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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus


J.-M. Thomassin, J. Michel, B. Aldosari, A. Varoquaux, P.-H. Roche, H.-D. Fournier

La multiplicité des approches pour accéder à l’apex pétreux et au clivus se justifie par la complexité de
la région et des lésions qui l’occupent. Ainsi, il n’y a pas de voies d’abord idéales. Le développement de
l’imagerie moderne, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM), a beau-
coup contribué à une meilleure analyse de l’origine et des extensions des tumeurs occupant la région
pétroclivale. Depuis plus d’une décennie, les voies d’abord endonasales dévolues à la base du crâne,
bénéficiant de l’apport de la chirurgie endoscopique à quatre mains et de la neuronavigation assistée
(repérage précis de l’ordre du millimètre), permettent dans certains cas très sélectionnés une chirurgie
d’accès minimal. En outre, si idéalement le chirurgien doit maîtriser l’ensemble de ces voies, la plupart
ne se familiarisent qu’à l’utilisation d’une seule. De plus, les difficultés potentielles de fermeture étanche
de la base du crâne constituent une des limites de cette chirurgie. Enfin, on recommande la formation
d’un binôme oto-rhino-laryngologue/neurochirurgien pour un travail en équipe, ne serait-ce que pour
des problèmes médicolégaux.
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Mots-clés : Région pétroclivale ; Voies transpétreuses ; Abords endonasaux ; Neuronavigation assistée

Plan Depuis une quinzaine d’années, d’autres voies sont apparues


grâce à l’apport des systèmes de neuronavigation qui permettent
■ Introduction 1 un repérage précis des balises anatomiques en trois dimensions
(3D) Couplés à des endoscopes, on réalise des abords par voie
■ Anatomie de la région pétroclivale 1 endonasale plus ou moins élargis permettant une véritable chi-
■ Lésions de l’apex pétreux 2 rurgie sous guidage endoscopique.
Lésions soufflantes 2 Le développement de l’imagerie moderne a beaucoup contribué
Lésions lytiques 2 à une meilleure analyse de l’origine et des extensions des tumeurs.
Pseudo-lésions de l’apex pétreux 3 Il constitue des données capitales permettant la déduction de
Dysplasies fibreuses et osseuses 3 la stratégie chirurgicale : ainsi, le scanner des rochers est indiqué
Ostéosarcomes et rhabdomyosarcomes 3 dans le bilan préopératoire pour décider de la voie d’abord. Ces
Autres tumeurs rares 3 examens peuvent aussi servir à la navigation peropératoire assis-
■ Voies d’abords de la région pétroclivale 3 tée par ordinateur pour repérer les structures fonctionnelles et les
Voies transfaciales 3 extensions tumorales.
Voies transpétreuses 5 Idéalement, le chirurgien devrait maîtriser l’ensemble de ces
Voies intradurales 11 voies d’abord, mais la plupart ne sont familiarisés qu’à l’utilisation

d’une seule, ce qui oriente fréquemment leur choix.
Conclusion 12
De façon schématique, les approches peuvent être classées en
trois catégories :
• les voies antérieures, transmaxillaires ou transfaciales où
l’apport de l’endoscopie combinée à la neuronavigation permet
 Introduction actuellement des abords limités ;
• les approches latérales et transpétreuses ;
L’abord des lésions de l’apex pétreux et de la région pétroclivale • les voies intradurales.
continue d’être un réel challenge pour le chirurgien compte tenu
des difficultés techniques. Les pathologies le plus souvent ren-
contrées sont les granulomes à cholestérine, les cholestéatomes
congénitaux, les tumeurs diverses, les lésions inflammatoires.
Traditionnellement, les différentes techniques pour accéder à
 Anatomie de la région
cette région sont pour certain les abords infralabyrinthique, trans- pétroclivale
labyrinthique, transcochléaire, transotique, infracochléaire et la
voie sus-pétreuse. La région pétroclivale est un espace cisternal de petite taille situé
La multiplicité des approches est ainsi justifiée par la complexité à la partie la plus antérieure de la fosse cérébrale postérieure. Il
de cette région et des lésions qui l’occupent. Elle illustre aussi s’agit d’un espace de transit pour certaines structures neurovascu-
l’absence de voie d’abord idéale. laires.

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1


Volume 9 > n◦ 1 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0402(14)41813-0
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Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

 Lésions de l’apex pétreux accompagnée de vertiges ou encore devant une cophose. Ils
peuvent aussi entraîner une atteinte trigéminale. Souvent, leur
Ces lésions appartiennent à de multiples types pathogéniques diagnostic est tardif, et on les découvre volontiers volumineux.
et anatomopathologiques. Notre intention n’est pas de décrire En TDM, ce sont des lésions expansives lytiques soufflant
dans le détail et de façon exhaustive toutes les éventuali- la pointe du rocher. En IRM, le signal est hypodense en T1 et
tés, mais d’insister sur le choix de la meilleure voie pour les hyperdense en T2. L’imagerie en séquence de diffusion évoque le
aborder. diagnostic en montrant un hypersignal franc à b0 et b1000.
Leur exploration morphologique requiert l’utilisation d’un Pour Sanna [4] , c’est la forme de la classe 1 de sa classification en
scanner et d’une imagerie par résonance magnétique (IRM), cette cinq stades. Le choix de la voie d’abord sera selon la volonté de
dernière permettant de distinguer les lésions liquidiennes des l’opérateur de conserver ou non l’audition. Soit on pourra enle-
lésions tissulaires. ver la lésion par voie de la fosse cérébrale moyenne, soit, en cas
Gacek, en 1975 [1] , distinguait les lésions primaires et les loca- d’atteinte cochléaire, on choisira la voie transcochléaire modifiée.
L’abord par voie endonasale élargie a été décrit par certains, mais
lisations secondaires. À partir d’une classification radiologique [2] ,
reste limité [5] .
on retiendra les lésions soufflantes, les lésions lytiques, les pseudo-
lésions de l’apex pétreux, les dysplasies fibreuses et osseuses, les
ostéosarcomes et les rhabdomyosarcomes. Mucocèles
Elles sont rares et en rapport avec la présence au sein d’une
cellule pneumatisée de la pointe du rocher de l’accumulation de
Lésions soufflantes sécrétions à la suite d’une obstruction des orifices de drainage par
un processus inflammatoire.
Granulomes à cholestérine (Fig. 1) L’aspect en TDM et en IRM dépend en fait du temps d’évolution
Ce sont les lésions le plus souvent rencontrées, elles repré- de la lésion : en TDM, on constate un aspect soufflé de la
sentent 60 % des cas selon Muckle [3] . Leur symptomatologie la cavité avec amincissement régulier des parois, des discontinuités
plus fréquente est cochléovestibulaire, par irritation ou étirement osseuses ; quant à l’IRM, elle dépend de la nature, du contenu et
des structures à leur contact, qu’il s’agisse de surdité progressive de l’âge de la mucocèle. Leur signal reste bas en diffusion b1000,
ou de vertiges associés à des troubles de l’équilibre. L’anatomie sauf en cas de surinfection.
proche du nerf VI fait que la diplopie peut être également
un signe d’appel, l’atteinte trigéminale restant toutefois moins Kystes arachnoïdiens et céphalocèles apicales
fréquente.
Il s’agit ici d’une extension tumorale des lésions de voisinage
En tomodensitométrie (TDM), l’aspect est celui d’une lésion
souvent confondue avec d’autres lésions kystiques comme celles
soufflant la corticale du rocher avec un aspect hypodense non
indiquées précédemment. Si certaines sont asymptomatiques,
modifié par l’injection d’iode.
elles peuvent se révéler par des vertiges épisodiques, des otalgies,
En IRM, le signal est élevé en T1 et T2. Le signal est plus homo-
voire une diplopie. En IRM, le kyste arachnoïdien est hypo-intense
gène que dans les cas de cholestéatome qui sont caractérisés par
en T1 comme le liquide cérébrospinal (LCS) et hyperintense en T2,
un signal moins dense en T1. Il reste en bas en IRM de diffusion.
non rehaussé par le gadolinium.
Le traitement de ces lésions n’est à envisager que dans les formes
Ces lésions sont rares, et le diagnostic différentiel avec les
symptomatiques, soit par voie de la fosse cérébrale moyenne, avec
mucocèles est parfois difficile. Leur traitement pourra se faire par
la nécessité d’enlever la totalité de la poche, soit encore en cas
différentes voies d’abord : rétrosigmoïde, sus-pétreuse.
de conservation de l’audition par une voie infracochléaire sous-
labyrinthique ou transméatique sous-cochléaire.
Actuellement, les techniques sous guidage endoscopique avec Anévrisme de la carotide interne intrapétreuse
le système de neuronavigation transsphénoïdale se développent Son diagnostic est facile devant une lésion expansive de la
de plus en plus avec l’ouverture et la marsupialisation de la poche pointe du rocher en continuité avec le canal carotidien. L’angio-
dans la cavité sphénoïdale. Les récidives sont encore nombreuses IRM est l’examen de choix.
(60 % des cas) et, souvent, pour les éviter, un calibrage est laissé
en place environ trois mois [3] .
Lésions lytiques
Cholestéatomes de l’apex pétreux Apicites pétreuses
Ils occupent la grande cellule de l’apex, lysent la paroi anté- Ce sont des manifestations aiguës ou subaiguës, voire chro-
rieure du méat auditif interne (MAI) en dedans de la cochlée. Ils niques d’une infection de la pointe du rocher. Il faut savoir les
communiquent ou non avec l’oreille moyenne. Il s’agit ici d’une diagnostiquer sous leur forme atypique associant douleur rétro-
forme congénitale. Ils sont rares, mais il convient toujours de les auriculaire et douleur temporale ou encore devant une otalgie
suspecter devant l’apparition d’une paralysiefaciale progressive persistante. Une infection suraiguë post-grippale sur un rocher
très cellulaire, une infection latente chez un immunodéprimé ou
encore lors d’une corticothérapie prolongée, ou chez un diabé-
tique, toutes ces causes sont susceptibles de générer une apicite
pétreuse. Parfois, il faudra également y penser devant un syn-
drome de Vernet ou une paralysie du VI, ou encore devant un
syndrome de Gradenigo.

