APRESENTAÇÃO

A despeito de preocupação histórica, remota no tratamento das feridas passando

por mesopotâmicos, egípcios e gregos, somente em meados do século XIX o cenário
começa a ser modificado com a descoberta das bactérias por Pasteur e com os conceitos
de antissepsia de Lister.

O envolvimento de profissionais com saberes específicos para tratamento

individualizado em pacientes com feridas faz-se necessário nos dias de hoje, aqui
enaltecendo especialmente a equipe de enfermagem que desde sempre esteve envolvida
nessa atividade, nunca vendo as feridas tão somente como patologia secundária, mas
sim, envolvendo-se com o tratamento de forma tecnológica e sobretudo, humanizada.

Desejo parabenizar esse grupo liderado pela Coordenação de Enfermagem da

Fundação Dr. João Barcellos Martins pelo seu magnífico e incessante trabalho que só
faz enaltecer a nobre prática de cuidados com os nossos pacientes.

Dr. Ricardo Madeira Coelho de Azevedo

Presidente da Fundação Dr. João Barcellos Martins
CRM 52 32 447-9
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
1. INTRODUÇÃO

O Cuidar de feridas remonta a pré-história, inicialmente com cataplasmas feitos

de plantas e seus extratos com a finalidade de umidificar as lesões. Mais adiante temos
evidencias históricas da medicina praticada pela civilização egípcia, rica em relatos de
produtos tópicos para a utilização em feridas. Hoje, já no terceiro milênio, temos acesso
às tecnologias e principalmente com o intuito de minimizar o sofrimento, pois o
significado da palavra ferida leva a sinônimos como: coisa que penaliza, desgraça ou
aquilo que deixa cicatriz. 1 2 3

O cuidar da ferida de alguém vai muito além dos cuidados gerais ou da

realização de um curativo. Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo
que dói sem necessariamente precisar de estímulos sensoriais; uma marca ou uma
mágoa, uma perda irreparável ou uma doença incurável. A ferida é algo que fragiliza e
muitas vezes, incapacita.4

Os pacientes portadores de feridas ulcerativas, cirúrgicas ou traumáticas

apresentam um aumento no tempo de internação podem apresentar como conseqüência
o desenvolvimento de infecções hospitalares onerando assim a assistência, além de
promover a incapacidade física acarretando problemas psicossociais. 5 Os pacientes em
assistência ambulatorial demandam idas à unidade de saúde, quando a mesma está
disponível no seu território. A dificuldade de acesso* torna o cuidado fragmentado ou
inexistente, o que justifica a descentralização das unidades especializadas.
Para que o portador de lesões tenha acesso aos serviços é importante observar
que os determinantes da utilização dos serviços de saúde podem ser descritos como
aqueles fatores relacionados: (a) à necessidade de saúde – morbidade, gravidade e
urgência da doença; (b) aos usuários – características demográficas (idade e sexo),
geográficas (região), sócio-econômicas (renda, educação), culturais (religião) e
psíquicas; (c) aos prestadores de serviços – características demográficas (idade e sexo),
tempo de graduação, especialidade, características psíquicas, experiência profissional,
tipo de prática, forma de pagamento; (d) à organização – recursos disponíveis,
características da oferta (disponibilidade de médicos, hospitais, ambulatórios), modo de
remuneração, – acesso
*Acessibilidade/acesso geográfico
atualmente e social;variadas
os termos apresentam (e) à definições
política e –muitas
tipo vezes
de sistema de como
são utilizadas saúde,sinônimos.
Conforme a NBR 9050 que trata da Acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos, acessibilidade é
financiamento,
descrita como “Possibilidade tipo de seguro
e condição de saúde,
de alcance, quantidade,
percepção tipopara
e entendimento dea distribuição dos recursos,
utilização com segurança e autonomia de
edificações, espaço, mobiliário, equipamento urbano e elementos”. Um estudo de revisão dos termos, reporta como “A
legislação
acessibilidade e regulamentação
é, assim, profissional
fator da oferta importante e do
para explicar sistema.no6 uso de serviços de saúde de grupos populacionais, e
as variações
representa uma dimensão relevante nos estudos sobre a eqüidade nos sistemas de saúde”.6

2
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
A conduta terapêutica de uma lesão cutânea não deve ser restrita em fazer ou
trocar simplesmente um curativo, é imprescindível que se faça uma avaliação holística e
integrativa do paciente.
A preocupação com a utilização adequada dos recursos, aliada a necessidade
constante de atualização dos profissionais envolvidos com o cuidar dos portadores de
lesão, motivou a elaboração deste programa, revisando e ampliando o primeiro, já que o
mesmo não contemplava o atendimento ambulatorial; necessidade que hoje se faz
premente, face ao envelhecimento da população e as doenças degenerativas inerentes a
este processo e dificuldade de acesso à assistência.

3
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
2- ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

A Fundação Dr. João Barcellos Martins - FJBM mantém em sua estrutura, 7

unidades, que inclui o Hospital Ferreira Machado. Todo material dispensado para as 6
unidades será a partir da farmácia do HFM em formulário próprio, preenchido por
profissional responsável pela UTL e autorizado pela CC.

FLUXOGRAMA:
FJBM

HFM

HOSP.
PU
SÃO JOSÉ CENTRAL URURAI PU DE PU SANTO
TRAVESSÃO GUARUS EDUARDO
(2° (SALDANHA (1°
SUBDISTRITO) MARINHO) SUBDISTRITO)

2.1-SISTEMA DE COBRANÇA

Os ambulatórios ligados à FJBM devem estar cadastrados no Sistema Único de Saúde –

SUS 7 e todos os atendimentos devidamente identificados em formulário próprio com os
devidos códigos do atendimento:

Consulta: 03-01-01-0030 - Consulta de Enfermagem

Procedimento: 04-01-01-0015 - Curativo

OBS: Ao final do atendimento, o rol deverá ser assinado pelo Enfermeiro

responsável pelo atendimento e encaminhado ao serviço de cobrança (setor de
contas médicas)

4
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
3. OPERACIONALIZAÇÃO

3.1. Inserção

3.1.1. Público alvo

Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema de saúde do município de

Campos dos Goytacazes

3.1.2. Critérios de inclusão

• Enquadrar-se no público alvo;

• Existir vaga disponível conforme capacidade operacional da unidade;

• Assumir compromisso de continuidade do tratamento, através do

preenchimento do Termo de Compromisso.

Os pacientes que não aceitarem assinar o Termo de Compromisso não serão tratados
com coberturas, mas com tratamento convencional.*

3.1.3. Critérios de não inclusão

• Falta de disponibilidade de vagas.

• Impossibilidade de seguir corretamente as orientações dadas pelos

profissionais da equipe de saúde ou não concordar com elas.

• Paciente com diabetes de difícil controle, que não estejam na

classificação de risco 2 e 3. Marcar para o endocrinologista das
unidades de atenção secundária.

• Paciente com diabetes de difícil controle, que não estejam na

classificação de risco 2 e 3. Marcar para o endocrinologista das
unidades de atenção secundária.

* Tratamento convencional – entende-se como tratamento convencional a utilização de solução salina, gazes,
pomada padronizada pela instituição, atadura com ou sem compressão de acordo com a patologia da paciente.

5
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
3.1.4. Capacidade operacional

O acompanhamento dos pacientes será de acordo com a disponibilidade de vagas

conforme a dinâmica da UTL.

Enquanto o paciente aguarda a vaga fará o tratamento convencional na unidade

básica mais próxima da sua residência.

3.2. Acompanhamento

Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em

consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente.

A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro da Unidade de Tratamento de

Lesões- UTL - FJBM, por meio da Consulta de Enfermagem (CE) que o encaminhará
ao médico após suas condutas iniciais.

