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PIEGES RADIOLOGIQUES

EN TRAUMATOLOGIE
OSTEO-ARTICULAIRE CHEZ
L’ENFANT
Pièges de l’indication

-  Indication justifiée
-  Indication adaptée
-  Clichés complémentaires

Pièges de la réalisation

-  Coopération de l’enfant (douleur, agitation)


-  Résolution spatiale et en contraste

Pièges de l’interprétation

-  Particularités de l’os de l’enfant


-  Aspects radiologiques propres à l’enfant : pièges et variantes +++
-  Fractures diaphysaires et métaphysaires spécifiques
-  Fractures métaphyso-épiphysaires
-  Fractures multiples et/ou récidivantes

Boiterie de l’enfant
Pièges de l’indication

Indication justifiée

Exemple 1 : pronation douloureuse

-  1-5 ans
-  Bénin
-  Fréquent
-  Mécanisme=Traction + pronation forcée è subluxation tête radiale + lésion partielle
ligt annulaire (articulation huméro-radiale)
-  Mécanisme typique
-  Diagnostic CLINIQUE +++
-  Pas de nécessité de radio sauf si mécanisme atypique, chute associée ou douleur et/
ou impotence persistante après réduction.

Exemple 2 : traumatisme crânien

-  Radiographies du crâne à proscrire +++ (sauf suspicion de sévices ou OI)


-  TDM et/ou IRM si TC grave
-  ETF chez le nouveau né
Indication adaptée

Clichés de rachis traumatique : couché


Luxation et/ou fracture manifeste : se contenter d’une seule incidence
Clichés complémentaires

Clichés comparatifs d’emblée : ce qu’il ne faut plus faire !


-  Recommandations du " Guide des indications des examens d'imagerie " (http://www.sfrnet.org)
- Inutile
- Irradiant
- Coût
- Cliché de moins bonne qualité
Traumatisme coude G : intérêt du comparatif ?

AUCUN !!!!
Rares Indications :
-  Boiterie non ciblée de l’enfant
-  Bilan de squelette (TNA, OI, MOC)
-  Clavicules

Clichés centrés, obliques , tangentiels

En cas de doute diagnostique


Intérêt  de  la  rota-on  interne  de  15°  /  face  
Pièges de la réalisation

Coopération de l’enfant
Résolution contraste : constantes adaptées
Résolution spatiale : intérêt de cibler la douleur

-  Douleur ciblée coude ou poignet : clichés centrés orthogonaux stricts


-  Douleur diffuse avant bras : clichés larges (Monteggia, Galéazzi)
-  Fracture isolée d’un os avt bras = luxation prox ou distale autre os ???

Fracture de Monteggia : fracture cubitus + luxation de la tête radiale


Fracture de Galéazzi : fracture du radius avec luxation radio-ulnaire inférieure
Pièges de l’interprétation radiologique

-  Urgentiste : connaître principes de lecture des clichés osseux


Keats : Atlas des variantes (Mosby)
Diméglio : orthopédie pédiatrique quotidienne (Sauramps)
Ogden : skeletal injury in the child (Saunders)

-  2 types d’erreur

Par excès : Par défaut en méconnaissant une lésion


Particularités de l’os de l’enfant et/ou sa gravité :
Variantes = pièges diagnostiques +++ -  Fractures spécifiques de l’enfant à connaître
-  Les fractures incomplètes
-  Fractures métaphyso-épiphysaires
- Arrachement d’apophyses cartilagineuses.
Particularités de l’os de l’enfant

Structure et résistance mécanique

-  os du petit enfant plus chargé en eau


-  moins résistant, se fracture plus facilement que chez adulte
-  moins résistant que la capsule articulaire

mécanisme traumatique identique

Enfant
Adulte
fracture supra-condylienne coude / fracture
Luxation coude/épaule
col chirurgical de l’humérus
4 mois plus tard
Rôle du périoste

- + épais, + résistant.
-  incomplètement rompu en cas de fracture
-  permet de guider réduction
-  stabilisation foyer de fracture
-  consolidation fracture : cal périosté
- remodelage fracturaire : résorption osseuse (convexité) + apposition
(concavité)
Le cartilage de croissance

