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LES TRANSMISSIONS CIBLÉES

Un choix stratégique au service de soins de qualité


CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Dans la même collection


DIAGNOSTICS INFIRMIERS 2005-2006. Définitions et classification, par l’ANADI. Traduction
française par l’AFEDI et L’AQCSI. 2006, 352 pages.
CLASSIFICATION DES INTERVENTIONS DE SOINS INFIRMIERS CISI • NIC, sous la direction de
J.C. MCCLOSKEY, G.M. BULECHEK, Iowa Interventions Project. Traduction française par
l’ANFIIDE. 2003, 3e édition, 736 pages.
CLASSIFICATION DES RÉSULTATS DE SOINS INFIRMIERS CRSI • NOC, sous la direction de
M. JOHNSON, M. MAAS, Iowa Outcomes Project. Traduction française par l’AFEDI et
l’ANFIIDE. 1999, 416 pages.
SANTÉ MENTALE. Démarche de soins et diagnostics infirmiers, par G.K. MCFARLAND, E.L. WASLI,
E.K. GERETY. Traduit de l’américain par S. IVANOV-MAZZUCCONI. 2005, 3e édition,
440 pages.
LE PLAN DE SOINS GUIDE. Un support du diagnostic infirmier. Élaboration et mise en œuvre,
par J. CHARRIER, B. RITTER. 1999, 240 pages.
DÉMARCHE DE SOINS FACE AU VIEILLISSEMENT PERTURBÉ. Démences et maladie d’Alzheimer,
par M. PHANEUF. 1998, 300 pages.
GUIDE D’APPRENTISSAGE DE LA DÉMARCHE DE SOINS, par M. PHANEUF. 1998, 312 pages.
CAHIER D’APPRENTISSAGE DE LA DÉMARCHE DE SOINS, par M. PHANEUF. 1998, 192 pages.

Autres ouvrages
DIAGNOSTICS INFIRMIERS, INTERVENTIONS ET RÉSULTATS, par A. PASCAL, E. FRÉCON VALENTIN.
2007, 4e édition, 640 pages.
SOINS INFIRMIERS I : CONCEPTS ET THÉORIES, DÉMARCHE DE SOINS, par B. AMAR, J.-P. GUEGUEN.
Collection Nouveaux Cahiers de l’Infirmière, n° 2. 2007, 4e édition, 264 pages.
CONSTRUIRE SON PROJET PROFESSIONNEL, par C. EYMARD-SIMONIAN. 2007, 3e édition, 96 pages.
GUIDE DU CALCUL DE DOSES ET DE DÉBITS MÉDICAMENTEUX, par D. RISPAIL, A. VIAUX. 2007,
160 pages.
MANUEL DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS, par L.J. CARPENITO. Adaptation française par M. LEFEBVRE.
2007, 9e édition, 800 pages.
DICTIONNAIRE MÉDICAL DE L’INFIRMIÈRE, par J. QUEVAUVILLIERS, G. PERLEMUTER,
L. PERLEMUTER et collaborateurs. 2005, 7e édition revue et corrigée, 1 176 pages.
GUIDE PRATIQUE DE L’INFIRMIÈRE, par , L. PERLEMUTER, G. PERLEMUTER. 2006, 1 536 pages.
Collection Démarche soignante

LES TRANSMISSIONS CIBLÉES


Un choix stratégique
au service de soins de qualité

3e édition

Florence DANCAUSSE Élisabeth CHAUMAT


Formateur consultant au GRIEPS Directeur des soins au centre hospitalier de Rodez
Cadre infirmier formateur Cadre infirmier supérieur
Expert dans les stratégies cliniques, de management Mission transversale Projet de soins
et d’organisation des soins

Préfaces de Cécile Boisvert et de Jean-Louis Terra


Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que repré-
sente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le
domaine universitaire, le développement massif du « photo-
copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans
les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les
auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer cor-
rectement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autori-
sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les
demandes d’autorisation de photocopier doiventêtre adressées à
l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie :
20, rue des Grands- Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Maquette de Vanessa Martineau.

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© 2008, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


© Masson, Paris, 2000, 2003
ISBN : 978-2-294-70181-8

ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins – 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex


Préface de Cécile Boisvert

•••••••••••••••••

La non-pertinence et le manque de détails des transmissions écrites ont motivé certaines équipes
d’infirmières à adopter le modèle de dossier centré sur les problèmes, recommandé par L. Weed vers
la fin des années 60. Il s’agissait d’une structure logique comprenant l’évaluation subjective et objec-
tive du malade et la planification des soins médicaux et infirmiers (SOAP). La rigidité du système ne
permettait pas de relater les incidents, ni les changements ponctuels dans l’état du patient. Conser-
vant cette approche cognitivo-rationnelle, S. Lampe et un groupe d’infirmières de Minneapolis ont
fait le pari d’élaborer une méthode basée sur le processus de soins qui soit à la fois efficace et effi-
ciente. Ce fut la création du dossier ciblé.
Depuis toujours et en tout lieu, les infirmières ont relégué l’écrit au second plan car elles ont l’impres-
sion de voler du temps au malade lorsqu’elles consignent au dossier le fruit de leurs observations ou
le résultat de leurs actions.
C’est peut-être la raison pour laquelle les infirmières françaises ont été séduites par le dossier ciblé ;
les diagrammes permettent de noter rapidement les observations et les actions répétitives et les cibles
facilitent la lecture des informations décrivant l’évolution de la personne soignée. Cependant il est
illusoire de changer le système de transmissions sans avoir d’abord travaillé sur le raisonnement clinique
et thérapeutique.
L’identification des problèmes ou cibles ne procède pas seulement de l’enrichissement du vocabulaire
mais avant tout d’une collecte de données pertinentes, de l’approfondissement des concepts diagnos-
tiques et du développement de la pensée critique et de l’expertise clinique.
Le dossier n’est pas une fin mais un moyen et, faute d’en avoir tenu compte, certaines institutions ont
retrouvé des informations squelettiques et caricaturales dans les dossiers des patients (exemple :
cible : douleur ; données : a mal ; action : antalgique donné ; résultat : peu soulagé).
C’est ce qu’ont compris et démontré les auteurs de cet ouvrage. Pour Florence Dancausse et Élisabeth
Chaumat, l’utilisation du dossier ciblé doit s’inscrire dans un projet d’établissement centré sur le
patient et ce dossier doit permettre d’évaluer les résultats des soins dispensés par les membres de
l’équipe pluridisciplinaire.
En effet la croissance exponentielle des coûts de la santé a mis un terme à une situation confortable
où l’on pouvait dispenser des soins sans se soucier de leur priorité, de leur impact concret sur le bien-
être et sur la qualité de vie des personnes soignées, ainsi que de leurs conséquences économiques.
Les professionnels de santé doivent donc faire preuve de créativité et de rigueur afin d’utiliser des
outils performants centrés sur la qualité des soins dispensés aux patients.
Cécile BOISVERT, infirmière, M. Sc. N.
Formatrice consultante GRIEPS
Présidente du comité international ANADI
Chargée des relations internationales AFEDI
Préface de Jean-Louis Terra

