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net/publication/283426161
Sindromi occlusive
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Hervé Dupont
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Syndromes occlusifs
S. Malaquin, C. de Vaumas, B. Robert, L. Rebibo, H. Dupont
Le transit intestinal est assuré grâce à la contraction cyclique de la musculature lisse répartie le long
du tractus digestif. Plusieurs facteurs électriques, hormonaux, vasculaires, ainsi que le contenu du trac-
tus digestif, peuvent moduler la progression des aliments, expliquant le grand nombre de situations
pathologiques responsables d’un syndrome occlusif. Cependant, la cause la plus fréquente est l’occlusion
intestinale par obstacle mécanique, soit par bride, soit par tumeur. L’occlusion est responsable d’une stase
de liquide digestif en amont de l’obstacle et d’une ischémie pariétale qui entraîne une augmentation de la
perméabilité capillaire et qui peut se compliquer d’une perforation digestive. La séquestration liquidienne
peut être responsable de profonds désordres volémiques et hydroélectrolytiques, pouvant compromettre
l’état hémodynamique et altérer la fonction respiratoire. Ainsi, selon la cause, la localisation, la durée
d’évolution et le terrain sur lequel survient le syndrome occlusif, tous les intermédiaires clinicobiologiques
sont possibles entre une simple douleur abdominale et un choc septique par perforation digestive avec
défaillance multiviscérale. Le diagnostic clinique peut être complété par l’imagerie, en particulier la tomo-
densitométrie abdominale, qui permet d’apporter des éléments d’orientation étiologique et de gravité. Le
traitement étiologique est dépendant de la cause. Le plus souvent, les occlusions d’origine mécanique ont
recours à un traitement chirurgical ou endoscopique, les autres, à un traitement médical. Les répercussions
générales, en particulier les troubles hydroélectrolytiques, doivent être pris en charge précocement.
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Plan Introduction
■ Introduction 1 Le syndrome occlusif est défini par un arrêt du transit du
■ Physiopathologie de la motricité gastro-intestinale 1
contenu intestinal. Plusieurs causes peuvent en être responsables,
Rappels physiologiques de la motricité gastro-intestinale 1
même si la cause principale reste l’obstacle mécanique, soit par
Système nerveux 2
bride, soit par cancer. Le traitement est le plus souvent chirur-
Immunité 3
gical. Dans les autres situations, sans obstacle, le traitement peut
Système hormonal 3
être médical. Quel que soit le type de traitement, les conséquences
Contenu endoluminal 3
générales, en particulier métaboliques, doivent être recherchées
Circulation splanchnique 3
pour être prises en charge précocement.
■ Physiopathologie et causes du syndrome occlusif 3
Physiopathologie 3
Désordres hydroélectrolytiques 3 Physiopathologie
Translocation bactérienne 3
Augmentation de la pression intra-abdominale 4
de la motricité gastro-intestinale
Causes 4 Rappels physiologiques de la motricité
■ Diagnostic 7
Diagnostic du syndrome occlusif 7
gastro-intestinale
Diagnostic des répercussions générales 8 De la face externe vers la lumière de l’intestin, les différentes
■ Traitement 9 couches de la paroi intestinale sont composées (Tableau 1) (Fig. 1) :
Traitement étiologique 9 • d’une couche musculaire longitudinale ;
Traitement médical 10 • d’une couche musculaire circulaire ;
• de la sous-muqueuse ;
• de la muqueuse, qui est le siège de la muscularis mucosae, une
fine couche de fibres musculaires lisses.
EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(14)65636-X
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36-726-A-50 Syndromes occlusifs
Couche
musculaire
longitudinal
Plexus myentérique
circulaire
Système nerveux
intrinsèque
Plexus sous-muqueux
Sous-muqueuse
Épithélium
Lumière intestinale
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
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Syndromes occlusifs 36-726-A-50
Contenu endoluminal
Translocation bactérienne
Une part importante de la motricité digestive est due à la sti-
mulation locale de récepteurs placés le long du tractus digestif et La translocation est discutée dans les phénomènes occlusifs.
