VÁRICES DE EXTREMIDADES INFERIORES

Dr. Roberto Tapia – 24 Agosto

Venas, un pequeño recuerdo anatómico: hay en todo el organismo, en toda la economía, de la cabeza a los
pies [=O]

Las várices son la dilatación de las venas superficiales de las EEII, y aquí, esto lo voy a repetir
majaderamente, no existen las várices internas: uno tiene várices y se ven, o no tiene.

Éste es un ejemplo violento de várices de la EEII izquierda.

Recuerden de anatomía, el sistema venoso de las piernas: hay un sistema venoso profundo, en la pierna hay
dos venas por arteria y una en el muslo, y se juntan y forman la vena poplítea, que después se transforma
en la vena femoral superficial, la femoral profunda que forma la femoral común, la ilíaca y la vena
cava. Y éste es el sistema más superficial dado por la safena larga (o interna) y la safena corta (o
externa) que va por detrás de la pierna, y que desemboca en la vena femoral. Entre esos dos sistemas,
especialmente a nivel de pierna y a nivel de muslo, hay lo que se llama venas comunicantes, y otras
venas que se llaman perforantes; las comunicantes, como su nombre lo dice, son las que comunican el
sistema venoso superficial con el profundo, y las perforantes son venas que recogen la sangre de la piel y la
llevan directamente al sistema venoso profundo.
[dice algo d que en los libros sale distinto, pero que hay que creerle y que ns guiaremos por la vieja escuela,
en relación a las venas perforantes]

¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico?

Qué pasa en las venas con esta enfermedad: se produce una dilatación, y esto hace que haya una alteración
del flujo normal, esta dilatación de las venas es secundaria a una insuficiencia de las válvulas; las venas de
las EEII tienen válvulas que impiden que al ponerse de pie se devuelva la sangre.
¿Por qué puse “várices de EEII”? ¿Hay várices en otras partes? Sí, en el esófago. Uno no puede hablar de
várices y asumir que son de EEII.
Bueno, estas válvulas insuficientes hacen que haya reflujo, se dificulta el retorno venoso en la
bipedestación, por reflujo.
Su etiología se desconoce. Hay factores que son predisponentes, que aumentan la posibilidad de tener
várices:
- El hecho de tener algún antecedente familiar, la madre o ambos de várices, uno tiene más
posibilidades de tener várices que una persona que no tiene los antecedentes. No hay una relación
simple hereditaria, no todos los hijos de padres varicosos van a tener várices, pero sí la van a tener
con mayor frecuencia.
- La obesidad también es un factor que contribuye a la aparición de várices.
- El embarazo.
- Las profesiones que signifiquen estar de pie inmóvil: dentistas (antes porque ahora están
sentados), cirujanos y una serie de otros trabajos de pie tienen mayor chance si es que su estructura
venosa esté condicionada a desarrollar várices.
Pero en el fondo por qué aparecen no se sabe.

¿Qué molestias se tienen?

Las várices prácticamente no dan síntomas mientras no se compliquen, que son como las fotos que
vimos antes. El enfermo puede tener sensación de pesadez en las piernas, y en algunos casos raros puede
presentar dolor, pero lo habitual es que las várices no complicadas no presenten síntomas.

Ahora, cuándo piensa uno que deben tratarse, cuáles son las indicaciones de tratamiento de las várices
En un 80% las personas consultan por una razón estética, no tienen dolor, sino que les molesta cómo
se ve; y en un 20% la indicación pasa a ser médica, y eso ocurre cuando aparecen las complicaciones.

¿Cuáles son las complicaciones que puede tener una persona con várices?

Varicoflebitis, úlcera varicosa y varicorragia.

