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Savoir détecter

les fêlures
et les fractures
SOCIÉTÉ
ODONTOLOGIQUE
DE PARIS

Document réalisé
pour la journée
du jeudi 16
octobre 2008
verticales
DOMINIQUE MARTIN

Les premiers signes

La démarche diagnostique
L’entretien clinique - Le test du mordu - La
transillumination - Les tests de sensibilité
pulpaire - Les tests parodontaux - L’examen
radiologique - Dépose de la restauration
coronaire - L’exploration chirurgicale

Les différents types


de fêlures verticales
La fêlure de l’émail - La fêlure d’une
cuspide - La fêlure coronaire - La fêlure
radiculaire - La fracture verticale

Document réalisé avec le concours de Labocast


L
es fêlures et fractures dentaires verticales ne sont pas
des pathologies anecdotiques, elles peuvent être à l’origine Les fêlures décrites ici concer-
de sympômes très variés allant de la simple douleur nent les dents postérieures :
à la mastication jusqu’à des douleurs orofaciales. sont exclues les fractures provo-
Ce guide a pour objet de vous aider à les identifier précocément.
quées par un traumatisme d’im-
pact qui provoque plutôt des
La prévalence des fêlures semble être en constante augmentation.
fractures horizontales et qui
Plusieurs raisons peuvent être évoquées :
concerne plus spécifiquement
• Les changements de conditions de vie et les progrès
les dents antérieures.
de la médecine ont permis, au cours du siècle écoulé,
Pour plus de clarté, nous utilise-
d’augmenter la durée de la vie mais aussi la persistance
rons le terme de « fêlures » pour
des dents sur l’arcade. Il en résulte une fatigue mécanique
désigner une fracture incomplète
plus grande des organes dentaires.
sans mobilité visible des frag-
• Les conditions de vie occidentale font apparaître des troubles
ments (le terme « fissures » est
fonctionnels se traduisant par des attitudes parafonctionnelles également trouvé dans la littéra-
comme le bruxisme qui provoque une sollicitation mécanique ture). Le terme « fracture » sera
suppléméntaire sur les organes dentaires. utilisé lorsque les deux frag-
• La prise de conscience des praticiens qui, de plus en plus informés, ments sont totalement séparés
les diagnostiquent plus précocément : « on ne trouve et mobiles entre eux.
que ce que l’on cherche et on ne cherche que ce que l’on connaît ».

Les premiers signes


Le premier signe rapporté par les un pare-brise, les fêlures coro-
patients est généralement une naires progressent lentement. Si
douleur vive à la mastication sur- elles sont diagnostiquées très tôt
venant de façon intermittente. Par- et traitées convenablement, beau-
fois la douleur survient aux coup de fêlures peuvent être stop-
différences de température, parti- pées, évitant la perte de la dent.
culièrement au froid. Il s’agit là des
« signes classiques » de fêlures.
Cependant, selon l'endroit, la di- Un grand nombre de
rection et l’ancienneté de la fêlure, dents présentant des fê-
le patient peut présenter un ou lures verticales peuvent
tous ces symptômes ou une variété être conservées sur l’ar-
d'autres. Cette combinaison varia-
ble de symptômes rend le diagnos-
cade : à condition de
tic difficile. Parfois, les fêlures ne connaître les symptômes
sont pas identifiées jusqu'à ce que et les signes caractéris-
plusieurs symptômes ne soient tiques et de diagnosti-
présents, une restauration enlevée, quer la fêlure le plus tôt
ou un défaut parodontal identifié.
possible.
Cependant, comme les fentes dans
La démarche diagnostique
1•
L’entretien clinique 3•
Le premier élément diagnostic est La transillumination
l’écoute du patient : on demande Une fois la dent localisée, la fêlure
au patient de décrire avec précision peut être mise en évidence par
la douleur ressentie en insistant transillumination : une source lu-
pour qu’il retrace son historique mière focalisée par une fibre op-
depuis l’apparition des premiers tique est appliquée sur la surface
symptômes. Au cours de l’entre- vestibulaire ou linguale de la cou-
tien, on recherchera les premiers ronne. Le faisceau lumineux est
signes classiques d’apparition des placé perpendiculaire au plan de la
fêlures décrits précédemment. On fêlure supposée. La solution de
demandera au patient s’il se rap- continuité créée par la fêlure em-
pelle avoir mordu accidentelle- pêchera la diffusion de la lumière à
ment sur un objet dur et si cet travers la couronne.
événement ne correspond pas au
début soudain des douleurs. On es-
saiera de rechercher quels types
d’aliments provoquent la douleur
lors de la mastication : il s’agit le
plus souvent d’aliments de consis-
4•
tance élastique ou fibreuse (viande, Les tests de sensibilité
mie de pain…). pulpaire
Le patient a souvent des difficultés Si la fêlure n’a pas pu être diagnos-
à localiser précisément l’emplace- tiquée au stade initial, sa progres-
ment de la douleur, il faut alors sion en direction de la pulpe va
avoir recours aux tests cliniques provoquer l’apparition de symp-
pour localiser la dent causale. Le tômes liés à l’inflammation pulpaire.
principe est de reproduire la dou- Cette inflammation pulpaire est
leur décrite par le patient. due à la colonisation bactérienne
des tubules ouverts dans le milieu
buccal. Les symptômes sont alors
ceux d’une pulpite sub-aigue ou

