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ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE DE LUBUMBASHI

FACULTE DE MEDECINE

COURS DE CHIRURGIE SPECIALE


MODULE : TRAUMATOLGIE

A L’USAGE DES ETUDIANTS DE PREMIER DOCTORAT

Par: Dr Daniel ILUNGA NTANGA


Spécialiste en Chirurgie générale
Attaché de Recherche à la faculté de Médecine / UNILU

Année académique 2016– 2017

1 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


Année académique 2016-2017
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INTRODUCTION

La traumatologie est une branche de la médecine, précisément de la chirurgie qui


étudie les affections ou troubles physiques causés par des agents extérieurs. Ces derniers
sont multiples ; et parmi eux, il existe des agents mécaniques (accidents de circulation,
accidents de travail, accidents de sport, accidents domestiques, agressions physiques,…),
agents thermiques (feu, eau bouillie, le froid, corps solide porté à l’incandescence,…), agents
électriques (courant électrique), agents chimiques (acide sulfurique, …) ; les radiations,…

La plupart des traumatismes font suite aux accidents de circulation à cause du


développement rapide des moyens de transport. Le développement des sports et des
industries et la recrudescence des violences ont largement contribué à l’augmentation des
cas de traumatisme. Les victimes sont souvent les individus jeunes, en pleine croissance ; et
cela entraîne des problèmes économiques et sociaux. Ainsi il faut apporter une
thérapeutique adéquate et dans le meilleur délai.
Actuellement, on connaît, de part le monde un développement, des centres de
plus en plus spécialisés dans la prise en charge des cas de traumatologie.
Pré requis
La maîtrise du cours de traumatologie exige certaines connaissances acquises au
préalable, notamment :
 L’anatomie ;
 La radiologie : elle peut apporter des éléments mêmes si précis et si
indispensables qu’elle peut même rejeter le clinique ;
 La sémiologie médicale et la sémiologie chirurgicale : la description
clinique (la symptomatologie) des lésions traumatiques exige la connaissance de la
sémiologie aussi bien médicale que chirurgicale.

Objectifs
Objectif général : faire des participants à ce cours des agents de développement
de notre pays sur le plan sanitaire, et cela par le comportement et le savoir faire.
Objectifs spécifiques : amener les participants à ce cours à prendre en charge un
traumatisé, et pour y parvenir à la fin de ce cours ils doivent être capables de :
1. conduire correctement l’examen clinique d’un traumatisé
2. poser le diagnostic des lésions traumatiques
3. suggérer les explorations complémentaires
4. assurer le traitement
5. Donner les complications des lésions traumatiques et celles du traitement.

Limites du cours
Pour atteindre ces objectifs, nous avons subdivisé ce cours en trois grandes
parties, outre l’introduction :
1ère partie : Généralités sur les lésions traumatiques
Chapitre premier : Lésions cutanées post-traumatiques
1.1. Contusion
1.2. Plaie
1.3. Brûlure
1.4. Syndrome d’écrasement des membres

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Chapitre II : Lésions articulaires post-traumatiques


II.1. Entorse
II.2.Luxation
II.3.Plaie articulaire
II.4. Raideur et ankylose.

Chapitre III : Lésions osseuses post-traumatiques : fractures


Chapitre IV : Matériels utilisés en traumatologie

2ème partie : Etude systématique des lésions ostéo-articulaires post traumatiques


les plus fréquentes
Chapitre premier : Membre supérieur
1.1. Epaule
1° Luxation sterno-claviculaire
2° Luxation acromio-claviculaire
3° Fracture de la clavicule
4° Fracture de l’omoplate
5° Luxation (antérieure) de l’épaule
6° Fracture du col chirurgical de l’humérus
7° Fracture du trochiter
8° Syndrome du bourrelet glénoïdien
1.2. Bras
Fracture de la diaphyse de l’humérus
1.3. Coude
1° Fracture de la palette humérale
2° Luxation postérieure du coude
3° Fracture-luxation du coude
4° Luxation de la tête radiale ou pronation douloureuse de Broca
5° Fracture de la tête radiale
6° Fracture du col du radius
7° Fracture de l’olécrâne
8° Fracture de l’apophyse coronoïde
1.4. Avant-bras
1° Fracture des os de l’avant-bras
2° Fracture-luxation de Monteggia
3° Fracture-luxation de Galeazzi
1.5. Poignet
1° Fracture de l’extrémité inférieure du radius
2° Luxation du semi-lunaire
3° Fracture du scaphoïde
1.6. Main
1° Principes du traitement des doigts
2° Lésions traumatiques des métacarpiens
3° Lésions traumatiques des phalanges

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Chapitre II : Membre inférieur


II.1. Bassin et hanche
1° Fracture du bassin
2° Luxation traumatique de la hanche
3° Fracture du col du fémur

II.2. Cuisse
Fractures diaphysaire du tiers moyen et du tiers inférieur du fémur
II.3. Genou
1° Fracture des condyles fémoraux
2° Fracture de la rotule
3° Rupture de l’appareil extenseur du genou
4° Entorse du genou
5° Luxation traumatique du genou
6° Luxation de la rotule
7° Fracture de l’extrémité supérieure du tibia
II.4. Jambe
Fracture des os de la jambe
II.5. Cou-de-pied ou cheville
1° Entorse de la cheville
2° Fracture bi malléolaire
3° Rupture du tendon d’Achille

II.6. Pied
1° Luxation de l’astragale
2° Fractures des métatarsiens et phalanges
3° Fracture du calcanéum
Chapitre III : Rachis

3ème partie : Traumatisme crânien


4ème partie : Traumatisme thoracique
5ème partie : Traumatisme abdominal
6ème partie : Polytraumatisés.
7ème parie : les amputations chirurgicales

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1ère PARTIE

GENERALITES SUR LES LESIONS TRAUMATIQUES

CHAPITRE PREMIER : LESIONS CUTANEES POST-TRAUMATIQUES

1.1 CONTUSION

a) Définition
Une contusion est une lésion qui, respectant l’intégrité cutanée, entraîne la
destruction des tissus sous-jacents.

b) Clinque
La contusion se manifeste par une voussure constatée à l’endroit d’application
de la force traumatisante. Cette voussure, c’est soit un oedème, un hématome. Le plus
souvent l’oedème et l’hématome sont associés et il est cliniquement difficile de différencier
les deux.

c) Lésions anatomopathologiques (anapath)


L’élément anatomique essentiel est la rupture vasculaire. Tout dépend du calibre
des vaisseaux rompus. Ainsi nous aurons soit une ecchymose, soit un hématome.

*L’ecchymose est une suffusion de sang dans les tissus sous cutanés. IL s’agit
d’une hémorragie capillaire sous cutanée imbibant le tissu cellulaire. L’ecchymose
accompagne souvent une tuméfaction mais elle peut exister sans elle.
Dans certaines régions de l’organisme, l’ecchymose est un signe clinique de
présomption d’une fracture.
Exemple 1: l’ecchymose de Hennequin qui se localise en même temps, et à la
face interne du bras et à la face latérale du thorax signe une fracture probable de la tête
humérale.
Exemple2 : l’ecchymose du gros orteil, après une chute d’un objet lourd sur le
pied indique une fracture de phalanges ou métatarsiens.

*L’hématome est une collection de sang provenant d’une hémorragie à point de


départ des artérioles importantes. Il peut être sous cutané ou profond, il peut être diffus ou
enkysté.
L’hématome récent donne au palper une sensation de crépitation douce ; cela
est dû à l’écrasement des caillots sanguins.
L’hématome peut entraîner une compression vasculaire et /ou nerveuse ; il peut
s’infecter. En dehors de l’infection, l’hématome évolue vers la résorption lente ou rapide.

d) Traitement
 Une contusion simple ne nécessite pas un traitement local. La
tuméfaction finit par se résorber.

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 Si la contusion s’accompagne de l’ecchymose, cette dernière ne doit


pas faire l’objet d’un traitement particulier, car ce n’est qu’un signe
d’accompagnement. Il suffira de traiter la lésion causale si elle est
connue (ex : fracture). L’ecchymose se résorbe endéans 2 à 3 semaines
par désintégration de l’hémoglobine.
 Si la contusion est importante, il faut :
 Le repos
 Les analgésiques
 Surélever le membre si nécessaire
 Appliquer une pommade révulsive : pommade camphrée,
Voltarène pommade,…
On peut ajouter à cela des bains tièdes ou l’application
des compresses tièdes.
 En cas d’hématome (il accompagne une contusion grave), on doit
procéder à son évacuation, soit par simple ponction, soit par incision
de la collection et évacuation complète du contenu, ensuite suturer
l’incision. Il faut proscrire le drainage qui ne peut que favoriser
l’infection.
Certains hématomes nécessitent un drainage ( ex: grand hématome du
cuir chevelu).

1.2. PLAIE
a) Définition
La plaie est une solution de continuité de tissus de revêtement cutané.

b) Anapath
La plaie peut être linéaire, irrégulière ou contuse ; superficielle ou profonde,
simple ou complexe ;dans cette dernière éventualité, la plaie comporte, outre la section
cutanée, une atteinte de tissus sous jacents : tendons, nerfs, vaisseaux ou os.
Les plaies superficielles sont appelées éraflures, égratignures, écorchures,
excoriations ou érosions.
Certains types de plaie portent des noms appropriés :
 Scalp : plaie du cuir chevelu entraînant un large décollement cutané
 Plaie par avulsion : caractérisée par un décollement cutané large.

Les données anatomiques qui conditionnent la gravité d’une plaie contuse


sont :
1. L’attrition musculaire et tissulaire,
2. Dévitalisation tissulaire étendue,
3. Décollement cutané,
4. Rétention des corps étrangers septiques, et
5. Infiltration hémorragique ( hematome profond).

c) Clinique
Devant une plaie post traumatique, l’enquête doit se faire comme suit :
 L’interrogatoire : Il doit rechercher les circonstances de survenue de
l’accident, la nature de l’agent vulnérant, les conditions des lieux où se

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produit l’accident, le temps qui s’est écoulé depuis la blessure, les


premiers soins reçus.
 L’examen de la région traumatisée : On doit relever le siège, le nombre et
l’aspect des plaies, bords ( nets ou contuse) (établir le degré de
pénétration de l’agent vulnérant, c’est-à-dire la profondeur de la plaie ;
explorer les lésions profondes et éventuellement procéder à l’extraction
des corps étrangers.
 Etablir, apprécier l’état général du blessé : cette étape peut venir en
premier lieu dans l’évaluation du blessé : choc ?anémie ? …

d) Evolution et complications
Une plaie peut évoluer, soit vers la cicatrisation d’emblée par première ou
deuxième intention, soit vers les complications.
 Complications locales : infection, lymphangite, lymphadénite, phlegmon
circonscrit ou diffus
 Complications générales : anémie, choc, tétanos, gangrène, septicémie,
septicopyoémie
 Complications en rapport avec la cicatrisation et la cicatrice : retard de
cicatrisation, ulcère, dégénérescence maligne de la plaie, cicatrice
hypertrophique, cicatrice chéloïdienne (chéloïde), dégénérescence
maligne de la cicatrice (carcinome de la cicatrice).

e) Traitement
Toute plaie accidentelle est en puissance d’infection. Par conséquent, le but
essentiel du traitement est de prévenir et de juguler cette infection menaçante.
Une plaie simple nécessite la désinfection suivie ou non d’une suture. En
présence d’une plaie contuse ou souillée, on doit procéder à un vrai parage chirurgical, c’est-
à-dire :
 Enlever toute la souillure et extraire les corps étrangers éventuels,
 Réséquer tous les tissus contus et dévitalisés ;
 Vider les hématomes profonds s’ils sont présents ;
 Nettoyer abondamment la plaie au sérum physiologique (10 à 20 litres).

Concernant la suture possible de la plaie (simple ou contuse) , deux tendances


(ou écoles) se dégagent : la première tendance préfère suture quand on est dans le délai
acceptable, c’est-à-dire endéans 6 à 12h. La deuxième tendance préfère reporter la suture et
ne le fait que 4 jours après, et cela si l’infection ne se déclare pas sur la plaie. Cette dernière
tendance évite d’enfermer les germes anaérobies s’ils sont présents, germes responsables
de la gangrène gazeuse.

Traitement médical: compléter le traitement par l’antibiothérapie de couverture


(préférentiellement les bétâlactamines qu’on peut associer aux imidazolés) et la
sérothérapie antitétanique et antigangréneuse.

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1.3. BRULURE

a) Définition
La brûlure est une lésion locale produite par l’action des agents thermiques,
électriques, chimiques ou des radiations et détruisant tout ou une partie de recouvrement
cutané et éventuellement les structures sous-jacents.

b) Etiologie
 Brûlures thermiques : par contact avec le liquide chaud (eau chaude,
huile chaude,…), par contact avec le corps solide chaud (braise, fer
chaud,…), par flamme.
Dans notre milieu, les brûlures thermiques (surtout à l’eau chaude) se
voient souvent dans la couche de population pauvre, démunie. Et elles
surviennent souvent le soir au moment où l’on prépare à manger.
Le phénomène d’enfant sorcier est une cause de brûlures thermiques
dans notre milieu.
 Brûlures chimiques : action des acides forts (acide sulfurique, acide
nitrique, acide chlorhydrique), des bases fortes (soude, potasse).
 Brûlures électriques : coup de foudre, courant électrique usuel,
courant à haute tension,…
 Brûlure par radiation ionisante : rayons X.

c) Anapath
Il est important de préciser l’étendue et la profondeur qui orienteront le
traitement.
 L’étendue : Elle est évaluée en pourcentage de la surface corporelle
totale. Le procédé le plus simple est la règle de 9 de Wallace qui
stipule ce qui suit :
 Tête et cou : 1x9%
 Tronc : 4x9%
 Membres supérieurs : 1x9% par membre, soit 2x9% au total
 Membres inférieurs : 2x9% par membre, soit 4x9% au total
 Organes génitaux : 1%.

Il est à noter que la paume de la main représente 1%


Chez l’enfant âgé d’au plus deux ans, on peut utiliser la règle de 7. Cette règle stipule ce qui
suit :
 Tête et cou : 4x7%
 Tronc : 4x7%
 Membres supérieurs : 1x7% par membre, soit 2x7% au total
 Membres inférieurs : 2x7% par membre, soit 4x7% au total
 Organes génitaux : 2%.

 La profondeur : Dans les brûlures thermiques, on divise la brûlure en


trois degrés :
 Le premier degré : c’est l’érythème. C’est l’atteinte de la
couche cornée de la peau,

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 Le deuxième degré : il se reconnaît par la présence de


phlyctènes ;
 Le troisième degré : c’est l’escarre cutanée (carbonisation)
qui la caractérise. Il s’agit d’une destruction totale de la peau
incluant l’épiderme et le derme. Plus profondément, les
muscles, les tendons, les os peuvent être atteints.

d) Clinique
Elle se base sur :
 L’anamnèse : les circonstances de survenue de l’accident, les soins
apportés sur le lieu de l’accident ou avant qu’on amène le patient au
centre médical, l’âge du patient, le terrain,…

 L’examen clinique : il doit évaluer l’état de choc du patient s’il existe ;


le siège, l’étendue et la profondeur des brûlures.

e) Evolution et complications
Une brûlure peut évoluer soit vers la cicatrisation, soit vers les complications
générales et locales qui sont précoces ou tardives.

 Complications générales
 Etat de choc : choc hypovolémique, choc cardiogénique,
choc toxi-infectieux (ce dernier n’est pas immédiat)
 Dénutrition, amaigrissement
 Ulcère de Curling (ulcère de stress)
 Complications locales
 Infection des plaies
 Troubles de cicatrisation (retard de cicatrisation, ulcère
cutané, cicatrice rétractile, cicatrice chéloïdienne, cicatrice
hypertrophique,…).

La maladie de brûlés arrive vers le 7ème jour et comprend des complications


systémiques, l’infection, dénutrition, ulcère de Curling

Facteurs de gravité de la brûlure :

 La surface brûlée (10% chez l’enfant, 15% chez


l’adulte) : plus la surface brûlée est grande, plus la
brûlure est grave, et le risque de mourir par choc
hypovolémique devient plus probable.
 La profondeur : en cas de brûlure profonde, il y a risque
d’atteinte des tissus plus profonds dont les muscles. Si
les muscles sont atteints, il y aura libération de la
myoglobine qui peut bloquer les tubes rénaux. Cela
aura comme conséquence, insuffisance rénale.
 Le siège : les articulations ( les plis fonctionnels des
membres et les mains (une cicatrice rétractile au niveau

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de l’articulation ou au niveau de la paume de la main va


limiter les mouvements et nécessiter une plastie, donc
l’opération) ; les régions péri-artificielles (les régions
péri-artificielles présentent un risque accru
d’infection) ; la face (risque d’infection et l’esthétique
de la face de l’individu peut être compromise).
 L’âge : les enfants et vieillards. Ces âges extrêmes
présentent un déficit immunitaire.
 Le terrain : diabète, malnutrition, déficit
immunitaire,…Il faut noter qu’un mauvais terrain peut
compromettre la cicatrisation de la brûlure et favoriser
l’infection locale (au niveau des plaies) et même
généralisée (septicémie).
 Le délai entre la survenue de l’accident et la prise en
charge : plus la prise est tardive, plus il y a risque de
décès dans un état de choc et aussi risque d’infection
de la brûlure.
 L’agent vulnérant : les brûlures par gaz sont très
dangereuses car en inhalant le gaz, cela peut brûler
aussi la trachée et même les bronches. Les brûlures
électriques entraient les troubles de rythme.
f) Traitement
 Traitement général
1) Bien perfuser le malade (réhydratation) pour lutter contre le choc
hypovolémique.
o Le 1er jour (jour de l’accident) : la quantité de liquide à perfuser
dérive de certaines formules dont voici deux :
La formule d’EVANS : Q= 2ml×S×P+RB
La formule de PARKLAND : Q=4ml×S×P (utiliser surtout chez
l’enfant).
Q : la quantité de liquide à perfuser (en ml)
S : la surface brûlée (en pourcentage)
P : le poids corporel du brûlé (en Kg)
RB : la ration de base journalière qui est de ± 2000 ml chez
l’adulte.
La moitié de la quantité totale à perfuser et à donner dans les 8
premières heures ; et l’autre moitié dans les 16 heures qui suivent.
o Le 2ème jour, on donne, pendant 24 heures la moitié de la
quantité de liquide perfusé le 1ier jour
o Le 3ème jour, on donne la même quantité que le 2ème jour.

2) La sérothérapie antitétanique (SAT)


3) La prévention contre l’ulcère de stress : antiacides (ex : Gelusil), les
antisécrétoires (ex : Cimétidine, Ranitidine)
4) Les antalgiques pures (ex : Novalgine, Paracétamol), parfois les
morphiniques (ex : Fortal, Tramadol)

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NB : L’antibiothérapie préventive est discutable. Mais


l’antibiothérapie est utile en ces de brûlure infectée.
5) Une alimentation riche en protéines et glucides
6) Réchauffer le malade.
 Traitement local
o Nettoyage de la brûlure voire du malade brûlé tout entier au
bain tiède (eau aseptisée), décapage des phlyctènes ou des
tissus mortifiés s’ils sont présents ; puis nettoyage de nouveau
les brûlures à l’eau tiède aseptisée ou à l’antiseptique ;
assèchement des plaies de brûlures aux compresses stériles ;
et enfin soit faire pansement occlusif à la Flammazine ou au
tulle gras, soit faire le tannage au Mercurochrome mis à l’air
libre.
o En cas de non cicatrisation spontanée ou en cas de brûlure de
3ème degré qui a évolué vers le bourgeonnement de plaie, il
faut préparer le malade pour la greffe de peau (autogreffe).

NB : Gelure : On attend par gelure, les lésions réalisées par l’action du froid sur les
tissus. Cette pathologie se voit dans les pays sibériens, polaires.

1.4. SYNDROME D’ECRASEMENT DES MEMBRES

Synonyme : Cruch syndrome, syndrome des ensevelis, syndrome des coincés,


syndrome de Tourniquet, syndrome des écrasés de membres, le syndrome de Bywaters,
blessure par écrasement, syndrome d’anurie traumatique, syndrome des garrottés, etc.
Le syndrome d’écrasement des membres typique non accompagné de fracture,
n’est qu’un aspect particulier du choc traumatique pur observé chez les ensevelis, choc
caractérisé par l’insuffisance rénale tardive.

 Etiopathogénie
L’élément étiologique essentiel est la compression prolongée de masses musculaires
importantes (surtout le bras, la cuisse, le mollet). Il s’agit d’une compression de quelques
heures, ni assez forte, ni assez longue pour compromettre la vitalité du membre. Mais
cette compression ainsi décrite est assez suffisante pour entraîner la libération brutale
de la myoglobine au niveau des masses musculaires, laquelle myoglobine va obstruer les
canaux rénaux et entraîner l’insuffisance rénale.
Cette situation se voit en cas d’éboulement des mines ou des édifices publiques, de
tremblement de terre, accident de travail, de voirie, d’aviation et de chemin de fer.

Dans notre milieu, les éboulements des mines artisanales constituent actuellement,
l’étiologie la plus fréquent.
 Clinique
L’anamnèse permet déjà de penser au diagnostic.
 Traitement
 Traitement général : Bien perfuser le malade, lutter contre l’insuffisance rénale.
 Traitement local : Bien traiter les lésions locales associées si elles existent (plaie,
fracture,…).

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CHAPITRE II : LESIONS ARTICULAIRES POST- TRAUMATIQUES

Elles comprennent l’entorse, la luxation et la plaie articulaire.

II.1. ENTORSE
a) Définition
Une entorse est une lésion localisée au niveau d’une articulation, dont les
surfaces osseuses se sont déplacées momentanément au-delà de leurs limites
physiologiques entraînant ou non des lésions ligamentaires.
Il faut se rappeler que chacun de nous a dû faire un faux pas ayant entraîné une
douleur articulaire (ex :au niveau de la cheville),c’est cela l’entorse.

b) Etiologie
Traumatisme indirect du genre distorsion, adduction ou abduction forcée.

c) Anapath
La lésion est ligamentaire : élongation, rupture partielle, rupture complète ou
désinsertion du ligament. La rupture ou la désinsertion peuvent s’accompagner d’un
saignement intra articulaire (hémarthrose).

d) Clinique
 Très vive douleur spontanée et provoquée
 Tuméfaction de l’articulation

e) Traitement
Il ressemble en grande partie à celui d’une contusion.
 Entorse bénigne sans rupture : mobilisation active après infiltration du
ligament.
 Forte élongation ou rupture ligamentaire : immobilisation soit avec le
bandage, soit avec le plâtre, à garder pendant deux semaines.
 Entorse grave : préparer le malade pour qu’il soit opéré par un chirurgien
compétent ( plastie ligamentaire).

II.2. LUXATION

a) Définition
Une luxation est un déplacement permanent des surfaces articulaires des os qui
composent une articulation.

b) Etiologie
Traumatisme direct ou indirect.

c) Anapath
La luxation s’accompagne toujours des lésions capsulaires et ligamentaires. En
plus, il y a une contusion des parties molles péri articulaires. On note parfois une
compression ou rupture vasculo-nerveuse voire des fractures osseuses des extrémités
articulaires.

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d) Clinique
 Douleur spontanée et provoquée
 Impotence fonctionnelle
 Position (ou attitude) vicieuse du membre
 Déformation de l’articulation
 Tuméfaction à installation progressive pouvant masquer la déformation.

e) Paraclinique
La radiographie (Rx) : en présence d’une luxation, on conseille de faire deux
radiographies. L’une avant la réduction pour confirmer la luxation et exclure toute fracture
juxta articulaire associée ;l’autre après la réduction afin de se rendre compte du bon
repositionnement des éléments articulaires et écarter la possibilité d’une fracture
surajoutée lors des manœuvres de réduction.

f) Traitement
Il consiste en une réduction et une contention de l’articulation.
 La réduction consiste à remettre l’articulation en place, en position
anatomique ; autrement dit : remettre en place les surfaces articulaires
déplacées. Elle est indispensable et doit s’effectuer sans délai, si l’on veut
sauvegarder une bonne fonction à l’articulation. Elle est d’autant plus
efficace qu’elle se réalise immédiatement après le traumatisme. Il s’agit
d’une réduction orthopédique.
En cas d’échec, il faut préparer le malade pour une réduction sanglante ou
chirurgicale. Notons que cette dernière est exceptionnelle.
 La contention ou l’immobilisation consiste à maintenir en une position
stable l’articulation concernée. Elle peut se faire soit par bandage, soit par
plâtre circulaire, soit par attelle plâtrée ou attelle métallique. La durée
d’immobilisation peut varier de 2 à 3 semaines.

NB : La luxation ancienne ou négligée est celle qui ne peut plus être réduite par les moyens
orthopédiques habituels. Le délai nécessaire pour que cette irréductibilité secondaire soit
apparaisse est variable ; il dépend de la variété de la luxation et de l’importance de dégâts
des parties molles. Ce délai peut aller de quelques jours à quelques semaines.

La luxation récidivante est celle qui se reproduit plusieurs fois, à des intervalles de plus
en plus rapprochées, sous l’influence de traumatisme de moins en moins violents. Elle n’est
pratiquement observée qu’au niveau des articulations lâches, et particulièrement à l’épaule.

II.3. PLAIE ARTICULAIRE

a) Définition
Une plaie articulaire est celle qui ouvre la synoviale. Cette plaie est pénétrante et
fait communiquer la cavité articulaire avec l’extérieur.