Métastases de carcinomes
Il s’agit de tumeurs secondaires, des métastases hématogènes
dont les lésions primitives sont le plus fréquemment le sein, le
rein, le poumon ou la prostate.
En TDM, ce sont des masses lytiques détruisant la pointe du
rocher, avec rehaussement après injection de produit de contraste.
En IRM, le signal est peu intense en T1, intermédiaire en T2,
rehaussé de façon franche par le gadolinium.
Les symptômes cliniques conjuguent fréquemment des dou-
leurs à une diplopie et une paralysie faciale progressive. Une
Figure 1. Formation d’un granulome à cholestérine. atteinte cochléovestibulaire peut être également retrouvée.

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Chordomes
Ce sont les tumeurs primitives les plus fréquentes (6 %) [6] . Elles
se développent à partir des cellules de la notocorde au niveau de
la synchondrose pétrosphénoïdale sur la pointe du rocher et sur
le clivus.
En TDM, les chordomes sont spontanément denses, avec pré-
sence de calcifications (40 %) rehaussées de façon hétérogène
après injection. Ils sont particulièrement lytiques au niveau du
clivus et de l’apex pétreux et assez mal limités. En IRM, ils sont
fréquemment hétérogènes, hypo-intenses en T1 et très hyperin-
tenses en T2. L’âge moyen de leur survenue est estimé à 42 ans, et
la prédominance est masculine.

Chondromes et chondrosarcomes
Ces tumeurs cartilagineuses représentent les tumeurs primi-
tives rares. Elles se développent à partir de résidus cartilagineux
autour du foramen lacerum et de l’artère carotide interne (CI). Les
chondrosarcomes sont souvent révélés par une diplopie (atteinte
du VI, 51 %), les signes cochléovestibulaires ou l’atteinte trigémi-
nale sont moins fréquents. La présence de céphalées se retrouve
dans un tiers des cas mais est aspécifique.
En TDM, des calcifications tumorales peuvent être visibles, le
rehaussement après injection d’iode est modéré. Ce type de lésion
est souvent ostéolytique à bords irréguliers. Figure 2. Abords endoscopiques de la région pétroclivale.
En IRM, le signal T1 est intermédiaire par rapport au paren-
chyme cérébral. En T2, la lésion apparaît hétérogène, en
hypersignal, modérément rehaussé par le gadolinium.
Le traitement est radiochirurgical et, selon le volume tumoral,
on pourra proposer une voie sus-pétreuse ou encore, si la tumeur Autres tumeurs rares
est plus étendue, une voie transcochléaire ou infratemporale de Au niveau de l’apex pétreux, on peut retrouver des tumeurs plus
type B ou C pour certains [7] . rares comme des plasmocytomes, des myélomes ou des extensions
Ces tumeurs saignent peu, mais peuvent adhérer très ferme- de tumeurs de voisinage comme les paragangliomes jugulaires ou
ment à la dure-mère, aux vaisseaux, aux nerfs et présenter des les tumeurs du sac endolymphatique.
extensions intra-osseuses à distance de la masse principale.

Pseudo-lésions de l’apex pétreux  Voies d’abords de la région


Il peut s’agir de rétention liquidienne ou de médullaire osseuse pétroclivale
et asymétrie de pneumatisation de l’apex.
En l’absence du caractère soufflant de la lésion (granulome à Elles sont nombreuses. Le choix de la voie d’abord de cette
cholestérine), il peut s’agir d’une rétention liquidienne au sein région doit être discuté en fonction du siège initial de la tumeur,
d’une pneumatisation physiologique de l’apex pétreux. Le liquide de son histologie et de son extension, et, au mieux, précisé par un
peut présenter un hyposignal, un isosignal ou un hypersignal bilan d’imagerie (TDM, IRM).
en T1, en fonction de la composition du liquide et de sa richesse
relative en protéines.
Ces deux aspects sont visualisés de façon fortuite sur des exa- Voies transfaciales
mens conventionnels réalisés pour des motifs non otologiques.
Abord endoscopique de la région pétroclivale
En utilisant les séquences fat-sat, ou séquence T2 inversion récu-
pération, l’asymétrie constitutionnelle de la médullaire osseuse (Fig. 2)
est facilement identifiable. Elle ne doit pas être prise à tort pour L’avènement de la chirurgie endoscopique endonasale a stimulé
une lésion de l’apex pétreux. les techniques en direction des régions de la base du crâne situées
en avant du foramen magnum (les expanted endonasal approaches
des Anglo-Saxons) [8–12] .
Dysplasies fibreuses et osseuses Au départ, elles ne s’adressaient qu’à la prise en charge des
tumeurs sellaires. Les indications se sont étendues aux infections
Ces tumeurs sont caractérisées par la prolifération de tissu
inflammatoires ou tumorales siégeant au niveau de l’apex pétreux,
fibreux dans l’os. Il en existe deux variétés :
mais aussi aux lésions du clivus.
• la forme compacte où l’os est dense, épais, homogène (maladie
Ces techniques endoscopiques nécessitent une bonne connais-
de Paget) ;
sance de l’anatomie chirurgicale, mais aussi un matériel
• la forme fibrokystique, constituée de kystes adjacents conte-
spécifique, avec une neuronavigation indispensable dans le repé-
nant du liquide albumineux ou hémorragique et séparés par des
rage anatomique peropératoire. Le scanner devra être effectué
cloisons fibreuses. La corticale est amincie mais non rompue. La
avec une acquisition qui lui permet d’être chargé sur le sys-
localisation à l’os temporal représente 50 % des cas.
tème de neuronavigation, un matériel dédié avec des moteurs,
Cette affection est généralement découverte dans les deux pre-
des pièces à mains longues et des fraises angulées. Il faudra
mières décennies ; il n’y a pas de prédominance de sexe.
également des pinces bipolaires de longueurs et de formes dif-
férentes : une instrumentation spéciale permettant aussi une
Ostéosarcomes et rhabdomyosarcomes chirurgie intradurale (aspirateur ultrasonique, microdébrideur,
micro-Doppler).
Le diagnostic différentiel chez l’enfant est l’histiocytose X. En Quant à la technique proprement dite, elle pourra se faire soit
TDM, elle montre des contours irréguliers. En IRM, le signal est iso- avec un seul opérateur, soit à quatre mains (en général, un binôme
intense en T1 et intense en T2. Si le signal en T2 est hyperintense, chirurgien ORL/neurochirurgien) en utilisant un abord combiné
il faudra plutôt évoquer un rhabdomyosarcome. par les deux fosses nasales.

