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Sémiologie cardio-vasculaire

Cours introductif
Pr Isabelle Quéré
Service de Médecine Interne et maladies vasculaires
Hôpital Saint Eloi, Montpellier
Objectifs du cours introductif

 Savoir interroger
 Historique
 Antécédents - Facteurs de risque CDV
 Les grands symptômes : analyse clinique
 Savoir examiner
 Examen général
 Examen vasculaire
 Mesure de la pression artérielle
 Savoir organiser son raisonnement médical
Documents de référence

 Ce cours

 Polycopié de sémiologie vasculaire: Collège des


Enseignants de Médecine Vasculaire:
www.angioweb.fr
Plan du polycopié du CEMV
 Généralités
 Interrogatoire
 Examen physique
 Organisation du raisonnement clinique en lien avec les
connaissances physiopathologiques et les objectifs thérapeutiques

 Sémiologie des maladies vasculaires périphériques


 Veines des membres inférieurs : thromboses et insuffisance
veineuse
 Artères des membres : artériopathie oblitérante et ischémie aigue,
troncs supra aortiques
 Aorte et branches viscérales
 Lymphatiques : oedèmes et insuffisance de drainage lymphatique
 Microcirculation
 Micro-circulation : acrosyndromes
I. Anamnèse

 A. Modalités

 L’outil d’anamnèse est l’interrogatoire :


 Exhaustif et précis : exemple de ce qu’il ne faut pas faire
 Antécédent de maladie thromboembolique veineuse
 Durée : ½ - 3/4 de la consultation
 Etre compris : s’adapter au niveau socio culturel du
patient
 Forte motivation du médecin à résoudre la problème posé
 Mode d’interrogatoire : ouvert et maîtrisé
I. Anamnèse

 B. Plainte motivant la consultation : douleur

 Mode d’apparition : brutale ou insidieuse, type (gène ou


broiement)
 Intensité : forte et insoutenable ou faible (EVA)
 Topographie (siège et irradiation)
 Mode évolutif : début, durée rythme
 Signes d’accompagnement : réaction générale à la
douleur, autre symptôme
 Impact sur la capacité fonctionnelle
 Facteurs d’amélioration et d’aggravation
I. Anamnèse

 C. Antécédents personnels

 Reprendre l’ensemble des affections présentées antérieurement


par le malade, cardiaque-vasculaires ou pas

 Même sans liens direct apparent, possible incidence sur le


diagnostic ou le traitement.

 Pathologie pulmonaire chronique – retentissement sur le cœur droit


 Syndrome de Raynaud – CI aux béta-bloquants
 Pathologie rénale – HTA – Risque CDV
 RAA dans l’enfance, angines fréquentes, …
 Pathologie thyroidienne – Troubles du rythme cardiaque

 Préciser les dates


I. Anamnèse
 D. Antécédents Familiaux
 Histoire familiale de maladie artérielle : athérothrombose
 IdM < 55 ans chez père ou frère, IdM < 65 ans chez mère ou sœur, AVC < 45 ans chez parents ou
frère/sœur
 Dyslipidémie
 Diabète
 Hypertension artérielle
 Histoire familiale de maladie thromboembolique veineuse
 Histoire familiale de maladie de Raynaud

 E. Habitudes, mode de vie


 Tabac: début, fin, durée, quantité en paquet-année,
 Insuffisance veineuse et station debout prolongé
 Voyages en avion, métier : Raynaud et vibration
 Sédentarité ou activité physique

 F. Traitements
 Posologie, traitements hormonaux
 Date début - fin
La sémiologie artérielle

Artères des membres inférieurs (p 37-45)

Sémiologie de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

- au stade d’ischémie d’effort


- au stade d’ischémie permanente
- définition de l’ischémie critique

Sémiologie de l’ischémie artérielle aigue : embolie sur artère saine

Aorte et branches viscérales


Récapitulatif des facteurs de risques CDV
majeurs d’atherothrombose, modifiables

 Hypertension artérielle
 Age: F > 60 ans, H > 50 ans
 Tabagisme (actuel ou < 3 ans)
 Dyslipidémie: LDL-chol ≥ 1.60 g/L et/ou HDL-chol ≤ 0.40
g/L
 Diabète sucré
 Histoire familiale de maladie CDV
 IdM < 55 ans chez père ou frère
 IdM < 65 ans chez mère ou soeur
 AVC < 45 ans chez parents ou frère/sœur
Les principes du raisonnement
vasculaire
 Rappels simples pour les artères

 Système artériel : rapide, distributif et pulsatile. Sa finalité est d’assurer


les apports nécessaires à la nutrition cellulaire.