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b) Anapath
On note une plaie cutanée, des lésions des parties molles péri articulaires et des
lésions articulaires proprement dites (plaie de la synoviale, la fracture articulaire ouverte,
fracas osseux intra articulaire).

c) Clinique
Insister sur l’interrogatoire pour avoir plus de précision sur l’instrument, la
profondeur, de pénétration. Et puis, procéder à l’inventaire des lésions.
d) Paraclinique
La radiographie permet de voir s’il n’y a pas de fracture associée ni de corps
étranger intra articulaire (= souris).

e) Evolution
Soit vers la cicatrisation, soit vers l’infection locale et même générale.

f) Traitement
 Faire le parage chirurgical
 Suturer la plaie en premier temps ou en temps différé (selon l’école)
 Immobiliser l’articulation pendant un temps, par plâtre circulaire fenêtré
ou par attelle plâtrée ou attelle métallique
 Associer un antibiotique efface.

II.4. RAIDEUR ET ANKYLOSE


Distinguer raideur et ankylose paraît, au premier abord difficile. Mais la
séparation entre ces deux états est possible.
Du point de vue anatomique, on peut dire qu’il y a ankylose lorsque la limitation
des mouvements d’une articulation est la conséquence d’altérations des surfaces articulaires
tandis qu’on parle de raideur articulaire quand cette limitation est due à des lésions péri
articulaires.
Du point de vue étiologique, la raideur fait suite à une immobilisation prolongée
de l’articulation tandis que l’ankylose peut faire suite à une arthrite, à une arthrose ou à une
fracture articulaire.
Du point de vue thérapeutique, la raideur est justiciable de la physiothérapie, la
kinésithérapie tandis que l’ankylose réclame au contraire, un traitement chirurgical.

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CHAPITRE III : LESIONS OSSEUSES POST- TRAUMATIQUES

Ce sont LES FRACTURES

a) Définition
Une fracture est une solution de continuité osseuse.

b) Etiologie
- Traumatisme direct ou indirect
- Fracture pathologique : elle peut survenir suite à un traumatisme minime,
insignifiant.

c) Clinique
 Douleur subjective ou objective. La douleur provoquée est recherchée
comme suit : mobilisation du membre atteint, puis palpation du membre
se faisant par pression digitale de proche en proche, en partant des zones
les plus éloignées du point d’impact. Découverte de cette façon, la
douleur est qualifiée d’ « exquise ». C’est un signe de forte présomption
de fracture,
 Impotence fonctionnelle : c’est l’incapacité pour un patient de réaliser des
mouvements actifs d’une certaine amplitude avec le membre atteint ;
 Tuméfaction du membre ;
 Déformation ou attitude vicieuse du membre ;
 Crépitation osseuse : c’est un bruit provoqué par frottement des
fragments osseux. Il faut éviter de la rechercher à tout prix.
Signes accessoires :
 Mobilité anormale
 Présence d’ecchymose
 Apparition des phlyctènes (d’apparition tardive).
L’examen clinique d’un patient chez qui l’on soupçonne une fracture doit se
terminer par l’examen vasculo-nerveux du membre, car il faut craindre l’atteinte d’un
vaisseau important (artère surtout) compromettant la vascularisation du membre ou
l’atteinte d’un nerf.

d) Paraclinique
L’examen radiologique doit se faire en deux incidences (face et profil) voire trois
incidences selon le cas (face, profil et incidence ¾).
Chez l’enfant, il faut faire le cliché correspondant du côté sain (cliché comparé).
La radiographie doit aussi être réalisée après traitement.

e) Classification
1. Selon le siège de la fracture
 Fracture épiphysaire proximale ou distale.
 Fracture métaphysaire proximale ou distale.
 Fracture diaphysaire (1/3 proximal, 1/3 moyen, 1/3 distal).

2. En fonction de l’atteinte cutanée


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 Fracture fermée : peau intacte en regard du foyer de fracture.


 Fracture ouverte : le foyer est en communication avec l’extérieur par
la plaie.
Les fractures ouvertes peuvent etre classifiees soit selon Cauchoix et
Duparc, soit selon Gustilo et Anderson

Classification de Cauchoix et Duparc


Elle est fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée.
Type I : Il s'agit d'une ouverture punctiforme (ouverture cutanée faite
de dedans en dehors) ou d'une plaie peu étendue, sans décollement ni
contusion, dont la suture se fait sans tension.

Type II :Il s'agit d'une lésion cutanée qui présente un risque élevé de
nécrose secondaire après suture. Cette nécrose est due soit à :
 Une suture sous tension d'une plaie ;
 des plaies associées à des décollements ou à une contusion
appuyée ;
 des plaies délimitant des lambeaux à vitalité incertaine.

Type III : il s'agit d'une perte de substance cutanée non suturable en


regard ou à proximité du foyer de fracture.

Cette classification a le mérite d'être simple mais elle n'a pas une
signification évolutive et surtout ne tient pas compte des lésions de
l'os et des parties molles autres que cutanées.

Classification de Gustilo
Cette classification est plus complète et elle est actuellement
largement utilisée par tous.

Type I : ouverture cutanée inférieure à 1 cm. Généralement


l'ouverture se fait de l'intérieur vers l'extérieur. Il existe une petite
lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou
oblique courte avec petite comminution.
Type II : ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni
perte de substance ni avulsion. Il existe une légère comminution et
une contamination modérée.
Type III : délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveuse,
contamination bactérienne majeure :
III A : la couverture du foyer de fracture par les parties molles est
convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une
comminution importante de la fracture sans tenir compte de la taille
de la plaie.
III B : la fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une
perte de substance des parties molles avec stripping du périoste et
exposition de l'os avec contamination massive et comminution très
importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage et

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Année académique 2016-2017
17

lavage, l'os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau


de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.
III C :la fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui
nécessite une réparation, mise à part le degré important des dégâts
des parties molles.

3. En fonction du point d’application de la force traumatisante


 Fracture directe : elle se produit au point d’impact de la force
traumatisante.
 Fracture indirecte : elle ne se produit pas au point d’impact de la force
traumatisante.

4. En fonction de la géométrie du trait de fracture


 Fracture transversale : le trait est plus ou moins perpendiculaire à l’axe
longitudinal de l’os.
 Fracture oblique (à biseau court ou long) : cette obliquité du trait est
considérée par rapport à l’axe longitudinal de l’os.
 Fracture spiroïde : le trait atteint la circonférence de l’os à des niveaux
différents. Le trait peut être taillé en bec de flûte.
 Fracture à fragment intermédiaire en aile de papillon : fragment à
forme triangulaire qui se détache partiellement ou totalement de
deux fragments principaux.
 Fracture comminutive ou multi fragmentaire (ou esquilleuse) : celle
qui comporte de nombreux fragments (au-delà de deux fragments au
niveau du foyer).
 Fracture par tassement (ou par enfoncement) survenant à la suite
d’une compression sur un segment osseux. Ex : corps vertébral,
plateau tibial.

5. En fonction de la position de deux fragments l’un par rapport à l’autre


 Fracture sans déplacement : les fragments sont en regard et l’axe du
segment osseux n’est pas du tout modifié.
 Fracture avec déplacement dans les cas suivants :
 Chevauchement : déplacement longitudinal des fragments
entraînant le raccourcissement du membre.
 Translation ou déplacement en baïonnette : déplacement
latéral des fragments fracturaires.
 Angulation (considérer le sinus ou le sommet) : à sinus interne
ou externe, antérieur ou postérieur,…
 Rotation externe ou interne du fragment distal par rapport au
fragment proximal.
 Fracture impactée ou engrenée : les deux fragments sont
impactées, engrenées l’un dans l’autre de tel sorte qu’il n’y a
plus de mobilité entre eux.
 Diastasis : écartement de deux fragments l’un de l’autre dans
le sens longitudinal, laissant en place un espace minime ou
considérable.
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6. En fonction de l’état antérieur de l’os


C’est le cas des fractures pathologiques ou « spontanées », fractures qui se
produisent sur un os anormal et sont dues souvent à un traumatisme minime,
parfois en absence de tout traumatisme.
L’os peut être fragilisé par des maladies congénitales ou acquises, par des
tumeurs malignes ou bénignes.

7. En fonction de l’âge (chez les enfants)


Il existe des types particuliers de fractures chez les enfants :
 Le décollement épiphysaire : cette appellation est attribuée à toute
fracture qui siège au niveau du cartilage de conjugaison chez les
enfants.
 La fracture décollement épiphysaire : le trait de fracture siège au
niveau du cartilage de conjugaison, mais à l’une de ses extrémités, ce
trait se prolonge à travers la métaphyse en levant un coin d’os.

N.B. Les cartilages de conjugaison sont très fragiles et sont souvent le


siège de décollements purs ou de fractures-décollements épiphysaires
qui sont classés en 5 types par SALTER et HARRIS.

Classification de Salter et Harris


Type 1 : Le trait passe entièrement dans le cartilage de croissance.
C’est un décollement épiphysaire pur, sans fracture. La totalité du
cartilage conjugal est touchée par le traumatisme. Le déplacement est
d'amplitude très variable.
Pour le type 1 non déplacé, la radiographie est donc normale et le
diagnostic est clinique.

Type 2 : Le trait commence dans le cartilage de croissance et se


termine dans l’os du côté métaphysaire.
Autrement dit : Le décollement se poursuit avec une fracture d'un
petit coin du côté métaphysaire.

Type 3 : Le trait commence dans le cartilage de croissance et se


termine dans l’os du côté épiphysaire.

Type 4 : Le trait traverse le cartilage de croissance sans le décoller.


Mais ce trait irradie des deux côtés, vers la métaphyse et vers
l’épiphyse.

Type 5 : Ce sont des lésions par compression verticale. Très souvent, le


diagnostic n'est pas fait et l'on parle d'entorse banale. L’évolution est
défavorable.

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Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

 La fracture sous-périostée : la fracture intéresse uniquement l’os


tandis que le manchon périostique résistant reste intact.
 La fracture en bois vert ou inflexion : la fracture n’intéresse qu’une
seule corticale tandis que l’autre corticale s’est tout simplement
infléchie.
 La fracture en motte de beurre.

8. Autres types de classification


 Les fractures diaphysaires : classification de l’AO

Exemple : les fractures diaphysaires du fémur…

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 Le Système de Classification Intégrale des Fractures


RÉSUMÉ (Tiré de Nazarian S. Le système intégral de classification des
fractures de Maurice E. Müller, Maîtrise orthopédique-104, mai
2001.

Le Système de Classification Intégrale des Fractures (SCIF)


englobe toutes les localisations osseuses.

Ce système obéit à deux principes, l'un structurel qui établit


l'organisation du tableau de classification, et l'autre opérationnel qui
en précise le mode d'emploi.

Selon le principe structurel, les fractures propres à chaque segment


du squelette, sont regroupées dans un tableau de classification
organisé en triades hiérarchiques successives : 3 Types, divisés en
3 Groupes, eux mêmes subdivisés en 3 Sous-groupes. La
hiérarchie des triades est organisée selon l'importance de la gravité
lésionnelle. La notion de gravité étant quant à elle, liée à la
complexité anatomo-pathologique du trait, à l'énergie développée lors
de la fracture, aux difficultés thérapeutiques et aux aléas
pronostiques.

Le principe opérationnel définit quant à lui la démarche qui permet,


à partir d'une imagerie adéquate, d'identifier, de diagnostiquer la

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Année académique 2016-2017
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fracture et de la placer à sa juste place dans le tableau de


classification, d'où découlera l'orientation thérapeutique (qui en outre
devra tenir compte de l'état des tissus mous environnants, de l'état
de la trame osseuse et de l'état général du patient). Cette démarche
permet, grâce à un jeu de questions binaires calquées sur
l'organisation des triades, d'avancer pas à pas dans le tableau de
classification jusqu'à l'établissement du diagnostic. Si lors de cette
démarche une de ces questions reste sans réponse, cela signifie
qu'une information complémentaire est certainement requise, qui le
plus souvent sera fournie par le biais d'une imagerie complémentaire,
beaucoup plus rarement par le contrôle de visu lors de l'opération.

Le diagnostic d'une fracture définit sa localisation et la variété


anatomo-pathologique de son trait.

Un système de codage permet de désigner ce diagnostic par un code


alphanumérique qui reflète la gravité lésionnelle et facilite en outre le
traitement informatique des données.

La terminologie employée a fait l'objet de définitions très précises.


Des erreurs intra ou interpersonnelles d'identification et de
classification, dénoncées par certains utilisateurs mal informés, ne
peuvent résulter en fait que d'une méconnaissance de ces définitions,
de l'inadéquation ou de l'insuffisance de l'imagerie ou d'une erreur de
démarche.

Fondé sur les résultats de l'étude attentive de 100.000 cas


documentés, ce Système de Classification a été récemment validé par
Orozco et coll. dont l'analyse radiologique a porté sur 54280 fractures
opérées et a permis d'apporter les illustrations radiographiques de
tous les types, groupes et sous-groupes des fractures des os longs
ainsi qu'une analyse statistique de leur répartition.

PRINCIPES DU SYSTEME DE CLASSIFICATION INTEGRALE (SCI)

Fondation M. E. Müller, Murtenstrasse 35, CH 3001 Berne; S. Nazarian, Hôpital de la Conception 147 Bd Baille, F 13005
Marseille.

Le Système de Classification Intégrale est conçu de manière à pouvoir être utilisé aux
fins d'identifier et de classer toutes les fractures d'une manière rationnelle et utile. Sa
logique découle de la prise en considération de la gravité des lésions osseuses et de celle
inhérente des parties molles, qui servent ainsi de base concrète au traitement et à
l'évaluation des résultats. Sa structure et son mode d'utilisation en font un système,
facile à apprendre, à utiliser et à enseigner.

Ce système obéit à deux principes, l'un structurel et l'autre opérationnel.

Principe structurel

Le principe fondamental du Système Compréhensif de Classification appliqué aux os


longs, est représenté par le regroupement de toutes les fractures pouvant affecter une

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localisation osseuse donnée, en triades hiérarchisées classées par ordre de gravité


croissante (fig. 1).

Fig. 1 : le format et le principe du Système de Classification Intégrale.

Les os longs sont divisés en 3 segments délimités de façon très précise (fig. 2),
conformément à la loi du carré épiphyso-métaphysaire de U. Heim.

Des Qualifications aux sous-Groupes ( 1) ; 2) ; ... ) peuvent être utilisées en cas de


nécessité, pour une définition plus précise de ces Sous-Groupes.

La nature des lésions (leur «essence»)

La nature d'une fracture détermine son Type, son Groupe et son Sous-Groupe.

Les Types, Groupes et sous-Groupes des fractures diaphysaires sont différents de ceux
des fractures des extrémités.

Dans les fractures diaphysaires (fig. 4), les fractures du Type A sont des fractures
simples, celles des Types B et C sont des fractures pluri-fragmentaires. Le Type B est
représenté par des fractures à coin dans lesquelles, après réduction, il existe un certain
contact entre les fragments principaux, proximal et distal. Le Type C est représenté par
des fractures complexes dans lesquelles, après réduction, il n'existe aucun contact entre
les fragments principaux ; une énergie plus importante est nécessaire à leur survenue.
Le classement se fait donc, du Type A vers le Type C, non seulement en fonction de la
complexité morphologique croissante, mais aussi en fonction d'un niveau croissant
d'énergie requis pour produire les divers types de lésion.

Pour les diaphyses, les Groupes (1 spiroïde, 2 oblique, 3 transversale) sont liés au
mécanisme et par ce biais au niveau d'énergie. Les groupes portant l'indice 1 (A1, B1,
C1) sont des fractures par torsion dans lesquelles il n'y a pas de traumatisme direct des
parties molles ; les groupes portant l'indice 2 (A2, B2, C2) sont des fractures par flexion,
de faible énergie ; les groupes portant l'indice 3 (A3, B3, C3) sont des fractures par
flexion, de haute énergie. Ainsi, par la nature du modèle lésionnel et du mécanisme qui
l'a provoqué, ce classement reflète l'importance du traumatisme associé des parties
molles qui va en augmentant de A1 à A3, de B1 à B3 et de C1 à C3.

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Année académique 2016-2017
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Au niveau des segments proximaux et distaux, les fractures de Type A sont extra-
articulaires, les fractures du Type B et C sont des fractures articulaires. Les fractures du
Type B sont des fractures articulaires partielles dans lesquelles une partie de la surface
articulaire reste solidaire de la diaphyse ; celles du Type C sont des fractures articulaires
totales dans lesquelles la surface articulaire est fracturée et tous les fragments de
surface articulaire sont séparés de la diaphyse. Leur arrangement hiérarchique reflète là
encore, non seulement la complexité morphologique, mais aussi l'énergie requise pour
les produire et par conséquent l'importance du traumatisme associé des parties molles.
Pour tout détail complémentaire, voir les représentations schématiques associées (fig. 5).

Les couleurs conventionnelles utilisées, inspirées de celles des feux de signalisation


routière, rendent également compte de la gravité de la lésion. Le vert indique une lésion
à basse énergie, relativement bénigne, généralement associée à un bon pronostic. Le
rouge traduit une lésion à grande énergie dont le pronostic doit être réservé.

Le codage alphanumérique

Pour faciliter le traitement informatique des données, un système alphanumérique de


codage (fig. 3), a été établi pour désigner une fracture donnée. Chaque os ou Groupe
d'Os du squelette a été affecté d'un chiffre. Ce chiffre, associé au chiffre du segment (1
pour le proximal, 2 pour le diaphysaire et 3 pour le distal) permettent de définir la
localisation exacte de la fracture. Le diagnostic est finalement codé en associant le code
de localisation à celui de la morphologie du trait de fracture.

Fig. 3 : Codage alpha-numérique du diagnostic des


fractures des os longs.

Parlant de l’os et du segment :

- Os :
o 1= l’humérus,
o 2= les de l’avant-bras ;
o 3= le fémur ;
o 4= les os de la jambe.
- Segment :
o 1= épiphyse proximale,
o 2= diaphyse,
o 3= épiphyse inférieure.

Ainsi, 33-C représente une fracture de Type C du fémur distal (33-) soit une fracture
articulaire complète du fémur distal. Le diagnostic devient ainsi de plus en plus précis au
fur et à mesure que l'on divise le Type en Groupes et en sous Groupes.

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Année académique 2016-2017
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C1, C2 et C3 sont les trois Groupes du Type C.

L'ordre ascendant des chiffres correspond à la hiérarchisation des Groupes selon la


gravité de la lésion liée à sa complexité morphologique, à l'énergie requise pour la
produire et aux lésions des parties molles qui l'accompagnent.

Ainsi, des lésions C2 et C3 du fémur distal peuvent être considérées comme des lésions à
haute énergie dont le pronostic doit être réservé.

f) Traitement
Le traitement des fractures doit obéir aux règles générales suivantes :
1. Le but du traitement est de rendre au blessé une fonction normale, c’est-à-
dire une fonction aussi proche que possible de celle dont il jouissait avant le
traumatisme.
2. Le meilleur moyen pour y parvenir, c’est de rétablir aussi exactement que
possible la forme de l’os. Toute fois il faut attacher plus d’importance au
résultat fonctionnel qu’aux apparences radiologiques.

f.1.Types et étapes de traitement.


Le traitement d’une fracture est soit orthopédique, soit chirurgical et consiste en
« la réduction + la contention de la fracture ».

f.1.1.Traitement orthopédique : La réduction se fait par manœuvres externes et


en assure la contention par des moyens extérieurs à l’organisme.
 La réduction consiste à rassembler tous les fragments osseux au niveau du
foyer en ayant soin de bien aligner les fragments principaux dans l’axe
longitudinal du membre. Cette réduction doit être la plus anatomique
possible afin d’obtenir une consolidation rapide et garantir une bonne
fonction du membre.
La qualité de la réduction dépend d’une analyse minutieuse du foyer de
fracture et de la connaissance parfaite du sens de déplacement de divers
fragments.

La réduction n’est pas nécessaire aux fragments sans déplacement ; dans ce


cas le traitement va consister seulement en une contention.

Chez les enfants, on doit rechercher surtout un bon alignement des fragments
principaux dans l’axe horizontal du membre. Le chevauchement au niveau des
os longs tel que le fémur peut être toléré lorsqu’il n’excède pas 1.5cm , car la
croissance osseuse, stimulée par le traumatisme, peut allonger le membre et
entraîner une boiterie à la marche. Par contre, la rotation doit absolument
être réduite car elle ne se corrige pas spontanément.

Conditions pour ériger la réduction :


 La réduction est d’autant plus aisée qu’elle est précoce parce qu’il
n’y a pas encore l’œdème qui peut gêner, il n’y a pas de rétraction
musculaire ni fixation des fragments.

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Année académique 2016-2017
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 L’anesthésie générale, locorégionale ou locale est souhaitable.

Moyens ou procédés de la réduction :


 Traction et contre traction manuelle
 Usage de table orthopédique
 Extension continue ou traction continue soit par bandes adhésives
spécialement chez les enfants, soit traction transosseuse par une
boche traversant un os (condyles fémoraux, tubérosité antérieure
du tibia, calcanéum, olécrane,…)

La traction est dite provisoire lorsqu’elle précède soit un plâtre, soit


une intervention chirurgicale ; elle est dite définitive lorsqu’elle se
prolonge jusqu’à la consolidation clinique et radiologique d’une
fracture.

La réduction est facile à être obtenu si l’on se fait aider par une
radioscopie ( amplificateur de brillance)

 La contention ou l’immobilisation consiste à maintenir en position stable


les fragments osseux concernés par la fracture.
La contention peut être assurée par le plâtre.

Le plâtre :

Composition du plâtre : les bandes plâtrées sont faites d’un élément solide
qui assure la rigidité de l’appareil et d’un élément fibreux qui, par a flexibilité,
prévient la brisure de l’appareil.

La poudre blanche, le plâtre est un liant hydraulique fabriqué par déshy-


dratation d’un produit naturel, le gypse (très répandu dans la couche
terrestre sous forme de minéral blanc) qui a pour formule chimique :
CaSO42H2O (sulfate de calcium hydraté avec 2 molécules d’eau en réseau
cristallin ou dihydrate du sulfate de calcium).

Les bandes plâtrées vendues sur le marche sont faites de sulfate de calcium
additionné au bandage, et ont pour formule chimique : CaSO4½H2O . Il s’agit
du sulfate de calcium semi-hydraté. Ainsi quand on plonge la bande plâtrée
dans l’eau, le sulfate de calcium semi-hydraté se libère dans l’eau, absorbe
une ½ molécule d’eau et se sépare à nouveau à l’état cristallin pour former un
dihydrate, CaSO42H2O peu soluble, et qui précipite.

L’appareil plâtré doit être correctement confectionné et pour cela il doit


remplir certains critères :
 Il (le plâtre) doit être léger tout en gardant une bonne solidité.

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Année académique 2016-2017
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 Il doit s’adapter intimement au membre sans être serrant, d’où


l’utilité de bien mouler le plâtre sur le membre, ce qui évite les
escarres.
 Il doit bien immobiliser les fragments ainsi que tous les
segments osseux concernés par la fracture supprimant les
douleurs et évitant les déplacements secondaires.
 Il doit immobiliser les articulations sus et sous jacentes au
foyer fracturaire.
 Il doit immobiliser le membre en position de fonction. Ex : le
coude et la cheville à angle droit, le genou en légère flexion de
10°.

La surveillance médicale très stricte est importante après pose d’un plâtre.
Cette surveillance permet de dépister le moindre trouble circulatoire
éventuel. Ainsi on doit surveiller le pouls capillaire, le pouls artériel
périphérique, la chaleur et la mobilité des extrémités, les signes d’ischémie (la
pâleur des extrémités).
Cette surveillance s’impose si l’on a placé un plâtre circulaire parce que dans
les heures qui suivent, l’œdème va se développer, d’où compression. Le
membre doit être surélevé et cela contribue à la résorption de l’œdème.

On peut recourir à un plâtre matelassé (recouvrir le membre avec de l’ouate


puis mettre le plâtre). Cela va amortir le développement de l’œdème et la
compression sera moindre.

f.1.2.Traitement chirurgical (ostéosynthèse, réduction sanglante)


La chirurgie osseuse est une chirurgie hautement spécialisée, elle est très
exigeante. Premièrement, elle ne doit pas se faire dans n’importe quel local ; elle exige des
salles d’opération réservées exclusivement à cette chirurgie. Le personnel doit aussi être
qualifié. Tout cela c’est pour éviter au maximum l’infection osseuse : l’os et l’articulation se
défende mal contre l’infection, et la présence d’un corps étrangers (un implant) en aggrave
le pronostic.
On recourt au traitement chirurgical quand on est convaincu que le résultat
fonctionnel après opération sera de loin meilleur au traitement orthopédique.

Comme procédés d’ostéosynthèse :

A. Fixation externe (ostéotaxis) : Le tuteur externe ou fixateur externe


était surtout utilisé en cas de fracture ouverte.
Actuellement le fixateur peut être utilisé aussi en cas de fracture
fermée.
Le fixateur externe est composé de : fiches, barres de fixation, étaux
rotatoires ou rotules.
Le tuteur externe doit être posé par un médecin compétent.

B. Fixation interne à l’aide Implant : cerclage, le vissage, plaque vissée,


greffe rigide vissée, embrochage, embrochage fasciculé, embrochage

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haubanage, embrochage ou enclouage élastique de METAIZEAU,


enclouage centromédullaire (à foyer fermé ou à foyer ouvert ; direct
ou en va et vient).

f.2.Fractures ouvertes
Elles constituent l’une de plus grandes urgences en traumatologie. Leur
traitement ne doit pas souffrir de retard sous peine d’entraîner des conséquences graves.
L’infection est la complication la plus redoutable.