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Anatomie endoscopique du sinus sphénoïdal un câble à lumière froide alimenté par une source de 300 W.
Sur le plan de l’anatomie chirurgicale, il est important de consi- Des cotons imbibés de vasoconstricteur sont mis au préalable
dérer par un bilan d’imagerie TDM les variations de volume de la dans chaque fosse nasale et laissés en place de 10 à 15 minutes.
cavité du sinus sphénoïdal. Selon le côté de la lésion à aborder, la fosse nasale est prépa-
Sur un travail de 116 dissections, ont été recensés trois groupes rée, le cornet moyen est réséqué partiellement, alors que dans
dont la pneumatisation était différente : le groupe A présellaire l’autre fosse nasale on le luxe latéralement. Ainsi sont repérés
(21 %), le groupe B sellaire (30 %) et le groupe C rétrosellaire l’arc choanal et le récessus sphénoethmoïdal ; l’ostium sphénoï-
(49 %) [13] . dal qui se situe 1 cm au-dessus de l’arc choanal doit toujours être
Dans 4 % des cas, la CI et le nerf optique n’était pas recouvert identifié.
d’os. Afin d’avoir une meilleure vue sur la paroi antérieure des deux
Quant aux septa intrasinusiens, les variations sont nombreuses ; sinus sphénoïdaux et de faciliter l’accès bilatéral (chirurgie à
la cloison médiane qui sépare les deux cavités sinusiennes est le quatre mains), la cloison nasale postérieure (lame perpendiculaire
plus souvent d’aspect scoliotique dans le sens antéropostérieur. de l’ethmoïde) est réséquée partiellement.
Certaines fois, les septa transversaux peuvent donner un aspect À partir de l’ostium du sinus sphénoïdal, en restant le long du
en nid d’abeille qu’il faudra fraiser minutieusement. vomer, à l’aide d’une pince de Kerisson ou d’une fraise diamantée
Après résection de la paroi antérieure de la cavité sinusale, à de 5 mm de diamètre, on enlève progressivement la totalité de la
partir de l’élargissement de l’ostium, la vue endoscopique obtenue paroi antérieure des deux sinus sphénoïdaux. Il faut coaguler les
avec un endoscope de 0◦ d’angle donne une voie panoramique de branches de l’artère sphénopalatine.
la totalité de la cavité où l’on peut apercevoir le plancher de la Le temps opératoire suivant consiste à éliminer les septa intra-
selle turcique au milieu avec, latéralement, le relief plus ou moins sinusiens au moyen d’une fraise diamantée. Les septa médians et
marqué du canal optique en haut et de la CI en dessous ; entre les paramédians sont également fraisés en faisant très attention de ne
deux, le récessus opticocarotidien. pas léser les nerfs optiques et la carotide interne, surtout en cas de
Vers le bas, on reconnaît aisément la région qui correspond au procidence dans le sinus sphénoïdal.
tiers supérieur du clivus. Une fois la paroi antérieure du sinus sphénoïdal réséquée, on
réalise un véritable mapping de la région en prenant les principaux
Anatomie endoscopique de l’abord du clivus reliefs :
• au milieu, le plancher de la selle turcique ;
Le clivus est divisé par la partie inférieure du plancher du sinus
• au-dessus, le jugum sphénoïdal ;
sphénoïdal en deux parties : la partie supérieure, le sphénoïde,
• en dessous, le clivus ;
et la partie inférieure, le segment rhinopharyngé. Afin d’exposer
• latéralement, le relief de la CI, avec au-dessus le relief du canal
les deux régions, le plancher du sinus sphénoïdal et le vomer
optique et entre les deux le récessus opticocarotidien.
doivent être réséqués : latéralement, le fraisage ne doit pas dépas-
Le fraisage se poursuit latéralement jusqu’à identifier le canal
ser le canal vidien qui peut être identifié à sa sortie, à la jonction
vidien et la racine de l’aile de la ptérygoïde.
vomérosphénoïdienne.
Ce temps terminé, on peut aisément repérer les structures clés
Il constitue un repère important pour l’identification de la CI
du sphénoïde.
dans son segment C5.
Ensuite, à l’aide d’une fraise diamantée de 3 mm de diamètre,
Le nerf vidien conduit à l’identification de la CI, à la jonction
on fraise médialement par rapport à la carotide interne l’os de
du segment horizontal et du coude antérieur, afin d’en éviter toute
l’apex pétreux.
blessure iatrogène.
Le temps suivant consiste en l’ouverture de l’apex avec l’exérèse
Le nerf vidien est aussi un point-clé pour entrer dans la fosse
de la lésion par curetage et aspiration en prenant soin de ne pas
cérébrale moyenne.
traumatiser la CI.
Latéralement, dans la portion sphénoïdale du clivus, les limites
Dans le cas d’un granulome à cholestérine, celui-ci étant rela-
sont constituées par l’écart des deux artères CI, dans leur segment
tivement volumineux, cette voie d’abord permet de l’atteindre
intracaverneux. Néanmoins, il faut faire très attention lorsque
assez facilement. Afin d’éviter une récidive, on laisse en place
l’on déplace le segment osseux latéralement : le nerf abducens
un Silastic® pour calibrer, l’orifice pendant trois mois, comme le
(VI) entre à ce niveau dans le sinus caverneux proche de l’artère
recommandent la plupart des auteurs [15] .
carotide interne intracaverneuse.
En général et malgré un calibrage, on dénombre encore entre
Une fois la dure-mère ouverte, on visualise le tronc basilaire et
12 et 20 % de récidives.
ses branches ainsi que les nerfs crâniens supérieurs le long de leur
traversée dans la fosse cérébrale postérieure. L’ablation de la par- Abord médial avec latéralisation de la carotide interne
tie inférieure du clivus osseux aboutit à l’exposition de la région
Lorsque les contours de l’apex sont moins visibles ou que la
craniocervicale.
lésion est plus petite en volume, le fraisage du canal carotidien
Le tiers inférieur du clivus peut être enlevé jusqu’au condyle
permet une latéralisation de celle-ci et agrandit la fenêtre osseuse.
occipital. Les limites d’exérèse osseuse latérale au niveau du plan-
cher du sinus sphénoïdal sont définies par la lamina lacera avec Abord sous-pétreux transptérygoïdien [16]
la carotide interne intrapétreuse alors qu’au niveau craniover-
Cet abord en direction de l’apex pétreux se fait en dessous du
tébral, les limites sont définies par les canaux des nerfs grand
segment horizontal de la CI (C2).
hypoglosse et les condyles occipitaux au niveau de leur tiers anté-
Elle nécessite :
rieur et moyen. Cette ouverture donne le jour sur les éléments
• la dissection transptérygoïdienne du tube auditif et du foramen
cranionerveux de la fosse cérébrale postérieure.
lacerum ;
• un repérage du nerf et de l’artère vidienne ;
Voie transsphénoïdale médiane bilatérale • un fraisage de l’os situé entre la position horizontale de la CI et
Zanation [11] en 2009 a décrit trois abords. le tube auditif en dedans du V3.
L’abord transsphénoïdal médian a été réalisé pour la première Cette voie permet un accès large de l’apex pétreux.
fois en 1977 par Montgomerry [14] pour la prise en charge d’un Pour Zanation [11] , cet abord infrapétreux constitue le standard
granulome à cholestérine bombant dans le sinus sphénoïdal. pour l’exérèse de lésions solides.
Cependant, selon l’extension de la pneumatisation de la cavité Ces techniques peuvent être efficaces dans des cas sélectionnés
sphénoïdale, l’abord est plus ou moins aisé. et entre des mains expérimentées. Leurs avantages sont de pouvoir
La position du patient requiert le plus souvent une fixation en conserver l’audition et la fonction du nerf facial tout en offrant
trois points par un étrier de Mayfield, la tête est légèrement fléchie un drainage plus physiologique de cette région dans les lésions
dans le cadre d’un abord pétroclival. Un système de neuronaviga- à contenu liquidien au niveau du sinus sphénoïdal (granulome à
tion doit être mis en place et vérifié (décalage de 1 mm). cholestérine).
Au temps opératoire nasal, on utilise un endoscope de 4 mm Quant à l’abord médial, il reste limité, même avec une latérali-
de diamètre, 18 mm de long, 0◦ d’anglerelié à une caméra avec sation de la CI.

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Pour Paluzzi, il y a une corrélation étroite entre le volume de la Un lambeau palatin à pédicule postérieur est décollé avec la
poche, son extension médiale et le choix de la voie d’abord [17, 18] . muqueuse tapissant l’aile médiale de la ptérygoïde. Le bord posté-
En fonction de l’angle antérieur des limites de la poche, il dis- rieur du palais dur est réséqué ainsi que les ailes de la ptérygoïde.
tingue trois types : Le tube auditif et les muscles tenseurs et releveurs du voile sont
• type A (forme géante) : l’angle est supérieur ou égale à 5◦ , sectionnés avant leur pénétration dans le constricteur du pha-
approche par voie transsphénoïdale ; rynx. Ces gestes permettent de mobiliser le pharynx par rapport à
• type B : poche latéralisée, l’angle est inférieur à 5◦ , extension la base du crâne en le refoulant vers le côté opposé pour exposer
sous C2 approche sous-pétreux transptérygoïdien ; clivus et rachis cervical.
• type C : poche très latérale, l’angle est négatif, pas de voie endo- Le sinus sphénoïdal peut être aussi atteint en arrière du vomer.
nasale. C’est donc une voie extramuqueuse à partir du pilier antérieur,
Abord transclival [19] garantissant en principe une bonne étanchéité.
La fermeture est effectuée plan par plan, la mandibule est ostéo-
L’abord comprend les temps opératoires précédemment décrits
synthésée au moyen de microplaques. Il peut y avoir une otite
concernant l’ouverture du sinus sphénoïdal. La dissection se pour-
séreuse consécutive à l’ouverture du tube auditif.
suit par l’ablation de la muqueuse nasale tapissant le vomer le
long du mur inférieur du sinus sphénoïdal, de façon bilatérale,
Voies transmaxillaires
jusqu’à identifier les nerfs vidiens qui représentent la frontière de
cet espace chirurgical. Plusieurs types d’abords ont été décrits, notamment par Robert-
Le plancher du sinus sphénoïdal et le vomer sont enlevés au son [21] et Janecka [22] .
moyen d’une fraise diamantée à gros grains de 4 mm de diamètre La division médiane de la face (Janecka) représente la solution
afin de mettre en communication après la résection du fascia basi- la plus radicale.
pharyngé la région du sphénoïde et du rhinopharynx. Elle consiste à mobiliser les deux maxillaires par des ostéotomies
En fonction de l’importance de la lésion, le fraisage du clivus de type Lefort III, combinées à une séparation intermaxillaire. Ces
sera plus ou moins large. deux éléments restent vascularisés et sont déplacés latéralement
L’ablation de l’os est menée avec prudence afin d’éviter un trau- et vers le bas, découvrant la totalité de la base du crâne d’une CI à
matisme du plexus basilaire veineux et du nerf abducens qui entre l’autre du plancher de la fosse cérébrale antérieure à la 4e vertèbre
dans le sinus caverneux en passant à travers le sinus basilaire. cervicale.
Le plus souvent, ces lésions, comme les chordomes, sont extra- La maxillotomie subtotale élargie (Robertson) comporte soit
durales, et la dure-mère n’est fendue qu’en cas d’envahissement. une incision verticale du philtrum, divisant la lèvre supérieure
Les limites de la technique endoscopique sont : et prolongée en paralatéronasale, soit un degloving.
• l’atteinte dure-mérienne extensive ; Le maxillaire est mobilisé en le sectionnant en dessous du
• des tumeurs médianes avec extension au condyle occipital. foramen sous-orbitaire, en conservant sa vascularisation grâce au
mucopérioste du palais et du pilier de l’amygdale controlatéral.
Reconstruction et fermeture des voies endonasales élargies à Les cornets moyens et supérieurs sont enlevés, de même que les
la base du crâne [17] cellules ethmoïdales, le sinus sphénoïdal, le septum nasal posté-
Elle doit répondre à la règle des plans de reconstruction. Sur le rieur et l’apophyse ptérygoïde.
tissu cérébral, on met en place une dure-mère synthétique comme Après mobilisation du maxillaire, l’incision rétromolaire est
le Duragen® ; il est malléable et a une certaine épaisseur. En cas de étendue à travers le pilier antérieur de l’amygdale et la paroi laté-
défects plus importants, on a recours à un patch d’Alloderm® ou rale du pharynx pour exposer la base du crâne sur la ligne médiane
de fascia lata, qui est suturé au bord de la dure-mère ou avec l’aide du toit du sinus sphénoïdal à la 5e vertèbre cervicale et latérale-
de clips en U pour éviter une migration du greffon. Le principe de ment d’une CI à l’autre.
la multicouche s’opère à ce niveau en ajoutant un second greffon
d’Alloderm® placé sur la berge osseuse, maintenu avec de la colle
biologique. Voies transpétreuses
De la graisse abdominale est placée dans la cavité sphénoïdale,
le tout maintenu par une sonde de Follet avec un ballonnet gonflé Voie de la fosse cérébrale moyenne élargie
avec une solution saline. (voie sus-pétreuse)
Certains ont recours aux lambeaux muqueux comme le lam-
beau nasoseptal de Haddad réalisé au début de l’intervention, très L’objectif est d’exposer la face supérieure du rocher par voie
utile pour recouvrir une CI. Il faut à tout prix, avec ses voies extradurale. Si sa description princeps est due à House [23] en 1961,
d’abord, éviter une rhinorrhée cérébrospinale. Le drainage lom- c’est Wigand [24] qui en 1982 l’élargit afin de permettre, après sec-
baire voire les ponctions déplétives de LCS sont discutés pour tion de l’artère méningée moyenne et du sinus pétreux supérieur
certains. (SPS), d’exposer largement l’angle pontocérébelleux. Il proposa
surtout, par une dissection en dedans en réséquant le coin de la
Voies transfaciales classiques crête pétreuse jusqu’au cavum, d’aborder l’apex pétreux.
Cette voie d’abord a comme avantage de pouvoir traiter des
On les décrira de façon succincte. lésions s’étendant à l’apex pétreux comme les cholestéatomes pri-
Voie transmandibulaire médiane mitifs du rocher, les granulomes à cholestérine, mais aussi des
Décrite par Biller [20] , elle fait partie des voies cervicotransorales. méningiomes de la région pétroclivale [25, 26] .
L’incision cutanée est arciforme, de type Sebileau-Carrega, qui L’âge n’est pas forcément une limite comme certains l’ont men-
s’étend de la pointe de la mastoïde à l’os hyoïde, puis à la tionné.
symphyse mentonnière fendant la lèvre inférieure. Une fois le
lambeau cutané relevé, tout en préservant le rameau mentonnier Préparation du patient
du facial, on sectionne le périoste mandibulaire qui est ruginé de Il est positionné en décubitus dorsal, la tête tournée du côté
part et d’autre de la symphyse sectionnée en marche d’escalier. sain. Idéalement, la rotation de la tête doit être complète, de
L’écartement des fragments mandibulaires permet une incision manière à ce que l’axe biauriculaire soit perpendiculaire au plan de
qui longe le plancher buccal jusqu’à la base du pilier antérieure la table. Cependant, quand cela est impossible, il faut se conten-
de l’amygdale, respectant le nerf lingual. ter de la rotation permise par la souplesse du rachis cervical. On
Cette incision est prolongée vers la tubérosité du maxillaire pourra toujours sangler le patient pour permettre une certaine
supérieur, puis elle remonte au-delà de la ligne médiane, sec- rotation de la table d’opération.
tionnant le mucopérioste du palais osseux. L’hémi-mandibule est Il est important de relever la tête en légère flexion latérale par
alors écartée, exposant ainsi l’espace para-amygdalien. La caro- rapport au tronc, à l’aide d’une têtière, avec une gélose sous la tête
tide externe est sectionnée. Les éléments qui constituent le rideau dans la région temporale.
stylien sont séparés de leurs insertions styliennes et le paquet Au préalable, les électrodes pour le stimulateur du facial ont été
jugulocarotidien est contrôlé jusqu’à la base du crâne. placées.

