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DEFINITION

FRACTURE DIAPHYSAIRE ET METAPHYSO


DIAPHYSAIRE D’UN OU DES DEUX OS DE
LA JAMBE

On appelle fractures de jambe toutes les fractures


extra articulaires situées entre, en haut une ligne
horizontale passant à 4 cm sous l'interligne
articulaire du genou et en bas une ligne
horizontale passant à 4 cm au dessus de
l'interligne articulaire tibio talien.
Les fractures de jambe sont les plus fréquentes des
fractures. De ce fait, elles pourraient avoir un
caractère banal, or il n'en est rien. Les problèmes
thérapeutiques posés par la réparation des fractures
des deux os de la jambe sont souvent complexes, les
méthodes multiples, et les guerres d'Écoles encore
vives .Ceci démontre bien que le traitement d'une
fracture de jambe n'est pas et ne doit pas être
considéré comme banal...

 BOEHLER en Autriche pour le traitement


orthopédique,
 KUNTSCHER en Allemagne pour le clou
centromédullaire,
 MULLER en Suisse pour la plaque vissée,
 ILIZAROV (C.E.I.) et VIDAL en France pour la
fixation externe ont contribué de façon décisive à
perfectionner les moyens thérapeutiques et donc à
améliorer les résultats fonctionnels
MÉCANISME

 Le mécanisme est dit DIRECT lorsque la


fracture siège au point d'application du
traumatisme comme on le voit très souvent dans
les accidents de la circulation (écrasement par
roue).
 Ailleurs le mécanisme est dit INDIRECT car
l'agent traumatisant n'agit pas directement sur le
squelette jambier. Cette action se fait par
l'intermédiaire de trois types de sollicitations
mécaniques :
 LA TORSION qui provoque des fractures spiroïdes au point de
moindre résistance ;
 LA FLEXION qui exagère les courbures naturelles de l'os et
génère habituellement des fractures obliques courtes ;
 LA COMPRESSION qui est rarement pure et qui s'observe lors
des chutes d'un lieu élevé
Les trois sources de vascularisation du tibia (selon MCNAB ET DE HAAS ).
A. En cas de fracture, les vaisseaux endostaux, à direction longitudinale,
sont interrompus, les vaisseaux périostiques, transversaux, persistent de part et
d’autre du trait de fracture.
B, C. Le segment osseux distal privé de la vascularisation médullaire est
d’autant plus étendu que le trait de fracture est haut situé.
D. Dans les fractures bifocales, la vascularisation du fragment intermédiaire
est précaire. Le trait proximal rompt le plus souvent la continuité de l’artère
nourricière. Le trait distal prive le réseau périosté de ses apports
métaphysaires. AN : artère nourricière ; AP : artère périostée ; AM : artère
métaphysaire.
TROIS GRANDS TYPES DE TRAUMATISMES :

 - les traumatismes par choc direct non appuyé,


où l'agent vulnérant peut être responsable de plaies
plus ou moins étendues des parties molles ;
 - les traumatismes appuyés, tels les écrasements
par pneumatiques, où les parties molles sont non
seulement le siège de plaies mais également de
contusions plus ou moins étendues, avec des
décollements cutanés larges ;
 - les traumatismes par écrasement prolongé
réalisant le "crush syndrome" caractérisé par une
nécrose musculaire étendue, responsable de
désordres rénaux et parfois d'un choc mortel.
ETUDE ANATOMO PATHOLOGIQUE

 TRAIT
 DEPLACEMENT
 LESIONS ASSOCIÉES
LES TRAITS DE FRACTURE ET LEUR SIÈGE.

A. Fractures simples (deux fragments). a. Transversale diaphysaire. b. Oblique


courte métaphysaire haute. c. Spiroïde métaphysaire basse.
B. Fractures complexes (plus de deux fragments). a. Fracture avec troisième
fragment en aile de papillon par torsion. b. Fracture avec un troisième
fragment en aile de papillon par flexion. c. Fracture bifocale. d. Fracture
comminutive par torsion. e. Fracture comminutive par flexion.
Les quatre déplacements élémentaires d’une fracture