La varicoflebitis: es la formación de un coágulo en un paquete varicoso. En rigor estricto y
etimológicamente, también podría llamarse tromboflebitis, porque es un trombo en una vena, pero es mejor
hablar de varicoflebitis porque circunscribe a una patología varicosa, en el sistema superficial; si es en el
sistema profundo se llama tromboflebitis. Uno debe sí, de todas maneras, descartar que no haya un trombo
en otra parte; una varicoflebitis que se toca, eso es una de las cosas de la patología vascular, casi no
necesita apoyo de imagen?, está todo al alcance de la mano, se pueden ver, se pueden tocar, y uno toca un
paquete varicoso indurado, rojo e inflamado, con dolor, pero de todas maneras debiera hacerse un estudio
extenso para descartar que tenga un trombo en otra parte.
La otra cosa importante es que si en la varicoflebitis uno toca el trayecto de la vena safena interna indurado
por sobre la rodilla, a ese enfermo también hay que hacerle, es una indicación para, una safenectomía,
porque si el trombo va ascendiendo por el cayado de la safena, qué puede pasar: que se extienda al sistema
venoso profundo, y ahí se transforma en una tromboflebitis, y aparte de tener los problemas de la
tromboflebitis tiene el riesgo de una embolia pulmonar. El tratamiento para la tromboflebitis es básicamente
médico, y es muy simple: reposo, calor local y antiinflamatorios. Hay algunos medicamentos que se llaman
flebotónicos, que mejoran la condición de la pared de la vena; nunca ha habido un trabajo serio de ningún
laboratorio que demuestre que los flebotónicos son buenos [da nombres d medicamentos que no se
entienden.. en el Hospital usan uno que “les da la impresión que es bueno”]. Tenemos la impresión de que
algunos flebotónicos son buenos y ayudan. A los laboratorios no les interesa (perdonando la expresión) un
rábano que se haga un trabajo de investigación serio para ver si efectivamente son buenos o no [cuenta que
hace unos años elaboraron un proyecto de investigación del uso de flebotónicos y no los pescaron; que
debemos exigir trabajos que avalen el efecto de los medicamentos].
El tratamiento definitivo diferido es operar. Hay una sola indicación de cirugía en una varicoflebitis, y se
llama la varicoflebitis ascendente. El coágulo va subiendo por la safena más arriba de la rodilla, y ese
enfermo tiene indicación para hacer lo que se llama una ligadura del cayado de la safena, se hace con
anestesia local, se amarra la vena para que el coágulo no pase al sistema venoso profundo.

La úlcera varicosa
Es una úlcera que aparece sobre un paquete varicoso. Si no hay paquete varicoso por debajo, no se toca, no
es una úlcera varicosa. Aquí también hay una cierta nebulosa en la literatura, y ustedes van a ver que
hablan d úlcera varicosa y úlcera venosa todo mezclado. Lo correcto es que las úlceras varicosas son las que
aparecen sobre los paquetes varicosos.
El tratamiento de la úlcera es el reposo, curaciones, compresión elástica; el vendaje elástico es muy
importante en toda la patología venosa que no se les puede olvidar, que es una falla frecuente en el
tratamiento de todas las patologías venosas en general, y el tratamiento definitivo también es diferido

Ésta es una úlcera varicosa, está sobre la vena safena, está en el maleolo interno y va hasta la región
inguinal. Ven que es solamente la úlcera, no hay evidencia de otras cosas en la piel de la pierna.

La varicorragia es, como el nombre lo indica, una de las complicaciones de las várices que es el
sangramiento que se produce al romperse la várice. Afortunadamente esta es una complicación poco
frecuente, que es muy alarmante para el paciente, es un sangrado violento de un paquete varicoso, y tiene
un tratamiento en que primero se debe apretar con el dedo el punto en que está sangrando y levantar la
pierna para disminuir la presión venosa, y comprimir; si no es capaz la compresión de detener el sangrado,
se debe suturar.
El tratamiento definitivo, al igual que en las otras complicaciones de las várices, es el tratamiento diferido
[¿?].

¿Cómo se evalúa un paciente con várices?

Lo más importante es la clínica, es el pilar fundamental para el examen de los enfermos. Uno no saca nada
con pedir 500 exámenes si previamente no se ha orientado con la anamnesis y el examen físico.
La mayoría de las venas están al alcance de la mano, entonces la evaluación clínica es lo más importante.
Se pueden hacer algunas pruebas en el examen físico, pero que ya no se hacen, las de laboratorio son más
exactas, pero se las voy a nombrar: una es la prueba de Trendelemburg, que tiene por objeto saber si el
cayado de la safena está suficiente o insuficiente, y consiste en hacer levantar la extremidad, o sea, vaciar
las venas, poner una ligadura en la raíz del muslo, poner al enfermo de pie y si las venas se llenan con la
ligadura quiere decir que eso es independiente? de la falla del cayado de la safena. Si al soltar la ligadura
aumenta el volumen, quiere decir que el cayado es insuficiente.
La otra es la prueba de Perthes, un cirujano alemán… [La prueba de Perthes persigue determinar si existe o
no insuficiencia venosa profunda para cuyo efecto se coloca una ligadura bajo la rodilla y el paciente practica
ejercicio gemelar en posición de pie de tal modo que en condiciones fisiológicas se produce vaciamiento del
sistema venoso superficial hacia el profundo. Se entendía nada así que lo copié de la Católica]

