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antibiothérapie curative

de l ’adulte  - 2013
protocoles & fiches techniques (version 7)

commission des anti-infectieux


centre hospitalier de tourcoing - 155, rue du président coty - b.p. 619 - 59208 tourcoing cedex
www.ch-tourcoing.fr
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

rédaction 1ère partie : protocoles selon le site infecté


dr serge alfandari, infectiologue
Pneumonies aiguës communautaires.......................................................................................... Page 6
vérification par la commission des anti-infectieux Pneumonies aiguës nosocomiales chez le patient non intubé..................................................... Page 8
dr tanguy chopin, gériatre dr Thibaut d’Escrivan, anesthésiste - réanimateur Bronchites................................................................................................................................. Page 10
dr Hugues Georges, réanimateur dr Olivier Leroy, réanimateur Infections ORL........................................................................................................................... Page 10
dr Anne Meybeck, infectiologue - réanimateur dr david olivé, anesthésiste - réanimateur
Infections urinaires.................................................................................................................... Page 12
m. pierre patoz, microbiologiste pr éric Senneville, infectiologue
dr Laurence Thirard, pneumologue mme élizabeth Zawadzki, pharmacien Infections de la peau et des tissus mous.................................................................................... Page 14
Pathologie iatrogène................................................................................................................. Page 16
Sepsis sans porte d’entrée.......................................................................................................... Page 16
Ce livret est une aide à la prescription des anti-infectieux.
Infections ostéo-articulaires...................................................................................................... Page 18
Les protocoles couvrent environ 80% des situations et sont basés sur le PILLY, les consensus, les recom-
Infections neuro-méningées..................................................................................................... Page 20
mandations des sociétés savantes et des agences de l’état.
Infections génitales................................................................................................................... Page 22
Les comorbidités, antécédents, effets secondaires ou contre indications peuvent amener le prescripteur
à utiliser d’autres choix. Infections de l’appareil digestif.................................................................................................. Page 24
La colonne « examens » est une liste indicative, ni obligatoire ni exhaustive, des examens à réaliser pour Antibiothérapie curative en chirurgie digestive......................................................................... Page 26
ces infections. Endocardites.............................................................................................................................. Page 28
Ces protocoles tiennent compte de l’écologie bactérienne 2012 au Centre Hospitalier de Tourcoing. Leur Prophylaxie de l’endocardite...................................................................................................... Page 29
utilisation sur un autre site nécessite la vérification de leur adéquation à l’écologie locale. Fièvre chez le neutropénique..................................................................................................... Page 30
Infections fongiques.................................................................................................................. Page 32
Il faut :
• traiter rapidement les sepsis sévères et chocs septiques,
• savoir ne pas mettre d’antibiotiques en l’absence d’infection bactérienne, 2è partie : FICHES TECHNIQUES
• désescalader pour adapter aux résultats bactériologiques, Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®)......................................................................... Page 36
• limiter les durées de traitement. Céfotaxime/ceftriaxone (Claforan®/Rocéphine®)........................................................................ Page 37
Toute prescription doit être argumentée dans le dossier médical à l’initiation, lors de la reé- Ticarcilline/acide clavulanique (Claventin®).............................................................................. Page 38
valuation à 48-72h et lorsque sa durée dépasse 7 jours. Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)..................................................................................... Page 39
Céfépime (Axepim®).................................................................................................................. Page 40
des conseils diagnostiques et thérapeutiques sont disponibles sur appel : Aztréonam (Azactam®).............................................................................................................. Page 40
• du dr alfandari au 6050, Ceftazidime (Fortum®)............................................................................................................... Page 41
• des médecins du service de maladies infectieuses, céfoxitine (mefoxin®)...................................................................................................................page 42
• de l’infectiologue d’astreinte en nuit, week-end et jours fériés. Ertapénem (Invanz®)................................................................................................................. Page 43
Imipénème (Tiénam®)............................................................................................................... Page 44

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colistine (colimycine®)............................................................................................................... page 45


Aminosides................................................................................................................................Page 46
Vancomycine............................................................................................................................. Page 47
Téicoplanine (Targocid®)............................................................................................................ Page 48
Linézolide (Zyvoxid®)................................................................................................................. Page 48
Fosfomycine (Fosfocine®)........................................................................................................... Page 49
Daptomycine (Cubicin®)............................................................................................................. Page 50
Tigécycline (Tygacil®)................................................................................................................. Page 51
fluoroquinolones...................................................................................................................... Page 52
Macrolides................................................................................................................................. Page 54
Antibiothérapie des staphylocoques.......................................................................................... Page 56
Antibiothérapie des pyélonéphrites aiguës................................................................................ Page 57
Isolement d’un Pseudomonas æruginosa : quand traiter ?.......................................................... Page 58
Antibiothérapie des infections à Pseudomonas æruginosa......................................................... Page 59
1ère partie
protocoles
Prise en charge des infections à Clostridium difficile................................................................... Page 60
Antibiothérapie des patients allergiques aux βlactamines........................................................ Page 62
Prise en charge des entérocoques résistant aux glycopeptides.................................................. Page 63
Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapénémases................................................... Page 63
prévention de l’infection chez le splénectomisé........................................................................ page 64
tuberculose............................................................................................................................... page 65
selon le site infecté
Adaptation posologique et insuffisance rénale.......................................................................... Page 66

3è partie : annexes
Annexe 1 : références................................................................................................................ Page 70
Annexe 2 : Modèle d’ordonnance antibiotique........................................................................... Page 71

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PNEUMONIES AIGUëS communautaires PNEUMONIES AIGUëS communautaires


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
Sujet ambulatoire / hospitalisé pour raison sociale Sujet ambulatoire / hospitalisé pour raison sociale
Adulte sain Pneumocoque RP amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises 7 jours. échec/allergie : pristina 3g
Sujet âgé ou comorbidités Pneumocoque RP amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j Allergie : lévoflo. échec : hospitalisation

Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de
cefotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une molécule au plus cefotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une molécule au plus
vite selon documentation et ne garder que la béta-lactamine. vite selon documentation et ne garder que la béta-lactamine.

Sujet jeune Pneumocoque RP amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises 7-10 j. allergie : pristina 3g. échec :+ roxithro.
Sujet âgé ou comorbidités Pneumocoque RP amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j 7-10 j. allergie : pristina 3g. échec :+ roxithro.
ou switch lévofloxacine
Pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis sévère) Pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis sévère)
Pneumocoque RP - HC - GDS amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j 7-10 j. arrêt roxithro. J2 si AgU légionelle négatif
Legionelle Ag pneumo/legio et roxithromycine 150mg x 2 Relais : selon bactério.

Pneumonie grave hospitalisée en réanimation Pneumonie grave hospitalisée en réanimation


Sujet jeune, âgé ou Pneumocoque RP - HC - GDS ceftriaxone 30mg/kg/j iv ou céfotax 100mg/kg/j iv et 7-10 j. arrêt spira./lévoflo. si AgU légionelle négative.
avec comorbidités Legionelle Ag pneumo/legio spriramycine 3mu/h iv ou lévoflo. 500mg/12h j1, Relais : selon bactériologie
puis 24h iv
FdR Pseudomonas (ATCD RP - HC - GDS (céfépime 60mg/kg/j ou pipéra./tazo. 200mg/kg/j) et 14 j et monothérapie à j5 si pseudomonas confirmé. 7 j et
portage, muco, bronchectasies) Ag pneumo/legio amikacine 20mg/kg ou [spiramycine 3mu/8h IV ou désescalade rapide sinon…
lévoflo. 500mg/12h j1, puis 24h) iv
…Autres situations …Autres situations
Légionellose confirmée Ag légionelle/ ECBC/ azithromycine : 500mg j1, puis 250mg/1 Immunocompétent : 5 j.
± Sérologie si réanimation immunodéprimé réa/Idéprimé : 21 j.
lévoflo. 500mg/24 h Iv (/12h à J1) et spiramycine (10 j si azithro.)
3mu/8h IV) Relais PO : lévoflo. ou azithro. : monothérapie après 5 j.

Inhalation Streptocoque RP – HC amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j Iv ou 7 j. Si échec : rediscuter le diagnostic


anaérobies ceftriaxone 1g/j + métronidazole 0,5g/8h

Pleurésie Streptocoque, anaérobies, BGN RP - HC amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j IV Radio pulmonaire à J3.


abcès pulmonaire ponction pleurale ± gentamicine 5mg/kg/j Si extension : prélèvement bronchique

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PNEUMONIES AIGUëS NOSOCOMIALES chez le patient non intubé PNEUMONIES AIGUëS NOSOCOMIALES chez le patient non intubé
situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
Pneumonie précoce (<5 j) Communautaires céfotaxime (100mg/kg/j) ou ceftriaxone (30mg/kg/j) 7 j. arrêt spira./lévoflo. à J2 si AgU légionelle négatif
Traitement probabiliste si sepsis sévère : +spiramycine 3mu/8h ou lévofloxacine
500mg/24h Iv (/12h à J1)]

Pneumonie tardive (>5 j) Variables céfépime (60mg/kg/j) ou pipéra/tazo (200mg/kg/j). 7 j : béta-lactamine
Traitement probabiliste si sepsis sévère : +amikacine (20mg/kg) ou cipro. 3 j : amikacine/cipro.
(400mg/8h)

Traitement des pneumonies Staphylocoque Méti-S cloxacilline (100mg/kg/j) 7 j (3j genta)


documentées Staphylocoque Méti-R Vancomycine (40mg/kg/j) ou linézolide (600mg/12h)
si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j) 7 j : béta-lactamine
Entérobactéries « simples type e. coli » céfotaxime (100mg/kg/j) ou ceftriaxone (30mg/kg/j ) 3 j : gentamicine/cipro.
si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j) ou cipro.
(400mg/12h)
Entérobactéries à risque de BLSE céfépime (60 mg/kg/j) et [amikacine (20mg/kg/j) ou 7 j : béta-lactamine
(Klebsielles, Enterobacter, Serratia) cipro (400mg/8h)] 3 j : amk/cipro
Entérobactéries avec BLSE tazo-s : pipé/tazo 4g/8h 7 j : béta-lactamine
tazo-r et c3g-s : c3g selont antibiogramme 3 j : aminoside
tazo-r et ertapénème s : ertapénème 1g/j
tazo-r et ertapénème r : imipénème 50mg/kg/j en 4 prises
pour tous : + aminoside (amk ou genta selon sensibilité)
Pseudomonas ticar-s : Ticar 250mg/kg/j + amikacine 20mg/kg/j 14 jours
ticar-r & ceftazidime-s : ceftazidime 100mg/kg/j et 5 j : amikacine/cipro.
(amikacine 20mg/kg/j ou cipro. 400mg/8h)
ticar-r & ceftazidime-r : avis spécialisé

Rechercher systématiquement l’antigénurie légionelle.


Réévaluation à 48-72h.
Réduire le spectre de la βlactamine si possible au vu de l’antibiogramme.

