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PROTHESE

La position des limites cervicales Mots clés :


Limites de préparation

de préparation en prothèse fixée. Inflammation


Espace biologique
Esthétique

Analyse de la littérature :
conséquences cliniques.

Keywords :
Cervical margins placement Preparation margins
Inflammation
in fixed prosthesis. A literature Biologic width
Aesthetics
review : clinical results.

Philippe VIARGUES
Exercice privé - Paris.

L
e choix et la détermination de la position des limites de préparation cervicale ont toujours été un sujet de
controverse. Les habitudes font que dans la majorité des cas, les limites de préparation sont situées sous la gen-
cive. De plus, une certaine recherche esthétique pousse à l’enfouissement de ces limites Une analyse de la lit-
térature permet d’avoir une bonne idée de la notion d’espace biologique, de la profondeur moyenne du sillon alvéolo
dentaire et de la réponse biologique du parodonte face à l’agression que représente une restauration prothétique. En
fonction de ces données il est possible, d’avoir une autre approche clinique. En étant très respectueux de l’anatomie
et de la biologie du parodonte marginal, les deux impératifs indispensables à la réalisation d’une prothèse fixée de
qualité : absence d’inflammation et esthétique sont conciliables.

he choice and determination of crown cervical margins position have always been a controversial topic. Routine

T practice has revealed a most frequent use of sub-gingival margins to satisfy demands for esthetics. A literature
review gives a clear idea on the concept of biologic width, on measures of alveolo-dental groove depth and the
biologic response of the periodontium to diverse aggressions from prosthetic restorations.A different clinical approach
seems possible. While respecting the anatomy and biologic parameters of the periodontal margin, it is possible to com-
bine two essential factors for the realisation of a high-quality fixed prosthesis : absence of inflammation and esthetics.

soumis pour publication le 04/09/04


accepté pour publication le 15/12/04 Rev Odont Stomat 2005;34:3-18
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Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005
PROTHESE

L
La determination de la position de la limite cervi- etermination of the placement of cervical mar-
cale de préparation a toujours été un sujet de
controverse opposant plus ou moins les tenants
des trois positions possibles de cette limite : intra sul-
D gins has always been a controversial topic in
dentistry with three different positions : intra-
sulcus, juxta or supra-gingival.
culaire, juxta gingivale ou supra gingivale. In the past, opponents were those who thought that
Hier, les oppositions se faisaient déjà entre ceux, qui buried margins were a guarantee for margins integrity
pensaient qu’enfouir les limites était une garantie pour versus those who believed in the pathogenic role of mar-
la reconstitution, et ceux qui croyaient qu’elles étaient gins. Nowadays, the opposition lies mainly with an “all
nuisibles pour le parodonte. esthetics dentistry” versus “the biologists”.
Aujourd’hui les oppositions sont plutôt entre les Schillingburg and coll. (1988) have stated that “sub-gin-
tenants d’une dentisterie toute esthétique et les " bio- gival cervical margins have been part of a traditional
logistes ". approach. This erroneous concept originates in the belief
Déja, en 1998, Schillingburg et coll. écrivaient " la tra- that a gingival sulcus should be a carie-free dental
dition veut que les limites cervicales soient sous gingi- band ”.
vales. L’origine de cette conception erronée est une At the opposite, Black (1891) wrote “ When prosthetic
croyance qui veut qu’un sulcus gingival corresponde à margins are covered with healthy gum, the tooth
une bande de substance dentaire exempte de carie ". remains intact ”.
A l’inverse, Black en 1891 proposait : “ Aucune attein- Several authors based their work on this information to
te de la dent n’est possible au niveau des bords pro- justify intra-sulcus or sub-gingival margins (Herlands
thétiques s’ils sont recouverts de gencive saine “. and coll., 1962 ; Smith 1956 ; Abrahams 1963).
De nombreux auteurs se fondèrent sur cette affirmation, The carious risk, retention improvement or root sensiti-
afin de justifier des limites intra sulculaires voire sous vity could be evoked to support margins position
gingivales (Herlands et coll., 1962 ; Smith 1956 ; (Mount 1970 ; Ingraham and coll., 1981 ; Wilson 1981 ;
Abrahams 1963)… Becker and Kaldahl, 1981 ; Nevins and Skurow, 1984 ;
Pour certains, le risque carieux, l’amélioration de la Gardner 1982 ; Stein and Kuwata, 1977). In addition,
rétention, ou la sensibilité radiculaire justifient cette the choice of margins position could also be justified by
position de limite (Mount 1970 ; Ingraham et coll., esthetics objectives (Goldstein 1976).
1981 ; Wilson 1981 ; Becker and Kaldahl, 1981 ; Nevins However, other practitioners started to question the safe-
and Skurow, 1984 ; Gardner 1982 ; Stein and Kuwata, ty of such margins, showing a correlation between pros-
1977). En général ils justifiaient également leurs choix thetic margins placement and inflammation (Waerhaug
pour des raisons esthétiques, rejoignant ainsi des 1953 ; Wilson 1981 ; Larato 1969 ; Loe 1968 ; Silness
auteurs comme Goldstein (1976). 1980 ; Jamesone and Malone, 1982 ; Lang and coll.,
Pourtant, à la même époque d’autres praticiens se 1983).
posaient déjà la question de la tolérance de telles limi- What are the current situation and the available data,
tes. Un grand nombre montra une relation entre la posi- that justify practitioners’ therapeutic decisions, without
tion des bords prothétiques et l’inflammation. (Waerhaug being evidence-based?
1953 ; Wilson 1981 ; Larato 1969 ; Loe 1968 ; Silness
1980 ; Jamesone and Malone, 1982 ; Lang et coll.,
1983).
Où en sommes nous aujourd’hui et quelles sont les don-
nées qui, sans être forcément " fondées sur la preuve",
nous permettent de justifier nos choix cliniques ?

Espace biologique Biologic width


Les données acquises Results

Depuis Gargiulo et coll.(1961) et leurs travaux, The biologic width is an admitted concept based
la notion d’espace biologique est une notion admise par on the work of Gargiulo and coll. (1961).
tous.

