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Yassaa aicha

coagulopathies congénitales et acquises


Cpmc

A-
1- Déficit en facteur XI :
Hémophile C
Dqc clinique :
Decouverte fortuite absence de saignement spontané au niveau du muscle et
articulations , les hémorragies surviennent en général apresun geste chirurgical ou en
post portum , elles ont un caractere retardé , modérées mais prolongées ,
Ménorragies peuvent présenter une complication cgez la femme

Dg biologique : l aPTT est isolement allongé ; tp normal , fibrinogene normal , autres


facteurs de coagulation normaux
Traitement : concentrés en facteur XI ( cou cher , complications thrombotique)
Donc on peut administrer le plasma frais congelé
2- Facteur VII
Dgc clinique : sd hémorragique provoqué affectant particulierement l appareil
locomoteur associant hémarthrose hématome
Dgc biologique : absence ou défaut qualitatif du fact VII
Dg biologique : Ts : nrml , Tq nrl, TCA allongé
Trt
3- Déficit en fact X :

Dgc clinique : Les principaux symptômes sont les suivants :

 saignement du cordon ombilical (fréquent)


 saignement après la circoncision
 saignements dans les articulations
 saignement de nez
 ecchymoses (bleus) au moindre choc
 saignement dans les tissus mous et les muscles
 saignement gastro-intestinal (estomac et intestins)
 menstruations abondantes et prolongées
 sang dans les urines (hématurie)
 saignement intracrânien
 avortement spontané au cours du premier trimestre de grossesse
 saignement chez la mère après un accouchement
 saignement pendant et après une chirurgie
 saignement suite à un traumatisme
Les saignements intracrâniens sont plutôt rares chez les personnes qui ont une déficience en
FX. Cependant, lorsqu’ils surviennent, ils ont tendance à se reproduire (récidives).

De même, les personnes atteintes d’une déficience en FX n’auront pas nécessairement des
saignements dans leurs articulations, cependant, celles qui en ont peuvent développer des
complications à long terme.

Dgc biologique : Pour identifier la déficience en facteur X, les tests sanguins suivants sont
utilisés :

1. Temps de prothrombine (PT, aussi nommé INR). En présence d’une déficience en


facteur X le résultat de ce test est anormal.
2. Si le temps de prothrombine est anormalement allongé, le médecin demande alors un
dosage du facteur X pour en déterminer le taux sanguin.
3. Des tests pour les autres membres de la famille.
Traitement :

4- Deficit en fact V :


La déficience en facteur V, appelée également parahémophilie ou maladie
d’Owren,

Dgc clinique : En comparaison avec certains autres déficits en facteurs de la coagulation, les
saignements qui accompagnent le déficit en facteur V sont généralement bénins. Les taux de
facteurs se situant en général entre 5% et 30 %. Ces taux ne sont pas associés à des tendances
hémorragiques. Un taux sanguin de facteur V se situant entre 10 ou 20 % de la normale suffit
à prévenir les saignements, même après une chirurgie.

Les symptômes courants d’une déficience en facteur V sont :

 saignements de nez (autant chez les patients ayant un déficit léger que modéré);
 ecchymoses (bleus) au moindre choc;
 menstruations abondantes ou prolongées (ménorragies);
 saignements après un traumatisme (blessure);
 saignements après une chirurgie;
 hémorragies post-partum occasionnellement;
 hémarthroses (saignement dans les articulations) rarement;
 quelques cas de saignements gastro-intestinaux et de saignements du système nerveux
central (cerveau) ont été rapportés.

La sévérité des symptômes peut varier à l’intérieur d’une même famille.

Traitement : Il est très important de mentionner cette déficience à votre dentiste, médecin ou
tout autre spécialiste, dans le but de prévenir le report et même l’annulation d’une chirurgie.

Les traitements sont nécessaires seulement lors de saignements importants ou lors d’une
préparation pré-opératoire.

Le plasma frais congelé est le traitement habituel du déficit en facteur V. Parfois du DDAVP
et des agents antifibrinolytiques (agents qui empêchent le caillot de se dissoudre) seront
utilisés selon les circonstances.

La plupart des saignements de nez sont contrôlés par des mesures locales et des
antifibrinolytiques.

5- Deficit en fact XIII


Dgc clinique :

Les symptômes les plus fréquents de la déficience en facteur XIII sont :


un saignement persistant du nombril chez le nouveau-né après la chute du cordon ombilical;
ce symptôme est présent dans 80 % des cas;
des saignements dans les tissus mous (accumulation de sang sous la peau) qui prennent la
forme d’ecchymoses .

