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Votre Agent Général d'assurance Assurance et Banque

exclusif AXA France


M CHAPERON JEAN-MARC
14 AV DU DOCTEUR HOUILLON
67600 SELESTAT

( 0388921373
appel non surtaxé
MAR AU VEN 9H-12H/14H-18H LUN
14H-18h SAM 9H-12H

N
O
M GAETAN GONGORA

ER
6 0388829927

A
02 RUE DES CHAMPS

R
AP
: agence.chaperon@axa.fr

O
H 67310 BALBRONN

G
C

N
O
C

N°ORIAS 07 013 070

G
AR

AN
-M

Site ORIAS www.orias.fr

20 ET
20 N
20 EA

20 A
7/ G
7/ J
/0 ar

/0 ar
16 é p

16 é p
Le ign

Le ign
S

S
Conditions particulières de votre contrat Votre contrat

Moto Club 14 Moto Club 14


Remplacement
Formule
Tiers Mini
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27
Date d'échéance principale
01/01
Ce contrat est conclu entre AXA France IARD, représentée par votre Agent
Vos références
Général M CHAPERON JEAN-MARC et M GAETAN GONGORA.
Contrat
Il prend effet le 16/07/2020 à 00h00. 10616448804
Il est souscrit jusqu'à la date de la première échéance principale et est Référence client
3660127004
renouvelable par tacite reconduction.
Votre Espace Client
Identifiez-vous sur axa.fr pour
Le conducteur principal découvrir vos services en ligne :
Gestion de vos comptes et contrats
GONGORA GAETAN, né le 29 août 2000 AXA, suivi de vos placements,
Permis A2 obtenu en janvier 2020 demande d'attestations,
consultation de vos
Situation matrimoniale : Concubin remboursements, paiement de vos
cotisations, prise de contact avec
votre conseiller
Le véhicule
Vos numéros utiles
CAGIVA W12
Si besoin d’Assistance :
Immatriculé : EK-036-TB 01 55 92 26 92
Cylindrée : 350 cm3 N'engagez aucune dépense avant
1ère mise en circulation en octobre 1990 de les avoir contactés
Carte grise établie en mars 2019, au nom de GONGORA DANIEL, ascendant AXA vous répond
du conducteur principal
Mode d'achat : comptant
Lieu de garage habituel : 67310 BALBRONN, dans un garage individuel clos
Usage : privé et trajets domicile/travail
Réf. 960472 08 2017 1D026520200716
SGI

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Vos références
Contrat
10616448804
Date d'effet Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Vos garanties dans le détail


Vos garanties Plafonds de vos garanties Franchises (1)
Vos Garanties de base
Dommages corporels : illimité
Responsabilité civile
Dommages matériels : 100 millions d'¤
Défense Pénale et Recours Suite à Accident Pour tout litige jusqu'à 10 000 ¤ Seuil d'intervention : 250 ¤
Votre sécurité
Franchise de 10 %
Sécurité du conducteur 50 000 ¤
Cf. Chapitre Votre Sécurité
5 retours au domicile en taxi gratuits par
Joker (incapacité de conduire) Cf. Chapitre Votre Sécurité
an, dans la limite de 50 km par trajet
(1) Somme qui reste à votre charge lors du règlement d'un sinistre. En cas de conduite par un conducteur différent du conducteur principal, des
franchises supplémentaires pourront être appliquées. (cf Chapitre Plus de détails sur vos garanties et vos franchises)

Plus de détails sur vos garanties et vos franchises


Ÿ Franchise en cas de prêt occasionnel
En cas de prêt occasionnel du véhicule, il sera fait application en cas de sinistre responsable d'une
franchise de 1 500 ¤.
Toutefois, cette franchise ne sera pas appliquée si le conducteur au moment du sinistre est :
­ le (la) conjoint(e) / concubin(e) du conducteur principal déclaré au contrat,
­ ou assuré au titre d'un contrat moto et titulaire d'un permis moto de plus de 3 ans.

Votre sécurité
Ÿ Sécurité du conducteur
Les prestations indemnisables au titre de la garantie Sécurité du Conducteur sont versées dès lors que
le taux d'Atteinte permanente à l'Intégrité Physique et Psychique est supérieur à 10 %.

Ÿ Garantie Joker
Vous avez moins de 30 ans, vous bénéficiez de la garantie Joker, qui vous permet, si vous n'êtes pas
en état de conduire, de rentrer à votre domicile en toute sécurité :
­ soit en confiant le véhicule à un proche ; la franchise prêt de guidon n'est alors pas appliquée.
­ soit en taxi ; sur un simple coup de fil au 01 55 92 26 92, l'assisteur organise le retour à votre
domicile.
Nous prenons en charge les frais de taxi si vous vous trouvez à moins de 50 kilomètres de votre
domicile, et ce dans la limite de 5 interventions par an.

Votre cotisation
Votre cotisation mensuelle s'élève à 26,80 ¤ TTC dont 1,46 ¤ de défense pénale et recours suite à
accident.
Le montant total des impôts et taxes s'élève à 5,16 ¤.
Votre cotisation annuelle s'élève à 321,60 ¤ TTC 17,52 ¤ de défense pénale et recours suite à
accident,
Le montant total des impôts et taxes s’élève à 61,92 ¤.
Votre cotisation tient compte :
- du bonus groupe de 50% réservé aux adhérents de l'association Club 14.
SGI
Réf. 960472 08 2017

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Contrat
10616448804
Date d'effet Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Votre tarif de référence mensuel, sans effet du coefficient de réduction/majoration, est de 43,28 ¤ HT.
Selon l'article 3 de la clause légale bonus/malus du Code des assurances, certaines garanties ne sont pas soumises à ce coefficient.