Uno puede detectar flujo usando un equipo que emite ondas de ultrasonido [trajo un doppler de bolsillo]
Doppler era un físico alemán del SXIX, que le gustaba sentarse en la estación del tren, le llamó la atención
que al entrar los trenes a la estación tocaban la bocina, y la frecuencia del sonido la percibía distinta a
medida que se acercaban.
Este equipo tiene en el traductor dos cristales piezoeléctricos, que tienen la capacidad de deformarse frente
a un estímulo eléctrico y emitir un haz de ultrasonido. Se deforman, el equipo le manda una corriente
eléctrica y uno de los cristales se deflecta y manda una onda de ultrasonido de una determinada frecuencia,
y si choca contra la mesa se devuelve con la misma frecuencia, y el equipo no detecta. Pero si lanza la onda
y choca contra una superficie en movimiento, como son los GR [lo pone en su muñeca y se escuchan venas
y arterias]; las venas suenan como un viento en la ventana.

El Duplex es un equipo, un ecógrafo, que combina ecografía más la detección de flujo mediante doppler y
mediante color.

Se ve la vena femoral común, y ahí viene desbocando el cayado de la safena.

Ustedes van a ver que dicen que a todos los pacientes con várices hay que pedirle un duplex. A mí me
parece que eso es relativo; a un hombre o mujer de 20 años con várices y sin antecedentes d algo, basta y
sobra con evaluarlo, verle la safena interna, la safena externa. En sistema privado se piden exámenes para
costear el equipamiento. A veces se piden exámenes de más. Con el doppler se verifica la suficiencia del
cayado de la safena interna y externa. Además se tiene una idea de si hay reflujo o no auscultando con el
doppler. Para una persona joven sin antecedentes de patologías, el doppler debiera ser suficiente.

La safena interna tiene aquí una válvula, y si uno en el momento en que está mirando o auscultando con el
doppler, le pide al enfermo que haga la maniobra de Valsalva, en el doppler en una persona normal no debe
haber ruido; cuando hay una válvula enferma y la sangre se devuelve al hacer la maniobra de Valsalva, el
doppler la _____. Y si uno está mirando con el ecógrafo, va a ver que el color se devuelve por la safena, eso
es para evaluar la válvula del cayado de la safena, que tiene una importancia fundamental para elegir el
tratamiento. Distinto es que tenga la válvula normal y tenga várices a que tenga la válvula enferma.

Tratamiento

El tratamiento de las várices puede ser médico si no da muchas molestias, bajar de peso, y uno le da los
flebostáticos aunque no hay trabajos que de una afirmación clínica de que el enfermo se alivia de esa
sensación de peso.
Las alternativas si quiere que desaparezcan las várices, o si ya tiene indicación médica por una complicación
de las várices es el tratamiento quirúrgico o el tratamiento esclerosante.

El tratamiento quirúrgico consiste:

1. En la safenectomía tradicional, que es sacar la safena, sacar el paquete varicoso. Aunque aparecen
cada cierto tiempo técnicas distintas, ésta sigue siendo el tratamiento más importante. Tiene indicación
cuando el cayado de la safena está enfermo. Cuando apareció la cirugía cardiaca y los bypass, se dijo
que no había que sacar la safena; pero resulta que si uno tiene la safena enferma no conviene dejarla
ahí. Cuando se inventó la escleroterapia todos los enfermos se trataban con ella; yo tuve la suerte de
hacer el postgrado en Inglaterra, donde inventaron la escleroterapia. ... la vena también se puede
recanalizar. Entonces si uno tiene un paciente con várices, con el cayado de la safena enfermo visto por
doppler o eco, ese paciente tiene que someterse a una safenectomía tradicional o a la cirugía con laser.
En la safenectomía tradicional uno hace una incisión a nivel del maleolo interno que es donde nace la
safena, se pasa un instrumento que se llama fleboextractor que es un alambre hacia la región inguinal.
Cuando lo toca uno en la región inguinal, hace una incisión encima, llega al cayado de la safena, se liga
el cayado a ras de la femoral común y se saca el alambre, y se saca de forma suave y elegante, de un
tirón, la safena para afuera. En eso consiste. Después, mediante pequeñas incisiones y con un crochet de
abuelita como usamos nosotros, se van sacando las ramas que se han marcado previamente, antes de
operar al enfermo hay que ponerlo de pie y con un lápiz indeleble ir marcando los paquetes varicosos,
 sino después en decúbito desaparecen y uno no tiene idea de dónde están. Entonces después se saca la
vena safena, se sacan las ramas y se venda al enfermo con vendas estériles desde el pie hasta la rodilla.