•••••••••••••••••

Assurer la sécurité et la qualité des soins est l’ambition de toute équipe de soins aussi bien pour
répondre aux attentes des patients que pour se conformer aux exigences professionnelles. Le dossier
du patient représente le support documentaire d’une excellence qui doit être l’ordinaire de toute per-
sonne confiant sa santé à un établissement de soins. Délivrer régulièrement les soins appropriés ne
peut se réaliser qu’en disposant d’une technique au sens noble du terme, c’est-à-dire ce dont se dote
l’homme pour prolonger son cerveau et sa main.
Les transmissions ciblées constituent une réponse technique à ce besoin collectif de maîtriser la qua-
lité des soins en proposant une démarche à la fois systématique et productrice de soins « sur
mesure », adaptés à chaque personne. Cette méthode permet de transformer une somme d’actes indi-
viduels en un tout organisé, grâce à l’apport d’une vision claire de l’état de santé du patient et de la
progression de la démarche de soins. De plus, elle permet de répondre à l’exigence de traçabilité qui
n’a jamais été aussi élevée, à ce jour, car elle protège aussi bien les patients que les professionnels.
Un outil est l’émanation de la pensée humaine. Difficile, la phase de conception n’est cependant pas
la plus redoutable. Passer de l’idée à l’action, de l’acceptable en théorie à l’accepté en pratique, sans
freiner et déformer l’attitude du soignant, sont des épreuves où beaucoup d’outils ont déjà échoué
définitivement.
L’expérience acquise par un grand nombre de professionnel(le)s infirmier(e)s, aussi bien en France
qu’à l’étranger, que les auteurs de cet ouvrage, Florence Dancausse et Élisabeth Chaumat ont su syn-
thétiser, est une preuve que les transmissions ciblées sont au stade de la généralisation dans les établis-
sements de santé. Le fait qu’un chapitre soit consacré à leur implantation est un atout qui devrait ser-
vir cet objectif, certes ambitieux mais légitime. Les transmissions ciblées seront ainsi certainement à
mettre au rang des acquis des professionnel(le)s de santé pour mieux « être ensemble successivement »
autour d’une personne souffrante afin de délivrer des soins de qualité cohérents et continus.

Jean-Louis TERRA
Professeur de psychiatrie
Centre hospitalier Le Vinatier (Bron)
Introduction 1

À Sarah, Pierre-Étienne, Julie, Édouard et Xavier.


Car cet ouvrage est un peu de leur temps emprunté.
À Jean-Philippe et Jérôme pour leur soutien affectueux
et logistique sans cesse renouvelé au cours de ces mois d’écriture.
Introduction 1

Remerciements

Écrire ce livre s’est inscrit dans un partage de compétences, en associant et en


mobilisant :
• des ressources individuelles telles que les connaissances, les habilités, les qualités per-
sonnelles, les expériences,
• des ressources de l’environnement telles que les réseaux professionnels, les réseaux
documentaires, les banques de données.
Ce livre est le résultat d’une collaboration triangulaire entre la personne soignée, les
équipes de soins et nous-mêmes.
Tous les exemples relatés sont issus de l’utilisation des transmissions ciblées par les soi-
gnants des établissements de santé de France. Ces exemples sont le fruit d’une évolution
constante des compétences et des valeurs professionnelles. Ils sont aussi le résultat de
réflexions en équipe et de motivations pour faire progresser l’outil des transmissions
ciblées au service de la personne soignée et des équipes.
Que tous ces soignants soient ici très sincèrement remerciés pour ce qu’ils nous ont
appris et que nous pouvons partager avec d’autres professionnels aujourd’hui.
Nous tenons tout particulièrement à remercier les équipes soignantes et enseignantes de
Béziers, Rodez, de Pézenas, de Troyes, Gap et Rouen qui ont bien voulu participer avec
enthousiasme à la formalisation de leur pratique des transmissions ciblées dans ce livre.
Nous remercions Cécile Boisvert et Jean-Louis Terra qui ont accepté de préfacer ce livre.
Cécile Boisvert nous a apporté en particulier son soutien et ses conseils.
Nous remercions Véronique Bertin Meyer, Josette Hart, Claude Laubin, Brigitte Ritter,
Suzanne Truchard, pour leurs conseils et leur disponibilité lors de la rédaction.
Nos remerciements vont aussi à nos collaborateurs du GRIEPS et aux cadres infirmiers
des unités qui sont à l’origine de réflexions et de productions, qui se reconnaîtront dans
cet ouvrage.
Nous remercions les directeurs des centres hospitaliers de Rodez et de Pézenas,
M. Piquemal et M. Nicolai.
Puisse cet ouvrage contribuer à diffuser des compétences utiles à tous ceux qui en ont
besoin.
Introduction