8
A CE, regulamentada pela RESOLUÇÃO COFEN Nº. 159/1993 tem como
fundamentos os princípios de universalidade, eqüidade, resolutividade e integralidade
das ações de saúde; é classificada como atividade privativa do Enfermeiro, pois utiliza
componentes do método científico para identificar situações de saúde/doença, a fim de
prescrever e adotar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção,
prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e
comunidade. 9 10
As trocas das coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a
necessidade do paciente e critério do profissional de saúde, não podendo extrapolar o
máximo preconizado para cada produto. Os retornos ao médico ocorrerão no período
máximo de 60 dias ou quando necessário.
Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a dois retornos:
o primeiro com 15 dias, e o segundo com 30 dias para reavaliação da região afetada
bem como o seu estado geral. Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnação total
por três meses consecutivos não associada a infecção ou comprometimentos sistêmicos,
deverão ser encaminhados pelo médico para cirurgia ambulatorial para realização de
biópsia para diagnóstico diferencial na unidade de referência do município.

3.3. Critérios de Desligamento

6
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Motivos:

• Alta por cura - epitelização completa da ferida.

• À pedido: quando o desligamento é solicitado pelo paciente.

• Abandono:

- Faltar ao retorno por duas vezes consecutivas, ou três vezes alternadas sem
comunicação prévia;

- Não seguir corretamente as orientações dadas pelos profissionais da equipe de

saúde ou não concordar com elas.

- Encaminhamento para unidade de referência de diagnóstico diferencial.

- Falência do tratamento: após 6 meses de tratamento sem evolução.

Manter curativo convencional após este desligamento, na unidade básica mais próxima
da residência.

- Óbito.

4. PROFISSIONAIS QUE INTEGRAM A EQUIPE DO PÓLO BÁSICO

4.1. Por módulo de atendimento básico, com média de 80 clientes:

• 1 Enfermeiro diarista com carga horária semanal de 20 horas.

• 9 Técnicos de enfermagem com carga horária de 12 x 60, 3 por plantão.

• 1 Podólogo com carga horária semanal de 30 horas.

As avaliações médicas devem ser realizadas na Unidade de Referência Secundária, com

encaminhamento de Referência e Contra-referência.

4.2 Atribuições dos integrantes da equipe

4.2.1. Enfermeiro

- Realizar a consulta de enfermagem;

- Prescrever o tipo de curativo, padronizado pela Comissão de Curativo;

7
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Solicitar, quando necessário, os seguintes exames laboratoriais: hemograma
completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma;

- Prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções e cremes para curativo das

feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste
protocolo;

- Executar o curativo;

-Encaminhar o paciente para clínico ou generalista para avaliação clínica e

determinação da etiologia da ferida e em caso de intercorrências;

- Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos;

- Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo;

- Registrar a dispensação e verificar o consumo dos produtos de curativo através do

impresso Controle e Dispensação. (Apêndice 1)

- Fazer a previsão dos produtos de curativo utilizando o Mapa Mensal de

Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas .

4.2.2 Técnico de Enfermagem

- Organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o

atendimento;

- Receber o paciente, acomodando-o em posição confortável que permita boa

visualização da ferida;

- Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;

- Explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;

- Executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a

supervisão do enfermeiro;

- Orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais;

- Registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando o aspecto da

ferida, queixas do paciente e conduta;

8
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Organizar a sala de atendimento;

- Proceder à limpeza do instrumental;

- Fazer a desinfecção de superfície.

4.2.3. Médico

- Avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida;

- Prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes para curativo das

feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste
protocolo;

- Solicitar, quando necessário, os seguintes exames: hemograma completo,

albumina sérica, glicemia em jejum e cultura do exsudato com antibiograma e outros,
conforme Programa de Tratamento de lesões - PTL- FJBM, encaminhar o paciente para
avaliação por especialista, quando necessário;

- Acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à equipe de

enfermagem da unidade de saúde;

-Programar retorno no período máximo de 60 dias ou quando necessário;

4.2.4 Podólogo

- Tratar as afecções dos pés como hiperqueratose (calos); unha encravada

(onicocriptose), micose de unha (onicomicose), entre outras;

- Aplicar órteses (fibra de memória molecular, metálica, acrílica, elástica e

siliconada) para correção das unhas (lâmina ungueal) deformadas e encravadas;

- Receber o paciente, acomodando-o em posição confortável que permita boa

visualização da ferida;

- Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;

- Explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;

- Executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a

supervisão do enfermeiro;

9
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais;

- Registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando o aspecto da

ferida, queixas do paciente e conduta;

- Organizar a sala de atendimento;

- Proceder à limpeza do instrumental;

- Fazer a desinfecção de superfície.

10
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
5. ATENDIMENTO NAS UNIDADES DE REFERENCIA DA FUNDAÇÃO

5.1 FLUXO DO ATENDIMENTO

FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE

PACIENTE

UNIDADE BÁSICA
DE SAÚDE

UTL-FJBM

RECEPÇÃO

ACOLHIMENTO NA
SALA DE ESPERA

INSERÇÃO NO CONSULTA DE AGUARDA

PROGRAMA ENFERMAGEM VAGA

AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO
DO AVALIAÇÃO
MÉDICA
ENFERMEIRO MÉDICA

ALTA OU
ENCAMINHAMENTO AVALIAÇÃO E
ORIENTAÇÃO PELO
ENFERMEIRO

11
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
5.2. FLUXO PARA AQUISIÇÃO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUÇÕES

Previsão Mensal das Coberturas, Cremes e Soluções pela UTL – JBM

Preenchimento pelo enfermeiro do Mapa Mensal de Requisição de

Coberturas, Cremes e soluções para feridas

Encaminhamento do Mapa preenchido na data prevista pelo

Cronograma (definido pela Coordenação de Assis. Portadores de
Feridas) para o Hospital Ferreira Machado

Encaminhamento, pela UTL-FJBM dos Mapas preenchidos à

Coordenação de Assistência aos Portadores de lesões dérmicas da
FJBM, conforme Cronograma

Consolidação e avaliação dos Mapas Mensais pela Coordenação de

Assis. Portadores de feridas

Autorização de dispensação das Coberturas, Cremes e Soluções para o

Almoxarifado

Central do HFM.

Distribuição das Coberturas, Cremes e Soluções do Almoxarifado para

as UTL-FJBM

5.3. ENCAMINHAMENTOS

Seguir o fluxo e orientações de encaminhamentos para especialidades que deverá

ser feito pelo médico conforme sua avaliação e discussão com a equipe de enfermagem.

5.3.1. Fluxo encaminhamento para Ambulatório do Pé Diabético (ver resumo no

anexo 8.1)

12
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Critério de admissão:

Serão aceitos no Ambulatório apenas pacientes diabéticos, que estejam na

categoria 2 e 3 da classificação de risco abaixo:

Sistema de classificação do risco

Categoria Risco

0 Neuropatia ausente

1 Neuropatia presente

2 Neuropatia presente, sinais de doença

vascular periférica e/ou deformidades.

Deformidade dos pés

3 Amputação /úlcera prévia

Com a finalidade de subsidiar a avaliação admissional e encaminhamento de

pacientes com comprometimentos do pé diabético, analisar o anexo 8.2 referente ao
Decálogo do Exame Podológico do Diabético e o anexo 8.3 referente ao Exame do Pé
Diabético.

Serão aceitos para tratamento da ferida apenas, sem acompanhamento

endocrinológico:

- Paciente grávida – Pré-natal de alto-risco;

-Paciente adolescente – marcar para o endocrinologista das unidades de atenção

secundária.

FLUXO

Para ser encaminhado ao Ambulatório do Pé Diabético o médico ou enfermeiro da

unidade (básica, atenção secundária, UTL ou hospital) deverá preencher a Guia de
Referência, constando justificativa do encaminhamento e situação do paciente (exames
e tratamentos realizados, medicamentos em uso). O paciente dever trazer os últimos
exames realizados e a última receita e no caso de egresso hospitalar o Sumário de Alta
completo

13
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Horário de atendimento de 8:00 às 18:00 horas, diariamente, inclusive sábados,
domingos e feriados.

