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2021

Unité d'Enseignement
Culture médicale et
pathologie générale
1ère Année - S6

DZVET 360
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‫‪‬‬ ‫األذكار‬
‫‪‬‬ ‫تالوة‬
‫‪‬‬ ‫الحديث‬
‫مواقيت الصالة‬
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‫أذكار المساء‬ ‫أذكار الصباح‬ ‫أذكار بعد الصالة‬ ‫تسابيح‬

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‫أذكار الخالء‬ ‫أذكار الطعام‬ ‫أذكار الحج والعمرة‬ ‫دعاء ختم القرآن الكريم‬

‫فضل الدعاء‬ ‫فضل الذكر‬ ‫فضل السور‬ ‫فضل القرآن‬

‫أسماء هللا الحسنى‬ ‫أدعية للم ّيت‬ ‫الرقية الشرعية‬


‫ُّ‬ ‫القرآن‬
UE : S6 -CULTURE MEDICALE ET PATHOLOGIE GENERALE

SOMMAIRE

1. CM1-2-6-Histoire de la médecine vétérinaire


2. CM3-7-Introduction à la biologie clinique
3. CM4-5- Introduction a la chirurgie vétérinaire
4. CM7-Introduction à l'anesthésiologie
5. CM8-Introduction à l'algologie
6. CM10-11-Histoire de l'imagerie médicale
7. CM12-Nutrition et santé
8. CM13-14- Le vivant en ville approche vétérinaire et citoyenne
9. CM 15- Déontologie générale
10. CM17- 18-Médecine factuelle
11. CM19-E-santé et télémédecine
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


CM01-Culture médicale et pathologie générale -Histoire de la médecine vétérinaire (1/3)

CM1 : Histoire de la médecine vétérinaire dans sa démarche scientifique (1/3)


Objectifs :
- comprendre la transformation progressive de l'empirisme à une médecine scientifique
- insérer cette évolution dans le contexte historique et intellectuel de l'époque
- maîtriser la méthode en 3 temps : observation, expérimentation-consultation, confirmation/infirmation
- intégrer les points-clés— historiques et scientifiques — dans la culture médicale et vétérinaire

Prérequis :
Conférences introductives lors de la semaine d'accueil en S5
Recherche sur internet des informations complémentaires à partir de mots-clés

Suivi :
Répondre au questionnaire d'évaluation de ce module.

Introduction :

Trois personnages ont été décisifs dans l’histoire de la médecine vétérinaire :

 C. Bourgelat (1712-1779) : Ecuyer et directeur de l’Académie d’Equitation de Lyon, il est passionné par la
pathologie équine. Il écrit des ouvrages pédagogiques innovants qui lui permettent d’être reconnu
(comme le Nouveau Newcastle ou Eléments d’hippiatrique).
 H.L. BERTIN (1720-1792) : Bourgelat rencontre le haut fonctionnaire HL Bertin qui est un des plus proches
conseillers du roi Louis XV (il est membre du conseil du roi). Bertin expose la nécessité de mettre sur pied
une formation vétérinaire pour ne s’occuper non pas seulement des chevaux mais pour soigner les
maladies des bestiaux, qui sont une source majeure de l’économie du royaume (engrais, traction,
transport). C’est pourquoi les épidémies importantes qui déciment des troupeaux entiers aboutissent à
des situations de famines donc à des révolutions, ce que le gouvernement ne peut pas se permettre de
subir.
 Louis XV (1710-1772) : Décret royal portant création à Lyon "d'une école pour le traitement des -maladies
des bestiaux"

I. Siècle des Lumières

C’est une période de monarchie de droits divins, autoritaire, en association avec un pouvoir ecclésiastique très
puissant, où les esprits innovateurs posaient problème.
Cependant, plusieurs ouvrages marquent cette époque :
Celui de LOCKE (1689) où il prône la séparation du pouvoir religieux et le gouvernement. Cette idée est reprise
avec Montesquieu qui va plus loin : la séparation des trois pouvoirs dans De l’esprit des lois.
Puis Voltaire écrit Traité sur la tolérance à la suite de l’affaire CALAS, symbole de l’intolérance et de la collision
entre le clergé et la justice.
De plus, Fragonard réalise ses premiers « Ecorchés » pour lesquels il est célèbre : des cadavres et pièces
anatomiques encore visibles aujourd’hui grâce à sa technique de conservation.
Dans Qu’est-ce que les Lumières, Kant explique que l’homme doit sortir d’une tutelle sous laquelle il est soumis
toute sa vie.

Une date importante de cette époque est la nuit du 4 août 1789 au cours de laquelle fut votée la suppression des
privilèges féodaux.

Buffon, en charge du jardin du roi, crée le terme d’histoire naturelle et écrit un ouvrage en 36 volumes
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rassemblant toutes les connaissances de l'époque sur le monde vivant :


zoologie, botanique,…

Ensuite, l’Encyclopédie ou dictionnaire raisonné est écrite par 150 savants


et philosophes (dont Bourgelat) où ils dénoncent l’obscurantisme,
l’absolutisme et l’esclavage. L’encyclopédie a été interdite à deux
reprises : par le roi Louis XV et le pape Clément XIII.

En résumé, on passe de l’empirisme aux prémices d’une démarche


raisonnée.
Empirisme : « exp-based medecine » : méthode fondée sur l’habitude,
l’expérience (« on a toujours fait toujours comme ça »), ce n’est pas une
démarche scientifique. Les maréchaux ferrants de l’époque font des
raisonnements empiriques. Ce sont d’ailleurs les premiers élèves
vétérinaires sélectionnés par une épreuve de forge.
A l’inverse, Bourgelat utilise une démarche raisonnée et corrective de la
biomécanique du cheval par des dissections au collège des chirurgiens de Lyon à l’Hôtel Dieu, qui marque le début
de l’anatomie comparée et de la création d’un parallèle entre la médecine humaine et vétérinaire.
Cependant on a tendance à oublier la médecine du siècle précédent.

II. Fin de la Renaissance- XVII siècle : émergence d’une démarche raisonnée

Anatomie :
L’anatomiste Vesale est considéré comme l’anatomiste moderne : il écrit le livre Fabrica (1543) où il assimile
l’organisme vivant à un mécanisme. Il est l’un des premiers à contester les textes de GALIEN (que les étudiants
devaient lire et apprendre par cœur). Il cherche à répondre à la question : « Comment est-ce organisé ? » et non
pas « pourquoi ? ». Il dissèque lui-même et décrit ce qu’il observe dans des amphithéâtres d’anatomie ouverts au
public dans l’université de Padoue. Il convainc celui-ci par une démarche expérimentale : observation par la
dissection et démonstration publique.

Parasitologie :
F.REDI (médecin, naturaliste, biologiste, toxicologue…) réalise des expériences sur les générations d’insectes
(1668) : à l’époque on pensait que les organismes vivants pouvaient être générés spontanément à partir de la
matière inerte. Ainsi, il réalise une première expérience : il met de la viande dans deux récipients (un ouvert, un
fermé) et attend jusqu’à retrouver des insectes dans le bocal ouvert. Il montre ainsi que les insectes ne viennent
pas de la matière inerte (la viande) mais
de l’extérieur. Mais son résultat est
contesté car les conditions ne sont pas
les mêmes dans les deux récipients (l’un
est à l’air libre alors que l’autre est
fermé hermétiquement). Ainsi il fait une
nouvelle expérience où il ferme un bocal
avec une gaze, ainsi les deux bocaux
sont en contact avec le milieu extérieur.
Résultat : les mouches pondent sur la
gaze. Il démontre que la théorie de la
génération spontanée est fausse.

La théorie de la génération spontanée a fait débat pendant deux siècles. Des scientifiques essaient de démonter
cette théorie, comme Spallanzani qui démontre que la formation de l’embryon résulte d’une fusion de gamètes
(à l’époque on pense que le sperme sert seulement à stimuler l’ovule).

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Un autre exemple est celui du charbon bactéridien (une zoonose mortelle chez les ruminants). Davaine démontre
qu’il s’agit d’une maladie infectieuse due à un organisme observable (1850 et 1863).

F.REDI lui travaille sur la gale : il fait des « Observations sur les animaux vivant à l’intérieur d’animaux » et est le
fondateur d’essais thérapeutiques. Il observe au microscope et décrit les parasites. Ainsi il démontre que la gale
est infectieuse et contagieuse (1687).

Infectiologie/physiologie :
Fracastor évoque l’idée d’organismes vivants microscopiques transmissibles, donc la notion de contagion (1546).
Harvey montre que le sang n’est pas généré par le foie comme on le croyait à l’époque. C’est un révolutionnaire,
il établit les premiers raisonnements quantifiés en étudiant le cœur et la circulation, et les décrit tels que nous les
connaissons aujourd’hui (1628).

Cependant, pourquoi l’ignorance des travaux scientifiques persiste ? Pourquoi, malgré la démonstration, sont-ils
niés ? Plusieurs raisons :
 Le poids du dogmatisme religieux et « scientifique »
 Popper K (1902-1994) donne les critères distinctifs de l’empirisme vs la démarche scientifique : toute
démonstration scientifique peut être contestée par une démonstration tout aussi rigoureuse, elle
s’oppose au dogme qu’on ne peut pas contester. De plus, elle doit être reproductible (en respectant le
protocole initial et par un tiers) et donner les mêmes résultats : dépistage des fautes, erreurs ou manque
de preuves.
 Défaut de communication : à l’époque, la communication se faisait dans des académies. Aujourd’hui il y a
des congrès internationaux et des revues.
 En matière médicale : il faut que le discours soit accessible au patient, propriétaire ou éleveur, et basé
sur un vocabulaire clair et précis (le « savoir-être ») confirmé par un écrit.

III. XIX siècle

Physiologie :
CHAUVEAU (vétérinaire, médecin, microbiologiste, immunologiste) écrit un traité d’anatomie comparée des
animaux domestiques (1855). Il collabore ainsi avec des confrères et médecins. Il s’intéresse à la contraction
cardiaque et au choc précordial et enregistre des données grâce à des sondes. Il obtient des résultats observables
et reproductibles qui closent le débat.

Microbiologie :
Villemin étudie la tuberculose. Il réalise des observations comparées sur la tuberculose et montre qu’elle est
due à un agent inoculable et qu’elle est contagieuse (1865).
Chauveau et Toussaint montrent que la consommation de viande de bovins atteint de la tuberculose peut
entrainer cette maladie (1868).
Enfin, la nature contagieuse de la peste est démontrée par des mesures d’isolement en partie efficace, et il est
montré que les agents infectieux sont de nature corpusculaire (1865).

Règles d’asepsie et d’antisepsie :


Il a été observé que les cas de fièvre puerpérale et le taux de mortalité très élevée dans les hôpitaux où les
médecins et les étudiants passent de la salle d’autopsie à la salle des accouchements sans précaution particulière
d’hygiène. Ainsi, Semmelweis recommande l’usage du savon et de l’eau de javel avant un examen gynécologique
ou un accouchement. Résultat : la mortalité est significativement réduite (1844).

Immunologie :
En 1796 Jenner crée la première vaccination antivariolique humaine à la suite d’observations des éleveurs et
trayeurs. En 1880 Toussaint et Chauveau font l’observation d’une immunité naturelle selon la race et l’âge du
mouton contre le charbon bactéridien. Puis grâce à ces travaux un vaccin contre le charbon est mis en place.

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Médecine expérimentale :
C.Bernard indique dans ses Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides
de l’organisme que pour réaliser une observation on ne doit pas avoir d’idée préconçue mais « regarder d’abord
ce qui est » (1859). Il explique que « la méthode expérimentale, considérée en elle-même, n’est rien autre chose
qu’un raisonnement à l’aide duquel nous soumettons méthodiquement nos idées à l’expérience des faits ». Le
point de départ est l’observation, puis on réalise l’expérience qui lui sert de contrôle ou de conclusion.

IV. XVIIIe siècle

Médecine clinique :

Boerhaave donne des cours théoriques de médecine dans ses ouvrages qui diffèrent de ceux des Anciens. Pour
lui, le malade est source de renseignements (renseignements anamnestiques, examen du patient puis hypothèses
diagnostiques), et de pédagogie (l’hôpital est un lieu de soins mais aussi de formation).
Dans son article publié dans l’encyclopédie, de Jaucourt écrit que « les lumières de la médecine naissent presque
toutes d’une expérience due aux observations d’une multitude d’hommes et qui ne peut s’acquérir que par
l’étude. »

Médecine clinique vétérinaire :

Bourgelat exprime l’idée de bâtir des infirmeries pour les chevaux malades, avec des mesures d’isolement dans le
cas où ils seraient porteurs de maladies contagieuses. Il souhaite « fonder les progrès de la médecine animale sur
les progrès de la médecine des hommes » (1761). De plus, consigner les erreurs commises dans un journal est
pour lui un bon moyen de tirer des leçons instructives.

Conclusion :

La démarche clinique est la même que la démarche expérimentale :


 Médecine expérimentale : observation puis expérience qui lui sert de contrôle ou de conclusion.
 Médecine clinique : observation puis confirmation/infirmation par des examens complémentaires
argumentés et hiérarchisés

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Culture médicale et pathologie générale
CM02
Histoire de la médecine vétérinaire 2/3

HISTOIRE SOCIOLOGIQUE DE LA PROFESSION DE LA NAISSANCE DES ECOLES


VETERINAIRES A LA FIN DU XXEME SIECLE

Exemple du cursus et du rôle du vétérinaire au travers des exigences de l’état. En effet les enjeux politiques et
économiques ont changé le visage de la profession.

L’entrée aux écoles vétérinaire est passée de « la petite école vers la grande école ». Ronald Hubscher. Cet historien
de la faculté de Nanterre a percé les secrets de la profession sous l’aspect sociologique.

BOURGELAT : CONTRADICTION ENTRE FAITS ET OBJECTIFS

Bourgelat était un grand politicien, il avait les bons appuis mais ça aurait pu être quelqu’un d’autre à sa place. En
effet, il a réussi à créer les écoles contre un maréchal ferrant qui avait eu l’idée avant lui mais il lui a volé sa place
grâce à ses appuis politiques.

➢ 1761 : Arrêt du Conseil d’Etat créant l’EVL (école vétérinaire de Lyon).


➢ 1762 ; Arrivée des premiers élèves à l’école.
➢ 1763 : Bertin est nommé ministre secrétaire d’état. C’est un ami de Bourgelat et un politicien proche de
Louis XV → c’est grâce à lui qu’il a réussi. Bourgelat avait une seule idée c’était d’aller à Paris car c’était
synonyme de promotion sociale, c’était là où tout se passait.
➢ 1764 : Bourgelat est nommé directeur et inspecteur général des écoles vétérinaires ainsi que commissaire
général des Haras. L’école de Lyon devient « Ecole Royale Vétérinaire »
➢ 1765 : Départ définitif de Bourgelat pour Paris, il y ouvre une école vétérinaire et fait publier sa « matière
médicale ». Rozier devient directeur de l’EVL et Fragonard celle de Paris.
➢ 1766 : Parution du « précis anatomique » de Bourgelat. Turgot fonde l’éphémère école vétérinaire de
Limoges, elle dure 2 ans car pour des raisons politiques elle a périclité. L’école vétérinaire de Paris est
transférée à Maison Alfort.

Il faudra attendre 1828 pour que soit fondée l’école de Toulouse alors que la première demande de Toulouse pour
avoir son école était de 1761 mais c’était Lyon qui avait eu l’école.

➔ Ambition d’un enseignement véto basé sur démarche scientifique : B. érige un règlement en 1777 « seront
admis les élèves sachant lire, écrire et non infirme » → épreuves physiques pour s’occuper des bestiaux
car il n’y avait pas d’anesthésie donc il fallait pouvoir contentionner les animaux pour chaque soin.
➔ Il voulait une sélection sociale à rebours, ne voulait pas prendre des nobles pour ne pas être obligé de leur
donner des diplômes pour raison politique alors que les élèves auraient été incompétents. Il voulait
augmenter le niveau des campagnes, il voulait des gens de caste sociale modeste et qu’ils restent après
dans les campagnes pour lutter contre les épidémies.
➔ Il y avait un problème car il voulait un bagage scientifique de haut niveau et c’était souvent des gens illettrés
qui venaient donc cela entrainait un dysfonctionnement scolaire qui ne sera remédié que tardivement.

UN SYSTEME PEDAGOGIQUE TRES DISPARATE ?

Au début il n’y avait pas de programme prédéfini à l’école donc le cursus aboutissait à des statuts différents, à
quelque chose de très disparate :
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Culture médicale et pathologie générale - CM02 - Histoire de la médecine vétérinaire 2/3

➢ Disparité de l’âge des élèves (13 ans à 45 ans)


➢ Disparité de la provenance (certains n’ont jamais été à l’école de leur vie, au bout d‘un mois on vérifiait
enfin leur niveau scolaire donc ceux-là étaient évincés).
➢ C’était des répétiteurs qui faisaient cours mais il n’y avait pas de cours magistraux (ils lisaient les cours de
Bourgelat). En effet Bourgelat était paranoïaque, il évinçait ceux qui avaient un super bagage scientifique,
ceux qui étaient meilleurs que lui de peur de se faire devancer.

Le cours magistral c’est une méthode pédagogique qui consiste à enseigner avec des règles d’apprentissage, des
objectifs pédagogiques.

Loi Germinal an III, décret de 1813 puis Ordonnance royale de 1825 :

➢ Limite âge entre 16 ans et 25 ans en 1825


➢ Evaluation dès l’entrée (au lieu de 1 mois après)
➢ Certificat attestant de la capacité à lire et écrire du candidat
➢ Encadrement pédagogique : 1 directeur et 6 professeurs (5 à Lyon) : pathologie clinique, anatomie,
forge/matière médicale, chimie, botanique, pharmacie ainsi que 6 répétiteurs adjoints sélectionnés parmi
les meilleurs étudiants (n’étaient quand même pas des flèches selon Loulou).
➢ Epreuve physique très importante : il fallait savoir faire un fer à cheval pour entrer (forge), c’était même
l’épreuve la plus importante.

On devait leur apprendre le français et les bases de calculs.

En 1814 Huzard décide que la qualité est supérieure à la quantité quitte à sélectionner.

L’ENVT est créée en 1825 en raison d’une absence quasi-totale d’un enseignement pratique de la médecine et de
l’économie du bétail à Lyon et à Alfort. La sélection est permanente mais en raison de la médiocrité très peu d’élèves
finissent les études. Entre 1822 et 1835, sur 949 candidats admis à Alfort 56% obtiennent leur diplôme dont 71%
dans les 4 ans règlementaires.

Les élèves boursiers sont obligés d’exercer au moins 6 ans dans leur département d’origine (pour avoir des gens
dans des départements où personne ne va).

Le véto a pour mission de « conserver à l’agriculture les animaux qui font sa richesse » et doit se garder des illusions
de la science. On ne voulait pas qu’ils soient trop intelligents.

2 visions de la profession :

- Médecine (plus proche de la démarche scientifique)


- Zootechnie/agronomie

Malheureusement la qualité médiocre du vétérinaire rejaillit sur le statut social de la profession… Ils cherchent alors
à redorer son blason.

DE LA MEDIOCRITE VERS L’EXCELLENCE : LA MONTEE DU NIVEAU

Eugène Renaud qui ne conçoit pas l’art vétérinaire dissocié de la sphère médicale succède à Yvart pour qui le coté
agro-zootechnie était le plus important. Yvart pensait le vétérinaire comme quelqu’un de l’art (artisan), qu’on
maintenait dans l’ignorance = rôle de technicien uniquement. Pour Louzier, le geste technique n’est pas ce qui fait
de nous des vétérinaires aujourd’hui.
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Culture médicale et pathologie générale - CM02 - Histoire de la médecine vétérinaire 2/3

Il fait des propositions pour améliorer la qualité des candidats en 1840-1842 :

- Age min passe de 16 à 17 ans


- Epreuve de dictée puis d’analyse raisonnée d’une partie de cette dictée.
- Epreuve de géométrique (surfaces planes/lignes) et arithmétique (notions élémentaires, système décimal).
- Epreuve de géographie (d’abord élémentaire puis de France et enfin d’Europe (influences du climat doivent
être connues)

Cela nécessite souvent que les candidats aient fait des études secondaires. C’est alors qu’en 1843-1849 que 47%
des élèves ont un niveau supérieur à la 4e et certains ont même le bac. Cela entraîne au début une baisse des
effectifs puis le niveau augmente, le pari est réussi. En 1860 Toulouse se rend compte que les meilleurs candidats
sont préparés par le collège de Fontenay le Comte, c’est le début des classes préparatoires.

En 1864 les titulaires du bac sont dispensés d’examen et en 1866 le terme de concours est officialisé et les études
sont limitées à 5 ans (1 seul redoublement possible).

Entre 1880 et 1886 26% des élèves admis ont le bac. Alors pour augmenter le niveau, en 1887 se fait la première
élimination sur place : le sujet est envoyé par pli cacheté aux préfectures et les élèves composent à la même heure.
Le niveau des épreuves écrites est encore relevé.

Un article du décret de 1887 donne l’obligation d’avoir le bac ou un diplôme délivré par l’institut agronomique ou
des écoles nationales d’agriculture pour s’inscrire au concours. Le bac transforme l’image d’une petite école vers
une grande école. On supprime les exercices de forge.