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Autour de la dent il existe un système d’attache The tooth attachment system, measuring 2mm on
composé d’une attache conjonctive et d’une attache average, has connective tissue and epithelial compo-
épithéliale qui mesure en moyenne un peu plus de 2 mm nents. Gargiulo et al. results with a 1.07 mm connective
de hauteur. Les moyennes trouvées par Gargiulo et coll. tissue attachment and a 0.97 mm epithelial attachment
(attache conjonctive : 1,07 mm, attache épithéliale : were confirmed by Vacek et al. (1994)
0,97 mm) sont confirmées, à quelques décimales près (connective tissue : 0.77 +/-0.29 mm, epithelial : 1.14
par Vacek et coll. (1994) (attache conjonctive : 0,77 +/- 0.49 mm).
+/-0,29 mm, attache épithéliale : 1,14 +/- 0,49 mm).

Gargiulo a clairement montré que l’espace biolo- Gargiulo showed that the biologic width decrea-
gique diminue avec le temps et que cette diminution se ses with time, and that the epithelial attachment is most
fait surtout au détriment de l’attache épithéliale, l’at- impacted, whereas the connective tissue attachment
tache conjonctive semblant être relativement stable seems to remain relatively stable. Borghetti and
dans le temps. La formulation du " dogme " proposé par Monnet-Corti (2000) established a concept that can be
Borghetti et Monnet-Corti (2000) : " La hauteur d’atta- adopted : the connective tissue attachment height is rela-
che conjonctive est relativement constante et égale à 1 tively constant and is equal to 1mm whereas the epithe-
mm. La hauteur d’attache épithéliale est plus variable lial one varies around an average value of 1mm.
mais est en moyenne de 1mm. " peut donc être adoptée.

Nous pouvons conclure à la lecture des différen- Review of several publications revealed that the
tes publications que l’espace biologique n’est pas une biologic width is not constant, that it varies amongst
constante, qu’il varie d’un individu à un autre et que subjects and that it should be considered within any the-
cette donnée doit être prise en compte lors de nos dif- rapeutic approach.
férentes démarches thérapeutiques.

L’ensemble des publications traitant de ce sujet These publications also showed that reconstruc-
montre que toutes agressions de l’espace biologique par tion may be aggressive to the biologic width and may
une reconstitution, quelle qu’elle soit, provoque une lead to an inflammatory reaction which in turn may
réaction inflammatoire qui entraîne une récession gin- result in gingival recession at the level of a thin perio-
givale en présence d’un parodonte dit fin et la forma- dontium and a gingival pouch at the level of a thick per-
tion d’une poche parodontale quand l’agression est en iodontium (Parma-Benfenati et al., 1985 and 1986 ; Tal
rapport avec un parodonte dit épais. (Parma-Benfenati et al., 1988 and 1989 ; Kois 1996 ; Koke et al., 2003).
et coll., 1985 et 1986 ; Tal et coll,. 1988 et 1989 ; Kois
1996 ; Koke et coll., 2003.)

Günay et coll. (2000) ont établi que plus une Günay et al. (2000) have shown that high inflam-
limite de préparation est profondément située sous la mation rates are strongly correlated to the degree of mar-
gencive, plus les indices mettant en évidence l’inflam- gins submerged in the gingiva. In addition, the depth of
mation sont élevés. De même, la profondeur au sonda- probing increases significantly as these margins sink
ge augmente proportionnellement à l’enfouissement des deeper.
limites et de façon significative.

La limite de préparation d’une reconstitution The margins of a reconstruction should ne ver


ne devra jamais prendre le risque de profaner l’inté- abuse the integrity of the biologic width.
grité de l’espace biologique.

Si nous reprenons la définition proposée par Borghetti and Monnet-Corti (2000) proposed the
Borghetti et Monnet-Corti (2000) " Est appelée intra following definition “A margin located in the sulcus is
sulculaire ou intra creviculaire une limite située dans le called intra-sulcus. A sub-gingival margin is located api-
sulcus. Est appelée sous gingivale une limite située api- cally inside the sulcus, at the level of gingival attach-
calement au sulcus, c'est-à-dire au niveau du système ment”.
d’attache de la gencive ".

Une limite ne doit JAMAIS être sous gingivale A margin should ne ver be sub-gingi val (Fig. 1
(Fig. 1a, b, c). a, b, c).

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PROTHESE

1a 1b 1c

Fig. 1 : (a) Agression de l’espace biologique par un biseau métallique trop profondément “sous gingival”.
(b) Chirurgie afin de recréer un espace biologique compatible avec la santé. (c) La cicatrisation après 4 mois.
(a) Aggression of the biologic width with a deeply engaged sub-gingival bevel.
(b) A surgically-created, health-compatible, biologic width. (c) Healing after 4 months.

Limites intra-sulculaires Intra-sulcus margins


Les données acquises Results

La profondeur du sillon Groove depth

Dans ce paragraphe il ne peut être question que A prosthetic reconstruction can only be realised
de mesure sur un parodonte sain ou assaini, ce qui est on a healthy or a treated periodontium. Listgarten (1980)
cohérent puisqu’une reconstitution prothétique, quelle established that, except for the probe diameter and the
qu’elle soit, ne peut s’envisager que sur un parodonte exerted pressure, inflammation leads to deeper probing.
sain. Depuis les travaux de Listgarten (1980) il est
admis que, hormis le diamètre de la sonde utilisée et la
pression exercée, plus l’inflammation est importante et
plus (à pression constante) la profondeur déterminée
sera grande.