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BRONCHITES BRONCHITES
situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
Sujet sain Virus Aucun Aucune
bpco aucune
pas de dyspnée ou vems > 50%
bpco Virus - bactéries communautaires Radio thorax amoxicilline 1g/8h ou 7 jours
et dyspnée d’effort ou vems > 50% Pneumocoque NFS roxithromycine 1cp/12h ou 7 jours
et expectoration purulente verdâtre Hæmophilus - BGN GDS pristinamycine 1g/12h 7 jours

bpco Streptocoque Radio Thorax amoxicilline/clavulanate 1g/8h ou 7 à 10 jours


dyspnée au moindre effort ou Pneumocoque NFS céftriaxone 1g/1 5 à 10 jours
dyspnée de repos ou vems < 30% Hæmophilus GDS allergie : levofloxacine 500mg/j 7 à 10 jours
et traitement insufisance respiratoire et kinésithérapie

INFECTIONS ORL INFECTIONS ORL


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
Angine érythémateuse ou Streptocoque A Aucun amoxicilline 1g/12h ou 6 jours
érythémato-pultacée avec TDR clarithromycine 250mg/12h ou 5 jours
streptocoque A positif azithromycine 500mg/24h 3 jours
angine récidivante (>3/hiver) flore mixte aucun amoxiciline/clavulanate 1g/8h po ou 10 jours
céfuroxime 250mg/12h ou céfixime 1cp/12h
angine ulcéro-nécrotique anaérobies prélèvement de gorge péni g 3-5 mu/24h ou 10 jours
spirochète métronidazole 0,5g/8h
sinusite maxillaire aiguë aucun amoxicilline 1g/8-12h 7 jours
allergie : pristinamycine 1g/8-12h
amox/clavulanate ou levoflo si forme sévère/échec
sinusite autre que maxillaire amox/clavulanate 1g/8-12h
sinusite chronique variés prélèvement de sinus selon antibiogramme, ± chirugie
méchage nez-oreilles aucun amoxicilline/clavulanate 1g/8h 5 jours
laryngectomie aucun amoxicilline/clavulanate 1g/8h 48 heures

Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR négatif devraient avoir un prélèvement pour éventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-économiques, promiscuité, collectivité fer-
culture de streptocoque A : antécédent personnel de RAA, âge entre 5 et 25 ans et multiplication des épisodes mée…).
d’angine à streptocoque ou séjours en région d’endémie (Afrique, Antilles…).

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infections urinaires infections urinaires


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
cystite aiguë simple bacille à gram négatif bu (ecbu seulement si fosfomycine trometamol 1 sachet 1 seule prise !
femme <65 ans non enceinte échec/rechute) 2nd choix : nitrofurantoïne 2cp/8h, 5 jours
femme >65 ans sans comorbidité 3è choix : oflo. 400mg, 1 seule prise

cystite compliquée de la femme bgn ecbu nitrofurantoïne 2cp/8h 7 jours (pas de cures répétées)
(cad avec facteur de risque de après bu d’orientation 2nd intention : céfixime 1 cp/12h, 5 jours désescalade vers spectre plus étroit :
complication) allergie : norflo. 400mg/12h, 5 jours amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.

cystite récidivante bgn ecbu traitement de chaque épisode prophylaxie prolongée à discuter au cas par cas
(au moins 4 épisodes en 12 mois) examen gynécologique (voir cystite simple) (pas de nitrofurantoïne)
bactériurie asymptomatique bgn aucun aucune
cystite ou bactériurie bgn ecbu céfixime 1cp/12h ou 5 jours, désescalade vers spectre plus étroit
asymptomatique et grossesse nitrofurantoïne 2cp/8h (sauf 9è mois) 7 jours avec contrôle chaque mois
pyélonéphrite aiguë simple bgn ecbu ceftriaxone 1g/24h iv ou 10 jours (7j si oflo.)
échographie dans les 24h céfotaxime 1g/8h iv ± genta. si sepsis sévère relais po après antibiogramme
(1 à 3 j) désescalade vers spectre plus étroit :
si allergie vraie aux céphalo. : aztréonam 1g/8h iv amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.
2nd choix : oflo. 200mg/12h po ou iv sinon, céfixime ou oflo
pyélonéphrite aiguë avec facteur de bgn idem + hémocultures+ idem 10 à 14 jours
risque de complication uro tdm et échographie relais et désescalade (idem)
prostatite aiguë bgn ecbu idem 14 jours
hémocultures relais po sur antibiogramme : cotrimoxazole si possible
échographie sus-pubienne
prostatite chronique bgn ecbu selon antibiogramme : si sensible cotrimoxazole fort 3 à 6 semaines
échographie sus-pubienne 1cp/12h. 2nd choix : ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. inf.
orchi-épididymite bgn oflo. 200mg/12h ou cotrimoxazole fort 1cp/12h si sensible idem prostatite aiguë
ist : gonocoques, chlamydiæ ist : ceftriaxone 0,5g (dose unique) et cyclines : 7 jours
doxycycline 200mg/j
infection urinaire sur sonde bgn ecbu, échographie selon antibiogramme pas d’atteinte parenchymateuse : <7 jours
présence d’un pathogène et staphylocoque hémocultures pyélo/orchi-épididymite : 10 jours
de signes cliniques entérocoque ablation de la sonde prostatite : 14 à 21 jours

si infection urinaire haute à blse sensible à la céfoxitine, désescalader vers céfoxitine : 2g/8h

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infections de la peau & des tissus mous infections de la peau & des tissus mous
situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
furoncle simple staphylococcus aureus aucun antiseptique
furoncle compliqué (anthrax, staphylococcus aureus prélèvement de pus cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou 7 jours
furonculose diffuse…) pristina 50mg/kg/j en 3 prises
impétigo streptocoque si fièvre : hémocultures cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou 7 jours
staphylococcus aureus pristina 50mg/kg/j en 3 prises
érysipèle des membres streptocoque nfs amoxicilline iv/po 50-80mg/kg/j en 3 prises ou 14 jours. relais amox. po 15-20mg/kg/8h
staphylococcus aureus (25 %) hémocultures pristina 50mg/kg/j en 3 prises à 48 heures d’apyrexie
gangrène gazeuse cg+ hémocultures (amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j) ou 5 jours
bgn prélèvement de pus ou de (pipéra/tazo 4g/8h si abdomino-périnéale) ou désescalade sur antibiogramme
anaérobies dont clostridium ssp tissus (céfotaxime 60-100mg/kg/j et arrêt gentamicine à 3 jours
métronidazole 0,5g/8h) ± gentamicine 7mg/kg/j
fasciite nécrosante streptococcus pyogenes hémocultures (amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j ou 15 jours
bgn anaérobies prélèvement de pus ou de pipéra/tazo 4g/8h si abdomino-périnéale) et désescalade sur antibiogramme
tissus clinda. 600mg/8h ± gentamicine 5mg/kg/j arrêt gentamicine à 3 jours
staphylococcie maligne de la face staphylococcus aureus hémocultures (cloxacillilne 100mg/kg/j ± gentamicine 7mg/kg/j) 5 jours. désescalade sur antibiogramme
prélèvement de pus ou de ou (céfotaxime 100mg/kg/j iv et fosfomycine 4g/8h iv) arrêt gentamicine à 3 jours
tissus
morsure animale inflammatoire anaérobies, pyogenes aucun initialement amoxicilline/clavulanate 50-80mg/kg/j ou 5 jours
pristinamycine 1g/8h
escarre variables aucun soins locaux uniquement
sepsis sur escarre cg+, bgn hémocultures pipéra/tazo 4g/8h ou (céfotaxime 60-100mg/kg/j et 10 à 15 jours
sans signe de sévérité anaérobies dont clostridium s. prélèvement de pus ou de métronidazole 500mg/8h) ± gentamicine 7mg/kg/j
tissus
avec signe de sévérité idem + sarm* idem + vanco. ou téico. ou linézolide 600mg/12h ou
daptomycine 6mg/kg/j

Contrôler la protection antitétanique. Un prélèvement local pour rechercher un staphylocoque doré résistant à la méticilline et/ou producteur de
*SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (cloxacilline-résistant sur l’antibiogramme). la toxine de panton-valentine (PVL) est recommandé en cas de lésion récidivante, extensive, nécrotique ou
Suspicion si hospitalisation récente, portage de SARM connu, épidémie communautaire en cours. à ce jour devant une atteinte familiale.
la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à la méticilline ne justifie pas l’utilisation Ne pas utiliser cloxacilline PO (mauvaise absorption), remplacer par la céfalexine (= ceprorexine = keforal)
systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit être réévaluée même dose).
régulièrement. Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothérapie en première intention pour une infection cutanée.

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antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Pathologie iatrogène Pathologie iatrogène


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
veinite simple aucun pansement alcoolisé
veinite compliquée cocci à gram + aucun cloxacilline 1g/8h 10 jours
lymphangite et/ou abcès si allergie vraie : pristinamycine 1g/8h relais po : cloxacilline

sepsis sans porte d’entrée sepsis sans porte d’entrée


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
sepsis sévère communautaire cocci à gram + dont pneumocoque hémocultures, céfotaxime 25mg/kg/6h iv et 7 à 10 jours
(domicile et ehpad) et sams nfs, gentamicine 7mg/kg/24h iv adapter à l’antibiogramme : désescalade
bgn ecbu arrêt gentamicine après 3 jours
sepsis grave nosocomial bgn id pipéra/tazo 200mg/kg/j et amikacine 20mg/kg 7 à 10 jours
(hôpital, ssr, sld) staph méti-r (ciprofloxacine 400mg/8h si ir) adapter à l’antibiogramme : désescalade
± vancomycine 40mg/kg/j (avec dose de charge) arrêt amk/cipro à j3. arrêt vancomycine si pas de
sarm aux hémocultures
fièvre aiguë chez le splénectomisé pneumomcoque hémocultures, ceftriaxone 30mg/kg/j iv et 7 à 10 jours
ou le drépanocytaire hæmophilus nfs, (gentamicine 5mg/kg/j iv ou adapter à l’antibiogramme : désescalade
bgn radio du thorax lévofloxacine 500mg/12h j1 puis 500mg/j) vaccinations pneumocoque, grippe, hæmophilus

sepsis sévère : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec l’infection).
en pratique : hyperthermie et baisse de la pression artérielle systolique inférieure à 90mmhg et/ou hyper-
lactatémie, oligurie, troubles de conscience (gcs < 14), civd.
une non réponse de la ta à un remplissage vasculaire par 500cc passés en maximum 15mn définit le choc
septique.

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antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

infections ostéo-articulaires infections ostéo-articulaires


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
arthrite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque ou variable selon étiologie, moyenne : 21 jours
ponction (céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et monothérapie après 5 jours
fosfomycine 4g/8h iv) relais po après 7 à 14 jours selon antibiogramme
ponction-lavage ± drainage chirurgical ne pas utiliser la cloxacilline po (mauvaise absorption),
immobilisation remplacer par céfalexine (= ceprorexine = keforal)
même dose
ostéite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque prélèvement chirurgical ou monothérapie après 5 jours
bgn (céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et relais po après 1 à 2 sem. selon antibiogramme
fosfomycine 4g/8h iv) 6 semaines
spondylodiscite aiguë variés hémocultures (cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
ponction biopsie ou monothérapie après 5 jours
(céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et 6 à 12 semaines
fosfomycine 4g/8h iv)
ostéite chronique variés prélèvement chirurgical non urgente : attendre les résultats adapter à l’antibiogramme
de l’antibiogramme 3 à 6 mois
spondylodiscite chronique brucella hémocultures non urgente : attendre les résultats adapter à l’antibiogramme
bk ponction biopsie de l’antibiogramme 3 à 6 mois (12 pour bk)
autres

Ces recommandations ne s’appliquent qu’aux patients se présentant avec un tableau clinique grave de sepsis à ce jour, la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à la méticilline ne justifie pas
sévère ou de choc septique. l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit être réé-
Pour les patients stables, il ne faut débuter le traitement antibiotique qu’àprès réalisation, et réception de la valuée régulièrement.
documentation bactériologique.
Un prélèvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.