A consulta de admissão será agendada na UTL-FJBM e deve ser comunicada ao

paciente por escrito no horário de funcionamento da unidade.

A primeira consulta será feita pela enfermeira da equipe do UTL-FJBM, que

prescreverá o atendimento de enfermagem e definirá os encaminhamentos internos na
equipe (para Fisioterapeuta, Endocrinologista e Cirurgião Vascular).

Os encaminhamentos para a primeira consulta com os especialistas de apoio

(cardiologista, cirurgião plástico, dermatologista e ortopedista) serão feitos pelo
Cirurgião Vascular e pelo Endocrinologista na própria UTL-FJBM ou na unidade básica
(demais especialidades e retornos).

5.3.2. Encaminhamento para Suspeita de Leishimaniose Tegumentar

O diagnóstico laboratorial deverá ser parte fundamental para conclusão do

diagnóstico de Leishimaniose Tegumentar. Tendo suspeitas desta patologia, encaminhar
o paciente para o ambulatório de dermatologia da unidade de referência.

5.4. CONSULTA DE ENFERMAGEM

A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem

a pacientes de primeira consulta portadores de feridas e consultas de acompanhamento.

5.4.1. Primeira consulta

-Avaliar o paciente (Entrevista e Exame Físico conforme modelo - Apêndice 2);

-Registrar as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do paciente,

ao exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à doença de base e à
ferida, utilizando o impresso.

Atendimento ao Portador de Feridas

- Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao paciente o

termo de compromisso referente ao tratamento da ferida com coberturas. O paciente só

14
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
iniciará o tratamento com coberturas após assinatura do termo pelo ele próprio ou seu
responsável;

- Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina sérica quando houver

indicação e desde que não haja resultados com período inferior a seis meses;

- Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clínicos de

infecção;

- Definir o tipo de curativo e prescrevê-lo;

- Prescrever, quando indicado, coberturas, cremes e soluções padronizadas pelo

PTPL-FJBM para o tratamento da ferida, avaliando o paciente e a ferida. Quanto ao
paciente é importante considerar: queixas de dor, condições higiênicas e aceitação do
tratamento. Quanto à ferida, atentar para: etiologia, presença, volume e aspecto do
exsudato, área e profundidade da ferida e sinais clínicos da infecção;

- Executar o curativo;

-Realizar se necessário o desbridamento mecânico;

-Determinar o período de troca do curativo;

-Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso, hidratação

oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária);

-Fazer encaminhamento para o médico da Unidade;

-Agendar retorno.

5.4.2. Consulta subseqüente

-Avaliar aspecto do curativo anterior;

-Avaliar o aspecto da ferida;

-Definir o tipo de cobertura e registrar a sua dispensação;

-Mensurar a ferida a cada 15 dias;

-Registrar a evolução no impresso Atendimento ao Portador de Ferida – Evolução

15
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Repetir exames laboratoriais mediante análise clínica:

- Houver suspeita de infecção da ferida (cultura de exsudato com antibiograma);

- Se glicemia maior ou igual a 99 g/dl(glicemia de jejum);

- Se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias após);

- Se albumina inferior a 3,0 g/dl;

OBS.: encaminhar para avaliação médica precoce, quando houver alterações

laboratoriais.

- Trocar curativo juntamente com o técnico de enfermagem;

- Agendar retorno para troca do curativo;

-Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos;

-Programar os retornos após a epitelização da ferida;

-Realizar as avaliações de retorno após o desligamento por cura, anotando na

ficha de evolução os aspectos tópicos da área de epitelização e considerações gerais;

-Registrar o desligamento;

16
 6. CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DAS LESÕES MAIS COMUNS TRATADAS NO SERVIÇO.

6.1 FERIDAS ULCEROSAS

6.1.1 Úlceras de Perna

Síndrome extremamente freqüente, com múltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes são
ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infecções e os efeitos do aumento da pressão venosa e a diminuição do fluxo arterial.

O resumo das feridas ulcerosas mais comuns em pernas encontra-se no Quadro 1.

Quadro 1- Resumo das Feridas Ulcerosas Mais Comuns Em Pernas resultante da análise da literatura. (1-2-3- 4 -5- 7 -9)

ETIOLOGIA VENOSA ARTERIAIS ARTERIO- NEUROPÁTI NEOPLÁ- METABÓ- HEMATOLÓ INFECTO-

VENOSAS CAS
SICAS LICAS GICAS PARASITÁ-
RIAS
CAUSAS Trombose venosa Aterosclerose, e Isquemia Neuropatia Carcinomas de porfirias Anemias Bactérias,fungos,
profunda e arterites, hipertensão diabética pele e tec. Celular crioglobulinemias protozoários e
venosa microangiopatias venosa e fístula hanseniana ou subcutãneo parasitas
diabética e arteriovenosa alcoólica
hipertensiva

LOCALIZAÇÃO 1/3 inferior da Dorso ou borda Região plantar e Variável (áreas 1/3 inferior da
perna próximo ao externa do pé, área de pressão de exposição perna
maléolo medial lateral da perna Variável Variável solar) Variável
ou área de
traumas
 Programa para o tratamento dos portadores de lesões dérmicas

ETIOLOGIA VENOSA ARTERIAIS ARTERIO- NEUROPÁTI NEOPLÁ- METABÓ- HEMATOLÓ INFECTO-

VENOSAS CAS
SICAS LICAS GICAS PARASITÁ-
RIAS
NÚMERO Única Uma ou mais Uma ou Mais Várias Variável Uma ou mais Uma ou mais Uma ou mais

COMPROMETI- Dermatites, Margens Margens Calosidades, Depende da Áreas cicatriciais Depende da

MENTO DE eczemas e edema vermelhas ou vermelhas ou hiperceratose e invasão dos extensas, extensão do
TECIDOS sem comprometer vinhosas, às vinhosas com deformidades tecidos vizinhos deformantes e Não Há quadro
VIZINHOS aponeurose e vezes exposição edema. ósseas bolhas
músculos, de aponeurose ,
anquilose do músculos ou
tornozelo ou tendões
retração do
tendão

QUEIXAS Geralmente só Dolorosa com Dolorosa com Geralmente sem Variável Poder Dolorosas Variável
apresentam dor comprometiment comprometiment dor apresentar dor
quando o do sono e o do sono e
infectadas atividades atividades
habituais habituais

EDEMA Presente Presente nos Às vezes pode Ausente Ausente Ausente Às vezes pode Às vezes pode
casos de dor e estar presente apresentar dor apresentar dor
repouso

TEMPERATU- Normal ou Diminuída Diminuída Normal Normal Normal Pode estar Normal ou
RA DO aumentada diminuída aumentada
MEMBRO

ASPECTO DA Leito fibroso com Bordas Superficial Bordas circulares, Normalmente Normalmente Fundo amarelado
FERIDA bordas infiltradas irregulares e hiperceratose e com bordas com presença de e secretante, as
superficial isquêmicas, rosa profundas irregulares e tecido necrótico vezes com feridas
nacarada, feridas vegetantes vegetantea
superficial ou
profunda

18
 Programa para o tratamento dos portadores de lesões dérmicas

ETIOLOGIA VENOSA ARTERIAIS ARTERIO- NEUROPÁTI NEOPLÁ- METABÓ- HEMATOLÓ INFECTO-

VENOSAS CAS
SICAS LICAS GICAS PARASITÁ-
RIAS
DESBRIDAMEN Pode fazer Não fazer Não fazer Pode fazer Não pode Pode fazer Após avaliação Pode fazer
TO

DIAGNÓSTICO Clínico Clínico Clínico Clínico Biópsia e Laboratorial Laboratorial Laboratorial e

avaliação do clinico
especialista

PULSOS Geralmente Ausente ou Diminuído ou Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis

palpável diminuído normal

ENFAIXAMEN- Indicado desde Não fazer Não fazer Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação
TO que não tenha
COMPRESSIVO infecção ou pulso
E BOTA DE ausente
UNNA

PELE AO Lisa e brilhante, Ressecada e pêlos Normal ou Seca com Normal Normal Normal ou fria Normal ou quente
REDOR descamativa, escassos descamativa rachaduras e e hiperemiada
hiperemiada, quente
hemosiderose,
dermatite ocre ,
lipodermatosclero
se

O tratamento para cada úlcera será descrito abaixo.

