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Journal de Chirurgie Viscérale (2019) xxx, xxx—xxx

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TECHNIQUE CHIRURGICALE

Astuces techniques pour une sleeve


gastrectomie « facile »夽
Technical trick for ‘‘easy’’ sleeve gastrectomy

L. Rebibo a,b, A. Dhahri a, J.-M. Regimbeau a,b,∗

a
Service de chirurgie digestive, centre hospitalo-universitaire d’Amiens, avenue
René-Laennec, 80054 Amiens cedex 01, France
b
SSPC (Simplification des Soins des Patients Complexes), centre de recherche clinique,
université de Picardie-Jules-Verne, 80054 Amiens cedex 01, France

Introduction
MOTS CLÉS
Sleeve gastrectomie ; La sleeve gastrectomie (SG) ou gastrectomie longitudinale tubulisée est devenue très popu-
Astuces techniques ; laire en raison de sa simplicité apparente. Nous décrivons quelques points techniques
Complications importants permettant de limiter le risque de complications tout en réalisant une SG la
postopératoires ; plus restrictive possible. Nous réalisons habituellement une technique de SG avec mise en
Chirurgie bariatrique place de 4 trocarts (un trocart pour l’écarteur hépatique) et réalisation d’une open cœlio-
scopie systématique pour mise en place du 1er trocart [1,2]. La tubulisation est effectuée
KEYWORDS à l’aide d’une bougie siliconée pleine de 34 Fr. L’agrafage est effectué sans utilisation
Sleeve gastrectomy; de renforts de la rangée d’agrafe dans le cadre de SG de 1re intention. Un test au bleu
Technical trick; de méthylène est effectué systématiquement en fin d’intervention et il n’est pas laissé
Postoperative en place de drainage de la cavité abdominale. La reprise de l’alimentation liquide est
complications; effectuée le jour même de l’intervention et une sortie est envisageable le lendemain de
Bariatric surgery l’intervention ou le jour même dans certains cas sélectionnés dans le cadre d’une prise en
charge ambulatoire.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.07.006.


夽Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant : Service de chirurgie digestive, hôpital Sud, CHU d’Amiens, avenue René-Laennec, 80054 Amiens cedex 01, France.

Adresse e-mail : regimbeau.jean-marc@chu-amiens.fr (J.-M. Regimbeau).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2018.12.011
1878-786X/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-1052; No. of Pages 5

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2 L. Rebibo et al.

Astuce no 1 : gastrolyse de la grande courbure gastrique


1 La SG nécessite une gastrolyse de la grande courbure gastrique qui est facilitée par la préhension de la face postérieure
de l’estomac permettant de soulever l’estomac et ainsi exposer au fur et à mesure le plan de dissection. Ce geste permet
de décoller l’estomac de la face antérieure du pancréas et facilite la libération de la grande courbure gastrique.

Astuce no 2 : section d’un ligament gastro-pancréatique


2 Le temps de la gastrolyse de la grande courbure gastrique permet de mettre en évidence un ligament gastro-
pancréatique présent dans 20 % des cas [3]. Lorsque présent, sa section est indispensable permettant ainsi une plus
importante mobilisation de la face postérieure de l’estomac. Cette mobilisation permet de démarrer l’agrafage de l’estomac
lors de la LSG de façon plus simple et réséquer suffisamment de face postérieure de l’estomac. En l’absence de section de
ce ligament, la face postérieure sera insuffisamment réséquée et l’application d’agrafe sera effectuée façon décalée avec
une tendance à réséquer plus de face antérieure que de face postérieure. Ce type d’anomalie lors de l’agrafage peut être
responsable d’une sténose fonctionnelle ou twist gastrique habituellement localisé entre la 1re et la 2e application de rangée
d’agrafe.

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Astuces techniques pour une sleeve gastrectomie « facile » 3

Astuce no 3 : mobilisation complète du fundus gastrique


3 Au niveau du fundus gastrique, la libération peut être effectuée par voie antérieure ou par voie postérieure. Nous
préférons la libération par voie postérieure, nous paraissant plus sécurisée et surtout permettant par la suite une résection
complète du fundus gastrique.
Afin de sécuriser cette dissection, l’écarteur hépatique est positionné comme un écarteur gastrique sous la face postérieure
du fundus et permet ainsi de le soulever. Les vaisseaux courts seront ainsi tendus puis libérés petit à petit. Cette tension
sur les vaisseaux courts évite ainsi une plaie splénique par insuffisance d’exposition. Une compresse marquée est placée
au contact de la rate permettant de récliner le grand épiploon. Cette compresse permet d’agrandir le champ de vision et
faciliter la libération du fundus gastrique puis l’exposition du pilier gauche du diaphragme.
La libération des vaisseaux courts peut nécessiter au préalable de sectionner les veines gastriques postérieures, toujours
visibles et permettant ainsi d’allonger la distance entre le fundus gastrique et la rate de façon similaire au Triangle de Calot
dans la cholécystectomie.
Une fois les vaisseaux courts sectionnés, une traction du fundus gastrique vers la droite du patient permet d’aborder et de
sectionner le ligament gastro-phrénique et ainsi libérer l’angle de Hiss et voir l’orifice hiatale. Cette dissection étendue
permettra par la suite un dernier agrafage de l’estomac sans tension.