 Cohérence entre les lésions anatomiques, les désordres


hémodynamiques et la symptomatologie clinique

 Ses capacités de suppléances sur les grands axes sont importantes mais
limitées par le siège des lésions majeures et la qualité du lit d’aval.

 Système de la microcirculation : réseau artériolo-capillaire, lit d’aval


ultime, adaptatif

 Les variations anatomiques sont fréquentes et aptes à interférer avec


l’évaluation clinique de la pathologie.
I. Définitions élémentaires

 Les signes cliniques artériels sont induits par


deux lésions anatomiques

 une modification de calibre artériel (rétrécissement


(sténose ou dilatation)

 soit une oblitération à partir d’une diminution de calibre


ou d’un embole à point de départ artériel ou cardiaque.
I. Définitions élémentaires

 Modification de calibre artériel

 Sténose : réduction de calibre de la lumière artérielle


 Thrombose : obstruction complète d’un axe artériel

 Conséquence : défaut de perfusion d’aval dont les


répercussions cliniques sont fonction du degré de
sténose et de la valeur fonctionnelle de la circulation de
supppléance.
 Axe vasculaire : diminution ou disparition d’un pouls d’aval
 Tissus d’aval : ischémie (douleur, peau, dysfonction d’organe)
Physiopathologie de l’insuffisance artérielle en cas de sténose
artérielle (artériopathie oblitérante des membres inférieurs)

 La réduction de calibre artériel est à l’origine d’une


inadéquation entre les besoins métaboliques des
membres inférieurs et le débit artériel.

 La douleur est la conséquence de cette inadéquation au


niveau musculaire.

 Elle varie avec l’importance de la réduction de débit, la


collatéralité et le niveau des besoins métaboliques (plus
importants à l’effort ou en cas de besoin de cicatrisation).

 Cas d’une occlusion asymptomatique


Physiopathologie de l’insuffisance artérielle : exemple de
description : artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Sténose à 70% de l’artère fémorale superficielle

Repos

Examen de l’artère

-Conséquence sur le pouls ?


-Conséquence sur l’auscultation artérielle ?
-Conséquence sur la pression systolique d’aval ?
-Conséquence sur la tension systolique bras ?
- Indice de pression systolique

Examen des tissus

-Conséquence sur la peau


-Conséquence sur les muscles
-Conséquence sur les nerfs et les os
Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : artériopathie des MI
 Douleur d’effort = ischémie d’effort, inadéquation métabolique à l’effort

 Claudication intermittente douloureuse : ischémie d’effort


 Manifestation clinique de l’ischémie musculaire à l’effort – la douleur
disparaît complètement au repos en une à deux minutes
 Coulée de plomb, crampe, à la marche, disparaissant au repos (1-3
min). Distance +/- constante = périmètre de marche = seuil
d’ischémie
 Territoire: dépend de la localisation de la lésion
 Fém. sup.: jambes
 Fém. prof. et communes, iliaques ext.: cuisses
 Iliaques int.: fesses
 Aorto-iliaque: Syndrome de Leriche (dysfonction
érectile,claudication des 2 membres inférieurs et des fesses
 DD: claudication intermittente neurologique: indolore, faiblesse
musculaire, boiterie
 Pas de signes d’ischémie tissulaire (pas de signe cutané)
Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : artériopathie des MI
Adaptation vasculaire : la collatéralité artérielle
FC

IPS = 0,78
FP

Poplitée

TP
Adaptation vasculaire : la collatéralité artérielle

Stent
Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : artériopathie des MI

