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PMSI

Programme de Médicalisation
des Systèmes d’Information
Pierre Le Beux
Annie Fresnel

Activité hospitalière

 Est-ce que l'activité de l'hôpital augmente ?


 Manque-t-on de moyens ?
 Cette activité est-elle coûteuse ?
 Indicateurs administratifs :
 entrées/ journées/ cotation des actes (nombre de B, K, Z)
 Indicateurs médicalisés = recueillir des
informations médicales
 traitement automatisé d'informations nominatives permettant la
production de résumés de sortie standardisés (RSS)
 disposer de "grilles de lecture" pertinentes

Le PMSI

 Programme Médicalisation des Systèmes d’Information


 1983 Lancement du projet (remplacer budget global)
 1989 Création des DIM
 1993 Etude Nationale Coûts

 Depuis1995 Utilisation pour la budgétisation


 Extension Cliniques privées en 1996
 Tarification a l’activité (T2A) :2004
PMSI : contexte

 Maîtrise des dépenses de Santé


 Début des années 80 : PMSI
 Connaître l'activité de l'hôpital
 Modulation du budget global en fonction de l’activité

 Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 91


 Les ETS procèdent à l'analyse de leur activité.
 Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils
mettent en oeuvre des systèmes d'information qui tiennent compte
des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer
la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de
favoriser l'optimisation de l'offre de soins

PMSI :contexte

 Ordonnances 96

 Agences régionales de l'hospitalisation


 groupement d'intérêt public entre l'Etat et des organismes
d'assurance maladie (CRAM, URCAM)
 mission : définir et mettre en oeuvre la politique régionale
d'offre de soins hospitaliers, analyser et coordonner l'activité
des établissements de santé publics et privés et déterminer
leurs ressources
 PMSI sera l’un des outils utilisés pour rééquilibrer disparités
inter et intra-régionales

Le PMSI

 Contexte :
 Hôpitaux publics + Participant au Service Public (PSPH)
 Jusqu’en 1983
 Prix de journée unique
 Budget Global
 En 1989
 Recueil obligatoire pour Public
 MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique
 Création des DIM
 Cliniques privées (1997)
 Jusqu’en 1997 Forfait Journée + Paiement à l’acte
 Chaînage des résumés
 T2A +ATIH + e-PMSI
http://www.atih.sante.fr/index.php?

http://www.ameli.fr/

http://www.sante.gouv.fr/

Le PMSI

 Objectifs :
 Créer des Systèmes d'information Hospitaliers Médicalisés
 Méthodes :
 Création de Résumés De Sortie Standardisés (RSS)
 Regroupement Groupes Homogènes De Malades (GHM)
 Analyse De Gestion
 Institutionnelle /Structurelle
 Ecarts Temporels
 Ecarts Géographiques
 Analyse Médico-Economique
 Comptabilité Analytique
 Prévision Budgétaire

Le PMSI

 Principes
 Recueil d’informations sur séjours
 Médico-administratifs
 Court séjour MCO(Médecine Chirurgie Obstétrique)
 Hospitalisations complètes
 Hospitalisations de jour
 Séances (itératives)
PMSI à L’hôpital

 Court séjour
 Médecine Chirurgie Obstétrique
 MCO incluant ambulatoire + séances itératives

 Soins de suite et de réadaptation (SSR)


 PMSI en Psychiatrie (2009 ?)
 Soins de longue durée
 Consultations

Le PMSI

 Modèle de Fetter
 Travaux 1976-1980 sur le New Jersey
 Etude sur les Durées de séjour
 Définition de classes de diagnostics (DRG)
 Interprétable médicalement
 Basé sur des variables présentes dans résumés
 Nombre de classes de quelques centaines
 Définition de classes comparables quelle que soit la méthode de codage
 Base de données:
 500000 Résumés de 118 institutions
 En France adaptation a partir de résumés existants en 1984

PMSI court séjour : méthode

 Travaux de Fetter (Université de Yale) 76-80


 Méthodologie Statistique
 DRGs Diagnosis Related Groups
 interprétables médicalement
 variables disponibles dans résumés
 nombre de classes <500
 exclusives et exhaustives
 Les Patients d'un DRG ont des consommations similaires (durée de séjour)

 Medicare - Medicaid aux USA


Le PMSI

 Applications des DRG (GHM )

 Audit évaluation
 Etudes de coûts ( comptabilité analytique)
 Eventail de cas (Case Mix)
 Budgétisation et Remboursement
 Planification Régionale Courts séjours
 Epidémiologie hospitalière

 Evolution
 APDRG
 En France GHM
 GHM Ambulatoires

Le PMSI

 Méthodologie statistique
 Classification automatique basée sur
 Division en groupes basés sur des valeurs de variables explicatives qui maximise la
réduction de variance intra-groupe;
 Processus répété jusqu'à ce que la taille et nombre de groupes
raisonnable
 Chaque résumé est classé dans un seul groupe
 Programmes AUTOGRP et Classify
 Premier essai (1980) partait de 83 CMD pour arriver à 383 DRG
 En France appliqué en 1983
 Base de CHU Grenoble 23 CMD pour 430 GHM
 Même classification jusqu’en 1992
 Groupes Ambulatoires rajoutés en 92
 Nouveaux groupes rajoutés en 1997 Greffes, Nouveaux nés,SIDA...

