REMERCIEMENTS

A Madame le Docteur Marie-Claude VINCENT, pour nous avoir fait l'honneur de diriger cette thèse.

Nous vous remercions pour votre présence, votre soutien, votre investissement et votre

bienveillance tout au long de ce travail. Nous vous remercions également pour la richesse

intellectuelle que vous avez apportée dans nos échanges, au-delà du cadre formel de cette thèse.

Veuillez recevoir l'expression de notre sincère gratitude et de tout notre respect.

Aux membres du jury de cette thèse : Monsieur le Professeur Bernard BONIN, qui nous a fait

l'honneur d'accepter de présider le jury et de juger ce travail, Madame le Professeur Irène FRANCOIS-

PURSSELL et Monsieur le Docteur Benoît TROJAK, qui nous ont fait l'honneur d'accepter de juger ce

travail.

A Madame Marie-Claude FRENISY, Docteur en psychologie, pour avoir accepté de relire notre travail

et de l'avoir éclairé par son expérience de longue date au sein de la CUMP Bourgogne.

Aux chefs de service et psychiatres qui m'ont accueilli et formé : Monsieur le Docteur Abdelaziz

BADER, Madame le Docteur Martine CHEVANCE, Madame le Docteur Muriel ROY, Monsieur le

Docteur Pierre LORIOT, Madame le Docteur Laetitia ROBERT, Madame le Docteur DUPERRET,

Madame le Docteur Nicole GUIDOT, Madame le Docteur Maude BENETTI, Madame le Docteur

Hélène PIGOT, Madame le Docteur Martina BREVET, Monsieur le Docteur Emilian VALCU, Monsieur

le Docteur Christian FERNANDEZ.

A tous mes co-internes bien sûr, qui ont richement coloré mon internat et ont largement dépassé le

cadre de simples collègues ! A la "famille" de Sevrey donc : Jerem' , Lisou, Sophie et Ines, Thibault et

Val', Carott', Helo, Clairette, Aubry , François, Jeanf, Eugénie, Yanni, Thibault P et tous les autres

internes que j'ai eu le plaisir de rencontrer.

A tous les médecins, les psychologues, les équipes soignantes, les secrétaires avec lesquels j'ai

travaillé et qui ont participé à ma formation.

A tous les patients, qui ne cesseront d'enrichir ma pratique professionnelle et mon ouverture sur

l'Humain.

Je tiens aussi à remercier tout particulièrement :

Mes parents, pour tout l'amour qu'ils n'ont jamais cesser de me donner. Mes chers frères et ma

grand-mère bien-aimée. Toute ma famille et belle famille... Et tous mes amis, ici ou ailleurs, de bac à

sable ou rencontrés en cours de route...

Merci à vous tous de m'accompagner sur le chemin de ma vie.

Enfin, je dédie cette thèse à mon fils Arsène et à Julie ma jolie walkyrie... Vous qui me comblez de

bonheur.
 TABLE DES MATIERES

Liste des sigles et abréviations ...................................................................................................... 18

Introduction................................................................................................................................... 20

I. Le traumatisme psychique ............................................................................................................ 22

A. Trauma et événement traumatogène ....................................................................................... 22

1. Approche théorique du trauma ............................................................................................ 22

a) Le trauma selon Janet........................................................................................................ 22

b) Le trauma selon Freud ....................................................................................................... 23

c) Le trauma selon Ferenczi ................................................................................................... 24

d) Le trauma selon Barrois, Lebigot et Crocq ........................................................................ 24

2. Evénement traumatogène .................................................................................................... 26

3. Typologie du traumatisme .................................................................................................... 26

a) Traumatisme direct ou indirect ......................................................................................... 26

b) Traumatismes de type I, II ou III ........................................................................................ 27

c) Traumatismes simples et complexes................................................................................. 28

B. Réaction précoce face à un événement potentiellement traumatisant ................................... 28

1. Généralités ............................................................................................................................ 28

2. Clinique de la réaction immédiate ........................................................................................ 30

a) Stress adapté ..................................................................................................................... 30

b) Stress dépassé ................................................................................................................... 31

c) Réactions psychopathologiques, psychotiques et névrotiques aiguës ............................. 32

d) Facteurs de risque post-traumatique ................................................................................ 33

10
 e) Critères de vécu traumatique et indices prédictifs de syndrome psychotraumatique ..... 35

(1) L'hyperactivation neurovégétative............................................................................ 35

(2) La détresse "péri-traumatique"................................................................................. 36

(3) La dissociation péri-traumatique............................................................................... 36

3. Clinique de la réaction post-immédiate ................................................................................ 38

a) Généralités et évolution des troubles ............................................................................... 38

b) Symptomatologie rencontrée en phase post-immédiate ................................................. 40

(1) Le syndrome post-traumatique ................................................................................. 41

(a) Le syndrome de répétition et les symptômes intrusifs ......................................... 41

(b) Les conduites d'évitement et l'émoussement de la réactivité générale ............... 42

(c) L'activation neurovégétative persistante, ou hyperréactivité neurovégétative ... 43

(2) Les troubles dissociatifs ............................................................................................. 43

(3) Les troubles non spécifiques ..................................................................................... 44

(a) Les troubles anxieux .............................................................................................. 44

(b) Les troubles dépressifs .......................................................................................... 44

(c) Les troubles du comportement et troubles caractériels ....................................... 44

(d) Les troubles somatoformes et psychosomatiques ................................................ 45

(4) Les altérations de la personnalité ............................................................................. 45

C. Nosographie des syndromes psychotraumatiques aigus .......................................................... 46

1. Le psychotraumatisme en période immédiate ..................................................................... 47

2. Le psychotraumatisme en période post-immédiate ............................................................. 47

3. Troubles dissociatifs .............................................................................................................. 48

11
 D. Epidémiologie ............................................................................................................................ 49

E. Evaluation .................................................................................................................................. 51

1. Entretien d'évaluation clinique ............................................................................................. 51

2. Questionnaires d'évaluation ................................................................................................. 52

F. Neurobiologie et neurophysiologie du trauma ......................................................................... 53

1. Mémoire émotionnelle et traumatique ................................................................................ 53

a) Mémoire émotionnelle ..................................................................................................... 53

b) Mémoire traumatique ....................................................................................................... 54

c) Modulation émotionnelle et biochimique de la mémoire ................................................ 54

2. Mécanismes neurobiologiques du stress adapté .................................................................. 55

3. Mécanismes neurobiologiques du stress dépassé et post-traumatique .............................. 56

II. Prise en charge précoce du psychotraumatisme en France ......................................................... 58

A. Eléments historiques de la prise en charge psychologique précoce......................................... 58

1. Un héritage des guerres ........................................................................................................ 58

a) La guerre russo-japonaise (1904-1905) ............................................................................. 58

b) Première guerre mondiale (1914-1918)............................................................................ 59

(1) Contexte, évolution diagnostique et étiopathogénique ........................................... 59

(2) Prise en charge thérapeutique .................................................................................. 60

c) La seconde guerre mondiale (1939-1945)......................................................................... 62

d) Engagement des Etats Unis durant la guerre du Vietnam (1964-1973)............................ 63

2. Application en milieu civil, le modèle français des CUMP (Cellules d'Urgence Médico-

Psychologique) .............................................................................................................................. 64

12
 a) Formation des CUMP......................................................................................................... 64

b) Organisation et réseau des CUMP..................................................................................... 65

(1) Niveau départemental............................................................................................... 66

(2) Niveau régional.......................................................................................................... 66

(3) Niveau zonal .............................................................................................................. 66

(4) Niveau national.......................................................................................................... 67

c) Modalité d'intervention .................................................................................................... 68

B. Recommandations et guides ..................................................................................................... 68

1. Recommandations en France ................................................................................................ 69

a) "Conséquences des maltraitances sexuelles, les reconnaitre, les soigner, les prévenir",

conférence de consensus de 2003 ........................................................................................... 69

b) "Accidents collectifs, attentats, catastrophes naturelles : conduite à tenir pour les

professionnels de santé" , 2003. ............................................................................................... 70

2. Recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) ...................................... 72

a) Lignes directrices sur les conditions spécifiquement liées au stress (" Guidelines for the

management of conditions specifically related to stress ") , 2013 .......................................... 73

(1) Sur le plan psychothérapeutique .............................................................................. 73

(2) Sur le plan pharmacologique ..................................................................................... 74

(3) Symptomatologie spécifique chez l'adulte................................................................ 75

b) Évaluation et prise en charge des affections spécifiquement liées au stress : Module

Guide d’intervention mhGAP , 2013 ......................................................................................... 75

c) "Les premiers secours psychologiques : guide pour les acteurs de terrain", 2012 .......... 77

3. Recommandations nord-américaines ................................................................................... 78

13
C. Soins médico-psychologiques précoces après un traumatisme psychique ............................. 80

1. Intervention médico-psychologique immédiate et défusing ................................................ 81

a) L'attitude d'accompagnement ou soutien psychologique de base................................... 82

b) Le "défusing" ( pouvant être traduit par "déchocage" ou "désamorçage" en français ) .. 83

c) Les soins psychiatriques d'urgence ................................................................................... 84

d) L'information et l'orientation ............................................................................................ 85

2. Intervention médico-psychologique post-immédiate ........................................................... 85

a) Historique du débriefing.................................................................................................... 86

(1) L'Historical Group Debriefing de Marshall................................................................. 86

(2) Evolution du débriefing selon Sokol .......................................................................... 87

(3) Le Critical Incident Stress Debriefing (CISD) de Mitchell, puis le Critical Incident Stress

Management (CISM) ............................................................................................................. 89

(4) le Multiple Stressor Debriefing Model (MSDM) d'Armstrong ................................... 93

(5) Le Process Debriefing (P.D.) de Dyregrov .................................................................. 94

(6) Le consultant debriefer selon Raphael ...................................................................... 96

(7) Le débriefing selon Shalev ......................................................................................... 96

(8) Récapitulatif des principales évolutions du débriefing ............................................. 97

b) Le débriefing francophone ................................................................................................ 99

(1) Présentation du débriefing selon Crocq .................................................................... 99

(2) Le débriefing selon Lebigot ..................................................................................... 100

(a) Le débriefing individuel ....................................................................................... 101

(b) Le débriefing collectif .......................................................................................... 101

14
 (c) Alternatives au débriefing ................................................................................... 104

(3) L'intervention psychothérapeutique post-immédiate ............................................ 104

c) Efficacité du débriefing et controverses ......................................................................... 105

D. Autres soins proposés en phase précoce ................................................................................ 111

1. Les premiers secours psychologiques ("Psychological First Aid" ou PFA) ........................... 111

2. Les thérapies cognitivo-comportementales ........................................................................ 113

3. L'hypnose............................................................................................................................. 116

4. Les psychothérapies psychodynamiques ............................................................................ 117

5. Les thérapies systémiques et familiales .............................................................................. 118

6. Les traitements pharmacologiques ..................................................................................... 120

III. L'EMDR (Eyes movement desensitization and reprocessing = désensibilisation et retraitement

par les mouvements oculaires), une voie de recherche. .................................................................... 124

A. Généralités .............................................................................................................................. 124

1. Origine de l'EMDR............................................................................................................... 124

2. Le modèle du "traitement adaptatif de l'information" (TAI) .............................................. 125

3. Le protocole standard ........................................................................................................ 126

a) Phase 1 : Histoire du patient et planification du traitement........................................... 126

b) Phase 2 : Préparation ...................................................................................................... 127

c) Phase 3 : Evaluation......................................................................................................... 128

d) Phase 4 : Désensibilisation .............................................................................................. 129

e) Phase 5 : Installation ....................................................................................................... 130

f) Phase 6 : Scanner corporel .............................................................................................. 130

15
 g) Phase 7 : Clôture.............................................................................................................. 130

h) Phase 8 : Réévaluation .................................................................................................... 131

4. Validité et reconnaissance thérapeutique .......................................................................... 131

5. Convergences psychothérapeutiques ................................................................................. 132

6. Mécanismes d'action ........................................................................................................... 133

7. Neurobiologie ...................................................................................................................... 134

B. EMDR et prise en charge du trauma en phase aiguë .............................................................. 135

1. Recommandations et protocoles de Francine SHAPIRO .................................................... 136

2. Protocoles en EMDR concernant la phase immédiate ........................................................ 138

a) Le protocole "Emergency Response Procedure (ERP)" de Gary Quinn ........................... 138

b) Le protocole "EMDR Emergency Room and Wards protocol (EMDR-ER)" de Guedalia et

Yoeli.........................................................................................................................................140

c) Le "R-TEP protocole adapté aux heures de l’événement " ("Early interventions continued

- R-TEP protocol adaptation to hours from the event") de Elkins et Flint .............................. 142

d) Le protocole d'EMDR modifié de Kutz et al. (Modified Abridged EMDR Protocol) ........ 142

3. Protocoles en EMDR concernant la phase post-immédiate................................................ 143

a) Protocoles EMDR pour une utilisation individuelle......................................................... 143

(1) Le "Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP) de Shapiro et Laub ...................... 143

(2) L' "EMDR Protocol for Recent Critical Incidents" (EMDR-PRECI) de Jarero et Artigas.

.................................................................................................................................145

(3) Le protocole EMDR individuel pour un usage paraprofessionnel dans les situations

de trauma grave (EMDR-PROPARA) .................................................................................... 147

(4) Le protocole "URG-EMDR" de Tarquinio et al. ........................................................ 148

16
 b) Protocoles EMDR pour une utilisation groupale ............................................................. 149

(1) Le protocole G-TEP de Elan Shapiro ........................................................................ 149

(2) Le protocole "Integrative Group Treatment Protocol" (IGTP) de Jarero et Artigas 149

4. Etat actuel de la recherche sur les interventions EMDR précoces...................................... 151

a) Etudes en phase immédiate ............................................................................................ 151

b) Etudes en phase post-immédiate .................................................................................... 152

(1) Etudes sur les protocoles individuels ...................................................................... 152

(2) Etudes sur les protocoles de groupe ....................................................................... 155

(3) Méta-analyse ........................................................................................................... 155

5. Conceptualisation de la prise en charge du trauma aigu en EMDR par Elan Shapiro ........ 156

IV. DISCUSSION ................................................................................................................................. 157

CONCLUSIONS ............................................................................................................................. 163

Bibliographie ............................................................................................................................... 165

ANNEXES...................................................................................................................................... 207

A. Réaction aiguë à un facteur de stress, F43.0 (CIM 10) ........................................................... 207

B. Trouble de stress aigu, 308.3 (DSM5) ..................................................................................... 207

C. Etat de stress post-traumatique, F43.1 (CIM 10) ................................................................... 209

D. Trouble de stress post-traumatique (DSM5)........................................................................... 210

E. Questionnaire des expériences de dissociation péritraumatique (PDEQ) .............................. 212

F. Inventaire de détresse péritraumatique (PDI) ........................................................................ 214

G. Questionnaire de Stress Immédiat .......................................................................................... 215

H. IES-R en français ...................................................................................................................... 216

17
Liste des sigles et abréviations

ACTH = Adrenocorticotrophin hormone

AFORCUMP SFP = Association de Formation et de Recherche des Cellules d'Urgence Médico-

Psychologique, Société Française de Psychotraumatologie

ALFEST = Association de Langue Française pour l'Etude du Stress et du Trauma

APA = American Psychiatric Association

AP-HP = Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

ARS = Agence Régionale de la Santé

ASD = Acute Stress Disorder

BICEPS = Brevity, Immediacy, Centrality, Expectancy, Proximity, Simplicity

CAPS = Clinician Administred PTSD Scale

CIM = Classification Internationale des Maladies

CISD = Critical Incident Stress Debriefing

CISM = Critical Incident Stress Management

CN = Cognition Négative

CNUH = Conseil National de l'Urgence Hospitalière

CP = Cognition Positive

C-PTSD = Etat de Stress Post-Traumatique Complexe

CRF = Corticotropin Releasing Factor

CRH = Cortico-Releasing Factor

CUMP = Cellule d'Urgence Médico-Psychologique

DESNOS = Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified

DGS = Direction Générale de la Santé

DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder

DTE = Technique d'Exposition Directe

18
EMD = Eyes Movement Desensitization

EMDR = Eyes Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR-ER = Eyes Movement Desensitization and Reprocessing Emergency Room

EMDR-PRECI = Eyes Movement Desensitization and Reprocessing Protocol for Recent Critical
Incidents

EMDR-PROPARA = Eyes Movement Desensitization and Reprocessing Protocol for Paraprofessional

Use

EPRUS = Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires

ERP = Emergency Response Procedure

ESEMED = European Study of the Epidemiology of Mental Disorders

ESPT = Etat de Stress Post-Traumatique

HAS = Haute Autorité de Santé

IES = Impact of Event Scale

IES = Impact of Events Scale

IGTP = Integrative Group Treatment Protocol

IM = intra-musculaire

INAVEM = Institut National d'Aide aux Victimes et de Médiation

INSERM = Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

IPPI = Intervention Psychothérapeutique Post-Immédiate

ITT = Incapacité Totale de Travail

IV = intra-veineuse

mgGAP = Mental Health Gap Action Programme

MSDM = Multiple Stressor Debriefing Model

NC-PTSD : National Center for Post Traumatic Stress Disorder

NDE = Near Death Experience

NMDA = N-Méthyl-D-Aspartate

OMS = Organisation Mondiale de la Santé

ONU = Organisation des Nations Unies

PARIS-MEM = Paris Mémoire Vive

PD = Process Debriefing

PDEQ = Peritraumatic Dissociation Experiences Questionnaire

19
PDI = Peritraumatic Distress Inventory

PHQ9 = Patient Health Questionnaire

PMA = Poste Médical Avancé

PNL = Programmation Neuro-Linguistique

PoD = Point of Perturbance

PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder

PUMP = Poste d'Urgence Médico-Psychologique

REM = Rapid Eye Movement

REP = Recent Event Protocol

RER = Réseau Express Régional

R-TEP = Recent Traumatic Episode Protocol

SAMU = Service d'Aide Médicale Urgente

SBA = Stimulations Bilatérales Alternées

SMT = Stress Management Team

SPRINT = Special Psychaitric Rapid Intervention Team

SUD = Subjective Units of Distress

TAI = Traitement Adaptatif de l'Information

TCC = Thérapies Cognitivo-Comportementales

UNICEF = United Nations International Children's Emergency Fund

URG-EMDR = Protocole d'URGence de prise en charge EMDR

VOC = Validity Of Cognition

ZDS = Zone de Défense et de Sécurité

Introduction

L'Homme est vulnérable, pas seulement physiquement mais aussi psychiquement. Et de la

confrontation brutale à certaines réalités peuvent naître des blessures profondes, les "traumatismes

20
psychiques". Le trauma accompagne l'Homme sans doute depuis ses origines . Pourtant, et malgré la

violence inhérente au moment traumatique et à ses conséquences cliniques possibles, parfois

lourdes et potentiellement durables, l'intérêt porté à la psychotraumatologie est relativement

récent. Il se développe surtout à partir de la seconde moitié du XIXème siècle et connait un essor

marqué au XXème siècle, porté notamment par les conséquences des guerres (guerre russo-

japonaise, les 2 conflits mondiaux, la guerre du Vietnam en particulier) (217). Actuellement, les

institutions et les professionnels de santé, ainsi que la population paraissent davantage avertis et

préparés. La question du traumatisme psychique et de sa prise en charge semble plus naturellement

et spontanément posée dans des climats de tension tels que connaît la France depuis quelques

années notamment, en lien avec la violence du terrorisme de masse. La prise en charge du trauma se

déroule normalement sur 3 axes : médical, social et judiciaire. L'intégration de la pratique

psychotraumatologique dans un réseau permettant un accompagnement social et judiciaire est

essentielle et participe à la protection du cadre thérapeutique (141). Seule la prise en charge

médicale psychologique/psychiatrique sera étudiée dans ce travail. Parallèlement à une meilleure

connaissance psychopathologique et théorico-clinique, les prises en charge psychothérapeutiques

des traumatismes psychiques continuent de s'enrichir, que ce soit en intervention de crise, à un

stade immédiat ou post immédiat, ou en différé lorsque la symptomatologie post-traumatique

perdure. Ainsi, l'EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing = désensibilisation et

retraitement par les mouvements oculaires) est une psychothérapie d'apparition récente, traitant les

psychotraumatismes, et qui est reconnue pour son efficacité dans le traitement des états de stress

post-traumatiques (178; 308) . La recherche clinique s'intéresse à d'autres indications potentielles de

cette thérapie, et notre travail s'interrogera notamment sur son intérêt dans la prise en charge du

trauma en phase aiguë, c'est à dire en phase immédiate et phase post-immédiate, périodes allant du

moment traumatique jusqu'à un mois.

Une première partie sera consacrée au traumatisme psychique et à son retentissement clinique en

phase aiguë. Dans une seconde partie seront traitées des approches thérapeutiques utiles

21
actuellement pour sa prise en charge médico-psychologique précoce. Dans une troisième partie

l'EMDR sera abordée ainsi que l'état actuel de la recherche et des applications concernant cette

psychothérapie dans la prise en charge aiguë du trauma, suivi d'une discussion. Précisons que

l'ensemble de notre travail se limite au traumatisme psychique chez l'adulte.

I. Le traumatisme psychique

A. Trauma et événement traumatogène

1. Approche théorique du trauma

Des descriptions de sujets affectés par des troubles psychotraumatiques peuvent être retrouvées dès

l'antiquité, mais c'est surtout à partir du XIXème siècle que ces syndromes sont mentionnés dans les

ouvrages d'histoire ou scientifiques (217). Si les premières descriptions cliniques de la névrose

traumatique sont rapportées par Pinel en 1809 (328), c'est Oppenheim et Thomsen qui la

caractérisent sur le plan nosographique dans un article en 1884 (316; 174) dans un contexte

d'époque marqué par de nombreuses victimes d'accidents ferroviaires. Ces auteurs lui attribuent une

étio-pathogénie traumatique.

Par la suite, de nombreux auteurs vont tenter de définir les processus psychiques entrant en jeu dans

le traumatisme psychique. Orientant notre travail sur l'aspect clinique du trauma et sa prise en

charge thérapeutique, nous n'esquisserons ici que certains contours de ces approches théoriques.

a) Le trauma selon Janet

Janet a avancé les premières théories psychologiques du trauma en 1889 (200) : ce dernier serait

ainsi la résultante de l'effraction du psychisme par les excitations secondaires à un événement

22
violent, qui subsisteraient comme un "corps étranger". Il y aurait alors une "dissociation de la

conscience". La souvenance brute de l'événement (sous la forme d'images, de sensations, d'éprouvés

traumatiques) appelée "idée fixe" par Janet est logée dans le préconscient "à la manière d'un

parasite" et ignorée du conscient. Tandis que le reste de la conscience continue de fonctionner de

façon adapté, l'idée fixe, autonome, est capable de provoquer des manifestations psychiques ou

psychomotrices "automatiques", involontaires et inadaptées (hallucinations, sursauts, actes

automatiques..).

Janet décrit que les sujets traumatisés "semblent arrêtés dans l’évolution de la vie, ils sont accrochés

à un obstacle qu’ils n’arrivent pas à franchir" (201) et ils perdent aussi la capacité "d’avoir la

perception personnelle de leurs souvenirs, comme si leur personnalité arrêtée définitivement à un

certain point ne pouvait plus s’accroître par l’adjonction, l’assimilation d’éléments nouveaux"(202).

b) Le trauma selon Freud

Quelques années plus tard, Freud (165) adapte les hypothèses de Janet et préfère parler de

"réminiscence" plutôt que d' "idée fixe". Il affine ses idées sur la conception du trauma et oppose les

névroses de transfert, caractérisées par l'amnésie, aux névroses traumatiques, caractérisées par

l'hypermnésie. Le refoulement mis en œuvre dans la névrose de transfert serait impossible dans la

névrose traumatique. Les symptômes diffèrent aussi en fonction du type de névrose : si ceux de la

névrose de transfert sont des traductions métaphoriques d'un trauma initial, ceux de la névrose

traumatique restent des répétitions incessantes du trauma vécu par l'individu. Par ailleurs, dans son

essai "Au-delà du principe de plaisir" (162), Freud appréhende le psychisme comme une "vésicule

vivante", système énergétique en constant remaniement, qui serait protégé par une couche de

surface "pare-excitation" : celle-ci permettrait notamment de repousser ou filtrer les excitations

nuisibles externes. Ce "pare-excitation" serait plus ou moins fort en fonction de la constitution des

individus et serait aussi susceptible d'être renforcé par la mobilisation d'énergie psychique interne. Il

23
y aurait trauma lorsque les "excitations externes sont assez fortes pour faire effraction dans la vie

psychique du sujet".

c) Le trauma selon Ferenczi

Pour Ferenczi (153; 152; 150) , le trauma résulte d'un choc qui fait éclater la personnalité du sujet.

L'événement traumatique est soudain et inattendu. La première réaction au choc est considérée

comme un état de "psychose passagère" où le sujet expérimente une rupture avec la réalité. Il s'en

suit une sidération psychique et le recours par l'individu à des mécanismes de défense tels que le

clivage. L'autodestruction de sa cohérence psychique permet de pallier aux sentiments d'angoisse

générés par l'expérience d'effondrement du sentiment narcissique d'invulnérabilité et

d'anéantissement du sentiment de soi. C'est à ce moment la seule possibilité pour le sujet d'éviter

une destruction totale. En cas de traumas répétés, le clivage peut être multiple et aboutir à une

fragmentation ou une atomisation de la personnalité du sujet. Rappelons également la fonction

"traumatolytique" du rêve pour Ferenczi, sous-tendue par une tendance du psychisme à

l'autoguérison : dans la répétition de l'événement traumatique, le rêve tenterait en fait de l'amener à

une résolution adaptative.

d) Le trauma selon Barrois, Lebigot et Crocq

Ces trois psychiatres militaires français sont reconnus pour l'influence actuelle de leurs conceptions

du trauma, en ayant notamment développé une approche phénoménologique de celui-ci.

Pour Barrois (21), le trauma est lié à un "accident vécu comme brutal et soudain", une "catastrophe

intime et singulière", entraînant l'homme vers le tragique. Le trauma apparaît comme rupture de

sens et de lien avec le monde. En fait, ce qui fait trauma, c'est la rencontre avec ce qui est

inconcevable et impensable pour l'Homme : le "réel de la mort". La mort n'a pas en effet pas de

"représentation" psychique. Le Réel ( appréhendé selon la pensée Lacanienne ) se dévoile au cours

du trauma. L'individu connaît donc "l'effroi" car appréhendant "la mort de soi comme vérité ultime" :

24
"l'affect d'effroi, avec l'attaque et le dévoilement, la révélation, sont l'annonce faite au sujet qu'il

n'est finalement rien".

Pour Lebigot également, l'effroi est une "confrontation au Réel de la mort, le néant". En effet il

rapporte dans son livre "le traumatisme psychique" que "le sujet s’est vu mort ou il a perçu ce qu’est

vraiment la mort comme anéantissement, et non sous cette forme imaginaire qui caractérise le

rapport des hommes à la mort. Freud faisait remarquer que nous savons tous que nous allons

mourir, mais que nous n’y croyons pas. Il n’y a pas de représentation de la mort dans l’inconscient, et

d’ailleurs comment représenter le néant (233; 230) ."

La conception phénoménologique du trauma selon Crocq (98; 106) se fonde sur trois axes.

• l'aliénation traumatique : dans le sens d'un changement profond s'opérant sur la

personnalité du sujet à la suite du trauma.

• le bouleversement de la temporalité : pour le patient traumatisé, "l'écoulement harmonieux

du temps s'est arrêté sur l'instant figé de la terreur ou de l'horreur. Le présent cristallisé,

statique et privé de son évanescence, est réduit à une image spéculaire du trauma. Ne

débouchant plus sur un nouveau présent différent et fugace, il ne promet aucun avenir. Et il

remodèle même le passé, qui s'est arrêté à l'expérience du trauma sans révision ultérieure,

le réorganisant sur cette image et ramenant tous les passés possibles à l'unicité d'un seul

destin".

• le non-sens : "Plus qu'une rupture de sens ou un court-circuit dans le signifiant, le

traumatisme serait une expérience de non sens". L'expérience provoque un chaos dans les

conceptions habituelles de la vie de l'individu par un effondrement des "trois convictions

narcissiques d'invulnérabilité, d'un environnement protecteur et d'un autrui secourable".

"Le sujet entrevoit, sans y être préparé et sans pouvoir discerner plus nettement, non pas

tellement sa mort (ou la mort de l'autre), mais sa disparition et son effacement de la vie,

c'est-à-dire le retour au néant mystérieux et redouté, ce néant dont il a toujours eu la

25
 certitude sans jamais pouvoir en acquérir la connaissance et sur la négation passionnée de

quoi il a sans cesse fondé sa foi dans la vie : le néant, envers de la vie et des valeurs, non

sens".

2. Evénement traumatogène

Les caractéristiques d'un événement ne suffisent pas à elles seules pour affirmer qu'il est

traumatique. Confrontés à un même événement, des individus n'auront pas forcément le même

vécu. Comme le rapporte Vermeiren (434), c'est donc le vécu subjectif qui rendra compte ou non du

caractère traumatique de la rencontre. Toutefois, distinguer dans la réaction du sujet ce qui relève

du stress ou du trauma n'est pas toujours aisé. Si l'évaluation clinique immédiate participe à

l'affinement diagnostique, c'est surtout la présence de symptômes psychotraumatiques post-

immédiats ou chroniques qui permettront d'affirmer à posteriori que l'événement a été vécu sur un

mode traumatique. Les auteurs francophones préfèrent donc parler d'événement potentiellement

traumatisant plutôt que d'événement traumatique. Ainsi, pour Vermeiren (434) "pour peu qu'il

renvoie à la rencontre avec le réel de la mort, tout événement est susceptible d'être traumatogène".

3. Typologie du traumatisme

a) Traumatisme direct ou indirect

Le traumatisme direct se réfère à un sujet traumatisé ayant été confronté en tant que victime,

témoin ou acteur à un événement provoquant sentiment de mort imminente, effroi ou chaos.

Cependant, les personnes qui sont en contact plus ou moins proche avec la victime (famille, proches,

secouristes ou autres intervenants professionnels..) risquent également de souffrir et d'être affectées

par traumatisation indirecte. Ce concept de traumatisme indirect n'est actuellement pas reconnu et

défini de manière consensuelle (366; 217) .

La traumatisation indirecte peut être considérée comme secondaire ou tertiaire.

26
 • secondaire lorsqu'elle touche les personnes en contact direct avec des victimes en situation

de crise (entourage direct et professionnels tels que les intervenants de première ligne).

• tertiaire ou vicariante lorsqu'elle atteint les intervenants de deuxième ligne en relation avec

les victimes directes et leur proches en détresse.

Certains proposent le terme de "Stress Traumatique Secondaire" (395) pour décrire les troubles

pouvant découler de la traumatisation secondaire. Ceux-ci se rapprocheraient du tableau clinique de

PTSD. Pour le traumatisme vicariant, les troubles sont habituellement dénommés "compassion

fatigue" (366) .

Remarquons cependant que le concept de traumatisation indirecte est contesté par les puristes tels

que Crocq, pour qui seule une confrontation directe en tant que victime, acteur ou témoin avec le

réel de la mort est susceptible de faire traumatisme (95) .

b) Traumatismes de type I, II ou III

Dans la classification de Terr (408) sont distingués les traumatismes de type I et II.

Le traumatisme de type I est engendré par un événement unique limité dans le temps, présentant un

début et une fin précis. Il est induit par un agent traumatique aigu, non abusif (agression, accident...).

Le traumatisme de type II est consécutif à un événement répété, présent constamment ou menaçant

de se reproduire à tout instant durant une longue période. Il est induit par un agent traumatique

chronique ou abusif (abus sexuels, violence intrafamiliale, faits de guerre...).

Le traumatisme de type III a été ajouté à la classification de Terr par Solomon et Heide (389). Celui-ci

peut survenir lorsqu'un individu subit des événements multiples, omniprésents et violents qui

commencent à un âge précoce et se poursuivent pendant une longue période.

Les traumatismes induits par un abus sexuel ou la torture doivent être rattachés aux traumatismes

de type II ou III, même si l'événement traumatique était unique (404) .

27
 c) Traumatismes simples et complexes

Herman (181; 180) quant à elle, classe les traumatismes en 2 types : les traumas simples ou

complexes. Le trauma simple est lié à un événement unique, et s'apparente au trauma de type I de

Terr. Le trauma complexe résulte par contre d'une victimisation chronique d'assujettissement à une

personne ou à un groupe de personnes. Cela peut comprendre la torture, l'incarcération dans un

camp de concentration, la violence intrafamiliale, les abus sexuels ou physiques répétés par exemple.

Les conséquences cliniques seraient plus durables et dépasseraient le cadre strict du PTSD. Le trauma

complexe peut notamment être responsable de changements profonds de la personnalité de la

victime, et de ses rapports envers elle-même ou autrui. Il peut se rapprocher du trauma de type II de

Terr ou du trauma de type III de Solomon et Heide en cas de début des événements à un âge

précoce.

B. Réaction précoce face à un événement potentiellement

traumatisant

1. Généralités

Lors de la confrontation à un danger ou une agression, le sujet met en œuvre une réponse pour y

faire face, en fonction de ses capacités adaptatives. Cette réponse est habituellement nommée

"réaction de stress".

Le Pr Louis Crocq, met en garde contre la confusion possible entre la notion de stress et de trauma,

confusion en partie liée à l'utilisation du vocable "stress" dans les classifications et nosographies

anglo-saxonnes. La formulation "état de stress post-traumatique" suggère que le stress est

postérieur au trauma et la symptomatologie consécutive à la réactivation du stress, ce qui est opposé

à la vision des auteurs francophones, pour qui le stress précède le trauma. Le stress est de nature

28
bio-neuro-physiologique tandis que le trauma est de nature psychologique (100; 101). Ainsi, la notion

de stress dans le domaine de la santé est apparue en 1914 avec le physiologiste américain Cannon,

puis adoptée notamment par le physiologiste canadien Selye en 1950, qui la popularisa et en

développa l'usage que nous connaissons actuellement (217; 100) . Le stress est défini par Crocq

comme "la réaction immédiate, biologique, physiologique et psychologique d'alarme, de mobilisation

des ressources et de défense de l'individu face à une agression ou une menace" (106) . Le trauma est

défini quant à lui, comme "un phénomène d'effraction du psychisme, et de débordement de ses

défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d'un événement agressant ou

menaçant pour la vie ou l'intégrité (physique ou psychique) d'un individu, qui y est exposé comme

victime, témoin ou acteur" (100) .

Les psychiatres francophones parlent habituellement de "réaction immédiate" pour dénommer tous

les types de réactions observées après un événement menaçant . Habituellement sont différenciés

deux types de réaction immédiate (ou stress) : la réaction immédiate adaptative ou stress adapté, et

la réaction immédiate inadaptée ou stress dépassé. Par ailleurs peuvent-être aussi observées des

réactions immédiates de type névrotique ou psychotique selon la structure psychopathologique du

patient.

Si les réactions de stress dépassé augurent souvent des syndromes psychotraumatiques, et que les

réactions de stress adapté sont en général corrélés à un vécu non traumatique, la correspondance

n'est toutefois pas systématique (100; 217) .

La phase de réaction immédiate dure jusqu'à 24 ou 48h selon les auteurs. Entre le 2ème et le 30ème

jour, les troubles observés rentrent dans la phase dite post-immédiate. Enfin, la période s'installant

après un mois du trauma est qualifiée de phase à long terme. Seules les réactions immédiates et

post-immédiates sont traitées dans ce travail.

29
 2. Clinique de la réaction immédiate

a) Stress adapté

Lors d'un stress, le sujet mobilise ses ressources afin de faire face à la situation. Sur le plan

physiologique, plusieurs systèmes vont se mettre en place : le système cathécholaminergique, l'axe

corticotrope, celui des peptides opiacés, ainsi que des modulations sur le plan immunitaire. Cela

aboutit notamment à une accélération des rythmes cardiaques et respiratoires, une élévation de la

glycémie et l'activation de la néoglucogenèse pour fournir l'énergie nécessaire à la réponse de

l'individu. Sur le plan psychologique, le stress permet à l'individu de focaliser son attention et de

concentrer toutes ses pensées sur la résolution de la situation critique. Dans ce but, toutes ses

facultés cognitives sont mobilisées (attention, mémorisation, évaluation, raisonnement) pour aboutir

à une prise de décision et à l'action ("fight or flight"). La réaction de stress a toutefois un prix, étant

très coûteuse en énergie et potentiellement génératrice de symptômes neurovégétatifs ou

psychiques gênants (frissons, pâleur, douleurs ou gênes fonctionnelles, tension mentale...) (100;

138).

La réaction de stress se déroule en quatre phases (365; 217) :

- phase d'alarme : l'exposition à une situation menaçante entraîne la mobilisation des ressources

physiques et psychiques du sujet.

- phase de résistance : l'individu reste mobilisé si la menace persiste et des mécanismes d'adaptation,

de reconstitution d'énergie, et d'augmentation de sa résistance s'opèrent.

- phase d'épuisement : si l'effort demandé est trop important et/ou durable , les ressources de

l'individu se font insuffisantes et inefficaces, pouvant entraîner alors l'apparition de symptômes.

- phase de récupération : c'est la phase de rééquilibrage physique et psychique une fois la menace

passée.

30
Par ailleurs est dénommée "queue de stress" une réaction persistant encore une fois le danger

écarté, et déclinant dans les heures ou jours qui suivent. Elle est associée à des manifestations

neurovégétatives, neuromusculaires et psychiques diverses. D'autre part, certains individus ne

manifestent une réaction (émotionnelle, neurovégétative, psychomotrice) qu'une fois l'événement

passé ou surmonté. En effet cette réaction n'est pas toujours exprimable ou peut être réprimée

pendant le vécu de l'événement. Il est d'usage alors de parler de "décharge différée de stress". Celle-

ci peut se manifester en phase immédiate ou même plusieurs jours après l'événement, en phase

post-immédiate (106; 217) .

b) Stress dépassé

La réaction immédiate de stress n'est pas toujours adaptée et efficace. Elle peut être même

pathologique et parfois, mettre l'individu en danger. La réaction immédiate dite " de stress dépassé "

peut être observée chez des sujets psychologiquement vulnérables, ou dont les capacités adaptatives

ont été dépassées. Cela peut être aussi du fait du caractère exceptionnellement intense, prolongé ou

répété de l'événement agressant (89) .