 Douleur permanente = ischémie permanente


 Douleur de repos : aggravation d’une AOMI

 Douleur de primo décubitus, absente en position debout


 Persiste après 1 heure ou + en position allongée
 Cède en position assise, pied pend hors du lit
 Est accompagnée de signes physiques liés aux répercussions du
défaut permanent de perfusion tissulaire

 Signes cutanés (inspection) : troubles trophiques


 Pâleur et refroidissement du membre (corrélé à la sévérité de
l’ischémie tissulaire)
 Peau sèche, dépilation, fissuration
 Soulagée par le décubitus
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: artériopathie des MI
 Stade d’artérite des Membres inférieurs: Classification de Leriche et
Fontaine
 Ischémie d’effort
 Stade I
 Atteinte infraclinique. Pas de limitation du périmètre de marche (PM)

 Stade II
 Correspond à l’ischémie intermittente. Limitation du PM.

 Ischémie permanente

 Stade III
 Ischémie permanente. Douleurs de repos. PM très réduit. Troubles
trophiques fréquents (Peau sèche, atrophique, fragile. Ongles déformés.
Amyotrophie)
 Stade IV
 Présence de lésions de nécrose; pertes de substance
Physiopathologie de l’insuffisance artérielle en cas
d’embolie artérielle : ischémie aigue

 L’ischémie aiguë proximale (artère fémorale)

 Douleur permanente de survenue brutale, intolérable, sans


position antalgique, exacerbée au moindre contact
 Membre blanc, cadavérique et froid. Hypoesthésie douloureuse au
toucher. Disparition des pouls en aval de l’obstruction.
 Paralysie sensitivomotrice irréversible après 6h d’ischémie aigue.
 Décès avant la gangrène. Pas d’ulcère de jambe.

 L’ischémie aigue des artères distales de l’avant-pied (syndrome des


orteils bleus ou des embols de cholestérol)

 Douleur permanente sourde de l’avant-pied


 Présence du pouls poplité et disparition du pouls pédieux distal
 Livedo distal, orteils bleus au stade précoce, nécrose ultérieure
Examen physique : obstruction
fémorale droite d’origine embolique
Examen physique : obstruction
embolique aigue de l’artère pédieuse

• Livedo cyanique et purpurique

• D’origine ischémique

• Dans le territoire artériel correspondant


B. Examen artériel
 Clinique:
 Palpation/Auscultation de l’aorte
abdominale au niveau épigastrique:
estimation du diamètre (difficile chez le
sujet obèse)

 Palpation/Auscultation des artères


périphériques
 Examen bilatéral et comparatif
 Présence et régularité du pouls
 Amplitude (idée du volume d’éjection
systolique)
 Régularité des trajets artériels,
(anévrysmes), souplesse (artères rigides,
en « tuyau de pipe » dans l’athéromatose)
 Recherche de souffle vasculaire : auscult et
palpation thrill
 Temps de recoloration cutanée (Nl: 4-6 sec)
 Signe de Buerger: pâleur de surélévation, P+S- P+S-
erythrose de déclivité +
P+S-
+

P+S- P+S-
+ +
+ + + +
Mesure de la pression artérielle
 Méthode auscultatoire
 Utilisation du sphygmomanomètre
 Brassard gonflable relié à un manomètre à
mercure ou anéroïde
 Stéthoscope placé sur l’artère humérale,
juste sous le brassard
 Brassard gonflé au-delà de la pression
systolique
 Diminution lente de la pression du brassard
 Apparition des bruits de Korotkov =
pression systolique
 Disparition des bruits = pression diastolique

 Existence d’appareils automatiques


homologués
Mesure de la pression artérielle
 Valeurs normales chez l’adulte
Catégorie Systolique Diastolique
mmHg mmHg
Optimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale Haute 130-139 85-89

HTA Stade 1 140-159 90-99

HTA Stade 2 160-179 100-109

HTA Stade 3 ≥ 180 ≥ 110

En cas de discordance entre la systolique et la diastolique, choisir la


catégorie la plus élevée
Examen artériel
Examen artériel

 Index de pression systolique (IPS)