Les symptômes suivants sont moins courants.


Environ 30 % des patients atteints d’une déficience grave en facteur XIII ont les types de
saignements suivants :
saignement du système nerveux central (cerveau ou moelle épinière) à la suite ou non d’une
blessure;
saignement de la bouche;
saignement intramusculaire (accumulation de sang dans un muscle) qui peut survenir après un
exercice violent, même sans trace de blessure;
saignement qui fait suite à une lacération (coupure);

Les hémarthroses (saignement des articulations, appelées communément jointures) sont très
rares. On constate plutôt
des saignements péri-articulaires, c’est-à-dire autour des articulations;

Les saignements causés par une chirurgie ne sont pas excessifs, bien que des saignements
tardifs peuvent survenir quelques heures ou quelques jours après une intervention;

La cicatrisation des plaies se fait plus difficilement chez les personnes atteintes d’une
déficience en facteur XIII, puisque cet élément ne joue pas seulement un rôle dans le
solidification du caillot, mais aussi dans la cicatrisation et l’état des tissus. Une déficience
grave en facteur XIII entrave la formation de tissu cicatriciel.

Dgc biologique :

Pour diagnostiquer la déficience en facteur XIII, les techniciens de laboratoire effectuent


d’abord un test qualitatif qui ne sert qu’à vérifier la stabilité du caillot. Ce test ne mesure pas
la quantité de facteur XIII, car une très faible quantité (environ 5 % de la normale) suffit pour
assurer la stabilité du caillot dans les test qualitatifs. Si une déficience en facteur XIII est
soupçonnée, un test permettant d’en mesurer la quantité exacte dans le sang est effectué. Le
résultat du test quantitatif permet de déterminer la gravité de la déficience en facteur XIII. Les
personnes atteintes de cette maladie ont une quantité de facteur XIII équivalent à moins de 2
% de la normale. Il n’y a pas de corrélation directe entre le pourcentage de facteur XIII et la
gravité clinique de la tendance hémorragique. Il faut savoir que le dosage quantitatif du
facteur XIII à des niveaux inférieurs à 10 % commande l’utilisation de méthodes qui ne sont
pas habituellement disponibles dans la majorité des laboratoires cliniques de diagnostic.

Le test quantitatif peut aussi servir à déterminer si une personne est porteuse de la maladie.
Chez une personne ni porteuse, ni atteinte, le taux de facteur XIII sera d’environ 100 %. Chez
une personne porteuse, le taux de facteur se situera autour de 50 %, alors qu’il sera de moins
de 2 % chez une personne atteinte.

Traitement :
Pour prévenir les saignements, le niveau sanguin de facteur XIII ne devrait pas être inférieur à
5 % de la valeur normale.

on utilise un concentré de facteur XIII plutôt que du plasma ou du cryoprécipité pour le


traitement de la déficience en facteur XIII. Le concentré se présente sous forme de poudre
dans un petit flacon. Lorsque vient le temps du traitement, de l’eau stérile est ajoutée au
flacon et la poudre est dissoute. Le mélange est injecté dans une veine pendant quelques
minutes.
6- Afibrogénémie congénitale

Dc clinique :

convient d’évoquer ce diagnostic devant un saignement récidivant chez l’enfant et


particulièrement devant une hémorragie néonatale. Hémorragie du cordon
ombilical , ecchymose à répitition

Dg biologique :

Sur le plan biologique, l’afibrinogénémie est caractérisée par un sang


incoagulable avec tous les tests explorant la coagulation globale perturbés: temps
céphaline kaolin, temps de Quick, temps de thrombine. Le fibrinogène est
indétectable par les méthodes de mesure conventionnelles, chronométrique,
pondérale ou immunologique, bien que des traces peuvent être détectées par des
méthodes plus sensibles radio-immunologiques ou immuno-enzymologiques . Le
taux de plaquettes est normal. Au niveau de l’hémostase primaire,
l’afibrinogénémie entraine une réduction de l’agrégation plaquettaire se traduisant
par un temps de saignement allongé. Tous les facteurs de coagulation, à
l’exception du fibrinogène, présentent des taux normaux. Les produits de
dégradation de fibrine sont négatifs
Traitement : des concentrés de fibrinogène devant un syndrome hémorragique.