Selon les auteurs francophones dans le domaine de la psychiatrie de catastrophe, dont le Pr Crocq,

quatre types de réactions de stress dépassé sont habituellement décrites : la sidération, l'agitation, la

fuite panique et l'action automatique (104) . Ces expériences sont habituellement associées à un état

dissociatif (156). La sidération peut être considéré comme une "hypo-réaction" tandis que l'agitation

et la fuite panique des "hyper-réactions" (217) .

• Sidération

Cette réaction est caractérisée par un état de sidération et d'immobilisme psycho-comportemental.

Le sujet est figé, stuporeux, indifférent et insensible aux stimulations externes. Il est frappé de

stupéfaction cognitive, incapable de penser, comprendre et réagir face à l'événement (89) .

• Agitation

31
Au contraire, le sujet peut se trouver dans un état d'excitation et d'instabilité psychomotrice et

affective majeures. Les manifestations sont bruyantes, désordonnées et chaotiques, pouvant être

incohérentes et inadaptées à la situation (89) .

• Fuite panique

Elle peut être considérée comme une forme clinique de la réaction immédiate de stress dépassé

d'agitation (138). Vécue dans un état dissociatif, cette réaction de fuite est anormale car

complètement irraisonnée et parfois inadaptée, le sujet pouvant se diriger droit vers le danger. Il

n'est pas réceptif aux sollicitations d'autrui et peut courir jusqu'à l'épuisement complet, sans

considération pour son environnement. Elle peut générer par mimétisme des scènes de panique

collective (89).

• Conduites automatiques

Moins bruyant que les autres formes et donc attirant moins l'attention, le comportement d'automate

se caractérise par une apparente normalité dans le comportement. Les conduites sont spontanées,

imitées ou effectuées à la demande d'autrui, mais réalisées dans un état second, sans prise en

compte réelle du contexte. Les gestes sont souvent stéréotypés et mécaniques, désaffectivés et

parfois inutiles ou inadaptés (89) .

c) Réactions psychopathologiques, psychotiques et névrotiques

aiguës

Ces réactions sont liées à une prédisposition morbide ou à un état névrotique ou psychotique

préexistant, et nécessitent une prise en charge rapide et adaptée ( avec orientation en milieu

psychiatrique bien souvent ), d'autant plus urgente pour les troubles psychotiques du fait de la perte

de contact avec la réalité et parfois aussi de l'instinct de sauvegarde. Le champ névrotique peut donc

donner lieu à divers teintes cliniques, telles que réaction anxieuse ( attaques de panique, anxiété

généralisée..), phobique ( crises d'angoisse engendrées par un stimuli rappelant le trauma initial.. ) ,

32
hystérique (crises hystériques, conversions..). Des accès psychotiques peuvent également éclore ou

être exacerbés : bouffées délirantes, décompensations délirantes de psychoses chroniques, réactions

maniaques ou mélancoliques, réactions paranoïaque aiguës, état confusionnel post émotionnel ( une

cause organique devra être soigneusement éliminée ) (89; 249).

Certaines entités cliniques, comme le trouble psychotique bref, décrit comme une psychose

réactionnelle post-traumatique, posent l'hypothèse que le traumatisme psychique pourrait avoir un

potentiel pathogène d'ordre psychotique, chez des patients à priori sans "structure" psychotique

comme l'évoquent certains auteurs comme Bessoles ou Josse (24; 217). Josse s'interroge par ailleurs

sur l'appartenance clinique et nosographique à donner à ces troubles, entre trouble psychotique

transitoire et troubles dissociatifs (217) .

d) Facteurs de risque post-traumatique

Trois à quatre types de facteurs de risque sont usuellement décrits (134; 217) : Ils sont liés à

l'individu, à l'événement, au type de réaction immédiate, et au milieu de récupération. Une liste

assez détaillée et illustrée en est faite par Josse dans son ouvrage sur le traumatisme psychique chez

l'adulte. Les facteurs liés au type de réaction immédiate seront détaillés à part, dans le chapitre

suivant.

• Facteurs liés à l'individu

Le sexe de l'individu semble avoir une influence importante puisque l' état de stress post-

traumatique est retrouvé deux fois plus chez les femmes que chez les hommes, comme le confirme

la méta-analyse de Tolin et Foa de 2006, alors qu'elles seraient soumises à moins d'événements

potentiellement traumatiques. Toutefois certains types d'événements potentiellement traumatiques

sont plus fréquemment retrouvés d'un sexe à l'autre : les accidents, les agressions (non sexuelles), les

combats ou la guerre, les catastrophes et incendies, des maladies graves ou des blessures et le fait

d'être témoin de décès ou de blessures sont plus fréquents chez les hommes, tandis que les

agressions ou abus sexuels (qu'ils se produisent durant l'enfance ou à l'âge adulte) seraient plus

33
fréquents chez la femme. Ces derniers types d'événement pourraient être particulièrement à risque.

Malgré tout, après avoir vécu un même type d'événement (mis à part les agressions ou abus sexuels),

les femmes présentaient davantage d' état de stress post-traumatique (ESPT) que leurs pairs

masculins (411) . Plusieurs hypothèses pourraient en rendre compte, comme la différence

hormonale (78) , des différences dans l'évaluation faite de la situation menaçante, le type de

stratégie de "coping"... (217).

D'autres facteurs que le sexe sont susceptibles aussi de jouer un rôle : les antécédents du sujet

(traumatiques, psychiatriques, le type de personnalité), son niveau de préparation psychologique,

son degré de responsabilité dans l'événement (s'il a joué un rôle), ses types de croyances. De même

le type de stratégie d'adaptation guidant la réponse de l'individu peut s'avérer plus ou moins

protecteur : ainsi le recours à un coping centré sur l'émotion (visant à contrôler les réponses

émotionnelles causées par la situation) serait associé à un risque de troubles traumatiques plus

fréquent et plus sévère que le recours à un coping centré sur le problème (visant à diminuer les

exigences de la situation et/ou à renforcer ses ressources personnelles pour y faire face) par exemple

(217; 228; 56) .

• Facteurs liés à l'événement

Il existe beaucoup de différences dans les événements potentiellement traumatisants, et en fonction

de leur nature ou de leurs circonstances il n'auront pas la même force d'impact. Ainsi peut-on

compter dans ces variables : l'intensité et la gravité de l'événement ( risque vital , torture et actes de

barbarie, transgression de valeurs et tabous, viols, blessures graves, exposition à la mort ou aux

blessures d'autrui... ), le degré d'exposition à l'événement (incluant durée, fréquence et répétition,

multiplicité, proximité), son caractère imprévisible et incontrôlable, l'influence humaine dans

l'événement (intentionnalité malveillante, perte des valeurs morales) (217) .

• Facteurs liés au milieu de récupération

34
Au delà des facteurs liés à l'individu et à l'événement, les conditions de reprise de la vie après

l'événement traumatique peuvent plus ou moins moduler ou amortir les conséquences

psychopathologiques ultérieures. Sont donc reconnues comme importantes la stabilité du milieu de

vie, l'influence du réseau social et familial existant ainsi que de sa capacité de soutien ou

d'adaptation, mais également celle de la communauté et de la société, et de l'existence et de la

disponibilité de secours et de soins de santé mentale (217; 360) .

e) Critères de vécu traumatique et indices prédictifs de syndrome

psychotraumatique

Les types de vécu et de réaction, adaptés ou inadaptés, qui sont observés au moment de

l'événement ne permettent pas avec certitude de prédire la survenue de syndrome post-

traumatique. Cependant, certains éléments cliniques tels que l'hyperactivation neurovégétative, la

détresse et les réactions dissociatives "péri-traumatiques " 1 doivent attirer l'attention des cliniciens,

car se révélant de bons indices sur le vécu traumatique de l'événement et sur le risque de syndrome

psycho-traumatique à plus long terme (80) . Ces symptômes sont habituellement associés aux états

de stress dépassé, mais certains peuvent parfois aussi se retrouver au cours des réactions

adaptatives (89) .

(1) L'hyperactivation neurovégétative

L'hyperactivation neurovégétative orthosympathique semble être un bon indice prédictif de la

survenue d'un syndrome post-traumatique. Dans les suites immédiates d'un événement

potentiellement traumatisant, alors que celui-ci est terminé et le sujet en sécurité, une tachycardie

supérieure à 95 battements par minute ou une tachypnée supérieure à 21 mouvements respiratoires

par minute, témoins de l'hyperactivation persistante, sont ainsi prédictifs de syndrome post-

traumatique ultérieur (66; 63) . Cette hyperactivation neurovégétative favoriserait l'augmentation du

conditionnement de la peur (318) et l'inscription des mémoires traumatiques (391) . Une fréquence

1
Le terme "péri-dissociatif" est celui habituellement utilisé (notamment par les auteurs nord-américains), mais
Louis Crocq lui préfère celui de "per-traumatique" reflétant plus justement la réalité clinique, le sujet n'étant
pas autour du trauma mais "en plein dedans".

35
cardiaque inférieure à 80 battements par minutes serait plutôt protectrice, et la recherche clinique

suggère l'intérêt d'une médication par bétabloquant (type propranolol) en phase post-immédiate

(370; 329; 418).

(2) La détresse "péri-traumatique"

La notion de détresse péri-traumatique a émergé à travers la littérature québécoise et des auteurs

comme Brunet, afin de permettre une description clinique et une évaluation diagnostique plus fines

d'une réaction à un événement potentiellement traumatique (138). C'est dans ce sens que Brunet a

mis au point l'échelle "Peritraumatic Distress Inventory" (PDI (57) ) , pour mesurer le critère A2 du

trouble de stress post-traumatique ("post-traumatic stress disorder" ou PTSD) selon le DSM IV

("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders") correspondant à : "la réaction du sujet à

l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur" (5) . La

détresse péri-traumatique peut donc se traduire par un vécu d'impuissance, de tristesse, de colère et

de frustration, de peur, de culpabilité, de honte, d'inquiétude, de sentiment de perte de contrôle,

d'envie d'uriner ou d'aller à la selle, de sentiment d'horreur, de vécu de mort imminente, et enfin par

certaines réactions somatiques et neurovégétatives (sueurs, tremblements, palpitations) ou

lipothymies (57) . L'intensité de la détresse péri-traumatique semble être associée au risque de

survenue d'un syndrome psychotraumatique (417; 215; 157).

(3) La dissociation péri-traumatique

En référence au concept de dissociation selon Pierre Janet, la notion de détresse péri-traumatique a

une place importante dans la clinique psychotraumatique chez les cliniciens anglo-saxons tels que

Marmar et Van der Kolk (89) . La dissociation peut être considérée comme un mécanisme de défense

inconscient, une tentative ultime d'adaptation pour protéger le sujet du vécu de la scène

traumatique afin de pouvoir la tolérer (138). La dissociation péri-traumatique est considérée comme

un des meilleurs marqueurs de l'intensité de la réaction de stress, et sa présence est fréquemment

associée à l'apparition de syndrome post-traumatique ultérieur (157; 319; 28; 31; 130; 259; 260) .

36
Toutefois certains auteurs avancent qu'elle n'est peut être pas un facteur prédictif indépendant mais

interagit plutôt avec d'autres variables dans l'influence de survenue d'un syndrome post-traumatique

ultérieur (425; 426; 48; 66). L'hyperactivation neurovégétative et la réaction de panique péri-

traumatique joueraient ainsi un rôle déterminant, et pourraient éventuellement conditionner la

survenue de la réaction dissociative (66) . Le degré de dissociation péri-traumatique peut-être

examiné par le biais du "Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire" (PDEQ) (55; 32; 260).

Elle peut s'exprimer par la déréalisation, la dépersonnalisation, la distorsion temporelle, des

comportements moteurs automatiques, l'amnésie dissociative, la stupeur dissociative, les troubles

somatoformes dissociatifs (217) :

- La déréalisation : c'est une altération de la perception et de l'expérience de la réalité. La

personne est détachée, et peut avoir une impression d'irréalité, d'étrangeté du monde extérieur, ou

encore de rêve éveillé, comme si elle était dans un film.

- La dépersonnalisation : c'est une expérience de déréalité par rapport à soi-même, un trouble

de la conscience de soi, de son intégrité psychique et/ou corporelle. La personne a l'impression de ne

plus être elle-même, d'être détachée de son identité ce qui peut entraîner un émoussement et

détachement affectif. Elle peut avoir l'impression d'être spectatrice de sa vie. Peuvent être

rapportées également des expériences de décorporation ou désincarnation, connues aussi sous le

nom de "sortie de corps". II est toutefois intéressant de noter que le vécu de sortie de corps (

pouvant être associé aux "near death expériences" ou NDE ) peut avoir aussi des conséquences

positives et que certains auteurs tels que Greyson considère que ce type de dissociation au moment

traumatique serait plutôt protecteur que facteur de risque de PTSD (229; 171; 196; 413; 339) .

- La distorsion temporelle : la perception du temps est altérée, le temps pouvant sembler

passer au ralenti, ou bien au contraire en accéléré, pouvant donner des expériences où la personne

voit sa vie défiler devant ses yeux.

37
 - Les comportements moteurs automatiques : les conduites ne sont pas le fruit d'une pleine

conscience et d'un processus décisionnel, mais sont réalisés dans un état mental altéré et dissocié.

Ces actions peuvent être inadaptées ou incohérentes comme les errances ou les fugues dissociatives.

- L'amnésie dissociative : elle correspond à une perte de mémoire circonscrite à une période

donnée, et qui peut être totale ou partielle. C'est une amnésie psychogène qui peut durer pendant

plusieurs années, et qui peut se lever à l'occasion d'un stimulus particulier ou lors d'une modification

de la conscience.

- La stupeur dissociative : on la retrouve dans les réactions de sidération. La personne est figée,

indifférente aux stimuli externes et peut se trouver dans un état mental confusionnel avec

désorientation temporo-spatiale et altération des fonctions cognitives.

- Les troubles somatoformes dissociatifs : ils correspondent aux troubles de conversion. Ces

troubles physiques sans cause organique peuvent donner lieu à divers tableaux cliniques ( aphonie,

mutisme, paralysie, trouble de la marche, troubles sensitifs...) .

3. Clinique de la réaction post-immédiate

a) Généralités et évolution des troubles

La période post-immédiate s'étale entre le 2ème et le 30ème jour environ après l'événement

potentiellement traumatique.

Si des troubles ont été observés lors de la phase immédiate, leur évolution peut se faire :

- soit vers une extinction progressive (en quelques jours habituellement) des symptômes de la

période immédiate ( dont les troubles dissociatifs et neurovégétatifs ) . Par ailleurs, et bien souvent

sans être prédictives de syndrome post-traumatique tardif , des décharges émotionnelles différées

(ou abréactions), uniques le plus souvent, peuvent s'observer aussi durant cette phase, une fois la

situation passée. Cependant leur récurrence doit alerter et peut être le témoin du début de

constitution d'un syndrome post-traumatique différé .

38
- soit vers la persistance des symptômes de la période immédiate et l'apparition progressive d'une

symptomatologie post-traumatique au cours d'une phase de latence de durée variable, avant la

constitution véritable d'un "syndrome psychotraumatique chronique" ou "différé et durable" selon le

vocable de Crocq (88; 90).

D'autre part, certaines victimes ayant initialement réagi de façon adaptée lors de la phase immédiate

peuvent également manifester un syndrome post-traumatique avéré en différé, lors de la phase post

immédiate (44) .

Le syndrome psychotraumatique chronique, selon Crocq, englobe les entités cliniques d'état de

stress post-traumatique du DSM et de la CIM (ainsi que "la modification durable de la personnalité

après une expérience de catastrophe" présente dans la classification internationale) (5; 6; 307) , et la

névrose traumatique, ancienne entité nosologique utilisée pendant le XXème siècle, marquée par

l'inclusion dans ses critères, d'altérations de la personnalité.

Crocq décrit le syndrome psychotraumatique chronique par la présence de reviviscences anxieuses,

d'altérations de la personnalité et de symptômes non spécifiques (90) .

Le syndrome post-traumatique s'installe au bout d'une phase de latence allant d'une journée à

plusieurs mois. Pour Crocq c'est le temps nécessaire au psychisme pour élaborer et mettre en place

d'autres défenses (dont la répétition), là où le système de défense habituel a été absent, défaillant,

ou débordé (101) . Si cette phase semble avoir été longtemps considérée cliniquement silencieuse,

comme le rappelle Crocq, les sujets sont en fait souvent encore sous l'influence de symptômes

dissociatifs, de remaniements de leur rapport au monde et à eux-même, de leur fonctionnement

relationnel ( isolement, mutisme ), et de premiers symptômes post-traumatiques tels que des

reviviscences. Trois facteurs de latence peuvent être identifiés. Le premier est lié à la variabilité entre

les individus. Le second est lié au contexte de survenue de l'événement traumatique : en cas de

stress prolongé ou chronique par exemple, de la nécessité de rester mobilisé face à des sollicitations

externes, les symptômes ne commenceront à se manifester qu'une fois le sujet s'autorisant à se

39
"relâcher", enfin au repos . Le dernier facteur est lié à l'absence d'autonomie psychique du blessé

lorsque s'ajoute également une blessure physique : la prise en charge ainsi que la mobilisation

psychique induites par la blessure détourneraient provisoirement la victime du moment de

confrontation au traumatisme. La confrontation au traumatisme et les conséquences qui en

découlent, peuvent se faire alors au moment du rétablissement ou de la guérison (88) .

Notons que les auteurs ne sont pas unanimes sur la composition des symptômes de la phase de

latence. Lebigot souligne ainsi que tous les symptômes de la névrose traumatique peuvent être

observés durant la phase de latence, et en particulier les troubles du caractère ( irritabilité,

isolement, rupture de l'état habituel...), mis à part le syndrome de répétition. L'apparition de ce

dernier rend alors compte de l'établissement par le patient du lien entre ses troubles et leur origine

dans l'événement causal (230) .

b) Symptomatologie rencontrée en phase post-immédiate

Le tableau clinique de troubles psychopathologiques observables en phase post-immédiate est au

croisement des symptômes de la phase immédiate et de ceux de la phase à long terme (caractérisée

par le syndrome psychotraumatique chronique). Une apparition échelonnée des différents

symptômes caractéristiques des syndromes psychotraumatiques chroniques peut s'observer. Le

DSM propose pour cette période, en cas de troubles correspondant, le diagnostic de Trouble de

Stress Aigu, entité nosologique correspondant à la période de latence préfigurant le syndrome

psychotraumatique constitué (6; 5).

Aux symptômes dissociatifs et d'hyperactivité neurovégétative s'associent des symptômes de

répétition, des conduites d'évitement. Par ailleurs, peuvent aussi être observés des symptômes non

spécifiques (troubles anxieux, dépressifs...), des troubles du comportements (auto ou

hétéroagressifs, conduites addictives...) et des troubles somatoformes. Enfin, certaines personnes

peuvent réactiver ou décompenser une pathologie de type névrotique ou psychotique, révélant

d'éventuelles vulnérabilités (217).

40
 (1) Le syndrome post-traumatique

Le syndrome post-traumatique se caractérise par un syndrome de répétition, des conduites

d'évitement et d'émoussement de la réactivité générale, et par l'hyperactivation neurovégétative

(217; 138) .

(a) Le syndrome de répétition et les symptômes intrusifs

Le syndrome de répétition est pathognomonique du syndrome psychotraumatique. Il correspond à

des reviviscences répétées de l'expérience traumatique, qui souvent s'imposent à la volonté du sujet

et entraînent de l'angoisse et/ou de la détresse. Des auteurs reconnus pour leur travaux sur la

dissociation tels que Janet, Myers ou Van der Hart voient dans ces symptômes des processus

dissociatifs et la manifestation d'une partie dissociée de la personnalité liée au vécu traumatique

(217) .

Crocq décrit ce syndrome sous 7 modalités cliniques (90) :

- les "reviviscences hallucinatoires" : elles sont également appelées "flash back". Le sujet peut

avoir l'impression de revivre entièrement la scène traumatique, comme si c'était réel, avec le vécu de

détresse associé. Son adhésion est complète, sous le coup de l'hallucination, et ne dure

généralement qu'un instant. Habituellement visuelle, l'hallucination peut également affecter d'autres

modes sensoriels (auditif, olfactif, sensitif...).

- les "reviviscences par illusion" : contrairement à l'hallucination qui est une perception visuelle

sans objet réel, l'illusion se réfère à une perception visuelle altérée. Le sujet peut donc avoir

l'impression de se retrouver confronté à l'objet de son traumatisme lors de la perception visuelle

d'un élément externe (personne, objet, paysage), pourtant indépendant.

- les "souvenirs forcés" : de manière intrusive, itérative et contre sa volonté, le souvenir du

trauma (à l'état de pensée seulement, dépourvu de toute composante sensorielle) vient hanter le

sujet.

41
 - les "ruminations mentales" : elles correspondent à des pensées, des questionnements

incessants autour de l'événement traumatique, à propos des causes, de ses conséquences ou de sa

signification par exemple. L'activité psychique du sujet est envahie et parasitée.

- les "vécus comme si l'événement allait se reproduire" : le sujet subit la reviviscence du vécu

traumatique.

- l' "agir comme si l'événement se reproduisait" : cela peut se manifester de différentes

manières telles que réactions de sursaut, de recroquevillement, de fuite, réflexes de se cacher. Cela

peut être aussi des conduites de répétition, comme mises en scènes ou récits répétitifs centrés sur le

trauma.

- les "cauchemars de répétition" : le sujet revit le souvenir traumatique de façon intense lors de

cauchemars répétés. L'hyperactivation sympathique induite par la charge traumatique du souvenir

empêcherait le retraitement naturel de celui-ci (selon le modèle du Traitement Adaptatif de

l'Information ou TAI, de Shapiro, décrit plus loin dans ce travail ), qui est normalement médié par

l'activité parasympathique observée dans les phases REM ("Rapid Eye Movement") du sommeil

paradoxal (217; 350; 380) . Ces cauchemars peuvent être à l'origine de troubles du sommeil sévères.

Tous ces symptômes peuvent être éprouvés spontanément, ou réactivés lors de certaines situations

ou certains stimuli faisant écho au souvenir traumatique, ainsi que lors d'état modifié de la

conscience. Ils sont habituellement à l'origine d'une détresse psychique, d'une hyperréactivité

neurovégétative (tachycardie, palpitations, sueurs, pâleur, tremblements..) et d'un raidissement

psycho-moteur (90).

(b) Les conduites d'évitement et l'émoussement de la

réactivité générale

Afin de ne pas avoir à subir les symptômes de reviviscences et la remémoration douloureuse de

l'événement traumatique, le sujet traumatisé va essayer de réduire au maximum la confrontation

42
aux stimuli pouvant faire ressurgir le trauma. Ces stimuli peuvent être associés de manière directe ou

indirecte au trauma ( pour les stimuli associés de manière indirecte, leur contenu s'est généralisée,

comme par exemple un type de personne, de bruit..). Les conduites d'évitement peuvent concerner

les pensées (entraînant un évitement des moments de solitude psychique), les sentiments (et ce qui

peut engendrer des sentiments similaires à ceux éprouvés lors du trauma), les conversations, les

activités, les lieux, les situations, les personnes et tout ce qui risque de ressembler, ou s'associer à

nouveau avec l'événement traumatique. Ces symptômes peuvent se rendre véritablement

handicapants, pouvant altérer considérablement les habitudes de vie du sujet et réduire sa qualité de

vie (217; 356) .

L'émoussement de la réactivité générale se manifeste par un désintérêt progressif et/ou un

détachement pour les activités ou relations habituelles. Le sujet peut avoir l'impression d'être en

déphasage par rapport aux autres et avoir un sentiment de solitude, d'avenir bouché (217; 138) .

(c) L'activation neurovégétative persistante, ou

hyperréactivité neurovégétative

L'hyperexcitabilité neurovégétative peut se manifester par un état d'alerte ou d'hypervigilance, des

troubles du sommeil, un retentissement cognitif avec troubles de la concentration, des troubles du

caractère avec de l'irritabilité ou une propension à des accès de colères, ainsi que des réactions

brusques de sursaut. L'activation du système sympathique et son cortège de symptômes y sont

associés (217; 156) .

(2) Les troubles dissociatifs

Les troubles présentés en phase post-immédiate peuvent comprendre différents symptômes

dissociatifs, comme par exemple un sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisation, une

amnésie dissociative, une altération de la perception du temps (156) .

43
 (3) Les troubles non spécifiques

Parallèlement aux symptômes persistants de la phase post-immédiate et ceux propres au syndrome

post-traumatique, d'autres symptômes, non spécifiques, sont fréquemment retrouvés.

Habituellement décrits comme des troubles associés au syndrome psychotraumatique chronique, ils

peuvent cependant apparaitre précocement. Leur durée est variable, ils peuvent demeurer

transitoires ou au contraire s'installer durablement (217). Sont compris dans ces troubles non

spécifiques les troubles anxieux et dépressifs, les troubles du comportement et les troubles

caractériels, les troubles somatoformes et psychosomatiques (90; 217) .

(a) Les troubles anxieux

Ils peuvent prendre différentes formes comme les troubles anxieux généralisés, le trouble panique

ou les phobies. Ainsi le sujet peut présenter un état d'anxiété permanent, subir des crises d'angoisses

inopinées et sans objet. La peur et la crainte font partie de son quotidien, lui faisant appréhender le

pire dans toute situation.

(b) Les troubles dépressifs

Allant de la simple tristesse à la constitution d'un trouble dépressif caractérisé, ils comprennent les

symptômes cliniques habituels : humeur dépressive (tristesse pathologique, idéations suicidaires,

anhédonie, cognitions dépressives de culpabilité, de perte d'estime et de dévalorisation, anesthésie

ou hypersensibilité affective...), ralentissement psychomoteur (asthénie, anergie, aboulie,

apragmatisme, bradypsychie, bradykinésie...) et troubles des conduites instinctuelles (troubles du

sommeil, alimentaires, sexuels...).

(c) Les troubles du comportement et troubles

caractériels

Divers troubles des conduites peuvent être notés comme des comportements auto ou hétéro-

agressifs (tentatives de suicide, altercations, rixes), des conduites à risque (relations sexuelles à

risque, mise en danger, sport extrêmes et sensations fortes, conduites ordaliques...), des troubles des

44
conduites alimentaires (hyperphagie, anorexie, boulimie ), des conduites addictives et abus de

toxiques, et parfois, des actes et infractions pénales.

En 1990, le psychiatre Boman évoque le "syndrome de Rambo" pour parler de ces vétérans de guerre

présentant des troubles caractériels importants, avec irascibilité, violences et comportements à

risque (43) .

(d) Les troubles somatoformes et psychosomatiques

Les troubles somatoformes comprennent certains symptômes physiques sans cause lésionnelle

organique identifiable, et pour lesquelles l'étiologie est d'ordre psychologique (asthénie, troubles de

conversion, troubles fonctionnels intestinaux, algies psychogènes, dysfonctions sexuelles..). Les

désordres psychosomatiques concernent des maladies présentant des lésions organiques

objectivables, et qui sont également déterminées ou aggravées par des facteurs psychiques (asthme,

psoriasis, ulcères, recto-colique hémorragique...).

(4) Les altérations de la personnalité

Associées au syndrome de répétition et aux symptômes non spécifiques, les altérations de la

personnalité complètent le tableau clinique des névroses traumatiques (81) . C'est aussi ce que la

CIM 10 dénomme « modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe »

(307). Le DSM n'en tient pas compte dans sa classification. Par contre certains auteurs prônent

l'introduction de nouvelles catégories diagnostiques qui en tiendraient rigueur : Herman avait

suggéré le "Complex Post-traumatic Stress Disorder" ou C-PTSD (Etat de stress post-traumatique

complexe) (181) , Luxenberg et al. proposait la dénomination "Disorder of Extreme Stress Not

Otherwise Specified" ou DESNOS (trouble de stress extrême non spécifié outre mesure) (254) . Bien

que ces symptômes soient habituellement décrits dans les syndromes post-traumatiques chroniques,

les premières altérations de la personnalité semblent commencer à se manifester et affecter le sujet

victime de traumatisme psychique dès la phase post-immédiate (88). C'est pourquoi il a été choisi

d'en faire une description brève dans ce chapitre. Celle-ci peut se baser sur l'analyse de Otto

45
Fénichel, référence citée par plusieurs auteurs sur le trauma (217; 90; 81), et qui met en avant un

triple blocage des fonctions du Moi (149) :

- blocage de la fonction de filtration de l'environnement : l'altération dans la discrimination des

stimuli et notamment de leur caractère menaçant entraîne un état d'hypervigilance anxieuse, avec

des réactions de sursaut au moindre bruit, des difficultés à s'abandonner au sommeil. L'inconnu et

les situations nouvelles, avec la gamme de stimuli inhabituels qui les accompagnent, seront donc

redoutés et évités tant que possible.

- blocage de la fonction de présence au monde : les motivations et intérêts habituels paraissent

futiles et dérisoires, le sujet semblant évoluer dans la vie sur un nouveau plan et dans un

dimensionnement temporel étrangers à autrui, ce qui peut entraîner un repli sur lui-même. Il parait

détaché des autres et de lui-même, ayant perdu son ancrage au monde commun.

- blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui : le sujet semble tiraillé entre un besoin

affectif de la part de son entourage et l'incapacité à se satisfaire de ces relations, ce qui provoque de

sa part troubles du caractère et altérations dans son mode relationnel. Concentrant son amour sur la

réparation de son Moi blessé, il n'est plus disponible pour investir d'amour autrui.

Du fait des modifications de son être au monde, de ses rapport à lui-même et à autrui, le sujet peut

avoir l'impression d'avoir changé de personnalité (101).

C. Nosographie des syndromes psychotraumatiques aigus

Actuellement, deux grandes classifications descriptives des troubles mentaux dominent,

régulièrement rééditées, et ayant tendance à s'harmoniser : l'une est nationale, élaborée par

l'Association Américaine de Psychiatrie (APA) et se retrouve dans le manuel diagnostique et

46
statistique des troubles mentaux (DSM), aujourd'hui à sa cinquième édition. Dans cette dernière

édition, les troubles présentés en lien avec des traumatismes ou des facteurs de stress ont

maintenant une catégorie spécifique, "Trauma and Stress-Related Disorders" alors qu'ils étaient

classés auparavant dans les troubles anxieux (5; 6) . La seconde classification faisant habituellement

référence est internationale, c'est la classification internationale des maladies (CIM) élaborée par

l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), actuellement à sa dixième édition. Les troubles

psychotraumatiques sont classés dans la catégorie F43 intitulée réaction à un facteur de stress

sévère, et troubles de l'adaptation (307) .

1. Le psychotraumatisme en période immédiate

- Le DSM 5 ne propose pas d'entité nosologique spécifique. Dans la section des troubles dissociatifs

toutefois, nous pouvons noter que les autres troubles dissociatifs spécifiés ( codage 300.15) peuvent

se rapporter à des réactions aiguës à des événements stressants. Par ailleurs, Dans la section du

spectre de la schizophrénie et autre troubles psychotiques, est individualisé le trouble psychotique

bref (codage 298.8) avec facteur(s) de stress marqué(s), prenant alors le nom de psychose

réactionnelle brève (6) .

- La CIM 10 propose quant à elle la dénomination "réaction aiguë à un facteur de stress"( codage

F43.0) ( voir annexe A). La durée des troubles selon ce diagnostic peut aller de quelques heures à

plusieurs jours. Elle regroupe dans sa description les symptômes des réactions de stress dépassé

(sidération, agitation, fuite) sans évoquer explicitement toutefois, les "conduites automatiques". Par

ailleurs est mentionnée la présence fréquente de symptômes neurovégétatifs d'anxiété panique et

de symptômes dissociatifs comme l'amnésie dissociative (307) .

2. Le psychotraumatisme en période post-immédiate

- Le DSM 5 définit le trouble de stress aigu (Acute Stress Disorder ou ASD, 308.3) dans cette période.

Cette entité nosologique combine à la fois des symptômes du trouble de stress post-traumatique (

répartis dans les catégories : symptômes envahissants, symptômes d'évitement, symptômes d'éveil,

47
humeur négative) et des symptômes dissociatifs, au total au nombre de 14 items. Reconnaissant le

caractère polymorphique du trouble et affichant une certaine souplesse dans son authentification

diagnostique, le DSM n'impose pas la nécessité de compter des symptômes dans chaque catégorie

(et donc autorise la validation de ce diagnostic sans symptôme dissociatif), mais requiert la présence

d'au moins 9 symptômes sur 14 . D'autre part, les victimes indirectes et secondaires, c'est à dire

n'ayant pas été impliquées directement mais concernées par leur proximité émotionnelle directe

avec la victime primaire (comme la famille proche ou les intervenants de première ligne (217)),

peuvent elles aussi justifier de ce diagnostic. Par ailleurs, le trouble doit durer au moins 3 jours et

jusqu'à un mois maximum, et apparaitre dans le premier mois après le trauma pour répondre aux

critères diagnostiques (voir annexe B) (6).

Ayant initialement et en partie pour objectif d'identifier les sujets à risque de développer un PTSD, le

dépistage de ces sujets ne doit pas se limiter à la recherche de la présence d'un ASD. En effet, l'ASD,

bien qu'ayant une bonne valeur prédictive, garde une sensibilité assez faible : une personne

présentant un ASD a de fortes probabilités de développer un PTSD, mais de nombreux patients

(environ la moitié d'après l'APA) développant un PTSD n'ont pas présenté d'ASD préalablement (20;

6) .

- La CIM 10 n'a pas individualisé d'entité nosologique spécifique dans la période post-immédiate.

L'état de stress post-traumatique (F43.1) est décrit quant à lui avec un délai de survenue de quelques

semaines à quelques mois.

3. Troubles dissociatifs

- Le DSM 5 les répertorie dans un chapitre dédié. Le DSM insiste sur le lien étroit entre l'existence de

ces troubles et le traumatisme psychique, et sur le fait que certains de ces symptômes peuvent se

rencontrer aussi bien dans le trouble de stress aigu (phase post-immédiate) que dans le trouble de

stress post-traumatique (phase à long terme). Ces troubles comprennent le trouble dissociatif de

l'identité (incluant la possession), l'amnésie dissociative avec ou sans fugue dissociative, la

48
dépersonnalisation/déréalisation, les autres troubles dissociatifs spécifiés et les troubles dissociatifs

non spécifiés. Les autres troubles dissociatifs spécifiés comprennent notamment certaines

altérations de l'identité, les réactions aiguës à des événement stressants (dont stupeur,

dépersonnalisation, déréalisation, altérations du fonctionnement psychomoteur) et la transe

dissociative (6) .

Le trouble dissociatif de l'identité survient habituellement tardivement (217) .

- Dans la CIM 10 , les symptômes dissociatifs se retrouvent dans la section 44. Leur lien avec le

traumatisme psychique est également mis en avant. Leur évolution est décrite comme

habituellement favorable, d'une durée transitoire de quelques semaines ou mois. L'évolution vers la

chronicité est toutefois possible. La CIM rappelle que par le passé, ces troubles étaient

habituellement reconnus comme des manifestations d'hystérie de conversion. Ils comprennent

l'amnésie dissociative, la fugue dissociative, la stupeur dissociative, les états de transe et de

possession, les troubles moteurs dissociatifs, les convulsions dissociatives, l'anesthésie dissociative et

les atteintes sensorielles, les troubles dissociatifs (de conversion) mixtes (comprenant la confusion

psychogène) et les autres troubles dissociatifs (de conversion) ou sans précision. Enfin, les troubles

somatoformes sont classés à part dans la section 45 (307) .

D. Epidémiologie

Les données épidémiologiques concernant les troubles de la période immédiate ou post-immédiate

paraissent peu nombreuses à notre connaissance, les études prenant en compte le psychotrauma

s'intéressant surtout au PTSD/ESPT (136) .

La large étude de Kessler en 1995 retrouvait une prévalence vie entière de l'exposition à un

événement traumatique de 60.7 % pour les femmes et 51.2% pour les hommes (220) .

49
Une grande étude de santé mentale française, la Santé Mentale en Population Générale de 2003,

avance un taux de 30.2% de personnes ayant été un jour confrontées à un événement traumatique .

Les autres principales études européennes se rejoignent sur ce chiffre (136; 346) . Si les femmes ont

un risque deux fois plus important de développer un ESPT que les hommes, elles seraient par contre

deux fois moins exposées que ceux-ci à un événement traumatique (136) .

Une grande étude de santé mentale européenne, l'ESEMeD (European Study of the Epidemiology of

Mental Disorders), réalisée entre 2001 et 2003, retrouve dans les événements potentiellement

traumatisants les plus fréquemment évoqués, la mort inattendue d'un être proche (24.6%), avoir été

témoin de la mort ou de la blessure grave d'une personne (20.6%), être porteur d'une maladie

mortelle, et avoir été impliqué dans un accident de la circulation (11.7%) (136; 410) .

D'après une étude menée par l'OMS dans 21 pays, plus de 10% des personnes interrogées ont

indiqué avoir été témoins de violences (21,8%), avoir été victimes de violences interpersonnelles

(18,8% ), d’accidents (17,7%) ou de la guerre (16,2%) (312) .

D'après Crocq, dans les suites d'une catastrophe, environ 75% des sujets répondent par une réaction

immédiate adaptée tandis que 25% ont une réaction inadaptée. Toutefois les réactions de stress

dépassé se manifestant par des conduites automatiques sont plus difficiles à percevoir et rendent

compte d'une sous-estimation probable du taux de réactions immédiates inadaptées. Ainsi le taux

propre des réactions de type conduites automatiques pourrait varier entre 15 et 25%, étendant

possiblement la proportion totale de réactions de stress dépassé jusqu'à 50% (89) .

Louville rapporte quant à lui, qu'en situation de catastrophe environ 15% de sujets présenteraient

des réactions adaptées à la situation, 15% des réactions pathologiques manifestes bien repérables

par les sauveteurs, tandis que les 70% restants seraient dans un état émotionnel limite, avec un

risque de décompensation important, pour des seuils de sollicitation minime (249) .

50
Cremniter relate qu'un tiers de sujets exposés à des événements traumatiques manifestent des

symptômes immédiats (86) .

Le trouble de stress aigu affecterait entre 14 et 30% des sujets exposés d'après les études, rapporte

Ferreri. Si l'évolution est habituellement favorable, 10% des sujets affectés par un trouble de stress

aigu développeraient par la suite un PTSD, que ce soit dans la continuité des troubles ou après une

période de rémission (156) . Briere et Scott avancent quant à eux que 80% des sujets ayant présenté

initialement des symptômes assez sévères pour remplir les critères de trouble de stress aigu

souffriront de PTSD à 6 mois (53) .

