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revue

L’hypertension chez
les transplantés d’organes

La prévalence de l’hypertension artérielle est importante en


transplantation. Depuis l’introduction des inhibiteurs de la calci­
neurine comme immunosuppresseurs, la survie du patient et
du greffon, par diminution du rejet aigu, s’est considérablement
améliorée. Ainsi les complications cardiovasculaires sont de­
venues une des causes importantes de morbi-mortalité et de
perte de greffon. La prise en charge des facteurs de risque
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1771-7
cardiovasculaire comme le diabète, les dyslipidémies et l’hy­
pertension artérielle semble évidente ; cependant aucune re­
N. Glatz commandation fondée n’existe ni en termes de valeurs cibles
G. Wuerzner de tension à atteindre, ni de la meilleure manière d’y parvenir.
Le propos de cet article est d’aborder l’épidémiologie de l’hy­
M. Pruijm pertension en transplantation, de discuter des mécanismes y
aboutissant et les stratégies thérapeutiques permettant sa
D. Golshayan prise en charge.
M. Burnier
Pr Michel Burnier
Drs Nicolas Glatz, Grégoire Wuerzner, introduction
Menno Pruijm, Dela Golshayan
Service de néphrologie et consultation La transplantation est le traitement de choix de nombreuses
d’hypertension pathologies aboutissant à la défaillance terminale d’un organe.
CHUV, 1011 Lausanne
Avec l’apparition de la ciclosporine dans les années 1980, le taux
de survie des patients et des greffons s’est nettement amélioré,
ce qui a permis un essor considérable de tous les types de trans­
plantation. Ce gain est principalement dû à la diminution du
Hypertension in solid organ transplants rejet aigu postgreffe. Cependant, l’introduction des inhibiteurs de la calcineurine
Hypertension is highly prevalent in transplan­ (CNI) comme la ciclosporine a aussi été associée à une augmentation des com­
tation and affects all type of organs. With the
plications cardiovasculaires et métaboliques comme l’hypertension artérielle (HTA)
introduction of calcineurin inhibitors as im­
munosuppressive drugs, acute allograft rejec­
et le diabète. Ces dernières peuvent conduire à une péjoration progressive de la
tion episodes have been significantly reduced fonction du greffon avec retour en dialyse en cas de transplantation rénale, à la
and hence patient and allograft survival rates retransplantation ou à la perte de la fonction rénale propre du patient, par exem­
have dramatically improved. However, cardio­ ple lors de transplantation cardiaque ou hépatique. Les complications cardio­
vascular complications have become an im­ vasculaires et métaboliques ont aussi un impact négatif sur la survie globale des
portant cause of morbidity and mortality. patients transplantés. Par conséquent, un des objectifs de la transplantation à ce
Treating cardiovascular risk factors such as dia­
jour doit se porter également sur la prise en charge des facteurs de risque cardio­
betes, dyslipidemia and hypertension seems
obvious, however in this population, there is vasculaire (FRCV), tels que l’hypertension, le diabète et la dyslipidémie, suscep­
little evidence for specific blood pressure tibles d’améliorer la survie à long terme du patient.
targets, or for the best strategy to achieve L’objectif de cette revue est de discuter l’épidémiologie de l’hypertension en
blood pressure control. The aim of this article transplantation d’organes solides, ses causes potentielles et sa prise en charge
is to review the epidemiology and physiopa­ thérapeutique.
thology of hypertension in transplant recipients
as well as its clinical management.
épidémiologie de l’hypertension artérielle
en transplantation d’organe
La morbi-mortalité cardiovasculaire est devenue une des causes principales
de décès et de perte de greffon chez les patients transplantés. Parmi les FRCV
qui y contribuent, l’hypertension est particulièrement fréquente en cas de greffe
d’organe solide (rénale, cardiaque, hépatique ou pulmonaire) comme indiqué
dans le tableau 1.1-6 L’incidence de l’hypertension a considérablement augmenté