 Meilleur test pour le dépistage de l’artériopathie des membres


inférieurs
 Réalisé à l’aide d’un brassard pneumatique placé sur la cheville,
le pouls étant recherché sur la pédieuse à l’aide d’un doppler de
poche
 IPS = PAS cheville / PAS bras
IPS Interprétation
0.9 ≤ IPS ≤ 1.3 Normal
0.75 ≤ IPS ≤0.9 Artériopathie compensée
0.50 ≤ IPS ≤ 0.75 Artériopathie mal compensée
< 0.50 Artériopathie sévère
Douleurs des membres inférieurs d’origine vasculaire :
artériopathie des MI au stade d’ischémie permanente
 Les manœuvres de sensibilisation de l’examen clinique

 Etude du remplissage veineux


En position allongée, le signe des veines vides, ou d’un
remplissage lent après vidange au dos du pied est un signe
corrélé à l’importance de la réduction du flux artériel.

 Temps de recoloration pulpaire


Pression jusqu'à obtenir une vidange de la pulpe du gros orteil.
Le temps de recoloration normal est < à 2 sec. Le temps est
d’autant plus long que la réduction du débit est importante.

 Les variations posturales de coloration


Chez un sujet normal, la surélévation ou la mise en déclivité du
membre n’entraîne aucune modification de coloration.
En cas d’ischémie sévère, la surélévation entraîne une pâleur et
la position décline une coloration erythrocyanique (vasoplégie)
Examen artériel

 Recherche de troubles trophiques de l’ischémie


permanente

 Ulcère artériel: perte de substance, petite taille, profond,


très douloureux, rebords irréguliers, localisés aux
extrémités
Examen artériel
 Diagnostic différentiel

 Ulcère artériel: perte de substance, petite taille, profond,


très douloureux, rebords irréguliers, localisés aux
extrémités
 Mal perforant plantaire
 Osteoarthrite infectieuse
La douleur artérielle ischémique d’effort : point-
clés
 Caractéristiques de la douleur
 Type : constrictive
 Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle
 Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires
concernées
 Intensité : très intense
 Circonstances de survenue
 Facteur déclenchant : effort musculaire
 Facteur d’amélioration : l’arrêt de l’effort, traitement
vasodilatateurs
 Evolution dans le temps
 Diminution de la douleur avec le développement d’une
collatéralité (restauration d’un flux artériel)
 Aggravation avec la diminution du flux artériel
La douleur artérielle ischémique permanente :
point-clés
 Caractéristiques de la douleur
 Type : constrictive
 Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle
 Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires
concernées
 Intensité : très intense
 Circonstances de survenue
 Facteur déclenchant : décubitus
 Facteur d’amélioration : position jambe pendante, assise,
traitement vasodilatateurs, morphino résistante
 Evolution dans le temps
 Aggravation de la douleur avec l’accentuation de l’ischémie
musculaire et cutanée.
La douleur artérielle d’ischémie aigue (embole sur
artère saine : point-clés
 Caractéristiques de la douleur
 Type : constrictive
 Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle
 Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires
concernées
 Intensité : très intense
 Circonstances de survenue
 Facteur déclenchant : l’obstruction artérielle
 Facteur d’amélioration : aucun (pas de position antalgique,
morphino résistante
 Evolution dans le temps
 Aggravation de la douleur avec l’accentuation de l’ischémie
musculaire et cutanée.
Douleurs abdominales d’origine
vasculaires:
 Ischémie mésentérique

 Aigue
 Douleur à type de crampe, brutale, région ombilicale ou
FID, devenant permanente (infarcissement), agitation
 Hyperpéristaltisme
 Plus tard: signes d’occlusion: vomissements, fièvre, choc

 Chronique: triade de l’angor mésentérique


 Douleur à type de crampe, péri-ombilicale, 15-30 min
post-prandial: angor mésentérique
 Crainte de s’alimenter
 Amaigrissement
I. Définitions élémentaires

 Les signes cliniques artériels sont induits par


deux lésions anatomiques

 une modification de calibre artériel : rétrécissement


(sténose) ou dilatation.

 soit une oblitération à partir d’une diminution de calibre


ou d’un embole à point de départ artériel ou cardiaque.
I. Définitions élémentaires