Bryant et Harvey, en 1999, décrivent que 7 à 33% de personnes développent un état de stress aigu

après un événement traumatique (62) .

L'American Psychiatric Association décrit une variation du taux de prévalence du trouble de stress

aigu en fonction de la nature de l'événement et de son contexte d'évaluation. Elle évoque des taux

de prévalence de l'ordre de 20% pour les événements n'impliquant pas de violence interpersonnelle

et allant de 20 à 50% pour les événements interpersonnels (6) .

E. Evaluation

1. Entretien d'évaluation clinique

Le thérapeute doit veiller à instaurer un climat de confiance, et démontrer son empathie afin

d'établir une bonne alliance thérapeutique. Au niveau médical ( les dimensions sociales et judiciaires

doivent aussi être explorées ), l'évaluation clinique peut s'organiser selon les 3 temps induits par le

traumatisme (117) :

- avant le traumatisme psychique : antécédents psychologiques et psychiatriques, biographie.

51
- durant le moment traumatique : vécu et réactions per traumatiques ( stress dépassé, vécu de

détresse, réaction dissociative, hyperactivation neurovégétative ) pouvant renseigner sur le risque de

développer un ESPT par la suite.

- depuis le traumatisme : conséquences, modification et évolution symptomatologique ( notamment

spécifique aux syndromes post-traumatiques, mais aussi concernant les troubles comorbides

associés comme le trouble dépressif ou les conduites addictives ). Le moment d'apparition et la

durée des troubles depuis l'événement traumatique permet de les différencier (ESA, ESPT différé,

ESPT chronique) . Des questionnaires spécifiques existent pour évaluer les troubles.

2. Questionnaires d'évaluation

Les questionnaires suivants sont spécifiques à la symptomatologie per ou péri-traumatique :

- le "Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire" ( PDEQ ), établi à partir du "Peritraumatic

Dissociative Experience Scale", et comprenant 10 items qui évaluent l'intensité et la présence de

symptômes dissociatifs (260; 32) (cf annexe E).

- le "Peritraumatic Distress Inventory" ( PDI ), évaluant à l'aide de 13 items le vécu traumatique et le

critère A2 du PTSD selon le DSM IV (57; 216; 5) (cf annexe F) .

- le "Questionnaire de stress immédiat" , auto-questionnaire français réalisé par Crocq, Cremniter et

Coq, composé de 20 items (80) (cf annexe G) .

Deux autres questionnaires permettent d'évaluer la symptomatologie post-traumatique :

- le "Clinician Administred PTSD Scale" ( CAPS ), est un hétéro-questionnaire (39) . C'était l'échelle de

référence pour évaluer les symptômes du PTSD défini par le DSM IV (117; 156). Une version a été

adaptée pour le DSM5, le CAPS-5, comprenant 30 items. Il en existe 3 versions pour l'adulte, en

fonction de la période post-traumatique étudiée : la dernière semaine, le dernier mois, ou le pire

52
mois depuis le trauma. Ces questionnaires ont été créés par le "National Center for PTSD" et sont

accessibles sur le site internet de " l'U.S. Department of Veterans Affairs" (414; 442) .

- l' "Impact of Event Scale Revised" (IES-R), version plus complète et issue de l'échelle "Impact of

Event Scale" est un auto-questionnaire composé de 22 items (190; 444; 60) (cf annexe H).

F. Neurobiologie et neurophysiologie du trauma

1. Mémoire émotionnelle et traumatique

La mémoire traumatique est responsable de nombreux symptômes psychotraumatiques, et sa

compréhension permet de mieux cerner la place et les relations du syndrome de reviviscence, de

l'activation neurovégétative et des conduites d'évitement dans les conséquences du traumatisme

psychique. Fruit de l'échec des défenses habituelles du sujet face à une réaction de stress intense,

elle est liée à l'instauration d'un circuit de peur conditionné. Les mécanismes en jeu sont bien décrits

par Salmona (358; 250) .

a) Mémoire émotionnelle

La mémoire traumatique est un trouble de la mémoire émotionnelle (358) .

La mémoire émotionnelle permet d'associer une valence émotionnelle à un stimulus soumis au

processus de mémorisation. Elle a été définie par Delacour comme "la faculté d'acquérir de

consolider et de restituer des informations connotées émotionnellement" (126) . Selon le modèle

structural de la mémoire de Squire (394), les émotions ont une double composante mnésique :

• Une composante non déclarative / implicite et inconsciente déterminée par l'amygdale

cérébrale. L'amygdale est la structure essentielle qui contrôle l'expression des réponses

émotionnelles et la mémoire émotionnelle implicite (240) .

53
 • Une composante déclarative / explicite et consciente sous le contrôle du lobe temporal

médian et de l'hippocampe.

b) Mémoire traumatique

La mémoire traumatique est une mémoire émotionnelle implicite du traumatisme (358), très

différente de la mémoire autobiographique explicite, consciente et déclarative (423) . Elle présente

des caractéristiques bien particulières comme le rappelle Salmona (358) :

- elle est fixée en l'état acquis lors du traumatisme, avec des affects associés au trauma qui resteront

inchangés avec le temps (393; 420) .

- elle est déclenchée de façon involontaire et automatique par divers stimuli associés au trauma par

le sujet.

- elle est intrusive, envahissant complètement la conscience du sujet et donnant lieu au cortège de

symptômes du syndrome de répétition. Les mêmes réactions sont revécues, le plus souvent dans un

état dissociatif (40) .

c) Modulation émotionnelle et biochimique de la mémoire

Le niveau d’éveil émotionnel apparaît comme un facteur de consolidation mnésique d’un

événement. Ainsi, un événement associé à un vécu émotionnel intense est plus facilement mémorisé

qu'un événement à composante émotionnelle neutre (70) .

Les hormones de stress endogènes (adrénaline et corticoïdes) modulent et renforcent la

consolidation de la mémoire des expériences qui induisent leur libération (comme à l'occasion

d'expériences excitantes émotionnellement). Ces hormones semblent interagir avec le niveau d'éveil

et d'excitation dans l'encodage initial de l'information pour moduler les processus de consolidation

de la mémoire . Les glucocorticoïdes agissent comme modulateurs sur les récepteurs adrénergiques

et augmentent la consolidation mnésique (72; 347; 348) .

54
 2. Mécanismes neurobiologiques du stress adapté

Ils font intervenir le système limbique, groupe de structures cérébrales impliquées dans la régulation

des émotions et la mémoire, composé notamment de l'amygdale et de l'hippocampe.

Lors de la confrontation à un stresseur2 , pendant la phase d'alarme, différents stimuli afférents sont

intégrés par le thalamus, puis adressés à l'amygdale par le biais de 2 circuits (239):

• une voie thalamo-amygdalienne, rapide et inconsciente.

Le traitement par la voie rapide entraîne une réponse émotionnelle et une mobilisation des défenses

de l'organisme, par le biais de deux systèmes. Le premier à être efficient est le système nerveux

autonome sympathique via la production d'adrénaline et de noradrénaline. Dans un second temps

l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, via la secrétion de CRH (cortico-releasing-factor) et

d'ACTH (adrénocorticotrophin hormone) libère des glucocorticoides, dont le cortisol, pour maintenir

la production d'énergie.

• une voie thalamo-cortico-amygdalienne, lente et consciente.

Cette deuxième voie permet un traitement des informations plus précis et analytique. Elle fait

intervenir notamment des structures corticales comme le cortex préfrontal. Celui-ci est

particulièrement impliqué dans l’élaboration et le contrôle de l’action si celle-ci nécessite un

découplage entre la perception immédiate (d’influx exo- ou endogènes) et la réponse. Cet espace

temporel tampon permet d’activer des représentations mentales (cognitives, sociales ou affectives)

utilisées pour la délibération (prise de décision) et l’élaboration de l’action (246) . D'autre part, la

voie lente transite aussi par l'hippocampe, (siège de la mémoire explicite et déclarative,

autobiographique et de l'encodage contextuel et spatial des stimuli), à travers lequel les informations

issues de la situation vont pouvoir être comparées aux souvenirs issus d'expériences affectives et

d'apprentissages antérieurs . Ces deux structures ont une fonction importante de modulation et

2
Stresseur ou agent stressant : tout ce qui provoque la production d'hormones du stress. Sont distingués les
stresseurs physiques des stresseurs psychologiques (77).

55
d'atténuation de l'impact des stimuli sur l'amygdale, en fonction de l'analyse détaillée qui en a été

faite, et permettent d'ajuster la réaction de l'individu (358) . D'autres structures cérébrales semblent

également impliquées dans la régulation et l'extinction de l'activité de l'amygdale, en particulier le

cortex cingulaire antérieur (416; 404) .

La mise en route de ces deux circuits permet donc au sujet de réagir à la situation stressante en deux

temps : de manière urgente et inconsciente de prime abord, puis de façon mesurée et consciente en

fonction de ses représentations passées. Il en découle une régulation de la réponse émotionnelle et

de l'activité amygdalienne. Parallèlement, l'amygdale communique des informations émotionnelles

au cortex permettant d'analyser le danger et de participer aux processus décisionnels.

L'amygdale transmet par la suite le contenu de sa mémoire émotionnelle implicite, non consciente, à

l'hippocampe, qui l'intègre sous la forme d'une mémoire explicite, consciente, autobiographique et à

long terme (358) .

3. Mécanismes neurobiologiques du stress dépassé et post-

traumatique

Lorsque le stresseur est exceptionnel et qu'il fait trauma, la régulation et l'extinction de la réponse

normalement permises par la voie lente, via l'hippocampe et le cortex préfrontal ne sont pas

possibles : l'hippocampe n'a aucun référentiel dans les expériences et apprentissages antérieurs,

tandis que le cortex est en état de sidération, et le danger ne peut être maitrisé ou évité. S'en suit

une hyperactivation de l'amygdale, due à la déficience des fonctions d'extinction par les structures

corticales et hippocampiques (342; 383; 338) .

Cette hyperactivation amygdalienne continue d'engendrer une production de catécholamines et de

cortisol qui risquent d'atteindre des taux dangereux et toxiques pour l'organisme. Le risque est

principalement cardio-vasculaire pour les catécholamines ( ischémie myocardique ) et neurologique

pour les corticoïdes ( lésions neuronales et dendritiques, atrophie hippocampique ), associé à un

56
risque de comitialité en lien avec l'excitotoxicité du glutamate produit aussi en grande quantité (358;

302; 139; 250; 109) .

Devant le risque vital provoqué par l'hyperactivation de l'amygdale et l'impossibilité par l'organisme

d'y pallier par les moyens habituels, ce dernier met en place un mécanisme de sauvegarde

exceptionnel : il s'opère une disjonction du circuit émotionnel afin de déconnecter, isoler du

système, et "éteindre" l'amygdale, malgré la persistance des facteurs de stress. Ceci s'opère

notamment grâce à la production d'endorphines et d'antagonistes des récepteurs NMDA (N-Méthyl-

D-Aspartate) du système glutamatergique (avec effet dissociant kétamine-like) (447; 358; 225) .

Il en découle une anesthésie physique et émotionnelle, ainsi que des troubles dissociatifs en rapport

notamment avec la déconnexion entre l'amygdale et le cortex. Ce dernier continue de traiter les

informations sensorielles traumatiques, mais elles sont dépourvues de leur connotation

émotionnelle. Par ailleurs l'amygdale est déconnectée également de l'hippocampe : l'information

sous l'état de mémoire émotionnelle implicite ne peut donc plus être intégrée en mémoire explicite

par ce dernier (il peut en résulter des amnésies partielles ou totales). Le souvenir traumatique est

donc condamné à rester en l'état, piégé dans l'amygdale, sous la forme d'une mémoire traumatique.

Un circuit de peur conditionné rémanent est généré, sans possibilité d'être apaisé du fait des

défaillances corticales et hippocampiques. La mémoire traumatique, hébergée par l'amygdale

hypersensible, est alors susceptible de provoquer ultérieurement des réactions de reviviscence et

des réponses émotionnelles douloureuses pour des stimuli en apparence anodins, mais associés au

souvenir traumatique. Afin d'éviter ces réactions s'organisent alors des conduites d'évitement et un

état d'hypervigilance. Associées à une diminution de la détresse du sujet, ces conduites maintiennent

un conditionnement de peur. Par ailleurs, la dissociation peut devenir un mécanisme de défense

pour ces sujets, en reproduisant la disjonction opérée initialement lors du trauma, afin de se

protéger des activations de la mémoire traumatique. Elle se fait spontanément ou bien en étant

57
provoquée par le sujet par des conduites à risques (auto ou hétéroagressives) ou des intoxications

par des drogues. Ces comportements sont appelés conduites dissociantes par Salmona (358; 359).

II. Prise en charge précoce du psychotraumatisme en

France

A. Eléments historiques de la prise en charge psychologique

précoce

1. Un héritage des guerres

La prise en charge psychologique précoce des patients psychotraumatisés est un héritage des

conséquences des grandes guerres du XXème siècle. Elle semble s'être développée notamment par

nécessité stratégique devant les "pertes psychiatriques" représentées par les soldats rendus inaptes

au combat à cause de troubles psychiques. Dans ce cadre s'est mis en place une prise en charge

psychologique immédiate des soldats en souffrance psychique juste derrière les lignes de front, afin

de permettre leur retour au plus vite sur le champ de bataille : la psychiatrie de l'avant (106) .

a) La guerre russo-japonaise (1904-1905)

Les débuts de la psychiatrie de l'avant se sont faits pendant la guerre russo-japonaise, au sein de

l'armée du tsar, sous la direction du médecin général et psychiatre en chef Autokratoff. En fait, c'est

principalement des contraintes externes entraînant des problèmes logistiques, à la fois

d'approvisionnement et d'évacuation des troupes, qui ont conduit la mise en place d'un système de

soins psychiatriques de l'avant. Des dispensaires étaient installés à proximité du front et une aide

58
psychologique précoce était fournie par des psychiatres et infirmiers au plus près des combats, afin

de réduire les réactions post-traumatiques immédiates (217; 106).

b) Première guerre mondiale (1914-1918)

(1) Contexte, évolution diagnostique et étiopathogénique

La première guerre mondiale (1914-1918), en plus des pertes humaines et des blessés physiques,

généra aussi un grand nombre de blessés psychiques dans les 2 camps. Ces derniers n'ont été

dénombrés avec précision que dans le corps expéditionnaire américain, qui relevait un taux de pertes

psychiques de 28 pour mille par an, comme le rapporte Louis Crocq dans son article sur la psychiatrie

de la première guerre mondiale. La France aussi est touchée et voit notamment émerger au début du

conflit un afflux quasi épidémique de soldats frappés d' "hystérie de guerre", alors que les tableaux

cliniques des grandes hystéries à la Charcot avaient presque disparu. Tout au long du conflit et de ses

grandes phases, les aliénistes des pays belligérants discutent et affinent leur diagnostic, ainsi que des

différentes hypothèses pathogéniques. Sont ainsi tour à tour évoqués des tableaux cliniques d'

"hypnose des batailles" (Milian, 1914 (272)), de "shell shock" (Myers (292), Chavigny (79), Gaupp

(167), 1915), de "neurasthénie" et d' "hystérie de guerre" (Lépine, 1917 (245) ), puis de " névroses

(ou "psychonévroses") de guerre" et "névroses traumatiques" (Roussy, Lhermitte (354), Milligan

(273), Ferenczi (151) , 1917-1918 ). Ces troubles voient leur origine attribuée tout d'abord à des

causes organiques (Capgras (73), Babinski (17) , Oppenheim (315) ) et post-commotionnelle (Mott

(289; 290), Mairet (255; 256), Sarbo) , hypothèses qui seront supplantées progressivement par celles

défendant une origine post-émotionnelle par effroi et autosuggestion (Lépine (245), Birnbaum (33)) .

Les dernières explications avancées dérivent des modèles psychodynamiques, comme le complexe

de peur, l'effondrement narcissique et la régression libidinale (Adrian (3) , Ferenczi (151; 154) ,

Abraham (1) , Freud (163; 164)) (92).

Il est à noter que tout au long de ces grands conflits, et malgré l'affinement diagnostique et

théorique observé progressivement, l'authenticité des troubles présentés par les soldats était

59
constamment remise en question par les autorités militaires et médicales, ces troubles étant souvent

relégués à de l'hystérie, voire de la simulation, chez des soldats soupçonnés de rechercher

notamment des bénéfices secondaires comme la mise à distance des zones de combat.

(2) Prise en charge thérapeutique

Les moyens thérapeutiques en psychiatrie vont aussi évoluer pendant la première guerre mondiale.

Au début, les soldats sont le plus souvent mis au repos et réalimentés à l'arrière des lignes, assujettis

si besoin à des traitements sédatifs, hypnotiques ou toniques selon leur état clinique ainsi qu'à la

physiothérapie ou l'hydrothérapie si ces dernières étaient disponibles. Une psychothérapie simple,

une attitude empathique et la suggestion étaient préconisées aussi par certains. Par ailleurs, et de

manière assez consensuelle dans les 2 camps, les soldats suspectés d'hystérie étaient isolés des

autres pour prévenir la contagion de leur trouble, et soumis à des prises en charge spécifiques. Ainsi

furent développées des thérapies telles que la "méthode psychoélectrique rééducative" française de

Roussy et Lhermitte (354) utilisant la faradisation aversive à but à la fois dissuasif et répressif. Les

prises en charge se déroulaient alors si possible dans des "centres neurologiques" de l'avant, proches

du front. La pratique était largement répandue et défendue par des médecins tels que Vincent du

coté français ("torpillage faradique", 1916 (437; 438)) ou Kauffmann (1916) du coté austro-hongrois,

bien que les guérisons se révélèrent finalement très précaires et les rechutes quasi systématiques

(92).

La psychiatrie de l'avant, héritée de la guerre russo-japonaise, et pourtant préconisée assez tôt

(Grasset, 1915), est mise en œuvre finalement tardivement en France (Damaye, 1917 (107)), en Italie

(Morselli, 1917 (287; 288)) et en Angleterre (Casualty clearing stations) avec l'établissement d'unités

et de centre de soins et de triage à proximité du front. En 1917, l'américain Salmon en structura

l'approche autour de 5 principes qui firent autorité : immédiateté, proximité, espérance de guérison,

simplicité et centralité (92; 357) :

60
- Immédiateté : les soins devaient être prodigués le plus tôt possible, afin d'éviter aux troubles de se

consolider, et/ou de laisser le temps au soldat de s'imaginer que ses symptômes puissent constituer

un laissez-passer pour échapper aux combats.

- Proximité : le soldat devait être traité près de la ligne de front pour pouvoir regagner son unité au

plus vite.

- Espérance de guérison : il lui est dit que sa réaction est "normale face à une situation anormale", et

qu'il va bientôt guérir.

- Simplicité : Les soins permettaient tout d'abord de répondre aux besoins primaires de l'individu

(hygiène, repos, alimentation). La prise en charge psychologique était centrée sur l'événement et

non sur les conflits de l'enfance et le passé de l'individu. Les traitements se basaient sur la

"suggestion persuasive", et pouvaient être renforcés par l'hypnose. Le traitement faradique était

réservé pour les cas les plus sévères. Ce traitement de base pouvait être complété par

l'hydrothérapie et l' "occupational therapy" disponibles seulement dans les centres de l'arrière.

- Centralité : Ce principe se réfère à l'établissement d'une organisation étagée et cohérente de soins

et de triage , mais aussi au fait que tous les thérapeutes sont formés à la même doctrine et aux

mêmes techniques.

A partir de 1915, se développe une approche psychothérapique à visée cathartique, cherchant à

provoquer des abréactions par le biais de l'hypnose ou sous narcose, et qui fera ses preuves auprès

de soldats traumatisés ou sujets à des symptômes conversifs. A ces fins, l'hypnose peut donc être

utilisée pour faire revivre au soldat le moment traumatique sous état hypnotique (Parsons, 1915

(323)). Certains hypnothérapeutes ( Ballard, 1917 (18)) préconisent de cibler à la fois le symptôme et

la peur associée à son apparition alors que d'autres ont plutôt recours à de la suggestion impérative

sous hypnose ( Ormond, 1916 (317) et Smily, 1917 (387)). Concernant l'abréaction par narcose, il

était observé que des réviviscences avaient lieu au réveil après éthérisation ou utilisation de

61
chloroforme, suivies par un soulagement post-critique. Il est intéressant de noter que certains

narcothérapeutes ( Chiadini, 1916 ) suggéraient que l'efficacité observée de ces traitements

provenaient non pas de leur action neurobiologique directes sur le cerveau mais plutôt d'une

neuromodulation induite telle que la levée d'inhibitions fonctionnelles de la transmission entre

centres du langage et centres du contrôle cérébral (92) . Les hypothèses actuelles d'après certaines

études de sujets souffrant d'ESPT et traités par EMDR, avancent que les mécanismes entrant en jeu

dans cette psychothérapie seraient en lien avec un rééquilibrage des interactions entre cortex

préfrontal et pariéto-limbique (306; 226; 320). D'autres études ont montré une hypoactivation du

cortex préfrontal antérieur gauche et notamment de l'aire de Broca (intervenant dans le langage et la

communication des sentiments) chez les patients atteints d'ESPT. Le but de la psychothérapie serait

donc de réactiver les zones impliquées dans l'inhibition et l'expression émotionnelle pour réguler les

émotions (193; 247; 404).

Enfin, vers la fin de la guerre, des traitements psychanalytiques et des cures cathartiques font aussi

leur apparition sous l'impulsion de psychanalystes comme Ferenczi, Abraham ou Simmel, utilisant

des techniques d'association libre et mettant parfois en relation les troubles psychiques des névroses

de guerre avec l'histoire de vie et d'anciens conflits du soldat traumatisé, qui interféreraient avec la

pathogenèse traumatique de guerre. Le 28 et 29 septembre 1918, Ferenczi et Freud organisent le

Vème congrès international de psychanalyse sous la présidence de Abraham, sur la psychanalyse des

névroses de guerres. Un projet de création de centres psychothérapeutiques d'inspiration analytique

est proposé par Freud, projet qui sera accepté par les autorités austro-hongroises, mais finalement

non réalisé du fait de l'armistice en 1918 (92).

c) La seconde guerre mondiale (1939-1945)

Durant la seconde guerre mondiale, la psychiatrie de l'avant voit à nouveau le jour avec l'implication

des Etats Unis en 1941. Des stratégies d'intervention précoce sont donc mises en place pour prévenir

la survenue de syndrome d' "exhaustion" (épuisement), formule euphémique recommandée par

62
l'état-major américain pour éviter de véhiculer une image psychiatrique du trouble . Des moyens

comme l'hypnose, la narco-analyse, la cure de sommeil, les thérapies de groupe sont ainsi

habituellement utilisés alors que des moyens plus agressifs comme la thérapie par le choc, les

électrochocs ou la leucotomie, sont employés pour les cas les plus sévères (217) . Comme le rapporte

le Pr Crocq, le débriefing psychologique de groupe voit le jour en 1945 sous le nom d' "historical

groupe debriefing " par l'officier d'armes Marshall (262). Un récit en ordre chronologique était fait

par les soldats sur leur vécu et leur participation à une expérience de guerre, ce qui avait un rôle

bénéfique sur leur psychisme. Bion (26) , en angleterre a aussi organisé des psychothérapies de

groupe, intégrant la discipline militaire et faisant intervenir le soutien et la solidarité du groupe (92;

106) .

d) Engagement des Etats Unis durant la guerre du Vietnam

(1964-1973)

Pour la guerre du Vietnam, nourrie par l'expérience des précédentes guerres, et suivant les préceptes

de Salmon, les Etats Unis instaurent une psychiatrie de l'avant dès le début du conflit, leur

permettant de contenir leur taux de pertes psychiques. Cependant, si le système mis en place est

efficace à court terme, le nombre croissant et inquiétant de séquelles tardives rapportées chez les

vétérans par la suite, connues sous le nom de "post-Vietnam syndrome", a démontré ses lacunes sur

le long terme. Le phénomène prend beaucoup d'ampleur, interpelle aussi bien professionnels de la

santé mentale que les pouvoirs publics, par le nombre et les répercussions sociales et économiques

engendrées, et devient un problème national. Finalement, une nouvelle entité diagnostique est

reconnue et intégrée dans la III ème édition du DSM (14) en 1980 : le "Post Traumatic Stress

Disorder" (PTSD) ou trouble de stress post-traumatique (106) .

63
 2. Application en milieu civil, le modèle français des CUMP (Cellules

d'Urgence Médico-Psychologique)

a) Formation des CUMP

Après sa naissance en 1945 avec les "historical group debriefing" de Marshall, le débriefing a

poursuivi son évolution dans les milieux militaires tout d'abord, puis également dans les milieux

civils. Un chapitre détaillé y sera consacré un peu plus loin dans ce travail. Le développement de la

psychiatrie militaire permettra aux psychiatres des armées de jouer un rôle précurseur en France

dans la prise en charge du trauma collectif en milieu civil, hors du cadre militaire. La pratique du

débriefing de groupe en milieu civil était connue et déjà utilisée par quelques praticiens appelés lors

de catastrophes, attentats ou accidents de grande ampleur, dès le début des années 90 ( catastrophe

de Furiani en 1992 et prise d'otages de l'airbus d'Alger en 1994) (105) . Il faudra attendre 1995 avec

la création de la première CUMP à Paris, pour que les soins médico-psychologiques immédiats et

post-immédiats acquièrent une charpente institutionnelle et que s'organise un système de prise en

charge systématique et organisée des victimes d’événement collectif et de catastrophes en milieu

civil, en appliquant les principes de la psychiatrie de l'avant.

Après l'attentat à la bombe de la station de métro RER Saint-Michel le 25 juillet 1995 à Paris, les

représentants de l'état ont été confrontés et sensibilisés à la détresse psychologique des victimes.

Jacques Chirac, alors président de la république demande à Xavier Emmanuelli, secrétaire d'Etat à

l'action humanitaire d'urgence de créer un dispositif pour compléter le dispositif des secours

médicaux (SAMU ou Service d'Aide Médicale Urgente), afin de répondre aux besoins de prise en

charge sur le terrain et pour initier la prévention de séquelles psychiques post-traumatiques. Le Dr

Emmanuelli constitue alors une commission de 12 praticiens, médecins urgentistes, psychiatres,

psychologues et infirmiers, présidée par le médecin général Louis Crocq, psychiatre des armées. C'est

ainsi qu'est créée la première "Cellule d’Urgence Médico-Psychologique pour les victimes d’attentats,

de catastrophes et d’accidents collectifs". Elle est initialement chargée de 5 missions principales :

64
1) Définir une doctrine concernant le soutien psychologique précoce et le suivi des blessés

psychiques.

2) Mettre en place le plus rapidement possible un dispositif étagé pour la prise en charge de ces

blessés psychiques (sur le terrain, dans les structures d'évacuation et dans les consultations

spécialisées pour les séquelles).

3) Assurer la formation des personnels à tous les niveaux (psychiatres, psychologues, infirmiers et

autres personnels d'intervention).

4) Prévoir l'extension du dispositif à l'ensemble du territoire national et le cas échéant, à l'étranger

(aide aux ressortissants français et demandes de gouvernements étrangers).

5) Établir et maintenir les contacts nécessaires avec les autorités administratives et judiciaires

concernées, les universités et le réseau associatif (91; 25; 140).

b) Organisation et réseau des CUMP

Après la création de la cellule parisienne, le dispositif s'étend progressivement sur tout le territoire

national, et le 28 mai 1997, deux textes officiels instituent la mise en place d'un Comité National de

l’Urgence Médico-Psychologique, ainsi que du Réseau National des Cellules d’Urgence Médico-

Psychologique (143). La France est alors le premier pays au monde à mettre en place une

organisation systématique à l'échelon national de dispositifs de secours d'urgence médico-

psychologique (97) . Une circulaire en mai 2003 (275) puis un décret en 2013 (276) viennent

renforcer le dispositif. Par la suite le fonctionnement des CUMP a été précisé par les arrêtés du 24

février 2014 (279; 278) . Enfin, l’instruction interministérielle du 12 novembre 2015 relative à la prise

en charge des victimes d’actes de terrorisme a été actualisée en avril 2016 suite aux attentats de

Paris en novembre 2015, et complète le dispositif réglementaire en précisant les modalités de

coordination (419) .

65
Les CUMP font partie du dispositif de l'aide médicale urgente et sont désormais sous la

responsabilité de l'Agence Régionale de Santé (ARS). Le réseau des CUMP est composé de volontaires

et de permanents , formés pour intervenir sur l’ensemble du territoire national, et parfois à

l’étranger, pour assurer les prises en charge médico-psychologiques des victimes de catastrophes ou

d'accidents impliquant un grand nombre de victimes ou susceptibles d'entraîner d'importantes

répercussions psychologiques en raison de leur nature . Le réseau des CUMP s'étage sur plusieurs

niveaux : national, zonal, régional, départemental (276; 277; 248) :

(1) Niveau départemental

Dans chaque département est constitué une Cellule d'Urgence Médico-Psychologique, composée de

médecins, psychologues, infirmiers, dont l'intervention est coordonnée par un psychiatre référent

désigné par l'ARS, en liaison avec le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) qui alerte la cellule en

cas de besoin. Outre leur rôle dans la coordination et l'intervention des CUMP, les psychiatres

référents ont aussi un rôle de formation des autres membres.

(2) Niveau régional

Au plan régional, chaque région dispose d’une CUMP régionale permanente, constituée dans

l’établissement de santé siège de SAMU situé dans le chef de lieu de la région, et chargée d’assurer la

coordination et l'appui des CUMP de la région. Elle est coordonnée par un psychiatre référent qui

avec un psychologue référent et/ou un infirmier référent constituent l’équipe d’urgence médico-

psychologique dédiée régionale. Par ailleurs des CUMP dites "renforcées" sont aussi constituées,

ayant une activité permanente dans certains départements présentant des risques spécifiques ou

une population importante. Elles peuvent apporter leur concours à la CUMP régionale de leur région

pour l'accomplissement de ses missions.

(3) Niveau zonal

Au niveau zonal ( une zone de défense et de sécurité, ou ZDS, correspond à une circonscription

territoriale regroupant en général plusieurs régions (248) ), l’animation territoriale du réseau des

66
CUMP est organisée au niveau de la zone de défense par un psychiatre référent qui s’appuie sur les

référents des CUMP permanentes des régions de la zone.

(4) Niveau national

Au niveau national, L’Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (=EPRUS)

est chargé d’animer le réseau des psychiatres référents zonaux. Il bénéficie pour cela du concours

d’un psychiatre référent national qui préside un groupe de travail permanent associant des

professionnels de l’urgence médico-psychologique (notamment les sociétés savantes concernées, les

psychiatres référents zonaux et des représentants des CUMP), constitué au sein du Conseil National

de l’Urgence Hospitalière (CNUH) (276; 277; 248).

Dispositif national des CUMP, direction générale de la santé. Décret relatif à la préparation et aux
réponses aux situations sanitaires exceptionnelles. Cellules d’urgence médico-psychologique.
Journée des CUMP, Paris, 9 avril 2013 :

67
 c) Modalité d'intervention

Lorsque la CUMP est activée, ses membres sont mobilisés selon les dispositions d'un schéma type

d'intervention. La CUMP est intégrée aux éléments d'intervention du SAMU et bénéficie de ses

moyens logistiques pour son équipement afin de réaliser ses interventions.

La CUMP a notamment pour mission :

- de mettre en place un Poste d'Urgence Médico Psychologique (PUMP) installé à proximité du

poste médical avancé (PMA) ;

- de prodiguer des soins médico-psychologiques immédiats aux victimes et à toutes personnes

impliquées dans l’événement y compris les sauveteurs, et de faire évacuer, après régulation par le

SAMU, les victimes nécessitant une hospitalisation vers les établissements de santé ;

- de dispenser des soins post-immédiats aux patients le nécessitant.

En cas de situation exceptionnelle sanitaire, les moyens médico-psychologiques nécessaires peuvent

être renforcés à l'échelon de la zone de défense et de sécurité, voire par l'EPRUS si nécessaire (277) .

B. Recommandations et guides

Les recommandations, conférences de consensus et guides de bonne pratique issues de sociétés

savantes et des autorités de santé peuvent constituer un appui décisionnel thérapeutique utile pour

le praticien. Les recommandations de bonne pratique sont définies dans le champ de la santé comme

«des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les

soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données» (195).

68
 1. Recommandations en France

Si l'état de stress post-traumatique est sujet de plusieurs recommandations, faisant habituellement

consensus, il semble que les avis sur la prise en charge aiguë du traumatisme soient plus divergents,

et les recommandations sur le sujet en France moins nombreuses.

Force est de constater que la HAS, Haute Autorité de Santé, n'a pas encore adopté de

recommandations spécifiques pour la prise en charge de la réaction aiguë à un facteur de stress. Seul

l'état de stress post-traumatique est concerné dans son guide affection longue durée sur les troubles

anxieux de 2007 (178) . De même le rapport INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche

Médicale) de 2004, intitulé "Psychothérapie , trois approches évaluées" ne prend aussi en compte

que l'ESPT (194).

Une conférence de consensus de 2003 sur la prise en charge des maltraitances sexuelles réalisée par

la Fédération Française de Psychiatrie ainsi qu'un guide réalisé en 2003 par le ministère de la santé à

l'attention des professionnels de la santé en cas de catastrophes collectives considèrent par contre

les prises en charge de patients en état de stress aigu. Il n'existe pas d'autres recommandations

officielles en France à notre connaissance.

a) "Conséquences des maltraitances sexuelles, les reconnaitre, les

soigner, les prévenir", conférence de consensus de 2003 .

La Fédération Française de Psychiatrie (FFP), avec le soutien de la Direction Générale de la Santé

(DGS) a organisé une conférence de consensus en 2003 s'intitulant "Conséquences des maltraitances

sexuelles, les reconnaitre, les soigner, les prévenir" (148) dans laquelle elle propose plusieurs

recommandations. Bien que ne se rapportant qu'à un type de traumatisme spécifique, les

maltraitances sexuelles, ces recommandations sont toutefois intéressantes car abordant la prise en

charge du trauma en phase aiguë. Elles soulignent d'ailleurs l'importance de ne pas se limiter

seulement au traitement de l'ESPT. Les auteurs notent aussi que certaines approches thérapeutiques

françaises se démarqueraient de celles des pays anglo-saxons, même si elles ont une validité plus

69
empirique que réellement attestée par la littérature. Après avoir énoncer les attentions particulières

à la relation thérapeutique à instituer avec le patient, et qui sont spécifiques au genre de trauma

concerné par ces recommandations, ils insistent sur la nécessité de prise en charge pluridisciplinaire

(judiciaire, sociale..) pour garantir un cadre sécurisant. Sur le plan psychothérapeutique, le débriefing

n'est pas recommandé par les auteurs. Ils conseillent par ailleurs d'utiliser les thérapies d'exposition

issues des TCC (thérapies cognitivo-comportementales) un peu à distance du trauma. En fait, ils

recommandent surtout en première intention la psychoéducation et d'avoir un rôle soutenant, ainsi

que l'utilisation éventuelle de thérapies cognitives et de techniques de gestions du stress pour aider

le patient à retrouver un sentiment de contrôle sur son état psychique. A propos des thérapeutiques

médicamenteuses dans les suites d'une agression récente, ils proposent les benzodiazépines à but

anxiolytique, mais dont l'usage doit être limité au maximum du fait de leur effets indésirables sur la

mémoire et le risque addictif. Les hypnotiques peuvent être aussi prescrits avec parcimonie (148) .

b) "Accidents collectifs, attentats, catastrophes naturelles :

conduite à tenir pour les professionnels de santé" , 2003.

Un guide s'intitulant "Accidents collectifs, attentats, catastrophes naturelles : conduite à tenir pour

les professionnels de santé" (274) a été réalisé par le ministère de la santé en 2003 . S'appuyant sur

le travail réalisé par les CUMP (Cellules d'Urgence Médico Psychologique), il concerne donc les

situations particulières de trauma collectif, et décompose la prise en charge en 3 temps : immédiat

(24 premières heures), post immédiat ou à court terme (jusqu'à quelques mois après le trauma), et à

long terme (pouvant durer plusieurs années). Des recommandations spécifiques à destination du

personnel des CUMP (psychiatres, psychologues et infirmiers psychiatriques), sur la prise en charge

psychologique et psychiatrique, sont préconisées pour chaque phase , dont les phases immédiate et

post-immédiates nous intéressant.

• Recommandations pour la phase immédiate :

70
- Les soins sont proposés systématiquement aux victimes, ainsi que la délivrance d'une information

concernant le trauma, ses conséquences éventuelles, et les moyens médicaux mis à sa disposition.

Des soins sans consentement peuvent éventuellement être nécessaires si l'état psychique du patient

rend impossible son consentement et que son état les nécessite. Les soins visent à déceler, apaiser et

traiter les victimes dans des états pathologiques et de stress dépassé, et peuvent être prodigués à

divers endroits : Cela peut être sur le terrain, à proximité de l'événement, si possible dans les Postes

d'Urgence Médico-Psychologique (PUMP) établis par les CUMP, mais aussi à l'hôpital, au centre

d'accueil des impliqués ou parfois en cabinet et à domicile.

- La possibilité de verbaliser l'expérience vécue est considérée comme apaisante. Une attitude

contenante est recommandée ainsi que l'entrée en contact avec la victime, verbal voire physique, et

la sollicitation d'un récit de ce qu'elle a pu traverser. Toutefois une vigilance particulière doit être

portée sur la nécessité de ne pas être trop insistant et intrusif, surtout si la personne est dans un état

de sidération. Ce guide met aussi en garde le thérapeute sur les effets potentiellement nocifs d'une

déculpabilisation ou dédramatisation adressée à la victime. Une orientation hospitalière et/ou vers

un service spécialisé peut être nécessaire pour les cas les plus sévères. Sur le plan médicamenteux, la

prescription d'un anxiolytique à demi-vie courte peut être indiquée, voire d'un sédatif dans certains

cas. Une fiche de tri sera renseignée systématiquement avec les troubles cliniques présentés par le

patient, et un certificat médical sera également rédigé pour tous les patients.

