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République Tunisienne ‫الجمهورية التونسية‬

Ministère des Affaires Sociales ‫وزارة الشؤون االجتمعيية‬

Etat Récapitulatif des Salaires déclarés ‫كشف إجمعلي لألجور المصرح بهع‬
(Régime des salariés du secteur agricole) )‫(نظام األجراء في القطاع الفالحي‬

‫رقم انخراط المؤجر‬ ‫المكتب‬ Nom et adresse de l'employeur ‫اسم وعنوان المؤجر‬
Numéro Employeur Bureau
PP

‫الثالثية‬ ‫السنـة‬ ‫رمز االستغالل‬


Trimestre َAnnée Code d’exploitation

‫االشتراكات الجزافية‬
‫األصناف المهنية‬ ‫الضارب‬ ‫عدد األجراء‬ ‫المجموع‬
Catégories Nombre ‫عن األجير الواحد‬
Professionnelles
Coefficient
de salariés Cotisation forfaitaire Total
par salarié
‫عــادي‬ 1
Ordinaire
‫متخصص‬ 1,5
Spécialisé
‫ماهــر‬ 2
Qualifié
‫اشتراكات نظام الضمان االجتماعي‬
Cotisations Sécurité Sociale
‫اشتراكات نظام حوادث الشغل واألمراض المهنية‬
Cotisations Accidents du Travail et Maladies Professionnelles
‫جملة االشتراكات‬
Total des cotisations
‫عدد أيام التأخير‬ ‫مبلغ خطايا التأخير‬
Nombre de jours de retard Montant des pénalités de retard
‫المبلغ المستوجب‬
Montant à payer

Certifié exact ‫أشهد بصحة ما صرحت به أعاله‬

Fait à .….....…..................…… le .….....…..................……‫ في‬.….....…...............……‫حرر بـ‬


Signature et cachet de l'employeur ‫إمضــاء وختـم المؤجـر‬
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