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4 L. Rebibo et al.

Astuce no 4 : 1re application de rangée d’agrafes


4 Avant de démarrer l’agrafage de l’estomac, une dernière vérification est effectuée dont le but est de vérifier que
l’angle de Hiss est libre et de l’absence d’adhérences postérieures.
La vérification de l’angle de Hiss est effectuée par voie antérieure. La future résection ne doit pas emporter le lipome
habituellement retrouvé dans cette zone (lipome de Belsey).
La vérification de l’absence d’adhérences postérieures est effectuée par l’intermédiaire d’une pince préhensive positionnée
au niveau de la face postérieure de l’estomac et tenant le fundus permettant par une manœuvre de soulèvement de vérifier
l’absence d’obstacle pour un agrafage gastrique sans tension et sans risque d’hémorragie.
Pour démarrer l’agrafage de l’estomac, une agrafeuse linéaire mécanique est introduite dans la cavité abdominale. Afin
d’éviter l’apparition d’une sténose gastrique organique, le premier agrafage est effectué en changeant l’axe de l’agrafeuse
en direction du flanc gauche (vers l’extérieur) afin de mettre en place une première rangée d’agrafe parallèle à l’axe de
la petite courbure gastrique. Ce changement d’axe permet d’éviter une coudure de la SG à la jonction entre l’antre et le
corps de l’estomac.
L’exposition de l’estomac est facilitée par la préhension de la face postérieure de l’estomac permettant ainsi de laisser de
façon équivalente autant de face antérieure que de face postérieure de l’estomac, la face postérieure de l’estomac étant
naturellement plus large.

Astuce no 5 : agrafage gastrique


5 Pour poursuivre l’agrafage de l’estomac, plusieurs rangées d’agrafes sont nécessaires et nécessitent par contre une
angulation de la pince mécanique en direction du hiatus œsophagien, parallèle à la petite courbure gastrique (vers l’intérieur)
afin d’agrafer au contact du tube de calibration.
Afin d’effectuer un agrafage optimal, et en particulier encore de la face postérieure de l’estomac, la préhension de la
face postérieure de l’estomac permet de glisser l’agrafeuse et un mouvement d’écartement du futur estomac réséqué en
direction de la rate permet de glisser l’agrafeuse.
Une fois l’agrafeuse positionnée, la pince préhensive a pour but d’attraper le fundus gastrique au niveau de sa face posté-
rieure et ainsi s’assurer que la future résection emportera le maximum de face postérieure. Avant de réaliser l’agrafage,
une vérification du positionnement de l’agrafeuse est effectuée en s’assurant que la section, que ce soit au niveau de la
face antérieure et de la face postérieure, soit au contact de la terminaison des vaisseaux de la petite courbure gastrique.

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Astuces techniques pour une sleeve gastrectomie « facile » 5

Astuce no 6 : dernière rangée d’agrafe


6 La dernière rangée d’agrafe ne doit pas être positionné de façon trop proche de l’œsophage. Il est préférable de se
positionner à une distance entre 1 et 2 cm à la gauche de l’œsophage et laisser ainsi une petite « oreille » d’estomac [4].
L’application de la dernière rangée se fait de façon similaire aux applications précédentes. Une pince préhensive permet
d’écarter l’estomac réséquer et la dernière rangée d’agrafe est positionné. Une fois l’agrafeuse placée et fermée, l’estomac
réséqué est relâché permettant de diminuer la tension lors du dernier agrafage.

[2] Deguines JB, Qassemyar Q, Dhahri A, et al. Technique of open


Déclaration de liens d’intérêts laparoscopy for supramesocolic surgery in obese patients. Surg
Endosc 2010;24:2053—5.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [3] Rebibo L, Darmon I, Peltier J, Dhahri A, Regimbeau JM.
Gastropancreatic ligament: description, incidence, and invol-
vement during laparoscopic sleeve gastrectomy. Clin Anat
Références 2017;30:336—41.
[4] Gadiot RP, Biter LU, Zengerink HJ, et al. Laparoscopic sleeve
[1] Dhahri A, Verhaeghe P, Hajji H, et al. Sleeve gastrectomy: tech- gastrectomy with an extensive posterior mobilization: tech-
nique and results. J Visc Surg 2010;147:e39—46. nique and preliminary results. Obes Surg 2012;22:320—9.

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