18  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  19
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

infections neuro-méningées infections neuro-méningées


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
purpura fulminans méningocoque après atb ! injection immédiate en iv de céfotaxime 2g
pneumocoque (rare) hémocultures, ou ceftriaxone 2g
pl (sauf civd), glycémie à défaut, amoxicilline 2g puis voir ci-dessous
méningite à examen direct positif pneumocoque cocci gram + céfotaxime 300mg/kg/j 10 jours
méningocoque cocci gram - céfotaxime 200mg/kg/j 7 jours
hæmophilus, e. coli bacille gram - céfotaxime 200mg/kg/j 7 jours (hæmophilus) - 21 jours (e. coli)
listeria bacille gram + amoxicilline 200mg/kg/j iv et 21 jours
gentamicine 5mg/kg/j 3 jours pour la gentamicine

méningite à examen direct négatif sans argument pour listériose céfotaxime 300mg/kg/j 10 jours
avec argument(s) pour listériose amoxicilline 200mg/kg/j iv et céfotaxime 300mg/kg/j et 21 jours (amoxicilline) - 10 jours (céfotaxime)
gentamicine 5mg/kg/j 3 jours (gentamicine)
méningo-encéphalite hsv aciclovir 10-15 mg/kg/8h 15 jours
bk (selon terrain et/ou origine) trithérapie anti bk iv + ctcd 9 à 12 mois
méningite purulente nosocomiale bmr demander l’avis de l’infectiologue en fonction du germe isolé
ou du réanimateur de garde

Méningite bactérienne et corticothérapie : dexaméthasone IV 10mg, avant ou en même temps que la Le médecin de l’ARS a la responsabilité de la mise en œuvre de la prophylaxie collective.
1ère dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours. Rappel pour la prophylaxie : les soignants concernés sont uniquement ceux ayant réalisé :
Oui si : LCR trouble, ou signes biologiques de méningite bactérienne ou pneumocoque ou méningocoque, ou  bouche à bouche
besoin d’un scanner qui retarderait la pl.  intubation ou aspiration endotrachéale, sans masque de protection avant que le patient n’ait reçu
Non si : immunodéprimé ou antibiothérapie déjà débutée. au moins 24h d’antibiothérapie active sur le méningocoque.
Toute infection invasive à méningocoque doit être déclarée en urgence à l’ARS (agence régionale de santé) La première ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h).
24h/24 : 03 62 72 77 77 Si CI ou résistance : ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou ceftriaxone parentéral 250mg en dose unique.
 03 62 72 88 75

20  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  21
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

infections génitales infections génitales


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
syphilis trénopène pale sérologie syphilis Σ1-2 : extencilline 2,4MU IM, dose unique
 primo-secondaire Σ3 : extencilline 2,4MU IM/semaine, 3 semaines
 tertiaire neuro Σ : Péni G 4MUI/4h IV 15 jours
 neurosyphilis si allergie : désensibilisation +++
Alternative moins efficace :
(pas si neurosyphilis) (peu évalué chez vih)
doxycycline 100mg/12h 15 jours
urétrite aiguë gonocoque prélèvement local traiter systématiquement les 2 bactéries :
cervicite chlamydiæ ceftriaxone 0,5g im ou iv, 1 dose et dose unique
azithromycine 1g, 1 dose dose unique
alternative à la ceftriaxone si allergie ßlactamines :
spectomycine 2g im 10 jours
impossibilité d’un traitement im ou iv :
céfixime 400mg dose unique
alternative à l’azithromycine :
doxycycline 100mg 2 fois par jour 10 jours
chancre mou h. ducrey prélèvement local ceftriaxone 500mg im ou dose unique
azithromycine 1g po dose unique
ciprofloxacine 500mg/12h 3 jours
salpingite aiguë gonocoque cœliosocpie amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j iv 6 jours iv puis 8 jours po/im
chlamydiæ hémocultures ou (ceftriaxone 30mg/kg/j et métronidazole 0,5g/8h) 3 semaines
bgn prélèvement endocol. et (ofloxacine 200mg/12h ou doxycycline 200mg/j)
streptocoque
anaérobies

22  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  23
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

infections de l’appareil digestif infections de l’appareil digestif


situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée
diarrhée invasive coprocultures indications de l’antibio 3 à 5 jours
(dysentériforme) hémocultures diarrhée fébrile >3 jours ou immuno-déprimé ou prothèse
(ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire) : ofloxacine 1cp/12h

diarhhée à salmonella ou shigella coprocultures ofloxacine 200mg/12h po ou 3 à 5 jours


hémocultures ciprofloxacine 500mg/12h po ou ceftriaxone 1g/j adapter à l’antibiogramme
diarrhée à campylobacter coprocultures azithromycine 500mg j1, puis 250mg/j 5 jours
hémocultures alternative : ofloxacine 1cp/12h po
diarrhée à yersinia coprocultures doxycycline 100mg/12h 7 jours
hémocultures alternative : ofloxacine 1cp/12h po ou
cotrimoxazole fort 1cp/12h po
pancréatite aiguë sans infection aucune
pancréatite aiguë avec infection bgn hémocultures (ticarcilline 200mg/kg/j iv + métronidazole 0,5g/8h iv) ou
(examen direct ou culture) cg+ scanner ticar/clavu 250mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv
à la ponction guidée bactéroïdes ponction drainage chirurgical ou scanner

sigmoïdite amoxicilline/clavulanate 50mg/kg si ambulatoire 7 à 14 jours


si chirurgie/drainage : ticar/clavu. 250mg/kg/j iv
± gentamicine 5mg/kg/j iv gentamicine : 3 jours
allergie : clindamycine 600mg/8h iv et
gentamicine 5mg/kg/j iv
cholécystite bgn hémocultures, nfs ceftriax. 2g/j + métronidazole 0,5g/8h iv cholécystite : 5 à 7 jours
angiocholite anaérobies échographie des voies biliaires allergie : oflo (200x3) + métronidazole angiocholite : 10 à 14 jours, abcès : 6 semaines
abcès hépatique avis spécialisé ± genta. 7mg/kg/j iv (grave ou angiocholite) désescalade sur antibiogramme,

angiocholite post cpre pipéra/tazo 200mg/kg/j ± amika. 20mg/kg/j gentamicine/amk : 3 jours

infection du liquide d’ascite bgn ++ hémocultures ciprofloxacine 750mg/12h po + 10 jours, désescalade sur antibiogramme
streptocoque ponction d’ascite amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j po ou iv
entérocoque

24  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  25
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

antibiothérapie curative en chirurgie digestive antibiothérapie curative en chirurgie digestive


situation initiale antibiothérapie/traitement durée
appendicite simple aucune
appendicite gangréneuse amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou 2 jours
abcès appendiculaire (ceftriaxone 1g/j iv + métronidazole 0,5g/8h)
phlegmon appendiculaire et gentamicine 7mg/kg/j 1 jour
péritonite diffuse ou amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou 3 à 5 jours
stercorale communautaire (ceftriaxone 1g/j iv + métronidazole 0,5g/8h iv)
et gentamicine 7mg/kg/j 3 jours
péritonite communautaire ticarcilline/clavulanate 250mg/kg/j et 5 à 7 jours
si hospitalisation récente gentamicine 7mg/kg/j 3 jours
(<3 mois)
péritonite nosocomiale pipéra/tazo 200mg/kg/j et 7 à 15 jours
(réintervention et persistance d’un syndrome inflammatoire malgré une 1ère atb) amikacine 20mg/kg/j ± 3 à 5 jours

abcès de paroi aucune, soins locaux

26  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  27
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Endocardite Surveillance du traitement antibiotique


Le traitement de l’endocardite aiguë est une urgence.  Dosage des traitements toxiques
Il nécessite impérativement l’avis du réanimateur de garde et/ou de l’infectiologue d’astreinte. Vancomycine ≈ 20-25mg/l
Le traitement de la forme subaiguë (maladie d’Osler) n’est pas une urgence. Gentamicine : creux <2mg/l pour réinjection
Il nécessite l’identification du micro-organisme et sa sensibilité aux antibiotiques, incluant les CMI.
Avis chirurgical précoce
Il est indispensable de réaliser plusieurs séries d’hémocultures avant de mettre en route un traitement.
www.infectio-lille.com/diaporamas ou www.infectiologie.com/consensus
Les recommandations de traitement sont standardisées et largement disponibles (pilly, popi, infectio-lille.
com, site intranet…). Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
Elles concernent les cas principaux : streptocoques, entérocoques, staphylocoques, hémocultures néga- Diminution des indications (consensus européen 2009) : uniquement pour cardiopathies à haut risque et
tives… L’avis d’un infectiologue (MIAE, MIAO ou réanimation) est nécessaire. certaines chirurgies dentaires.
Endocardites : Principes de « l’antibiothérapie de l’endocardite pour les nuls » Cardiopathies à risque
du bon Dr Leroy  Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire.
Avec 5 « vieux » antibiotiques, on « couvre » 85 % des germes en cause !  Antécédent d’endocardite infectieuse.
 Amoxicilline : streptocoques, entérocoques.  Cardiopathie congénitale :
 Amoxicilline + acide clavulanique : id + SASM, quelques BGN. -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale.
 Cloxacilline : staphylocoques sensibles à la méticilline dont SASM. -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois.
 C3G (céfotaxime) : streptocoque, BGN (résistance naturelle de l’entérocoque). -avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique,
 Vancomycine : staphylocoques résistants à la méticilline dont SARM. mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.
 Gentamicine : streptocoques, entérocoques, staphylocoques même résistants à la méticilline,
Procédures à risque
entérobactéries.
Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou per-
Sur l’antibiogramme, le germe est parfois rendu résistant à la gentamicine.
foration de la muqueuse orale.
En monothérapie, c’est inefficace. En bithérapie, il y a synergie.
Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie, co-
La vancomycine n’est pas l’antibiotique idéal loscopie, cystoscopie, échographie transœsophagienne, procédure peau et tissus mous.
La plupart des germes de l’endocardite infectieuse sont sensibles.
 Streptocoques, entérocoques. Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure)
 Staphylocoques sensibles ou résistants à la méthicilline.
situation antibiothérapie adultes enfants
Cliniquement, c’est loin d’être le meilleur : bactéricidie lente.
Antibiothérapie curative des endocardites infectieuses : impératifs thérapeutiques pas d’allergie aux βlactamines amoxicilline 2g po ou iv 50mg/kg po ou iv
 Antibiothérapie bactéricide : associations initiales +++
 Antibiothérapie à posologie élevée : mg/kg/j
allergie aux βlactamines clindamycine 600mg po ou iv 20mg/kg po ou iv
 Problème non résolu des doses maximales
 Antibiothérapie prolongée : par voie intraveineuse.
 Antibiothérapie adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement.