Le risque était de fermer l’entrée aux ENV aux personnes modestes dont les enfants de vétérinaires car les
vétérinaires de l’époque ne gagnaient que peu d’argent. Il est alors question d’ouvrir les écoles à l’externat ce qui
est plus cher pour les familles. Il y avait un risque d’aristocratiser les études mais en même temps le fait d’avoir des
vétérinaires issus de familles d’un plus haut niveau social était bénéfique pour la profession qui manquait encore
de prestige. L’intérêt de l’internat au départ était de limiter les places disponibles et donc de faire une sélection.

En 1903 sont instaurées des épreuves en physique chimie, en histoire naturelle et en français.

La création de classes préparatoires aux entrées aux écoles vétérinaires marque l’ultime étape d’une volonté de
sélection : cela nous place au même niveau que les taupins, khâgnes et les corniches (= Saint-Cyriens). Mais les ENV
ne veulent pas s’arrêter là, à ce rôle de grande école qui ne sont que des écoles professionnelles. En effet, elles
veulent être au même niveau que les médecins donc avoir un diplôme universitaire. Ainsi la création du doctorat
vétérinaire le 31 juillet 1923 est l’apothéose.

VERS LE DOCTORAT !

Création du doctorat vétérinaire le 31 juillet 1923. Cela permet d’arriver au même niveau que les médecins, on a
un diplôme d’état en sortant de l’école. Ça a une valeur supérieure au diplôme de pharmacie ! Pour cela :

➢ Le candidat doit soutenir sa thèse devant la faculté de médecine de Paris ou les facultés mixtes de médecine
et de pharmacie de Lyon et de Toulouse.
➢ Le jury est composé par un professeur de médecine et 2 collègues des ENV.
➢ Cela permet d’accorder une valeur académique à un diplôme jusque-là professionnel.

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Culture médicale et pathologie générale - CM02 - Histoire de la médecine vétérinaire 2/3

➢ Modifient le texte initial du sénat qui accordait un simple doctorat d’Université (= titre exclusivement
scientifique et non un diplôme d’état) en diplôme d’état de docteur vétérinaire délivré par le ministre de
l’Instruction publique et contre signé par le ministre de l’Agriculture.

INTERET DU DOCTORAT :

La profession vétérinaire n’était pas réglementée et protégée donc même si on avait pas le diplôme on
pouvait se dire vétérinaire. En effet, avant il y avait beaucoup plus de maréchaux que de vétos donc les vétos
n’étaient pas favorisés par l’état et certains maréchaux se proclamaient vétérinaires sans que ce soit interdit. La
seule chose qui était réellement réglementée en 1881 c’était le statut de vétérinaire sanitaire (donc que pour les
maladies contagieuses).

Cela a entraîné une fuite des meilleurs candidats vers l’étranger où le statut de Dr. Vétérinaire existait
(Allemagne, Suisse, …) . Résultat : il n’y avait plus de candidats pour les écoles françaises donc le doctorat a été créé
en France afin de s’aligner et d’avoir plus de renommé à l’internationale pour nos écoles. Le doctorat a donc permis
de protéger les vétos contre les usurpateurs car il faut alors un diplôme d’état pour se dire vétérinaire.

En 1924 les ENV obtiennent le statut d’établissement supérieur et en 1978 ils sont chargés de missions de
recherches.

LE NUMERUS CLAUSUS

Est-ce une augmentation de l’excellence ? Ou une volonté de limiter le nombre de praticiens par crainte d’une
concurrence préjudiciable ?

Au départ c’était avec l’internat qu’on limitait les places puis ça a été le ministère qui a décider le nombre de places.
Parmi le Numerus clausus 2/3 des places revenaient à Alfort avant 1904 puis 3/7eme.

Remarques sur les autres diapos vues rapidement en cours :

ATTENTION : dans les abattoirs c’était les bouchers qui regardaient les carcasses (hygiénisme : mode depuis la
découverte des microbes par Pasteur). Les vétérinaires ont profité de cette mode pour récupérer le marché (la SPA
a créé les boucheries chevalines pour protéger les chevaux de la maltraitance car avant ils mouraient dans la rue.
Cela a permis de donner une valeur marchande à ces chevaux grâce au prix de la viande. Ils mouraient de façon
moins violente que sous les coups du cocher.

NB : Problème de l’Europe → le métier a été bouleversé par l’ouverture des frontières aux vétérinaires européens
(ex : vétos qui se forment en Roumanie). Or le numérus clausus permet à ceux qui sont sur place d’avoir le
monopole et d’avoir de ce fait un meilleur salaire. Avec l’ouverture il y aura des mutations. Cela veut dire que le
concours véto d’aujourd’hui ne sera peut-être pas le même demain.

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Culture médicale et pathologie générale
CM06
Histoire de la médecine vétérinaire 3/3

La théorie vectorielle des maladies ou la révolution de l’entomologie médicale et


vétérinaire

LE CHOLERA ET LA THE ORIE DU MIASME

Le choléra a décimé plusieurs fois le monde même si ce n’est pas la seule des grandes épidémies du
monde (peste, grippe espagnole, ...).
Le choléra est dû à une bactérie que l’on l’attrape en buvant de l’eau contaminée et que l’on rejette par les
selles. C’est donc une infection alimentaire qui tue et provoque des diarrhées. Jusqu’au 19e cette maladie n’avait
pas trop touché l’Europe (en tout cas on ne savait pas que c’était cela). La 1ère description du choléra a été faite
en 1503. Il y a eu 7 pandémies en tout, la 1ère en 1725 qui a touché l’Asie et l’Afrique orientale, la 2ème de 1826-
1841 en Afrique et Europe, la 3ème de 1863-1876 en Europe… La 7eme est l’actuelle et a débuté en 1961. Les 6
premières on fait des millions de morts en Europe.
Au 19e : on ne savait pas encore comment se transmettaient les maladies et la notion de microbe bien que
décrite était encore très controversée.

CONTAGIONNISME VS MI ASMATISME :

Les contagionnistes croyaient que la maladie se transmettait par le biais du contact physique, tandis que
les autres croyaient que la maladie était présente dans l’air sous la forme de miasmes et pouvait donc proliférer
sans contact physique.
Le miasmatisme défendait l’idée que les maladies étaient apportées par un mauvais air (vent ? brouillard
?) c’est à dire qu’il y avait un brouillard toxique dû à des vapeurs issues de matière décomposée qui donnait des
maladies. Ils se méfiaient donc de l’eau croupie, de l’air et des conditions de vie déplorables.
C’est pour cela qu’à cette époque on met en place de grandes réformes sanitaires. On a assaini les villes
pour l'hygiène grâce à la théorie du miasme. Or ces mesures en améliorant l’état sanitaire et en réduisant la
propagation des maladies confortent la théorie du miasme. C’est à cette époque qu’ont été faits les grands travaux
du Baron Hausmann à Paris.
ll y avait un problème car cette théorie n’était pas compatible avec la microbiologie. Il a fallu attendre 1870-
1880 pour que la théorie microbienne s’impose car le miasmatisme était très partagé par les scientifiques de
l’époque.

LA THEORIE MICROBIENNE

John Snow était un médecin anglais issu d’une famille pauvre de 9 enfants, anglicane. A 14 ans il commence
son apprentissage auprès d’un chirurgien apothicaire. Pendant ce stage il a été confronté à sa première épidémie
de choléra qui l’a beaucoup marqué. Il fait ensuite médecine, passe l’examen du royal collège de surgeon, et à 25
ans il devient médecin. Il continue pour devenir apothicaire. Il s’intéresse alors de près au choléra qui l’avait marqué
pendant son apprentissage.
Il n’adhérait pas au miasmatisme et voulait mieux comprendre le mécanisme de propagation des maladies.
Il pensait que choléra venait de l’ingestion de quelque chose, une sorte de poison et non pas de l’inhalation d’un
air vicié. Il pense alors à l’eau et utilise une nouvelle discipline - l'épidémiologie - pour étudier cela. Sa 1ère
publication n’est pas démontrée car elle énonce simplement ses idées.

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Culture médicale et pathologie générale - CM06 - Histoire de la médecine vétérinaire 3/3

Par la suite il cartographie le choléra et le réseau d’eau et démontre qu’il y a bien un lien entre les deux. Or
le miasmatisme ne peut pas expliquer que la répartition du choléra soit liée à celle du réseau d’eau. Snow a alors
bloqué des pompes pour voir des effets et les endroits où les pompes étaient bloquées étaient moins touchés par
la maladie. Il expose ses travaux en 1853 et les médecins commencent à s’y intéresser fortement. Ils regardent alors
pour la variole et la syphilis si on ne peut pas expliquer la propagation de ces maladies de la même façon.

La théorie microbienne s’est démocratisée avec Pasteur. Cependant, elle date de 1546 où un italien a
proposé que les maladies étaient liées à des unités transmissibles mais il n’avait pas de preuves. La 1ère observation
au microscope de microbes date des années 1700’s avec la variole (ils pensaient à des vers).
Voir l’expérience de Redi CM01 qui démontre qu’il n’y a pas de génération spontanée. Pasteur montre aussi que la
théorie de la génération spontanée ne fonctionne pas mais cela n’a pas été une évidence pour tout le monde, cela
a mis beaucoup de temps pour être accepté (il aura fallu attendre les années 1870)

La recherche de l’agent infectieux devient la priorité des médecins (rage, tuberculose, diphtérie et
tétanos). On commence à trouver des choses qui les expliquent, transmission d’homme à homme avec parfois l’eau
ou le vent comme intermédiaire. La stérilisation, la désinfection locale a été initiée par la théorie des miasmes mais
la nouvelle théorie montre aussi que ça marche donc les mesures d’hygiène sont conservées. A la fin 19e c’est l'âge
d’or de tout cela et on découvre beaucoup de maladies en médecine humaine et vétérinaire.
Il y avait tout de même un problème : hors Europe cette théorie ne fonctionnait pas. Or avec la
colonisation, les colons ont été infectés par des maladies inconnues qui tuaient tout autant comme la fièvre jaune,
le paludisme, la dengue ou encore la maladie du sommeil. Ces maladies résistaient à toutes les mesures
prophylactiques de la théorie microbienne. Cette théorie était donc soit fausse soit il y avait autre chose.

LA THEORIE VECTORIEL LE DES MALADIES

Vient alors une nouvelle théorie qui révolutionne la médecine. Cela part de l’étude de la filariose
lymphatique, une maladie parasitaire tropicale assez courante à l’époque. Elle était aussi nommée la malédiction
de Saint-Thomas.
La contamination s'effectue dès l'enfance mais les premiers signes surviennent souvent vers l'adolescence.
Le début des symptômes est progressif, mais les effets sont très apparents au bout de plusieurs années. Le
symptôme le plus remarquable est l'éléphantiasis c’est à dire que le malade a les membres inférieurs gonflés,
comme un éléphant.
Cette maladie est due à un ver nématode : une filaire. Les parasites qui résident dans les vaisseaux
lymphatiques humains vont créer des microfilaires qui migrent dans le sang. C’est alors qu’un moustique pique et
les microfilaires passent dans son tube digestif puis dans son sang où elles se transforment en larve. Le moustique
en repiquant un homme lui transmet la larve et le cycle continue.

Sir Patrick Manson, médecin britannique, était médecin des douanes impériales chinoises où il devait
inspecter les bateaux et délivrer des certificats de santé. En 1874 il s'intéresse à cette maladie qui donne des gros
membres/scrotums. Mais déjà en 1872 Levis avait noté la présence de petits vers de quelques microns chez un
patient atteint d'éléphantiasis. En 1876, on découvre qu’ils proviennent de filaires adultes sans passer par un stade
œuf, que ces filaires sont assez grandes et passent dans le sang.
Cela signe l’ouverture d’un nouveau pan de la médecine : Manson est considéré comme le père de la
médecine tropicale. Il découvre que le développement de la microfilaire ne peut avoir lieu dans le même hôte que
celui des adultes car il remarque que les microfilaires dans un humain ne donnent jamais de filaires adultes chez
l’homme. Il se dit alors qu’il y a quelque chose qui prend cette microfilaire dans le sang des individus. Il pense à un
animal suceur et commence à regarder tout ce qui peut piquer et prendre du sang chez l’homme. Il regarde donc

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Culture médicale et pathologie générale - CM06 - Histoire de la médecine vétérinaire 3/3

la cartographie des insectes suceurs et la répartition de la maladie ce qui lui permet d'éliminer de nombreux
animaux et son choix se porte sur le culex mosquito.
Il essaye ensuite de démontrer sa théorie (son cobaye était son domestique qui était atteint de filariose). Il
observe que les microfilaires sont là la nuit mais pas la journée, qu’elles disparaissent la journée et reviennent le
lendemain. Or le culex vit la nuit donc ça correspond. Il dissèque les moustiques qui piquent son domestique et
découvre des microfilaires vivantes qui évoluent à l’intérieur du moustique.
Les moustiques seraient donc des vecteurs qui transmettraient les maladies. Cependant il n’avait pas
trouvé comment le moustique pouvait transmettre à son tour les filaires, il pensait que les larves sortaient dans
l’eau lors de la mort du moustique et donc était ingérées par d’autres humains lorsqu’ils buvaient de l’eau.
Manson a ensuite créé l’école de médecine tropicale à londrès. Ross découvre par la suite le paludisme et
son vecteur et obtient un prix Nobel. Or il avait beaucoup discuté avec Manson pour développer sa théorie et
Manson n’a jamais eu de prix Nobel ...
Il a fallu plus de 20 ans par la suite pour trouver comment le moustique infectait l’homme. Manson a
démontré le rôle des insectes dans la transmission de maladies ce qui a été fondamental et a permis l’explosion de
la compréhension des maladies vectorielles.

D’autres découvertes ont suivi :


1881 : Finlay et la fièvre jaune (aedes aegypti)
1893 : Smith et la piroplasmose bovine (babesiose vectorisée par les tiques)
1895 : Bruce et la maladie du sommeil (trypanosoma)
1897 : Ross et le paludisme - prix nobel en 1902 (anophèles)
On a donc essayé de lutter contre les insectes drastiquement pour que les colons européens ne tombent
pas malades. Même si un dragage des marais avait été fait avant en France pour lutter contre le paludisme on ne
savait pas pourquoi on le faisait. Cette théorie a pu expliquer pourquoi cela fonctionnait.
Malheureusement, on arrivait pas à endiguer les maladies en draguant les marais et ce n’est qu’en 1939,
en Suisse, que Muller découvre le 1er insecticide réellement efficace le DDT considéré comme non toxique pour
l’homme. C’était l’arme ultime pour la santé publique et il a même été développé par l’industrie de guerre.
On pensait alors éradiquer les vecteurs du paludisme mais cette arme a montré des faiblesses au bout de
quelques années avec des phénomènes de résistance du moustique au DDT. On a donc essayé de trouver d’autres
voies d’approche. En 1954 on croyait encore à l'éradication des moustiques.

CREATION ET ESSOR DE L’ENTOMOLOGIE MEDICALE

Il n’y avait pas de réelle entomologie médicale avant 1877 même s’il y avait des mentions des insectes. Par
exemple les romains avaient établi la relation entre les marécages et le paludisme. Au Pérou en 1764 on avait décrit
le phlébotome comme vecteur de la leishmaniose mais ce n’était que des idées car les associations restaient non
prouvées.
De 1877 à 1939 on connaissait le rôle vectoriel des insectes mais on ne possédait pas de mesures de lutte
efficaces.
La dernière période dure depuis 1939, on a des moyens de lutte et on pense aujourd’hui éradiquer les
moustiques avec l’aide du génie génétique.

CONCLUSION

3 visions du monde se sont contredites et complétées et maintenant c’est la théorie vectorielle des
maladies qui a triomphé. Elle fait de l’insecte un hôte, un transmetteur et parfois un réservoir de l’agent pathogène.
Cela a permis le boom de l’entomologie médicale au 20e siècle
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Culture médicale et pathologie générale - CM06 - Histoire de la médecine vétérinaire 3/3

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Culture médicale – Pathologie générale
CM03 & CM07
Introduction à la biologique clinique
Objectifs :

➢ Comprendre ce qu’est la biologie médicale


➢ Connaître les différentes phases de la biologie médicale
➢ Comprendre et connaître les concepts (sensibilité, spécificité, valeurs usuelles, etc…) nécessaires à la
compréhension des résultats d’analyse.

I. DEFINITION

BIOLOGIE MEDICALE

Synonymes : Biologie clinique (France, Benelux), Pathologie clinique (Europe, Amérique du nord)

La biologie médicale est une spécialité médicale qui consiste en l’exécution d’analyses sur les liquides biologiques
et en l’interprétation médicale de résultats dans le but de caractériser l’origine physiopathologique d’une maladie
→ ce sont des outils diagnostics au même titre que l’imagerie médicale.

Les domaines d’investigation sont variés. Au sens strict du terme de biologie médicale les domaines sont
l’hématologie (y compris l’hémostase et l’immunohématologie), la biochimie clinique, l’endocrinologie et la
cytologie. Mais au sens large on ajoute la microbiologie (bactériologie, virologie, mycologie, parasitologie) et la
génétique moléculaire.

COMMENT FAIRE DE LA BIOLOGIE MEDICALE

Outils nécessaires :

➢ Matériel pour prélever et recueillir les échantillons : différents liquides biologiques peuvent être récupérés
et mis dans différents contenants selon l’examen souhaité → tubes, seringues, pots (ex : urine stérile)
stériles ou non selon les analyses effectuées (ex : avec anticoagulant ou non selon analyse).
➢ Analyseurs à la clinique ou en laboratoire. Ils sont de taille et de technologie variées, dans les laboratoires
ce sont des machines haut débit alors qu’en clinique ce sont des automates signatures.
➢ Examen macroscopique : en 1er lieu, donne des informations primordiales et des indications sur l’origine
du trouble au clinicien (ex : couleur urine sang → informe sur processus biologique liquide, liquide couleur
lait fraise dans le thorax d’un chat → chimio thorax, liquide verdâtre dans l’abdomen d’un chien → rupture
des voies biliaires).
➢ Examen microscopique : différents types de coloration sont faits selon l’analyse effectuée (ex : gram sur
bactérie).
➢ Cultures : essentiellement pour la microbiologie afin de mettre en évidence des agents infectieux
➢ Valeurs de référence : valeurs dites « normales » → appellation abusive à ne pas utiliser, intervalle de
référence

Démarche scientifique :

1. Quand faire une analyse de biologie médicale ? Quand le clinicien le demande ou pour la recherche. Le
clinicien qui a un animal en face de lui. Après avoir fait les commémoratifs et l’anamnèse, le clinicien
procède à l’examen clinique et va établir le diagnostic différentiel. Pour faire le tri il a besoin d’examens
complémentaires (au moins biochimie et hématologie, souvent microbiologie).

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Culture médicale et pathologie générale – CM03&CM07 – Introduction à la biologie clinique

2. Choix parmi les examens complémentaires comme la biologie médicale ou l’imagerie.


3. Phase pré analytique → prélèvement, envoi et traitement de l’échantillon
4. Phase analytique → analyse en tant que telle
5. Phase post-analytique → transmission des résultats, stockage de l’échantillon, des résultats et des erreurs
6. Puis diagnostic, interprétation, mise en place du traitement et du pronostic.

II. LES DIFFERENTES ETAPES DE LA BIOLOGIE MEDICALE :

PHASE PRE ANALYTIQUE

Ce sont toutes les étapes qui précèdent l’analyse en tant que telle :

1. Préparation du patient : diffèrent selon son état physiologique → déshydratation, repas récent, âge,
gestation …
2. Collecte de l’échantillon : différents modes de prélèvement, choix du tube
3. Traitement du prélèvement une fois collecté : homogénéisation, centrifugation, …
4. Préservation du prélèvement dans l’attente de l’analyse

Cette phase est très importante car c’est la principale source d’erreurs pour le laboratoire. En effet les erreurs
analytiques en médecine humaine représentent 0.002% (3000x moins fréquent que les infections nosocomiales).
Donc souvent s’il y a une erreur elle est pré-analytique → étude montre que 60 à 70% des erreurs de laboratoire
en médecine vétérinaire sont pré-analytiques (62% = mauvaise identification ou mauvaise préservation de
l’échantillon).

Pour limiter ces erreurs il faut :

➢ Bien prélever : animal dans de bonnes conditions physiologiques, bon mode de prélèvement et bon choix
du tube.
➢ Bien conserver : centrifugation ? conservation à T° ambiante ? +4°C, -20°C ? préservation du
prélèvement dans l’attente de l’analyse ?
➢ Bien identifier/transporter : identifier les prélèvements, transporter (T° ? Rapidité ? …)

Influence de différents paramètres sur la mesure (liste non exhaustive) :

➢ Repas : par exemple l’urée sera très influencée. A t=6 augmentation de 200% (créatinine et protéines
seront beaucoup moins influencées) et le sang va se charger en lipides (chylomicron), le plasma devient
blanchâtre voire un peu rosé à cause de l’hémolyse. Cela peut avoir un effet à prendre en compte lors de
l’interprétation des résultats.
➢ Stress aigu : augmentation du glucose et du lactate après un stress (de 1g à 5g → soit la valeur d’un animal
diabétique).
➢ Traitement de l’échantillon : si on centrifuge, la mesure du glucose sera correcte alors que si le plasma
reste en contact avec les érythrocytes on aura une diminution de 7%/h de la concentration de glucose. Il
faut donc soit faire une analyse immédiate, centrifuger et séparer ou encore utiliser du fluorure ou de
l’iodioacétamide.