• Recommandations pour la phase post-immédiate :

- Une réévaluation est essentielle à court terme afin d'établir un certificat médical fixant la durée de

l'incapacité totale de travail (ITT), contrôler l'évolution clinique et prodiguer des soins (par des

psychologues ou psychiatres formés en psychotraumatologie) en fonction de l'état clinique du

patient. En effet, les troubles ont pu évoluer favorablement ou non.

- Si la personne reste très perturbée, les soins peuvent être proposés sous forme individuelle mais

aussi collective. En entretien individuel, on évitera de lui faire revivre l'événement et on se

71
concentrera davantage sur la sémiologie actuelle du patient, tout en conservant une attitude

contenante et apaisante, laissant de la place à la parole spontanée du patient. Des prescriptions

médicamenteuses prudentes et un arrêt de travail peuvent être nécessaires. Des groupes de paroles

sont également possibles à l'intention de personnes victimes d'un même événement, dans lesquels la

parole circule librement et spontanément, et qui permettent aux patients d'atténuer un éventuel

sentiment de solitude. A nouveau les auteurs de ce guide recommandent d'éviter de dédramatiser,

de déculpabiliser, ou encore de prendre un quelconque parti.

- Dans les cas où le patient est plus résilient et a déjà rétabli un équilibre psychique satisfaisant, le

"débriefing" individuel ou collectif est réalisable, par des thérapeutes formés à ces techniques

spécialisées. Lors du débriefing individuel, les états psychiques et émotionnels traversés par le

patient lors de l'événement sont explorés et mis en lien avec son histoire de vie. Le thérapeute devra

être vigilant, attentif et prévenant quant au risque de reviviscence et de dissociation durant la

séance, qui, s'il est trop important indique l'abandon de cette approche. Le débriefing collectif

s'adresse à des groupes déjà constitués avant l'événement et qui resteront formés par la suite

(même groupe de professionnels par exemple). Un débriefing individuel devrait pouvoir être proposé

à chaque membre du groupe par la suite, de préférence avec le même thérapeute.

- En fonction de l'évolution clinique, plusieurs séances peuvent être nécessaires, et si besoin, une

prise en charge à long terme (274).

2. Recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

L'OMS propose plusieurs guides et recommandations concernant la prise en charge du stress aigu.

Ainsi le module guide d'intervention du "programme d'action combler les lacunes en santé mentale"

(Mental Health Gap Action Programme = mhGAP) s'intitulant "Evaluation et prise en charge des

affections spécifiquement liées au stress" (311) comprend des conseils pour l'évaluation et la prise en

charge du stress aigu, du stress post-traumatique et du deuil dans les structures de soins non

spécialisées. S'appuyant sur des recommandations récentes de 2013 de l'OMS s'intitulant "

72
Guidelines for the management of conditions specifically related to stress " (313) , ce module est

intégré comme une annexe au guide d'intervention mhGAP pour lutter contre les troubles mentaux,

neurologiques et liés à l'utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non

spécialisées (310) .

L'OMS a également réalisé une adaptation de ce dernier, pour une utilisation dans les situations

d'urgence humanitaire, s'intitulant "Guide d'intervention humanitaire mhGAP (GIH-mhGAP) (309).

Toutefois, il n'y a pas vraiment de différence significative concernant le chapitre sur la prise en

charge du stress aigu.

Un guide s'intitulant "les premiers secours psychologiques : guide pour les acteurs de terrain" (314)

a été aussi réalisé pour les acteurs des pays en voie de développement, afin qu'ils puissent apporter

un premier soutien aux personnes immédiatement après des événements d'extrême violence. Les

premiers secours psychologiques sont proposés dans ce cadre comme une alternative au débriefing

psychologique et sont davantage recommandés que ce dernier.

a) Lignes directrices sur les conditions spécifiquement liées au

stress (" Guidelines for the management of conditions specifically

related to stress ") , 2013 (313)

(1) Sur le plan psychothérapeutique

S'appuyant sur les résultats d'une revue de la littérature réalisée par Roberts et al. en 2010 (344) , les

auteurs rappellent qu'aucun bénéfice n'a été démontré par l'utilisation de débriefing psychologique

ou d'interventions psychologiques répétées dans la prévention du PTSD chez des patients ayant vécu

un événement traumatique ( à noter que les patients dans un état de stress aigu étaient exclus de

cette analyse ).

Les premiers soins psychologiques sont recommandés par l'OMS comme alternative au débriefing

psychologique, mais la pertinence d'autres interventions psychologiques précoces (relaxation, EMDR,

73
psychoéducation, TCC ) au profit de patients en état de stress aigu a été aussi analysée par les

auteurs. Pour ce faire, ils ont effectué une revue de la littérature en retenant les méta-analyses

récentes (moins de 2 ans) et de "qualité ou applicabilité appropriée". Seule une étude de Roberts et

al. de 2010 (343) incluait ces critères.

Il s'en dégage plusieurs points et recommandations :

- Pour les TCC centrées sur le trauma : il y a des preuves de niveau "modéré" suggérant un effet

bénéfique concernant à la fois l'amélioration clinique sur les symptômes d'état de stress aigu et la

prévention du PTSD. Ces preuves sont moins formelles lors des réévaluations de suivi. Par ailleurs, il

n'y a pas de preuve de nocivité rapportée. Les TCC centrées sur le trauma sont au final

recommandées (recommandation de niveau "standard" ).

- Pour l'EMDR, la relaxation, la psycho-éducation et les conseils orientés sur la résolution de

problème il n'y a pas de possibilité d'établir des recommandations. En effet cela résulte soit de

l'absence d'étude (pour l'EMDR) soit d'un nombre trop restreint d'études et/ou dont les résultats

étaient mitigés (pour les autres approches).

Les auteurs notent que les TCC centrées sur le trauma nécessitent une formation et une expérience

solides et spécialisées. N'étant pas toujours ou étant peu disponibles, les TCC devraient être

réservées alors pour les cas les plus graves. Les auteurs recommandent dans les contextes où cette

aide n'est pas disponible de renforcer les premiers secours psychologiques par d'autres interventions

comme des techniques de gestion du stress.

(2) Sur le plan pharmacologique

Dans leur revue de la littérature, les auteurs n'ont retrouvé aucun essai clinique randomisé

concernant l'abord pharmacologique de patients adultes souffrant de stress aigu. Ils recommandent

de ne pas proposer de benzodiazépines ( recommandation de niveau "fort" ) ou d'antidépresseurs (

recommandation de niveau "modéré" ) à ces patients .

74
 (3) Symptomatologie spécifique chez l'adulte

- Pour l'insomnie aiguë secondaire : S'appuyant sur la méta-analyse de Niet et al. de 2009 (303), les

auteurs recommandent d'utiliser les techniques de relaxation et conseils sur l'hygiène du sommeil

(recommandation de niveau "modéré"). Au niveau pharmacologique et d'après les données des

études de Nappi et al. de 2012 (294) et Van Liempt et al. de 2009 (429) (bien que ces études ciblaient

des patients souffrant de PTSD et non d'état de stress aigu), les auteurs recommandent de ne pas

utiliser les benzodiazépines ( recommandation de niveau modéré).

- Pour les troubles dissociatifs aigus : S'appuyant sur la méta-analyse de Ruddy et House de 2005, les

auteurs concluent qu'aucune recommandation spécifique ne peut être faite pour le moment.

- Pour l'hyperventilation : Aucune méta-analyse n'a été retrouvée par les auteurs. Il n'y a pas de

recommandation spécifique, en particulier concernant l'usage de sac en papier. Les auteurs notent

qu'il peut y avoir des risques dans certaines populations à respirer dans un sac en papier et

conseillent davantage une attitude calme, et de guider la respiration du patient.

b) Évaluation et prise en charge des affections spécifiquement

liées au stress : Module Guide d’intervention mhGAP (2013)(311)

Les recommandations suivantes proposées sont à prendre en compte à destination des personnes

présentant des symptômes de stress aigu, après une exposition récente, au cours des 30 derniers

jours environ :

- dispensation des premiers secours psychologiques. Ils comprennent notamment une relation

d'écoute, et il est souligné l'importance de ne pas forcer la personne à parler. Par ailleurs, ces secours

doivent s'accompagner d'une préoccupation pour les besoins de base de l'individu ( protection et

sécurité, besoins physiques, logement...). Un rôle est joué aussi dans l'orientation adaptée de

l'individu (services médico-sociaux, famille) et dans la délivrance d'informations fiables.

75
- évaluation et résolution si possible des facteurs de stress actuels, à l'aide des ressources et services

à disposition (communautaires, familiaux...) et de techniques de résolution de problème.

- une psychoéducation est proposée, normalisant la réaction de l'individu face à une situation

anormale, et informant du caractère transitoire de sa réaction. Toutefois, il est recommandé à la

personne de revenir pour une visite de suivi si les symptômes se sont intensifiés, ou bien s'ils ne se

sont pas amendés au bout d'un mois.

- prise en charge du stress avec l'enseignement aux patients de techniques de gestion du stress,

comme par exemple des techniques de respiration abdominale ou de relaxation musculaire

progressive.

- une attention particulière concerne la recommandation de ne pas prescrire de benzodiazépines ni

d'antidépresseur durant cette phase de stress aigu (ou exceptionnellement et pour une durée très

brève, dans certaines indications restreintes comme l'insomnie, en cas d'échec d'autres approches et

si le retentissement est préjudiciable ) .

- aider les individus à identifier et à s'appuyer sur les modes "d'affrontement positif des problèmes"

et sur le soutien social disponible. Pour ce faire, les points forts et les capacités de l'individu sont

identifiés ainsi que les personnes de confiance de son entourage, afin de pouvoir s'appuyer dessus.

Une reprise et un maintien des activités, repères sociaux habituels sont conseillés. Une sensibilisation

et une prévention sont faites à l'égard de l'usage des substances psychoactives.

- des stratégies concernant des symptômes spécifiques ( insomnie, hyperventilation, dissociation

sensorimotrice ) sont par ailleurs proposées, reprenant les recommandations des "guidelines for the

management of conditions specifically related to stress" réalisées par l'OMS en 2013 .

Concernant les interventions psychologiques spécialisées telles les thérapies cognitivo-

comportementales post-traumatiques ou l'EMDR, ce guide les mentionne et recommande seulement

dans la prise en charge de l'ESPT.

76
 c) "Les premiers secours psychologiques : guide pour les acteurs

de terrain", 2012 (314) .

Les premiers secours psychologiques sont à la fois considérés comme un soutien social et

psychologique et peuvent être proposés par le tout venant, bénévole ou professionnel. En 2009, le

groupe de mise au point des recommandations du programme mhGAP de l’Organisation Mondiale

de la Santé (OMS) a évalué les résultats des premiers secours psychologiques et ceux du débriefing

psychologique. Les conclusions de cette évaluation recommandent de proposer les premiers secours

psychologiques plutôt que le débriefing psychologique aux personnes en détresse psychologique

extrême suite à un événement traumatisant récent . Nous pouvons remarquer pourtant que le

débriefing psychologique nécessite une formation plus spécialisée et n'est pas un outil à la

disposition de tout bénévole comme les premiers secours psychologiques.

Ces premiers secours consistent donc à :

- apporter soutien et soin concrets, sans intrusion.

- évaluer les besoins et les préoccupations de la personne.

- aider les personnes à répondre à leurs besoins essentiels (par exemple, la nourriture et

l’eau, les informations) .

- écouter la personne sans la pousser à parler .

- réconforter les personnes et les aider à se calmer.

- aider les personnes à obtenir les informations, les services et le soutien social dont elles

ont besoin .

- protéger les personnes d’éventuels nouveaux dangers.

77
Cette aide doit se faire en respectant la dignité, les droits et la sécurité de la personne ; en adaptant

ce que l'on fait pour prendre en compte la culture de la personne ; en étant au courant des autres

interventions d'urgence afin de pouvoir renseigner et diriger la personne vers une structure

appropriée si nécessaire ; et en s'assurant de prendre soin de soi afin de pouvoir garantir aux

personnes qui le nécessitent une aide optimale.

Il est recommandé de rester calme et de faire preuve de compréhension, de patience. Il est

important aussi de souligner et valoriser les points forts de la personne, de ne pas juger la personne

sur ce qu'elle a fait ou n'a pas fait, ou la manière dont elle se sent.

Dans le cas où la personne est en détresse psychique, dépassée par le stress, il est recommandé de

parler d'une voix douce et calme, en regardant l'autre dans les yeux, de lui rappeler que nous

sommes là pour l'aider et qu'elle est en sécurité (si c'est le cas). Devant des troubles dissociatifs, il est

recommandé d'aider la personne à prendre conscience d'elle même et de ce qui l'entoure. Pour ce

faire, on peut lui demander de taper sur ses genoux avec ses mains ou ses doigts , d'être attentive et

concentrée sur ses perceptions sensorielles (proprioception, toucher, vue, ouïe...), ou sa respiration

(lente de préférence).

3. Recommandations nord-américaines

A notre connaissance, il n'existe actuellement pas de recommandations canadiennes spécifiques à la

prise en charge du stress aigu.

Aux Etats-Unis , l'American Psychiatric Association propose des "guidelines" réalisées en 2004

s'intitulant "Practice Guideline for the Treatment of Patients with ASD and PTSD". Celles-ci ont été

révisées en 2009, mais aucune mise à jour n'a été effectuée concernant la prise en charge de l'état

de stress aigu, faute de nouvelles études de bon niveau de preuve (8; 7).

Dans ces recommandations de 2009, un chapitre est toutefois consacré aux premiers soins

psychologiques, vus avec espoir comme l'approche alternative au débriefing psychologique (441),

78
mais nécessitant encore de collecter davantage de preuves scientifiques. Cinq principes semblent

être essentiels dans cette approche : le sentiment de sécurité, l'effet d'apaisement, le sentiment

d'efficacité personnelle et communautaire, l'espoir, et le sentiment de connexion, d'appartenance à

un même groupe (185). Cependant les modalités optimales pour délivrer ces soins restent encore à

définir, comme la qualification professionnelle de ceux qui vont se charger des soins.

L'APA dans ses "guidelines" de 2004 pour la prise en charge de l' état de stress aigu fournit des

recommandations pour l'approche pharmacologique et psychothérapeutique.

Sur le plan pharmacologique : aucune intervention pharmacologique ne peut être recommandée

comme efficace dans la prévention de l'état de stress aigu. Les données issues d'études concernant le

traitement de l'état de stress aigu sont peu nombreuses. Les inhibiteurs de la recapture de la

sérotonine sont recommandés ( niveau de recommandation modéré) ainsi que les autres

antidépresseurs ( niveau de recommandation faible ) devant des "preuves limitées" montrées par des

études concernant l'état de stress aigu, et les résultats provenant d'études s'intéressant à ces

traitements dans l'indication du PTSD. Les benzodiazépines peuvent être utiles dans la réduction de

l'anxiété et le traitement de l'insomnie (niveau de recommandation faible).

Sur le plan psychothérapeutique : les TCC ont montré une efficacité dans la prévention de l'état de

stress aigu chez les personnes exposées à un événement traumatique ( niveau de recommandation

modéré ). Les interventions psychologiques précoce de soutien et la psychoéducation semblent utiles

car facilitant la compliance et la sollicitation de traitements pharmacologiques ou

psychothérapeutiques reconnus (niveau de recommandation modéré ) . Il est également

recommandé de s'appuyer et valoriser les compétences existantes du patient, son propre jugement

et son réseau de soutien existant ( niveau de recommandation modéré ) . Pour les patients ayant

vécu des traumatismes complexes, les interventions de soutien précoce seules sont probablement

insuffisantes pour réduire durablement des symptômes de PTSD. Par ailleurs les techniques de

débriefing psychologique sont déconseillées car semblant inefficaces dans le traitement de l'état de

79
stress aigu et la prévention du PTSD. Concernant l'EMDR, l'hypnose ou les psychothérapies

psychodynamiques, aucune étude contrôlée n'établirait de preuve dans leur efficacité comme

intervention précoce ou préventive d'un état de stress aigu. Par contre les TCC et autres thérapies

basée sur l'exposition peuvent être utiles ( recommandation de niveau modéré ). Les

psychothérapies psychodynamiques peuvent être utiles pour leur part, afin d'aborder les problèmes

de développement, les relations interpersonnelles, ou intrapersonnelles se rapportant à la nature, la

gravité des symptômes, ou le traitement de l'état de stress aigu et qui peuvent avoir des

répercussions importantes sur le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel

(recommandation de niveau modéré ).

C. Soins médico-psychologiques précoces après un traumatisme

psychique

La prise en charge psychologique d'un sujet traumatisé est particulière et se singularise dans le

domaine des soins de santé mentale . Le sujet n'est pas atteint d'une "maladie mentale" à

proprement parler. Pourtant son état psychique peut-être considéré comme pathologique car source

de souffrance et d'altération dans son fonctionnement habituel. Cet état, qui prend la forme d'un

syndrome psychotraumatique, est curable et peut justifier de soins adaptés. Toutefois, et malgré une

popularisation croissante du concept de traumatisme psychique, le sujet victime ne conçoit pas

toujours la nature ou la gravité de son trouble. Le recours à un thérapeute spécialisé n'est donc pas

encore systématique. L'information sur le traumatisme, ses conséquences possibles et l'offre de

soins disponible est donc indispensable et ce, dès la période immédiate qui suit l'événement

traumatique (96) .

80
 1. Intervention médico-psychologique immédiate et défusing

Les soins immédiats se déroulent dans l'intervalle de temps qui suit immédiatement l'événement

potentiellement traumatique, dans les 24 première heures. Ils peuvent avoir lieu dans différents

endroits, comme en milieu hospitalier et en particulier dans les services d'urgence, mais aussi sur le

terrain directement, sur le lieu même de l'événement. Dans ce dernier cas, pour les événements

faisant intervenir un grand nombre de victimes et/ou à forte répercussion psycho-sociale, ce sont

habituellement les CUMP (Cellule d'Urgence Médico-Psychologique) qui sont chargées d'intervenir

(156; 134) .

La gestion et la régulation de la crise, ainsi que la canalisation de l'impact de l'événement,

notamment sur le plan organisationnel, sont des préalables nécessaires avant que les soins

psychologiques ne soient effectivement dispensés. Elles doivent s'opérer en partenariat avec les

autres intervenants et systèmes de secours, ainsi que des responsables institutionnels afin de

ramener de l'ordre (335) .

Coq rappelle aussi qu'avant de ressentir un besoin d'aide psychologique, les victimes sont parfois

déjà mobilisées par des besoins plus primaires (besoins physiologiques, matériels..) , ainsi que des

besoins psycho-cognitifs (comprendre ce qu'il s'est passé, obtenir des informations pratiques, des

informations juridiques..) et affectifs / psychosociaux (parler, être réconforté, être réintégré dans la

communauté, retrouver ses proches..) (84) .

Crocq distingue l'intervention médico-psychologique du soutien psychosocial. La première est

pratiquée par les psychiatres, psychologues et infirmiers spécialisés, formés à la psychiatrie de

catastrophe. Elle est définie comme un acte thérapeutique, et s'adresse à tous les blessés psychiques

présentant des symptômes. Le second est procuré par tous les secouristes et intervenants

professionnels non soignants de manière générale. Il est à destination des personnes étant

impliquées dans l'événement, dans le besoin et le désarroi, mais ne présentant ni souffrance ni

symptômes. Dans ce dernier cas, le but est d'être présent et d'apporter des réponses aux besoins

81
physiques, psycho-cognitifs et psycho-sociaux (tels que décrits précédemment). Le soutien

psychosocial nécessite toutefois un minimum de connaissance en psychotraumatologie afin

d'apporter un soutien psychique adapté, et de pouvoir dépister les personnes en souffrance

psychique en vue de les orienter vers des soins spécialisés (99).

La démarche de soins en phase immédiate est bien souvent pro-active, c'est à dire que les soignants

doivent aller à la rencontre du patient victime d'un événement potentiellement traumatique, sans

forcément que la demande soit exprimée. En effet, le sujet est parfois encore sous le choc, sans

pouvoir être en mesure de demander de l'aide (96; 84) .

Les soins immédiats s'adressent à toutes les personnes présentant des troubles : que ce soit des

symptômes gênants accompagnant les réactions de stress adapté, ou ceux associés aux réactions de

stress dépassé ou psychiatriques franches (psychotiques et névrotiques aigues) (84) . Cela peut

concerner aussi des victimes indirectes (proches, secouristes..) (99). Le triage des victimes est aussi

un des rôles importants et inauguraux des intervenants médico-psychologiques, orientant la prise en

charge en fonction des différents tableaux cliniques (telle que retour à domicile, surveillance,

médication, hospitalisation..) (99; 134) .

Les soins immédiats peuvent se présenter selon plusieurs modalités, pouvant se recouvrir : l'attitude

d'accompagnement (ou soutien psychologique de base), le "défusing", les soins psychiatriques

d'urgence, l'information et l'orientation.

a) L'attitude d'accompagnement ou soutien psychologique de

base

Elle n'est pas réservée à l'usage seul du spécialiste (335; 134) . L'attitude d'accompagnement

demande de la compassion, de l'attention, d'être chaleureux, réassurant et contenant. L'abord du

sujet peut se faire notamment par des questions simples et ouvertes ("Qu'est ce qui vous est arrivé

?", "qu'est-ce qui s'est passé?" par exemple). Il peut aussi être médié par la proposition d'une

boisson, d'une collation ou par le biais de la prise en charge somatique (prise de la pression artérielle,

82
auscultation..). C'est aussi un temps de réassurance sur la sécurité, une reprise de contact avec la

réalité, où des repères et informations concrets sont donnés. Il faut aussi protéger la victime de la

confrontation à des facteurs de stress supplémentaires comme l'exposition à la mort ou aux

blessures d'autrui par exemple, pouvant majorer le risque de décompensation traumatique. Une

attention particulière est à rappeler aussi devant l'état de vulnérabilité du sujet, pouvant être pris à

parti par les médias à la recherche de témoignages en direct, ou devant la présence sur les lieux de

personnes malintentionnées telles que des membres de secte. La portée bénéfique du soutien

psychologique est dépendante de la connaissance et de l'attention qu'apportera l'intervenant sur lui-

même et sur ses propres limites, puisque toute défaillance émotionnelle visible de sa part serait

préjudiciable pour la victime. En effet, cela résonnerait douloureusement avec la détresse éprouvée

lors du trauma. Par ailleurs, deux réactions sont habituellement déconseillées et à éviter, car ne

laissant pas la place au processus thérapeutique naturel de se développer, et/ou renvoyant au sujet

un sentiment d'incompréhension de la part du soignant : la dédramatisation et la déculpabilisation.

Toutefois une prise de position divergente et prudente peut être évoquée ("Je ne vois pas les choses

comme ça" par exemple) (238; 335; 96; 134; 27; 224).

b) Le "défusing" ( pouvant être traduit par "déchocage" ou

"désamorçage" en français )

Le défusing est réalisé par un psychiatre ou un psychologue. Il correspond à la verbalisation

immédiate du vécu cognitif et émotionnel de l'événement traumatique. Associé à la réduction des

symptômes, il permet l'amorce d'un début de sentiment de maîtrise sur l'événement. Il vise à

soulager la souffrance psychique, restaurer l'état psychique et à prévenir une évolution pathologique

des troubles. Il s'adresse aux personnes en état de stress adapté et ne doit jamais être imposé ni

intrusif. Le forcing, à fortiori chez un sujet en état de stress dépassé, serait délétère. L'expression du

sujet doit être volontaire ou spontanée. Le fait de parler est déjà un début de réengagement actif

dans la vie. Le défusing peut se dérouler en individuel ou en petits groupes, il se fait généralement

dans un lieu aménagé, au calme et à l'abri. Son objectif est la décharge émotionnelle du vécu

83
traumatique ( au cours d'une abréaction), sa "mise en sens" et son intégration par le biais du

langage, d'associations et de représentations mentales, dans l'histoire et la mémoire

autobiographique du sujet. Cela correspond à ce que Crocq dénomme " l'approche cathartique ", en

référence notamment à Freud et Aristote . Rappelons que ce processus n'est pas exclusif à la phase

immédiate, mais peut être retrouvé à travers les différents types de psychothérapies du trauma lors

des phases de prise en charge ultérieures. L'attitude thérapeutique à avoir est spécifique. Face à la

violence du traumatisme et de l'ébranlement psychique qui s'ensuit pour le patient, l'attitude

habituelle de "neutralité bienveillante" est inadaptée. Le sujet a besoin d'une relation qui le ré-

humanise, à la fois compréhensive, authentique, empathique. Elle sera favorable et propice à la

verbalisation du trauma afin de permettre à l'individu de se reconnecter au monde du "dicible" de

ses semblables. L'attitude thérapeutique doit être aussi contenante, à même de pouvoir gérer et

soutenir le sujet lors des abréactions. Un contact physique, comme une main sur l'épaule peut être

réconfortant. L'équilibre dans la pratique du défusing est assez subtil, nécessitant un bon accordage

dans la distance relationnelle et l'interaction avec le patient, et de trouver le "bon temps" dans la

prise en charge pour sa mise en place. L'attitude thérapeutique devra rester souple et modulable en

fonction des différents temps de la prise en charge du trauma ( immédiate, post-immédiate et

différée/chronique ) : habituellement évolutive, une fois passée la phase immédiate, l'attitude se

fera au fur et à mesure moins encadrante et moins directive, plus accompagnante, laissant

progressivement toute sa place à l'autonomie psychique du patient (93; 96; 335; 84; 236; 156; 99;

134; 83) .

c) Les soins psychiatriques d'urgence

Ils sont souvent nécessaires pour les états de stress dépassé, ou les réactions névrotiques et

psychotiques graves. Une hospitalisation en milieu spécialisé est parfois indispensable, et peut

relever d'une mesure de soins psychiatriques sous contrainte si le patient présente des troubles

graves et n'est pas en état de donner son consentement.

84
D'autre part l'arsenal pharmacologique (anxiolytiques et neuroleptiques) peut être utile. Certains

auteurs préconisent leur usage raisonné et toujours limité dans le temps (335; 134) .

d) L'information et l'orientation

Au delà de son rôle de triage et de soins, l'intervenant de service de secours médico-psychologique

doit aussi s'assurer de la délivrance orale et écrite d'informations sur le trauma et ses conséquences

possibles, ainsi que de l'offre de soin disponible si besoin. Cette psychoéducation est essentielle

devant l'évolution clinique polymorphe en phase post-immédiate et à long terme, et concerne aussi

les sujets ayant réagi de manière adaptée initialement. Une vigilance devra être particulière tout au

long de la prise en charge immédiate, de façon à dépister tout signe marquant l'effraction

traumatique (symptômes dissociatifs, hyperactivation sympathique, détresse...). Si l'information à

donner à propos du risque d'évolution défavorable est indispensable, il est tout autant important de

rassurer le sujet sur le fait que dans la majorité des cas l'évolution des troubles sera au contraire

favorable. S'appuyant sur le principe d'espérance de guérison de Salmon, cette information peut à

elle seule être motrice dans le processus thérapeutique. La prise en charge en phase immédiate se

termine par la mise en place d'un suivi et d'un relais thérapeutiques. L'orientation peut se faire vers

un retour à domicile avec relais ambulatoire, ou vers une hospitalisation en fonction du tableau

clinique. Un débriefing dans le cadre de la prise en charge post-immédiate est habituellement

proposée par la suite (335; 99; 84; 134; 86).

2. Intervention médico-psychologique post-immédiate

Les soins post-immédiats sont proposés durant la période post-immédiate, c'est à dire entre le 2ème

et le 30ème jour après la confrontation à un événement potentiellement traumatique. Cette période

nécessite une surveillance particulière puisque des troubles authentifiant l'atteinte

psychotraumatique peuvent se mettre en place, que ce soit dans le prolongement de symptômes

marqués et observés dans la phase immédiate, ou apparaissant à posteriori, après une réaction de

stress adapté ou après la rémission apparente des symptômes d'une réaction de stress dépassé. Ces

85
troubles entrent dans la constitution de ce que les auteurs francophones dénomment la phase de

latence, et que le DSM désigne par l'appellation Trouble de Stress Aigu.

La principale modalité de prise en charge psychologique en post-immédiat est connue sous le nom

de "débriefing". Actuellement cette dénomination reflète en fait des pratiques différentes, en

particulier entre celles des pays anglosaxons et celles défendues par les pays francophones. Crocq

distingue en particulier le débriefing "simple" du débriefing "psychodynamique" et de "l'intervention

psychothérapique en post-immédiat" (IPPI). Ces dernières décennies ont par ailleurs été marquées

par de vigoureuses polémiques et controverses sur l'efficacité réelle de la pratique du débriefing

(102; 96) .

a) Historique du débriefing

Depuis l'élaboration de ses bases pendant la seconde guerre mondiale, jusqu'aux pratiques qui en

sont faites actuellement, le débriefing a connu différents remaniements et évolutions comme le

rapporte Crocq en 2004, dans son article "Histoire du débriefing" (105).

(1) L'Historical Group Debriefing de Marshall

Au cours de la seconde guerre mondiale, les retours de mission au sein des forces armées

américaines étaient habituellement suivies de réunions et comptes-rendus techniques appelées

"debriefing". Au cours de ces réunions, les militaires rendaient compte des résultats et du

déroulement de leur mission. S'inscrivant dans le contexte de la psychiatrie de l'avant, l'officier S.

Marshall, observant les effets bénéfiques globaux de ces débriefings (sur le moral, l'efficacité..), s'en

inspira pour mettre en place une méthode de bilan psychologique d'événement, codifiée sous la

dénomination "Historical Group Debriefing" (262). Au retour d'opérations militaires difficiles, les

soldats étaient alors réunis en groupe de parole pendant une heure ou deux. Il leur était alors

demandé chacun leur tour, de décrire de façon détaillée, chronologique et factuelle leur expérience

personnelle de l'événement, pendant que les autres écoutaient. D'après Marshall cela permettait de

"dissiper le brouillard du combat", et les soldats en retiraient quatre bénéfices :

86
 • la valorisation du rôle individuel du combattant,

• la mise en valeur de la mission de son unité,

• l’évacuation des peurs, des émotions, des frustrations et des rancœurs éprouvées pendant

l’action et même pendant le service,

• la favorisation de la verbalisation et la diminution de passages à l’acte impulsifs et nuisibles

(rixes, alcoolisme et retrait dépressif).

(2) Evolution du débriefing selon Sokol

La pratique du débriefing est reprise dans les années 1975 dans certaines unités.

EN 1977, l'U.S. Navy crée une équipe spécialisée dans le soutien psychologique du personnel militaire

naval, qui s'étendra aussi à la prise en charge des victimes civiles : le "Special Psychiatric Rapid

Intervention Team" (ou SPRINT). En 1979, le département d'état américain constitue des équipes

spécialisée de débriefing ("debriefing teams"), issues du personnel militaire, pouvant intervenir après

des événements graves touchant personnel militaire ou civil.

Robert Sokol, psychiatre des armées, et riche des expériences des "debriefing teams", fut chargé en

1980 de fonder un dispositif spécial de soutien psychologique de catastrophe au sein des forces

américaines en Allemagne, dont il nomma l'équipe "Stress Management Team" (SMT) (388). Il définit

ses principes d'action en s'appuyant sur les 5 principes de la psychiatrie de l'avant de Salmon qu'il

renforça d'un sixième principe, la brieveté. Ces principes étaient connus sous le sigle B.I.C.E.P.S. :

• Brièveté (brevity) : traitement de durée de moins de 24h.

• Immédiateté (immediacy) : traitement immédiat, au plus tôt après l'événement.

• Centralité (centrality) : traitement des victimes ensemble selon une doctrine unique.

• Espérance (expectancy) : favoriser la conviction auprès des victimes que leur troubles allaient

être rapidement résolutifs.

• Proximité (proximity) : traitement près de la zone de l'événement.

87
 • Simplicité (simplicity) : traitement centré sur l'événement et non le passé des victimes.

Il portait à ces interventions une teneur thérapeutique et préventive. Toutefois afin d'éviter aux

victimes de se considérer comme "malades", il avait choisi de garder l'appellation "débriefing", moins

connotée qu'une appellation rappelant une fonction d'activité thérapeutique.

Les équipes étaient composées d'un psychiatre chef d'équipe, d'un psychiatre adjoint, d'un

psychologue, de deux assistants sociaux, et d'un aumônier.

Les interventions se déroulaient en quatre phases :

• phase de préparation

Elle était primordiale car posant les bases du bon déroulement du débriefing. Au cours de cette

phase les rôles de chacun étaient déterminés. Le lien était fait également avec tous les acteurs

(institutions, commandement..) et partenaires nécessaires à l'appui, la coordination et l'intendance

de l'intervention. C'était aussi un temps pour expliciter et réduire une éventuelle anxiété

anticipatrice des membres de l'équipe.

• phase d'extraction-triage

C'est la phase des premiers contacts avec les victimes. Il s'organise un tri des sujets en fonction des

différents types de réactions présentées (adaptées ou dépassées ). Au cours de cette phase s'opère

un soutien psychologique, l'accompagnement d'éventuelles abréactions libératrices et une

transmission d'informations aux victimes. Elle relève en fait de nos actuelles interventions médico-

psychologiques immédiates et défusing.

• phase de débriefing ou bilan psychologique

La phase de débriefing pouvait se faire à distance (sur le plan temporel ou spatial) de la phase

précédente, en fonction des circonstances. Une attention particulière concernait la protection des

victimes de sollicitations externes potentiellement destabilisatrices (pression inquiète des familles,

88
harcèlement par les journalistes..). Le débriefing en lui même était dans sa structure assez souple,

mêlant principes de la psychothérapie individuelle et techniques de psychothérapie de groupe. Le

principe général était d'encourager l'expression spontanée des victimes, de solliciter aussi ceux qui

restaient silencieux, et de ne pas laisser s'installer les sentiments de honte et de culpabilité en

intervenant activement et en s'appuyant sur le groupe.

• phase de réinsertion

Finalisant l'intervention de débriefing, cette phase prépare à la réintégration dans le monde et

l'environnement antérieurs à l'événement. En effet le sujet passe d'un moment de chaos et de

désorganisation mentale vécu lors de l'événement, à un "sas de décompression" lors du débriefing,

et il doit ré-affronter le monde externe en se réappropriant son autonomie et son aplomb, en se

dégageant de la mentalité de victime. C'est aussi le moment pour l'équipe de se mettre en lien avec

les proches et familles des victimes afin de les conseiller au mieux sur les attitudes et conduites à

tenir à avoir.

Deux types de débriefing pouvaient être conduits selon Sokol : d'une part les débriefings

"expérientiels" qui se limitaient à la circulation et à l'échange d'expériences des différentes victimes,

et d'autre part les débriefings "éducationnels", mettant davantage l'accent sur la psycho-éducation

des participants. Ce dernier type semblait plus efficace sur le plan préventif et thérapeutique.

(3) Le Critical Incident Stress Debriefing (CISD) de Mitchell,

puis le Critical Incident Stress Management (CISM)

C'est en 1983, par le biais de Jeffrey Mitchell, psychologue américain et ancien pompier, que le

débriefing trouva une déclinaison spécifique dans le milieu civil. S'inspirant des pratiques militaires

de Marshall, du SPRINT et des SMT de Sokol, il mit au point une procédure de débriefing destinée à

tous les personnels de secours (pompiers, policiers, sauveteurs, personnel médical ou paramédical...)

impliqués dans un événement grave ou "incident critique", le CISD (283) .

89
Mitchell ne porte pas de fonction thérapeutique à sa méthode, celle-ci n'étant pas prévue pour des

sujets réellement traumatisés. Elle aurait plutôt une portée psycho-éducationnelle. Il distingue

quatre différences entre son approche et une intervention thérapeutique :

déroulement strict (du débriefing) vs déroulement souple (de la thérapie) ;

raconter l'événement vs le revivre ;

ne pas interpréter vs interpréter ;

expliquer, dédramatiser et conseiller vs écoute neutre.

Mitchell a codifié et détaillé son approche du débriefing dans des publications en 1988 et 1995 (282;

285) :

• Objectif du CISD

L' objectif est de réduire le niveau de stress suite à l'événement et de favoriser les processus de

récupération chez des sujets "normaux soumis à un événement anormal". La verbalisation est décrite

parmi les objectifs secondaires.

• Principe

Crocq nous explique que pour Mitchell, c'est "une méthode d'accueil des sujets impliqués dans ces

incidents et d’apprentissage du contrôle de leurs réactions. Elle s'appuie essentiellement sur la

reconstruction cognitive de l'événement et l'information du caractère normal des pensées, réactions

et symptômes manifestés à son occasion". Chaque sujet impliqué va raconter son expérience de

l'événement en respectant un protocole précis, en se concentrant successivement sur plusieurs

aspects de son vécu (faits, cognitions, affects..). Le fait d'organiser son vécu explicitement, de le

confronter à celui des autres et de retrouver des vécus similaires, associé aux explications délivrées

lors du débriefing, participe à la normalisation et à la compréhension de sa réaction, ainsi qu'au

soulagement de la charge émotionnelle.

90
 • Les intervenants

Les intervenants sont des volontaires qui peuvent aussi bien comprendre professionnels de la santé

(médecin, psychologue, infirmier, assistants sociaux) que personnel de secours (tels que sauveteurs,

policiers, pompiers...) autrement appelés "peers" (pairs), agissant en soutien à leurs pairs. Dans tous

les cas ils doivent avoir reçu une formation spécialisée en psychotraumatologie et dans la pratique du

débriefing. Les "débriefers" ou membres de l'équipe de débriefing sont choisis en fonction des

circonstances et du type de personnel impliqué dans l'événement à débriefer, c'est à dire du même

corps de métier que les sujets impliqués . Le "leader", chargé de la direction du débriefing doit être

expérimenté, mais il n'est pas forcement psychiatre ou psychologue. Dans tous les cas il ne doit pas

avoir été impliqué dans l'incident critique et doit venir si possible d'un organisme extérieur à

l'institution. Les autres membres peuvent seconder le leader en le soutenant pendant l'intervention

ou en lui transmettant des observations sur les réactions de certains sujets. Les rôles de chacun sont

définis préalablement à la mise en œuvre du débriefing.

• Délai et lieu d'intervention

Le délai est de 24 à 72h, pouvant être éventuellement retardé en cas de "grande catastrophe". Le

sujet doit avoir pu prendre un peu de recul, être moins perturbé et être psychologiquement prêt à

l'intervention. Le lieu doit être neutre, à la fois en dehors des lieux de l'incident mais aussi des locaux

habituels des impliqués. Les intervenants et les impliqués pourront se placer autour d'une table.

