TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Podríamos resumir la situación de la psicoterapia en atención

primaria en cuatro palabras: necesidad, misterio, proyecto y utopía.

Necesidad
Se estima que la prevalencia de trastornos mentales en la
consulta del médico de familia se encuentra en torno al 30%1. A este
porcentaje tenemos que añadir el de las personas que consultan por
problemas emocionales o circunstancias adversas pero que no llegan
a cumplir criterios de “trastorno mental”. Ciertamente podemos
considerar que estas personas deberían buscar solución en otros
ámbitos: familiares, amigos, directores espirituales, etc. Pero el hecho
es que con cierta frecuencia acuden a nuestras consultas, sea por la
carencia de otro tipo de apoyos, por una delicada intolerancia al
malestar que experimentan –posiblemente con raíces
socioculturales-, por la fácil accesibilidad de nuestros servicios... Sin
embargo, una actitud resolutiva por nuestra parte va a requerir, al
menos, un manejo adecuado de las habilidades de entrevista clínica.
Y también tenemos que sumar el de las “somatizaciones
funcionales”; esto es, el de las personas que cuando se encuentran
afectadas emocionalmente lo expresan mediante síntomas somáticos
y consultan por ellos, presentando cuadros poco definidos, que
muchas veces se modifican de manera caprichosa e impredecible, y a
menudo se nos hacen incomprensibles, resultan resistentes al
tratamiento sintomático y nos generan frustración. La prevalencia de
este tipo de problemas en la consulta del médico de familia se estima
en torno al 15%, aunque puede haber solapamiento con los
consultantes mencionados en los párrafos previos2, .
Además existen intervenciones preventivas que se han
mostrado eficaces en personas en riesgo que no acuden a consulta,
como los hijos de pacientes con depresiones graves1.
Será necesario, por tanto, que el médico de atención primaria
esté capacitado y disponga de suficientes recursos –incluido tiempo-
para responder a estas demandas y necesidades de salud de forma
adecuada.

Misterio
¿Qué es lo que se está haciendo en atención primaria para
resolver estas demandas de asistencia? No abundan los estudios. En
uno no muy reciente se encontró que se realizaba tratamiento
exclusivamente farmacológico al 45,8%, exclusivamente apoyo
psicológico al 25%, y combinado al 29,2% de los pacientes que no
eran derivados a atención especializada. Y se derivaba a menos del
10%3. Esto supone que se estaba realizando tratamiento psicológico
en poco menos de la mitad de los casos.
¿En qué consiste este “apoyo psicológico” que de hecho se está
realizando en nuestras consultas? No tenemos respuestas concretas,
solo suposiciones. Yo supongo que mayoritariamente se utilizarán

1
habilidades de entrevista clínica, aprendizajes a los que hemos
llegado a través de la experiencia profesional (y personal) y algunos
conocimientos que nos van quedando en los diversos cursos que
vamos recibiendo.

Proyecto
¿Cómo deberíamos hacerlo? ¿Qué técnicas deberíamos conocer
y emplear? Entre los procedimientos terapéuticos incluidos en la
“cartera de servicios comunes al Sistema Nacional de Salud” en
atención primaria, se hace referencia a “terapias de apoyo y
técnicas de consejo sanitario estructurado”4. Estos recursos se
orientarán al “tratamiento de los trastronos adaptativos, por ansiedad
y depresivos, con derivación a los servicios de salud mental en caso
de quedar superada la capacidad de resolución de atención
primaria”4. Vamos a empezar por profundizar en el significado de
estos términos.

