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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

J.-M. Thomassin, J. Michel, B. Aldosari, A. Varoquaux, P.-H. Roche, H.-D. Fournier

La multiplicité des approches pour accéder à l’apex pétreux et au clivus se justifie par la complexité de
la région et des lésions qui l’occupent. Ainsi, il n’y a pas de voies d’abord idéales. Le développement de
l’imagerie moderne, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM), a beau-
coup contribué à une meilleure analyse de l’origine et des extensions des tumeurs occupant la région
pétroclivale. Depuis plus d’une décennie, les voies d’abord endonasales dévolues à la base du crâne,
bénéficiant de l’apport de la chirurgie endoscopique à quatre mains et de la neuronavigation assistée
(repérage précis de l’ordre du millimètre), permettent dans certains cas très sélectionnés une chirurgie
d’accès minimal. En outre, si idéalement le chirurgien doit maîtriser l’ensemble de ces voies, la plupart
ne se familiarisent qu’à l’utilisation d’une seule. De plus, les difficultés potentielles de fermeture étanche
de la base du crâne constituent une des limites de cette chirurgie. Enfin, on recommande la formation
d’un binôme oto-rhino-laryngologue/neurochirurgien pour un travail en équipe, ne serait-ce que pour
des problèmes médicolégaux.
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Mots-clés : Région pétroclivale ; Voies transpétreuses ; Abords endonasaux ; Neuronavigation assistée

Plan Depuis une quinzaine d’années, d’autres voies sont apparues

grâce à l’apport des systèmes de neuronavigation qui permettent
■ Introduction 1 un repérage précis des balises anatomiques en trois dimensions
(3D) Couplés à des endoscopes, on réalise des abords par voie
■ Anatomie de la région pétroclivale 1 endonasale plus ou moins élargis permettant une véritable chi-
■ Lésions de l’apex pétreux 2 rurgie sous guidage endoscopique.
Lésions soufflantes 2 Le développement de l’imagerie moderne a beaucoup contribué
Lésions lytiques 2 à une meilleure analyse de l’origine et des extensions des tumeurs.
Pseudo-lésions de l’apex pétreux 3 Il constitue des données capitales permettant la déduction de
Dysplasies fibreuses et osseuses 3 la stratégie chirurgicale : ainsi, le scanner des rochers est indiqué
Ostéosarcomes et rhabdomyosarcomes 3 dans le bilan préopératoire pour décider de la voie d’abord. Ces
Autres tumeurs rares 3 examens peuvent aussi servir à la navigation peropératoire assis-
■ Voies d’abords de la région pétroclivale 3 tée par ordinateur pour repérer les structures fonctionnelles et les
Voies transfaciales 3 extensions tumorales.
Voies transpétreuses 5 Idéalement, le chirurgien devrait maîtriser l’ensemble de ces
Voies intradurales 11 voies d’abord, mais la plupart ne sont familiarisés qu’à l’utilisation
■
d’une seule, ce qui oriente fréquemment leur choix.
Conclusion 12
De façon schématique, les approches peuvent être classées en
trois catégories :
• les voies antérieures, transmaxillaires ou transfaciales où
l’apport de l’endoscopie combinée à la neuronavigation permet
 Introduction actuellement des abords limités ;
• les approches latérales et transpétreuses ;
L’abord des lésions de l’apex pétreux et de la région pétroclivale • les voies intradurales.
continue d’être un réel challenge pour le chirurgien compte tenu
des difficultés techniques. Les pathologies le plus souvent ren-
contrées sont les granulomes à cholestérine, les cholestéatomes
congénitaux, les tumeurs diverses, les lésions inflammatoires.
Traditionnellement, les différentes techniques pour accéder à
 Anatomie de la région
cette région sont pour certain les abords infralabyrinthique, trans- pétroclivale
labyrinthique, transcochléaire, transotique, infracochléaire et la
voie sus-pétreuse. La région pétroclivale est un espace cisternal de petite taille situé
La multiplicité des approches est ainsi justifiée par la complexité à la partie la plus antérieure de la fosse cérébrale postérieure. Il
de cette région et des lésions qui l’occupent. Elle illustre aussi s’agit d’un espace de transit pour certaines structures neurovascu-
l’absence de voie d’abord idéale. laires.

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

Volume 9 > n◦ 1 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0402(14)41813-0
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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus
 Lésions de l’apex pétreux
Ces lésions appartiennent à de multiples types pathogéniques
et anatomopathologiques. Notre intention n’est pas de décrire
dans le détail et de façon exhaustive toutes les éventuali-
tés, mais d’insister sur le choix de la meilleure voie pour les
aborder.
Leur exploration morphologique requiert l’utilisation d’un
scanner et d’une imagerie par résonance magnétique (IRM), cette
dernière permettant de distinguer les lésions liquidiennes des
lésions tissulaires.
Gacek, en 1975 [1] , distinguait les lésions primaires et les loca-
lisations secondaires. À partir d’une classification radiologique [2] ,
on retiendra les lésions soufflantes, les lésions lytiques, les pseudo-
lésions de l’apex pétreux, les dysplasies fibreuses et osseuses, les
ostéosarcomes et les rhabdomyosarcomes.
Lésions soufflantes
Granulomes à cholestérine (Fig. 1)
Ce sont les lésions le plus souvent rencontrées, elles repré-
sentent 60 % des cas selon Muckle [3] . Leur symptomatologie la
plus fréquente est cochléovestibulaire, par irritation ou étirement
des structures à leur contact, qu’il s’agisse de surdité progressive
ou de vertiges associés à des troubles de l’équilibre. L’anatomie
proche du nerf VI fait que la diplopie peut être également
un signe d’appel, l’atteinte trigéminale restant toutefois moins
fréquente.
En tomodensitométrie (TDM), l’aspect est celui d’une lésion
soufflant la corticale du rocher avec un aspect hypodense non
modifié par l’injection d’iode.
En IRM, le signal est élevé en T1 et T2. Le signal est plus homo-
gène que dans les cas de cholestéatome qui sont caractérisés par
un signal moins dense en T1. Il reste en bas en IRM de diffusion.
Le traitement de ces lésions n’est à envisager que dans les formes
symptomatiques, soit par voie de la fosse cérébrale moyenne, avec
la nécessité d’enlever la totalité de la poche, soit encore en cas
de conservation de l’audition par une voie infracochléaire sous-
labyrinthique ou transméatique sous-cochléaire.
Actuellement, les techniques sous guidage endoscopique avec
le système de neuronavigation transsphénoïdale se développent
de plus en plus avec l’ouverture et la marsupialisation de la poche
dans la cavité sphénoïdale. Les récidives sont encore nombreuses
(60 % des cas) et, souvent, pour les éviter, un calibrage est laissé
en place environ trois mois [3] .
Cholestéatomes de l’apex pétreux
Ils occupent la grande cellule de l’apex, lysent la paroi anté-
rieure du méat auditif interne (MAI) en dedans de la cochlée. Ils
communiquent ou non avec l’oreille moyenne. Il s’agit ici d’une
forme congénitale. Ils sont rares, mais il convient toujours de les
suspecter devant l’apparition d’une paralysiefaciale progressive
Figure 1. Formation d’un granulome à cholestérine.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
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accompagnée de vertiges ou encore devant une cophose. Ils
peuvent aussi entraîner une atteinte trigéminale. Souvent, leur
diagnostic est tardif, et on les découvre volontiers volumineux.
En TDM, ce sont des lésions expansives lytiques soufflant
la pointe du rocher. En IRM, le signal est hypodense en T1 et
hyperdense en T2. L’imagerie en séquence de diffusion évoque le
diagnostic en montrant un hypersignal franc à b0 et b1000.
Pour Sanna [4] , c’est la forme de la classe 1 de sa classification en
cinq stades. Le choix de la voie d’abord sera selon la volonté de
l’opérateur de conserver ou non l’audition. Soit on pourra enle-
ver la lésion par voie de la fosse cérébrale moyenne, soit, en cas
d’atteinte cochléaire, on choisira la voie transcochléaire modifiée.
L’abord par voie endonasale élargie a été décrit par certains, mais
reste limité [5] .
Mucocèles
Elles sont rares et en rapport avec la présence au sein d’une
cellule pneumatisée de la pointe du rocher de l’accumulation de
sécrétions à la suite d’une obstruction des orifices de drainage par
un processus inflammatoire.
L’aspect en TDM et en IRM dépend en fait du temps d’évolution
de la lésion : en TDM, on constate un aspect soufflé de la
cavité avec amincissement régulier des parois, des discontinuités
osseuses ; quant à l’IRM, elle dépend de la nature, du contenu et
de l’âge de la mucocèle. Leur signal reste bas en diffusion b1000,
sauf en cas de surinfection.
Kystes arachnoïdiens et céphalocèles apicales
Il s’agit ici d’une extension tumorale des lésions de voisinage
souvent confondue avec d’autres lésions kystiques comme celles
indiquées précédemment. Si certaines sont asymptomatiques,
elles peuvent se révéler par des vertiges épisodiques, des otalgies,
voire une diplopie. En IRM, le kyste arachnoïdien est hypo-intense
en T1 comme le liquide cérébrospinal (LCS) et hyperintense en T2,
non rehaussé par le gadolinium.
Ces lésions sont rares, et le diagnostic différentiel avec les
mucocèles est parfois difficile. Leur traitement pourra se faire par
différentes voies d’abord : rétrosigmoïde, sus-pétreuse.
Anévrisme de la carotide interne intrapétreuse
Son diagnostic est facile devant une lésion expansive de la
pointe du rocher en continuité avec le canal carotidien. L’angio-
IRM est l’examen de choix.
Lésions lytiques
Apicites pétreuses
Ce sont des manifestations aiguës ou subaiguës, voire chro-
niques d’une infection de la pointe du rocher. Il faut savoir les
diagnostiquer sous leur forme atypique associant douleur rétro-
auriculaire et douleur temporale ou encore devant une otalgie
persistante. Une infection suraiguë post-grippale sur un rocher
très cellulaire, une infection latente chez un immunodéprimé ou
encore lors d’une corticothérapie prolongée, ou chez un diabé-
tique, toutes ces causes sont susceptibles de générer une apicite
pétreuse. Parfois, il faudra également y penser devant un syn-
drome de Vernet ou une paralysie du VI, ou encore devant un
syndrome de Gradenigo.
Métastases de carcinomes
Il s’agit de tumeurs secondaires, des métastases hématogènes
dont les lésions primitives sont le plus fréquemment le sein, le
rein, le poumon ou la prostate.
En TDM, ce sont des masses lytiques détruisant la pointe du
rocher, avec rehaussement après injection de produit de contraste.
En IRM, le signal est peu intense en T1, intermédiaire en T2,
rehaussé de façon franche par le gadolinium.
Les symptômes cliniques conjuguent fréquemment des dou-
leurs à une diplopie et une paralysie faciale progressive. Une
atteinte cochléovestibulaire peut être également retrouvée.
 Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030

