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CORRECTION CERTIFICAT MÉDECINE PRÉVENTIVE

SESSION JANVIER 2017


Question 1 à 4 :
On vous demande de mener une enquête afin d’estimer la fréquence du diabète dans une ville
comptant 5 Millions d’habitants. L’analyse des données de la littérature a montré que la
prévalence du diabète dans cette population se situait approximativement autour de 20%. Vous
avez décidé de réaliser une enquête transversale par sondage. Vous avez mis au point un
protocole de sondage élémentaire avec un interrogatoire et des examens biologique permettant
de dépister le diabète.
Question 1 : Quelle est dans ce cas l’unité de sondage ?
Réponse : L’unité de sondage est le sujet puisque c’est lui qui est tiré au sort, il correspond à
l’unité statistique puisque c’est lui qui est étudié.
Question 2 : Quels sont les éléments qui doivent figurer dans la base de sondage ?
Réponse :
Pour réaliser ce sondage élémentaire, la base de sondage doit comporter l’ensemble des sujets
appartenant à la population définie ainsi que le moyen de les atteindre, c’est à dire en pratique
leurs noms et adresses à jour.
Question 3 : Calculer le nombre de sujets nécessaires pour estimer la prévalence du diabète
dans cette population à 2% près, avec un risque d’erreur de 5%.
Réponse : Dans un sondage élémentaire, le nombre de sujets est donné par la formule :
n = ε2 p q/ i2
Cette formule est tirée de la formule permettant de calculer la précision d’un pourcentage.
Ici i = 0,02 et ε = 1,96, p = 0,2 ; q = 1 – p = 0,8.
On obtient n = 1536
Question 4 : Au lieu d’un sondage élémentaire, on décide de réaliser un sondage stratifié en
utilisant un critère de stratification. Quel est celui qui est le plus justifié ? Pourquoi ?
Réponse : Puisque l’on sait que la fréquence du diabète varie avec l’âge, le meilleur critère de
stratification est l’âge, pour autant que la base de sondage comporte l’information

Question 5 à 7 :
Vous êtes chargé d’assurer le suivi de la mortalité maternelle de votre circonscription
sanitaire. Les données nationales de la distribution des décès maternels observés au niveau
national en fonction de l’âge des maris des femmes décédées sont illustrées dans le tableau
suivant :
Age du mari en années Répartition proportionnelle des
décès maternels
[20-23[ 41
[23-26[ 26
[26-29[ 20
>30 13
Question 5 : Peut-on conclure que les femmes ont intérêt à épouser des maris plus âgés ?
Justifiez votre réponse.
Réponse : Il s’agit ici d’une répartition proportionnelle et non d’un taux d’incidence. On ne peut
pas conclure à une causalité. Dans le cas où le taux de mortalité maternelle serait plus élevé
pour les maris les plus jeunes, la mortalité est liée à l’âge des femmes. Le jeune âge de la mère
est en effet un facteur de risque de mortalité maternelle. D’autre part un groupe témoin est
indispensable.
Question 6 : Quel indicateur proposeriez-vous pour assurer le suivi de la mortalité maternelle ?
Donnez l’ordre de grandeur de cet indicateur en Tunisie à la date la plus récente.

0
Réponse : Le taux de mortalité maternelle était de 44,8/100 000 naissances vivantes d’après
l’enquête nationale sur la mortalité maternelle réalisée en 2010.

Question 7 : Citez quatre objectifs spécifiques du programme national de périnatalité ciblant la
réduction de la mortalité maternelle.
Réponse :
- Améliorer la couverture périnatale :
−à 90% par au moins une consultation prénatale
−à 80% par au moins 5 consultations prénatales
−à 70% par une consultation postnatale
- Améliorer la couverture de la pratique d’au moins 3 échographies pendant la grossesse
- Approcher les 100% d’accouchements en milieu assisté
- Réduire les disparités régionales
Questions 8 et 9 :
Dans une région X comportant 1000000 habitants, la prévalence d’une maladie M non
curable est estimée à 5%. La durée moyenne de survie après le diagnostic est estimée à 25
mois.
Question 8 : Calculez l’incidence de la maladie M dans la région X.
Réponse : Durée maladie = 25 mois = 2,1 ans ; Incidence annuelle = 2,1*0,05 = 10,4 %