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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

Il est inutile et dangereux pour l’audition d’aller rechercher la


ligne bleue du canal semi-circulaire supérieur comme le préco-
nisait Fisch en 1970 [28] ou par la technique rétrograde à partir
du grand nerf pétreux superficiel comme l’a décrite House [23] . En
effet, l’eminentia arcuata est parfois difficile à identifier et, dans
48 % des cas, elle ne correspond pas au canal [26] . D’autre part, il
existe des variations importantes au sujet de la cochlée et du gan-
glion géniculé [29] . Enfin, l’orientation du MAI et les différentes
structures citées sont inconstantes (grand nerf pétreux superfi-
ciel et canal semi-circulaire supérieur), l’angle moyen est de 107◦
(de 90 à 135◦ ), 52◦ (de 34 à 75◦ ) entre le MAI et le canal semi-
circulaire supérieur. L’angle le plus constant est celui entre le MAI
et le SPS [30] .
Nous utilisons également la technique d’identification du MAI
en fraisant l’os près du porus et en commençant le fraisage sur la
berge antérieure du MAI et du bord postérieur du cavum de Meckel
(triangle de Kawase) [31] . Ensuite, à l’aide d’une fraise diamantée,
l’exposition vers l’arrière du MAI se fait progressivement.
Repérage de la cochlée. Des travaux de dissection [27] nous
ont montré qu’au-delà de 9 mm par rapport à la tête du marteau,
Figure 3. Sus-pétreuse : tracé du lambeau pariétotemporal. dans l’angle formé par le MAI et le grand nerf pétreux superficiel,
le fraisage n’avait aucune chance d’ouvrir le bord antéro-interne
du tour basal de la cochlée. Ce repère est facilement obtenu par
Incision cutanée (Fig. 3) un instrument dont l’extrémité recourbée est de cette même lon-
gueur.
Elle mobilise un lambeau pariétotemporal pédiculé d’environ
Ouverture pétreuse donnant accès au MAI et à l’angle pon-
6 cm de hauteur à charnière postéro-inférieure [24] , suivie de la
tocérébelleux. Le MAI est situé dans l’angle de 60◦ ouvert en
prise d’un vaste greffon d’aponévrose temporale. Le muscle sous-
avant par rapport au canal semi-circulaire supérieur [25] .
jacent est sectionné en T et, après rugination et mise en place
L’attaque de l’os se fait à la fraise coupante sur toute la surface
d’un écarteur de Beckmann, la région de l’écaille du temporal est
pétreuse à partir du bord postérieur du rocher, 1,5 mm en arrière
largement exposée.
pour ne pas enlever le point d’ancrage de la lame de l’écarteur
Craniotomie autostatique sur la partie supérieure et antérieure du MAI.
Un volet de 4 × 5 cm, légèrement excentré sur la racine du En avant du MAI, on fraise la médullaire de la pointe du rocher
zygoma (deux tiers/un tiers), est taillé à la fraise coupante de 3 mm qui s’effondre très facilement en rasant en dedans le nerf pétreux
de diamètre ou à l’aide d’un craniotome. Il est décollé délicate- sous lequel chemine la portion horizontale du canal carotidien [25]
ment de la dure-mère. La partie inférieure de la craniotomie est jusqu’à exposer la dure-mère qui tapisse la face postérieure du
fraisée pour la mettre au niveau de la face supérieure du rocher. rocher. On revient s’arrêter à 9 mm de la tête du marteau pour
Le volet osseux est placé dans une solution contenant un antibio- respecter la cochlée progressivement qui se trouve située sur la bis-
tique. sectrice de l’angle formé par le MAI et le nerf pétreux vers le haut.
Il ne faut pas oublier de combler les cellules zygomatiques Latéralement, on peut pratiquer une ouverture large d’environ
ouvertes par le fraisage avec de la cire de Horsley, afin d’éviter 1,5 cm jusqu’à l’angle pontocérébelleux.
une éventuelle fuite de LCS. Ensuite, l’os est fraisé sur le bord supérieur et en arrière du MAI
pour découvrir la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure dans
Décollement de la dure-mère une zone dépourvue d’élément dangereux. Cette zone longe le
La dure-mère est décollée de toute la face supérieure du rocher, canal semi-circulaire supérieur et s’arrête en avant sur le bord
en commençant d’arrière en avant jusqu’à l’artère méningée postérieur du MAI. Le fraisage est terminé à la fraise diamantée
moyenne. Dans certains cas, elle est sectionnée après coagulation lorsqu’il n’existe qu’une fine pellicule osseuse, sur tout le fourreau
à la pince bipolaire. Une hémostase soigneuse, tout autour, est du MAI qui est très oblique en avant et en dedans, souvent très
souvent nécessaire (plexus veineux). Il faut bien exposer la région évasé par la tumeur ; de même que l’on enlève la baguette osseuse
en direction de la pointe du rocher, dégager délicatement les nerfs surplombant le porus et donnant accès sur le sinus pétreux supé-
pétreux adhérent à la dure-mère avec un instrument comme un rieur sur cette zone. La difficulté peut venir de certaines grosses
crochet. Le saignement doit être contrôlé, et on peut se servir de tumeurs qui rendent difficile l’écartement dure-mérien de fait de
morceaux de Surgicel® avec de la colle biologique si nécessaire. leur volume.
De même, en cas de tumeurs ayant élargi le MAI les recouvrant,
Repérage et exposition parfaite du bord postérieur du rocher
ce dernier peut être aminci.
C’est un des temps clés de cette intervention car il permet la Au total, la zone d’exposition qui a été dénudée au niveau de la
mise en place d’un écarteur réglable muni d’une lame rigide qui dure-mère, sur la face postérieure du rocher, parvient à ouvrir un
sera calée au contact du bord postérieur du rocher en refoulant la défect de 25 mm de large environ offrant une très large perspective
dure-mère temporale. Au préalable, on aura fait au moyen d’un très antérieure sur l’angle pontocérébelleux (Fig. 4).
bistouri lame 11 une petite ouverture dure-mérienne de manière Fermeture. Le greffon d’aponévrose temporale est disposé sur
à permettre l’écoulement de LCS. la face supérieure du rocher. Au préalable, on a pu placer un gref-
Repérage du méat auditif interne fon musculaire ou de la graisse abdominale pour combler le défect
La corticalisation du MAI en toute sécurité nécessite d’identifier laissé par l’exérèse tumorale. Le greffon est collé afin de fermer
le canal semi-circulaire supérieur et de respecter la cochlée. l’ouverture antrale et celle de l’épitympanum. La dure-mère est
suspendue aux berges de la craniotomie au moyen de fils non
Notre technique [27] résorbable. On met en place un point en X pour fermer l’ouverture
Identification du canal semi-circulaire supérieur. durale. Le volet osseux est fixé par quatre fils non résorbables. Le
L’ouverture au moyen d’une fraise coupante de 3 mm des plan musculaire est reconstitué. On met en place une lame de Del-
cellules du toit du tegmen antri permet de visualiser rapidement bet (qui sera laissée deux jours), puis la peau est suturée en deux
le carter du canal semi-circulaire latéral. Le fraisage est poursuivi plans au moyen de fils et d’agrafes.
vers l’avant au niveau de la région de l’épitympanum postérieur Dans un certain nombre de cas, l’exposition de l’apex pétreux
jusqu’à exposer le carter du canal semi-circulaire supérieur. Le par cette voie peut entraîner des complications : compression du
fraisage va ensuite découvrir l’articulation incudomalléaire et lobe temporal du fait de la rétraction par la lame de l’écarteur,
exposer de façon atraumatique la tête du marteau. compression de la veine de Labbé ; nous avons été amenés à