Chordomes
Ce sont les tumeurs primitives les plus fréquentes (6 %) [6] . Elles
se développent à partir des cellules de la notocorde au niveau de
la synchondrose pétrosphénoïdale sur la pointe du rocher et sur
le clivus.
En TDM, les chordomes sont spontanément denses, avec pré-
sence de calcifications (40 %) rehaussées de façon hétérogène
après injection. Ils sont particulièrement lytiques au niveau du
clivus et de l’apex pétreux et assez mal limités. En IRM, ils sont
fréquemment hétérogènes, hypo-intenses en T1 et très hyperin-
tenses en T2. L’âge moyen de leur survenue est estimé à 42 ans, et
la prédominance est masculine.

Chondromes et chondrosarcomes
Ces tumeurs cartilagineuses représentent les tumeurs primi-
tives rares. Elles se développent à partir de résidus cartilagineux
autour du foramen lacerum et de l’artère carotide interne (CI). Les
chondrosarcomes sont souvent révélés par une diplopie (atteinte
du VI, 51 %), les signes cochléovestibulaires ou l’atteinte trigémi-
nale sont moins fréquents. La présence de céphalées se retrouve
dans un tiers des cas mais est aspécifique.
En TDM, des calcifications tumorales peuvent être visibles, le
rehaussement après injection d’iode est modéré. Ce type de lésion
est souvent ostéolytique à bords irréguliers. Figure 2. Abords endoscopiques de la région pétroclivale.
En IRM, le signal T1 est intermédiaire par rapport au paren-
chyme cérébral. En T2, la lésion apparaît hétérogène, en
hypersignal, modérément rehaussé par le gadolinium.
Le traitement est radiochirurgical et, selon le volume tumoral,
on pourra proposer une voie sus-pétreuse ou encore, si la tumeur Autres tumeurs rares
est plus étendue, une voie transcochléaire ou infratemporale de Au niveau de l’apex pétreux, on peut retrouver des tumeurs plus
type B ou C pour certains [7] . rares comme des plasmocytomes, des myélomes ou des extensions
Ces tumeurs saignent peu, mais peuvent adhérer très ferme- de tumeurs de voisinage comme les paragangliomes jugulaires ou
ment à la dure-mère, aux vaisseaux, aux nerfs et présenter des les tumeurs du sac endolymphatique.
extensions intra-osseuses à distance de la masse principale.

Pseudo-lésions de l’apex pétreux  Voies d’abords de la région

Il peut s’agir de rétention liquidienne ou de médullaire osseuse
et asymétrie de pneumatisation de l’apex.
En l’absence du caractère soufflant de la lésion (granulome à
cholestérine), il peut s’agir d’une rétention liquidienne au sein
d’une pneumatisation physiologique de l’apex pétreux. Le liquide
peut présenter un hyposignal, un isosignal ou un hypersignal
en T1, en fonction de la composition du liquide et de sa richesse
relative en protéines.
Ces deux aspects sont visualisés de façon fortuite sur des exa-
mens conventionnels réalisés pour des motifs non otologiques.
En utilisant les séquences fat-sat, ou séquence T2 inversion récu-
pération, l’asymétrie constitutionnelle de la médullaire osseuse
est facilement identifiable. Elle ne doit pas être prise à tort pour
une lésion de l’apex pétreux.
Dysplasies fibreuses et osseuses
Ces tumeurs sont caractérisées par la prolifération de tissu
fibreux dans l’os. Il en existe deux variétés :
• la forme compacte où l’os est dense, épais, homogène (maladie
de Paget) ;
• la forme fibrokystique, constituée de kystes adjacents conte-
nant du liquide albumineux ou hémorragique et séparés par des
cloisons fibreuses. La corticale est amincie mais non rompue. La
localisation à l’os temporal représente 50 % des cas.
Cette affection est généralement découverte dans les deux pre-
mières décennies ; il n’y a pas de prédominance de sexe.
Ostéosarcomes et rhabdomyosarcomes
Le diagnostic différentiel chez l’enfant est l’histiocytose X. En
TDM, elle montre des contours irréguliers. En IRM, le signal est iso-
intense en T1 et intense en T2. Si le signal en T2 est hyperintense,
il faudra plutôt évoquer un rhabdomyosarcome.
pétroclivale
Elles sont nombreuses. Le choix de la voie d’abord de cette
région doit être discuté en fonction du siège initial de la tumeur,
de son histologie et de son extension, et, au mieux, précisé par un
bilan d’imagerie (TDM, IRM).
Voies transfaciales
Abord endoscopique de la région pétroclivale
(Fig. 2)
L’avènement de la chirurgie endoscopique endonasale a stimulé
les techniques en direction des régions de la base du crâne situées
en avant du foramen magnum (les expanted endonasal approaches
des Anglo-Saxons) [8–12] .
Au départ, elles ne s’adressaient qu’à la prise en charge des
tumeurs sellaires. Les indications se sont étendues aux infections
inflammatoires ou tumorales siégeant au niveau de l’apex pétreux,
mais aussi aux lésions du clivus.
Ces techniques endoscopiques nécessitent une bonne connais-
sance de l’anatomie chirurgicale, mais aussi un matériel
spécifique, avec une neuronavigation indispensable dans le repé-
rage anatomique peropératoire. Le scanner devra être effectué
avec une acquisition qui lui permet d’être chargé sur le sys-
tème de neuronavigation, un matériel dédié avec des moteurs,
des pièces à mains longues et des fraises angulées. Il faudra
également des pinces bipolaires de longueurs et de formes dif-
férentes : une instrumentation spéciale permettant aussi une
chirurgie intradurale (aspirateur ultrasonique, microdébrideur,
micro-Doppler).
Quant à la technique proprement dite, elle pourra se faire soit
avec un seul opérateur, soit à quatre mains (en général, un binôme
chirurgien ORL/neurochirurgien) en utilisant un abord combiné
par les deux fosses nasales.