-  Situé aux extrémités de la pièce osseuse


-  cellules souches du côté épiphysaire
-  cartilage de croissance : fausses images fracturaires +++
CJ mécaniquement faible = peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion

Fractures atteignant cartilage de croissance


= fractures métaphyso-épiphysaires

Fonctionnement OK +++ Fermeture précoce

symétrique asymétrique

Perte de longueur Désaxation


Fractures n'intéressant pas le cartilage de conjugaison

Fractures complètes (idem adulte) : Fractures incomplètes (spécifiques) :


-  Transversal, -  fracture en motte de beurre
-  Oblique, -  fracture en bois vert
-  spiroïde -  fracture en cheveux
-  3ème fragment - Fracture plastique
Aspects radiologiques propres à l’enfant : pièges et variantes +++

Diaphyses
Appositions périostées du NRS

fémur
Humérus et radius
Fissures claires diaphysaires = canaux vasculaires ou trous nourriciers
Métaphyses

Bande claire métaphysaire post-natale:

-  Ostéosclérose physio. puis retour progressif à ossification moins dense


-  Pseudo-bandes claires

Stries denses métaphysaires : lignes de Harris

-  // à la physe, symétriques
-  stries d’arrêt de croissance
- stress biologique
Irrégularités des métaphyses
Les épiphyses en « cône » : aspect « d’impaction »

Les pseudo épiphyses


Noyaux d’ossification

Age osseux

Ne pas confondre avec avulsion


Ne pas se jeter sur comparatifs
Si doute :écho
1 an 3 ans

Point condylien
Point épitrochléen

5 ans 7 ans

Point épiphysaire radial sup. Point trochlééen


15  ANS  

14  ANS  
9 ans : point olécranien
Svt double
Irrégularités des noyaux d’ossification
Asymétrie et irrégularité de l’ossification de la synchondrose ischio-pubienne
Lésions traumatiques des noyaux d’ossification : exemple du coude

Points d’ossification = cartilagineux = radiotransparents


Fractures et/ou luxation du coude jusqu’à 15 ans : signes INDIRECTS +++

Rapports articulaires
-  Axe diaphyse radiale passe
TOUJOURS par le centre du
noyau condylien
-  Ligne humérale antérieure
coupe point condylien en AR
du 1/3 ant.
-  « 8 » radiologique =
projection des fossettes
coronoïdiennes et olécrânienne

Liserés graisseux
- Antérieur coronoïdien
-  Court supinateur
-  (Postérieur Olécrânien)
Quelque soit la position du coude et l’incidence !
Coude  normal  :    profil  strict  +++  
Déplacement des lignes graisseuses périarticulaires:

- refoulement du liseré antérieur coronoïdien hémarthrose


- apparition du liseré postérieur
-  refoulement antérieur du liseré du court supinateur (> 1 cm diaphyse radiale)
Si fracture tête radiale.
Modification des rapports articulaires:

Si la ligne humérale antérieure croise le la tangente au centre de la


noyau condylien dans son tiers diaphyse radiale ne passe
antérieur, une fracture supracondylienne pas par le centre du noyau
est présente même si non visible. condylien en cas de luxation
Epanchement intra-articulaire associé. de la tête radiale
Fractures incomplètes

Fracture en « motte de beurre »

-  Par compression
-  métaphyse
-  plicature plastique d’une corticale métaphysaire
-  « marche d’escalier »
Obliques 15 °

face
Fracture en « bois vert »

-  Torsion
-  diaphyse
-  incurvation + fracture au sommet de convexité
-  corticale rompue en une multitude d’esquilles
- Corticale opposée respectée
Fracture « plastique »

-  Incurvation post-traumatique
-  os plus mou +++
-  diaphyse
-  pas de trait de fracture visible
-  ulna, fibula
-  svt associée à fracture complète radius ou tibia !!!!
-  reconstruction SANS apposition périostée
-  courbure plastique s’étendant sur toute la longueur
Fracture « en cheveu » = « Toddler’s fracture »