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Tableau 1. Prévalence de l’hypertension en fonction restauration d’une fonction hépatique normale. Cette situa­
de l’organe transplanté et du temps tion est illustrée par une augmentation rapide de la pres­
* Chez les survivants ; ** à 65 mois après transplantation. sion artérielle moyenne et des résistances vasculaires,7 une
(Adapté des réf.1-3,5,6). diminution de l’index cardiaque et des taux plasmatiques
Organe Une année après Cinq années après de rénine immédiatement après la transplantation.9
transplanté transplantation transplantation Les transplantés cardiaques présentent également une parti­
Rein ~ 80% 95%*
cularité physiopathologique, caractérisée par une réponse
natriurétique et diurétique diminuée face à une expansion
Foie 65%-70% 60%** volémique.10 Ceci traduit leur incapacité à supprimer le
Cœur 70% 95% système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) après dé­
nervation cardiaque de récepteurs volo-sensibles et cor­
Poumons 45%-52% 67%-87%
respond à un modèle d’hypertension sensible au sel. Il est
intéressant de constater que ce phénomène ne peut pas
suite à l’utilisation des CNI. Elle passe approximativement être démontré chez des transplantés hépatiques qui reçoi­
de 45%-55% de patients transplantés rénaux avant l’ère des vent le même traitement immunosuppresseur, et que l’on
CNI, à 65%-85% après introduction de la ciclosporine dans peut restaurer la capacité d’excréter du sel des transplantés
la thérapie immunosuppressive. Une tendance similaire est cardiaques en leur administrant un bloqueur du système
notée dans toutes les greffes extrarénales, comme par exem­ rénine-angiotensine.
ple les greffés cardiaques, au sein desquelles l’incidence de Les causes de l’hypertension artérielle post-transplanta­
l’hypertension artérielle est passé d’environ 10% à 70%- tion sont multiples et peuvent être préexistantes, secon­
100% en fonction de la durée de la transplantation.7 L’aug­ daires à la greffe ou survenir après la transplantation. Les dif­
mentation de l’incidence de l’hypertension s’accompagne férentes causes possibles sont indiquées dans le tableau 2.
également d’un recours de plus en plus fréquent à la poly­ Il existe également des facteurs prédictifs à la survenue de
médication pour tenter de contrôler la pression artérielle.8 l’hypertension après transplantation rénale qui sont indi­
qués dans le tableau 3.5,11,12
Si les agents immunosuppresseurs tels que les CNI et
physiopathologie de l’hypertension
les corticostéroïdes améliorent la survie du greffon, ils ne
artérielle en transplantation sont pas sans inconvénients. Ils induisent fréquemment une
Si l’hypertension artérielle est répandue après transplan­ hypertension artérielle, un diabète et une dyslipidémie
tation, ses causes diffèrent quelque peu selon l’organe trans­ pour finalement aboutir à une augmentation du profil de
planté et sont fréquemment multiples comme chez les gref­ risque cardiovasculaire des patients.
fés rénaux. Il est également bon de rappeler la différen­ce des La pathogenèse de l’hypertension induite par les CNI est
mécanismes en jeu au sein des différents organes trans­ complexe et implique de multiples mécanismes. Ceux-ci
plantés. Le greffé rénal hypertendu correspond à un mo­dèle ne sont que partiellement élucidés, et les données prove­
de rein unique. La transplantation hépatique a la particularité nant de modèles expérimentaux chez l’animal ont souvent
hémodynamique de cumuler un surcroît de résistance vas­ été infirmées par les données chez l’homme. L’hypertension
culaire en plus de celui généré par la ciclosporine. L’aug­ résulte principalement de l’influence de la ciclosporine sur
mentation exagérée des résistances est due au passage le tonus vasculaire et la balance hydrosodée. Du point de
d’un état de vasodilatation, reflet de la maladie hépatique vue hémodynamique, l’effet majeur de la ciclosporine est
terminale, à une normalisation de cette vasodilatation après une augmentation des résistances vasculaires systémiques,

Tableau 2. Causes possibles d’hypertension artérielle survenant après une transplantation d’organe
CNI : inhibiteur de la calcineurine ; HTA : hypertension artérielle.
(Adapté des réf.12,42,43).

Rein Foie Cœur Poumons


• Immunosuppression (CNI, stéroïdes) • Immunosuppression • Immunosuppression • Immunosuppression
• Sténose de l’artère rénale (CNI, stéroïdes) (CNI, stéroïdes) (CNI, stéroïdes)
• Autres causes d’HTA secondaire • Insuffisance rénale • Insuffisance rénale • Insuffisance rénale
• HTA essentielle chez le donneur ou le receveur (w liée à la toxicité (w liée à la toxicité (w liée à la toxicité
• Péjoration de la fonction du greffon, par : des CNI) des CNI) des CNI)
– Rejet aigu • Obésité • HTA secondaire • HTA secondaire
– Néphropathie chronique d’allogreffe • HTA secondaire
• Obésité
• Récidive de la néphropathie de base
• Survenue de novo d’une néphropathie
• Complications urologiques (obstruction,
lymphocèle)
• Activité endocrine des reins natifs (SRAA)
• Autres causes d’HTA secondaire