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46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus
Anatomie endoscopique du sinus sphénoïdal
Sur le plan de l’anatomie chirurgicale, il est important de consi-
dérer par un bilan d’imagerie TDM les variations de volume de la
cavité du sinus sphénoïdal.
Sur un travail de 116 dissections, ont été recensés trois groupes
dont la pneumatisation était différente : le groupe A présellaire
(21 %), le groupe B sellaire (30 %) et le groupe C rétrosellaire
(49 %) [13] .
Dans 4 % des cas, la CI et le nerf optique n’était pas recouvert
d’os.
Quant aux septa intrasinusiens, les variations sont nombreuses ;
la cloison médiane qui sépare les deux cavités sinusiennes est le
plus souvent d’aspect scoliotique dans le sens antéropostérieur.
Certaines fois, les septa transversaux peuvent donner un aspect
en nid d’abeille qu’il faudra fraiser minutieusement.
Après résection de la paroi antérieure de la cavité sinusale, à
partir de l’élargissement de l’ostium, la vue endoscopique obtenue
avec un endoscope de 0◦ d’angle donne une voie panoramique de
la totalité de la cavité où l’on peut apercevoir le plancher de la
selle turcique au milieu avec, latéralement, le relief plus ou moins
marqué du canal optique en haut et de la CI en dessous ; entre les
deux, le récessus opticocarotidien.
Vers le bas, on reconnaît aisément la région qui correspond au
tiers supérieur du clivus.
Anatomie endoscopique de l’abord du clivus
Le clivus est divisé par la partie inférieure du plancher du sinus
sphénoïdal en deux parties : la partie supérieure, le sphénoïde,
et la partie inférieure, le segment rhinopharyngé. Afin d’exposer
les deux régions, le plancher du sinus sphénoïdal et le vomer
doivent être réséqués : latéralement, le fraisage ne doit pas dépas-
ser le canal vidien qui peut être identifié à sa sortie, à la jonction
vomérosphénoïdienne.
Il constitue un repère important pour l’identification de la CI
dans son segment C5.
Le nerf vidien conduit à l’identification de la CI, à la jonction
du segment horizontal et du coude antérieur, afin d’en éviter toute
blessure iatrogène.
Le nerf vidien est aussi un point-clé pour entrer dans la fosse
cérébrale moyenne.
Latéralement, dans la portion sphénoïdale du clivus, les limites
sont constituées par l’écart des deux artères CI, dans leur segment
intracaverneux. Néanmoins, il faut faire très attention lorsque
l’on déplace le segment osseux latéralement : le nerf abducens
(VI) entre à ce niveau dans le sinus caverneux proche de l’artère
carotide interne intracaverneuse.
Une fois la dure-mère ouverte, on visualise le tronc basilaire et
ses branches ainsi que les nerfs crâniens supérieurs le long de leur
traversée dans la fosse cérébrale postérieure. L’ablation de la par-
tie inférieure du clivus osseux aboutit à l’exposition de la région
craniocervicale.
Le tiers inférieur du clivus peut être enlevé jusqu’au condyle
occipital. Les limites d’exérèse osseuse latérale au niveau du plan-
cher du sinus sphénoïdal sont définies par la lamina lacera avec
la carotide interne intrapétreuse alors qu’au niveau craniover-
tébral, les limites sont définies par les canaux des nerfs grand
hypoglosse et les condyles occipitaux au niveau de leur tiers anté-
rieur et moyen. Cette ouverture donne le jour sur les éléments
cranionerveux de la fosse cérébrale postérieure.
Voie transsphénoïdale médiane bilatérale
Zanation [11] en 2009 a décrit trois abords.
L’abord transsphénoïdal médian a été réalisé pour la première
fois en 1977 par Montgomerry [14] pour la prise en charge d’un
granulome à cholestérine bombant dans le sinus sphénoïdal.
Cependant, selon l’extension de la pneumatisation de la cavité
sphénoïdale, l’abord est plus ou moins aisé.
La position du patient requiert le plus souvent une fixation en
trois points par un étrier de Mayfield, la tête est légèrement fléchie
dans le cadre d’un abord pétroclival. Un système de neuronaviga-
tion doit être mis en place et vérifié (décalage de 1 mm).
Au temps opératoire nasal, on utilise un endoscope de 4 mm
de diamètre, 18 mm de long, 0◦ d’anglerelié à une caméra avec
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un câble à lumière froide alimenté par une source de 300 W.
Des cotons imbibés de vasoconstricteur sont mis au préalable
dans chaque fosse nasale et laissés en place de 10 à 15 minutes.
Selon le côté de la lésion à aborder, la fosse nasale est prépa-
rée, le cornet moyen est réséqué partiellement, alors que dans
l’autre fosse nasale on le luxe latéralement. Ainsi sont repérés
l’arc choanal et le récessus sphénoethmoïdal ; l’ostium sphénoï-
dal qui se situe 1 cm au-dessus de l’arc choanal doit toujours être
identifié.
Afin d’avoir une meilleure vue sur la paroi antérieure des deux
sinus sphénoïdaux et de faciliter l’accès bilatéral (chirurgie à
quatre mains), la cloison nasale postérieure (lame perpendiculaire
de l’ethmoïde) est réséquée partiellement.
À partir de l’ostium du sinus sphénoïdal, en restant le long du
vomer, à l’aide d’une pince de Kerisson ou d’une fraise diamantée
de 5 mm de diamètre, on enlève progressivement la totalité de la
paroi antérieure des deux sinus sphénoïdaux. Il faut coaguler les
branches de l’artère sphénopalatine.
Le temps opératoire suivant consiste à éliminer les septa intra-
sinusiens au moyen d’une fraise diamantée. Les septa médians et
paramédians sont également fraisés en faisant très attention de ne
pas léser les nerfs optiques et la carotide interne, surtout en cas de
procidence dans le sinus sphénoïdal.
Une fois la paroi antérieure du sinus sphénoïdal réséquée, on
réalise un véritable mapping de la région en prenant les principaux
reliefs :
• au milieu, le plancher de la selle turcique ;
• au-dessus, le jugum sphénoïdal ;
• en dessous, le clivus ;
• latéralement, le relief de la CI, avec au-dessus le relief du canal
optique et entre les deux le récessus opticocarotidien.
Le fraisage se poursuit latéralement jusqu’à identifier le canal
vidien et la racine de l’aile de la ptérygoïde.
Ce temps terminé, on peut aisément repérer les structures clés
du sphénoïde.
Ensuite, à l’aide d’une fraise diamantée de 3 mm de diamètre,
on fraise médialement par rapport à la carotide interne l’os de
l’apex pétreux.
Le temps suivant consiste en l’ouverture de l’apex avec l’exérèse
de la lésion par curetage et aspiration en prenant soin de ne pas
traumatiser la CI.
Dans le cas d’un granulome à cholestérine, celui-ci étant rela-
tivement volumineux, cette voie d’abord permet de l’atteindre
assez facilement. Afin d’éviter une récidive, on laisse en place
un Silastic® pour calibrer, l’orifice pendant trois mois, comme le
recommandent la plupart des auteurs [15] .
En général et malgré un calibrage, on dénombre encore entre
12 et 20 % de récidives.
Abord médial avec latéralisation de la carotide interne
Lorsque les contours de l’apex sont moins visibles ou que la
lésion est plus petite en volume, le fraisage du canal carotidien
permet une latéralisation de celle-ci et agrandit la fenêtre osseuse.
Abord sous-pétreux transptérygoïdien [16]
Cet abord en direction de l’apex pétreux se fait en dessous du
segment horizontal de la CI (C2).
Elle nécessite :
• la dissection transptérygoïdienne du tube auditif et du foramen
lacerum ;
• un repérage du nerf et de l’artère vidienne ;
• un fraisage de l’os situé entre la position horizontale de la CI et
le tube auditif en dedans du V3.
Cette voie permet un accès large de l’apex pétreux.
Pour Zanation [11] , cet abord infrapétreux constitue le standard
pour l’exérèse de lésions solides.
Ces techniques peuvent être efficaces dans des cas sélectionnés
et entre des mains expérimentées. Leurs avantages sont de pouvoir
conserver l’audition et la fonction du nerf facial tout en offrant
un drainage plus physiologique de cette région dans les lésions
à contenu liquidien au niveau du sinus sphénoïdal (granulome à
cholestérine).
Quant à l’abord médial, il reste limité, même avec une latérali-
sation de la CI.