 Modification de calibre artériel : dilatation

 mégadolicho artère : augmentation globale du diamètre artériel


sans modification du parallélisme des bords de l’artère
 Ectasie : augmentation localisée d’une artère avec perte du
parallélisme artériel <1,5 fois normale
 Anévrisme : augmentation localisée du diamètre d’une artère avec
perte du parallélisme et > 1,5 fois la normale
 Anévrismes vrais : la paroi de l’artère constitue la paroi de
l’anévrisme, sacciformes ou fusiformes
 Faux anévrismes : la paroi est néoformée à partir d’un saignement
contenu dans les tissus autour de l’artère
Taille normale de l’aorte chez l’homme
I. Définitions élémentaires

 Dissections artérielles

 Irruption du sang dans la média de la paroi artérielle


créant un hématome pariétal sous adventitiel
(compression des structures ou organes péri
vasculaires
 Et un hématome pariétal sous-intimal diminuant la
lumière artérielle avec sténose et risque de
thrombose
DISSECTION DISSECTION
SOUS-INTIMALE SOUS-ADVENTICIELLE

Sténose de l’artère Augmentation du calibre externe


Grande fréquence des accidents Compression des structures
ischémiques cérébraux adjacentes - anévrisme
Douleurs abdominales aigues d’origine vasculaires:
FdR cardio-vasculaires : HTA, Tabac (rare si diabète)
 Anévrysme de l’aorte abdominale
 Symptomatique si volume ++, embols, rupture ou
dissection
 Rupture:
 douleur continue, brutale, périombilicale, pouvant irradier
dans l’aine ou la région lombosacrée.
 Si rupture intrapéritonéale d’emblée: état de choc

 Dissection de l’aorte abdominale (avec ou sans


anévrysme)
 Douleur cfr supra
 Caractère migratoire de la douleur avec la
progression de la dissection
La sémiologie veineuse
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie veineuse
 Thrombose veineuse profonde (TVP)

 Caractéristiques de la douleur :

 Douleur d’installation rapide ou brutale de la


jambe. +++ Le patient ne se souvient pas de
s’être heurté ou d’être tombé (inconstante)
 unilatérale
 accentuée par la pression et l’activité
physique (marche)
 Douleur brutale et intense mais peu spécifique
par ailleurs.
 Examen physique : œdème inflammatoire de
la jambe, circulation collatérale
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie veineuse
 Thrombose veineuse profonde (TVP)

 Le diagnostic repose sur l’identification des


circonstances favorisantes potentielles

 FdR permanents de MTEV: anomalie de la


coagulation, paralysie d’un membre, antécédent
personnel de MTEV, cancer ou antécédent de
cancer, surcharge pondérale

 FdR temporaires majeurs de MTEV: immobilisation


plâtrée d’un membre, alitement de plus de 3
jours, chirurgie récente

 FdR temporaires mineurs de MTEV: voyage avion,


bus > 6 heures, accouchement < 6 semaines
traitement hormonal contraceptif ou substitutif
Thrombose veineuse profonde proximale
au stade aigue
Examen veineux
 La thrombose veineuse profonde (TVP):
 Douleur du mollet
 Augmentation du volume
 Inflammation: rougeur, chaleur
 Collarité veineuse superficille
 Diminution du ballant du mollet
 Signe de Homans: douleur à la dorsiflexion du
pied

 Tous ces signes sont inconstants !

 Thombose veineuse superficielle:


 Cordon inflammatoire, douloureux, sur le trajet
d’une veine superficielle
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie veineuse

Insuffisance veineuse chronique

 Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilité


 D’intensité variable : gêne à sensation intolérable
 S’installe insidieusement au cours de la journée
 Prédominance vespérale
 Localisée sous les genoux
 majorée par la position debout, la chaleur, le
piétinement, la grossesse
 atténuée par la marche ou le decubitus ou la
surélévation des jambes
 Disparaît la nuit mais souvent accompagnée
d’impatiences, de sensation de chaleur
 Effet des traitements
II. Examen général
 Cou
 Inspection des jugulaires
 Patient semi-assis (45°)
 Jugulaires spontanément turgescentes ou après compression
prolongée (30 s) du foie (reflux hépato-jugulaire)
 Traduit une augmentation des pressions de remplissage du VD:
insuffisance cardiaque, péricardite, tamponnade
 Recherche d’un pouls jugulaire: systole: insuffisance tricuspide,
diastole: sténose tricuspide, HTAP
A. Examen veineux