A. Déplacement transversal ou « baïonnette » (t).


B. Déplacement angulaire ou « angulation » (a).
C. Déplacement longitudinal ou « raccourcissement » (r).
D. Déplacement-rotation ou « décalage » (d).
LES TRAITS DE FRACTURES ET LES
DÉPLACEMENTS

FRACTURES SPIROÏDES : 50 % des cas

 Fractures par torsion le plus souvent


diaphysaire basse. La fibula est
fracturée plus haut.
 Il y a un biseau supéro- interne qui
menace la peau.
 Parfois il y a un trait de refend qui peut
isoler un 3ème fragment en aile de
papillon.
 Il y a des spiroïdes courtes et des
spiroïdes longues (les longues sont
plus stables)
 Le déplacement se fait par
chevauchement, le plus souvent. Il
tend à s'accentuer
FRACTURES TRANSVERSALES
Elles succèdent à un choc direct et peuvent se voir à tous les
niveaux. Le déplacement est variable. Cette forme peut être
STABLE après réduction, à moins qu'il n'y ait un 3ème
fragment.
Parfois il y a un trait de
refend qui peut isoler un
3ème FRAGMENT EN
AILE DE PAPILLON. En
coin de FLEXION

FRACTURES OBLIQUES
COURTES

Elles sont très instables.


L'ouverture
cutanée peut se faire de
dedans en dehors.
FRACTURES
COMMINUTIVES
Elles s'accompagnent de
lésions des parties molles et
sont très instables.

FRACTURES BIFOCALES ou à
double étage
Il y a un fragment
intermédiaire de diaphyse qui
risque d'être isolé de la
vascularisation. La
vascularisation intra osseuse
est en effet peu importante et
c'est la vascularisation
périphérique qui est
prédominante. On voit qu'elle
peut être interrompue par la
fracture et par le déplacement
LESIONS CUTANEES

❖TRAUMA VIOLENT: OUVERTURE de


DH en DD et de DD en DH
❖ CONTUSION ETENDUE DES P.M
(VAISSEAUX NERFS MUSCLES)
❖ COMMUNICATION
❖ RISQUE D’INFECTION
(CONTAMINATION BACTERIENNE)
❖ DEVASCULARISATION
Les excoriations et phlyctènes
posent le problème d'une intervention
chirurgicale dont la voie d'abord passera par
ces lésions ou à proximité. Le risque
infectieux n'est alors pas négligeable.
Les lésions cutanées nettes
il s'agit de plaies non contuses,
punctiformes ou linéaires, à bords nets et
bien vascularisés. Une suture simple, après
excision économique des berges, peut être
réalisée.
Les lésions contuses
témoignent toujours d'un traumatisme direct : la lésion
évolue au cours des heures qui suivent et un revêtement
cutané d'apparence presque normale peut laisser apparaître
une lésion plus large. Parfois la lésion est ouverte, réalisant
une plaie dont les berges sont contuses et mal vascularisées.
Il est alors impossible en urgence, sur les données de la
simple inspection, de faire la part du tissu qui va se nécroser
de celui qui évolue favorablement. S'il existe une fracture
sous-jacente, le risque infectieux est majeur et un traitement
d'urgence s'impose. Il faut éviter dans ce cadre une suture
sous tension qui évoluera inévitablement vers la nécrose.
Le décollement sous-cutané
est une lésion grave, étendue, le décollement entre
peau et tissus sous-jacents passe en sus
aponévrotique. La souffrance cutanée tient à trois
facteurs : l'avulsion des perforantes (artérioles
venant de la profondeur, perforant l'aponévrose et
assurant la vascularisation de la peau), la contusion
et l'importance en surface du décollement, qui
génèrent une diminution de la perfusion tissulaire.
Cette lésion comporte un risque important de
nécrose.
CLASSIFICATION DES FRACTURES OUVERTES
DE JAMBE

APRES PARAGE CHIRURGICAL


selon GUSTILO
 Type I : Plaie d'une longueur inférieure à 1 cm, sans grosse
contamination, habituellement de «dedans en dehors»;
faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d'un
écrasement; fracture relativement simple sans grande
comminution.
 Type II : Plaie d'une longueur supérieure à 1 cm mais pas de
dégâts importants des tissus mous; blessure écrasante faible
à modérée, comminution et contamination moyennes.
 Type III : Importants dégâts des tissus mous et forte
contamination; fracture comminutive et instable. Il existe:
 IIIA : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible.
 IIIB : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution. Un lambeau
local ou libre est nécessaire pour recouvrir.
 IIIC : n'importe quelle fracture incluant une blessure artérielle avec
ischémie nécessitant une réparation.
CLASSIFICATION COMPLETE LARGEMENT UTILISEE
GUSTILO 3 B
Selon CAUCHOIX DUPARC BOULEZ 1957

 Type I : Bénignes, plaies simples faciles à suturer.