Pour Paluzzi, il y a une corrélation étroite entre le volume de la
poche, son extension médiale et le choix de la voie d’abord [17, 18] .
En fonction de l’angle antérieur des limites de la poche, il dis-
tingue trois types :
• type A (forme géante) : l’angle est supérieur ou égale à 5◦ ,
approche par voie transsphénoïdale ;
• type B : poche latéralisée, l’angle est inférieur à 5◦ , extension
sous C2 approche sous-pétreux transptérygoïdien ;
• type C : poche très latérale, l’angle est négatif, pas de voie endo-
nasale.
Abord transclival [19]
L’abord comprend les temps opératoires précédemment décrits
concernant l’ouverture du sinus sphénoïdal. La dissection se pour-
suit par l’ablation de la muqueuse nasale tapissant le vomer le
long du mur inférieur du sinus sphénoïdal, de façon bilatérale,
jusqu’à identifier les nerfs vidiens qui représentent la frontière de
cet espace chirurgical.
Le plancher du sinus sphénoïdal et le vomer sont enlevés au
moyen d’une fraise diamantée à gros grains de 4 mm de diamètre
afin de mettre en communication après la résection du fascia basi-
pharyngé la région du sphénoïde et du rhinopharynx.
En fonction de l’importance de la lésion, le fraisage du clivus
sera plus ou moins large.
L’ablation de l’os est menée avec prudence afin d’éviter un trau-
matisme du plexus basilaire veineux et du nerf abducens qui entre
dans le sinus caverneux en passant à travers le sinus basilaire.
Le plus souvent, ces lésions, comme les chordomes, sont extra-
durales, et la dure-mère n’est fendue qu’en cas d’envahissement.
Les limites de la technique endoscopique sont :
• l’atteinte dure-mérienne extensive ;
• des tumeurs médianes avec extension au condyle occipital.
Reconstruction et fermeture des voies endonasales élargies à
la base du crâne [17]
Elle doit répondre à la règle des plans de reconstruction. Sur le
tissu cérébral, on met en place une dure-mère synthétique comme
le Duragen® ; il est malléable et a une certaine épaisseur. En cas de
défects plus importants, on a recours à un patch d’Alloderm® ou
de fascia lata, qui est suturé au bord de la dure-mère ou avec l’aide
de clips en U pour éviter une migration du greffon. Le principe de
la multicouche s’opère à ce niveau en ajoutant un second greffon
d’Alloderm® placé sur la berge osseuse, maintenu avec de la colle
biologique.
De la graisse abdominale est placée dans la cavité sphénoïdale,
le tout maintenu par une sonde de Follet avec un ballonnet gonflé
avec une solution saline.
Certains ont recours aux lambeaux muqueux comme le lam-
beau nasoseptal de Haddad réalisé au début de l’intervention, très
utile pour recouvrir une CI. Il faut à tout prix, avec ses voies
d’abord, éviter une rhinorrhée cérébrospinale. Le drainage lom-
baire voire les ponctions déplétives de LCS sont discutés pour
certains.
Voies transfaciales classiques
On les décrira de façon succincte.
Voie transmandibulaire médiane
Décrite par Biller [20] , elle fait partie des voies cervicotransorales.
L’incision cutanée est arciforme, de type Sebileau-Carrega, qui
s’étend de la pointe de la mastoïde à l’os hyoïde, puis à la
symphyse mentonnière fendant la lèvre inférieure. Une fois le
lambeau cutané relevé, tout en préservant le rameau mentonnier
du facial, on sectionne le périoste mandibulaire qui est ruginé de
part et d’autre de la symphyse sectionnée en marche d’escalier.
L’écartement des fragments mandibulaires permet une incision
qui longe le plancher buccal jusqu’à la base du pilier antérieure
de l’amygdale, respectant le nerf lingual.
Cette incision est prolongée vers la tubérosité du maxillaire
supérieur, puis elle remonte au-delà de la ligne médiane, sec-
tionnant le mucopérioste du palais osseux. L’hémi-mandibule est
alors écartée, exposant ainsi l’espace para-amygdalien. La caro-
tide externe est sectionnée. Les éléments qui constituent le rideau
stylien sont séparés de leurs insertions styliennes et le paquet
jugulocarotidien est contrôlé jusqu’à la base du crâne.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030
Un lambeau palatin à pédicule postérieur est décollé avec la
muqueuse tapissant l’aile médiale de la ptérygoïde. Le bord posté-
rieur du palais dur est réséqué ainsi que les ailes de la ptérygoïde.
Le tube auditif et les muscles tenseurs et releveurs du voile sont
sectionnés avant leur pénétration dans le constricteur du pha-
rynx. Ces gestes permettent de mobiliser le pharynx par rapport à
la base du crâne en le refoulant vers le côté opposé pour exposer
clivus et rachis cervical.
Le sinus sphénoïdal peut être aussi atteint en arrière du vomer.
C’est donc une voie extramuqueuse à partir du pilier antérieur,
garantissant en principe une bonne étanchéité.
La fermeture est effectuée plan par plan, la mandibule est ostéo-
synthésée au moyen de microplaques. Il peut y avoir une otite
séreuse consécutive à l’ouverture du tube auditif.
Voies transmaxillaires
Plusieurs types d’abords ont été décrits, notamment par Robert-
son [21] et Janecka [22] .
La division médiane de la face (Janecka) représente la solution
la plus radicale.
Elle consiste à mobiliser les deux maxillaires par des ostéotomies
de type Lefort III, combinées à une séparation intermaxillaire. Ces
deux éléments restent vascularisés et sont déplacés latéralement
et vers le bas, découvrant la totalité de la base du crâne d’une CI à
l’autre du plancher de la fosse cérébrale antérieure à la 4e vertèbre
cervicale.
La maxillotomie subtotale élargie (Robertson) comporte soit
une incision verticale du philtrum, divisant la lèvre supérieure
et prolongée en paralatéronasale, soit un degloving.
Le maxillaire est mobilisé en le sectionnant en dessous du
foramen sous-orbitaire, en conservant sa vascularisation grâce au
mucopérioste du palais et du pilier de l’amygdale controlatéral.
Les cornets moyens et supérieurs sont enlevés, de même que les
cellules ethmoïdales, le sinus sphénoïdal, le septum nasal posté-
rieur et l’apophyse ptérygoïde.
Après mobilisation du maxillaire, l’incision rétromolaire est
étendue à travers le pilier antérieur de l’amygdale et la paroi laté-
rale du pharynx pour exposer la base du crâne sur la ligne médiane
du toit du sinus sphénoïdal à la 5e vertèbre cervicale et latérale-
ment d’une CI à l’autre.
Voies transpétreuses
Voie de la fosse cérébrale moyenne élargie
(voie sus-pétreuse)
L’objectif est d’exposer la face supérieure du rocher par voie
extradurale. Si sa description princeps est due à House [23] en 1961,
c’est Wigand [24] qui en 1982 l’élargit afin de permettre, après sec-
tion de l’artère méningée moyenne et du sinus pétreux supérieur
(SPS), d’exposer largement l’angle pontocérébelleux. Il proposa
surtout, par une dissection en dedans en réséquant le coin de la
crête pétreuse jusqu’au cavum, d’aborder l’apex pétreux.
Cette voie d’abord a comme avantage de pouvoir traiter des
lésions s’étendant à l’apex pétreux comme les cholestéatomes pri-
mitifs du rocher, les granulomes à cholestérine, mais aussi des
méningiomes de la région pétroclivale [25, 26] .
L’âge n’est pas forcément une limite comme certains l’ont men-
tionné.
Préparation du patient
Il est positionné en décubitus dorsal, la tête tournée du côté
sain. Idéalement, la rotation de la tête doit être complète, de
manière à ce que l’axe biauriculaire soit perpendiculaire au plan de
la table. Cependant, quand cela est impossible, il faut se conten-
ter de la rotation permise par la souplesse du rachis cervical. On
pourra toujours sangler le patient pour permettre une certaine
rotation de la table d’opération.
Il est important de relever la tête en légère flexion latérale par
rapport au tronc, à l’aide d’une têtière, avec une gélose sous la tête
dans la région temporale.
Au préalable, les électrodes pour le stimulateur du facial ont été
placées.
5
46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus
Figure 3. Sus-pétreuse : tracé du lambeau pariétotemporal.
Incision cutanée (Fig. 3)
Elle mobilise un lambeau pariétotemporal pédiculé d’environ
6 cm de hauteur à charnière postéro-inférieure [24] , suivie de la
prise d’un vaste greffon d’aponévrose temporale. Le muscle sous-
jacent est sectionné en T et, après rugination et mise en place
d’un écarteur de Beckmann, la région de l’écaille du temporal est
largement exposée.
Craniotomie
Un volet de 4 × 5 cm, légèrement excentré sur la racine du
zygoma (deux tiers/un tiers), est taillé à la fraise coupante de 3 mm
de diamètre ou à l’aide d’un craniotome. Il est décollé délicate-
ment de la dure-mère. La partie inférieure de la craniotomie est
fraisée pour la mettre au niveau de la face supérieure du rocher.
Le volet osseux est placé dans une solution contenant un antibio-
tique.
Il ne faut pas oublier de combler les cellules zygomatiques
ouvertes par le fraisage avec de la cire de Horsley, afin d’éviter
une éventuelle fuite de LCS.
Décollement de la dure-mère
La dure-mère est décollée de toute la face supérieure du rocher,
en commençant d’arrière en avant jusqu’à l’artère méningée
moyenne. Dans certains cas, elle est sectionnée après coagulation
à la pince bipolaire. Une hémostase soigneuse, tout autour, est
souvent nécessaire (plexus veineux). Il faut bien exposer la région
en direction de la pointe du rocher, dégager délicatement les nerfs
pétreux adhérent à la dure-mère avec un instrument comme un
crochet. Le saignement doit être contrôlé, et on peut se servir de
morceaux de Surgicel® avec de la colle biologique si nécessaire.
Repérage et exposition parfaite du bord postérieur du rocher
C’est un des temps clés de cette intervention car il permet la
mise en place d’un écarteur réglable muni d’une lame rigide qui
sera calée au contact du bord postérieur du rocher en refoulant la
dure-mère temporale. Au préalable, on aura fait au moyen d’un
bistouri lame 11 une petite ouverture dure-mérienne de manière
à permettre l’écoulement de LCS.
Repérage du méat auditif interne
La corticalisation du MAI en toute sécurité nécessite d’identifier
le canal semi-circulaire supérieur et de respecter la cochlée.
Notre technique [27]
Identification du canal semi-circulaire supérieur.
L’ouverture au moyen d’une fraise coupante de 3 mm des
cellules du toit du tegmen antri permet de visualiser rapidement
le carter du canal semi-circulaire latéral. Le fraisage est poursuivi
vers l’avant au niveau de la région de l’épitympanum postérieur
jusqu’à exposer le carter du canal semi-circulaire supérieur. Le
fraisage va ensuite découvrir l’articulation incudomalléaire et
exposer de façon atraumatique la tête du marteau.
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Il est inutile et dangereux pour l’audition d’aller rechercher la
ligne bleue du canal semi-circulaire supérieur comme le préco-
nisait Fisch en 1970 [28] ou par la technique rétrograde à partir
du grand nerf pétreux superficiel comme l’a décrite House [23] . En
effet, l’eminentia arcuata est parfois difficile à identifier et, dans
48 % des cas, elle ne correspond pas au canal [26] . D’autre part, il
existe des variations importantes au sujet de la cochlée et du gan-
glion géniculé [29] . Enfin, l’orientation du MAI et les différentes
structures citées sont inconstantes (grand nerf pétreux superfi-
ciel et canal semi-circulaire supérieur), l’angle moyen est de 107◦
(de 90 à 135◦ ), 52◦ (de 34 à 75◦ ) entre le MAI et le canal semi-
circulaire supérieur. L’angle le plus constant est celui entre le MAI
et le SPS [30] .
Nous utilisons également la technique d’identification du MAI
en fraisant l’os près du porus et en commençant le fraisage sur la
berge antérieure du MAI et du bord postérieur du cavum de Meckel
(triangle de Kawase) [31] . Ensuite, à l’aide d’une fraise diamantée,
l’exposition vers l’arrière du MAI se fait progressivement.
Repérage de la cochlée. Des travaux de dissection [27] nous
ont montré qu’au-delà de 9 mm par rapport à la tête du marteau,
dans l’angle formé par le MAI et le grand nerf pétreux superficiel,
le fraisage n’avait aucune chance d’ouvrir le bord antéro-interne
du tour basal de la cochlée. Ce repère est facilement obtenu par
un instrument dont l’extrémité recourbée est de cette même lon-
gueur.
Ouverture pétreuse donnant accès au MAI et à l’angle pon-
tocérébelleux. Le MAI est situé dans l’angle de 60◦ ouvert en
avant par rapport au canal semi-circulaire supérieur [25] .
L’attaque de l’os se fait à la fraise coupante sur toute la surface
pétreuse à partir du bord postérieur du rocher, 1,5 mm en arrière
pour ne pas enlever le point d’ancrage de la lame de l’écarteur
autostatique sur la partie supérieure et antérieure du MAI.
En avant du MAI, on fraise la médullaire de la pointe du rocher
qui s’effondre très facilement en rasant en dedans le nerf pétreux
sous lequel chemine la portion horizontale du canal carotidien [25]
jusqu’à exposer la dure-mère qui tapisse la face postérieure du
rocher. On revient s’arrêter à 9 mm de la tête du marteau pour
respecter la cochlée progressivement qui se trouve située sur la bis-
sectrice de l’angle formé par le MAI et le nerf pétreux vers le haut.
Latéralement, on peut pratiquer une ouverture large d’environ
1,5 cm jusqu’à l’angle pontocérébelleux.
Ensuite, l’os est fraisé sur le bord supérieur et en arrière du MAI
pour découvrir la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure dans
une zone dépourvue d’élément dangereux. Cette zone longe le
canal semi-circulaire supérieur et s’arrête en avant sur le bord
postérieur du MAI. Le fraisage est terminé à la fraise diamantée
lorsqu’il n’existe qu’une fine pellicule osseuse, sur tout le fourreau
du MAI qui est très oblique en avant et en dedans, souvent très
évasé par la tumeur ; de même que l’on enlève la baguette osseuse
surplombant le porus et donnant accès sur le sinus pétreux supé-
rieur sur cette zone. La difficulté peut venir de certaines grosses
tumeurs qui rendent difficile l’écartement dure-mérien de fait de
leur volume.
De même, en cas de tumeurs ayant élargi le MAI les recouvrant,
ce dernier peut être aminci.
Au total, la zone d’exposition qui a été dénudée au niveau de la
dure-mère, sur la face postérieure du rocher, parvient à ouvrir un
défect de 25 mm de large environ offrant une très large perspective
très antérieure sur l’angle pontocérébelleux (Fig. 4).
Fermeture. Le greffon d’aponévrose temporale est disposé sur
la face supérieure du rocher. Au préalable, on a pu placer un gref-
fon musculaire ou de la graisse abdominale pour combler le défect
laissé par l’exérèse tumorale. Le greffon est collé afin de fermer
l’ouverture antrale et celle de l’épitympanum. La dure-mère est
suspendue aux berges de la craniotomie au moyen de fils non
résorbable. On met en place un point en X pour fermer l’ouverture
durale. Le volet osseux est fixé par quatre fils non résorbables. Le
plan musculaire est reconstitué. On met en place une lame de Del-
bet (qui sera laissée deux jours), puis la peau est suturée en deux
plans au moyen de fils et d’agrafes.
Dans un certain nombre de cas, l’exposition de l’apex pétreux
par cette voie peut entraîner des complications : compression du
lobe temporal du fait de la rétraction par la lame de l’écarteur,
compression de la veine de Labbé ; nous avons été amenés à