 Analyse des veines jugulaires (cfr. Supra)

 Circulation collatéral abdominale: obstacle cave


(ascendante), hypertension portale (centrifuge à partir de
l’ombilic, en tête de méduse)
Examen veineux
 L’insuffisance veineuse:

 Présence de varices = dilatation du réseau veineux


superficiel

 Perles variqueuses: petites dilatations ampullaires saillantes


sur le trajet distal d’une varice

 Dermite ocre: coloration brunâtre accompagant


l’insuffisance veineuse: dépôt d’hémosidérine

 Ulcères variqueux: mollets-chevilles, douloureux, rebords


irréguliers, rougeâtres
Varice tronculaire saphène antérieure
Varicosités et varices réticulaires
Eczéma variqueux
Eczéma variqueux
Ulcères variqueux
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie veineuse
 Thrombose veineuse superficielle (TVS)

 Douleur vive en regard d’un trajet veineux soit


spontanément soit après un traumatisme
minime, parfois augmentée à la marche.
 Phlébalgie
 Signes fonctionnels et physiques localisés à la
veine atteinte

 Insuffisance veineuse chronique

 Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilité


 intensité variable, topographie imprécise
 majorée par la position debout, la chaleur,
atténuée par la marche ou le decubitus
Thrombose veineuse superficielle aigue
Insuffisance veineuse chronique
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie micro circulatoire

Artérioles
terminales

Artérioles

Capillaires
Artères

Innervation
Sympathique
Veinules

Veines
Douleurs des membres inférieures d’origine
vasculaires: pathologie micro circulatoire
 Le phénomène de Raynaud

 Douleur des doigts ou des orteils synchrone d’une modification de


coloration des téguments
 Paroxystique et évoluant par crise (fréquence, durée, intensité)
 Uni ou bilatéral aux pied ou mains, nez, oreille, langue
 Trois phases successives
 Syncopale : doigts blancs par vaso constriction excessive
avec sensation de doigts morts, hypoesthésie
 Asphyxique : doigts violets, bleu marine
 Hyperémie réactionnelle : dysesthésies douloureuses
Le phénomène de Raynaud
Le phénomène de Raynaud
C. Acrosyndrome
 pathologie des extrémités d’origine circulatoire:

1. Phénomène de Raynaud:
 acrosyndrome paroxystique déclenché par le froid, 3 phases: syncopale
(blanc), asphyxique (bleu), hyperhémie réactionnelle (rouge)
 Idiopathique (Maladie de Raynaud, jamais d’ulcère, respect des pouces) ou
secondaire (Phénomène de Raynaud: athéromatose, collagénoses,
traumatismes, médicaments, …)
Acrosyndrome (suite)
2. Engelure: acrosyndrome saisonnier hivernal,
juvénile, bilatéral, caractérisé par une éruption
cutanée érythémateuse, papuleuse, algique et
prurigineuse.

3. Gelure: suite à une congélation par exposition au


froid: eryhtème … phlyctènes … nécrose

4. Acrocyanose: extrémités froides, cyaniques,


oedématiées et hypersudatives Troubles sont plus
marqués en hiver. Non douloureux

5. Embols de cholestérol: ischémie avec ou sans


nécrose liée à des embolies multiples de cristaux
de cholestérol. Il existe une athérosclérose sus-
jacente le plus souvent aortique.
Embolies de Cholestérol
Acrosyndrome (suite)
6. Ischémie digitale: acrosyndrome
permanent lié à un déficit de la perfusion
sanguine en rapport avec des lésions
artérielles d’amont. L’orteil ou le doigt est
froid, algique, cyanique.

Le temps de recoloration de la pulpe est


allongé (n > 3 secondes).