28  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  29
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

fièvre chez le neutropénique (<500 pnn/mm3) fièvre chez le neutropénique (<500 pnn/mm3)
situation initiale antibiothérapie/traitement durée
neutropénie <7 jours, (céfotaxime 100mg/kg/j ou ticar/clavu 250mg/kg/j) βlactamine : 5 à 7 jours si sortie de neutropénie
pas d’atb ou d’hospitalisation dans les 3 mois ± gentamicine 7mg/kg/j iv 10 jours apyrexie si neutropénie persistante
aminoside : 3 jours
échec d’une 1ère ligne ou atb/hospitalisation dans les 3 mois (pipéra/tazo 200mg/kg/j ou cefta. 100mg/kg/j ou βlactamine : 5 à 7 jours si sortie de neutropénie
céfépime 60 mg/kg/j) 10 jours apyrexie si neutropénie persistante
± [amikacine 20mg/kg (ciprofloxacine 400mg/8h si ir)] aminoside : 3 jours
choix selon 1ère ligne : tazo si céfotaxime, désescalade suivant antibiogramme
cefta./céfép. si ticar/clavu au delà : si bl anti pyo, ne pas escalader en probabiliste
pas d’anti sarm sans atcd/ilc/inf. cut. si pas d’aggravation clinique et pas de documenta-
tion, même si pas d’apyrexie et crp élevée. penser
au fongique : scanner thoracique, ag. aspergillus,
antifongiques.
échec de la situation ci-dessus revoir le dossier pour atcd/fdr bmr
demander un avis (réanimateur ou infectiologue)
traitement antifongique probabiliste pas d’association antifongiques arrêt du traitement si :
fièvre après 7 jours neutropénie <500 pnn et persistant 72h après le début des atb ou fièvre débutant après 10 jours de ambisome® 3mg/kg/j patient apyrétique et scanner thoracique en coupes
neutropénie <500 pnn alternative : caspofungine 70mg j1 puis 50mg/j fines normal et scanner cérébral ou sinusien normal
(ou 70mg/j si >80kg) (si il y avait des signes d’appel clinique) et après
concertation avec un expert.
durée du traitement : 15 jours si amélioration clinique,
à évaluer au cas par cas en l’absence d’amélioration
clinique.

Neutropénie fébrile simple = monothérapie. Posologies maximales recommandées :


Association uniquement si sepsis sévère, choc septique ou suspicion BGN BMR. ticar./clavu. (20g), pipé./tazo. (20g), cefta. (8g), céfépime (6g), imipénème (3g).
Pas de ciprofloxacine si patient sous lévofloxacine en prophylaxie. Une désescalade est recommandée suivant l’antibiogramme pour les hémocultures positives.
Discuter de la durée du traitement selon l’évolution de la neutropénie.
Vancomycine si choc/inf KT central/cefta. en βlactamine (arrêt si pas de SARM aux hémocultures).

30  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  31
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

infections fongiques infections fongiques


situation initiale antibiothérapie/traitement durée
aspergillose documentée dont aspergillomes voriconazole iv relais po par voriconazole jusqu’à régression complète
alternative : ambisome® des anomalies scannographiques, négativation des
(pas de voriconazole si sous posacnazole.) cultures et correction de l’anomalie immunologique
aspergillose pulmonaire invasive de l’immunodéprimé ayant des lésions multiples avis d’un expert. discuter d’une bithérapie. la durée de l’association est fonction de l’évolution.
ou progressant sous monothérapie avis chirurgical précoce si lésions péri-vasculaires ou sortie relais oral par voriconazole.
de neutropénie. posaconazole possible en sauvetage.
aspergillose cérébrale ambisome® et voriconazole iv idem
aspergillose broncho-pulmonaire allegique itroconazole 200 à 400mg/j avis pneumologique

candidose systémique de l’immunodéprimé ou candidémie désescalade selon antifongigramme. arrêt 15 jours


espèce fluconazole -s fluconazole après la dernière hémoculture positive et négativation
fluconazole -r ou en attente… caspofungine ou ambisome® des signes d’infection. retrait des cathéters si candidé-
mie. si pas de candidémie, relais po fluco. ou vorico.
selon sensibilité.
candidose hépato-splénique fluconazole 12mg/kg/j1 puis 6mg/kg/j jusqu’à disparition ou calcification des lésions.
(sauf candida résistant) peut durer jusqu’à 6 mois.
amélioration plus rapide si corticoïdes initiaux. discuter
des corticoïdes : 1mg/kg/j durant 3 sem.
candidose péritonéale (idem candidémie) prélèvements pré-op., ponction sous écho/tdm, culture du 2 à 3 semaines
liquide péritonéal. si perforation digestive, pancréatite, dp :
idem candidémie
candidurie aucune sauf si pyélonéphrite ou manœuvre invasive
urologique
candida dans prélèvement respiratoire (protégé ou non) aucune

Faire des dosages sériques en creux à J5 pour posaconazole (cible > 0,7µg/ml) Ambisome® (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j (enfant 1
et voriconazole (cible entre 1 et 5,5µg/ml). mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu’à identification de l’espèce) puis 6mg/kg/j], vorinonazole
IV et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [400mg/12h (prophylaxie) /8h (curatif)].

32  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  33
antibiothérapie curative de l’adulte

2è partie
fiches
techniques

commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  35


antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) céfotaxime et ceftriaxone (Claforan® et ROCéPHINE®)


Association d’amoxicilline (aminopénicilline) et d’acide clavulanique (inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique) Céphalosporines de 3è génération

Spectre utile Spectre utile


L’association permet l’élargissement du spectre de l’amoxicilline. Espèces habituellement sensibles
Bactéries généralement sensibles • Entérobactéries
• Gram (+) . ............................ Staphylocoques méti-S • Cocci à Gram (+)
• Gram (-)................................ Hæmophilus βlactamases + Espèces réputées sensibles mais avec un % de résistance très élevé : 24 % dans les bactériémies à Tourcoing en 2012
• Anaérobies.......................... Bacteroïdes sp. • Klebsiella
Bactéries généralement résistantes • Enterobacter
• Staphylocoques méti-r • Serratia
• Pseudomonas • serratia Espèces résistantes
• Acinetobacter • providencia • Entérobactéries productrices de BLSE
• Enterobacter • proteus morganii/rettgeri • Pseudomonas
La sensibilité de e. coli est en baisse constante (seulement 69 % dans les hémocultures en 2012 à Tourcoing). • Acinetobacter
l’augmentin® n’apporte pas d’avantage sur les streptocoques, les entérocoques et listeria par rapport à • Bacteroïdes fragilis
l’amoxicilline. • Entérocoques
Il n’est pas plus efficace que l’amoxicilline sur le pneumocoque. • Staphylocoques méti-r

Indications Indications (traitement probabiliste à adapter à l’antibiogramme)


Indications en 1ère intention sur flore polymicrobienne Infections communautaires sévères
• infections broncho-pulmonaires et pleurales. • Pneumonies Aigues Communautaires de réanimation
• infections ORL si échec de l’amoxicilline. • Pyélonéphrites
Indications possibles • Méningites
• en chirurgie propre contaminée (II) • Drépanocytose ou splénectomisé fébrile
en prophylaxie ou en antibiothérapie curative (intérêt de l’action sur les entérobactéries et les anaérobies). Chirurgie des • Angiocholite
voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie gynécologique, chirurgie carcinologique ORL. • Péritonite primaire
• En chirurgie contaminée (III) • Neutropénie fébrile
En antibiothérapie curative (intérêt de l’action sur les entérobactéries et les anaérobies). Chirurgie des voies biliaires, Pneumonies Nosocomiales précoces (<5j)
chirurgie colorectale, chirurgie gynécologique, chirurgie carcinologique ORL. Autres
• En curatif, après résultat de l’antibiogramme • Gonococcie
sauf localisations neuroméningées (diffusion insuffisante de l’acide clavulanique dans le LCR). • Salpingite

Utilisation Utilisation
Voies IV et PO : relais possible. Posologie :
Posologie type : 50mg/kg/j en 3 prises (soit 1g/8h pour un patient de 60Kg). Céfotaxime : 100mg/kg/j en 3 à 4 injections IV (200 à 300mg/kg/j en cas de méningite).
Adapter la posologie à la fonction rénale. Ceftriaxone : 40mg/kg/j en 1 à 2 injections IV (70 à 100mg/kg/j en cas de méningite).

Risque d’éruption : notamment en cas de mononucléose infectieuse ou de prescription concomitante d’al- Coût d’une journée de traitement d’une pneumonie pour un adulte de 60kg :
lopurinol. Céfotaxime : 1,50 €
Ceftriaxone : 0,50 €
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 0,53 € PO et 2,10 € IV

36  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  37
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

ticarcilline/acide clavulanique (Claventin®) pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)


Association de Ticarcilline (carboxypénicilline) et d’acide clavulanique (inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique) Association de pipéracilline (ureidopénicilline) et de tazobactam : inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique

Spectre utile Spectre utile


Bactéries régulièrement sensibles Bactéries généralement sensibles
• Gram (+) . ............................ Staphylocoques méti-s • Gram (+)............................... streptocoques
• Gram (-)................................ Hæmophilus βlactamases + ............................................... enterococcus fæcalis
• Anaérobies.......................... Bacteroïdes sp. ............................................... Listeria
Bactéries sensibles mais avec un % de résistance important ............................................... staphylocoques méti-S
• Entérobactéries (dont E. coli) (10-40%) ............................................... pneumocoque péni-S
• Pseudomonas (70 % de bactériémies I/R à Tourcoing en 2010) • Gram (-)................................ Neisseria
• Acinetobacter (20-50%) ............................................... Hæmophilus
Bactéries résistantes ............................................... enterobactéries
• SARM • Anaérobies
• BLSE Bactéries de sensibilité variable
• Enterobacter • Pseudomonas (25% de souches I/R à Tourcoing en 2011)
Bactéries généralement résistantes
Indications • SARM
En traitement probabiliste : • BLSE
• Neutropénie fébrile. • Enterococcus fæcium
• Infections digestives sévères.
En traitement documenté Indications
• Infection à germes sensibles. Infections nosocomiales sévères
• sauf neuroméningées (faible diffusion LCR du clavulanate). • Pneumonie nosocomiale.
• Fièvre chez le neutropénique résistant à une 1ère ligne.
Utilisation • Cellulites abdomino-périnéales.
Voie IV • Sepsis sévère nosocomial.
Posologie type : 200mg/kg/j en 3 à 4 injections. Ne pas utiliser en prophylaxie.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 26,50 €
Utilisation
Bonne diffusion abdominale.
élimination biliaire.
Posologie type : 200mg/kg/j en 3 à 4 injections.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 6,90 €

38  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  39
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

céfépime (Axépim®) ceftazidime (Fortum®)


Céphalosporine de 3è génération à spectre élargi Céphalosporine de 3è génération

Spectre utile Spectre utile


Espèces habituellement sensibles Bonne activité sur Pseudomonas æruginosa (90 % de souches s à Tourcoing en 2011).
• Entérobactéries : activité équivalente aux autres céphalosporines de 3è génération mais moins sensibles Moins active que les autres C3G sur bacilles à Gram (-) et cocci à Gram (+), dont le pneumocoque.
aux céphalosporinases inductibles.
• Cocci à Gram (+) : activité équivalente à celle du céfotaxime. Indications
Espèces modérément sensibles Traitement de 1ère intention dans les infections documentées à :
• Pseudomonas æruginosa. • Pseudomonas résistants à la ticarcilline et sensibles à la ceftazidime.
• Burkholderia cepacia.
Indications Au début, associer une autre molécule selon l’antibiogramme pour synergie/prévention des résistances.
Infections nosocomiales à germes sensibles Traitement probabiliste des infections sévères (neutropénie fébrile, VIH < 200/mm3 CD4, réanimation)
• Traitement probabiliste en cas de suspicion d’entérobactérie sécrétrice de céphalosporinase. • En 2è ou 1ère intention mais uniquement dans le cadre d’une politique de service de diversification de
l’antibiothérapie probabiliste.
Utilisation
Posologie type : 60mg/kg/j en 2 injections. Utilisation
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 32 € Posologie : 100mg/kg/j
Soit pour 60kg, dose de charge de 2g puis perfusion continue de 6g/24h.
Si la fonction rénale est normale, il ne doit pas y avoir de posologie plus basse.
Cette posologie peut être augmentée en cas de :
• Méningites nosocomiales.
aztréonam (azactam®) • Sensibilité intermédiaire à la ceftazidime en cas d’impasse thérapeutique.
Monobactam Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 6,30 €
Spectre utile
L’aztréonam est une βlactamine uniquement active sur les bacilles à Gram (-).