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pression artérielle semble minime. La conversion d’un
Tableau 3. Facteurs de risque pour le développe-
ment de l’hypertension artérielle en transplantation schéma d’administration quotidien à un schéma alternatif,
rénale5,11,12 un jour sur deux, pour une dose totale identique de sté­
HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle. roïdes s’est montrée bénéfique en diminuant la pression
Facteurs de risque au développement d’HTA post-
artérielle,26 tout comme la diminution de la dose ou le re­
transplantation rénale trait total de prednisone.27,28
• HTA préexistante du receveur ou du donneur Hormis les causes classiques d’HTA post-transplanta­
• Hypertrophie ventriculaire gauche préexistante tion, d’intéressants nouveaux mécanismes ont étés décrits
• Age et sexe féminin du donneur récemment. Ainsi, en 2005, Dragun et coll. ont mis en évi­den­
• Greffe du rein droit ce que des IgG activatrices du receveur ciblant le récepteur
• Consommation régulière d’alcool AT1 de l’angiotensine II pouvaient entraîner un rejet vas­
• IMC élevé culaire réfractaire au traitement à base de glucocorticoïdes,
• Néphropathie de base se manifestant dans 80% des cas (16/20 cas) par une hyper­
• Lésions d’ischémie-reperfusion
tension maligne. Cette hypertension artérielle pouvait être
stabilisée à l’aide d’un bloqueur des récepteurs AT1 de
en particulier au niveau de l’artériole rénale afférente, résul­ l’angiotensine II. La mise en évidence de ce mécanisme
tant potentiellement de l’activation du système nerveux suggère que des facteurs immunologiques pourraient aussi
sympathique, qui a été démontrée lors de l’administration être impliqués dans la genèse de l’hypertension artérielle
aiguë de la ciclosporine. Une suractivité chronique sympathi­ du transplanté.29
que lors du traitement à long terme a également été dé­
montrée.13 De plus, la ciclosporine entraîne une synthè­se
comment traiter l’hypertension
et une sécrétion accrue de rénine par stimulation directe,14
une augmentation des taux circulants d’angiotensine II et artérielle du transplanté ?
de l’expression de récepteur à l’angiotensine II dans la mus­ Les registres de transplantation ont clairement démon­
culature lisse vasculaire.15 D’autres médiateurs de la régu­ tré que l’hypertension artérielle (systolique ou diastolique)
lation du tonus vasculaire tels que les endothélines se est un facteur de risque indépendant de perte du greffon
trouvent également incriminés.16 A cela s’ajoute une toxici­té et de mortalité chez le transplanté. Dans ce contexte, il est
rénale des CNI qui est fonction de la dose et de la durée surprenant de constater qu’aucune grande étude rando­
du traitement. La néphrotoxicité associée aux CNI a pour misée contrôlée n’a été réalisée pour démontrer le béné­
conséquence une diminution du taux de filtration glomé­ fice de la baisse de la tension artérielle sur la morbi-mor­
rulaire ainsi qu’une rétention hydrosodée.17 Finalement la talité des patients, comme cela a été prouvé chez les pa­
survenue d’une fibrose interstitielle, d’une hyalinose focale tients avec une hypertension essentielle par exemple. La
des petites artères et artérioles rénales et de dysfonctions meilleure preuve provient d’une analyse du registre de
tubulaires contribuent également à la péjoration de la fonc­ transplantation d’Opelz et coll.30 Celui-ci a montré qu’un
tion rénale.18 La perte de la fonction rénale est elle-même meilleur contrôle de la pression artérielle en post-trans­
associée à l’augmentation de la pression artérielle. plantation est associé à une meilleure survie du greffon ré­
Il est intéressant de noter que l’administration de ciclos­ nal et du patient, quel que soit le délai de contrôle des
porine entraîne une modification du rythme nycthéméral pressions artérielles. Ceci implique une mesure régulière
de la pression artérielle avec une augmentation des pres­ de la pression artérielle, non seulement à chaque visite mé­
sions nocturnes.19,20 Ceci contribue sans doute à un risque dicale mais aussi périodiquement sur 24 heures. En effet, la
cardiovasculaire supplémentaire, puisque la perte du nyc­ mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures
thémère dans l’hypertension essentielle ou secondaire (MAPA) peut fournir de précieuses informations sur le con­
est corrélée à une incidence plus élevée d’hypertrophie trôle de la pression artérielle nocturne, compte tenu de la
ventriculaire gauche, d’infarctus cérébraux lacunaires et de perte du rythme nycthéméral discutée préalablement.
microalbuminurie.21-23 Chez le transplanté rénal, l’hyperten­ Le profil de risque cardiovasculaire accru des transplan­
sion artérielle nocturne est aussi associée à un mauvais tés et le risque de péjoration de la fonction du greffon jus­
pro­nostic pour le greffon.24 tifient sans doute de considérer cette population comme
Les corticostéroïdes sont également impliqués dans la à haut risque cardiovasculaire. Pour ce type de population,
genèse de l’hypertension artérielle du transplanté, en parti­ l’Association européenne de dialyse et transplantation pré­
culier dans la phase précoce de la prise en charge pendant conise des cibles thérapeutiques l 130/85 mmHg sans pro­
laquelle les doses de stéroïdes sont élevées. L’hyperten­ téinurie et l 125/75 mmHg en présence d’une protéinurie.31
sion induite par les glucocorticoïdes résulte de plusieurs Ces recommandations sont identiques à celles des patients
mécanismes vasopresseurs. Ils promeuvent une expansion souffrant d’une insuffisance rénale chronique ou d’un dia­
du volume circulant via leur effet minéralocorticoïde, acti­ bète. Il faut cependant relever qu’elles ne se basent sur au­
vent le SRAA, potentialisent l’effet inotrope/hypertenseur cune évidence clinique résultant d’une étude prospecti­ve.
de certains médiateurs (catécholamines, angiotensine II) et Ces recommandations sont donc essentiellement appli­
diminuent l’activité vasodilatatrice de l’oxyde nitrique (NO) quées par analogie au traitement de l’hypertension arté­
notamment.25 Les glucocorticoïdes ont un effet vasopres­ rielle essentielle avec facteurs de risque ou atteinte d’orga­
seur synergique avec les CNI, mais une fois la dose de ne cible associés, en espérant qu’il en aille de même pour
prednisone diminuée à l 10 mg/jour, leur influence sur la toutes les transplantations d’organes.