PHASE ANALYTIQUE

➢ Hématologie : NFS (GB, GR et plaquettes) - Lecture frottis, Hémostase (évalue l’état pro thrombotique ou
saignements), test de groupage sanguin/compatibilité.
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Culture médicale et pathologie générale – CM03&CM07 – Introduction à la biologie clinique

➢ Biochimie/endocrinologie : dosage quantitatif, semi quantitatif, qualitatif.


➢ Cytologie : microscopie → évalue des cellules de masses ou de liquides (médecine interne et cancérologie).
➢ Urologie : bandelette urinaire, culot urinaire avec microscopie.
➢ Microbiologie/Virologie/Parasitologie/Mycologie : cultures, sérologie, PCR.

Les laboratoires sont équipés de systèmes de haut débit alors que dans les cliniques ce sont des systèmes manuels
ou automatisés de bas débit.

Caractéristiques des techniques d’analyse : 3 essentielles !

➢ Précision analytique : capacité à donner le même résultat lorsqu’un échantillon est mesuré plusieurs fois.
Elle est mesurée par déviation standard (SD) ou par le coefficient de variation (CV = 1SD/moyenne * 100).

Par exemple si on prend un prélèvement de plasma et qu’on mesure le glucose car on suspecte un diabète sucré,
la première mesure sera à 1g/L et l’autre sera à 1,2, puis 1.1, 0.9 … On le fait 10x on aura un panel de résultats :
courbe de gauss et 95% des valeurs seront entre -2SD et +2SD → donne idée de l’imprécision de la mesure (l’écart
type doit être faible pour que la valeur soit précise).

Mais le SD dépend de l’unité utilisée (ex : T4 peut être en nmol/L ou µg/dL l’écart type sera différent et on ne pourra
pas les comparer). On utilise donc le CV= SD/moy * 100. Plus il est bas et plus la mesure sera précise. CV doit être
< 10-15% en endocrinologie. Important quand on a une valeur seuil pour interpréter.

A retenir : tout résultat est situé dans un nuage d’incertitude d’autant plus large que l’imprécision du dosage est
grande. Minéraux-substrats ont un CV d’environ 5% alors que enzymes, hormones c’est un CV d’environ 10%.

➢ Exactitude : écart entre la valeur mesurée et la valeur réelle. Elle est établie à partir d’étalons, chaque
labo utilise sa propre méthode et des propres étalons ce qui pose un problème car les valeurs usuelles sont
établies pour chaque laboratoire.

Conséquence pratique : concentration pas toujours comparable d’un labo à l’autre, d’un automate à l’autre. Donc
il y a une nécessité de contrôles qualité internes (mais cela n’existe pas encore beaucoup en médecine vétérinaire).
C’est un moyen de s’assurer à postériori de la qualité des analyses effectuées.

On mesure la précision par la répétition des mesures et l’exactitude


par l’utilisation de solutions à la concentration connue. L’optimum est
si on est précis et exact alors qu’être imprécis et inexact est ingérable.
Mais on peut avoir imprécis et exact (faire attention si valeur seuil) ou
précis et inexact (adapter alors les valeurs usuelles). Donc quand on
veut faire un suivi d’un animal il vaut mieux utiliser toujours le même
automate.

➢ Spécificité analytique : capacité à ne doser que la molécule recherchée. Ce n’est pas toujours évident dans
les liquides biologiques qui sont des milieux complexes avec des milliers de molécules. C’est
particulièrement important pour des mesures avec reconnaissance antigène-anticorps (endocrinologie,
sérologie ++)

Ex : mesures de cortisol, il existe des corticoïdes de synthèse donc on peut avoir des réactions croisées si l’animal
en a ingéré par exemple via des médicaments.

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Culture médicale et pathologie générale – CM03&CM07 – Introduction à la biologie clinique

POST ANALYTIQUE :

Ce sont toutes les étapes qui suivent l’analyse proprement dite :

1. Rendu du résultat
2. Archivage du prélèvement (avec des informations sur d’éventuelles anomalies avant ou au moment du
dosage) et du résultat → on peut avoir une conservation avec date limite, par ex. en hémato on peut
refaire l’analyse maximum 24h après alors que pour les hormones c’est plusieurs mois à 20°. C’est donc à
prendre en compte.
3. Interprétation du résultat basée sur le résultat obtenu par rapport aux valeurs usuelles (ou intervalle de
référence) du paramètre mesuré pour l’espèce considérée ainsi que la sensibilité et la spécificité
diagnostique du test dans le contexte clinique dans lequel a été réalisé le test.

LES VALEURS USUELLES

DEFINITION

Le clinicien reçoit le résultat et doit l’interpréter = où se situe le résultat par rapport aux valeurs usuelles. C’est
arrivé récemment dans la médecine vétérinaire. Il doit aussi connaître les limites de ces valeurs de référence pour
ne pas mal interpréter.

Les valeurs de référence visent à décrire les différentes valeurs que peuvent prendre les résultats des tests de
biologie médicale chez les sujets (humains ou animaux) en bonne santé d’un groupe d’individus définis (par ex.
classe d’âge, sexe, races chez les animaux). Leur production et leur présentation font l’objet de recommandations
internationales.

Elles sont présentées sous forme d’un intervalle de référence avec une limite inférieure et supérieure,
déterminées par des méthodes statistiques parfois complexes et devraient être exprimées dans le système
international d’unités.

Pour les déterminer on prend 120 individus mais en véto c’est difficile surtout quand l’espèce est de petite taille
(ex. cobaye) et c’est quasi impossible pour une espèce sauvage. Avec l’échantillon de référence d’individus sains on
mesure pour chacun d’entre eux la donnée que l’on veut puis on fait l’analyse statistique qui nous donne une courbe
de gauss.

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Culture médicale et pathologie générale – CM03&CM07 – Introduction à la biologie clinique

Intervalle de référence = intervalle qui comprend les valeurs de 95% des sujets en bonne santé. C’est la moyenne
+/- 2 écart types (SD) donc 5% des sujets sains ont des valeurs en dehors de l’intervalle de référence. Donc il faut
faire attention, 5% des individus sains testés par le laboratoire par la suite auraient une valeur légèrement en dehors
(statistiquement normal) mais si la valeur déterminée est trop loin des valeurs usuelles c’est forcément anormal !

NB : Mots à bannir → normes, valeurs normales.

En médecine vétérinaire on a peu ou pas de véritables valeurs de référence car les populations sont mal
caractérisées, les critères de sélection mal définis, les techniques variables ou non précisées, ou encore les
conditions pré analytiques non indiquées → les valeurs usuelles sont donc non transposables d’un labo à l’autre
et donc pas forcement transposables à son automate. Il faut faire d’autant plus attention avec les valeurs usuelles
trouvées dans la littérature qui ne peuvent ne pas correspondre du tout (ex : valeurs prises sur des beagles de labo
aux états unis ne va pas correspondre à notre clientèle).

On devrait avoir des valeurs usuelles pour chaque automate idéalement.

DETERMINATION

La détermination de ces valeurs usuelles est une tâche longue, difficile et coûteuse, encadrée par les
recommandations internationales.

Pour cela il faut :

1. Définir les conditions pré-analytiques (état du sujet, PS, heure de prélèvement, …) & la technique
d’analyses utilisées.
2. Déterminer l’ensemble des facteurs de variation pré-analytiques et biologiques susceptibles d’interférer.
3. Etablir des critères d’inclusion et d’exclusion précis pour la sélection des individus de référence, de
sélectionner ces derniers à l’aide d’un questionnaire correspondant (race, âge, sexe …)
4. Décider du nombre d’individus de référence nécessaires au traitement statistique des valeurs obtenues
(en général au minimum 120 si des méthodes paramétriques sont utilisées).
5. Collecter les spécimens nécessaires et les analyser (règles de rejets des échantillons de mauvaise qualité,
variation inter et intra-individu).
6. Analyser les valeurs de référence obtenues : choisir la méthode statistique adaptée.

Exemple de problème pour l’utilisation de ces valeurs : variabilité entre les races. Pour le moment les valeurs
usuelles sont définies pour les espèces mais à terme elles seront peut-être définies pour chaque race. Ex : chez les
Birman la créatinine est plus élevée que chez les autres races. Ce qui induit qu’une valeur à 160 pour un abyssin
serait trop élevée alors que pour un birman elle ne serait pas forcement anormale. Savoir cela aide au diagnostic.
Ex : PAL plus élevée chez les norvégiens.

En pratique il faut :

➢ Utiliser les valeurs usuelles du fabricant de l’analyseur de la clinique s’il y en a ou du laboratoire référent.
Elles seront meilleures que celles de la littérature notamment de celles publiées dans des ouvrages
généraux

Remarque : Par ex. le métabolisme des vaches a beaucoup évolué ces 70 dernières années et donc les valeurs déterminées 30 ans en arrière
ne sont plus valables.

➢ Faire un bilan annuel de l’individu : faire des valeurs usuelles de l’individu lorsqu’il est sain pour mieux voir
une anomalie (PS (= prise de sang) à chaque rappel de vaccin par exemple).
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QUALITE DIAGNOSTIQUE DES TESTS

Un test est efficace s’il permet de prédire si un sujet est malade ou non malade. C’est-à-dire :

➢ Qu’il est souvent voire toujours positif chez les malades


➢ Qu’il est souvent voire toujours négatif chez les non-malades

Pour évaluer un test on raisonne sur :

➢ Sa sensibilité diagnostique
➢ Sa spécificité diagnostique
➢ Sa valeur prédictive positive et négative

VP = vrai positif, VN = vrai négatif, FN = faux négatif, FP = faux positif

SENSIBILITE DIAGNOSTIQUE

Sensibilité d’un test : capacité à donner un résultat positif lorsque la


maladie est présente.

SPECIFICITE DIAGNOSTIQUE

Spécificité d’un test : capacité à donner un résultat négatif lorsque la


maladie n’est pas présente.

VALEUR PREDICTIVE POSITIVE : VPP

VPP : probabilité que l’animal soit malade si le test est positif.

VALEUR PREDICTIVE NE GATIVE : VPN

VPN : probabilité que l’animal ne soit pas malade si le test est négatif.

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PREVALENCE ET VALEURS PREDICTIVES

Prévalence : % de malades dans la population testée.

Plus la prévalence est forte et plus la VPP augmente et la VPN diminue, donc plus j’augmente ma prévalence plus
j’ai une chance que mon animal soit effectivement malade si le test est positif. Cela signifie que sans modifier le
test je peux améliorer sa qualité en jouant sur la prévalence.

En effet, en ne sélectionnant parmi les animaux que ceux pour qui la suspicion clinique de la maladie est forte on
augmente la prévalence et donc la qualité du test. A l’inverse, en réalisant du dépistage on abaisse la prévalence.

COMMENT AMELIORER LA PUISSANCE DIAGNOSTIQUE D’UN TEST ?

Pour cela il faut limiter le risque de FP et de FN.

On va devoir faire l’interprétation médicale à partir du résultat. Il y a des choses qu’on ne peut pas modifier tel que
les performances ou l’intervalle de référence. Ce que je peux modifier pour améliorer le test est le seuil de décision
et la probabilité pré-test (probabilité que l’animal soit malade en fonction des autres résultats).

Exemple : Junior croisé caniche de 8 ans qui vient en consultation pour dépilation majeure. Le diagnostic différentiel
donne soit une parasitose (démodécie ?), hypercorticisme, hypothyroïdie (dysendocrinie).

Comment augmenter la VPP de ces tests ?

➢ En augmentant la probabilité pré-test → anamnèse (PUPD ?), examen clinique (autre anomalies
dermatologiques, abdomen pendulaire, etc.), autres examens biologiques (activité des PAL ? etc.) ou
encore une échographie abdominale (permet d’aller voir si on a une hypertrophie des surrénales). Alors
s’il y a une grande suspicion d’hypercorticisme on va faire une stimulation a l’acth (on oblige les surrénales
à cracher le cortisol en injectant de l’acth) ou mesurer le rapport cortisol sur créatinine urinaire (cela permet
de normaliser la valeur). On augmente la VPP en augmentant la prévalence donc on ne teste que des
animaux qu’on suspecte fortement.
➢ En modifiant le seuil de décision : ex. on mesure le cortisol après injection, plus on a une valeur élevée et
plus on a de chance d’avoir un syndrome de Cushing

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Culture médicale et pathologie générale – CM03&CM07 – Introduction à la biologie clinique

Test 1 : Mesure du cortisol dans le plasma.

Zone grise : zone où il difficile d’interpréter car s’il y a un stress chronique on a hyperplasie surrénale et plus de
cortisol.

Si on prend une limite plus haute pour le seuil de décision (ligne verte) on risque d’avoir des FN mais peu de chance
d’avoir des FP → test très spécifique mais perte de sensibilité = bon test pour confirmer la maladie.

Test 2 : RCCU mesure le cortisol dans les urines → test très sensible donc bon test pour exclure une maladie.

Ici si on a une valeur inférieure à 20 on est sûr d’être chez un animal sain mais le test n’est pas spécifique car si >20
cela peut être un hypercorticisme ou une autre maladie. Pour cela il faudrait baisser le seuil de décision on sera
beaucoup plus spécifique mais moins sensible

➢ En combinant différents tests on augmente la Se et la Sp globales. Ex mesure de T4 + TSH. Mais attention !


Multiplier les tests augmente le risque de FP selon la formule : 100*(1-0.95n). Soit si on fait 4 tests on a 19%
de chances d’avoir une valeur en dehors de l’intervalle de référence pour un chien sain

Remarque : le seuil de décision est dans la tête du clinicien et influence la manière d’interpréter. Ex : si valeurs à 500 et à 700 il
faut être conscient qu’il y plus de risque d’être FP à 500 qu’à 700.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CM4-5-Culture médicale et pathologie générale-Histoire de la chirurgie vétérinaire

CM4-5 : Introduction à la chirurgie vétérinaire


D’après le prof on n’aura aucune question sur la partie histoire au partiel car ce n’est que de la culture générale.

Introduction :
La médecine vétérinaire commence à la domestication. On parle déjà de médecine vétérinaire dans certains
textes religieux. On évolue avec ces connaissances vers une médecine beaucoup plus aboutie. Puis on arrive dans
une situation où la religion perturbe cette évolution par ses dogmes (interdiction de disséquer…). Jusqu’au
Moyen-Age il y a donc un recul des connaissances : l’homme est le seul être vivant qui mérite d’être soigné et le
seul animal digne est le cheval. Par contre en Andalousie la médecine vétérinaire évolue bien. Puis à la
Renaissance celle-ci progresse à nouveau en France. Et le grand « boum » de la médecine vétérinaire se produit
au 18e siècle avec la création des écoles vétérinaires.

Définition :
La chirurgie est :
 Une branche de la médecine qui traite les blessures et les maladies par des moyens faisant appel à des
manipulations internes ou des opérations.
 Une opération manuelle
Celse (IIe siècle) définit les maladies curables par l'art manuel (la chirurgie):
 maladies d'organes
 maladies osseuses (l'orthopédie)
1597 Lowe : la chirurgie sert :
 A enlever
 A aider et ajouter
 A Remettre
 A Séparer
 A Rejoindre ce qui s’est séparé

I. L’animal et l’homme dans l’Histoire

Dans certaines grottes on trouve des traces de dessins d’animaux (surtout des cerfs). Les Hommes étaient
chasseurs puis éleveurs (9000-3000) : ils domestiquaient les chiens, bovins, chevaux, rennes, cerfs… pour leur lait,
chair, cornes, peau et os.
Des textes sumériens ont été retrouvés provenant de l’Antiquité, décrivant déjà des maladies et des actes
chirurgicaux. On a retrouvé la même chose sur des papyrus. De plus, il existait déjà un commerce des soins : « Si
le médecin des bœufs ou des ânes a traité une plaie grave le maitre du bœuf ou de l’âne donnera au médecin,
pour son salaire, un sixième d’argent » (texte sumérien -2600 avant JC).
Les Grecs et les Romains ont ensuite récupéré beaucoup de connaissances de médecine vétérinaire et les ont
consignées dans des textes. On savait déjà réaliser des hémostases, soigner des hernies ombilicales et faire des
castrations par écrasement ou ablation. Les Romains sont les inventeurs du mot vétérinarius (« celui qui soigne
les bêtes qui vieillissent »).

Cependant, l’apparition du Christianisme entraine une rupture entre l’humain et l’animal :


 Toute maladie est censée venir de Dieu
 Le médecin doit s’effacer devant le prêtre
 L’animal n’a pas à bénéficier des connaissances médicales

Après le Moyen Age la médecine vétérinaire évolue vers une médecine plus structurée, empirique mais avec des
gens de bon sens : les maréchaux ferrants, qui grâce à la pose des fers pouvaient corriger des boiteries des
chevaux. Bien que non académiques, ils ont eu un rôle important pour la médecine vétérinaire.

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CM4-5-Culture médicale et pathologie générale-Histoire de la chirurgie vétérinaire
Apport de la civilisation arabe : Elle permet le développement de la médecine vétérinaire avec des notions en
hippologie/hippiatrie et l’apport de la pharmacopée. Puis à la Renaissance la création de l’imprimerie permet de
traduire les textes des Grecs et des Romains.

II. Création de l’enseignement vétérinaire

En 1761 est créée la première école vétérinaire à Lyon.

La chirurgie vétérinaire : Il s’agissait tout d’abord de soins chirurgicaux réalisés par des maréchaux ferrants (soins
empiriques), qui étaient très doués pour faire les contentions des chevaux. Ils soignaient des hématomes, plaies
de guerre, lymphangites, entorses, luxations, atteintes tendineuses et surtout les problèmes des pieds.
Puis des rivalités entre les empiriques et les vétérinaires sont apparues.

1) La chirurgie chez le cheval:

Chirurgie esthétique :
o Coupe d’oreilles pour :
 Redresser les oreilles
 Redonner un port plus noble au cheval
 Corriger : une implantation trop haute ou trop basse ou une inclinaison inesthétique (cheval
oreillard, à oreilles de cochon).

o Coupe de la queue : Il s’agissait d’une chirurgie dans anesthésie donc une contention était nécessaire.
Ensuite, après la coupe il fallait faire l’hémostase au fer rouge pour coaguler les saignements. Cette coupe
permettait d’éviter que l’animal ne se coince la queue dans l’attelage ou au moment de la saillie, mais
avait surtout un but esthétique.

2) La chirurgie esthétique et fonctionnelle chez les carnivores

o Coupe d’oreilles: pour les chiens de combat (évite de se faire mordre)


o Coupes de queues (entre 6 et 8 semaines) : il s’agit d’une tradition très ancienne qui permettait d’éviter
les blessures et les bruits dans les broussailles pour les chiens, et d’éviter les morsures de rats pour les
chats.
Les justifications à cet acte étaient fantaisistes : certains disaient que cela permettait la destruction d’un
vers logé dans la queue, et d’autres disaient qu’il y avait un nerf dans la queue à amputer pour éviter la
rage.

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CM4-5-Culture médicale et pathologie générale-Histoire de la chirurgie vétérinaire

3) Interventions de convenance ou thérapeutiques ?

Interventions de convenance : Interventions réalisées pour le confort du maître. Ex : la castration du mâle ou la


stérilisation de la femelle.
Interventions thérapeutiques : Destinées à soigner et guérir. Ex : Amputation d’un membre ou appendice blessé
ou nécrosé depuis le début du XIXe siècle, plutôt chez les chiens/chats/moutons que chez les grands animaux. On
ampute aussi les onglons chez les bovins.

4) La chirurgie chez les animaux de rente

Chirurgie de convenance : castration et ovariectomie.

5) La chirurgie chez les volailles

- Castration
- Ejointage
- Ecrêtage
- Ergotage
- Ebectage

III. Révolution éthique, industrielle et sociétale

Révolution éthique :
Fin XIXe siècle : changement de regard sur l’animal et les pratiques chirurgicales
o De la société : Prise en compte de la douleur, de la souffrance inutile.
 Création de la SPA en 1845
 Publication de la loi Grammont en 1850 interdisant la maltraitance des animaux en public
o Des vétérinaires
 Nouvelles connaissances médicales
 Nouveaux moyens thérapeutiques
 Prise en charge de la douleur des animaux
Au XXe siècle on commence à s’intéresser au bien-être animal.

Révolution industrielle : On a une diminution du nombre de chevaux (en effet on n’en a plus besoin comme
transport, pour la traction ou comme force motrice). Par conséquent il y a une diminution des soins des
chevaux : le métier de vétérinaire a donc changé et s’est redirigé vers les bovins et la médecine canine.

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CM4-5-Culture médicale et pathologie générale-Histoire de la chirurgie vétérinaire
Révolution sociétale : Fin XIXe siècle : naissance des standards de races (coupe d’oreilles et de queues).
Au XXème siècle : la place des carnivores domestiques évolue dans la vie domestique. On stérilise beaucoup à
cause du risque de surpopulation des chats et des chiens en ville mais surtout pour le confort du maître à la
maison.
Au XXIème siècle : On s’intéresse beaucoup au bien-être animal, de vraies réflexions éthiques sont menées sur
les techniques d’abattage par exemple, mais aussi sur le veganisme.