1
2
6
3 4
7
5
8
A
Figure 4. Exposition de la fosse cérébrale moyenne.
A. 1. Clivus ; 2. nerf V2 ; 3. nerf V3 ; 4. artère méningée moyenne ; 5. eminentia arcuata ; 6. cochlée ; 7. carotide interne ; 8. méat auditif interne.
B. 1. Processus zygomatique ; 2. grand nerf pétreux superficiel ; 3. artère méningée moyenne ; 4. artère carotide interne ; 5. foramen ovale ; 6. sinus pétreux
inférieur ; 7. ganglion de Gasser ; 8. sinus pétreux supérieur ; 9. ganglion géniculé ; 10. cochlée ; 11. canaux semi-circulaires ; 12. veine jugulaire interne.
traiter quelques méningites (2 %), toujours régressives après un
traitement approprié ; de même, des rhinorrhées cérébrospinales
peuvent survenir, dans moins de 2 % des cas, nécessitant parfois
une reprise chirurgicale afin de colmater une brèche au niveau
du tegmen tympani ; cela implique une fermeture soigneuse du
défect dural et des cellules de la racine du zygoma.
Voie rétrolabyrinthique élargie
Décrite pour la première fois en 1972 [32] pour le traitement
des névralgies trigéminales, elle permettait une neurotomie sélec-
tive du trijumeau. En 1991, Canalis [33] propose, afin de traiter
des lésions de l’apex pétreux et du clivus, son agrandissement en
sectionnant la tente du cervelet.
Le principe de départ est celui d’une voie rétrolabyrinthique
mais élargie, avec une exposition de la dure-mère temporale, pré-
et rétrosigmoïdienne. L’écarteur refoule en arrière le sinus sig-
moïde. Combinée à un abord transtentoriel par ouverture de la
dure-mère temporale, la section postérieure du SPS et l’incision de
la tente du cervelet jusqu’au bord libre, la dissection avec mobi-
lisation soigneuse de la veine de Labbé ainsi que l’écartement du
sinus sigmoïde permettent une meilleure tolérance à l’écartement
temporal.
Incision et installation du patient
Le patient est positionné en décubitus, la tête en rotation
controlatérale. On met en place un monitorage du nerf facial.
L’incision débute par une incision sus- et rétro-auriculaire clas-
sique (deux travers de doigt au-dessus et trois en arrière) du
pavillon de l’oreille. Le même tracé que pour la voie translaby-
rinthique. Le scalp et le plan musculaire sont relevés et ruginés
en bloc vers l’avant jusqu’à la paroi postérieure du méat audi-
tif externe (MAE). En haut, le muscle temporal est sectionné
1 cm plus bas que l’incision cutanée car cela facilite la fer-
meture en fin d’opération. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien
(SCM) est détaché partiellement de la pointe de la mastoïde
afin de dégager la rainure du muscle digastrique et de repé-
rer l’émergence de la veine mastoïdienne, qui sera coagulée si
nécessaire.
Les repères osseux sont identifiés : la pointe de la mastoïde, le
rebord postérieur du MAE, le relief de l’astérion et la linea tempo-
ralis.
Temps osseux
À l’aide d’un moteur muni d’une grosse fraise ananas coupante,
on commence le fraisage sur une hauteur de 2 cm en regard du
lobe temporal, jusqu’à exposer la dure-mère. On se porte ensuite
en rétrosigmoïde pour isoler et identifier le bord inférieur du sinus
sigmoïde. Le fraisage se fait 1 cm en arrière de celui-ci et de façon
parallèle afin de localiser la dure-mère rétrosinusienne.
L’étape suivante comporte une mastoïdectomie, en exposant
tour à tour l’angle sinusodural, le relief du sinus sigmoïde, l’antre
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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030
et le relief du canal semi-circulaire latéral. Vers le bas, on identi-
fie et on squelettise la troisième portion du nerf facial dans son
segment mastoïdien, ainsi que le golfe de la jugulaire.
La dure-mère présinusienne est maintenant exposée et, progres-
sivement, à l’aide d’une fraise diamantée, on amincit la corticale
sur le sinus sigmoïde, ce qui permet son impaction à l’aide d’une
lame malléable maintenue sur un bras d’un écarteur de Yarsargil.
En avant, la fossa incudis où repose la courte apophyse de
l’enclume doit être respectée. Dès ce temps, nous obstruons
l’aditus ad antrum au moyen d’un morceau de muscle temporal
collé et recouvert de poudre d’os mélangé à de la colle biologique.
Temps du repérage des canaux semi-circulaires
Les canaux sont progressivement identifiés en commençant
par le bord postérieur du canal semi-circulaire postérieur, la
dissection est poursuivie le long de la crus commune, avec le
canal semi-circulaire supérieur sans faire d’effraction osseuse. Afin
d’optimiser l’approche, il faut squelettiser au plus près les boucles
des canaux semi-circulaires postérieur et supérieur.
Le sac endolymphatique est repéré et on place un clip sur son
canal si la tumeur l’infiltre car il doit être réséqué.
Ouverture durale
Elle est menée selon l’étendue de la tumeur en avant et parallè-
lement au sinus sigmoïde.
Fermeture
La fermeture durale est la plus étanche possible. Des fragments
de graisse abdominale comblent la résection mastoïdienne et ren-
forcent l’étanchéité des plans musculaire et aponévrotique qui
sont suturés ; les plans sous-cutanés et cutanés sont fermés par
points séparés, sans drainage.
Voie infralabyrinthique
La voie infralabyrinthique est une combinaison de la voie
transcanalaire décrite par Farior [34] pour le traitement des para-
gangliomes de type A et B de Fisch et une combinaison de la voie
infracochléaire de Ghorayeb et Jahrsdoefer [35] .
Celle qui a notre préférence dans le traitement de certains
granulomes à cholestérine de l’apex pétreux est la voie infrala-
byrinthique décrite par Brackmann [36] et Giddings [37] .
Technique chirurgicale
L’incision cutanée est standard, de type rétro-auriculaire
(cf. supra). On réalise un lambeau musculopériosté en bloc se pro-
longeant en avant, avec section de la paroi postérieure du MAE.
Le temps suivant consiste à relever un lambeau tympanoméa-
tal dont la membrane tympanique reste amarrée au manche du
marteau au niveau de l’umbo.
Temps osseux
Une mastoïdectomie est effectuée, avec squelettisation au plus
près des canaux semi-circulaires latéral et postérieur. La troisième
7
46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus
Figure 5. Voie transcochléaire élargie. 1. Sinus pétreux inférieur ;
2. nerf moteur oculaire externe (abducens) ; 3. artère cérébelleuse
antéro-inférieure ; 4. branche externe du spinal et pneumogastrique ;
5. glossopharyngien ; 6. artère cérébelleuse postéro-inférieure ; 7. plexus
choroïde ; 8. cervelet ; 9. clivus ; 10. tronc basilaire ; 11. tronc cérébral ;
12. trijumeau ; 13. veine pétreuse ; 14. paquet acousticofacial.
portion du nerf facial jusqu’au golfe de la jugulaire doit être iden-
tifiée et squelettisée. En cas de procidences, on pourra l’impacter
sans trop de difficulté suivant la technique utilisée lors des
procidences veineuses dans les abords translabyrinthiques pour
schwannomes vestibulaires, comme le recommande Thomas-
sin [38] .
Le temps suivant correspond au fraisage de la traînée sous-
labyrinthique à l’aide d’une fraise diamantée, fraisage qui est
poursuivi sous la cochlée jusqu’à exposer le segment horizontal
de la CI (C2).
La limite antérieure de ce fraisage est représentée par la CI (C2)
et la fenêtre cochléaire marque la limite supérieure du fraisage.
Cette technique conservatrice respectant les structures auditives
et faciales doit être réservée au drainage des granulomes à choles-
térine à localisation inférieure, pour Sterkers [39] . Elle permet un
drainage large dans la mastoïde.
C’est la meilleure technique sans risque pour la CI et, en cas de
récidive, la reprise par voie postérieure est simple.
Cependant, si le golfe de la jugulaire est dominant et son abais-
sement risqué, nous préférons effectuer une voie infratemporale
de type B comme l’a décrite Fisch [40] , voire actuellement utiliser
une voie endonasale sous guidage endoscopique, élargie à la base
du crâne.
Voie transcochléaire élargie (Fig. 5)
Ce n’est ni plus ni moins qu’une voie translabyrinthique élargie
vers l’avant qui expose toute la dure-mère de la fosse postérieure
du rocher entre le sinus sigmoïde, le golfe de la jugulaire en bas,
le SPS en haut, avec une squelettisation péricanalaire qui expose
les deux tiers de la circonférence du MAI. Elle est réservée au trai-
tement des schwannomes vestibulaires de stade III et surtout IV.
House et Hitselberger [41] en 1976 ont envisagé d’étendre vers
l’avant la résection pétreuse afin d’exposer tout l’angle pontocé-
rébelleux jusqu’au clivus.
Cette voie permet ainsi l’approche des tumeurs développées sur-
tout et insérées en avant et en dedans du porus du MAI. Cette
pétrectomie quasi totale dégage complètement le nerf facial, dont
les trois segments une fois extraits de leur canal de Fallope sont
déroutés postérieurement, libérant ainsi l’accès à la pointe du
rocher au prix d’une paralysie faciale séquellaire de grade III de
House et Brackmann définitive.
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Préparation et installation du malade
Elle est identique à la voie translabyrinthique : instrumenta-
tion et monitoring du nerf facial, de même que le Cavitron® , sont
installés.
Incision cutanée
Le tracé débute comme pour la voie rétrolabyrinthique élargie ;
il est simplement prolongé à ces deux extrémités sus-auriculaires
et vers le bas dans la région cervicale jusqu’au gonion mandibu-
laire.
Exposition du champ opératoire
Le plan musculoaponévrotique postérieur est relevé en bloc. Le
MAE est sectionné à sa jonction ostéocartilagineuse. On expose
ainsi parfaitement le zygoma, la région temporale antérieure, le
tympanal et le condyle mandibulaire.
Le MAE est fermé en deux plans selon la technique déjà décrite
(cf. supra).
Temps osseux translabyrinthique
La technique est la même que celle que nous utilisons pour la
translabyrinthique. L’exérèse osseuse vers la pointe de la mastoïde
et la région du golfe de la jugulaire est cependant plus complète.
Temps de la transcochléaire proprement dit
On pratique de façon concomitante le fraisage osseux du MAE,
ainsi que la squelettisation du canal de Fallope, du trou stylo-
mastoïdien jusqu’au MAI. Il faut abraser la racine du zygoma
pour mieux visualiser la partie haute de la caisse du tympan.
Après section du grand nerf pétreux superficiel (GNPS), le nerf
facial est soulevé de son canal osseux et rabattu vers l’arrière.
Cette déviation postérieure dégage complètement le champ opé-
ratoire et facilite l’exposition du golfe de la jugulaire et des nerfs
mixtes.
L’ouverture de la cochlée à l’aide d’une fraise coupante se fait
à partir des deux fenêtres, puis on poursuit le fraisage en direc-
tion de la pointe du rocher et vers le golfe de la jugulaire. À l’aide
d’une fraise diamantée à gros grains, on poursuit le fraisage vers
l’avant et un peu en surplomb pour identifier la portion verticale
de la CI (C1) qui a un aspect bleuté à travers l’os. La tunique arté-
rielle est très épaisse, et on ne court aucun risque en fraisant au
contact de l’artère avec une fraise diamantée. Le fraisage est pour-
suivi en dedans de la CI en direction du sinus pétreux inférieur
(SPI), qui, anatomiquement, est plus bas et plus en dedans. On
ouvre un accès suffisant vers le clivus et surtout on expose le nerf
abducens (VI) à la partie inférieure de la voie d’abord. À la fin du
temps osseux, tout le dièdre dural qui tapisse les faces supérieure
et postérieure est exposé.
Pour les tumeurs développées au niveau de l’apex pétreux, une
incision dure-mérienne est menée d’arrière en avant à partir du
MAI, sans risque compte tenu de l’absence d’éléments nerveux
sous-jacents.
Une fois la tumeur retirée, il ne faut pas oublier d’obturer le tube
auditif au niveau du protympanum par un fragment musculaire
impacté et collé. La cavité opératoire est comblée par de la graisse
abdominale en quantité.
Fermeture
Classiquement, le plan musculaire est reconstitué entre le
muscle temporal et le muscle SCM, la fermeture cutanée est menée
en deux plans, sans drainage, par des points séparés afin d’assurer
une bonne étanchéité.
Cette approche a été modifiée par un certain nombre
d’auteurs : Pellet [42] Horn [43] et, plus récemment, Sanna et son
équipe [44] .
Tout en réalisant une approche standard de type A, avec une
déviation postérieure du nerf facial, ils proposent un fraisage du
bloc cochléaire afin d’exposer le segment C1 de la CI, la paroi anté-
rieure du MAE, et le condyle mandibulaire est luxé vers l’avant. La
portion C2 de la CI est ainsi exposée sur 270◦ de sa circonférence.
En cas d’extension intradurale tumorale, la dure-mère est inci-
sée dans un triangle bordé par le SPS, le bulbe de la jugulaire et
par le SPI vers le bas.
Dans le type B de la classification de Sanna, le fraisage s’étend
en avant en combinant une voie infratemporale de type Fisch.