19
Ressalvas:

Úlcera de Marjolin

A transformação maligna em cicatrizes de queimadura foi descrita por Jean-

Nicholas Marjolin em 1828. Atualmente, a expressão úlcera de Marjolin é usada quando
neoplasias malignas, especialmente carcinomas espinocelulares, ocorrem sobre úlceras
crônicas, fístulas e cicatrizes de várias etiologias, sendo as cicatrizes de queimaduras as
causas mais comuns10. É imprescindível a biopsia.1

Leishimaniose Tegumentar

Lesões de pele ou mucosas normalmente com bordas elevadas em moldura, fundo

granuloso, com ou sem exsudação e normalmente indolores. Podem ser localizadas
(única ou múltipla), disseminadas (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) ou
difusas. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única. O
diagnóstico laboratorial deverá ser parte fundamental para conclusão do diagnóstico. 11

Diagnóstico Diferencial de Úlceras

- Pioderma gangrenoso

- Desglobulinemias

- Neoplasias cutâneas

- Síndrome de Klinefelter

- Eritema endurado (TBC cutânea)

- Necrobiose lipoídica

- Vasculites

- Micoses profundas (Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose)

- Sífilis terciária

- Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kapossi)

Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Úlceras factícia

6.1.2. Tratamento específico de úlcera venosa

O tratamento das feridas de etiologia venosa deve envolver medidas que auxiliem
o retorno venoso, uma vez que estas lesões cicatrizarão mais rapidamente se o edema
for reduzido.13 Para tal, utilizar-se-ão os seguintes métodos:

- Terapia compressiva: meias compressivas, atadura elástica ou bota de Unna. A

escolha dependerá da cobertura utilizada e do volume do exsudato.

- Repouso: deve ser diário, duas horas no período da manhã e da tarde, ou dez
minutos a cada hora, no mínimo. É imprescindível manter os MMII elevados, acima
do nível do coração, sem fletir os joelhos.

- Exercícios: orientar a realização de 20 exercícios, três vezes ao dia, de elevação

e abaixamento do corpo, apoiando-se nas extremidades dos pés.

- Deambulação: é permitida a deambulação moderada se for seguida de repouso,

como já descrito.

( 4 -5- 6 -12)
6.1.3. Tratamento específico para úlcera neurotrófica de MMII

O tratamento das feridas de etiologia neurotrófica, decorrentes de hanseníase,

diabetes ou alcoolismo, deve envolver medidas para reduzir as áreas de pressão, uma
vez que este é um dos fatores responsáveis pelo surgimento e cronicidade dessas
feridas. Recomenda-se:

- Pesquisar áreas de risco: inspecionar freqüentemente as áreas de calosidade e

orientar o paciente a fazê-lo.

- A utilização de calçados adaptados: encaminhar o paciente à fisioterapia para

que seja confeccionado calçado especial ou palmilha.

- O lixamento das calosidades: ensinar o paciente a fazer o lixamento das áreas

calosas utilizando lixa d’água fina após o banho.

- A deambulação com muletas: orientar a supressão de apoio na região da ferida

durante todo o tratamento.

21
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
6.2. Úlceras por Pressão –UP

A literatura comprova que a úlcera por pressão prolonga a hospitalização,

dificultando a recuperação do doente e aumentando o risco para o desenvolvimento de
outras complicações como infecção ou osteomielite. Mas é por representarem um
acréscimo no sofrimento físico e emocional desses pacientes, reduzindo a sua
independência e funcionalidade na realização das atividades da vida diária,
comprometendo qualquer processo reeducacional, que as úlceras por pressão merecem
por parte da equipe multiprofissional toda a atenção, no sentido de prevenir o seu
aparecimento ou favorecer o seu tratamento.(2-5)

6.2.1. Conceito e fisiopatologia

São feridas isquêmicas que ocorrem em tecidos moles, normalmente em áreas de

proeminências ósseas. Ocorrem quando uma pressão aplicada à pele excede a pressão
capilar normal, ocasionando diminuição da irrigação sangüínea e, consequentemente,
falta de oxigênio e nutrientes para os tecidos, o que leva à formação do processo
inflamatório e morte celular. 13

O termo “escara” refere-se somente a um tipo de necrose

6.2.2. Fatores de risco e estadiamento da lesão:

Os fatores de risco alertam para a possibilidade de aparecimento da lesão e a

determinação do estadiamento da lesão se refere à classificação dos danos nos tecidos
em relação à profundidade. A descrição das características encontra-se no Quadro 2 e
Quadro 3.

22
Quadro 2- Fatores de risco a partir da Escala de Braden

Descrição 1 2 3 4

Percepção Sensorial Totalmente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitação

Umidade Completamente molhado Muito molhado Eventualmente olhado Raramente molhado

Atividade Acamado Confinado à cadeira Anda ocasionalmente Anda frequentemente

Mobilidade Totalmente imóvel Bastante limitado Levemente limitado Não apresenta limitações

Nutrição Muito pobre Provavelmente Adequada Excelente

inadequada

Fricção e Cisalhamento Problema Problema em potencial Nenhum problema

Avaliação: 06 à 11 pontos = Risco alto; 12 à 17 pontos = Risco Moderado; 18 à 20 pontos = Risco Baixo
Fonte: Escala de Braden. www.ineti.med.br/pdf%5Cformulas_escalas%5Cbraden.pdf
 Programa para o tratamento dos portadores de lesões dérmicas

Quadro3 – Graus de Estadiamento da Úlcera por Pressão baseado na escala de Braden (9 )

GRAU DEFINIÇÃO APRESENTAÇÃO TRATAMENTO

Alteração da pele intacta envolvendo Pele clara: Pode ocorrer eritema que não -Prevenção da evolução para grau II
comprometimento da epiderme com mudança na desaparece com a diminuição da pressão. -Hidratação da pele
I temperatura, consistência do tecido, sensação de -Utilização de coberturas protetoras
coceira ou queimação. Pele escura: pode apresentar descoloração, -Utilização de dispositivos de alívio da pressão nas
manchas roxas ou azuladas áreas de risco

Perda tecidual envolvendo epiderme, derme ou Pele hiperemiada com presença de bolhas que -Prevenção da evolução para grau III
II ambas podem ou não estar rompidas. -Hidratação da pele
-Manutenção do meio úmido, utilização de
coberturas
-Utilização de dispositivos de alívio da pressão das
áreas de risco

Perda tecidual envolvendo danos ou necrose do Úlcera superficial com margens bem definidas, - Prevenção da evolução para grau IV
subcutâneo, não chegando até a fascia muscular com ou sem tecido necrótico e geralmente com -Desbridamento instrumental (mecânico)
III exsudato. conservador autolítico, se necessário.
-Manutenção de meio úmido, utilização de
coberturas
-Utilização de dispositivos de alívio de pressão nas
ares de risco
Perda tecidual total envolvendo destruição extensa Úlcera profunda, frequentemente com tecido -Desbridamento instumental conservador, cirúrgico
ou danos dos músculos e tecidos subjacentes necrótico, exsudato e podendo ter infecção ou autolítico, se necessário.
IV associada. –Manutenção de meio úmido

24
6.2.3. Localizações mais comuns das UP

Os pontos mais comuns do desenvolvimento da lesão estão localizados nas

protuberâncias ósseas que ficam por longo tempo em contato com o leito ou umas com
as outras. As áreas estão pontuadas na Figura 1.

