10/04/2020

La Douleur

I. UN ENSEMBLE COMPLEXE DE COMPOSANTES INTERACTIVES

Composante sensorielle(Sensori-discriminative)
Composante cognitive ou intellectuelle
Composante affective et émotionnelle
Composante comportementale

II. LES VOIES DE LA DOULEUR

Nocicepteurs Neurones
Fibres Nerveuses Jonction radiculo-medullaire.
Voies médullaires ascendantes Centres supérieurs
Mécanismes Physiopathologiques III. LES MECANISMES DE CONTRÔLE DE LA DOULEUR

de la Douleur
Modulation chimique ou biochimique
Modulation Medullaire ou Contrôles segmentaires
Modulation centrale ou Contrôles supra-spinales
B. Ould Kadi
Réanimation Médicale EHU.Oran IV. LES SUBSTANCES ENDOGENES ET LES RECEPTEURS OPIACÉS

ouldkadi@yahoo.fr 1 2

La Douleur Définitions

Le caractère universel de la douleur conduit à

L’un des symptômes les plus important
de nombreuses définitions
Purement subjectif dont la perception et la
verbalisation sont variables d’un sujet à
Association Internationale
l’autre, d’une civilisation à l’autre
de l'Etude de la Douleur (I.A.S.P)
Etroitement mêlée à nos religions et cultures.
Sensation que tout le monde a expérimenté un "La douleur est une expérience sensorielle et
jour et qui fait partie intime de notre vie émotionnelle désagréable, associée
Principal signal physiologique alertant d’une à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
agression ou d’une destruction tissulaire ou décrite en terme d'un tel dommage."
3 4

Définitions Composantes Interactives

La douleur est un phénomène subjectif
Ensemble complexe de composantes interactives
polymorphe, multifactoriel et multidimensionnel
Une douleur psychogène, sans lésion objective, La sensation douloureuse ne doit pas être
confondue avec les mécanismes qui la génèrent
est aussi légitime qu'une douleur physique
Composante sensorielle
Sensation physique (localisation, intensité, évolution)

Composante émotionnelle
C'est toujours une expérience subjective, Anxiété, dépression (contexte carcinologique)

colorée par les apprentissages antérieurs Composante comportementale

Position antalgique, mimique, cris, pleurs, …
et les motivations actuelles. Composante cognitive
Réaction mentale (façon de gérer la douleur, de
l’interpréter, lui donner un sens, de l’oublier)
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1

Composante sensorielle
(Sensori-discriminative)
Mécanismes nerveux
permettant le décodage
du message nociceptif
(intensité, qualité, localisation et durée)
7 8
Composante affective
(Émotionnelle)
Fait partie intégrante de la douleur,
lui confère son caractère
désagréable, pénible,
parfois insupportable et aversif ou
angoissant,
menant à un état anxio-dépressif
9 10
Composante Socio-économique
Un artisan, un manuel, un chômeur ou un
intellectuel ne réagissent pas de la même
manière à un même mécanisme douloureux
Composante culturelle et ethnique
"Un garçon ne doit pas se plaindre"…
Composante religieuse
« Tu enfantera dans la douleur"…
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Composante cognitive
(ou intellectuelle)
Ensemble des processus centraux
qui, s’ils n’interviennent pas directement
dans la perception de la douleur,
peuvent néanmoins la moduler
Aggravation ou d’une amélioration, tels que
la focalisation ou le détournement de l’attention,
la signification et l’interprétation de la douleur et de
son contexte, ses références à des expériences
douloureuses antérieures personnelles ou observées,
ses anticipations
Composante comportementale
(comportementale)
Ensemble des manifestations
verbales et observables
que détermine la douleur
Motrices : Boiterie, agitation, immobilisation…
Verbales : Plaintes, gémissements, cris,…
Physiologiques : Modifications cardio-resp,
Comportementales :Vie socio-familiale...
Comment evolue la douleur ?
Les voies de la douleur
Plusieurs mécanismes sont impliqués
Mécanismes périphériques de la nociception
Mécanismes spinaux de la nociception
Faisceaux ascendants
Structures supra spinales
Contrôles descendants
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2
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Les Voies de la douleur Circulation reglementée

Voies

Relais
La douleur suit des
Croisements
voies anatomiques complexes

L’intégration dans le SNC

du message afférent nociceptif,
est régulé à tous les niveaux et
modulé par des systèmes de
contrôle.