Question 9 : Quelle serait l’influence, sur l’incidence et la prévalence, de l’introduction d’un
nouveau traitement qui améliorerait le pronostic vital de la maladie ?
Réponse : On admettra qu’une amélioration du pronostic conduit à une augmentation de la
durée de la maladie et que les sujets ne guérissent jamais. Il y a donc une augmentation de la
prévalence, l’incidence reste non modifiée
Question 10 :
Il est devenu classique de parler d’explosion des dépenses de soins de santé qui a accompagné
l'augmentation de l’espérance de vie et l’amélioration des indicateurs de santé. Citez quatre
facteurs qui peuvent expliquer l’augmentation du coût de la santé en Tunisie.
Réponse :
- parce que les prix croissent ;
- parce que les revenus croissent, entraînant une augmentation de la demande et de la
consommation (la consommation est fonction du revenu) ;
- parce que le niveau d’instruction croît ;
- parce que l’urbanisation croît ;
- parce que l’offre de soins se développe ;
- parce que le tiers payant se généralise ;
- en raison du progrès technique

Questions 11 à 15 :
Une enquête nationale a été menée en Tunisie en 2012, afin d’estimer la fréquence des
Infections Associées aux Soins (IAS) un jour donné et d’identifier les facteurs de risque de
cette infection. Les facteurs de risque étudiés étaient les facteurs liés à l’environnement de
soins et les facteurs liés au terrain. Au total 132 établissements de santé ont été inclus dans
cette enquête : 575 des 8608 patients présents le jour de l’enquête avaient une ou plusieurs
IN actives.
Question 11 : De quel type d’étude épidémiologique s’agissait-il ? Justifiez votre réponse.
Réponse : Enquête transversale un jour donné

Le tableau suivant illustre les résultats de l’enquête en fonction du type de structure de santé.

1
Effectifs des patients
Effectif des patients
Type de Structure hospitalière hospitalisés le jour de
Infectés
l'enquête
Structure publics 7613 477
Structures privées 995 98
Total 8608 575

Question 12 : Quelle est la mesure d’association appropriée entre le type de structure
hospitalière et la présence d’une IAS ? Faites les calculs et interpréter les résultats.
Réponse : L’OR
On construit le tableau de contingence suivant :
Type de
Structure Infectés Non infectésTotal
hospitalière
Structure
477 7613
publics 7136
Structures
98 995
privées 897
Total 575 8033 8608

OR=(447*897)/7136*98=0,6 : L’Odd des Infections nosocomiales est multiplié par 0,6 dans les
structures publiques par rapport aux structures privées

L’étude des facteurs de risque liés aux procédures invasives est illustrée par le tableau suivant :

Effectifs des patients


Effectif des patients
Facteur de risque étudié hospitalisés le jour de
Infectés
l'enquête

Sonde urinaire
Oui 1096 227
Non 7509 348
Cathétérisme Vasculaire Central
Oui 362 136
Non 8238 439
Intubation/Ventilation
Oui 392 137
Non 8211 438

Question 13 : Calculer la mesure d’association appropriée pour chaque facteur étudié.
Réponse :
Facteur de risque étudié Infectés Non Infectés Total OR
Oui 227 869 1096
Sonde urinaire Non 348 7161 7509 5,4
Cathétérisme Oui 136
Vasculaire 226 362
Central Non 439 7799 8238 10,7
Oui 137 255 392
Intubation/Ventilation Non 438 7773 8211 9,5

Question 14 : Interprétez les résultats.


Réponse :

2
La sonde urinaire, le cathétérisme vasculaire central et l’intubation ventilation sont des facteurs
de risque de l’IN (OR supérieur à 1)
Question 15 : Quelles mesures prophylactiques proposeriez-vous dans le cadre d’un programme
de lutte contre les IAS en Tunisie ?
Réponse :
 Les mesures d’efficacité prouvée
o Le lavage des mains
o L’abandon de l’antibiothérapie à large spectre ou les associations
d’antibiotiques
o La stérilisation du matériel à but diagnostique ou thérapeutique
 Les mesures d’efficacité probable
o L’isolement prophylactique des patients
o La formation de toute l’équipe soignante à l’hygiène hospitalière
o Le nettoyage avec un désinfectant détergent des appareils qui sont souvent
touchés par les mains (appareils de ventilation, de monitorage)
Question 16 à 18 :
Une étude a été conduite sur un échantillon représentatif de 317 patients afin d’évaluer les
caractéristiques du dosage qualitatif des d-dimères pour le diagnostic de la thrombose veineuse
profonde (phlébite). Au total 16 patients avaient une thrombose veineuse profonde, le dosage
qualitatif des d-dimères était positif chez 14 patients avec une thrombose veineuse profonde et
chez 85 patients sans thrombose veineuse profonde.
Question 16 : Calculez la sensibilité et la spécificité du dosage qualitatif des d-dimères.
Réponse :
TVP+ TVP-
D-dimères + 14 85 99
D-dimères - 2 216 218
16 301 317
Se = P (DD+/TVP+) = VP / (VP + FN) = 14 / 16 = 0,87
Sp = P (DD-/TVP-) = VN / (VN + FP) = 216 / 301 = 0,72
Question 17 : Calculez la valeur prédictive négative du dosage qualitatif des d-dimères.
Réponse :