IV. La chirurgie moderne

La chirurgie moderne comprend plusieurs domaines :


 L’anesthésie/contention
 La gestion de la douleur
 L’antisepsie et l’asepsie
 Les biomatériaux : sutures, implants, prothèses
 L’hémostase
 La réanimation : pré, per, post opératoire
 L’imagerie médicale (pour contrôler ce qu’on a fait ou pour faire un diagnostic)

Les niveaux de spécialisation du vétérinaire ont aussi beaucoup évolué :


o DESV Chirurgie en France en 1978
o ECVS Chirurgie en Europe en 1991
o ECVDI Imagerie en Europe 1994
o ESVAA Anesthésie en Europe en 1995
o EVECC Urgence, soins intensifs en 2014

Enfin, pour être un chirurgien, selon l’ancienne définition, le chirurgien doit être jeune ou du moins peu avancé
en âge, avoir la main ferme, adroite, jamais tremblante, qu’il se serve de la gauche comme de la droite, une vue
claire et perçante, être courageux et ne pas s’abandonner à la compassion.

Selon la définition moderne, il doit être précis, minutieux et rigoureux. Il doit être doté d’une excellente
résistance physique et nerveuse, pour être capable de garder son sang-froid en toutes circonstances. Il doit avoir
de bonnes qualités relationnelles et doit savoir se montrer rassurant. Il allie compétences intellectuelles et grande
dextérité manuelle, avec une bonne dose d'énergie.

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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UE-Culture médicale et pathologie générale-CM07 Introduction à l’anesthésie vétérinaire

CM7 : Introduction à l’anesthésiologie : De l’importance de l’anesthésiologie dans le


métier de vétérinaire

Objectifs pédagogiques :
Etre capable de :
 Définir les termes de l’anesthésiologie (connaissance)
 Justifier, défendre, argumenter l’importance de la discipline en médecine vétérinaire (évaluation)
 Décrire et expliquer les types et les étapes de l’anesthésie (compréhension)

I. Histoire et jargon de l’anesthésiologie


1) Définitions

Anesthésie : Perte locale ou générale de la sensibilité, en particulier de la sensibilité à la douleur (analgésie),


produite par une maladie du système nerveux ou par un agent anesthésique.

L’anesthésie fait partie d’une triade composée de l’analgésie (=anti-nociception), la narcose (la perte de
conscience), et la relaxation musculaire (pour faciliter la chirurgie).

L’anesthésie comprend différents niveaux de profondeur :


 Tranquillisation, ataraxie : état de tranquillité et de calme dans lequel le patient est relaxé, éveillé et
indifférent vis-à-vis de son environnement. Les tranquillisants agissent par dépression de l’hypothalamus
et du système réticulé.
 Sédation : Degré modéré de dépression du SNC dans lequel le patient est éveillé mais calme. Les sédatifs
dépriment de manière dose dépendante le cortex cérébral.
 Hypnose : sommeil artificiel duquel le patient peut être réveillé par un stimulus
 Narcose : perte de conscience
 Catalepsie : sensation de dissociation entre le corps et l’environnement

2) L’anesthésie a un passé

L’anesthésie existe depuis longtemps, en effet, dans les années 1800, le Dr Snow a anesthésié la reine Victoria
avec du chloroforme pour rendre son accouchement moins douloureux. On parle dès lors d’ « anesthésie à la
reine ».
Puis, 1934 : Utilisation du thiopental
1970 : Utilisation de la kétamine
Les anesthésiques locaux sont apparus dans les années 40.
L’anesthésie vétérinaire est reconnue en Europe depuis seulement 50 ans en tant que spécialité. Il s’agit d’une
discipline récente en France (on est très en retard par rapport aux autres pays) et il faut attendre 2010 pour les
premiers cours d’anesthésie donnés par des spécialistes. En 2011 Vetagro Sup devient le 1er centre agrée en
France qui donne une résidence en anesthésiologie.
Il s’agit d’une discipline clinique transverse (avec des connaissances approfondies en sciences fondamentales et
permettant permet de travailler au sein d’une équipe pluridisciplinaire).

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UE-Culture médicale et pathologie générale-CM07 Introduction à l’anesthésie vétérinaire
L’anesthésie a également un avenir : les gens s’intéressent de plus en plus au bien-être animal, à la gestion de la
douleur… On a donc des études sur de nouvelles molécules, avec de nouvelles techniques d’enseignement,
d’administration des molécules, de monitoring…

I. Une discipline à maitriser par tous les vétérinaires

L’anesthésie vétérinaire est reliée à beaucoup de choses : le propriétaire, le patient les molécules et leur
législation, le matériel, la recherche, les lois, les collègues…

1) Pour limiter les risques

Risque = possibilité, probabilité d’un fait, d’un


événement considéré comme un mal ou un
dommage. C’est aussi un danger, un inconvénient
plus ou moins probable auquel on est exposé.
Le risque pour qui ? Pour le patient et le
vétérinaire lui-même, avec ce qu’on appelle les
risques du métier.

Risque anesthésique : Probabilité pour un sujet anesthésié de subir une complication liée à l’acte anesthésique.
Le risque global est l’ensemble des complications qu’elles aient ou non entrainé le décès. On peut le partager en
risque de mortalité et de morbidité.

Le risque anesthésique ne fait que diminuer en médecine humaine mais il ne diminue pas pour l’animal,
notamment car les chirurgies ont progressé dans la difficulté, et sont donc plus risquées.

2) Pour répondre à une demande de la clientèle

Un tiers des vétérinaires estiment que la majorité de leurs clients sont inquiets pour leur animal anesthésié.
Les responsabilités du vétérinaire pendant l’acte chirurgical sont :
 L’obligation de moyen : on ne promet pas de guérir mais de mettre tout son savoir et toute la
technologie dont il dispose pour y parvenir.
 L’obligation d’information, qui doit être à la base du consentement ou du refus éclairé du proprio, le
propriétaire doit être informé des risques prévisibles et des risques graves même s’ils sont de nature
exceptionnelle. Il s’agit d’une obligation de résultat à la charge du praticien.
 L’obligation de sécurité : non aggravation de l’état de santé, même en l’absence de faute.

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UE-Culture médicale et pathologie générale-CM07 Introduction à l’anesthésie vétérinaire
3) Pour répondre à une demande sociétale

On parle beaucoup de la One Health Triad, qui est une des nouvelles
attentes sociétales.

La douleur animale est passée du déni à une priorité : Descartes écrit en


1637 « …Le plus grand préjugé de notre enfance est de croire que les
bêtes pensent… », puis Bentham au XVIIIe siècle : « The question is not
can they reason ? Nor can they talk ? But can they suffer ? ».

La société s’intéresse de plus en plus au bien-être animal, et on définit donc 5 libertés fondamentales qui doivent
être garanties à l’animal pour assurer son bien-être :
1. Ne pas souffrir de faim et de soif
2. Ne pas souffrir de contrainte physique
3. Etre indemne de douleurs, de blessures et de maladies
4. Avoir la liberté d’exprimer des comportements normaux
5. Etre protégé de la peur et de la détresse

En 1976 la loi déclare que « l’animal est un être sensible, qui doit être placé dans des conditions compatibles avec
ses impératifs biologiques ».
En 2010 une directive est publiée qui, entre autres, rend obligatoire la soumission des projets à un comité
d’éthique et la création dans chaque établissement, une cellule « bien-être animal » qui conseille les chercheurs
en matière de soins, hébergement, techniques.
En 2015 la loi déclare que l’animal n’est plus un « bien meuble » mais un être vivant « doué de sensibilité ».

II. En pratique
1) Quel type d’anesthésie ?

Anesthésie générale (perte de conscience) :


 inhalée ou par injection
 avec intubation oro- ou naso-trachéale
 sans intubation, soit avec un masque facial ou un masque laryngé

Anesthésie loco-régionale (injection d’un anesthésique au voisinage d’un nerf ou de la moelle épinière pour
insensibiliser une région du corps) :
 Les blocs centraux : rachianesthésie ou épidurale (ou péridurale)
 Les blocs périphériques : blocs tronculaires
ou blocs plexiques

2) Par quelle voie d’administration ?

L’administration de l’anesthésique peut se faire par


voie osseuse, sublinguale, rectale, intraveineuse,
sous-cutanée, intramusculaire, transdermique ou
par inhalation.

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3) A quelle dose ?

Expression des doses :


Pour les anesthésiques injectables : en mg ou mcg
Pour les anesthésiques volatiles : en %
Pour les électrolytes (bicarbonates, potassium) : en mmol (mEq/valence de l’ion)
Pour les volumes (perfusions) : en ml
Certaines molécules (héparine) : en UI

Expression des concentrations :

1% = 1g/100mL = 10mg/mL

Ex : La concentration de la lidocaine à 2% est de 20mg/ml.

Expression des posologies :


En fonction du poids de l’animal (kg) : mg/kg
En fonction du temps (min ou heure) : ml/min
En fonction du débit de gaz frais : (%)

Calcul des doses :

Dose = posologie x poids (x le temps)/concentration

Exemple : Administrer (en ml/h) à un chien de 15kg de la lidocaine 2% à 50µg/kg/min.


Le calcul de la dose donne : (0.05 mg/kg/min* 15 kg*60min)/ 20mg/mL = 2.25 mL/h

4) Dans quel ordre ?

Les étapes de l’anesthésie :


1. Examen clinique, préparation du patient et du matériel
2. Prémédication/sédation + analgésie préventive
3. Induction (perte de conscience)
4. Maintenance + analgésie préopératoire
5. Réveil + analgésie de secours
6. Surveillance post opératoire + analgésie post-op

Conclusion : Anesthésier c’est anticiper : on sera beaucoup plus serein et efficace pour l’acte chirurgical.

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UE-Culture médicale et pathologie générale – CM08 : Introduction à l’algologie

CM08 : Introduction à l’algologie

Objectifs :
 Comprendre ce qu’est l’algologie
 Comprendre les enjeux et difficultés en médecine vétérinaire

I. Qu’est-ce que l’algologie ?

Algologie : étude de la douleur et de ses effets sur l’organisme

Qu’est-ce que la douleur ?


 Quelque chose qui fait mal
 Notion de réponse à une agression extérieure
 Sensation désagréable
 Notion de souffrance
Au final, la douleur est difficile à définir.

D’après l’International Association for the Study of Pain, la douleur est une « expérience sensorielle et/ou
émotionnelle désagréable causée par une atteinte tissulaire réelle ou potentielle [on se met à la place de
quelqu’un ou on anticipe la douleur] qui provoque des réactions motrices et végétatives protectrices conduisant
à la modification du comportement spécifique de l’individu [augmentation de la fréquence cardiaque…] ».
C’est donc une expérience multidimensionnelle avec des composantes sensorielles, émotionnelles et cognitives.

II. Douleur ou nociception ?

Nociception : Processus physiologique d’acheminement de l’information douloureuse depuis la périphérie


jusqu’au cerveau. C’est la perception de la douleur.

Douleur : comprend la nociception et la composante émotionnelle/cognitive. C’est une modification du


comportement, une souffrance, un mal-être…
Il peut y avoir nociception sans intégration de la douleur (anesthésie générale) … et inversement (douleur du
membre fantôme).

Quelques termes associés :


Nocicepteur : récepteur à la douleur
Stimulus nociceptif : phénomène susceptible d’activer les nocicepteurs et d’engendrer une réponse douloureuse
Algésie : sensibilité à la douleur physique
Analgésie : antalgie : diminution de la sensation douloureuse
Analgésique : antalgique : médicament destiné à atténuer la sensation de douleur
Hyperalgésie : réponse exagérée à une stimulation douloureuse
Sensibilisation : abaissement du seuil de déclenchement d’un potentiel d’action au sein des neurones impliqués
dans la nociception
Allodynie : réponse douloureuse à un stimulus non douloureux

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UE-Culture médicale et pathologie générale – CM08 : Introduction à l’algologie
III. Quel contexte pour douleur/algologie ?

La prise en charge de la douleur est une considération multi-espèce.


Il existe différents challenges selon les espèces.

1) Chez l’animal de compagnie

Les interventions réalisées sur les animaux de compagnie sont de plus en plus complexes et invasives, ce qui rend
la douleur plus difficile à prendre en charge.
Les animaux sont de plus en plus âgés avec des douleurs chroniques ostéo-arthrosiques ou cancéreuses.
De plus, le traitement de l’animal n’est pas toujours facile parce que l’accès des vétérinaires à certains
médicaments de la réserve hospitalière (humaine) est limité.
Enfin, pour les animaux de sport des phénomènes de dopage peuvent interférer avec la gestion de la douleur de
l’animal.

2) Chez l’animal de rente

On a les mêmes challenges que ceux de l’animal de compagnie, avec en plus un nombre limité d’antalgiques
utilisables : il y a des limites maximales de résidus (LMR) dans la viande et le lait, associées à un besoin de
rentabilité de l’élevage.
De plus, il est nécessaire de réaliser un certain nombre de gestes douloureux relatifs à l’élevage comme la
castration ou l’écornage.

3) Chez les nouveaux animaux de compagnie :

En plus des mêmes challenges que ceux de l’animal de compagnie, on manque de données pharmacologiques sur
les médicaments contre la douleur, ce qui rend le choix des médicaments parfois difficile.

4) Chez les animaux de laboratoire

Le challenge est de modéliser des maladies potentiellement graves sans


provoquer de douleur/souffrance à l’animal. Mais dans plus de 50% des cas
l’analgésie n’est pas rapportée…

IV. Les conséquences de la douleur


1) Souffrance et mal-être

Souffrance et douleur sont intrinsèquement liées. La douleur serait physique et locale, alors que la souffrance
serait morale et globale. La souffrance psychologique peut engendrer une douleur physique et inversement la
douleur peut engendrer une souffrance psychologique.

La question « Les animaux souffrent-ils ? » est souvent revenue au cours de l’Histoire. Descartes, avec sa célèbre
phrase « je pense donc je suis », pensait que la douleur est liée au fait de penser. D’après lui les animaux n’ont
pas d’âme donc ne peuvent pas souffrir.

Aujourd’hui, nous savons qu’ils ressentent les stimuli nociceptifs et y réagissent. Tous les vertébrés possèdent des
voies de la douleur similaires à l’homme (d’ailleurs les invertébrés sont eux aussi susceptibles de ressentir une

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UE-Culture médicale et pathologie générale – CM08 : Introduction à l’algologie
douleur), mais n’ont pas les mêmes expressions de la douleur que nous. Chaque espèce réagit à sa façon.
Ainsi, tout geste considéré douloureux pour l’homme doit être considéré douloureux pour l’animal. En cas de
doute, celui-ci doit profiter à l’animal ! Ne pas prendre en considération la douleur affectera la qualité de vie de
l’animal, la fiabilité de vos mesures et de vos résultats expérimentaux.

2) Conséquences cognitives

Les fonctions cognitives sont les fonctions intellectuelles de l’individu (attention, mémoire, gestuelle, orientation
spatio-temporelle, apprentissage, langage/communication, raisonnement/jugement).
La douleur a un impact négatif sur la cognition : de nombreuses études sur les rongeurs ont mis en évidence une
altération du pourcentage de réponses correctes à des tests cognitifs sur des modèles de douleur inflammatoire
et chronique.

3) Conséquences comportementales

La douleur peut engendrer une altération des mouvements corporels


(pas de comportement d’exploration, animal immobile ou changement
fréquent de posture, difficulté à supporter son poids, position antalgique.
D’autres conséquences sont les vocalisations : plaintes, grognements,
sifflements, aboiements, miaulements…
Sous l’effet de la douleur l’animal peut avoir des changements soudains
de comportement : agressions ou au contraire indifférence à
l’environnement (perte d’interactivité).

4) Conséquences cliniques

Il y a des altérations au niveau


des fonctions vitales, notament
les fonctions respiratoires et
cardiaques qui ont pour
conséquence des organes
moins bien oxygénés.

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V. Quelle douleur ?

Il n’existe pas une mais des douleurs :


 Selon la localisation anatomique : douleur viscérale ou somatique
 Selon la durée : aigue ou chronique
 Selon l’étiologie :
o Douleur par excès de nociception
o Douleur neuropathique
o Douleur psychogène
 Selon l’intensité : faible, modérée ou importante

Cependant la douleur physiologique, qui est un phénomène aigu et à visée protectrice, peut devenir
pathologique et engendrer une réponse inappropriée et délétère.
Exemple : un chat qui réagit de façon agressive quand on frôle seulement la zone de douleur avec la main.

La douleur aiguë a un rôle de signal d’alarme (elle est donc « bénéfique » pour l’animal) mais si elle devient
chronique elle impacte la qualité de vie de l’animal.

En résumé : La douleur est à la base un phénomène protecteur (douleur aiguë) mais peut devenir pathologique
(douleur chronique). C’est une considération multi-espèce et est à l’origine de conséquences délétères pour
l’animal.

Difficultés de la prise en charge de la douleur :

Pour une prise en charge optimale la douleur doit :


 être détectée : cela nécessite donc des techniques/outils d’évaluation
 être anticipée et traitée : les antalgiques doivent être choisis judicieusement selon le contexte

Comment évaluer la douleur ?

Evaluer la douleur est complexe car elle présente une expression clinique variable selon l’espèce, l’individu, la
localisation, les mécanismes mis en jeu. De plus, sa perception est subjective selon l’observateur et la technique
d’évaluation.
 On manque de critères objectifs pour évaluer la douleur ! Tout le challenge est donc de développer des
outils le moins subjectifs possible pour évaluer la douleur.

VI. Douleur aigue VS douleur chronique (partie abordée très rapidement)


1) Qu’est-ce que la douleur aiguë ?

La douleur aiguë est une douleur liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire,
distension d’un viscère…). Elle est souvent associée à des manifestations neurovégétatives (tachycardie, sueurs,
élévation de la pression artérielle) et à une anxiété. C’est un signal d’alarme dont la finalité est d’informer
l’organisme d’un danger pour son intégrité.
Une fois l’origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement
pharmacologique reposant sur des antalgiques avec un objectif curatif.

La douleur est aiguë dans des situations de traumatisme, de chirurgie, d’affection inflammatoire ou encore
d’affection entraînant une distension viscérale…

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2) Qu’est-ce que la douleur chronique ?

La douleur chronique est une douleur persistant au-delà du


délai normal de cicatrisation de la lésion initiale, elle est donc
pathologique. Chez l’homme une douleur chronique durant
plus de 3 à 6 mois affecte 20% de la population mondiale.
Chez l’animal il n’y a pas de données épidémiologiques.

La douleur chronique peut être une douleur musculo-


squelettique (arthrose, fourbure), cancéreuse, post-
opératoire, ou liée à une mammite, ou encore multifactorielle
(gériatrie)…

La douleur affecte le bien-être animal, il s’agit d’une préoccupation sociétale et d’un sujet d’actualité.

Le traitement de la douleur est donc un objectif et le rôle majeur du vétérinaire pour limiter la morbidité et la
mortalité, et cela permet le bien-être animal ce qui est aujourd’hui une des préoccupations majeures du grand
public.

La bonne prise en charge de la douleur a une importance dans plusieurs domaines :


 Importance éthique : bien-être et confort de l’animal
 Importance clinique :
o Elle limite la survenue de complications
o Elle accélère la guérison de l’animal
 Importance commerciale :
o Satisfaction du propriétaire
o Satisfaction du personnel soignant

Conclusion :

La douleur est à la base un phénomène protecteur (douleur aiguë) mais qui peut devenir pathologique (douleur
chronique), et est une considération multi-espèces. Cependant il reste encore beaucoup de choses à apprendre !

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Culture médicale et pathologie générale
CM10 et CM11
Histoire de l’imagerie médicale

UN PEU D’HISTOIRE DE L’IMAGERIE : LES GRANDES DECOUVERTES ET AVANCEES


TECHNIQUES MAJEURES DE CETTE DISCIPLINE

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

➢ Présentation de l’histoire de l’imagerie clinique et des avancées techniques majeures concernant les
principales modalités d’imagerie

➢ Connaître le principe physique très général utilisé pour la réalisation des examens d’imagerie type
radiographie, échographie, médecine nucléaire, scanner et imagerie par résonance magnétique

➢ Connaître le type de matériel utilisé

INTRODUCTION

L’imagerie est une création d’images dans le but de distinguer le « tissu sain » du « tissu pathologique ».

➢ On utilise des principes physiques différents en fonction des techniques (radio, écho, scintigraphie, IRM,
tomodensitométrie). Chaque technique a des forces et des faiblesses.
➢ La qualité et la pertinence de l’information clinique délivrée dépendent des caractéristiques des images
obtenues.

➢ On joue avec les notions de :

o Contraste (capacité à distinguer des tissus différents)

o Résolution spatiale (capacité à distinguer deux points différents)

o Vitesse d’acquisition (ex : si c’est un grand trauma il faut une technique rapide)

o Sensibilité

o Spécificité (ex : l’écho et la radio n’ont pas du tout la même sensibilité et spécificité)

LA RADIOGRAPHIE

DECOUVERTE DU RAYON X

• « Rayon X » découvert en 1895 par Wihelm Conrad Rontgen en utilisant un tube de crookes.

Le tube de crookes est le tube ayant permis la découverte fortuite des rayons X en 1895. Ce tube était en effet
utilisé par W C R pour étudier les effets du passage d’un faisceau électronique dans les gaz rares. En fait sans le
savoir ce tube renfermait tous les éléments technologiques nécessaires à l’obtention des rayons X. Il remarque en
1895 pour la première fois l’apparition d’un rayonnement inconnu capable d’imprimer une plaque photographique

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Culture médicale et pathologie générale – CM10 et CM11 – Histoire de l’imagerie médicale

lors de la mise en tension d’un tube de crookes. Comme il n’avait aucune idée de ce qu’était ce rayon, il le nomma
X comme l’inconnue mathématique car il ne connaissait rien sur ces rayons. Quelques jours plus tard il s’aperçut
que ce rayon inconnu était capable de photographier en transparence le corps humain et réalisa ainsi le premier
cliché radiographique de l’histoire, la main de sa femme. Il caractérise ensuite très rapidement les principales
propriétés de ces rayons.