PMSI : méthode Fetter

UHDDS : Uniform Hospital Discharge Data Set


“ Dires d’experts ” seuls
 nécessite informations supplémentaires
 milliers de classes
+ méthodes stat
BD 700 000 résumés de 169 institutions (NJ,
Connecticut)
PMSI : méthode Fetter

 AID (Automated Interaction Detector) -->


AUTOGRP
réduction de variance durée de séjour
ykj = Yk + ekj
minimiser Σ(ekj) 2
processus s’arrête quand sous-groupes trop petits OU
variance ne peut plus être réduite OU non explicable
par les variables de la BD
1 observation dans 1 et 1 seul groupe terminal

PMSI : méthode Fetter

 Etape 1 (experts cliniciens) : Major Diagnostic


Categories (83) ex Calcul urinaire
 cohérence clinique
 nombre de patients
 couvrir totalité des codes (CIM) sans recouvrement des classes
 Etape 2 (CLASSIFY) : réduction variance
 dans chaque MDC
 variable = durée de séjour
 Etape 3 (experts cliniciens + statisticiens) : interpréter
 variables avec le plus haut pourcentage de réduction de
variance + clinique
 MAIS AUSSI : effectifs et nb sous groupes (diagnostics
secondaires)

PMSI : méthode FETTER

 Exemple: Major Diagnostic Category


Calcul Urinaire

Calcul urinaire
sans chirurgie
Calcul Urinaire Calcul Urinaire avec
avec cystoscopie, néphrostomie,
cathéterisme ou cystostomie,
autre intervention mineure urétérostomie, autre
intervention majeure

Calcul Urinaire
sans chirurgie, Calcul Urinaire
Sans diagnostic sans chirurgie
secondaire secondaire
Le PMSI

 Modèle de Fetter
 Exemple:
 CMD Urologie DRG Calcul Urinaire (Avant la lithotritie)

 DRG Nb Durée séjour Ecart Type


 Chirurgie
 Mineure 428 6.36 4.3
 Majeure 286 14.99 7.39

 Diag second sans chir


 0 449 3.28 2.88
 1 ou plus 262 5.32 5.01

Le PMSI

 PMSI => Le recueil d ’information résumée


 En France RUM/RSS
 Un séjour = Un RSS
 Si plusieurs Services (Unités Médicales) : un RUM par UM
 Un RSS = Un à plusieurs RUM

 Création de RSS (résumé de sortie standardisé)


 Résumé codé
 Diagnostics (CIM 10)
 Actes (CDAM)
 A la sortie du patient

 Logiciels de saisie

Le PMSI

 Un RSS par séjour

 Données administratives
 Récupérées du système d ’admission et transfert
 Complétées à partir du dossier médical

 Données médicales
 Codées à partir du dossier médical
 Lettre de sortie
 Compte rendu opératoire
 Codage centralisé ou décentralisé
RSS et RUM (1)

Production des Résumés de Sortie Standardisés (RSS)

Tout séjour hospitalier, effectué dans la partie court séjour d'un


établissement, fait l'objet d'un Résumé de Sortie Standardisé - RSS -
constitué d'un ou plusieurs Résumé(s) d'Unité Médicale - RUM.
Un RUM décrit la prise en charge médicale (diagnostic et acte) dans une UM
- Unité Médicale
Une unité médicale correspond à une unité fonctionnelle ou à un groupe
d'unités fonctionnelles, quelle que soit sa dénomination (service,
département, fédération, pôle).

COD
E TEXTE CODE TEXTE
4000 S.M.F 5040 Antenne traumatologie
4021 Fed. Unité Hépato-Digestives 5060 Chirurgie plastique et reconstructrice
4040 SMAD 5080 Ortho-traumatologie (SUD)
4080 SAU 5090 Chirurgie vasculaire
4110 Medecine de l'enfant (Pllou) 5100 Maternite (HD)
4120 Medecine de l'enfant (Sud) 5102 Grossesses a haut risque (HD)
4130 Hematologie Clinique 5110 Gynecologie (HD)
4200 Maladies infectieuses 5116 Orthogènie
4210 Nephrologie 5120 Gynécologie - Obstétrique Sud
4310 Pneumologie 5200 Chirurgie pediatrique
4400 Neurologie 5300 Urologie
4550 Cardiologie et vasculaires 5400 ORL - Chirurgie faciale
4610 Dermatologie 5500 Ophtalmologie
4700 Serv. endocrino., diabeto., nutrition (B/F) 6000 Neonatalogie - Pllou
4710 Médecine interne (G) 6008 Reanimation Infantile
4714 Médecine interne (Guehénno) 6200 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
4720 Rhumatologie 6300 Neurochirurgie
4810 Gériatrie Exemples de découpage UM au
6400 Reanimation medicale
4817 Gériatrie HDJ CHU de Rennes
6510 Reanimation chirurgicale (2004)
5000 Chirurgie viscerale 6540 SCPO
5010 Orthopedie Traumato (HD) 6600 Auberge de Jour
5031 Urgences peri-operatoires