El concepto de “terapia de apoyo” tiene su origen en el

psicoanálisis, haciendo referencia a una técnica –en contraposición a
la “orientada al cambio”- respetuosa con las defensas del paciente,
más dirigida a generar estabilidad emocional que insight5. En el
contexto de atención primaria se utiliza este término para designar al
efecto terapéutico que tiene en el paciente una adecuada relación
con el médico, que viene definida por las siguientes cacterísticas1:
- Una actitud relajada y atenta por parte del médico, facilitadora
del relato espontáneo de síntomas y problemas, que irá generando un
ambiente en el que el consultante se sienta seguro para expresar
emociones y temores, promoviendo una relación de confianza.
- Una manera de comprender el problema que parta de las
propias creencias del consultante. El médico lo ayudará a relacionar
los síntomas somáticos con los cognitivos y emocionales,
configurando una comprensión de los mismos que aumente su
sensación de control respecto a lo que le está ocurriendo.
- Antes de informarle acerca de las alternativas terapéuticas y
la posible evolución de los síntomas, el médico explorará el
significado que el paciente les atribuye, para poder hacerlo de forma
realista pero positiva, evitando incrementar sus temores de manera
improductiva.
-Y finalmente, el médico lo animará a reflexionar al menos
acerca de tres aspectos fundamentales: a) las decisiones importantes
que necesite tomar, previniendo actitudes impulsivas que puedan
tener consecuencias no deseadas; b) los objetivos que van a guiar su
conducta, ponderando beneficios y riesgos de forma realista; y c) la
manera de solicitar un apoyo adecuado de su red social (familia,
amigos, etc) evitando tanto actitudes de excesiva dependencia como
una pretendida autosuficiencia que pueda generar aislamiento o
conflictos.

Por otra parte, el término “consejo terapéutico” se refiere al

“empleo competente y estructurado de las relaciones para facilitar el

2
autoconocimiento, la aceptacion… y el desarrollo óptimo de los
recursos personales”6. El “consejero terapeutico” actuaría: por un
lado como “facilitador” de la comprensión del problema y la
búsqueda de soluciones, aportando herramientas, técnicas,
alternativas, etc; y por otro como “conductor” del proceso que se
desencadena en el consultante, “cooperando con el paciente para
que se ayude a sí mismo”1.
Existen diversas modalidades de consejo terapéutico, que,
siguiendo a Vazquez Barquero1, agrupamos en tres. Una de ellas parte
de los planteamientos de Carl Rogers, y hace especial énfasis en
definir la actitud que debe adoptar el profesional ante el consultante
durante el tratamiento. Otra es la configurada por Gerald Egan, que
incorpora principios de la terapia cognitivo conductual, y se
estructura en tres fases (1-exploracion del problema; 2-comprensión
del problema y formulacion de objetivos; 3-consecusión de los
objetivos formulados). Un tercer grupo de “consejeros terapéuticos”
utiliza mayor variedad de técnicas cognitivo conductuales, realizando
intervenciones más directivas.

Además de las enunciadas en el Real Decreto antes

mencionado4, hay otras modalidades de psicoterapia que se han
empleado con éxito en atención primaria.

Probablemente la que dispone de más estudios en atención

primaria es la Terapia de Resolución de Problemas (TRP), que
procede del paradigma cognitivo conductual. Parte de animar al
paciente a elaborar una lista de problemas de la manera más clara y
concreta posible. Luego se empieza por el problema que se considere
más urgente o más fácil de resolver, y se le propone que haga una
“tormenta de ideas” para considerar todas las posibles soluciones.
Posteriormente se valoran pros y contras de cada una de ellas, y se
elige la que se considere más adecuada. Una vez que la solución
elegida se ha puesto en práctica con éxito, se aborda el siguiente
problema de la lista7 y se procede de la misma manera.

Otro modelo que ha alcanzado una difusión considerable es la

Terapia Familiar Breve, que se fundamenta en recomendar al
paciente que haga algo -prescripción- que modifique el sistema
familiar en el que convive, con la finalidad de romper equilibrios o
inercias disfuncionales, y círculos viciosos que mantienen el
problema. Para lograrlo se utilizan distintas estrategias; por ejemplo,
indagar acerca de lo que hace el paciente cuando se encuentra mejor
y prescribirle que lo haga más; o identificar las soluciones ineficaces
mediante las que ha intentado resolver el problema, y prescribirle
que haga lo contrario; etc.8 Para enunciar la prescripción, tanto en lo
referente al contenido como a la forma de expresarla, se lleva a cabo
un análisis cuidadoso y reflexivo del problema del paciente y de su
actitud ante el mismo, centrándose de forma práctica en los aspectos
que permiten formular soluciones más que en las raíces etiológicas
del problema.