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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030

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A
Figure 4. Exposition de la fosse cérébrale moyenne.
A. 1. Clivus ; 2. nerf V2 ; 3. nerf V3 ; 4. artère méningée moyenne ; 5. eminentia arcuata ; 6. cochlée ; 7. carotide interne ; 8. méat auditif interne.
B. 1. Processus zygomatique ; 2. grand nerf pétreux superficiel ; 3. artère méningée moyenne ; 4. artère carotide interne ; 5. foramen ovale ; 6. sinus pétreux
inférieur ; 7. ganglion de Gasser ; 8. sinus pétreux supérieur ; 9. ganglion géniculé ; 10. cochlée ; 11. canaux semi-circulaires ; 12. veine jugulaire interne.

traiter quelques méningites (2 %), toujours régressives après un et le relief du canal semi-circulaire latéral. Vers le bas, on identi-
traitement approprié ; de même, des rhinorrhées cérébrospinales fie et on squelettise la troisième portion du nerf facial dans son
peuvent survenir, dans moins de 2 % des cas, nécessitant parfois segment mastoïdien, ainsi que le golfe de la jugulaire.
une reprise chirurgicale afin de colmater une brèche au niveau La dure-mère présinusienne est maintenant exposée et, progres-
du tegmen tympani ; cela implique une fermeture soigneuse du sivement, à l’aide d’une fraise diamantée, on amincit la corticale
défect dural et des cellules de la racine du zygoma. sur le sinus sigmoïde, ce qui permet son impaction à l’aide d’une
lame malléable maintenue sur un bras d’un écarteur de Yarsargil.
Voie rétrolabyrinthique élargie En avant, la fossa incudis où repose la courte apophyse de
l’enclume doit être respectée. Dès ce temps, nous obstruons
Décrite pour la première fois en 1972 [32] pour le traitement
l’aditus ad antrum au moyen d’un morceau de muscle temporal
des névralgies trigéminales, elle permettait une neurotomie sélec-
collé et recouvert de poudre d’os mélangé à de la colle biologique.
tive du trijumeau. En 1991, Canalis [33] propose, afin de traiter
des lésions de l’apex pétreux et du clivus, son agrandissement en Temps du repérage des canaux semi-circulaires
sectionnant la tente du cervelet. Les canaux sont progressivement identifiés en commençant
Le principe de départ est celui d’une voie rétrolabyrinthique par le bord postérieur du canal semi-circulaire postérieur, la
mais élargie, avec une exposition de la dure-mère temporale, pré- dissection est poursuivie le long de la crus commune, avec le
et rétrosigmoïdienne. L’écarteur refoule en arrière le sinus sig- canal semi-circulaire supérieur sans faire d’effraction osseuse. Afin
moïde. Combinée à un abord transtentoriel par ouverture de la d’optimiser l’approche, il faut squelettiser au plus près les boucles
dure-mère temporale, la section postérieure du SPS et l’incision de des canaux semi-circulaires postérieur et supérieur.
la tente du cervelet jusqu’au bord libre, la dissection avec mobi- Le sac endolymphatique est repéré et on place un clip sur son
lisation soigneuse de la veine de Labbé ainsi que l’écartement du canal si la tumeur l’infiltre car il doit être réséqué.
sinus sigmoïde permettent une meilleure tolérance à l’écartement Ouverture durale
temporal. Elle est menée selon l’étendue de la tumeur en avant et parallè-
Incision et installation du patient lement au sinus sigmoïde.
Le patient est positionné en décubitus, la tête en rotation Fermeture
controlatérale. On met en place un monitorage du nerf facial. La fermeture durale est la plus étanche possible. Des fragments
L’incision débute par une incision sus- et rétro-auriculaire clas- de graisse abdominale comblent la résection mastoïdienne et ren-
sique (deux travers de doigt au-dessus et trois en arrière) du forcent l’étanchéité des plans musculaire et aponévrotique qui
pavillon de l’oreille. Le même tracé que pour la voie translaby- sont suturés ; les plans sous-cutanés et cutanés sont fermés par
rinthique. Le scalp et le plan musculaire sont relevés et ruginés points séparés, sans drainage.
en bloc vers l’avant jusqu’à la paroi postérieure du méat audi-
tif externe (MAE). En haut, le muscle temporal est sectionné Voie infralabyrinthique
1 cm plus bas que l’incision cutanée car cela facilite la fer-
meture en fin d’opération. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien La voie infralabyrinthique est une combinaison de la voie
(SCM) est détaché partiellement de la pointe de la mastoïde transcanalaire décrite par Farior [34] pour le traitement des para-
afin de dégager la rainure du muscle digastrique et de repé- gangliomes de type A et B de Fisch et une combinaison de la voie
rer l’émergence de la veine mastoïdienne, qui sera coagulée si infracochléaire de Ghorayeb et Jahrsdoefer [35] .
nécessaire. Celle qui a notre préférence dans le traitement de certains
Les repères osseux sont identifiés : la pointe de la mastoïde, le granulomes à cholestérine de l’apex pétreux est la voie infrala-
rebord postérieur du MAE, le relief de l’astérion et la linea tempo- byrinthique décrite par Brackmann [36] et Giddings [37] .
ralis. Technique chirurgicale
Temps osseux L’incision cutanée est standard, de type rétro-auriculaire
(cf. supra). On réalise un lambeau musculopériosté en bloc se pro-
À l’aide d’un moteur muni d’une grosse fraise ananas coupante,
longeant en avant, avec section de la paroi postérieure du MAE.
on commence le fraisage sur une hauteur de 2 cm en regard du
Le temps suivant consiste à relever un lambeau tympanoméa-
lobe temporal, jusqu’à exposer la dure-mère. On se porte ensuite
tal dont la membrane tympanique reste amarrée au manche du
en rétrosigmoïde pour isoler et identifier le bord inférieur du sinus
marteau au niveau de l’umbo.
sigmoïde. Le fraisage se fait 1 cm en arrière de celui-ci et de façon
parallèle afin de localiser la dure-mère rétrosinusienne. Temps osseux
L’étape suivante comporte une mastoïdectomie, en exposant Une mastoïdectomie est effectuée, avec squelettisation au plus
tour à tour l’angle sinusodural, le relief du sinus sigmoïde, l’antre près des canaux semi-circulaires latéral et postérieur. La troisième

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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

Préparation et installation du malade


Elle est identique à la voie translabyrinthique : instrumenta-
tion et monitoring du nerf facial, de même que le Cavitron® , sont
installés.
Incision cutanée
Le tracé débute comme pour la voie rétrolabyrinthique élargie ;
il est simplement prolongé à ces deux extrémités sus-auriculaires
et vers le bas dans la région cervicale jusqu’au gonion mandibu-
laire.
Exposition du champ opératoire
Le plan musculoaponévrotique postérieur est relevé en bloc. Le
MAE est sectionné à sa jonction ostéocartilagineuse. On expose
ainsi parfaitement le zygoma, la région temporale antérieure, le
tympanal et le condyle mandibulaire.
Le MAE est fermé en deux plans selon la technique déjà décrite
(cf. supra).
Temps osseux translabyrinthique
La technique est la même que celle que nous utilisons pour la
translabyrinthique. L’exérèse osseuse vers la pointe de la mastoïde
et la région du golfe de la jugulaire est cependant plus complète.

