les fêlures
et les fractures
SOCIÉTÉ
ODONTOLOGIQUE
DE PARIS
Document réalisé
pour la journée
du jeudi 16
octobre 2008
verticales
DOMINIQUE MARTIN
La démarche diagnostique
L’entretien clinique - Le test du mordu - La
transillumination - Les tests de sensibilité
pulpaire - Les tests parodontaux - L’examen
radiologique - Dépose de la restauration
coronaire - L’exploration chirurgicale
L’
emplacement, l’orientation et la profondeur de la fêlure
ont une influence sur les symptômes et la démarche diagnostique.
On distingue cinq types de fêlures verticales :
• Fêlure de l’émail
• Fêlure d’une cuspide
• Fêlure coronaire
• Fêlure radiculaire
• Fracture verticale
La fêlure cuspidienne, la fêlure coronaire et la fracture commencent
sur la surface occlusale et s’étendent en direction apicale, affectant l'émail,
la dentine et la pulpe. La fêlure radiculaire se situe uniquement dans la racine.
1•
La fêlure de l’émail
Chez un adulte, la plupart des dents
présentent des fêlures de l’émail. Sur
des dents postérieures, les fêlures de
l’émail croisent en général les crêtes
marginales et s’étendent le long des
surfaces vestibulaires et linguales.
Les fêlures de l’émail verticales ap-
paraissent également sur des dents
antérieures. Etant situées unique-
ment dans l'émail, elles ne provo-
quent aucune douleur.Une dent qui
présente une fêlure de l’émail ne ré-
pondra pas au test du mordu.
La fêlure de l’émail peut être mise
2•
en évidence par transillumination La fêlure d’une cuspide
mais la diffusion de la lumière ne De toutes les fêlures affectant la rement sous-gingival. Il peut être
sera pas interrompue. dentine, les fêlures de cuspide nécessaire de déposer la restaura-
sont les plus faciles à identifier. La tion, colorer la dent, et/ou transil-
cuspide fêlée résulte générale- luminer pour localiser la fêlure.
ment d'un affaiblissement structu- Une aide visuelle peut être utile
LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL pour la localiser. La douleur est lé-
rel de la couronne dû à la perte
DOIT ÊTRE FAIT AVEC : d’une crête marginale. En vue oc- gère et se produit seulement au
• une fêlure coronaire : clusale, elle a une composante stimulus. Généralement, le test du
sensibilité au test mésio-distale et une composante mordu provoque une douleur vive
du mordu, test de tran- vestibulo-linguale. La fêlure tra- et brève particulièrement au relâ-
verse la crête marginale et évolue chement. La pulpe est en général
sillumination positif).
en direction apicale en suivant un vivante. Les radiographies sont
PRONOSTIC : excellent, sillon vestibulaire ou lingual jus- peu concluantes. La cuspide affec-
aucune intervention qu’à la région cervicale. Elle se ter- tée peut se briser pendant la dé-
est nécessaire. mine au niveau gingival ou légè- pose de restauration.
3•
La fêlure coronaire
La fêlure s'étend de la surface oc- difficile à révéler par coloration. Le
clusale de la dent en direction api- diagnostic se fait en reproduisant
cale sans séparation des deux la douleur décrite par le patient
fragments. En vue occlusale, la par le test du mordu afin de loca-
fracture est plus centrée qu’une liser la dent responsable. La visua-
fracture de cuspide et atteindra à lisation de la fêlure se fait par
coup sûr la pulpe en progressant transillumination : la diffusion de
LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL en direction apicale. Elle a le plus la lumière est arrêtée par le trait
DOIT ÊTRE FAIT AVEC : souvent une orientation mésio-dis- de fêlure. Les éventuelles restau-
• une fêlure de l’émail : tale et peut traverser une ou deux rations coronaires seront déposées
absence de symptômes, crêtes marginales. Les dents les afin de pouvoir visualiser la fêlure
plus touchées par les fêlures coro- sur le plancher de la cavité. Les
réponse négative au test naires sont les molaires mandibu- tests de sensibilité pulpaire seront
du mordu, réponse normale laires, suivie par les prémolaires systématiquement pratiqués afin
aux tests de sensibilité maxillaires. d’évaluer le degré d’atteinte pul-
pulpaire, test de transillumi- Dans les premières étapes de son paire. La recherche d’une exten-
nation négatif développement, la dent fracturée sion radiculaire se fera par l’exa-
provoque une douleur aiguë à la men parodontal et la recherche
• une fêlure coronaire :
mastication et/ou une douleur d’une atteinte des crêtes osseuses
visualisation de l’orientation vive et brève au froid. A ce stade, marginales sur un cliché radiogra-
du trait de fêlure après la fêlure est invisible à l'oeil nu et phique rétro-coronaire.