B-

9- carence en vitamine K :

Une carence en vitamine K entraîne une synthèse de protéines vitamine K-dépendantes


(FII, FVII, FIX, FX, PC, PS) non fonctionnelles. Bien qu’elle affecte les activateurs et les
inhibiteurs de la coagulation, elle se traduit essentiellement par des saignements.

Les mécanismes des syndromes d'avitaminose K de l'adulte

• défaut d'absorption intestinale : atteinte de la muqueuse (sprue) - résection chirurgicale


étendue - anomalie de l'excrétion des sels biliaires (ictère par rétention).

• défaut de synthèse secondaire à certains traitements antibiotiques : soit par destruction


de la flore intestinale, soit avec certaines céphalosporines, qui peuvent exercer une action
de type antivitamine K.

• alimentation parentérale prolongée non compensée


• intoxication volontaire par les antivitaminiques K ; en particulier les raticides, contenant
des super warfarines" d'action prolongée.

. Le diagnostic repose sur :

• l'allongement associé du TCA et du TQP

• l'abaissement dissocié des facteurs du complexe prothrombinique : facteurs II, VII et X très
abaissés et facteur V normal.

• l'efficacité rapide la vitamine K1 (5-10 mg) par voie I.V.

Moyens thérapeutiques

• vitamine K1 I.V. ou per os • PPSB ou plasma frais congelé (uniquement en cas de chirurgie
hémorragique menaçant sur le plan vital).

Hypovitaminose K chez le nouveau nez : Chez le nouveau-né, l’hypovitaminose K est


secondaire à l’immaturité hépatique éventuellement associée à une carence d’apport
maternelle. Elle se manifeste dès quelques jours de vie par des saignements digestifs, du
cordon, et parfois intracrâniens. Elle est aujourd’hui rare, grâce à l’apport systématique de
vitamine K1 per os à la naissance.

10- CIVD :
Physiopathologie :
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) apparaît le plus souvent à la suite d'une
libération massive de facteur tissulaire au cours soit d'une infection, soit de lésions extensives
de tissus riches en facteur tissulaire, soit par des cellules tumorales (surtout cancéreuses), qui
expriment des facteurs pro coagulants, notamment du facteur tissulaire, ou une protéine
faisant fonction
Ce facteur active la voie extrinsèque, induisant ainsi une coagulation diffuse et non régulée8 :

 phénomènes thrombotiques : oblitération des petits vaisseaux ;


 associés à un syndrome hémorragique par consommation non régulée de tous
les facteurs de coagulation de la voie extrinsèque (II, V, VII, VIII, X, fibrinogène) ainsi
que des plaquettes circulantes ;
 suivis de la lyse des dépôts fibrineux et apparition des produits de dégradation de la
fibrine.
Survient ensuite une phase réactionnelle avec héparinémie endogène et fibrinolyse.
Clinique : Les signes cliniques de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) associent8 :

 des manifestations thrombotiques : thromboses veineuses profondes, infarctus


viscéraux, purpura nécrotique, gangrènes distales ;
 à des manifestations hémorragiques : saignements cutanés spontanés et des points de
ponction (purpura diffus, ecchymoses), saignements muqueux spontanés (bulles
hémorragiques endobuccales, saignement de nez, etc.), et des hématomes profonds.
On observe souvent les signes d'une pathologie aiguë sous-jacente : un choc septique ou
hémorragique, de larges contusions, une gangrène L'apparition peut être fulminante, comme
dans le cas de choc lié à des toxines ou à un embolisme de fluide amniotique ou peut être
insidieux et chronique comme dans le cas d'un cancer
Dgc biologique : Les examens biologiques et hématologiques décèlent:

 troubles de l'hémostase primaire et secondaire : un allongement du temps de céphaline


activée et une diminution du taux de prothrombine (ou allongement du temps de Quick) ;
 un déficit en facteur de coagulation (diminution du fibrinogène, des facteurs II, V, VII,
et VIII, X), et une thrombopénie ;
 dans un deuxième temps, une élévation du taux de D-dimères et d'autres produits de la
dégradation de la fibrine (PDF et complexes solubles).