Après excisions économiques (punctiformes ou linéaires franches sans
décollement cutané) ou plaies à distance n’exposent pas directement le
squelette.

 Type II : Risque de nécrose cutanés secondaire (larges plaies


contuses délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaies
relativement petites mais entourées d’une peau contuse ecchymotique
ou dont l’épiderme a été abrasé par le traumatisme, plaies associées à
des décollements sous aponévrotiques plus ou moins étendues).

 Type III : Perte de substance en regard du foyer de


fracture après excision (perte de substance cutanée franche limitée
par une peau saine entourée d’une peau contuse décollée).
DUPARC ET HUTEN ont affiné la classification en incluant
l’évolution lésionnelle :
3a, perte de substance limitée avec possibilité de réparation à partir des
tissus périphériques ;
3b, perte de substance étendue sans possibilité de réparation à partir des
tissus périphériques ou avec un risque infectieux important ;
• type 4 : lésion de broiement avec ischémie distale du membre lésé.

 Cette classification a été complétée dans le même état d’esprit


 (simplicité et pronostique) en classant les lésions osseuses :

 • type 1 : lésion à faible déplacement sans dévitalisation (bonne


consolidation) ;
 • type 2 : extrémités dépériostées ou comminution de fragments libres
(consolidation lente) ;
 • type 3 : perte de substance osseuse nécessitant une greffe secondaire.
TYPE I TYPE II TYPE III

CLASSIFICATION SIMPLE MAIS :

• PAS DE SIGNIFICATION EVOLUTIVE

• NE TIENT PAS COMPTE DES LESIONS OSSEUSES ET


DES AUTRES LESIONS DES PARTIES MOLLES ( VX N. )
LESION VASCULAIRES

• Artérielles
• Traumatisme tranchant ou
pénétrant
• Traumatisme contondant
• Spasme
• Veineuses
LESIONS NERVEUSES
Le nerf est exceptionnellement rompu, le
plus souvent il présente un aspect continu
plus ou moins contus qui ne permet pas de
préjuger des possibilités de récupération.

• NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse


récupération totale en 21 jours.
• AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale
récupération 1mm par jour.
• NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune
récupération
CORPS CHARNUS MUSCULAIRES ET
TENDONS
 Peuvent se nécroser et cicatriser sur le mode fibreux en se
rétractant.
 L’œdème entraînant une rétraction musculaire peut
également favoriser la rétraction ischémique des muscles.

 Les muscles peuvent être contus, oedématiés, infiltrés d'hématomes,


voire dévitalisés. Quand elle existe, l'ischémie musculaire est grave
sur le plan général et sur le plan local (syndrome des loges
conséquence de l'œdème musculaire et du caractère inextensible des
aponévroses).