2• La réaction classique est


une absence de douleur à
aigue : sensibilité thermique, dou-
leurs spontanées et irradiées.
La pénétration bactérienne étant
Le test du mordu
la mise en pression et beaucoup plus lente que dans le
Lorsque le patient décrit une dou- cas d’une cavité de carie, ces symp-
leur à la mastication, l’objectif est une douleur vive au relâ-
tômes peuvent persister plusieurs
de reproduire la douleur en le fai- chement.
mois et évoquer une douleur oro-
sant mordre sur une lentille de faciale d’origine générale. Les
caoutchouc, un bâtonnet de bois moyens diagnostiques sont les
ou un outil spécifique de façon à tests de sensibilité pulpaire ther-
localiser la dent responsable.On mique et électrique.
considère la douleur au test du Le but est d’utiliser le test approprié
mordu comme un signe caractéris- aux symptômes décrits par le pa-
tique, elle peut être la seule tient (pour une douleur provoquée
preuve formelle au premier stade par le froid, on utilisera le test au
de développement de la fêlure. froid) pour tester les secteurs incri-
L'absence de douleur à ce test minés et détecter la dent responsa-
n'exclut cependant pas la possibi- ble. Les tests seront comparatifs en
lité d'une fêlure. commençant par une dent saine (la
dent contra-latérale par exemple).
5• 6•
Les tests parodontaux L’examen radiologique
En l’absence de traitement, l’évo- Les fêlures sont rarement visibles
lution se fait vers la nécrose pul- sur les clichés radiographiques
paire et les symptômes deviennent rétro-alvéolaires, les seules pou-
associés à l’inflammation parodon- vant apparaître sont celles dont
tale : parodontite apicale aigue liée l’orientation est rigoureusement
à l’envahissement bactérien de dans l’axe des rayons X. Une modi-
l’espace endodontique ou inflam- fication du volume pulpaire (oblité-
mation parodontale liée à la péné- ration) peut, cependant suggérer la
tration bactérienne le long de la fê- présence d'une fêlure coronaire. Les
lure qui évolue en direction apicale signes radiographiques deviennent
ou les deux associées. plus évidents lorsque la fêlure pro- diffuse, en forme de chaussette en-
Les tests sont alors ceux utilisés gresse au niveau radiculaire et veloppant la racine peut indiquer
pour évaluer l’inflammation paro- qu’un défaut osseux apparaît. La une fêlure ou une fracture radicu-
dontale : test de percussion, test prise d’un cliché retro-coronaire laire. Les radiographies peuvent aussi
de palpation et sondage parodon- peut augmenter les chances de vi- aider à exclure d'autres diagnostics
tal. Un sondage méthodique de l’at- sualiser un défaut osseux induit par possibles comme une carie proxi-
tache épithéliale sur tout le une fêlure radiculaire au niveau cres- male, une perforation, une résorp-
périmètre de la dent permet de dé- tal. Un espace desmodontal épaissi tion interne ou externe, ou une
tecter une perte d’attache ponc- ou une radioclarté latéro-radiculaire lésion d’origine endodontique.
tuelle en regard du trait de fêlure.
Ce sondage ponctuel devra être
différencié d’un sondage étendu
caractéristique d’une maladie paro-
dontale. L'absence d'un défaut n'ex-
clut cependant pas la présence
d'une fêlure. 8•
L’exploration chirurgicale
Lorsque la fêlure est pré- L'exploration chirurgicale permet
sente sur une dent pul- l'examen visuel de la surface radi-
pée, les douleurs sont culaire, elle n’est indiquée que si la
présence d’une fêlure radiculaire est
associées à l’inflammation fortement soupçonnée et ne peut
pulpaire et le patient être confirmée par les autres moyens
consulte généralement diagnostiques. Une chirurgie diag-
avant que la fêlure n’at- nostique peut aider à la détection
teigne la racine. Lorsque la
dent est nécrosée (ou dé- 7• précoce de situations où la dent
n’est pas conservable : elle évitera
d’entreprendre des soins inutiles et
pulpée) les douleurs sont Dépose de la restauration préservera le capital osseux.
associées à l’inflammation coronaire
parodontale et la fêlure L’examen visuel du plancher de la
doit être recherchée au ni- cavité après dépose de l’éventuelle
restauration coronaire est le moyen
veau radiculaire.
le plus sûr de mettre en évidence
une fêlure. La fêlure peut être révé-
lée par un colorant (bleu de méthy-
Les fêlures sont une des causes
lène) qui sera déposé sur le plancher
possibles d’une maladie pulpaire et
de la cavité puis rincé. L’utilisation
doivent toujours être soigneuse-
d’une aide visuelle (loupe, micro-
ment recherchées lors du diagnos-
scope opératoire) peut être utile
tic endodontique, particulièrement
pour visualiser la fêlure.
dans les situations où l’étiologie
n’est pas évidente. Cas clinique : Dr B. Schweitz.
Les différents types de fêlures verticales