• "Format" du débriefing

Le débriefing peut être individuel ou groupal. Dans ce dernier cas l'ensemble du groupe doit avoir été

confronté au même événement. Mitchell recommande un quota idéal de 5 à 12 personnes dans la

constitution d'un groupe afin de ménager suffisamment de temps de parole pour chacun. En cas

d'effectif supérieur, plusieurs groupes sont constitués.

• Protocole et phases du débriefing

91
Une phase de préparation initiale concerne une prise d'informations suffisante sur l'événement à

débriefer par l'équipe d'intervenants avant de commencer la procédure.

La procédure du débriefing répond à un ordre précis, s'organisant à travers sept étapes :

1- l'introduction : présentation et explications sur le déroulement du débriefing au groupe.

2- les faits : récit et description factuels de l'événement par chacun des impliqués.

3- les cognitions : description et identifications des pensées et réflexions que chacun a pu avoir

avant, pendant et après l'événement.

4- les réactions : expression du vécu émotionnel par les impliqués au cours de l'événement.

5- les symptômes : description par les impliqués des symptômes ressentis au décours et depuis

l'événement.

6- l'enseignement ou phase didactique : psychoéducation sur le stress et son évolution (« il s’agit de

réactions normales à une situation anormale »), information sur les conduites à tenir et réponses aux

questions des impliqués.

7- le retour d'expérience ou rentrée : phase de synthèse, et distribution de documents informatifs.

" La stratégie globale de l’équipe du CISD au cours du débriefing consiste à traiter dans un premier

temps les aspects les plus faciles à aborder puis à s’engager progressivement dans des discussions

plus chargées sur le plan émotionnel. Après avoir évoqué les questions délicates, le groupe est

progressivement éloigné des discussions intenses pour être ramené à des discussions plus légères,

jusqu’à la conclusion du débat (285) . "

La prise de contact avec les éprouvés émotionnels est donc prudente et stratégique, bordée par

l'abord et l'analyse cognitifs des événements , moins fragilisant. Le "parcours" ordonné du débriefing

de Mitchell (faits, cognitions, affects, cognitions, faits) permet la mise en œuvre de processus de

92
restructuration cognitive permettant la mise à jour d'éventuelles cognitions inadaptées associées au

vécu de l'événement.

Selon Mitchell, le débriefing ne se suffisait pas en lui même : il conseillait et proposait des services de

suivi en "post-débriefing" afin de terminer le travail initié.

Par la suite, Mitchell et Everly ont mis au point dans les années 2000 le CISM ou "critical incident

stress management. Celui se différencie du CISD par l'intégration sous cette approche d'un

programme plus large et plus complexe que le CISD seul, qui en constitue seulement un élément.

Mitchell le décrit comme un "ensemble global, intégré et systématique d'outils d'interventions". Il

recommande l'utilisation combinée de ses éléments, par des intervenants formés spécifiquement.

Par ailleurs l'intervention de pairs est fondamentale pour l'auteur. Le CISM peut se décomposer en

six domaines fonctionnels : évaluation, stratégie, soutien individuel, intervention pour grand

groupes, interventions pour petits groupes, et enfin suivi et recours à un soutien professionnel.

Mitchell propose l'utilisation de plusieurs techniques d'intervention, qui doivent être adaptées en

fonction de la situation et de la stratégie choisie. Ainsi dans le cadre du soutien individuel sont

recommandés l'utilisation du programme de crise de Roberts ou le modèle "SAFER-R" d'Everly ; dans

le cadre d'intervention pour de grands groupes sont recommandés le "Processus RIT" ou le "Briefing

de gestion de crise" ; dans le cadre d'intervention pour des petits groupes sont recommandés le

"Soutien immédiat pour petits groupes" (indiquée dans les 12h après l'événement) ou le "Soutien de

groupe suite à un événement puissant". Cette dernière technique était connue sous le nom de

"Débriefing du stress lié à un incident critique" ou CISD, que nous avons décrit précédemment (281;

146; 284) . Le CISM est une des stratégies de réponse à des incidents critiques des plus répandues sur

le plan international et qui est actuellement utilisée par de nombreuses organisations (125; 281).

(4) le Multiple Stressor Debriefing Model (MSDM) d'Armstrong

L'intervention des personnels de la Croix Rouge lors du tremblement de terre du 17 octobre 1989 à

Loma Prieta près de San Francisco a demandé à Armstrong d'adapter le débriefing de Mitchell aux

93
circonstances particulières. Il dénomma son approche le Multiple Stressor Debriefing Model (MSDM)

(11). De nombreux facteurs étaient spécifiques à l'événement et à l'intervention tels que la durée

d'intervention du personnel de la Croix rouge (plusieurs semaines), la multiplicité des contacts avec

les victimes et la nature de leur relation (échanges verbaux longs et répétés), la peur des ondes de

répliques ou des éboulements, l'environnement de travail dégradé, le manque d'expériences de

beaucoup de membres de la Croix Rouge...

Armstrong conduisait des débriefings de groupe d'environ 20 personnes, menés par un leader et un

co-leader. Son modèle comprenait quatre phases :

la découverte : description factuelle faite par les participants de l'événement et identification

des facteurs de stress.

les sentiments et réactions : expression du vécu émotionnel des participants en relation avec

les facteurs de stress incriminés et psychoéducation sur les réactions de stress par les

débriefers.

les stratégies de coping : psychoéducation et discussion sur les stratégies de coping à mettre

en place.

la clôture : synthèse, renforcement des liens. Un suivi est aussi proposé.

Armstrong retirait de son expérience un intérêt à adapter le débriefing aux interventions et aux

événements, l'utilité des supports visuels lors du débriefing et un avantage à limiter l'effectif des

groupes à 12 ou 15.

(5) Le Process Debriefing (P.D.) de Dyregrov

Atle Dyregrov, psychologue norvégien mit au point en 1997 une technique dérivée de celle de

Mitchell, dont il garde le squelette mais fusionne les phases des réactions et des symptômes. Son

apport principal est de s'appuyer sur la force et le soutien du groupe pour renforcer l'efficacité du

débriefing. Toutefois, et bien que centrée sur l'utilisation de la psychologie de groupe, il n'en réclame

pas l'appartenance aux psychothérapies de groupe ou aux groupes d'entraide, et ne définit pas son

94
d'objectif premier comme thérapeutique. Sa technique était utilisée à la fois chez les victimes et les

personnels de secours.

Dyregrov s'attarde principalement sur l'influence de 3 variables dans le processus de débriefing : le

leadership, les caractéristiques du groupe et les facteurs d'environnement pendant le débriefing.

le leadership : cela comprend notamment la préparation des débriefers, leur sélection (un

leader et 2 co-leaders choisis surtout en fonction de leur motivation et leur capacité

d'empathie qui importaient plus que d'être professionnel de la santé ), les comportements

et relations optimales à avoir entre eux (qui serviront de modèle pour les participants) ou

avec le groupe (contenance, éveil et participation du groupe).

les caractéristiques groupales : l'antériorité ou pas du groupe, son sens et sa culture du

groupe, sa composition (âge, sexe..), son expérience et son histoire, mais aussi les obstacles

groupaux tels que conflits internes, désignation de bouc émissaire, parfois opposition aux

intervenants sont autant de facteurs à prendre en compte au cours du débriefing. Il est

intéressant de noter que Dyregrov autorisait la venue dans le groupe de personnes non

impliquées, mais affiliées au groupe. Cela réduisait selon lui le risque de formation de

phénomènes d'exclusion de groupe.

l'environnement au cours du débriefing : la réunion autour d'une table rectangulaire avec le

rassemblement de l'équipe de débriefers à un bout de la table était conseillée afin d'éviter la

dispersion de l'attention et faciliter les échanges entre les intervenants. Une attention était

portée aussi sur l'accueil matériel, et l'élimination de facteurs ou de supports distractifs

(téléphones, supports visuels de présentation..). Une durée entre 2h et 3h30 devait être

réservée pour le débriefing.

95
 (6) Le consultant debriefer selon Raphael

En 1986, Beverley Raphael, psychiatre australienne, propose une autre forme de débriefing pour les

sauveteurs qui sont intervenus après un événement grave, le "consultant débriefer" (340). Son

approche se démarque des précédentes en étant centrée sur l'exploration simultanée des aspects

cognitifs et émotionnels de l'événement. Les impliqués sont invités à s'assoir en cercle avec des

boissons et à discuter. Moins structuré que celle de Mitchell, le débriefing fait appel à la spontanéité

des impliqués qui s'entretiennent avec le "consultant débriefer" à propos de sujets variés comme les

différents affects ressentis, leur impossibilité parfois à les décharger après l'intervention, leur propre

peur de mourir en intervention, les différents symptômes manifestés per et post intervention.

Raphael préconisait toutefois au débriefer de passer en revue systématiquement un certain nombre

de points particuliers tels que le type de relation du sauveteur avec ses pairs ou sa famille, la

connaissance exacte de l'événement, les vécus et sentiments négatifs ou positifs...

Le "consultant débriefer" aide et favorise la normalisation, l'extériorisation et le soulagement des

différents ressentis, ainsi que le développement des capacité de reprise de contrôle sur l'événement.

L'objectif du débriefing selon Raphael est de prévenir l'apparition de nouveaux troubles, par la

"cicatrisation" de la blessure psychique, en apportant "aux participants une structure cognitive et un

soulagement émotionnel qui les aideront à mettre un point final à cet événement et à prendre de la

distance par rapport à lui".

(7) Le débriefing selon Shalev

En 1994, à partir des approches de Mitchell et Raphael, et éclairé par les travaux de nombreux

auteurs de référence sur le psychotraumatisme (Van der Kolk, Horowitz, Lazarus, Loftus), Shalev met

au premier plan dans son mode de débriefing la résolution des troubles émotionnels.

Les différentes cibles et objectifs définis par Shalev s'organise principalement autour de :

96
 • la restructuration cognitive et l'attribution de sens : indispensable devant le

dysfonctionnement cognitif s'opérant durant l'expérience traumatique, et la dispersion des

schémas cognitifs (contrôle, sécurité...).

• l'acceptation des affects, leur verbalisation et leur soulagement : devant les troubles de

contrôle émotionnel initiaux.

• la récupération des capacités antérieures du sujet ( à jouir des relations inter-personnelles, à

éprouver du plaisir...), son désengagement de l'expérience traumatique, et le

développement de nouvelles ressources et stratégies de coping .

• le travail sur le groupe : communications au sein du groupe, renforcement des liens devant

les effets de groupe traumatiques (projection, désignation de bouc émissaire, attitudes

antisociales et nihilistes...).

• la prise en compte des processus traumatiques comme le conditionnement traumatique et

l'effet "membrane traumatique" de Shatan (382) (isolement et fixation du sujet avec

obnubilation sur le souvenir traumatique, altérant ses capacités relationnelles).

(8) Récapitulatif des principales évolutions du débriefing

Avec les "Historical Group Debriefing", Marshall en 1945 codifie et structure les débriefings

"techniques" pour leur faire acquérir une fonction de "bilan psychologique d'événement", dans un

récit détaillé et chronologique, pouvant être accompagné par l'expression d'émotions.

Dans la suite des premières équipes d'intervention psychologique d'urgence constituées au sein de

l'armée des Etats Unis à la fin des années 70, et pouvant intervenir auprès de militaires ou de civils,

Sokol en 1980 crée son équipe "Stress Management Team". Sa composition est codifiée, et peut

inclure du personnel "non soignant". Il porte à ses interventions un caractère préventif et

thérapeutique. Elles incluent une phase de préparation, une phase de triage et d'intervention

immédiate apparentée au défusing actuel, une phase d'intervention psychologique post-immédiate

et une phase de réinsertion. L'aspect psycho-éducatif est aussi intégré dans la prise en charge.

97
En 1983, Mitchell met au point son "Critical Incident Stress Debriefing" à destination des personnels

de secours, à titre individuel ou groupal . L'approche est considérée plus à visée psycho-

éducationnelle que thérapeutique (même si elle pouvait en retirer la vertu à travers la réduction du

stress (234)), dans un but de faciliter la reprise efficace du travail ultérieur et la bonne réinsertion

socio-familiale . Sa pratique est très encadrée et structurée en 7 étapes où l'expression des faits, des

cognitions et affects associés au vécu de l'événement se fait selon un ordre défini.

En 1991, Armstrong développe une version du débriefing de Mitchell ( "le Multiple Stressor

Debriefing Model") recommandant la prise en compte et l'adaptation de la pratique aux différents

facteurs de stress inhérents à l'événement .

En 1997, Dyregrov propose le "Process Debriefing" , déclinaison du débriefing de Mitchell, axée sur

l'utilisation de la psychologie des groupes. Il accorde aussi une grande importance au leadership, aux

caractéristiques du groupe et facteurs d'environnement pendant le débriefing.

Le "Consultant Debriefer" de Raphael en 1986 et le débriefing selon Shalev en 1994 mettent plutôt

en exergue la verbalisation des affects. Raphael propose une verbalisation spontanée à la fois des

affects et des cognitions dans une approche qu'elle considère comme préventive de troubles

ultérieurs. Shalev met au premier plan la résolution des problèmes émotionnels, et définit plusieurs

principes du débriefing synthétisant les résultats des travaux de Mitchell, Raphael et de nombreux

auteurs de référence en psychotraumatologie.

Dans les années 2000, Mitchell intègre le CISD dans un système de prise en charge plus vaste, le

"critical incident stress management" ou CISM.

Le débriefing francophone tels qu'il est pratiqué depuis les années 90, comme nous allons le voir,

s'affilie à celui de Raphael et Shalev. Ses partisans et utilisateurs défendent une extériorisation

spontanée du matériel cognitif et affectif associé à l'expérience traumatique, dans une intention

thérapeutique curative et préventive.

98
 b) Le débriefing francophone

(1) Présentation du débriefing selon Crocq (94; 105; 91)

Avant 1995 et la création de la première CUMP à Paris (et donc de l'institutionnalisation des

pratiques de débriefing en milieu civil), certains praticiens (dont le Pr Crocq) ont été appelés dès le

début des années 90 pour la prise en charge psychologique de personnel de secours et/ou de civils

suite à des événements collectifs graves ( catastrophe de Furiani en 1992 et prise d'otages de

l'airbus d'Alger en 1994) .

Par la suite, Crocq définit plus précisément sa vision et sa pratique du débriefing. Crocq concevait

donc le débriefing à la fois comme une approche thérapeutique précoce en réduisant les symptômes

persistants de stress et les premiers symptômes post-traumatiques, mais aussi comme une approche

préventive pour éviter la constitution de syndrome psychotraumatique durable. Il la destinait aussi

bien au personnel de secours qu'aux victimes civiles. Il en distinguait 10 principes :

• la constitution d'un "sas intermédiaire" nécessaire à la sortie du temps, de l'espace et des

valences traumatiques et à la reconnexion au cadre et réalité communs.

• l'aide à la re-personnalisation, la restitution de l'autonomie du sujet et sa reconnaissance en

tant qu'individu.

• l'encouragement à la verbalisation du vécu dans une approche cathartique.

• l'importance d'une psycho-éducation sur le stress et le trauma, leurs conséquences possibles

et sur les prises en charges et suivi existants (information orale et écrite)

• rompre le sentiment d'isolement et d'incommunicabilité de leur expérience grâce au partage

des vécus de chacun.

• l'harmonisation des relations intra et extra-groupales, le désamorçage d'une éventuelle

fixation groupale dans une mentalité traumatique expérientielle.

• l'accompagnement des sujets dans les processus de restructuration cognitive de l'événement

(sentiments de culpabilité, d'impuissance, d'insécurité...).

99
 • la préparation à la réintégration dans le monde (notamment les conduites à tenir ou à éviter)

• le repérage des sujets vulnérables, nécessitant une prise en charge plus complète et robuste

• l'accompagnement des sujets à inscrire dans une temporalité limitée la portée de

l'événement, et à y mettre fin.

L'un des points auquel Crocq attache une importance capitale est l'incitation à la verbalisation de

l'expérience vécue. Pour lui cette réponse à un besoin cathartique ne doit être ni freinée, retardée ou

ordonnancée mais doit être au contraire spontanée et venir à son rythme naturel, en lui laissant

prendre toute l'amplitude nécessaire à sa résolution. En cela Crocq se démarque de Mitchell, en

recommandant de ne pas différer l'expression des émotions. Il propose de laisser s'organiser

librement pensées, émotions, et sensations dans une décharge libératrice soutenue et liée par la

parole, et prenant alors sens. Le poids parasite et sourd du trauma se découvre et se réduit alors

dans le champ des associations et représentations mentales du sujet. Crocq suggère à l'intervenant

de présenter les choses ainsi : " dites en vrac, spontanément, comment vous avez vécu cet

événement ; essayez d’exprimer ce que vous avez ressenti, tout ce que vous avez ressenti, et aussi ce

que vous avez vu et ce que vous avez pensé, même si cela vous paraît sans intérêt, ou difficile à dire "

ou encore " dites ce que vous ressentez, ne racontez pas ce que vous avez vu".

(2) Le débriefing selon Lebigot (234; 232; 231; 237)

Lebigot tient à faire la distinction entre stress, compris comme réaction bio-physiologique, et trauma,

compris comme réaction relevant de l'effraction psychique, cette distinction rendant compte de

différences également dans la prise en charge. Il relève qu' « il y aura trauma si la mort s’est imposée

au sujet comme un réel, une perception sans médiation, dans un moment d’effroi. La scène du trauma

a fait intrusion dans l’appareil psychique et s’y est incrustée, hors signification... ».

Ainsi pour Lebigot, si tous les débriefings (quelque soit la particularité de leurs approches) sont

reconnus efficaces sur la réduction des symptômes de stress, seuls certains types de débriefing

auraient une portée thérapeutique suffisante à même d'influer les sujets traumatisés. Le débriefing

100
de Mitchell n'aurait alors pas cette portée, à la différence du débriefing francophone. Ce dernier

serait à réserver spécifiquement aux sujets exposés à un événement potentiellement traumatisant,

et plus explicitement aux victimes directes, même si Lebigot concède que la discrimination initiale

entre un sujet stressé ou traumatisé n'est pas toujours évidente. Le débriefing francophone opérerait

son influence thérapeutique en mettant "la victime sur la voie d’une élaboration de l’expérience

ineffable qu’elle vient de vivre et parce que probablement, à terme, l’élan donné à ce moment-là se

poursuivrait chez le sujet à son insu et jusqu’à un certain point". Lebigot voit donc le débriefing

comme la mise en route précoce d'un processus thérapeutique, devant être entretenu et accentué

lors d'entretiens de suivi ultérieurs.

Le débriefing peut-être individuel et/ou collectif, ou être remplacé par une prise en charge

alternative dans certaines conditions. Lebigot en décrit les grandes lignes :

(a) Le débriefing individuel

Le débriefing est à conduire en une seule séance préférentiellement, mais peut au besoin se faire en

plusieurs fois. Il consiste à faire reparcourir l'événement en détail, et doit être réalisé par des

thérapeutes. Les avantages du débriefing individuel sont d'une part un temps de parole plus

important et d'autre part la possibilité pour l'événement de "pouvoir être pris précocement dans un

réseau associatif, c’est-à-dire replacé dans l’histoire du sujet". Autrement dit le vécu de l'expérience

traumatique peut entrer en résonnance avec d'autres vécus similaires passés ou être associé à

d'autres souvenirs, qui pourront être verbalisés lors de l'entretien. La contre-indication essentielle au

débriefing est l'état émotionnel instable du participant.

(b) Le débriefing collectif

Les participants

Les participants à une séance de débriefing collectif doivent avoir été confrontés au même

événement traumatique, et si possible dans les mêmes mesures. Le travail avec des groupes déjà

constitué (soldats, urgentistes..) donne l'avantage que chacun se connaisse, et qu'il y ait moins de

101
prise de distance entre eux lors du débriefing. La présence d'un supérieur hiérarchique dans un

groupe peut être perturbante, et le choix de son inclusion est à faire au cas par cas selon

l'appréciation des débriefers. Lebigot conseille de constituer des groupes entre 2 et 10 personnes. Au

delà, le choix peut être fait de constituer des sous-groupes afin que tout le monde puisse avoir un

temps de parole suffisant. Lebigot préfère garder le groupe indivisé, considérant que chacun se

construit tout de même son dialogue intérieur, et que le débriefing collectif sera suivi de débriefings

individuels par la suite.

Considérations spatiales et temporelles

Fidèle aux principes de la psychiatrie de l'avant, le débriefing doit si possible tenir lieu à proximité de

l'endroit ou s'est déroulé l'événement. Afin d'éviter la répétition, le lieu même de l'événement

devrait toutefois être évité.

Le débriefing doit se faire une fois que les sujets ont retrouvé un équilibre émotionnel suffisant et

commencé à mettre en place leurs mécanismes de défense. S'il y a eu des victimes décédées il est

préférable d'attendre que les obsèques soient passés. Par ailleurs le débriefing devrait être

suffisamment précoce pour éviter la constitution de réactions groupales pathologiques (construction

d'une fable collective, désir de vengeance..). Concernant la durée de la séance, celle-ci ne devrait pas

être annoncée et décidée à l'avance afin de ne pas risquer de "bloquer" la parole des participants qui

se sentiraient alors limités. La séance devrait être laissée libre de se clôturer naturellement et

spontanément. Par la suite, une information est donnée sur les conséquences cliniques possibles du

trauma et sur les moyens de suivi disponibles. Des débriefings individuels peuvent être aussi

proposés.

Les débriefers (ou débriefeurs)

Les débriefers doivent justifier d'une expérience de clinicien, indispensable pour pouvoir apprécier

au plus juste les types de réactions ou de structures psychologiques présentées par les participants,

102
et permettre une mise en œuvre adaptée du débriefing. Ce doit donc être des psychiatres ou

psychologues cliniciens, pouvant être accompagnés par des infirmiers psychiatriques. L'équipe doit

être composée d'au moins 2 intervenants. En effet, quelqu'un doit être en mesure d'accompagner un

participant en dehors du groupe devant une réaction émotionnelle difficile par exemple, ou d'assister

le meneur du débriefing en lui rapportant ou en mettant en avant des observations passées

inaperçues par ce dernier. Lebigot fait remarquer que la dynamique du débriefing peut évoluer dans

des conditions optimales : "les meneurs doivent favoriser ce mouvement qui fait que les participants

s’adressent de moins en moins à eux et de plus en plus à l’ensemble du groupe".

Déroulement de la séance

La séance commence par la présentation de la démarche et du rôle du débriefing par les débriefers.

Quelques règles sont aussi émises, comme le devoir de confidentialité, le choix libre d'assister ou pas

au débriefing ou bien encore la participation orale non obligatoire pendant la séance. Puis les

participants sont invités à exposer leur expérience détaillée en mêlant les faits, les émotions, les

pensées et les sensations. Lebigot recommande une attitude interventionniste pour arriver à cette

fin autant que nécessaire. Le fruit de l'expression relative au vécu événementiel permettra d'établir

un "socle solide pour les constructions langagières ultérieures, qu’elles se fassent à l’abri de

l’inconscient, qui n’est jamais au repos, ou dans une adresse à l’autre, dans une psychothérapie".

L'expression collective est source d'enrichissement mutuel, mais c'est aussi le moment pour chacun

de se différencier et de laisser cours à un travail intime et personnel. Aucun jugement (positif ou

négatif) sur les réactions des participants ne devrait être porté par les intervenants. Ces derniers ne

devraient jamais se mettre dans la position de "celui qui sait". D'autre part, la normalisation des

émotions ne doit pas être excessive afin d'inciter les participants à les dévoiler. Les éléments

biographiques du sujet devraient être évités et réservés plutôt au débriefing individuel.

L'intervention d'un participant peut en faire réagir un autre, et petit à petit les participants

s'adressent davantage au groupe qu'au meneur, le groupe devenant le "lieu du transfert", un lieu où

103
peut se valider la parole de chacun. Ces mouvements doivent être encouragés, car ils favorisent et

renforcent la cohésion du groupe. Toutefois, les débriefers devront veiller à éviter une trop grande

dispersion et à n'oublier aucun laissé-pour-compte dans leur récit. A la fin du débriefing collectif est

habituellement envisagée la possibilité de faire des séances individuelles de débriefing.

Contre-indications

La constitution du groupe de débriefing ne doit pas inclure un participant ayant une part de

responsabilité dans l'événement. D'autre part un groupe où des tensions préexistaient à l'événement

risque de compliquer fortement le débriefing. Une différence d'attitude entre les participants face à

l'événement peut être aussi préjudiciable. Le débriefing de troupes d'élite de manière collective est

compliqué devant la retenue habituelle de leur états d'âme et leur devoir de ne pas défaillir, et sera

préférentiellement organisé en individuel. Enfin une dernière contre-indication est le débriefing de

familles, où la place et l'image des parents envers leurs enfants (et vice-versa) serait un frein majeur

et les identifications de "Moi à Moi" ne peuvent s'effectuer.

(c) Alternatives au débriefing

En cas de contre-indications à un débriefing collectif, le thérapeute aura le choix entre le débriefing

individuel ou le groupe de parole. A la différence du débriefing collectif, un groupe de parole est

beaucoup moins structuré et cadré. Les exigences sont moindres, l'expression de l'intégralité

cognitive, affective et sensorielle du vécu n'étant pas l'objectif. La spontanéité et la simplicité des

verbalisations des participants sont suffisantes. Par ailleurs en cas d'état émotionnel instable du

sujet, le débriefing sera remplacé par un entretien ordinaire, en évitant le sujet direct de

l'événement.

(3) L'intervention psychothérapeutique post-immédiate

Dans la lignée du débriefing développé par les auteurs francophones à la fin des années 90 tels que

Crocq ou Lebigot, le débriefing francophone actuel tient à se démarquer définitivement du flou

induit par l'appellation débriefing, regroupant sous le même nom plusieurs pratiques différentes.

104
Ainsi, les auteurs francophones proposent que leur approche du débriefing se dénomme par ce

qu'elle est véritablement : une intervention psychothérapeutique précoce. Certains auteurs dont

Clara Duchet, proposent un modèle d'intervention intitulé "lntervention Psychothérapeutique Post-

Immédiate" (IPPI), qui, par son nom, affiche clairement ses couleurs : son objectif est résolument

thérapeutique, et la procédure se déroule durant la phase post-immédiate (132; 133; 334) .

Globalement l'IPPI reprend les principes du débriefing décrit par Lebigot. Elle peut être individuelle

ou collective. Sous cette dernière forme, elle s'adresse exclusivement à des groupes préexistants à

l'événement, qu'ils soient professionnels ou groupes informels, ayant été exposés de manière

homogène à l'événement, qui seront pris en charge par grappe de 3 à 15 personnes. Les intervenants

sont des soignants (psychiatre, psychologue, infirmier). Le délai d'intervention est généralement

entre 2 à 10 jours, voire plus en cas de décès (nécessitant une intervention après les obsèques). Sa

durée est d'environ 2 à 3 heures, et l'IPPI se passe dans un lieu neutre. La participation est volontaire,

sous condition d'une clause de confidentialité. L'IPPI "favorise l'expression individuelle puis la mise

en commun des vécus subjectifs". Fidèle à la vision de Lebigot, elle est considérée comme l'amorce

d'un processus thérapeutique. L'IPPI se décompose en : une phase de présentation, suivie d'une

phase d'expression des vécus personnels, puis d'une phase portant sur les conséquences cliniques de

l'événement sur chacun. Cette dernière phase contribue notamment au dépistage des sujets à risque

par les intervenants. Est abordé dans une phase suivante l' "après-traumatisme", et ses changements

inhérents. Cette phase participe à l'ancrage événementiel dans la continuité de l'histoire du sujet.

Enfin, l'IPPI se termine lors d'une phase de synthèse et de conclusion. Une orientation et un suivi

peuvent être aussi proposés. Par ailleurs, notons que les contre-indications à l'IPPI restent les mêmes

que celles énoncées par Lebigot.

c) Efficacité du débriefing et controverses

La controverse sur l'efficacité du débriefing est apparue dans les années 80-90 , en lien avec certains

auteurs soulignant le manque d'études et de preuves scientifiques concernant l'utilité du débriefing.

105
La nécessité d'un suivi post-débriefing est aussi pointé, s'appuyant sur le fait que le débriefing ne se

suffit pas à lui même (121; 123; 36). Alimentant la polémique, les résultats de certaines études

anglo-saxonnes montrent son inefficacité à prévenir des troubles psychologiques post-traumatiques,

et même sa nocivité (61; 35; 184; 266). Des auteurs avancent un risque de re-traumatisation et d'un

effet "iatrogène" liée à une médicalisation de réactions jugées normales. Une utilisation abusive du

débriefing est aussi dénoncée (341; 42). Notons que c'est le modèle de débriefing de Mitchell qui est

habituellement incriminé (301) . De nombreux auteurs ont réalisé des revues de la littérature et des

méta-analyses pour dégager des conclusions communes.

De Clercq et Vermeiren, d'après les résultats d'une étude qu'ils ont conduite en 1996, suppose que le

débriefing ne suffit pas à empêcher le développement de trouble post-traumatique, mais en réduit le

risque (116) . En 1999, ces auteurs dans une revue de littérature, ont apprécié les études contrôlées

d'évaluation du débriefing individuel. Les résultats sont très hétérogènes : 2 études ont des résultats

négatifs (184; 35), 2 des résultats neutres (397; 242) et 2 des résultats positifs (44; 67). Concernant

toutes ces études, les auteurs notent toutefois des différences de variables notables, comme

l'utilisation de méthodes de débriefing diverses et des types de trauma hétérogènes. Notons

également des différences dans les délais de prise en charge, parfois seulement après 24h de

l'événement (266). Au final, afin d'évaluer les effets du débriefing de manière plus précise, ils

recommandent d'engager des études randomisées robustes en précisant la méthode de débriefing

utilisée (Mitchell, Dyregrov, Shalev, francophone...), la population ciblée (intervenants ou victimes) et

le type d'événement traumatique . En effet Vermeiren et De Clercq font remarquer que les résultats

attribués à un débriefing varieront en fonction d'un grand nombre de variables (nombre de séances,

lieu, rapports et liens groupaux, encadrement post-débriefing...). Notamment, il relèvent que c'est

plus le CISD de Mitchell que le débriefing psychologique qui est remis en question (435; 115).

Le 28 mai 1999, une conférence de consensus hollandaise recommande de n'aborder les expériences

personnelles et les émotions qu'après 4 à 6 semaines seulement, passées plusieurs séances de

106
débriefing se limitant à de la sympathie, du soutien social et de la psychoéducation : cela semble

totalement inimaginable, et inapplicable en pays francophones pour Vermeiren et De Clercq (105) .

Par la suite en 2002 et 2003, deux méta-analyses dont les références sont souvent citées, ont

souligné l'inefficacité du débriefing psychologique dans la prévention des symptômes de PTSD,

lorsqu'il était réalisé en séance unique dans le mois suivant un événement potentiellement

traumatique. Van Emmerick et al. tirent comme conclusion de leur méta-analyse que les débriefings

type CISD ou non CISD n'amélioraient pas la rémission naturelle suite à un traumatisme psychique.

Les interventions type CISD apparaissaient par ailleurs plus nocives que celles qui n'y étaient pas

apparentées ou qu'en l'absence d'intervention (427) . D'après leur méta-analyse, Rose et al.

concluent qu'il n'y a aucune preuve que le débriefing psychologique individuel en session unique soit

utile pour la prévention du PTSD, et même que son utilisation systématique devrait cesser. Par

contre les auteurs déclarent ne pouvoir dégager de conclusion quant à l'utilisation du débriefing

collectif. Leurs résultats montrent par ailleurs que le débriefing ne permet pas la réduction de la

détresse psychologique après un événement traumatogène, ni les troubles psychiatriques

comorbides du PTSD comme les troubles anxieux ou dépressifs (352) .

Bledsoe, en 2003, a évalué quant à lui l'efficacité et la sécurité du CISM de Mitchell au sein des

services d'urgence. Il conclut qu'au mieux il n'y a pas d'efficacité de cette approche dans la

prévention de séquelles psychotraumatiques et du PTSD en particulier, mais que les résultats de

certaines études pointent aussi un risque d'aggravation des symptômes de stress (41) .

Aulagnier et al. en 2004 ont fait une revue de la littérature pour évaluer l'efficacité du débriefing en

séance unique dans la prévention des troubles psychologiques post-traumatiques. Sur les études

retenues, quatre ne montraient pas d'effet (82; 351; 242; 122) , trois montraient un effet négatif

(184; 266; 35; 75) et une montrait des effets positifs sur les troubles comorbides (anxio-dépressifs et

d'alcoolo-dépendance) (120). Les auteurs concluaient donc qu'il n'y avait pas d'argument en faveur

de l'efficacité préventive du débriefing psychologique (15).

107
Nehmé, Ducrocq et Vaiva, en 2004 également ont aussi fait une revue de la littérature en

sélectionnant 8 études contrôlées et randomisées sur le débriefing individuel afin d'évaluer son

efficacité. Ils retrouvent que 2 études sont en faveur du débriefing (116; 44), 2 études en défaveur

(266; 35), et 4 ne montrent pas de différence significative (74; 54; 242; 82). Les auteurs font

remarquer que les résultats positifs sont associés aux études n'utilisant pas les débriefing de Mitchell

ou apparentés. Il soulignent également les limites nombreuses et difficultés méthodologiques se

rapportant à ce type d'études comme l'avaient déjà évoqué De Clercq et Vermeiren en 1999, et

Aulagnier et al. en 2004. De nombreuses critiques sont ainsi faites sur la sélection des sujets, leurs

antécédents, les outils d'évaluation utilisés et le délai d'évaluation, le type de trauma, la profession

des intervenants, le délai d'intervention par exemple (301). Certains auteurs ne manquent pas de

souligner aussi la question de l'éthique de ces études : en effet, d'autant plus que les circonstances

de prise en charge sont souvent imprévisibles et chaotiques, il peut être difficile de concevoir une

différence de traitement des victimes en proposant une intervention type débriefing pour certains

par rapport à une condition contrôle pour d'autres, ces derniers se voyant alors privés d'un soutien à

court terme (même si le résultat de l'intervention à long terme demeure inconnu) (257) .

Au final, Nehmé et al. estiment que le nombre d'études de bon niveau de preuve évaluant l'efficacité

du débriefing dans la prévention des syndromes post-traumatiques est réduit. A ce sujet, ils relèvent

surtout l'inefficacité du CISD de Mitchell et des débriefings apparentés. Par contre ils relèvent une

efficacité des débriefings sur les symptômes de stress aigu et sur ceux de la phase post-immédiate.

Enfin ils mettent en avant le manque significatif d'études contrôlées sur le débriefing francophone,

(comme le relaient aussi de nombreux autres auteurs), ce qui entrave par là même sa validation et sa

reconnaissance (301; 257).

De manière générale, les auteurs francophones psychotraumatologues alertent sur le fait que les

résultats des études sur le débriefing de manière générale ne sont pas représentatifs de leur

pratique, dont ils défendent sa singularité et sa différence notamment vis à vis du débriefing de

108
Mitchell et des autres approches apparentées. Ainsi cette différence semble cruciale sur plusieurs

points décisifs qui pourraient expliquer la variabilité des méthodes dans leur portée thérapeutique :

le premier est sans doute leur différence constitutive avec un cloisonnement des phases pour

l'approche de Mitchell versus une expression spontanée et mélangée des faits, cognitions, affects et

sensation dans l'approche francophone. D'autre part la différence dans la constitution des équipes

d'intervenants est souvent relevée, la charge du débriefing francophone incombant à des

professionnels de la santé alors que le débriefing de Mitchell ne l'impose pas. Enfin, l'utilisation du

CISD devrait être limitée à son indication princeps, la prise en charge d'équipes de sauveteurs ou de

personnels de secours non traumatisés (301; 106) .

Les résultats de méta-analyses plus récentes semblent avaliser les résultats et conclusions déjà

formulées à propos des études préalablement citées. Ainsi celle de Roberts et al., de 2009 (343) a

évalué les résultats de 11 études examinant diverses interventions psychologiques à séances

multiples dans un but de prévention de l'ESPT : les auteurs concluent qu'aucune intervention

psychologique ne peut être systématiquement recommandée après un événement traumatique, et

que les interventions à séances multiples, tout comme les interventions à séance unique, pourraient

avoir des effets indésirables chez certains individus. Notons toutefois que seulement une étude se

basait sur une méthode de débriefing déclarée comme telle (adaptée du CISD), les autres études

évaluant des prises en charge différentes telles que les "counselling intervention" par exemple (344;

258).

La méta-analyse de Forneris et al. de 2013, qui a évalué l'efficacité préventive de multiples

interventions dans la survenue de PTSD estime qu'il n'y a pas de preuve montrant que le débriefing

réduit l'incidence ou la sévérité du PTSD, ou de symptômes psychologiques dans les traumatismes

civils (160) .

Celle de Bastos et al. de 2015, évaluant l'efficacité préventive du débriefing dans le développement

de troubles psychotraumatiques après un accouchement, ne retrouvait pas d'effet positif ou ni

109
négatif. Ils ne recommandaient pas le débriefing réalisé de façon systématique après un

accouchement vécu comme traumatique (22) .

Par la suite, devant les résultats de ces différentes études, notons que de nombreux experts tels que

ceux du "National Collaborating Centre for Mental Health" (UK) en 2005 ont mis en garde contre

l'utilisation du débriefing psychologique en session individuelle unique, et le déconseille en pratique

courante (298) . L'OMS déconseille aussi l'utilisation du débriefing, et recommande davantage

l'utilisation des premiers secours psychologiques (313) .

Notons que l'utilisation du débriefing généralement évaluée dans la plupart des études est celle

d'une utilisation individuelle et non groupale. Mitchell en fait d'ailleurs une vive critique, à l'égard

des chercheurs ayant utilisé le CISD : selon lui, le CISD n'a en effet pas été conçu pour une prise en

charge individuelle mais groupale, et devant être intégrée dans la globalité de l'approche du CISM.

L'application correcte du CISM serait par contre selon lui bénéfique. De plus Mitchell reproche le

manque constant de conformité à son protocole dans les études et surtout son usage à but

thérapeutique totalement inapproprié, notamment dans la prévention du PTSD, ce qui questionne

effectivement alors grandement la légitimité d'une telle controverse... (281; 280) .

Le débriefing collectif est mal évalué, et les études s'y attelant sont rares. Parmi celles-ci, l'évaluation

du CISD chez des casques bleus par Adler et al. en 2008 ne retrouvait pas de différence significative

dans la vitesse de leur récupération psychique. L'utilisation du CISD était par ailleurs associée de

manière minime à moins de stress post-traumatique et d'agressivité, mais plus de problèmes d'alcool

(2) . Une étude réalisée par Tuckey et al. en 2014, qui évaluait l'efficacité du CISD auprès de

personnel de services d'urgence exposés à des événements potentiellement traumatiques, retrouvait

significativement une moindre consommation d'alcool et une meilleure qualité de vie après

l'intervention chez les sujets ayant bénéficié du CISD. Par contre Il n'y avait pas d'effet significatif sur

le stress post-traumatique ou la détresse psychologique (412) . D'autres études sont donc

110
nécessaires avant de pouvoir donner un avis tranché sur la question de l'efficacité du débriefing de

groupe.

Notons encore que certains auteurs estiment pertinent et nécessaire d'étudier aussi l'évaluation du

débriefing dans le dépistage de sujets à risque de développer des troubles psychotraumatiques, ce

qui est pourtant l'un des objectifs habituels de ce genre d'intervention (257) .

Pour conclure, rappelons l'avis de Crocq sur le sujet, qui est également partagé par d'autres auteurs

francophones. Crocq fait ainsi la différence entre ce qu'il appelle le débriefing psychologique et le

débriefing psychiatrique ou intervention psychothérapique précoce. Le premier peut se référer à la

procédure de Mitchell et serait adapté aux "incidents critiques" "n'impliquant pas nécessairement

traumatisme" chez des sauveteurs ou équipes d'intervenants. L'intervention psychothérapique

précoce par contre se référerait à l'approche francophone, son but serait préventif et thérapeutique,

à destination de victimes en souffrance psychique et potentiellement ou manifestement

traumatisées. Elle serait pratiquée par des psychiatres ou psychologues, et devrait être considérée

comme l'amorce d'un processus thérapeutique possiblement plus long (105; 102) .

D. Autres soins proposés en phase précoce

1. Les premiers secours psychologiques ("Psychological First Aid" ou

PFA)

Les premiers secours psychologiques ont été développés initialement par le "National Center for Post

Traumatic Stress Disorder" ("NC-PTSD"), une section du "United States Department of Veterans

Affairs", en collaboration avec le "National Child Traumatic Stress Network", en 2006. Ils permettent

la prise en charge en phase immédiate de victimes de catastrophes ou de terrorisme. La population

cible peut être des victimes civiles, mais aussi les professionnels et personnels de secours. Leur

111
objectif est la réduction de la détresse initiale et de favoriser le développement ou le rétablissement

de stratégies et ressources adaptatives des sujets. Ces premiers secours sont délivrés par des

intervenants d'urgence. Ils visent à procurer une aide et un soutien humain non intrusif, à répondre

aux besoins primaires des victimes et leur apporter sécurité, mais aussi un soutien psycho-social afin

de faire face aux conséquences de l'événement. Ils ont aussi un rôle d'information et de liaison avec

le réseau médico-social. La description complète des premiers secours psychologiques est disponible

sur le site de l' "U.S Department of Veterans Affairs" (415; 297).

Par la suite, l'OMS a proposé les premiers secours psychologiques, en tant que support psycho-social,

pour aider les personnes en détresse psychologique extrême suite à un événement traumatisant

récent. Ils restent destinés à des intervenants qui ne sont pas forcément des professionnels de la

santé mentale. Ces premiers secours ont été décrits dans un guide pour les acteurs de terrain par

l'OMS en 2012, que nous avons évoqué dans un chapitre précédent portant sur les recommandations

actuelles. Notons simplement qu'à la différence des principes édictés par le "NC-PTSD" et "National

Child Traumatic Stress Network", les premiers secours tels que recommandés par l'OMS sont cette

fois à destination exclusive des victimes civiles, et ce, dans un délai d'intervention pouvant être

immédiat ou de plusieurs semaines après l'événement (314) .

L'OMS recommande l'utilisation des premiers secours psychologiques plutôt que celle du débriefing,

en s'appuyant sur les résultats des différentes études et méta-analyse sur le sujet (314) . Pourtant il

est surprenant de noter que les études récentes évaluant à leur tour les premiers secours

psychologiques n'ont pas montré d'intérêt avéré. Ainsi la revue systématique réalisée par Bisson et

Lewis en 2009 à la demande l'OMS , n'est pas en mesure de déterminer l'efficacité de ces

interventions (38) . Une revue de la littérature effectuée en 2012 par Fox et al. à la demande du

"conseil consultatif de la Croix-Rouge américaine en cas de catastrophe" pour évaluer la légitimité de

cette approche, corrobore aussi ces résultats : ainsi aucune étude contrôlée n'a été retrouvée. Ils

relatent que les preuves sont plus apportées par les "observations objectives et les avis d'experts"

112
constituant des "données probantes", mais sans preuve d'efficacité. Ils considèrent toutefois qu'elle

sont suffisantes pour que les premiers secours psychologiques soient considérés comme une "option

acceptable" en tant qu'intervention offerte par des bénévoles sans formation professionnelle en

santé mentale pour la prise en charge de personnes ayant vécu un événement traumatique (161) .

De même, une revue de la littérature conduite par Dieltjens et al. en 2014 à la demande de

l'organisation belge la Croix-Rouge pointe le manque d'études sur le sujet. Les auteurs concluent à

l'absence de preuve de l'efficacité des premiers secours psychologiques et à l'impossibilité de fixer

des conduites directrices basées sur des données probantes, concernant les pratiques de soutien

psycho-social les plus efficaces dans l'aide aux victimes de catastrophe et de trauma (129) .

2. Les thérapies cognitivo-comportementales

Les études ayant évalué les thérapies cognitivo-comportementales dans leur application centrée sur

le trauma ("trauma-focused cognitive behavioral therapy") en pratique individuelle, ont apporté des

preuves robustes de leur efficacité dans le traitement et la réduction des symptômes d'état de stress

aigu, ainsi que dans la prévention du PTSD. Cela en fait actuellement le traitement de choix du

trauma en phase précoce, notamment en prévention du PTSD (343; 34; 332; 295; 336; 363) .

Toutefois certaines considérations sont à évoquer comme le soulignent Qi et al. dans leur revue de la

littérature de 2016 : certaines études montrent en effet que les TCC centrées sur le trauma

n'auraient une efficacité significative que chez les sujets répondant initialement au diagnostic

complet de trouble de stress aigu ou de PTSD aigu (343), et qu'elles n'apportent pas de bénéfice ni

d'amélioration significative chez les sujets présentant des tableaux de PTSD aigu sub-syndromiques

(371). Par ailleurs l'efficacité de ces thérapies en phase précoce dépendrait aussi du type

d'événements traumatiques. Elles seraient notamment plus bénéfiques pour des victimes de viol que

d'accidents de transport, et inefficaces pour les victimes d'agressions physiques) (353) . D'autre part,

le risque de rechute après un traitement par TCC en phase précoce serait rare, mais les patients

resteraient sensibles à un traitement ultérieur. Enfin, une petite partie des sujets traumatisés traités

par TCC ne présenterait pas d'amélioration, ce qui suggère l'intérêt de renforcer et coupler les TCC

113
avec des interventions thérapeutiques de second ordre, pour une couverture thérapeutique

maximale (371; 336) .

L'objectif des TCC est la modification de comportements à l'origine de souffrance ou de handicap

fonctionnel afin de permettre une amélioration de la qualité de vie et de l'adaptation à

l'environnement. Ces thérapies se fondent sur les modèles théoriques de l'apprentissage tels que le

conditionnement classique de Pavlov (324) , le conditionnement opérant de Skinner (385), ou

l'apprentissage vicariant et social de Bandura (19) mais aussi sur les modèles cognitifs comme celui

de Beck (23) et le modèle du traitement de l'information (436) .

Les TCC sont des thérapies structurées et codifiées, de durée brève, limitées et définies dans le

temps. Au cours de celles-ci, le thérapeute est actif et directif, et son attitude est empathique,

compréhensive, chaleureuse et interactive. Habituellement le patient est mis à contribution aussi en

dehors du temps des séances, par la réalisation de tâches ou devoirs, de mises en situation et

d'exercices d'entrainement in vivo, qui seront contrôlés et évalués au début de chaque nouvel

entretien. Les TCC centrées sur le trauma sont proposées en individuel ou en petit groupe de

personnes présentant des symptômes psychotraumatiques, à un rythme pouvant être pluri-

hebdomadaires. Elles font appel à plusieurs mécanismes et techniques pouvant se combiner. Elles

comprennent notamment l'analyse fonctionnelle, la gestion du stress, l'exposition et la

restructuration cognitive (336; 322; 436) :

- initialement, le thérapeute commence par installer un cadre et une alliance thérapeutique. Il

entreprend aussi une analyse fonctionnelle, qui correspond à une évaluation précise de la

problématique du patient et à sa conceptualisation, ainsi qu'à l'établissement de cibles et stratégies

thérapeutiques. Les résultats de cette analyse ne sont pas figés, ils s'actualiseront tout au long de la

thérapie. Les ressources et compétences du patient, son environnement et différentes variables sont

aussi évaluées.

114
 - le thérapeute peut avoir aussi recours à des techniques de relaxation ou de gestion de stress

et des émotions, et travailler avec le patient sur l'affirmation de soi ou de résolution de problèmes.

Le patient acquiert des techniques d'autorelaxation qui lui seront utiles pendant ou en dehors de

séances.

- les TCC basées sur l'exposition, et en particulier l'utilisation du protocole d'exposition

prolongé ("prolonged exposure" ou PE) permettent de travailler sur les circuits de peur conditionnée.

Elles vont chercher à réguler les réponses de l'individu lorsqu'il est confronté à des stimuli associés

au traumatisme, grâce à une exposition prolongée et répétée à ceux-ci mais dans un contexte sécure.

Pour être effective, l'exposition doit durer entre 40 et 60 minutes, et être répétée une dizaine de

fois. La thérapie implique une exposition pouvant se faire en imagination ou par le récit, et/ou par

des expositions in vivo, afin de permettre une désensibilisation. Cette dernière est évaluée par

l'échelle SUD ("Subjective Units of Distress"). Le but est d'atteindre et de maintenir une extinction de

la peur, d'apporter au patient un contrôle de ses réactions et de participer à la réduction des

conduites d'évitement.

- les techniques de restructuration cognitive permettent de remettre en question et de

modifier les croyances et schémas cognitifs erronés associés et induits par le trauma. Ceux-ci en effet

affectent lourdement le sujet et peuvent altérer notamment son sentiment de sécurité, celui de

culpabilité ou de contrôle, la confiance en soi ou en son environnement. La restructuration cognitive

aide l'individu à faire le tri entre les faits objectifs et leur interprétation subjective, à identifier les

distorsions et biais cognitifs (tels que processus de surgénéralisation, d'inférence arbitraire...) et à

installer des alternatives de pensées plus adaptées. Le thérapeute favorise ce travail en soumettant

le patient à des nouvelles expériences (lors de l'exposition), mais aussi grâce à des techniques de

questionnement socratique, ou de décentration (en demandant au patient d'imaginer le point de vue

d'autrui dans la même situation que lui par exemple). Le patient apprend à adapter ses schémas

115
intérieurs à la réalité externe et non plus à déformer la réalité pour l'accommoder à des règles

intérieures.

3. L'hypnose

L'état hypnotique peut être considéré comme une forme d'état dissociatif, compris dans ce cas précis

comme une modification de l'état de la conscience (et non une désagrégation de la personnalité

selon la conception de Janet) (219; 386). Erickson, fondateur de la célèbre méthode d'hypnose

éponyme le définit comme "un état de conscience particulier qui privilégie le fonctionnement

inconscient par rapport au fonctionnement conscient" (175). La dissociation selon certains auteurs

peut se concevoir comme un continuum allant du normal au pathologique (182) . Elle s'observe aussi

notamment en tant que mécanisme de défense lors de la confrontation à une expérience

traumatique. Les sujets traumatisés présenteraient par ailleurs une plus grande hypnotisabilité, et un

potentiel accru à dissocier (183; 69; 386) . L'état hypnotique à la différences des autres états

dissociatifs est provoqué volontairement, dans un but thérapeutique. Selon la conception d'Erickson,

l'hypnose permettrait la mobilisation des ressources de notre inconscient (269). La dissociation

thérapeutique hypnotique permettrait de déverrouiller les blocages (des circuits neuronaux

notamment) induits par le trauma. Ainsi, Kédia et El Farricha expliquent que "l'hypnose

éricksonienne permissive permet au patient d'accéder par suggestions indirectes à l'événement

traumatique inconscient et à la partie de mémoire dissociée ( la dissociation étant à comprendre

selon la conception janétienne cette fois ) de retrouver le point de l'impact initial et de débloquer

l'ensemble des potentiels cognitifs, affectifs et émotionnels verrouillés par et depuis le choc" (219).

Smaga nous rappelle qu'il existe différentes techniques hypnotiques ayant chacune leur indication

mais pouvant aussi se combiner (386) :

comme thérapie de soutien pour le contrôle de l'anxiété et des effets du trauma. Elle

implique de la psychoéducation, des techniques de relaxation et d'auto-hypnose comme "le

lieu sûr", par le biais desquelles le patient utilise à profit ses capacités dissociatives.

116

pour la remémoration du trauma, notamment en cas d'amnésie dissociative. Elle met en jeu

en particulier l'utilisation de techniques dites de double association, où l'on demande par

exemple au patient de visualiser le souvenir traumatique comme s'il le voyait passer à la

télévision, ce qui permet une exposition maîtrisée au trauma et renforce ses impressions de

contrôle.

pour induire une abréaction. Celle-ci permet au patient de revivre le trauma à travers son

vécu affectif initial et se révèle thérapeutique par "la réintégration du temps du trauma au

temps actuel".

en tant que technique intégrative pour permettre la cicatrisation de l'aspect dissociatif.

Cependant, l'hypnothérapie souffre d'un manque d'études d'efficacité, et les études existantes

résident surtout dans des études de cas (219; 85). Une étude de Bryant et al. en 2005 relatait une

diminution plus importante de symptômes de reviviscence dans un groupe traité par hypnose + TCC

que le groupe traité par TCC seul (65). Cependant cette différence n'était plus significative à 6 mois

ou 3 ans (65) . Cottencin dit malgré tout de l'hypnose qu'elle "reste une possibilité thérapeutique

ouverte qui a l'avantage d'être non invasive en utilisant un état de conscience que le patient connaît

déja" (85) .

Evoquons enfin l'existence d'un problème majeur, spécifique à l'hypnose, celui des "faux souvenirs" :

en effet, dans les situations d'amnésie dissociative, l'authenticité des souvenirs recouverts sous

hypnose ne peut être garantie par le patient ou le thérapeute, posant des questions et problèmes

d'ordre éthique voire judiciaire (219) . Dans ces cas particuliers, l'hypnose pourrait être alors contre-

indiquée (47).

4. Les psychothérapies psychodynamiques

Les psychothérapies psychodynamiques s'appuient sur les concepts de la psychanalyse. Le symptôme

n'est pas le centre de leur action. Par contre la pratique sera très différente de celle de la "cure

analytique", à fortiori dans la prise en charge du patient traumatisé psychique. Ainsi le thérapeute

117
n'adoptera pas d'attitude de "neutralité bienveillante", ni "d'attention flottante", le patient ayant au

contraire besoin de sentir un thérapeute présent, empathique, attentif et à l'écoute. Les longs

silences seront également exclus.

Il existe plusieurs types de psychothérapie dynamique, mais dans le cas des thérapies en post-

immédiat il s'agit habituellement de la "psychothérapie brève et focalisée". Elle prend la forme du

débriefing collectif ou individuel, et des entretiens suivants (habituellement 3 ou 4) lorsque les

premiers se révèlent insuffisants. Si des digressions sur d'autres secteurs de la vie du patient sont

autorisées, la thérapie est habituellement centrée sur l'événement traumatique. Les résultats sont

variables. Une autre forme de psychothérapie psychodynamique possible est la psychothérapie

intensive, au cours de plusieurs entretiens par semaines. Celle-ci se pratique habituellement chez des

sujets hospitalisés. Les rêves et les cauchemars y joueraient un rôle important (235) .

5. Les thérapies systémiques et familiales

L'approche familiale dans la prise en charge d'un patient ayant vécu un traumatisme psychique

semble peu développée. Ceci peut être du fait à la fois de contraintes culturelles ( importance

accordée plus à l'individu qu'à son environnement familial ) et de contraintes liées à des

phénomènes de résistance des familles ( sentiments partagés entre solidarité et désir de tourner la

page ) et/ou des soignants ( risque plus important de débordement émotionnel ). Les enjeux

encourus ne sont pourtant pas anodins, devant des conséquences familiales possiblement lourdes

telle que dysfonctionnements relationnels durables, stigmatisation à long terme de l'individu au sein

de sa famille, épuisement familial, pouvant compliquer les troubles du patient (113; 131) . La non-

implication des proches dans la prise en charge pourrait d'ailleurs aggraver la dégradation des

relations conjugales et familiales (114). L'échange avec eux à but informatif et préventif est

primordial dans les premiers temps suivant le traumatisme (111) . D'autre part la prise en compte et

l'implication de l'entourage familial et extra-familial peuvent représenter des ressources utiles et

complémentaires dans la prise en charge thérapeutique (432) .

118
Dans la prise en charge précoce d'un individu traumatisé et de sa famille, Dubois préconise un certain

nombre de recommandations (131) :

l'établissement d'un cadre rassurant, afin d'instaurer une intimité suffisante pour les

questionnements et l'expression émotionnelle de chacun.

la décentration de l'attention portée sur la victime et la restauration de son histoire

individuelle au sein de l'histoire familiale, grâce à la circulation et au partage des vécus

affectifs et cognitifs de tous les membres.

la mise en évidence des ressources et solidarités familiales.

l'évaluation de la famille dans ses capacités à soutenir et à accompagner son membre

psychiquement blessé. Seront alors particulièrement étudiées la reconnaissance du

traumatisme par la famille, la place du trauma et la tolérance de la famille vis à vis des

conséquences de celui-ci sur la victime, la demande de la famille, sa dynamique et cohésion

interne, la communication intrafamiliale (267) .

L'entretien familial est l'occasion aussi de favoriser l'émergence au sein du système familial

d'informations et de solutions favorables à la résolution de la crise induite par le trauma. Vermeiren

rapporte ainsi la justesse des propos de Guy Ausloss "l'information pertinente est celle qui vient du

système pour y retourner"(432; 16).

L'appréciation d'un risque de mauvaise évolution familiale devra amener le thérapeute à orienter la

famille vers une prise en charge familiale à plus long terme (131).

Au-delà du traumatisme individuel, notons aussi la survenue des situations de traumatisme collectif,

touchant une famille entière par exemple, qui imposent également une prise en charge familiale

(432) .

Enfin, rapportons la possibilité de faire intervenir l'entourage non-familial (social ou professionnel)

dans certaines circonstances, telles que la contre-indication de la mobilisation de l'entourage

119
familiale ou parce que la pertinence de la mobilisation non-familiale est présumée plus importante.

C'est notamment le cas des intervenants de première ligne (SAMU, pompiers, policiers...). Quelle

que soit le type d'intervention (auprès de victimes individuelles ou groupales) , l'approche

systémique permet de compléter utilement les approches individuelles du psychotraumatisme (432).

6. Les traitements pharmacologiques

La place des médicaments intervient dans une prise en charge plus globale incluant l'abord

psychologique.

Le recours à la pharmacothérapie dans les phases précoces suivant un événement potentiellement

traumatique peut s'envisager et se concevoir en phase immédiate à la fois dans un but curatif de

diminution de la détresse et de la symptomatologie de stress dépassé, mais aussi dans une optique

de prévention secondaire en agissant notamment sur les facteurs de risque de développement de

troubles post-traumatiques (dissociation péritraumatique, hyperactivation neurovégétative...). Leur

indication en phase post-immédiate serait de réduire les symptômes psychotraumatiques intrusifs et

les perturbations biologiques consécutives au trauma, permettant de favoriser les approches

psychothérapeutiques (30) .

Birmes en 2001, recommande en phase immédiate, en service d'accueil des urgences, l'utilisation

aiguë d'anxiolytique type benzodiazépine à demi-vie brève (permettant une réévaluation rapide) en

cas de réactions émotionnelles ou d'anxiété majeures, ou du clorazépate dipotassique, de demi-vie

plus longue, mais présentant l'avantage de pouvoir être administré en intra-musculaire (IM) ou intra-

veineuse (IV). La prescription ponctuelle d'hypnotiques type zolpidem ou zopiclone, voire de

neuroleptiques type cyamémazine ou lévomépromazine pourrait se concevoir en cas de troubles du

sommeil très invalidants. Par ailleurs certains troubles particulièrement sévères ( agitation,

sidération, crises psychotiques) nécessitent une hospitalisation, et un isolement thérapeutique

complétés par une sédation et une anxiolyse par benzodiazépines type clorazépate ou neuroleptique

type cyamémazine en IM (30).

120
De nombreuses pistes pharmacologiques sont des cibles de la recherche clinique afin d'évaluer

l'intérêt de traitements médicamenteux dans la prévention du PTSD. Actuellement les traitements

les plus prometteurs dans cette indication sont principalement l'hydrocortisone, et dans une

moindre mesure le propranolol (9; 34; 336) .

• l'hydrocortisone

Amos et al. dans leur récente méta-analyse en 2014 (9) , ont inclus quatre études contrôlées et

randomisées sur le sujet, évaluant des individus dans des contextes de chirurgie à haut risque, de

lésion traumatique grave, ou de septicémies aiguës (127; 128; 362; 361; 443; 448) . La diminution des

symptômes de trouble de stress aigu et de survenue de PTSD était significative. Le niveau de preuve

était classé intermédiaire. Les doses allaient de 40mg à 140 mg par jour selon les études. L'étude de

Delahantry en 2013 suggérait que ce traitement était d'autant plus efficace que les patients étaient

indemnes d'antécédents de traitement pour des troubles psychiatriques (128) . Une des hypothèses

avancées pour son efficacité serait son rôle facilitateur dans le développement des processus

d'extinction, par le biais de mécanismes à la fois génomiques et non génomiques (192). D'autre part

des doses importantes d'hydrocortisone exogène distribuées en phase immédiate participeraient à la

modulation de la plasticité et connectivité synaptiques (448) .

• le propranolol

Le propranolol est un antagoniste beta-adrénergique, permettant d'inhiber le système adrénergique

en cause dans les réponses de stress. Son administration précoce aurait pour but de réduire la

reconsolidation des mémoires traumatiques en bloquant l'influence des hormones de stress (330).

Son administration serait la plus pertinente dans les premières heures suivant l'événément, alors que

le souvenir n'est pas encore consolidé. Une étude non contrôlée de Vaiva et al. a montré une

efficacité significative sur la prévention du PTSD (418) . Amos et al. ont inclus trois études contrôlées

et randomisées évaluant cette molécule, dans leur méta-analyse (188; 329; 396; 9). Les preuves de

qualité modeste montrées par les résultats de ces études ne permettaient pas aux auteurs de

121
recommander l'usage du propranolol. L'écart entre ces résultats et les bases théoriques solides sous-

tendant l'utilisation du propranolol pourraient indiquer selon Ledoux que l'amygdale ne serait pas la

seule structure impliquée dans les conditionnement de peur et que d'autres processus

d'apprentissage et de mémoire seraient impliqués (241).

Les résultats de trois études ouvertes menées par Brunet et son équipe dans le cadre du traitement

de PTSD constitués sont malgré tout très prometteurs, avec des diminutions importantes des taux de

PTSD. Les auteurs attendent de pouvoir confirmer ces résultats lors d'essais contrôlés et randomisés

de meilleur niveau de preuve. Leur intervention consiste en l'administration de propranolol (dosé à

0.67 mg/kg pour une forme à libération rapide, à 1 mg/kg par la suite pour une forme à libération

prolongée) associée au rappel du souvenir traumatique et sa description écrite. Puis après une heure

trente environ le sujet lit à haute voix son récit écrit. Les séances se font à une fréquence d'une fois

par semaine pendant six semaines. Les mécanismes d'action en jeu les plus probables seraient en lien

avec la théorie de la reconsolidation. Le blocage de la reconsolidation de la mémoire par le

bétabloquant induirait une réduction des réponses de peur (58; 59; 333). Notons que la méthode de

Brunet et al. est actuellement à l'épreuve à destination des victimes d'attentat de Paris du 13

novembre 2015 dans un essai clinique multicentrique appelé PARIS-MEM (Paris Mémoire Vive), en

partenariat entre l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'Université McGill (13) .

• les benzodiazépines

Comme le rapporte Qi et al. ou Ducrocq et al.(135; 336), de nombreux auteurs pointent d'une part

l'inefficacité des benzodiazépines dans la prévention du PTSD mais aussi le rôle aggravant de leur

utilisation précoce et/ou prolongée dans les processus naturels d'extinction, de mémorisation, et de

réponse consécutive à un stress. Ainsi ces molécules pourraient même favoriser la survenue de PTSD

ou son aggravation. Leur utilisation devrait donc rester extrêmement prudente (263; 168; 270; 137;

271) .

• la morphine et les opiacés

122
Les opiacés endogènes ont une action inhibitrice de la noradrénaline et du CRF (corticotropin

releasing factor), et donc régulent la réponse du système nerveux central (222) . De plus, les opiacés

auraient une action modulatrice sur les mécanismes d'encodage de la mémoire à long terme (268).

Plusieurs études rétrospectives ont montré un intérêt préventif des opiacés dans les suites

d'événement potentiellement traumatisant chez des patients blessés physiquement et algiques (189;

64; 291) . D'autres études sont requises devant le caractère rétrospectif et limité aux patients

douloureux (336) .

• autres pistes pharmacologiques

De par sa bonne tolérance clinique, son action anxiolytique, sa probable influence sur les

mécanismes de conditionnement au niveau hippocampique et son potentiel à contrôler les

conséquences hyperadrénergiques sur l'amygdale, l'hydroxyzine est plutôt recommandée en phase

précoce par certains auteurs français s'appuyant sur leur expérience clinique, malgré le peu de

données effectives (135) .

Les études concernant l'intérêt des antidépresseurs sérotoninergiques en phase aiguë sont rares et

de faible niveau de preuve. Leur usage précoce n'est habituellement pas recommandé, notamment

en lien avec un risque de favoriser l'émergence de PTSD (68; 135). Les résultats d'un essai clinique

contrôlé et randomisé récent montrent d'ailleurs une inefficacité de l'escitalopram dans la

prévention du PTSD (401) .

Enfin d'autres molécules sont à l'épreuve de la recherche clinique et certaines pistes

pharmacologiques semblent intéressantes comme le prouve une étude contrôlée et randomisée

récente montrant l'efficacité de l'ocytocine dans la prévention du PTSD (166). Certains s'intéressent

aussi à l'intérêt du neuropeptide Y ou aux interventions sur la transmission glutamatergique (135;

336) . Notons que l'intérêt éventuel de la gabapentine n'est par ailleurs pas démontré (396).

123
III. L'EMDR (Eyes movement desensitization and

reprocessing = désensibilisation et retraitement par les

mouvements oculaires), une voie de recherche.

A. Généralités

1. Origine de l'EMDR

L'EMDR (377) est le fruit d'une découverte fortuite par Francine Shapiro en 1987, alors qu'elle

s'engage dans un doctorat de psychologie . A ce moment, notons qu'elle est aussi en rémission d'un

cancer, mais le risque de rechute reste cependant présent, et F. Shapiro est en recherche de

techniques et approches psychothérapeutiques pour améliorer son bien être . Alors qu'elle se

promenait dans un parc, elle remarqua que des mouvements oculaires involontaires, rapides et

alternés, produisaient chez elle une diminution de la charge négative des pensées stressantes, qu'elle

avait en tête juste auparavant. De plus, l'effet était reproductible également lorsque les mouvements

étaient volontaires.(377) Les années qui suivirent permirent à F.Shapiro d'enrichir et de structurer

son approche psychothérapeutique, de développer et codifier ses bases théoriques. Des premières

publications rendirent compte d'un intérêt dans le traitement des troubles psychotraumatiques (378;

376). D'autres formes de stimulations bilatérales alternées (SBA) comme les tapotements ("tapping")

ou les sons furent introduites, au coté des stimulations visuelles. Par ailleurs, la thérapie de

F.Shapiro, initialement dénommée EMD (Eyes movement desensitization), évolue et devient EMDR,

pour souligner l'aspect de restructuration cognitive et de traitement de l'information, plutôt qu'une

simple désensibilisation des informations dysfonctionnelles à la base de la symptomatologie

traumatique.

124
 2. Le modèle du "traitement adaptatif de l'information" (TAI)

L'EMDR, sur le plan théorique, repose sur le modèle du TAI (380), développé et proposé par F.

Shapiro comme hypothèse de travail : de manière comparable au processus de régénération et de

cicatrisation de notre corps physique, le système du TAI serait programmé pour la guérison

psychique et mnésique. Ainsi en temps normal, le TAI permet de traiter spontanément les

informations et données perturbantes issues d'expériences de vie négative. Leur résolution permet la

création ou la consolidation de réseaux mnésiques3 fonctionnels, c'est à dire intégrés dans un

schéma cognitif et émotionnel constructif et positif pour l'individu, lui permettant de maintenir un

fonctionnement psychologiquement sain et adapté. Lorsque l'expérience fait traumatisme, ce

système serait bloqué et les informations liées (cognitives, sensorielles, émotionnelles...) seraient

enregistrées sous forme dysfonctionnelle, brute, telles qu'elles furent perçues. Elles resteraient donc

enfermées dans une perspective temporelle de l'état du moi traumatique (par exemple biaisées par

le point de vue infantile en cas de trauma précoce), insensibles aux efforts adaptatifs et tentatives de

"mises à jour" ultérieures . Elles peuvent alors se réactiver, faire irruption et être revécues dans le

présent lorsque des situations et perceptions actuelles sont associées et entrent en résonnance avec

le souvenir non "digéré". Cet envahissement du passé peut influencer négativement le présent par

des réponses qui ne sont plus justifiées et adaptées. Les réseaux de mémoire dysfonctionnels,

inscrits des le début de nos vies avec leur vécu traumatique, seraient donc à la base des pathologies

et de nos dysfonctionnements actuels. L'EMDR permettrait de réactiver le souvenir et de relancer le

processus naturel du TAI, c'est à dire de "redigérer" et intégrer les souvenirs traumatiques sous

forme adaptée. Ce retraitement peut être considéré comme une association, un tissage, entre les

réseaux mnésiques dysfonctionnels et les réseaux mnésiques fonctionnels existants. Les informations

mnésiques changent, les éléments négatifs (croyances erronées, sensations physiques, affect

douloureux...) sont éliminés, et le souvenir est finalement réactualisé et assimilé dans une

3
Les réseaux mnésiques sont considérés comme des systèmes de souvenirs et d'informations mnésiques
apparentés qui sont reliées entre eux, à travers des "canaux associatifs".

125
perspective nouvelle plus adaptée (cognitions, émotions ou sensations positives...) avec une

meilleure estime de soi et l'émergence de nouveaux apprentissages (380).

L'EMDR potentialiserait aussi la possibilité de survenue de l'insight. L'insight est la prise de

conscience soudaine d'une solution qui ne devient apparente que par une réorganisation des

éléments du problème. C'est le but commun de toute psychothérapie, permettant au patient le

passage d'un paradigme à un autre plus satisfaisant , capable de remédier aux troubles antérieurs

(405) . L'EMDR semble activer le processus de croissance post-traumatique de manière accélérée,

permettant à la personne de mobiliser ses ressources pour dépasser l'événement traumatique (405;

407).

3. Le protocole standard

L'EMDR s'appuie sur un protocole de base, appelé protocole standard (380), en huit phases. Même si

de nombreux protocoles ou variantes ont vu le jour, adaptés à des situations cliniques particulières

(phobies, douleurs chroniques, traumatisme psychique récent...), il reste le protocole de référence.

a) Phase 1 : Histoire du patient et planification du traitement

L'établissement d'une relation de confiance et d'alliance thérapeutique sont indispensables. La

première phase correspond à la phase anamnestique, la prise d'information. Durant cette phase, le

praticien évalue si l'EMDR est adapté au patient ou s'il existe des contre-indications. La stabilité

personnelle du patient et ses contraintes de la vie courante sont prises en compte ainsi que sa

capacité à gérer les perturbations et décharges émotionnelles liées aux souvenirs traumatiques qui

seront réactivés au cours du traitement (appelées abréactions). Sont évaluées aussi l'existence de

comorbidités somatiques ou psychiques, de particularités dans la présentation clinique (comme par

exemple l'existence de troubles dissociatifs, d'idées suicidaires) impliquant des précautions

particulières ou une adaptation de la prise en charge. Une fois ces considérations validées,

l'anamnèse doit permettre de cerner le tableau clinique complet, incluant les comportements

dysfonctionnels et symptômes du patient. Un plan de ciblage est ensuite élaboré selon le modèle du

126
traitement adaptatif de l'information (TAI), à partir de la problématique identifiée avec le patient : les

cibles comprennent les événements du passé à l'origine de la pathologie, les déclencheurs du

présent qui stimulent le matériel dysfonctionnel, et les scénarios du futur dans lesquels pourrait

intervenir la problématique du patient. Les souvenirs sont reliés entre eux par des associations à

travers un réseau mnésique dysfonctionnel : il partagent des cognitions négatives (CN) identiques

(croyances négatives irrationnelles et encore actuelles du patient le concernant, associé à

l'événement négatif non traité et stocké de façon dysfonctionnel comme "je suis coupable", "je suis

nul"...), un même ressenti émotionnel ou physique douloureux. Les distorsions cognitives sont

organisées autour de trois thèmes : la responsabilité (culpabilité, honte), la sécurité (vulnérabilité) et

la possibilité de choix (contrôle). Le souvenir source est le souvenir le plus ancien à la base des

troubles du patient. Les cibles du passé peuvent être identifiées de plusieurs façons : par des

associations libres du patient pendant l'anamnèse, par des questions directes ("Quand avez vous déjà

eu ces pensées négatives ?" par exemple) ou par d'autres approches comme "le pont d'affect" (440)

issu de l'hypnothérapie. Le traitement s'opère normalement dans l'ordre chronologique : les

souvenirs liés au passé, en commençant par le souvenir source, puis les déclencheurs du présent et

enfin les scénarios du futur.

b) Phase 2 : Préparation

Une part de cette phase est consacrée à la psychoéducation, à l'information du patient sur l'EMDR,

ses bases théoriques (traitement adaptatif de l'information ou TAI), son déroulement pratique (

stimulations bilatérales alternées ou SBA, processus de désensibilisation, possibilité de s'arrêter) et

les conséquences potentielles de la psychothérapie, ainsi qu'au recueil de son consentement éclairé.

D'autre part, il est enseigné au patient des techniques de relaxation et gestion du stress comme la

technique du "lieu sûr" (176; 445). Elles lui permettront d'accéder à une stabilisation émotionnelle,

physique et psychique , parfois nécessaire lors d'abréactions, ou pour clôturer des séances

incomplètes. Elles seront aussi un outil utile pour le patient en dehors des séances.

127
 c) Phase 3 : Evaluation

Un souvenir à traiter est déterminé, suivant le plan de traitement réalisé en phase 1 et en accord

avec la patient, et les composants de cette cible sont identifiés. Tout d'abord le praticien demande

au patient quelle en est l'image la plus perturbante . Le patient est invité à se focaliser dessus. Puis

une recherche de la cognition négative (CN) est réalisée, qui doit correspondre à une opinion de soi

liée à l'événement, restée inadaptée dans le temps présent. Elle représente une verbalisation de

l'affect stocké. Ensuite, une cognition positive (CP) opposée est à son tour repérée. Plus adaptée, elle

correspond à l'idée que le patient aimerait avoir de lui lorsqu'il fait un rappel mnésique de

l'événement. Elle sera "installée" à la place de la cognition négative en phase 5, une fois cette

dernière "désensibilisée" complètement lors de la phase 4. L'adhésion au ressenti actuel de cette

cognition positive est évaluée par le patient sur l'échelle numérique de validité de la cognition (VOC =

Validity Of Cognition, allant de 1 = complètement faux à 7 = complètement vrai). A ce stade, le

praticien évalue l'émotion ressentie par le patient lorsqu'il repense à l'événement, associé à la

cognition négative. Le niveau de détresse, à ce moment-là, et non celui éprouvé au moment des faits

est alors évalué. Afin d'évaluer le niveau de perturbation émotionnelle, et les effets induits par la

désensibilisation tout au long de la thérapie, F.Shapiro intègre dans son protocole l'échelle

numérique "Subjective Units of Distress" (SUD, allant de 0 = aucune perturbation à 10 = perturbation

la plus forte imaginable) de Joseph Wolpe, connu notamment pour avoir développé la technique de

désensibilisation systématique (199; 198). Enfin, le ressenti physique actuel du patient lorsqu'il se

remémore l'événement est identifié.

Cette phase 3 établit ainsi une base de comparaison avant que la désensibilisation commence. De

plus l'identification précise de tous les composants du souvenir (image, cognition, émotion,

sensation...) permet d'activer et d'accéder aux informations stockées au réseau mnésique

dysfonctionnel. Elles sont donc disponibles à nouveau pour être retraitées grâce au TAI lors de la

phase 4.

128
 d) Phase 4 : Désensibilisation

Le patient laisse revenir le souvenir et se concentre sur l'image, la cognition négative (CN) et les

sensations associés, puis la désensibilisation commence avec des séries (appelées sets) de

stimulations bilatérales alternées (SBA) du thérapeute. Le patient, dans un état d'attention double,

est invité à suivre du regard les doigts du praticien, qui opère un mouvement latéral rapide de va et

vient avec son avant bras, pendant environ 30 secondes. Les modalités (rapidité, trajectoire...) et la

nature des stimuli (kinesthésiques, auditifs..) des SBA peuvent varier. Durant les SBA, une

réorganisation accélérée de l'information dysfonctionnelle s'opère sous la forme de liaison avec des

réseaux de mémoire adaptatifs permettant une diminution des symptômes. Le traitement adaptatif

de l'information (TAI) est relancé. Durant les SBA, le patient peut expérimenter différents états

émotionnels, physiques et cognitifs. Il peut y avoir des associations de pensées, d'images, de

souvenirs, le ressenti d'une émotion ou d'une sensation, des prises de conscience et insight... Le

patient peut être imaginé comme progressant à travers les canaux associatifs du réseau de mémoire

stimulé. Tout s'opère comme si le patient détricotait, dénouait le "nœud" du souvenir incriminé,

retraitait l'ensemble du matériel dysfonctionnel relié à ce nœud et convoquait spontanément les

éléments dont il avait besoin pour sa résolution. A la fin de chaque set le patient est interrogé sur le

contenu du matériel qui a émergé. Le thérapeute ne doit pas intervenir ou réagir sur ce qu'évoque le

patient, il se contente de lui demander de rester concentré sur les nouvelles informations et de

"continuer avec ça", et un nouveau set reprend. Lorsque le patient associe sur du matériel neutre ou

positif (interprété comme la fin d'un canal), il est invité à revenir à la cible initiale pour voir s'il existe

encore d'autres canaux associatifs dysfonctionnels. Au fur et à mesure de la désensibilisation et que

le patient "nettoie" les canaux mnésiques, les composants de la cible initiale vont changer, se

reconfigurer (l'image par exemple peut devenir plus distante, être remplacée par une autre...), et

perdre de leur charge négative, qui deviendra neutre ou positive. L'évaluation du niveau de détresse

par l'échelle "Subjective Units of Distress" (SUD) permet de s'assurer qu'il n'y a plus de perturbation.

Lorsque le score est à 0, on passe à la phase suivante.

129
 e) Phase 5 : Installation

Le patient se concentre à la fois sur la cible et sur la cognition positive (CP) trouvée en phase 3 (ou

sur une nouvelle CP émergée en phase 4 faisant plus de sens pour le patient) et une évaluation du

niveau de croyance du patient en la CP est réalisée avec l'échelle "Validity Of Cognition" (VOC). Un

renforcement associatif avec des SBA s'effectue jusqu'à ce que la CP soit complètement installée, et

ressentie comme vrai à 7 sur l'échelle VOC. Lorsque la phase 5 est complète, quand le patient se

remémore le souvenir, c'est la CP installée qui lui vient désormais spontanément à l'esprit, à la place

de la cognition négative (CN). Elle apporte une perspective adaptative renforçant l'estime de soi.

Assimilée dans les réseaux mnésiques, la CP peut avoir un effet de généralisation, c'est à dire

atteindre et réadapter d'autres souvenirs associés.

f) Phase 6 : Scanner corporel

Le thérapeute demande au patient de garder à l'esprit l'événement initialement ciblé et la CP, et de

passer en revue mentalement son corps, pour voir si subsiste une perturbation, une sensation

négative résiduelle. En ce cas les stimulations bilatérales alternées (SBA) seront utilisées pour les

dissiper. Cette étape est importante car la majorité des pensées traumatiques s'inscrivent dans une

mémoire motrice, physique et non narrative. Leur retraitement leur permet de migrer vers la

mémoire narrative et d'être verbalisées (422; 405).

g) Phase 7 : Clôture

Une cible est complètement traitée lorsque le niveau de détresse évaluée par l'échelle "Subjective

Units of Distress" (SUD) est à 0, que le niveau de validité de la cognition positive (CP) évaluée par

l'échelle "Validity Of Cognition" (VOC) est à 7 et que le scanner corporel ne retrouve plus de

perturbation. La phase de clôture est systématique à la fin de la séance, que le retraitement ait été

complet ou non. Un débriefing de la séance est réalisé. Durant cette phase le praticien veille à ce que

le patient se trouve dans un état émotionnel stable. Il peut utiliser différentes techniques si besoin

dans ce but. Par ailleurs le patient est invité à tenir un journal des associations et changements qu'il

130
remarquera en dehors des séances, et qui pourront éventuellement être utilisés lors des prochaines

séances. Il est recommandé au patient d'utiliser les exercices d'autorelaxation et de stabilisation

appris en phase 2 si du matériel perturbant surgissait entre les séances, et de la possibilité de

contacter le thérapeute si nécessaire.

h) Phase 8 : Réévaluation

Au début de chaque nouvelle séance, le thérapeute examine le journal de bord du patient et évalue

les changements notés par le patient depuis la dernière fois. Une réévaluation du traitement de la

cible est réalisé afin de s'assurer que les effets ont étés maintenus ou s'il y a besoin de retraiter du

nouveau matériel. Puis le retraitement se poursuit à partir de la phase 3, soit de la cible précédente

s'il était incomplet, ou alors de la cible suivante, selon le plan de ciblage établit en phase 1.

4. Validité et reconnaissance thérapeutique

En 2000 aux Etats-Unis, l'EMDR était la thérapie qui avait suscité le plus d'études cliniques contrôlées

sur l'ESPT, supplantant même les travaux sur les traitements pharmacologiques (368). Il y a

actuellement plus de 650 articles publiés sur l’EMDR concernant résultats cliniques et mécanismes

d’action du traitement. De nombreuses études contrôlées randomisées et méta-analyses (37; 46;

108; 265; 428; 364; 244) ont démontré son efficacité dans le traitement de l'état de stress post-

traumatique (ESPT), au moins comparable aux thérapies par exposition et autres thérapies cognitivo-

comportementales (177; 405) . A noter que la thérapie par exposition requière 1 à 2 heures

d’exercices à faire chez soi alors que la thérapie EMDR n’en demande pas (46; 108) . L'EMDR a

montré plus d'efficacité que le traitement pharmacologique dans l'ESPT(428; 424). Par ailleurs, les

effets de l'EMDR seraient stables dans la durée, d'après une étude de suivi contrôlée après 35 mois

(187) .

L'EMDR est maintenant recommandé dans le traitement de l'ESPT par de nombreuses autorités de

santé nationales, internationales et organisations professionnelles, dont notamment l'INSERM

(Institut Nationale de la Santé et de la Recherche Médicale) depuis 2004 (194), la Haute Autorité de

131
Santé (HAS) depuis 2007 (178), la société internationale pour l'étude du stress traumatique depuis

2009 (158), et l'OMS depuis 2013 (308).

Des publications récentes ont également reconnu l'efficacité de l'EMDR dans le traitement de l'ESPT

chez l'enfant. (345; 286)

L'état actuel des recherches montre un intérêt de l'EMDR qui ne se limite pas à l'ESPT, mais qui

s'étend à d'autres indications (405; 177) : La prise en charge des phobies (118; 119; 300), du trouble

panique (197), du trouble anxieux généralisé (327), du deuil compliqué et traumatique (406; 390), de

la dysfonction sexuelle (402), des douleurs chroniques (409; 49; 51; 50), de la dépression (179; 186),

du trauma récent (403; 212; 213; 214).

5. Convergences psychothérapeutiques

F. Shapiro qualifie l'EMDR d'approche "synclectique"(379; 380) pour définir l'accordage et la

combinaison judicieuse de composants issus de différents courants psychothérapeutiques et faisant

consensus .

Comme dans le processus psychanalytique, l'EMDR utilise les associations libres. L'EMDR faciliterait

les associations libres et permettrait d'explorer les mécanismes de défense, les résistances, les

conflits sous jacents et le contre transfert. Par contre le thérapeute ne se livre à aucune

interprétation des associations ou attitudes du patient (439). Par ailleurs l'attitude du praticien en

EMDR est positive, active, constructive et centrée sur la résolution des problèmes. Elle empêcherait

l'apparition d'un transfert négatif, qui serait préjudiciable et pourrait enrayer le bon déroulement de

la séance (350). L'importance accordée aux souvenirs de la petite enfance est partagée avec le

modèle psychodynamique (380).

L'EMDR est fortement influencée par les TCC, à travers notamment l'exposition (reposant sur les

théories de l'apprentissage et du conditionnement) et la restructuration cognitive (permettant la

restauration d'un équilibre psychique en diminuant les pensées négatives). L'exposition progressive

132
aux pensées, images puis aux stimuli anxiogènes est l'élément central dans ces techniques (300).

L'EMDR serait pourtant différente des techniques d'exposition habituelles car d'une part l'exposition

n'est pas l'élément central et d'autre part le temps d'exposition n'est pas prolongé (243), ce qui est

moins générateur de fortes angoisses. En effet l'attention portée sur l'événement n'est pas

maintenue mais réitérée de façon cyclique au gré des séquences de stimulations bilatérales alternées

(SBA). De plus, le temps d'exposition nécessaire en EMDR pour obtenir une amélioration clinique est

moins important que dans les techniques d'exposition classiques comme la technique d'exposition

directe (DTE) (380). Comme dans les thérapies cognitives, l'EMDR s'attache à évaluer, identifier et

remodeler les schémas cognitifs et croyances dysfonctionnels du patient. L'utilisation des SBA au

cours de l'EMDR la distingue des autres approches comportementales et cognitives (405).

L'EMDR a des similitudes avec l'hypnose telles que l'induction d'état modifié de conscience,

l'utilisation de stimuli répétés et de l'attention double (326). Comme l'hypnose, l'EMDR permet au

patient de se focaliser sur le passé. Toutefois l'induction de transe hypnotique n'est pas recherchée

et le patient ne subit aucune amnésie et garde le contrôle tout au long des séances. Par ailleurs, les

SBA permettent de mobiliser l'attention du patient sur la cible traumatique stockée dans la mémoire

sans instructions spécifiques pour diriger son attention vers un aspect particulier du trauma (367). A

la différence de l'EMDR, l'hypnose dépendrait plus des "dons" du thérapeute, et des capacités à être

hypnotisé (suggestibilité) du patient (349).

D'autres approches thérapeutiques peuvent aussi trouver de l'écho dans l'EMDR : L'analyse

transactionnelle qui travaille avec les différents "états du moi", la programmation neuro linguistique

(PNL) , la gestalt thérapie, l'approche centrée sur le client de Carl Rogers... (170)

L'utilisation de l'EMDR est pleinement compatible avec la plupart des psychothérapies connues (305).

6. Mécanismes d'action

Bien que l'efficacité de l'EMDR dans le traitement de l'ESPT ne soit plus à démontrer, ses mécanismes

d'action ne sont pas encore élucidés et de nombreuses théories ont été développées afin de

133
comprendre son fonctionnement, et notamment le rôle des stimulations bilatérales alternées (SBA) .

Elles restent pour le moment encore spéculatives (380) : Modification de l'équilibre ortho-

parasympathique, facilitation des interactions inter hémisphériques, double attention, distraction,

réaction d'orientation, réaction de relâchement... (380; 177)

La théorie du lien entre EMDR et sommeil REM (Rapid Eye Movement) fut l'une des premières

suggestions de F. Shapiro (378) . De nombreuse études ont montré que le sommeil joue un rôle

central dans le processus de la mémoire. Les phases REM, pendant lesquelles sont observées des

mouvements oculaires rapides durant le sommeil paradoxal, semblent jouer un rôle essentiel dans

l'intégration corticale de souvenirs dans des réseaux sémantiques généraux (398; 331). Elles

faciliteraient notamment la formation de nouveaux liens associatifs, nécessaires pour la

compréhension du sens des événements de la vie (399). Les réorientations répétitives de l'attention

en EMDR induiraient des changements au niveau de l'activation des régions du cerveau et une

neuromodulation, similaires à ceux produits pendant le sommeil REM (400; 380).

La théorie de la reconsolidation et de la mémoire de travail sont actuellement les approches

théoriques récentes les plus solides (405; 177) . D'après la théorie de reconsolidation de la mémoire

(71), un souvenir réactivé, c'est à dire rappelé en mémoire, peut devenir labile, et être restauré sous

une forme modifiée dans la mémoire à long terme. Cette modulation peut être permise par des

agents amnésiques et certaines activités interférentes (293; 58), dont pourrait faire partie l'EMDR

(405). Selon la théorie de la mémoire de travail, celle ci aurait une capacité limitée. Lors de la

réalisation de deux taches concurrentes simultanées (comme le rappel d'un souvenir et l'attention

portée sur les SBA), cette mémoire serait alors saturée et le souvenir reconsolidé sous une forme

dépouillée de sa charge émotionnelle (369; 10; 144; 421; 304).

7. Neurobiologie

Des études récentes de neuroimagerie ont montré des modifications avant et après traitement par

EMDR chez des patients présentant un ESPT. Les enregistrements faits pendant les séances d'EMDR

134
ont montré une implication en particulier du cortex limbique, pariétal , temporo-occipital et frontal.

La thérapie EMDR contribuerait à l'activation du cortex préfrontal, qui est notamment chargé

d'inhiber le système limbique, en réduisant l'hyperactivation de l'amygdale. (405; 177; 321; 320; 226;

221)

B. EMDR et prise en charge du trauma en phase aiguë

La réaction à une situation potentiellement traumatique peut s'observer sur une durée de temps

variable. Elle peut se décomposer en deux périodes : la phase aiguë comprend la phase immédiate et

la phase post-immédiate, alors que la phase à long terme s'installe après un mois du trauma. C'est

dans cette dernière période, lorsque les troubles réactionnels se chronicisent que peut être évoqué

le diagnostic de trouble de stress post-traumatique selon le DSM 5 (6) ou état de stress post-

traumatique selon la CIM 10 (307). L' EMDR est recommandé actuellement seulement dans cette

indication. Francine Shapiro, ainsi que plusieurs chercheurs par la suite se sont également intéressés

à son application durant la phase aiguë. Cependant, les conditions cliniques et physiopathologiques

particulières durant cette phase ont rapidement conduit ces chercheurs à devoir changer leur

approche et apporter des modifications au protocole standard. En effet, la raison principale à cette

nécessité d'adaptation du protocole standard est que la consolidation de la mémoire semble changer

au cours des semaines et des mois suivant un événement traumatique. Actuellement, l'application de

l'EMDR dans les suites précoces d'un événement traumatique fait l'objet d'un corpus récent de

recherches sur le sujet. L'utilisation de l'EMDR en phase précoce entre dans le cadre des

"interventions EMDR précoces" ("early EMDR interventions") (264; 207). Certains des protocoles

dédiés à l'approche du trauma en phase aiguë décrits dans ce chapitre peuvent se retrouver

notamment dans le livre " EMDR therapy and emergency response" de Marilyn LUBER (251) .

135
 1. Recommandations et protocoles de Francine SHAPIRO (380)

Contrairement aux souvenirs anciens qui peuvent se retraiter entièrement par des processus de

généralisation en ciblant une seule partie du souvenir ( généralement la plus douloureuse ), il semble

qu'il en soit différemment pour les souvenirs récents. Shapiro avance ainsi que durant une période

précoce faisant suite à un événement, qu'elle estime à environ 2 ou 3 mois, "le souvenir n'a pas de

temps suffisant pour se consolider en un ensemble intégré". Le souvenir est consolidé à un certain

niveau toutefois car le patient est en mesure de décrire son expérience, mais cette consolidation

reste superficielle. Pour la majeure partie, l’information est morcelée et les différents composants du

souvenirs ne seraient pas à ce moment intégralement reliés entre eux. Ainsi pour les souvenirs

consolidés, le protocole standard est suffisant, tandis que le travail avec un sujet venant de vivre un

événement récent nécessite un protocole spécifique, le "protocole pour des événements

traumatiques récents" ou "protocole des événements récents" ("REP" pour "Recent Event Protocol"),

tel que décrit par Shapiro, et comprenant différentes phases (380) :

• 1/ Obtenir une histoire narrative de l'événement.

• 2/ Cibler l'aspect le plus perturbant du souvenir (si nécessaire).

• 3/ Cibler le reste du récit dans l'ordre chronologique.

• 4/ Faire visualiser au patient la séquence entière de l'événement avec les yeux fermés et la

retraiter quand la perturbation monte. Répéter jusqu'à ce que l'événement entier puisse être

visualisé du début jusqu'à la fin sans détresse.

• 5/ Faire visualiser l'événement au patient du début à la fin avec les yeux ouverts et installer

une cognition positive (CP).

• 6/ Conclure avec le scanner corporel.

• 7/ traiter les stimuli présents, si nécessaires.

Un récit de l'événement est donc initialement demandé au patient. Il permettra d'identifier avec lui

toutes les parties du souvenir génératrices de perturbation à leur rappel. La partie la plus

136
perturbante devrait être traitée en premier : en effet dans le cas contraire, l'attention du sujet lors

du traitement d'une autre partie pourrait être détournée et accaparée par la partie du souvenir la

plus troublante et préoccupante. Puis les autres parties du souvenir sont retraitées chacune à leur

tour dans un ordre chronologique. Chaque partie doit être retraitée selon le protocole standard de

l'EMDR, de la phase 3 (évaluation) à 5 (installation). C'est seulement une fois en l'absence complète

de perturbation (qui sera vérifiée en faisant parcourir mentalement le souvenir entier de

l'événement par le patient), que le retraitement du souvenir global peut se finaliser lors des phases

restantes et habituelles du protocole standard (phase 6 : scanner corporel, phase 7: clôture, phase 8 :

réévaluation). Par la suite, et comme dans la démarche habituelle, les stimuli et déclencheurs du

présent associés à ce souvenir devront être abordés et retraités.

Shapiro fait remarquer par ailleurs un point méritant une attention particulière. En effet le vécu de

l'événement récent par le patient peut être associé à des vécus antérieurs similaires. Dans ce cas, le

traitement sera plus long , et devra intégrer le retraitement de ces anciens souvenirs, une fois ceux-ci

identifiés (380) .

Shapiro, en plus de la mise au point de son protocole REP pour les événements précoces, a par

ailleurs réhabilité son protocole initial EMD ("Eyes Movement Desensitization"), qui avait

"seulement" une fonction de désensibilisation, pour l'adapter aux prises en charge en phase

immédiate. Les différences principales avec la procédure standard d'EMDR, outre l'absence de la

dimension de restructuration cognitive sont : des retours à la cible plus fréquents entre les

séquences de stimulations bilatérales alternées (SBA), une vérification plus fréquente des niveaux

d'intensité de la perturbation par le biais de l'échelle "Subjective Units of Distress" (SUD), et de plus

courtes chaînes d'association (325) .

137
 2. Protocoles en EMDR concernant la phase immédiate

a) Le protocole "Emergency Response Procedure (ERP)" de Gary

Quinn

Gary Quinn est psychiatre à Jerusalem, et il est régulièrement confronté à des événements

potentiellement traumatiques tels que attentats, traumas de guerre et accidents de transport. Il a

tiré de sa pratique une approche en EMDR utilisable en phase immédiate, que ce soit en service

hospitalier d'urgence ou sur les lieux mêmes des événements, alors que l'état émotionnel peut être

instable et que le risque de survenue d'abréactions est majeur, ou même à l'occasion de ces

dernières. Elle s'appuie principalement sur l'aide à la récupération des capacités du patient dans

l'auto-contrôle et l'auto-régulation de ses réactions, sous-tendue par la réalisation que le danger est

passé, le rétablissement d'un sentiment de sécurité, et la réorientation dans le temps présent (253) .

Le protocole ERP est indiqué de façon optimale pour les niveaux de détresse majeure évalués à au

moins 7/10 sur l'échelle "Subjective Units of Distress" (SUD), rencontrés lors des états d'agitation

élevés ou chez les patients sidérés ou mutiques (ceux-ci étant considérés à un niveau de détresse sur

l'échelle SUD supérieur à 10). La cognition positive (CP) "vous êtes en sécurité" est habituellement

employée, associée aux stimulations bilatérales alternées (SBA). L'efficacité du rééquilibrage

émotionnel dans le temps présent visé par le protocole ERP peut se juger sur plusieurs critères tels

que l'orientation du sujet dans le présent, son habilité à interagir avec autrui, la décentration de son

attention de l'événement, la possibilité d'être évalué avec l'échelle SUD ( avec une réponse en

dessous de 6/10), une stabilisation visible physiquement (337) .

Certaines particularités peuvent se noter au cours du protocole (337) :

phase 1 et 2 : si le patient n'est pas en mesure de communiquer, des informations sommaires lui

sont fournies sur l'événement, avant la phase d'évaluation.

phase 3 : devant les capacités altérées du patient, la phase d'évaluation n'est pas indispensable et les

éléments constitutifs cette phase sont habituellement présumés et standardisés ( émotion de

138
terreur, CN "je suis en danger", CP " je suis en sécurité", score SUD supérieur à 7/10, sensations

visibles...).

phase 4 : les phrases de réassurance de type "vous êtes en sécurité maintenant" peuvent s'avérer

insuffisantes, et peuvent être renforcées utilement par "c'est fini", "vous êtes en sécurité maintenant

par rapport à ce qui vient de se passer". Lorsque le protocole basé sur les patterns de sécurité est

insuffisant, la prise en charge peut être axée sur la responsabilité.

Les SBA sont associées à des phrases de réassurance de la part du thérapeute. Les SBA peuvent être

visuels ou physiques par tapotements ("tapping"). La fréquence doit être aussi rapide que tolérable.

Le "tapping" est souvent propice et opportun. Dans ce cas le thérapeute devrait veiller à ce que le

sujet garde les yeux ouverts pour faciliter l'orientation dans le présent. Enfin la combinaison du

"tapping" et de son suivi oculaire par le patient peut être particulièrement efficace. Si le patient n'est

pas en mesure de verbaliser quelque chose à la fin d'un set de SBA, il est juste invité à noter ce qui lui

arrive, et d'autres sets sont poursuivis, associés à des paroles de réassurance, jusqu'au moment où le

patient arrive enfin à s'exprimer.

Contrairement au protocole standard, le sujet n'est pas invité à "penser à l'événement", mais juste à

évaluer son état interne lors de l'évaluation par l'échelle SUD.

phase 5 : elle ne doit pas être formellement réalisée. Une fois le patient commençant à être

réorienté, un récit de l'événement peut lui être demandé. La réalisation d'autres protocoles

spécifiques aux événements récents peut à ce moment être indiqué (R-TEP ou EMD). Par ailleurs en

cas d'inefficacité du protocole ERP, d'autres prises en charge peuvent s'avérer nécessaires, comme

un traitement pharmacologique.

phase 6 : le scanner corporel n'est pas non plus à réaliser formellement. La visualisation de

changements corporels visibles suffit.

phase 7 et 8 : un suivi est proposé à la fin, accompagné par une psychoéducation orale et écrite.

139
L'auteur estime que seulement 25% des patients ayant bénéficié de son protocole développerait un

PTSD à 2 ans, comparés aux 75% de ceux ayant bénéficié d'un traitement habituel (337) .

b) Le protocole "EMDR Emergency Room and Wards protocol

(EMDR-ER)" de Guedalia et Yoeli

Judith Guedalia, psychologue et Frances Yoeli, médecin à la tête d'un service d'urgence, travaillent en

Israël, et ont une grande expérience de la prise en charge du traumatisme psychique, notamment au

cours d'événements de masse, comme pendant la "seconde intifada" liée au conflit israëlo-

palestinien. Leur protocole est indiqué une fois que le patient est stabilisé, orienté, qu'il a retrouvé

un minimum de sentiment de sécurité (253).

Les particularités du protocole sont les suivantes (173) :

phase 1 et 2 : le protocole EMDR-ER est destiné aux sujets incapables de se déplacer sur l’aire de

soins ambulatoires ou ayant des difficultés à retrouver des fonctions cognitives, affectives, psycho-

motrices adaptées aux circonstances. Les réactions de type paralysie hystérique ou fugue

dissociative, ainsi qu'un niveau d'intelligence limite ou bas sont une contre-indication formelle,

devant la déstabilisation pouvant être induite durant l'EMDR. Ce protocole est donc utilisable une

fois le patient stabilisé un minimum, ce qui peut s'apprécier par plusieurs critères : capacité

suffisante à être en relation avec autrui, possibilité de focaliser son regard, de répondre aux

questions, de porter son attention sur les alentours, fréquence respiratoire qui se normalise. Le

thérapeute doit réassurer le patient, le réorienter dans le présent et l'espace, et restaurer un

sentiment de sécurité par des paroles de type "vous êtes en vie", "vous êtes en sécurité maintenant",

"vous êtes à l'hôpital", "je suis ici avec vous". Le clinicien recherche ensuite le consentement du

patient. Que le patient soit ou pas en mesure de répondre, des explications doivent lui être fournies

sur le déroulement de la démarche et notamment des SBA.

phase 3 : une narration de l'événement est demandée au patient. Les éléments de la phase

d'évaluation sont recherchés en adéquation avec le vécu du patient. L'ordre d'évaluation de la

140
cognition négative (CN) et de la cognition positive (CP) sont inversés, pour renforcer les notions de

sécurité et de contrôle. Le type de cognition positive est habituellement restreint à ce moment de la

prise en charge à "je suis en vie" ou "je suis en sécurité". L'émotion ressentie par le patient est aussi

recherchée. L'auteur fait remarquer à ce sujet que les manifestations émotionnelles du thérapeute

ne doivent pas être réprimées et peuvent aider à l'expression de celle du patient et à montrer son

empathie. La recherche de l'intensité de la perturbation ressentie par le patient doit être prudente

devant le risque d'abréaction. Enfin, la localisation de sensations corporelles encore associés à

l'événement ne doit pas être conduite chez les patients présentant des blessures physiques.

phase 4 : Un récit de l'événement est ensuite demandé au patient, si besoin en utilisant des

techniques de double dissociation (visualisation du souvenir comme si le patient regardait la

télévision par exemple). Des stimulations bilatérales alternées (SBA) peuvent être appliquées si le

contexte le permet, comme le "tapping" notamment, qui implique moins d'investissement que la

poursuite oculaire de stimulations du thérapeute. En cas d'événement impliquant un grand nombre

de victimes , le thérapeute fera des allers-retours itératifs entre celles-ci en leur demandant de

renouveler leur récit de l'événement, permettant une "dilution" émotionnelle. En l'absence du

thérapeute, le patient est encouragé à faire des exercices de stabilisation (exercices de respiration

par exemple).

phase 5 : le thérapeute aide à renforcer les ressources positives du patient. Il aide le patient à

construire un récit cohérent pour lui-même.

phase 6 : les changements sont habituellement perceptibles visuellement. Un scanner corporel peut

être fait.

phase 7et 8 : le patient peut relater un récit cohérent de l'événement. Un examen médical est

réalisé, une psychoéducation est délivrée, et des liens peuvent être proposés avec d'autres

partenaires tels que travailleurs sociaux. Un suivi médico-psychologique est recommandé.

141
 c) Le "R-TEP protocole adapté aux heures de l’événement " ("Early

interventions continued - R-TEP protocol adaptation to hours from

the event") de Elkins et Flint

Ce protocole est une adaptation du protocole R-TEP4 de Shapiro, E. destiné à la phase immédiate qui

suit des événements traumatiques, et il peut être utilisé avec des patients en état de stress extrême.

Il utilise des techniques de thérapie narrative. Différents moments perturbants sont identifiés à l'aide

d'une méthode différente de celle employée dans le R-TEP, puis sont retraités (142) .

d) Le protocole d'EMDR modifié de Kutz et al. (Modified Abridged

EMDR Protocol)

Ilan Kutz, thérapeute en Israël et son équipe ont été souvent confrontés à des victimes d'attentats

terroristes ou d'autres événements potentiellement traumatiques. Ils ont tiré de leur expérience un

protocole spécifique constitué d'une seule séance à destination individuelle axé sur les troubles de

stress aigu. Il ne comprend pas les étapes de retraitement cognitif. En fait après une phase

d'évaluation et d'anamnèse rapide, le patient est invité à se concentrer sur l'élément le plus

perturbant de son expérience et des stimulations bilatérales alternées (SBA) sont réalisées par le

thérapeute. Des évaluations du niveau de perturbation sont réalisées entre chaque séquence de SBA

avec l'échelle SUD. Si le sujet amène des associations qui dépassent le cadre de l'événement, il lui est

demandé de refocaliser sur ce dernier. Les séquences de SBA sont répétées jusqu'à ce que le niveau

de perturbation soit significativement réduit (223).

4
Le protocole R-TEP est décrit plus loin dans ce travail.

142
 3. Protocoles en EMDR concernant la phase post-immédiate

a) Protocoles EMDR pour une utilisation individuelle

(1) Le "Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP) de

Shapiro et Laub

Elan Shapiro et Brurit Laub, psychologues en Israël ont développé le R-TEP à la lumière de leur

grande expérience professionnelle dans le secours précoce à des victimes de guerre et d'attentats,

ou d'autres types de situations de trauma. Pour son élaboration, les auteurs se sont appuyés sur le

"protocole pour des événements traumatiques récents" de Francine Shapiro, en y apportant des

modifications. Sur le plan théorique ils considèrent l’épisode traumatique comme un continuum

traumatique composé de fragments, d’expériences et d’événements multiples, s'étalant depuis le

début de l'épisode traumatique jusqu'au moment présent. Les auteurs, pour l'élaboration de leur

protocole se sont appuyés sur de nouvelles conceptualisations du traitement adaptatif de

l'information (TAI). Ils considèrent ainsi que l'intégration de l'information se fait sur un modèle

pyramidal : elle part d'un fragment de l'événement incluant des informations sensorielles, puis

s'élargit à l'événement, puis à l'épisode considéré de plusieurs événements, jusqu'à un thème ou une

constellation d'expériences de ce même type de vécus, pour finir à l'identité du sujet qui est

considérée comme une association de plusieurs thèmes ou constellations. L'information est par

ailleurs traitée suivant des niveaux de complexité croissante pouvant correspondre à l'évolution

développementale du cerveau : niveau sensorimoteur, puis niveau expérientiel avec l'intégration

émotionnelle de l'expérience, et enfin niveau conceptuel ou du sens, intégrant l'aspect cognitif aux

deux précédents niveaux (252; 373; 227) .

Leur protocole se démarque par ailleurs par plusieurs autres particularités, se retrouvant dans

certaines phases (373) :

143
phase 1 : leur approche permet d'évaluer rapidement la disponibilité et l'accessibilité du sujet à

commencer le protocole R-TEP, grâce à des outils de dépistage. La narration de l'épisode au cours

des phases 1 et 2 doit être succincte et superficielle afin de réduire le risque d'abréaction.

phase 2 : ils proposent des exercices de stabilisation et de développement de ressources5 qu'ils ont

personnellement mis au point ("Four Elements for Stress Management", "Resource Connection").

phase 3 : une narration de l'épisode par le patient à voix haute est demandée par le thérapeute,

associée à des stimulations bilatérales alternées (SBA), ce qui apporte un effet contenant et prépare

à la suite du protocole. Différents points de perturbation dans le récit ou fragments-cibles ("points of

disturbance" ou "PoD") sont identifiés, notamment grâce à ce que les auteurs appellent une

"recherche google" (reposant sur une métaphore avec les moteurs de recherche sur internet), qui

sera également réalisée pendant que le thérapeute fait des SBA. Chaque PoD est ensuite évalué

individuellement.

phase 4 : un traitement "téléscopique" s'opère par l'utilisation de trois stratégies différentes, que

sont l'EMD6, l'EMDr ou l'EMDR. Au cours de la procédure EMDR standard, toutes les associations

faites par le patient sont acceptées par le thérapeute sans réserve entre deux séries de SBA. Les

procédures EMD et EMDr s'en distinguent par la restriction du champ associatif du patient : ainsi

dans le cadre de la procédure EMDR, le thérapeute va aider le patient à maintenir son attention

exclusivement sur le fragment-cible ou Pod, tandis que lors de la procédure EMDr, le patient doit

rester focaliser sur l'épisode traumatique global. Ainsi dans ces 2 procédures, lorsque le sujet donne

des associations débordant le cadre du souvenir, soit du fragment-cible pour l'EMD, soit de

l'événement traumatique entier pour l'EMDr, il est invité par le thérapeute à revenir à la cible. Une

évaluation du score "Subjective Units of Distress" (SUD) est alors réalisée. Le protocole standard

EMDR s'applique quant à lui à l'ensemble des expériences de vie de l'individu. Dans le protocole R-

5
Une ressource dans ce cadre précis est définie par Arne Hofmann comme "un réseau mnésique activé relié à
un sentiment positif que le patient peut ressentir dans son corps" (381) .
6
La stratégie EMD est adaptée du protocole EMD de Francine Shapiro (377).

144
TEP, la procédure EMD sera préférentiellement utilisée lorsque le PoD ciblé est un fragment de

souvenir intrusif et/ou douloureux impliquant des images, des sensations, des pensées, des affects.

phase 5 : une phase d'installation est réalisée à la fois pour chaque PoD dans le cadre de leur

retraitement, puis relatif à l'épisode traumatique entier.

phase 6 : le scanner corporel se réfère à l'épisode traumatique entier.

Les auteurs considèrent que les interventions précoces en EMDR, avant que la mémoire soit

consolidée, peuvent réduire les connections associatives avec des expériences traumatiques passées

et prévenir l'accumulation de mémoires traumatiques. Elles semblent aussi susceptibles de

potentialiser les facteurs participant à la "digestion" psychique de l'événement et à son dépassement

dans le cadre du processus de "croissance post-traumatique", tels que par exemple la résilience, les

associations adaptatives, les stratégies de coping. Ils ont cependant conscience que des recherches

sont nécessaires avant de pouvoir valider la place de l'EMDR en intervention précoce dans les suites

d'un événement potentiellement traumatique, et son efficacité préventive de troubles

psychologiques ultérieurs.

(2) L' "EMDR Protocol for Recent Critical Incidents" (EMDR-

PRECI) de Jarero et Artigas.

Les Drs. Ignacio Jarero et Lucina Artigas tous deux thérapeutes mexicains. Ils ont développé leur

protocole EMDR-PRECI à partir du "protocole pour des événements traumatiques récents" de

Francine Shapiro, et de leur expérience en amérique latine et aux caraïbes. Les modifications qu'ils

ont dû apporter sont en lien notamment avec les circonstances particulières de certains événements

(tels que catastrophes naturelles : tremblements de terre, inondations..) : une durée importante et

prolongée de l'événement traumatique comprenant un continuum d'événements stressants, et

l'absence de période de sécurité post-traumatique, nécessaire à la consolidation de la mémoire. En

effet, en l'absence de cette période de sécurité, le sujet est sans cesse restimulé lors de situations

stressantes, et les diverses parties de mémoire traumatique n'ont pas le temps d'être consolidées en

145
un ensemble intégré. Ainsi parfois, la mémoire peut rester non consolidée même à six mois de

l'événement. La caractérisation d'un événement traumatique aigu ne serait donc pas seulement liée

à la durée de l'événement mais aussi dépendante d'une période de sécurité post-traumatique. Jarero

donne ainsi l'exemple d'un sujet qui se serait vu annoncer le diagnostic d'un cancer 18 mois

auparavant : ce sujet pourrait alors être considéré dans une situation de trauma aigu devant

l'absence de période de sécurité post-traumatique (213; 214; 206) .

Contrairement au protocole R-TEP aucune restriction d'association n'est nécessaire et L'EMDR-PRECI

ne nécessite qu'une seule séance. Cette dernière variable est notamment importante étant donné le

nomadisme et l'instabilité imposés par certains contextes de catastrophes de masse aux survivants.

(214; 384) . Le protocole EMDR-PRECI présente certaines particularités (252; 205) :

phase 1 : l'événement traumatique est conceptualisé comme un événement étendu allant du début

de l'événement jusqu'au temps présent. Il est composé de plusieurs sous-événements stressants

continus avec des émotions et des sensations physiques similaires. Ceci interfère avec la

consolidation de la mémoire.

phase 2 : les auteurs proposent et informent de l'utilisation au cours du protocole d'un type de SBA

auto-réalisé par le patient qu'ils ont mis au point ("Butterfly Hug7" ou "baiser du papillon") et

également de leurs propres exercices de relaxation et stabilisation émotionnelle ("Abdominal

Breathing", "Concentration Exercise", "Pleasant Memory Technique").

phase 3 : le clinicien demande au patient de visualiser le déroulement de l'événement dans sa tête et

d'identifier le pire moment. La phase d'évaluation se déroule par ailleurs comme d'habitude sauf que

la cognition positive et le score "Validity Of Cognition" (VOC) ne sont pas demandés.

phase 4 : le pire moment est retraité selon la procédure habituelle si ce n'est que la technique du

"Butterfly Hug" peut s'utiliser. Puis la cible suivante est identifiée en demandant au patient de faire

7
Au cours du "Butterfly Hug", le sujet a les bras croisés sur sa poitrine et réalise des tapotements de manière
alternée (211).

146
une revue mentale du déroulement de l'événement, les yeux fermés, et de lui indiquer à nouveau le

moment le plus perturbant. Cela est répété jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de perturbation.

phase 5 : l'installation d'une cognition positive ne se fait qu'en l'absence de toute perturbation, et ce,

associé à l'ensemble de l'événement. L'évaluation systématique du score "Validity Of Cognition"

(VOC) entre chaque séquence de stimulations bilatérales alternées (SBA) n'est pas nécessaire. Une

revue mentale du déroulement de l'événement est demandée au patient, les yeux fermés, afin de

s'assurer de la validité de la cognition positive pour l'ensemble de l'événement.

(3) Le protocole EMDR individuel pour un usage

paraprofessionnel dans les situations de trauma grave (EMDR-

PROPARA)

L'EMDR-PROPARA est une adaptation du protocole EMDR-PRECI pour une utilisation

paraprofessionnelle. Ce protocole a été développé par Jarero, et rentre dans le cadre d'un projet

mené par Shapiro F. afin de former des intervenants paraprofessionnels, dans les pays en voie de

développement notamment, à l'usage de l'EMDR pour la prise en charge précoce suite à un

événement potentiellement traumatique. L'EMDR-PROPARA est à destination individuelle et cible

aussi bien les intervenants d'urgence, que les personnels militaires ou civils. Ses objectifs sont la

réduction des symptômes de stress post-traumatique et de détresse somatique ainsi que la

diminution des difficultés de gestion du stress et les difficultés d’ordre professionnel, familial et

social. Il peut s'appliquer dans trois types de situations cliniques de trauma aigu : "(a) variantes

infracliniques de l’état de stress aigu (ESA) ou de l’ESPT aigu, (b) difficultés fonctionnelles et/ou

sociales et (c) symptômes infracliniques de stress traumatique ayant un impact sur leur qualité de

vie". La différence principale avec le protocole EMDR-PRECI est l'utilisation exclusive du "Butterfly

Hug" comme technique de stimulations bilatérales alternées (SBA) (207) .

147
 (4) Le protocole "URG-EMDR" de Tarquinio et al.

