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Kinésithérapie en pathologie cardiovasculaire

Introduction
La réadaptation cardiaque est l'ensemble des activités nécessaires pour
influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour
assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible
afin qu'ils puissent, par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place
aussi normale que possible dans la vie de la communauté́ .
La réadaptation ne peut être considérée comme une thérapeutique isolée mais
doit être intégrée à l'ensemble du traitement, dont elle ne constitue qu’une
facette. OMS, Copenhague, 1993

La réadaptation cardiaque est aussi une procédure réalisée en milieu spécialisé


ayant pour objectif de restaurer ou d’augmenter les capacités physiques d’un
patient présentant une maladie cardiovasculaire et de diminuer le risque
cardiovasculaire. Elle repose sur un ensemble d’éléments dont le réentraînement
à l’effort est une partie essentielle, il s’inscrit généralement dans un programme
pluridisciplinaire de réadaptation cardiaque prodigué dans des centres
spécifiques adaptés à ce type de prise en charge

Dans la réadaptation cardio-vasculaire le kiné participe à différentes actions:


d’éducation, de prévention, de dépistage, de formation et d’encadrement. Ces
actions concernent en particulier La pratique de la gymnastique hygiénique,
d’entretien ou préventive ».
Le réentrainement physique du patient cardiaque se déroule en 3 phases:
1. phase aiguë (phase 1, remise en route fonctionnelle du patient),
2. phase de réentraînement (phase 2),
3. phase de maintien des acquis (phase 3).

La phase I : de la réadaptation correspond à la prise en charge dans les services


de cardiologie ou chirurgie cardiaque par l'équipe médicale et paramédicale
(kinésithérapeutes, aides-soignants, infirmières ...) avec, par exemple:
• l'aide aux premiers levers, le
• désencombrement broncho-pulmonaire.
Cette période s'étend des premiers levers à la montée d'escaliers.
• Le lever est contrô lé et surveillé par l'équipe (examen clinique, prise de la
tension artérielle, de la fréquence cardiaque, surveillance de la
température et des douleurs...).

La phase II  : est la période de rééducation active sous surveillance médicale et


d'éducation comportementale vis-à -vis du tabac, de l’alimentation, du stress et
de la sédentarité. Il s'agit d'une phase de grande importance pour l'avenir
fonctionnel du patient.
• Les patients sont suivis soit en hospitalisation dans des centres de soins
de suite réadaptation, soit en ambulatoire (avec retour à domicile après
chaque séance). Elle dure de 3 à 4 semaines.
La phase III : qui lui fait suite est une phase de transition avec poursuite de l'
entraînement physique sans surveillance médicale.
• Elle peut s'effectuer dans un centre spécialisé, ou bien le service de
réadaptation fonctionnelle adapté à la prise en charge de ces patients.
• Elle débute avec la reprise des activités habituelles du patient.

Cette phase , dont le SUIVI est effectué par les médecins habituels du patient, est
déterminante pour l'évolution ultérieure de la maladie car largement
conditionnée par l'observance des conseils hygiéno-diététiques .
• L'idéal est la poursuite illimitée de l'exercice physique afin d’éviter les
rechutes

Les objectifs de la réadaptation cardiaque :


• sont donc de permettre au patient ayant présenté un accident cardiaque
(un infarctus par exemple) ou ayant bénéficié d’une opération (le
remplacement d’une valve cardiaque ou des pontages coronaires par
exemple) de récupérer ses capacités antérieures.
• Ces objectifs nécessitent une prise en charge personnalisée où
l’entraînement physique s’inscrit dans un programme plus vaste associant
évaluation fonctionnelle, éducation thérapeutique, prise en charge des
problèmes psychosociologiques, prévention secondaire, réinsertion
professionnelle et conseils à la reprise d’une activité sportive, et cela par
l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire associant: cardiologues,
infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, préparateurs physiques,
tabacologues, psychologues, diététiciens ou endocrinologues. Il nécessite
aussi des structures parfaitement adaptées pour permettre l’ensemble des
activités et l’hébergement des patients. La prise en charge en
hospitalisation complète, en hospitalisation de jour ou à la séance offre
une gamme complète de prestations pour pouvoir s’adapter au mieux à
chaque cas.

Donc les Objectifs thérapeutiques et projet du patient:

- Elaboration du programme de réadaptation cardiovasculaire personnalisé


selon les capacités du patient et ses objectifs.