Indications
Traitement documenté des infections à Pseudomonas æruginosa multirésistants.
Traitement des infections à bacilles Gram (-) chez les patients ayant une allergie vraie sévère aux pénicillines,
céphalosporines ou carbapénèmes.

Utilisation
Infections documentées à Pseudomonas multirésistant
à utiliser en association avec la colistine (selon l’antibiogramme), et une autre molécule, choisie si possible parmi
les produits rendus comme sensibles (ou, au pire,« intermédiaires ») sur l’antibiogramme, y compris s’il s’agit d’une
autre βlactamine.
Infections probabilistes chez un allergique sévère aux βlactamines
à utiliser en association avec une molécule active sur les cocci à Gram (+) : vancomycine, téicoplanine,
linézolide…

Posologie
50mg/kg/j en 3 injections.
Cette posologie peut être doublée en cas de sensibilité intermédiaire ou de site d’accès difficile.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 53 €

40  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  41
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

céfoxitine (mefoxin®) ertapenem (Invanz®)


Céphamycine. Carbapénème à spectre étroit : ne couvre ni pyo ni entérocoque. Intéressante pour épargner l’imipénème quand c’est possible.

Spectre utile Spectre utile


céphalosprine de 2è génération conservant une activité sur certaines bactéries blse Espèces habituellement sensibles
• bacilles à Gram (-)
Indications • anaérobies
antibioprophylaxie chirurgicale • Cocci à Gram (+)
• chirurgie colo-rectale et vésicale Espèces résistantes
en traitement documenté • Cocci à Gram (+)................. SARM
• relais des pyélonéphrites ou prostatites à blse sensibles à la céfoxitine ............................................... entérocoques
• bacilles à Gram (-).............. Pseudomonas
Utilisation ............................................... Acinetobacter
Posologie : 1 à 2g/8h. ............................................... Stenotrophomonas
Coût d’une journée de traitemen : 15 à 30 € • Germes intracellulaires
Espèces de sensibilité variable
• Entérobactéries secrétrices de BLSE.
• E. coli est généralement sensible.
• Enterobacter est généralement résistant.
• Klebsielle a un profil variable.

Indications
Traitement documenté d’une infection à BGN BLSE sensible à l’ertapenem
Traitement des péritonites sévères justifiant d’une réanimation
• La prescription est réservée au service de réanimation.

Utilisation
Posologie : 1g/jour dilué dans 100cc de SSI.
Hors infection urinaire, la posologie peut être doublée chez les patients obèses et/ou en cas d’augmentation
du volume de distribution.
Perfusion 30 minutes.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 37 €

42  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  43
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

imipenème (Tiénam®) colistine (colimycine®)


Remarque préliminaire Remarque préliminaire
Ne doit être employée que pour les : molécule potentiellement néphrotoxique, ne devant pas être employée en monothérapie.
• Infections à BLSE documentées. demander la cmi au laboratoire si prescription (vérification de la sensibilité).
• Chocs septiques et sepsis sévères, à condition de désescalader si les prélèvements ne montrent pas de BLSE parfois, seul antibiotique actif sur certaines bmr.
(y compris s’ils sont stériles).
Spectre utile
Entraîne un risque écologique lié à l’émergence de : Bactéries à Gram (-) multirésistantes
• Pseudomonas æruginosa résistant.
• Entérobactéries résistant à tous les antibiotiques. Indications
traitement de première intention dans les infections documentées à
Spectre utile • entérobactéries productrices de carbapénémases (epc).
Espèces habituellement sensibles • acinetobacter baumannii résistant à l’imipénème (abri).
• bacilles à Gram (-) • pseudomonas æruginosa résistant aux ßlactamines.
• anaérobies
• cocci à Gram (+) dont pneumocoque péni-R prescription réservée
Espèces résistantes réanimation ou maladies infectieuses.
• Staphylocoques méti-R
• Germes intracellulaires Utilisation
• Stenotrophomonas maltophilia dose de charge 9 mui en 60mn dilué dans 500cc sgi ou ssi, puis 75 000 à 150 000 ui/kg/j en 2 à 3 injections (à
Espèces de sensibilité variable passer en 60mn dilué dans 250cc sgi ou ssi) (maximum 12 mui par jour).
• Pseudomonas æruginosa (14 % de souches I/R à Tourcoing en 2011). Ne pas utiliser en monothérapie. associer systématiquement avec une autre molécule, de préférence, une ßlactamine (y compris si résistante).
• Burkholderia cepacia adapter à la fonction rénale et prudence en cas d’association avec d’autres molécules néphrotoxiques.
• Enterococcus fæcium Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 50 à 100 €
• Clostridium difficile

Indications
Traitement de 1ère intention dans les infections documentées à :
• Entérobactérie sécrétrice de BLSE (en association obligatoire à un aminoside : selon ATB, généralement la gentamicine).
Traitement probabiliste des infections sévères
• Sepsis sévère.
• Choc septique.
• en cas de situation épidémique dans un secteur ou si ATCD de portage de BLSE.
Pour éviter la sélection de mutants résistants, l’association initiale à une autre molécule (aminoside, quinolone…)
est indispensable.
Une désescalade est indispensable dès que les prélèvements reviennent négatifs pour une BLSE, ou positifs
avec une autre alternative que le tiénam.
Toute prescription d’imipénème de plus de 8j doit être justifiée par écrit.

Utilisation
Posologie : 30mg/kg/j en 4 injections.
cette posologie peut être portée à 50mg/kg/j, avec un maximum de 4g/j, en cas de neutropénie fébrile, ménin-
gite ou Pseudomonas æruginosa.
Perfusion 30 minutes.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 24 €

44  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  45
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Aminosides Vancomycine
Remarque préliminaire Remarques préliminaires
Les aminosides sont toujours utilisés en association. Antibiotique presque toujours efficace contre les staphylocoques méti-R mais des résistances authentiques
ont été décrites.
Spectre utile Elle est 10 fois moins active que la cloxacilline sur un staphylocoque méti-S.
Bactéries à Gram (+) (plutôt gentamicine)
• Inactifs, en monothérapie, sur les streptocoques dont le pneumocoque. Spectre utile
• Synergie avec les βlactamines sur streptocoque et entérocoque même en cas de résistance (de bas niveau) • Cocci à Gram (+), en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R.
aux aminosides.
• Staphylococcus aureus : association avec la cloxacilline (orbénine®) si staphylocoque méti-s et aux glycopeptides Indications
si méti-r. En probabiliste
Bactéries à Gram (-): (plutôt amikacine) • Infection menaçant rapidement le pronostic vital (associé à βlactamine + aminoside)
• Entérobactéries et Pseudomonas : association avec une βlactamine. • Choc septique nosocomial.
Anaérobies • Sepsis sévère chez un neutropénique profond.
• toujours inactifs. • Pneumonie nosocomiale tardive grave.
• péritonite nosocomiale sévère.
Indications • infection sévère sur cathéter (tunnelite).
• endocardite, pyélonéphrite compliquée. En documenté
• choc septique ou sepsis sévère. • Infections à staphylocoque méti-R.
les aminosides ne permettent pas d’obtenir des concentrations suffisantes dans le LCR. • Endocardite à streptocoque péni-I ou R.
Utilisation En prophylaxie
perfusion 30 minutes • Allergie « vraie » aux βlactamines.
Posologie • Colonisation par du staphylocoque méti-R.
• Gentamicine........................ 5 à 8mg/kg/j • Réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à méti-R.
• Amikacine . ......................... 20 à 30mg/kg/j • Reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation…)
Nombre d’injections
Règle générale : 1 injection quotidienne car ces antibiotiques ont une activité concentration dépendante. Utilisation
Exception : 2 injections quotidiennes peuvent être employées en cas d’endocardite ou d’infection à entéro- Posologie
coques. • Dose de charge : 15mg/kg en 1h suivie de 30 à 40mg/kg/j en SAP sur 24h (60mg/kg/j en cas de méningite).
Dosages plasmatiques des aminosides en pic indiqués dans tous les cas. Effectué 30 minutes après la 1ère injec- • En cas d’impossibilité : 4 perfusions de 30mn/24h
tion et uniquement après celle-ci. Adaptation à la fonction rénale.
Dosage sérique
mg/l Pic Creux
• Taux attendu : > 20mg/l (40mg/l pour les méningites).
gentamicine 30 <0,5 • plateau en cas de perfusion continue, creux si discontinue.
amikacine 60 <2,5 N’est pas absorbée par voie orale
Les dosages plasmatiques des aminosides en creux ne sont indiqués que dans les cas suivants : Ne doit pas être utilisée en 1ère intention pour les infections à Clostridium difficile (préférer le métronidazole).
• Durée de traitement > 5 jours (dosage avant la 3 injection ou /3j).
è
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 5,20 €
• Et/ou insuffisance rénale, dosage 24h après la 1ère injection, puis /24h pour décider de la date de réinjec-
tion.
• Et/ou association à des médicaments néphrotoxiques ou ototoxiques.
durée de traitement
• 1 à 3 jours pour la majorité des indications.
• 5 jours en cas d’infection documentée à Pseudomonas æruginosa.
• 10 jours ou plus pour les endocardites, mucoviscidoses ou infections à entérocoques.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : gentamicine : 3,80 €, amikacine : 5,30 €

46  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  47
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

téicoplanine (Targocid®) fosfomycine (Fosfocine®)