3
 También hay estudios publicados utilizando el Consejo
Interpersonal, una adaptación de la Psicoterapia Interpresonal de
Klermann y Weismann para atención primaria9. Esta técnica parte de
considerar que la base de los problemas son las relaciones entre las
personas, y clasifica el problema del paciente en una de cuatro
categorías, según se trate de un conflicto con otra persona, un
cambio al que no logra adaptarse, un duelo, o una carencia personal
que lastra sus capacidades de relación. A partir de aquí se dispone de
una serie de pautas y técnicas para ayudar a los pacientes incluidos
en cada categoría.

Hay más propuestas. Existen, por ejemplo, versiones adaptadas

de las técnicas básicas de la terapia cognitivo conductual; otras
trabajan temas relacionados con la asertividad. Pero además hay
recursos que han sido diseñados directamente desde nuestro nivel
asistencial. Pondremos dos ejemplos, ambos nombrados mediante
acrónimos.

La técnica BATHE, utilizada en Canadá y EEUU, busca

“integrar la psicoterapia en la consulta médica”. Comienza por
preguntarle al paciente qué es lo que le está ocurriendo (Background
situation), cómo se siente por ello (Affect), y qué es lo que más le
preocupa del problema (Troubling). El médico debe transmitir al
paciente que lo considera capaz de encontrar soluciones, y que
respeta la manera en que ha intentado hacerlo hasta ahora. A
continuación, siempre que el paciente lo desee, el médico le ayudará
a elaborar nuevas estrategias de afrontamiento (Handling). En todo
momento el médico debe mostrarse empatico con el paciente,
expresándole que comprende que se sienta mal, y que le resulte
difícil resolver el problema (Empathy)10.

DEPENAS (Deteccion, Explicación tangible, Plan, Exploración,

Normalizacion, Acción, Seguimiento) es una “intervención
biopsicosocial breve” para tratar a pacientes somatizadores.
Comienza por atribuir los síntomas a un desajuste hormonal, y
normalizar los pensamientos y conductas considerándolos una
consecuencia lógica de la etapa del ciclo familiar y personal que el
consultante está atravesando. A continuación se realiza una
propuesta para cambiar los pensamientos “del niño” del consultalte
(término que corresponden al Análisis Transaccional, un modelo de
psicoterapia que considera que en la psique de cada persona existen
tres instancias: un “niño”, un “adulto” y un “padre”) por
pensamientos “del adulto”(la parte de la psique que actuaría
teniendo en cuenta la realidad del entorno actual de la persona y las
razonables consecuencias de sus actos). Para lograrlo se utilizan
técnicas cognitivo conductuales o intervenciones paradójicas. Este
modelo ha sido elaborado por médicos de familia y psicólogos del País
Vasco11.

Hemos descrito diversos modelos de psicoterapia que se

4
han elaborado o han logrado adaptarse para poder ser utilizados en
atención primaria. En general no abundan los trabajos de
investigacion en este nivel asistencial, muchos de ellos carecen de
grupo control que permita cuantificar su eficacia, o presentan otras
deficiencias metodológicas, y no tenemos noticia de que haya
revisiones sistemáticas o metaanálisis publicados sobre el tema. Sin
embargo, la eficacia de los psicofármacos –la alternativa al abordaje
psicológico- en los trastornos adaptativos y otros trastornos leves y
moderados que cursan con síntomas ansioso-depresivos, tampoco
está bien establecida. En general se considera que el tratamiento de
elección es el psicológico.