•••••••••••••••••

1 Présentation de l’ouvrage • de se centrer sur la personne soignée plutôt


que sur les actions ;
• de s’interroger sur les résultats obtenus pour
et avec la personne et son entourage dans une
logique évaluative d’amélioration des presta-
L’évolution du monde de la santé et de son envi- tions de soins ;
ronnement ces dernières années impose progres-
• d’anticiper les besoins et les soins relatifs aux
sivement l’obtention de prestations de qualité.
attentes du patient et de sa famille en lien avec le
Les usagers des soins ont évolué dans leurs compor-
projet d’accueil de la personne soignée ;
tements et expriment une exigence accrue dans le
service rendu. • de se conformer au processus de soins essen-
La réforme hospitalière de 19911 et les ordon- tiel à la prise de décisions dans les interventions ;
nances d’avril 19962 sont venues renforcer la • d’inventorier les complications majeures afin
dynamique d’amélioration des prestations soi- d’anticiper les risques potentiels ;
gnantes. Une logique contractuelle, une meilleure • d’élaborer des projets de sortie avec les
transparence des pratiques et l’accréditation patients et leur famille ;
conduisent à fournir des garanties sur la qualité • d’éviter les retranscriptions répétitives et les
des prestations fournies. Cette transparence erreurs de fonctionnement entre les équipes de
passe par l’évaluation des écrits professionnels soins pour accroître la sécurité des patients et le
utilisés pour opérationnaliser les soins (dossiers confort des soignants en matière de gain de
de soins, protocoles, planification,…). temps ;
Soucieuses d’améliorer le service rendu et de • de se concerter pour coordonner les soins par
répondre à cette démarche qualité, les équipes une prise en charge interdisciplinaire des person-
de soins mettent en place les transmissions nes soignées lors de relèves cliniques ;
ciblées pour répondre au mieux aux attentes de
• de quantifier et montrer l’activité des soins à
la population et aux exigences professionnelles
travers les diagrammes de soins, reflets de la
actuelles.
dépendance et de l’évolution des patients.
En effet les transmissions ciblées sont une
méthode d’organisation de la partie narrative du Les transmissions ciblées sont facilement accep-
dossier de soins. Elles ont pour but l’améliora- tées et utilisées par les soignants car elles sont
tion du contenu des notes d’observation des très opérationnelles. Mises en place depuis
infirmières. Cette structuration de l’information presque dix ans en France, elles ne cessent
demande aux professionnels : d’évoluer dans la pratique. Suite à des forma-

1. Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière art R 710-2.
2. Ordonnance n° 96- 346 du 24 avril 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée.
Introduction 3

tions et à la lecture de documents, les groupes de maturation. Cette structuration du dossier


responsables de la stratégie de communication favorise une vision claire des points forts et des
dans l’implantation des transmissions ciblées points d’amélioration nécessaires à une prise en
s’interrogent sur le « Comment utiliser les charge de qualité. Les résultats présentés sont le
transmissions ciblées ? ». Pour ce faire, certains reflet du développement progressif des équipes
réalisent des guides internes pour disposer de soins sur plusieurs années d’exercice avec des
d’une référence locale et permettre à ceux qui phases de progression, de régression, de diges-
n’ont pas accès à l’information d’y trouver les tion, de maturation qui caractérisent tout
éléments essentiels à la compréhension de la groupe humain engagé dans un changement
méthode. majeur. Cet ouvrage est la concrétisation de tra-
Le but de cet ouvrage est de relater cette expé- vaux conséquents réalisés par des soignants
rience professionnelle et de proposer une utilisa- motivés qui ont compris « que dire que l’on fait
tion applicable et concrète de la méthode qui de la qualité c’est bien, mais que le démontrer
prend en compte les difficultés rencontrées par c’est encore mieux ».
les équipes de soins lors de l’utilisation. Il est une invitation pour les professionnels à
Il s’adresse à toute équipe de soins qui désire transmettre leurs propres constatations et résul-
opérationnaliser les transmissions écrites et ora- tats afin d’accroître l’applicabilité des transmis-
les dans la prise en charge dynamique de la per- sions ciblées.
sonne soignée à travers un dossier de soins
vivant. Il permet :
• aux étudiants de mieux s’intégrer dans les
soins et les transmissions effectuées avec les
équipes à travers une démarche soignante analo-
gue aux professionnels ; 2 Qu’allez-vous trouver
• aux cadres de santé de disposer d’orientations
et de suggestions sur les stratégies de change- dans cet ouvrage ?
ment initiées par l’implantation d’outils et de
méthodes pour promouvoir la qualité ;
• aux médecins de se positionner pour favoriser
l’utilisation d’écrits professionnels synthétiques Afin de faciliter le transfert de la théorie à la
et structurés qui offrent aux patients et à pratique, l’ouvrage présente :
l’équipe la sécurité et la fiabilité des soins dis-
pensés. Ils peuvent ainsi mesurer l’activité du • des apports théoriques ;
service à travers une étude de la charge en soins
• des exercices ;
objective et élaborer aisément les résumés de
sortie standardisés ; • des exemples concrets sous forme d’exposés,
de dossiers de soins ou d’études de cas ;
• aux soignants de s’ouvrir sur des projets
interdisciplinaires. • des outils d’évaluation (écrit, oral…);
Cet ouvrage est le résultat de la réflexion de plu- • des bilans de progression sur plusieurs années
sieurs équipes de soins à partir de la mise en pra- d’utilisation ;
tique d’une formation-action et de son utilisa- • des propositions d’implantation, sources de
tion dans des contextes de soins différents avec réflexion guidées par un fil conducteur qui est la
des niveaux d’application distincts. qualité de la prise en charge de la personne soi-
Les cas concrets abordés permettent, malgré leur gnée et de son entourage ainsi que les stratégies
spécificité et leur non-exhaustivité, d’aider les de changement nécessaires pour y arriver ;
professionnels dans le questionnement incon- • les résultats obtenus après l’implantation des
tournable du bien-fondé des écrits lors d’utilisa- transmissions ciblées.
tion d’outils de transmissions. Cette « approche
de terrain » associée au rappel contextuel des La première partie expose l’origine de la
bases théoriques donne une vision appliquée du méthode, son contenu et sa finalité pour
potentiel de cette méthode quel que soit le degré l’ensemble des acteurs de soins.
4 Introduction