Esto es un fleboextractor, es antiguo, se pasa desde abajo esta punta, y cuando llega arriba se
intercambia esta manilla y se pone arriba, y abajo se ponen estas cabezas, dependiendo del tamaño del
paciente y del tamaño de las venas, y arrastran las venas, se amarra a vena al alambre. Se ha dicho que
hay que sacar el fleboextractor de arriba hacia debajo de abajo hacia arriba; la ventaja de sacarlo como
lo hacemos nosotros de abajo hacia arriba, es que uno puede ¿vendar? la pierna antes de sacar el
fleboextractor, para evitar hematomas. Se ha dicho que se dañan menos las estructuras que se
encuentran ahí, pegada a la vena safena: el nervio safeno. Uno lo daña sea como sea, de abajo a arriba
o de arriba abajo, el daño se traduce en una sensación de parestesia alrededor del tobillo. Ustedes van a
ver pocas safenectomías aquí porque es caro. El equipo vascular del Hospital está sobrepasado por la
patología arterial, que tienen mayor prioridad.

2. El otro tratamiento es la escleroterapia, que consiste en inyectar una sustancia esclerosante,

irritante, que asociada a una compresión con vendaje produce que las paredes de las venas se peguen y
desaparezcan. También uno debe marcar las venas. Qué indicaciones tiene la escleroterapia: un enfermo
con várices con cayado normal; también en las várices residuales y en las várices recidivadas.
Esto es muy importante, uno tiene que decirle a los enfermos que esta es una patología que nunca lo va
a abandonar, que pueden tener más o menos pero siempre van a estar expuestos a que les reaparezcan.
Se pueden usar diversos esclerosantes: desde glucosa al ¿70%?, suero fisiológico hipertónico, nosotros
usamos lo que se llama resinoleato de sodio, ya el puro nombre es esclerosante […]. Después uno venda
la pierna y debe dejarse durante una semana sin sacarse para nada, porque la compresión es muy
importante.

Estas son las alternativas del tratamiento.

La base para decidir el tratamiento es el estado de la válvula del cayado de la safena. Si está
normal: escleroterapia, salvo en ________ [n se scuxaaa =(]. Si tiene la válvula enferma: safenectomía.

También les van a consultar muy frecuentemente por esto:

Éste es un problema cutáneo que se llama flebectasia. No obedece a alteraciones

del sistema profundo ni superficial ni nada, es pura mala suerte, les van a preguntar
“dr, por qué me salió esto”... es como un lunar, puede ser un problema estético
grande, sobre todo en las mujeres. Tiene dos formas de tratarse: uno es con la
escleroterapia [cuenta una anécdota en que le pidieron que esclerosara en la cara y
en la nariz..] si son más gorditas; si no, se queman con laser: es un proceso largo,
caro, tedioso, porque hay que ir de a poco [cuenta que él fue al dermatólogo a
quemarse pa saber qué se sentía].

La cirugía con láser de las várices:

Tiene algunas ventajas: uno la puede hacer en forma ambulatoria. Lo que se
hace es meter el cablecito, el traductor del láser, uno pincha la vena safena y
lleva esto hasta el cayado y con ayuda ecográfica uno va mirando, y en el
momento en que uno está en el cayado prende la luz o lanza el haz de luz y eso
empieza a quemar y queda así, fibroso. No se necesita hospitalizar al enfermo y
duele poco. Pero qué problemas tiene: primero que vale muy caro. Segundo: la
vena que está quemada por la luz puede recanalizarse.

[dsp se puso a hablar dl gobierno =O.. y se vino el cafecito xD]

- FIN -