- Tibia +++
-  fracture spiroïde corticale sous périostée non déplacée
-  trait fin parfois non visible dans les premiers jours
-  intérêt obliques 15/15
-  intérêt d’un cliché vers J10 +++
-  cal osseux après 3 semaines
Exemple : fracture de la clavicule

Diagnostic parfois difficile


Incomplète : « bois vert » ou « plastique »
Nouveau né
Diagnostic différentiel = pseudarthrose congénitale de la clavicule

Incidence de face en hyperlordose :


- Pour dérouler la clavicule
- Pour ne pas louper la fracture
- Pour ne pas porter à tort le diagnostic de fracture

En période néonatale, comparatif d’emblée


Mauvais cliché ! Les clavicules ne sont pas déroulées

Cliché en hyperlordose
Nouveau-né, déformation épaule G

Berges condensées = pseudarthrose


Fractures métaphyso-épiphysaires

-  Trait de fracture passant par la physe


-  gravité: retentissement sur la croissance de l’os
-  plus l’enfant est jeune plus pronostic mauvais +++
-  complications :
Epiphysiodèse totale (inégalité longueur de membres) ou partielle (incurvation)
Nécrose épiphyse

Classification de Salter
et Harris complétée par
Ogden
Type 1 :

- décollement épiphysaire pur


-  déplacée ou non (diag. plus difficile)
- réduction doit être parfaite
- pronostic est excellent (cellules germinales intactes)
Type 2 :

- le plus fréquent.
-  trait de fracture passe dans tous le cartilage de croissance, mais
à une extrémité remonte et détache un coin métaphysaire
-  réduction précoce facile
-  pronostic svt bon
Type 3 :

-  grave
-  fracture intra-articulaire
-  sépare en deux l’épiphyse
-  nécessite réduction anatomique +contention interne
-  pronostic réservé car fracture articulaire
-  défauts de réduction perturbent la croissance osseuse

Fracture de Tillaux :
- chez le grand enfant
-  physe partiellement fermée
-  rotation externe
- LTFAI arrache un fragment osseux
- déplacement antéro-externe fragment
Fracture Mac Farland
(épiphysaire)
Type 4 :

-  très grave
-  fracture articulaire
-  trait oblique qui sépare en coin l’épiphyse et la métaphyse
-  traverse le cartilage de croissance
-  épiphyso-métaphysaire
-  mauvais pronostic

Fracture de Mac Farland


(métaphyso-épiphysaire)
Fracture triplane :
-  fracture de type IV
-  trait de fracture métaphysaire, puis en physe, puis épiphyse
-  mais dans chaque région, il change de plan dans l'espace
- 2 ou 3 fragments; scanner +++
-  traitement chirurgical
2 fragments

S2

S3
3 fragments

s3

s4
Type 5 :

-  redoutable
-  mécanisme de compression
-  écrasement du cartilage de croissance
- pronostic est toujours grave
-  passe souvent inaperçue
-  diagnostic tardif (séquelles)
-  autre type svt associé S1 + S5
Type 6 :

fracture périphérique en regard de la virole périchondrale

Cheville :
Intérêt RI 15°
Type 7 :

- emporte un fragment épiphysaire


-  chondrale (difficile) ou ostéochondrale
-  face post. Rotule, LODT +++
Arrachements des apophyses cartilagineuses

Sportifs +++

Jamais anodin fractures métaphyso-épiphysaires

Macrotraumatisme : effort violent

Séquelles : tendinopathies et bursites

Bassin +++, TTA , pointe rotule, coude


sprint

Shoot violent

danse

Danse, gym
Accident saut de haies
Accident de gym (bars parallèles)
Accident au foot
Accident en course de vitesse
Fractures multiples et/ou récidivantes

Traumatisme Non Accidentel (Silverman)

Ostéogénèse imparfaite

Fractures sur os pathologique (kyste osseux essentiel /ex)

Fractures de fatigue (activités sportives excessives)

!!!! Lésions non traumatiques


18 mois avant bras coincé dans le lit à barreaux

Discordance  entre  mécanisme  et  les  fractures  !  


Bilan squelette complet

Platyspondylie
Des os wormiens (> 7)

Platyspondylie + os wormiens

OI ?

