CMU 1ère année 27 Février 2007 Complications métaboliques aiguës du diabète

CAS CLINIQUE N° 1

Mlle Anne-Cécile D., 30 ans, est admise aux urgences dimanche soir,
accompagnée par son ami qui s’inquiète de ses vomissements répétés
depuis la veille et d’une somnolence apparue ce soir.
Elle est diabétique insulino-dépendante depuis l’âge de 14 ans,
habituellement bien équilibrée par 3 injections d’analogue ordinaire et
une injection d’analogue lente le soir, qu’elle fait elle-même. Elle n’a
jamais présenté de complications, et n’a pas d’autre antécédent selon
son ami.
Examen d’entrée par l’IAO :
TA 95/60 mm Hg, FC 110/mn, FR 28/mn, SpO2 98 %, Temp. 38°2,
un peu somnolente mais cohérente, nauséeuse, se plaignant d’une
douleur abdominale diffuse modérée.
Glycémie capillaire : 22 mmol/l

Que faites-vous ?

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CAS CLINIQUE N° 1

Probable acidocétose diabétique, à traiter en urgence : à placer en

priorité dans un boxe, scoper…

Compléter l’interrogatoire :
Equilibre du diabète les jours précédents (carnet de surveillance si
possible), date de début des troubles digestifs, de la fièvre, poursuite
ou arrêt de l’insuline ?
Rechercher un facteur déclenchant : grossesse, signes d’infection,
douleur thoracique…

Examen clinique : rechercher un foyer infectieux (urinaire, digestif,

pulmonaire, cutané, génital, méningé, ORL..) une défense abdominale,
des signes de déshydratation

Examens complémentaires :
Bandelette urinaire : corps cétoniques +++, glucose +++
ECBU à envoyer si leucocytes et/ou nitrites +
Pose d’une voie veineuse avec sérum physiologique (1litre/1h), et
prélèvement de :
Ionogramme : Na 132 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cl 100 mmol/l
Glycémie : 24 mmol/l, Bicarbonates : 12 mmol/l
Urée : 20 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l
Numération sanguine : GB 13700/mm3, Hb 16 g/dl
Hémostase : normale
β-HCG :
Troponine, à envoyer si ECG montre des signes d’ischémie
Bilan préopératoire, à envoyer si abdomen chirurgical

BGA : Acidose métabolique (pH < 7,36, HCO3 < 21 mmol)

Peut objectiver une dyspnée d’origine mixte (pneumopathie
hypoxémiante associée par exemple)
ECG : recherche de signes d’ischémie, de dyskaliémie
Radio de thorax, ASP (si β-HCG négatif)

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Traitement :

Apports IV : 1 L sur 1 à 2h, puis 1 L/4h, puis 1L/8h

Sérum physiologique tant que glycémie ≥ 2,5 g/l (2 à 3 heures)
+ KCl 1 à 2 g/l dès les premiers litres (risque d’hypokaliémie)
puis G5% + NaCl 4 g/l + KCl 4 g/l, à adapter selon iono à H4 (8) 12
G10% (+ NaCl et KCl) si glycémie ≤ 1,5 g/l (G30% si gly < 1 g/l)
Pas de bicarbonates IV (intérêt discuté si pH < 7, en réa) sauf si
hyperkaliémie sévère avec signes ECG

Insuline IVSE : Insuline ordinaire ACTRAPID ® (50ml = 50UI)

0,1 UI/kg/h (6 à 10 UI/h) jusqu’à disparition de la cétonurie
puis débit diminué (3-4 UI/h, objectif glycémie 1 à 1,5 g/l)
poursuivie 6 à 12 heures après disparition de l’acétonurie
puis relais sous-cutané

Traitement du facteur déclenchant éventuel : infection, infarctus,

abdomen chirurgical…

Nursing, O2 nasal, sonde naso-gastrique, sonde urinaire si besoin…

Surveillance :

Conscience, TA, FC, FR, douleurs, troubles digestifs/heure, diurèse

horaire ou mictionnelle (vérifier absence de globe si pas de SU !)
Température / 8h ou si frissons
Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE, et rapprochée si hypo !
Cétonurie : toutes les 2 heures (ou à chaque miction si non sondé),
puis espacer toutes les 4h si négative
Ionogramme, Glycémie veineuse, ECG: H4 (H8) H12

Appel réa si :
Dyskaliémie sévère et signes ECG, état de choc, coma, pathologie
sévère associée

Transfert service d’hospitalisation :

Après iono de contrôle normal, état clinique stable, et si possibilité de
surveillance adaptée dans le service (attention aux hypoglycémies ++)

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CAS CLINIQUE N° 2

Mr Charles-Henri O., 80 ans, est adressé par son médecin pour

troubles de vigilance et fièvre. Il a été appelé par l’aide ménagère qui
lui dit que Mr O. allait bien jeudi après-midi.

Antécédents :
DNID connu depuis l’âge de 60 ans
Angor, HTA, insuffisance cardiaque gauche

Traitement habituel :
DAONIL® 1 cp x 3/jour
LODOZ® 5 mg 1 cp le matin
KARDEGIC® 75 mg le midi
NISIS® 80 mg 1 cp le matin

Examen d’entrée :
Somnolent, confus, ouverture des yeux à la douleur, réponse motrice
adaptée à la douleur.
TA 90/ 50, FC 70/mn, SpO2 90 %, FR 28/mn, Température 38°

1. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?