qui sont sensibles à différents types de stimuli (volume, nature, Elle est un phenomène nécessaire pour la maturation du sys-
osmolarité, etc.). tème immunitaire en condition physiologique normale, sans
conséquence délétère [9] . En situations pathologiques, elle peut
surcharger le système lymphatique et veineux et être responsable
d’un tableau de défaillance multiviscérale [9] . L’occlusion intesti-
Circulation splanchnique nale représente une de ces situations, puisque les trois conditions
Dans les situations normales, le débit sanguin intestinal nécessaires à la translocation peuvent être réunies et favoriser
n’intervient pas dans la régulation de la motilité intestinale. Le le passage de micro-organismes vivants (bactéries ou levures) ou
débit sanguin mésentérique est autorégulé pour maintenir les de fragments de micro-organismes, à travers la paroi intestinale
débits régionaux à un niveau optimal. Cependant, en cas de dimi- vers les ganglions lymphatiques. Les facteurs favorisants sont la
nution du débit sanguin, que ce soit pour des raisons générales pullulation bactérienne (par altération de motricité intestinale,
(baisse du débit cardiaque, baisse de la pression de perfusion tissu- utilisation d’antibiotiques, absence de bile intestinale, etc.), la
laire) ou locales (thromboses, emboles), la diminution de l’apport lésion de la barrière intestinale par altération de la microvascula-
d’oxygène à la paroi digestive entraîne celle de la motricité intes- risation et l’immunodépression. La translocation bactérienne est
tinale, temporaire si la cause est rapidement traitée, définitive grevée d’un mauvais pronostic et est responsable de complications
sinon. infectieuses [9, 10] .
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Tableau 3.
Fréquence de survenue des occlusions par obstacle (d’après [21] ).
Intestin grêle Fréquence Côlon–rectum Fréquence
60–80 % 20–40 %
Brides, adhérences 74 % des occlusions du grêle Cancer 52 % des occlusions coliques
Tumeurs (secondaires) 6 % des occlusions du grêle Sigmoïdites 3 % des occlusions coliques
Étranglement herniaire 18 % des occlusions du grêle Adhérences 37 % des occlusions coliques
Maladie de Crohn 2 % des occlusions du grêle Volvulus 3 % des occlusions intestinales
Tableau 4.
Principales causes des obstructions sans obstacle apparent.
Iléus induit par une cause digestive
Pathologies infectieuses Appendicite
intra-abdominales Collections infectées, péritonites
Cholécystite aiguë
Pathologie gynécologique infectieuse
Pathologies inflammatoires Maladie de Crohn et autres
Pathologies vasculaires Ischémie artérielle ou veineuse
ischémiques Fissuration d’un anévrisme aortique
Dissection aortique
Agression intrapéritonéale Chimique : ulcère perforé, péritonite
biliaire
Chimiothérapie intra-abdominale
Pancréatite aiguë
Iléus non induit par une cause digestive
Causes reflexes Colique néphrétique
Torsion de kyste de l’ovaire
Hématome rétropéritonéal
Pneumopathie, infarctus du myocarde
Causes métaboliques ou Hypokaliémie, hypomagnésémie,
médicamenteuses saturnisme, morphiniques,
Figure 2. Volvulus du sigmoïde avec nécrose.
neuroleptiques
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A B C
Figure 4. Tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection de produit de contraste iodé en coupe axiale au temps portal.
A. Occlusion du grêle à anse fermée.
B. Occlusion du côlon liée à un cancer de la charnière rectosigmoïdienne.
C. Pneumatose pariétale du grêle.
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pariétales (épaississement ou amincissement des parois intes- cause la plus fréquente du syndrome occlusif est une incarcération
tinales, défaut de rehaussement, pneumatose pariétale) et d’une anse digestive à travers un orifice de trocart [58] . Dans les cas
extrapariétales (signes de péritonite, aéromésentérie, aéroportie) difficiles, afin de faire la distinction entre un iléus postopératoire
est indispensable pour orienter la prise en charge rapide du patient prolongé et un syndrome occlusif postopératoire précoce, un test
vers la chirurgie (Fig. 4C). diagnostique et thérapeutique aux produits de contraste est pro-
posé par certaines équipes [59, 60] . Il consiste en la réalisation d’une
Particularités diagnostiques radiographie abdominale après ingestion de Gastrografine® . Une
opacification colique témoigne de l’absence d’obstacle. Une cause
Siège de l’occlusion obstructive peut être ainsi mise en évidence et, si l’obstruction
La présentation clinique peut être différente en fonction du n’est que partielle, l’effet hyperosmolaire du produit de contraste
siège de l’occlusion [8] . Les occlusions du grêle sont caractérisées peut aider à résoudre l’épisode occlusif. Un examen tomodensito-
par des vomissements précoces et un arrêt tardif des gaz. Le météo- métrique est réalisé si les radiographies standards ne permettent
risme abdominal n’est pas majeur, les signes de déshydratation pas de poser le diagnostic. Le diagnostic étiologique n’est pas tou-
sont d’autant plus marqués que l’obstacle est haut situé. Souvent, jours retrouvé.