Votre cotisation pour la période du 16/07/2020 au 01/09/2020 s'élève à 12,19 ¤ TTC.


Cette cotisation inclut :
La garantie Défense Pénale et Recours Suite à Accident 0,06 ¤ TTC.
Le montant total des impôts et taxes s'élève à 3,34 ¤.

Le paiement des cotisations


Ÿ Paiement des cotisations par prélèvement automatique
Votre première cotisation sera prélevée à compter du 30 juillet 2020. Les suivantes seront prélevées le
05 de leur mois d'échéance.

Ÿ Fractionnement mensuel – paiement par prélèvement


Le fractionnement mensuel suppose le paiement par prélèvement automatique de vos cotisations.

Les documents qui vous sont demandés


Ÿ Ces présentes Conditions particulières signées.
Ÿ La Fiche d’information préalable signée.

Conclusion et signature de votre contrat


Ÿ Je reconnais que les présentes Conditions particulières ont été établies conformément aux
réponses que j'ai données aux questions posées par l'assureur préalablement à la prise d'effet du
contrat.
Ÿ Les réponses aux questions posées par l’assureur sont reprises dans le questionnaire de
déclaration du risque.

Ÿ Je reconnais :
- avoir été informé(e) par l'assureur en sa qualité de responsable de traitement que les réponses
aux questions qui me sont posées sont obligatoires pour l'établissement des Conditions
particulières, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une
fausse déclaration, prévues aux Articles L.113-8 (nullité du contrat) et L.113-9 (réduction des
indemnités) du Code des assurances.
- avoir été informé(e) et avoir pris connaissance le 16/07/2020 du tarif, des conditions de
garantie et des exclusions via la remise des Conditions générales du présent contrat.
Ÿ En cas de souscription par voie de démarchage je reconnais :
- avoir été informé(e) des conditions dans lesquelles je peux exercer mon droit de renonciation en
cas de démarchage (article L.112-9 du Code des assurances).
- avoir noté que conformément à l'article L.112-9 du Code des assurances, un modèle de lettre de
renonciation est inséré dans les Conditions générales qui m'ont été remises
- avoir été informé(e) que le contrat d'assurance ne peut recevoir, sans mon accord un
commencement d'exécution avant l'arrivée du terme du délai de renonciation de quatorze (14)
jours. A cet égard, je reconnais, pour le cas où la date d'effet des garanties mentionnée en tête
des Conditions particulières serait antérieure à la date d'expiration dudit délai de renonciation,
l'avoir expressément demandé.
SGI
Réf. 960472 08 2017

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Date d'effet Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Ÿ En cas de souscription auprès de mon Agent Général, j’ai bien pris connaissance avant la
souscription des conditions de garantie et des exclusions via la remise des Conditions générales du
présent contrat.
Ÿ Ces Conditions générales m’ont été remises conformément à mon choix soit au format papier, soit
sur un support électronique par envoi à mon adresse e-mail.
Ces Conditions particulières, jointes :
Ÿ aux Conditions générales 2 roues modèle 180304
Ÿ aux Conditions générales Assistance aux personnes modèle 190200
Ÿ au questionnaire de déclaration du risque préalable à la soucription
constituent mon contrat d’assurance.

Fait à SELESTAT, le 16/07/2020 à 09:27


Le souscripteur Pour l'assureur, par délégation
Votre Agent Général AXA France

AXA France IARD - SA au capital de 214 799 030 ¤ - 722 057 460 RCS Nanterre. TVA intracommunautaire n° FR 14 722 057 460. AXA France Vie - SA au capital de 487
725 073,50 ¤ - 310 499 959 RCS Nanterre. AXA Assurances IARD Mutuelle - Société d'Assurance Mutuelle contre l'incendie, les accidents et risques divers – Siren 775
SGI

699 309. TVA intracommunautaire n° FR 39 775 699 309. AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation - Siren 353 457 245
- Sièges sociaux : 313, Terrasses de l'Arche 92727 Nanterre Cedex. Juridica - SA au capital de 14 627 854,68 ¤ - 572 079 150 RCS Versailles - Siège social : 1, place
Réf. 960472 08 2017

Victorien Sardou 78160 Marly-le-Roi.


AXA Assistance France Assurances - SA au capital de 51 275 660 ¤ - 451 392 724 RCS Nanterre - Siège social : 6, rue André Gide 92320 Châtillon TVA
intracommunautaire n° FR 81 451 392 724. Entreprises régies par le Code des assurances.
AXA Banque et AXA Banque Financement : AXA Banque, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 69 467 904 ¤ - 542 016 993 RCS Créteil. AXA Banque
Financement, S.A. au capital de 33 855 000 ¤ - 348 211 244 RCS Créteil. Sièges Sociaux : 203 /205 rue Carnot 94138 Fontenay-sous-Bois Cedex. Intermédiaires en
assurance pour le compte d'AXA France Vie et AXA France IARD – N° ORIAS 07 025 377 et 07 025 368.
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