• Prix Nobel de physique en 1901 reçu pour ses travaux sur les propriétés des rayons X

QU’EST-CE QUE LE RAYON X ?

C’est une onde électromagnétique. C’est lié à une combinaison d’énergie voyageant sous la forme d’une
combinaison d’un champ électrique et d’un champ magnétique perpendiculaires l’un à l’autre.

Elle se déplace à vitesse constante dans un même milieu et peut se déplacer dans le vide (ne nécessite pas de milieu
matériel pour se propager car c’est une onde électromagnétique) ou dans la matière en ligne droite comme le rayon
gamma. Tous deux sont des ondes de haute fréquence (leur plage de longueur d’onde se recouvre partiellement,
entre 5pm et 10 nm). L’importante énergie transportée les classe donc dans la catégorie des rayons ionisants, ils
ont suffisamment d’énergie pour éjecter un électron de l’atome.

Pour info : Les autres radiations ionisantes sont les UV et les rayons cosmiques

Ce qui différentie le rayon gamma et X c’est leur mode de création. Le rayon gamma est créé suite à la décroissance
nucléaire alors que rayon X est produit par le mouvement des électrons dans le tube électrogène. Ils ont tous deux
la capacité d’interagir avec la matière biologique ce qui peut créer une ionisation des tissus biologiques : engendre
des brulures ou des cancers.

PRINCIPE DE LA RADIOGRAPHIE

Réaliser un cliché radiographique implique :

➢ L’émission d’un rayonnement X (générateur → photons)


➢ L’atténuation de ces rayons X
➢ La réception de ce signal par radiologie argentique ou un système numérique (CR, DR)

L’intérêt majeur de la radio est que les variations de la force d’impression sont relatives à l’épaisseur du tissu.

EMISSION DU RAYON X
Tube radiologique → contient 3 éléments technologiques principaux nécessaires à la production des rayons X :

1. Une source d’électrons (= cathode)

2. Une différence de potentiel élevée (accélération des électrons)

3. Une cible métallique (création des rayons X) = anode

Générateur radiologique → Regroupe tous les circuits électriques et électroniques qui alimentent le tube à rayons
X et adapte le courant électrique fourni par le secteur aux besoins du tube radiogène.

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Culture médicale et pathologie générale – CM10 et CM11 – Histoire de l’imagerie médicale

ATTENUATION DES RAYO NS X

Interaction entre rayon X et matière : atténuation + rayonnements secondaires (qui dégradent le film et sont
nuisibles).
L’atténuation est la réduction du nombre de rayons X résultant de leur absorption ou de leur déviation dans la
matière. L’image radiographique résulte de la différence d’atténuation des rayons X dans les milieux traversés.

Un rayonnement secondaire diffusant dans toutes les directions se forme lors du passage du faisceau de rayons X
dans la matière. L’objet irradié agit comme un émetteur secondaire. Ces rayonnements ont des effets néfastes qui
influencent la qualité de l’image radiographique et qui conditionnent les mesures de radioprotection à employer
car ils ont des directions aléatoires dans tous les plans de l’espace

On obtient des gammes de gris car le niveau de gris visible dans une zone du film correspond à la somme des
atténuations élémentaires engendrées par les corps successivement traversés. Les objets apparaissent ainsi
superposés les uns sur les autres sans qu’il soit possible de dire dans quel sens les rayons X sont passés.

RECEPTION DU SIGNAL

La radiologie « conventionnelle » ou analogique est une technique ancienne utilisant un film à base de cristaux de
bromure d’argent et un écran contenant des sels fluorescents (terres rares) qui convertissent les rayons X en
photons lumineux. On couple le film et l’écran dans une cassette.

Pour info : bien que très ancienne, la radiologie conventionnelle reste un excellent détecteur, et est encore utilisée.
L’association d’un écran renforçateur et d’un film sensible date du début du 20ème siècle.

La radiologie numérique s’est développée ensuite


avec soit un système CR soit un système DR-capteurs
plans (directs et indirects)

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Culture médicale et pathologie générale – CM10 et CM11 – Histoire de l’imagerie médicale

RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

Ecrans renforçateurs : Leur rôle est d’amplifier le signal donc de renforcer la sensibilité du système ce qui permet
de réduire la dose délivrée et le temps d’exposition. Ils sont constitués de 3 parties : un support semi rigide en
polyester, une couche sensible contenant des sels fluorescent (cristaux de terres-rares) qui permettent l’émission
d’une lumière (bleue, verte ou violette) à partir des RX et une couche protectrice imperméable.

Pour info : Les écrans renforçateurs doivent être nettoyés régulièrement pour augmenter leur durée de vie. Des poussières
viennent souvent s’interposer entre le film et l’écran entrainant l’apparition de petits points blanc sur la radiographie. Des
solutions nettoyantes spéciales sont vendues par les fabricants, mais généralement une compresse humide suffit.

RADIOLOGIE NUMERIQUE : ANNEES 1990


Système CR : Système qui se présente sous forme de cassettes qui est une version numérique du couple film/écran
conventionnel. Il change donc très peu les habitudes de travail. Ces cassettes contiennent un écran qui à la suite de
l’exposition va mémoriser l’atténuation des rayons X sous forme d’image latente (= stockage de l’énergie transmise
par les rayonnements ionisants dans une structure cristalline radiosensible)

Système DR capteurs plans : Sont les détecteurs à rayons X les plus aboutis et sont constitués de deux éléments
principaux :

1. Une couche de détection assurant la conversion des rayons X en photons lumineux pour les détecteurs à
conversion indirecte et les charges électriques pour les détecteurs à conversion directe.
2. Une matrice TFT (thin film transistor) qui créé un signal numérique traduisant l’intégration des photons X.

COMPARAISON DES DIFFERENTES METHODES DE RADIOGRAPHIE


Comparaison de la radiographie digitale et conventionnelle :

Dans les deux cas la physique est identique (toujours une utilisation des rayons X) et les images sont constituées de
pixels. Le nombre de pixels détermine la résolution de l’image.

Avantages des systèmes DR/CR Inconvénients des système DR/CR


Acquisition et développement plus rapide (DR>CR) Coût élevé (DR>CR) sauf pour system CCD (environ
40000€, 15000€ pour une commande de cassettes,
L’image peut être retravaillée après acquisition (le d’où le prix élevé de l’examen pour les proprios)
contraste, la netteté…). L’image acquise n’est pas le
résultat final ! La cassette PSP a un temps de vie limitée.

Capacité de stockage augmentée avec une La cassette du DR est attachée à l’ordinateur.


diminution de l’espace de stockage !
Le laser de lecture est sensible à la poussière et doit
Valeur d’exposition les plus faibles possible. être entretenu → cela a aussi un coût d’entretien.

Télé radiologie et imagerie portable. Différences d’acquisition entre CR et DR

Latitude de contraste plus importante qu’en


conventionnel. Le contraste de l’image n’est pas
statique (*)

Adieu au développement, à la chambre noire, au


mégatoscope …

Gain de temps, moins de pollution, meilleur


contraste et perte de résolution.

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Culture médicale et pathologie générale – CM10 et CM11 – Histoire de l’imagerie médicale

ECHOGRAPHIE

DECOUVERTE DE L’ECHO GRAPHIE

L’étude des ultrasons était dans un but militaire : détecter les sous-marins ennemis… et ce dès la première
guerre mondiale ! C’est en 1917 que Paul Langevin met au point un tel appareil. Le principe est simple. Les ultrasons
se heurtent à un obstacle et reviennent à leur point de départ. Connaissant la vitesse des ultrasons dans l’eau (1500
mètres/secondes) et le temps séparant l’émission de l’onde de la réception de l’écho, il est dès lors très facile de
déterminer la position d’un obstacle. C’est l’ancêtre du sonar crée en 1940 pour étudier les fonds marins.

Il faut attendre 1951 pour trouver une application médicale aux ultrasons avec l’invention du premier
échographe grâce à deux Anglais : le docteur J.J. Wild et l’électronicien J. Reid. L’objectif de l’époque est de pouvoir
observer l’intérieur du corps humain (ex : détection des calculs biliaires). Et c’est seulement dans les années 70
qu’on commence à utiliser les ultrasons dans le milieu obstétrical afin d’écouter les battements du cœur du fœtus
: la première sonde échographique est née.

PRINCIPE DE L’ECHOGRAPHIE

L’échographie est l’envoi dans l’organisme étudié d’ondes ultrasonores qui sont les vibrations mécaniques
provoquant des variations de pression dans les milieux traversés. C’est une onde de fréquence supérieure à 20
000 Hz donc non audibles par l’oreille humaine (50 à 15000 Hz). Le domaine médical utilise des fréquences
comprises entre 1 et 15 millions de Hz.

Il faut pour cela un appareil d’échographie et des sondes qui sont à l’origine des ultrasons car elles comportent un
cristal piézo-électrique qui est à la fois émetteur et récepteur. Il y a des transformations d’énergie électrique en
énergie mécanique et vice-versa.

Il existe différents types de sondes caractérisés par leur :


➢ Forme → ex : pour voir entre les côtes pour une échocardio il
faut une petite sonde, une grosse si on veut aller vite pour
l’examen de l’abdomen d’un cheval.
➢ Fréquence → plus la fréquence est basse et plus l’onde peut
aller loin dans l’organisme mais la qualité est plus grossière, et
inversement avec les hautes fréquences. Pour les tendons du
cheval il faut entre 8 et 13Mhz (pareil pour l’abdomen des
chiens et chats) contre 15 pour le colon d’un Yorkshire.
Une sonde coûte entre 10000 et 15000€ et 100 000€ pour un appareil.

Cet examen complète bien la radio car il est efficace dans les milieux liquidiens et n’a pas d’effet biologique. On est
affranchis de la législation, on n’a pas besoin de porter un tablier de plomb.

L’IRM

DECOUVERTE DE L’IRM

Le principe de l'IRM repose sur le phénomène de résonance magnétique nucléaire, c’est à dire portant sur le
couplage entre le moment magnétique du noyau des atomes et le champ magnétique externe. Il a été décrit par
Felix Bloch et Edward Mills Purcell en 1946 (découverte simultanée). Pour cela ils obtiennent le prix Nobel de
physique en 1952.

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De nombreux développements de la RMN ont lieu dans les années 1970. En 1973, s’inspirant des méthodes de
reconstruction utilisées en tomodensitométrie, Paul Lauterbur réalise pour la première fois une imagerie basée sur
la RMN. Simultanément mais de façon indépendante Peter Mansfield propose une méthode similaire et en 1976 il
réalise les premières images d’homme (doigt d’un de ses collaborateurs). Le premier appareil est commercialisé en
1980 et Lauterbur & Mansfield obtiennent le prix nobel de médecine en 2003.

Pour info : Le premier objet connu du grand public à avoir été étudié en IRM est un poivron !

PRINCIPE DE L’ IRM

L’IRM est une technique d’imagerie complexe, très différente de la radiographie et de l’échographie, qui étudie les
propriétés magnétiques des noyaux d’hydrogène. Bien qu’ils ne représentent que 10% de la masse corporelle, les
atomes d’hydrogène participent à 86% de la composition chimique de l’organisme et sont répartis majoritairement
dans la graisse et l’eau.

Le résultat est une image multi planaire et tomographique sans irradiation du sujet (diffère de l’image 2D de la
radio ou de l’écho). On s’affranchit des problèmes de superposition.

L’IRM utilise la résonance magnétique. Cette méthode est fondée sur le principe de l’induction électromagnétique.
Un courant circulant dans une bobine induit autour d’elle des lignes de champ magnétique. L’inverse se vérifie →
un champ magnétique en mouvement aux alentours d’une bobine induit dans celle-ci un courant électrique.

Une machine IRM est composée de 3 éléments principaux :

➢ L’aimant principal permet de créer B0 un champ magnétique intense et homogène dans le temps et
l’espace.
➢ L’antenne RF va générer une onde RF capable d’apporter de l’énergie aux protons étudiés. Pour ce faire on
utilise une bobine dans laquelle circule un courant alternatif.
➢ L’antenne réceptrice a pour objectif de réceptionner le signal RMN qui exprime le retour à l’équilibre de
l’aimantation transversale.
Le signal RMN induit pourra ainsi être interprété. Les deux derniers éléments peuvent être regroupés en une seule
et même structure appelée bobine ou antenne émettrice réceptrice.

L’aimant a deux caractéristiques :

➢ L’intensité de champ produit →L’unité de mesure de l’intensité du champ magnétique est en tesla T et la
valeur associée à une machine caractérise l’intensité du champ principal. En imagerie médicale, la valeur
de champ est entre 0,1 et 7 T dans la réalité de la pratique vétérinaire et seules quelques machines à 3 T
sont disponibles dans le monde pour un usage vétérinaire. Cela peut aller jusqu’à 7T. On parle d’aimant
« bas-champ » (BC) et « haut-champ » (HC).
Un BC comporte moins de risques dans l’utilisation, est moins cher mais du coup l’image est de moins bonne qualité.
Les HC permettent beaucoup plus de diagnostiques.

➢ Son type : résistif, permanent ou supraconducteur.


o Un aimant permanent crée un champ magnétique permanent sans consommation d’énergie. Il a
une architecture ouverte et le champ est vertical, perpendiculaire au grand axe du patient.
o Un aimant supraconducteur est le type d’aimant le plus répandu en médecine humaine.
L’architecture est fermée de type tunnel et permet d’obtenir des champs d’intensité importante.

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Très couteux à l’achat et ensuite à l’utilisation (consommation importante en hélium cryogénique


et en électricité)
Pour info : Pour ce faire, on utilise le plus souvent une bobine supraconductrice qui consiste à noyer une bobine dans de l’hélium liquide
permettant d’atteindre une température de -269° à laquelle les alliages utilisés ont une résistance nulle. Ainsi, lorsqu’on y injecte un courant
continu intense, ce dernier y circule sans perte d’énergie, pour induire un champ magnétique intense. Ce champ magnétique est obtenu dans
la partie centrale de l’aimant et s’étend sur environ 50 cm de diamètre. Afin qu’il ne s’étende pas à l’extérieur de l’aimant, et limiter les
perturbations électromagnétiques, des bobines de contre-courant et des éléments métalliques sont mis en place pour concentrer les lignes de
champ autour de l’appareil.

Aimant permanent Aimant supraconducteur

Les antennes ont pour objectif de créer les impulsions RF et de réceptionner le signal RMN. Pratiquement parlant
ce sont des bobines dans lesquelles circule un courant alternatif. La bobine permet ainsi de réceptionner un signal
transportant des informations sur le phénomène de résonance magnétique nucléaire. L’antenne est souvent
positionnée dans la table.

Soit l’émission et la réception sont réalisées par la même antenne, et l’on parle d’antenne émettrice-réceptrice.
Soit l’émission est réalisée par une bobine à l’intérieur de l’appareil et la réception effectuée par une antenne
enveloppant la région anatomique étudiée. Dans tous les cas, les antennes sont adaptées à la forme anatomique
de la région explorée afin de récupérer le signal au plus près du patient. Il existe donc différentes conceptions :
antenne volumique ou surfacique selon la région anatomique étudiée.

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IRM CHEZ LES CARNIVO RES DOMESTIQUES


Ce sont des machines bas-champ moins onéreuses et spécifiquement
dédiées aux animaux qui sont utilisées. Il existe en France quelques
machines IRM haut-champ mais elle est encore en retard.

Une IRM BC coûte 300 à 500 €au proprio contre 1500€ pour une HC.

IRM EQUINE
Il existe des IRM BC qui permettent de faire l’examen debout (dédiées à
l’équine) donc sans anesthésie générale (moins dangereux donc et moins
couteux) et des HC mais il n’y en a pas en France.

Pour info : le champ est tellement fort qu’il démagnétise le téléphone, la


carte bleue etc. Pour les machines haut champ le stéthoscope autour du cou
va voler et se coller à la machine (il y a un bouton qui évapore en cas de
problème mais l’hélium nécessaire vaut entre 50 000 et 100 000 euros donc
il ne faut pas appuyer pour rien).

LE SCANNER

DECOUVERTE DU SCANNE R

C’est le mathématicien Johann Radon qui a défini les fondements mathématiques de la tomodensitométrie. La
tomodensitométrie est la possibilité de reconstituer un objet grâce à ses projections.

Le premier scanner médical à rayons X a été mis au point en 1972 par le chercheur britannique Godfrey Newbold
Hounsfield, d'après les travaux publiés quelques années auparavant par le physicien américain Allan MacLeod
Cormack sur l’analyse des densités et des possibilités de reconstruction par ordinateur. Ces deux savants ont
obtenu le Prix Nobel de médecine en 1979 pour la mise au point de cette technique appelée tomodensitométrie.

Le scanner a donc fait son apparition clinique dans les années 1970 et a permis une révolution diagnostique.
Différents types de machines ont été créés depuis.

Pour info : Les premiers prototypes de tomodensitomètre permettaient de visualiser uniquement le cerveau au
moyen d'une série de capteurs disposés en arc de cercle autour de la tête. Avec les premiers ordinateurs, il fallait
deux heures et demie pour calculer une seule coupe tomographique.

PRINCIPE DU SCANNER

Le scanner reconstitue l'image du corps en mesurant la densité des rayonnements X à travers le corps humain. Le
rayon X qui a traversé le patient va être converti en signal électrique par le biais d’un panel de récepteurs, puis
transformé en un signal numérique. La quantité d’information acquise est énorme : elle nécessite un traitement
informatique. Sur le moniteur on observe des points lumineux d’intensités différentes.

En effet une image en coupe transversale comprend plus de 200 000 pixels (qui traduisent par leur intensité
lumineuse relative l’absorption du voxel correspondant). Les coefficients d’atténuation linéaire sont convertis en
unités Hounsfield qui donne l’atténuation relative du tissu par rapport à l’eau. Tout ce qui est le moins atténuant
est en négatif et inversement.

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C’est une méthode très utilisée pour les chevaux.

LA SCINTIGRAPHIE

La médecine nucléaire concerne l’application médicale de la radioactivité artificielle par l’utilisation de sources
radioactives non scellées. Il y a donc un risque de dispersion (contamination radioactive). Elle permet d’explorer
l’aspect fonctionnel des organes et non l’aspect anatomique.

La scintigraphie est une imagerie d’émission, par opposition à l’imagerie radiographique qui est une imagerie de
transmission. Mais toutes deux ont une législation particulière (port d’un tablier de plomb, etc ..)

TECHNIQUES DE SCINTI GRAPHIE

Techniques in vitro : consiste à réaliser des mesures de l’activité des radio-isotopes présents dans des échantillons
biologiques prélevés (ex urine)

Techniques in vivo à visée thérapeutique : consiste à administrer à un patient une quantité assez importante de
radioactivité sous une forme particulière choisie injectable ou per os pour que la concentration radioactive soit
maximale au niveau du tissu que l’on veut détruire. Le radio-isotope utilisé doit posséder un caractère ionisant afin
de pouvoir détruire la cellule cible. Le rayonnement émis est dans ce cas essentiellement de nature β-

Techniques in vivo à visée diagnostique : domaine de l’imagerie scintigraphique qui consiste à administrer un radio-
isotope au patient dans le but d’obtenir une image fonctionnelle métabolique à différentes échelles : les récepteurs,
les cellules, le tissu, un organe, un ensemble d’organes ou le corps en entier.

PRINCIPE DE LA SCINTIGRAPHIE

✓ Injection d’un marqueur radioactif avec une molécule


vectrice. Par exemple, la scintigraphie osseuse utilise
le 99mTc

✓ Décroissance radioactive du marqueur : l’unité


internationale est le Becquerel (Bq). Les émissions
sont alpha, beta, gamma (rayon gamma). L’état des
marqueurs est métastable et ils effectuent une
transition isomérique. Ex : 99mTc →99Tc + γ avec γ= 140
keV

✓ Notion de demi-vie : Physique : constante de décroissance


radioactive → T1/2 = ln2 / λ = 6 h ; Biologique : vitesse
d’élimination de la molécule par l’organisme (reins) ou Effective : combinaison des T1/2 biologique et physique.

En scintigraphie, il va être très important de connaître également la vitesse de décroissance radioactive du radio-
isotope utilisé car bien sûr c’est grâce à cela que l’on va pouvoir réaliser les images « au bon moment ».

Le 99mTc est très peu présent à l’état naturel. Il faut donc un générateur qui est le 99Mo. De ce générateur on extrait du 99mTc
pertechnetate. La molécule vectrice scintigraphie osseuse est généralement le méthylène diphosphonate (MDP) ou un autre
biphosphonate (HDP, HMDP).

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Culture médicale et pathologie générale – CM10 et CM11 – Histoire de l’imagerie médicale

Fixation du traceur dans l’organisme : le mécanisme exact n’est pas complètement élucidé. On pense à une diffusion
« passive » de liquide de l’organisme. Il y a une absorption physicochimique par les zones de remodelage osseux
(peut être lié à l’activité ostéoblastique, à une meilleure perfusion ou à la quantité/surface exposée de cristaux
d’hydroxyapatite, autre…)

Gamma Caméra : Caméra à scintillation → cristaux de NaCl qui absorbent l’énergie et la convertissent en lumière.
L’intensité de la lumière émise est proportionnelle à l’énergie déposée. Il y a une photocathode et un
photomultiplicateur. Enfin elle possède un collimateur interchangeable (influe sur la taille et la résolution de
l’image) adapté à l’énergie du radio-isotope utilisé qui sert aussi de grille anti diffusante des rayons gamma.