- Le but est d’améliorer cette capacité et de permettre aux personnes de mettre


en place une activité physique régulière, renforçant l’endurance pour préserver
leur santé.
L’éducation thérapeutique permettra la collaboration entre l’équipe médicale et
le patient lui-même afin d’obtenir une prise en charge optimale des traitements et
des facteurs de risque.
Les pathologies cardiovasculaires nécessitent une convalescence active, pour
retrouver la forme physique et psychologique nécessaire à la reprise d’une vie
normale.
• Principes et description :
L’élément essentiel de la réadaptation cardiaque est basé sur un
réentraînement musculaire. Il s’agit à la fois d’un entraînement à type de
renforcement musculaire et surtout d’un entraînement global en
endurance.
Classiquement, on divise une séance en 3 périodes.

1 Période d'échauffement
• É chauffement par séance de gymnastique sous surveillance d'un
kinésithérapeute avec mouvements respiratoires, d’étirement et de
musculation.

-2 Période de travail
• Séance sur cycle (20 min.) : après un échauffement de 5 à 10 min. phase
d'endurance, avec soit maintien du plateau à charge constante soit
alternance de périodes de moindre intensité et de pic d'activité puis phase
de récupération de 5 min .
On commence l'entraînement à une intensité de 25 watts, ce qui
correspond à l'intensité de la marche à plat. Puis, on augmente de 0,5
km/h jusqu' à une intensité de environ 115 watts.

La séance sur cycle peut être remplacée par une séance sur tapis roulant, vélo à
bras, rameur, stepper, manivelle ergométrique, … en fonction des capacités
physiques.
• Pour l'entraînement en musculation périphérique, il doit être prescrit à
une fréquence de 2 à 3 fois par semaine, avec une intensité comprise
entre 30 et 60% de la charge maximale, plus particulièrement ceux des
membres inférieurs et supérieurs, soit entre 5 et 18 séries de
mouvements.
Le patient réalise 1 à 3 séries de 8 et 20 répétitions par groupe musculaire, avec
un temps de repos d'au moins 30 secondes entre chaque groupe musculaire
travaillé.

Il faut donc éviter les exercices:


• - en apnée, à prédominance isométrique,
• - en alternance repos- effort de périodicité courte,
• - à pointe d'intensité trop élevée ou non contrô lable,

En revanche, il faut privilégier les exercices:


• - d'intensité modérée à moyenne,
• - de durée suffisamment longue (endurance aérobique),
• - mettant en jeu les volumes musculaires les plus importants
• L' échelle de perception de l'effort (EPE) peut aussi être utilisée pour
suivre l'intensité de l' exercice ; elle devrait être sous un niveau qui
provoque l'ischémie du myocarde, des arythmies significatives ou des
symptô mes d'intolérance à l' exercice tel que jugé cliniquement ou par le
test d'exercice, on utilise uniquement 10 niveaux pour simplifier la prise
en charge.
• De plus, tout programme d'exercice doit impliquer une progression lente,
graduelle de la durée et de l'intensité de l'exercice physique.
• La marche fait, elle aussi, partie intégrante du programme de rééducation

3 Période de retour au calme


• Il s'agit d'un temps de détente ou de relaxation.

Éducation du patient au cours du cycle


• Cette éducation vise à lutter contre les différents facteurs de risque dans
le cadre de la prévention secondaire. Elle comprend divers axes :
• - lutte contre la sédentarité,
• - sevrage tabagique,
• - soutien psychologique et aide à la réinsertion sociale et professionnelle,
• - conseils hygiéno-diététiques (perte de poids, contrô le du diabète).

En fin de rééducation, une nouvelle épreuve d'effort avec mesure de la V02 max,
permet de donner des conseils sur la poursuite de l'entraînement physique.
Les pathologies cardiovasculaires nécessitent une convalescence active, pour
retrouver la forme physique et psychologique nécessaire à la reprise d’une
vie normale.

• - Parallèlement, on évalue les possibilités de reprise du travail. En effet, la


phase de réadaptation est un moment idéal pour évoquer avec le patient
ses possibilités de réinsertion professionnelle.
• Une consultation d'aptitude au travail est nécessaire pour optimiser la
reprise.
• Il faut, par ailleurs, éviter les longues périodes d'arrêt de travail.

Autres types d’exercices


L’entraînement des muscles respiratoires en endurance et en résistance a
montré son efficacité non seulement en cas de pathologie respiratoire mais
aussi chez le sujet sain.

Surveillance de l’exercice
Une éducation sur les symptômes éventuellement ressentis à l’effort, sur la
prise du pouls ou de la PA, ainsi que sur le niveau d’essoufflement, est
nécessaire pour que le patient gère ses efforts en toute sécurité.

Prise en charge psychosociale

Contre-indications au réentraînement à l’effort :

• Syndrome coronarien aigu non stabilisé.