Figure 5. Voie transcochléaire élargie. 1. Sinus pétreux inférieur ; Temps de la transcochléaire proprement dit
2. nerf moteur oculaire externe (abducens) ; 3. artère cérébelleuse On pratique de façon concomitante le fraisage osseux du MAE,
antéro-inférieure ; 4. branche externe du spinal et pneumogastrique ; ainsi que la squelettisation du canal de Fallope, du trou stylo-
5. glossopharyngien ; 6. artère cérébelleuse postéro-inférieure ; 7. plexus mastoïdien jusqu’au MAI. Il faut abraser la racine du zygoma
choroïde ; 8. cervelet ; 9. clivus ; 10. tronc basilaire ; 11. tronc cérébral ; pour mieux visualiser la partie haute de la caisse du tympan.
12. trijumeau ; 13. veine pétreuse ; 14. paquet acousticofacial. Après section du grand nerf pétreux superficiel (GNPS), le nerf
facial est soulevé de son canal osseux et rabattu vers l’arrière.
Cette déviation postérieure dégage complètement le champ opé-
portion du nerf facial jusqu’au golfe de la jugulaire doit être iden- ratoire et facilite l’exposition du golfe de la jugulaire et des nerfs
tifiée et squelettisée. En cas de procidences, on pourra l’impacter mixtes.
sans trop de difficulté suivant la technique utilisée lors des L’ouverture de la cochlée à l’aide d’une fraise coupante se fait
procidences veineuses dans les abords translabyrinthiques pour à partir des deux fenêtres, puis on poursuit le fraisage en direc-
schwannomes vestibulaires, comme le recommande Thomas- tion de la pointe du rocher et vers le golfe de la jugulaire. À l’aide
sin [38] . d’une fraise diamantée à gros grains, on poursuit le fraisage vers
Le temps suivant correspond au fraisage de la traînée sous- l’avant et un peu en surplomb pour identifier la portion verticale
labyrinthique à l’aide d’une fraise diamantée, fraisage qui est de la CI (C1) qui a un aspect bleuté à travers l’os. La tunique arté-
poursuivi sous la cochlée jusqu’à exposer le segment horizontal rielle est très épaisse, et on ne court aucun risque en fraisant au
de la CI (C2). contact de l’artère avec une fraise diamantée. Le fraisage est pour-
La limite antérieure de ce fraisage est représentée par la CI (C2) suivi en dedans de la CI en direction du sinus pétreux inférieur
et la fenêtre cochléaire marque la limite supérieure du fraisage. (SPI), qui, anatomiquement, est plus bas et plus en dedans. On
Cette technique conservatrice respectant les structures auditives ouvre un accès suffisant vers le clivus et surtout on expose le nerf
et faciales doit être réservée au drainage des granulomes à choles- abducens (VI) à la partie inférieure de la voie d’abord. À la fin du
térine à localisation inférieure, pour Sterkers [39] . Elle permet un temps osseux, tout le dièdre dural qui tapisse les faces supérieure
drainage large dans la mastoïde. et postérieure est exposé.
C’est la meilleure technique sans risque pour la CI et, en cas de Pour les tumeurs développées au niveau de l’apex pétreux, une
récidive, la reprise par voie postérieure est simple. incision dure-mérienne est menée d’arrière en avant à partir du
Cependant, si le golfe de la jugulaire est dominant et son abais- MAI, sans risque compte tenu de l’absence d’éléments nerveux
sement risqué, nous préférons effectuer une voie infratemporale sous-jacents.
de type B comme l’a décrite Fisch [40] , voire actuellement utiliser Une fois la tumeur retirée, il ne faut pas oublier d’obturer le tube
une voie endonasale sous guidage endoscopique, élargie à la base auditif au niveau du protympanum par un fragment musculaire
du crâne. impacté et collé. La cavité opératoire est comblée par de la graisse
abdominale en quantité.
Fermeture
Voie transcochléaire élargie (Fig. 5) Classiquement, le plan musculaire est reconstitué entre le
Ce n’est ni plus ni moins qu’une voie translabyrinthique élargie muscle temporal et le muscle SCM, la fermeture cutanée est menée
vers l’avant qui expose toute la dure-mère de la fosse postérieure en deux plans, sans drainage, par des points séparés afin d’assurer
du rocher entre le sinus sigmoïde, le golfe de la jugulaire en bas, une bonne étanchéité.
le SPS en haut, avec une squelettisation péricanalaire qui expose Cette approche a été modifiée par un certain nombre
les deux tiers de la circonférence du MAI. Elle est réservée au trai- d’auteurs : Pellet [42] Horn [43] et, plus récemment, Sanna et son
tement des schwannomes vestibulaires de stade III et surtout IV. équipe [44] .
House et Hitselberger [41] en 1976 ont envisagé d’étendre vers Tout en réalisant une approche standard de type A, avec une
l’avant la résection pétreuse afin d’exposer tout l’angle pontocé- déviation postérieure du nerf facial, ils proposent un fraisage du
rébelleux jusqu’au clivus. bloc cochléaire afin d’exposer le segment C1 de la CI, la paroi anté-
Cette voie permet ainsi l’approche des tumeurs développées sur- rieure du MAE, et le condyle mandibulaire est luxé vers l’avant. La
tout et insérées en avant et en dedans du porus du MAI. Cette portion C2 de la CI est ainsi exposée sur 270◦ de sa circonférence.
pétrectomie quasi totale dégage complètement le nerf facial, dont En cas d’extension intradurale tumorale, la dure-mère est inci-
les trois segments une fois extraits de leur canal de Fallope sont sée dans un triangle bordé par le SPS, le bulbe de la jugulaire et
déroutés postérieurement, libérant ainsi l’accès à la pointe du par le SPI vers le bas.
rocher au prix d’une paralysie faciale séquellaire de grade III de Dans le type B de la classification de Sanna, le fraisage s’étend
House et Brackmann définitive. en avant en combinant une voie infratemporale de type Fisch.

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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030

Figure 6. Voie transotique de Fisch. 1. Artère carotide ; 2. sinus sig-


moïde ; 3. dure-mère.
Figure 7. Voies latérales. 1. Type B ; 2. voie transcochléaire ; 3. voie
rétrolabyrinthique.
Dans certains cas, le condyle mandibulaire est déplacé vers le
bas et la fossette glénoïde complètement fraisée, ce qui oblige à
coaguler l’artère méningée moyenne et à sectionner la branche
V3 du nerf trijumeau. Voies latérales (Fig. 7)
Dans le type C, cela implique une extension tumorale au-dessus Voie infratemporale de type B (Fig. 8A à C)
de la tente du cervelet, avec ouverture de la fosse cérébrale Décrite par Fisch [40] en 1977, la voie infratemporale de type B
moyenne parallèlement au SPS. La tente est sectionnée en partant donne un excellent jour sur la région pétroclivale, tout en préser-
de l’arrière jusqu’à atteindre vers l’avant l’encoche. vant la fonction auditive interne.
Le type D est une combinaison du type A et d’un abord pétro- Son indication concerne les tumeurs de l’apex pétreux comme
occipital transsigmoïdien. Le sinus latéral est ouvert et obturé de les cholestéatomes à localisation apicale ou infralabyrinthique, les
chaque côté, le condyle occipital peut être en partie fraisé selon granulomes à cholestérine et certains paragangliomes jugulaires
l’extension tumorale. étendus à l’apex pétreux, mais aussi les lésions du clivus comme
Quelles que soient les voies d’abord, la cavité opératoire est les chordomes et les chondrosarcomes.
obturée par de la graisse abdominale, maintenue par le lambeau Incision cutanée. Elle est en forme de C, passant 3 cm au-
musculaire temporal suturé au muscle SCM. dessus et en arrière du sillon sus- et rétro-auriculaire. En bas,
l’incision est prolongée jusqu’au gonion mandibulaire.
Le MAE est sectionné et fermé en deux plans en cul-de-sac selon
Voie transotique de Fisch [45] la technique déjà décrite (Fisch).
Décrite en 1978, elle a comme avantage de squelettiser le canal Découverte du facial rétro- et intraparotidien. Le facial est
de Fallope au niveau de sa 2e et 3e portion, en laissant en place découvert et exposé au niveau de son tronc, puis la dissection se
le nerf facial intact, sans aucune déroutation, tout en enlevant le poursuit et, seule, la branche supérieure est dégagée pour repérer
MAE, la cavité tympanique et la cochlée (Fig. 6). le rameau frontal jusqu’à la partie toute antérieure du zygoma.
Dissection de l’arcade zygomatique. Cette dernière est bas-
Incision culée vers le bas, après incision du périoste et refoulement vers le
bas avec la branche frontale du facial.
Tout comme l’installation, elle est similaire à un abord par trans-
L’arc zygomatique est sectionné au ras du processus zygoma-
labyrinthique.
tique du maxillaire en avant. Au préalable, on aura percé à l’aide
Le lambeau auriculaire est relevé en bloc en ruginant au ras de
d’un foret deux orifices pour la refixer en fin d’intervention. La
l’os. Vers l’avant, le MAE est sectionné et sa fermeture est réalisée
section postérieure est placée au ras de l’apophyse transverse ;
en deux plans comme le préconise son auteur.
l’arche est ainsi basculée, tout en restant attachée au muscle
La peau du MAE est enlevée circulairement avec le tympan et
masséter.
les osselets, sauf l’étrier. Ce dernier sera retiré lors du temps de
Le muscle temporal est détaché de l’écaille ; ce dernier est bas-
fraisage cochléaire.
culé vers le bas, de même qu’il est séparé de la grande aile du
sphénoïde. Seule, son attache à l’apophyse coronoïde de la man-
Temps osseux extralabyrinthique dibule est conservée.
Il est mené de la même façon que pour la voie rétrolabyrhin- Pétrectomie subtotale. Elle est réalisée tout en préservant le
tique. Cependant, la paroi postérieure du MAE est fraisée afin de labyrinthe osseux. Le nerf facial est squelettisé au niveau de sa
squelettiser le canal de Fallope du ganglion géniculé jusqu’au trou 2e et 3e portion. Le MAE est fraisé, avec ablation du tympan et
stylomastoïdien. des osselets (excepté l’étrier). Le fraisage se poursuit au niveau du
sinus latéral, du golfe de la jugulaire et, en avant, sur le segment
Temps labyrinthique vertical de la CI (C1). On laisse une fine pellicule sur les éléments
On réalise une destruction du noyau labyrinthique, avec expo- vasculonerveux.
sition de la dure-mère temporale et de la fosse postérieure, jusqu’à Articulation temporomandibulaire (ATM). De même que la
identifier le MAI qui est fraisé sur 270◦ de circonférence. cavité glénoïde et l’apophyse transverse du zygoma, elle est résé-
quée. Chemin faisant, l’artère méningée moyenne est sectionnée
entre deux clips, les plexus veineux sont coagulés et le nerf man-
Temps osseux cochléaire dibulaire (V3) est sectionné.
L’ouverture de la cochlée est effectuée selon les recommanda- Mise en place de l’écarteur infratemporal. On utilise un
tions de la transcochléaire. écarteur spécial à deux branches, mis en place de haut en bas. Il
Le fraisage est rendu plus difficile car il doit tenir compte de la faut faire attention de ne pas le tendre à l’excès car cela risquerait
3e portion du nerf facial qui barre l’accès. La fraise agit de part et d’endommager le tronc rétroparotidien du nerf facial.
d’autre du canal de Fallope. Fraisage du plancher de la fosse cérébrale moyenne. On uti-
En avant, les portions C1 et C2 de la CI sont exposées comme lise une fraise diamantée à gros grains. Cela entraîne la section du
dans une transcochléaire élargie. tube auditif avec une ouverture jusqu’à l’isthme. Ce fraisage est
On pourra reprocher à cette voie d’abord d’être plus difficile à poursuivi vers l’avant afin d’exposer la portion horizontale de la
exécuter, avec un jour plus limité, surtout en cas de grosse tumeur. CI (C2) jusqu’au foramen lacerum [46] .