Ostéodensitométrie
3  mois,  tuméfac-on  et  impotence  
du  membre  inférieur  droit  sans  
 no-on  de  trauma-sme  

 ?  
Bébés secoués : cisaillement des métaphyses

Fractures en coins
Images en anses de seau
Pathognomoniques
Discordance entre fracture et mécanisme

TNA ou fragilité osseuse constitutionnelle ?

Squelette
Clichés COUCHES:
- Thorax F
-  Gril costaux D et G (3/4) Examen clinique minutieux
-  ASP avec bassin F
-  MS avec mains F
-  MI avec chevilles F Evaluation contexte familial
-  Pieds F
-  Rachis entier P
-  Crâne F + P + Worms
-  Genoux P
SEVICES OI

Fractures multiples d’âges différents Os wormiens

Cals anciens Platyspondylie

Discordance entre fracture et Sclérotiques bleues


mécanisme traumatique
Ostéodensitométrie
Topographie fractures
-  Arcs postérieurs des côtes chez NRS
- Zones d’esquives chez les grands

Fractures spécifiques des bébés


secoués
Lésions non traumatiques : infections, MOC

Nourrisson algique, impotence du MSG


Pas de fièvre
Maladie de Caffey = hyperostose corticale infantile
La boiterie de l’enfant

Motif de cs fréquent +++

Impotence partielle

Pas de plainte le + svt

Point douloureux exquis : incst, (si + oriente clichés)

Traumatisme souvent passé inaperçu

Apanage des fractures de l’apprentissage de la marche

Attention à l’intervalle libre après un traumatisme :


diagnostic différentiel +++

Point essentiel : fièvre ?


Etiologies :

- traumatiques: fractures incomplètes à l’apprentissage de la marche


(12-18M)

-  Infectieuses : à tout âge, OMA (cheville et tarse), myosite (petit bassin), OA

-  synovite aiguë transitoire : 3 -10A

-  ostéochondrite : 3-12

-  épiphysiolyse : 10 -15

-  tumeurs osseuses

-  hémopathie

-  extra-osseuses (Rachis, Pelvis, Psoas)


Bilan d’imagerie en première intention

Boiterie non ciblée (petit enfant) Boiterie ciblée

Clichés comparatifs : Clichés centrés


bassin F + Profil de Lowenstein +/- échographie ciblée
MI entier, procubitus

+/- Echographie
20  mois  boiterie  gauche    
post-­‐trauma-que  

Intérêt de refaire des centrés


+ obliques sur zone suspecte

Fracture en cheveu
18  mois  adressé  pour  boiterie  D  

Fracture en motte de beurre


2  ans,  boiterie  droite  

Fracture plastique
Garçon  12  ans,    
chute  de  sa  hauteur  
Douleur  hanche  droite  

La  ligne  de  Klein  


Epiphysiolyse
3 ans boiterie « bilatérale »

hémopathie
Nourrisson de 1 mois, impotence du membre inf D

Si doute, faire un cliché centré


10 j après

Attention à l’impotence chez le nourrisson avant l’âge de la marche


Infection à éliminer en premier ++++
- Jusqu’à 4 ans Causes:
-  Motif fréquent de consultation -  infectieuses (OMA ou OA)
-  Boiterie, impotence fonctionnelle -  synovite aiguë transitoire : rx à 3 M +++
-  Fièvre ? -  ostéochondrite
-  épiphysiolyse
-  traumatisme
Biologie:
-  tumeur osseuse
NFS, VS, CRP
-  hémopathie
-  extra-osseuses (Rachis, Pelvis, Psoas)
Radiographies:
-  Bassin F + Lowenstein
-  MI entier en procubitus
Pas d’étiologie retrouvée

Echographie:
Fièvre et/ou
-  Hanche
persistance
-  Genou
-  Pelvis, Psoas
Scinti osseuse

IRM ciblée Radio centrées


Conclusion
Rx de bonne qualité ++
Prescription détaillée +++
Limiter l’irradiation

Fractures spécifiques à rechercher

Variantes de l’ossification du squelette à connaître

Clinique +++