L’
emplacement, l’orientation et la profondeur de la fêlure
ont une influence sur les symptômes et la démarche diagnostique.
On distingue cinq types de fêlures verticales :
• Fêlure de l’émail
• Fêlure d’une cuspide
• Fêlure coronaire
• Fêlure radiculaire
• Fracture verticale
La fêlure cuspidienne, la fêlure coronaire et la fracture commencent
sur la surface occlusale et s’étendent en direction apicale, affectant l'émail,
la dentine et la pulpe. La fêlure radiculaire se situe uniquement dans la racine.

1•
La fêlure de l’émail
Chez un adulte, la plupart des dents
présentent des fêlures de l’émail. Sur
des dents postérieures, les fêlures de
l’émail croisent en général les crêtes
marginales et s’étendent le long des
surfaces vestibulaires et linguales.
Les fêlures de l’émail verticales ap-
paraissent également sur des dents
antérieures. Etant situées unique-
ment dans l'émail, elles ne provo-
quent aucune douleur.Une dent qui
présente une fêlure de l’émail ne ré-
pondra pas au test du mordu.
La fêlure de l’émail peut être mise
2•
en évidence par transillumination La fêlure d’une cuspide
mais la diffusion de la lumière ne De toutes les fêlures affectant la rement sous-gingival. Il peut être
sera pas interrompue. dentine, les fêlures de cuspide nécessaire de déposer la restaura-
sont les plus faciles à identifier. La tion, colorer la dent, et/ou transil-
cuspide fêlée résulte générale- luminer pour localiser la fêlure.
ment d'un affaiblissement structu- Une aide visuelle peut être utile
LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL pour la localiser. La douleur est lé-
rel de la couronne dû à la perte
DOIT ÊTRE FAIT AVEC : d’une crête marginale. En vue oc- gère et se produit seulement au
• une fêlure coronaire : clusale, elle a une composante stimulus. Généralement, le test du
sensibilité au test mésio-distale et une composante mordu provoque une douleur vive
du mordu, test de tran- vestibulo-linguale. La fêlure tra- et brève particulièrement au relâ-
verse la crête marginale et évolue chement. La pulpe est en général
sillumination positif).
en direction apicale en suivant un vivante. Les radiographies sont
PRONOSTIC : excellent, sillon vestibulaire ou lingual jus- peu concluantes. La cuspide affec-
aucune intervention qu’à la région cervicale. Elle se ter- tée peut se briser pendant la dé-
est nécessaire. mine au niveau gingival ou légè- pose de restauration.
3•
La fêlure coronaire
La fêlure s'étend de la surface oc- difficile à révéler par coloration. Le
clusale de la dent en direction api- diagnostic se fait en reproduisant
cale sans séparation des deux la douleur décrite par le patient
fragments. En vue occlusale, la par le test du mordu afin de loca-
fracture est plus centrée qu’une liser la dent responsable. La visua-
fracture de cuspide et atteindra à lisation de la fêlure se fait par
coup sûr la pulpe en progressant transillumination : la diffusion de
LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL en direction apicale. Elle a le plus la lumière est arrêtée par le trait
DOIT ÊTRE FAIT AVEC : souvent une orientation mésio-dis- de fêlure. Les éventuelles restau-
• une fêlure de l’émail : tale et peut traverser une ou deux rations coronaires seront déposées
absence de symptômes, crêtes marginales. Les dents les afin de pouvoir visualiser la fêlure
plus touchées par les fêlures coro- sur le plancher de la cavité. Les
réponse négative au test naires sont les molaires mandibu- tests de sensibilité pulpaire seront
du mordu, réponse normale laires, suivie par les prémolaires systématiquement pratiqués afin
aux tests de sensibilité maxillaires. d’évaluer le degré d’atteinte pul-
pulpaire, test de transillumi- Dans les premières étapes de son paire. La recherche d’une exten-
nation négatif développement, la dent fracturée sion radiculaire se fera par l’exa-
provoque une douleur aiguë à la men parodontal et la recherche
• une fêlure coronaire :
mastication et/ou une douleur d’une atteinte des crêtes osseuses
visualisation de l’orientation vive et brève au froid. A ce stade, marginales sur un cliché radiogra-
du trait de fêlure après la fêlure est invisible à l'oeil nu et phique rétro-coronaire.
dépose de la restauration
coronaire, atteinte pulpaire
plus fréquente. LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :
• une fracture verticale : • une fêlure de l’émail : absence de symptômes, réponse
mobilité des fragments. négative au test du mordu, réponse normale aux tests
• une carie proximale : visible de sensibilité pulpaire, test de transillumination négatif
sur un cliché rétro-coronaire • une fêlure de cuspide : visualisation de l’orientation
• une perte d’étanchéité d’une du trait de fêlure après dépose de la restauration
restauration coronaire : ab- coronaire.
sence de trait de fêlure après • une fracture verticale : mobilité des fragments.
retrait de la restauration • une carie proximale : visible sur un cliché rétrocoronaire
PRONOSTIC : Bon pour peu • une perte d’étanchéité d’une restauration coronaire :
que la partie cervicale absence de trait de fêlure après retrait de la restauration
de la fêlure ne soit pas PRONOSTIC : assez bon si le trait de fêlure reste limité à la par-
trop sous-gingivale. tie coronaire, mauvais s’il s’étend à la partie radiculaire.
Cerclage impératif.
Les différents types de fêlures verticales (suite)