• Insuffisance cardiaque décompensée.
• Troubles du rythme ventriculaires sévères, non maîtrisés.
• Présence d’un thrombus intracardiaque à haut risque embolique.
• Présence d’un épanchement péricardique de moyenne à grande
importance.
• Antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie
pulmonaire.
• Obstacle à l’éjection ventriculaire gauche sévère et/ou symptomatique.
• Toute affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive.
• Hypertension artérielle pulmonaire sévère

Examen du patient
Dans tous les cas, il est indispensable de pratiquer un bilan médicale initial
par le médecin traitant, pour évaluer le risque évolutif du patient et régler le
programme de réadaptation. Les décisions thérapeutiques dépendent des
données cliniques et des données recueillies au niveau des laboratoires.
La stratégie détermine s’il est nécessaire de pratiquer de nouveaux examens
complémentaires, une angio- graphie ou une thérapeutique particulière.
Clinique
L’examen clinique évalue par l’interrogatoire les signes fonctionnels et leur
sévérité, l’état psychosocial, l’existence d’une addiction ou d’une dépression,
l’existence de comorbidité, en particulier une pathologie pulmonaire. Les
facteurs de risque sont notés, on évalue l’état ostéoarticulaire et musculaire.
L’examen physique recherche des signes d’insuffisance cardiaque, la
présence d’un souffle, d’un épanchement pleural ou péricardique, d’une
arythmie, d’une hypo- ou hypertension artérielle. Il apprécie l’état des
cicatrices et recherche l’existence d’un syndrome inflamma- toire ou
infectieux. ECG de repos et d’effort

Données objectives  :

Mesure des paramètres vitaux


-pulsation artérielle: X30 secondes, si irrégulier 60s
Fréquence et rythme: normal 60-100/minute
Tachycardie>100/min.
Bradycardie< 60/min.
Amplitude du pouls: 0 à 3+ , normal 2+
Faible, filant, irrégulier, alternant, paradoxal, bondissant
Morphologie du pouls: montée rapide et régulière puis descente moins
abrupte

- La tension artérielle
Tension systolique: Pression maximale du sang dans le réseau artériel lors de
son éjection du ventricule gauche et la force conductrice immédiate du flot
sanguin dans les Vaisseaux.
Tension diastolique: Pression minimale du sang dans le réseau artériel durant
la diastole, résistance que rencontre le sang dans les vaisseaux.
- Pression artérielle
Hypotension:-inférieure à 95-100 systolique avec symptômes:
étourdissements, faiblesse, etc..
-hypotension orthostatique: 20mmHg (diminution du volume sanguin,
médicaments, repos prolongé…)
Hypertension: -PA au-dessus de 150mmHg/160 ou diastolique au-dessus de
90mmHg/

Capacité fonctionnelle : La capacité fonctionnelle est le meilleur facteur


pronostique.. Elle est exprimée par la durée de l’effort, les MET, le travail
maximal, le double produit et la durée de l’exercice ou la consommation
d’oxygène quand l’épreuve a été couplée à une mesure des échanges gazeux.

- Profil tensionnel et fréquentiel

- SCores La plupart des scores intègrent aux données de l’exercice l’histoire


clinique, la probabilité prétest et les résultats des nouveaux critères. Le Duke
treadmill score proposé par Mark et al. inclut le temps d’exercice,
l’amplitude des déviations du segment ST et l’existence d’une douleur
thoracique
- Tests d’imagerie
- Test de marche des six minutes : Le test de marche des six minutes évalue
l’adaptation des patients à des efforts sous-maximaux proches de la vie
quotidienne. Il est bien adapté aux insuffisants cardiaques et sujets âgés.
Ce test est conduit dans un couloir de 20 à 30 m de long, encadré par un
professionnel formé. La consigne donnée au patient est de marcher le plus
rapidement possible, d’un pas égal, afin de parcourir la plus grande distance
possible en six minutes, le patient pouvant s’arrêter et repartir au cours du
temps. Des mesures sont réalisées: distance parcourue, fréquence cardiaque
(FC) et parfois spO2 (saturation pulsée en oxygène) toutes les minutes et en
récupération, TA, dyspnée et fatigue au début et à la fin du test.

Pour connaître la fréquence cardiaque, lorsque le test d’effort n’a pas pu être couplé à
la mesure du seuil anaérobique, il faut se servire de la formule “Karvonen” qui est:

• FCE = FCR + (50 à 75%) (Fcmax –FCR)


• FCE= fréquence cardiaque d’entraînement
• FCR= fréquence cardiaque de repos
• FC résiduelle = Fcmax –FCR

• Fcmax= Soit la méthode « Astrand » qui consiste à appliquer la formule


suivante :
* Chez les femmes 226-son âge ; (Exemple pour une femme de 40 ans ;
226-40 = 186 puls)
* Chez les hommes 220-son âge ; (Exemple pour un homme de 40 ans ;
220–40 = 180 puls)

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