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Madrid.
Diapositiva 01
Comentario
Por el contrario, la lectura interpretada realiza un análisis fenotípico de los resultados de las
pruebas de sensibilidad fundamentada en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y
en su expresión, y tiene como principal objetivo la detección de la resistencia y la predicción del
fracaso terapéutico.
Diapositiva 02
• Medir la sensibilidad:
- Seguimiento epidemiológico.
- Revisión del espectro del antimicrobiano.
Comentario
Según vimos en la diapositiva anterior, los resultados de las pruebas de sensibilidad o resistencia
a los antimicrobianos que se obtienen mediante la realización del antibiograma son necesarios
para evaluar la respuesta in vivo y para orientar decisiones terapéuticas en cada paciente, pero
también para monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana en el espacio (conocimiento
de la resistencia de cada microorganismo en diferentes unidades, áreas o países) y en el tiempo
(evolución temporal de la resistencia de cada microorganismo a múltiples antibióticos). De ahí que
se realice un seguimiento epidemiológico que permite detectar posibles aumentos en el número
de cepas resistentes a determinados antimicrobianos en un lugar o momento dados (detección
de brotes) y, a la vez, revisar el espectro de los antimicrobianos frente a los microorganismos,
que va evolucionando.
Con el tiempo, los microorganismos tienden a adquirir nuevas resistencias y el espectro del
antimicrobiano va cambiando. La vigilancia permanente realizada con el antibiograma permite
detectar estos cambios y, en consecuencia, modificar las terapias empíricas. Por tanto, la
realización del antibiograma tiene un interés individual, de cara a adaptar un tratamiento para
una infección en un paciente concreto, pero también un interés colectivo y epidemiológico.
Diapositiva 03
¿Por qué es necesario interpretar los resultados de sensibilidad in
vitro?
Comentario
Para realizar la lectura es necesario elegir correctamente los antimicrobianos que incluiremos en el
antibiograma y conocer previamente los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.
Diapositiva 04
Comentario
Para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar en un antibiograma, de modo que
posteriormente se pueda realizar adecuadamente la lectura interpretada, es necesario conocer
previa o simultáneamente la identidad del microorganismo estudiado. La identificación debe
realizarse tanto a nivel de especie como de género. Sin ella, la aplicación del conocimiento
interpretativo puede llevar a conclusiones erróneas en la utilización terapéutica de los
antimicrobianos, ya que microorganismos que pertenecen al mismo género presentan
mecanismos de resistencia diferentes. Por tanto, es necesario conocer la resistencia intrínseca y
basal de las diferentes especies (por ejemplo, Citrobacter freundii es intrínsecamente resistente
a amoxicilina/ácido clavulánico, pero Citrobacter koseri es sensible). También interesa conocer
la epidemiología local de la resistencia adquirida en cada microorganismo con objeto de incluir
en el antibiograma aquellos antimicrobianos que puedan ser útiles a nivel local, así como saber
el lugar de la infección que produce ese microorganismo e incluir antimicrobianos útiles para el
tratamiento de la misma (por ejemplo, introducir linezolid en una cepa de S. aureus productora
de neumonía asociada a ventilación mecánica será más útil que incluir vancomicina, aunque
haya que incluir siempre esta en cepas de S. aureus para vigilar la evolución de la sensibilidad).
También es necesario considerar, al menos, un representante de cada clase de antibióticos.
Diapositiva 05
Antimicrobianos (MENSURA).
Como se indicó anteriormente, la lectura interpretada del antibiograma no debe confundirse con
el proceso de interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad por medio de los
puntos de corte. Este último se realiza rutinariamente en los laboratorios de microbiología y
consiste en la clasificación clínica de los resultados, es decir, en la traducción de los halos de
inhibición (proporcionados por los métodos cualitativos de difusión en disco) o de los valores de
CMI (proporcionados por los métodos cuantitativos de dilución o microdilución) en las categorías
clínicas de “sensible”, “intermedio” o “resistente” que aparecen en los informes de sensibilidad.
Diapositiva 06
• Consecuencias:
- Mejor utilización de los antimicrobianos.
- Vigilancia y control de resistencias.
- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.
Comentario
Comentario
Diapositiva 08
Comentario
Diapositiva 09
Comentario
Comentario
Diapositiva 11
Los ejemplos anteriores muestran cómo la lectura interpretada del antibiograma modifica la
interpretación clínica de los resultados que en las pruebas de sensibilidad se informarían como
sensibles (cefalosporinas). También, que se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no
incluidos en el antibiograma (cualquier otra cefalosporina) y que se detectan los mecanismos
de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión (ver producción de BLEE en la cepa de
Enterobacter spp. en la diapositiva 10, donde el microorganismo aparece completamente sensible
a CAZ). Con todo ello se pueden predecir el éxito o el fracaso terapéutico y realizar un control
epidemiológico más eficaz de la resistencia (puesto que se detectan mejor los mecanismos de
resistencia), aunque para ello haya que conocer los mecanismos de resistencia y su expresión
fenotípica e incluir adecuadamente los antimicrobianos necesarios en el antibiograma.