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Les Nocicepteurs Les Nocicepteurs

Tout commence en périphérie Sont pour la plupart polymodaux ,et peuvent

La douleur résulte de stimulation de nature
très diverse : mécaniques, thermiques
chimiques possédant pour communes
caractéristiques leur intensité et leur
agressivité potentielle envers l’organisme,
qu’elles risquent de léser
Les influx nociceptifs sont générés en
périphérie aux niveaux des terminaisons des
fibres amyéliniques constituant des
arborisation plexiformes dans la peau, les
tissus musculaires, articulaires et les
viscères.
Ce sont LES NOCICEPTEURS.
être donc exciter par des stimuli variés
(thermique, mécanique, chimique)
Se comportent comme des chémorécepteurs
sensibles aux nombreuses substances
biogènes libérée :
« hyperalgesiants » telles que la sérotonine
les prostaglandines, elles sensibilisent les
récepteurs aux substances algogenes
« algogenes » telles que la bradykinines qui
font décharger les nocicepteurs.
Les autres modalité sensitives correspondent
a des récepteurs plus élaborés sur le plan
structural

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Etape Cutanée Processus inflammatoire

N
Bradykinine O Lésion
H+ C
Tissus
K+ I
C Libération des Dégranulation
Adénosine prostaglandines
Phospholipides E des mastocytes
P Activation
Cyclo Dégranulation Substance P T Agrégation des cellules
Oxygénase du mastocyte plaquettaire
E immunocompétente
Histamine s
Radicaux libres U
R
Acide
Prostaglandines S
Arachidonique
Plaquettes Sérotonine
Leucotriènes Stimulation des terminaisons nociceptives
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Les Substances Biogènes Véritable Soupe Inflammatoire

La bradykinine(+++); les H+ et K+ issus des lésions La complexité des

tissulaires, déclenchent la dégranulation des mécanismes de la
mastocytes avec libération d’histamine, algogene à réaction inflammatoire,
1 haute [C] rendent difficile la
La sérotonine (plaquettes, mastocytes) activent les description d’un schéma
nocicepteurs, excités stimuli causal d’ensemble

Ce sont les substances impliquées dans le processus

Obligeant à une
inflammatoire (prostaglandines), issues du
2 métabolisme des phospholipides via l’acide
description analytique
et individuelle
arachidonique. responsables de l’hyperalgesie Ire
des cellules
Et des médiateurs
3 Neuropeptides dont le plus connu (Substance P) qui la composent

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Les Fibres Nerveuses Les Neurones

1er Neurone Protoneurone

Son corps cellulaire se trouve dans
le ganglion rachidien il transmet
l’information qu’il a reçu de la
périphérie (nocicepteur)
2e Neurone Deutoneurone
Se trouve dans la corne postérieure
de la substance grise et assure le
A d relais en direction du thalamus
3e Neurone Thalamo-Cortical
C
Assure l’accès du message douloureux
aux voies nerveuses supérieure qui
A ab l’acheminent vers les structures
centrales ou la douleur est intégré

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Les Voies de la douleur Jonction radiculo-médullaire

Fibres de gros  myélinisées (Aa et Ab)

Les afférences gagnent la M.E par les  dorsales dite

«sensitive »; elles y subissent une série d’intégration Fibres de petit  Ad myélinisées C non myélinisées

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La transmission de la douleur Interneurones de relais

Voies Voies rapides paucisynaptique,
Système de reconnaissance par
accentuation des caractères
discriminatif spatio-temporels
Transmettent des messages non
nociceptif, tactiles, proprioceptifs
F. de gros  myélinisées (Aa et Ab)
Relais
Des interneurones interviennent en
relais grâce à des neurotransmetteurs
assurant la transmission
par les voies médullaires ascendant
vers les centres supérieurs.
Interneurones de relais

Voies lentes polysynaptique

Système d’alarme et de transmission
des qualités de la sensation

Transmettent la douleur
à type de piqûre, brève, bien localisé
à type de brûlure, tenace, et diffuse

F. de petit  (Ad et C non myélinisées )

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Mécanismes intracellulaires Voies médullaires ascendantes

Récepteurs au Glutamate Récepteurs NMDA

Récepteurs
Canaux ioniques
Neurotransmetteurs

Hyperexcitabilité neuronal

Puis par des cellules de relais, ils gagnent les voies

ascendantes puis sont acheminés vers les structures
centrales ou la douleur est intégrée
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Voies médullaires ascendantes Les Centres Supérieurs

Croisements

Formation réticulée Thalamus

Fx Néo-spino-thalamique Système Limbique Néocortex
Fx Spino-reticulo-thalamique
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Les Mécanismes de contrôle Mécanismes de contrôle de la douleur

Diencephale Cortex L’activité des circuits

1. Modulation chimique empruntés par les
Tronc cerebral messages douloureux est en
ou biochimique permanence modulée et
Contrôles Descendants
contrôlée par différents
systèmes intrinsèques.
2. Modulation Medullaire Cette modulation à effet

Stimulation nociceptives
ou Contrôles segmentaires inhibiteur s’exerce
essentiellement au niveau
(La théorie du "gate control" ) Controles

Moelle epiniere
propriospinaux segmentaire de pénétration
médullaire des afférences,
mais également au niveau
3. Modulation centrale Controles
supra-segmentaire par
segmentaires
ou Contrôles supra-spinales l’intermédiaire de contrôles
descendants provenant des
Systemes de transmission
structures cérébrales
31 32