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 9


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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

Figure 8. Voie infratemporale de type B.


A. Tracés de l’incision selon le type de voies B ou C.
B. Dissection de l’arcade zygomatique refoulée vers le bas avec la branche frontale du facial.
C. Section de l’arche zygomatique et bascule du muscle temporal.
D. L’écarteur refoule en bas le condyle mandibulaire et laisse apparaître la carotide interne dans son segment C1 et C2.

La CI peut être ainsi déplacée antérolatéralement, donnant un En arrière, le muscle temporal est suturé au muscle SCM. La
jour suffisant pour fraiser l’apex pétreux médialement par rapport peau est fermée en trois plans sans drainage.
à elle. En cas de golfe jugulaire haut situé, cette voie d’abord est très
Le SPI est le repère entre l’apex pétreux et le clivus. En cas de difficile, voire impossible. Son intérêt est de conserver l’audition
saignement, on placera un morceau de Surgicel® en intraluminal de l’oreille interne sans déplacer le nerf facial.
de chaque côté.
L’exposition terminée permet alors de pratiquer une exérèse Voie infratemporale de type C [40] (Fig. 8D)
tumorale. Le plus souvent, il s’agit de cholestéatomes développés Elle permet l’abord de toute la portion C2 de la CI, la paroi
au niveau de l’apex, voire de chordomes ou de chondrosarcomes. externe de l’orbite. Elle s’arrête au sinus caverneux.
Ces tumeurs saignent peu, mais peuvent adhérer à la dure-mère La technique est la même que pour la voie B, l’incision doit
ainsi qu’aux vaisseaux et aux nerfs. être poussée en avant et en haut jusqu’à la zone supéroexterne du
Fermeture. En fin d’intervention, une fois la tumeur réséquée, sourcil.
le tube auditif est suturé par un fil résorbable. Après avoir replacé La portion horizontale de l’aile sphénoïdale avec le foramen
l’arche zygomatique au moyen de microplaques vissées, on bas- ovale est fraisée jusqu’à la base de l’apophyse ptérygoïde. Le nerf
cule le muscle temporal qui ferme la cavité opératoire. En cas vidien permet le repère de la limite supérieure de la paroi externe
de cavités opératoires profondes, on met en place de la graisse du cavum.
abdominale. Pour gagner du jour vers le haut, il faut supprimer l’os couvrant
la dure-mère du plancher de la fosse cérébrale moyenne et relever
le lobe temporal par voie extradurale.

10 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030

Ouverture de la dure-mère
L’ouverture de la dure-mère présigmoïdienne se fait parallè-
lement au sinus latéral, depuis l’angle sinusodural jusqu’à la
proximité du golfe de la jugulaire vers le bas. La dure-mère est
ensuite ouverte parallèlement et à proximité du SPS, d’avant en
arrière. On ouvre ainsi la dure-mère de la face postérieure du
rocher en prenant garde de ne pas léser le paquet acousticofa-
cial (PAF) au porus, puis la dure-mère basitemporale sans être trop
postérieur pour éviter de sacrifier la zone d’abouchement de la
veine de Labbé qui se fait à proximité du coude du sinus. Ensuite,
le SPS est coagulé et sectionné. La tente du cervelet est aussi sec-
tionnée transversalement jusqu’au bord libre en prenant garde de
conserver le nerf trochléaire (IV). La section de la tente s’effectue
au-dessus et en avant du PAF, en regard de la zone d’entrée de la
racine du trijumeau au tronc.
Les angles d’approche offerts par cette voie sont multiples et
dépendent du positionnement des rétracteurs extraduraux.
L’angle pontocérebelleux et les nerfs mixtes sont également
Figure 9. Dissection fraisage de la base du crâne côté droit.
dans le champ opératoire vers le bas.
En pratique, il est possible d’exposer les nerfs crâniens ipsilaté-
raux depuis le III jusqu’au XII.
On peut ainsi accéder à la région parasellaire et à la partie basse
du sinus caverneux pour en détacher une tumeur non invasive. Exérèse tumorale
La fermeture est identique à celle de la voie B lorsque le pharynx Elle se fait suivant les mêmes principes, et la fermeture de la
n’a pas été ouvert. dure-mère doit être méticuleuse afin d’éviter les fuites de LCS.
Fermeture
Voies intradurales Le volet osseux est ensuite repositionné et fixé par des fils non
résorbables, le muscle réinséré et la peau fermée en deux plans
Pétrectomie combinée rétrolabyrinthique sans drainage.
et apicale [47–49]
Pétrectomie antérieure et latérale [50, 51]
Lorsque la lésion pétroclivale est de très gros volume et
lorsqu’elle rejoint en arrière l’angle pontocérébelleux ou vers le Il s’agit d’une voie extensive qui combine une approche épi-
bas le foramen jugulaire, il est utile d’associer à l’approche latérale durale temporopolaire transcaverneuse [48, 49] à une approche de
une voie postérieure dite postérolatérale. l’étage moyen comportant une pétrectomie transpétreuse anté-
Cette association nommée combined petrosal approach par les rieure [52] .
Anglo-Saxons offre plusieurs fenêtres de travail en fonction du Elle s’adresse à des tumeurs pétroclivales qui occupent le cavum
degré de résection pétreuse proposé. de Meckel, le sinus caverneux, la fosse temporale, la région supra-
Dans ce cas, les structures neuro-otologiques ne sont pas sacri- sellaire ou le canal optique.
fiées, l’oreille interne est respectée et le nerf facial intrapétreux Installation du patient
non mobilisé. Il s’agit de la même installation que l’intervention précédente :
L’inconvénient majeur de cette approche reste le temps néces- monitoring du nerf facial, neuronavigation pour certains.
saire à sa réalisation et la collaboration de deux opérateurs
(chirurgien ORL et neurochirurgien). Incision cutanée
En cas d’audition compromise ou lorsque l’extension tumorale Le tracé est en point d’interrogation inversée, pré-auriculaire en
le justifie, il est possible de substituer à la voie rétrolabyrinthique regard de l’arc zygomatique.
une voie translabyrinthique. Volet osseux
Incision et installation Une craniotomie ptérionotemporale est pratiquée.
La tête est fixée dans un étrier de type Mayfield, à trois pointes, Exposition de la région épidurale temporopolaire
et tournée à 90◦ du côté opposé en conservant des axes jugulaires Sous la fissure orbitaire supérieure (FOS), le pôle temporal est
libres. progressivement dégagé et refoulé en arrière en extradural.
L’incision cutanée est rétro-auriculaire, sus-auriculaire et On réalise un fraisage du triangle antérolatéral compris entre
pré-auriculaire vers l’avant. Elle doit être assez prolongée à ce la FOS et le foramen rotondum où chemine la branche maxil-
niveau pour permettre l’exposition et le refoulement antérieur du laire du trijumeau. Progressivement, à la fraise diamantée, le nerf
muscle temporal. recouvert d’une couche de dure-mère fine est identifié.
Les muscles sont désinsérés de manière à visualiser les repères
osseux qui sont d’arrière en avant : la pointe de la mastoïde, la Pétrectomie antérieure
rainure du digastrique, l’épine de Henlé, l’astérion, la suture parié- La dure-mère est décollée en arrivant au foramen ovale, en expo-
totemporale et la racine du zygoma. sant le tegmen tympani et le relief de l’eminentia arcuata. Ce
décollement doit respecter les fibres des GNPS et du petit pétreux
Volet osseux et fraisage de la base du crâne (Fig. 9) pour ne pas traumatiser le ganglion géniculé et le nerf facial. Ces
Un volet osseux temporo-occipital est fraisé et retiré, expo- rameaux pétreux sont séparés de la dure-mère à l’aide d’un dissec-
sant la dure-mère et le sinus transverse. Il sera replacé en fin teur fin ou d’un crochet. Le décollement est bridé vers l’avant par
d’intervention. le cavum de Meckel et la dure-mère qui protège le V3.
La mastoïdectomie est réalisée à l’aide d’une fraise coupante, On procède au dédoublement de la paroi latérale du sinus caver-
permettant un abord rétrolabyrinthique (cf. supra) et une exposi- neux et du Meckel, ce qui permet de gagner un peu de rétraction
tion large de la dure-mère présigmoïdienne et basitemporale. de la dure-mère temporobasale.
Le temps suivant est le décollement de la dure-mère temporoba- On identifie la CI (segment horizontal) où courent les nerfs
sale en avant et en dedans de l’eminentia arcuata pour retrouver pétreux qui constituent un repère clé. La CI est toujours décou-
les repères de la voie sus-pétreuse classique. verte sous le cavum de Meckel et peut être repérée sans difficulté
Une fois la face antérosupérieure du rocher exposée, on procède à ce niveau.
d’arrière en avant, à la fraise diamantée à gros grains, au fraisage du Le fraisage débute en arrière de la dure-mère trigéminée et en
rocher de façon plus étendue que dans l’approche antérolatérale, dedans de la carotide. La corticale osseuse laisse place en profon-
avec un angle d’attaque plus postérieur. deur à un os moins compact, parfois pneumatisé.