Diapositiva 12
Comentario
Tanto para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar como para realizar la lectura
interpretada del antibiograma, es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado
y su patrón de resistencia natural.
Comentario
Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad del
microorganismo estudiado (género y especie), ya que, de lo contrario, se pueden interpretar
falsos mecanismos de resistencia. Los siguientes son algunos ejemplos:
Comentario
Comentario
Comentario
Comentario
Otros inhibidores de los mecanismos de resistencia son el ácido fenilborónico y el EDTA. El ácido
fenilborónico inhibe las betalactamasas plasmídicas de tipo AmpC y el EDTA las carbapenemasas
de tipo metalobetalactamasa (MBL). En el ejemplo se observa que el halo de inhibición de la
ceftazidima (CAZ) es inferior al halo de inhibición de la CAZ con ácido fenilborónico (CAZ+B),
y lo mismo ocurre con la cefotaxima (CTX) y la CTX+B, lo que indica la presencia de una
betalactamasa plasmídica de tipo AmpC que se inhibe con el ácido fenilborónico y, por tanto,
aumenta el halo de inhibición. Al utilizar este inhibidor se detecta la betalactamasa.
En la imagen de la derecha se observa cómo el imipenem (IMP) es inactivo frente a una cepa
de P. aeruginosa (CMI = 16 mg/L), mientras que, cuando se combina IMP con EDTA, la cepa es
sensible (CMI <1 mg/L). El EDTA es un quelante del catión Zn que está en el centro activo de la
MLB y la inactiva, y, por tanto, el microorganismo recupera su sensibilidad a IMP. Este ejemplo
demuestra cómo se puede detectar una carbapenemasa al utilizar un inhibidor de un mecanismo
de resistencia.
Diapositiva 18
Comentario
El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales. Las CMI
(mg/L) de cefotaxima, ceftazidima y cefepima frente a una cepa de E. coli que no presenta una
BLEE suelen ser inferiores a 0,5 mg/L, mientras que si la cepa produce una BLEE, algunas de
estas CMI pueden aumentar ligeramente, lo que indicaría la presencia de la BLEE. Por ello,
es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones de diferentes antimicrobianos para
caracterizar mecanismos con baja expresión de la resistencia. Otro ejemplo de ello serían las
fluoroquinolonas y su actividad frente a Salmonella spp. (ver diapositiva 15).
Diapositiva 19
Comentario
Comentario
Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de la resistencia (R) aumenta
la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. En la imagen izquierda se presenta
una cepa de Streptococcus pneumoniae con resistencia inducible a la eritromicina (ERI) y, por
tanto, resistente a la clindamicina (CLIN). Aunque aparentemente esta aparezca como sensible
en el antibiograma, se observa un achatamiento del halo de la CLIN en presencia de ERI. Este
fenotipo es frecuente en cepas de neumococo aisladas en España. En la imagen derecha se
presenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con una bomba de expulsión activa (fenotipo
M) y, por tanto, sensible a la clindamicina, fenotipo frecuente en cepas de neumococo aisladas en
Estados Unidos. En este caso no hay achatamiento del halo de CLIN en presencia de ERI.
Diapositiva 21
Comentario
Estafilococos
Diapositiva 23
Estafilococos
Diapositiva 24
Enterococos
- Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre
amoxicilina y cefotaxima y estos dos antimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente en el
tratamiento de algunas infecciones graves que necesiten sinergismo bactericida (endocarditis).
- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI >500 mg/L) implica resistencia a todos
los aminoglucósidos, con la excepción de estreptomicina. Por tanto, no es posible en un
enterococo un patrón de resistencia a aminoglucósidos sensible a tobramicina o a netilmicina o
a amicacina y resistente a gentamicina.
Diapositiva 25
Comentario
Comentario
En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM) y cefotaxima (CTX), pero sensibilidad
a ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), aztreonam (AZT), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC),
cefepima (FEP) e imipenem (IMP). También se observa un aumento del halo de inhibición entre
AMC y CTX, AMC y CAZ, AMC y CPE, y AMC y AZT, lo que indica que el ácido clavulánico
aumenta la acción de las cefalosporinas o, lo que es lo mismo, que inhibe a la betalactamasa y,
en consecuencia, las cefalosporinas, en presencia de ácido clavulánico, recuperan su actividad.
Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de especto extendido (BLEE), que implica
resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, independientemente de que en
el antibiograma puedan aparecer como sensibles. La cefoxitina (cefamicina) mantiene intacta
su actividad. El imipenem también es activo frente a microorganismos con este mecanismo de
resistencia.
Diapositiva 27
Comentario
En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC),
ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), cefotaxima (CTX) y aztreonam (AZT). En los cuatro últimos
se observan halos de inhibición, pero con colonias dentro de los mismos. Se aprecia sensibilidad
a cefepima (FEP) y a imipenem (IMP). Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de
tipo AmpC plasmídica o cefamicinasa plasmídica, que implica resistencia a todas las penicilinas,
aztreonam y cefalosporinas, con la excepción de la cefepima. Independientemente de que en
el antibiograma puedan aparecer como sensibles las cefalosporinas de tercera generación
(CTX, CAZ) o el aztreonam, la presencia de esta cefamicinasa indica que hay resistencia a
dichos antimicrobianos. El imipenem es activo frente a microorganismos con este mecanismo
de resistencia.