dépose de la restauration
coronaire, atteinte pulpaire
plus fréquente. LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :
• une fracture verticale : • une fêlure de l’émail : absence de symptômes, réponse
mobilité des fragments. négative au test du mordu, réponse normale aux tests
• une carie proximale : visible de sensibilité pulpaire, test de transillumination négatif
sur un cliché rétro-coronaire • une fêlure de cuspide : visualisation de l’orientation
• une perte d’étanchéité d’une du trait de fêlure après dépose de la restauration
restauration coronaire : ab- coronaire.
sence de trait de fêlure après • une fracture verticale : mobilité des fragments.
retrait de la restauration • une carie proximale : visible sur un cliché rétrocoronaire
PRONOSTIC : Bon pour peu • une perte d’étanchéité d’une restauration coronaire :
que la partie cervicale absence de trait de fêlure après retrait de la restauration
de la fêlure ne soit pas PRONOSTIC : assez bon si le trait de fêlure reste limité à la par-
trop sous-gingivale. tie coronaire, mauvais s’il s’étend à la partie radiculaire.
Cerclage impératif.
Les différents types de fêlures verticales (suite)
4•
La fêlure radiculaire
La fêlure commence dans la racine, téro-radiculaire peut être en rap-
souvent dans le plan vestibulo-lin- port avec une fêlure radiculaire.
gual. Elle peut s’étendre tout au Une exploration chirurgicale est
long de la racine ou rester limitée souvent nécessaire pour confirmer
à n'importe quel niveau. Elle peut le diagnostic. Après retrait du tissu
rester limitée à une face ou s'éten- de granulation, la présence d’un
dre de part en part de la racine. défaut osseux étroit le long de la
Elle apparaît le plus souvent sur racine est caractéristique. Même si
des dents dépulpées. Les symp- la fêlure n'est pas facilement visi-
tômes restent frustres, la dent peut ble, ce type de défaut osseux carac-
être mobile et présenter une sensi- téristique est considéré comme une
bilité à mastication. Le patient évidence formelle. Chaque fois
consulte généralement avec l’ap- qu’un lambeau d’exploration sera
parition d’un abcès parodontal. réalisé, le patient devra être in-
Le diagnostic se fait par sondage de formé de la possibilité d’avulsion de
l’attache épithéliale afin de recher- la dent au cours de l’intervention.
cher une poche localisée. Cepen-
dant si la fêlure n’est pas présente
au niveau cervical, le sondage peut LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :
être négatif. En cas de doute, le • une fracture verticale : mobilité des fragments
sondage peut être étendu à la crête • un abcès parodontal : sondage étendu
osseuse (sous anesthésie). Les tests
• un abcès apical aigu : exploration par voie
de percussion et de palpation s’avè-
rent généralement peu concluants. endodontique et/ou par voie chirurgicale
Les signes radiographiques sont va- PRONOSTIC : Très réservé. Extraction dans presque
riables. La fêlure est rarement visi- tous les cas. Si la fêlure est très limitée, l’obturation
ble sur un cliché rétroalvéolaire. La peut être tentée au cours du lambeau d’exploration.
présence d’une zone radioclaire la-
5•
La fracture verticale
Les fractures verticales sont souvent
mésio-distales, traversent les deux LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT
crêtes marginales et divisent la dent ÊTRE FAIT AVEC:
complètement en deux fragments.
Le plus souvent, la fracture verticale
• une fêlure coronaire :
est le résultat de la progression absence de mobilité
d’une fêlure coronaire. Le patient se des fragments
plaint de douleur à la mastication et • un abcès parodontal :
d’une douleur sourde permanente sondage étendu, absence
dans la région concernée. Le diag-
de trait de fracture
nostic se fait aisément à l’examen
clinique par la mobilité de frag- Pronostic : Très mauvais.
ments lorsqu’une sonde est placée Extraction dans tous les cas.
dans le trait de fracture.