Remarques préliminaires Remarques préliminaires
Alternative à la vancomycine, mais coût journalier 10 fois plus élevé que celle-ci. à ne jamais utiliser en monothérapie, sélectionne très rapidement des résistances.
N’est pas absorbé par voie orale.
Spectre utile à ne pas confondre avec la fosfomycine-trométanol (monuril®, uridoz®) qui n’a pas de diffusion systémique et est
• Cocci à Gram (+), en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R. utilisée exclusivement pour le traitement des cystites.
Indications Spectre utile
Infections ou suspicions d’infection à staphylocoque méti-R en cas : Espèces sensibles
• D’hypersensibilité à la vancomycine. • Cocci à Gram (+)................. streptocoques
• D’impossibilité d’avoir un accès veineux. ............................................... pneumocoques
Relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections ostéo-articulaires. ............................................... staphylocoques méti-S
• Bacilles à Gram (-).............. hæmophilus
Utilisation ............................................... salmonella
Administration intra-veineuse (IV) ou intra-musculaire (IM).
............................................... E. coli
Posologie : 12mg/kg/12h pendant 3 à 5 injections, jusqu’à obtention du taux résiduel voulu, puis passage à ............................................... P. mirabilis
12mg/kg/j. Espèces inconstamment sensibles
Adaptation à la fonction rénale • Cocci à Gram (+)................. staphylocoques méti-R
Dosage du creux • Bacilles à Gram (-).............. enterobactéries
• Taux attendu > 20mg/l ............................................... Pseudomonas
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 92 € Indications
Infections documentées à staphylocoque méti-R et fosfo-S en association à un autre antistaphylococcique
ou avec une C3G.
linézolide (Zyvoxid®) Utilisation
Remarques préliminaires Très bonne diffusion tissulaire y compris dans le LCR.
Alternative à la vancomycine, mais coût journalier 16 fois plus élevé que celle-ci. Posologie : 4g/6 ou 8h en perfusion lente (1g/h).
Apport sodé important 14mEq Na/1g.
Spectre utile Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 54 €
• Cocci à Gram (+) aéro et anaérobies, en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R.

Indications
Infections ou suspicions d’infection à staphylocoque méti-R en cas :
• D’insuffisance rénale.
• D’hypersensibilité à la vancomycine.
• D’impossibilité d’avoir un accès veineux.
Relais de la vancomycine pour le relais oral des infections à staphylocoque, en particulier ostéo-articulaires.
L’AMM limite la durée de traitement à 14 jours.

Utilisation
Administration IV ou PO.
Posologie : 600mg/12h.
Surveillance des plaquettes en cas de thrombopénie préexistante et/ou de traitement prolongé.
Risque de neuropathies lors de traitements prolongés.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte : 126 € iv ou 120 € po.

48  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  49
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

daptomycine (cubicin®) tigécycline (Tygacil®)


Remarques préliminaires Remarques préliminaires
Alternative à la vancomycine, mais coût journalier beaucoup plus élevé que celle-ci. Cycline de 3è génération.
elle est inactivée par le surfactant : ne doit pas être employée dans les pneumonies. Concentrations tissulaires élevées mais concentrations sériques très faible.
On ne dispose pas de données sur l’efficacité en cas de bactériémie.
Spectre utile
Espèces généralement sensibles Spectre utile
• Cocci à gram (+) Espèces généralement sensibles
• Staphylocoques
Indications • Entérocoques
Infections documentées à staphylocoque méti-R, pneumocoque péni-R ou Enterococcus fæcium amox-R et vanco-R • Anaérobies
en cas d’impasse thérapeutique. • E. coli
En particulier : • Klebsielles-enterobacter-serratia
• Infections sur matériel ne pouvant être retiré. Espèces généralement résistantes
• Endocardites. • Pseudomonas spp
• Méningites. Espèces de sensibilité variable
• Entérobactéries secrétrices de BLSE
Utilisation • Acinetobacter spp
Posologie : 8 à 10mg/kg/j selon l’indication.
• Stenotrophomonas maltophilia
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 125 à 200 €. • Morganelle-Proteus-Providentia

Indications
Traitement documenté d’une infection à bactérie multirésistante (SARM, BLSE).
La prescription se sera honorée que si signature d’un praticien de MIAE ou de réanimation.

Utilisation
Administration IV.
Posologie : dose de charge de 100mg/j puis 50mg/12h.
Perfusion de 30 à 60 mn, diluée dans 100ml de SSI.
Coût d’une journée de traitement pour un adulte : 98 €

50  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  51
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Les Fluoroquinolones • Posologie : 500mg 1 fois/jour (500mg 2 fois, le 1er jour uniquement).
• Indications : pneumonie en réanimation en association avec une βlactamine.
Produits concernés : ofloxacine (oflocet®), ciprofloxacine (ciflox®), lévofloxacine (lévofloxacine®) • Les seules indications de monothérapie par lévofloxacine sont :
La norfloxacine (norfloxacine®) n’a pas de diffusion systémique. pneumonie ET allergie vraie aux βlactamines,
Spectre utile légionellose documentée sévère après bithérapie initiale.
Commun • Relais PO : 500mg 1 fois/jour possible dès l’apyrexie.
Espèces habituellement sensibles Autres indications
• E. Coli • K. oxytoca • P. vulgaris • Monothérapie : diarrhées documentées à salmonelles, shigelles, yersinia.
• M. morganii • Salmonella • Shigella • Association : neutropénie fébrile dans le cadre d’une politique de service de diversification de l’antibio-
• Yersinia • H. influenzæ • B. catarrhalis thérapie probabiliste.
• Neisseria • B. pertussis • Campylobacter • Après documentation bactériologique : en association dans des infections sévères et/ou nécessitant un
• Vibrio • Pasteurella • Staphylocoques méti-s traitement prolongé.
• M. hominis • Legionella • P. acnes
Espèces résistantes Utilisation
• Staphylocoques méti-r • Listeria • Nocardia Biodisponibilité par voie orale
• Acinetobacter • la plupart des anaérobies • Entérocoques • oflo/lévoflo : proche de 100%,
Espèces inconstamment sensibles • cipro : 60 à 70%
• E. cloacæ • C. freundii • K. pneumoniæ Préférer la voie orale, 10 fois moins chère que la voie IV.
• P. mirabilis • Providencia • Serratia
Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg
• P. æruginosa
• Norfloxacine : 0,80 €
Particularités
• Ofloxacine 200mg/8h : 14 € po, 2 € iv
• Pneumocoque..................... S/levofloxacine
• Lévofloxacine 500mg/12h J1 puis 500mg/24h : 0,181 € po, 2,40 € iv
• M. pneumoniæ.......................... S/levofloxacine
• Ciprofloxacine iv 400mg/8h, po 500 à 750mg/12h : 21 € po, 3,90 € iv
• Chlamydiæ............................... S/ofloxacine, levofloxacine
• P. æruginosa............................. parfois S/ciprofloxacine L’ofloxacine et sa forme lévogyre, la lévofloxacine, sont éliminées par voie rénale mais faiblement métaboli-
sés (adaptation posologique si clairance < 50ml/mn). La ciprofloxacine a un métabolisme mixte.
Indications & posologie
Contre-indications
Les quinolones sont des antibiotiques précieux dont l’usage exagéré entraîne rapidement l’émergence de
• femme enceinte,
germes résistants.
• allaitement,
Norfloxacine (noroxine®) po
• enfant de moins de 15 ans,
• Posologie : 400mg 2 fois/jour
• déficit en G6PD,
• Indications : infections urinaires de la femme en cas d’allergie vraie aux βlactamines.
• antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone.
• Pas de diffusion systémique.
Ofloxacine (oflocet®) po et iv
• Posologie : 200mg 2 fois/jour
• Indications : infections urinaires hautes (pyélonéphrites, prostatite).
• Durée de traitement : 7 jours (pyélonéphrite), 14 jours (prostatite).
• Relais per os à la même posologie possible dès l’apyrexie.
Ciprofloxacine (ciflox®) po et iv
• Posologie : 400mg 3 fois/jour
• Indications : infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas æruginosa.
• Ne pas l’utiliser pour les infections communautaires.
• Ne pas l’employer en monothérapie.
• Relais PO : 750mg 2 fois/jour possible dès l’apyrexie.
Lévofloxacine (tavanic®) po et iv

52  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  53
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Macrolides Utilisation
produits disponibles au ch de tourcoing : diffusion excellente dans les cellules et le parenchyme pulmonaire.
• PO........................................ Spiramycine (rovamycine®) Élimination essentiellement biliaire.
............................................... roxithromycine (rulid®) Interactions médicamenteuses :
............................................... clarithromycine (zeclar®) Contre-indication de l’association (variable selon le macrolide) à : alcaloïdes de l’ergot de seigle, Cisapride, Pimo-
............................................... azithromycine (zithromax®) zide, Bepridil, mizolastine.
• IV.......................................... érythromycine Molécules déconseillées :
............................................... spiramycine Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), Buspirone, Carbamazépine, Ciclosporine, Tacro-
............................................... clarithromycine limus, ébastine, Théophylline, Triazolam, Toltérodine, Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine + artemether.
Spectre utile Coût d’une journée de traitement pour un adulte :
Espèces généralement sensibles • IV.......................................... érythromycine : 18 €
• Cocci à Gram (+)................. streptocoques ............................................... spiramycine : 21 €
• Bacilles à Gram (+)............. Corynebacteries ............................................... clarithromycine : 35 €
• Bacilles à Gram (-).............. Legionella • PO........................................ rovamycine : 0,63 €
............................................... Bordetella ............................................... roxithromycine : 0,20 €
............................................... Campylobacter jejuni ............................................... clarithromycine : 1,70 à 3,40 €
............................................... Branhamella catarrhalis
• Autres micro-organismes.. Mycoplasma pneumoniaæ
............................................... Chlamydiæ spp.
............................................... Borrelia
Espèces fréquemment résistantes
• Bacteroïdes • H. influenzæ • entérocoques
• staphylocoques (> 30% des méti-S et > 80% des méti-R) • pneumocoques
Espèces naturellement résistantes
• Entérobactéries • Pseudomonas • Acinetobacter
• M. hominis • Fusobacterium

Indications
Traitement curatif
• Infections respiratoires basses
Pneumonie communautaire de l’adulte sain ambulatoire sans signe de gravité, évoquant une pneumonie
« atypique ».
Pneumonies sévères : en association avec une βlactamine.
Pneumonies sévère documentées à Legionella (en association avec lévofloxacine).
• Infections cutanées à streptocoques : impétigo, érysipèle, lymphangite
• Infections bucco-dentaires : en association avec le métronidazole
• Infections génitales et IST à Chlamydiæ
• IST chez la femme enceinte (car quinolones ou cyclines contre-indiquées)
• Toxoplasmose : spiramycine (en l’absence d’atteinte du système nerveux central et d’immunodépression)
• Coqueluche
Indications particulières
• Prophylaxie et traitement curatif des MAC (clarithromycine).
• Traitement des ulcères à Helicobacter pylori (clarithromycine : en association avec l’amoxicilline et un IPP).