Elle facilite la compréhension de l’aspect La deuxième partie situe le dossier ciblé dans le
méthodologique en abordant : contexte socio-économique de rigueur et de qua-
lité et propose un exemple de stratégie d’implan-
• le principe d’utilisation ; tation ainsi que des recommandations.
• l’organisation des transmissions écrites et La troisième partie offre les perspectives des
orales ; transmissions ciblées dans le domaine de la
• les invariants de la méthode; qualité : leur contribution à la gestion des ris-
• le lien entre les transmissions ciblées et les ques, au management du chemin clinique inter-
autres outils de l’organisation du travail ; disciplinaire à partir d’exemples, à l’évaluation
des pratiques professionnelles et à l’informatisa-
• l’évaluation et le développement des perfor- tion du dossier patient.
mances requises.
Genèse et éléments
de définition
des transmissions ciblées
•••••••••••••••••

1
1 Introduction des transmissions ciblées eut du succès dès le
départ dans sa forme et dans son utilisation. Pré-
conisée par des professionnels, rapidement opé-
rationnelle, chronologique, elle répond de façon
naturelle à la pratique des transmissions. Son
« L’origine des transmissions ciblées remonte
acceptation dans les structures de soins associée
aux années 1980 aux États-Unis, où S. Lampe et
à une écoute attentive des changements nécessaires
A. Hitchcock3 ont proposé lors de la septième
à la culture soignante en France a permis une
conférence de l’ANADI à Saint-Louis Missouri4,
évolution progressive de la méthode qui nous
un dossier de soins utilisant une nouvelle
permet de vous présenter ces différents travaux.
méthode de rédaction des transmissions, le but
Marie-Claude Leng et Françoise Duquesne8 ont
étant d’enrichir les observations infirmières et de
conçu le concept de la macrocible : synthèse
faire apparaître le rôle propre infirmier défici-
organisée des informations à un moment-clef de
taire dans les nombreuses analyses des dossiers
la prise en charge du client.
de soins américains. »5
Elles se réfèrent au modèle bifocal de Lynda
Cécile Boisvert6 fut la véritable ambassadrice des Juall Carpenito9 pour deux types de macro-
transmissions ciblées dans le cadre de la forma- cibles :
tion continue au GRIEPS7 et dans de nombreux
séminaires en lien avec le dossier de soins, les • La macrocible d’admission qui regroupe les
diagnostics infirmiers, les interventions en cinq éléments de la situation de soins et/ou de
soins… Jusqu’alors les formations à la démarche vie à laquelle le patient est confronté : la mala-
de soins n’avaient pas apporté le résultat die, le traitement, l’environnement, le dévelop-
escompté car elles étaient vécues comme trop pement et le vécu familial représenté selon la
théoriques et inadaptées au terrain. La méthode logique du génogramme10.

3. S. LAMPE — « Focus charting : Streamlining Documentation ». In Nursing Management, 16 (7), p. 43-46, 1985.
4. S. LAMPE, A. HITCHCOCK — Documenting nursing diagnosis using focus charting in Proceedings of the
7th Conférence NANDA. Ed A McLane Mosby, p. 377-382, 1987.
5. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement cli-
nique infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997.
6. C. BOISVERT, maîtrise en sciences infirmières à Washington, certificat de raisonnement clinique et éthique à
Boston, chargée en cours à l’université de Paris-Nord, formatrice GRIEPS.
7. GRIEPS : Groupe de recherche et d’intervention pour l’éducation permanente des professionnels de la santé.
8. M.-C. LENG, F. DUQUESNE — Stratégies de soins : diagnostics, objectifs, interventions, résultats. Pradel,
Paris, 1995, p. 23.
9. L.J. CARPENITO — Plans de soins et dossier infirmier. De Boeck Université, Paris, J.B. Lippincott Company,
1997, p. 7.
10. M. McGOLDRICK, R. GERSON — « Génogrammes et entretien familial ». In L.M. WRIGHT, M. LEAHEY,
L’infirmière et la famille. InterEditions, Paris, 1995.
8 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

• La macrocible de relais qui caractérise l’évolu- trop fréquemment et faute de moyens de réduire
tion du patient dans les trois champs de responsa- coûte que coûte le temps de travail.
bilité des infirmiers à savoir le rôle délégué, le rôle L’ARTT est trop vite devenu RTT. En effet le
en collaboration, et le rôle propre. « A » de aménagement devait permettre d’identi-
• Élise Patriarche, Suzanne Truchard, Liliane fier les marges de manœuvre organisationnelles, de
Boyer11 ont illustré, par le biais des transmis- repérer les articulations entre les organisations des
sions ciblées, l’application du raisonnement cli- différents professionnels, de porter un regard neuf
nique infirmier pour une réelle prise globale des sur le management et le fonctionnement interne
besoins de la personne soignée. des établissements afin de mieux servir la clientèle.
La course au temps a amené certaines institu-
• Joëlle Charrier et Brigitte Ritter12 ont établi le tions à diminuer ou à supprimer les temps de
lien entre les transmissions ciblées et les plans de
chevauchement entre les équipes et à penser que
soins guides, outils de formalisation de la démarche
ceux-ci pouvaient être remplacés par les trans-
diagnostique dans le cadre d’un projet de soins.
missions ciblées.
Josette Hart a souligné le rôle prévisionnel du Correctement maîtrisées, les transmissions ciblées
diagramme de soins et son intérêt dans les étu- peuvent faire gagner du temps ou plutôt permet-
des de charges en soins. tre de mieux utiliser le temps des relèves ou des
Enfin tous les professionnels « de France et de réunions cliniques. Au chapitre 3, Comment utili-
Navarre » ont fait ce que les transmissions ser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ?
ciblées sont actuellement, c’est-à-dire un pro- nous expliquons que des transmissions écrites
cédé en perpétuelle amélioration. Il offre des performantes permettent aux transmissions ora-
possibilités et des perspectives qui ne font que les d’être un moment de concertation entre les
croître si bien que de nombreux hôpitaux fran- professionnels et de prise de décisions de soins en
çais sont formés depuis 10 ans par le GRIEPS. fonction de l’évolution des personnes soignées.
Au cours de cet ouvrage, nous avons retenu la Les transmissions ciblées ne se substituent pas
méthode qui correspond le mieux à notre con- aux relèves orales : elles les servent pour en faire
ception des soins et qui redonne du sens à la pra- un temps qualité.
tique d’outils professionnels au service de la per- Choisir les transmissions ciblées, c’est répondre
sonne soignée. Cette approche n’est pas au « A » de l’ARTT par l’organisation des écrits
exhaustive car elle correspond à l’utilisation et des échanges professionnels.
d’une méthode dans un contexte de soins avec La diminution des plages de coordination entre
des besoins spécifiques, ce qui en fait sa richesse les équipes a pour résultat de réduire les échanges
dans les exemples choisis en situation réelle mais formels et informels. La qualité des soins est
aussi sa limite. remise en question avec des soignants qui ne
prennent plus le temps de réfléchir ensemble sur
les soins à offrir, sur l’organisation pour y parve-
Les transmissions ciblées nir et sur la qualité de vie au travail à se donner.
face au contexte des 35 heures
En 2002, progressivement, les 35 heures se sont
mises en place au sein de notre système hospita- 2 Éléments de définition
lier. D’un ambitieux projet qui avait pour objec-
tifs de « réduire le temps de travail pour donner
plus de qualité de vie au travail, de qualité de vie
personnelle et de qualité de service rendu à Les transmissions écrites sont les informations
l’usager » (Protocole d’accord du 27 septembre apposées au dossier de la personne soignée par
2001 sur la réduction du temps de travail dans l’ensemble des acteurs de soins, sous la respon-
la fonction publique hospitalière), il s’est agi sabilité de l’infirmière.

11. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement


clinique infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997.
12. J. CHARRIER, B. RITTER — Le plan de soins guide. Un support du diagnostic infirmier. Masson, Paris, 1999.
Genèse et éléments de définition des transmissions ciblées 9

« Elles permettent à tout moment, de mieux • de débat, de raisonnement, sur les situations
connaître les éléments nécessaires pour dispen- des personnes soignées et de leur entourage,
ser des soins adaptés à l’état de santé de la per- • de choix de stratégies, d’orientation de soins, en
sonne soignée. »13 fonction des attentes, des possibilités et de l’évolu-
« Les transmissions écrites relèvent de l’exercice de tion de l’état de santé de la personne soignée,
la profession d’infirmière qui comporte l’analyse, • d’expression des soignants favorisant la
l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et « distanciation » des situations de soins surtout
leur évaluation, la contribution au recueil de don- complexes,
nées cliniques et épidémiologiques et la participa-
• de régulation des pratiques de soins.
tion à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d’éducation à la santé. »14
« L’infirmière note dans le dossier de soins les Définition des transmissions ciblées
observations et les interventions indispensables
à la continuité des soins et les signe. »15 Les transmissions ciblées sont une méthode pour
Depuis septembre 2001, la norme 316 de « qualité organiser la partie narrative du dossier de la per-
en soins infirmiers » sur l’accueil de la personne sonne soignée, pour comprendre rapidement sa
soignée, précise que l’infirmière doit non seule- situation et les soins nécessaires à dispenser. Elles
ment prendre connaissance des éléments contenus répondent à la fois aux exigences professionnelles
dans le dossier à chaque prise de poste et avant et légales en matière de personnalisation des
chaque intervention mais également noter ses soins, mais aussi au confort des soignants en
observations sur l’évolution de l’état de la per- matière de gain de temps. Cette méthode est
sonne soignée et toutes informations utiles à sa conforme au schéma du processus de soins (don-
prise en charge. Elle doit veiller à l’exactitude des nées, interventions, résultats).
informations notées par elle-même, par les AS,
AP, AMP et par les stagiaires du service infirmier.
En 2005, le référentiel du programme des études
des AS, AP décrit les compétences de ces profes-
sionnels en matière de transmission des informa- 3 Les valeurs de référence
tions : appréciation de l’état clinique de la per-
sonne soignée et participation plus active à des transmissions ciblées
l’écrit et à l’oral. Il leur appartient de rechercher,
traiter et transmettre les informations à consi- dans le dossier patient
gner dans le dossier de soins pour assurer la con-
tinuité des soins17. La personne et/ou ses proches sont au centre de
Les transmissions orales entre équipes qui se l’intérêt professionnel de l’équipe interdiscipli-
succèdent, entre professionnels au service de la naire. Le dossier témoigne de la qualité de cette
personne soignée, ont lieu au cours d’un temps préoccupation. Le modèle de soins passe par la
organisé appelé relève. reconnaissance du patient comme un bénéficiaire
Cette relève est un acte prioritaire, car sécuri- ou client qui s’attend à être satisfait par les soins
taire pour les personnes soignées et leur entou- dispensés. Cette approche lui reconnaît la capa-
rage, ainsi que pour les professionnels de santé ; cité de s’exprimer sur ses attentes en matière de
c’est un « temps qualité » : besoins de santé. Le patient devient ainsi le pres-
tataire privilégié des transmissions. Ces dernières
• d’échange d’informations, sont orientées sur les résultats en terme de béné-

13. Glossaire de terminologie des soins infirmiers n° 3.


14. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la santé publique, art. R.4311
1 et R.4311-3.
15. Guide Normes de Qualité pour la pratique soignante des soins infirmiers n° 12, série « Soins infirmiers ».
16. Guide du service de soins infirmiers, 2e éd., sept. 2001, norme 3, dossier infirmier.
17. Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d’aide-soignant.
10 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

fices pour la personne soignée et pas seulement du séjour et des services. Rapidité d’accès aux
sur les résultats des activités de soins réalisées. informations pour une analyse pertinente de
Le dossier devient le reflet de critères de qualité en celles-ci par l’ensemble des acteurs de soins.
matière de soins. Ces derniers sont les suivants :
Sécurité
Satisfaction de l’usager Les prescriptions médicales et infirmières sont
Par la connaissance des données significatives de posées par leurs auteurs et servent à program-
l’histoire de la personne soignée et de son entou- mer, à valider et à assurer la traçabilité de
rage, données qui permettent de comprendre son l’ensemble des soins (anticipation des risques
état de santé et ses attentes face à l’hospitali- potentiels par le repérage des facteurs favorisant
sation. Une des questions principales qui peut les complications).
conclure un entretien de recueil de données est :
« Qu’attendez-vous M. Jean de votre hospitali- Responsabilité légale
sation et que pouvons-nous faire pour vous Le dossier permet de contrôler, qui fait quoi,
aujourd’hui ? » : comme une invitation à être quand, comment, avec quels résultats pour le
acteur de ses soins ! patient.