l’interrogatoire retrouve des épisodes subocclusifs. La présence
d’une cicatrice de laparotomie ancienne oriente vers le diag- Colectasie aiguë idiopathique
nostic d’occlusion intestinale sur bride. Les occlusions coliques Le syndrome d’Ogilvie est suspecté devant l’association d’une
surviennent le plus souvent chez des patients plus âgés. La dou- distension abdominale importante et de troubles du transit
leur est souvent d’installation progressive, les vomissements sont intestinal. Les vomissements et l’arrêt des matières et des gaz
tardifs, l’arrêt des matières et des gaz est précoce. Le météorisme ne sont pas constants [46] . Le diagnostic est confirmé sur une
intestinal peut être très important. radiographie de l’ASP, en présence d’une distension aérique de
l’ensemble du cadre colique et rectosigmoïdien, associée à une
Mécanisme des occlusions mécaniques dilatation cæcale de plus de 10 cm. Le diagnostic différentiel avec
Les éléments orientant vers une origine organique ou obstruc- une lésion obstructive peut être obtenu grâce à un lavement
tive (tumeur, bride, etc.) sont des crises douloureuses abdominales baryté avec une bonne sensibilité (80 %) et une bonne spécifi-
à type de coliques intermittentes laissant des périodes d’accalmie cité (100 %) [61] . Cependant, cet examen nécessite d’être réalisé
qui peuvent être suivies de débâcle de matières. Ces douleurs avec prudence compte tenu du risque, estimé à 2 %, de perfo-
sont secondaires à l’hyperpéristaltisme intestinal luttant contre ration cæcale lors de l’introduction du produit de contraste [49] .
l’obstacle. Cet hyperpéristaltisme peut être visible sous la peau Le taux de succès d’un lavage aux hydrosolubles est proche de
de l’abdomen et audible sous forme de bruits hydroaériques. Une 80 % [46] . Le diagnostic peut aussi être confirmé par colonoscopie,
occlusion par strangulation (hernie, invagination, etc.) doit être examen qui a de plus l’avantage de réaliser une décompres-
suspectée devant l’apparition brutale d’une douleur abdominale sion digestive. La tomodensitométrie abdominale a une bonne
qui est permanente, violente. Le météorisme abdominal n’est pas sensibilité (96 %) et une bonne spécificité (93 %) pour faire
toujours présent. la distinction entre une dilatation sur obstacle ou sans obs-
Syndrome occlusif postopératoire tacle et permet de diagnostiquer les complications potentielles
Le syndrome occlusif postopératoire peut être secondaire à comme l’ischémie ou la perforation et d’explorer les structures
une cause infectieuse. Le diagnostic est alors évoqué devant adjacentes [46, 61] .
l’apparition d’un syndrome occlusif associé, classiquement, à une
hyperleucocytose et une hyperthermie. Cependant, une tem- Diagnostic des répercussions générales
pérature supérieure à 38 ◦ C dans la période postopératoire n’a,
dans le diagnostic de complication infectieuse postopératoire, Conséquences hydroélectrolytiques
qu’une sensibilité de 37 % et une spécificité de 80 % [56] . Le et métaboliques
diagnostic est plus facilement évoqué lorsqu’il existe en plus
une défaillance viscérale, en particulier circulatoire ou respira- Il existe de façon constante un état de déshydratation, dont
toire. Dans les situations difficiles, des marqueurs biologiques l’importance est à évaluer lors de l’examen clinique. Les signes de
comme la C reactive protein ou la procalcitonine ont été pro- déshydratation extracellulaire sont une sensation de soif, la pré-
posés pour aider le diagnostic, mais aucun n’est spécifique de sence de pli cutané, une hypotonie des globes oculaires. En cas
l’infection intra-abdominale [57] . L’examen recommandé en cas de déshydratation intracellulaire, la sensation de soif est majo-
de stabilité hémodynamique est la tomodensitométrie abdo- rée, la langue et les muqueuses sont desséchées, il existe une
minale, avec injection de produit de contraste, recherchant la polypnée, voire des troubles neurologiques à type d’obnubilation,
persistance anormale d’un pneumopéritoine, la présence d’air d’irritabilité et de délire. Les examens biologiques recherchent des
dans la zone périanastomotique, une ou plusieurs collections troubles de la natrémie, de l’osmolarité plasmatique et précisent
intra-abdominales. L’opacification digestive est discutée avec le les autres signes de déshydratation (hémoconcentration, hyper-
chirurgien et peut aider à la mise en évidence de fistule ou d’ulcère protidémie). La déshydratation peut se compliquer d’insuffisance
anastomotique [43] . Néanmoins, l’imagerie postopératoire précoce rénale fonctionnelle. Cliniquement, elle se traduit précocement
ne peut éliminer le diagnostic de complication infectieuse post- par une oligurie puis une anurie. Biologiquement, l’urée et la
opératoire précoce, même en cas de normalité de l’examen. créatinine plasmatique augmentent progressivement.