Le traitement d’une fracture ouverte est double:


f.2.1.traitement général
L’antibiothérapie est d’indication absolue, elle doit être précoce et massive et de
préférence administrée par voie IV ou IM.
f.2.2.Traitement local
Il comprend: le parage chirurgical, la réduction et la contention des fragments
osseux.
 Le parage chirurgical vise trois buts :
 Enlever toutes les souillures et extraire les corps étrangers éventuels
 Réséquer tous les tissus contus et dévitalisés
 Parvenir à tout prix à une fermeture complète de la plaie de manière à
recouvrir toute l’étendue de l’os laissé à nu par la fracture ouverte.
Donc transformer une fracture ouverte en fracture fermée.
Ces trois buts sont parfois difficiles à atteindre ; ils exigent une grande
expérience de la part du personnel soignant. Si le personnel infirmier n’est
pas qualifié pour le faire, mieux vaut confier le cas au chirurgien
compétent.
 La réduction se réalise à ciel ouvert et doit être anatomique dans la
mesure du possible.
 La contention se fera soit :
 par un plâtre (un plâtre fenêtré de façon à contrôler l’évolution de
la plaie),

 par traction continue

 par tuteur externe.


Avantages du fixateur externe :
 Il laisse les articulations libres tout en assurant au foyer fracturaire
une stabilité indiscutable.
 Il permet au malade de se déplacer avec appui.
 On peut facilement continuer à faire le pansement sans problème.

 par ostéosynthèse (usage d’implants) : ici les avis des auteurs


divergent.

f.3. Particularités chez l’enfant :


Chez l’enfant (surtout le tout petit), le traitement orthopédique par plâtre doit
être privilégié, pour deux raisons : 1) le remodelage peut corriger avec les années certaines

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Année académique 2016-2017
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déformations ;2) le passage du matériel d’ostéosynthèse à travers le cartilage de


conjugaison entraine une épiphysiodèse localisée.
La position d’immobilisation est celle de la réduction sans se soucier de raideurs
articulaires importantes qui sont surtout l’apanage de l’adulte. Ainsi par ex : on peut plâtrer
le genou à 90° de flexion pour éviter que l’enfant ne marche sur sa fracture.

g) Evolution et complications de la fracture


Classiquement la fracture évolue vers la consolidation. Cette dernière est l’étape
à laquelle une fracture est considérée comme guérie, c’est-à-dire qu’un cal osseux rétablit la
continuité entre les fragments osseux principaux.
La consolidation est clinique et radiologique.
Clinique : - Absence de mobilité entre les fragments,
- Absence de douleur à la pression directe au niveau du foyer de
fracture ou à la percussion dans l’axe longitudinal de l’os (test de l’enclume pour les
fractures du membre inférieur).
Radiologique : - Cal visible à la radiographie et qui réunit les deux fragments
osseux à travers la fracture.
- La continuité des trabecules osseux à travers la fracture.

Phases de Consolidations de fractures


Une fracture est une solution de continuité brutale qui perturbe l'appareil
locomoteur par l'interruption de la transmission des charges. Cela déclenche un
processus de réparation qui est l'ostéogenèse réparatrice avec reconstitution de la
continuité solide de l'os, c’est la consolidation. Elle se déroule en 4 stades.

1er stade : L'hématome - La réaction inflammatoire (J 1 à J 20)


Tout foyer de fracture est envahi par un hématome. Cet hématome se
transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de néo-vaisseaux
provenant des tissus sains environnants. Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu
l'hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après
l'accident. Les extrémités osseuses sont dévitalisées sur plusieurs millimètres.

2ème stade : Le cal conjonctif (J 20 à J 30)


Le foyer de fracture devient le siège d’une hypervascularisation avec formation des
bourgeons conjonctifs jeunes. La mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par
des
sels minéraux qui se déposent (minéralisation massive du cal précédée par une
déminéralisation à l’extrémité diaphysaire supérieure). Le tissu fibro-vasculaire présente une
métaplasie cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire.

3ème stade : L'ossification du cal= métaplasie osseuse (J 30 à J 60)


Dans ce stade, après la formation du cal conjonctif, il se déroule le phénomène d’involution
vasculaire en même temps qui se produit la consolidation osseuse.
Donc Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence à
apparaître sur la radiographie progressivement, à partir du 30ème jour, plus tôt chez l'enfant
et plus tard chez le vieillard.

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Année académique 2016-2017
29

4ème stade : Remodelage du cal


Il débute dès que la consolidation osseuse est obtenue. Ce remodelage du cal se fait sous
des actions complexes mécaniques et vasculaires qui contribuent à la résorption de l’excès
du cal et au renforcement des zones qui travaillent au dépens des zones mécaniques
inefficaces. Ce stade peut durer une année ou plus.

Délais de consolidation habituellement admis :


- Fracture de la diaphyse humérale : 2 à 3mois
- Fracture des os de l’avant-bras : 3 à 4 mois
- Fracture de Pouteau-Colles :1 mois
- Fracture du col du fémur : 3 à 5 mois
- Fracture de la diaphyse du fémur : minimum 3 mois
- Fracture des os de la jambe : 4 à 6 mois
- Fracture des malléoles : 1.5 à 2 mois (45-60 j)
- Fracture de Dupuytren : 2.5 à 3 mois (75-90 j).

L’évolution de la fracture peut se faire vers les complications qui sont :

1. Complications locales :
 Syndrome de loge : C'est une urgence des premières heures qui suivent un
traumatisme, avec évolution rapide de lésions ischémiques, nerveuses et
musculaires. C’est l’augmentation de la pression intra-tissulaire dans une loge
ostéo-membraneuse (conflit contenu - contenant) :: l’œdème ou
hématome post-traumatique augmente la pression dans la gaine
aponévrotique inextensible, ceci entrave le retour lymphatique et veineux et
augmente l’œdème et la pression dans la loge( c’est un cercle vicieux jusqu’à
la souffrance tissus moux musculaires et vasculo-nerveux.
 Ouverture cutanée : la fracture devient ouverte
 L’infection : ceci concerne surtout les fractures ouvertes.
 Complications liées à la consolidation :
 Le cal vicieux : c’est le cal qui fixe les fragments en mauvaise position.
Parmi les cals vicieux , on peut noter :
 Un cal hypertrophique inesthétique
 Un cal douloureux (qui englobe un tronc nerveux)
Le cal peut être angulaire, soit avec décalage ou
raccourcissement.
 Le retard de consolidation : c’est une consolidation qui se fait au delà
du délai normal de consolidation habituellement admis pour cette
fracture.
 La pseudarthrose : absence de consolidation spontanément définitive.
Il s’agit donc d’un arrêt définitif du processus de consolidation ; ce
processus ne peut reprendre que si l’on modifie les conditions locales
et cela par l’intervention chirurgicale.

 Du point de vue clinique, on note 2 types de pseudarthrose :

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Année académique 2016-2017
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1° Pseudarthrose lâche : mobilité anormale au foyer , cette mobilisation du foyer


est indolore

2° Pseudarthrose serrée : pas de mobilité anormale ; douleur vive au foyer.

 Du point de vue anatomopathologique et physiopathologique, on note 3


types de pseudarthroses :

1° Pseudarthrose avasculaire : est rare et fait suite à l’absence ou insuffisance de


la réaction vasculaire.

2° Pseudarthrose hypervasculaire : Apres le stade de cal conjonctif, au lieu que


se produise la consolidation, on voit persister la mobilité de façon définitive ;et
d’autre part l’hypervascularisation se maintient au lieu de régresser. Conséquences :
les extrémités des fragments fracturaires sont hypertrophiées et évasées en « patte
d’éléphant » ; les cavités médullaires sont comblées ; il existe un tissu
fibrocartilagineux au foyer.

3° Pseudarthrose flottante : se produit suite un diastasis initial important.

 Causes de pseudarthroses :
 Causes générales :
 Etat général du malade - le terrain : syphilis, TBC, alcoolisme, diabète,
tabagisme
 Déficience en Calcium et phosphore : hypoparathyroïdie,
thyroïdectomie totale ; certains états physiologiques (grossesse,
lactation)
 Causes locales :
 Immobilisation insuffisante
 Présence d’un diastasis interfragmentaire
 Infection
 Mauvaise vascularisation des fragments fracturaires.

 Autres complications locales

 Nécrose ischémique d’un fragment fracturaire


 Pour les fractures para articulaires, on peut noter l’ossification méta
traumatique des muscles ou tendons péri-articulaires. Ex : fracture
supracondylienne ayant entrainé un ostéome du brachial antérieur.
 Ostéoporose

2. Complications générales :

 Infection générale partant d’une infection locale en cas de fracture ouverte.


 Embolie graisseuse.

g) Le rôle de la physiothérapie
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La physiothérapie joue un rôle important dans la prévention et le traitement


des séquelles, à coté de la chirurgie. Plusieurs techniques de physiothérapie
existent et permettent d’atteindre ce but par rapport à la prise en charge des
fractures diaphysaires du fémur. C’est le cas de : la kinésithérapie, le massage
et exercices, l’usage du Laser, l’électrophorèse (électrostimulation) et ses
apparentés, la vibration corporelle, l’hydrothérapie, etc. Ainsi par exemple :
La kinésithérapie utilise le concept de base, concept SOHIER qui rappelle que
pour fondamentalement assurer une efficacité thérapeutique, il faut avoir la
potentialité d’influencer favorablement les équilibres biologiques des
différents tissus que l’on traite, ici le cartilage, l’os, les muscles, le système
capsulo-ligamentaire et leurs qualités arthroceptives. Le massage avec
exercices est une technique qui est loin d’avoir une action purement
musculaire. Le massage des muscles contractés permet une détente, mais ce
geste agit aussi sur les capteurs nerveux de la peau et des tissus sous
cutanés. Dans la Laser-thérapie, on utilise le spectre rouge et infrarouge. Ce
choix à des conséquences physiologiques et même des avantages physiques,
car cela minimise l’absorption de l’eau. Cet usage a des effets antalgiques,
anti œdémateux et anti-inflammatoires. La vibration corporelle est une
nouvelle technique utilisée à la fois en rééducation et renforcement
musculaire. Le principe est que le patient est soumis à des vibrations de basse
fréquence et d’amplitude faible. Elle a des effets sur l’entrainement
musculaire et la flexibilité. L’électrostimulation consiste à appliquer sur les
tissus humains des courants électriques à l’état variable. Son principe de
fonctionnement est de reproduire fidèlement le processus mis en jeu lors
d’une contraction musculaire volontaire. Elle a des effets sensitifs et moteurs
et elle présente des propriétés antalgiques et excito-motrices.

h) Particularités du traumatisme infantile

Chez l’enfant, les lésions traumatiques présentent des particularités suivantes :


- La morphologie des noyaux épiphysaires varie selon l’âge et
parfois selon l’enfant. Ainsi s’agissant des lésions traumatiques
des noyaux épiphysaires, il est demandé de faire toujours des
radiographies comparatives du membre sain.
- Chez l’enfant le délai d’immobilisation est plus court car le
pouvoir ostéogénique de ses os est important, ce qui fait que la
consolidation de ses fractures est plus rapide que chez l’adulte.
- Chez l’enfant (surtout le tout petit), le traitement
orthopédique par plâtre doit être privilégié, pour deux raisons :
1) le remodelage peut corriger avec les années certaines
déformations ;2) le passage du matériel d’ostéosynthèse à
travers le cartilage de conjugaison entraine une épiphysiodèse
localisée.
La position d’immobilisation est celle de la réduction sans se
soucier de raideurs articulaires importantes qui sont surtout
l’apanage de l’adulte. Ainsi par ex : on peut plâtrer le genou à

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90° de flexion pour éviter que l’enfant ne marche sur sa


fracture.
- Les os ont une certaines souplesses dans l’enfance ;ainsi l’on
peut observer des fractures en motte de beurre, fractures en
bois vert où l’os s ‘est infléchi.
- Une fracture diaphysaire d’un os long chez l’enfant provoque
des modifications locales qui entraînent une hyperactivité de
l’ostéogenèse pouvant se traduire par l’allongement anormal
de la diaphyse fracturée par rapport à la diaphyse
controlatérale saine. Ce qui fait qu’on peut se contenter d’une
réduction avec léger chevauchement (≤1.5 cm) de la diaphyse.
Ce léger chevauchement sera compensé rapidement et la
déformation en bâillonnette va s‘estomper de façon
spectaculaire.
- Si la réduction avec léger chevauchement ou même avec
déviation axiale peut donner un bon résultat final, chez
l’enfant, toute rotation axiale doit être corrigée
immédiatement, car elle ne se corrigera pas avec la croissance.
- Les lésions traumatiques portant sur les cartilages de
conjugaisons épiphysaires sont toujours graves.
En effet si ce traumatisme a provoqué une destruction du
cartilage épiphysaire, l’os va cesser sa croissance à ce niveau
et il peut en résulter un raccourcissement important du
membre.
Si la destruction du cartilage épiphysaire est partielle, la
portion du cartilage resté intact va continuer à accroître l’os
sur un segment tandis l’autre portion s’arrête du point de vue
croissance. Cette inégalité d’accroissement dans un même
noyau épiphysaire va entrainer des angulations importations
du segment concerné, lesquelles angulations vont nécessiter
ultérieurement des ostéotomies cunéiformes de correction.
La même se produit dans le segment du membre possédant
deux os et ce, lorsque le cartilage épiphysaire d’un seul des
deux os est réduit. A titre d’exemple : on peut avoir une main
botte radiale ou cubitale selon que le noyau épiphysaire
inferieure du radius ou du cubitus a été isolement détruit.

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CHAPITRE IV : MATERIELS UTILISES EN TRAUMATOLOGIE

A. Types de plâtre

1. Selon le degré de recouvrement cutané du membre


 Plâtre circulaire : recouvre entièrement un segment de membre
 Plâtre circulaire bivalvé
 Attelle plâtrée antérieure ou postérieure : recouvre à peu près la moitié
de la circonférence du membre
 Gouttière plâtrée couvre environ les ¾ de la circonférence du membre.

2. Selon la localisation de la lésion osseuse


 Plâtre du rachis
 Plâtre des membres supérieurs
 Plâtre des membres inférieurs.

a. Rachis et thorax
 Une minerve plâtrée
 Une minerve corset plâtré avec casque
 Coquille plâtrée
 Lit plâtré
 plâtre en huit de chiffre voir bandage en 8.
b. Membres supérieurs
 Plâtre thoraco-brachial
 Dessault plâtré
 Plâtre pendant ou hanging cast
 Plâtre brachio-antébrachial ou plâtre en L
 Manchette plâtrée
 Attelle ou gouttière plâtrée antérieure ou palmaire et attelle
ou gouttière plâtrée postérieure ou dorsale (prenant soit le
bras, l’avant bras et la main, soit le bras et l’avant bras, soit
l’avant bras et la main).
c. Membres inférieurs
 Plâtre pelvi-pédieux (PPP) ou plâtre de Withmann ou encore
plâtre pelvi-cruropédieux (PPCP) : prend le bassin, la cuisse,
la jambe et le pied.
 Plâtre pelvi-bicruropédieux (PPBiCP) ou plâtre de Boehler :
prend le bassin, les deux cuisses, la jambe et le pied d’un
coté.
 Plâtre cruropédieux (PCP) : va de la cuisse au pied.
 Fût plâtré ou guêtre plâtrée : va de la cuisse et se limite au
niveau de la chevlle.
 Genouillère plâtrée : se limite en haut et en bas autour du
genou
 Plâtre de Sarmiento : Le plâtre prend appui sous la rotule et
sur les tubérosités des plateaux tibiaux en moulant

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particulièrement ces reliefs, transmettant ainsi directement


l'appui au genou, sans solliciter le tibia fracturé. Ce plâtre a
pour intérêt de permettre un appui précoce des fractures du
tibia.
 Botte plâtrée de repos (BPR) : prend la jambe et le pied.
 Botte plâtrée de marche (BPM) : prend la jambe et le pied et
on y associe une talonnette.
 Le PCP ou BPR prolongée d’un bâton disciplinaire

B. Matériel textile
L’ouate, jersey, bandes cambriques, bandes Velpeau, bandes adhésives
(Tensoplast), alèze, etc.

C. Matériel métallique

 Usage externe
 Les broches de KIRSCHNER
 Les broches DE STEINMANN
 Broche flexible
 Etrier
 Barre de fer et poulie
 Attelles : attelle de Braun, attelle de Zimmer, attelle de POULIQUEN
 Gouttière métallique
 Hamac
 Fixateur externe. Il existe plusieurs modèles : Hoffmann, Rycken,
Illizarov, Judet, Muller, orthofix, etc.
 Etrier de CRUTCHFIELD

 Usage interne
 Vis de tous les calibres
 Plaques : simples, à compression
 Clou plaque : en monobloc ou en bibloc.
 Lame-plaque
 Vis-plaque
 DHS
 Clou centromédullaire ridige : clou de KUNTSCHER, clou en T, clou
tibial,
 Clou gamma
 Clou flexible.
 Prothèse de la hanche (PTH,BHP, prothèse de Moore, prothèse de
Thompson)
 Prothèse du genou (PTG).

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2ème PARTIE

ETUDE SYSTEMATIQUE DES LESIONS OSTEO-ARTICULAIRES POST TRAUMATIQUES

CHAPITRE PREMIER : MEMBRE SUPERIEUR

1.1. EPAULE

1° LUXATION STERNO-CLAVICULAIRE
Formes :
 Luxation sterno-claviculaire antérieure ou présternal’’* ;e: la plus fréquente. Elle
survient après chute sur le moignon de l’épaule avec rétropulsion ou choc direct
antérieur.
 Luxation sterno-claviculaire postérieure ou retrosternale : beaucoup plus
exceptionnelle. Elle est due à un choc antérieur direct ou à une compression
postéro-latérale avec le bras en antépulsion.
Clinique :
- Luxation antérieure : On note une saillie antérieure au devant de l’articulation ( c’est
l’extrémité interne de la clavicule), lisse et très douloureuse se réduisant aisément,
mais difficile à contenir.

- Luxation postérieure : On note une dépression douloureuse avec risque de


compression vasculaire.
La radiographie :
C’est difficile de voir ces luxations à la Rx même si l’on recourt à diverses incidences. Cette
articulation est mieux visible sur des
coupes tomodensitométriques donc au scanner.

Traitement :
 Luxation antérieure : le traitement orthopédique suffit souvent : Réduction par la
pression sur la clavicule + contention avec un paquet des compresses maintenu en
place au moyen de Tensoplast (une sorte de pansement compressif), et l’on
maintient le bras en écharpe.
Cette mobilisation est maintenue pendant 4-5 semaines.

 Luxation postérieure :
La réduction orthopédique peut réalisée de deux manières :
 Soit on tire sur le bras dans l'axe et on appuie en avant de
l'épaule. On peut s'aider d'une pince percutanée pour amener la
clavicule en avant.
 On place un sac de sable entre les épaules et ces dernières (les
épaules) sont fermement appuyées en arrière. Puis on réalise un
bandage en huit (à l’aide des anneaux claviculaires)

Le traitement chirurgical est souvent nécessaire dans la luxation sterno-claviculaire


postérieure : réduction sanglante+ contention de l’articulation par soit :

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- Les broches
- Cerclage avec des fils métalliques ou en nylon, parfois associé aux broches.
- Le vissage
Le matériel sera retiré après 6 semaines.

 En cas de luxation ancienne, le traitement est chirurgical. on peut réaliser une


ligamentoplastie sterno-claviculaire ou costo-claviculaire en utilisant une greffe
tendineuse (ou des ligaments synthétiques).

2° LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
Elle est le résultat du traumatisme direct et violent sur le moignon de l’épaule ; elle est
fréquente chez les sportifs.

a) Clinique :
Ascension très importante de l’extrémité externe de la clavicule avec la classique
« mobilité en touche de piano ».

b) Traitement :
 Traitement Orthopédique (peu efficace) : bandage en X avec du
Tensoplast ® (c’est une bande adhésive), avec entrecroisement au
niveau de l’articulation, et le soutien est consolidé par le passage du
Tensoplast sous le coude fléchi (= bandage de Robert Jones).

 Traitement Chirurgical : Il consiste en une réparation des ligaments


avec suture soigneuse bout à bout et protection des sutures par un
procédé d'ostéosynthèse provisoire qui consiste soit en :
- Une embrochage ou un vissage acromio-claviculaire
- Un cerclage en 8 au fil métallique ou un vissage solidarisant
l’acromion et la clavicxule
- un vissage solidarisant provisoirement clavicule et
l’apophyse coracoïde.
- un laçage sous l’apophyse coracoïde avec un fil ligament
synthétique ou (baissant la clavicule sur l’apophyse
coracoïde)

Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matériel


d'ostéosynthèse est enlevé car il faut que la clavicule
retrouve sa mobilité par rapport à l'acromion et par rapport
à la coracoïde.

3° FRACTURE DE LA CLAVICULE
Elle est provoquée par une chute latérale sur le moignon de l’épaule ou rarement par un
choc direct.
a) Clinique :

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 Attitude classique dite des traumatisés du membre supérieur. C’est


l’attitude de Dessault : tête inclinée du côté malade, bras pendant,
coude fléchi, avant-bras soutenu par la main du coté opposé
 Saillie anormale à la partie moyenne de la clavicule
 Douleur exquise au niveau de la saillie
 Mobilité anormale
 Vérifier l’état cutané et l’intégrité vasculo-nerveuse.

b) Complications liées à la fracture de la clavicule :


 Ouverture de la peau → fracture ouverte
 Lésion des vaisseaux sous-claviers et les éléments du plexus brachial
qui sont très proches.

c) Traitement :
Il est essentiellement orthopédique (à maintenir pendant 3 semaines) :
 Bandage en huit
 Bandage plâtré en huit
 Décubitus dorsal pendant 10j, bras pendant hors du lit (méthode de
Couteaud).

Le traitement peut être aussi chirurgical surtout pour les fractures très
déplacées : embrochage, plaque-vissée, embrochage-haubanage pour fracture
comminutive, usage de mini-fixateur externe.

NB : Les fractures de clavicule sont fréquentes après accouchement dystocique, souvent


elles passent inaperçues et ce n’est que vers la 2ème semaine que la mère ou la nourrice
s’alarme à la vue d’une tuméfaction qui en fait, est un cal. Son traitement est l’abstention.

4° FRACTURES DE L’OMOPLATE
Elles sont presque toujours dues à des chocs directs violents.
Lésions au niveau de l’omoplate sont très rares et sont provoquées par un choc
direct entrainant une fracture qui est associée aux lésions des cotes et de la clavicule.

 Siège des fractures :


 Fracture du corps de l’omoplate
 Fracture du col
 Fracture de la glène
 Fracture de l’acromion
 Fracture de l’apophyse coracoïde

Les fractures de la glène de l'omoplate peuvent avoir des conséquences


fonctionnelles sur l'articulation de l'épaule, contrairement aux fractures du
corps consolident le plus souvent sans séquelle. Donc La fracture peut prendre un
caractère particulier lorsque le trait de fracture s’étend à la cavité glénoïde.

 Clinique : douleur, impotence fonctionnelle du membre, et crépitation osseuse


anormale au niveau de l’omoplate.
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 Traitement :
 Les fractures du corps : Immobilisation de l'épaule avec une simple écharpe
(au début) suivie de la mobilisation passive et douce l'épaule, puis
mobilisation active afin d’éviter la raideur de l’articulation scapulo-humérale
et permettre une bonne récupération fonctionnelle.
 Les fractures du col, de la glène avec déplacement:
 Réduction orthopédique des déplacements de la glène et du col
+ immobilisation soit par pose de plâtre thoraco-brachial avec le bras
en aile d’avion, soit sur appareil thoraco-brachial en légère abduction
(appareil de POULIQUEN).
 La réduction sanglante est possible avec ostéosynthèse par broches,
par vis ou par mini plaque.

5° LUXATION DE L'EPAULE
La luxation de l’épaule ou luxation scapulo-humérale est la luxation la plus fréquente
(60% des luxations). Les luxations de l’épaule sont groupées en deux : la luxation
antérieure et luxation postérieure.

a) Luxation antérieure de l’épaule

 Etiologie et anapath : Elle est généralement consécutive à une chute sur la main
en arrière, le bras placé en abduction, rotation externe et rétropulsion. Ceci
entraine antepulsion de la tête humérale favorisée par l’oblicité vers l’avant de la
cavité glénoïde. Consequences : -a) la tête tourne en dehors et sort de la glène,
elle vient se loger en avant de l'omoplate. -b) Ce déplacement implique des
lésions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se déchire à son insertion
sur le bord de la glène et lèse le bourrelet glénoïdien. La capsule peut aussi se
décoller en arrachant le périoste en avant de l'omoplate et garde ainsi
une continuité capsulo-périostée qui permettra une meilleure cicatrisation
après la réduction de la luxation. Soit la capsule se déchire au niveau du
bourrelet, soit elle se décolle de l’omoplate avec le périoste et le sous scapulaire.
-c) Les vaisseaux axillaires peuvent être comprimés de même que les éléments du
plexus brachial, ce qui nécessite une réduction d'urgence. Ils ont pu également
être étirés pendant le traumatisme. La lésion du nerf circonflexe est la plus
classique avec une anesthésie cutanée du moignon de l'épaule et une paralysie
du deltoïde dont le diagnostic n'est possible que secondairement.
-d) Il peut y avoir des lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule avec des
ruptures des différents tendons. La lésion la plus fréquente est une rupture du
sus-épineux ou une fracture du trochiter.

 Clinique :
 Douleur à l’épaule après traumatisme
 Impotence fonctionnelle totale de l’épaule
 Signe de l’épaulette
 Coup de hache externe
 Bras en abduction irréductible (signe de Berger)

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 La Saillie de la tête humérale perçue sous le pectoral et il y a


effacement du sillon delto-pectoral
 Vacuité de la cavité glénoïde
 Explorer cliniquement le nerf circonflexe (sensibilité du moignon de
l’épaule) et l’artère axillaire (par le pouls huméral).