Cohérence des soins Efficacité


Par la visualisation de l’état de la personne à Amélioration de l’organisation des soins, la
l’entrée et à la sortie. L’évolution clinique du quantification de l’activité de soins est objective.
patient est suivie durant le séjour.
Communication concertée :
Continuité des soins Interdisciplinaire, intercatégorielle au « staff », à
Un seul dossier pour l’ensemble des soins, acces- la relève avec les transmissions ciblées comme
sible à toute l’équipe soignante sur l’ensemble support de ce temps de coordination orale.
Principe des transmissions ciblées

•••••••••••••••••

2
1 Introduction nue les écrits tout en leur permettant de relater
l’essentiel. Il s’agit du principe de la recherche de
la synergie : en effet deux produits pris isolé-
ment ont moins d’effets qu’utilisés ensemble.
Lors de l’analyse de dossiers de soins utilisant les La représentation de ces outils de base est :
transmissions narratives, les infirmières constatent
que les informations sont pauvres et confuses. Les • Le diagramme de soins qui est une photogra-
données importantes de l’état clinique du patient phie des activités de soins.
sont noyées au milieu des activités de soins pro- • Les observations écrites appelées communé-
grammées pour la journée. ment transmissions ciblées pour des raisons de
facilité et qui sont une photographie de la per-
Les infirmières proposent alors deux outils indis- sonne.
sociables qui, conjugués, offrent une vision claire
Les transmissions ciblées permettent selon
de l’état de la personne soignée sous la forme de
Suzanne Lampe18 de :
mots-clefs — « les cibles » — et une traçabilité
des activités de soins réalisées dans un diagramme • fournir une description complète, concise et,
de soins (figure 1). à jour, de l’état du malade en évitant les retrans-
criptions répétitives,
Le principe des transmissions ciblées repose sur • faire apparaître dans les transmissions écrites
l’utilisation de ces deux outils (cible et dia- le processus de soins (données, interventions,
gramme) qui sont lus et analysés ensemble pour résultats),
redonner du sens au soin à condition qu’ils • faciliter l’activité à l’aide du diagramme de
soient disposés l’un à côté de l’autre dans le dos- soins,
sier de soins ou regroupés au moment de la
relève.
• resituer chacun dans sa fonction, son rôle et
ses responsabilités,
L’image de « l’effet Cocotte-Minute » illustre
bien ce principe de façon concrète. Le couvercle • améliorer la communication intra- et inter-
et la cocotte sont inséparables pour obtenir la équipes, assurer la continuité des soins,
cuisson rapide, efficace, avec les vitamines et la • être utilisées à des fins légales,
saveur nécessaire à un aliment équilibré. Il en est • retrouver facilement et rapidement l’informa-
de même pour les transmissions ciblées et le dia- tion nécessaire pour la recherche et/ou l’évalua-
gramme de soins, c’est l’effet conjoint qui dimi- tion de la qualité des soins.

18. S. LAMPE — « Focus charting : Streamlining Documentation ». In Nursing Management, 16 (7), p. 43-46,
1985.
12 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

FIGURE 1. EXEMPLE DE COMPARAISON ENTRE LES TRANSMISSIONS NARRATIVES ET LES TRANSMISSIONS CIBLÉES (DOCUMENT GRIEPS)

TRANSMISSIONS NARRATIVES
Date Transmissions Signature
23/08/1998 La patiente se fatigue vite, souvent essoufflée. Mme Martin
Conseils donnés pour qu’elle adapte ses efforts à ses possibilités. IDE
Prévention d’escarres +++.
Protection mise au niveau du siège, très rouge cet après-midi.
TA prise. Traitement donné
Urines gardées. A enfin eu des selles. Se sent soulagée
Mise en DLD19 de 17 h à 17 h 45
puis en DLG de 20 h à 20 h 45.
Ne peut pas supporter plus longtemps.
Calciparine (héparine calcique) 0,35 en SC à 20 h 00.
Patiente très bavarde.
Un peu moins essoufflée ce soir lors de la mobilisation

TRANSMISSIONS CIBLÉES
Date Cibles Transmissions Signature
23/08/1998 INTOLÉRANCE À L’ACTIVITÉ D : Se fatigue vite. Souvent essoufflée. Mme Martin
A : Donné conseils pour qu’elle adapte IDE
ses efforts à ses possibilités.
R : Un peu moins essoufflée ce soir lors
de la mobilisation.

ALTÉRATION D : Fesses très rouges cet après-midi.


DE L’INTÉGRITÉ CUTANÉE A : Fait prévention d’escarres
Mis protection au niveau du siège
Mise en DLD de 17 h à 17 h 45
en DLG de 20 h à 20 h 45
R : Ne supporte pas plus longtemps