Cyril Tarquinio est professeur de psychologie clinique et psychologie de la santé en Lorraine. Avec

son équipe de recherche, ils ont mis au point un protocole EMDR qu'ils situent à mi-chemin entre

intervention immédiate et post-immédiate. Leur protocole est issu d'une intégration de plusieurs

autres protocoles d'EMDR d'urgence tels que le R-TEP de Shapiro, E. ou celui de Kutz, et d'une

influence des pratiques de débriefing psychologique (403) :

phase 1 et 2 : les deux premières phases se composent notamment de l'anamnèse, d'une évaluation

globale et d'une psychoéducation.

phase 3 : le patient est invité à visualiser l'événement passé comme une vidéo qu'il peut parcourir

dans sa tête puis à identifier chaque point perturbant, qui constitueront autant de cibles du

traitement par la suite.

phase 4 : une évaluation de la détresse liée à l'épisode global est réalisée avec l'échelle "Subjective

Units of Distress" (SUD).

phase 5 : une évaluation de chaque cible intermédiaire est réalisée avant leur traitement en

demandant l'émotion et le niveau de détresse (par l'échelle SUD) qui s'y rapportent.

phase 6 : la désensibilisation s'opère par des séquences successives de stimulations bilatérales

alternées (SBA). Une évaluation avec l'échelle SUD est réalisée entre chaque séquence. Par ailleurs si

les associations du patient dépassent le cadre du fragment de souvenir ciblé, le sujet est invité à

revenir à la cible. Lorsque le niveau de détresse est réduit à 2 ou 3/10, le thérapeute passe à la cible

suivante.

phase 7 : une évaluation finale du niveau de détresse résiduel associé au souvenir global est réalisée.

148
 b) Protocoles EMDR pour une utilisation groupale

(1) Le protocole G-TEP de Elan Shapiro

Ce protocole est une adaptation simplifiée du protocole R-TEP, destiné aux groupes d'adultes,

d'adolescents ou d'enfants venant de subir une même expérience traumatique. Un des objectifs était

de conserver la même profondeur et puissance qu'un protocole individuel pour les événements

récents. Gardant l'esprit du R-TEP, il perçoit le trauma récent comme fragmentée en plusieurs

morceaux faisant l'objet de cibles. Le protocole G-TEP reprend les grandes lignes et techniques du R-

TEP.

Initialement, les participants qui évaluent leur perturbation à plus de 6/10 sur l'échelle "Subjective

Units of Distress" (SUD) ne doivent pas continuer le protocole de groupe, mais nécessitent une phase

de préparation plus approfondie et un accompagnement individuel. Par ailleurs au cours du

protocole de groupe, les participants sont invités à évaluer leur perturbation, à évoquer leurs

associations et perceptions, non pas par voix orale mais par écrit ou dessin. La narration de

l'événement n'est pas non plus réalisée. La phase de stabilisation et de développement de ressources

se fait en groupe. La représentation écrite d'un état futur est demandé aussi aux participants. Les

"points de perturbation" (PoDs) sont retraités via plusieurs séquences de stimulations bilatérales

alternées (SBA) (associant autostimulation par tapping et mouvements oculaires) groupal pour tout

le monde en même temps, et des évaluations des niveaux de perturbations sont faites à intervalles

réguliers. Certains sujets pourront nécessiter des séquences supplémentaires. En groupe,

contrairement au protocole R-TEP, le nombre de PoDs retraités est limité à 3 (372) .

(2) Le protocole "Integrative Group Treatment Protocol"

(IGTP) de Jarero et Artigas

Les bases du protocole "Integrative Group Treatment Protocol" ont vu le jour en 1997 dans les suites

des ravages du cyclone Pauline au Mexique, grâce à Ignacio Jarero et Lucy Artigas. Le protocole IGTP

a été développé à l'origine pour les enfants, puis il a été adapté par la suite pour un usage destiné

149
aux adultes. Il combine l'approche EMDR standard aux modèles de thérapie de groupe, dans un

cadre d'art thérapie et en utilisant la technique de stimulations bilatérales alternées (SBA)

autoréalisée du "Butterfly Hug" . Les modifications apportées au protocole standard répondaient à

une nécessité devant les dimensions inhabituelles que pouvaient révéler certaines catastrophes de

masse. Il présente de nombreux avantages tels que : une adaptabilité à de nombreux lieux pour sa

pratique (en extérieur notamment), un faible coût, une verbalisation des victimes non indispensable

au cours de la thérapie, la possibilité de prodiguer le traitement sur plusieurs jours consécutifs, une

absence de devoirs à faire entre les séances, la facilité de son apprentissage, une efficacité et un

usage identiques quelles que soient les cultures, un traitement rapide pouvant s'appliquer à une

large population, la possibilité d'une large application en étant un seul praticien assisté par des

paraprofessionnels ou non professionnels (12; 203; 210) .

Le protocole IGTP se démarque principalement par l'utilisation du dessin et de l'écriture comme

forme principale d'expression des participants au cours des séances. Il se particularise précisément

par plusieurs aspects (204) :

phase 1 : lors de la prise en charge d'un grand nombre de victimes, les intervenants mettent en place

et prévoient plusieurs séances par jour, en sous groupes. Les victimes doivent en être informées. Une

séance de groupe de 20 à 30 personnes dure environ 2 heures.

phase 2 : Les auteurs recommandent de faire installer les participants en cercle pour les petits

groupes (jusqu'à 10), et plutôt comme une salle de classe pour les plus grands groupes. L'équipe

d'intervenants doit être assez nombreuse et compter environ un intervenant pour environ 10

patients. Une présentation des règles est faite, concernant notamment la confidentialité, la

participation non obligatoire. Il est intéressant de noter que les auteurs dans leur recommandation

de présentation du protocole aux victimes ne décrivent pas celui-ci comme une psychothérapie. Une

phase de psychoéducation est réalisée, et les symptômes de chacun sont investigués, permettant

d'effectuer un premier dépistage. Les réactions sont normalisées. Par la suite des techniques de

150
relaxation et stabilisation sont enseignés aux participants, dont la technique du "Butterfly Hug". Les

participants sont appelés, après la séance et lors de leur retour chez eux, à favoriser la verbalisation

de leurs affects et pensées auprès de personnes de confiance de leur entourage. Une évaluation du

niveau de perturbation avec l'échelle "Subjective Units of Distress" (SUD) est réalisée auprès de

chaque participant. Enfin une feuille est donnée à chacun, qui sera divisée en 4 parties.

phase 3 : les participants sont appelés à laisser revenir en tête le moment le plus perturbant de

l'événement, et à le représenter/dessiner sur un premier quart de feuille, puis à l'évaluer avec

l'échelle SUD.

phase 4 : les participants sont invités à regarder leur dessin et à faire une séquence de SBA via la

technique du "Butterfly Hug" pendant 60 secondes, puis à représenter ce qui leur vient en tête sur le

second quart de feuille et à l'évaluer avec l'échelle SUD. Cette procédure est répétée jusqu'à ce que

les quatre parties de la feuilles aient été remplies.

phase 5 : la phase d'installation n'est pas réalisée du fait des contraintes de groupe. Par contre, un

travail sur la vision future que le sujet a de lui-même est réalisée sur un modèle similaire à la phase 4.

phase 6 : un scanner corporel est réalisé auprès de tout le groupe en même temps.

phase 7 : une phase de clôture se termine par le "Butterfly Hug".

phase 8 : les intervenants identifient les participants nécessitant une aide plus importante et

susceptibles de bénéficier de séances EMDR supplémentaires.

4. Etat actuel de la recherche sur les interventions EMDR précoces

a) Etudes en phase immédiate

Dans une étude de cas de 2008, Kutz et al. ont utilisé leur protocole modifié auprès de 86 victimes,

soit d'attaque terroriste soit d'accident (223) . 50% des sujets ont rapporté une diminution

immédiate des symptômes d'intrusion et un soulagement global de leur détresse, 27% une

151
diminution partielle de leur symptômes et 23% aucune amélioration. Les sujets répondeurs partiels

ou non répondeurs ont bénéficié d'un traitement plus abouti par la suite. A 1 et 6 mois de suivi, les

sujets répondant immédiatement sont restés asymptomatiques ou peu symptomatiques au contraire

des autres sujets qui présentaient un risque plus important de développer un PTSD. Ces derniers

semblaient avoir plus de facteurs de risque de PTSD et des antécédents de trauma plus importants.

Les effets semblaient donc rapides sur les symptômes intrusifs chez les patients présentant des

symptômes post-traumatiques non compliqués.

b) Etudes en phase post-immédiate

(1) Etudes sur les protocoles individuels

Le protocole des événement récents (REP) de Francine Shapiro a été évalué dans une étude de Silver

et al. avec des survivants de l'attentat terroriste du World Trade Center en septembre 2001 (384).

L'EMDR a été dispensé immédiatement pour un premier groupe, puis en différé (au moins 20

semaines) pour le deuxième groupe. Les sujets des deux groupes, après traitement, ont montré une

amélioration significative portant sur plusieurs variables incluant des mesures psychométriques

validées et des auto-évaluations des sujets. Les auteurs concluaient que l'EMDR était une

intervention thérapeutique utile tant immédiatement après les catastrophes que par la suite .

Le protocole R-TEP de Elan Shapiro a été évalué en novembre 2014 dans les suites d'un tir de missile

sur un établissement bondé de civils en Israël (375) . L'étude était contrôlée et randomisée sur un

modèle de groupes parallèles bénéficiant de l'EMDR soit immédiatement soit en différé. Des

améliorations significatives étaient notées grâce à l'échelle IES (Impact of Events Scale) à la fois pour

le premier groupe traité , puis pour le second groupe après avoir bénéficié de l'EMDR. Les résultats

se maintenaient à 3 mois. Des améliorations significatives étaient aussi notées avec l'inventaire bref

de la dépression du questionnaire d'évaluation de la santé PHQ-9 (Patient Health Questionnaire). Les

auteurs estiment que ces résultats fournissent des preuves préliminaires à l'efficacité de leur

protocole dans la réduction du stress post-traumatique chez des civils victimes d'hostilité.

152
Par ailleurs quatre études évaluant le protocole R-TEP et montrant son efficacité dans la prise en

charge du trauma aigu ont été présenté au cours de conférences et devraient bientôt être publiées

(375) : ce protocole a été utilisé ainsi par Fernandez dans les suites du tremblement de terre dans le

nord de l'Italie en 2012 (155) , par Kaya dans les suites d'un attentat à la bombe à Istanbul en 2009

(218) , et par Yursever et al. en 2014 auprès de réfugiés syriens vivant dans des camps dans le cadre

de deux essais contrôlés randomisés (le protocole G-TEP aurait aussi été utilisé par Yursever et son

équipe) (446) .

Le protocole EMDR-PRECI de Jarero et Artigas a montré des preuves préliminaires de son efficacité

dans le cadre de 3 études récentes de Jarero et al. (212; 206; 213; 214) .

- Une étude de terrain contrôlée et randomisée a été réalisée dans les suites d'un important

tremblement de terre au Mexique en 2010 (211). Après qu'un "briefing de gestion de crise"8 ait été

proposé à tous les participants de l'étude, ceux-ci ont bénéficié du protocole EMDR-PRECI soit

immédiatement, soit de manière retardée (liste d'attente) une semaine après. Il n'y avait pas

d'amélioration dans le groupe contrôle. Une séance d'EMDR-PRECI a montré une amélioration

significative des symptômes de stress post-traumatique aussi bien pour le groupe qui en a bénéficié

immédiatement que pour celui en ayant bénéficié en différé. Ces effets se sont maintenus même

après 3 mois alors que des ondes sismiques continuaient de survenir.

- En 2011, suite à des massacres humains dans l'état de Durango au Mexique, 32 sujets du

personnel médico-légal chargés de travailler dans des conditions de stress extrême et de ramasser

218 corps mutilés et/ou en putréfaction ont été inclus dans une étude comparative non randomisée,

l'un bénéficiant de l'EMDR immédiatement (pour ceux ayant été dépistés avec des troubles plus

sévères) et l'autre en différé (une vingtaine de jours après) (213; 214) . Une diminution significative

des scores auto-rapportés de stress post-traumatique et de symptômes de PTSD a été notée après

les interventions avec le protocole EMDR-PRECI. Ces effets se maintenaient à 3 et 5 mois alors que

8
le "briefing de gestion de crise" est un des éléments faisant partie du CISM (Critical Incident Stress
Management) de Everly et Mitchell (211; 145).

153
les sujets avaient continué de travailler dans ces conditions extrêmes. Les auteurs suggéraient que

l'EMDR favoriserait la prévention de développement de PTSD et potentialiserait les capacités de

résilience des sujets.

- Un essai contrôlé randomisé a aussi évalué le protocole EMDR-PRECI qui a été appliqué en

2015 auprès de rescapés d'une catastrophe industrielle souffrant de troubles post-traumatiques

(206) . Une seule séance d'EMDR-PRECI a été dispensé de façon immédiate pour un premier groupe,

puis de manière retardée pour le second (une dizaine de jours après). Il n'y avait pas d'amélioration

dans le groupe contrôle. L'efficacité était significativement plus importante dans le groupe traité par

EMDR. Les effets étaient également reproduits dans le groupe retard lorsqu'ils eurent bénéficié à

leur tour du traitement. Les effets pour les 2 groupes se maintenaient à 3 mois et une amélioration

générale était décrite.

L'efficacité du protocole EMDR-PROPARA de Jarero, administré par des thérapeutes EMDR

expérimentés, a été évalué dans le cadre d'un essai clinique randomisé en 2013. Au total 39

intervenants de premier secours ont été traités soit par le protocole EMDR-PROPARA soit par

thérapie de soutien. Le groupe traité par EMDR a montré une efficacité significativement plus

importante dans la réduction des symptômes de stress post-traumatique, qui se maintenait à long

terme malgré leur exposition permanente à des événements stressants du fait de leur pratique

professionnelle. Ce protocole pourrait donc constituer selon les auteurs un outil précieux pour la

protection des premiers intervenants contre la survenue de troubles psychopathologiques. D'autres

études contrôlées sont nécessaires pour conforter ces résultats (207) .

L'efficacité du protocole URG-EMDR de Tarquinio et al. a été évalué lors d'une étude non

comparative parue en 2012, au cours de laquelle 17 femmes victimes de viol ont été prises en charge

sur la base d'une seule séance, dans un délai de 24 à 72h après l'agression. Les résultats montrent

une réduction significative de différentes variables comme le niveau de détresse (évalué par l'échelle

"Subjective Units of Distress" ou SUD) ou les scores d'IES ("Impact of Events Scale"), et se maintenant

154
à un et six mois de la prise en charge. Par ailleurs la sexualité semblait réinvestie par les patientes.

Les auteurs relèvent les perspectives potentielles de ce type d'intervention devant la brieveté de

l'intervention (moins de 2h) et ses effets notables dans la diminution significative des différents

indicateurs psychotraumatiques et de détresse. Cela en fait ainsi une approche "psychiquement

économique" avec un rapport "coût/bénéfices" intéressant. L'EMDR offre selon les auteurs une

possibilité "d'aller bien au-delà d'une simple ventilation des émotions"(403).

(2) Etudes sur les protocoles de groupe

Le protocole EMDR-IGTP de Jarero et Artigas semble avoir été surtout évalué auprès de groupes

d'enfants. Jarrero rapporte ainsi de nombreuses études de cas et quelques études de terrain (dans

les suites d'inondation ou d'effondrement de mine pour ces dernières) (4; 210; 208) qui malgré leurs

limites méthodologiques, montraient des preuves de l'efficacité et de l'utilité du protocole, avec une

réduction significative et immédiate des symptômes de stress post-traumatiques, se maintenant

dans le temps à 3 mois de l'intervention. Une diminution du degré de détresse des participants

évaluée par l'échelle SUD était aussi notée. Chez les adultes, les résultats d'une étude non

comparative menée par Jarero et Artigas (209) au cours d'une crise géopolitique au Honduras (coup

d'état en juin 2009, suivi d'émeutes, de meurtres, de forte instabilité) montraient une amélioration

significative des scores établis avec les échelles SUD et IES. Les scores de l'IES se maintenaient à 3

mois alors même que les sujets étaient toujours exposés. Ces résultats confortent ceux d'une étude

réalisée quelques années auparavant, et qui évaluait aussi l'IGTP chez des adultes (210) . Les auteurs

rappellent cependant la nécessité de conduire des études contrôlées randomisées pour fournir des

preuves plus robustes et supporter la validité scientifique de l'IGTP (203) .

(3) Méta-analyse

A notre connaissance, il n'existe pas encore de méta-analyse portant exclusivement sur l'évaluation

de l'efficacité de l'EMDR en tant qu'intervention précoce d'une part, et auprès de sujets adultes plus

particulièrement.

155
Natha et Daiches ont conduit une méta-analyse publiée en 2014, évaluant l'efficacité de l'EMDR dans

la réduction des symptômes de détresse psychique chez les survivants de catastrophe naturelle (296)

. Les auteurs intégraient dans leur méta-analyse quelques études évaluant l'EMDR en tant

qu'intervention précoce auprès d'une population adulte, ce qui nous a amené à les mentionner dans

notre travail. Notons cependant que certaines études évaluaient l'EMDR auprès de sujets souffrant

de PTSD constitués et également que la moitié des études se rapportait à une population d'enfants.

Sur le total de 8 études inclues, 4 étaient des essais randomisés contrôlés, 1 était partiellement

contrôlée. Toutes les études ont montré une réduction significative des symptômes de PTSD,

d'anxiété, de dépression, et d'autres expériences de détresse de la part des survivants. D'autre part

les auteurs soulignent le fait que 4 des études ont montré des effets significatifs juste après une

seule séance, ce qui fait de l'EMDR une intervention intéressante et pertinente dans un rapport

temps/efficacité.

5. Conceptualisation de la prise en charge du trauma aigu en EMDR par

Elan Shapiro

Elan Shapiro propose une prise en charge étagée des sujets venant de vivre un événement

traumatique, comprenant plusieurs paliers en fonction du stade chronologique dans la prise en

charge et du niveau de traitement de l'information visé (372) :

• utilisation des premiers secours psychologiques et le protocole ERP de Quinn dans les

premières heures.

• utilisation du protocole IGTP de Jarero pour une prise en charge à destination de larges

groupes, et aussi dans une optique de dépistage.

• utilisation du protocole G-TEP de Shapiro, E. pour une prise en charge plus intensive, à

destination de petits groupes.

• utilisation de protocoles EMDR individuels tels que R-TEP, EMDR-PRECI, EMDR-PROPARA.

• utilisation du protocole standard EMDR.

156
IV. DISCUSSION

En 2015 les cellules d'urgence médico-psychologique fêtaient leurs vingt ans d'existence. C'est

également durant cette année qu'apparaissait une nouvelle vague de terrorisme en France avec

l'attentat de Charlie Hebdo le 7 janvier 2015, qui sera notamment suivi des sanglants attentats de

Paris le 13 novembre 2015 et de Nice le 14 juillet 2016. Le terrorisme est caractérisé par le choix

d’actions violentes et intimidatrices dont l’objectif est d’engendrer un climat de peur propice à une

modification de la conscience de la population (430) . Pour Cremniter, à la différence du terrorisme

des années 80 ou 95 en France, ces nouveaux attentats se démarquent dans leur nature par "une

volonté beaucoup plus affirmée d’atteinte de l’humain, par la désignation de l’autre comme valeur à

anéantir" (86). Le risque d'effraction psychique traumatique et de profonds bouleversements

personnels sont donc particulièrement importants dans ces événements où les victimes sont

confrontées à une intention de nuire de la part d'autrui, et à une négation de l’éthique et de

l’humain (217; 124) .

Remarquons aussi, suivant les mises en garde de Crocq, que si ces événements par leur ampleur

exceptionnelle et leur portée médiatique ont indéniablement ébranlé notre nation, dire qu'ils ont pu

la traumatiser serait cependant un abus de langage. Ainsi pour Crocq, la notion de traumatisme

devrait rester réservée aux victimes ayant été exposées directement à la mort ou au néant (103) .

Alors que le concept d'intervention médico-psychologique précoce peut d'emblée faire évoquer les

traumatismes occasionnés par des catastrophes, attentats ou accidents collectifs, il nous semble

important de rappeler que le traumatisme psychique affecte également nombre de victimes à

l'échelle individuelle. Ainsi comme le rapportait le Pr De Clercq, ces victimes de "catastrophes

microsociales" telles que viols, agressions ou accidents par exemple, sont habituellement prises en

157
charge dans les services hospitaliers d'urgence. Il insistait ainsi sur l'importance d'intégrer des

équipes psychiatriques au sein de ce type de services afin de dépister les sujets à risque de

développer des troubles psychotraumatiques chroniques et d'intervenir de manière "pro-active" afin

d'en réduire les risques, en interpellant l'entourage du patient notamment. La sensibilisation et la

spécialisation des équipes à ces prises en charge sont donc essentielles (112; 110; 111) .

Dans la lignée des réflexions de De Clercq, nous pouvons associer les remarques et observations

d'autres auteurs mettant en avant la confrontation d'autres intervenants de première ligne à des

patients présentant des troubles psychotraumatiques, bien souvent sous-diagnostiqués et sous-

traités. L'information et la formation de ces intervenants est donc tout aussi primordiales : Guay et

al. rappellent ainsi l'importance du rôle des médecins de famille (172) , tandis que Vautier et Gorin

évoquent le rôle des psychiatres et psychologues de liaison au sein des services hospitaliers tels

qu'en service de réanimation, dans une approche systémique (431) .

D'autre part, que ce soit dans le cadre de "catastrophes microsociales" ou "macrosociales"

particulièrement difficiles, le débriefing psychologique des intervenants s'avère souvent

indispensable (111; 431) .

Un événement traumatique qu'il soit isolé ou de masse peut entraîner des réactions de stress aigu

pouvant être adaptées ou dépassées. Selon Kutz, tous les symptômes psychotraumatiques aigus

représentent des tentatives d'adaptation provisoire du système neuro-psychique de l'individu afin de

rétablir l'équilibre et traiter les résidus de mémoire de l'événement traumatique. En particulier la

constance des symptômes intrusifs en phase précoce suggère que leur manifestation semble

nécessaire et non pathologique, dans le sens d'un processus adaptatif (223) . C'est également l'avis

d'autres auteurs, notamment en ce qui concerne les processus de dissociation : ceux-ci

s'apparenteraient à une réponse adaptative facilitant la résolution d'un événement traumatique

(191) ou encore à un mécanisme de défense au moment de l'événement (392) . L'émergence récente

du concept de trouble de stress aigu (ASD) semblent d'ailleurs pour certains, associée à une tendance

158
à médicaliser une réponse normale à une situation anormale. Si l'une des raisons de l'existence de

l'ASD est liée à l'intérêt légitime du dépistage de sujets à risque d'évoluer vers un PTSD, ce dépistage

ne doit pourtant pas s'y limiter, et devrait notamment s'appuyer sur d'autres facteurs de risque tels

que la dissociation et la détresse péri-traumatiques, ou l'hyperactivation neurovégétative (45; 89;

63).

Dans la plupart des cas, les victimes récupèrent dans les semaines ou mois qui suivent. Le "National

Institute for Clinical Excellence" considère ainsi que 45 à 80% de sujets récupèreront naturellement

dans les 9 premiers mois (299) . Devant ces chiffres, la question de la légitimité d'une intervention

précoce systématique pourrait donc se voir débattue comme en discutent Elan Shapiro ou Etienne

Vermeiren (375; 433) : dans ce sens, certains ne pourraient-ils pas alors être tentés de ne proposer

une intervention médico-psychologique qu'aux sujets ayant une symptomatologie

psychotraumatique qui perdurerait ? Les symptômes durant la phase immédiate et post-immédiate

peuvent être toutefois considérables et soulèvent le risque de se voir constituer des syndromes post-

traumatiques chroniques. Ainsi jusqu'à 33% de sujets pourraient être symptomatiques jusqu'à 3 ans

ou plus (375).

Sur le plan diagnostique et nosographique, nous notons la présence de disparités et un manque

d'accordage entre les classifications américaines (DSM5), internationales (CIM10) et les habitudes de

dénomination francophone, quant aux troubles observables en phase immédiate et post-immédiate.

Ainsi s'observent en particulier des lacunes nosographiques concernant la phase post-immédiate

dans la CIM 10 ou concernant la phase immédiate dans le DSM5 par exemple (6; 307; 217; 89; 88) .

Certains auteurs soulèvent aussi le doute concernant la pertinence des entités nosologiques du

trouble de stress aigu (ASD) et du trouble de stress post-traumatique (PTSD) du DSM, notamment en

référence au délai de 4 semaines pouvant être considéré comme arbitraire et non légitime. En effet

un tableau clinique psychotraumatique adéquat pourra ainsi changer aisément de la dénomination

de l'ASD à celle du PTSD entre le 28ème jour et le 29ème, sans changer dans sa constitution

159
syndromique... L'ASD et le PTSD "aigu" pourraient donc être considérés sur un même continuum de

stress aigu (223; 355; 261; 169). Pour Brewin, l'ASD ne serait qu'une forme précoce du PTSD (52).

D'autres auteurs estiment aussi que les symptômes d'état de stress aigu traduiraient davantage la

précocité et la sévérité d'un PTSD, plutôt qu'une entité clinique originale à risque d'évolution vers un

PTSD (30; 261; 29) .

En comparaison avec les troubles psychotraumatiques chroniques tels que l'état/le trouble de stress

post-traumatique, les troubles psychotraumatiques précoces souffrent de données mal définies

autour de l'efficacité et du rôle des interventions médico-psychologiques précoces (223; 185) . Le

débriefing a été sujet de nombreuses controverses, visant en fait surtout ses pratiques anglo-

saxonnes tel le CISD (Critical Incident Stress Debriefing) de Mitchell (283; 301). De nombreuses

recherches remettaient en question son efficacité dans la prévention du PTSD, alors même que

Mitchell n'avait jamais destiné le CISD à cette indication (281). Sa pratique est aujourd'hui

déconseillée dans la prévention du PTSD (159; 299). Les "premiers secours psychologiques" sont

aujourd'hui une approche psycho-sociale recommandée par l'OMS et soutenue par de nombreux

groupes d'experts, dans la prise en charge de sujets en détresse venant de vivre un événement

potentiellement traumatisant (314) . Des approches thérapeutiques comme les thérapies cognitivo-

comportementales centrées sur le trauma ou certains traitements pharmacologiques tel

l'hydrocortisone montrent des preuves de leur efficacité de plus en plus reconnues dans le

traitement de l'ASD et la prévention du PTSD (343; 336; 34; 295). Pour le cas de sujets venant

récemment de vivre un événement potentiellement traumatisant mais ne présentant pas de trouble

de stress aigu, de PTSD aigu ou de symptômes dépressifs, Roberts et al, d'après les résultats de leur

méta-analyse parue en 2009, concluaient qu'aucune intervention précoce ne pouvait être

recommandée en usage courant afin de prévenir la survenue de PTSD (344).

L'approche thérapeutique en EMDR dans les suites d'un événement potentiellement traumatique fait

l'objet d'un intérêt croissant dans le champ de la recherche clinique (209; 204; 211; 206; 223; 403;

160
375). Cette approche propose plusieurs avantages selon Rolf C. Carriere : la prise en charge se fait

dans un cadre structuré, et nécessite peu de temps de travail : celui-ci est mesuré en heures et en

jours, et non en semaines et mois. L'intervention n'est pas intrusive, et n'exige pas de la part des

victimes de parler de leurs expériences traumatisantes, alors que celles-ci peuvent se révéler

sensibles car impliquant potentiellement des thèmes comme la honte ou la culpabilité. D'autre part

la thérapie peut être réalisée sur plusieurs jours consécutifs, et ne demande pas de devoirs aux

patients (contrairement aux TCC). Toutes ces caractéristiques rendent compte de sérieux atouts dans

des contextes de prises en charge de victimes de masse, dans les zones et pays défavorisés. Le

développement de formes simplifiées des thérapies EMDR semble toutefois nécessaire devant le

manque de thérapeutes et spécialistes formés à ces techniques dans ces zones géographiques

défavorisées. La question de l'accessibilité et de la formation des intervenants paraprofessionnels à

ces techniques est également un sujet méritant une réflexion approfondie mais qui est susceptible

d'apporter des éléments de réponses intéressants pour pallier et répondre aux besoins de

populations victimes de catastrophes (76; 372).

Jarero et al. défendent l'idée que la thérapie EMDR d’intervention précoce a naturellement sa place

en intervention de crise et dans le contexte de la chaîne des soins psychologiques lors d’une

catastrophe, et qu’elle peut permettre l’intervention précoce parce que c’est une modalité brève de

traitement (212) . L'EMDR pourrait ainsi constituer l'un des composants d’un système complet

d’interventions post-catastrophe à l'échelle individuelle et groupale, selon le concept de "continuum

de soins" qui se définit d'après Everly et Mirchell comme “une progression échelonnée de soins de

santé appliqués d’une manière de plus en plus renforcée” (147; 211).

D'après Elan Shapiro, l'EMDR peut jouer un rôle prophylactique important en tant qu'intervention

précoce et traitement spécialisé relativement bref, dans le retraitement des mémoires traumatiques

et la prévention des sensibilisations et des accumulations d'associations mentales négatives. L'EMDR

161
favoriserait les processus de résilience et la santé mentale, et permettrait de réduire les souffrances

et complications ultérieures (374) .

En 2010, la dernière méta-analyse Cochrane évaluant les interventions psychologiques précoces

(définies comme des interventions dans les 3 premiers mois après un événement traumatique ayant

pour but de prévenir ou traiter la détresse et les troubles psychotraumatiques tels que PTSD ou ASD)

incluait des études publiées jusqu'en 2008. Aucune étude EMDR n'était alors éligible à leurs critères

d'inclusion. Les TCC axées sur le trauma montraient le potentiel d'efficacité le plus important. Les

auteurs recommandaient davantage d'essais cliniques de bonne qualité et associés à des périodes de

suivi plus longs pour évaluer l'efficacité des interventions (343).

Le problème éthique des études évaluant les interventions précoces se surajoute à d'autres

problèmes méthodologiques et logistiques induits par les conditions d'urgence des catastrophes de

masse. Les études comparatives récentes évaluant l'EMDR semblent avoir trouvé un compromis

acceptable en prenant modèle pour la plupart sur des études contrôlées avec des groupes parallèles

différant dans le délai d'administration du traitement ("waiting list") (375; 210; 296; 87) .

162
 UNIVERSITE DE BOURGOGNE

THESE SOUTENUE PAR Mr LEVEQUE Baptiste

CONCLUSIONS

Les manifestations récentes du terrorisme de masse en France semblent avoir mis un peu plus en

exergue l'impérieuse nécessité de pouvoir fournir aux victimes d'événements traumatogènes une

aide médico-psychologique précoce à même de répondre efficacement à leur souffrance. Sur un plan

institutionnel, des mesures ont notamment été prises afin de renforcer le rôle des cellules d'urgence

médico-psychologique, ainsi que leur dispositif et fonctionnement existants. Par ailleurs est rappelée

l'importance de réserver la prise en charge de sujets potentiellement traumatisés à des intervenants

compétents et spécifiquement formés à cette clinique particulière .

L' efficacité du débriefing francophone (redéfini comme intervention psychothérapique post-

immédiate = IPPI) sur la réduction des symptômes de stress aigu et de la phase post-immédiate est

reconnue sur le terrain par les intervenants de santé mentale mais aussi par les patients. Néanmoins,

cette intervention telle qu'elle est pratiquée dans les pays francophones souffre d'un manque

notoire d'études de bon niveau de preuve évaluant son efficacité. Des travaux de recherche clinique

rigoureux semblent donc nécessaires afin de confirmer sa légitimité selon les critères de l' "Evidence

Based Medicine". Les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur le trauma ont montré des

preuves de leur efficacité dans la prise en charge des troubles psychotraumatiques aigus ou dans la

prévention du PTSD; il faut également rappeler l'intérêt de certaines pistes pharmacologiques

comme l'hydrocortisone ou le propranolol. Et par ailleurs, notre travail rapporte de nombreuses

études récentes (dont plusieurs essais randomisés contrôlés) démontrant l'efficacité des

163
interventions EMDR précoces dans la réduction des symptômes aigus de stress post-traumatique. Les

résultats de ces recherches sont préliminaires et nécessitent d'être appuyés par d'autres études ;

l'adaptabilité et l'aspect économique de certains protocoles EMDR (montrant pour certains une

efficacité démontrée à partir d'une unique séance ) doivent être soulignés ; l'EMDR offre des

perspectives de prise en charge précoce nouvelles qui nous semblent prometteuses et méritant

l'attention de notre système actuel de soins médico-psychologiques d'urgence.

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206
ANNEXES

A. Réaction aiguë à un facteur de stress, F43.0 (CIM 10)

Trouble transitoire, survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste,
à la suite d'un facteur de stress physique et psychique exceptionnel et disparaissant habituellement
en quelques heures ou en quelques jours. La survenue et la gravité d'une réaction aiguë à un facteur
de stress sont influencées par des facteurs de vulnérabilité individuels et par la capacité du sujet à
faire face à un traumatisme. La symptomatologie est typiquement mixte et variable et comporte
initialement un état "d'hébétude" caractérisé par un certain rétrécissement du champ de la
conscience et de l'attention, une impossibilité à intégrer des stimuli et une désorientation. Cet état
peut être suivi d'un retrait croissant vis-à-vis de l'environnement (pouvant aller jusqu'à une stupeur
dissociative - voir F44.2), ou d'une agitation avec hyper-activité (réaction de fuite ou fugue). Le
trouble s'accompagne fréquemment des symptômes neuro-végétatifs d'une anxiété panique
(tachycardie, transpiration, bouffées de chaleur). Les symptômes se manifestent habituellement dans
les minutes suivant la survenue du stimulus ou de l'événement stressant et disparaissent en l'espace
de deux à trois jours (souvent en quelques heures). Il peut y avoir une amnésie partielle ou complète
(F44.0) de l'épisode. Quand les symptômes persistent, il convient d'envisager un changement de
diagnostic.

B. Trouble de stress aigu, 308.3 (DSM5)

207
208
 C. Etat de stress post-traumatique, F43.1 (CIM 10)

Ce trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant
(de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui
provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs
prédisposants, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des
antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son
évolution; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du
syndrome. Les symptômes typiques comprennent la reviviscence répétée de l'événement
traumatique, dans des souvenirs envahissants ("flashbacks"), des rêves ou des cauchemars; ils
surviennent dans un contexte durable d'anesthésie psychique" et d'émoussement émotionnel, de
détachement par rapport aux autres, d'insensibilité à l'environnement, d'anhédonie et d'évitement
des activités ou des situations pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. Les symptômes
précédents s'accompagnent habituellement d'un hyperéveil neuro-végétatif, avec hypervigilance,
état de qui-vive" et insomnie, associés fréquemment à une anxiété, une dépression, ou une idéation
suicidaire. La période séparant la survenue du traumatisme et celle du trouble peut varier de
quelques semaines à quelques mois. L'évolution est fluctuante, mais se fait vers la guérison dans la
plupart des cas. Dans certains cas, le trouble peut présenter une évolution chronique, durer de
nombreuses années, et entraîner une modification durable de la personnalité (F62.0).

209
D. Trouble de stress post-traumatique (DSM5)

210
211
 E. Questionnaire des expériences de dissociation péritraumatique

(PDEQ)

Complétez s’il vous plaît les énoncés qui suivent en entourant le nombre qui correspond au mieux à ce
que vous avez ressenti pendant et immédiatement après l’événement. Si une proposition ne s’applique
pas à votre expérience de l’événement, alors entourer la réponse correspondant à « Pas du tout vrai ».

212
213
Chaque item est coté de 1 (pas du tout vrai) à 5 (extrêmement vrai). Le score total est la somme de tous
les items. Un score à partir de 15 indique une dissociation significative.

F. Inventaire de détresse péritraumatique (PDI)

Veuillez compléter le test en entourant le nombre qui décrit le mieux l’expérience que vous avez
vécu pendant l’événement traumatique et dans les minutes et les heures qui ont suivit. Si les items
ne s’appliquent pas à votre expérience, veuillez entourer «pas du tout vrai ».

214
Chaque item est coté de 1 (pas du tout vrai) à 5 (extrêmement vrai). Le score total est la somme de tous
les items. Un score à partir de 15 indique une dissociation significative.

G. Questionnaire de Stress Immédiat

215
H. IES-R en français

216
GRILLE DES RÉSULTATS :

Un score à l’IES-R entre 1 – 11 :

Votre patient présente peu de symptômes de stress post-traumatique. Aucune action n’est requise.
Un score à l’IES-R entre 12 – 32 :
Votre patient présente un bon nombre de symptômes de stress post-traumatiques.
A surveiller.
Un score égal ou supérieur à 33 :
La plupart des personnes qui présentent un niveau de symptômes post-traumatiques tel que celui de
votre patient souffrent d’un trouble de stress post-traumatique. Référer le patient pour une évaluation
approfondie.

217
TITRE DE LA THESE : A PROPOS DES THERAPEUTIQUES PRECOCES ADAPTEES AUX TRAUMATISMES

PSYCHIQUES. INTERETS DE L'EMDR.

AUTEUR : LEVEQUE BAPTISTE

RESUME : L'exposition à un événement menaçant entraîne une réaction de stress aigu à visée

adaptative, mais peut être aussi susceptible de déborder les défenses psychiques d'un individu et de

faire effraction traumatique. Les conséquences immédiates et post-immédiates constituent une

clinique spécifique s'organisant sous la forme de symptômes souvent invalidants, dont l'évolution est

variable d'un individu à l'autre, avec comme principal risque un syndrome psychotraumatique

chronique.

Afin de réduire ou prévenir ces troubles, différents types d'interventions précoces se sont

développées à partir du début du vingtième siècle, d'abord dans un contexte militaire, puis adaptées

au milieu civil, comme dans le cas par exemple des cellules d'urgence médico-psychologique

françaises. Si certaines interventions montrent des preuves d'efficacité de plus en plus reconnues,

elles ont parfois aussi fait l'objet de controverses et nécessitent encore aujourd'hui des évaluations

approfondies afin de pouvoir déterminer un cadre de prise en charge consensuel.

La thérapie de "désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires" est recommandée

dans le traitement de l'état de stress post-traumatique. La recherche clinique s'est intéressée

récemment à son application dans la prise en charge des réactions aiguës faisant suite à un

événement potentiellement traumatisant. Les résultats sont prometteurs. S'ils nécessitent d'être

confortés par d'autres études, ils semblent néanmoins offrir des perspectives thérapeutiques

nouvelles et intéressantes.

MOTS-CLES : Intervention précoce - EMDR - Traumatisme psychique - Cellule d'urgence médico-

psychologique - Stress aigu - Thérapeutique