Figura 1: Pontos críticos pra desenvolvimento de Úlceras por Pressão. Fonte: Guia para
prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara. Orientação para pacientes adultos e famílias. (14:3)

6.2.3.2 Dados clínicos para o desenvolvimento das UP

- Pele: Há semelhanças nas estruturas básicas e função de todos os tipos de pele, mas
existem variações sutis. Uma dessas variações é a estrutura do estrato córneo, que nos
negros é mais compacto, conferindo à pele negra maior resistência às irritações
químicas e caracterizando-se como barreira mais efetiva aos estímulos externos.
Entretanto, apesar da pele negra ser mais resistente à agressão externa causada pela
umidade e fricção, é preciso considerar que também existe uma dificuldade em
identificar as pré-úlceras em indivíduos da cor negra. 13

-Idade – a maior incidência de feridas crônicas é encontrada em pacientes na faixa etária

13
acima de 60 anos. Como se sabe, com o avanço da idade, numerosas mudanças são
observadas na pele, entre elas a diminuição da camada dérmica, da sua vascularização,
da proliferação epidérmica e de suas propriedades como a percepção da dor, a resposta
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
inflamatória e a função de barreira, tornando-a mais vulnerável à injúria. Estas
mudanças ocorrem lenta e progressivamente e são mais facilmente observáveis nos
indivíduos após os 60 anos. 12

- Doenças crônicas - verifica-se um aumento da probabilidade de doenças crônicas,

muitas das quais tornam as pessoas mais suscetíveis a desenvolver úlceras por pressão.
Entre as doenças prevalentes a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus,
espasmo muscular. Este último resulta em aumento do atrito entre a pele e a superfície
da cama ou cadeira.13

- Local de internação - os pacientes internados em UTI têm geralmente alto risco para
desenvolver UP. Esses pacientes normalmente não reagem à pressão excessiva, devido à
diminuição da percepção sensorial causada por sedativos, analgésicos e relaxantes
musculares. A incidência de UP em UTI varia de 1% a 43%. 13

6.2.4. Cuidados preventivos UP (13 -15)

A prevenção de lesões é uma meta a ser atingida para todos os clientes

internados no hospital. Aos clientes que já apresentam lesões no momento da
internação, além do tratamento das mesmas, a prevenção de novas ocorrências também
é preconizada.

Com essa proposta, o meio de obter sucesso vai estar diretamente ligado à
atuação de todos os profissionais envolvidos no processo de assistência, bem como os
meios disponíveis para a sua conquista.

6.2.4.1 Higienização corporal

✔ Com sabonete do cliente, pelo menos uma vez ao dia; a atenção ao pH do

sabonete utilizado implica em menor agressão a pele.9 Ao constatar que o
sabonete pessoal não é indicado, providenciar através do hospital ou familiares,
um produto que tenha pH neutro.
✔ Quando o cliente não tem possibilidade de ser deslocado ao banheiro para
realizar a higiene corporal, mesmo que em cadeira higiênica, a equipe realiza o
banho no leito.

26
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
✔ Em condições de gravidade, em que a higiene com sabonete e água não for
recomendada, a mesma será realizada com solução higienizante.

6.2.4.2 Proteção da pele

✔ Hidratação da pele com creme. Aplicar o creme a base de AGE para lubrificar a
pele. O mesmo deve ser aplicado com massagem leve, especialmente em áreas
de protuberâncias ósseas, a fim de evitar a força de cisalhamento.
✔ Não utilizar o óleo a base de AGE, pois, em contato com a área protegida pela
fralda, podem ocorrer flictemas e lesões.
✔ Películas protetoras (como curativos transparentes e selantes para a pele ) e
curativos protetores (como hidrocolóides extra-finos) devem ser escolhidos
conforme a área e condições da pele.

6.2.4.3 Higienização íntima

✔ Realizada em pessoas com incontinência urinária e/ou fecal, que

encontram-se em uso de fraldas; a higiene deve ser realizada tão logo haja
defecação ou diurese.
✔ Realizada em pessoas acamadas, impossibilitadas de uso do vaso sanitário,
que utilizam dispositivos comadre/patinho para eliminações vesico-intestinais.
✔ Realizada em clientes masculinos em uso de dispositivo urinário (coletor
externo) em situações de incontinência urinária, a cada troca do coletor, que
deve ser realizada pelo menos uma vez ao dia.

6.2.4.4 Mobilização do cliente restrito ao leito

✔ O cliente com limitação de movimento (mobilidade comprometida), deve ser

mobilizado ao leito a cada duas horas.
✔ Para indivíduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou
almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminências ósseas
(como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou
com a superfície da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito.
✔ A mobilização ativa e passiva deve ser realizada pela enfermagem em pacientes

27
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
que não estejam com restrição, mesmo esteja com fisioterapia motora prescrita.

✔ Mobilização com forro móvel para movimentação do cliente utilizando traçado,

prevenindo lesão e comprometimentos ergonômicos do profissional.

✔ Evitar posicionar o paciente lateralizado sobre o trocânter do fêmur em ângulo

de 90º;

6.2.4.5 Dispositivos protetores de protuberâncias ósseas

✔ Utilização de protetor de calcâneo, que objetiva proteger a integridade cutânea e

prevenir deformidades.
✔ Utilização de protetor de cotovelos
✔ Utilização de colchão piramidal de espuma, tipo “caixa de ovo”.
✔ Utilização de colchão pneumático.

6.2.4.6 Cuidados com o leito e roupas de cama

✔ As roupas de cama devem ser esticadas e livres de restos alimentares.

✔ A troca deve ser diária, após a limpeza do paciente e limpeza concorrente do
leito. Caso haja sujidade /umidade durante o plantão, as roupas deverão ser
trocadas.
✔ Observar pacientes incontinentes e com febre (sudorese), pois os lençóis devem
ser substituídos sempre que apresentarem umidade.
✔ A limpeza concorrente da unidade do paciente deve ser realizada diariamente,
com álcool à 70% especifico para superfícies.

6.2.4.7 Nutrição e hidratação

✔ As pessoas com dificuldade de deglutição devem ser acompanhadas também

pela fonoaudióloga.
✔ As orientações quanto oferta de dieta via oral deverão ser repassadas aos
acompanhantes a fim de evitar broncoaspiração. As pessoas com restrição
hídrica devem ter identificação no leito, para evitar complicações.
✔ As pessoas com liberação de ingesta hídrica devem ser estimuladas a ingerir

28
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
líquidos.
✔ A avaliação nutricional deve ser realizada pelo médico/nutricionista a fim de
compor dieta adequada às necessidades do cliente.
✔ A aceitação da dieta deve ser descrita em porcentagem do oferecido, a fim de
calcular a ingesta diária.

6.3. QUEIMADURAS

Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1 000 000 de acidentes com

queimaduras/ano, e foi observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa,
2
atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianças. A classificação dos graus de
queimadura está descrita no Quadro 4.

Quadro 4 - Classificação dos Graus de Queimadura.

Grau da Agente Aparência da Cor Nível Doloroso

Queimadura Superfície (Nível)

Superficial (1º Sol, raios Seco, sem bolhas, Avermelhadas Doloroso

grau) ultravioletas mínimo de edemas

Parcial (2º grau) Líquidos Úmida, presença de Cor-de-rosa Muito doloroso

aquecidos, vapor bolhas intermeado por
quente coloração branca
ou vermelha

Total ( 3º grau) Chama direta, Seca, sem retorno Amarelado, Mínimo ou

líquidos, químico e capilar, vasos marrom, Preto, indolor
elétrico sanguineos , coágulos, Cor de rosa
aparência de couro

Fonte: Reproduzido de Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E., 2003. ( 2 )

6.3.2. Cálculo da superfície no adulto. O cálculo da superfície corporal realizada pela

porcentagem da mesma utilizada em adulto e criança está descrito no Quadro 5.