 TENDONS
Peuvent être incarcérés dans le foyer rompus ou
sectionnées
DIAGNOSTIC

Souvent évident devant un blessé qui se


plaint d’une DOULEUR avec IMPOTENCE
FONCTIONNELLE après un traumatisme
du segment jambier
INTERROGATOIRE : précisera
 Heure du traumatisme et du dernier repas.
 Mécanisme et son importance.
 Siège de la douleur.
 Une autre douleur ( lésions associées ).
 Les antécédents du blessé.
INSPECTION : établira
 Siège de la fracture et le déplacement
 La déformation possible associant souvent
 un raccourcissement
 la rotation externe du fragment inférieur
 une angulation à sommet antérieur et interne
 Évaluer l’état cutané: ouverture,contusion importante des
parties molles.
PALPATION : recherchera
 Pouls périphériques PEDIEUX TIBIAL POST.
 Un déficit sensitif et/ou moteur en aval.
 L’état de la tension des loges musculaires.
 EVITER LA PALPATION DU FOYER DE FRACTURE QUI
RETROUVERA UNE MOBILITÉ ANORMALE TRÈS
DOULOUREUSE AVEC UNE CRÉPITATION OSSEUSE
AU TOTAL
 Bilan de l'état cutané : l'os est superficiel, sous cutané sur toute
sa surface antéro-interne. La peau et le tissu sous-cutané sont
minces et les fractures ouvertes sont fréquentes.
 Bilan vasculaire : chaleur et coloration du pied et recherche des
pouls pédieux et tibial postérieur.
 Bilan articulaire du genou et de la cheville : bien chercher la
présence de douleurs sur les ligaments et la présence d'une
hémarthrose, témoignant de lésions articulaires associées. Les
radiographies montreront si des fractures articulaires sus et sous
jacentes sont associées à la fracture diaphysaire.
Les tests ligamentaires du genou sont difficiles à rechercher à ce
moment et il faudra les faire au moment de l'anesthésie.
 Bilan général à la recherche d'autres lésions.
BILAN RADIOLOGIQUE
Après un alignement prudent et une immobilisation par
attelle transparente
 TECHNIQUE : FACE PROFIL ,2 ARTICULATIONS

 RESULTATS :
 SIEGE DE LA FRACTURE DÉFINI EN TIERS
 TRAIT SIMPLE OU COMPLEXE
 DEPLACEMENT A (angulation) B (baïonnette) C ( chevauchement) D (décalage)
 REFENDS ARTICULAIRES
 FRACTURES ASSOCIEES : PILON, MALLÉOLES, PLATEAUX….
 FRACTURE ISOLÉE D’UN SEUL OS
FORMES CLINIQUES
 Fractures ouvertes
 Fractures isolées du tibia
 Fractures de fatigue
TRAITEMENT
BUTS
 Rétablir la fonction préexistante par LA
RÉDUCTION et LA
CONTENTION des foyers.
 Éviter la survenue des complications
METHODES

 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

 RÉDUCTION manuelle ou instrumentale avec traction trans


calcanéenne sous contrôle scopique
 CONTENTION par plâtre cruro pédieux (cheville à angle
droit genou 20 30°) pendant 6 semaines remplacé par une
botte ou un SARMIENTO pendant 6 semaines
 SURVEILLANCE clinique et radiologique rigoureuse et
rapprochée
 Réduction par traction continue sur attelle de BOPPE:
traitement d’attente.
Fractures sans déplacement

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire


Réduction des fractures de la jambe
sur cadre de TRILLAT

Broche dans le calcanéum ou étrier de traction


Genou fléchi à 45°
Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Botte de marche Plâtre avec articulation à la cheville
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

 AVANTAGES
 Absence de cicatrice
 Diminution du risque infectieux
 Faible taux de pseudarthrose

 INCONVÉNIENTS lourde surveillance++++


 Risque Thromboembolique
 Raideurs
 Amyotrophie
 Déplacement secondaire
 Cal vicieux
TRAITEMENT CHIRURGICAL

 OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT


 OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ
 FIXATEUR EXTERNE
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT
 VA antéro externe ou interne
 Plaque vissée
 INCONVÉNIENTS:
 Majorer la dévascularisation par un dépériostage étendu
 Évacuer l’hématome péri fracturaire important pour la
consolidation
 Risque toujours possible d'infection
 Pas d'appui précoce possible (45 j)
 Qualité souvent mauvaise du cal obtenu
 Obligation de garder la plaque 18 mois
 Risque de fracture itérative après l'ablation
VOIE D’ ABORD ANTÉRO –EXTERNE .
VOIE D’ ABORD INTERNE
Principes du vissage de l’AO

Manuel AO
La compression des fragments est utilisée chaque fois
que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier

Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés


Manuel AO
Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne


Indication des plaques : les fractures métaphysaires

L’ostéosynthèse mini-invasive par plaque doit être


discutée dans les fractures qui se prêtent mal à
l’enclouage, soit parce qu’elles sont comminutives, soit
parce qu’elles sont localisées au tiers distal ou proximal ou
comportent une extension articulaire.
Traction d’attente et ostéosynthèse différée
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ
 ENCLOUAGE CENTRO MÉDULLAIRE
 Avec ou sans alésage
 Montage STATIQUE avec verrouillage proximal et distal
 Montage DYNAMIQUE avec verrouillage à une seule
extrémité
 Sans verrouillage