Le plus souvent lié à une artériopathie.


Possibilité de troubles trophiques (peau
sèche, dépilation, fissurations
interdigitales, ulcérations pulpaires)

6. Nécrose digitale: ischémie digitale


compliquée d’une nécrose cutanée
II. Examen général
 Œdèmes = poids +++
 Accumulation de liquide dans le secteur interstitiel
 Topographie:
 Généralisé: pathologie cardiaque, rénale, hépatique, digestive, malnutrition
 Localisé: obstruction veineuse ou lymphatique, allergie, inflammation
 Aspect après compression par le doigt:
 Garde la trace du doigt, « rend le godet »: obstacle veineux, anasarque
 Se déprime transitoirement, œdème élastique: lymphoedème
 Ne se déprime pas, œdème résistant: myxœdème (pas un œdème au
sens de la définition)
Lymphoedème primaire
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : claudications
(Tableau I, page 93)
 Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort,
il s’agit d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de
la marche.

 Claudication intermittente d’origine artérielle


 La forme typique est la claudication surale (du mollet)
 La problématique qu’il faut résoudre est
 Est-ce une douleur d’origine artérielle ?
 Quel est le niveau lésionnel ?
 Quel est l’impact sur les activités quotidiennes ?

 Claudication intermittente veineuse


En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : claudications
(Tableau I, page 93)
 Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort,
il s’agit d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de
la marche.
 Claudication intermittente veineuse
 En cas de TVP avec obstruction complète d’un confluent
gonflement douloureux à la marche, cédant lentement à l’arrêt de la
marche avec cyanose et œdème de jambe douloureux
 C’est une douleur beaucoup plus rare que la claudication
artérielle et que les autres formes de douleur veineuse
des membres inférieurs
 Quelle est l’origine exclusive de la claudication d’origine veineuse ?
 Quels sont les arguments en faveur de la claudication d’origine
veineuse ?
 Quel est le niveau lésionnel ?
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine
vasculaire : claudications
(Tableau I, page 93)
 Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort, il s’agit
d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de la marche.

 Claudication avec boiterie d’origine non vasculaire


(DD) : coxarthrose, gonarthrose et canal lombaire étroit

 La douleur survient dès les premiers pas, topographie articulaire


ou péri articulaire, maximale d’emblée et cède lentement à l’arrêt
de la marche.

 Quelle est l’origine exclusive de la claudication d’origine veineuse ?


 Quels sont les arguments en faveur de la claudication d’origine extra
vasculaire ?
 Quel est le niveau lésionnel ?
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs
d’origine vasculaire : claudications
(Tableau I, page 93)

Diagnostics différentiels

- Claudications avec boiterie d’esquive : coxarthrose


- douleur inguinale antérieure, limitation mouvement, amyotrophie quadricipitale

- Claudication du canal lombaire étroit


- lombalgie, douleur pluri-radiculaire à la marche et station débout ou assise
prolongée
-- paresthésies, sensation d’engourdissement et dérobement des membres
-- récupération très lente (> 30 min)
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs
d’origine vasculaire : douleurs de repos
(Tableau I, page 94-95)
 Douleurs aigues
 Ischémie aigue de membre
 Due à une occlusion artérielle aigue par thrombose ou embolie
artérielle, urgence absolue.
 Douleur brutale et intense, majeure morphino résistante
 Examen physique :
 Complication
 Reste de l’examen clinique : FA
 Syndrome des orteils bleus
 Ischémie aigue des artères distales du pied par des embolies
dde cholestérol ou fibrino plaquettaires
 Douleurs très vive orteils et avant-pied
 Orteils bleux purpura, cyanose, gangrène des orteils, Pouls
présents
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs
d’origine vasculaire : douleurs de repos
(Tableau I, page 94-95)
 Douleurs aigues

 Thrombose veineuse profonde


 Douleur aigue moins violente que celle de l’ischémie aigue
 Circonstances de survenue
 Signes d’examen clinique