Les différentes études qui ont cherché à évaluer Several studies measuring groove depth in heal-
la profondeur du sillon donnent des valeurs comprises, thy periodontium after the eruption of all teeth yielded
pour un parodonte sain et après érruption complète des the following value s: 0.5 to 2 mm (Lindhe 1998). A
dents, comprises entre 0,5 et 2 mm de profondeur maximal depth of 1.5 mm (Wilson and Maynard, 1981)
(Lindhe 1998). Pour Wilson et Maynard (1981) la pro- or 0.5 mm (Mattout et al., 2003 ; Rateischak et al., 1986)
fondeur maximum est de 1,5 mm. Pour Mattout et coll. was reported. In a paper combining results from
(2003) et pour Rateischak et coll. (1986) le sillon avoi- Newcomb, Robinson, Vitek, Dragoo and Williams,
sine 0,5 mm. Chiche (1995) citant Newcomb, Robinson Chiche (1995) reported a groove depth value between
et Vitek, Dragoo et Williams propose, pour les dents 0.5 and 1 mm (Fig. 2).
antérieures une profondeur de sillon comprise entre 0,5
et 1 mm (Fig 2).

La marge de manœuvre à l’intérieur du sillon est Groove depth is very limiting and represents a
donc extrêmement faible et le risque d’empiéter sur les pre- non negligible risk in terms of epithelial cells attachment
mières cellules épithéliales de l’attache, non négligeable. abuse.

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Fig. 2 : Sondage pré opératoire afin


d’évaluer la profondeur du sulcus.
Pre-operative probing to evaluate
sulcus depth.

La position du bord prothétique doit respecter The prosthetic margin should respect the epithe-
l’épithélium de jonction et conserver une certaine lial junction (Chiche 1995).
marge d’erreur (Chiche 1995).

Déjà pour Waerhaug en 1953, les bords prothé- Well adapted sub-gingival prosthetic margins are
tiques " sous gingivaux ", bien adaptés, ne pouvaient well tolerated if they are located at a minimum distance
être tolérés que s’ils se trouvent à une distance mini- of 0.4mm from epithelial cells (Waerhaug, 1953).
mum de 0,4 mm des premières cellules épithéliales. De Moreover, a 0.7mm submerged margin should still be
la même façon il montre que pour être accessible au accessible to adequate brushing (Waerhaug, 1982).
brossage une limite ne doit jamais être enfouie de plus
de 0,7mm. (1982).

Wilson et Maynard (1981) affirmaient " qu’une Wilson and Maynard (1982) confirmed that
zone de dent non préparée doit persister entre la limi- ideally, a 0.5mm free area should be maintained between
te de préparation et l’épithélium jonctionnel. the epithelial junction and the prosthetic margin.
Idéalement cette zone doit mesurer 0,5mm ".

Position des limites Margins placement


et inflammation and inflammation
Sur un plan biologique , il existe un consensus It is well known today that, for similar dento-
sur le fait qu’à qualité de joint dento-prothétique égale, prosthetic junctions, biologic tolerance is better when
plus une limite de préparation est éloignée du système the prosthetic margin is far from the epithelio-connecti-
d’attache épithélio-conjonctif meilleure sera la toléran- ve attachment. Several studies concluded that inflamma-
ce biologique. Pratiquement tous les travaux qui ont tion is worse with deeply submerged margins in the den-
étudié la relation entre la position des limites de pré- tal sulcus.
paration et l’inflammation gingivale sont d’accord pour
admettre la règle suivante : plus une limite est placée
profondément dans le sillon alvéolo-dentaire plus la
réaction inflammatoire est importante (Fig. 3).
In a study conducted on 49 dental abutments (25
Muller (1986) montrait en étudiant 49 dents supra-gingival and 22 juxta-gingival), the juxta-gingival
piliers de bridge, 25 en position supra gingivale et 22 margins showed a slightly higher gingival inflammation
en position juxta gingivale, une première différence. La rate than the supra-gingival prosthesis. The bacterial
gencive en regard des limites de préparation juxta gin - flora was identical in both preparations (Muller 1986).

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Fig. 3 : Limites trop profondément


intra sulculaires à l’origine d’une
inflammation importante.
Intra-sulcus margins leading to a
major inflammatory reaction.

givale avait un taux d’inflammation légèrement supé-


rieur comparée à la gencive en regard des limites supra
gingivales dont les indices gingivaux (G.I.) sont prati-
quement nuls. Par contre la composition de la flore bac-
térienne reste identique.

Si à composition bactérienne identique, il existe This difference in inflammation could be explai-


une légère différence en terme d’inflammation cela ne ned by bacterial accumulation (Van Palenstein
peut être que la traduction d’une masse bactérienne légè- Helderman 1981) from deficient daily cleaning or
rement plus importante (Van Palenstein Helderman 1981) imperfect dento-prosthetic junction.
ce qui peut s’expliquer par un défaut de maintenance
quotidienne ou par l’imperfection des joints dento-pro-
thétiques favorisant l’accumulation bactérienne.

Flores de Jacoby et coll. (1989) étudièrent, 6 à Flores de Jacoby et al. (1989) evaluated, after 6-
8 semaines après leur mise en place et après un an, 693 8 weeks and 1 year, 693 crowns, 415 (59.9 %), 135
faces de couronnes dont les bords étaient situés en (19.5 %) and 231 (20.6 %) supra-gingival, juxta-gingi-
position supra gingivale pour 415 (59,9 %), 135 étant val and intra-sulcus margins respectively. Evaluation
en position juxta gingivale (19,5 %) et 231, en position parameters included plaque indices, probing depth, gin-
intra sulculaire (20,6 %). Ils notèrent les indices de gival crevicular fluid and bacterial cultures. Results of
plaque, gingivaux, la profondeur au sondage et l’écou- the first evaluation showed a significant difference for
lement de fluide gingival et réalisèrent des prélève- all parameters, except for plaque indices and probing
ments bactériens. Lors du premier examen, mis à part depth, for the 3 arms. Bacterial cultures were signifi-
pour l’indice de plaque et la profondeur au sondage, il cantly different between intra-sulcus margins and both
existait une différence significative entre les 3 diffé- juxta or supra-gingival margins. After 1 year, the second
rentes positions de limites prothétiques. Au plan micro- evaluation has shown a significantly different result in
biologique existait déjà une différence significative de favour of both juxta and supra-gingival margins. The
composition bactérienne entre le groupe à limites intra authors concluded that “sub-gingival margins are cha-
sulculaires et les groupes à limites juxta ou supra gin- racterised by a lower number of cocci and higher num-
givales. Après une année, mis à part l’indice de plaque, ber of spirochetes, confirming the adverse influence of
tous les paramètres étudiés mirent en évidence des dif- margins localisation on periodontal health”.
férences hautement significatives toujours en défaveur
du groupe à limites intra sulculaires. Les auteurs
concluaient dans leur discussion " La microbiologie du
groupe à limites sous gingivales, caractérisée par un
nombre de cocci plus bas et un nombre de spirochètes

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plus élevé que dans les 2 autres groupes, confirme clai-
rement l’influence adverse d’une telle localisation sur la
santé parodontale ".