 Radiographie :
A réaliser : a) avant la réduction pour confirmer le diagnostic clinique et vérifier s’il n’y a
pas de fractures associées. Ex : fracture du trochiter, fracture du rebord de la glène,
encoche de la tête et parfois fracture du col huméral.

b) Apres réduction, pour confirmer la réussite de celle-ci et exclure toute


fracture secondaire survenue au cours des manœuvres de réduction.

 Traitement :
Réduction orthopédique suivie de la contention en mettant le membre sous
écharpe de Mayor, pendant 3 semaines.
1) La réduction : Elle consiste à réintégrer la tête humérale dans la cavité
glénoïde. Cette réduction se fait sous anesthésie générale ou sous
myorelaxant (ex ; Diazépam). Et il ya plusieurs méthodes.
 La méthode de KOCHER : elle pourra réussir si elle est tentée
précocement.
- Commencer par tirer sur le coude (traction continue dans l’axe de
l’humérus), le bras étant collé au corps
- Tourner doucement en dehors jusqu'à 90° (rotation externe
progressive du bras jusqu'à 90°). La réduction se fait avec un déclic, sinon
on continue la manœuvre en amenant le bras en adduction, le coude
passe en avant du thorax puis, mettre bras rotation interne.

 La méthode d’HIPPOCRATE : Il suffit de faire une traction axiale ou


en légère abduction sur le bras et en même temps, une contre-
traction est exercée avec son talon mis dans le creux axillaire.

2) La contention : Toute épaule luxée doit être immobilisée dans une


écharpe ou bandage Velpeau durant 3 semaines, le coude le long du corps
et le bras en rotation interne ; la main peut être dirigée vers l’épaule
opposée.
Cette durée d’immobilisation perme la cicatrisation de la capsule et évite
les récidives.

Si la réduction orthopédique primitive a échoué, on peut préparer le malade pour


l’opération, ce qui est rare.

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 Complications :
 Complications osseuses = fractures associées
 Complications nerveuses
 Complications vasculaires voir ci-haut
 Complications musculaires

 Complications lointaines : luxation ancienne et luxation récidivante.

b) Luxation postérieure de l’épaule

 Etiopathogénie- anapath:
 Le traumatisme est habituellement une chute sur la main, le bras étant en
rotation interne, ou un choc direct antérieur sur l'humérus.
 Les luxations postérieures peuvent survenir dans des circonstances
particulières : électrocution ou lors de crises comitiales (ou des électrochocs).
La tête humérale est déplacée en arrière.

 Clinique
 Douleur à l’épaule
 Impotence fonctionnelle
 Le bras est en rotation interne
 La mobilisation du bras est impossible et très douloureuse.
 La palpation montre un creux antérieur et la saillie de la tête en arrière.

 Radiographie de face est très souvent difficile à interpréter

 Traitement :
La réduction est obtenue par une traction à 90° d'abduction en rotation
externe et l'on peut s'aider d'une pression postérieure sur la tête. Si la stabilité
est bonne, on immobilise en simple bandage (Velpeau ) pendant 3 semaines.

c) Autres variétés

 Variété inférieure : luxation erecta : le bras est en élévation complète


(au zénith). La tête humérale est perçue contre le grill costal. Le blessé
se présente avec le bras en l’air en position d’abduction maximale et
d’irréductibilité. risque de compression des vaisseaux axillaires et des
nerfs du plexus brachial.
Traitement : Réduction (très urgente) obtenue sous AG, en
tirant le bras dans l'axe puis en adduction. Immobilisation avec
un bandage Velpeau, pendant 3 semaines.

 Variété supérieure : exceptionnelle. La tête ne sait pas se déplacer


vers haut sans créer la fracture de l’acromion.
Traitement : Réduction orthopédique obtenue sous AG ;
secondairement ostéosynthèse de la fracture de l’acromion.

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6° FRACTURE DU COL CHIRURGICAL DE L’HUMERUS


Elle se localise à la zone métaphysaire qui est située au niveau où l’os s’élargit
brusquement pour se continuer vers l’épiphyse supérieure.

a) Clinique :
 Douleur au foyer fracturaire
 Impotence fonctionnelle
 Ecchymose brachio-thoracique de Hennequin (elle apparaît
tardivement : 48h).
 Compléter par l’exploration du paquet vasculo-nerveux.
b) Traitement :
-Le plus souvent orthopédique : Plâtre thoraco-brachial en mettant le
bras en abduction et coude fléchi (bras en aile d’avion), ou appareil de
POULIQUEN à garder pendant 4 à 6 semaines.
-Si la fracture est engrenée, l’immobilisation n’est pas nécessaire, le port
d’une écharpe suffit pour quelques jours.
-Traitement chirurgical est possible: vissage, plaque-vissée, embrochage.
7° FRACTURE DU TROCHITER
La fracture survient suite à la contusion directe ou par arrachement le plus souvent du
muscle sus-épineux

 Anapath
Cette fracture peut être associée à:
- Fracture du col chirurgical
- Luxation antéro-latérale de l’épaule

La grosse tubérosité peut être le siège de fractures de formes diverses.

Fractures parcellaires sont des fractures correspondant à l'arrachement de


l'insertion du tendon du muscle sus-épineux. Le fragment est peu
volumineux et il est attiré par la rétraction musculaire, loin de sa zone
d'insertion, sous l'acromion, où la radiographie de profil permet de le repérer.

NB : Sans l’effet de la contraction du muscle sus-épineux, le fragment se rétracte au


dessus de la tête humérale à l’entrée du défilé acromio-huméral. La perte de la
fonction sus-épineuse entraîne un déficit important de l’abduction de l’épaule. Ceci
vient du fait que l’humérus ne peut être amené en abduction par le deltoïde seul, le
sus épineux est un synergisme essentiel.
Le sus-épineux fixe la tête de l’humérus à la cavité glénoïde pour fournir un point
d’appui au deltoïde. Si cette fixation n’existe pas, la contraction du deltoïde remonte
la tête de l’humérus en direction de l’acromion mais le mouvement d’abduction ne
peut pas s’amorcer.
L’abduction active est donc très limitée malgré une contraction énergique du
deltoïde pendant que l’abduction passive reste normale.

Fractures totales du trochiter : Le déplacement est rare car le fragment est


solidement amarré par les 3 muscles de la coiffe qui s'insèrent sur lui

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et qui exercent des tractions divergentes qui s'annulent et confèrent une


certaine stabilité.
Le déplacement, lorsqu'il existe, est souvent relatif et lié à
la rotation de l'humérus lui-même car le sujet maintient son bras en rotation .

 Traitement
a) Fracture sans déplacement: immobilisation en abduction moyenne,
puis commencer directement la mobilisation précoce.

b) Luxation de la tête humérale associée:


- réduction + immobilisation pendant 3 semaines

c) Déplacement important de la grosse tubérosité:


 Traitement orthopédique : Placer le bras en abduction de façon
que la tête de l’humérus se porte vers le fragment arraché. On
réduit le fragment en le comprimant sur la tête de l’humérus.
Puis immobilisation pendant 3 semaines par plâtre thoraco-
brachial, avec coude fléchi à 90° (le membre porté en aile
d’avion).
 Réduction chirurgicale si échec du 1er traitement :vissage, ceclage
(en 8).

En cas de rupture importante du tendon du sus-épineux(donnant les


mêmes signes que ci-haut), le traitement est chirurgical.

8° SYNDROME DU BOURRELET GLENOÏDIEN


 Etiologie et Anapath
Ce syndrome succède à un choc direct, et il correspond : - soit une désinsertion
osseuse antérieure du bourrelet avec laxité capsulaire associée, - soit à une déchirure
du bourrelet formant une anse de seau ou une languette intra-articulaire.

Il peut s’agir aussi de la lésion SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior).
C’est une lésion localisée sur le bourrelet glénoïdien supérieur emportant
l’insertion de la longue portion du biceps, autrement dit, c’est une avulsion
osseuse du tubercule glénoïdien supérieur.

Ces lésions se voient le plus souvent chez des sujets autour de 30 ans, hommes dans
¾ des cas ; surtout chez ceux qui pratiquent un sport de lancer ou armé. Dans ce cas,
le côté dominant est plus souvent atteint, un traumatisme initial variable est le plus
souvent retrouvé.

 Clinique
 La douleur est plutôt antérieure, mal définie, mécanique, lors des
mouvements d’armé et de circumduction ; elle s’associe parfois à des
ressauts, claquements, accrochages
 Instabilité l’épaule lors de certains mouvements

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 Pas de phénomène de blocage(la mobilité n’est pas limitée) et l’examen est


souvent peu probant. On peut retrouver une douleur à la palpation de la
gouttière bicipitale, majorée par l’armé du bras
 Ces troubles peuvent être gênants par leur répétition souvent chez le sportif.

 Para clinique :
 Radiographique standard : elle est habituellement normale.
 Arthroscanner :il est très fiable pour montrer les lésions du bourrelet,
notamment sa désinsertion de la glène, même si certaines images sont
d’interprétation délicate, notamment en zone antéro-supérieure.
 IRM : elle apparaît plus sensible et spécifique que l’arthroscanner pour
interpréter les lésions ligamentaires, mais beaucoup moins pour le bourrelet.
L’injection d’un produit de contraste permet d’apporter des arguments
supplémentaires au travers de l’arthroIRM.
 Arthroscopie : examen clef, qui permet de poser le diagnostic précis et en même
temps de traiter les lésions.

 Traitement:
Il est chirurgical : Il dépends du type de la lésion, et repose en générale soit sur
une résection de l’anse de sceau, débridement du bourrelet lésé, soit sur une
suture et réparation du bourrelet à l’insertion du long biceps. Et ce traitement
peut aussi se faire par arthroscopie.

1.2. BRAS
Fracture de la diaphyse de l’humérus
Elle est provoquée soit par un choc direct, soit par une force indirecte de torsion.

a) Clinique :
 Attitude de Dessault
 Impotence fonctionnelle
 Douleur exquise à la palpation
 Ecchymose tardive (48h)
 Déformation (angulation) du bras
 Raccourcissement
 Rotation interne du fragment inférieur
 Examen vasculo-nerveux : pouls radial, exploration du nerf radial.

b) Traitement :
L’humérus est un os qui se prête beaucoup à la pseudarthrose. Le traitement
orthopédique est le meilleur : 6 à 8 semaines voire 10 semaines.

Méthodes : = Plâtre thoraco-brachial et le bras en abduction


= Hanging Cast ou plâtre pendant
En cas d’échec du traitement orthopédique, il faut préparer le malade pour une
ostéosynthèse.

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Traitement chirurgical : Il peut être systématique pour certains, pour permettre la


mobilisation précoce.
Il est indiqué en cas de paralysie complète du nerf radial car il permet de dégager
le nerf et de vérifier l'absence d'une lésion directe et de faire une ostéosynthèse
stabilisatrice.

Types d’intervention : on peut faire : l’enclouage, plaque vissée, embrochage


fasciculée, fixateur externe.

1.3. COUDE
L'articulation du coude présente des rapports très étroits avec plusieurs
éléments vasculo- nerveux, ce qui explique les atteintes possibles lors des
luxations et des fractures du coude.

La mobilité du coude
L'extension du coude est de 0°et est souvent dépassée de 10 à 15° chez des sujets
hyperlaxes (recurvatum).
La flexion atteint 145°.
La pronation : 70° et la supination : 75°, dépendent autant de la mobilité de
l'articulation huméro- radiale et radio-cubitale supérieure que de l'articulation radio-
cubitale inférieure.

Inspection- Palpation
Cubitus valgus : Lorsque le coude est en extension complète, il apparaît dans le
plan frontal une déviation physiologique : le cubitus valgus physiologique,
de l'ordre de 10°. Il doit être symétrique par rapport au côté opposé,
une asymétrie est possible dans les suites des fractures du coude en
particulier après les fractures supra-condyliennes

La Palpation du coude apporte de nombreux éléments :


On peut procéder à la palpation des 3 repères anatomiques du coude qui
sont : l'olécrâne, l'épicondyle et l'épitrochlée.
Normalement ils sont "alignés" sur un coude en extension (ligne de MALGAIGNE) et
ils forment un triangle isocèle(le triangle de NELATON) sur un coude en flexion à 90°.

1° FRACTURE DE LA PALETTE HUMERALE


Elle est plus fréquente chez les enfants et rare chez les adultes. Elle se rencontre
essentiellement chez les enfants de 5 à 10 ans.
Elle est provoquée soit par un choc direct d’arrière en avant sur le coude, soit par une
chute sur la main ou sur le coude.

Chez l’enfant, on note principalement la fracture supra-condylienne (± 60%).


On peut aussi noter les fractures du condyle externe, de l’épitrochlée.

Chez l’adulte, on peut noter plusieurs types :

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 Fracture supracondylienne
 Fracture intercondylienne
 Fracture unicondylienne (fracture du condyle externe ou du condyle
interne).
Concernant le trait de fracture au niveau de la palette humérale, on peut
noter :
 Fracture en T
 Fracture en V
 Fracture en Y
 Fracture comminutive.

Fracture supra-condylienne de l’humérus de l’enfant

a) Classification de Lagrange et Rigault

b) Clinique :
 Attitude de Dessault
 Douleur et impotence fonctionnelle
 Perception de la saillie postérieure au niveau du coude
 Ecchymose linéaire de Kirmisson
 Le relief osseux du fragment diaphysaire palpable sur la face
antérieure du coude.
 Les 3 repères du coude, épicondyle, épitrochlée et olécrâne gardent
leurs rapports normaux et restent dans le même plan, mais le
triangle isocèle formé par ces trois repères est basculé en arrière.
 Les mouvements de latéralité sont possibles.
 Examen vasculo-nerveux.

c) Traitement :
Il est essentiellement orthopédique : la réduction suivie de la contention par
plâtre en L pendant 3 semaines.
En cas d’échec, préparer l’enfant pour l’ostéosynthèse (embrochage : unilatéral
ou bilatéral ; en X ou en parallèle).on associe une gouttière plâtrée pendant 3
semaines. Puis suivra une rééducation passive.

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Chez l‘adulte, le meilleur traitement est chirurgical : embrochage, plaque vissée,


vissage, fixateur externe.

d) Complications :
La plus grande complication de cette fracture est le syndrome de Volkmann dont
les causes sont :
 Le traumatisme primitif de l’artère humérale (rupture ou contusion) avec
comme conséquence thrombose ou spasme de l’artère.
 Œdème important provoquant une compression des vaisseaux et des
nerfs.
 Compression par un plâtre trop serré, surtout s’il est circulaire
Conséquences : cela va entrainer une rétraction de façon progressive des
muscles fléchisseurs des doigts.

Clinique :
- Douleur ++
- Œdème, décoloration des extrémités (doigts)
- Diminution de la mobilité des doigts et cela aboutir une immobilité de
doigts.
- Absence ou la diminution du pouls périphérique.

Son traitement précoce est celui-ci, dès la diminution ou la disparition du


pouls, procéder immédiatement à l’ablation du plâtre et de l’ouate.
Si la fracture non réduite, réduction urgente de la fracture.
Si tous ceux-ci ne suffisent pas==> fasciotomie
Si rupture de l’artère humérale==> réparer de l’artère.
Si le malade vient tardivement →il y a déjà rétraction des fléchisseurs :
opération de SCAGLIETTI

2° LUXATION POSTERIEURE DU COUDE


Elle survient après chute sur la paume de main coude en extension.
a) Clinique :
 Douleur spontanée
 Impotence fonctionnelle
 L’avant-bras parait raccourci
 Coude en flexion en cas de luxation incomplète ; et en extension en cas de
luxation complète.
 La palette humérale fait saillie en avant tandis que l’olécrane fait saillie en
arrière.
 Impossibilité de fléchir l’avant-bras sur bras.
 Les repères normaux du coude ne sont pas anatomiquement en place
(olécrane, épicondyle, épitrochlée).
 Faire l’examen neuro-vasculaire.

b) Traitement :
Réduction orthopédique sous anesthésie générale (AG) et immobilisation (coude
fléchi) pendant 2 à 3 semaines.
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3° FRACTURE-LUXATION DU COUDE

Toute luxation du coude peut s’accompagner de fracture plus ou –moins


complexe des os avoisinants.
Traitement : Ces lésions nécessitent la réduction de la luxation et la
réduction des fragments fracturaires associés, parfois on recourt à une
réduction sanglante.

4° LUXATION DE LA TETE RADIALE OU PRONATION DOULOUREUSE DE BROCA


Il s'agit d'une sortie de la tête radiale hors du ligament annulaire, qui
survient chez le jeune enfant de 2 à 6 ans qui a subi une traction
longitudinale exercée sur l'avant bras. Cette traction est le plus
souvent provoquée par un parent(le père ou souvent la mère), qui tire son
enfant par la main et le soulève, pour lui faire traverser une rue ou un
obstacle.

Le diagnostic :
Il est fait sur l'interrogatoire, toujours caractéristique et par l'examen qui
montre :
 Une douleur au niveau de la tête radiale,
 Une pronation douloureuse et une supination limitée.
La radiographie : ne montre pas d'anomalie.

Traitement :
La réduction est obtenue dans la plupart des cas en inclinant le poignet en
dehors et en forçant la supination.

De simples mouvements alternés de pronation et de supination suffisent


parfois.

En cas d'impossibilité de réduction manuelle, on abandonne le


bras au repos dans une simple écharpe et la réduction s'obtient
spontanément en moins de 48 heures.

5° FRACTURE DE LA TETE RADIALE

Fracture de l’adulte à la suite d’une chute sur la main, coude en flexion


Anapath
- Fracture simple: fissure
- Fracture avec enfoncement de la cupule radiale
- Fracture comminutive
- Eclatement complet de la tête radiale (fracture très comminutive)

Clinique

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- Tuméfaction à la face externe du coude


- Douleur à la pression de la tête radiale
- Conservation relative de la flexion-extension du coude avec limitation de la pronation-
suppination

Traitement:
- Fracture sans déplacement: plâtre en L pendant 3 semaines
- Fracture avec déplacement ou comminutive: ostéosynthèse (vissage, petite plaque vissée :
il y a des plaques préformées adaptées à ces fractures.
- Eclatement complet de la tête radiale (fracture très comminutive) : résection de la tête
radiale (donc des fragments) + son remplacement par une prothèse.

6° FRACTURE DU COL DU RADIUS

Fréquente chez l’enfant, le mécanisme de production et la clinique ressemblent à la fracture


de la tête radiale
Anapath
Les fractures du col du radius de l'enfant peuvent être déplacées selon les 4 stades de
JUDET( donc 4 types).

- stade 1 : pas de déplacement


- stade 2 : déplacement modéré
- stade 3 : bascule en dehors mais contact
- stade 4 : perte de contact

Traitement: Il dépend du type de fracture


 Fracture sans déplacement : attelle plâtrée postérieure avec coude à 90° pendant 3-4
semaines)
 Fracture avec petit déplacement : la réduction est possible par les manœuvres
orthopédiques en cas de petit déplacement.
 En cas de gros déplacement, la réduction chirurgicale s'impose, complétée
une embrochage temporaire (15 à 20 jours) éventuellement à travers le condyle +
attelle plâtrée.

7° FRACTURE DE L’OLECRANE

Etiologie:
- chute sur le coude
- choc direct sur l’olécrane
- un traumatisme indirect, en association avec une luxation du coude.

Anapath
Le trait siège généralement à partie moyenne de l’olécrane isolant un fragment distal et un
proximal qui est attiré vers le haut par le tendon du triceps brachial.

Suivant le trait de fracture, il y a 3 types:


- fracture sans déplacement

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-fracture avec déplacement


- fracture comminutive.

Clinique:
 Douleur à la pression de la face postérieure du coude
 Tuméfaction du coude sur sa face postérieure
 Palpation d’un sillon inter fragmentaire à la face postérieure du coude en cas de
déplacement avec diastasis
 Perte totale de l’extension active du coude, par contre la flexion peur être obtenue
même de façon active.

Traitement
 Fracture sans déplacement: immobilisation du coude à angle droit à l’aide du plâtre
brachio-antébrachial (plâtre en L) pendant 3 semaines
 Fracture avec déplacement: traitement chirurgical (par vissage, plaque-vissée,
embrochage-haubanage)
 Fracture comminutive: traitement chirurgical. Et chez l’adulte, on peut procéder à la
résection du fragment olécranien suivie de la suture solide du tendon du triceps au
reste du moignon du cubitus.

8° FRACTURE DE L’APOPHYSE CORONOÏDE

Elle est rarement seule chez l’adulte. Elle est souvent associée à la luxation du coude
et à la fracture de la tête du radius, c’est « la triade terrible ».
Traitement :
 en cas de fracture peu déplacée avec luxation du coude, on peut
se contenter de la réduction + immobilisation de la luxation
 en cas de fracture avec grand déplacement + luxation du coude et
fracture de la tête radiale : réduction orthopédique de la luxation +
ostéosynthèse de la fracture l’apophyse coronoïde et la tête
radiale.

1.4. AVANT-BRAS

BIOMECANIQUE DE L’AVANT BRAS: LA PROSUPINATION

La conformation des deux os de l'avant bras et des articulations radio- cubitales supérieures
et inférieures conditionne les mouvements de pronation et de supination.

 La mesure des amplitudes se fait sur un coude fléchi à 90°.


La verticale indique la position de référence : 0 degré = position neutre
A partir de cette position, la pronation est de 85° et la supination : 90°.

 Les mouvements se font autour d'un axe qui passe par le centre de la tête radiale et
par le centre de la tête cubitale. La tête radiale tourne sur place tandis que son
extrémité inferieure tourne autour de la tête du cubitus.

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C’est le radius qui tourne autour du cubitus qui est fixé par son extrémité supérieure,
donc la son articulation avec la trochlée humérale.

 Les impératifs de la prosupination ont été définis depuis longtemps par DESTOT :
 la longueur des 2 os doit être intacte
 la courbure pronatrice du radius est intacte
 il ne doit pas y avoir de décalage d'un des 2 os
 l'espace interosseux doit être libre
 les deux articulations radio-cubitales sont mobiles.

Donc l'état ostéo-articulaire de l'avant-bras doit être


normal et les muscles normaux et fonctionnels :

* pour la supination :
- le court et le long supinateur (nerf radial)
- le long biceps (nerf musculo-cutané)

* pour la pronation :
- le rond pronateur (nerf médian)
- le carré pronateur (nerf médian)
La pronation de l'avant bras, coude étendu, diminue le cubitus valgus physiologique.

1° FRACTURES DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS

Elles sont fréquentes chez l'enfant et chez l'adulte.


Elles peuvent être causées par des chocs directs sur l'avant-bras.

Fracture des os de l’avant-bras


A. Chez l’adulte :
Cette fracture est consécution soit à une chute sur main, soit à choc direct. Elle peut
atteindre soit un seul os (radius ou cubitus), soit les deux os à la fois. Dans plus de la
moitié des cas, les deux os sont fracturés. Les fractures isolées d’une diaphyse sont plus
fréquentes sur le radius que sur le cubitus.
Clinique :
En cas de fracture d’un seul os, le diagnostic est difficile surtout s’il n’ y a pas de
déplacement ; on doit rechercher :
 La douleur à la mobilisation de l’avant-bras
 La douleur exquise
 L’impotence fonctionnelle surtout sur la pro-supination
 Une saillie anormale (sommet d’une angulation)
 L’œdème qui est d’abord localisé puis diffus à tout l’avant-bras.

En cas de fracture de deux os, le diagnostic est facile. En plus des signes précités,
il va s’y ajouter.
 L’impotence fonctionnelle totale
 Le raccourcissement du membre
 La mobilité anormale

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 La possibilité d’une crépitation douloureuse.

La radiographie incidence de face et de profil confirme le diagnostic ; il faut prendre le cliché


de tout l’avant-bras, y compris le coude et le poignet.

Traitement :
Le traitement orthopédique doit toujours être tenté. Il s’avère souvent difficile
suite à des déplacements secondaires. On fait, sous AG une traction et contre
traction, coude fléchi à angle droit. Par traction et contre traction, on corrige
l’angulation et le chevauchement. Si l’on obtient la réduction, il faut assurer la
contention par un plâtre en brachio-antébrachio-palmaire 3 mois.
La plupart des fractures des 2 os de l’avant-bras et fractures isolées du radius
relèvent du traitement chirurgical qui semble être l’idéal. L’idéal sera une
ostéosynthèse par plaque vissée. On peut poser un clou centromédullaire au
cubitus.

B. Chez l’enfant :
La pathologie est semblable à celle des adultes ; cependant quelques particularités sont
propres aux enfants : les fractures de l’avant-bras sont très fréquentes, dominées par le
type « fracture en bois vert » ; les déplacements des fragments sont rares ; et le
diagnostic est évident par la déformation angulaire à sinus postérieure.
Le traitement est orthopédique : réduction puis immobilisation par plâtre en L pendant 4
à 6 semaines.
La chirurgie n’est pas conseillée chez les petits enfants.
Un grand enfant peut bénéficiera une ostéosynthèse par plaque vissée ou broche en cas
d’échec du traitement orthopédique.

2° FRACTURE-LUXATION DE MONTEGGIA

Il s’agit de la fracture du 1/3 proximal du cubitus associée à la luxation de


la tête radiale.

 Etiopathogénie:
 Choc direct : choc sur le cubitus (le choc est souvent porté sur sa face
postérieure, près du coude)
 Choc indirect : chute sur la main en pronation avec rotation forcée entraînant
un conflit entre cubitus et radius et expliquant la fracture du cubitus et la
luxation du radius qui se fait le plus souvent en avant, parfois en arrière,
parfois en dehors.