Etiologies

Maladies de type bronchectasie, ulcère gastro-duodénal, cirrhose du foie et hémorroïdes

cancers du poumon, cancer du pancréas, cancer de la prostate, cancer de l'estomac, cancer du


sang (leucémie aiguë myéloblastique notamment la LAM 3) ; ou circonstances :

une infection bactérienne : environ 35 % des sepsis sévère se compliquent de CIVD11,12, et de


manière plus large : les sepsis à bactéries Gram négatives, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, paludisme, histoplasmose, aspergillose, Fièvre
pourprée des montagnes Rocheuses ;

infection virale : arénavirus causant la fièvre hémorragique d'Argentine et la fièvre bolivienne


hémorragique ;

divers : cirrhose, hémangiome géant, vascularite, anévrisme aortique.
Facteurs de risque :

 Carence congénitale en anticoagulants (ex : carence en antithrombine (AT), carence en


protéine C/S) ;
 Diabète, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides, vascularite
systémique et autres maladies sous-jacentes qui endommagent les cellules endothéliales
vasculaires ;
 Antécédents de maladies thrombotiques telles que thrombose veineuse, thrombose
cérébrale, embolie artérielle, infarctus du myocarde ;
 état de choc (ex : morsure de serpent venimeux, coup de chaleur) ;
 être alité ;
 suite d'un traumatisme sévère, d'une brûlure grave, d'une chirurgie lourde (environ 24
h après) ; intervention de chirurgie thoracique (ex. : cardiaque avec circulation
extracorporelle) ou prostatique ;
 problèmes obstétriques : accouchement ou complication d'une pathologie de
la grossesse (ex. : pré-éclampsie, HELLP syndrome, embolie amniotique : le liquide
amniotique coagule le sang in vitro11, hématome rétroplacentaire, où il semble y avoir une
corrélation entre le degré de séparation du placenta de l'utérus du fait de l'hématome, et
l'extension de la CIVD, ce qui suggère une fuite de facteur tissulaire depuis le système
placentaire à l'origine de la CIVD de la mère11) ;
 Complications avec infections aiguës ;
 syndrome sérotoninergique.

Traitement : Il faut traiter la cause, c'est-à-dire le facteur déclenchant de la coagulation


intravasculaire disséminée (CIVD).
La prise en charge est uniquement symptomatique, se basant sur l'arsenal thérapeutique
suivant :

 transfusion plaquettaire, afin de maintenir son niveau de manière satisfaisante ;


 apport de plasma frais congelé, afin d'apporter les facteurs d'inhibition de la
coagulation qui fait défaut lors de cette pathologie ;
 héparine si le traitement cause de la CIVD est inefficace ou impossible ;
 antithrombine, un puissant inhibiteur de la coagulation, face à une CIVD majeure ;
 transfusion de culots globulaires en cas d'anémie associée.
Il convient également de prévenir autant que possible tout nouveau saignement8 : repos, pas
de rasage manuel, blocage médicamenteux des règles, pas d'injection intramusculaire, etc

12- hémophilie aquise :


hémophilie acquise est une maladie hémorragique non héréditaire rare due à la présence
d'anticorps (auto-anticorps) dirigés contre un facteur de la coagulation (facteur VIII) qui
diminuent son activité coagulante jusqu'à un taux souvent très bas. Un anticorps est une
protéine complexe utilisée par le système immunitaire pour détecter et neutraliser les agents
reconnus comme pathogènes de manière spécifique (germes, virus, etc.). Lorsque l'agent
reconnu est un des constituants de dson propre organisme on parle d'auto-anticorps.

 L'étiologie de cette maladie n'est pas claire. Une fois sur deux l'hémophilie acquise est
considérée comme idiopathique c'est-à-dire isolée sans affections sous-jacente associée.
Parfois elle peut accompagner une maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde avant tout) ou
auto-immune (lupus érythémateux notamment). Dans moins de 10% des cas elle survient en
post-partum (c'est à dire dans les 6 mois suivant l'accouchement). Chez certains patients une
origine médicamenteuse ou infectieuse peut être suspectée.
 
13- maladie de willbrand acquise :

Le syndrome de Willebrand acquis (SVWA) se définit comme un syndrome


hémorragique comportant les anomalies biologiques de la maladie de Willebrand
constitutionnelle , mais se développant en association avec une pathologie, chez un sujet
le plus souvent âgé jusque là sans antécédents hémorragiques personnels ou familiaux.
Clinique : Les manifestations hémorragiques ressemblent à celles de la maladie
constitutionnelle (saignement prolongé après traumatisme, épistaxis, ecchymoses,
hémorragies digestives sur angiodysplasies ...)