A l’opposé une étude rétrospective de Carnevale A retrospective study by Carnevale et al. (1990 a,
et coll. (1990 a et b), sur 510 dents couronnées à limi- b) showed no significant difference of gingival indices
tes intra sulculaires, n’a pas révélé de différence signi- in 510 crowned teeth with intra-sulcus margins in com-
ficative de l’indice gingival en comparaison avec des parison with uncrowned teeth. The authors concluded
dents non couronnées. Les auteurs concluaient que la that adjustment is as important as margins placement.
qualité de l’ajustage semble aussi importante que la All subjects had moderate to severe periodontitis and
position des limites. Il faut cependant remarquer que underwent osteotectomy or osteoplasty with apical pla-
les dents étudiées étaient toutes des dents atteintes de cement of the flap. Moreover, teeth preparation invol-
parodontites modérées à sévères et, qu’à ce titre, elles ving the crest was done during surgery, which may
avaient toutes subi des interventions de chirurgie paro- modify the biologic alveolo-dental attachment system.
dontale avec ostéoectomie/ostéoplastie, et positionne-
ment apical des lambeaux. De plus, il est bien connu
que cette équipe prépare les dents au cours de la chi-
rurgie et jusqu’à la crête osseuse ce qui modifie proba-
blement de façon importante la biologie du système
d’attache alvéolo dentaire.

De plus tous les patients inclus dans l’étude sui- Finally, all included patients followed a post-ope-
vaient un programme de maintenance post opératoire rative maintenance program, which is more difficult to
qui tout en étant irréprochable dans son approche n’en apply to clinical practice.
reste pas moins difficilement applicable dans le cadre
d’une dentisterie habituelle…

En plus de la qualité de l’ajustage des éléments The same team (Capri et al., 2003) envisaged
prothétiques, d’autres hypothèses sont envisagées par other hypothesis, such as a better tolerability of current
la même équipe (Capri et coll., 2003). Ils proposent cement or sealants due to their granules content and
comme explication, bien que reconnaissant le faible lower porosity, as compared with the traditional zinc
niveau de connaissance sur ce sujet, que les ciments ou phosphate cement.
les colles utilisés actuellement seraient mieux tolérés
biologiquement, de par leur meilleure granulométrie et
leur plus faible niveau de porosité comparée au tradi-
tionnel ciment au phosphate de zinc.

Si, dans le cadre d’un exercice classique qui veut In an evidence-based clinical practice, prosthe -
éviter tout risque d’inflammation post prothétique, l’on tics margins should al ways be supra-gingi val, decrea-
souhaite rester au plus près d’une dentisterie fondée sur sing thus the postoperative inflammatory risk.
la preuve alors, la limite de préparation d’une recons-
titution devrait toujours se trouver en position
supra gingivale.

Intérêt clinique des limites Clinical benefits of supra


de préparation supra or juxta-gingival margins
ou juxta gingivale

Le simple bon sens suffit afin de comprendre Common sense explains best the benefits of
l’intérêt de la détermination supra ou juxta gingivales supra or juxta-gingival margins placement of a fixed
des limites de préparation d’une reconstruction prothé- reconstruction.
tique fixée.

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■ Le risque de léser le parodonte par la restauration est ■ The risk of periodontal aggression is very low.
nul.
■ La préparation des dents est simplifiée et permet une ■ Tooth preparation is simple and allows a more preci-
" finition " des limites plus précise (Fig. 4). se shaping of margins (Fig. 4).
■ Le fait de rester à distance du parodonte permet de ■ The preparation is non-traumatic to the periodontium.
réaliser une préparation totalement atraumatique This preserves periodontal integrity with repercus-
pour le parodonte. Ceci est une garantie pour la sions on impressions taking (Fig. 5 a, b).
conservation de l’intégrité du parodonte marginal
et aura des répercussions sur la prise d’empreintes
(Fig. 5a, b).
■ La réalisation et du moins l’ajustage et les finitions ■ Realisation and adjustment of temporary prosthesis
des prothèses provisoires sont grandement facilités. are largely facilitated and lessen the inflammatory
L’inflammation, résultant souvent de l’impossibilité risk (Fig. 6 a, b, c).
d’obtenir des prothèses provisoires parfaitement
ajustées et polies, a moins de chance d’apparaître
(Fig. 6a, b, c).
■ L’efficacité des mesures d’hygiène est facilitée par ■ Hygiene measures are more efficient than with intra-
rapport à un patient porteur de restaurations provi- sulcus margins.
soires à limites intra sulculaires.
■ Les prises d’empreintes sont grandement facilitées. ■ Impressions taking are facilitated with an almost
Le risque de déformation ou de déchirure du matériau inexistent risk of deformation or tearing of impres-
d’empreinte est pratiquement nul. sions material.

4 Fig. 4 : Bonne réponse tissulaire obtenue grâce à la bonne


qualité d’ajustage possible avec des limites juxta gingivales
et la bonne tolérance des procédés céramo céramiques (dans
ce cas 2 In céram 5 ans après la pose).
Good tissular response obtained with juxta-gingival margins
adjustment and tolerability of the ceramo-metallic process
(2 In ceram after 5 years).