No quiero completar esta enumeración sin incluir dos

propuestas que están muy vinculadas a algunos miembros de
nuestro grupo. Una de ellas, fundamentada en el psicoanálisis, ha
sido enunciada por María León Sanromá12. Se centra en desarrollar y
potenciar la capacidad del médico para escuchar, descifrar y
comprender los temores y esperanzas que los pacientes le
comunican, estableciendo un “encuadre” adecuado. El término
“encuadre” hace referencia tanto a las condiciones formales en que
se establece la relación (encuadre externo) como a la actitud del
médico (encuadre interno).
El médico de familia va conociendo a cada paciente a través de
los diversos problemas y circunstancias por los que va consultando a
lo largo del tiempo; con frecuencia comparte con él momentos de
gran intensidad emocional. De manera que puede llegar a
comprender significados que no se han expresado. Por otra parte, el
médico necesitará también comprender y manejar sus propias
reacciones emocionales para evitar que interfieran en la relación. Así,
podrá valorar serenamente si la expresión de los significados que
percibe va a beneficiar o perjudicar al paciente, actuando en
consecuencia. De esta manera puede promover, indirectamente, un
cambio cualitativo en el paciente, aumentando la capacidad de éste
para tolerar emociones desagradables, para aceptarse a sí mismo y
aceptar la realidad en que se desenvuelve, para comprenderse y
comprender su entorno de una forma más adecuada.
Para finalizar, describiré mi propia propuesta: la Ayuda
Psicológica Elemental13. Parte de un esquema en tres ejes que
permite contemplar las distintas dimensiones del problema del
consultante. El primero tendría en cuenta los acontecimientos del
entorno que contribuyen a generarle malestar. El segundo, los
cambios de etapa del ciclo familiar y de maduración personal, que
generan nuevas necesidades, las cuales suelen ir cobrando fuerza
con el paso del tiempo; y si no se satisfacen de forma adecuada,
terminan generando dificultades. Estos dos ejes configuran el “plano
de situación”, esto es, el conjunto de elementos a los que la persona
debe hacer frente en el momento en que acude a consultar. En el
tercer eje se consideran las dificultades de adaptación del propio
consultante, que son las que van a determinar que esté

5
experimentando de manera problemática la situación a la que se
enfrenta.
Utilizando este esquema conseguimos, por un lado comprender
los distintos factores que influyen en el problema del paciente de
forma ordenada; y por otro, valorar la manera en que pueden
beneficiarlo intervenciones realizadas por psicoterapeutas de
distintas escuelas. Se persiguen dos objetivos: a) enriquecer la
actuación del profesional sanitario de atención primaria, ayudándolo
a contemplar la complementeriedad de las distintas intervenciones
posibles; y b) facilitar su labor de coordinador del proceso asistencial,
capacitándolo para orientar al paciente, cuando sus recursos se vean
desbordados, hacia el tipo de psicoterapia que resulte más adecuada
para abordar el problema por el que consulta.

Con esto doy por terminado este breve resumen, no sin antes
pedir disculpas por todas aquellas propuestas e iniciativas que no he
mencionado por falta de espacio o conocimiento.

Utopía.
Para que todo esto sea algo más que un conjunto de proyectos
bienintencionados, hace falta que se generen las condiciones
necesarias que permitan a los médicos de familia llevar a la practica
estas técnicas y estrategias de manera efectiva y generalizada. Y, en
este sentido, habría que insidir al menos en tres aspectos esenciales:

1º- Formacion pregrado y posgrado adecuada para que el

profesional se sienta seguro a la hora de aplicarlas. Si bien en gran
parte de las unidades docentes se ofrece a los residentes formacion
en habilidades de entrevista clínica, consideramos que hace falta
complementarla con cursos, talleres y supervisión en técnicas
específicas. En algunas unidades docentes de Aragón, por ejemplo, se
les ofrece formacion en Terapia de Resolución de Problemas y otras
técnicas cognitivo conductuales7. Sin embargo, consideramos que
habría que actuar de forma decidida para que este tipo de iniciativas
se generalice.

