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FICHES MANIP'RADIOTHERAPIE

 fiches manip
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Place de la radiothérapie
Définition
Technique thérapeutique consistant à exposer une partie précise du corps à des radiations
ionisantes.

Les radiations ionisantes sont des radiations capables de créer des ionisations dans la matière
qu’elles traversent par « arrachement » d’électrons aux atomes des molécules du milieu.

Le but est de détruire définitivement toutes les cellules cancéreuses contenues dans le volume


irradié afin de tenter d’obtenir la guérison de la maladie en préservant les cellules saines
voisines du cancer traité.

Traitement loco régional du cancer

Les traitements sont longs car il faut atteindre une dose élevée et les techniques d’irradiation
sont très précises.

Radiothérapie curatrice (pour retirer la tumeur)  :

 Prophylactique
 Complémentaire
 Exclusive
 Cytoréductrice (diminue la taille de la tumeur)
Radiothérapie palliative  (pour le confort) :

 Antalgique (réduit la douleur)


 Décompressive
 Hémostatique

Stratégies thérapeutiques
Un traitement anticancéreux nécessite impérativement

 Preuve histologique (par biopsie)


 Bilan loco régional et métastatique (classification TNM: connaitre le degré d’atteinte du
patient – Tumeur Nodule Métastase)
Trois principales modalités thérapeutiques à disposition :

 Chirurgie
 Radiothérapie
 Chimiothérapie
Autre types de traitement :

 Hormonothérapie
 Immunothérapie
Chronologies thérapeutiques
Utilisées seules ou associés selon les cas  :

 Chirurgie
 Chirurgie et chimiothérapie
o Néo adjuvante (permet la diminution de la T avec un traitement)
o Adjuvante (améliore l’efficacité des autres traitements)

Date historique
1970  : travail avec des accélérateurs linéaires

1990  : radiothérapie dite conformationelle grâce à l’utilisation de nouveaux logiciels 3D et du


scanner

2000  :

 IMRT (traitement par modulation d’intensité)


 IGRT (traitement par l’image – contrôlé le positionnement via l’image)
 RAR (radiothérapie asservie à la respiration)
 Tomothérapie
2010  :

 Novalys
 Cyberknife

Radiobiologie
Définition  : étude des effets des rayonnements ionisants sur les êtres vivants, à partir des
interactions physiques jusqu’aux manifestations pathologiques.

L’unité de dose est le Gray (Gy) : 1J/Kg

Effet cellulaire
La mort cellulaire est l’action biologique essentielle des rayonnements

Elle est due aux altérations de l’ADN qui empêchent la cellule de se diviser et entrainent sa
mort différé

Les cassures doubles brin sont responsables de la mort cellulaire

Les cellules tumorales se divisent plus vite et sont donc plus sensibles que les cellules saines
aux rayonnements ionisants.

Le système enzymatique de réparation de l’ADN des cellules tumorales est déficient par
rapport à celui des cellules normales

 Effet différentiel entre tissus sains et tumoraux = Base de la radiothérapie


Courbe de survie cellulaire  : Fractionnement de la dose sur plusieurs jours pour laisser les
cellules saines se réparer et ne pas laisser les cellules tumorales se réparer. Et cela jusqu’au
seuil de guérison de la tumeur.
Effet tissulaire
Destruction des cellules tumorales dans la zone irradiée. Il va y avoir une « épilation » et une
épidermite (rougeur). Il y a un effet pour chacun des organes traités.

Techniques (elekta
 Minimum de dose sur les organes à risque
 Maximum de dose sur la tumeur
Le tube tourne à 360°, et limite la dose le plus possible avec le rayon primaire en changeant
l’inclinaison.