5b

5a

Fig. 5a et b : Exemples de préparations atraumatiques,


respectant parfaitement le parodonte.
Images of non traumatic preparations, perfectly fitting the
periodontium

10
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6b
6a

6c

Fig. 6a et b : Préparation juxta gingivale permettant la réali-


sation d’une couronne provisoire correctement adaptée.
Well adapted temporary crown with a juxta-gingival prepara -
tion

Fig. 6c : La céramique le jour du scellement.


The ceramic on the day of placement.

■ La vérification de la qualité de l’adaptation est faci- ■ Adaptation is easily realised.


le à réaliser.
■ L’élimination du ciment de scellement ou de la colle ■ Sealant or cement removal can be removed.
peut être parfaitement effectuée.
■ Le parodonte étant parfaitement respecté à tous les ■ As the inflammatory process is controlled by good
stades de l’élaboration prothétique, il est probable periodontal preservation at all prosthetic stages, gin-
que le risque d’inflammation diminuant, le risque de gival recession is decreased.
voir apparaître une récession gingivale est très forte-
ment diminué.

Le problème esthétique
lié aux limites juxta Esthetic factors and juxta
ou supra gingivales or supra-gingival margins

Aujourd’hui il est établi que l’aspect prévention It is well established that caries prevention of
des caries des limites sous gingivales n’est pas scienti- sub-gingival margins is not scientifically justified and

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fiquement justifié et que l’augmentation de la rétention that the retention of prosthetic elements can be resolved
d’un élément prothétique peut être résolu aisément par by the utilization of grooves, and, in extreme cases, per-
l’utilisation de " boites " ou de rainures et dans les cas iodontal surgery with crown elongation. Moreover, new
extrêmes, par le recours à la chirurgie parodontale d’é- cements and sealants may bring a simple solution to
longation coronaire. De plus les ciments et les colles retention problems. The only indication for intra-sulcus
modernes apporteront souvent une réponse simple à ces margins is the esthetics concerns that is often observed
problèmes liés à l’insuffisance de rétention. La seule with supra or juxta-gingival margins.
indication restante pour des limites intra sulculaires est
l’aspect souvent qualifié d’inesthétique des limites
supra ou juxta gingivales.

A la lecture des études de Tjan (1984), des The following conclusions can be derived from
ouvrages de Borghetti et Monnet-Corti (2000), de the works of several authors (Tjan 1984 ; Borghetti and
Chiche et Pinault (1995) et de Paris et Faucher (2004), Monnet-Corti, 2000 ; Chiche and Pinault, 1995 ; Paris
il est possible de faire la synthèse suivante : and Faucher, 2004) :
Lors du sourire, 70 % de la population présente une 70 % of average smiles uncover dental surface and gin-
ligne de sourire moyenne, c'est-à-dire que les surfaces gival anterior embrasures. A low smile line (invisible
dentaires et les embrasures gingivales antérieures sont gum) and a gummy smile (visible teeth at the level of the
visibles, 20 % des patients ne montrent pas du tout de first or second upper molars) are seen in 20 % and 10 %
gencive : ligne du sourire basse. of subjects respectively.
Dix pour cent de la population présente une ligne du
sourire haute (sourire dit gingival). C'est-à-dire qui
montre la totalité des dents jusqu’à la première ou à la
seconde prémolaire supérieure

En simplifiant cela veut dire que seuls, environ Thus, 70 % and only 10 % of exaggerated smiles
70 % des patients dévoilent les collets vestibulaires de uncover the dento-gingival junction of first upper pre-
leurs premières prémolaires supérieures lors d’un sourire molars and molars respectively. An average smile shows
forcé et seulement 10 % montrent leurs premières molai- 10 half-teeth only. Finally, esthetics may be of concern
res supérieures dans les mêmes circonstances. Cela signi- for 5 teeth and 80 % of smiles only!
fie que dans une bouche " normale " ou " moyenne " seu-
les sont visibles 10 demi-dents. En résumé le problème
esthétique ne se poserait que pour l’équivalent de
5 dents (10 demi- dents) et sur 80 % de la population !

De plus, il faut aujourd’hui moduler la notion de


" limite juxta gingivale synonyme de résultat inesthé-
tique ".

En effet avec l’évolution des concepts prothé- Moreover, the evolution of prosthetic techniques
tiques et surtout l’évolution des matériaux utilisables and materials in anterior restorations palliates for the
afin de remplacer ou de restaurer des dents du secteur juxta-gingival margins inconveniences (Fig. 7a, b).
antérieur il est aisé de pallier dans la majeure partie des
cas le " préjudice " lié à ce type de limite (Fig. 7a ,b).

La multiplication des procédés céramo-céra- The multiplicity of ceramic techniques and invi-
miques, des ciments ou des colles pratiquement invisi- sible cements and sealants can provide invisible juxta-
bles, rend les limites juxta gingivales sur dents vivan- gingival margins.
tes, parfaitement invisibles, dans la mesure, ou ces
limites sont de bonne qualité.

En ce qui concerne les dents dépulpées le pro- Management of devitalized teeth which have root
blème est plus lié à la coloration de la racine qui peut discoloration problem can be dealt with submerged
apparaître. Même dans ces cas les techniques de greffes connective tissue techniques, leading to a biologically

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7a

7b

Fig. 7 : (a) Intégration de 6 céramo céramiques à limites juxta gingivales (In céram, 1 an après la pose). (b) Intégrations de 2 céramo
céramiques à limites supra gingivales (Empress, 4 ans après la pose).
(a) Integration of 6 ceramics with juxta-gingival margins (In ceram, after 1 year). (b) Integration of 2 ceramics with supra-gingival
margins (Empress, after 4 years).

de conjonctif enfoui peuvent, en masquant la colora- integrated and esthetically invisible juxta-gingival mar-
tion souvent visible à travers la gencive permettre l’é- gin.
tablissement d’une limite juxta gingivale parfaitement
intégrée tant sur le plan biologique qu’esthétique.