Figure 6. Voie transotique de Fisch. 1. Artère carotide ; 2. sinus sig-
moïde ; 3. dure-mère.
Dans certains cas, le condyle mandibulaire est déplacé vers le
bas et la fossette glénoïde complètement fraisée, ce qui oblige à
coaguler l’artère méningée moyenne et à sectionner la branche
V3 du nerf trijumeau.
Dans le type C, cela implique une extension tumorale au-dessus
de la tente du cervelet, avec ouverture de la fosse cérébrale
moyenne parallèlement au SPS. La tente est sectionnée en partant
de l’arrière jusqu’à atteindre vers l’avant l’encoche.
Le type D est une combinaison du type A et d’un abord pétro-
occipital transsigmoïdien. Le sinus latéral est ouvert et obturé de
chaque côté, le condyle occipital peut être en partie fraisé selon
l’extension tumorale.
Quelles que soient les voies d’abord, la cavité opératoire est
obturée par de la graisse abdominale, maintenue par le lambeau
musculaire temporal suturé au muscle SCM.
Voie transotique de Fisch [45]
Décrite en 1978, elle a comme avantage de squelettiser le canal
de Fallope au niveau de sa 2e et 3e portion, en laissant en place
le nerf facial intact, sans aucune déroutation, tout en enlevant le
MAE, la cavité tympanique et la cochlée (Fig. 6).
Incision
Tout comme l’installation, elle est similaire à un abord par trans-
labyrinthique.
Le lambeau auriculaire est relevé en bloc en ruginant au ras de
l’os. Vers l’avant, le MAE est sectionné et sa fermeture est réalisée
en deux plans comme le préconise son auteur.
La peau du MAE est enlevée circulairement avec le tympan et
les osselets, sauf l’étrier. Ce dernier sera retiré lors du temps de
fraisage cochléaire.
Temps osseux extralabyrinthique
Il est mené de la même façon que pour la voie rétrolabyrhin-
tique. Cependant, la paroi postérieure du MAE est fraisée afin de
squelettiser le canal de Fallope du ganglion géniculé jusqu’au trou
stylomastoïdien.
Temps labyrinthique
On réalise une destruction du noyau labyrinthique, avec expo-
sition de la dure-mère temporale et de la fosse postérieure, jusqu’à
identifier le MAI qui est fraisé sur 270◦ de circonférence.
Temps osseux cochléaire
L’ouverture de la cochlée est effectuée selon les recommanda-
tions de la transcochléaire.
Le fraisage est rendu plus difficile car il doit tenir compte de la
3e portion du nerf facial qui barre l’accès. La fraise agit de part et
d’autre du canal de Fallope.
En avant, les portions C1 et C2 de la CI sont exposées comme
dans une transcochléaire élargie.
On pourra reprocher à cette voie d’abord d’être plus difficile à
exécuter, avec un jour plus limité, surtout en cas de grosse tumeur.
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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030
Figure 7. Voies latérales. 1. Type B ; 2. voie transcochléaire ; 3. voie
rétrolabyrinthique.
Voies latérales (Fig. 7)
Voie infratemporale de type B (Fig. 8A à C)
Décrite par Fisch [40] en 1977, la voie infratemporale de type B
donne un excellent jour sur la région pétroclivale, tout en préser-
vant la fonction auditive interne.
Son indication concerne les tumeurs de l’apex pétreux comme
les cholestéatomes à localisation apicale ou infralabyrinthique, les
granulomes à cholestérine et certains paragangliomes jugulaires
étendus à l’apex pétreux, mais aussi les lésions du clivus comme
les chordomes et les chondrosarcomes.
Incision cutanée. Elle est en forme de C, passant 3 cm au-
dessus et en arrière du sillon sus- et rétro-auriculaire. En bas,
l’incision est prolongée jusqu’au gonion mandibulaire.
Le MAE est sectionné et fermé en deux plans en cul-de-sac selon
la technique déjà décrite (Fisch).
Découverte du facial rétro- et intraparotidien. Le facial est
découvert et exposé au niveau de son tronc, puis la dissection se
poursuit et, seule, la branche supérieure est dégagée pour repérer
le rameau frontal jusqu’à la partie toute antérieure du zygoma.
Dissection de l’arcade zygomatique. Cette dernière est bas-
culée vers le bas, après incision du périoste et refoulement vers le
bas avec la branche frontale du facial.
L’arc zygomatique est sectionné au ras du processus zygoma-
tique du maxillaire en avant. Au préalable, on aura percé à l’aide
d’un foret deux orifices pour la refixer en fin d’intervention. La
section postérieure est placée au ras de l’apophyse transverse ;
l’arche est ainsi basculée, tout en restant attachée au muscle
masséter.
Le muscle temporal est détaché de l’écaille ; ce dernier est bas-
culé vers le bas, de même qu’il est séparé de la grande aile du
sphénoïde. Seule, son attache à l’apophyse coronoïde de la man-
dibule est conservée.
Pétrectomie subtotale. Elle est réalisée tout en préservant le
labyrinthe osseux. Le nerf facial est squelettisé au niveau de sa
2e et 3e portion. Le MAE est fraisé, avec ablation du tympan et
des osselets (excepté l’étrier). Le fraisage se poursuit au niveau du
sinus latéral, du golfe de la jugulaire et, en avant, sur le segment
vertical de la CI (C1). On laisse une fine pellicule sur les éléments
vasculonerveux.
Articulation temporomandibulaire (ATM). De même que la
cavité glénoïde et l’apophyse transverse du zygoma, elle est résé-
quée. Chemin faisant, l’artère méningée moyenne est sectionnée
entre deux clips, les plexus veineux sont coagulés et le nerf man-
dibulaire (V3) est sectionné.
Mise en place de l’écarteur infratemporal. On utilise un
écarteur spécial à deux branches, mis en place de haut en bas. Il
faut faire attention de ne pas le tendre à l’excès car cela risquerait
d’endommager le tronc rétroparotidien du nerf facial.
Fraisage du plancher de la fosse cérébrale moyenne. On uti-
lise une fraise diamantée à gros grains. Cela entraîne la section du
tube auditif avec une ouverture jusqu’à l’isthme. Ce fraisage est
poursuivi vers l’avant afin d’exposer la portion horizontale de la
CI (C2) jusqu’au foramen lacerum [46] .
9
46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus

Figure 8. Voie infratemporale de type B.

A. Tracés de l’incision selon le type de voies B ou C.
B. Dissection de l’arcade zygomatique refoulée vers le bas avec la branche frontale du facial.
C. Section de l’arche zygomatique et bascule du muscle temporal.
D. L’écarteur refoule en bas le condyle mandibulaire et laisse apparaître la carotide interne dans son segment C1 et C2.

La CI peut être ainsi déplacée antérolatéralement, donnant un
jour suffisant pour fraiser l’apex pétreux médialement par rapport
à elle.
Le SPI est le repère entre l’apex pétreux et le clivus. En cas de
saignement, on placera un morceau de Surgicel® en intraluminal
de chaque côté.
L’exposition terminée permet alors de pratiquer une exérèse
tumorale. Le plus souvent, il s’agit de cholestéatomes développés
au niveau de l’apex, voire de chordomes ou de chondrosarcomes.
Ces tumeurs saignent peu, mais peuvent adhérer à la dure-mère
ainsi qu’aux vaisseaux et aux nerfs.
Fermeture. En fin d’intervention, une fois la tumeur réséquée,
le tube auditif est suturé par un fil résorbable. Après avoir replacé
l’arche zygomatique au moyen de microplaques vissées, on bas-
cule le muscle temporal qui ferme la cavité opératoire. En cas
de cavités opératoires profondes, on met en place de la graisse
abdominale.
En arrière, le muscle temporal est suturé au muscle SCM. La
peau est fermée en trois plans sans drainage.
En cas de golfe jugulaire haut situé, cette voie d’abord est très
difficile, voire impossible. Son intérêt est de conserver l’audition
de l’oreille interne sans déplacer le nerf facial.
Voie infratemporale de type C [40] (Fig. 8D)
Elle permet l’abord de toute la portion C2 de la CI, la paroi
externe de l’orbite. Elle s’arrête au sinus caverneux.
La technique est la même que pour la voie B, l’incision doit
être poussée en avant et en haut jusqu’à la zone supéroexterne du
sourcil.
La portion horizontale de l’aile sphénoïdale avec le foramen
ovale est fraisée jusqu’à la base de l’apophyse ptérygoïde. Le nerf
vidien permet le repère de la limite supérieure de la paroi externe
du cavum.
Pour gagner du jour vers le haut, il faut supprimer l’os couvrant
la dure-mère du plancher de la fosse cérébrale moyenne et relever
le lobe temporal par voie extradurale.