 Clinique
- impotence
- ecchymose sur la face postérieure de l’avant-bras au 1/3 supérieur.
- de profil l’avant-bras présente 3 signes:
1. Coup de hache à la face postéro-interne à quelques cm au
dessous du coude
2. Saillie antérieure de la tête radiale au niveau du coude

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3. Œdème pouvant masquer la déformation

 Traitement
La réduction du cubitus entraîne automatiquement la réduction du radius, à
condition que la lésion soit fraîche et réduite ainsi en urgence.
- Traitement orthopédique ; se fait chez l’enfant et pour la fracture
stable du cubitus:
 Fracture antérieure : réduction de la fracture + plâtre circulaire en
L fendu, avant-bras en supination et coude fléchi à 90° pendant 6
semaines.
 Fracture postérieure : réduction de la fracture + plâtre circulaire en
L fendu, avant-bras en supination et coude extension pendant 3
semaines. Puis on enlève le plâtre pour remettre le coude fléchi à
90° (sous un nouveau plâtre en L) pendant 3 semaines.

- Traitement chirurgie: indiqué pour les fractures instables de l’enfant et


les fractures de l’adulte : réduction de la fracture du cubitus par le clou de
centromédullaire, par des broches ou plaque vissée, puis réduction de la
luxation radiale.

3° FRACTURE-LUXATION DE GALEAZZI

La fracture de GALEAZZI associe une fracture du radius et une


luxation de la radio-cubitale inférieure.

Clinique :
On note une saillie du cubitus et l'inclinaison de la main en dehors
(main botte radiale).
L’ouverture cutanée est possible avec exposition de la tête cubitale .
Donc Pour la fracture de Galeazzi très déplacée, le risque d’ouverture
est important.

Traitement :
Il est important d'obtenir une réduction parfaite du radius et dès que le
radius retrouve sa longueur, la luxation radio-cubitale se réduit le plus
souvent et reste stable.
Chez l’enfant : traitement orthopédique→→ réduction+ pose de plâtre en
L, l’avant-bras en supination.
Chez l’adulte ; traitement chirurgical : Plaque vissée sur la fracture du
radius. Si malgré cette fixation du radius, la luxation ne se réduit pas, on
doit compléter la stabilisation radio-cubitale par une petite
broche transversale temporaire.

4° LA FRACTURE DE ESSEX-LOPRESTI

Elle associe une fracture du radius et de la tête radiale.

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Traitement :
- Sans déplacement : simple traitement par plâtre.

- Avec un déplacement: l'ostéosynthèse anatomique, par plaque


vissée est indiquée pour préserver la prosupination.

On parle aussi de fracture-luxation de ESSEX-LOPRESTI; c’est la fracture de la tête


radiale associée à la subluxation de l’articulation radio-cubitale inférieure

1.5. POIGNET

1° FRACTURE DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS

 FRACTURE DE POUTEAU-COLLES

C’est la plus fréquente de toutes les fractures. Elle survient suite à une chute sur la main en
hyperextension et pronation. C’est donc une fracture indirecte.

a) Clinique :

Douleur au poignet + impotence fonctionnelle

 A l’inspection :
 Déformation en dos de fourchette (vue de profil) : il s’agit de la
bascule en arrière du fragment épiphysaire.
 Déformation en baïonnette ( vue de face) : l’axe de la main est
rejeté en dehors de l’axe de l’avant bras, c’est « main botte
radiale».
 A la palpation :
 Douleur exquise à la pression digitale,
 Ascension de la styloïde radiale (signe de Laugier) ; d’où
horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.
b) Traitement :
- Souvent orthopédique par traction et contre traction suivi de l’immobilisation
sur une longue manchette plâtrée pendant 6 semaines. On doit plâtrer le poignet en légère
flexion palmaire et inclinaison cubitale, sans exagération.
- Pour les fractures sans déplacement : pose de manchette plâtrée
- Les fractures à faibles déplacements : pas de réduction, surtout s’il s’agit
d’un vieillard. On pose seulement la manchette plâtrée. On réduit à partir de 10°
d'inclinaison dorsale.
- En cas d’échec du traitement orthopédique, on recourt à une ostéosynthèse
(soit par embrochage simple, embrochage de Kapandji ou fixation externe).

c) Complications
- Cal vieux avec persistance de la déformation
- Raideur articulaire persistante

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54

- Rupture tardive du long extenseur du pouce : liée à l’attrition


du tendon sur la rugosité du site de fracture ou à la nécrose
secondaire à la perturbation de sa vascularisation.
- Syndrome du canal carpien : dû à une compression voire une
élongation du nerf médian.
Le principal symptôme est représenté par des paresthésies
dans le territoire du nerf médian. Mais il faut rechercher un
déficit sensitif et moteur dans ce territoire.

NB : La Fracture de GERARD MARCHANT = fracture de Pouteau- Colles


+ arrachement de l’apophyse styloïde cubitale.

 FRACTURE DE GOYRAND-SMITH

C’est l’inverse de la fracture de la Pouteau-Colles. Le trait de fracture


est situé au même niveau que pour la fracture de Pouteau-Colles, mais
le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le
déplacement est inverse .ainsi de profil, on voit une déformation en
ventre de fourchette (la main déplacée en avant avec saillie antérieure
de l’épiphyse radiale.

 FRACTURES ARTICULAIRES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS

Anapath :
Le trait de fracture se prolonge au niveau de la surface articulaire, à
la face inferieure du radius ;avec parfois plusieurs fragments :
Fractures en T frontal, en T sagittal, fractures en croix et
fractures marginales postérieures ou antérieures.
Complications ;
 Déplacement secondaire
 Cals vicieux
 Raideur du poignet : La gravité de ces fractures réside
dans le retentissement sur la fonction de
l'articulation radio-carpienne après consolidation. Le
risque de raideur est important, même si la réduction est
correcte. La mobilisation active des doigts immédiatement
après le traitement de la fracture constitue un traitement
préventif de cette raideur.

Traitement
Orthopédique : La réduction est difficile à obtenir par le traitement
orthopédique. Les déplacements sous plâtre sont fréquents
Le traitement chirurgical est préférable (ostéosynthèse par des
broches, des vis, des plaques, fixateur externe).

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2° LUXATION DU SEMI-LUNAIRE ( = LUXATION DU LUNATUM)

Elle survient suite à une chute sur la main en flexion dorsale


(hyperextension).
Normalement, le semi-lunaire est fixé dans sa loge par des ligaments
antérieur et postérieur. Suite au traumatisme, plusieurs éventualités
peuvent se présenter :
-la rupture isolée du ligament postérieur, d’où le semi-lunaire se déplace
en faisant une rotation de 90° autour de son Axe horizontal utilisant le
ligament antérieur comme charnière. Ainsi la loge du semi-lunaire s’ouvre
en avant et le semi-lunaire est énuclée en avant par compression .cette
bascule entraine le semi-lunaire en avant en le plaçant derrière le nerf
médian, ce qui peut entrainer la compression de ce nerf.
-les ligaments restent intacts et l’on va noter une luxation retro lunaire du
carpe, c’est-à-dire le déplacement en arrière de tout le carpe sauf le semi-
lunaire qui reste accroché dans sa loge.

Bref
On peut noter ;
a. La luxation isolée du semi-lunaire en avant est la plus fréquente.
Tous les os restent en place, sauf le semi-lunaire qui passe en
avant. On peut noter l'existence de troubles dans le territoire du
nerf médian qui est refoulé par l'os. La luxation rétro lunaire du
carpe
b. La luxation rétro lunaire du carpe : Le semi lunaire reste sous le
radius et tout le reste du carpe se luxe en arrière. Souvent, existe
une fracture associée du scaphoïde : luxation trans-scaphoïdienne.
L'évolution se fait souvent vers la nécrose du semi-lunaire.

Clinique :
 Douleur vive
 Impotence fonctionnelle du poignet
 Gonflement de la face antérieure du poignet
 A la palpation : perception de l’os sur la ligne médiane au-dessus du pli
de flexion inferieur du poignet (en cas de luxation du semi-lunaire en
avant).
 En cas de compression du nerf médian, on peut noter l’hypoesthésie,
des fourmillements dans le territoire de ce nerf.

Traitement :
Réduction orthopédique en urgence surtout qu’il y a compression du
nerf du nerf. La contention se fait avec une manchette plâtrée pendant 2-
3 semaines.

3° FRACTURE DU SCAPHOÏDE

Etiopathogenie :

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Les fractures du scaphoïde se produisent le plus souvent au cours d'une chute sur la main en
inclinaison radiale et pronation. "Le poignet joue le rôle d'une enclume sur laquelle s'écrase
le radius" (DESTOT cité par Lerat).

Anapath
a) Trait de fracture :
- Siège : au niveau du col (transversal, horizontal ou vertical) le plus souvent. Parfois le
trait siège au niveau du pôle supérieur ou à la base de l'os.
-Géométrie du trait : le trait est simple le plus souvent( trait oblique horizontal, trait
perpendiculaire à l'axe de l'os, parfois trait oblique vertical).
Les fractures comminutives sont exceptionnelles.

b) Déplacement des fractures du scaphoïde : Il est le plus souvent inexistant ou minime,


parfois il y a une bascule du fragment distal en avant avec de la rotation.

Clinique
- La douleur vive sur le bord radial du poignet.
- La douleur exquise doit être recherchée dans la tabatière anatomique.
- La douleur doit être aussi recherchée à la face dorsale du poignet, en regard du scaphoïde.
- Œdème dans la région de la tabatière anatomique.
Douleur à la mobilisation du pouce notamment lors de la rétropulsion du pouce.

Radiographie
 Le trait de fracture sur les radiographies initiales est souvent
difficile à voir. Il n'est parfois visible que vers le 15ème jour,
grâce à l'ostéoporose post-traumatique qui le fait mieux
apparaître. D'où la règle de refaire une Rx du poignet entre 10 et 15
jours pour tout traumatisme important du poignet n’a rien relevé de
particulier.
 Des incidences spéciales sont nécessaires pour bien dégager le
scaphoïde.

Traitement :
Pas de réduction car pas de déplacement===>immobilisation avec une machette plâtrée
pendant 2 semaines.
En cas de grand déplacement → ostéosynthèse : vissage.

1.6. MAIN

La main est constituée de 19 petits os longs qui se répartissent en 5 métacarpiens avec 3


phalanges pour chaque rayon, sauf au niveau du pouce qui n'en comporte que 2.
Les 2ème et 3ème métacarpiens sont fixes. Les 4ème et 5ème métacarpiens sont plus mobiles. La
colonne du pouce avec l'articulation trapézo-métacarpienne, permet les mouvements

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d'écartement du 1er métacarpien les mouvements de rotation qui permettent les prises
entre le pouce et les doigts.
L'arche métacarpo-phalangienne, au niveau des 4 autres doigts, est constituée de telle sorte
que les doigts convergent lors de la flexion, vers la base de l'éminence THÉNAR, au niveau du
tubercule du scaphoïde.

Le traumatisme de la main peut entraîner des luxations ou des fractures intéressant les
métacarpiens et/ou les phalanges.

Principes de traitement des traumatismes des doigts


o Tout doigt blessé doit être soutenu et protégé. Ceci pour permettre la cicatrisation
des lésions et éviter l’enraidissement des autres doigts par phénomène réflexe.
o Le doigt blessé doit être immobilisé en position de fonction (légère flexion qui
n’entrave pas la mobilisation des autres doigts). Concrètement, il faut toujours
immobiliser les articulations métacarpo-phalangiennes en FLEXION (60°) et
les inter-phalangiennes au voisinage de l'EXTENSION (flexion 10°). Le pouce doit
être en abduction. Le poignet doit être en flexion dorsale. On évite ainsi des
rétractions qui gênent considérablement la récupération des mouvements, lors de
l'ablation du plâtre.
On peut solidariser deux doigts (syndactilisation), lorsqu'une immobilisation
partielle est nécessaire, par exemple, pour une fracture phalangienne
sans déplacement ou pour un arrachement ligamentaire
o La position du doigt immobilisé en flexion doigt être telle que l’extrémité du doigt
s’oriente vers le tubercule du scaphoïde.
o L'immobilisation sera la plus courte possible et la rééducation précoce
pourra bénéficier de l'utilisation d'attelles de posture dynamique.
o Les doigts non blessés doivent être libres et mobilisés activement.
o Les fractures des phalanges doivent être réduites avec précision sans quoi elles
entraîneraient la limitation des mouvements des doigts et des adhérences aux
tendons.
o En raison de son rôle capital dans la pince polycytodigitale, le pouce ne doit jamais
être amputé et doit être conservé à tout prix.
o En raison du risque de rétraction les incisions faites au niveau de la main et des
doigts doivent toujours être transversales, si possible au niveau des plis de flexion et
jamais longitudinales, exceptées au niveau des doigts où elles peuvent siéger à
l’union de la peau dorsale et palmaire.
1° LESIONS TRAUMATIQUES DES METACARPIENS

Les fractures des métacarpiens atteignent le col, la diaphyse, la base ou parfois, la


tête et le revêtement cartilagineux. Le déplacement est lié à la traction des fléchisseurs et
des interosseux.

1. Fractures de la base du 1er métacarpien

Etiologie: chute sur la main avec flexion du pouce dans la paume de la


main .

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Anapath : On peut noter :


 Les Fractures extra-articulaires de la base du 1er métacarpien: trait
transversal ou oblique à la base du corps
 Les fractures articulaires de la base du 1er métacarpien. Parmi
elles, il y a deux types:
 Fracture-luxation de la base ou fracture de BENETT. Le trait
est oblique, pénètre dans l’articulation (fracture instable:
fragment distal se luxe en haut et en dehors)
 Fracture de ROLANDO : C'est la fracture diaphyso-
épiphysaire articulaire avec un trait métaphysaire
transversal et un trait sagittal séparant l'épiphyse en 2
parties.

Clinique
- douleur
- impotence fonctionnelle du pouce
- œdème à la base
- abduction et opposition du pouce sont douloureuses

Radiographie: elle complète la clinique

Traitement
- Fracture extra-articulaire: traitement orthopédique : plâtre (manchette
plâtrée) fixant le 1er métacarpien en abduction et opposition pendant 4
semaines.
- Fracture-luxation (fracture de Benett): réduction par traction en
abduction et pression sur le foyer de fracture + immobilisation par
manchette, le pouce étant en abduction et en extension forcée. Durée
d’immobilisation : 6-8 semaines.
Si échec===>chirurgie : après une réduction exacte, on place deux
broches trans-métacarpiennes (qui traversent au travers du 1er et du2ème
métacarpien) qui jouent le rôle de tuteur.

2. Fracture du col du 5ème métacarpien


Elle survient suite au coup donné par un poing fermé. C’est une fracture
de boxeur.
Le déplacement classique entraîne la tête du 5ème métacarpien vers la
face palmaire.

Clinique
- douleur
- impotence fonctionnelle du petit doigt.
- œdème
- disparition de la saillie de la tête du 5ème métacarpien.

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Traitement
Réduction orthopédique sous anesthésie locale ou générale contention
par attelle métallique malléable( attelle de Zimmer) ou attelle plâtrée le
doigt en flexion pendant 3-4 semaines.
Dans les formes difficiles à réduire ou à contenir, il peut être indiqué de
faire une ostéosynthèse avec une mini plaque et des vis

3. Luxation métacarpo-phalangienne du pouce

La luxation se fait en général vers l’avant.


Clinique:
 Douleur
 Œdème
 Saillie de la tête du 1er métacarpien au niveau de la face palmaire.

Traitement :
Il est orthopédique : réduction+plâtre pour moins de 2 semaines
La réduction peut être difficile, la tête ne sait plus passer à travers la
brèche de la capsule articulaire ou soit il y a interposition des os
sésamoïdes ente les surfaces articulaires. Ce qui exige la chirurgie.

2° LESIONS TRAUMATIQUES DES PHALANGES

On peut noter : les fractures, des luxations, les des tendons

1) Les fractures
 Phalange proximale ou P1
On peut noter une fracture de la diaphyse de la P1 ; et l’on aura une angulation à
sinus dorsal à cause l’action des extenseurs, des interosseux.

Traitement: Il est orthopédique ; Contention soit avec attelle malléable, soit avec une
attelle platree pendant 3 semaines puis kiné. L’articulation métacarpo-
phalangienne sera en flexion de 45° et l’interphalangienne proximale 90°.

 Phalange moyenne ou P2
Le déplacement est fonction du siège de la fracture par rapport à l’insertion du
fléchisseur superficiel.
Au niveau de P2, si la fracture est distale, au delà de l'insertion du fléchisseur
commun superficiel, le fragment proximal bascule en flexion. La tension du
système extenseur facilite l'angulation à sinus dorsal.
Si la fracture est proximale, le fragment proximal bascule en extension et le fragment
distal en flexion, sous l'influence du fléchisseur superficiel.

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Traitement: est orthopédique dans les mêmes conditions que la fracture de P1.

 Troisième phalange ou P3
Types de lésion :
- Écrasement de la P3: fracture communitive avec un gros hématome sous unguéal
Traitement: évacuer l’hématome par ponction puis immobiliser le doigt. On peut y
assoicer une antibiotherapie.

- Arrachement d’un fragment osseux à l’insertion du tendon extenseur ou rupture


du tendon.
Clinique: impossibilité de faire extension complète de l’articulation
’interphalangienne distale, celle-ci reste en flexion. Ce type de lésions s’appelle
MALLET FINGER (doigt en maillet ou doigt en marteau).
Traitement : Si le fragment est petit et peu déplacé, le traitement est orthopédique. Il
s'agit d'immobiliser le doigt en hyperextension, pendant 6 à 8 semaines, avec une
attelle. Il existe des petites attelles en plastique qui se fixent facilement par un
élastoplaste sur la 2ème phalange.

2) Luxations

Luxations interphalangiennes
Beaucoup d’entorse des doigts sont des luxations puis se réduisent spontanément.
Ces luxations sont souvent postérieures.
Traitement: Réduction puis mobilisation active.

On peut noter des ruptures des ligaments latéraux avec une instabilité latérale très
nette, retrouvée à l'examen qui doit rechercher un bâillement latéral de
l'articulation interphalangienne. Dans des cas, l'immobilisation s'impose alors et
elle sera réalisée par une simple syndactilisation des deux doigts voisins, par 1 ou 2
"strapping".

3) Lésions tendineuses

Rôles des tendons


 Pour l’extension active
-de la P2 et P3, les muscles qui interviennent sont les interosseux et les
lombricaux.
-de la P1 => c’est tendon extenseur du doigt.

 Pour la flexion active


-de la P3 => c’est le tendon fléchisseur profond
-de la P2 => c’est le tendon fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond
-de la P1=>: interosseux, lombricaux et accessoirement fléchisseurs superficiel et
profond.

Conséquences des ruptures tendineuses

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 Section isolée du fléchisseur superficiel: pas de signes cliniques nets parce qu’il y
aura la compensation par le fléchisseur profond.
 Section isolée du fléchisseur profond: perte de la fonction de la flexion de la 3 ème
phalange (P3).
 Section des 2 fléchisseurs (profond et superficiel):perte de la flexion de P2 et P3 mais
la flexion de P1 persiste puis que elle dépend en grande parie des interosseux et
lombricaux.

Tests cliniques de rupture


- Pour le fléchisseur profond: on bloque en extension les 2 premières phalanges et on voit si
la flexion de P3 se fait ou pas. Et le malade sera incapable de fléchir la P3.
- Pour le fléchisseur superficiel : maintenir tous les doigts en hyperextension sauf le doigt
suspect, puis tester la flexion de P1 et P2. Cette hyperextension supprime l’action du
fléchisseur profond.

Traitement: chirurgical
Suture avec fil non résorbable suivie de l’immobilisation sur attelle platree pour 4 semaines.

1.7 LESIONS NERVEUSES POST TRAUMATIQUES

Etiologie :
Dans notre situation, les lésions nerveuses peuvent être provoquées par une lésion du
squelette.
Ex : fracture de l’humérus pour le nerf radial, luxation du coude pour le nerf cubital,
fracture de Pouteau-colles pour le nerf médian.

Anapath :
Les lésions des nerfs sont soit des sections, soit des étirements, soit des compressions.
Un étirement du nerf, en fonction de la gravité, peut provoquer :
a) une neurapraxie : sidération du nerf qui guérit en 3 mois
b) une axonotmesis : l'axone est détruit mais il y persiste une continuité des tubes (donc
il ya conservation de la gaine de Schwann) qui permettra la régénération nerveuse
c) une neurotmesis : interruption totale.

Clinique :
La paralysie partielle ou la récupération motrice se mesurent selon la cotation
internationale.
M0 : muscle non contractile.
M1 : simple contraction perçue par la main mais n'entraînant pas de mouvement.
M2 : mouvement obtenu à condition d'éliminer l'action de la pesanteur sur le segment du
membre
M3 : mouvement obtenu contre l'action de la pesanteur sur le secteur de membre
correspondant.
M4 : mouvement obtenu contre résistance modérée.
M5 : contraction normale, à la fois dans sa force et dans son amplitude.

La récupération de la sensibilité est testée :

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. par la piqûre : sensibilité douloureuse


. par le chaud et le froid
. on teste la sensibilité discriminative avec 2 pointes séparées de quelques
millimètres. On sent normalement 2 pointes séparées de 2 à 4 mm.

La cotation clinique de la sensibilité :


S0 : anesthésie complète de la zone atteinte
S1 : réapparition de la sensibilité profonde dans cette zone
S2 : réapparition de la sensibilité tactile et douloureuse dans une partie de cette zone. Il
existe à ce stade une hyperesthésie cutanée gênante et signe de TINEL positif. : la
percussion au niveau de la lésion nerveuse entraîne des sensations désagréables (à type
de décharges électriques) dans le territoire distal ; la progression de ce signe le long du
trajet du nerf traduit l'avance de la repousse nerveuse et représente un bon élément
d'appréciation de la régénération axonale
S3 : réapparition de la sensibilité tactile et douloureuse de toute la zone concernée. Elle
s’accompagne généralement de la disparition de l’hyperesthésie.

1. Le Nerf Radial

Son rôle : il assure l’extension du membre supérieur


Son atteinte : paralysie de l’extension du coude, du poignet (main tombant), de
l’abduction et de l’extension du pouce.
Abolition des reflexes tricipital et styloradial
Hypoesthésie de la face postérieure du bras, de l’avant-bras et de la face dorsale de
la main de sa moitié externe.

2. Le Nerf Médian

Son rôle : il assure l’opposition du pouce


Son atteinte : paralysie de la flexion du IIème et des IIIème doigts, ainsi que
l’opposition et l’abduction du pouce ; parésie de la flexion du poignet.
Abolition du réflexe cubitopronateur
Atrophie de l’éminence thénar et hypothenar→la main de singe( main atrophique
d’Aran Duchenne)
Hypoesthésie dans les territoires du nerf médian (ex : pouce , index et médius sur la
face palmaire).

3. Le Nerf Cubital
Son rôle : il assure la préhension et les mouvements latéraux des doigts.
Son atteinte : paralysie des muscles interosseux et lombicaux responsables de
l’adduction et l’abduction des phalanges surtout pour le IV et Vème doigts.
Abolition du réflexe cubitopronateur
Atrophie de l’éminence hypothénar et des interosseux
Hypoesthésie et paresthésie du bord cubital de la main.
Main plate, griffe du 4e et 5e doigts ( main de Christ de bénissant gothique),

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Signe de FROMENT positif (Paralysie de l'adducteur du pouce : impossibilité de


retenir une feuille de papier, entre le pouce et la face latérale de l'index. Le pouce se
fléchit, grâce au fléchisseur, pour compenser la paralysie de l'adducteur).

NB : L’examen rapide des 3 nerfs de la main peut être réalisé par les tests d’exploration
rapide de Philip THOREK.

Traitement :
1. Lésion récente :
 Traumatisme ouvert avec plaies des nerfs : explorer la plaie et faire soit la suture
directe du nerf si la perte de substance n’est pas importante, soit la neurolyse
limitée des extrémités du nerf pour favoriser une suture sans tension. Et en cas
d’échec procéder à la greffe nerveuse par autogreffe fraiche d’un nerf sensitif
accessoire tel que la saphène interne.
 Traumatisme fermés (fracture ou luxation) : faire une réduction rapide+ contention
pour lever la compression nerveuse et éviter l’ischémie.
En l’absence de lésion squelettique, l’on conseille l’abstention chirurgicale et la
surveillance de l’éducation clinique. On peut opérer après 3 mois si la rééducation
n’a pas donné de bons résultats.

2. Lésion ancienne :
 Syndrome d’interruption : en l’absence de signes de régénération nerveuse au bout
de trois mois, l’indication d’une exploration chirurgicale est la règle dans le but de
réaliser soit :
 La suture simple après résection des extrémités sclérosées.
 La greffe nerveuse si l’affrontement n’est pas possible.
 La neurolyse en l’absence de solution de continuité, en cas de névrome.
 Syndrome d’irritation : en cas de névrome douloureux simple on fait appel aux
infiltrations locales à base d’anesthésiques et d’anti-inflammatoires stéroïdiens :
xylocaine 2% + adrénaline et corticoides (Celestène chronodose ou Diprostène ou
kenacort ou dépôt-médrol).
On donne aussi les vitamines neurotropes et AINS + la rééducation
(kinésithérapie).

On peut en cas d’échec des infiltrations , on peut recourir à la résection du


névrome, à la neurolyse ou à la thermocoagulation ou électrocoagulation.

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CHAPITRE II : MEMBRE INFERIEUR

II.1. BASSIN ET HANCHE

1° FRACTURE DU BASSIN
Ces fractures augmentent de fréquence en raison de moyens de locomotion de plus en
plus variés et de plus en plus rapides.

a) Anapath
Les fractures sont soit isolées, soit multiples.
 Fractures isolées ou parcellaires : Ce sont des fractures isolées de
l'aile iliaque, du pubis ou de l'ischion ainsi que de la partie
inférieure du sacrum et du coccyx, sans incidence sur la fonction
des membres inférieurs.
Autres fractures dans cette catégorie :les fractures du cotyle.