Les améliorations apportés aux différents procé- Available ceramic techniques are improved in
dés céramo-céramiques sont incontestablement un plus terms of transparency, adaptation and biologic tolerance.
tant sur le plan esthétique que biologique de par leurs The use of dento-ceramic junctions, in the case of cera-
qualités de transparence, d’adaptation et de tolérance mo-metallic restorations, seems to offer the optimal the-
biologique. Dans le cadre de restaurations céramo- rapeutic option.
métalliques, l’utilisation de joint céramique/dent, diffi-
cile de réalisation, semble être la meilleure solution.

Logique clinique dans la Clinical indications and


détermination de la position determination of anterior
des limites de préparation margins placement
dans les secteurs antérieurs

Si, pour une quelconque raison, la décision de When the decision is taken to place intra-sulcus
placer une limite de préparation en position intra sul- margins, an extremely rigorous protocol should be fol-
culaire est prise, alors un certain protocole, extrême- lowed. The technique addresses a particularly visible
ment rigoureux doit être suivi. Cette décision ne devrait area, free of any clinically detectable gingival inflam-
être prise que dans un secteur particulièrement visible mation.
et en l’absence de toute inflammation gingivale clini-
quement détectable. Le parodonte est sain ou assaini.

Le premier geste à faire quand l’indication d’une Probing should be the first act in an anterior pros-
reconstitution prothétique est posée dans le secteur thetic procedure (Fig. 2). It is crucial to estimate groove
antérieur est sûrement de SONDER le sillon (Fig 2). Il depth before margins placement. This measure confirms
est inconcevable d’envisager de placer une limite de the decision to realise an intra-sulcus preparation.
préparation sans connaître avec précision la profondeur

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Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005
PROTHESE

du sillon, au moins dans la partie vestibulaire, de la


dent concernée. La décision de placer une limite intra
sulculaire ne pourra être prise qu’après cette mesure.

Celle-ci confirmera, dans la majorité des cas, les Generally, a thin periodontal groove is less than
données de la littérature examinée précédemment ; la 1mm. That’s confirme the litterature data.
profondeur du sillon, surtout en présence d’un parodon-
te fin sera pratiquement toujours inférieure à 1 mm.

Toujours en se référant à la littérature si on veut In order to respect a distance of 0.5mm at least


respecter la distance minimum de 0,5 mm, préconisée for placing the margins, it is easy to notice that the dis-
par les différents auteurs, au delà de laquelle ne doit tance between a non-iatrogenic intra-sulcus and a juxta-
pas se situer la limite de préparation, il est facile de gingival margin is often less than, or equal to 0.5mm.
constater qu’entre une limite intra sulculaire non iatro- This leaves the practitioner with 0.3mm only to place
gène et une limite juxta gingivale, il n’y a, au maximum the margin, since 0.2mm is the minimal secure distance.
que 0,5 mm. Dans la mesure ou 0,2 mm semble néces-
saire afin de ne pas empiéter sur cette zone, cela signi-
fie en fait que nous ne disposons que de 0,3 mm pour
placer cette limite.

Cela a plusieurs conséquences. Cette préparation This technique bears several consequences. A
ne peut se faire sereinement sans interposer un fil dans thread has to be placed inside the groove to protect the
le fond du sillon afin d’éviter toutes interférences avec marginal periodontium. This procedure was introduced
le parodonte marginal. Cette technique de protection by Dragoo and Williams (1981) and is currently ackno-
par l’interposition d’un fil dans le sillon lors de la pré- wledged. However, the thread can only be placed in the
paration de la dent a été préconisée par Dragoo et buccal half of the groove since its palatal, distal and
Williams en 1981 et semble aujourd’hui admise par mesio-distal palatal margins are supra-gingival (Fig. 8a,
tous. Il peut n’être mis en place que dans la moitié ves- b, c).
tibulaire du sillon puisque, à priori, les limites palati-
nes, disto et mésio palatines seront, elles, supra gingi-
vales (Fig 8a, b, c).

Afin que ce fil ne se prenne pas dans la fraise The thread should be braided in order to avoid
lors de la préparation de la limite vestibulaire, il faut any contact with the bur.A 2.0 humid, silk suture thread
utiliser des fils tressés. Le plus simple et le plus écono- is recommended.
mique est d’utiliser du fil de suture en soie chirurgica-
le décimale 2. Ce fil est utilisé non imprégné par un
produit quelconque, mais simplement humidifié par de
l’eau.

Placer des limites de préparation à 0,5 ou 0,7 mm Placing intrasulcus-margins at 0.5 or 0.7mm can
intra sulculaire comme le préconisent de nombreux only be possible if the groove is 1.5mm deep (Borghetti
auteurs (Laborde dans le livre de Borghetti et Monnet and Monnet-Corti 2000, Chiche 1995).
Corti, 2000 ; Chiche 1995) n’est envisageable que si le
sillon présente une profondeur au sondage de 1,5 mm.

Quand une chirurgie parodontale (lambeau Following periodontal surgery with an apical flap
déplacé apicalement) a été réalisée préalablement au lift, a 24 weeks delay should be observed to ensure groo-
traitement prothétique et que des limites intra sulcu- ve re-formation before intra-sulcus margins placement.
laires sont indiquées, un délai de 24 semaines est In fact, this surgical technique disturbs the local buccal
nécessaire afin de voir se reformer un sillon compatible architecture.
avec ce type de limites. En effet, après ce type de chi-
rurgie le sillon n’existe plus et il faut attendre sa refor-
mation.

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Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005
8a 8b

8c

Fig. 8 : (a) Préparation atraumatique avec un fil intra sulculaire de


protection. (b et c) Intégration d’une céramo céramique à limites
juxta gingivales à la pose et 5 ans plus tard.

(a) Non traumatic preparation with an intra-sulcus, protective thread


(b and c) Integration of a ceramic at the time of placement and after
5 years.