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Le choix de la stratégie antihypertensive est également ment de première ligne en transplantation.
difficile, car aucune étude comparative basée sur des critè­
res de jugement tels que la perte du greffon ou la mortalité, Bêta-bloquants
n’a pu démontrer la supériorité d’une classe par rapport à Les bêta-bloquants sont efficaces dans le contrôle de
l’autre. Le recours à des combinaisons est souvent néces­ l’hypertension artérielle chez les transplantés rénaux et
saire, particulièrement depuis l’introduction des CNI, car hépatiques.33 Cependant, lors de la mesure de l’index d’aug­
l’hypertension artérielle est souvent résistante à une mo­ mentation, un marqueur de la rigidité artérielle, celui-ci est
nothérapie.8 Cependant, une méta-analyse récente chez les augmenté sous traitement de bêta-bloquants, alors qu’il
transplantés rénaux suggère que lorsque les anticalciques diminue sous anticalciques et IEC.34 Les bêta-bloquants
sont comparés au placebo, le risque de perte du greffon est permettent de contrôler efficacement la tachycardie et l’acti­
diminué.32 Lorsque les inhibiteurs de l’enzyme de conver­ vation sympathique qui peuvent compliquer l’introduction
sion (IEC) sont comparés aux anticalciques, les premiers aiguë de cyclosporine en postopératoire. Néanmoins, les
diminuent plus le débit de filtration glomérulaire et la pro­ contre-indications telles qu’asthme, diabète et la survenue
téinurie que les antagonistes du calcium, sans différence d’une dyslipidémie n’en font pas un traitement de premiè­
sur la survie du greffon. Ceci ne correspond pas à l’expé­ re ligne de l’hypertension en transplantation. Ces médica­
rience de l’utilisation des bloqueurs du système rénine-an­ ments ne sont plus recommandés en première intention
giotensine chez les patients avec insuffisance rénale chro­ dans l’hypertension essentielle, sauf lorsque qu’il y a une
nique et protéinurie. Dans ce cas éga­lement, le blocage du in­dication cardiaque à les prescrire. L’impact des bêta-
système rénine-angiotensine diminue transitoirement la fil­ bloquants sur la pression centrale et la survenue d’acci­
tration glomérulaire et la protéinurie, ces deux phénomènes dents vasculaires cérébraux n’a pas été investigué dans
étant associés à une meilleure préservation de la fonction une population de transplantés.
rénale à long terme.
Dans le choix des traitements antihypertenseurs, il est Antagonistes du calcium
bien sûr capital d’aborder le patient transplanté dans sa Les inhibiteurs des canaux calciques sont efficaces dans
globalité, en tenant compte des comorbidités et des pos­ le traitement de l’hypertension par atténuation des effets
sibles interactions médicamenteuses avec les immunosup­ néfastes des CNI sur la tension artérielle et le rein.34-36 Ils
presseurs. L’approche thérapeutique de style de vie est sont traditionnellement considérés comme le traitement
toujours une option intéressante et devrait porter sur la de première ligne en raison de leur effet vasodilatateur via
quantité de sel ingéré, en raison de la difficulté de contrôle la relaxation de la musculature lisse vasculaire, permet­tant
de la volémie chez le transplanté cardiaque ou rénal. L’ac­ une diminution de la tension artérielle, et de la vasocons­