 Fractures multiples ou complexes : Ce sont des fractures


interrompant complètement ou partiellement la continuité de la
ceinture pelvienne. Généralement ces fractures font suite à un
traumatisme grave et peuvent s’accompagner des complications
susceptibles de laisser des séquelles fonctionnelles parfois
importantes.

Ces fractures peuvent se présenter sous diverses associations avec


déplacement :
 Disjonction de la symphyse pubienne associée soit à la fracture de
l’arc postérieur (fracture de l’aile iliaque), soit à la disjonction sacro-
iliaque uni- ou bilatérale.
 Fracture des branches pubiennes donc double fracture verticale
antérieure intéressant les 2 cadres obturateurs.
 Double fracture verticale homolatérale :un trait de fracture antérieure
intéressant le cadre obturateur et un trait postérieur du même cote.
 Le trait postérieur peut être la fracture de l'aileron sacré (fracture de
VOILLEMIER), fracture de l'aile iliaque (fracture de MALGAIGNE) ou la
disjonction sacro-iliaque.
 Quadruple fracture verticale (deux traits antérieurs et deux traits
postérieurs de part et d’autre de la ligne médiane)
 On peut voir une fracture en avant d'un côté et en arrière de l'autre
(fracture en anse de seau) ou des lésions complexes.

b) Clinique :
 Douleur pelvienne ou sacrée
 Impotence fonctionnelle bilatérale
 L’inspection peut révéler des écorchures, des hématomes ou parfois
une asymétrie des épines iliaques antéro-supérieures (EIAS)

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 La palpation recherche des points douloureux électifs (douleurs


sacro-iliaques ou pubiennes)
 Rechercher une mobilité anormale du bassin en mobilisant les ailes
iliaques (douleurs lors de l’écartement des ailes iliaques ou lors de
leur compression).
Chercher la ligne de Schumacker, ligne de Nelaton ; le triangle de
Bryant.

 Faire le toucher pelvien à la recherche des complications.

L’examen clinique doit surtout rechercher de complications viscérales


susceptibles d’engendrer un choc traumatique : hémorragie interne,
contusion ou rupture de l’ampoule rectale, contusion ou rupture de
l’appareil urinaire (rein, uretère, vessie, urètre) pouvant se manifester
par une anurie, une hématurie une urétrorragie.
Ces lésions viscérales doivent être prises en charge en urgence avant
même la stabilisation des fractures.
On peut noter aussi des lésions nerveuses : compression haute des
racines sciatiques, parfois élongation avec troubles prédominants sur le
nerf sciatique poplité externe.

c) Paraclinique :
- Rx du bassin de face et incidences de 3/4
- TDM

d) Evolution et complications :
L’évolution dépend des complications viscérales.
- L'évolution des fractures du bassin est en général favorable en 2 mois. Les
cals vicieux sont en général bien supportés mais les disjonctions sacro-iliaques
et pubiennes peuvent laisser persister des douleurs chroniques.
- Une disjonction mal réduite peut entrainer le raccourcissement d'un
membre inférieur.
- On peut noter ultérieurement des complications obstétricales chez la
femme.

e) Traitement :
Le traitement des lésions osseuses est entrepris après celui du choc et des
lésions associées.

Il est principalement orthopédique, l’ostéosynthèse est exceptionnelle chez


nous.
En cas de fracture isolée : repos au lit ou plan dur pendant 4 à 6 semaines chez
l’adulte, 3 à 4 semaines chez l’enfant.
En cas de fractures multiples avec déplacement :
 Traction continue transcondylienne ou trans-tubérositaire pendant 6
semaines avec 1/6 du poids corporel puis immobilisation plâtrée (culotte
plâtrée) ou repos au lit pendant 6 semaines. Durée totale : 3 mois.

65 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


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 Repos au lit en position Trendelenburg.


 Suspension en hamac pendant 2 mois. Ce traitement intervient en cas de
disjonction de la symphyse pubienne.

Ailleurs, l'ostéosynthèse est proposée de plus en plus, surtout pour obtenir une
réduction plus anatomique et une stabilité immédiate, qui évite un alitement aussi
prolongé.
Exemple ,en cas de :
- Disjonctions simples ou associée à une fracture du pubis :
plaques vissées (risque fréquent d’infection → ostéite du
pubis.), fixateur externe, voire cerclage.
- Lésions postérieures uni ou bilatérales (ex : disjonctions
sacro-iliaques) : boulonnage transversal, vissage ilio-sacré

FRACTURES DU COTYLE= fracture acétabulaire

Elles font parties de fracture du bassin.

a) Etiopathogénie :
Ces fractures peuvent résulter d’une chute ou d’un traumatisme direct sur la
face latérale de la hanche avec transmission des forces par l’intermédiaire de
la tête fémorale.
Il peut s’agir de la transmission d’un impact par la cuisse depuis le pied au
cours d’une chute de forte hauteur ou depuis le genou en cas d’impact avec le
tableau de bord d’une voiture.

b) Anapath( classification)
La classification des fractures du cotyle fait suite à l'étude radiologique
précise et elle a été bien codifiée par JUDET et LETOURNEL. On note :
- Fractures de la paroi postérieure : Elles sont les plus
fréquentes et accompagnent en général une luxation
postérieure de la tête.
Le fragment est toujours plus volumineux que ne le laisse
prévoir la radiologie. Le fragment peut être postérieur ou
postéro-supérieur ou postéro-inférieur

- Fractures de la colonne postérieure : Elles détachent toute la


moitié postérieure du cotyle.

- Fractures de la colonne antérieure : Elles détachent un


fragment emportant le plus souvent la moitié antérieure du
cotyle.
- Fractures de la paroi antérieure : fracture d’un fragment de la
paroi antérieure du cotyle associée à une luxation antérieure
de la tête fémorale.

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Année académique 2016-2017
67

- Fractures transversales : Le trait est horizontal à travers les


deux colonnes en respectant le toit du cotyle. La tête fémorale
peut se déplacer en dedans en refoulant le fragment inférieur.

- Fractures en T : Ce sont des fractures transversales avec un


trait de refend vertical qui peut irradier vers l'avant ou vers
l'arrière.
- Fractures complexes : Les fractures des 2 colonnes
s'accompagnent parfois d'une luxation intra-pelvienne de la
tête.

c) Diagnostic (Clinique et paraclinque)


 La douleur de la hanche attire l'attention ; douleur réveillée par la
mobilisation du membre inférieur.
 Membre inférieur paraît plus court en cas de luxation associée ou en cas de
protrusion acétabulaire grave (pénétration de la tête du fémur dans le pelvis :
luxation centrale).
 Rechercher d'emblée les complications possibles :Complications viscérales
pelviennes, toujours possibles et entretenant l’état de choc.
 Complications vasculaires.
 Complications urinaires.
 Complications neurologiques (compression sciatique).

 Le bilan radiologique permet de faire le diagnostic : Radiographie et le


scanner.

d) Traitement
 Traiter le choc.
 Réduire d'urgence toute luxation associée de la tête fémorale.
 Le traitement de la fracture proprement dit peut être orthopédique ou
chirurgical.
 Le traitement orthopédique : traction continue trans-
condylienne ou trans-tubérositaire (trans tibiale) pendant 6
semaines.
Parfois, il faut réduire sous AG avec une traction sur table
orthopédique pour désenclaver la tête fémorale et l'on
maintient la réduction par une traction continue..

 Le traitement chirurgical : vissage d'un fragment postérieur du


cotyle par voie postérieure ; soit ostéosynthèse de la colonne
postérieure par une plaque ; soit ostéosynthèse de la colonne
antérieure par une plaque ; soit ostéosynthèse des deux
colonnes par une voie élargie.

2° LUXATION TRAUMATIQUE DE LA HANCHE

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Année académique 2016-2017
68

Les luxations traumatiques vraies de la hanche sont celles où la tête fait irruption en
dehors du cercle du sourcil cotyloïdien, contrairement à la luxation centrale
(=intrapelvienne : ici la tête ne sort pas de la cavité mais s’enfonce et peut même
entraîner une fracture du cotyle).

a) Etiopathogénie
Cette luxation fait suite à un traumatisme très important car la hanche est
une articulation bien emboîtée et soutenue par les ligaments épais et bien
soutenus.
Mecanismes :
La tête fémorale est projetée hors de la cavité cotyloïde lors d’une poussée
violente s’exerçant suivant le grand axe du fémur, lorsque la cuisse est
fléchie et en adduction.
Dans cette position, l’articulation est particulièrement instable car la tête
fémorale est uniquement protégée en arrière par le rebord cotyloïdien et la
capsule. La tête fémorale est chassée en arrière ,traverse la capsule et se
luxe à la face postérieure de l’os iliaque (=luxation du tableau de bord du
passager qui a les jambes croisées au moment de la collision )

b) Anapath
On distingue quatre types de luxation de la hanche:
1. La luxation postérieure haute ou iliaque : variété la plus fréquente,
2. La luxation postérieure basse ou ischiatique,
3. la luxation antérieure haute ou pubienne,
4. La luxation antérieure basse ou obturatrice.

Les lésions associées sont fréquentes : Il peut s’agir de :


- Fracture du rebord postérieur du cotyle par la tête fémorale. Cette
fracture est un facteur d'incoercibilité de la réduction et nécessite une
ostéosynthèse stable.
- Fracture de tête fémorale surtout, lors des luxations postérieures.
- Le col fémoral peut être fracturé lors des traumatismes du tableau de
bord.
- Fracture du fémur
- Fracture de la rotule
- Rupture du ligament croisé postérieur qui passe souvent inaperçue
dans ce contexte.
- L'atteinte du tronc du nerf sciatique, par compression directe du tronc
du nerf, par la tête fémorale. Elle provoque des paralysies du
sciatique poplité externe et du sciatique poplité interne, qui peuvent
être dissociées. Ces paralysies récupèrent le plus souvent.

c) Clinique :

 Luxation iliaque :

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69

 Membre raccourci et en extension presque complète, en


adduction et rotation interne, c’est l’attitude de la baigneuse
surprise
 Palpation de la tête fémorale dans la fosse iliaque externe
 La hanche parait saillante.

 Luxation ischiatique:
 Membre en flexion, adduction et rotation interne
 Genou contre la cuisse saine
 On perçoit la tuméfaction arrondie de la tête fémorale dans la
fesse.

 Luxation obturatrice :
 Membre en flexion extrême, abduction et rotation externe
 La hanche est aplatie.

 Luxation pubienne
 Membre raccourci, en extension, abduction et rotation externe
 On palpe la tête fémorale dans le pli de l’aine au-dessous de
l’arcade crurale.

d) Paraclinique
 La Rx : à faire avant et après réduction.
 Le scanner peut montrer avec précision les fractures du cotyle et
de la tête associées.

e) Complications
 La nécrose aseptique de la tête fémorale
 Coxarthrose : Elle peut faire suite à la nécrose aseptique de la
tête fémorale. elle survient aussi quand la luxation de la hanche
s’accompagne de la fracture impliquant les surfaces articulaires.
 Luxation récidivante.

f) Traitement :
Il faut une réduction orthopédique précoce sous AG. La réduction consiste à faire
parcourir la tête fémorale le chemin inverse de celui qu’elle a parcouru au cours
du traumatisme. Immobilisation par la culotte plâtrée.

Pour les luxations postérieures : La réduction nécessite parfois beaucoup de force.


Il est conseillé d'entreprendre cette manœuvre sur un blessé couché, à même le
sol, sur un matelas posé au sol, afin de disposer d'une meilleure prise sur la
jambe. Le genou est fléchi (cuisse fléchie sur le bassin et jambe fléchie sur la
cuisse) et les mains de l'opérateur prennent appui sur l'extrémité supérieure du
tibia, pendant qu'un aide maintient le bassin contre le sol. L’opérateur effectue
un mouvement d’abduction et rotation externe de la cuisse, en même temps il
fait la traction de la cuisse vers le haut .On perçoit un déclic accompagnant la
réduction. Une radiographie contrôle la réduction.

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Année académique 2016-2017
70

Après la réduction, l'appui est interdit sur le membre pendant 1 à 2 mois, pour
diminuer l'incidence d'une nécrose de la tête fémorale.
La vitalité de la tête peut être surveillée par scintigraphie osseuse ou par l'IRM.
La surveillance de la survenue de la nécrose durera 2 ans.
Certains chirurgiens espèrent réduire les risques de complications en installant
une traction pendant 4 semaines.
Le risque de nécrose diminue beaucoup avec la précocité de la réduction

La réduction chirurgicale ou réduction sanglante est indiquée lorsqu'il n'y a pas


de possibilité de réduction orthopédique ou lorsqu'il y a une fracture associée à
fixer. Elle doit se faire en urgence.
Le risque de nécrose céphalique est encore plus important après chirurgie. La
surveillance de la vascularisation de la tête par scintigraphie osseuse ou par I.R.M
est conseillée (ce qui peut faire différer la reprise de l'appui).

3° FRACTURE DU COL DU FEMUR

C’est une fracture dont le trait siège entre la tête et le bord distal du grand trochanter.
La fracture du col est fréquente chez les personnes âgées, favorisée par l’ostéoporose
sénile ; elle atteint avec prédominance la femme à partir de la soixantaine.

a) Anapath
Il existe plusieurs tentatives de classification de ces fractures.

Les anciens auteurs classaient les fractures du col du fémur en 2 groupes:


1) Fractures intra capsulaires, considérées comme de pronostic sombre.
2) Fractures extra capsulaires, considérées comme de pronostic favorable.
Cette classification a été constatée plus tard comme étant anatomiquement
incomplète et incorrecte car la capsule s’étant en avant jusqu’à la ligne
intertrochantérienne antérieure, mais en arrière la capsule s’arrête à peu près à la
partie moyenne du col à sa partie postérieure.
Ceci fait que les fractures peuvent être en avant intra capsulaires et en arrière extra
capsulaires.

Nouvelle classification: 3 groupes:


 Fractures cervicales vraies
 Fractures cervico-trochantériennes
 Fractures trochantéro-diaphysaires ou sous-trochantériennes

1) Fractures cervicales vraies: il existe 2 sous groupes :

a) fracture sous capitale : fracture à la limite du col anatomique


b) fractures transcervicales: passent à la partie moyenne du col.
Dans les fractures transcervicales, on peut décrire deux classifications
supplémentaires : celle de PAUWELS et celle de GARDEN.
Classification de PAUWELS :

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Année académique 2016-2017
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PAUWELS introduit une approche biomécanique du problème posé par ces fractures.
Il distingue 3 groupes de gravité croissante en fonction de l’obliquité du trait et
l’angle formé par le trait de fracture et l’horizontale.
Type I : trait de fracture faisant avec l’horizontale un angle inférieur ou égale à 30°.
Type II : trait de fracture faisant avec l’horizontale un angle compris entre 30 et 50 °.
Type III : trait de fracture faisant avec l’horizontale un angle supérieur à 50°.(à partir de 70°).

Au fur et à mesure que le trait se rapproche de la verticale, les forces de cisaillement


augmentent, facteur d’instabilité et de pseudarthrose.
Au contraire, lorsque le trait est proche de l’horizontale, les forces de compression exercent
un effet favorable à la consolidation.

Classification de GARDEN :
C’est actuellement la classification qui est généralement adoptée.
Elle est basée sur le déplacement objectivé par l’orientation des travées de la tête, en
sachant que les travées céphaliques font avec les travées cervicales un angle ouvert en
dedans de 150°.
Type I :
 Les travées céphaliques sont verticalisées, faisant un angle supérieur à 150° avec
les travées cervicales
 C’est la classique fracture engrenée en coxa valga.
 Le désengrènement, ainsi que la nécrose de la tête fémorale sont possibles.
Type II :
 Correspond à une fracture complète non déplacée
 Les travées sont brisées mais non déplacées.
Type III :
 C’est une fracture à déplacement partiel, les fragments restent solidaires.
 La synoviale antérieure est intacte, alors que la synoviale postérieure est
déchirée.
 Les travées de la tête qui a basculée en varus sont horizontales.
 Les travées du fragment distal tourné en rotation externe sont vues verticales de
profil.
 C’est la fracture dite engrenée en coxa vara, les travées céphaliques font avec les
travées cervicales un angle inférieur à 150°.
Type IV :
 C’est une fracture à déplacement total (en varus)
 Toute la synoviale est déchirée.
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 Les fragments sont désolidarisés.


 La tète a repris sa position normale.
 Les travées céphaliques ont une orientation proche de la normale, mais elles sont
décalées vers le dedans par rapport aux travées cervicales.

2) Fractures cervico-trochantériennnes:
Il y a deux sous groupes
a) les basicervicales (à la racine du col), trait de fracture passe par la jonction du
col et du massif
b) les transtrochantériennes : il y en a deux sortes:
 les intertrochantériennes :trait passe par les deux trochanters
 les pertrochantériennes relient les deux trochanters

3) Fractures les trochantéro-diaphysaires ou les sous trochantériennes.


Pour les fractures les pertrochantériennes , on peut recourir à la classification de ENDER :

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73

De toute ces fractures,certaines compromettent la vascularisation de la tête fémorale et


peuvent par conséquent engendrer la nécrose aseptique ou avasculaire de la tête fémorale.

Les fractures pertrochantériennes et intertrochantériennes ne connaissent pas de


perturbation vasculaire et sont donc d’un pronostic favorables

b) Clinique :
Il existe plusieurs types de fracture du col du fémur. En dépit des particularités
cliniques propres à chaque type de fracture du col du fémur, les signes communs
à ces fractures sont :
 Impotence fonctionnelle absolue : impossibilité pour le malade de
soulever le pied au-dessus du plan du lit
 Déformation du membre : rotation externe, raccourcissement,
augmentation du volume de la hanche (=signe inconstant, dépend de
l’importance de l’hématome).

73 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


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74

 Chercher la ligne de Schumacker, ligne de Nelaton ; le triangle de Bryant

c) Traitement :
Il est complexe, car dépend de plusieurs facteurs : âge, localisation du trait,
engrènement ou déplacement. De plus le matériel à employer dans
l’ostéosynthèse étant varié, il est souhaitable qu’un chirurgien orthopédiste
puisse intervenir tant dans les indications que dans la réalisation du traitement
tant orthopédique que sanglant.
Traitement orthopédique :
 Fracture sans déplacement : PPCP pendant :12 semaines
 Fracture avec déplacement et ascension du massif trochantérien :
traction trans-condylienne transtubérositaire pour 6 semaines puis PPCP pour
6 semaines
Traitement chirurgical : Il est l’idéal pour les personnes âgées afin d’éviter les
complications du décubitus prolongé. On peut recourir à : clou de SMITH
PETERSON, vissage, clou-plaque, lame-plaque, DHS, clou gamma, clou de ENDER
ou à la prothèse totale de la hanche : PTH ou BHP.
NB : La prothèse de MOORE ou prothèse de THOMPSON sont réservées aux
personnes âgées, au delà de 80 ans,

II.2. CUISSE

FRACTURE DIAPHYSAIRE DU FEMUR

La fracture diaphysaire du fémur s’observe à tous les âges. Elles surviennent à la suite d’un
traumatisme violent tel qu’un accident de circulation ou bien une chute d’un lieu élevé. Elle
s’accompagne de choc traumatique en raison de l’hémorragie interne importante qu’elle
entraîne par saignement osseux et délabrement musculaire (voire 500cc).
En fonction de leur localisation, les fractures diaphysaires seront subdivisées en 3 groupes :
 Fractures du 1/3 proximal ou fractures sous-trochantériennes
 Fractures du 1/3 moyen
 Fractures du 1/3 distal ou fractures supra-condyliennes

Le 1/3 moyen est la localisation la plus fréquente des fractures diaphysaires du fémur.

Type de description : Fracture diaphysaire du tiers moyen et du tiers distal (ou fracture
supra-condylienne) du fémur

a) Clinique :
 Douleur vive
 Impotence fonctionnelle
 Déformation de la cuisse en crosse à convexité antéro-externe dans les
fractures supérieures ou convexité postérieure dans les fractures basses
 Pied en rotation externe
 Raccourcissement
 Crépitation osseuse
 Mobilité anormale
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Année académique 2016-2017
75

 Faire aussi un examen neuro-vasculaire : pouls pédieux, pouls tibial


postérieur, signe de choc, sensibilité et motricité dans le territoire du nerf
sciatique.

b) Traitement :
Chez l’adulte :
On peut procéder au traitement orthopédique soit par traction continue trans-
tubérositaire sur attelle de Braun pendant 3 à 4 mois. Pour certains, on peut
maintenir la traction pendant 4 à 6 semaines puis mettre le PPP (PPCP) à garder
pendant 8 à 10 semaines.
Le meilleur traitement de la fracture diaphysaire du fémur est le traitement
chirurgical : enclouage centromédullaire (verrouillée ou non selon le cas), plaque-
vissée, lame-plaque( si fracture au 1/3 distal), fixateur externe pour fracture
comminutive
Chez l’enfant :
L’enfant de moins de 5 ans : traction de Bryant ou « traction au zénith » à l’aide
d’une bande adhésive pendant 3 semaines, suivie de la confection du PPBiCP ou
PPCP à garder pendant 3 semaines.

L’enfant de plus de 5 ans :


- Fracture sans déplacement : PPP à garder pendant 6 à 8 semaines
- Fracture avec déplacement : soit la réduction immédiate suivie de PPBiP ou
PPP à garder pendant 6 à 8 semaines, soit la traction collée sur attelle en
flexion ou sur attelle de Braun avec des bandes adhésives jusqu’à la
formation du cal pendant 3 à 4 semaines, puis PPBiCP ou PPP à garder
pendant 3 à 4 semaines.

NB : chez les enfants entre 2 et 10 ans, un chevauchement de 0.5 à 1cm est


acceptable ; il ne doit pas dépasser 1.5cm.
Si l’on opte pour un traitement chirurgical, on peut utiliser : enclouage flexible
ou embrochage flexible de Métaizeau, plaque-vissée, fixateur externe, le clou
rigide est à utiliser au delà de 11 -12 ans donc après fusion du cartilage de
conjugaison du grand trochanter.

II.3. GENOU

1° HÉMARTHROSE POST-TRAUMATIQUE DU GENOU


L’épanchement sanguin post-traumatique dans le genou survient lorsqu'il y a
rupture d'éléments vascularisés. Ainsi en cas d’hémarthrose, il y a , le plus souvent,
rupture d'autres structures à l'intérieur du genou : ligaments croisés (en particulier
le ligament croisé antérieur) ou lésions ostéo-articulaires.
Clinique :
 Douleur au genou
 Genou tuméfié voir globuleux en fonction de la quantité du sang épanché
 Choc rotulien positif
Paraclinique :

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76

 Rx pour exclure des lésions ostéo-articulaires associées


 Arthroscopie
Traitement :
Ponction- évacuatrice surtout si l’on a une grosse hémarthrose sous tension soit
sous arthroscopie (procédé qui a l'avantage de permettre un lavage de l'articulation
et une exploration directe), soit sans arthroscopie + rinçage de l’articulation au
sérum physiologique + bandage

2° FRACTURE DES CONDYLES FEMORAUX


Elles surviennent par un choc direct sur le genou ; elles peuvent être avec ou sans
déplacement.
Orientation du trait : fracture unicondylienne, fracture sus condylienne, fracture
intercondylienne(en forme de T, Y ou V).

Clinique :
 Douleur
 Impotence fonctionnelle
 Crépitation osseuse
 Gonflement avec hématome.

Traitement
 Fracture sans déplacement : contention avec PCP pendant 2 à 3 mois
 Fracture avec déplacement : réduction par traction et contre-traction ou sur
table orthopédique ; soit traction continue + contention avec PCP
En cas d’échec→ chirurgie adaptée aux types de fracture : boulonnage,
vissage, plaque vissée, lame-plaque en L, clou-plaque en L, fixateur externe.

Complications
Raideur articulaire qui provient des adhérences intra articulaires, des adhérences péri
articulaires et intra musculaires.

3° FRACTURE DE LA ROTULE
Elle survient en cas de contraction violente et brutale du quadriceps au cours d’un faux
pas pour éviter la chute ou chez un sujet accroupi qui se relève.

a) Clinique :
 Douleur à la palpation de la face antérieure du genou
 Impotence fonctionnelle immédiate : la perte de l’extension active
de la jambe sur la cuisse
 Tuméfaction importante du genou due à l’hémarthrose
 Dépression visible et surtout palpable sur la face antérieure du
genou signifiant l’écartement des fragments fracturaires.

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77

b) Diagnostic différentiel avec patella bipartita ou la rotule bipartite c’est une


anomalie congénitale souvent bilatérale se présentant sous forme d’une
rotule divisée en 2 parties inégales. cette situation peut faire croire en une
fracture. Elle se rencontre dans 2 à 3% de rotule ; se localise à l’angle externe
de la rotule ; en plus on n’a pas de douleur.
c) Traitement :
- Fracture sans déplacement :
 Ponction évacuatrice s’il y a hémarthrose, rinçage du genou et
infiltration d’antibiotique et même de corticoïdes.
 Fût plâtré pendant 3 semaines
 Kinésithérapie.
- Fracture avec déplacement : préparer le patient pour le traitement sanglant :
cerclage,cerclage-haubanage, embrochage-haubanage, vissage.

4° RUPTURE DE L’APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU

L’appareil extenseur du genou du genou est fait de : la rotule, le tendon quadricipital


et tendon rotulien.
La rupture d’un des ses trois structures va entrainer l’impossibilité de faire
l’extension du genou.
 Clinique
La rupture complète aura pour clinique :
- Perte de l’extension active de la jambe sur la cuisse (signe
principal)
- Point douloureux à la palpation donne la zone de la rupture.
- Œdème et ecchymose traduisant l’endroit précis de la
lésion.
- De pression visible lors que l’examen est précoce.