Conclusion
En fait, depuis longtemps de nombreux auteurs ont compris que les limites prothétiques ne devraient pas
être autrement que supra ou juxta gingivales. " Les évidences énoncées dans les paragraphes précédents rendent
inacceptable la perpétuation de la routine qui veut que les limites de préparation soient sous gingivales. Aussi
souvent que possible elles doivent être sus gingivales " (Shillingburg 1988.) Si on accepte que le " Vrai " pro-
blème esthétique ne se pose que pour l’équivalent de 5 dents (10 demi-dents), cela sous entend pour les " 23
dents restantes (en excluant les dents de sagesse) " les limites de préparation doivent être supra ou, au pire,
juxta gingivales. Après avoir passé en revue tous les problèmes que peuvent poser des limites intra sulculaires
qu’est ce qui justifie de faire la limite de préparation palatine d’une 11 ou d’une 13 dans une telle situation
(Fig. 9). De même quelle serait la justification d’une telle limite pour une molaire ou des prémolaires infé-
rieures (Fig 10 a,b) ? De plus, il est bien évident qu’une limite, et l’ensemble d’une démarche parodonto pro-
thétique qui privilégie la biologie, a obligatoirement pour conséquence de diminuer la quantité de récession
gingivale. Il est admis aujourd’hui que les récessions gingivales sont liées à l’inflammation et, à rien d’autre,
mis à part les traumatismes (directs : brossage, mauvaises habitudes ou indirects : occlusion). Il ne faut jamais
oublier qu’une limite intra sulculaire est une future limite juxta voire supra gingivale….. Avec quelques dixiè-
mes ou millimètres de gencive en moins ! Bien sûr tout cela s’applique essentiellement dans les cas de recons-
titutions unitaires. Les reconstitutions plurales qui doivent reprendre l’ensemble de ces principes laissent par-
fois un peu moins de latitude dans leurs applications.
Watson et Crispin (1981) montrent que après avoir expliqué les bienfaits d’une limite biologique par rapport
aux risques que représente une limite intra sulculaire, les patients choisissent la santé par rapport à la beau-
té. Il est vrai que cette étude a 20 ans et qu’il serait malhonnête de ne pas reconnaître que la société, face à
la notion d’image et aux problèmes esthétiques a considérablement changé. Aujourd’hui, il est clair qu’esthé-
tique et biologie peuvent trouver des terrains d’entente et qu’il ne faut pas trop sacrifier l’un au détriment de
l’autre. Quelques concessions sont toujours envisageables, en fonction de données particulières. Mais, la recher-
che du beau n’exclue pas la sagesse.

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Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005
PROTHESE

Fig. 9 : Vue palatine du cas de la Fig. 6


avec des limites supra gingivales
Case of Fig. 6 : a palatal image with
supra-gingival margins.

10a 10b

Fig. 10 : (a) Limites supra gingivales sur une molaire inférieure. (b) Limites juxtra gingivales sur deux prémolaires inférieures
(a) Supra-gingival margins on a lower molar. (b) Juxta-gingival margins on 2 lower premolars.

It is well known today that prosthetic margins should only be juxta or supra-gingival. “Stated evidence
refutes the continued routine use of sub-gingival preparations. The majority of margins should be supra-gingi-
val.” (Shillingburg 1988). Accepting the concept that only 5 teeth (or 10 half-teeth) may have an esthetics pro-
blem, margins placement should be supra or juxta-gingival for the remaining 23 teeth (excluding wisdom teeth).
Following the review of all issues observed with intra-sulcus margins, how is the use of this technique justified
for palatal margins of anterior canines and incisors (Fig. 9) or lower molars or premolars (Fig. 10a, b) ?
Moreover, it is well recognised today that a periodonto-prosthetic approach with an emphasis on biologic para-
meters and gingival recession are related to inflammation only, except for direct (brushing, bad habits) or indi-
rect (occlusion) traumatic conditions. An intra-sulcus margin may transform into a juxta or supra-gingival mar-
gin when the gingiva recedes a few tenth of a millimetre! These concepts mainly apply to single-tooth recons-
tructions. Multiple tooth reconstructions may require other applications. Patients choose “health” over “esthe-
tics”, despite the results of Watson and Crispin (1981) which addressed the impact of explaining to the patient
the benefits of biologic adaptation and the risks of intra-sulcus margins. Those results may be outdated nowa-
days in a society that cares for image and esthetics. However, esthetics and biology may convene at some point
with some compromise for both parameters. But, the search for beauty does not exclude wisdom.

Remerciements
Avec mes remerciements aux laboratoires Gilles MARTIN et Philippe AMIACH pour la qualité de leur travail et aux
docteurs Daniel DOT et Hervé CHOUKROUN pour leurs conseils.

Traduction : Zeina ANTOUN


Demande de tirés-à-part :
Docteur Philippe VIARGUES - 87, avenue Niel - 75017 Paris.