tivité physique est à encourager, tout comme la diminution triction des artérioles afférentes induite par les CNI. Le dil­
du poids, la consommation d’alcool et l’arrêt du tabac. tiazem est un inhibiteur enzymatique du cytochrome P450
Dans la partie qui suit, nous passerons en revue les dif­ qui est responsable du métabolisme hépatique de la ciclos­
férentes classes de traitements, leurs avantages et incon­ porine. Il y a donc une interaction pharmacocinétique entre
vénients. les deux médicaments. Cette interaction a été utilisée pour
diminuer les doses de ciclosporine à prescrire et contrôler
Diurétiques les coûts d’un traitement onéreux, mais nécessite un mo­
Malheureusement l’efficacité des diurétiques et leur tolé­ nitoring minutieux des concentrations plasmatiques de ci­
rance n’ont jamais été testées chez une population de pa­ closporine.
tients transplantés dans un essai clinique randomisé con­ De surcroît, son administration a montré une diminu­
trôlé. Ils ont l’avantage de diminuer la rétention de sodium tion de rejets aigus chez les transplantés cardiaques, ré­
induite par le traitement immunosuppresseur dans des naux et hépatiques lorsque administré avec la ciclospori­
modèles d’hypertension sensible au sel que sont les trans­ ne, par un effet immunosuppresseur propre, ainsi qu’une
plantés cardiaques et rénaux. Ils permettent également de amélioration de la fonction rénale chez les transplantés ré­
diminuer la surcharge de volume circulant en cas de surve­ naux.35,37,38 Une seule étude prospective randomisée a
nue d’insuffisance rénale ou cardiaque post-transplan­tation. été conduite avec un anticalcique de type dihydropyridine.
Finalement, l’association d’un diurétique à d’au­tres traite­ Dans cette étude, la nitrendipine était comparée à un pla­
ments antihypertenseurs potentialise bien souvent les ef­ cebo chez des transplantés rénaux. Chez les hypertendus,
fets de ces derniers, permettant un meilleur contrôle des l’administration de nitrendipine était associée à une meil­
pressions artérielles. Cependant, l’utilisation de diurétiques leure préservation de la fonction rénale sur une période
a aussi ses désavantages. Le suivi des patients transplantés de deux ans. Cependant, l’utilisation des antagonistes du
cardiaques nécessite une attention accrue à l’hypokaliémie calcium, en particulier des dihydropyridines, entraîne de
et l’hypomagnésémie risquant d’entraîner une arythmie, fréquents effets indésirables tels qu’œdèmes, céphalées
mais aussi aux hyperglycémies, dyslipidé­mies et à l’hyper­ et fatigue qui peuvent diminuer la persistance du traite­
uricémie déjà induites par les trai­tements immunosuppres­ ment surtout chez les trans­plantés cardiaques et rénaux.
seurs. Les diurétiques peuvent aussi légèrement augmenter
la créatininémie, ce qui peut poser des problèmes de diag­ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
nostic différentiel en transplantation rénale. Ceci explique antagonistes du récepteur de l’angiotensine II
sans doute leur sous-utilisation, surtout dans la phase aiguë De nombreuses petites études cliniques ont investigué
et le fait qu’ils ne sont pas considérés comme un traite­ l’intérêt d’utiliser les bloqueurs du système rénine-angio­