 Radiographie du genou, de profil va objectiver :


- Arrachement osseux à l’une des insertions tendineuses
- Fracture de la rotule
- Ascension de la rotule en cas de rupture du tendon.

 Traitement :
- Fracture de la rotule : vue
- Ligament quadricipital :
a) section partielle : PCP de marche pour 3 semaines
b) désinsertion rotulienne du ligament quadricipital : réinsertion
chirurgicale du tendon avec un fil solide non résorbable ou fil
métallique.

- Ligament rotulien :
a) section tendineuse : réparation chirurgicale : tenoplastie ou suture
b) arrachement de la tubérosité antérieure : ostéosynthèse ; fixer la
tubérosité antérieure au moyen d’une vis + PCP pour 3 à 4 semaines.

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5° ENTORSE DU GENOU

Elle peut aller de la simple élongation des ligaments jusqu’à la rupture totale. Ces lésions
ligamentaires peuvent être isolées ou associées. Il peut s’agir de :
 Lésions du ligament latéral interne (LLI) ou du ligament latéral externe (LLE).
 Lésions du ligament croisé antérieur (LCA) ou du ligament croisé postérieur (LCP).
Dans la période post traumatique, on peut observer la calcification du ligament
latéral interne visible à la radiographie, c’est la maladie de PELLEGRINI STIEDA.

L’entorse peut aussi entrainer des lésions des ménisques : le ménisque interne est le
plus atteint que l’externe (80%).

N.B. Dans les formes graves d’entorse, la lésion du ligament latéral interne est
rarement isolée ; elle s'accompagne de lésion du ligament croisé antérieur et du
ménisque externe. C’est Triade malheureuse d'O’Donoghue.

a) Clinique :
 Cas de rupture ligamentaire
 Douleur post-traumatique du genou
 Tuméfaction (suite à l’hémarthrose
 Limitation des mouvements du genou
 En cas de rupture des ligaments latéraux, on note :
o Douleur élective à la face interne ou externe du genou selon le
ligament atteint (LLI ou LLE)
o Douleur à la palpation de tout le ligament ou au point
d’insertion détaché (LLI ou LLE)
o Mouvement de latéralité interne (en varus) en cas de rupture
du LLE, et externe (en valgus) en cas de rupture du LLI
 En cas de rupture de ligaments croisés, on note le Mouvement de tiroir (à
90° de flexion du genou) : mouvement de tiroir antérieur en cas de
rupture du LCA, et postérieur en cas de rupture du LCP.
Le mouvement de Tiroir peut aussi se faire à 20° de flexion du genou :
c’est le Test de TRILLAT-LACHMAN.

 Cas de lésions de ménisques


 Le patient va se plaindre de blocage intermittent du genou. Ce blocage se
fait lors d’un mouvement brusque de rotation de la jambe sur la cuisse ou
lors du passage de la position accroupie à celle debout.
Le blocage peut rester irréductible.
 Douleur au moment du blocage ou elle cesse ou diminue très
sensiblement au moment de la réduction.
 Examen clinique : rechercher une douleur élective au niveau de
ménisques ; faire le manœuvre de Mac Murray.

b) Traitement :
- Entorse légère : bandage compressif
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- Entorse grave : Fût plâtré ou genouillère plâtrée pendant 2 à 3


semaines ; puis la kinésithérapie.
- Rupture de ligament : traitement chirurgicale→ plastie ligamentaire
- Lésions méniscales : traitement chirurgicale→ méniscectomie

6° LUXATION TRAUMATIQUE DU GENOU

Lésion rare de l’adulte survient suite à un choc direct extrêmement violent à


l’extrémité inférieure du fémur et extrémité supérieure tibia.

 Anapath : la luxation peut être antérieure, postérieure, interne.


Lésions associées : 1) rupture, compression, voire thrombose aigue des vaisseaux ; 2)
déchirure ou contusion des troncs nerveux sciatiques ; 3) rupture ligamentaire ou
méniscale.

 Clinique :
- Déformation importante du genou
- Impotence fonctionnelle
- Hémarthrose
- Rechercher les lésions associées vasculo-nerveuses ; coloration du
membre, la chaleur locale, rechercher le pouls poplité, pouls pédieux
et tibia postérieur ; explorer la sensibilité el la motricité (explorer les
nerfs sciatiques poplités interne et externe).

 Traitement : réduction sous AG + PCP pendant 8 et 10 semaines


En cas de rupture ligamentaire ou méniscale : traitement chirurgicale ( plastie ou
suture ligamentaire ; méniscectomie).

7° LUXATION DE LA ROTULE

La rotule est fixée dans le sens longitudinal par les tendons quadricipital et
rotulien ; dans le sens transversal par les ailerons rotuliens interne et externe.
 Etiologie : contraction brusque du quadriceps agissant sur une rotule mal fixée ;
rarement on peut avoir une luxation suite à un choc direct.

Causes prédisposantes :
- Genu valgum
- Aplasie du condyle externe du fémur.
- Insuffisance des ailerons rotuliens favorisant la laxité de la rotule.

 Anapath :
Déplacement latérale : luxation en dehors (fréquente) ou luxation en dedans (moins
fréquente).
Déplacement vertical : luxation verticale externe ou interne.

 Clinique
- Douleur violente

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- Impotence fonctionnelle
- Genou élargi transversalement et aplati d’avant en arrière
- Au palper, absence de la rotule au devant du fémur, on note la saillie de la
rotule plus fréquemment en dehors. Cette saillie sera prolongée par les
tendons quadricipital en haut et rotulien en bas.
 Rx : n’est pas nécessaire pour le diagnostic mais pour déterminer le genre de
luxation.

 Traitement :
En d’hémarthrose : ponctionner pour vider puis réduction sous AG+ contention
plâtrée ou bandage pendant 15 j.
En cas d’irréductibilité→ chirurgie.

8° FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA

 Etiopathologie
L’étiologie la plus fréquente c’est l’accident de circulation, de travail.
Mécanisme : valgus forcé dans 80% des cas ou le choc vertical dans 10% des cas.

 Anapath : trois types


- Fracture séparation pure de l’extrémité supérieure du tibia : Il y a un fragment
osseux qui se détache par un trait vertical ou oblique du reste de l’extrémité
supérieure du tibia.
- Fracture enfoncement ou tassement pur de l’extrémité supérieure : elle est
rare ; lésion habituelle de la tuberosité interne.
- Fracture mixte : association des deux premières (séparation et enfoncement).
La majorité des cas se localise à la tuberosité externe. Elle peut aussi être
bitubérositaire ou de tuberosite interne.
Ainsi on peut utiliser la classification de SCHATZKER :

On peut avoir des lésions associées :


 Ligaments latéraux et croises
 Ménisques
 Epines du tibia
 Fracture du péroné

80 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


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81

 Clinique
- Douleur
- Impotence fonctionnelle
- Hémarthrose
- Possibilité de mouvement de latéralité du genou
- Exploration de l’intégrité du nerf sciatique poplité externe, des vaisseaux
(pouls pédieux et tibial postérieur).

 Paraclinique : RX de face et de profil ; TDM( scanner).

 Traitement :
 Fracture sans déplacement

 Ponction évacuatrice de l’hémarthrose si elle est présente.


 Traitement orthopédique : gouttière plâtrée ou fût plâtré
pendant 6 semaines
 Kinésithérapie du quadriceps et des adducteurs
 Puis marche autorisée avec béquille après 2 ou 3 mois.

 Pour les fractures très complexes qui ne peuvent être opérées pour
des causes diverses : association de multiples lésions chez un
polytraumatisé, un mauvais état cutané ou complexité du fracas avec
éventuelle lésion vasculaire
On se contente de la Traction-suspension collée ou traction trans
calcanéenne puis kiné+marche avec béquille

 En cas de fracture séparation sans enfoncement


 Solidariser les 2 fragments au moyen de vissage, Boulonnage
ou plaque vissée
Il faut un montage stable pour permettre une kiné précoce.

 En cas d’enfoncement pur :


 Chirurgie : ostéotomie
- Soulever la tubérosité enfoncée pour la remettre en
place
- Greffe osseuse de soutien ou vissage + PCP pour 6-8
semaines
- Et kiné + marche progressive

 En cas de fracture mixte :


- Soulever la tubérosité enfoncée pour la remettre en place
- Réduire le fragment déplacé
- Greffe osseuse de soutien +contention par plaque vissée pour
6-8 semaines

II.4. JAMBE

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82

Fracture des os de la jambe


Elles peuvent intéresser soit les deux os ensemble, soit l’un des deux os isolement. La
fracture survient soit par choc direct sur la jambe, soit par rotation.
Les fractures ouvertes sont fréquentes au niveau du tibia étant donné que cet os est peu
couvert par les muscles (pour le traitement des fractures ouverts=> voir les généralités).

a) Clinique :
o Fracture de deux os de la jambe :
 Douleur spontanée
 Impotence fonctionnelle totale
 Crépitation osseuse
 Déformation manifeste : raccourcissement possible, rotation
externe du fragment distal.
o Fracture isolée d’un os :
 Douleur spontanée
 Impotence fonctionnelle
 Déformation modérée
 Douleur exquise à la pression digitale qui est un signe capital si
c’est une fracture isolée sans déplacement.

b) Traitement :
=>Traitement orthopédique :
1. Plâtre : En cas de fracture sans déplacement, fracture comminutive, fracture
avec déplacement qu’on doit d’abord réduire.
La contention se fait par PCP à garder pendant 4 mois.
Si l’on constate l’angulation sur la radiographie contrôle après pose du plâtre ; on
ne doit pas retirer le plâtre, mais pratiquer la GYPSOTOMIE : elle consiste à
couper le plâtre circulairement sur les 2/3 de sa circonférence du coté de
l’ouverture de l’angle, à ouvrir cet angle selon l’importance de l’angulation afin
de réaligner les fragments ; il faut ensuite combler l’ouverture ainsi créée par
quelques bandes de plâtre. Refaire une radiographie contrôle.
Chez l’enfant, la pose du plâtre est maintenue pendant 3 à 6 semaines, selon l’âge.
2. Traction continue transcalcanéenne: Elle est recommandée en cas de grand
chevauchement ou de fracture comminutive.

=>Le traitement chirurgical : enclouage, plaque vissée, vissage, fixateur externe,


transfixion à la BOHELER etc. selon le cas.

II.5.CHEVILLE OU COU-DE-PIED

La cheville est la partie du membre inférieur qui unit la jambe au pied, partie de l’articulation
tibio-tarsienne (le péroné par la malléole externe, le tibia par la malléole interne et
l’astragale).

1° ENTORSE

82 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


Année académique 2016-2017
83

L’entorse de la cheville est une affection très fréquente chez l’adulte, rare chez les
enfants et les vieillards. Elle est créée par la distorsion articulaire brutale.

a) Clinique :
 Douleur vive, parfois syncopale qui va en s’atténuant
 Impotence fonctionnelle
 Tuméfaction
 Ecchymose
 Points douloureux précis correspondant à l’endroit de la lésion.

b) Traitement :
 Repos
 Antinfammatoires
 Bains chauds
 Massage et mobilisation active de la cheville
 Infiltration locale (avec anesthésique locale)
 Si entorse grave : immobilisation plâtrée pendant 2 à 3 semaines avec une
BPR
 Chirurgie en cas de rupture ligamentaire (plastie).

2° FRACTURES MALLEOLLAIRES
Les fractures des malléolaires sont parmi les plus fréquentes.

On peut noter :
a. Les fractures unimalléolaires : fractures intéressant une seule malléole, soit
l’interne ou l’externe. Il y a toujours le ligament latéral du coté opposé qui est
atteint.

b. Les fractures bimalléolaires par adduction : sont moins fréquentes.


Au stade 1 : Le premier élément rompu est le ligament externe (il peut y avoir
un arrachement de la pointe de la malléole externe) ou une fracture
horizontale sous-ligamentaire.
Au stade 2 : l’adduction de l’astragale provoque une fracture de la malléole
interne. Le trait de fracture est vertical.

c. Les fractures bimalléolaires par abduction : Elles surviennent principalement


chez l’adulte et le vieillard. Dans ces fractures, l’astragale est forcé en
abduction avec le pied en éversion.
Ce sont des fractures constituées par l’association de la fracture de la
malléole interne ou son équivalent ligamentaire (ligament latéral interne) et
la fracture du péroné en un point quelconque.

Il existe quatre formes de fractures bimalléolaires par abduction basées sur le


niveau du trait de fracture au niveau du péroné:
 La Fracture bimalléolaire basse : le trait de fracture est au niveau du
péroné, intéresse la malléole externe proprement dite dans sa partie
génienne.
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 La Fracture de DUPUYTREN basse : le trait de fracture passe au niveau


de la jonction tibio-péronière.
 La Fracture de DUPUYTREN haute : le trait de fracture se trouve à 7 -
10 cm de la pointe de la malléole externe.
 La Fracture de MAISONNEUVE : le trait de fracture se trouve au
niveau du col du péroné.

d. La fracture trimalléolaire ou fracture de COTTON = fracture des malléoles


interne, externe + fracture de la 3ème malléole qui est appelée aussi la
marginale postérieure, la malléole postérieure ou la malléole de DESTOT.
On note aussi une perte de contact entre le tibia et l’astragale témoignant
d'une luxation postérieure tibio-astragalienne.

Type de description : Les Fractures de DUPUYTREN (haute et basse)

C’est la fracture de la malléole interne associée à fracture du péroné ; le trait de fracture


sur le péroné passe soit à la jonction tibio-péronière (pour la forme basse), soit à 7 ou
10cm de la pointe de la malléole péronière (pour la forme haute ou vraie fracture de
Dupuytren).

a) Clinique :
 Tuméfaction
 Douleur exquise à la palpation des zones fracturées
 Impotence fonctionnelle totale
 Déformation de la cheville.

b) Traitement :
Traitement orthopédique : la réduction doit être très précoce, car à ce moment, il
n’y a pas encore d’hématome ni rétraction musculaire. Après réduction, faire
l’immobilisation pendant 4 à 6 semaines avec BPR ; elle sera suivi d’une BPM pour 4 à 6
semaines également.
S’il y a subluxation externe importante, on peut surcorriger la réduction en
plaçant le pied en varus forcé dans une BPR pendant 4 à 6 semaines, puis BPM, cheville à
angle droit pendant 4 à 6 semaines.
D’autres préconisent la contention avec un plâtre cruro-pédieux (genou à 20° de
flexion) car celui-ci apporte une bonne stabilité.

Le traitement chirurgical peut être préconisé après échec du traitement


orthopédique. Le traitement chirurgical est réalisé rapidement, surtout en cas de
luxation qu'il faut réduire immédiatement
En cas de fracture ouverte avec des lésions cutanées importantes, il est parfois
nécessaire de faire une traction trans-calcanéenne à l’aide d’une broche en attendant de
pouvoir faire une ostéosynthèse,
L'ostéosynthèse est devenue presque systématique en cas de déplacement, car
elle seule peut rétablir une anatomie parfaite dans les fractures très déplacées.

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85

L'ostéosynthèse permet parfois de se passer de plâtre mais en général, on met une BPR pour
6 semaines ; puis une BPM pour semaines.

3° RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE


Lésion est souvent méconnue car l’on croit que quand le tendon d’Achille est
sectionné, il ya automatiquement abolition de l’extension du pied. Or il y a certains
muscles qui interviennent pour l’extension du pied en dehors du tendon d’Achille.il
s’agit de : jambier postérieur, les péroniers latéraux, les fléchisseurs des orteils.
La rupture peut être ouverte (plaie) ou fermée (sous cutanée).

Clinique :
Cas de rupture sous cutanée
- Douleur spontanée et bien localisée au niveau de région du tendon d’Achille,
et à la palpation
- Tuméfaction ou ecchymose locale
- Perception d’un défect de la corde tendineuse : une marche d’escalier au
niveau de la corde tendineuse
- Forte diminution de la force d’extension du pied spécialement contre certaine
résistance.

Traitement :
- Si c’est une rupture récente : suture du tendon avec membre en flexion
plantaire de façon à mettre la suture au repos, d’où plâtre (BPR, d’autre PCP)
pour 2-3 semaines.
- Si c’est une rupture ancienne, il va se produire la rétraction musculaire du
chef proximal et parfois il est difficile d’obtenir une bonne coaptation de 2
fragments → traitement : tenoplastie d’allongement + immobilisation en deux
temps : 1er temps, le pied en flexion plantaire pendant 4 semaines puis en
flexion dorsale pendant 2-3 semaines ==> durée d’immobilisation 6 à 7
semaines.

II.6. PIED

1° FRACTURE DU CALCANEUM
Ce sont des fractures de l’adulte due à une chute de haut sur le talon, ce qui explique la
fréquence de leur bilatéralité et la possibilité d’association à une fracture du rachis par
tassement. Les ouvriers du bâtiment et les mineurs sont les plus exposés à cette lésion.
a) Clinique :
 Douleur empêchant l’appui sur le talon
 Légère tuméfaction au talon
 Douleur à la palpation et surtout à la pression de la plante de pied
 Apparition tardive (après un ou deux jours) d’une ecchymose à la plante
de pied.

b) Traitement :
Le traitement est orthopédique : botte plâtrée de repos(BPR) pendant une
semaine, puis BPM pendant 3 semaines.

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On peut aussi recourir au traitement chirurgical.

2° LUXATION DE L’ASTRAGALE
Elle survient fréquemment dans les fractures bimalléolaires, rarement seule, car les
attelles latérales constituées par les malléoles s’opposent à tout déplacement de
l’astragale.
On distingue : la luxation antérieure, postérieure, interne et externe.
De toutes ces luxations, les plus fréquentes sont les variétés postérieure et interne.

 Clinique
Plus ou moins identique à celle des fractures bimalléolaires, mais les malléoles
peuvent être intactes.
On peut avoir l’ecchymose ou l’ouverture fréquente des téguments.

 Radiographie : nécessaire pour compléter le diagnostic.


 Traitement :
- Réduction pour remettre les surfaces articulaires en place
- Contention au moyen plâtre : botte plâtrée de repos : 4 à 6 semaines.

3° FRACTURES DES METATARSIENS ET PHALANGES


Ces fractures surviennent suite à la chute d’un objet lourd sur le pied ou mouvement de
torsion telle pour la fracture de 5ème métatarsien.
La fracture de 5ème métatarsien s’accompagne d’un grand diastasis entre les fragments
suite à l’attraction vers le haut du fragment proximal par le tendon du muscle court
péronier latéral qui s’y insère. Et le reste, ce sont des fractures qui entrainent peu de
déplacement.

Traitement :
 Orthopédique :
o Simple abstention d’intervenir ; membre au repos jusqu’à la consolidation : 2
à 3 semaines
o Confection d’une botte plâtrée de marche 2-3 semaines puis marche sur le
talon.
 Chirurgical : embrochage pour 3 à 4 semaines + marche progressive après ce délai.

86 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


Année académique 2016-2017
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CHAPITRE III : TRAUMATISME DU RACHIS

a) Anapath

Le rachis peut présenter des lésions traumatiques suivantes :

 Fracture : le siège le plus fréquent, c’est au niveau des corps vertébraux ; ceci est dû
à la friabilité de leur contenu spongieux.
Ces fractures sont souvent le tassement des corps vertébraux (ou aplatissement, c’est-à-
dire diminution de la hauteur). On peut aussi noter des fractures parcellaires et même
des fractures comminutives.
En dehors du corps vertébral, on peut noter des fractures isolées de l’arc postérieur,
fractures de l’apophyse épineuse.

 Luxation : Il s’agit d’un déplacement important entre deux corps vertébraux. Ceci est
différent d’une luxation articulaire, car il ne s’agit pas de perte complète de contact
entre les deux plateaux vertébraux adjacents. C’est rare qu’il y ait déplacement
complet.

 Hernie discale : Il s’agit d’un déplacement en postérieur du disque intervertébral qui


sort de sa limite. Ce disque peut ainsi comprimer un nerf rachidien.
C’est souvent le noyau du disque, «le nucleus pulposus » qui fait hernie.

L’importance de ces lésions traumatiques du rachis tient à la gravité des


complications neurologiques ; et à la présence des séquelles douloureuses.
Le siège principal de ces lésions est la colonne cervicale et la charnière
dorsolombaire.

b) Clinique :

 Douleur à la région du rachis atteint


 Contracture des muscles paravertébraux
 Limitation douloureuse des mouvements du segment du rachis atteint
 Il faut associer le score ASIA (par un examen neurologique) dans l’examen
clinique
 S’il y a des complications neurologiques, ont aura :
 soit des douleurs radiculaires,
 soit la tétraplégie (paralysie des quatre membres), ceci survient
en cas de traumatisme du rachis cervical ;
 soit la paraplégie (paralysie de la moitié inférieure du corps), ceci
survient en cas de traumatisme du rachis dorsolombaire.

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c) Para clinique :

- Radiographie : incidence face, profil et ¾. On peut faire aussi :


 L’incidence de face, bouche ouverte : permet l’étude de l’apophyse
odontoïde, des masses latérales de l’atlas.
 L’incidence de profil centrée sur l’Atlas et l’axis ; permet l’analyse des
rapports entre l’occipital et C1 et entre C2-C3, de voir l’intégrité de
l’apophyse odontoïde, de préciser l’espace entre l’apophyse
odontoïde et l’arc antérieur de l’atlas qui est normalement  3mm.
- Scanner : il est systématique devant toute anomalie des clichés de Rx
standard.
- IRM : indiquée surtout s’il y a déficit neurologique; et aussi surtout s’il ya
absence de corrélation en la Rx et la clinique ( Rx standard normale mais il ya
déficit neurologique).

d) Traitement :

Le premier problème concerne le ramassage et le transport du traumatisé du


rachis. Dans toutes ces manœuvres, il faut veiller à ne pas provoquer des lésions médullaires
(= de la moelle épinière). Donc pas de mobilisation de la colonne vertébrale lors du
ramassage et du transport du malade vers l’hôpital.
Ainsi il faut immobiliser la colonne cervicale du malade dans une minerve déjà
lors du ramassage ou dès son arrivée à l’hôpital(en cas de traumatisme du rachis cervical
avéré ou non) et/ou dans une coquille plâtrée ou sur un plan dur (en cas de traumatisme du
rachis dorsolombaire). Concrètement :

i. En cas de contusion du rachis :

 Rachis cervical :
 Collier antalgique pendant 10 jours
 Auto-rééducation sous collier
 Mesures associées : antalgiques simples ou AINS,
myorelaxant.
NB : Il faut une surveillance clinique (douleurs cervicales,
contracture musculaire, céphalées, examen neurologique) ;
et paraclinique (Rx contrôle après 10j à la recherche de
signes radiologiques).

 Rachis thoracique et lombaire :


 Repos au lit en décubitus dorsal sur un plan dur jusqu’à
disparition des douleurs
 Mise en charge rapide dès disparition des douleurs avec
corset antalgique ou lombostat selon le cas (ceci peut être
fait parfois précocement dès le 3ème jour).
 Rééducation des muscles fléchisseurs et extenseurs du
rachis ; station assise prolongée proscrite pendant 2 mois.

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ii. En cas des lésions ostéo-articulaires post-traumatiques du rachis :

 Traitement orthopédique :

 Rachis cervical :
 Minerve cervicale plâtrée pendant 3-4 mois. Elle
immobilise la colonne cervicale en prenant appui sur le
menton, l’occipital et voire les épaules.
NB : Laissée trop longtemps, la minerve entraîne une
atrophie musculaire qui donne au malade une sensation
d’instabilité ; par conséquence, celui-ci ne sait plus se
passer de sa minerve. C’est le syndrome de la minerve.
 Quand il ya fracture avec déplacement, on peut obtenir la
réduction par traction à l’aide de l’Etrier de CRUTCHFIELD.

 Rachis thoracique et lombaire :


 Réduction en urgence si fracture déplacée ; immobilisation
se fait soit par coquille pendant 3 mois qui remplacée un
corset plâtré pour 3 mois ; soit par un corset plâtré
d’emblée avec 3 points d’appui (dorsolombaire, sternal et
pubien) pour 4 mois.

NB : Que ce soit une attente du rachis cervical ou


dorsolombaire Il faut une surveillance clinique; et paraclinique
(contrôle radiologiques itératifs à la recherche d’un
déplacement secondaire).

 Traitement chirurgical :
Il se réalise en 3 temps :
 Réduction de la fracture voir de la luxation
 Immobilisation par ostéosynthèse : plaque vissée, vissage,
greffe osseuse, ou arthrodèse selon le cas.
 Surveillance, rééducation.

Dans certains cas de compression médullaire, le traitement chirurgical peut


consister en laminectomie de décompression.

En cas de tétraplégie ou paraplégie, il faut apporter les soins nécessaires pour


lutter contre les complications de décubitus dorsal prolongé.

e) Evolution :

1. La consolidation des fractures des corps vertébraux se fait dans 2 à 3


mois pour rendre au corps vertébral sa résistance à la pression.
2. Les complications neurologiques secondaires sont rares

89 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


Année académique 2016-2017
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3. La persistance des séquelles douloureuses : c’est la complication


majeure .Les causes de ces séquelles douloureuses sont : l’arthrose
(discarthrose), distension ou rupture des ligaments postérieurs,
élongation des insertions musculaires, atrophie musculaire

4. Syndrome de Kümmell-Verneuil ou la maladie de Kümmell-Verneuil :


La maladie de Kümmell-Verneuil est une déformation de la colonne
vertébrale, succédant à un traumatisme le plus souvent minime,
n'ayant entraîné qu'une impotence de courte durée, et qui peut
n'apparaître que plusieurs semaines, ou plusieurs mois après le
traumatisme initial.