2º- Aumentar el tiempo disponible por consulta. Para ello, las

medidas que tantas veces hemos reclamado, orientadas a reducir la
demanda. Aunque estas se apartan del tema del presente artículo, no
me resisto a señalar un hecho que considero especialmente
contraproducente, sobre todo en un contexto de crisis económica:
con el modelo actual de descuento para las medicinas, estamos
incentivando economicamente a las personas que consultan por
problemas de salud banales y gravando a las que los resuelven de
manera autónoma comprandolas en las farmacias. Así promovemos,
mediante un incentivo económico, un aumento improductivo de la
frecuentación que limita nuestra capacidad de actuación.

3º- Establecer y mantener una relación fluida y productiva con

los servicios de salud mental. Para potenciar las capacidades del

6
equipo de atencion primaria hace falta que los profesionales se
sientan seguros de que van a recibir el asesoramiento y apoyo
necesarios cuando tengan dudas o se vean sobrepasados al poner en
practica estas técnicas.
Una iniciativa interesante puede ser la de promover la figura del
“consultor”, incorporando un psicólogo o un consejero terapeutico a
los equipos de atención primaria, que actúe en una doble vertiente:
asistencial y consultora de los profesionales sanitarios del equipo.
Este tipo de medidas ya se han tomado en algunos paises con
modelos sanitarios similares al nuestro, como Gran Bretaña1.

Bibliografía
1
Vazquez Barquero JL; Psiquiatría en Atención Primaria. 2º Edición.
Grupo Aula Médica, 2007. Madrid.
2
García Campayo J; Sanz Carrillo C; A Review of the Differences
Between Somatizing and Psichologizing Patients in Primary Care.
International Journal of Psychiatry in Médicin, 1999, 29, 337-345.
3
Agüera LF; Reneses B, Muñez PE; Enfermedad Mental en Atención
Primaria. Editorial Flas SAL, 1996.
4
Real Decreto 1030/2006 Cartera de Servicios Comunes del Sistema
Nacional de Salud. BOE nº 222, 16-9-06. Pag 32650-32660
5
Ursano RJ; Silverman EK. “Psiocanalisis, psicoterapia psicoanalítica y
psicoterapia de apoyo”; en Hales RE; Yudofsky SC. “Sinopsis del
Tratado de Psiquiatría Clínica DSM4” 3º edición. Ed. Masson 2000,
Edicion española.
6
British Association for Couselling, Invitation to members-hip, BAC,
1989
7
García Campayo J; Hidalgo Campos I; Orozco Gonzalez F.
Psicoterapia de Resolución de Problemas en Atención Primaria.
Editorial Grupo Ars XXI de Comunicación, 2006. Barcelona.
8
Rodriguez-Arias Palomo JL; Terapia Familiar Breve. Guía para
Sistematizar el Tratamiento Psicoterapeutico. Editorial CCS 2006.
Madrid.
9
Dieguez Porres M; Rodriguez Vega B; Fernandez Liria A. Psicoterapia
en Atención Primaria: consejo interpersonal para la depresión.
MEDIFAM 2001, 11- 156-162.
10
Mc Culloch J; Ramesar S; Peterson H. Psychotherapy in Primary
Care: The BATHE Technique. American Family Phhysician Vol 57, nº 9,
mayo 1998.
11
Aizaguena JM; Grandes G; Alonso-Arbiol JL; Campo Chavala JL;
Oleaga Fernandez ; Marco de Juana J. Abordaje Biopsicosocial de los
Pacientes Somatizadores en las Consultas de Atención Primaria: Un
Estudio Piloto.
12
Eichelbaum Sanchez D; Pascual Pascual P; León Sanromá M.
Psicoterapia en AtenciónPrimaria: tipos e indicaciones. Aula Médica
Acreditada. Revista El Médico. 2008.
(http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2007/modulos/m

7
odulo10/psmb.htm)
13
Eichelbaum D; Ayuda Psicológica Elemental: Una Propuesta
Adaptada para Atención Primaria. 2º Edición. Ediciones Nobel. Oviedo,
2009

8
1