La distinction entre un iléus postopératoire prolongé et
l’apparition d’un syndrome occlusif postopératoire précoce n’est Conséquences sur le système cardiovasculaire
pas toujours aisée. L’apparition d’une douleur abdominale bru- La séquestration liquidienne dans la paroi et dans la lumière
tale, de vomissements et d’une constipation fait évoquer une digestive est responsable d’une diminution de la volémie efficace
complication occlusive d’origine mécanique mais le diagnostic qui se traduit par une hypotension, d’abord orthostatique puis
est moins aisé lorsque la douleur abdominale et les troubles du permanente. Il est estimé que l’hypotension artérielle survient
transit sont de faible intensité ou absents. Le signe clinique le lorsque les pertes volémiques sont supérieures ou égales à 30 %.
plus constant est la distension abdominale [34] . L’imagerie peut L’hypotension est la conséquence d’une diminution du débit car-
aider au diagnostic étiologique du syndrome occlusif postopéra- diaque par baisse du retour veineux. La tolérance cardiovasculaire
toire précoce. Les radiographies de l’abdomen retrouvent de l’air à l’hypovolémie est dépendante des antécédents cardiovasculaires
dans l’intestin grêle, qui est dilaté et, dans la majorité des cas, ne et son association ou non à des complications septiques.
permettent pas de porter un diagnostic. L’examen tomodensito-
métrique, surtout grâce aux reconstructions multiplanaires, avec
injection de produit de contraste et éventuellement opacification
Complications neurologiques
digestive, peut contribuer à mettre en évidence une cause méca- Même si le tableau neurologique est rarement au premier plan,
nique telle qu’une bride, une anse volvulée, une invagination, plusieurs éléments peuvent concourir à altérer la conscience. Une
etc. [34] . Dans le cas particulier de la chirurgie laparoscopique, la douleur abdominale éreintante évoluant depuis plusieurs jours
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peut être responsable d’une obnubilation. L’hypoperfusion céré- endoscopie et laparoscopie en chirurgie colique carcinologique
brale par déshydratation, les troubles métaboliques, l’osmolarité semble prometteuse, car moins invasive qu’une chirurgie à ciel
plasmatique et éventuellement les complications infectieuses ouvert en plusieurs étapes [67] . La résection iléocolique est le traite-
peuvent, à des degrés variables, être responsables d’anomalies des ment de choix dans le volvulus du cæcum [68] . En cas de volvulus
fonctions neurologiques supérieures [62] . du sigmoïde, le traitement endoscopique permet en général de
lever l’obstruction ; néanmoins, il existe un risque de récidive.
Complications respiratoires Une chirurgie de résection colique programmée est réalisée le plus
souvent secondairement [8, 69] .
Un volumineux troisième secteur intra-abdominal peut limiter
l’ampliation thoracique, entraînant une gêne respiratoire, voire Syndrome occlusif postopératoire précoce
décompenser une insuffisance respiratoire chronique. Le traitement est dépendant de la cause retrouvée à l’issue de la
Une dysfonction diaphragmatique peut être associée en cas démarche diagnostique. En cas de diagnostic de syndrome occlusif
de complication infectieuse intra-abdominale. Cependant, la postopératoire précoce de chirurgie laparoscopique, une reprise
principale complication respiratoire du syndrome occlusif reste chirurgicale est préconisée en raison de l’incarcération possible
l’inhalation du contenu gastrique, qui peut plus particulièrement des anses digestives dans un orifice de trocart, compromettant la
se produire lors de l’induction de l’anesthésie, au moment du vitalité digestive [58] .
retrait de la sonde d’intubation, mais aussi en cas de trouble de la
conscience. Occlusions sans obstacle apparent
Iléus postopératoire prolongé
La cause de l’iléus postopératoire étant multifactorielle, il
Traitement n’existe pas de traitement spécifique [70] . La présence de la sonde
nasogastrique ne diminue pas la durée de l’iléus postopératoire,
Traitement étiologique néanmoins elle est recommandée en cas d’intolérance digestive
complète (recommandation de grade C) [32, 34] . La reprise précoce
Traitement des occlusions par obstacle de l’alimentation entérale isolée ne diminue pas la durée de
Obstacle au niveau de l’intestin grêle l’iléus de façon cliniquement pertinente [71] . L’utilisation de mor-
La majorité des occlusions de l’intestin grêle est liée à une bride phiniques par voie parentérale ou péridurale augmente la durée
intrapéritonéale. La prise en charge est controversée car une nou- de l’iléus par rapport aux anesthésiques locaux par voie péridu-
velle chirurgie peut entraîner de nouvelles adhérences alors qu’un rale [72] . Une approche multimodale en vue d’une réhabilitation
traitement conservateur ne traite pas la cause de l’occlusion. Le postopératoire rapide s’est développée en chirurgie colique : les
traitement chirurgical n’est pas systématique. Il est recommandé protocoles associant laparoscopie sous anesthésie générale cou-
dès lors qu’il existe des signes de strangulation, de péritonite, en plée à une analgésie péridurale thoracique, épargne morphinique,