 2 voies possibles pour la radiothérapie :


Voie externe  :

 Photons X (unité : MV)


 Electrons (unité : MeV)
 Hadrons (protons, ions, carbone, neutrons)
Voie interne  :

 Curiethérapie
 Irradiation métabolique ou radiothérapie interne vectorisée
Comparaison Radiothérapie Externe et Curiethérapie
  Radiothérapie Externe Curiethérapie

Au contact du patient ou
Source Eloignée du patient
« dans » le patient

Volume  irradié Grand Limité

Nombre de séances Multiples (35 séances max) 1 ou 2

Nécessite souvent une


Patient externe le plus souvent
Modalités hospitalisation, voir une
avec activité conservée
anesthésie générale (AG)

Durée Plusieurs semaines 1 à 7 jours

Radiothérapie métabolique  : injection de substances couplée à un radioélément qui tue un


nodule

Dosimétrie et recommandations ministérielles


Suite aux accidents d’Epinal …

 Traitement de 600 patients minimum par an pour les sites disposants de deux appareils au
moins
 Plateau technique doit permettre de proposer des traitements diversifiés  (traite différents
cancers) avec des énergies comprises au moins entre 6 et 15 MV
 Participation au RCP (réunions pluridisciplinaires) des radiothérapeutes
 Accès à l’imagerie « moderne » type scanner
Plateau technique
Unité de préparation  :

 Scanner de simulation
Salles de traitement  :

 Appareil de traitement
 Poste de commande et de contrôle extérieur
 Cabines de déshabillage
Unité de radiophysique  :

 Système informatique en réseau avec le scanner de simulation et les salles de traitement


Toutes ces unités sont reliées par un système informatique en réseau

Unités de consultations  :

 Prescription
 Suivi
 Consultation paramédicale
Unité de curiethérapie (pas dans tous les services)

 Bloc
 Labo « chaud »
 Chambres radio protégées et/ou salle traitement spécifique
Hôpital de jour (pas dans tous les services)

 Prélèvements sanguins
 Chimiothérapie
 Divers
Le scanner
Permet de définir la position du patient pour le traitement, détermine avec précision la région
à traiter. Il est dédié le plus souvent que pour la radiothérapie.

Radiothérapie  externe
La source d’irradiation est située à l’extérieur par rapport au patient, le faisceau pénétrant les
tissus à travers la peau.

Utilisation d’un accélérateur linéaire.

C’est un traitement isocentrique : on multiplie toutes les doses en un centre (la tumeur).

Paramètres machine :
La DSA (distance source –axe) est de 100 cm (distance entre la source l’isocentre) = axe de
rotation.

La rotation du collimateur est de 360°.

La table à 5 degrés de liberté.

Faire attention à mettre la remise à 0 systématiquement (les quatre 0, table, socle, collimateur,
et axe isocentrique).
Fonctionnement de l’accélérateur :
Constitués d’un canon à électrons et d’un électro-aimant dont l’onde
électromagnétique accélère les électrons dans un tube où règne le vide, appelé section
accélératrice.

Les électrons iront quasiment à la vitesse de la lumière à la fin du parcours (3.108).

L’interposition d’une cible en tungstène génère des photons X.

Il y a présence de différents collimateurs.

En pratique on utilise  :

 Des photons X de 4 à 25 MV
 Des électrons de 6 à 30 MeV
Le manipulateur peut « piloter » à l’aide de la télécommande à l’intérieur de la salle ou bien
de la console  à l’extérieur :

 Les mouvements du statif


 Les mouvements de la table
 Les dimensions du faisceau
Manipulateur à l’extérieur de la salle de traitement lors du traitement du patient

Choix du rayonnement et de l’énergie


VOIR COURBES.

La profondeur et la dose relative n’est pas la même selon l’énergie.

Un pic correspond à l’endroit où la dose est maximale et donc l’endroit où il y a le plus


d’interaction avec la matière à Equilibre électronique.

Pour les électrons on a un parcours fini, car un électron ne traverse pas la matière. Donc les
électrons sont utilisés pour traiter des tumeurs peu profondes.

 Pour un traitement avec les électrons nous avons un applicateur qui touche le patient.
 Pour un traitement avec les photons nous n’avons pas d’applicateur.
Sécurité dans le blockhaus
Un élève ne sort jamais en dernier

Signalisation lumineuse à l’intérieur et à l’extérieur de la salle

Coup de poing d’arrêt d’urgence

Port du dosimètre passif obligatoire

Ressources humaines
Un service de radiothérapie est avant tout une équipe composée de différents professionnels
concourant à la guérison ou à l’amélioration de la qualité de vie du patient atteint de cancer.