2. Quel est le premier geste à faire ?

3. Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

4. Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?

5. Quel traitement débutez-vous aux urgences ?

6. Sa fille, prévenue par l’aide ménagère, arrive aux urgences. Que lui
dîtes-vous ?

7. Comment orientez-vous ce patient ?

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CAS CLINIQUE N° 2

1. Hypothèses diagnostiques
Hypoglycémie
Coma hyperosmolaire
Pneumopathie ou embolie pulmonaire associée ? (hypoxie)

2. Premier geste « réflexe »

Glycémie capillaire +++ ici : HI

3. Examen clinique
Signes de localisation neurologique, signes de déshydratation clinique,
foyer infectieux, notamment pulmonaire, signes de phlébite, souffle
cardiaque…

4. Examens complémentaires
Glycémie sanguine : > 33 mmol/l
Ionogramme : hypernatrémie, kaliémie normale ou élevée
Osmolalité calculée : 2(Na + K) + glycémie + urée > 320 mmol/l
Urée, créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle +/- IRC organique
NFS : hémoconcentration, hyperleucocytose non spécifique
Troponine, hémostase
BU : glucose +++, cétone 0 ou + (mais pas ++)
Hémoculture +/- ECBU
ECG : recherche de signes d’ischémie, de dyskaliémie, de troubles du
rythme ou de conduction
Radio de thorax : recherche de foyer de pneumopathie

5. Traitement immédiat

Remplissage : par macromolécules (gélofusine)

Apports IV : G5% + NaCl 4 g/l 1 L/1h à 2h, puis 1 L sur 2 à 4h puis

selon l’évolution. Ajouter KCl selon ionogramme de contrôle à 1 h.

Insuline IVSE : 0,1 UI/kg/h (5 à 10 UI/h), objectif glycémie vers 2 g/l

Adapter le débit aux glycémies capillaires horaires

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Traitement du facteur déclenchant ou de pathologie associée:

infarctus, infection pulmonaire, urinaire…

Nursing et prévention de complications : sonde urinaire, prévention

d’escarres, prévention de maladie thrombo-embolique…

Surveillance :
Scope.
Conscience, TA, FC, FR, SpO2, diurèse /heure, température / 8h ou si
frissons
Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE
Ionogramme, glycémie, ECG: H4 (H8) H12

6. Que dire à la famille ?

Gravité majeure, risque de décès (20 à 50 %, lié surtout au terrain).
Traitement maximal et surveillance constante aux urgences dans
l’immédiat.
Faire préciser son état clinique antérieur (autonomie, fonctions
supérieures, autres antécédents ou traitements ‘oubliés’ initialement)
Noter les coordonnées de la famille
Noter sur le dossier que la famille a été vue et les explications données

7. Orientation :
Proposer précocement ce patient en réanimation (sauf si d’emblée
connu comme très dépendant ou dément)
L’indication du transfert doit être discutée en fonction de l’état
clinique initial, du premier bilan, des informations disponibles sur son
état antérieur
A défaut, surveillance au SAU jusqu’à amélioration clinique et
biologique…

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CAS CLINIQUE N° 3

Mr André L., 65 ans, est hospitalisé depuis deux jours en UHCD pour
une pneumopathie infectieuse en voie d’amélioration rapide sous
Amoxicilline (apyrétique, SpO2 92 % et FR 20/mn en air ambiant).
A cette occasion a été découvert une insuffisance rénale chronique
sévère. Un transfert en néphrologie est prévu demain pour bilan
complet et programmation de dialyse à moyen terme.
Sa femme est venue le voir cet après-midi : elle vous signale qu’il se
plaint de crampes et de douleurs musculaires. Vous constatez qu’il est
à nouveau polypnéique, sans désaturation. Il se plaint aussi de
douleurs abdominales diffuses mais l’abdomen est souple. La tension
est à 100/70, la FC à 100/mn. Son voisin de chambre, qui est dément,
est diabétique traité par GLUCOLESS® (Metformine) 3 fois par
jour…

1. Quel diagnostic suspectez-vous ?

2. Comment pouvez-vous le confirmer ?

3. Quels autres examens demandez-vous en urgence ?

4. Quel traitement proposez-vous ?

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CAS CLINIQUE N° 3

1. Hypothèse diagnostique principale :

Acidose lactique « iatrogène » par administration erronée de
biguanides à un patient insuffisant rénal et hypoxémique.

2. Confirmation biologique :
Gazométrie artérielle : pH < 7,25, bicarbonates < 10 mmol/l
Lactates > 7 mmol/l
Confirmation de l’erreur de traitement, si possible... par
l’interrogatoire, les feuilles de surveillance…

3. Ionogramme, bilan hépatique, NFS, ECG pour recherche de signes

de dyskaliémie ou d’ischémie +/- radiographie de thorax

4. Oxygénothérapie. Transfert immédiat en réanimation ou en soins de

néphrologie pour épuration extra-rénale en urgence (pour éliminer le
biguanide et les lactates).