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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

On progresse le long de la dure-mère de la face postérieure du • la maîtrise des principales techniques de manière à choisir la
rocher, après avoir repéré la crête pétreuse au niveau de laquelle plus appropriée à chaque cas, en s’orientant vers une chirurgie
l’écarteur extradural a été maintenu. à la carte ;
Le fraisage de la partie postérieure du triangle de Kawase est plus • l’information donnée au patient, l’explication du projet théra-
délicat dans la mesure où il faut prendre soin de ne pas ouvrir la peutique qui pourra comporter plusieurs temps et justifier une
cochlée et également préserver la dure-mère du MAI. surveillance au long cours ;
Vers le bas, la limite est représentée par le SPI qu’il faut se gar- • une instrumentation chirurgicale et un monitoring peropé-
der d’ouvrir. L’extrême pointe du rocher est atteinte en dedans ratoire spécifique des nerfs crâniens, un environnement
du porus trigéminé ; cette dernière est réséquée. Le temps osseux neuroanesthésique sécurisé ;
ainsi achevé, une hémostase méticuleuse est nécessaire avant • la prise en charge dans un cadre multidisciplinaire, en collabo-
l’ouverture de la dure-mère. ration otoneurochirurgicale.
Ouverture dure-mérienne
Cette ouverture se fait selon une procédure codifiée, en prêtant Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
attention à conserver les veines durales et transdurales. relation avec cet article
Dans un premier temps, la paroi latérale du sinus caverneux est
dédoublée jusqu’au Meckel. La limite médiale de ce décollement
est le SPS et la zone d’insertion de la tente du cervelet. Le plan de  Références
clivage est en général facile à trouver si l’on procède de l’avant vers
l’arrière. Cette manœuvre permet d’identifier le feuillet profond [1] Gacek R. Diagnosis and management of primary tumours of the petrous
de la paroi latérale du sinus caverneux et de repérer les nerfs qui apex. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84(Suppl. 18):1–20.
la parcourent. Le saignement veineux est modéré en avant, plus [2] Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G, Varoquaux A. Imagerie
profus au contact du trijumeau. en ORL. Paris: Elsevier Masson; 2010345–52.
Dans un deuxième temps, la dure-mère temporale est incisée [3] Muckle R, De La Cruz A, Lo W. Petrous apex lesions. Am J Otol
horizontalement à proximité du SPS et parallèlement à lui, puis 1998;19:219–25.
la dure-mère de la face postérieure du rocher est sectionnée selon [4] Omran A, De Donato G, Piccirillo E, Leone O, Sanna M. Petrous
le même axe juste sous le SPS. Ensuite, le sinus est coagulé puis bone cholesteatoma: management and outcomes. Laryngoscope
sectionné, exposant la tranche de section de la tente du cervelet. 2006;116:619–26.
On coupe le SPS au-dessus et en arrière du porus trigéminé en [5] Aubry K, Kania R, Sauvaget E, Tran Ba Huy P. Endoscopic trans-
tâchant de respecter les veines pétreuses qui s’y abouchent. phenoidal approach to petrous apex cholesteatoma. Skull Base Surg
L’écarteur temporal doit alors être repositionné plus en pro- 2010;20:305–30.
[6] Erdem E, Angtaco E, Van Hermert R, Park J, Al Mefty O.
fondeur sous le lobe temporal en extra- puis en intradural,
Comprehensive review of intracranial chordoma. Radiographics
médialement.
2003;23:995–1009.
La tente du cervelet est ainsi coupée transversalement jusqu’au [7] Brackmann D, Borne-Teufert K. Chondrosarcoma of the skull base:
bord libre en préservant le nerf trochléaire. Enfin, la dure-mère de long-term follow up. Otol Neurotol 2006;27:981–91.
la face postérieure du rocher est sectionnée verticalement jusqu’à [8] Cappabianca P, Cavallo L, Esposito F, De Vitiis O. Fully endosco-
la limite du SPI vers le bas. pic completely transnasal approach to the middle third of the clivus,
Dans le cas où le MAI serait envahi par la tumeur, son toit sera petrous bone, middle cranial fossa and infratemporal fossa. Neurosurg
fraisé sur les 180◦ supérieurs de sa circonférence, puis on incisera Focus 2005;19:E6.
transversalement la dure-mère de ce conduit. [9] Kassam A, Snyderman C, Mintz A, Gardner P, Carrau R. Expanted
endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I: Crista galli to the
Exérèse tumorale sella turcica. Neurosurg Focus 2005;19:E3.
Cette voie d’abord offre plusieurs directions de travail pour la [10] Wang J, Bidari S, Inove K, Yang H, Rhoton A. Extentions of the
fosse cérébrale moyenne et la région pétroclivale. La résection sphenoid sinus: a new classification. Neurosurgery 2010;66:797–816.
monobloc de la tumeur est illusoire et déconseillée. [11] Zanation A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P, Prevedello D, Kassam
Pour les chondromes et les chordomes, il convient d’optimiser A. Endoscopic endonasal surgery for petrous apex lesions. Laryngo-
le temps de fraisage car la tumeur reste essentiellement extradu- scope 2009;119:19–25.
rale. Leur vascularisation est en général modérée et facilement [12] Cappabianca P, Cavallo L, Divitis E. Endoscopic endonasal transphe-
contrôlable, leur consistance est molle et l’exérèse se fait facile- noidal surgery. Neurosurgery 2004;55:937–40.
ment à l’aide d’une curette sous aspiration contrôlée. [13] Grisoli F, Vincentelli F, Henri JF, Thomassin JM. Anatomical bases
Pour l’exérèse des méningiomes, le travail sur la dure-mère for the transphenoidal approach to the pituitary gland. Anat Clin
prend toute son importance. En effet, il permet à la fois de désinsé- 1982;3:207–20.
rer et de dévasculariser la tumeur. Il faut ensuite alterner les phases [14] Montgomerry W. Cystic lesions of the petrous apex: transphenoidal
d’évidements intracapsulaires et de dissections périphériques. approach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:429–35.
[15] McLaughin N, Kelly D, Prevedello D, Shahlaie K, Carrau R, Kas-
Fermeture sam A. Endoscopic endonasal management of recurrent petrous apex
Elle ne démarre qu’après avoir contrôlé et obtenu une hémo- cholesterol granuloma. J Neurol Surg B Skull Base 2012;73:190–6.
stase intradurale. Il est rarement possible de suturer la dure-mère ; [16] Snyderman CH, Kassam AB, Carrau R, Mintz A. Endosco-
pic approaches to the petrous apex. Oper Tech Otolaryngol
il convient donc de la rapprocher et de combler les défects par
2006;17:168–73.
l’interposition de fragments de graisse abdominale. De même, de
[17] Paluzzi A, Gardner P, Fernandez-Miranda JC, Pinheiro-Neto CD, Sco-
la graisse est disposée dans la zone de fraisage pétreux, maintenue pel TF, Koutourousiou M, et al. Endoscopic endonasal to petrous apex
par de la colle biologique. granulomas. J Neurosurg 2012;116:792–8.
Au cas où le sinus sphénoïdal aurait été ouvert, on basculera un [18] Snyderman C, Kassam A, Carrau R, Mintz A. Endoscopic reconstruc-
lambeau de muscle temporal à l’intérieur. tion of cranial base defects following endonasal skull base surgery.
Le volet osseux est ensuite reposé puis fixé et le muscle temporal Skull Base 2007;17:73–8.
réinséré. Le scalp est fermé en deux plans sans drainage. [19] Stippler M, Gardner P, Snyderman C, Carrau R, Prevedello D, Kassam
A. Endoscopic endonasal approach for clival chordomas. Neurosurgery
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 Conclusion [20] Biller H, Shugar J, Krespi V. A new technique for wide-field expo-
sure of the base of the skull. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
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La prise en charge optimale des pathologies de la région pétro- [21] Robertson J, Cocke E. Extended subtotal maxillectomy for manage-
clivale obéit aux conditions suivantes : ment of tumors of the clivus. In: Abstracts of the Ist international Skull
• une connaissance parfaite de l’anatomie osseuse, intrasinu- Base Congress, Hanover june 14th –20th 1992. Karger: Basel; 1992;
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1991;104:29–36. sectomy. Acta Neurochir 2011;153:1161–7.

J.-M. Thomassin, Professeur des universités (jean-marc.thomassin@ap-hm.fr).


J. Michel, Professeur hospitalier, professeur des universités, praticien hospitalier universitaire.
B. Aldosari, DES D’ORL.
Service d’oto-rhino-laryngologie, CHU de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.
A. Varoquaux.
Service de radiologie, CHU de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.
P.-H. Roche, Professeur des universités.
Service de neurochirurgie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.
H.-D. Fournier, Professeur des universités.
Service de neurochirurgie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thomassin JM, Michel J, Aldosari B, Varoquaux A, Roche PH, Fournier HD. Chirurgie de l’apex pétreux
et du clivus. EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 2014;9(1):1-13 [Article 46-030].

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EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 13


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