RSS et RUM (2)

Si le malade n'a fréquenté pendant son séjour qu'une unité médicale - cas d'un
séjour mono - unité - le RSS = RUM produit par le médecin responsable du
malade pendant ce séjour. Le RSS ne comporte qu'un enregistrement.

Si le malade a fréquenté plusieurs unités médicales - cas d'un séjour multi - unité -
le RSS = l'ensemble des RUM produits par les médecins responsables du malade
dans les différentes unités fréquentées au cours du séjour, ordonnés
chronologiquement au DIM - avant groupage. Le RSS est alors constitué d'un
ensemble de RUM qui possèdent tous le même numéro de RSS.
PMSI : contenu

 Informations relatives au Patient


 date de naissance
 sexe
 code postal du lieu de résidence
 Informations Administratives sur le séjour
 numéro de l'établissement
 identifiant du séjour
 numéro de l'unité médicale
 date et mode d'entrée
 date et mode de sortie
 type de mutation ou de transfert
 existence d'une hospitalisation dans les 30 j précédents
 nombre de séances
 poids à la naissance

Le PMSI

 Résumés d’Unités Médicales (RUM 2000)


 Données Médicales
 Diagnostic Principal
 Diagnostic Relié (Facultatif)
 Diagnostics Associés Secondaires
 Diagnostics Associés Documentaires (99)

 Actes (99)

PMSI Court Séjour: RUM et RSS

 RUM
Contenu des Résumés d'Unité Médicale
(RUM)

Le RUM contient un nombre limité d'informations qui doivent


être systématiquement renseignées. Ces informations sont
d'ordre administratif et médical.
Pour permettre un traitement automatisé, les informations sont
codées selon des nomenclatures et des classifications
standardisées.
- pour le codage des diagnostics, la Classification Internationales des maladies
(CIM)
- pour le codage des actes, la Classification Commune des actes médicaux - CCAM
depuis le 1er janvier 2002 qui remplace le Catalogue des actes Médicaux - qui était
utilisé depuis 1985.

Diagnostics du RUM

Les diagnostics du RUM sont codés à l'aide de la Classification Internationale


des Maladies.
- Sa 10ème révision (CIM-10) a été publiée par l'Organisation Mondiale de la santé -
OMS- en 1993, et est utilisée, dans le cadre du PMSI à partir de janvier 1996.
- Elle est organisée en 21 chapitres décrivant les états morbides classés par organe ou
appareil fonctionnel avec un système de codage alphanumérique
- Pour mieux décrire certains types de patients, les codes de la CIM-10 sont enrichis
d'extensions élaborées d’abord par le PERNNS - (Pôle d'Expertise et de Référence
National des Nomenclatures de Santé) de 1996 à 2002 puis par l’ATIH – Agence
Technique de l’information sur l’Hospitalisation, crée en 2003
Utilisation de la CIM-10 facultative à partir du juillet 1995, obligatoire à
partir de janvier 1996 pour les établissements participant à l ’Etude
nationale des Coûts et à partir de janvier 1997 pour les autres CH

Actes du RUM - CdAM (Non utilisé depuis


octobre 2004)

Les actes contenus dans le RUM sont codés à l'aide du Catalogue des Actes
Médicaux (CdAM). Publié en 1985, le CdAM a été élaboré par des comités
d'experts médicaux coordonnés par la Direction des Hôpitaux. Il répond à deux
objectifs :
- Identifier les actes réalisés pendant le séjour du patient ;
- Mesurer la consommation de ressources humaines et matérielles pour réaliser cet
acte, au moyen d'un Indice de Coût Relatif - ICR - composé de trois sous-
indices,
- un Indice d'Activité Médicale - IAM -,
- un Indice d'Activité Soignante - IAS.
- et un Indice de Consommation des Ressources Matérielles - ICRM.
Les nomenclatures et
classifications
 Diagnostics
 OMS CIM 9 (1975-95) :4 Chiffres (jusqu’en 96)
 ICD 9 CM (USA) HCIMO (Français)
 CIM 10 (1995) 1 lettre + 4 chiffres