Ce syndrome est caractérisé par son évolution en 3 périodes :


 Période de traumatisme souvent modéré n’entrainant qu’une
douleur passagère pendant quelques jours.
 Période de l’intervalle libre qui peut être de plusieurs mois où
le malade est apparemment bien portant.
 Apparition des douleurs avec cyphose progressive et
tassement vertébral mis en évidence à la radiographie.

La majorité de cas décrits sous le nom de ce syndrome n’ont


comporté aucune exploration radiologique au moment de
l’accident ou bien il y avait eu une simple radiographie qui
semblait être normale ou faussement négative.
Donc le syndrome de Kummel Verneuil correspond à une fracture
découverte tardivement parce que méconnue lors de l’accident.

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3ème PARTIE

TRAUMATISME CRANIEN

a) Etiopathogénie

Les causes de survenue de traumatisme crânien sont multiples :


- Projectiles : balle, grenade, éclat d’obus,…
- Accident de circulation : c’est la cause la plus fréquente ;
- Accident de pratique civile : bagarre.

b) Anapath et clinique

L’examen clinique des lésions traumatiques du crâne permet de distinguer :


 Les lésions bénignes
 Les lésions graves
 Les lésions complexes

Certaines de ces lésions peuvent menacer la vie du patient, ainsi un traumatisé crânien
peut être un polytraumatisé.

1. Lésions bénignes
Il peut s’agir de :
 La contusion du crâne : c’est tout traumatisme avec ébranlement de la
matière cérébrale.
 Plaies du cuir chevelu : plaie linéaire (simple coupure), plaie contuse,
scalp.
Au niveau de la voûte du crâne, on peut noter :
 L’enfoncement : l’os s’enfonce, mais encore attaché par ses bords au
reste de la boite crânien.
 L’embarrure : l’os est détaché et s’est enfoncé dans le crâne.
 Fracture sans déplacement

2. Lésions graves
Ce sont des grands désordres cérébro-méningés : issu de LCR à l’extérieur, à
travers une plaie, issu de matière cérébrale, enfoncement ou embarrure
importante,…

3. Lésions complexes
Elles sont dues aux traumatismes crânio-encéphaliques fermés. Ces lésions sont
d’apparence bénignes, mais par leur évolution, elles deviennent graves.

Nous pouvons distinguer :


a. Les lésions avec intervalle libre ou intervalle lucide.

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L’intervalle libre, c’est la période de lucidité qui sépare deux pertes de


connaissances.
L’intervalle libre traduit un hématome. Il peut s’agir :
o soit d’un hématome extra dural (d’origine artérielle) :
intervalle libre de courte durée, 6 à 12h
o soit d’un hématome sous dural (d’origine veineuse) :
intervalle libre de longue durée, voire plusieurs jours.
o soit un hématome intracérébral : intervalle libre de courte est
peu net.

Clinique : signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) + signes de


localisations

b. Les lésions sans intervalle libre.


Dans ces cas, plusieurs situations peuvent se présenter :
 Blessé dans un état grave d’emblée, avec mydriase
bilatérale, état de rigidité, mousse aux lèvres, dyspnée…
CAT : abstention chirurgicale.
 Blessé dans un coma profond
 Œdème cérébral : signes d’HTIC, pas signes de
localisations.
 Blessé dans un état de coma léger, vigil : dans ce cas, il
faut faire un examen neurologique complet.
 Blessé dans un état de conscience normale : faire un
examen neurologique complet et répété ; et surveiller le
malade.

4. Autres lésions : fracture de la base du crâne.


Ces fractures peuvent être à l’étage antérieur, à l’étage moyen ou à l’étage
postérieur.
 L’étage antérieur : il communique avec la lame criblée de l’ethmoïde. La
fracture de l’étage antérieur a comme sémiologie :
 Epistaxis : écoulement du sang par le nez
 La sortie de LCR par le nez
 Voire sortie de la matière cérébrale par le nez dans les cas graves.
 Examiner l’état du nerf olfactif.

 L’étage moyen : ici, l’os le plus important, c’est le temporal. Ainsi la


fracture du rocher aura comme sémiologie :
 Otorragie : écoulement du sang par l’oreille
 Ecoulement du LCR par l’oreille
 Voire sortie de la matière cérébrale par le nez dans les cas graves
 Paralysie faciale, surdité dans les cas graves.

 L’étage postérieur : ici, l’os le plus important, c’est la partie inférieure de


l’occipital.

92 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


Année académique 2016-2017
93

Ainsi, en cas de fracture de l’étage postérieur, du point de vue sémiologique,


on va noter :
 Une douleur plus ou moins importante à la nuque
 Une ecchymose dans la région de la nuque.
NB : La boite crânienne, contient le cerveau. Les os du crâne épousent le cerveau et ne
laisse pas de vide. Ainsi en cas d’un enfoncement du crâne, d’un œdème cérébral ou d’un
hématome (extra dural, sous dural ou intracrânien), cela va s’accompagner de l’
hypertension intracrânienne dont voici la clinique :
- Les céphalées intenses, les vertiges voire coma
- Vomissements en jet
- Bradycardie

c) Paraclinique :
- Rx crâne
- Fond d’Oeil
- Scanner
- IRMN

d) Traitement
Dans tout cas de traumatisme crânien, il faut un traitement anti oedémateux même de
prévention :
 Exemple 1 : Sérum physiologique et Lasix
 Exemple 2 : Mannitol ou sulfate de Magnésium surtout si l’oedème cérébral est
installé.
L’antibiothérapie peut être associée en cas des plaies associées. Mais cette antibiothérapie
est obligatoire en cas de fracture de la base du crâne, car il y a risque de méningite.

La surveillance du patient se fait par un examen neurologique répété.

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4ème PARTIE

TRAUMATISME THORACIQUE

Les lésions traumatiques du thorax sont souvent graves, leur danger et qu’elles ont une
répercussion cardio-respiratoire importante, en créant l’anoxie. Et les causes de cette
anoxie sont multiples :
 La perturbation de circulation de l’air causée par la douleur thoracique
importante faisant suite à une contusion thoracique
 Les lésions pariétales de la cage thoracique notamment les fractures des côtes
(fractures unicostales, paucicostales, ou pluricostales) Ces fractures peuvent être
étagées et gênées la respiration. Soit il peut s’agir d’une double fracture sur une
ou plusieurs côtes (volet costal) qui entraînent une respiration paradoxale : c’est
la respiration au cours de laquelle, à l’inspiration, la partie du volet s’enfonce
dans le thorax, et à l’expiration, cette partie bombe (est en expansion),ce qui est
le contraire du reste du mouvement respiratoire normal du thorax.
 L’épanchement dans la cage thoracique : soit l’épanchement pleural liquidien
(fait du sang : hémothorax) ou gazeux (pneumothorax), soit l’épanchement
sanguin dans les bronches ou le parenchyme pulmonaire.
 La modification du débit cardiaque suite à la diminution de la masse sanguine.
Cette diminution de la masse sanguine survient en cas d’une forte hémorragie, en
cas de compression du cœur et des gros vaisseaux, ou en cas d’épanchement
 Emphysème sous cutané étendu : c’est l’infiltration massive de gaz ou de l’air
dans le tissu sous cutané de la paroi thoracique et du cou, suite à une plaie
alvéolaire.

Traitement :
Il doit être urgent et bien conduit suivant les cas ; ainsi, il peut même commencer en
cours de route surtout s’il y a dyspnée, respiration paradoxale :
 Libérer les voies aériennes supérieures.
 Ventiler : bouche-bouche, ambu, oxygénothérapie
 Remettre le volet costal à la paroi, par exemple à l’aide d’un tire-bouchon
 Drainer les épanchements,
 Perfuser et même transfuser le malade si nécessaire
 En cas de fracture pauci costal (peu de cotes fracturées), on peut y infiltrer un
anesthésique locale et mobiliser avec le Tensoplast.
 Pour des lésions graves, il faut préparer le patient pour une intervention
chirurgicale d’urgence.
.

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Année académique 2016-2017
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5ème PARTIE

TRAUMATISME ABDOMINAL

Nous pouvons regrouper les lésions traumatiques abdominales en deux :


 Les plaies de l’abdomen
 Les contusions de l’abdomen

1. PLAIES DE L’ABDOMEN

Elles peuvent avoir plusieurs causes : armes blanches ( ex : couteau), armes à


feu, choc violent.
Au niveau de l’abdomen, les plaies sont soit pénétrantes, soit superficielles.
Les plaies pénétrantes sont celles qui communiquent la cavité abdominale avec
l’extérieur.
Les plaies pénétrantes peuvent entraîner une perforation de l’organe creux (ex :
un couteau ou une balle qui pénètre dans le ventre et lèse l’intestin) ou une
lésion d’un organe plein (ex : le couteau ou une balle qui pénètre dans le ventre
et lèse la rate ou le foie). La perforation d’un organe creux entraîne une
péritonite (inflammation du péritoine) et la lésion d’un organe creux entraîne
une hémorragie interne donc un hémopéritoine (épanchement du sang dans la
cavité péritonéale).

Pour ne pas passer à coté d’une plaie pénétrante, il faut, devant chaque plaie
traumatique de l’abdomen, faire un examen minutieux à la sonde cannelée. En
cas de doute, on peut faire une ponction lavage abdominale.

Traitement :
- Plaie superficielle : parage chirurgical, SAT, l’antibiothérapie est discutable.
- Plaie pénétrante : mesure de réanimation (placer la sonde naso-gastrique,la
sonde urinaire et la voie veineuse), laparotomie exploratrice, parage chirurgicale
de la plaie, SAT, antibiothérapie.

2. CONTUSIONS DE L’ABDOMEN

C’est l’ensemble des lésions produites par un traumatisme fermé de l’abdomen.


Donc ici, il n’y a pas de plaie à la paroi de l’abdomen, mais le traumatisme a
entraîné soit :
 Une contusion simple de la paroi abdominale
 Des hématomes de la paroi abdominale
 Des lésions des organes et/ou viscères intra abdominaux.

Les lésions des organes et/ou viscères intra abdominaux peuvent entraîner soit :

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Année académique 2016-2017
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 La perforation d’un organe creux (estomac, intestin grêle, gros


intestin, vessie) avec comme conséquence, une péritonite
généralisée ;
 La rupture d’un organe plein (foie, rate,pancréas) avec comme
conséquence, un hémopéritoine.
En dehors de ces deux éventualités, on peut noter une contusion
abdominale simple, donc sans lésions intra abdominales. Mais en cas de
doute, il faire la ponction-lavage abdominale ou ponction-lavage
péritonéale.

 Clinique :
a. Syndrome de perforation d’un organe creux :
 Douleur abdominale
 Ventre déprimé en bateau
 Défense abdominale, et même contracture très
douloureuse, « ventre de bois »
 Disparition de la matité pré hépatique
 Silence auscultatoire
 TR : cul-de-sac de Douglas douloureux, « cri de Douglas ».

b. Syndrome de rupture d’un organe plein :


On notera les signes communs d’une hémorragie interne qui
sont :
 La soif
 L’agitation
 La sueur profuse
 La pâleur des conjonctives
 Les extrémités froides
 Le pouls accéléré voire filant.

En plus de ces signes, on notera des signes propres de l’atteinte


de l’organe plein intéressé.
Pour la rupture du foie, on notera : la douleur à l’hypochondre
droit irradiant vers l’épaule droit, l’ictère, et même une
bradycardie.
Pour la rupture de la rate, on notera :la douleur à l’hypochondre
gauche irradiant vers l’épaule gauche.

 Paraclinique :
 Rx abdomen à blanc (Rx AAB)
 Echographie abdomino-pelvienne.

 Traitement :
 Mesure de réanimation : placer les trois voies de
réanimation : la voie veineuse, la sonde nasogastrique, la
sonde urinaire.

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 Préparer le malade pour une intervention chirurgicale


(laparotomie exploratrice ou chirurgie laparoscopique) si la
contusion est grave.

6ème PARTIE

POLYTRAUMATISES

Définition :
Un polytraumatisé, c’est tout blessé ou traumatisé qui présente deux ou plusieurs lésions
traumatiques graves ; ces lésions peuvent être périphériques, viscérales ou complexes, et
ces lésions entraînent une répercussion respiratoire ou circulatoire. Elles mettent en danger
la vie du malade.
Autre définition : un polytraumatisé est traumatisé grave qui a deux ou plusieurs lésions
(crânio-encéphaliques, thoraciques, viscérales ou osseuses) dont une au moins met en jeu le
pronostic vital par son retentissement cardio-circulatoire ou respiratoire.

De façon simpliste, un polytraumatisé, c’est tout blessé ou traumatisé qui présente plusieurs
lésions traumatiques dont une au moins menace la vie du malade.

Prise en charge :
Les problèmes se posent dès le moment de l’accident où le ramassage doit être prudent
surtout si on a des lésions de la colonne vertébrale. En plus, il faut une rapidité dans son
transport et dans l’intervention.
Les principes thérapeutiques comprennent : L’examen initial et les gestes de sauvetage. En
fonction du cas, les gestes de sauvetage peuvent précéder l’examen initial.

1. Examen initial rapide : Cet examen comprend une prise rapide de l’histoire du blessé en
ce qui concerne les notions :
 D’allergie (Allergies),
 D’éventuels médicaments pris ou en cours (Medication),
 Des antécédents de maladies (Past illness),
 Du dernier repas (Last meal), dernière miction.
 Et des circonstances du traumatisme (Event/ Environment to injury).
Le moyen mnémotechnique est composé des initiales anglaises des différentes composantes
de cette phase et est AMPLE.

2. Traitement/ gestes de sauvetage : Après cet examen initial, le blessé est en suite évalué
et traité concomitamment suivant la priorité des lésions menaçant rapidement la vie enfin
de permettre la survie du polytraumatisé.

Cette première évaluation-décision s’appelle évaluation-décision ABCDE, en raison des


initiales anglaises des différents phases prioritaires qui sont :

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a) Voies aériennes supérieures et rachis cervical : Air-way (A). Donc il faut libérer les voies
aériennes supérieures si nécessaire.
b) Mouvements et qualité de la respiration : Breathing (B). Donc il faut ventiller le malade si
nécessaire.
c) Hémodynamique et hémorragie : Circulation (C). Placer une voie veineuse, mettre en
place une perfusion ou transfuser selon le cas.
d) Courte évaluation neurologique : Disability (D). Faire un examen neurologique
e) Examen complet du blessé déshabillé : Exposure (E) : voir l’état crânio-facial, état
thoracique, état abdominal, état de l’appareil locomoteur (bassin, rachis, membres, état
cutané).

Après cette évaluation, on passe au bilan para clinique :


- Imagerie :
 Clichés de radiographie standard : Rx rachis cervical, Rx rachis
dorsolombaire, RX thorax, Rx bassin ou autres clichés en fonction de
l’examen clinique
 TDM : TDM cérébrale en cas de troubles de la conscience ou déficit
neurologique (ex : signes de localisation), TDM abdomino-pelvienne
ou thoracique en fonction de la clinique.
TDM du corps entier pour un malade non stabilisable.
 Artériographie ; toujours en fonction de la clinique.

- Biologie : Groupage sanguin, ionogramme, glycémie, fonction rénale, gaz DU


SANG, CPK, alcoolémie, etc.

- Autres : ECG, etc.

NB : Devant tout polytraumatisé voire traumatisé crânien, il faut prévenir l’ulcère de stress
par un traitement approprié (voir brûlure dans les généralités).

HIERARCHISATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN POLYTRAUMATISE

1. Traitement des urgences vitales

a. Urgences respiratoires
Cas de chute de la langue, présence d’un corps étranger à l’arrière gorge, respiration
paradoxale suite au volet costal mobile, dyspnée quelque soit la cause.
 Eléments de diagnostic :
 Agitation, polypnée ou bradypnée
 Signes de lutte ou d’encombrement, cyanose
 Emphysème thoraco-cervical extensif.

 Conduite à tenir :
 Libération des voies aériennes supérieures : extraction d’un corps
étranger, prévention de la chute en arrière de la langue
 Mise en place de la canule de Guédel

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Année académique 2016-2017
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 Oxygénothérapie au masque voire intubation trachéale et


ventilation ; mettre le rachis cervical en rectitude (sous minerve)
 Stabilisation ou traction du volet costal mobile, s’il est présent, à
l’aide d’un tire-bouchon ou d’un gros fil de suture par exemple.

b. Urgences cardio-circulatoires
Cas de l’état de choc dû à l’hémorragie interne ou externe.
 Eléments de diagnostic :
 Pâleur des téguments, marbrures des genoux
 Pouls rapide et filant, temps de recoloration cutanée allongé, TA
abaissée avec pincement de la différentielle.

 Conduite à tenir :
 Mise en place d’une voire de 2 voies veineuses périphériques de gros
calibre.
 Restauration de la volémie par remplissage vasculaire (perfusion,
transfusion).
 Contrôle des hémorragies externes importantes (pansements
compressifs, hémostase au niveau des vaisseaux, réduction et
immobilisation des fractures) et/ou des hémorragies internes (
hémopéritoine→laparotomie exploratrice selon le cas,
hémothorax→drainage pleural voire thoracotomie selon le cas).

c. Urgences neurologiques
Cas d’hématome extra- ou sous dural.
 Eléments de diagnostic
 Etat de la conscience (score de Glasgow)
 Signes de localisation.

 Conduite à tenir :
 Trépanation en cas d’hématome extra- ou sous dural.

2. Traitement des urgences fonctionnelles :


 Ischémie d’un membre
 Fracture du rachis avec complication neurologique.
 Fracture ouverte, luxation, etc

3. Traitement de toutes les autres lésions

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7ème PARTIE

LES AMPUTATIONS CHIRUGICALES

1. DEFINITON
L’amputation chirurgicale, c’est l’ablation d’un membre ou segment d’un membre par la
section d’un os.
Une désarticulation n’est pas une amputation, c’est une résection au travers d’une
articulation.

2. VARIETES
a) Anapath
Amputation ouverte ou fermée.
 Amputation ouverte : plaie chirurgicale laissée temporairement
ouverte afin de contrôler une infection menaçante ; la fermeture se
fera plus tard.
 Amputation fermée ; la plaie opératoire fermée d’emblée pour faire un
moignon qui pourra être utilisée efficacement avec une prothèse.
 Type intermédiaire : on met quelques points de suture, et l’on observe.
S’il ya infection, on convertit en amputation ouverte.

b) En fonction de la gravité :
 Amputations mineures : intéressent un niveau quelconque inférieur
de la main ou du pied (en dessous des métacarpiens ou des
métatarsiens).
On ne porte pas de prothèse pour ce type d’amputation, on conserve
la fonction initiale.
 Amputations majeures : intéressent la totalité ou une partie du
membre supérieur ou inférieur au dessus des métacarpiens ou des
métatarsiens.
Ces amputations sont justiciables d’une prothèse ou du membre.

3. INDICATIONS
 Sauver ou préserver la vie du malade en retranchant un segment ou un membre
nocif pour l’organisme
Ex : gangrène, un cancer (ex : ostéosarcome, chondrosarcome, etc.)

 Améliorer la fonction du membre


Cas de membre déformé ou sans utilité, d’où ablation du membre et son
remplacement par une prothèse.

 Raisons esthétiques
Ablation d’un segment déformé : cas de malformations congénitales, doigts ou orteils
surnuméraires.

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Année académique 2016-2017
101

Le reste du membre est appelé « moignon » auquel on doit apporter tous les soins. Ce
moignon d’amputation devra s’adapter à la prothèse. Ainsi en cas d’amputation majeure, le
chirurgien doit avoir en perspective le port d’une prothèse.
Précautions pour rendre utile la prothèse :
 Rendre le moignon conique
 Kiné précoce.

Qualités du moignon : on prend en considération :


- La longueur du moignon
- La position de la cicatrice
- La forme générale du moignon

On doit distinguer selon le membre :


- Membre supérieur : la prothèse n’aura pas à supporter un poids, mais joue un rôle
de bras du levier
- Membre inférieur : la prothèse va supporter le poids du corps lors de la station
debout et la marche.

4. NIVEAUX D’AMPUTATION
Tout est fonction de l’appareillage (prothèse).
On évitera au maximum les désarticulations, car elles sont d’un appareillage difficile sauf au
niveau du pied ou main.

a. Membre inférieur :
 La hanche : la désarticulation de la hanche peut se faire dans le cas de : sarcome du
membre inférieur, broiement assez haut du membre inférieur. Apres désarticulation,
on met une prothèse de la hanche.

 La cuisse : son amputation est la plus fréquente de la pratique chirurgicale.


Lorsqu’on a le choix, le meilleur siège de l’amputation est la partie moyenne de la
cuisse, c’est-à-dire 2 travers de doigt en dessous du milieu de la cuisse, ceci pour
pouvoir conserver l’insertion des muscles adducteurs au niveau de la ligne âpre.

 La jambe : Le siège est à la partie moyenne : un travers de doigt en dessous de


l’union du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur. Il concerne plus le tibia. Le péroné sera
sectionné 2 ou 3 cm plus haut que le tibia.

 Le pied : c’est beaucoup plus les désarticulations :


 La désarticulation sous astragalienne est la meilleure
désarticulation au niveau du pied, car permet le port des
chaussures orthopédiques.
 Désarticulation de Choppart.

101 CHIRURGIE SPECIALE, MODULE : Traumatologie par Dr ILUNGA N.D., Chirurgien


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b. Membre supérieur
Les amputations même atypiques sont supérieures aux désarticulations.

 Epaule : On peut faire la désarticulation et ne la considérer que comme opération de


nécessité car elle détruit le relief de l’épaule et ne peut être pratiquée que quand il
est impossible de conserver ne fut-ce qu’une partie du moignon, si court soit-il.

 Bras : La section osseuse au 1/3 moyen. Quand on a le choix, 2 travers de doigt en


dessous de la moitié du milieu de l’humérus et on conserve alors l’insertion du
deltoïde.
Un moignon de cette longueur permet une prothèse rétablissant la fonction du
coude.

 Avant-bras : à l’union du 1/3 supérieur et 1/3 moyen ; cela conserve certaines


insertions musculaires, spécialement biceps et rond pronateur.

 Poignet : On a la désarticulation pour conserver les mouvements de pro-supination.

 Main : Pour le blessé de la main, il y a 2 attitudes également préjudiciables :


 Amputer facilement : sacrifier un doigt qui pouvait être réparé.
 Conserver à outrance un doigt raide, insensible, inutile.

Niveaux d’amputation du doigt :


 Jamais au niveau du métacarpe, car utile pour conserver à la main sa largeur et
sa force.
 Il est préférable de conserver la moitié de la 1 ère phalange en fixant le niveau
de l’amputation au dessus du pli palmaire de flexion de la 1 ère phalange.
 Si on veut conserver le moignon P1 : cela dépend du métier ( ex ; mécanicien),
dépend aussi du sexe, de l’état antérieur de la main.
 Ici le souci est celui de la cicatrice cutanée qui devra être dorsale, non pas
palmaire ni terminale (quand on a le choix).

Cas particuliers
- Ne jamais amputer le pouce sauf s’il est le siège d’une tumeur maligne.
- Chez les enfants, les amputations des doigts sont exceptionnelles étant
donné l’étonnante vitalité des enfants.
- Les prothèses digitales permettent d’habiller le moignon du doigt et
donner un aspect esthétique convenable.

REMARQUE CHEZ L’ENFANT : Il y a deux catégories :

 Amputations congénitales : dues à une anomalie de développement du bourgeon du


membre. On est obligé de recourir précocement à la prothèse utile après
amputation.
 Amputations chirurgicales : même indication que chez l’adulte.

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Année académique 2016-2017
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Niveaux d’amputation chez l’enfant : Le cartilage épiphysaire doit être préservé si


possible de façon à assurer la croissance future du moignon.
Chez les enfants, la désarticulation procure souvent un moignon utile qui peut servir
pour la prothèse au niveau de : coude, poignet fréquemment genou, parfois cheville.

5. PATHOLOGIES DES MOIGNONS D’AMPUTATION


Elles sont de trois ordres :
a. Problèmes concernant le revêtement cutané
 Les ulcérations mécaniques sur la saillie osseuse avec appui sur la prothèse
 Les ulcérations trophiques, non mécaniques : elles accompagnent des
troubles vasomoteurs.
 Hygroma seul ou hygroma et kyste au niveau de la région des adducteurs
chez les amputés des cuisses
 Fistules trainantes et ostéites.

b. Problèmes liés à la forme


Moignon défectueux souvent suite à la rétraction insuffisante des masses
musculaires avant section osseuse.

c. Problèmes des moignons douloureux


Ce sont les problèmes les plus fréquents après les ulcérations.
 Douleurs localisées au moignon : soit douleur paroxystique, en éclair ou
spontanée (cas de neurogliomes qu’on peut repérer à la palpation
minutieuse, sous frome de petites masses dures dont la pression provoque la
douleur) ;
Soit douleur continue de type fourmillement, brulure, broiement qui irradie
vers la racine du membre, parfois vers le tronc, vers le membre opposé.
 Algohallucination ou algies du membre fantôme : simple illusion de
présence du membre amputé et en plus de cela ce membre est douloureux.
 Douleurs de type mixte : douleurs du moignon + douleurs du membre
fantôme.
 La grande hyperesthésie douloureuse des moignons : le malade a tellement
des douleurs qu’il ne peut pas se passer de la morphine et cela peut conduire
au suicide.

Pour toutes ces douleurs, le traitement associe :


1. Médicaments : AINS, morphiniques, vitamines neurotropes, tranquillisants,
infiltrations locales (anesthésie locale, corticoïdes), infiltrations du sympathique
2. Physiothérapie : diathermie, ultrasons, infrarouges, ondes coutres
3. Psychothérapie
4. Chirurgie : ex. en cas de neurogliomes ; réfection complète du moignon ;
sympathectomie…

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