10 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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Figure 9. Dissection fraisage de la base du crâne côté droit.
On peut ainsi accéder à la région parasellaire et à la partie basse
du sinus caverneux pour en détacher une tumeur non invasive.
La fermeture est identique à celle de la voie B lorsque le pharynx
n’a pas été ouvert.
Voies intradurales
Pétrectomie combinée rétrolabyrinthique
et apicale [47–49]
Lorsque la lésion pétroclivale est de très gros volume et
lorsqu’elle rejoint en arrière l’angle pontocérébelleux ou vers le
bas le foramen jugulaire, il est utile d’associer à l’approche latérale
une voie postérieure dite postérolatérale.
Cette association nommée combined petrosal approach par les
Anglo-Saxons offre plusieurs fenêtres de travail en fonction du
degré de résection pétreuse proposé.
Dans ce cas, les structures neuro-otologiques ne sont pas sacri-
fiées, l’oreille interne est respectée et le nerf facial intrapétreux
non mobilisé.
L’inconvénient majeur de cette approche reste le temps néces-
saire à sa réalisation et la collaboration de deux opérateurs
(chirurgien ORL et neurochirurgien).
En cas d’audition compromise ou lorsque l’extension tumorale
le justifie, il est possible de substituer à la voie rétrolabyrinthique
une voie translabyrinthique.
Incision et installation
La tête est fixée dans un étrier de type Mayfield, à trois pointes,
et tournée à 90◦ du côté opposé en conservant des axes jugulaires
libres.
L’incision cutanée est rétro-auriculaire, sus-auriculaire et
pré-auriculaire vers l’avant. Elle doit être assez prolongée à ce
niveau pour permettre l’exposition et le refoulement antérieur du
muscle temporal.
Les muscles sont désinsérés de manière à visualiser les repères
osseux qui sont d’arrière en avant : la pointe de la mastoïde, la
rainure du digastrique, l’épine de Henlé, l’astérion, la suture parié-
totemporale et la racine du zygoma.
Volet osseux et fraisage de la base du crâne (Fig. 9)
Un volet osseux temporo-occipital est fraisé et retiré, expo-
sant la dure-mère et le sinus transverse. Il sera replacé en fin
d’intervention.
La mastoïdectomie est réalisée à l’aide d’une fraise coupante,
permettant un abord rétrolabyrinthique (cf. supra) et une exposi-
tion large de la dure-mère présigmoïdienne et basitemporale.
Le temps suivant est le décollement de la dure-mère temporoba-
sale en avant et en dedans de l’eminentia arcuata pour retrouver
les repères de la voie sus-pétreuse classique.
Une fois la face antérosupérieure du rocher exposée, on procède
d’arrière en avant, à la fraise diamantée à gros grains, au fraisage du
rocher de façon plus étendue que dans l’approche antérolatérale,
avec un angle d’attaque plus postérieur.
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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030
Ouverture de la dure-mère
L’ouverture de la dure-mère présigmoïdienne se fait parallè-
lement au sinus latéral, depuis l’angle sinusodural jusqu’à la
proximité du golfe de la jugulaire vers le bas. La dure-mère est
ensuite ouverte parallèlement et à proximité du SPS, d’avant en
arrière. On ouvre ainsi la dure-mère de la face postérieure du
rocher en prenant garde de ne pas léser le paquet acousticofa-
cial (PAF) au porus, puis la dure-mère basitemporale sans être trop
postérieur pour éviter de sacrifier la zone d’abouchement de la
veine de Labbé qui se fait à proximité du coude du sinus. Ensuite,
le SPS est coagulé et sectionné. La tente du cervelet est aussi sec-
tionnée transversalement jusqu’au bord libre en prenant garde de
conserver le nerf trochléaire (IV). La section de la tente s’effectue
au-dessus et en avant du PAF, en regard de la zone d’entrée de la
racine du trijumeau au tronc.
Les angles d’approche offerts par cette voie sont multiples et
dépendent du positionnement des rétracteurs extraduraux.
L’angle pontocérebelleux et les nerfs mixtes sont également
dans le champ opératoire vers le bas.
En pratique, il est possible d’exposer les nerfs crâniens ipsilaté-
raux depuis le III jusqu’au XII.
Exérèse tumorale
Elle se fait suivant les mêmes principes, et la fermeture de la
dure-mère doit être méticuleuse afin d’éviter les fuites de LCS.
Fermeture
Le volet osseux est ensuite repositionné et fixé par des fils non
résorbables, le muscle réinséré et la peau fermée en deux plans
sans drainage.
Pétrectomie antérieure et latérale [50, 51]
Il s’agit d’une voie extensive qui combine une approche épi-
durale temporopolaire transcaverneuse [48, 49] à une approche de
l’étage moyen comportant une pétrectomie transpétreuse anté-
rieure [52] .
Elle s’adresse à des tumeurs pétroclivales qui occupent le cavum
de Meckel, le sinus caverneux, la fosse temporale, la région supra-
sellaire ou le canal optique.
Installation du patient
Il s’agit de la même installation que l’intervention précédente :
monitoring du nerf facial, neuronavigation pour certains.
Incision cutanée
Le tracé est en point d’interrogation inversée, pré-auriculaire en
regard de l’arc zygomatique.
Volet osseux
Une craniotomie ptérionotemporale est pratiquée.
Exposition de la région épidurale temporopolaire
Sous la fissure orbitaire supérieure (FOS), le pôle temporal est
progressivement dégagé et refoulé en arrière en extradural.
On réalise un fraisage du triangle antérolatéral compris entre
la FOS et le foramen rotondum où chemine la branche maxil-
laire du trijumeau. Progressivement, à la fraise diamantée, le nerf
recouvert d’une couche de dure-mère fine est identifié.
Pétrectomie antérieure
La dure-mère est décollée en arrivant au foramen ovale, en expo-
sant le tegmen tympani et le relief de l’eminentia arcuata. Ce
décollement doit respecter les fibres des GNPS et du petit pétreux
pour ne pas traumatiser le ganglion géniculé et le nerf facial. Ces
rameaux pétreux sont séparés de la dure-mère à l’aide d’un dissec-
teur fin ou d’un crochet. Le décollement est bridé vers l’avant par
le cavum de Meckel et la dure-mère qui protège le V3.
On procède au dédoublement de la paroi latérale du sinus caver-
neux et du Meckel, ce qui permet de gagner un peu de rétraction
de la dure-mère temporobasale.
On identifie la CI (segment horizontal) où courent les nerfs
pétreux qui constituent un repère clé. La CI est toujours décou-
verte sous le cavum de Meckel et peut être repérée sans difficulté
à ce niveau.
Le fraisage débute en arrière de la dure-mère trigéminée et en
dedans de la carotide. La corticale osseuse laisse place en profon-
deur à un os moins compact, parfois pneumatisé.
11
46-030  Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus
On progresse le long de la dure-mère de la face postérieure du
rocher, après avoir repéré la crête pétreuse au niveau de laquelle
l’écarteur extradural a été maintenu.
Le fraisage de la partie postérieure du triangle de Kawase est plus
délicat dans la mesure où il faut prendre soin de ne pas ouvrir la
cochlée et également préserver la dure-mère du MAI.
Vers le bas, la limite est représentée par le SPI qu’il faut se gar-
der d’ouvrir. L’extrême pointe du rocher est atteinte en dedans
du porus trigéminé ; cette dernière est réséquée. Le temps osseux
ainsi achevé, une hémostase méticuleuse est nécessaire avant
l’ouverture de la dure-mère.
Ouverture dure-mérienne
Cette ouverture se fait selon une procédure codifiée, en prêtant
attention à conserver les veines durales et transdurales.
Dans un premier temps, la paroi latérale du sinus caverneux est
dédoublée jusqu’au Meckel. La limite médiale de ce décollement
est le SPS et la zone d’insertion de la tente du cervelet. Le plan de
clivage est en général facile à trouver si l’on procède de l’avant vers
l’arrière. Cette manœuvre permet d’identifier le feuillet profond
de la paroi latérale du sinus caverneux et de repérer les nerfs qui
la parcourent. Le saignement veineux est modéré en avant, plus
profus au contact du trijumeau.
Dans un deuxième temps, la dure-mère temporale est incisée
horizontalement à proximité du SPS et parallèlement à lui, puis
la dure-mère de la face postérieure du rocher est sectionnée selon
le même axe juste sous le SPS. Ensuite, le sinus est coagulé puis
sectionné, exposant la tranche de section de la tente du cervelet.
On coupe le SPS au-dessus et en arrière du porus trigéminé en
tâchant de respecter les veines pétreuses qui s’y abouchent.
L’écarteur temporal doit alors être repositionné plus en pro-
fondeur sous le lobe temporal en extra- puis en intradural,
médialement.
La tente du cervelet est ainsi coupée transversalement jusqu’au
bord libre en préservant le nerf trochléaire. Enfin, la dure-mère de
la face postérieure du rocher est sectionnée verticalement jusqu’à
la limite du SPI vers le bas.
Dans le cas où le MAI serait envahi par la tumeur, son toit sera
fraisé sur les 180◦ supérieurs de sa circonférence, puis on incisera
transversalement la dure-mère de ce conduit.
Exérèse tumorale
Cette voie d’abord offre plusieurs directions de travail pour la
fosse cérébrale moyenne et la région pétroclivale. La résection
monobloc de la tumeur est illusoire et déconseillée.
Pour les chondromes et les chordomes, il convient d’optimiser
le temps de fraisage car la tumeur reste essentiellement extradu-
rale. Leur vascularisation est en général modérée et facilement
contrôlable, leur consistance est molle et l’exérèse se fait facile-
ment à l’aide d’une curette sous aspiration contrôlée.
Pour l’exérèse des méningiomes, le travail sur la dure-mère
prend toute son importance. En effet, il permet à la fois de désinsé-
rer et de dévasculariser la tumeur. Il faut ensuite alterner les phases
d’évidements intracapsulaires et de dissections périphériques.
Fermeture
Elle ne démarre qu’après avoir contrôlé et obtenu une hémo-
stase intradurale. Il est rarement possible de suturer la dure-mère ;
il convient donc de la rapprocher et de combler les défects par
l’interposition de fragments de graisse abdominale. De même, de
la graisse est disposée dans la zone de fraisage pétreux, maintenue
par de la colle biologique.
Au cas où le sinus sphénoïdal aurait été ouvert, on basculera un
lambeau de muscle temporal à l’intérieur.
Le volet osseux est ensuite reposé puis fixé et le muscle temporal
réinséré. Le scalp est fermé en deux plans sans drainage.
 Conclusion
La prise en charge optimale des pathologies de la région pétro-
clivale obéit aux conditions suivantes :
• une connaissance parfaite de l’anatomie osseuse, intrasinu-
sienne (sinus sphénoïdal), dure-mérienne et neurovasculaire ;
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• la maîtrise des principales techniques de manière à choisir la
plus appropriée à chaque cas, en s’orientant vers une chirurgie
à la carte ;
• l’information donnée au patient, l’explication du projet théra-
peutique qui pourra comporter plusieurs temps et justifier une
surveillance au long cours ;
• une instrumentation chirurgicale et un monitoring peropé-
ratoire spécifique des nerfs crâniens, un environnement
neuroanesthésique sécurisé ;
• la prise en charge dans un cadre multidisciplinaire, en collabo-
ration otoneurochirurgicale.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article
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J.-M. Thomassin, Professeur des universités (jean-marc.thomassin@ap-hm.fr).
J. Michel, Professeur hospitalier, professeur des universités, praticien hospitalier universitaire.
B. Aldosari, DES D’ORL.
Service d’oto-rhino-laryngologie, CHU de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.
A. Varoquaux.
Service de radiologie, CHU de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.
P.-H. Roche, Professeur des universités.
Service de neurochirurgie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.
H.-D. Fournier, Professeur des universités.
Service de neurochirurgie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Thomassin JM, Michel J, Aldosari B, Varoquaux A, Roche PH, Fournier HD. Chirurgie de l’apex pétreux
et du clivus. EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 2014;9(1):1-13 [Article 46-030].
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Chirurgie de l’apex pétreux et du clivus  46-030
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