VPN= 99%
Question 18 : Quelle serait la valeur prédictive négative si la prévalence de la thrombose
veineuse profonde était 5 fois plus élevée chez les patients admis aux urgences ?
Réponse :

Se = 0,87
Sp = 0,72
p = 5 x (16 / 317) = 0,25

3
Question 19 :
Il est classique d’envisager deux types d’intervention pour la prévention primaire des maladies
cardiovasculaire : l’approche populationnelle et l’approche à haut risque. Citez deux avantages et
deux limites de chacune de ces deux approches.
Réponse :
Approche Populationnelle :
 Modifier les modes de vie
 Agir sur l’environnement
 Agir sur les déterminants sociaux et économiques
Exemple : Essai de prévention primaire en Carélie du Nord avec une baisse importante de la
mortalité coronarienne après 10 ans

Avantages :
 Impact important sur l’ensemble de la population
 Coût / avantages à long terme
Limites :
 Faible motivation des individus et des médecins
 Effet à long terme
Approche à haut risque :
 Ciblent les sujets à haut risque
 Dépistage et le traitement des personnes présentant un ou plusieurs facteurs
de risque
Exemples : Essai de prévention primaire ciblant des sujets à haut risque, Oslo Trial, MRFIT,
Réduction de l’incidence sur 10 ans

Avantages :
 Patient et médecin motivé
 Intervention appropriées au patient
Limites :
 Difficultés et coût élevé
 Vise les états morbides et non les causes sous-jacentes.

Question 20 :
On se propose de concevoir une stratégie de lutte contre le cancer en Tunisie. Quelles sont les
quatre principales composantes de cette stratégie.
Réponse :
1. La prévention primaire
2. Le dépistage
3. le diagnostic précoce
4. La prise en charge des malades cancéreux

Question 21 :
La stratégie de lutte contre le tabagisme n’est pas facile à mettre en œuvre. Citez quatre
obstacles qui empêchent l’implémentation des différentes mesures de lutte antitabac.
Réponse :
Application des mesures législatives en rapport avec
1. la restriction du tabac dans les lieux publics,
2. La limitation de la publicité en faveur du tabac et de la promotion des ventes de tabac,
3. La majoration des taxes sur les cigarettes,
4. L’interdiction de la publicité en faveur du tabac

4
Question 22 :
Illustrez à travers un exemple de votre choix le rôle du Médecin de santé publique dans la
prévention des problèmes de santé chez l’adolescent.
Réponse :
Le médecin peut assurer des activités d’éducation pour la santé et de promotion de la santé.
Dans son cabinet, le médecin peut exercer une influence positive sur la santé des adolescents de
diverses manières (identification des besoins et des problèmes de santé sous-jacents ; prévention
de l’aggravation d’une affection chronique par une bonne communication médecin-patient ;
discussion systématique des styles de vie et des comportements présentant des risques pour la
santé
Dans le cadre de médecine scolaire, les médecins peuvent détecter des problèmes de santé
physique ou mentale ou des comportements à risque pour la santé nécessitant un suivi à court
terme ou une orientation vers des services spécialisés et/ou des conseils,
(Se référer au polycopié pour les exemples)

Question 23 :
Illustrez la place de l’éducation sanitaire dans la prévention des maladies par un exemple de
votre choix.
Réponse : (Se référer au polycopié pour les exemples)