 Avantages
 Préservation de l’hématome
 Pas de dépériostage
 Cal volumineux
Installation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines
tibiales
• Introduction du guide puis des alésoirs et enfin du clou
Clou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux


Enclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis


Verrouillage proximal Verrouillage distal
Fracture bifocale de jambe chez une femme de 36 ans (A). Enclouage verrouillé statique qui
restaure la longueur mais avec bascule du fragment
intermédiaire refendu, ce qui empêche un bon contact inter fragmentaire proximal (B).
Retard de consolidation avec important écart interfragmentaireà2mois
(C), ce qui impose une dynamisation (D), qui fera perdre 20 mm de longueur (E) mais
permettra la consolidation avec un axe correct : radiographies à 2 ans
après ablation du clou (F).
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
Exemple d’ostéosynthèse mixte :
clou verrouillé pour le tibia et plaque pour la fibula
FIXATEUR EXTERNE

HOFMANN JUDET AO ORTHOFIX


Traitement d’une fracture à double étage par fixateur
externe avec montage sur le fragment intermédiaire
Traitement d’une fracture ouverte à double étage par
fixateur
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
INDICATIONS
 Traitement de choix reste ECM
SYNTHESE SOLIDE
REEDUCATION
MISE EN CHARGE PRECOCE
 Rares indications de la plaque: doit être discutée dans les fractures
qui se prêtent mal à l’enclouage, soit parce qu’elles sont comminutives, soit parce qu’elles
sont localisées au tiers distal ou proximal ou comportent une extension articulaire.

 FE fractures ouvertes II III URGENCE ++++


 ATB
 PARAGE SOIGNEUX (peau tissu sous cutané
muscles os)
 FIXATION SOLIDE
 COUVERTURE IMMEDIATE OU DIFFEREE PAR LAMBEAU DE
VOISINAGE OU LAMBEAU LIBRE
EVOLUTION
LA CONSOLIDATION d'une fracture de la jambe
bien traitée se fait en 2 à 3 mois chez l'adulte, plus
rapidement chez l'enfant.
On parle de retard de consolidation au 4ème mois s'il
n'apparaît pas de signe de cal périphérique. Bien que la
consolidation des fractures ouvertes est toujours
retardée.
COMPLICATIONS INITIALES PRECOCES

 CUTANÉES : Contusions Ouverture


 VASCULAIRES:
 Compression dilacération lésion
 Exploration artérielle DOPPLER / ARTERIO.
 NERVEUSES: fracture du col de la fibula
Lésion du SPE ( compression étirement)
COMPLICATIONS SECONDAIRES
PRECOCES
 SYNDROME DE LOGES POST OPÉRATOIRE:
l’hématome et l’œdème post traumatique peuvent provoquer
à l’intérieur des loges musculaires inextensibles,une hyperpression
qui s’oppose au retour veineux qui va ralentir la circulation
artériolaire et capillaire et provoquer une ischémie . Un cercle
vicieux peut compromettre définitivement les fonctions
musculaires

• Douleur importante du mollet


• Hypoesthésie de la 1°commissure de la face dorsale du
pied
• Diminution de la force musculaire de l’E P G O ou des
extenseurs du pied et de la cheville
• Tension des loges musculaires
• APONEVROTOMIE EN URGENCE
COMPLICATIONS SECONDAIRES
PRECOCES

 DÉSUNION ET NÉCROSE CUTANÉE


 HÉMATOME
 INFECTION
 DÉPLACEMENT SECONDAIRE
 Après plâtre
 Démontage après ostéosynthèse
 EMBOLIE GRAISSEUSE,
THROMBOPHLÉBITE,EMBOLIE PULMONAIRE.
COMPLICATIONS SECONDAIRES
TARDIVES
 RETARD DE CONSOLIDATION
 PSEUDARTHROSE atrophique , hypertrophique
suppurée
 CAL VICIEUX 10° varus,15° valgus, 10° RI, 15° RE
2cm raccourcissement.
 RAIDEURS cheville – genou
 NEUROALGODYSTROPHIE
 DEMINERALISATION
 FRACTURE ITERATIVE
CONCLUSION