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ABRAHAMS E. J. INGRAHAM R., SOCHAT P., HAUSING F.
Combination shoulder-feather edge veener crown prepara- Rotary gingival curettage – A new technique for tooth pre-
tion. J prosth Dent 1963;13:901. paration and managemernt of the gingival sulcus for
impression taking. Int J Periodont Rest Dent 1981;1(4):9.
BECKER C.M., KALDHAL W.B.
Current theories of crown contour, margin placement and JAMESON L.M., MALONE W.F.P.
pontic design. J prosth Dent 1981;45:268. Crown contours and gingival response J Prosth Dent
1982;47:620.
BLACK G.V.
The management of enamel margins. Dent Cosmos KOIS J.C.
1891;33:85. The restorative-periodontal interface: biological parame-
ters. Periodontology 2000 1996;11;29-38.
BLOCK P. L.
Restorative margins and periodontal health : a new look at KOKE U., SANDER C., HEINECKE A., MULLER H.P.
an old perspective. J Prosth Dent 1987;57:683-689. A possible influence of gingival dimensions on attachement
loss and gingival recession following placement of artificial
BORGHETTI A., MONNET-CORTI V. crowns. Rev Int Parodont dent Rest 2003;23:439-445.
Chirurgie plastique parodontale. Ed: CdP Paris, 2000.
LANG N.P., KIELR.A., ANDERHALDEN K.
CAPRI D., FUZZI M., CARNEVALE G. Clinical and microbiological effect of clinically perfect
Intégration biologique des restaurations dentaires. margins. J Clin Periodont 1983;10:563.
J Parodont Impl orale 2003;22:147-162.
LARATO D.C.
CARNEVALE G., DI FEBO G., FUZZI M. Effect of cervical margins on gingival. J Calif dent Assoc
A retrospective analysis of the perio prosthetic aspect of 1969;45:19.
teeth re-prepared during periodontal surgery. J clin
Periodont 1990b;17:313-316. LINDHE I.
Clinical periodontology and implant dentistry 3ème éd. Ed:
CARNEVALE G., DI FEBO G.,BISCARO L.,STERRAN- Munksgaard Copenhagen, 1998.
TINO S.F., FUZZI M.
An in vitro study of teeth re-prepared during periodontal LISTGARTEN M.A.
surgery . Rev Int Parodont dent Rest 1990a;10:40-55. Periodontal probing : what does it mean ? J Clin Periodont
1980;7:165-176.
CHICHE G., PINAULT A.
Esthétique et restauration des dents anterieures. Ed: CdP LOE H.
Paris, 1995. Reactions of marginal periodontal tissues to restoratives
procedures. Int dent J 1968;18:759.
DRAGOO M.R., WILLIAMS G.B.
Réactions des tissus parodontaux aux interventions prothé- MATTOUT P., MATTOUTC.
tiques. Rev Int Parodont dent Rest 1981;1:9-23 Les therapeutiques parodontales et implantaires. Ed:
Quintess Inter Paris, 2003.
FLORES DE JACOBYL., ZAFIROPOULOS G.G., CIAN-
CO S. MOUNTG.J.
Incidence de la localisation des bords de couronnes sur la Crowns and gingival tissue. Aust dent J 1970;15:253.
plaque bacterienne et sur la santé parodontale. Rev Int
Parodont dent Rest 1989;9:196-205. MULLER H.P.
The effect of artificial crown margins at the gingival margin
GARDNER F. M. on the periodontal conditions in a group of periodontally
Margins of complete crownx- Litterature review. J prosth supervised patients treated with fixed bridges. J Clin
Dent 1982;48:396. Periodont 1986; 13:97-102.

GARGIULO A.W., WEINTZ F.M., ORBAN B. NEVINS M., SKUROWH.M.


Dimensions and relations of the dento gingival junction in The intracrevicular restorative margin, the biologic width
human. J Periodont 1961;32:261-267. and the maintenance of gingival margin. Int J Periodont
Rest Dent 1984;4(3):31.
GOLDSTEIN R. E.
Esthetic in dentistry. Ed: J.B. Lippincott Co. Philadelphia, PARIS J.C., FAUCHER A.J.
1976;804. Le guide esthetique. Ed: Quintess Inter Paris, 2004.

GÜNAY H., TSCHERNITSCHEK H., GEURTSEN W. PARMA-BENFENATI S., FUGAZZOTTZ P., RUBEN M.
Ligne de finition des preparation et santé parodontale – Incidence de la situation des bords d’une restauration prothé-
Etude clinique perspective sur 2 ans. Rev Int Parodont dent tique sur le devenir post chirurgical et la nature du parodon-
Rest 2000;20:173-181. te. 1ère partie. Rev Int Parodont dent Rest 1985;6:31-50.

HERLANDS R. E., LUCCAJ.J., MORRIS M. L. PARMA-BENFENATI S., FUGAZZOTTZ P., FERREIRA


Forms, contours and extensions of full coverage restora- P., RUBEN M., KRAMER G.
tions in occlusal reconstruction. Dent Clin N Amer Incidence de la situation des bords d’une restauration pro-
1962;6:147. thétique sur le devenir post chirurgical et la nature du paro -

17
PROTHESE

donte. 2ème partie. Rev Int Parodont dent Rest 1986;1:65- TJAN A.H.L., MILLER P.D.
75. Some esthetic factors in a smile J prosth Dent 1984;51:24-
28.
RATEITSCHAK K.H., RATEITSCHAK E.M., WOLF
H.F., HASSELL T.M. VACEK J.S., GHER M.E., ASSAD D.A., RICHARDSIB
Atlas de parodontologie. Flammarion Paris, 1986. A.C., GIAMBRESI L.I.
The dimension of the human dentogingival junction. Int J
SCHILLINGBURG H.T., JACOBI R., BRACKETT S. Periodont Rest Dent 1994;14:155-165.
Les prÉparations en prothÈses fixées. Ed: CdP Paris, 1988.
VAN PALENSTEIN HELDERLANN W.
SILNESS J. Microbial etiology of periodontal disease. J Clin Periodont
Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent Clin N 1981;4:261-280.
Amer 1980;24:317.
WAERHAUG J.
SMITH G. P. Temporary restorations:advantages and disadvantages.
Full crown preparation. N Y J Dent 1956;26:307. Dent Clin N Amer 1982;24:305.

STEIN R.S., KUWATA M.A. WAERHAUG J.


Dentist and a dental technologist analyze current ceramo- Tissue reaction around artificial crowns. J Periodont 1953
metal procedures. Dent Clin N Amer 1977;21:729. 24:172.

TAL H., SOLDINGER M., DREIANGELA., PITARU S. WATSON J.F., CRISPIN B.J.
Periodontale response to long term abuse of gingival atta- Margin placement of esthetic veneer crowns. PartIII
chement by supra crestal amalgam restorations. J Clin Attitudes of patients and dentists. J Prosth Dent
Periodont 1989;16:654-659. 1981;45:499

TALH., SOLDINGER M., DREIANGELA., PITARU S. WiILSON R.D., MAYNARD G.


Réponse à l’agression parodontale chez le chien: suppres- Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodont Rest
sion de l’attache gingivale et mise en place supra crestale Dent 1981;1:35.
d’obturation d’amalgame. Rev Int Parodont dent Rest
1988;3:45-54.

18
Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005

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