Se fait débout le plus souvent (ex : chevaux) ou couché et la machine tourne autour. Cette fois c’est l’animal qui est
émetteur et on regarde où la molécule s’est accumulée.

Dans la pratique : on protège les extrémités des membres avec un bandage pour éviter le (« cold limb syndrome »).
On injecte en IV 2 h avant l’examen (1GBq/100kg), on réalise l’examen et enfin on confine le cheval dans un box
spécial (décroissance radioactive, le temps que le radio isotope soit éliminé).

Acquisition des images : 2 (ou 3) phases

• Phase vasculaire : 1 à 3 min post injection

• Phase « tissus mous » : 3 à 15 min post injection. Le traceur réside dans liquide extracellulaires, cela permet
l’évaluation des tendons/ligaments

• Phase « osseuse » : 2 à 4 h post-injection

Le temps que l’on attend pour faire l’examen dépend donc de ce que l’on veut voir.

C’est un examen fonctionnel qui est très sensible comparé à la radio pour évaluer sites de remodelage osseux et
ce de façon précoce : peut indiquer la localisation du problème avant que ne soit radiographiquement visible. Mais
à contrario cet examen ne va pas être sensible pour la détection des lésions 3 à 4 mois après leur apparition. (Les
chevaux au repos ne pas de bons candidats !). C’est un examen peu spécifique comparé à la radio donc
théoriquement les traumas directs, les fractures, lésions « de stress », infections, processus tumoral ne peuvent
être différenciés ! Enfin il a une faible résolution spatiale.

 La scintigraphie sera donc systématiquement associée à d’autres examens d’imagerie ! C’est plus une imagerie
de dépistage et on aura recours à d’autres examens pour affiner le diagnostic. Enfin c’est une technique qui prend
du temps car on va devoir acquérir plusieurs images. Il faut voir du coup si c’est important si le gain diagnostique
est supérieur aux risques lié exposition.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Culture médicale et pathologie générale
CM12
Nutrition et santé

INTRODUCTION

Ce cours est plus une discussion qu’un cours magistral. Ce n’est pas cours sur l’alimentation dans l’arthrose
ou dans une MCR.
La nutrition est un support et ne remplace pas un traitement thérapeutique (ex : il n’existe pas d’aliments
qui guérissent du diabète ou du cancer)

ARTHROSE :

QU’EST CE QUE L’ARTHROSE ET LES MECANISMES EN JEU ?

L’arthrose est une inflammation des articulations liée à une dégénérescence du cartilage → on peut donc
donner des chondroprotecteurs en prévention (mais beaucoup de choses à leur propos est peu su ou pas su).
L’individu arthritique n’a pas envie de bouger alors quand on a de l’arthrose on diminue son activité
physique et donc la dépense énergétique. Il y a alors un risque de surpoids qui est un réel problème car il y a un
effet mécanique du surpoids sur les articulations. L’autre problème engendré par le manque d’activité est une
dégénérescence du cartilage car il est peu vascularisé donc s’il y a peu d’activité les cellules auront peu de
nutriments, d’oxygène (le cartilage marche comme une éponge donc il a besoin de mouvements)
→ Deux axes de bataille pour aider à l’arthrose c’est limiter la prise de poids et limiter l’inflammation pour
permettre une activité physique

QUELS ELEMENTS NUTRITIFS POUR ACCOMPAGNER VO S PATIENTS ?

Il faut une alimentation avec moins d’énergie, un plus haut RCP, moins d’AG et une meilleure satiété,
essayer de faire faire de l’exercice (ex : une hypothyroïdie ne sera jamais traitée juste en diminuant la ration car
l’animal ne va pas perdre de poids si on ne relance pas l’activité à coté). Pour relancer l’activité il faut motiver le
chien qui quand il bouge à mal. Dans un premier temps on lui donne des AINS (ex metacam, robenacoxib, anti
COX2) et des anti douleurs →Effets secondaires des AINS : cela empêche le renouvellement de l’épithélium
intestinal du TD, de l’estomac (ulcère de l’estomac surtout si on donne conjointement des AIS et des AINS), des
problèmes rénaux dus à une ischémie rénale. Il faut donc diminuer la quantité d’AINS qu’on donne.
Comment diminuer la quantité d’AINS qu’on donne à l’animal ? Ils visent la COX 2 qui utilise l’acide
arachidonique (acide gras essentiel oméga 6, en bas de la cascade, en haut = acide linoléique) et l’acide
ecosantapentoique (EPA). On utilise les EPA pour réguler la balance inflammatoire car les deux sont utilisés pas la
même enzyme. Or l’EPA à des propriétés moins pro-inflammatoire, moins coagulante et moins pro-reproduction
que l’a. arachidonique. En saturant la COX2 avec de l’EPA elle va moins produire de produits de l’a. arachidonique
et cela va modifier la balance inflammatoire.
On trouve de l’EPA dans l’huile de poisson, mais il ne faut pas utiliser de l’huile de foie de morue qui donne
de la vitamine A et D. Il y a alors un risque d’hypervitaminose (l’huile de foie de morue fonctionnerait mais on ne
veut pas de calcification par ailleurs). Il faut une huile de bonne qualité car si elle s‘oxyde elle va perdre ses
propriétés. On va préférer des petites gélules d’huile de poisson enrichie en EPA mais il faut regarder combien il y
a d’EPA pour calculer l’apport en EPA. Il faut alors vérifier que cela fonctionne

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Culture médicale et pathologie générale – CM12 – Nutrition et santé

Expérience avec un groupe où l’on supplémentait en oméga 3 et l’autre avec rien. On leur mettait une
charge sur dos et on voyait la distance parcourue → vérification du bienfondé de la théorie.
De plus les adipocytes sécrètent des hormones et ont des récepteurs aux hormones, ce sont des cellules
endocrines (leptine, leucotriènes, interleukines, résistine). Or ces hormones (en gras) peuvent entrainer des
inflammations chroniques délétères pour les cartilages. La résistine est impliquée dans le diabète. Il y a un lien
démontré entre l’obésité et l’arthrose de la main alors qu’ici ce n’est pas un problème de contrainte mécanique sur
l’articulation mais un problème de masse graisseuse qui induit une inflammation chronique qui elle favorise
l’arthrose.
Enfin enrichir l’alimentation en DHA aide aussi car c’est un signal d’arrêt de l’inflammation.

II. MALADIE RENALE CHRONIQUE (MCR)

QU’EST-CE QU’UNE MCR, QUELS SONT LES MECAN ISMES EN JEUX ET QUE LLES SONT LES CONSEQ UENCES ?

La MCR cause une perte de la fonction rénale. Le rein filtre le sang et permet l’éjection des déchets (ex :
urée), la régulation de la volémie et des électrolytes (potassium, calcium, phosphore, sodium). Au niveau du
néphron, pour le calcium on a une sécrétion passive et réabsorption active. On aura donc un déficit de Ca2+ dans le
cas d’une MCR. Pour le phosphore c’est l’inverse, la sécrétion est active et la réabsorption passive et e cas de MCR
on aura une accumulation de P. Donc si on perd la fonction rénale on a un problème d’accumulation ou de perte
d’électrolytes.
Avec l’augmentation de P sanguin, le rein va essayer d’évacuer encore plus et donc le P et le Ca2+ vont
précipiter ce qui va entrainer une minéralisation du rein → aggravation de la MCR.
La parathormone commande l’évacuation du phosphore donc si on a beaucoup de P dans le sang on va
produire encore plus de parathormone. Or elle commande aussi l’évacuation de Ca et donc aggrave l’excrétion de
Ca → hyperparathyroïdie avec hypocalcémie et hyperphosphatémie.
Cela entraine alors une PUPD, une perte de poids, une anorexie et une dévitalisation osseuse. La PUPD est
du au fait qu’avec la perte de la fonction rénale on a plus d’urée dans le sang qu’on cherche à diluer et à éliminer.
L’urée vient de la métabolisation des acides aminés.

QUELS ELEMENTS NUTRITIFS POUR ACCOMPAGNER VO S PATIENTS ?

On va diminuer l’apport protéique pour limiter la métabolisation des AA et la création d’urée afin de limiter
les symptômes de la MCR. Le problème est qu’il faut garder une appétence correcte de l’aliment surtout s’il y a une
dysorexie ou une anorexie. On va alors augmenter la valeur biologique et la digestibilité des protéines = efficacité
protéique qui permet de diminuer la quantité de protéines (de 60 g/MCal à 20g/MCal). En stade final on diminue
beaucoup les protéines car le rein ne fonctionne plus, on veut qu’il y ait le moins de symptômes possible pour aider
à ce que les derniers jours de l’animal soient agréables car on sait que l’on ne peut plus le soigner.
On va augmenter le rapport calcium/phosphore pour parer le rôle de la PTH et limiter au maximum la
quantité de phosphore qu’on apporte, ce qui permet de gagner plusieurs mois de vie. On supplémente aussi en K.
Etude : graphique avec comparaison de la survie de ceux qui ont changé d’alimentation vs ceux qui n’ont
pas écouté le véto. Cela montre que les méthodes proposées fonctionnent → gain de 10 mois de survie avec moins
de signes cliniques. Autre : une alimentation sans iode peut quasiment soigner une hyperthyroïdie si elle est bien
conduite (pas d’extra par ex.)

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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UE- Culture médicale et pathologie générale - CM 13-14 : Le vivant en ville

CM 13-14 : Le vivant en ville approche vétérinaire et citoyenne

Introduction :

Quelles sont les interactions en santé globale du vivant en ville ?


 L’agriculture urbaine
 Politiques de végétalisation
 Alimentation urbaine
 Respect de l’environnement comme cadre de vie
 Biodiversité
 Politiques urbaines
 Sécurité publique
 Santé publique
 Conflits d’usages entre faune sauvage/domestiques/humains

L’agriculture urbaine consiste à


ramener les végétaux que l’on va
cultiver à proximité, mais en ville
il y a autant de pesticides qu’en
campagne (même si ce ne sont
pas les mêmes). Ainsi, les abeilles
par exemple sont soumises à des
biocides et peuvent produire du
miel toxique.

Les espaces verts en ville


apportent un espace de
convivialité, de calme…

En ville on peut également


trouver des micros jardins :
jardins partagés, familiaux, micro-
jardins de pieds d’immeubles ou
encore jardins d’aromatiques.
Mais attention à la vision
idéaliste : on est souvent déçu du
rendement de ces jardins.

Les villes cherchent à conserver les biotopes : améliorer les biotopes dans les paysages urbains.
Actuellement, on observe une réduction des espèces animales à la campagne (due aux pesticides notamment..).
Mais on ne sait pas ce qu’il se passe en ville car très peu d’études scientifiques étudient la dynamique des
populations en ville. Cependant, on sait que pour garantir la diversité animale il faut protéger la diversité
végétale, et favoriser les espèces autochtones au détriment des espèces exotiques qui sont potentiellement
envahissantes.

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UE- Culture médicale et pathologie générale - CM 13-14 : Le vivant en ville

I. Les différentes espèces constituant le vivant en ville

Le vivant commence avec les bactéries, les algues et les champignons qui peuvent être bénéfiques ou
indésirables : on a des bactéries utiles ou pathogènes, des champignons basidiomycètes ou ascomycètes, et des
algues cyanophycées ou chlorophycées. Ils interviennent dans l’alimentation, et peuvent être source
d’allergénicité, de toxicité et sont indispensables aux animaux en ville.

Les plantes en ville ont plusieurs rôles : le fleurissement, l’alimentation, modérateurs thermiques, régulateurs de
pollution (murs végétalisés), allergènes (pollen..), elles peuvent être toxiques, vulnérantes (épillets), et hôtes de
ces villes (« sans plantes nous sommes morts »).

L’animal urbain peut être sauvage, domestique, commensal, parasite, saprophyte, prédateur, ou fourrage
d’autres espèces. Il a un statut à géométrie variable et présente une dynamique de population. Il peut avoir une
présence discontinue ou continue (espèces migratrices …), diurne ou nocturne.
Le vétérinaire joue un rôle dans son intégration en ville, et peut faire de la médecine individuelle mais surtout
collective : il est un garant de la santé et la sécurité publique, et intervient dans la gestion des nuisances et des
productions animales et végétales. L’animal crée un lien social avec l’Homme, et des interactions interspécifiques
avec d’autres animaux présents en ville.

II. Les acteurs du vivant en ville

Motivations au sujet de la thématique


animale en ville :

Le maire peut réquisitionner un


vétérinaire pour régler un problème. Un
bien meuble est insaisissable (ex :
cheval de travail ou bovin), on ne peut
pas le retirer à son maitre. Le préfet
intervient lui pour la protection
animale, et maire et préfet se
rencontrent pour les sujets de santé
publique et de biodiversité.

Les acteurs et décideurs publics urbains :


 Les Maires
 Les Présidents de Communautés de communes et métropoles
 Les Préfets
 Les Conseils Généraux
 Les Conseils Régionaux
 Les gestionnaires nationaux (Ministère de la Défense, Ministère des Transports)

Le vétérinaire praticien a différents angles d’attaque : au niveau de la médecine des populations pour gérer la
cohérence des traitements et la prévention, on attend de lui des solutions pratiques pour gérer des épizooties,
des zoonoses…
Il a également une action sociale (soins aux indigents comme par exemple avec le DVEL, soins aux migrants…).
Enfin, les préfets et maires ont besoin de conseils (par exemple au sujet des chats libres en ville, des chenilles
processionnaires, de la gestion de la divagation animale…).

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UE- Culture médicale et pathologie générale - CM 13-14 : Le vivant en ville

III. Cas de l’animal de compagnie

Il existe différentes considérations au sujet de l’animal de compagnie en ville :


 Chiens catégorisés
 Chiens mordeurs : Le vétérinaire doit savoir si le chien est vacciné contre la rage et savoir s’il laisse le
chien au propriétaire ou s’il faut euthanasier l’animal.
 Chats griffeurs
 Exfiltration de NAC (serpents) ou oiseaux, qu’on retrouve sur la voie publique, et qui peuvent être
dangereux
 Divagation animale (définie par le code rurale) : le Maire doit placer l’animal en sécurité (fourrière)
 Animaux territoriaux (ex : le cheval apporte une sécurité publique car c’est un animal imposant qui
impose le respect)
 Animaux adjoints de gestion des déchets/biodiversité et producteurs de DAOA (œufs, viande, miel, lait…),
par exemple la poule
 Nuisances animales (déjections, fientes, sonores, olfactives…)

Rôles de l’animal de compagnie en milieu urbain:


 Il permet de créer un lien social pour les
personnes isolées
 Il permet l’intégration dans la société
(l’animal est facteur d’échanges).
 C’est un facteur de sécurisation (SDF, Force
publique) Ex : pour chasser des SDF
violents on les a menacé de saisir leurs
chiens.
 Outil de travail (détection drogue,
disparus, cadavres...)
 Contact avec le « vivant » pour les citadins
déconnectés de la nature.
 Apport bénéfique de la présence animale (chat ou chien en résidence personnes âgées)

IV. Principaux sujets et espèces problématiques en ville

Exemple des poules urbaines : On les mettait dans les jardins pour
manger les déchets, mais les objectifs de réduction des déchets
étaient trop importants et irréalisables : il y en a trop. Il s’agit donc
d’un argument publicitaire mensonger. De plus, les propriétaires
oublient souvent de donner à la poule ce qu’il lui faut pour faire des
œufs, et parfois se trompent sur le sexage (on obtient un coq au lieu
d’une poule et on s’étonne ensuite de ne pas avoir d’œufs..). Enfin, les
œufs peuvent porter des pathogènes (salmonelles).

Maîtrise des rongeurs : Depuis le film Ratatouille le rat est considéré comme un être innocent qu’il faut protéger.
Mais on se retrouve face à des problèmes de surpopulation de rats en ville, le vétérinaire doit donc réguler les
populations de rongeurs. Il connait la physiologie du rat et la capacité d’accueil du milieu, il doit donc limiter la
prolifération en luttant contre la disponibilité alimentaire et en rendant le milieu moins agréable.
De plus, cette surpopulation est réellement problématique car 50% des crottes de rat sont porteuses de maladies.
On a également des problèmes liés aux castors ou aux ragondins : prolifération, intrusion et conflits d’usage voire
menaces à la sécurité ou à la santé.

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UE- Culture médicale et pathologie générale - CM 13-14 : Le vivant en ville

En décembre 2016, Paris a été envahi par les rats. Cette année, on a eu l’ « effet ratatouille » : des groupes de
gens luttaient contre la dératisation, mais voulaient plutôt donner la pilule contraceptive aux rats. Mais cela pose
problème car elle est aussi reprotoxique pour les autres espèces.

Maîtrise des moustiques :


En ville se pose également le problème des gîtes larvaires accueillant Culex et Aedes, qui n’ont pas le même
comportement, donc ne répondront pas au même traitement. Aedes est présent dans 42 départements et
provient d’Asie du sud-est.

Autre entité rencontrée en ville : Les chenilles


processionnaires du Pin et du Chêne.
La physiologie de ces espèces évolue suivant les
conditions climatiques. Par exemple, à Paris, la période à
risque est aujourd’hui de 5 mois au lieu de 2, avec le
réchauffement climatique en partie en cause. De plus,
pour que l’œuf éclose il faut une certaine température et
humidité. Par exemple les conditions climatiques en
Bretagne font que les œufs éclosent de façon précoce
par rapport au reste des régions de France. On n’a donc
pas les mêmes périodes à risque selon les régions.

Maladie de Lyme urbaine : Le vecteur de cette maladie est Argas ou Ornithodoros. Les hôtes de ces parasites
sont les pigeons ou les Laridés. Le problème se situe désormais au contact de l’homme en ville, pas seulement en
forêt, et généralement véhiculé par les pigeons. Quand les tiques nous mordent elles nous laissent de la salive
avec un risque de transmission de la maladie de Lyme.

Autre sujet à problème en ville : Les déjections canines


Il s’agit d’un sujet à débats dans les villes. Récemment, à Béziers, Robert Ménard veut ficher l’ADN des chiens
pour pouvoir verbaliser leurs maîtres.

Plante de milieux xérophiles (ex : berges du Rhône) : Ces


plantes ont un impact sur la santé humaine et animale
(brûlures…).
Exemple : le laurier rose, en situation de stress urbain, peut
augmenter sa concentration en substance toxique, ce qui en
fait un danger pour les enfants en particulier.
De même, l’écopâturage dans de nouveaux territoires
présente des risques pour les animaux : le vétérinaire doit faire
de la prévention du risque en repérant les plantes
potentiellement toxiques.
Un autre exemple est celui de Datura metel (en photo) à Lyon,
qui sert de décoration mais il s’agit en fait d’une plante
hallucinogène.

Conclusion : En tant que vétérinaire on est acteur, prescripteurs ou experts de cette thématique. L’expertise qui
doit être faite doit être objective et se nourrir de travaux et approches pluridisciplinaires. La biodiversité est un
outil pour lutter contre la monospécificité. Cependant, ne rien faire est parfois une solution. Tout est dans la
nuance et le pragmatisme.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


CM 15 : Déontologie générale

Qu’est-ce que le code de déontologie vétérinaire ?

La profession vétérinaire a la chance d’avoir un code de déontologie. Cela signifie qu‘on a un ensemble de règles
à respecter pour nous aider dans notre travail, mais ce code permet également de nous protéger. L’état a donné
la charge aux représentants de la profession d’éditer les règles auxquelles ils sont soumis, ce qui est une vraie
chance par rapport aux autres professions. En effet, les politiques ne sont pas au fait de la réalité du terrain, ce
serait donc dangereux pour les vétérinaires de se faire imposer des règles potentiellement délétères pour la
profession.

Le code nous protège donc, cependant toute infraction au code de déontologie encourt des sanctions
disciplinaires, qui peuvent aller de l’avertissement à la radiation temporaire ou complète de l’ordre car les
fraudeurs nuisent à la profession.
Par exemple, si certains vétérinaires ne respectent pas les règles d’antibiothérapie on pourrait ne plus avoir le
droit de délivrer des médicaments, qui est une source de revenu importante pour les cliniques mixtes et rurales.
En 2013 les vétérinaires ont fait la grève parce que le gouvernement français voulait leur retirer le droit de
délivrer des médicaments.

Ce code nous donne aussi des droits puisqu’il a la valeur d’un texte de loi. Il est validé par le conseil d’état et est
publié intégralement dans le code rural et de la pêche maritime.
Il renferme des articles en R-… qui sont des règlements et d’autres articles qui donnent des bases pour les
appellations (clinique, cabinet, centre hospitalier…).

Cela suppose qu’il y a une certaine organisation dans la profession. Pour avoir un code de déontologie il faut
être organisé en ordre.
Ex : les vétérinaires, les médecins, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, les infirmiers, les avocats sont
organisés en ordres, contrairement aux psychologues, qui ne sont donc pas soumis à un code de déontologie (par
exemple ils ne sont pas soumis au secret professionnel).