 Actes
 OMS CIM 9 (1980-1995) :4 Chiffres non mise à jour
 ICD 9 CM HCIMO (Français)
 CDAM (Ministère Santé) dernière version 98
 CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux (2002)

PMSI : Classification et codage

 Diagnostics
 Actuellement CIM 10 (OMS) (Classification
Internationale des Maladies)
 Actes Médico-chirurgicaux
 CdAM (Ministère Santé)
 CCAM (Commune CNAM-Ministère) 2002
 GHM/CMD
 Nouvelle Classification 2000 04 …

Le Codage des RUM

 Chaque RUM doit être codé:


 Codage :
 Choix Nomenclatures
 Règles De Codage Standard (guide méthodologique)
 Fidélité et Justesse Codage
 Choix Du Diagnostic Principal
 Celui qui a nécessité le maximum de ressources
 Cas des bilans (code Z..)
 Diagnostic relié (maladie chronique ou de fond)
 Diagnostics associés / Comorbidités
 Actes :
 Choix des Actes
 Actes Classant
Le PMSI

 Résumés de sortie standardisés (RSS)


 Résumés d’Unités Médicales (RUM)
 Données médicales
 Diagnostics
 Actes Médicaux et chirurgicaux
 Fusion de RUM du même séjour en RSS
 Groupage des RSS par DIM

La CCAM
 La CCAM est le référentiel qui remplace les deux
nomenclatures :
 la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) (Honoraires,
facturation et suivi d ’activité)
 et le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) - PMSI public et privé
 Utilisable dans le cadre du PMSI depuis 2002 (V0)
 Obligatoire depuis du 1er janvier 2004, sauf dérogation (!)
 Actuellement, version V0bis, tarifante en V1 (Juin 2005) puis en
V2 obligatoire au 01/09/05 dérogatoire jusqu’au 31/12/05
 Description de l’activité technique médicale (CCAM)
autorisant l’allocation de ressources (Tarif, ICR), une
SAISIE UNIQUE pour des utilisations multiples
(indicateurs, financement, paiement à l ’acte,
financement au GHM par le PMSI)

Le circuit simplifié de l ’information


Entrée du patient Sortie du patient Logiciel des
UNITE
Provenance Destination mouvements

Selon les spécificités de l ’unité fonctionnelle


Logiciel
Biologie - Radiologie - Blocs Médico-techniques - Services de
Recueil
soins - Consultations externes
d ’activité
Code- libellé- acteur - ICR (indice de coût relatifs) - Euros en
2005 - Exonération Ticket modérateur Actes PMSI

Logiciel PMSI
Logiciel de Système d ’information
facturation décisionnel
Avec les mouvements et les
Facturation Tableaux de bords diagnostics, le GHM peut
Statistiques d ’activité être constitué
La CCAM est un répertoire de 7200 libellés affectés de codes, décrivant
l’ensemble des actes techniques médicaux et dentaires, tarifés ou non
(sauf l ’anapath, la biologie et les consultations)

 les libellés d’actes


 Actes isolés (Adénoïdectomie)
 Procédures (Adénoïdectomie avec pose unilatérale d'aérateur
transtympanique)

 les libellés de gestes complémentaires, temps facultatifs au cours d’actes


(Épisiotomie)

 les modificateurs, informations supplémentaires décrivant des conditions


particulières de réalisation (Urgence)

Fichier pdf de la
CCAM
applicable depuis
le 01/09/05

Le PMSI

 RSS Groupés dans GHM


 Exhaustivité
 Erreurs Administratives (perte séjour)
 Erreurs médicales
 Anonymisation RSS (RSA)
 Transmission de RSA aux tutelles
 Contrôle de Qualité
Le PMSI

 Le Groupage
 Regroupe les séjours RSS en Groupe Homogènes de Malades (GHM)
 GHM appartiennent à une Catégorie Majeure de Diagnostic (CMD)
 Un RSS appartient à un seul GHM
 Le Groupeur
 6 étapes
 Ouverture fichiers et initialisations
 Lecture fichier avec rupture sur No RSS
 Contrôle du RSS (Erreurs administratives et/ou médicales)
 Fusion des RSS
 Groupage
 Sortie des résultats

Le Groupage

 Logiciel De Groupage
 Fetter (Yale USA)
 Première Version : Fin Années 1970
 Nouvelle version Fonction groupage chaque année
 Algorithme De Groupage :
 Contrôle les Données
 Classe un RSS dans un seul GHM
 Basé sur Diagnostic Principal
 Cas des Multi-séjours
 Tables Du Groupeur
 Nomenclatures
 CMD et GHM
 Actes classant (chirurgicaux)