29
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Quadro 5- A Regra de porcentagem é utilizada para o cálculo da Superfície Corporal
Queimada (SCQ). 11

ÁREA ADULTO CRIANÇA

Cabeça e Pescoço 9% 18%

Membro Superior Direito 9% 9%

Membro Superior Esquerdo 9% 9%

Tronco Anterior 18 % 18 %

Tronco Posterior 18 % 18 %

Genitais 1% ----

Membros Inferiores Direito 18% 14 %

Membros Inferiores Esquerdo 18% 14 %

6.3.3. Critérios para atendimento nas unidades básicas de saúde

Poderão ser tratados nas Unidades Básicas de Saúde apenas pequenos queimados,
em áreas não críticas e não complicados, ou seja:

- Queimaduras de 1º grau;

- Queimaduras de 2º grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianças.

São consideradas áreas críticas:

- Face e seus elementos, Região cervical, Região anterior do tórax (as queimaduras
nestas regiões podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema), Região axilar,
Punhos, mãos e pés, Cavidades, Períneo e genitália.

6.3.4.Cuidados em pacientes queimados 15-16

30
 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas

Pequenas queimaduras

Resfriamento do local lesado

Presença de flictenas Presença de flictenas rompidos

Preservados sem infecção

Avaliar risco de Avaliar sinais de infecção e

rompimento presença de sujidade

Sem risco Com risco Sem infecção Com infecção

Manter a Aspirar a Debridar a

flictena flictena flictena -Usar paramentação para -Usar paramentação para
desbridamento; desbridamento;

-Protegê-la do -limpeza delicada com -Usar paramentação para -Limpeza rigorosa com -Limpeza rigorosa com
trauma; SF a 0,9% em jato; desbridamento solução salina em jato; solução salina em jato;

-Orientar o -Aspirar a fçlictena na -Limpeza delicada com -Usar luvas estéreis; -Usar luvas estéreis;
paciente a não base com seringa de soro fisiológico em jato
rompê-la insulina e agulha -Retirar todo o tecido -Retirar todo o tecido
25x8mm; -Aspirar flictena desvitalizado; desvitalizado;

-Preservar a pele -Retirar todo o tecido -Fazer campo cirúrgico -Fazer campo cirúrgico
queimada; desvitalizado, com o (com gaze aberta na (com gaze aberta na
auxílio de tesoura ou ausência de campo) ausência de campo)
-TRATAMENTO pinça.
TÓPICO: -TRATAMENTO -TRATAMENTO
-Não esquecer de fazer TÓPICO: TÓPICO:
-Gaze antimicrobiana campo cirúrgico
(PHMB) -Hidrocolóide; -Hidrocolóide;
-TRATAMENTO
-HIdrocolóide TÒPICO: -Alginatos -Alginatos

-Gaze antimicrobiana -Hidrofibras -Hidrofibras

(PHMB)
-Gaze -Gaze
-Hidrocolóide antimicrobiana(PHMB) antimicrobiana(PHMB)

-Sulfadiazina -Espumas -Espumas

-Alginatos -Sulfadiaziana -Sulfadiaziana

Hidrofibras com e sem

prata

31
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas

OBS: Em presença de soluções oleosas, pode-se fazer a limpeza com sabão líquido
de uso tópico, com ou sem antimicrobiano.

-Os pacientes queimados deverão seguir todos os critérios dos portadores de feridas
para primeira abordagem.

7. ORIENTAÇÕES GERAIS

7.1. Regras básicas para a realização da terapêutica tópica:

• Preparar o carrinho ou bandeja com todo o material a ser utilizado, estando a

base devidamente limpa.

• Verificar a validade de todo o material.

• Utilizar material estéril.

• Preparar adequadamente o cliente, orientando-o e posicionando-o corretamente,

respeitando sua privacidade.

• Lavar as mãos antes e depois de realizar o procedimento.

• Realizar a limpeza da pele adjacente à ferida.

• Realizar a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada,

evitando movimentos de vai-e-vem (nas feridas cirúrgicas, a área mais
contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, ao passo que nas feridas
infectadas, a área mais contaminada é a do interior da ferida).

• Secar a pele ao redor da ferida sem tocar em seu leito.

• Adequar o curativo ao tamanho da ferida.

• Remover secreções, corpos estranhos e tecido necrótico.

• Lavar a ferida com soro fisiológico em jato.

• Utilizar cada gaze uma única vez.

• Proteger a área da lesão com gaze em quantidade suficiente para cobri-la.

32
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
• Registrar o aspecto da ferida e material utilizado para o curativo.17-18

7.1.1 Técnica de Limpeza da Ferida 17-20

O processo de limpeza é de fundamental importância para a reparação tecidual,

pois a mesma não pode evoluir A l de maneira adequada se os agentes inflamatórios não
forem removidos. 17

A limpeza da ferida é a remoção do tecido necrótico, da matéria estranha, do

excesso de exsudato, dos resíduos de agentes tópicos e dos microrganismos existentes
nas feridas objetivando a promoção e preservação do tecido de granulação. 18

A técnica de limpeza ideal para a ferida é aquela que respeita o tecido de

granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou
infecção.1 As substâncias empregadas na limpeza da pele íntegra nunca devem ser
indicadas para feridas 19

A melhor técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro

fisiológico a 0,9% morno.

Não havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento

(microondas) e controle da temperatura do frasco do soro fisiológico, utilizá-lo em
temperatura ambiente. 17

7.1.1. Realização de curativo na unidade de saúde

Material necessário:

- pacote de curativo ( se for caso de desbridamento conservador);

- luvas de procedimento;

- luvas cirúrgicas;

- bacia;

- saco plástico de lixo (branco);

- soro fisiológico 0,9% - 250 ml ou 500 ml;

- agulha 40 x 12 mm (canhão rosa) para promover pressão adequada do jato;

33
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- lixeira;

- máscara;

- óculos protetores;

- gorro;

- cobertura, creme ou soluções indicadas;

- gaze dupla, gaze aberta, ou ambas;

- atadura crepom, conforme a necessidade;

- esparadrapo;

- álcool a 70%;

- sabão líquido apenas para pele íntegra.

Descrição do Procedimento:

- Lavagem das mãos;

- Reunir e organizar todo o material que será necessário para realizar o curativo;

- Colocar o paciente em posição confortável e explicar o que será feito;

- Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e que

preserve a intimidade do paciente;

- Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas, gorro e jaleco branco);

Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias e sandálias, para assim evitar
acidentes de trabalho.

- Envolver a bacia com o saco plástico, retirar o ar e dar um nó

nas pontas. Depois, usá-la como anteparo para a realização do curativo;

- Utilizar frasco de soro fisiológico a 0,9%, fazer a desinfecção da parte superior

do frasco com álcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 40 x 12
mm (somente um orifício);

34
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Obs.: O calibre da agulha é inversamente proporcional à pressão obtida pelo jato
de soro.

- Calçar as luvas de procedimento;

- Retirar a atadura e a cobertura da ferida;

- Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem

aderidos (grudados) na ferida, aplicar o soro fisiológico em jatos, removendo
com muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo
cicatricial;

- Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo;

- Calçar novas luvas de procedimento;

- Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distância em

torno de 20 cm até a retirada de toda a sujidade;

- Fazer limpeza mecânica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida
em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido hospitalar;

- Não secar o leito da ferida;

- Fazer desbridamento se necessário

- Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou médico

(calçar luvas cirúrgicas quando a cobertura demandar);

- Passar hidratante na pele íntegra adjacente à ferida, quando necessário, sempre

após a colocação de coberturas;

- Fazer uso da cobertura secundária, se necessário;

- Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com

o rolo de atadura voltado para cima. Em caso de abdômen utilizar a técnica em z (em
jaqueta com atadura de crepom de 20 ou 25 cm);

- Fazer o enfaixamento compressivo em caso de úlcera venosa;

- Registrar a evolução na Ficha Atendimento ao Portador de Ferida - Evolução;

35
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia;

- Promover a limpeza dos instrumentais utilizados conforme o protocolo da FJBM

- Realizar a limpeza e organizar a sala de curativo.

Ressalvas:

-se utilizar pinças ou tesouras, o instrumental deve ser colocado dentro de um recipiente
com água e sabão enzimático.