Au sein de l’ordre on a des responsables professionnels élus par la profession et qui nous représentent : le
Conseil de l’Ordre régional et le Conseil National à Paris élus par les conseillers régionaux. Tous les vétérinaires
sont obligatoirement inscrits et membres de l’Ordre, à qui ils paient tous les ans une cotisation.
C’est différent d’un syndicat, dont le rôle est de défendre les intérêts de la profession, alors que celui de L’Ordre
est de garder un haut niveau d’exigence, et de garantir à tout client de trouver des vétérinaires en France qui ont
le même raisonnement moral, qui respectent les mêmes choses et auxquels on peut faire confiance.

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Est-ce que le code de déontologie suffit pour résoudre tous les problèmes
éthiques ?

Le code nous donne des bases qui font partie de nos devoirs moraux, mais il ne nous dit pas concrètement ce
qu’il faut faire en cas de conflit, de problème d’aspect éthique. Par exemple, si on a un client en infraction : doit-
on respecter le secret professionnel et ne rien dire ou doit-on le dénoncer parce ce que ce qu’il fait n’est pas
éthique ?

Anecdote sur l’importance d’être organisé en ordre : Début XXe siècle il y avait des auxiliaires médicaux, et
depuis la profession a disparu car elle n’était pas organisée en ordre, contrairement aux infirmiers qui existent
toujours.

Le dernier code de déontologie date de mars 2015. Celui d’avant date de 2003.
Les critiques disent que ce code est déjà obsolète quand il est publié. En effet, la justice française étant très lente,
il se déroule un délai important entre le moment de la rédaction du code et celui de sa publication.

En 2006 est apparue la directive européenne sur les services (pour la libre circulation des services en Europe), qui
écrit que l’état ne peut pas mettre d’obstacle à la mise de place de personne et de service sur son territoire (avec
l’exemple du vétérinaire roumain qui souhaite venir travailler en France), sauf si l’obstacle est justifié par un
impératif. Or la profession vétérinaire a été classée parmi les activités de services. Il y avait des barrières énormes
sur la communication (pas de pub, pas de site internet…). Mais après 2006, avec la directive, la communication
est devenue libre et décente !

Le deuxième changement est celui du capital des cliniques, car étant une profession de santé publique, l’ordre a
fait en sorte que le capital vétérinaire reste pour au moins 50% entre les mains des vétérinaires.

Grands principes du code de mars 2015 :


 Indépendance des professionnels même si on travaille pour un patron
 Responsabilité du vétérinaire
 Confidentialité
 Confraternité : on se doit assistance entre confrères
 Consentement éclairé de la part du client
 Libre choix du vétérinaire par le client

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Ce cours porte sur la déontologie du bien-être et de la fin de vie des animaux.

Objectifs pédagogiques :
 savoir appliquer la déontologie aux cas d’euthanasie et des relations avec les confrères pour les cas
référés
 Réfléchir à la place du bien-être animal dans la déontologie vétérinaire

Notions générales de déontologie :


Le vétérinaire doit le respect de l’animal, du client, de son équipe, de ses confrères (lorsqu’ils lui réfèrent un cas
par exemple). De plus il doit faire preuve de confidentialité : il doit garder le secret médical, faire preuve de
retenue dans ses propos, en particulier sur les réseaux sociaux.

I. Optimiser le bien-être en hospitalisation

L’hospitalisation n’est pas synonyme de bien-être, au contraire, c’est un acte assez violent : l’animal est malade, il
est séparé de ses maitres, il est soumis à des soins, des examens, et il y a sans cesse de la lumière, du bruit… On
doit faire attention à ce que l’hospitalisation ne soit pas une source de morbidité en plus.
Mais elle peut être adoucie par :
 des locaux adaptés pour les animaux et le personnel
 des procédures coordonnant examens et prélèvements (pour tout faire en une seule fois et ne pas
devoir repiquer trois fois l’animal)
 du confort (matériel et analgésie)
 des informations clairement transmises au client
 une hygiène optimisée
 une alimentation adaptée
 des temps avec les patients et de la gentillesse avec leur propriétaire

1) Installation du patient
Un exemple particulier est celui de l’animal en décubitus : Il faut éviter des complications engendrées par cette
position (cardio-respiratoires, vasculaires, cutanées, musculaires, urinaires et digestives…).
Il faut faire des aménagements de l’environnement de l’animal, prendre en charge sa douleur et prendre soin de
l’hygiène des cathéters, des sondes, etc. Il faut aussi prévenir les escarres, les phlébites, et faire les soins de
l’appareil locomoteur, urinaire, respiratoire, digestif, et d’autres
soins généraux.
L’animal en décubitus est dépendant des soins infirmiers
spécifiques, qui sont chronophages mais indispensables. Le clinicien
est responsable de cet animal.
Celui-ci est incapable d’assurer les fonctions basiques : changer de
décubitus et avoir une miction spontanée.
 Le nursing est donc essentiel.
La cage doit donc être aménagée pour lui : la taille de la cage doit
être adaptée au patient, elle doit être facile d’accès pour les
soignants, elle doit comporter un matelas anti-escarre avec des
alèses ou des couvertures et enfin on doit éviter les objets blessants
et les endroits dangereux.

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2) Prendre en charge la douleur

Au cours de l’hospitalisation, l’analgésie est primordiale.


 Elle permet de diminue le stress du patient
 Elle améliore la récupération fonctionnelle
 Elle facilite la contention et la réalisation des soins (en effet un
animal qui a mal va avoir tendance à mordre)
 On peut utiliser différentes molécules et protocoles disponibles
en médecine vétérinaire

3) Soins des cathéters

Les fautes d’asepsie peuvent entrainer de graves complications


(mécaniques, infectieuses ou systémiques).
Il faut « Flusher » le cathéter après la pose, avant et après l’injection avec quelques ml de NaCl 0.9% hépariné
(1UI/ml).
Il faut faire également des contrôles des cathéters tous les jours : on palpe et on recherche la présence de
gonflement, de rougeur ou de douleur.

4) Prévenir les lésions de décubitus

A cause de la position en décubitus, il faut faire attention à la formation


d’ulcères et ou d’escarres :
 L’animal doit être installé sur une surface confortable, propre et
rembourrée
 Des pansements en donuts sont utilisés
 On peut changer l’animal de décubitus régulièrement

 On peut réaliser des massages des zones à forte pression


 L’hydrothérapie peut être réalisée également

5) Soin de l’appareil locomoteur :

L’immobilisation de l’appareil locomoteur peut engendrer des


raideurs articulaires et des rétractions musculo-tendineuses. On
peut donc réaliser des massages, mobilisations passives ou actives
(faire marcher l’animal).

6) Soin de l’appareil urinaire

Il s’agit d’éviter la distension vésicale et le contact de l’urine avec la peau : il faut donc favoriser l’élimination des
urines toutes les 4h par vidange vésicale manuelle ou par sondage. On peut aussi avoir un système de collecte
clos avec une hygiène stricte, ce qui permet de traquer l’infection urinaire.

7) Soin de l’appareil respiratoire

Les conséquences du décubitus sont une diminution des volumes pulmonaires, une atélectasie, une diminution
de la clairance muco-ciliaire, et d’autres signes cliniques.
Ainsi, il est conseillé de changer l’animal de décubitus toutes les 2 à 4h, de réaliser les soins des narines et de la
bouche, de faire de la kinésithérapie respiratoire ou encore de l’aérosolthérapie (ou nébulisation).
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8) L’alimentation pendant l’hospitalisation

L’alimentation améliore le fonctionnement du système immunitaire. Elle favorise la cicatrisation, et maintient


l’intégrité anatomique et fonctionnelle de l’intestin. Elle améliore également le pronostic de l’animal.
Ainsi, un déficit énergétique augmente le risque d’infection, le risque de
déhiscence de plaie et entraine une atrophie des villosités intestinales.
Mais la nutrition en hospitalisation est souvent négligée.
De plus, en hospitalisation, les chiens et les chats refusent souvent de
manger : 83 à 92% des animaux se trouvent en dessous du BER (besoin
énergétique au repos), 20 à 38% souffrent d’anorexie totale et durant 73%
de l’hospitalisation l’animal est en déficit énergétique majeur.
Or en soins intensifs, les patients sont dans un état critique, avec une
médicalisation extrême et seulement 18% des patients ont un poids
corporel stable.

Le chat est un patient particulier en hospitalisation, qu’il faut rassurer pour éviter des comportements
indésirables. Des mesures simples sont à prendre comme l’organisation structurelle et fonctionnelle des locaux,
et des interactions conformes à l’éthogramme félin.
Il faut également une ambiance olfactive, visuelle et sonore maîtrisée, et des cages adaptées avec trois aires
distinctes : une aire de repos, d’alimentation, d’élimination, et parfois on peut rajouter un perchoir.

II. Fin de vie et processus de deuil


1) Le processus de deuil

La mort de l’animal de compagnie a une signification particulière pour le propriétaire, le vétérinaire et son équipe
ont donc un rôle à jouer dans le processus de deuil. En effet, il existe souvent un lien affectif fort entre l’animal et
son propriétaire : c’est un membre de la famille qui a des qualités particulières et avec qui on noue une relation
très intime, associée à l’histoire de la famille.
Au cours du processus de deuil il peut y avoir des manifestations post-mortem : le propriétaire peut ressentir la
présence de l’être disparu, le manque de celui-ci, mais c’est un phénomène normal qui s’estompe avec le temps.
Ainsi on ne doit pas juger, ne pas sous-estimer, mépriser ce processus de deuil et ne pas être cynique. En tant que
vétérinaire on doit réussir à prendre un certain recul.

Le deuil est une réaction et sentiment de tristesse


éprouvée à la suite de la mort d’un être proche.

Il y a cinq étapes :

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2) L’euthanasie

Etymologie du mot « euthanasie » : Euthanasie = « belle mort » en grec


Elle a pour but de limiter le stress et la douleur, et de respecter l’animal même après sa mort.

Le code de déontologie reconnait que c’est un acte difficile et engageant. Chaque situation est unique.
On a le droit de refuser un acte d’euthanasie (par exemple dans le cas d’un animal mordeur), l’interdiction est
légale en l’absence de légitimité de la personne demandeuse. On peut aussi déléguer en cas de déficit de
compétence, de technique et d’équipement.

Les indications médicales pour l’euthanasie sont la souffrance et la maladie incurable ou la maladie
handicapante.

On doit accompagner le propriétaire : l’aider à prendre la décision, le déculpabiliser, en parler avec lui car la
maladie peut altérer le jugement. On doit aussi l’informer sur la qualité de vie sans euthanasie.

Décider d’euthanasier son animal est une décision difficile, qui suscite angoisse et questionnements : « que feriez-
vous à ma place ? », « Comment vais-je continuer ? », « Etes-vous sûr qu’il ne va pas aller mieux ? ».
Il faut qu’on soit d’accord avec le personnel infirmier car les propriétaires se confient souvent plus facilement à
eux qu’aux vétérinaires. On peut également conseiller aux propriétaires des groupes de paroles. Et surtout, on ne
doit pas juger le propriétaire.

Il faut également tenir compte des convictions philosophiques et religieuses pendant l’euthanasie.
Le vétérinaire doit faire preuve de bienveillance, d’empathie mais rester professionnel.
Il peut compatir mais faire comprendre que leurs décisions ne doivent pas être égoïstes et être dans l’intérêt de
l’animal.
On ne peut jamais forcer un client à euthanasier son animal car il s’agit d’une décision définitive et irréversible et
les propriétaires doivent être à l’aise avec leur décision.

Le vétérinaire doit expliquer le déroulement de l’euthanasie, lui proposer les différents modes de sépulture avant
l’acte (équarrissage, inhumation, incinération).

En pratique : On donne un rendez-vous au client, on fait en sorte de lui limiter


l’attente et de s’isoler. Il faut faire toutes les procédures administratives avant
l’acte et être très attentif aux détails : manipuler en douceur, respecter le bien-
être animal et les relations affectives. On vérifie que le cathéter est en place, on
injecte du Pentobarbital-Euthasol en IV lente, puis on confirme la mort.

Ensuite, on doit apporter une attention particulière au corps, prendre soin de


rendre présentable le corps, être très attentif aux détails (manipuler en douceur,
nettoyer le sang, les urines, les selles, le mettre en position fœtale et coller les
yeux…), et déclarer le décès au fichier félin ou canin.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Lionel Zenner Culture médicale et pathologie générale :
07.06.18 CM17 Emma Chauvet
Médecine factuelle Méline Clément
La médecine factuelle ou l’EBM = evidence based medecine est la base de l’EBVM = evidence based veterinary
medecine (vient de la médecine humaine) est une médecine basée sur les preuves.

DEBUTS DE L’EBM

Archie Cochrane : épidémiologiste anglais qui est considéré comme le père de l’EBM. Tout n’a pas débuté
avec lui mais c’est le 1er qui a vraiment remarqué qu’il avait des patients qui vivaient très bien alors qu’ils ne
suivaient pas le traitement qu’on leur donnait. Cela l’a convaincu qu’il fallait mettre en place un système pour
évaluer l’efficacité thérapeutique afin d’avoir une vision plus rigoureuse de l’efficacité des traitements.
L’EBM contient une vision du rapport prix-bénéfice : si on traite des patients avec des traitements pas
efficaces on dilapide l’argent, il ne faut pas oublier la notion de rendement. Une fois qu’on a compris la maladie on
peut la guérir mais il faut aussi de l’efficacité dans le traitement. C’est une méthode très pragmatique adaptée au
système de médecine anglais.
1972 : Il y a eu des créations d’équipes qui ont intégré les recherches scientifiques à la décision clinique.

DEFINITION DE L’EBM ET ESSOR DE LA PRATIQUE

1996 : Sackett a commencé à définir la EBM : qu’est-ce que c’est mais aussi qu’est-ce que ce n’est pas ? A
quoi ça sert ?
EBM = « Utilisation explicite des meilleurs preuves et informations scientifiques du moment pour prendre
une décision sur des soins administrés à un patient. » Toute décision médicale doit être fondée sur des preuves.
Critiques : ça entrave les libertés du médecin comme la liberté de diagnostic, ça enferme la médecine dans
un livre de cuisine, ça sert juste à faire des coupes dans le budget, la médecine ce n’est pas des gens dans un bureau
qui décident. Donc l’article publié par Sackett dans the BMJ répond à ces critiques.
Au cours de ce processus, le clinicien doit associer au mieux son expertise personnelle avec les meilleurs
éléments de preuves extérieures. Il doit utiliser les preuves de la recherche mais aussi son expérience personnelle
et les valeurs du patient. Ce n’est pas une tyrannie des preuves mais cela montre meilleure démarche à suivre. Elle
peut donc être modifiée. Par exemple, pour savoir s’il faut opérer et que l’EBM dit que oui le clinicien doit vérifier
qu’il n’y a pas trop de risques pour son patient et c’est lui qui a le dernier mot. L’initiative de Cochran au départ est
très critiquée mais elle maintenant incontournable en médecine humaine.

3 points essentiels à la décision clinique


= modèle de décision clinique

Preuves
Valeurs
de
du patient
recherche

Contexte du
praticien

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Culture médicale et pathologie générale - CM17 - Médecine factuelle

C’est un modèle équilibré et modulable qui concilie écoute du patient, le contexte du praticien et
données de la science.
L’EBM réfère à l’utilisation concrète et explicite des meilleures preuves du moment pour prendre une
décision.

La décision clinique est un art : le geste clinique s’apprend, certains sont plus doués que d’autres, elle
nécessite de l’observation, de la compassion et de la dextérité manuelle. Mais c’est aussi une science avec des
méthodes, des raisonnements, une reconnaissance de l’incertitude et de l’objectivité.

EMVM 1er livre en 2003, les premiers papiers datent seulement de 2000, ce sont les détracteurs des médecines
non conventionnelles qui ont commencé à en parler. Les équins sont les 1ers à avoir été partisans et à avoir utilisé
l’EBM.

Comment appliquer une démarche EBM en médecine vétérinaire ?

➢ Une partie importante du temps lié à la pratique des praticiens sert à prendre des décisions dans un
environnement complexe (contraintes légales, clients qui recherchent eux-mêmes sur internet,
laboratoires, collègues, nous-même). Le choix doit être efficace avec en plus des clients qui ont accès a
internet (ont googlisé ce qu’a leur chien, procès possibles), le praticien doit décider et justifier sa décision,
or on a peu de temps en clinique.
➢ Les connaissances évoluent donc la recherche d’information scientifique est essentielle mais difficile
➢ Des obstacles : manque de temps, la littérature est en anglais, pas de méthodologie.
L’EBM semble être la démarche la plus rationnelle même si au moment de la décision la démarche est dure à mettre
en œuvre.

Une étude montre que face à un problème pour prendre une décision, les praticiens font appel à 64% à des
collègues, à 85% à des spécialistes, à 86% à des labos et à 68% à internet. Pour ce qui est des ressources seulement
2.5% vont sur PubMed, 19.5% de l’EBM, 6% seulement consultent la littérature en anglais. Cela montre que les
vétérinaires ne sont pas bien formés pour cette recherche. De plus ils manquent de temps pour faire ces recherches.
On va demander au veto d’avoir une démarche rationnelle avec transparence et efficacité clinique.

COMMENT INCORPORER L’EBM DANS LA MEDECINE VETERINAIRE

5 étapes :

1. Poser la question clinique dont la réponse permet la meilleure prise de décision concernant le soin du
patient : question PICO(T).
2. Trouver les preuves disponibles dans la littérature (ex : Medline)
3. Critiquer les preuves pour sélectionner la meilleure preuve (revue par les pairs ou non par ex) : le mieux est
la méta-analyse puis la synthèse méthodique → la pyramide des preuves permet de déterminer le type
d’étude idéale selon le type de question.
4. Appliquer cette preuve en clinique : résultat concordant avec les autres connaissances ou publications sur
le sujet ? Les meilleures données trouvées sont-elles adaptées au patient ?
5. Evaluer la performance thérapeutique de la démarche sur le patient → autoévaluation, incrémenter la
preuve, faire des études de cohorte rétrospective. Il faut pouvoir retrouver et comprendre le dossier de
nouveau.

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Culture médicale et pathologie générale - CM17 - Médecine factuelle

La question PICOT avec P pour le patient, le problème ou encore la population, I pour l’intervention sur laquelle
porte l’interrogation, C pour une autre intervention à comparer à la première, O pour les résultats et T pour le
temps ou le moment.

Au sommet de la pyramide des preuves : (par ordre croissant de valeur)


➢ Synthèse narrative = avis d’un spécialiste, recherche exhaustive de la littérature n’est pas garantie.
➢ Synthèse méthodique = revue par des pairs, avec avis de plusieurs spécialistes. C’est une recherche
exhaustive dans la littérature avec méthodologie. Il y a des critères de choix des articles et une
critique des articles avec une grille de notation des articles → on tranche avec des arguments avec
une grille de notation qui est donnée.
➢ Méta-analyse : avis de plusieurs spécialistes : synthèse méthodique + statistiques des résultats de la
synthèse méthodique (parfois sans synthèse méthodique).

COMMENT DEVELOPPER LA DEMARCHE EBM DANS LES ANNEES A VENIR :

Les obstacles méthodologiques ne peuvent pas justifier le rejet de l’approche EBM en la déclarant
inadaptée a la pratique vétérinaire. La société doit avoir la conviction que les diagnostics et les interventions
thérapeutiques sont solidement basées sur la science.

Les solutions :

➢ Adapter le niveau d’évidence aux réalités de la médecine vétérinaire (car on a beaucoup moins de
référence qu’en médecine humaine).
➢ Développer les outils pratiques : faire des CATs (critically appraised topics), des knowledge summary où il
y a la réponse claire en conclusion ce qui permet de réduire le temps de lecture pour le praticien.
➢ Former à l’évidence sur l’EBM.
➢ Promouvoir la participation des praticiens à l’effort de recherche → plus d’activité dans la collecte de
données, publication de cas clinique par les vétos par exemple.

Figure : Pyramide des preuves (par ordre de valeur) → voir page 4 celle de gauche en français. En premier : méta-
analyses, en deuxième : systematic review (synthèse méthodique), en 3ème : CATs.

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Culture médicale et pathologie générale - CM17 - Médecine factuelle

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CM18
Médecine factuelle

CRITIQUE DE L’EBM

L’EBM est un paradigme, un modèle de pensée, une manière de voir le monde.

➢ Illusion de certitude : il n’y pas de certitude absolue car cela n’est pas forcement adaptable à notre patient,
il y a des variations individuelles. L’EBM nous donne l’illusion d’une objectivation absolue, d’une rationalité
parfaite alors qu’on n’y est pas. Cela donne l’illusion d’être dans une rationalité parfaite
On privilégie les méta-analyses : il faut déjà faire une analyse des textes et là on en fait la synthèse. Les études
systématiques sont les recherches biblio exhaustives.

➢ Toute puissance des statistiques : on privilégie les études sur les grands nombres : les preuves doivent être
fondées sur des statistiques or il y a des variations individuelles.
Par exemple deux cas d’une même maladie sont totalement différents donc il ne doit pas y avoir le même
traitement. De plus les statistiques sont la forme la plus évoluée du mensonge on peut leur faire dire n’importe
quoi. Par exemple si on cherche à montrer des différences statistiquement significativement on va faire des sous -
groupes et bidouiller pour arriver à ces différences, or elles sont valables les stats que pour des grands groupes.