PMSI :du RUM au GHM

 groupage
PMSI: du RUM au GHM

 groupage
 concerne le R.S.S.
 Classement du R.S.S. dans un G.H.M. résulte de tests portant :
 sur la notion d'hospitalisation de jour et la mention de séances
 sur le diagnostic principal
 ensuite arbre de décision de la C.M.D.
 En cas de séjour multi-unités le diagnostic principal
retenu est celui :
 du séjour comportant un acte opératoire
 sinon, séjour le plus long
 sinon, dernier séjour

Groupage

 Etapes d'un "moteur" de groupage

 1) Tri des RUM (N°, date entrée, date sortie, mode sortie)
 2) Création d'un tableau incluant tous les RUM d'un RSS
 3) Contrôle de chaque RUM ---> (erreurs)
 4) Contrôle chaînage des RUM ---> (erreurs)
 5) Détermination du diagnostic principal
 6) Elimination des doublons (Diagnostics et Actes)
 7) Parcours de l'arbre de décision
 8) Enregistrement des résultats groupage

Groupage

 Détermination du diagnostic principal du séjour


 1) Immédiat :
 si un seul RUM (RSS) => D.P.
 si tous les RUM d'un RSS ont le même D.P.

 2) Cas des RSS Multi-unités avec D.P. différent


 1ère phase :
 si un seul RUM contient un acte opératoire (chirurgical)
 ===> c'est le D.P. de ce RUM qui est choisi comme D.P.
 sinon, si plusieurs RUM contientent un acte opératoire
 ===> seuls ces RUM sont considérés par le D.P.
 . sinon, aucun acte ---> tous les RUM sont considérés
Groupage

 Cas des RSS Multi-unités avec D.P. différent

 2ème phase :
 Elimination des RUM avec codes V (CIM9) ou Z (CIM10) en D.P.

 si un seul RUM sans code V ==> D. P.

 si tous les RUM en code V-Z tous sont conservés

 sinon, on conserve tous les RUM sans code V-Z

PMSI: du RUM au GHM

 Diagnostic principal = celui qui a mobilisé


l’essentiel des ressources
 déterminé à la fin du séjour dans l’unité médicale code
O pour obstétrique
 Diagnostic-> Diagnostic (DP)
 Symptome -> Symptome (DP)
 Traitement unique => Patho (DP)
 Traitement itératif => code Z (DP)
 Surveillance -> Découverte patho (DP)
 Surveillance => code Z (DP)

PMSI: du RUM au GHM

 Diagnostics associés
 codeZ37 accouchement, Z35 antepartum
 CMA Comorbidités générales
 CMAS Comorbidités sévères
 Complications de l’accouchement CMD 14
 Exemples: prééclampsie, placenta praevia

 Actes
 classant / non classant
Algorithme de classification (1)

A partir des variables médico-administratives contenues dans le RSS, chaque séjour va aboutir dans l'un
des groupes de la classification. Le classement des RSS en GHM s'opère selon l'arbre de décision
suivant :
Le premier test effectué sur le RSS lors du groupage concerne la durée de séjour et la
mention de séance(s).
1 - Les séjours de moins de 2 jours (anciennement < à 24 heures) :
- Séances, décès précoce, transfert précoce, pathologies traitées en moins de 2 jours sont
classés dans la Catégorie Majeure n°24 (CM24 : séances et séjours de moins de 2
jours),
- Spécificité française absente de la classification américaine qui ne prend pas en compte
les séjours de moins de 48 heures.
- Il est prévu d’orienter les groupes de séances PMSI (dialyses, chimiothérapie,
radiothérapie, transfusions) dans une catégorie majeure spécifique dans une prochaine
version des GHM.

Algorithme de classification (2)

2. En l'absence d'un séjour inférieur à 2 jours et de séance(s),


un traitement algorithmique de toutes les données du RSS est effectué pour sélectionner les
cas qui seront orientés dans une catégorie majeure dite « transversale »
parce que le diagnostic principal (DP) n’est pas la donnée la plus déterminante pour les
catégories suivantes :
CMD 25 : Maladies dues à une infection par VIH
CMD 26 : Traumatismes multiples graves
CM27 : Transplantation d’organes

Algorithme de classification (3)

3. Pour les RSA restants le diagnostic principal (DP) est testé.


Les séjours de plus de un jour sont classés dans l'une des 23 Catégories Majeures de
Diagnostic (CMD01 à CMD23), en fonction du diagnostic principal (DP) contenu
dans le RSS.
- Pour un séjour mono-unité, le DP du RUM devient celui du RSS;
- Pour un séjour multi-unité, le DP est obtenu par l'algorithme suivant :
si un seul RUM comporte un acte classant opératoire, le DP de ce RUM est celui du RSS ;
si aucun RUM ne mentionne d'acte classant opératoire ou, si plusieurs RUM en mentionnent (au moins) un, le DP
du RSS est celui du RUM dont la durée de séjour est la plus longue sauf s’il appartient aux codes dits en « Z »
(si tous les DP sont des codes « Z », la règle du séjour le plus long s’applique normalement) ;
si deux RUM possèdent la même durée de séjour, le DP du RSS est celui du RUM de la dernière unité
chronologiquement fréquentée.
Algorithme de classification (4)

4. Le test suivant repère un acte opératoire classant

Un acte classant est repéré dans le CdAM ou le CCAM par la lettre Y


si le RSS mentionne au moins un acte classant opératoire, le séjour est classé dans
un GHM "chirurgical";
si le RSS ne mentionne pas d'acte classant opératoire, le séjour est classé dans un
GHM "médical". Les groupes médicaux ne contiennent donc pas uniquement
des RSS sans acte. Ils peuvent même contenir des RSS avec des actes
opératoires qui ne sont pas classants.