cas de hernie irréductible, de chirurgie abdominale dans les six ablation précoce de sonde nasogastrique, mobilisation et alimen-
semaines précédentes, ou en cas d’échec de traitement médical tation dans les 24 heures postopératoires sont validés dans les
(niveau d’évidence 1a, recommandation grade A) [59] . Le traite- études randomisées récentes [73, 74] . Les traitements prokinétiques
ment conservateur est associé à une réduction significative de la n’ont pas montré d’efficacité sur la diminution de la durée de
durée de séjour, mais est associé à un taux de récidive plus élevé et l’iléus postopératoire en dehors de l’alvimopan, un inhibiteur
un délai de récidive plus court [63] . La prise en charge chirurgicale sélectif des récepteurs opioïdes périphériques [26] , non disponible
consiste à lever l’obstacle sur l’intestin et à réaliser ou non une en France. À la dose de 12 mg, 30 à 90 minutes avant et deux fois
résection intestinale en fonction de sa vitalité. Une anastomose par jour en postopératoire, il permet d’accélérer le transit intesti-
peut être pratiquée dans le même temps opératoire en l’absence de nal, diminuant la durée de l’iléus sans compromettre l’analgésie
complication infectieuse [21] . Aucune recommandation n’est faite morphinique [75, 76] . L’érythromycine, utilisée à de faibles doses
concernant la prise en charge chirurgicale en urgence sans recours (100–200 mg), augmente la vidange gastrique mais ne diminue
à l’imagerie diagnostique préalable. Néanmoins, il ne faut pas pas la durée de l’iléus. L’utilisation de la néostigmine en postopé-
retarder le geste en réalisant une tomodensitométrie abdominale ratoire est limitée par ses effets indésirables tels que les crampes
dans le cas d’une occlusion sur hernie étranglée depuis plus de six abdominales, salivation effective, vomissements, bradycardie, et
heures. lâchage d’anastomose (plus discuté) [77] . Enfin, le chewing-gum
La voie d’abord chirurgicale a été débattue ces dernières années. en postopératoire, simulant une alimentation précoce, augmen-
L’adhésiolyse laparoscopique offre de nombreux avantages dont terait la motricité intestinale par stimulation vagale, réduirait la
la restauration plus rapide de la motricité intestinale [30] . Les durée de l’iléus et la durée de séjour postopératoire [78] . Des études
recommandations récentes précisent que la laparoscopie en cas méthodologiquement convaincantes sont attendues.
d’occlusion sur brides est réservée à un groupe de patients sélec- Complications infectieuses postopératoires
tionnés (niveau d’évidence 2c, grade C), en particulier en cas Le traitement des complications infectieuses intra-abdominales
de premier épisode occlusif ou en cas de bride simple (niveau postopératoires révélées par un syndrome occlusif n’a rien de spé-
d’évidence 4, grade C) [59] . cifique. En fonction du délai de survenue, le traitement comporte
Occlusions coliques soit une laparotomie avec prélèvements à visée microbiolo-
gique, soit un drainage des collections intrapéritonéales guidé par
Le traitement chirurgical est l’attitude la plus décrite pour le
l’échographie ou la tomodensitométrie [79] . L’antibiothérapie pro-
traitement de l’occlusion colique sur cancer. En cas de localisation
babiliste est secondairement adaptée aux différents prélèvements
droite, il est préconisé une colectomie droite avec anastomose en
microbiologiques retrouvés, et des mesures non spécifiques de
un temps ; en cas de localisation gauche, une anastomose est dis-
réanimation sont appliquées.
cutée en fonction de l’état du côlon sus-jacent et des conditions
locales [64] . La mise en place de prothèse intratumorale se déve- Colectasie aiguë idiopathique
loppe ces dernières années. Dans une étude rétrospective incluant Le traitement de la colectasie aiguë idiopathique repose sur
233 patients en occlusion sur sténose tumorale, les taux de suc- la correction des facteurs favorisant cette affection (infection,
cès technique et clinique après pose de stent étaient de 96 et hypovolémie, hypoxémie, troubles hydroélectrolytiques, arrêt
99 % dans le groupe de patients traités à visée palliative et 95 et des morphiniques) et sur l’arrêt de l’alimentation entérale. En
98 % dans le groupe traité dans l’attente d’une chirurgie. Il existe dehors de nausées et de vomissements, le rôle d’une aspiration
des complications à type de perforation (9 %), occlusion (9 %), gastrique n’est pas démontré, compte tenu de l’absence de la dila-
migration (5 %), ulcération (2 %), pouvant être traitées endosco- tation gastroduodénale. Devant l’absence d’amélioration après 24
piquement en dehors de la perforation colique [65, 66] . à 72 heures, un traitement de décompression doit être envisagé
L’objectif est de lever l’obstacle et de réaliser un traitement pal- compte tenu du risque de perforation cæcale. Celui-ci est estimé à
liatif, ou une préparation colique afin de prévoir une chirurgie 23 % en cas de diamètre supérieur à 12 cm [46, 49] . Historiquement,
dans de bonnes conditions locales. Une procédure combinant la valeur maximale de dilatation du cæcum retenue était de 9 cm.
EMC - Anesthésie-Réanimation 9
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36-726-A-50 Syndromes occlusifs
L’efficacité de la néostigmine a été montrée à plusieurs reprises. sérum salé à 0,45 % ou le Ringer-lactate sont utilisés. Le déficit
Agissant comme un inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase, hydrique à corriger peut être évalué selon la formule suivante :
elle augmente la motricité intestinale. La dose utilisée est de 2 à
2,5 mg en bolus toutes les trois à cinq minutes avec un taux de DH = 0,6 × poids × 1−([140] [Na+ ])
succès de 80 % après la première dose [46, 80] . Une revue de la lit-
térature de 2012 conclut que la néostigmine intraveineuse réduit DH : déficit hydrique ; 0,6 : volume de distribution de l’eau
significativement la durée de l’occlusion colique en comparaison totale dans l’organisme ; poids : poids corporel en kilogrammes ;
au traitement symptomatique seul. La fréquence cardiaque doit [Na+ ] = natrémie mesurée en mmol l−1 .
être monitorée en raison de la survenue de bradycardie nécessi- Cette formule n’est qu’indicative car elle sous-entend que
tant l’administration d’atropine [81] . Des cas cliniques rapportent le volume de distribution de l’eau totale représente 60 %
l’administration d’érythromycine et métoclopramide, pyridostig- de l’organisme et que le poids corporel du patient, avant
mine orale, mais aucun de ces traitements n’est recommandé l’apparition des troubles hydroélectrolytiques, est connu. Elle ne
compte tenu du manque de données [46] . Les inhibiteurs des tient pas compte des modifications pouvant survenir au cours
récepteurs opioïdes périphériques (méthylnaltrexone et alvimo- du traitement. Enfin, le déficit hydrique calculé n’est valable
pan) sont en cours d’évaluation [82, 83] . La décompression par que si l’hypernatrémie est la conséquence d’une perte en eau
colonoscopie est proposée après échec des différents traitements pure, réalisant une déshydratation intracellulaire à volume
médicaux [84] . Cette procédure est techniquement difficile. De extracellulaire normal, situation exceptionnelle dans le cadre de
plus, le risque de perforation n’est pas nul et le bénéfice à long l’occlusion intestinale. Une autre approche consiste, non plus à
terme non démontré [80] . La prise en charge chirurgicale est indi- calculer le déficit hydrique théorique, mais à calculer la variation
quée en cas d’ischémie digestive ou de péritonite par perforation. de natrémie plasmatique entraînée par une solution donnée
( [Na+ ]) :
Correction des défaillances d’organes [Na+ ]sol = concentration sodique d’une solution de correction-
Quelle que soit la rapidité avec laquelle le traitement étiolo- glucosé à 5 % : [Na+ ]sol = 0
gique est mis en œuvre, il convient de mettre en place rapidement Ringer-lactate : [Na+ ]sol = 130 mmol l−1
un traitement médical adapté à la situation clinique. NaCl 9 ‰ : [Na+ ]sol = 154 mmol l−1
[Na+ ]plasm = natrémie mesurée
Défaillance cardiovasculaire Eau corporelle totale = 60 % du poids corporel chez l’homme,
Dans les cas les plus fréquents, la baisse de la volémie effi- 50 % du poids corporel chez la femme. Ainsi, le volume par
cace n’est pas responsable d’une diminution du débit cardiaque 24 heures de la solution choisie à perfuser est déterminé en
ou de la pression artérielle en raison d’une hyperstimulation divisant le maximum de variation de natrémie par jour à ne
sympathique réactionnelle. Cependant, l’hypovolémie doit être pas dépasser par [Na+ ]. Dans le cadre de l’urgence chirurgi-
corrigée avant l’induction de l’anesthésie, qui peut aggraver le cale, l’application de ces formules dans la détermination des
tableau hémodynamique par diminution de la précharge car- volumes à administrer n’est qu’indicative, car il est nécessaire
diaque. En cas de prise en charge tardive de l’occlusion, alors de tenir compte des compensations et pertes peropératoires.