➢ Essais cliniques randomisés : tout est contrôlé, les patients sont sélectionnés et les chercheurs ont des
critères d’inclusion et d’exclusion pour avoir des patients standardisés. Sont-ils représentatifs du patient X
qu’on reçoit dans notre clientèle ? voir point suivant.
Ce qui est en haut de la pyramide c’est le prospectif car on contrôle les critères d’inclusion et d’exclusion : standard
→ essais cliniques randomisés (si possible en double aveugle) et pas rétrospectif donc on ne prend pas le cas
clinique que vous avez trouvé.

➢ Normes : Echantillons de patients standardisés : pas représentatif du patient X qui de plus peut présenter
des comorbidités (maladies annexes). Il ne rentre pas dans les études souvent car il doit présenter une
seule maladie qu’il puisse rentrer dans le pool sélectionné pour l’étude

→ NORME mais aucun patient réel ne répond à cette norme = un des écueils majeurs.

➢ Table rase de l’expérience clinique et des publications antérieures à 1980 : L’expérience clinique acquise
au cours des ans n’est pas prise en compte, et la littérature ancienne non plus : il y a un oubli complet de
toute l’expérience clinique accumulée au cours des ans.
On a une emprise forte de l’EBM depuis les années 1990.

➢ Difficulté de mise en œuvre : ex → pose de diagnostic sans avoir toutes les preuves souvent car il y a le
problème de coût des analyses. C’est ainsi que de nombreux cas cliniques potentiels échappent à l’EBM.

➢ Problème de la lecture de la bibliographie + analyse critique : L’analyse critique (= lecture critique d’article)
prend énormément de temps, il y a plus de 6 millions d’articles scientifique. Il n’est pas possible de lire tout
ça et d’en faire l’analyse critique. Pour un seul cas clinique il faudrait passer d’après l’EBM. C’est un mythe
absolu.

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Culture médicale et pathologie générale – CM18 – Médecine factuelle

Hyperspécialisation : Solution pour pouvoir faire l’analyse critique. Le problème est qu’on tronçonne le patient, on
s’intéresse à un appareil mais on oublie les autres. On peut faire seulement de l’EBM si on est hyperspécialisé sinon
c’est trop compliqué car il y a trop de publications.

➢ Création de référentiels et plus grave : de normes et de protocoles (il faut traiter comme ça et pas
autrement). L’EBM a apporté une certaine rationalité à la médecine, mais qui poussée à l’extrême est
néfaste, elle peut dériver.
Le risque est que la norme pratique devienne la norme judiciaire on perdrait alors la réflexion car on applique
aveuglement (on revient aux problèmes des normes = point 4 car ces protocoles sont faits à partir des normes).
C’est une médecine algorithmique qui pourrait dériver car on pourrait être remplacés par des robots. Comme le
praticien ne peut pas faire l’analyse critique des textes, il peut utiliser l’intelligence artificielle : on crée un
algorithme. Alors la médecine vétérinaire ne serait plus un art.

➢ Avis du propriétaire : On ne prend pas en compte l’avis du propriétaire (coût, préférences…). Les qualités
en médecine sont aussi l’écoute, l’empathie, …

➢ Perte de l’esprit critique : si on suit les protocoles on peut le perdre. Or le véto doit être rationnel mais
attention il doit garder son esprit critique.

➢ Fraudes sur les études : Est-ce que les études négatives sont publiées ? Non. Il y a eu des écrits embellis et
des fraudes.
« Publish or perish » → pour avoir des financements il y a une course à la publication. Cela a entrainé beaucoup de
fraudes dans les publications (cela avoisinerait les 50% en incluant les résultats embellis).

Conclusion : il faut que cela reste un critère dans le choix du traitement mais pas un critère absolu !

Anecdote du Dr. Rémy : ils ont voulu faire une évaluation d’un produit traitant l’arthrose il a fallu étendre les critères
d’inclusion car en 6 mois ils avaient eu que 2 patients.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


CM19
E-santé et télémédecine

MOTS DE VOCABLAIRE A CONNAITRE

Big Data : Méga données : gigantesque flux de données structurées ou non, générées par les technologies de
l’information qu'il faut stocker, traiter et analyser. Le Big Data est un nouveau domaine technologique visant à
exploiter en temps réel des bases de données géantes

Data scientist : Spécialiste de l’extraction et de l’exploitation d’informations pertinentes à partir de mégadonnées,


qu’il organise, traite et interprète à l’aide d’outils statistiques, mathématiques et informatiques.

E-santé : Application des technologies de l’information et de la communication (TIC) à l’ensemble des activités en
rapport avec la santé.

Intelligence artificielle (IA) : Programme informatique capable de réfléchir et penser par lui-même au-delà de sa
programmation initiale, programme assez intelligent pour accomplir des tâches complexes, apprendre, créer de
manière autonome de nouvelles connaissances et mécanismes de réflexion. Par extension, utilisée pour les robots
qui en sont dotés.

IoT : Internet of Things ou Internet des objets : regroupe les objets et équipements connectés (à Internet) et les
technologies (en grande partie réseaux et logicielles) qui s'y rapportent, et par extension désigne tout ce qui peut
être connecté via le réseau Internet pour recevoir et/ou émettre des données.

MOOC : Massive Open Online Course. Cours en ligne issus des meilleures universités mondiales avec accès libre et
gratuit. Contrairement au e-learning, les MOOC rendent possible le partage entre internautes suivant le cours et
les enseignants, constituant une véritable communauté collaborative.

Open data : L’open data ou donnée ouverte est une donnée numérique dont l'accès et l'usage sont laissés libres
aux usagers. Elle est diffusée de manière structurée selon une méthode et une licence ouverte garantissant son
libre accès et sa réutilisation par tous, sans restriction technique, juridique ou financière.

Smart data : La notion de smart data ou donnée intelligente et pertinente, est utilisée pour mettre en avant la
nécessité de se concentrer sur les datas pertinentes dans la démarche de collecte et de traitement des données.

Smart farming : Agriculture de précision. Utilisation des nouvelles technologies dans la gestion des systèmes de
production agricole (systèmes automatiques de mesures fixes ou embarqués, géolocalisation, systèmes permettant
de stocker, de visualiser, de manipuler et d’échanger de gros volumes d’informations).

Téléassistance : Assistance à distance d’un vétérinaire par un autre vétérinaire au cours d’un acte.

Téléconsultation : Consultation à distance, le vétérinaire et l'animal ne se trouvent pas au même endroit.

Télé expertise : Demande à distance par un vétérinaire ou une équipe vétérinaire de l’avis d’un ou de plusieurs
confrères experts vétérinaires.

Télémédecine : La télémédecine est l'ensemble des « pratiques médicales à distance utilisant les technologies de
l’information et de la communication (TIC) ».

Télésurveillance : Surveillance d’un animal à distance à la suite de l’enregistrement et la transmission des données
de santé, de manière automatisée, réalisée par le propriétaire ou par un professionnel de santé animale (ASV)
auprès de l’animal.

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OBJECTIFS DE CE COUR S

➢ Savoir définir l’e-santé, télémédecine


➢ Etre capable de citer les domaines d’application de la télémédecine
➢ Connaitre les opportunités de l’e-santé pour le vétérinaire
➢ Connaitre le cadre législatif actuel relatif à l’e-santé

Attention : Tous les mois de nouveaux outils sont proposés sur le marché et la législation évolue constamment.
Donc il faut mettre ses connaissances à jour régulièrement.

E-santé : utilisation des outils de production de transmission de gestion et de partage d’informations numérisées
au bénéfice des pratiques médicales. Si vous conseillez un éleveur à partir des données du robot de traite c’est de
e-santé.

REVOLUTION NUMERIQUE

➢ 1980 : généralisation de l’ordinateur personnel


➢ 1990 : explosion du phénomène internet
➢ 2000 : apparition du smartphone

Il y a 4 aspects de la révolution numérique : en gras est indiqué ce qui concerne les clients vétérinaires.

➢ I want to know (rechercher des informations)


➢ I want to go (se déplacer vers la clinique)
➢ I want to do (tutoriels)
➢ I want to buy

Il y a un essor incroyable du smartphone et de son utilisation. Les éleveurs sont les plus connectés de la population,
par exemple c’était les premiers à utiliser un minitel pour avoir la météo. Plus de 66% des éleveurs de plus de 50
animaux ont au moins un objet connecté (capteurs fixes ou embarqués, caméra pour filmer des chaleurs de vaches,
…)

Les vétérinaires avaient 2 atouts historiques :

➢ Les connaissances
➢ La communication avec l’animal, par exemple ils pouvaient repérer les symptômes

La révolution informatique a modifié cela car maintenant l’information est ubiquitaire, accessible et partagée.

Cela a des conséquences majeures :

➢ Le novice peut rapidement devenir plus expert que le professionnel sur un sujet précis (ex : seront au
courant des dernières études sorties et il faudra leur répondre)
➢ Cela facilite la diffusion de fausses informations, créant des communautés clivées (ex : sur des forums)
➢ L’animal peut maintenant communiquer via différents objets qui vont donner plein d’informations donc il
n’y a plus besoin du vétérinaire pour décrypter son animal. Cela démocratise le diagnostic.
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OBJETS CONNECTES DISPONIBLES

CHIENS ET CHATS

➢ Auscultation : thermochip → la T° est collectée grâce à la puce d’identification ce qui permet d’éviter le
facteur stress lors de la prise de T° rectale par exemple chez le chat. Stéthoscope électronique → enregistre
les sons avec le stétho ce qui permet de les envoyer à un confrère pour avis et d’entendre aussi des bruits
faibles à l’aide d’une amplification sonore.
➢ Electrocardiographe : iPhone ECG → coque sur iPhone qui permet d’afficher l’électrocardiogramme en la
positionnant au niveau du cœur de l’animal.
➢ Porte : superflap → chatière qui permet d’empêcher le chat ou chien de rentrer ou de sortir, de savoir s’il
est bien rentré ou encore les fréquences d’entrée et de sortie mais aussi d’empêcher les autres de rentrer
grâce à la reconnaissance de la puce.
➢ Gamelle : catspad → permet de distribuer des petits repas tout au long de la journée et adapter la ration
selon le chat grâce à une reconnaissance de la puce. Surefeed → permet de séparer les animaux aux heures
de repas et de conserver la fraicheur de la nourriture.
➢ Litière : Litter-Robot → tamise les amas et les déchets hors de la litière et évacue les déchets. Tailio →
mesure en temps réel le poids de l’animal, la production d’urine et de fèces, la fréquence et le temps des
visites (permet la détection de cystites) et la propreté de la litière.
➢ Tapis : Miss-U-Mat → donne le temps passé par le chien à s’ennuyer et envoie un SMS si le temps est trop
long.
➢ Jeux : PetSafe lanceur de balle automatique → permet d’envoyer une balle automatiquement. Il existe
aussi des lasers, des enrichissements de l’environnement.
➢ Interaction à distance : CleverPet Hub → console de jeux pour animal et garder son chien occupé. Kittyo
(CT) et Furbo (CN) → caméra qui permet de voir et communiquer avec son chat/chien à distance, jouer
avec lui avec un laser pour le chat et lui distribuer des friandises.
➢ Education : No more woof → casque censé détecter les pensées de son chien = escroquerie. Garmin Delta
Smart → collier avec fonctions de dressage.
➢ GPS et tracker : Cahnegat → collier qui mesure l’activité journalière de votre animal, permet d’adapter la
ration. Il existe aussi des colliers GPS pour localiser l’animal. C’est utile aussi pour le chirurgien en
orthopédie qui veut vérifier que l’animal est bien au repos.

NACS

➢ Aquarium - terrarium : Fishbit → prévient quand l’aquarium est sale, si le pH est mauvais ou si la pompe
est en panne. Biopod → vivarium connecté qui ajuste les paramètres (T°, hygrométrie, luminosité, …) selon
le micro-habitat désiré. Quick fish WC → aquarium autonettoyant fonctionnant comme une chasse d’eau.

CHEVAUX

➢ Capteur confort : Orscana → suivi du cheval au repos et dans le transport via une couverture connectée.
Donne la T° sous la couverture (doit on l’enlever ou non ?), l’humidité, l’activité du cheval ou encore des
recommandations selon la météo.
➢ Equimètre : Equimètre → analyse en temps réel de l’activité physique et physiologique des chevaux de
courses à l’entrainement. Donne par exemple la fréquence cardiaque, la longueur des foulées, la cadence…
➢ Body : equisence Care → body autour du garrot permettant d’analyser la santé du cheval : fréquence
cardiaque, respiratoire ou taux de sudation ainsi qu’une analyse de sommeil. Permet de détecter les
coliques dès les premiers symptômes.

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➢ Sangle : equisence motion → capteur placé sur la sangle, pour les chevaux de CSO (concours de saut
d’obstacle) permet de connaitre la vitesse, l’amplitude, le tracé du parcours et les trajectoires des sauts.
➢ Alimentation et pesée : equidistrib → distributeur de ration. Equitop pesée ABSI → balance pour cheval.

BOVINS

➢ Reproduction : Heptaphone → podomètre qui prévient des chaleurs des vaches (agitées). SmartVel →
appareil fixé sur la queue pour détecter le moment du vêlage et qui permet donc à l’éleveur de s’organiser
dans sa journée
➢ Suivi de reproduction : vetelevage → logiciel de suivi de reproduction. Echographe portatif connecté
➢ Automatisation de l’alimentation : Robots distributeurs de fourrage, distributeur automatique de lait pour
les veaux.
➢ Suivi alimentaire : bolus comme le smaXtec premium → mesure la T°, la consommation d’eau, les périodes
de chaleur mais aussi le pH intraabdominal afin de prévenir l’acidose. Il regarde la contraction et la
rumination et permet de suivre la digestion de la ration. BSC → caméra qui donne l’évolution de la note
d’état corporelle.
➢ Automatisation de la traite : robot de traite ; compteur à lait → donne la quantité de lait produite et
l’éleveur peut en direct voir la productivité de chaque vache.
➢ Suivi global : Herd Navigator → automate qui échantillonne le lait des vaches de l’exploitation et qui
permet de détecter les mammites, les chaleurs et les acétonémies. C’est lui qui gère tout.

AUTRES ANIMAUX D’ELEVAGE

➢ Agneaux perdus : camera thermique → caméra infrarouge qui permet de retrouver les agneaux perdus
connectée sur iPhone.
➢ Activité des poulets de chair : eYeNamic → caméra qui analyse le comportement et la répartition des
poulets dans l’élevage et alerte l’éleveur en cas de soucis.
➢ Toux des porcs : soundtalk → analyse des sons produits par les porcs à l’engraissement et donne des
informations sur la toux (sèche, grasse)

Tous ces objets permettent d’avoir des élevages de précision. En effet, on est capable avec tous ces systèmes de
suivre animal par animal et pas le lot en général → on peut par exemple adapter la ration individuellement.

CONSOMMATEUR

➢ Blockchain : QR code pour savoir d’où vient le poulet qu’on achète.


➢ Formation : Virtual Vet → salle équipée de mannequins et simulateurs à Oniris permettant l’apprentissage
des premiers gestes de soins vétérinaires et de réduire le recours aux animaux vivants. Webinar →
conférences de formation continue en ligne.

LA TELEMEDECINE

Télémédecine : forme de pratique médicale vétérinaire à distance utilisant les technologies de l’information et de
la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec l’animal ou le troupeau, un ou plusieurs acteurs, parmi
lesquels figure nécessairement un vétérinaire. Regroupe la téléconsultation, la télé expertise, la télésurveillance,
la téléassistance médicale, la régulation médicale et le télé conseil.

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NB : ces mots sont définis en page 1 sauf la régulation médicale : actes vétérinaires qui ont pour objet de fournir
au demandeur en situation présumée d’urgence la réponse la mieux adaptée à l’animal (différent de la
téléconsultation)

La télé expertise et la téléassistance médicale sont des BtoB car c’est un vétérinaire qui donne des conseils à un
autre vétérinaire alors que la téléconsultation, la télésurveillance, le télé conseil et la régulation médicale sont
des BtoC car le vétérinaire donne des conseils à des non-vétérinaires.

Télédiagnostic : SediVUe DX → analyse le culot urinaire des prélèvements et permet un diagnostic seul (envoie
l’image à un spécialiste si la machine à un doute)

Assistance : Prozonia → à la suite du renseignement des symptômes le logiciel propose des hypothèses
diagnostiques. Lunettes avec caméra permettant à un junior de se faire assister par un senior qui a une vue directe
du champ opératoire.

Relation client : site internet, prise de rendez vous en ligne, page Facebook, chatbot = l’ordi comprend la question
du client et répond automatiquement.

QUELS ENJEUX POUR LES VETERINAIRES

LES IOT/ PARTICULIERS

Le particulier n’a pas la capacité à trier les informations. C’est donc une opportunité pour le vétérinaire de pallier
l’incompétence du propriétaire pour la prévention. Ces objets oscillent entre le gadget et la pertinence et le
vétérinaire peut aiguiller le propriétaire sur l’intérêt de tel ou tel objet. On va avoir un excès d’informations et le
véto va devoir trier les informations, les interpréter et conseiller.

Le problème aussi c’est que le vétérinaire va devoir faire face à de nouvelles questions, à de nouveaux symptômes
ex : mon chat a mangé 27g hier et 125 aujourd’hui, pourquoi ? Il faut accompagner les nouvelles pratiques pour ne
pas être dépassé. Le vétérinaire doit savoir répondre au client pour conserver sa relation avec le client. Il faut qu’on
ait toujours nos outils à la pointe sinon on sera dépendant des clients et de leurs informations.

LES IOT/ELEVEURS

On a un retour à l’individualisation. Mais qui prend les décisions ? Si c’est la machine, qui la programme ?

Bilan des enjeux :


➢ On évolue vers une médecine avec un excès d’informations
➢ La place d’expert sera d’accompagner ces nouvelles pratiques : quels sont les objets/logiciels pertinents,
les infos pertinentes, l’interprétation pertinente et la recommandation pertinente ?

LE BIG DATA

Il y a un débat : à qui appartiennent les données ? La télémédecine est règlementée en médecine humaine mais
pas encore en vétérinaire → pour le moment on a pas le droit de faire un diagnostic à distance (écrit dans le code
de déontologie). Les vétos sont très peu là-dedans.

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Machine learning : but = que les machines apprennent toutes seules sans avoir été programmées. Le big data est
l’essence du Machine learning qui lui permet d’exploiter le big data.
Big data des animaux : en mars une étude est sortie faite pat Nestlé (qui est propriétaire de cliniques vétérinaires)
les chiens portent pendant trois mois un collier qui veut détecter l’arthrose ou la cystite avant les symptômes grâce
aux variations de comportement. Maintenant tout le monde s’y intéresse.

Enjeux pour la profession :


➢ Inclure la télémédecine dans la médecine vétérinaire
➢ Définir la notion de données médicales
➢ Placer le vétérinaire en acteur central
➢ Anticiper et éviter les dérives notamment la désintermédiation
➢ Proposer une nouvelle médecine (6 « P) : préventive, participative, prédictive, personnalisée, prouvée,
spécifique)
➢ Garantir le maillage territorial
➢ Améliorer le suivi sanitaire permanent, de répondre à certains cas de déserts médicaux (manque de
vétérinaires, manque de compétences spécifiques)
L’objectif est le conserver ou créer le lien avec le client en intégrant le digital à la relation client. Pour cela il faut
récupérer les datas, les interpréter (fiabilité, pertinence, significativité) et adapter sa recommandation mais aussi
s’adapter et intégrer les nouveaux comportements des clients. Le véto doit garder le lien avec le client, on doit
utiliser ces outils pour montrer qu’on est moderne. Il faut faire des thèses sur ces sujets là pour montrer que c’est
bien. Il faut qu’on sache communiquer avec le client avec ces outils (ex : rdv en ligne…). On ne doit pas être dépassés
par ces informations.
Il va donc falloir valider les modèles scientifiques et organiser la récupération et le partage des données.

CONCLUSION

➢ Transformation numérique sociétale engagée


➢ Pragmatisme des éleveurs déjà utilisateurs de IoT, cela donne la possibilité de tracer les bonnes pratiques
et de les faire valoir
➢ Le vétérinaire doit saisir l’opportunité

Mais cela nécessite :

➢ Une formation
➢ Une clarification règlementaire
➢ Une éthique

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‫القرآن‬ ‫‪‬‬

‫األذكار‬ ‫‪‬‬

‫تالوة‬ ‫‪‬‬

‫الحديث‬ ‫‪‬‬

‫مواقيت الصالة‬
‫تطبيق إسالم بوك ‪Islambook‬‬

‫تسابيح‬ ‫أذكار بعد الصالة‬ ‫أذكار المساء‬ ‫أذكار الصباح‬

‫جوامع الدعاء‬ ‫أذكار الصالة‬ ‫أذكار االستيقاظ‬ ‫أذكار النوم‬

‫أذكار متفرقة‬ ‫أدعية األنبياء‬ ‫األدعية القرآنية‬ ‫أدعية نبوية‬

‫أذكار المنزل‬ ‫أذكار الوضوء‬ ‫أذكار المسجد‬ ‫أذكار اآلذان‬

‫دعاء ختم القرآن الكريم‬ ‫أذكار الحج والعمرة‬ ‫أذكار الطعام‬ ‫أذكار الخالء‬

‫فضل القرآن‬ ‫فضل السور‬ ‫فضل الذكر‬ ‫فضل الدعاء‬

‫القرآن‬ ‫الرقية الشرعية‬


‫ُّ‬ ‫أدعية للم ّيت‬ ‫أسماء هللا الحسنى‬
CE DOCUMENT A ETE OFFERT PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM