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BANK OF AMERICA Transfer order / Ordre de transfert à l'étranger

Requested processing date / Date d'exécution demandée : 20/08/2014


APPLICANT / Donneur d'ordre
code BIC code IBAN Accounnt Number
Account number :
Compte n° : 33823 16010 01161863452
Name or Corporate name :
Nom ou dénomination sociale :
DR HARRIS ARNOLD CARR
Address :
Adresse :
ARRONDISSEMENT OF MANHATTAN, CENTRAL PARK CINQUIEME AVENUE 82 IEME RUE

TRANSFER AMOUNT / Montant Du Transfert


in figures / En chiffres : 800 000 Currency / Devise : U.S.D
in words / En lettres :
EIGHT HUNDRED THOUSAND U.S DOLLARS

BENEFICIARY / Beneficiaire
Name or Corporate name :
Nom ou dénomination sociale : KOMBILA KOUMBA ETIENNE
Address : LIBREVILLE
Adresse :
Country / Pays: GABON

Account number of the beneficiary / Banque et n° compte du bénéficiaire


Espace économique européen Autres pays
Bank name : B.I.C.I.G - IBAN : GA21 4000 1090 7501 87650002 932
Nom de la banque : OU
Branch / Agence : -Account nr:
GABON-LIBREVILLE Compte n° :
////////////////////////////////////////////
City /Ville : LIBREVILLE SWIFT or BIC code : BICIGALXXXX
Code SWIFT ou BIC :
Country / Pays :
GABON
Intermediary bank / Banque intermédiaire
Bank name : ECOBANK City /Ville : LIBREVILLE-GABON
Nom de la banque :
Branch / Agence : LIBREVILLE Country / Pays :

SWIFT or BIC code : ECOGALIXXXX


Code SWIFT ou BIC :

TRANFER FEATURES / Caractéristiques du Transfert


Transfer type / Type de virement :
Virement urgent / Urgent payment
French regulation code / Code économique :
E05 - Redevances et droits de licence, acquisition / cession et utilisation de droits d’exploiter des ressources, de droits de franchise et d’autres droits de propriété

Sharing charges / Répartition des frais* : OUR - tous les frais à la charge du donneur d'ordre / all charges at the applicant's
*in the absence of specific instructions, charging will be on a SHARE basis / le mode SHARE s'applique par défaut, merci de préciser si vous souhaitez une répartition spécifique des frais
En application de la nouvelle directive sur les services de paiements en Europe effective au 01/11/09, le mode BEN n’est plus admis pour certain types d’opérations.

Purpose of the transfer : PURCHASE OF A COLLECTION OF ANCIENT ART FROM AFRICA


Motif du transfert :
Due to the European Economic Area Regulation, the BIC and IBAN are mandatory. In the absence of a valid BIC and IBAN, the beneficiary bank is allowed to refuse the funds and will deduct further fees. Therefore the above
information should be systematically input on the form in order to avoid any unnecessary fees and rejected transfer. Le BIC et l'IBAN sont des mentions obligatoires dans l'Espace économique européen. A défaut la banque du
bénéficiaire est en droit de rejeter les fonds avec prise de frais. Nous vous invitons donc à les mentionner systématiquement sur vos ordres afin d'éviter des retours de fonds et des frais supplémentaires inutiles et
préjudiciables.
tampon vérification, signature (Cadre réservé CITI BANK New-York)
Date : 20/08/2014

Signature :