que la séquestration liquidienne est importante, l’hypovolémie L’hypokaliémie, secondaire à une occlusion haute, associée ou
peut être responsable d’un véritable choc hypovolémique néces- non à une alcalose métabolique, nécessite une correction pré-
sitant de procéder à une expansion volémique rapide [85] . Le coce prudente, évaluée par des dosages plasmatiques répétés. La
choix du produit de remplissage peut se porter sur des cristal- carence alimentaire peut entraîner une hypomagnésémie, dont la
loïdes ou sur des colloïdes [86] . La conférence d’experts de 1997 normalisation débute le plus tôt possible pour ne pas entraîner
recommande, dans cette situation, l’utilisation de cristalloïdes, de retard à la reprise du transit. Le traitement de l’insuffisance
puisque la cause de l’hypovolémie est une perte hydrosodée, les rénale fonctionnelle n’a pas de spécificité. Si l’insuffisance rénale
colloïdes n’étant proposés qu’en cas de choc persistant (recom- survient sur des reins antérieurement sains, la correction de la
mandation de grade B) [87] . Les solutions balancées sont apparues volémie entraîne celle de la fonction rénale et des troubles méta-
plus récemment. Leur concentration en électrolytes est la plus boliques qui peuvent la compliquer.
proche possible de celle du plasma pour maintenir une meilleure Autres défaillances d’organe
électroneutralité. Il n’est pas encore possible de les recommander
En fonction de l’importance du dysfonctionnement respira-
chez tous les patients en périopératoire mais la littérature montre
toire et de l’état de conscience, une intubation trachéale peut être
que ces solutés sont sécuritaires et efficaces en termes de rem-
nécessaire. Ce geste doit être réalisé avec le plus grand soin en
plissage vasculaire [88] . L’effet du remplissage vasculaire doit être
raison du risque d’inhalation bronchique.
apprécié sur la clinique (pression artérielle, fréquence cardiaque,
marbrures périphériques, débit urinaire) et éventuellement par
des techniques plus invasives (Doppler œsophagien, échographie Autres mesures thérapeutiques
cardiaque, etc.) [85] . Leur mise en œuvre ne doit pas retarder la prise Aspiration digestive
en charge chirurgicale. L’aspiration digestive est recommandée en cas de traitement
médical. L’aspiration par sonde jéjunale n’apporte pas de bénéfice
Désordres métaboliques
par rapport à la sonde nasogastrique [59] . Le recueil d’un abondant
La correction des troubles métaboliques est débutée dès la prise liquide digestif gastrique, voire fécaloïde, permet de soulager le
en charge du patient. La déshydratation extracellulaire est la patient. Si son rôle n’est pas discuté en préopératoire, son main-
conséquence de la perte de liquides digestifs. La fuite de liquides tien systématique en postopératoire est plus discuté : il est associé à
hypotoniques peut être responsable d’une hypernatrémie et un risque accru de pneumopathie, atélectasie, fièvre et à un retard
d’une déshydratation intracellulaire associée. L’hypernatrémie de transit intestinal [32] .
est responsable de l’hyperosmolarité plasmatique pouvant entraî-
ner des troubles neurologiques en cas d’installation rapide. La Antibiothérapie
réhydratation avec du sérum physiologique isotonique (NaCl L’antibiothérapie est dépendante de la cause du syndrome
9 ‰) permet de corriger cette hypernatrémie d’installation rapide. occlusif. Une antibiothérapie prophylactique est indiquée en cas
Dans les cas d’occlusion d’installation lente, responsable d’une de prise en charge chirurgicale. Elle entre dans le cadre de la
importante déshydratation avec une hypernatrémie importante, chirurgie abdominale sans ouverture du tube digestif. Sa princi-
il est recommandé de ne pas dépasser une vitesse de décroissance pale justification est la diminution des bactériémies secondaires
de la natrémie de 0,5 mmol l−1 par heure, soit environ 10 mmol l−1 aux phénomènes de translocations bactériennes qui pourraient
par jour afin de prévenir le risque d’œdème cérébral. Dans ce cas, survenir en peropératoire [89] . En cas de perforation digestive per-
les solutés hypotoniques tels que le glucosé à 5 % ou à 2,5 %, le opératoire, l’antibiothérapie doit être prolongée en postopératoire
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Syndromes occlusifs 36-726-A-50
selon les recommandations en vigueur [90] . Dans le cas où le syn- multicentrique randomisée récente confirme l’intérêt de la venti-
drome occlusif révèle une péritonite, l’antibiothérapie doit être lation protectrice peropératoire (associant un volume courant de
rapidement débutée, sans attendre les prélèvements peropéra- 6 à 8 ml kg−1 de poids prédit, niveau de pression téléexpiratoire
toires. Elle contribue à réduire la survenue de bactériémies et positive entre 6 et 8 cm d’eau, manœuvres de recrutement répétées
d’abcès résiduels postopératoires et à améliorer le pronostic en toutes les 30 min après intubation et surveillance de la pression
association avec la chirurgie [91] . L’usage des antibiotiques n’est de plateau), montrant une diminution significative du taux de
pas recommandé dans le traitement médical du syndrome occlu- complications respiratoires postopératoires en chirurgie abdomi-
sif, la survenue d’un syndrome infectieux étant plutôt le critère nale [96] . Compte tenu des effets hémodynamiques néfastes en cas
conduisant vers une prise en charge chirurgicale. d’hypovolémie, l’utilisation d’une pression téléexpiratoire posi-
tive doit rester prudente. L’équilibre hémodynamique peut être
Prise en charge anesthésique particulièrement difficile à maintenir durant la période per- et
L’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction de postopératoire. L’instabilité hémodynamique est d’autant plus
l’anesthésie est la principale complication redoutée dans cette marquée que l’hypovolémie est profonde et qu’il existe une
période. Elle justifie la prescription d’antiacides de type antihista- complication infectieuse. La surveillance hémodynamique est
miniques H2 effervescents, plus efficaces que les inhibiteurs de donc dépendante de l’état clinique du patient, du terrain et du
la pompe à protons ou citrate de sodium en termes de réduc- délai de prise en charge.
tion d’acidité gastrique et de volume de sécrétion gastrique, 30
à 60 minutes avant l’induction de l’anesthésie, et une induction
selon la technique de « séquence rapide », utilisant des hypno- Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
tiques d’action rapide et puissante qui dépriment les centres du relation avec cet article.
vomissement et les réflexes pharyngolaryngés [92] . L’agent de réfé-
rence reste le thiopental en raison de sa rapidité d’action et de
sa puissance d’effet. Le propofol peut également être utilisé, mais Références
ses effets hypotenseurs lui confèrent un maniement délicat en
cas d’hypovolémie. Bien que discutée, la succinylcholine reste le [1] Daniel EE, Wang YF. Gap junctions in intestinal smooth muscle and
curare dépolarisant de référence en raison de son délai d’action interstitial cells of Cajal. Microsc Res Tech 1999;47:309–20.
inférieur à la minute et de la puissante dépolarisation qu’elle [2] Nicholl CG, Polak JM, Bloom SR. The hormonal regulation of
entraîne. Le rocuronium, un curare non dépolarisant d’action food intake, digestion, and absorption. Annu Rev Nutr 1985;5:
rapide, peut également être utilisé dans cette indication [93] . 213–39.
La compression cricoïdienne, ou manœuvre de Sellick, a pour [3] de Jonge WJ. The gut’s little brain in control of intestinal immunity.
objectif de comprimer l’extrémité supérieure de l’œsophage pour ISRN Gastroenterol 2013;2013:630159.
éviter l’inhalation du contenu gastrique. Cette compression doit [4] Mostafa RM, Moustafa YM, Hamdy H. Interstitial cells of
être appliquée au début de l’induction et n’être relâchée qu’après Cajal, the Maestro in health and disease. World J Gastroenterol
vérification de la bonne position de la sonde d’intubation. Même 2010;16:3239–48.
si cette manœuvre est controversée, elle reste recommandée dans [5] Costes LM, Boeckxstaens GE, de Jonge WJ, Cailotto C. Neu-
ral networks in intestinal immunoregulation. Organogenesis 2013;9:
cette situation [94] .
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induites par l’arrêt du transit intestinal. [12] O’Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, Johnstone D, Sagar PM, Sed-
• Les occlusions peuvent être classées en occlusion par man PC. Microbiology of bacterial translocation in humans. Gut
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variées. [14] Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini
• Les occlusions sont responsables d’une déshydratation C, et al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension
associée à des troubles hydroélectrolytiques d’intensité in critically ill patients. Crit Care Med 2008;36:1823–31.
variable, d’autant plus importants que l’occlusion est [15] Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML,
ancienne et située au niveau colique. De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdomi-
• Le traitement étiologique, le plus souvent chirurgical, nal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical
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doit être mis en œuvre d’autant plus rapidement surtout ment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39:1190–206.
s’il existe des signes d’ischémie digestive. [16] Pelosi P, Quintel M, Malbrain ML. Effect of intra-abdominal pressure
• La prise en charge anesthésique des patients est à haut on respiratory mechanics. Acta Clin Belg Suppl 2007;(1):78–88.
risque compte tenu de la possibilité d’inhalation lors de [17] Cheatham ML, Malbrain ML. Cardiovascular implications of abdo-
l’induction et au réveil. minal compartment syndrome. Acta Clin Belg Suppl 2007;(1):
• La tolérance hémodynamique peropératoire dépend de 98–112.
[18] De laet I, Malbrain ML, Jadoul JL, Rogiers P, Sugrue M. Renal impli-
la gravité de l’occlusion et du terrain sur lequel survient le cations of increased intra-abdominal pressure: are the kidneys the
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EMC - Anesthésie-Réanimation 13
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