Question 24 : La « communication à deux paliers » est une approche importante en matière
d’éducation sanitaire. Illustrez cette approche par un exemple de votre choix.
Réponse :
La « communication à deux paliers » peut rendre de précieux services en matière d’éducation
sanitaire. Le professionnel de la santé identifie des personnes ayant plus d’accès à l’information
et jouissant d’une certaine « popularité » pour la transmission de messages éducatifs. Ces
personnes peuvent être de bons « messagers » pour la promotion de la santé.
Exemple :
Dans une consultation de SMI/PF, on identifie les femmes qui ont un meilleur accès aux
structures sanitaires (plus informées, plus motivées, consultant régulièrement). Ces femmes
peuvent jouer un rôle important en matière d’éducation sanitaire. Elles répercutent le message
autour d’elles, auprès de leurs voisines, dans leur quartier.
Le succès de ce moyen dépend en grande partie de l’attitude des femmes choisies pour
transmettre le message, envers le centre de santé (accueil, efficacité...).

Questions 25 et 26 :
Madame X institutrice enceinte de 12 SA a eu un contact avec un enfant qui a présenté une
éruption rubéoliforme. Le sérodiagnostic maternel par la technique d’inhibition de
l’hémagglutination pratiqué deux jours après l’apparition de l’éruption de l’enfant a montré que le
titre < 10.
Question 25 : Interprétez ce résultat.
Réponse : Ce premier sérodiagnostic est négatif (titre < 10)
Question 26 : Que proposeriez-vous à Madame X.
Réponse :
Un deuxième prélèvement doit être fait 15 jours plus tard ; s’il y a séroconversion, on affirme le
diagnostic de primo-infection rubéoleuse ; si le titre est négatif, on infirme la rubéole ;

5
Question 27 à 29 :
Monsieur X âgé de 40 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, vous consulte pour
prendre vos conseils 15 jours avant d’effectuer un voyage touristique dans un pays du Sud-est
asiatique où il y a une chimio- résistance au plasmodium niveau 3.
Question 27 : Quelles sont les informations dont vous avez besoin pour évaluer le risque pour
ce voyageur ?
Réponse : Le risque qu’il court dépend de plusieurs facteurs tels que la destination, l’importance
de l’endémicité des maladies infectieuses dans les pays visités, la nature de cette morbidité
infectieuse, les conditions climatiques, la durée du voyage, l’état individuel (immunité,
pathologies sous-jacentes….), le comportement et les mesures préventives adoptées

Question 28 : Quelles mesures de chimio-prophylaxie anti-palustre préconiseriez-vous pour ce


voyageur ?
Réponse :
Pour les séjours inférieurs à 3 semaines : Mefloquine un comprimé une fois par semaine
Question 29 : quelles autres mesures préventives proposeriez-vous à monsieur X ?
Réponse : Trousse du voyageur, éducation sanitaire, hygiène alimentaire

Question 30 :
La situation épidémiologique internationale est caractérisée par l’émergence de nouvelles
maladies transmissibles et la réémergence de certaines maladies anciennes. Illustrez à travers un
exemple de votre choix les mécanismes d’émergence et de réémergence.
Réponse :
Les facteurs d’émergences sont
- modifications de l’écosystème (travaux de déforestation, d’irrigation ; constructions de routes,
de voies ferrées ; créations de zones suburbaines mal contrôlées ; rassemblements humains ;
etc.) ;
- acquisition de mécanisme de résistance aux médicaments anti-infectieux (antibiotiques,
antiparasita ires, antiviraux) ;
- baisse de la vigilance des systèmes de contrôle.
C’est le cumul de tous ces facteurs qui expliquent l’émergence ou la réémergence des agents
pathogènes et leur haute contagiosité. (Plusieurs exemples peuvent être cité se référer au
polycopié)

Question 31 à 35 :
Le jeudi 24 octobre 2016 en début d’après-midi, le médecin responsable d’un navire a reçu
simultanément trois marins qui présentaient un malaise général, une diarrhée et une intense
vasodilatation (flush) du visage et du cou. L’un d’entre eux a ressenti les premiers troubles à
table ce midi-là après avoir consommé l’entrée.
Question 31 : s’agit-il d’une Toxi-Infection Alimentaire Collective ? Justifiez votre réponse.
Réponse :
Arguments en faveur d’un épisode épidémique survenue concomitante d’une même
symptomatologie chez trois personnes.
La survenue de la symptomatologie est inhabituelle.
Ces trois personnes appartiennent à une collectivité fermée.

