Place de la radiothérapie Définition Technique thérapeutique consistant à exposer une partie précise du corps à des radiations ionisantes.
Les radiations ionisantes sont des radiations capables de créer des ionisations dans la matière qu’elles traversent par « arrachement » d’électrons aux atomes des molécules du milieu.
Le but est de détruire définitivement toutes les cellules cancéreuses contenues dans le volume
irradié afin de tenter d’obtenir la guérison de la maladie en préservant les cellules saines voisines du cancer traité.
Traitement loco régional du cancer
Les traitements sont longs car il faut atteindre une dose élevée et les techniques d’irradiation sont très précises.
Radiothérapie curatrice (pour retirer la tumeur) :
Prophylactique Complémentaire Exclusive Cytoréductrice (diminue la taille de la tumeur) Radiothérapie palliative (pour le confort) :
Antalgique (réduit la douleur)
Décompressive Hémostatique
Stratégies thérapeutiques Un traitement anticancéreux nécessite impérativement
Preuve histologique (par biopsie)
Bilan loco régional et métastatique (classification TNM: connaitre le degré d’atteinte du patient – Tumeur Nodule Métastase) Trois principales modalités thérapeutiques à disposition :
Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Autre types de traitement :
Hormonothérapie Immunothérapie Chronologies thérapeutiques Utilisées seules ou associés selon les cas :
Chirurgie Chirurgie et chimiothérapie o Néo adjuvante (permet la diminution de la T avec un traitement) o Adjuvante (améliore l’efficacité des autres traitements)
Date historique 1970 : travail avec des accélérateurs linéaires
1990 : radiothérapie dite conformationelle grâce à l’utilisation de nouveaux logiciels 3D et du
scanner
2000 :
IMRT (traitement par modulation d’intensité)
IGRT (traitement par l’image – contrôlé le positionnement via l’image) RAR (radiothérapie asservie à la respiration) Tomothérapie 2010 :
Novalys Cyberknife
Radiobiologie Définition : étude des effets des rayonnements ionisants sur les êtres vivants, à partir des interactions physiques jusqu’aux manifestations pathologiques.
L’unité de dose est le Gray (Gy) : 1J/Kg
Effet cellulaire La mort cellulaire est l’action biologique essentielle des rayonnements
Elle est due aux altérations de l’ADN qui empêchent la cellule de se diviser et entrainent sa mort différé
Les cassures doubles brin sont responsables de la mort cellulaire
Les cellules tumorales se divisent plus vite et sont donc plus sensibles que les cellules saines aux rayonnements ionisants.
Le système enzymatique de réparation de l’ADN des cellules tumorales est déficient par rapport à celui des cellules normales
Effet différentiel entre tissus sains et tumoraux = Base de la radiothérapie
Courbe de survie cellulaire : Fractionnement de la dose sur plusieurs jours pour laisser les cellules saines se réparer et ne pas laisser les cellules tumorales se réparer. Et cela jusqu’au seuil de guérison de la tumeur. Effet tissulaire Destruction des cellules tumorales dans la zone irradiée. Il va y avoir une « épilation » et une épidermite (rougeur). Il y a un effet pour chacun des organes traités.
Techniques (elekta Minimum de dose sur les organes à risque Maximum de dose sur la tumeur Le tube tourne à 360°, et limite la dose le plus possible avec le rayon primaire en changeant l’inclinaison.
Curiethérapie Irradiation métabolique ou radiothérapie interne vectorisée Comparaison Radiothérapie Externe et Curiethérapie Radiothérapie Externe Curiethérapie
Au contact du patient ou Source Eloignée du patient « dans » le patient
Volume irradié Grand Limité
Nombre de séances Multiples (35 séances max) 1 ou 2
Nécessite souvent une
Patient externe le plus souvent Modalités hospitalisation, voir une avec activité conservée anesthésie générale (AG)
Durée Plusieurs semaines 1 à 7 jours
Radiothérapie métabolique : injection de substances couplée à un radioélément qui tue un
nodule
Dosimétrie et recommandations ministérielles
Suite aux accidents d’Epinal …
Traitement de 600 patients minimum par an pour les sites disposants de deux appareils au moins Plateau technique doit permettre de proposer des traitements diversifiés (traite différents cancers) avec des énergies comprises au moins entre 6 et 15 MV Participation au RCP (réunions pluridisciplinaires) des radiothérapeutes Accès à l’imagerie « moderne » type scanner Plateau technique Unité de préparation :
Scanner de simulation Salles de traitement :
Appareil de traitement Poste de commande et de contrôle extérieur Cabines de déshabillage Unité de radiophysique :
Système informatique en réseau avec le scanner de simulation et les salles de traitement
Toutes ces unités sont reliées par un système informatique en réseau
Unités de consultations :
Prescription Suivi Consultation paramédicale Unité de curiethérapie (pas dans tous les services)
Bloc Labo « chaud » Chambres radio protégées et/ou salle traitement spécifique Hôpital de jour (pas dans tous les services)
Prélèvements sanguins Chimiothérapie Divers Le scanner Permet de définir la position du patient pour le traitement, détermine avec précision la région à traiter. Il est dédié le plus souvent que pour la radiothérapie.
Radiothérapie externe La source d’irradiation est située à l’extérieur par rapport au patient, le faisceau pénétrant les tissus à travers la peau.
Utilisation d’un accélérateur linéaire.
C’est un traitement isocentrique : on multiplie toutes les doses en un centre (la tumeur).
Paramètres machine : La DSA (distance source –axe) est de 100 cm (distance entre la source l’isocentre) = axe de rotation.
La rotation du collimateur est de 360°.
La table à 5 degrés de liberté.
Faire attention à mettre la remise à 0 systématiquement (les quatre 0, table, socle, collimateur, et axe isocentrique). Fonctionnement de l’accélérateur : Constitués d’un canon à électrons et d’un électro-aimant dont l’onde électromagnétique accélère les électrons dans un tube où règne le vide, appelé section accélératrice.
Les électrons iront quasiment à la vitesse de la lumière à la fin du parcours (3.108).
L’interposition d’une cible en tungstène génère des photons X.
Il y a présence de différents collimateurs.
En pratique on utilise :
Des photons X de 4 à 25 MV Des électrons de 6 à 30 MeV Le manipulateur peut « piloter » à l’aide de la télécommande à l’intérieur de la salle ou bien de la console à l’extérieur :
Les mouvements du statif
Les mouvements de la table Les dimensions du faisceau Manipulateur à l’extérieur de la salle de traitement lors du traitement du patient
Choix du rayonnement et de l’énergie
VOIR COURBES.
La profondeur et la dose relative n’est pas la même selon l’énergie.
Un pic correspond à l’endroit où la dose est maximale et donc l’endroit où il y a le plus
d’interaction avec la matière à Equilibre électronique.
Pour les électrons on a un parcours fini, car un électron ne traverse pas la matière. Donc les électrons sont utilisés pour traiter des tumeurs peu profondes.
Pour un traitement avec les électrons nous avons un applicateur qui touche le patient. Pour un traitement avec les photons nous n’avons pas d’applicateur. Sécurité dans le blockhaus Un élève ne sort jamais en dernier
Signalisation lumineuse à l’intérieur et à l’extérieur de la salle
Coup de poing d’arrêt d’urgence
Port du dosimètre passif obligatoire
Ressources humaines Un service de radiothérapie est avant tout une équipe composée de différents professionnels concourant à la guérison ou à l’amélioration de la qualité de vie du patient atteint de cancer.
Médecins : radiothérapeutes Au moins un temps plein Radio physiciens
Responsable de la dosimétrie clinique, de la qualité des rayonnements et du fonctionnement
des appareils Manipulateurs
Deux par appareil de traitement (pas de travail seul) à vérification du travail de l’autre Un au simulateur ou scanner dédié Encadrement : Cadre supérieur et cadre de santé Psychologue ou médecin psychiatre
Secrétaires médicales et personnel d’accueil
TRAVAIL D’EQUIPE très important
Le radiothérapeute Médecin : Prescripteur de la radiothérapie
Valide la mise en traitement
Assure la surveillance clinique pendant le traitement avec des consultations hebdomadaires (efficacité et tolérance) Propose si besoin des soins de support (diététicienne, psychologue…) pour améliorer le confort de vie. Suivi du patient en post traitement Radiophysicien Assure la surveillance et la qualité des traitements du point de vue de la dosimétrie.
Responsable de la dose délivrée par les appareils
Organise les contrôles de maintenance des appareils (accélérateurs et scanner)
Manipulateur Réalise les séances d’irradiation selon le plan de traitement de chaque patient o Comprendre la prescription o Maîtriser les données techniques Surveille le fonctionnement des appareils au quotidien Consultation paramédicale Surveille l’état du patient par le biais du rendez-vous quotidien → Accompagnement et soutien ROLE SOIGNANT +++
ROLE TECHNIQUE +++
Parcours du patient Grandes indications de la radiothérapie :
Tumeurs cérébrales: Tumeurs des VADS (Voie aérodigestive supérieure) Tumeurs bronchique Tumeurs du sein Tumeurs du pancréas Tumeurs gynécologiques Tumeurs de l’œsophage Tumeurs de la vessie Tumeurs du rectum Tumeurs du testicule Tumeurs de la prostate Sarcomes des parties molles Lymphomes Tumeurs cutanées Circonstances de découvertes SIGNES FONCTIONNELS DECOUVERTE PAR AUTO PALPATION DECOUVERTE FORTUITE (par hasard) DEPISTAGES Les premiers examens vont guidés les médecins spécialistes et si ils sont positifs, entraineront la réalisation d’une biopsie.
Bilan d’extension Réalisation d’examens complémentaires pour évaluer l’extension de la tumeur et d’éventuelles atteintes ganglionnaires et métastatiques.
C’est ce bilan qui détermine le TNM
La décision médicale d’irradiation Elle est prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP, Staff) réunissant des médecins de diverses spécialités: radiothérapeute, chirurgien, radiologue, oncologue…. Elle nécessite un diagnostic positif (biopsie), un état général correct du patient (pas trop algique, pas trop agité), une cicatrisation correcte si en post opératoire. o PUIS PRISE EN CHARGE PAR L’EQUIPE DE RADIOTHERAPIE Consultation médicale 1ère visite dans le service Moment clé du parcours, elle a pour but de :
Confirmer l’indication de la radiothérapie et sa faisabilité. (Le praticien doit avoir le dossier
médical complet du patient) D’expliquer au patient ses modalités et ses effets indésirables potentiels, consentement éclairé. Examen clinique du patient Prescription : volumes cibles (tumeur et ganglion) + dose totale à délivrer sur chacun des volumes (voir sur les organes à risques) + choix du fractionnement (nombre de séances) Le patient sera informé de ses prochains rdv par téléphone (consultation d’annonce et simulation)
2ème visite dans le service Créée par le gouvernement dans son plan de lutte contre le cancer. Mise en place en 2006 dans de nombreux centres
Réalisée par les manipulateurs.
Explication au patient le déroulement de son TT de radiothérapie.
Explication, intérêt du scanner dosimétrique, masque etc…
Techniques particulières : IMRT, RAR …
Intérêt de la MEP Déroulement des séances de traitement Effets secondaires et conseils adaptés Prise de RDV pour soins de supports (psychologue, diététicien) Préparation du traitement SCANNER DOSIMETRIQUE
Préparation des contentions et position du patient
Acquisition de l’imagerie de référence Relevé des différents paramètres de positionnement du patient Rdv de mise en place donné au patient. Dosimétrie prévisionnelle TREATMENT PLANNING SYSTEM (TPS)
Contourage par le radiothérapeute
Définition des volumes cibles et organes critiques par le radiothérapeute Définition de l’étalement, du fractionnement et de la dose totale par le radiothérapeute Balistique des faisceaux, mise en forme des faisceaux par le physicien médical Courbe isodose (où on délivre la même dose) = pénombre du champ. Elles sont toujours sur plusieurs plans. à sert à mettre la dose en Gray à certains endroit.
Simulation = mise en place sous machine (MEP)
Présentation du poste et de l’équipe manip Mise en place du patient à l’identique du scanner Prise de mesures de vérification (DSP, profondeurs, HT …) Réalisation des images de contrôles (Beam view) par imageur portal Conseils Permet de mettre la position du traitement Traitement 15 à 40 séances selon la pathologie 10 à 15 minutes par séance 5 jours sur 7 Préparation du patient Installation du patient selon son protocole Vérifications du positionnement Prise en charge psychologique du patient Sortie de salle et vérifications au pupitre de commande Traitement – irradiation Surveillance pendant irradiation Effets secondaires précoces En cours d’irradiation Ex : Peau
Erythème Epithélite sèche puis exsudative Ulcération Dure 10 à 15 jours : temps de renouvellement des cellules basales
Ex : tissu à renouvellement rapide (muqueuse, moelle hématopoïétique…)
Rigueur lors de la mise en place du patient Signature des clichés de simulation et de contrôle ainsi que la dosimétrie par le radiothérapeute avant la première séance. Consultation de surveillance régulière Notification précise de toute modification des paramètres sur la fiche de traitement
Curiethérapie Plateau technique avec locaux spécifiques
Utilisation d’une source radioactive
Placée(s) à l’intérieur de l’organisme au contact de la tumeur ou du lit tumoral Deux types de curiethérapie:
Endocuriethérapie ou Interstitielle : source radioactive implantée au sein même de la
tumeur. Plesiocuriethérapie: les sources sont au contact du volume à irradier. Curiethérapie endocavitaire (cavité)
Curiethérapie endoluminale (lumière)
Sources utilisées : Iridium 192 ou iode 125 (période 60 jours, en grains)
Bloc Bloc chirurgical
Implantation du matériel vecteur sous AL ou sous AG
Contrôle radiologique
Labo chaud Chambre Pupitre de contrôle à l’extérieur
Visite hors temps de « chargement »
Épaisseur des murs adaptée
Caméra de surveillance
Radioprotection +++ Hospitalisation : curie dans projecteur de source Pas de retrait des sources pendant les soins
Visites quasi interdites
Pb de la radioprotection du personnel (dosimètre op et passif)
Rôle du manipulateur en curiethérapie
Préparation de la salle d’application Préparation du matériel chirurgical stérile Préparation du patient Rôle de « panseuse » pendant l’application Contrôle radiologique de l’application Gestion des sources radioactives Stérilisation et « bricolage » Irradiation métabolique Elle consiste à administrer, par voie orale (boisson ou capsule) ou par injection intraveineuse, une substance radioactive, qui se fixe préférentiellement sur les cellules cancéreuses pour les détruire.
Plutôt prise en charge par les services de médecine nucléaire
cancer de la thyroïde (iode 131I)
des métastases osseuses (strontium ou du samarium). Manipulateur en radiothérapie Véritable rôle soignant avec un contact quotidien avec le même patient pendant 5 à 6 semaines
Travail technique très spécifique avec possibilité d’intégrer l’unité de radiophysique
Spécificité de la curiethérapie (activité de bloc “opératoire”) Publici