Algorithme de classification (5-a)

5. D'autres variables interviennent pour orienter vers le GHM

Complications et/ou morbidités associées (CMA)

- La liste des CMA a été initialement constituée par l'équipe du Pr Fetter en recensant
les diagnostics associés dont la présence, toutes choses égales par ailleurs, augmente
la durée de séjour d'au moins 24 heures dans au moins 75% des cas.
- Selon que le RSS mentionne ou non une CMA, il est orienté dans un GHM avec
complication ou sans complication, à condition que cette segmentation existe pour le
GHM considéré, ce qui n'est pas toujours le cas.

Algorithme de classification (5-b)

- Dans les premières versions du PMSI, la liste des CMA est unique. Toute diagnostic
de cette liste est considéré comme une complication significative augmentant la
durée de séjour, donc de consommation de ressources, quel que soit le diagnostic
principal. Seules les CMD 14 (grossesses pathologiques, accouchements et
affections du post partum) et 15 (nouveau-nés, prématurés et affections de la
période périnatale) font exception en possédant des listes propres de
complications.
- Afin de permettre une meilleure prise en compte des complications, donc de la
gravité des cas, la notion de CMA a évolué :
- des listes d'exclusions définies par rapport à un diagnostic principal.
- d'autre part, la détermination de "comorbidités majeures",
- des âges pour aggraver des types de séjour une limite d'âge propre à chaque GHM si
besoin
Algorithme de classification (5-c)

Listes d'exclusions : Pour un DP, une liste de CMA énumère les affections qui,
associées à ce DP, ne sont pas considérées comme des complications
significatives.
CMA = hémorragies digestives ne sont plus CMA si le DP est ulcère avec hémorragie.

Liste de « comorbidités majeures » : complications particulièrement sévères,


permet de repérer les cas les plus graves.
Age
69/70 ans, limite d'âge fréquemment testée intégrée pour pallier l'éventuelle insuffisance du
codage des comorbidités; Les patients de plus de 69 ans ont plus fréquemment plusieurs
pathologies dont chacune ne correspond pas au critère CMA, mais dont l’ensemble a un
effet assez proche ...
une limite d'âge propre à chaque GHM (par exemple 36 ans pour le diabète...), résultat de
l'analyse statistique et donc corrélée à la consommation de ressources.

Algorithme de classification (6)

6. Catégorie Majeure n°90 erreurs et autres séjours inclassables


Erreurs sur données non médicales (mouvements), contenues dans le RSS
Diagnostic invalide comme diagnostic principal car il n'existe pas dans la CIM ou, s'il existe, il ne
peut être proposé comme DP
Autres données médicales non valides, comme un RSS sans DP.
Groupe relatif aux actes sans relation avec le diagnostic principal qui peut désigner
:
Un patient inclassable qui présente plusieurs affections de nature différente, concernant
des appareils anatomiques distincts
Un défaut d'actualisation de la classification en GHM par rapport à l'évolution des
pratiques médicales ;
Un taux particulièrement élevé de RSA groupé dans ce groupe peut être un signe
d’erreurs de codage ou de hiérarchisation

Les Résumés de Sortie Anonymes

Les Résumés de Sortie Anonymes (RSA)


 Suite à demande CNIL
 Pas de possibilité d’identification indirecte
 Nécessité d’anonymiser les RSS

 Logiciel Groupeur GENRSA


 Prend les RSS les groupe et anonymise
 Sans Code postal Lieu de Résidence (regroupement)
 Sans Date naissance (Age)
 Sans date Entrée et Sortie (durée)
 Sans Unité médicale
 Tire au sort des RSS pour controle de qualité
RSA

 Format RSA
 Groupage GENRSA (9 Caractères)
 Nombre de RUM (2 Caractères)
 Age (Année) (4 Caractères)
 Age (Jours) (3 Caractères)
 Sexe (1 Caractère)
 Mode Entrée PMSI (1 Caractère)
 Provenance (Transfert) (1 Caractère)
 Mois sortie PMSI (2 Caractères)
 Année sortie PMSI (4 Caractères)
 Mode Sortie (1 Caractère)
 Destination (Transfert) (1 Caractère)
 Séjour < 24h (1 Caractère)
 Durée Totale séjour (3 Caractères)

RSA

 Résumés de sortie Anonymes


 Hospitalisation < 30 j précédents (1 Caractère)
 Code Géographique Résidence (5 Caractères)
 Poids Naissance (g) (4 Caractères)
 Séance ou Hosp <24 h (1 Caractère)
 Nb séances (2 Caractères)

 Diagnostic Principal (6 caractères)


 Diagnostic relié (6 caractères)
 Nb de diagnostics associés (2 Caractères)
 Nb d’actes (2 Caractères)
 Diagnostics Associés ( n x 6 caractères)
 Actes ( n x 6 caractères)

Groupage RSA

 Transmission RSA
 Groupage GENRSA
 Transmission tutelles: DRASS et/ou ARH
 Tous les 6 mois pour Public
 Trois mois de décalage (31 mars et 30 septembre)
 Tous les 3 mois Privé

 Calcul Exhaustivité

 Tirage au sort de 100 RSS


 Controle Qualité Interne (médecin DIM)
 Controle Externe par médecins tutelles(1 fois par an)
PMSI : aspects budgétaires

 Au niveau national : coûts par pathologie


 GHM x --> n points ISA

 Au niveau régional : attribution des budgets


 transmission de RSA aux tutelles
 partage de l’enveloppe régionale en fonction
des points ISA
 cas particulier des CHU (13%)

PMSI : aspects budgétaires

 Transmission de données à la D.R.A.S.S :


 depuis septembre 1994 jusqu ‘en 2004
 Production de R.S.A.
 par l'intermédiaire d'une application délivrée par le Ministère GENRSA .
 Fait un tirage au sort de 100 dossiers qui devront être recodés.
 Les données doivent être transmises à la D.R.A.S.S. /ARH
tous les semestres, au plus tard 3 mois après la fin du
semestre concerné.
 L'objet du contrôle de la qualité des informations est
d'obtenir un facteur de correction sur les données globales.

PMSI : aspects budgétaires

 au niveau national : coûts par pathologie


 GHM x --> n points ISA

 au niveau régional : attribution des budgets


 transmission de RSA aux tutelles
 partage de l’enveloppe régionale en fonction
des points ISA
Les Consultations et le PMSI

 Recueil Uniquement Administratif

 Recueil C+ CS + Actes B K Z.

 Le CHU de Rennes est mal placé ( 6 à 8 % moyenne


nationale < 10 %)

 Problèmes de recueil ( + 60 % au CCP )

Points ISA - Echelle relative


 Calculée au niveau national à partir des données de l'Etude Nationale des
Coûts
 GHM Accouchement = 1000 points ISA
 Calcul de valeur ISA des GHM
Coût GHM donné
Coût GHM Accouchement X 1000
 Exemple :
 Si GHM donné = 6 000 Euros
 et GHM Accouchement = 3 000 Euros

 Valeur ISA du GHM donné = 2000 pts

CHU de RENNES - DIM-DF - 1999

Etude de cout

 construction de coûts complets par GHM


 le plus souvent à partir de coûts directs par séjour

 construction d'une échelle de coûts relatifs


pour allocation budgétaire
 publication de la référence
 Etude générale et études spécifiques (1992)
 Etude générale :
 Etude sur la charge en soins infirmiers
 Etude sur les coûts de l’activité ambulatoire
 Etude sur la consommation de médicaments
Etude de cout

 Synthèse :
 Un court séjour = 1 ou plusieurs RUM = 1 RSS
 Chaque RSS est affecté dans un seul GHM
 Pour chaque RSS : on connait les dépenses
 Total Coût GHM = Somme coûts des séjours du GHM
 Choix de l’indicateur de tendance centrale
 MEDIANE : la moitié des séjours sont plus chers ou moins chers que le séjour
médian
 MOYENNE TRIMMEE (1996) : on élimine 10% les séjours les plus chers et 10%
les séjours les moins chers

 COUT DE RÉFÉRENCE GHM

Calcul valeur Point ISA

 Logiciel MAHOS (DRASS)


 Permet de calculer les points ISA
 Par établissements et sur la région
 Calcul de la valeur du Point ISA établissement
 Moins 13% pour enseignement et recherche (CHU CRLC)
 Calcul de la valeur du Point ISA régional

 Calcul Budget théorique


 Nb de points * Valeur du point
 Sur ou sous dotation

Qualité

 Données Administratives
 Diagnostic principal (celui qui a mobilisé le
maximun de ressources durant le séjour)
 Actes
 D’abord les actes ”lourds” (Chirurgie, Radio interventionnelle..) mais aussi
certains actes médicaux (ex: coronarographies)

 Diagnostics associés (comorbidité)