Médecins : radiothérapeutes
 Au moins un temps plein
Radio physiciens

 Responsable de la dosimétrie clinique, de la qualité des rayonnements et du fonctionnement


des appareils
Manipulateurs

 Deux par appareil de traitement (pas de travail seul) à vérification du travail de l’autre
 Un au simulateur ou scanner dédié
 Encadrement : Cadre supérieur et cadre de santé
Psychologue ou médecin psychiatre

Secrétaires médicales et personnel d’accueil

 TRAVAIL D’EQUIPE très important


Le radiothérapeute
Médecin : Prescripteur de la radiothérapie

 Valide la mise en traitement


 Assure la surveillance clinique pendant le traitement avec des consultations
hebdomadaires (efficacité et tolérance)
 Propose si besoin des soins de support (diététicienne, psychologue…) pour améliorer le
confort de vie.
 Suivi du patient en post traitement
Radiophysicien
Assure la surveillance et la qualité des traitements du point de vue de la dosimétrie.

Responsable de la dose délivrée par les appareils

Organise les contrôles de maintenance des appareils (accélérateurs et scanner)

Manipulateur
 Réalise les séances d’irradiation selon le plan de traitement de chaque patient
o Comprendre la prescription
o Maîtriser les données techniques
 Surveille le fonctionnement des appareils au quotidien
 Consultation paramédicale
 Surveille l’état du patient par le biais du rendez-vous quotidien → Accompagnement et
soutien
ROLE SOIGNANT +++

ROLE TECHNIQUE +++

Parcours du patient
Grandes indications de la radiothérapie :

 Tumeurs cérébrales:
 Tumeurs des VADS (Voie aérodigestive supérieure)
 Tumeurs bronchique
 Tumeurs du sein
 Tumeurs du pancréas
 Tumeurs gynécologiques
 Tumeurs de l’œsophage
 Tumeurs de la vessie
 Tumeurs du rectum
 Tumeurs du testicule
 Tumeurs de la prostate
 Sarcomes des parties molles
 Lymphomes
 Tumeurs cutanées
Circonstances de découvertes
 SIGNES FONCTIONNELS
 DECOUVERTE PAR AUTO PALPATION
 DECOUVERTE FORTUITE (par hasard)
 DEPISTAGES
Les premiers examens vont guidés les médecins spécialistes et si ils sont positifs, entraineront
la réalisation d’une biopsie.

Bilan d’extension
Réalisation d’examens complémentaires pour évaluer l’extension de la tumeur et
d’éventuelles atteintes ganglionnaires et métastatiques.

 C’est ce bilan qui détermine le TNM


La décision médicale d’irradiation
 Elle est prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP, Staff) réunissant des
médecins de diverses spécialités: radiothérapeute, chirurgien, radiologue, oncologue….
 Elle nécessite un diagnostic positif (biopsie), un état général correct du patient (pas trop
algique, pas trop agité), une cicatrisation correcte si en post opératoire.
o PUIS PRISE EN CHARGE PAR L’EQUIPE DE RADIOTHERAPIE
Consultation médicale
 1ère visite dans le service
Moment clé du parcours, elle a pour but de :

 Confirmer l’indication de la radiothérapie et sa faisabilité. (Le praticien doit avoir le dossier


médical complet du patient)
 D’expliquer au patient ses modalités et ses effets indésirables potentiels, consentement
éclairé.
 Examen clinique du patient
 Prescription : volumes cibles (tumeur et ganglion) + dose totale à délivrer sur chacun des
volumes (voir sur les organes à risques) + choix du fractionnement (nombre de séances)
Le patient sera informé de ses prochains rdv par téléphone (consultation d’annonce et
simulation)

Attention aux langages et termes employés.

Consultation paramédicale – consultation d’annonce


 2ème visite dans le service
Créée par le gouvernement dans son plan de lutte contre le cancer.
Mise en place en 2006 dans de nombreux centres

Réalisée par les manipulateurs.

Explication au patient le déroulement de son TT de radiothérapie.

Explication, intérêt du scanner dosimétrique, masque etc…

Techniques particulières : IMRT, RAR …

 Intérêt de la MEP
 Déroulement des séances de traitement
 Effets secondaires et conseils adaptés
 Prise de RDV pour soins de supports (psychologue, diététicien)
Préparation du traitement
SCANNER DOSIMETRIQUE

 Préparation des contentions et position du patient


 Acquisition de l’imagerie de référence
 Relevé des différents paramètres de positionnement du patient
 Rdv de mise en place donné au patient.
Dosimétrie prévisionnelle
TREATMENT PLANNING SYSTEM (TPS)

 Contourage par le radiothérapeute


 Définition des volumes cibles et organes critiques par le radiothérapeute
 Définition de l’étalement, du fractionnement et de la dose totale par le radiothérapeute
 Balistique des faisceaux, mise en forme des faisceaux par le physicien médical
Courbe isodose (où on délivre la même dose) = pénombre du champ. Elles sont toujours sur
plusieurs plans. à sert à mettre la dose en Gray à certains endroit.

Simulation = mise en place sous machine (MEP)


 Présentation du poste et de l’équipe manip
 Mise en place du patient à l’identique du scanner
 Prise de mesures de vérification (DSP, profondeurs, HT …)
 Réalisation des images de contrôles (Beam view) par imageur portal
 Conseils
 Permet de mettre la position du traitement
Traitement
 15 à 40 séances selon la pathologie
 10 à 15 minutes par séance
 5 jours sur 7
 Préparation du patient
 Installation du patient selon son protocole
 Vérifications du positionnement
 Prise en charge psychologique du patient
 Sortie de salle et vérifications au pupitre de commande
 Traitement – irradiation
 Surveillance pendant irradiation
Effets secondaires précoces
 En cours d’irradiation
Ex  : Peau

 Erythème
 Epithélite sèche puis exsudative
 Ulcération
Dure 10 à 15 jours : temps de renouvellement des cellules basales

Ex  : tissu à renouvellement rapide (muqueuse, moelle hématopoïétique…)

C’est réversible.

Effets secondaire tardifs


Apparaissent 3 à 6 mois après l’irradiation

Souvent irréversibles (séquelles):

 Tissu conjonctif: Fibrose


 Muqueuse buccale: Xérostomie
 Peau: Télangiectasies, fibrose
C’est Irréversible

Principes de la réussite du traitement


Reproductibilité à chaque séance donc:

 Rigueur de la fiche de traitement


 Rigueur lors de la mise en place du patient
 Signature des clichés de simulation et de contrôle ainsi que la dosimétrie par le
radiothérapeute avant la première séance.
 Consultation de surveillance régulière
 Notification précise de toute modification des paramètres sur la fiche de traitement

Curiethérapie
Plateau technique avec locaux spécifiques

 Utilisation d’une source radioactive


 Placée(s) à l’intérieur de l’organisme au contact de la tumeur ou du lit tumoral
Deux types de curiethérapie:

 Endocuriethérapie ou Interstitielle : source radioactive implantée au sein même de la


tumeur.
 Plesiocuriethérapie: les sources sont au contact du volume à irradier.
Curiethérapie endocavitaire (cavité)

Curiethérapie endoluminale (lumière)

Sources utilisées  : Iridium 192 ou iode 125 (période 60 jours, en grains)


Bloc
Bloc chirurgical

Implantation du matériel vecteur sous AL ou sous AG

Contrôle radiologique

Labo chaud
Chambre
Pupitre de contrôle à l’extérieur

Visite hors temps de « chargement »

Épaisseur des murs adaptée

Caméra de surveillance

 Radioprotection +++
Hospitalisation : curie dans projecteur de source
Pas de retrait des sources pendant les soins

Visites quasi interdites

Pb de la radioprotection du personnel (dosimètre op et passif)

Rôle du manipulateur en curiethérapie


 Préparation de la salle d’application
 Préparation du matériel chirurgical stérile
 Préparation du patient
 Rôle de « panseuse » pendant l’application
 Contrôle radiologique de l’application
 Gestion des sources radioactives
 Stérilisation et « bricolage »
Irradiation métabolique
Elle consiste à administrer, par voie orale (boisson ou capsule) ou par injection intraveineuse,
une substance radioactive, qui se fixe préférentiellement sur les cellules cancéreuses pour les
détruire.

Plutôt prise en charge par les services de médecine nucléaire

 cancer de la thyroïde (iode 131I)


 des métastases osseuses (strontium ou du samarium).
Manipulateur en radiothérapie
Véritable rôle soignant avec un contact quotidien avec le même patient pendant 5 à 6
semaines

Travail technique très spécifique avec possibilité d’intégrer l’unité de radiophysique


Spécificité de la curiethérapie (activité de bloc “opératoire”)
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