 DD : les douleurs rhumatologiques ou neurologiques


 Arthrite (douleur permanente)
 Radiculalgie (sciatique)
 Ténosynovite
 Myosite
 Ostéite
En synthèse: Douleurs des membres inférieurs
d’origine vasculaire : douleurs de repos
(Tableau I, page 94-95)
 Douleurs chronique ou permanentes

 Douleurs de repos d’origine artérielle (ischémie


permanente sévère)
 Douleur aigue moins violente que celle de l’ischémie aigue mais
qualitativement identique
 Position antalgique : pied pendant puis pas du tout
 Valeur sémiologique localisation relative
 Signes d’examen clinique : abolition de pouls, signes d’ischémie
artérielle

 L’insuffisance veineuse chronique


II. Examen général
 Poids et taille
 Poids = excellent suivi des variations du VEC
 Calcul de l’IMC = poids/(taille)² en kg/m²
 ≥ 25 : surpoids
 ≥ 30 : obésité
 ≤ 18.5 : dénutrition
 Les 2 extrêmes sont associés à une majoration du risque CDV

 Mesure du tour de taille:


 Permet de caractériser l’obésité androïde (abdominale) par
opposition à l’obésité gynoïde (hanche)
 Excellent reflet de la graisse intra-abdominale
 Se mesure chez le sujet debout à mi-chemin entre les dernières
côtes et la crête iliaque
 Normes européennes
 Femme: < 80 cm
 Homme: < 94 cm
II. Examen général
 Morphotype
 Certains morphotypes sont associés à des cardiopathies ou
d’autres pathologies CDV
 Ex: trisomie 21, lupus, acromégalie, Marfan, retard de
croissance
 Rechercher un hippocratisme digital (cardiopathie avec
hypoxémie)
II. Examen général
 Œil
 Gérontoxon: Dépôt de cristaux de cholestérol à la périphérie
de la cornée
 Xanthélasma: Dépôt cutanés de cristaux de cholestérol en
péri-orbitaire
 Traduit une hypercholestérolémie chez le sujet jeune, peu de
valeur diagnostique chez le sujet âgé
II. Examen général
 Peau et muqueuses
 Lésions des endocardites
 Pétéchies: petite hémorragie sous
cutanée ou conjonctivale

 Hémorragies sous-unguéales linéaires

 Nodule d’Osler: lésion erythémateuse


tendue, douloureuse, palpable (doigts,
orteils)

 Taches de Janeway: lésion maculaire


non douloureuses (paumes des mains,
plantes des pieds)
II. Examen général
 Thorax

 Inspection

 Forme du thorax:

 Thorax en tonneau: insuffisant respiratoire


 Thorax en entonnoir – pectus excavatum

 Fréquence respiratoire

 Qualité de la respiration (pénibilité, régularité): orthopnée, platypnée,


polypnée de repos, respiration particulière (Cheynes-Stokes, Kussmaul)

 Examen pleuro-pulmonaire, recherche d’un épanchement pleural


souvent bilatéral et de râles crépitants aux 2 bases dans
l’insuffisance VG
II. Examen général
 Abdomen

 Foie
 Hépatomégalie douloureuse dans l’insuffisance cardiaque
 Reflux hépato-jugulaire
 Splénomégalie: rare dans l’insuffisance cardiaque, + fréquente
dans l’endocardite
 Rein
 Important chez le sujet hypertendu: recherche de gros reins à la
palpation bimanuelle (hydronéphrose, polykystose) , recherche
d’un souffle sus-ombilical irradiant vers un hypochondre
(sténose artère rénale)
III. Examen cardio-vasculaire

A. Examen veineux
B. Examen artériel
C. Acrosyndromes
D. Mesure de la pression artérielle
Hypotension orthostatique
 A rechercher chez les patients hypertendus traités. Permet de
contrôler la tolérance au traitement

 A rechercher dans le cadre du diagnostic étiologiques des


« malaises »

 Définition:

 Baisse de la PAS ≥ 30 mmHg


 et/ou Baisse de la PAD ≥ 20 mmHg
 Se maintenant après 5 minutes en position debout

 Evaluer la réponse de la FC
  ≥ 10 bpm: rechercher l’hypovolémie
  < 10 bpm: rechercher une dysautonomie
Erysipèle bulleux