4•
La fêlure radiculaire
La fêlure commence dans la racine, téro-radiculaire peut être en rap-
souvent dans le plan vestibulo-lin- port avec une fêlure radiculaire.
gual. Elle peut s’étendre tout au Une exploration chirurgicale est
long de la racine ou rester limitée souvent nécessaire pour confirmer
à n'importe quel niveau. Elle peut le diagnostic. Après retrait du tissu
rester limitée à une face ou s'éten- de granulation, la présence d’un
dre de part en part de la racine. défaut osseux étroit le long de la
Elle apparaît le plus souvent sur racine est caractéristique. Même si
des dents dépulpées. Les symp- la fêlure n'est pas facilement visi-
tômes restent frustres, la dent peut ble, ce type de défaut osseux carac-
être mobile et présenter une sensi- téristique est considéré comme une
bilité à mastication. Le patient évidence formelle. Chaque fois
consulte généralement avec l’ap- qu’un lambeau d’exploration sera
parition d’un abcès parodontal. réalisé, le patient devra être in-
Le diagnostic se fait par sondage de formé de la possibilité d’avulsion de
l’attache épithéliale afin de recher- la dent au cours de l’intervention.
cher une poche localisée. Cepen-
dant si la fêlure n’est pas présente
au niveau cervical, le sondage peut LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :
être négatif. En cas de doute, le • une fracture verticale : mobilité des fragments
sondage peut être étendu à la crête • un abcès parodontal : sondage étendu
osseuse (sous anesthésie). Les tests
• un abcès apical aigu : exploration par voie
de percussion et de palpation s’avè-
rent généralement peu concluants. endodontique et/ou par voie chirurgicale
Les signes radiographiques sont va- PRONOSTIC : Très réservé. Extraction dans presque
riables. La fêlure est rarement visi- tous les cas. Si la fêlure est très limitée, l’obturation
ble sur un cliché rétroalvéolaire. La peut être tentée au cours du lambeau d’exploration.
présence d’une zone radioclaire la-

5•
La fracture verticale
Les fractures verticales sont souvent
mésio-distales, traversent les deux LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT
crêtes marginales et divisent la dent ÊTRE FAIT AVEC:
complètement en deux fragments.
Le plus souvent, la fracture verticale
• une fêlure coronaire :
est le résultat de la progression absence de mobilité
d’une fêlure coronaire. Le patient se des fragments
plaint de douleur à la mastication et • un abcès parodontal :
d’une douleur sourde permanente sondage étendu, absence
dans la région concernée. Le diag-
de trait de fracture
nostic se fait aisément à l’examen
clinique par la mobilité de frag- Pronostic : Très mauvais.
ments lorsqu’une sonde est placée Extraction dans tous les cas.
dans le trait de fracture.