Qualité

 CMA => essentiel pour les GHM adjacents


(>69 ans et/ou CMA)
 Exemple :
 Pneumothorax age < 70 ans CMA
 Pneumothorax >69 et/ou CMA

 ”Fidélité et Cohérence”
 Contrôle qualité interne (DIM) et externe
(DDASS - DRASS - CRAM)

Exhaustivité

 Tout RSS manquant ou en erreur est ”pénalisant” pour


l’établissement
 Actuellement 100% en terme de séjours
 Difficultés connues :
 ambulatoire : distinguer séance et hôp. jour
 erreurs sur séjours multiunités
 Manque à gagner potentiel
 1000 RSS à 1000 Euros = 1M Euros

Glossaire PMSI

 RUM : Résumés d'Unité Médicale

 RSS : Résumés Standards de Sortie

 RSA : Résumés de Sortie Anonymes

 CMD : Catégorie Majeure de Diagnostics

 CMA: Complications et morbidité associées

 GHM : Groupe Homogène de Malades

 Groupeur : Logiciel qui regroupe des RSS dans un GHM/CMD


PMSI CHU Rennes

BLOC HOPITAL
UM MCO HOTEL DIEU 2 UM MCO
3 UM SSR

PAVILLONS LE PMSI
AU
UM MCO CHU RENNES

PONTCHAILLOU SSR
HOPITAL-SUD
RFE RFA
12 UM MCO

Production PMSI

 Production des RSS/RUM


 Centralisée :
 préparation des données administratives
 archivistes professionnels(les) Techniciens (nes) de l'Information Médicale
 extraction - codage - encodage
 groupage (DIM)
 Décentralisée :
 dans les services de soins (médecins + secrétaires Médicales)
 codage + saisie décentralisée
 problème : cohérence entre Unités Médicales
 groupage et contrôle qualité (DIM)
 Mixte :
 feuille de codage des services
 saisie centralisée par TIM (DIM) + groupage

Le PMSI
Admissions DIM

Aide TIM

TIM

UM 1 RUM

RSS
....

UM n RUM GROUPEUR

GHM GENRSA RSA


Classement

Dossiers
CHU de RENNES - DIM-DF - 1999
Le PMSI au CHU de Rennes

 En 2007, le CHU de Rennes a produit :


 100000 RSS
 120000 RUM
 20000 séances

 Depuis 10 ans, l’exhaustivité du codage est à 100%

Le PMSI MCO au CHU de Rennes

 Le recueil de l’information médicale est effectué par les


TIM
 À partir des dossiers (lettres de sortie, CRO, …)
 Où aux séances de classement avec les médecins

 Le codage des diagnostics (CIM10) et des actes (CCAM) se


fait sur EMBRUN et TIMON.

 EMBRUN est lié au logiciel des mouvements de l’hôpital.

 Chaque unité médicale travaille avec un archiviste et un


médecin du DIM

RMS (RÉSUMÉ MÉDICAL DE SÉJOUR)

 Objectifs
 Mise à disposition du corps médical d ’informations résumées relatives aux
séjours des patients au CHU
 Possibilité de recherche de dossiers sur tris croisés à partir des informations
du résumé pour travaux de recherche, thèses….
 Constitution d’une base de données exploitable à des fins épidémiologiques
 PMSI en sous-produit
 Conformité aux exigences du PMSI
 RUM est un sous-ensemble du résumé médical de séjour
 Liaisons
 Système administratif
 CARENE
Intégration dans le nouveau
SIH
?
INDIGO EMBRUN SUSIE

Patients
Mouvement-localisation
PASTEL Nomenclatures TIMON
CONVERGENCE
Structures
BASE
Activité Echanges PMSI
TANGO Sécurité CARENE
Groupage

DIM

Le PMSI au CHU de Rennes

 Les services peuvent interroger la base documentaire

 Les fichiers Résumés sont transférés sur la machine


DIM pour groupage des RSS.

 L’anonymisation des RSS par GENRSA permet la


transmission de l’activité MCO de l’établissement tous
les 6 mois aux tutelles.

Le PMSI
susie
Système EMBRUN
diam
dmi2 Export d’un fichier depuis RMS

Transfert de ce fichier sur la machine DIM

Formatage, éclatement du fichier


et importation sur base de données

Serveur intranet du DIM

groupeur SQL pmsi


table table table

rel rel

table table
rel

interrogation
génération d’un via intranet
génération d’un fichier de RUM
fichier d’erreurs
PC Genrsa

Envoi des RSA à la Drass Poste de travail


Analyse des résultats

 Rapport d ’activités
 Analyse éventail de cas
 Par CMD et GHM
 Comparaison sur Plusieurs Années
 Comparaison Bases Nationales et régionales
 Analyse des Ecarts
 Par CMD
 Type de GHM
 Comparaisons et Ecarts
 Liaison Comptabilite Analytique
 Prévisions
 Entrepôts de données + Data Mining