-se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfecção do mesmo, após o

procedimento;

- retirar o plástico da bacia, de forma que não a contamine, desprezando o mesmo no

lixo;

-se não houver contaminação da bacia, utilizá-la para o próximo curativo, realizando o
mesmo procedimento já citado;

7.2. Desbridamento ou debridamento -

Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material

estranho ao organismo. Deve ser realizado por profissional habilitado, conforme
deliberação COREN/RJ.

- Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural

do tecido necrótico.

Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito da

ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC,
utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um método
indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado).

- Desbridamento Químico: método onde são utilizadas enzimas

proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é
um método seletivo. Exemplo: colagenase e estreptoquinase.

- Desbridamento Mecânico: consiste na remoção da necrose do leito da ferida

utilizando força física. Pode ser usada fricção com gaze, irrigação com jato de

36
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a
analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas
que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de analgesia ou
comprometimento arterial. 18

OBS.: este procedimento deverá ser executado por profissional enfermeiro

habilitado.

7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada

- Proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato;

- Colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem das

coberturas) sobre a ferida;

- desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor;

- traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal formando
um ângulo de 90° entre as linhas;

- anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evolução) para comparações

posteriores.

- multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm².

Ressalvas:

-Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve-
se considerar como ferida única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada
e somá-la;

- Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização, que divide

a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na
vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a área posteriormente,
considerando apenas uma ferida.

7.4. Técnica de Mensuração da Profundidade da Ferida

- limpar a ferida;

37
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais
profundo da ferida;

- marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda;

- medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para

comparação posterior.

7.5. Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida

Solapamento é o descolamento do tecido subjacente da pele íntegra devido à

destruição tecidual.

- introduzir sonda uretral número 10 na ferida;

- fazer varredura da área no sentido horário;

- identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em

horas). A referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico;

- marcar na sonda o ponto mais próximo da borda;

- medir na régua o segmento marcado;

- registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação
posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas.

7.6. Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores

- posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência;

- posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência;

- anotar as medidas do membro afetado e do contralateral;

- comparar os resultados para avaliar edema.

7.7. Escalas de Avaliação

7.7.1. Dor

38
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após
ser esclarecido da correspondência de cada valor:

- 0 – ausência de dor;

- 1 – leve: dor sem demanda de analgésico;

- 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa;

- 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos.

Para crianças, o profissional pode utilizar as escalas de faces de dor.

Disponível em http://www.scribd.com/doc/30226706/Dor-em-Paralisia-Cerebral

7.7.2. Edema

Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre

os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo (depressão), maior o
número de cruzes, conforme

escala abaixo:

- 0/4+: sem edema

- 1+/4+: leve cacifo

- 2+/4+: cacifo < 5mm, mas com pé e perna com contornos definidos.

- 3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por pé e perna edemaciados.

- 4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e pé.

Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro (linfedema).

39
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
7.7.3. Tecido necrótico

O tecido necrótico é um tecido desvitalizado, avascular (não sangra),

desprovido de terminações nervosas (não dói) e possui odor desagradável. É uma
barreira mecânica para o crescimento tissular, é fonte de infecção e faz oposição à
cicatrização.

O tecido necrótico pode mascarar a verdadeira extensão e profundidade da

ferida.

Caracteriza-se conforme a cor e consistência:

- Necrose coagulativa ou por coagulação (escara): necrose seca e endurecida

com coloração de branca a preta.

- Necrose liquefeita ou de liquefação (esfacelo): necrose amolecida com

coloração amarelada.

A avaliação da quantidade de tecido viável e inviável ocorre

através da atribuição de valores percentuais do que está sendo observado.
Exemplo: 20% de tecido necrótico e 80% de tecido viável.

7.7.4. Exsudato

Característica:

- Serosa

- Sero sanguinolenta

- Sanguinolenta

Volume:

- Pouco: até 05 gazes

- Moderado: de 05 a 10 gazes

- Acentuado: mais de 10 gazes

Odor:

40
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
- Ausente

- Discreto

- Acentuado

7.7.5. Pele ao redor da ferida

Característica:

- Intacta

- Prurido

- Dermatite

- 1+/4+: presença de hiperemia ou descamação na área peri-ferida;

- 2+/4+: presença de hiperemia ou descamação que ultrapassa a área peri-

ferida;

- 3+/4+: hiperemia associada a descamação;

- 4+/4+: presença de hiperemia associada com pontos de exsudação em área

além da peri-ferida, podendo ou não estar associada a descamação.

- Eritema

- Macerada

- Descamação

7.7.6. Pulso

O pulso é verificado por meio da palpação de uma artéria, durante

1 min verificando as características de intensidade e ritmicidade.

41
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e
poplíteo comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição.
Sempre iniciar do ponto distal para o proximal

- 4+/4+: pulso normal

- 3+/4+: discretamente diminuído

- 2+/4+: diminuição moderada

- 1+/4+: diminuição importante

- 0 /4+: ausência de pulso

7.7.7. Teste de sensibilidade

- Exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e

relaxante;

- Aplique o monofilamento na mão ou no cotovelo ou na fronte do paciente de

modo que ele saiba o que será testado;

- Paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento;

- Aplique o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele;

- Aplique apenas com força suficiente para encurvar o filamento;

- A duração total do procedimento, do contato com a pele não deve exceder 2

seg

Diabetes:

O teste de sensibilidade deverá ser realizado através do monofilamento de 10g

em ambas regiões plantares em 3 locais: hálux, 3º, 5º pododáctilos e 1º, 3º e 5º
metatarsos.

• Aplique o monofilamento em torno do perímetro de uma úlcera, calo, cicatriz ou

necrose. Nunca sobre tais lesões.

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 Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
• Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, não faça toques repetitivos sobre a
área de teste.

• Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente:

1. Se ele sente a pressão aplicada (sim/não)

2. ONDE a pressão está sendo aplicada (pé direito/esquerdo)

3. Repita a aplicação duas vezes no mesmo local e alterne, com pelo menos, uma aplicação
simulada, na qual o monofilamento não é aplicado;

4. Faça três perguntas por local de aplicação.

Sensação protetora presente: resposta correta a duas das três perguntas.

Sensação ausente: resposta incorreta a duas das três perguntas, então o

paciente é considerado em risco de ulceração.

Hanseníase:

Pontos de aplicação:

A sequência de testagem dos pontos pode ser aleatória. A correspondência do diâmetro

do filamento, cor e interpretação estão resumidos no Quadro 6.

• Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, não faça movimentos repetitivos

sobre a área de teste.

• Iniciar o teste com o monofilamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados.

• Nos pontos em que o paciente não sentir o filamento verde, prossiga a avaliação
passando para o monofilamento azul e assim sucessivamente.

• A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,,2g) devem ser
tocados 3 vezes seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os
demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez, não causando
problemas se forem tocados mais de uma vez.

• Se o filamento escorregar durante o toque, não considerar a resposta e começar

o teste do mesmo ponto.

• Começar o teste com o fio numa distância de 2cm da área a ser testada. (OBS:
evitar movimento lentos ou muito bruscos).

• Solicitar ao paciente que responda, sim, quando sentir o toque. Em caso de

dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar se da resposta.

43
Programa para o tratamento dos portadores de
lesões dérmicas
• No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se
certa se o paciente acertar pelo menos uma das 1 das 3 tentativas.

Quadro 6. Correspondência do diâmetro do filamento, cor e interpretação da reação.

Filamento Cor Interpretação

0,05g Verde Sensação normal

0,2g Azul Sensação diminuída

2g Roxo Sens. protetora diminuída

4g Vermelho escuro Perda. Sensação protetora

10g Laranja Perda. Sensação protetora

7.8. Técnica de Enfaixamento é a aplicação de uma faixa com o objetivo de:

- envolver, conter e proteger as partes lesadas;

- manter curativos e talas (apenas profissional médico);

- facilitar a circulação venosa através de compressão;

- imobilizar membros.