Diapositiva 28
Comentario
En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),
piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX),
cefotaxima (CTX) y amoxicilina/ácido clavulánico (AMC). Se aprecia un pequeño halo de
inhibición con la cefepima (FEP) y con el imipenem (IMP), y el microorganismo aparece como
sensible al aztreonam (AZT). Este es el fenotipo característico de una metalobetalactamasa
(carbapenemasa), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems
y sensibilidad al aztreonam. Independientemente de que en el antibiograma aparezca como
sensible al imipenem o la cefepima, la presencia de esta carbapenemasa indica que hay
resistencia a estos antimicrobianos.
Diapositiva 29
Comentario
Los beneficios de la lectura interpretada del antibiograma son un valor añadido a las pruebas
de sensibilidad, y hoy en día no debe entenderse el estudio de la sensibilidad sin la lectura
interpretada. Estos beneficios son la detección de posibles nuevos mecanismos de resistencia
y el conocimiento de la epidemiología de la resistencia y, en consecuencia, la mejor adecuación
de los tratamientos antimicrobianos y la mejora de la calidad y de la gestión de los resultados.
En cuanto a la detección de nuevos mecanismos de resistencia, se definen como “fenotipos
imposibles” aquellos que no se han descrito hasta la fecha, pero cuya aparición reiterada podría
conducir a la descripción de un nuevo mecanismo de resistencia. No hay que confundir un nuevo
mecanismo de resistencia generado por un “fenotipo imposible” hasta el momento con un fenotipo
imposible real. Un ejemplo de este último es, por ejemplo, la sensibilidad a ampicilina de cepas
de Enterobacter spp., ya que este género es intrínsecamente resistente a dicho antibiótico debido
a la producción constitutiva de una betalactamasa de tipo AmpC. Pero la aparición reiterada de
cepas de S. aureus con resistencia a daptomicina que podría, en principio, ser considerado como
un fenotipo imposible, podría acabar en un nuevo mecanismo de resistencia si su caracterización
molecular y bioquímica así lo demostraran.
Diapositiva 30
Comentario
La lectura interpretada del antibiograma permite definir los perfiles epidemiológicos de los
distintos mecanismos de resistencia. Así se consigue aumentar la información generada por los
antibiogramas y mejorar el control de la diseminación de la resistencia. Por ejemplo, la resistencia
de Escherichia coli a la ampicilina en nuestro medio está en torno al 60%, pero este porcentaje
se obtiene de la suma de diferentes mecanismos de resistencia (producción de distintos tipos
de betalactamasas, alteraciones en la permeabilidad, etc.) y cada mecanismo y betalactamasa
pueden ser más frecuentes en un tipo de pacientes, unidades de hospitalización o regiones
geográficas concretos. Conociendo el mecanismo de resistencia se puede trazar la evolución de
la resistencia en el espacio y en el tiempo.
Diapositiva 31
Comentario
Diapositiva 32
Comentario
Comentario
Diapositiva 34
Comentario
Tampoco sirve la técnica de difusión con discos para detectar cepas de S. aureus resistente a
los glucopéptidos, por lo que es necesario realizar la técnica de antibiograma mediante E-test
(ver figura). Generalmente, la ineficacia de algunos métodos para detectar los mecanismos
de resistencia suele producirse en casos de mecanismos de resistencia con bajo nivel de
expresión.
Diapositiva 35
Comentario
PUNTOS CLAVE
experiencia clínica.
Bibliografía recomendada
8. Jorgensen JH. Who defines resistance? The clinical and economic impact of antimicrobial
9. Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing: general principles and
10. Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in Staphylococci: should
11. Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual
Quimiioterap 2000;13:73-86.
13. Macgowan AP. Clinical implications of antimicrobial resistance for therapy. J Antimicrob
14. Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma
3469 enterococci isolated from blood (EARSS experience 2001-06, Spain): increasing
17. Tenover FC. VRSA, VISA, and GISA: The dilema behind the name game. Clin Microbiol
discussion S62-70.
19. Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc
En este artículo se resumen las reglas básicas para la lectura interpretada del antibiograma
Los puntos de corte para la interpretación de esta resistencia varían de S. aureus a las
especies coagulasa negativa. Cuando los estafilococos son resistentes a los macrólidos suelen
serlo también a clindamicina, aunque existen casos de sensibilidad a clindamicina y resistencia
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, pero son sensibles a la
combinación de estos antibióticos con ampicilina o con vancomicina. Las cepas de enterococo
vancomicina, pero en otras regiones existen diferentes fenotipos y el más frecuente es el VanA
Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma de
Este artículo complementa al anterior, ya que resume de un modo breve y claro la lectura
interpretada del antibiograma de enterobacterias, que son los bacilos gramnegativos más
Hay una enorme variedad de enzimas inactivantes que hacen muy complejo el estudio de los
Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual and
Suppl S1:87-102.
En este artículo se demuestra que si se identifican correctamente los microorganismos