54  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  55
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Antibiothérapie des staphylocoques Antibiothérapie des pyélonéphrites aiguës (pna)


1er temps : sensibilité à la cloxacilline ou à la céfoxitine (méti-S ou méti-R). La pyélonéphrite aiguë est une infection parenchymateuse du rein entraînant une hyperthermie, souvent une
2è temps : sensibilité aux aminosides, macrolides, quinolones. bactériémie, parfois un choc septique.

souches cloxacilline sensibles (oxa-S ou méti-S) Les PNA doivent être traitées par antibiotiques, non par antiseptique urinaire.
• En 1ère intention, choisir cloxacilline (orbénine®) + gentamicine. Le germe en cause est le plus souvent un bacille à gram (-), en particulier Escherichia coli.
› Les céphalosporines n’ont pas d’avantages sur la cloxacilline.
› L’amoxicilline et les uréidopénicillines sont inactives (sauf si associées à un inhibiteur des βlactamases). Prélèvements avant traitement :
• 1 ECBU (hémocultures pour formes compliquées uniquement)
En cas d’allergie ou de localisation méningée ou osseuse, prendre un avis spécialisé.
Critères de choix de l’antibiotique :
souches cloxacilline résistants (oxa-R ou méti-R) La sensibilité de Escherichia coli.
Un avis spécialisé est souhaitable dans tous les cas. • Amoxicilline : 53% de bactériémies I/R à Tourcoing en 2012
Une souche résistante à la cloxacilline (ou méticilline ou céfoxitine) est résistante à l’ensemble des βlactamines • Augmentin® : 26% de bactériémies I/R en 2012
La vancomycine constitue la base du traitement (selon sévérité/localisation), associée à gentamicine (si sensible), à dé- • fluoroquinolones : 18% de bactériémies I/R en 2012
faut, autre molécule IV selon antibiogramme. • C3G : céfotaxime (claforan®) ou ceftriaxone (rocephine®) : 5% de bactériémies R en 2012

Remarques : Outre un éventuel traitement urologique, l’antibiothérapie probabiliste de 1ère intention est donc une C3G
• Linezolide possible : infections sévères à SARM, en 1ère intention, si insuffisance rénale, pneumonie à injectable en traitement probabiliste initial.
sarm, ou, en relais oral d‘un glycopeptide. • Ceftriaxone : 1g/24h IV
• daptomycine : à discuter pour infections sur matériel à sarm (avis infectiologique obligatoire). • Associer un aminoside 1 à 3j si forme grave (sepsis sévère, choc)
• La pristinamycine ne peut être utilisée que si la souche est sensible aux macrolides. adaptation dès réception de l’antibiogramme
• Si staphylocoque fosfomycine-S (40 à 60%), il y a synergie entre fosfo et (céfotaxime ou ceftriaxone), même en cas • désescalade vers une monothérapie si possible PO (amoxicilline, cotrimoxazole, amox/clav).
de résistance à la méticilline (intérêt pour infections neuroméningées). • si bsle sensible à la cefoxitine : cefoxitine 2g/8h

Durée de traitement :
• 10 jours pour les formes simples (7 jours si quinolone)
• 14 jours pour les formes compliquées

56  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  57
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Isolement d’un Pseudomonas Æruginosa : quand traiter ? Antibiothérapie des Infections à Pseudomonas
La décision d’un traitement antibiotique repose sur la distinction entre « colonisation » et « infection ». Seules les Les infections à Pseudomonas æruginosa sont toujours de traitement difficile en raison du terrain sur lequel elles
infections doivent être traitées par antibiothérapie systémique. surviennent et des résistances naturelles et acquises de ce germe.

Infections cutanées Pseudomonas æruginosa peut muter très rapidement en cas d’antibiothérapie inadaptée.
Pseudomonas æruginosa est fréquemment isolé à partir des plaies humides : Ne pas traiter une colonisation à Pseudomonas æruginosa (plaies, trachéotomie, prélèvement sur sonde).
• plaies chirurgicales, Choix thérapeutique
• brûlures, Les antipseudomonas disponibles au CHT sont :
• ulcères, • βlactamines......................... Ticarcilline (ticarpen®)
• escarres. ............................................... Ticarcilline/acide clavulanique (claventin®)
Une simple colonisation avec absence de signes généraux infectieux et négativité des prélèvements autres ............................................... Céfépime (axepim®)
que locaux (hémocultures…) sera traitée localement par antiseptique et par l’excision des tissus dévitalisés. ............................................... Pipéracilline/tazobactam (tazocilline®)
............................................... Imipénème (tiénam®)
Infections auriculaires ............................................... ceftazidime (fortum®)
Otites externes : elles sont souvent bénignes. Si les signes généraux et locaux sont importants, il y a un risque ............................................... Aztreonam (azactam®)
d’évolution vers une otite externe maligne (diabétique et Idéprimé) : il faut traiter par voie générale. • fluoroquinolone................. ciprofloxacine (ciflox®)
Otites moyennes : chez le nourrisson, s’il y a écoulement purulent isolé (sans signes généraux et/ou locaux), des soins • aminosides......................... amikacine (amiklin®)
locaux sont suffisants. • Polypeptides....................... colimycine (colistine®)
Choix des βlactamines :
Infections urinaires • TICAR-S............................... ticarcilline + amikacine
si l’ECBU est positif, ne mettre en route un traitement que si les signes cliniques sont francs, en particulier • TICAR-R et ceftazidime-S.. ceftazidime + amikacine
chez les sondés. • TICAR-R et ceftazidime-R.. un avis spécialisé est souhaitable
La seule exception concerne la grossesse.
Une bi-thérapie (ou tri-thérapie) s’impose toujours, y compris si l’antibiogramme ne montre une sensibilité qu’à
Infections broncho-pulmonaires une molécule (avis spécialisé).
BPCO ou ventilé :
L’amikacine est l’antibiotique à associer de préférence en cas de sensibilité.
• colonisation trachéobronchique quasi constante.
Le ciprofloxacine ne doit jamais être utilisé en monothérapie
Diagnostic d’une infection parenchymateuse pulmonaire :
• Fièvre + hyperleucocytose sanguine
• Aspiration purulente
• Infiltrat à la radiographie pulmonaire
• Isolement du germe à partir d’une méthode fiable.

Infections oculaires
Lentilles ou ulcérations cornéennes post-traumatiques :
• risque fonte purulente de l’œil
• Traitement indispensable

Présence de Pseudomonas æruginosa à la coproculture


Ce n’est pas une infection, il ne faut pas traiter.

58  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  59
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Prise en charge des infections à Clostridium difficile Traitement


Clostridium difficile (CD) est un bacille à Gram (+) anaérobie sporulé. uniquement si diarrhée à CD avec toxine positive.
La transmission s’effectue directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé (spores Le traitement antibiotique responsable doit, si possible, être arrêté, à défaut, modifié.
résistantes aux détergents standards). Première intention
la pathogénicité est due uniquement à la toxine parfois produite par cd. • Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h per os 10 jours
Diagnostic Si forme sévère, intolérance, CI ou échec clinique à 4-5 jours de métronidazole
Un patient doit être considéré suspect de portage de CD si : • Vancomycine 125mg/6h per os 10 jours
• il est transféré d’un établissement de santé ou d’un ehpad,
si forme très sévère (choc, sepsis sévère, iléus, mégacôlon), associer 10 jours
ou
• Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h iv
• s’il a reçu une antibiothérapie dans les 15 jours précédents,
ET
et
• Vancomycine 500mg/6h voie entérale (sonde ng, lavements)
• s’il présente une diarrhée (> 2 selles non moulées/24h sur au moins 2 jours consécutifs).
Il faut alors confirmer le diagnostic (schéma) pour déterminer l’intérêt de mise en place de précautions complé- Première récidive
mentaires ± de traitement. • même traitement que le 1er épisode
récidives multiples
• Discussion au cas par cas................................ avis spécialisé (molécules en atu, greffe de flore fécale…)

Complications
antigène perforation, colectasie, hémorragie, choc.
Formes sévères de 7 à 18% des cas.
mortalité liée au CD : 5 à 10% (très supérieure si complication)
négatif - positif + Critères de guérison
mise en place • baisse du nombre de selles < 2 selles moulées par 24h sur au moins 2 jours.
ras › En dehors d’un contexte épidémique, cela permet de lever l’isolement chez un patient qui a été traité.
de mesures
› Voir UHLIN (poste 4586 si doute)
• Rappel : patient ne présentant pas de diarrhée (porteur asymptomatique de CD)
toxine › Pas d’isolement
› Pas de prélèvement
› Surveillance des selles pour détecter l’apparition éventuelle d’une diarrhée

négative - positive +
maintien des mesures maintien des mesures

culture

négative - positive +
maintien des mesures
levée des mesures
(cf. procédure)

60  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  61
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Antibiothérapie des patients allergiques aux βlactamines antibiotiques et enterocoques résistants aux glycopeptides (erg)
La prescription de tout antibiotique impose une analyse du rapport bénéfice/risque de la prescription. Le risque des ERG est la diffusion de leur résistance aux SARM. Un patient colonisé ou infecté par de l’ERG doit être
Les βlactamines sont le socle principal de l’antibiothérapie des infections sévères. considéré comme tel sans limite de durée, même si les prélèvements se négativent.
être étiqueté « allergique aux βlactamines » représente une perte de chance majeure. 1 - ne pas traiter les colonisations à erg
Il importe donc de s’assurer de la réalité de cette allergie et de tenir compte des faits suivants : Pas de traitement par voie générale ni décontamination digestive.

Fausses allergies fréquentes 2 - En cas d’infection prouvée et documentée à ERG (éventualité rare)
• Manifestations d’intolérance digestive lors de la prise de βlactamines orales • Linézolide (Zyvoxid®) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis miae/réanimation)
• éruption lors de la prise d’une amino-pénicilline au cours d’une MNI • Pas de vancomycine ou teicoplanine
• Si Linézolide CI : Tigécycline, sur prescription d’un infectiologue.
Rares allergies croisées
• Les allergies croisées entre pénicillines et céphalosporines ne surviennent que dans moins de 10% des 3 - Traitement des infections bactériennes
cas. • Limiter strictement les indications de glycopeptides (cf fiches vancomycine/teicoplanine)
• Traitement des infections à SARM.
Existence de vraies alternatives lors des infections sévères en terme de : Les molécules utilisables dépendent de la situation clinique, du site infecté et du niveau de résistance local
• Activité (puissance et vitesse de bactéricidie) des SARM aux autres molécules.
• Spectre
• Diffusion sur le site infecté (vitesse et concentration) Limiter les prescriptions de céphalosporine de 3è génération :
• céfotaxime-claforan® • ceftriaxone-rocéphine® • céfépime-axépim®
Par exemple, en cas de bactériémie à entérobactérie sécrétrice de BLSE de haut niveau, il n’y a pas d’alter- • cefpirome-céfrom® • ceftazidime-fortum®
native aux carbapénèmes. Les C3G ne doivent être utilisées qu’en l’absence d’alternative.
Si une C3G doit être utilisée, éviter ceftriaxone-rocéphine®.
Sur une hypersensibilité immédiate aux pénicillines (œdème de quincke, choc anaphylactique) on peut proposer en
cas de sepsis sévère : 4 - Prise en charge du SARM chez les patients infectés ou colonisés à ERG
• Aztréonam + amikacine + vancomycine • Écouvillonnage nasal à la recherche de SARM
• En cas de positivité
› Application de mupirocine (bactroban®) dans les narines 5j +
› Douche et shampoing à la chlorexidine 5j +
› Bains de bouche avec hextril® 5j

Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapénémases


Le risque est celui des bactéries résistantes à l’ensemble des antibiotiques. Infections sans traitement pos-
sible à mortalité élevée. Ces bactéries sont sélectionnées par la transmission croisée et le mauvais usage des
antibiotiques en 2 étapes :
• Prescription large de C3G et fluoroquinolones d’où :
› Sélection de BLSE, entrainant
• Augmentation de prescription des carbapénèmes, d’où :
› Sélection de BLSE avec carbapénémases

Traitement curatif
• Au cas par cas selon l’antibiogramme. Une association est indispensable

Traitement préventif
• Limiter strictement les indications, et la durée des traitements par C3G et fluoroquinolones.
• Limiter strictement les indications et la durée des traitements par carbapénèmes.

62  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  63
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

prévention des infections chez le splénectomisé tuberculose


utilisation des anti-tuberculeux pour la tuberculose maladie (à ne pas confondre avec la tuberculose-infection = tuberculose
vaccination latente).
splénectomie programmée les situations particulières (rechutes, récidives, suspicion de multi-résistance) doivent faire demander un avis en maladies
• vaccins au moins 2 semaines avant l’intervention infectieuses.
splénectomie urgente
• attendre 2 semaines après l’intervention pour vacciner bilan pré-thérapeutique
• ßhcg
• pneumocoque/5 ans (pneumo 23®), chez l’enfant vaccin conjugué (prevenar 13®) • bilan hépatique
• hæmophilus (acti-hib®) • uricémie
• examen ophtalmologique
• méningite/5 ans, vaccin conjugué acyw135 (menveo®)
• iuc
• grippe saisonnière • sérologies vih, vhb, vhc

antibioprophylaxie antibiothérapie anti-tuberculeuse quotidienne, à jeun, en 1 prise


en per opératoire quadrithérapie 2 mois (en attendant l’antibiogramme)
• amoxicilline iv 500 mg 2x/jour • isoniazide 5 mg/kg/jour
dès la reprise de l’alimentation • rifampicine 10 mg/kg/jour préférer la forme combinée rifater = inh, rifam, piraz 1 cp/12 kg
• oracilline 1 mu 2x/jour adulte (2 mu 1x/jour si observance douteuse) • pirazinamide 20 à 25 mg/kg/jour.
100 000 ui/kg/j si < 10 kg, 50 000 ui/kg/j enfant • ethambutol 15 à 20 mg/kg/jour

si allergie vraie aux pénicillines (au besoin, avec consultation allergologie) puis, bithérapie 4 mois par isoniazide/rifampicine 2 cp /jour si > 50 kg. préférer la forme combinée rifinah
• roxithromycine 150 mg 2x/jour 1 cp = 300 mg rifam et 150 mg inh

autres mesures
durée • do (pour dépistage entourage)
5 ans chez l’adulte • demande 100%
2 ans chez l’enfant • éducation thérapeutique
• accès au traitement

surveillance
• consultations à j10-15, m1, m2, m4, m6, m9, m12, m18
• visions des couleurs à m1-m2
• radiographie du thorax à j15, j30, m2, m4, m6
• examen bactériologique à j10-15 si examen direct positif au diagnostic puis m2, m6 si besoin
• biologie : transaminases à adapter au cas par cas selon l’âge, les antécédents, la tolérance clinique du
traitement
• interactions médicamenteuses (contraceptifs, œstroprogrestatifs, traitements antirétroviraux, antivitamines k…)

64  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  65
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Adaptation posologique et insuffisance rénale Antibiotique Clairance Posologie


(pour infections sévères)
Quinolones
Ciprofloxacine 30-60 400mg x 2/j
Antibiotique Clairance Posologie < 30 400mg x 1/j
βLACTAMINES Levofloxacine 20-50 500mg puis 250mg/12h
Amoxicilline 10-30 1g puis 500mg x 3/j < 20 500mg puis 125mg/j
< 10 1g puis 750mg/j Ofloxacine 20-30 200mg/12h
Aztréonam > 30 1 à 2g x 3/j < 20 200mg/24h
10-30 1g puis 0,5 à 1g x 3/j Anti-staphylocoques
< 10 1g puis 250 à 500mg x 2/j Daptomycine < 30 8mg/kg/48h
Céfépime 30-50 1g x 2 ou 1g x 3/j Fosfomycine 40-60 4g x 2/j
10-30 1g x 1 ou 1g x 2/j 20-40 4g/j
< 10 500mg ou 1g x 1/j < 20 4g/48h
Céfotaxime >5 Dose normale Linézolide Dose normale
<5 Demi-dose Rifampicine < 30 espacer les prises
Ceftazidime 30-50 2g puis 3g/j Téicoplanine Pas d’adaptation de J1 à J3
15-30 2g puis 1g/j Vancomycine 30-60 30mg/kg puis selon taux sérique
< 15 2g puis 1g/48h < 30 30mg/kg puis selon taux sérique
Ceftriaxone >5 Dose normale Autres
<5 Injection par 48h 1ère dose normale.
Aminosides
Ertapenem > 30 1g/j Reinjections selon creux

< 30 500mg/j Clarithromycine < 30 500mg/j


Imipenem 30-70 500mg x 4/j Clindamycine Pas d’adaptation mais →
10-30 500mg x 3/j Colimycine 10-30 30 à 50 000U/kg/j/12 à 18h
< 10 500mg x 2/j < 10 30 à 50 000U/kg/j/18 à 24h
cloxacilline < 30 demi dose Métronidazole Pas d’adaptation
Pipéracilline tazobactam 20-40 4g x 3/j Sulfaméthoxazole-thrimétoprime 15-30 Posologie divisée par 2
< 20 4g x 2/j < 15 éviter (sinon posologie/4)
Ticarcilline +/- acide clavulanique 10-30 3g x 2/j Tigecycline Pas d’adaptation
< 10 2g/j
adapté de la banque claude bernard (www.resip.fr)

66  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  67
antibiothérapie curative de l’adulte

3è partie
annexes

commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  69


antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Annexe 1 : Références Annexe 2 : ordonnance d’antibiotiques à prescription nominative


Les produits ne seront délivrés que si l’ordonnance est parfaitement remplie.
Nom du patient/prénom/date/service/âge/poids :..............................................................................................................................................
ouvrages de référence ...............................................................................................................................................................................................................................

• PILLY. CMIT/éditionsVivactis, 23è édition, 2012. Site Infectieux :


 Respiratoire  Urine  Os
• POPI. CMIT/éditions Vivactis, 11è édition, 2012.
 Digestif  Méningé  Bactériémie  Autre
• Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgences et en chirurgie/éditions Arnette, 2000.
Initiation de traitement :  oui  non (max. 3 jours délivrés : reévaluation indispensable)
• Infectiologie de A à Z. Dabernat H et coll./éditions Arnette, 1997.
Renouvellement :  oui  non
• Le CAT. Beaucaire G./éditions Areclin, 1997. Durée demandée :................................ jours (max. 7 jours délivrés)
• Antibiothérapie en pratique clinique. Abrégés/éditions Masson ,1995.
• Médicaments anti-infectieux. Carbon C et coll./éditions Flammarion, 1994. Coût unitaire Antibiotique Posologie / 24h Quantité délivrée
0,80 € amikacine (amiklin) 250mg injectable
conférences de consensus, d’experts et recommantations
1,80 € amikacine (amiklin) 500mg injectable
• SPILF/sfp/gpip : infections respiratoires hautes, 2011
20,42 € azthréonam (azactam) 1g injectable
• AFSSAPS : légionellose, 2011
• AFSSAPS/SPILF Mise au point : bon usage des aminosides, 2011 19,44 € céfépime (axepim) 2g injectable
• dgs : instructions méningite, 2011 1,74 € ceftazidime (fortum) 1g injectable
• AFSSAPS/SPILF Mise au point : antibiothérapie des infections respiratoires basses, 2010 0,49 € cefotaxime (claforan) fl. 1g iv
• SFAR. Recommandations d’antibioprophylaxie chirurgicale, révision 2010
0,49 € ceftriaxone (rocéphine) fl. injectable 1g
• HCSP : SARM communautaire : prise en charge et prévention, 2009
• ESC. Prévention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, 2009 2,70 € ciprofloxacine (ciflox) 400mg injectable
• SPILF : Méningites bactériennes, consensus 2008 0,10 € ciprofloxacine (ciflox) 500mg comprimé
• AFSSAPS. Urétrites et cervicites, 2008
88,00 € daptomycine (cubicin) 350mg*
• AFSSAPS. Infections urinaires communautaires, RPC 2008.
• SPILF. Infections osseuses sur matériel, 2008 125,00 € daptomycine (cubicin) 500mg*
• HAS - Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, 2008 38,00 € ertapénème (invanz) 1g injectable*
• SPILF. Spondylodiscites, RPC 2007 13,35 € imipénème (tienam) 500mg iv injectable
• SPILF. Pied diabétique, RPC 2006
19,94 € lévofloxacine (tavanic) 500mg injectable
• ADARPEF/GFRUP/SAMU/SFAR/SFMU/SPILF/SRLF. Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des états sep-
tiques graves de l’adulte & de l’enfant », 2006 2,11 € lévofloxacine (tavanic) 500mg comprimé
• SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences, consensus 2005 62,00 € linézolide (zyvoxid) 600mg injectable*
• CHRU Lille. Infections à Aspergillus sp. chez le patient immuno-déprimé, 2005 59,62 € linézolide (zyvoxid) 600mg comprimé*
• SPILF, SRLF et SFAR. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de l’adulte, consensus 2004
0,15 € ofloxacine (oflocet) 200mg comprimé
• SFAR, SPILF, SRLF, SMU. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves, 2004
• AFSSAPS. Antibiothérapie locale, 2004 8,75 € ofloxacine (oflocet) 200mg injectable
• SPILF et AFU. Infections urinaires nosocomiales, consensus 2002 25,61 € téicoplanine (targocid) 200mg injecable
• SPILF. Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins ? consensus 2002 46,28 € téicoplanine (targocid) 400mg injecable
• SFAR. Prise en charge des péritonites communautaires, consensus 2000
49,00 € tigécycline (tigacyl) 50mg fl. injectable*
• SPILF et SFD. érysipèle et fasciite nécrosante, consensus 2000
• SFAR. Associations d’antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie, 1999 1,95 € vancomycine 500mg injectable
* Prescription réservée aux infectiologues
Nom du prescripteur sénior en capitales :........................................................ Signature :................................................................................
Consultez le guide d’antibiothérapie de l’établissement. Penser à une desescalade de l’antibiothérapie.
Les quantités non utilisées doivent être rendues au Service Pharmacie.

70  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  71
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

Principales abréviations utilisées dans le texte


• ABG : antibiogramme
• Ag : antigènurie ou antigénémie
• ATCD : antécédent
• fl. : flacon
• GDS : gaz du sang
• Hc : hémocultures
• J ou j : jour
• Prél. : prélèvement
• PO : per os
• iv : intra veineuse
• Rx Thorax : radio de thorax
• TT : traitement
• ecbu : examen cyto-bactériologique des urines

72  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  73
antibiothérapie curative de l’adulte antibiothérapie curative de l’adulte

notes notes
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74  commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing  75
dsio - qualité - communication - novembre 2012