Théorie du « Gate Control » Contrôle Supra-Spinale

Les interneurones de la substance gélatineuse régulent l’accès des Ces contrôles sot dits supra-spinaux descendants par
informations issues de la périphérie vers les neurones situés dans référence à leur origine, mais comme les précédents,
les couches plus profondes de la corne postérieure de la moelle par
un mécanisme inhibiteur présynaptique.
ils s’exercent sur la corne dorsale de la moelle qui se
La mise en jeu des afférences de gros  Aβ augmente l’activité de révèle ainsi comme un haut lieu de convergence des
ces interneurones fermant ainsi le portillon mécanismes de modulation
L’activation des fibres fines Aδ et C déprime ce tonus, déclenchant
alors l’ouverture du portillon, facilitant ainsi par désinhibition 1. Tronc cérébral
l’envahissement des neurones à convergence puis des structures
supraspinales d’intégration pour générer la douleur.
Les systèmes descendants cérébro-médullaires
Ces mécanismes sont soumis à des contrôles d’origine supraspinale Le contrôle inhibiteur diffus (CIDN)
Contrôle central 2. Hypothalamus
Fibre Aβ
+ 3. Thalamus
+ -
SG T Système 4. Le cortex cingulaire antérieur
- + d’action
Fibres Aδ et C - 5. Le cortex moteur (pré-central)
33 34

Les Récepteurs opiacés Le système opioïde

Sont des récepteurs membranaires

Le système opioïde est l’un des systèmes neuromodulateurs
de neurotransmetteurs
qui contrôle une série de fonctions ou réponses
de l’organisme, dont les plus importantes sont
Il existe trois sortes de récepteurs opiacés
Perception de douleur ou nociception,
Réponses au stress,
Contrôle des réponses émotionnelles (anxiété, dépression)
mu (μ) delta (δ) kappa (κ)
Il module également

Très largement distribués dans le cerveau Les systèmes endocriniens et immunitaires et

La physiologie de la peau,…
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Les opioïdes endogènes Endomorphines (1975)

" Chaque homme possède en lui sa dose d'opium

Dynorphines naturel, incessamment sécrétée et renouvelée "
(Baudelaire)

Enképhalines (ou encéphalines)

Endorphines (ou endomorphines)

Les Paradis artificiels (1860)
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Circulation reglementée Trois types de douleurs

Voies Relais Croisements

DOULEUR NOCICEPTIVE
Excès de stimulation nociceptive lors de douleurs aiguës
(traumatismes ou brûlures) ou
de douleurs chroniques (rhumatismes, cancer)

DOULEUR NEUROPATHIQUE
Dysfonctionnement des voies nerveuses, lésions d’amputation ou
atteintes neurologiques (compression nerveuse persistante) ou
séquelle de lésion nerveuse (désafférentation)

DOULEUR PSYCHOGENE et IDIOPATHIQUE

Diagnostic par élimination

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Douleurs nociceptive Douleurs neuropathique

Lésion tissulaire Lésion nerveuse

Décharges Interaction
ectopiques entre les fibres

Libération de substances Sensibilisation

des nocicepteurs
Inflammatoires
Activat° tonique des Aδ, C

Stimulation excessive Libérat° de glutamate dans la corne dorsale

des Nocicepteurs:
"Sensibilisation périphérique" Activat° récepteurs NMDA

Activité centrale anormale Sensibilisation centrale

"Sensibilisation centrale" Altérat° de mes de modulat°
Remaniements histologique
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Douleurs psychogène Les retentissements de la douleur

Principalement causée par des facteurs

Problème réel
Psychologiques

Emotionnels Retentissement général

Comportementaux
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Répercussions physiopathologiques Paulo Coehlo

Respiratoires Cardio-Vasculaires Métaboliques
Trouble de ventilat° Hyperréactivité SNA  Sécrét° hormonale
 de la CRF  demande Mét Rw à l’insuline
Altérat° de la toux
Atélectasies
 de l’apport d’O2
Instabilité HMD
Dysrégulation Met
Désordres G/L/P « J’ai peur d’avoir mal
Hypoxémie Risques  et Vx Dépres° immunitaire

Psychiques Fatigue
Pluriel et Complexes Refus de soins La peur de la douleur
Anesth-Chirurgie-Age Délabrement + Durée -
Effets dysleptiques  performances C.Vx
Angoisse / Agitation Etat nutritionnel
Déplacement des # Douleur Rééducat° Post-Op
c’est plus que
Thrombo-Embolique Aigue Autres
Réact° Mét post-op Nausée/Vomissement
Activat° plaquettaire Rétention urinaire
Alitement F. socio-culturels la douleur elle-même. »
Immobilisation F. Personnels
Risque thromboses Réhabilitation actif
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