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Sans IEC/ARA à un an Avec IEC/ARA à un an
100 100

l 130
90 l 130 90
130-139 130-139
140-159
140-159
160-179
80
Survie du greffon (%)

80

Survie du greffon (%)


160-179

M 180
70 70
M 180
Patients 5-Yr Surv Patients 5-Yr Surv
N % N %
60 60
l 130 4,189 90,0 l 130 1,681 91,2
130-139 2,597 89,0 130-139 1,341 87,9
140-159 3,328 84,8 140-159 1,716 85,9
50 160-179 878 82,3 50 160-179 580 79,1
M 180 197 72,8 M 180 170 67,7
0 0
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Années Années

Figure 1. Survie à un an chez des transplantés rénaux avec ou sans IEC/ARA en fonction de la pression arté-
rielle systolique
IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA : antagoniste du récepteur de l’angiotensine II.
(Adaptée d’Opelz et coll. JASN 2006).

tensine (ARA) en transplantation et ont comparé l’effet de bre de sujets à inclure et le nombre d’événements était
cette classe de médicaments aux anticalciques. Ainsi, le très faible à deux ans. Les résultats publiés sous forme de
captopril a montré une efficacité dans le contrôle de la pres­ résumé confirmaient cependant l’impact du bloqueur sur
sion artérielle et dans l’homéostasie liquidienne après trans­ la fonction rénale (légère diminution de la filtration glomé­
plantation cardiaque.10,36 rulaire) et sur la protéinurie (diminution significative) avec
Chez les transplantés hépatiques, le lisinopril montre, une excellente tolérance du traitement.
au même titre que l’amlodipine, une supériorité dans le
contrôle des tensions artérielles comparé au bisoprolol.34
Les IEC/ARA se révèlent également efficaces dans le conclusion
contrôle de l’hypertension artérielle chez les transplantés L’hypertension artérielle est fréquente en transplanta­
rénaux et, de plus, permettent de réduire la protéinurie et tion et concerne toutes les greffes d’organes solides. Elle
la polyglobulie post-transplantation.33,39 Leur utilisation a est favorisée par les traitements immunosuppresseurs et
cependant été limitée, de crainte de voir, chez des patients se trouve associée à une diminution de la survie du patient
à rein unique, la survenue d’une hyperkaliémie ou d’une aug­ et du greffon. Elle doit donc être recherchée, confirmée par
mentation de la créatinine sérique. La tolérance et la sé­ la mesure de la pression à domicile ou sur 24 heures si né­
curité d’emploi des IEC/ARA semblent établies, mais aucun cessaire et traitée de façon intensive. Plusieurs interroga­
consensus définitif n’existe encore quant à leur utili­sation tions persistent cependant : quelles sont les valeurs cibles
comme traitement de première ligne. Si l’efficacité antihy­ de pression à atteindre ? Quel traitement ou quelle com­
pertensive des IEC/ARA est prouvée, l’impact sur la survie binaison offre la meilleure protection cardiovasculaire et
à long terme du patient et du greffon reste sujet à caution. rénale ? Pour répondre à ces questions, il serait utile que
Une première étude rétrospective, menée par Heinze et des études cliniques prospectives soient mises en place
coll. en 2006, a montré un bénéfice sur la survie patient/ pour que les recommandations soient désormais fondées
greffon lors d’un traitement avec des IEC/ARA, trouvaille sur des preuves cliniques.
qui a été infirmée par une autre étude rétrospective menée
par Opelz et coll. la même année, comme illustré par la fi­
gure 1.40,41 L’étude SECRET a tenté d’évaluer les effets du
candésartan cilexétil sur toute cause de mortalité, morbidi­té
cardiovasculaire et dysfonction du greffon après transplan­
tation. Cette étude prospective, randomisée, double-aveu­
gle et contrôlée versus placebo a malheureusement été
interrompue précocement, car le risque absolu de la po­
pulation étudiée avait été surévalué lors du calcul du nom­

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Implications pratiques

> Une recherche systématique et assidue de l’hypertension arté­


rielle doit être effectuée, et implique, si nécessaire, la mesure
à domicile de la pression par le patient ainsi que la mesure
ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA)

> Le recours aux combinaisons médicamenteuses, pour attein-


dre les cibles de tension recommandées par les sociétés sa-
vantes, s’avère souvent nécessaire

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