Question 32 : Vous êtes chargé d’investiguer cet épisode. Quelle serait votre démarche ?
Réponse :
• Faire une enquête pour rechercher d’autres malades (compter les cas).
• Dresser une typologie des symptômes.
• Noter l’heure de survenue des symptômes pour chaque malade.
• Enquêter sur les activités durant les heures et jours précédents

6
Ces trois marins appartenaient à l’équipage d’un navire dont l’effectif était de 50 personnes.
L’enquête a permis d’interroger 46 des 50 membres. 19 cas ont été aussi identifiés. 89% des
malades avaient présenté une diarrhée non sanglante, souvent brève et toujours spontanément
résolutive, 42% des céphalées, 37% un flush du visage, du cou ou du thorax, 32% des douleurs
abdominales et 21% un malaise général. Aucun n’a présenté de fièvre.
Question 33 : Dresser la liste des agents pouvant être évoqués dans le diagnostic étiologique ?
Réponse :
4 catégories d’agents pathogènes (TIAC) Début brutal, des vomissements, diarrhée pas de fièvre
• Bactéries et toxines bactériennes.
• Virus.
• Parasites.
• Toxiques.

La distribution des cas en fonction de l’heure de survenue est la suivante : Le 24 octobre 2016

Distribution des cas selon l'heure


5
4 4
4
3 3
3
Nombre de cas 2
2
1
1
0
0
0 1 2 3 4 5 6
Heures

Question 34 : Quelles informations vous apporte cette courbe ?


Réponse :
La courbe épidémique sert à déterminer l’importance de l’épidémie, permet d'émettre des
hypothèses quant à la source et au mode de transmission, permet de prévoir la fin de l’épidémie
ou bien qu’une 2ème vague débute ou encore que des cas secondaires se développent.
Dans le cas présent, la survenue brutale de nombreux cas et la durée brève de l’épisode
épidémique sont en faveur d’une source commune ponctuelle.
Devant ces résultats une enquête étiologique auprès des cas portant sur les aliments consommés
pendant le repas du 24 octobre à midi a été effectuée.

Question 35 : De quelles informations supplémentaires auriez-vous besoin afin d’identifier le


véhicule de cette TIAC ?
Réponse :
Mener une enquête étiologique portant sur les aliments consommés pendant le repas du 24
octobre à midi

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Les analyses complémentaires ont permis de dresser le tableau suivant :
Aliment RR
Salade de tomate 1,1
Quiche 1,4
Gambas 0,7
Cigale de mer 1,0
Espadon 2,4
Paella 0,97
Haricots verts 0,8
Frites 1,0
Sauces 1,5
Vacherin 1,0
Tarte aux pommes 0,78
Crème glacée 1,1
Vin 1,2
Eau 0,85
Anchois 1,3

Question 36 : Avec l’ensemble des informations fournies, identifiez le ou les véhicules de cette
intoxication.
Réponse :
Espadon et sauces
Question 37 : Quelles investigations complémentaires allez-vous mener ?
Réponse :
Il est nécessaire de faire une revue détaillée du mode de préparation, du stockage et de
consommation d’espadon fumé.
Des prélèvements devraient être faits en vue de la recherche d’une étiologie

Question 38 : Quelles mesures de lutte et de prévention proposeriez-vous ?


Réponse :
• Eviter la consommation de l’espadon restant.
• Rechercher et détruire les stocks résiduels.
• S’assurer que personne n’en a emporté chez soi.

Question 39 : Quel est le rôle du médecin généraliste au niveau de la collectivité dans ce type
de situation ?
Réponse :
Le rôle du médecin généraliste est primordial tant au niveau familial qu’au niveau de la
collectivité, il faut :
Penser aux TIAC même si les cas sont dispersés et la symptomatologie est fruste ou atypique ;
Initier l’enquête en collaboration avec le laboratoire de microbiologie et l’autorité sanitaire
locale ;
Rappeler les mesures préventives afin d’éviter que la répétition des mêmes erreurs n’engendre
les mêmes effets ;
Déclarer les TIAC, notamment les foyers familiaux encore sous-évalués.

Question 40 : Citez quatre caractéristiques du vaccin anti rougeoleux.

 Vaccin vivant atténué


 Le vaccin confère une immunité permanente à 95 % des sujets vaccinés.
 Doit être conservés à une température comprise entre 0°C et +8°C.

8
 Le vaccin lyophilisé n’est pas endommagé par la congélation.