Observações:

- O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal;

- Atentar para garroteamento sobre a ferida;

- Não iniciar ou terminar o enfaixamento sobre a ferida;

- Em úlceras venosas o enfaixamento deverá ser feito do pé até o joelho;

- Em úlceras arteriais o enfaixamento não deverá ser compressivo.

7.8.1 Enfaixamento do coto*

______________________________________________________________________
*Coto: é a parte de um membro ou de um órgão que permanece após a amputação parcial.

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lesões dérmicas
Usar sempre duas ataduras elásticas de 10 cm de largura.

Amputações acima do joelho.

• Começar colocando o final do rolo de ataduras, de 10ms de largura na parte

superior da coxa, envolvendo o coto em direção a parte de trás.

• Passar o rolo através das pernas e sobre o final da parte da frente da coxa.

• Passar o rolo por trás e pela área mais baixa do estomago.

• Vai passando envolvendo-a em torno da coxa e pela área baixa do estomago, até
que o rolo seja suspenso.

• Usar o segundo rolo da atadura elástica e envolva o coto no sentido

diagonalmente pela superfície exterior mais alta em direção a superfície inferior
interna.

• O rolo de atadura deve-se ser colocado em torno do coto em sentido

diagonalmente voltado para cima.

• O rolo deve seguir pela parte de trás superior do coto.

• Deve continuar envolvendo o coto sobrepondo a atadura, até que todo o coto
esteja coberto. Prenda sempre envolvendo o final do segundo rolo com o
primeiro, colocando então a fita adesiva ou esparadrapo.

Amputações abaixo do Joelho

• Colocar a atadura pelo lado de dentro da coxa, bem acima do joelho e desenrole-
a de modo que esta seja colocada no sentido diagonal para baixo e pelo lado
externo do coto, mantendo cerca de 2/3 da atadura elástica, esticada ao máximo.
(4,5 metros)

• Coloque a atadura sobre a parte final da parte interna do coto, no sentido

diagonalmente, subindo para o lado.

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lesões dérmicas
• Passando a atadura elástica pelo lado de trás e em torno do final do coto. Suba
até o ponto inicial no lado de dentro da coxa.

• A atadura deve ir diagonalmente por trás e em volta do coto. A operação deve

continuar envolvendo até o ponto inicial no lado de dentro da coxa e repetindo a
seqüência de modo que todo o coto esteja coberto. O final da atadura é presa
com fita ou esparadrapo ou ainda clips ou alfinetes próprios especiais. É
importante que a parte mais firme do enfaixamento seja o final do coto.

• Com o tempo do enfaixamento, a tendência é ficar folgado e por isso deve-se

tornar a enfaixar tantas vezes quanto necessário.

• Se verificar se há alergias, vestir o coto com meia de algodão, antes do uso da

faixa elástica.

7.9. Exames Complementares: Hemograma completo, Albumina sérica, Glicemia de

jejum, Cultura com antibiograma (rotineiramente, na UTL-FJBM, este exame destina-se
à detecção de bactérias aeróbicas. Caso haja suspeita de infecção envolvendo bactérias
anaeróbicas, é necessário fazer pedido específico, junto ao laboratório de
referência.)

Os valores de referência dos exames dependem do método de análise

e estão de acordo com o padronizado pelo laboratório.

7.10. Orientação Dietética

O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrização. Devemos

sempre avaliar o índice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou
obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz.

Este conhecimento é essencial para nortear as orientações a serem fornecidas aos

pacientes portadores de feridas.

Alguns pacientes, conforme patologias prévias, deverão ter orientação dietética,

avaliada e adaptada a sua necessidade individual.

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lesões dérmicas
7.11. Coberturas, Soluções e Cremes Padronizadas pela PTPL/FJBM. Esta
padronização foi realizada em conjunto com a Fundação Dr. Geraldo da Silva Venâncio
e Secretaria Municipal de Saúde, com finalidade de proporcionar modalidade de compra
em conjunto e possibilitar treinamento e consumos com a mesma qualidade. Os
produtos estão descritos em Anexo 4.

LIBERAÇÃO PARA CONSUMO: o envio ocorrerá mediante justificativa da

necessidade (observar a indicação), descrita no campo “Justificativa de Pedido Extra”
do Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções.

A indicação da cobertura deve seguir orientações do tipo de tecido da lesão bem

como as indicações do produto. A prescrição é intelectiva, com as adequações
realizadas pelo enfermeiro durante a avaliação. A fim de nortear a melhor escolha, os
critérios de escolha para as indicações de Coberturas estão no Quadro 7.

Quadro 7 - Critérios de Avaliação para Indicação de Coberturas

EXSUDATO NECROSE OBJETIVO INDICAÇÃO

Ausente (tec.granulado) -Manter umidade -Hidrocolóide

-Proteger -Hidrogel com carboximetilcelulose
NENHUM Liquefeita/ -Desbridar -Hidrogel
BAIXO Esfacelo -Controlar exsudação -Hidrocolóide
-Proteger -Filme +Hidrogel
-Gaze impregnada em hidrogel
Coagulativa/ -Hidratar -Hidrogel
Escara -Desbridar -Hidrocolóide
-Proteger -Filme +Hidrogel
-Gaze impregnada em hidrogel
Ausente/Tec. Granulado -Proteger -Hidrocolóide
-Controlar exsudação -Fibra de Carboximetilcelulose ou
alginato
-Colágenos
BAIXO Liquefeita/ Esfacelo -Desbridar -Hidrocolóie
MODERADO -Controlar exsudação -Hidrocolóide
-Proteger -Hidrogel + Filme
-Fibra de Carboximetilcelulose ou
alginato
Coagulativa/ -Absorver -Fibra de Carboximetilcelulose ou
Escara -Hidratar Alginato de cálcio

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-Desbridar -Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
-Proteger + hidrogel
-Carvão ativado com prata
-Absorver Fibra de Carboximetilcelulose ou
Ausente/ Tec.Granulado -Desbridar Alginato de cálcio
-Controlar Exsudação -Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
-Redução dos Níveis + hidrogel
Moderado bacterianos -Carvão ativado com prata
Acentuado -Redução dos odores
desagradáveis
-Desbridar -Alginato de cálcio
Liquefeita/Esfacelo -Absorver -Fibra de carboximetilcelulose com ou
-Controlar Exsudação sem prata
-Redução dos níveis - Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
bacterianos com ou sem hidrogel
--Redução dos odores -Carvão ativado com prata
desagradáveis -Espuma com prata
Coagulativa/escara -Desbridar -Alginato de cálcio
-Absorver -Fibra de carboximetilcelulose com ou
-Controlar Exsudação sem prata
-Redução dos níveis - Gaze impregnada em PHMB a 0,2%
bacterianos com ou sem hidrogel
--Redução dos odores -Carvão ativado com prata
desagradáveis -Espuma com prata

OBSERVAÇÕES:

- ODOR: usar gaze impregnada em PHMB a 0,2% ou carvão ativado com prata. Em
caso de baixa exsudação, associar com hidrogel.

-SANGRAMENTO: usar fibra de carboximetilcelulose ou alginato de cálcio

para promover hemostasia.

Não utilizar carvão ativado com prata, em:

-EXPOSIÇÃO ÓSSEA OU TENDINOSA: utilizar fibra de carboximetilcelulose ou

alginato de cálcio. Não usar carvão ativado com prata.

-INFECÇÕES: verificar sinais de infecção (dor, calor, rubor, edema e aumento da

exsudação).

-Exsudação baixa a moderada com presença de infecção: usar fibra de

carboximetilcelulose com ou sem prata, alginato de cálcio, espuma de poliuretano
com prata ou carvão ativado com prata.

-Se houver aderência das coberturas associar ao hidrogel.

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- CAVIDADE: toda cavidade deverá ser parcialmente preenchida, lembrando que os
produtos saturam e se expandem. Opções de coberturas: hidrogel, fibra de
carboximetilcelulose com ou sem prata, carvão ativado com prata, alginato de cálcio.
O hidrogel poderá ser associado às outras coberturas conforme o volume de exsudato.

8- Referências

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