Physiopathologie : On reconnaît trois grands mécanismes pathogéniques :

1) présence d'auto-anticorps, inhibiteurs ou non, qui forment des complexes avec le


facteur Willebrand (von Willebrand factor :VWF) subissant alors une clairance rapide
(mécanisme associé aux gammapathies monoclonales et aux pathologies auto-immunes) ;

2) une absorption du VWF sur les clones de cellules malignes (mécanisme associé aux
néoplasies);

3) une protéolyse excessive des multimères du VWF de haut poids moléculaire dans des
conditions hémorhéologiques anormales créées par des malformations cardiovasculaires
(rétrécissement valvulaire aortique...). Les meilleurs tests diagnostiques sont la mise en
évidence d'un taux de VWF fonctionnel (cofacteur de la ristocétine ou capacité de liaison
au collagène) anormalement bas par rapport au taux de VWF antigène, et la disparition
sélective des multimères du VWF de haut poids moléculaire. Le dosage du propeptide
objective la clairance anormalement rapide du VWF dans la circulation. Mais aucun de
ces tests n'est discriminatif ; seule la mise en évidence d'anticorps anti-VWF peut signer le
caractère acquis, mais ils ne sont retrouvés que dans 14 % des SVWA. La mise en
évidence d'un composant monoclonal à l'électrophorèse des protéines sériques est aussi en
faveur du caractère acquis des anomalies.

C'est la notion d'une symptomatologie hémorragique récente, associée à une pathologie


particulière (syndrome lymphoprolifératif ou myeloprolifératif, néoplasie, maladie auto-
immune, anomalie cardiovasculaire...) qui permet de reconnaître le caractère acquis du
déficit en VWF.

Traitement :

La stratégie thérapeutique consiste à identifier la pathologie sous-jacente afin de proposer


des traitements de fond qui peuvent être efficaces : corticoïdes, immunosuppresseurs,
chimiothérapie, plasmaphérèse, remplacement valvulaire...Lorsque ce traitement n'est pas
possible, on ne peut recourir qu'à un traitement symptomatique visant à corriger le déficit
en VWF en cas de saignement anormal ou pour sa prévention, traitement choisi en
fonction du mécanisme physiopathologique suspecté et de la situation clinique :
immunoglobulines intraveineuses (dans une gammapathie monoclonale de signification
indéterminée de type IgG), desmopressine ou concentrés de VWF (mais la demi-vie du
VWF endogène ou exogène peut être très raccourcie justifiant une étude
pharmacocinétique avant toute chirurgie majeure), concentrés en facteur VIII recombinant
(totalement dépourvus de VWF) ou, en dernier recours, facteur VII activé recombinant.
14- déficit acquis en facteur X

Le déficit acquis en facteur X (FX) est dans la majorité des cas associé à
l’amylose AL. Le déficit non amyloïde acquis en FX (DNAA-FX), d’étiologie variée, n’a
été qu’exceptionnellement rapporté dans la littérature.

15- déficit acquis en facteur V  

Peut être secondaires à l’exposition à des colles biologiques contaminées par du FV bovin
(retirées du marché), à une chirurgie, associés à des maladies auto-immunes, néoplasies,
infections, à la prise d’antibiotiques. Sont également décrits des anticorps anti-FV
consécutifs à la transfusion de PFC chez des patients porteurs d’un déficit en FV
constitutionnel. Dans un tiers des cas, les anticorps anti-FV sont idiopathiques . La prise
en charge des patients porteurs d’anti-FV acquis repose non seulement sur la
neutralisation de l’anti-FV, mais aussi sur le contrôle, parfois urgent, des manifestations
hémorragiques. Il n’existe aucun consensus sur la prise en charge de ces malades. La
transfusion de concentrés plaquettaires (CPA) semble efficace sur les manifestations
hémorragiques grâce à la présence de facteur V intra-plaquettaire déjà activé
(contrairement au plasma frais congelé, dont le taux de facteur V est faible et rapidement
inhibé par l’anti-FV). La réponse aux Ig IV a déjà été rapportée dans des cas cliniques ,
pouvant parfois être tardive.

D’autres thérapeutiques immunosuppressives ont montré une certaine efficacité,


notamment le cyclophosphamide et le rituximab. La disparition de l’inhibiteur sans
traitement est également décrite.

16- déficit acquis en facteur II

Peut se voir en cas de présence d auto anti corps anti fact II en cas de sd antiphospholipide
( lupus erythémateux systémique ) ou associée à une inféction virale chez l enfant