CONSTIPATION R : A enfin eu des selles normales


Se sent soulagée

19

19. Décubitus latéral droit, décubitus latéral gauche.


Principe des transmissions ciblées 13

ment clinique et non de la compilation d’actions


2 Le diagramme des activités de soins. S’interroger sur :
de soins (requis ou réalisés) • Comment évolue le patient depuis quelques
jours ?
• Quelles actions seraient à lui proposer
aujourd’hui ?
• Pour quels résultats ?
Définition
Ces questions sont le moyen de sortir du simple
constat pour s’ouvrir vers des objectifs de soins.
Le diagramme des activités de soins représente Les « activités de soins » listées concernent les :
un tableau de bord du suivi de la personne soi-
gnée qui permet de consigner les activités de
• soins de base, par exemple toilette au lit ou
installation repas ;
soins au niveau des trois rôles infirmiers
(propre, prescrit et en collaboration). • soins techniques, par exemple pose et sur-
veillance de perfusion, pansement simple ou
complexe, soins ou surveillance de sonde uri-
Le nombre d’items à cocher est important : c’est naire ;
le niveau quantitatif du diagramme. Il permet un • soins relationnels et éducatifs, par exemple
gain de temps dans la transmission écrite car il information du patient, éducation spécifique,
évite les retranscriptions inutiles des soins répé- relation d’aide à la famille ou soins palliatifs.
titifs et réguliers, qu’il suffit de cocher sur le
graphique. Il est possible d’y inclure des com- L’unité temporelle est choisie en fonction de la
portements types de patient ou des surveillances spécificité des soins de l’unité. Elle peut être
protocolisées. Ce type de diagramme est une l’heure en réanimation, 8 heures en services de
évolution vers les chemins cliniques qui seront court séjour, la semaine en rééducation, le mois
décrits dans le chapitre développant la gestion dans les services de long séjour et une date défi-
prévisionnelle des soins (voir Les perspectives nie dans les maisons de retraite.
offertes par les transmissions ciblées, page 177).
Il est élaboré avec en abscisse le temps et en Programme individuel des soins (figure 2)
ordonnée l’activité de soins. Il est la traduction La lecture verticale des activités de soins donne
des activités coutumières des unités de soins une photographie de la personne avec son
concernées, il est opérationnel, facile d’utilisa- niveau de dépendance. La lecture horizontale
tion, agréable à consulter. Sa conception par renvoie l’évolution des soins et donc celle de la
les soignants et son harmonisation sur site per- personne dans son entier : Les soins montrent-ils
mettent son appropriation par les utilisateurs et une évolution favorable vers la sortie, une sta-
une continuité dans la prise en charge des gnation ou une aggravation de l’état de la per-
patients dans l’institution. Il est important de sonne ? C’est le niveau qualitatif du diagramme.
construire les diagrammes de soins à partir Dans le cadre du projet de sortie, il contribue au
d’un référentiel officiel évalué (SIIPS, PRN, choix relatif à l’orientation de la personne dans
PMSI, ANAES,…)20. une structure appropriée.
La qualité de sa réalisation et la compréhension Des cases vierges ou « tiroirs » sont prévues
de son utilisation sont fondamentales pour que pour permettre de personnaliser le diagramme
les observations écrites relèvent du raisonne- pour un patient ayant des soins répétitifs non

20. SIIPS : Soins individualisés à la personne soignée, mesure de la charge en soins inventée par M.C. BEAU-
GHON et son équipe. M.C. BEAUGHON, C. DICK DELALONDE, F. PISTRE-P.VORON — La méthode
SIIPS. Indicateurs d’activités en soins infirmiers. Lamarre, Paris, 1999.
PRN : Projet de recherche en nursing : Guide de l’utilisateur de la mesure du niveau des soins infirmiers requis.
Éros, 5e révision, Québec, octobre 1987.
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’information ; circulaire DH/PMSI 496495 du 6 août 1996
et ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996.
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
14 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

répertoriés dans le diagramme standard. Exem- l’équipe peut s’interroger sur ce qui se passe
ple : un soin de colostomie pour une personne pour la personne soignée à ce jour. Exemple :
hospitalisée en médecine interne. pourquoi Mme Anne ne se lève-t-elle pas au
Il signale les actions engagées pour prévenir 3e jour postopératoire ? Les explications seront
et/ou faire face aux complications liées à la traduites sous la forme de cibles. Elle est fatiguée
thérapeutique, à la maladie, à la situation per- par son séjour en réanimation. Quel est l’objec-
sonnelle du patient ; il en permet le contrôle. tif de soins avec cette personne ?
Lorsque les actions n’ont pu être réalisées ou
lorsqu’une explication est nécessaire, les soi-
gnants ajoutent un astérisque ou un codage de
Comment réaliser
couleur pour signifier la présence de transmis- un diagramme de soins ? (figure 2)
sions ciblées à consulter. Exemple : si le
patient présente de la douleur lors de l’aide à
la marche ou si un malaise a empêché un pre- L’essentiel est de s’inspirer de la culture de soins
mier lever. et des pratiques professionnelles qui sont celles
des unités de soins intéressées. Pour cela, il est
Aspect juridique du diagramme important que les acteurs participent à son élabo-
ration.
Extension de la transmission écrite, il fait par-
tie intégrante du dossier de soins ; il est daté et
signé par les professionnels référents du Il suffit de :
patient ; il est la mémoire de l’activité de
l’équipe auprès de la personne soignée et il sert • lister les activités de soins,
de preuve à un niveau juridique ainsi qu’insti- • recenser les activités de soins répétitives et
tutionnel. régulières trouvées dans les transmissions
concernant les patients fréquemment hospitali-
Aspect dynamique du diagramme sés,
Il est l’outil premier de la relève ; il sert à com- • classer ces activités dans les rubriques soins
menter l’évolution de la personne, à analyser la de base, soins techniques et soins relationnels et
situation, à s’interroger en équipe ; il favorise éducatifs,
l’interactivité entre les infirmières, les aides-soi- • ne conserver que les soins vraiment préva-
gnants (AS) et les intervenants divers. C’est pour lents,
cette raison qu’il est préconisé de le laisser dans • laisser deux à trois « tiroirs » à chaque rubri-
le dossier de soins avec la feuille de transmis- que pour individualiser les situations spécifi-
sions ciblées. Cet aspect est détaillé dans le cha- ques.
pitre 3 concernant la relève clinique « Comment
utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions Il faut harmoniser ensuite les diagrammes dans
ciblées ? » (voir page 35). le site, il est inutile de conserver autant de dia-
Les IDE, les AS, les autres intervenants sont grammes que d’unités car un bon diagramme est
amenés en fonction de leurs compétences à celui qui répond le mieux à la standardisation
cocher au niveau de tous les items (ex. : soins dans ses items et à l’individualisation par ses
relationnels pour les AS). tiroirs. Il est préconisé de les optimiser selon la
Dans son utilisation prévisionnelle (soins durée du séjour : diagramme court séjour, dia-
requis)21, il favorise le fait de poser des objectifs gramme long séjour, diagramme ou dans certai-
contractuels avec la personne, objectifs de pro- nes disciplines comme la réanimation, la psy-
grès assortis de délais. C’est dans le décalage chiatrie, la néonatologie qui ont des soins et des
entre les soins prévus et les soins réalisés que rythmes spécifiques.

21. Soins requis : « Soins demandés par le malade » (M.C. BEAUGHON). Notion de « standard dans les règles
de l’art » (ministère de la Santé, 1996), échelle nationale des coûts par groupe homogène de malades : « C’est-à-
dire que les experts se situent dans les conditions satisfaisantes pour réaliser l’acte (pas de pénurie de personnel,
de temps ou de matériel). »
Principe des transmissions ciblées 15

22
FIGURE 2. EXEMPLE DE DIAGRAMME TYPE 22

ÉTIQUETTE DU MALADE RÉSUMÉ SIIPS : SB-ST-SRE


Unité de soins Diagramme de soins
(Heure) ou (Jours) ou (Mois)
Soins de base 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Toilette au lit : au lavabo (C) (P) xxC xxC xP x x / / /
Soins de bouche (C)/Brossage des dents (P) x xx xx xxP xxP /
Prévention d’escarres xxx { xxxx xxx xx xx / /
Changement de position xxxx xxxx xxx xx xx P /P
Habillage ou déshabillage (C) (P) x x x
Aide au lever xx { x x /
Aide à la marche xx xx // // // // //
Change xx { xxx xxx xx
Sécurité du malade x x x{
Installation repas ou aide (C) (P) { xxx xxx / //
Soins techniques
Pansements simples ou complexes xx { xx xx xx / / / / /
Surveillance des constantes { x
Pose de perfusion et surveillance xx xx xx
Examens biologiques xxx xxx xxx xx xxx // / /
Pose et surveillance de sondes (gastrique/urinaire) x x x
Injections IV, IM, SC xxx xxx xxx x x / / /
Lavements, évacuations x
Respiration (installation,…) xx xx x
Soins relationnels et éducatifs
Informations malade ou famille xx { x x /
Éducation spécifique { / / / / / /
Relation d’aide/Soins palliatifs x{ x{ x{
Activité occupationnelle
Autres intervenants
Kiné., diet., Ass. Soc., Psychologue
Signatures

22. Exemple de codes pouvant être utilisés : C : complet ; P : partiel ; / : soin prévu ; x : soin réalisé ; z : soin
non réalisé mais ciblé.
{ : Soin réalisé et ciblé ; o : soin stoppé, : premier jour opératoire, l’utilisation de cette légende est expliquée
dans le sous-chapitre Comment écrire ? , voir page 35.
16 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

3 Les transmissions ciblées La structuration


des macrocibles
Elles se décomposent en cinq items qui sont la
La structuration de l’information utilise deux Maladie, la Thérapeutique, le Vécu23 de la per-
codages de cibles : les macrocibles et les cibles. sonne, l’Environnement familial ou social et le
Développement. La macrocible accueil est réali-
Les macrocibles (figure 3) sée dans les 48 à 72 premières heures à partir de
la synthèse du recueil de données initial auprès de
la personne et/ou de son entourage. Elle est trans-
Les macrocibles présentent les informations
crite en suivant les cinq items soit sur une feuille
concernant la personne soignée, de façon structu-
vierge, soit sur une feuille préétablie selon un
rée et synthétique, à une phase précise de la
modèle commun à la structure de soins. Elle peut
prise en charge : admission, retour du bloc, sortie
être enclenchée dès le service des urgences et com-
des soins intensifs, transfert d’une unité à une autre,
plétée par les soignants dans les unités de soins.
départ au domicile ou vers une institution,… Elles
Le contenu de la macrocible accueil est détaillé
permettent d’assurer un relais rapide et pertinent.
dans la figure 3.

Entrée en urgence - Entrée en programmé


M DE LA MACROCIBLE
FIGURE 3. CONTENU
Sémiologie : Symptômes - Exploration
Maladie Diagnostic médical
ou motif Antécédents médicaux ou chirurgicaux en lien avec la pathologie

}
T Antérieure Visées des traitements seulement car le nom et la posolo-
Actuelle gie des médicaments sont sur la feuille de prescription (ou
Prévisible ordonnance) médicale. Noter les régimes, les interven-
Thérapeutique
tions médicales et les interventions des IDE

V Expression verbale - Description des gestes à l’entrée


Ce que le malade dit ou fait
Son ressenti
Vécu Discours qui nous est confié et utilisable pour les soins
Il s’agit d’un temps 0 = ce que vit la personne, ici et maintenant

E Habitat - Famille - Aide à domicile


Relations, Situation sociale
Vie sociale
Environnements Médecin traitant, Profession, Activités, IDE à domicile, Réseau déjà mis en place
Aménagements particuliers…

D Dépendance occasionnée par sa maladie par rapport à ses habitudes de vie –


Potentialité – Handicap – Déficiences – Besoins perturbés (quatorze besoins
de V. Henderson) exprimés en problèmes de santé
Danger : risques spécifiques encourus dans cette situation précisément
Développement Devenir envisagé : expression des attentes des usagers et/ou de ses proches
Décisions déclinées sous la forme d’interventions de soins dans le diagramme
de soins ou dans la planification

23. Certaines unités de gériatrie et de psychiatrie intègrent dans l’item vécu le génogramme en référence à
McGoldrick et Gerson (op. cit.). Le but est de mieux comprendre l’influence de la dynamique familiale et sociale
sur les problèmes de santé de la personne soignée.
Principe des transmissions ciblées 17

La partie développement correspond à l’anam- actualisée. Macrocible dite « Relais ou change-


nèse du recueil de données et peut se décliner à ment de situation ».
l’aide de la règle des quatre D (moyen mnémo- Elle permet aussi de conclure un dossier par une
technique) dont la Dépendance aux soins, le synthèse finale décrivant l’évolution de la per-
Danger ou risques encourus par le patient, le sonne à la sortie, les résultats obtenus avec la
Devenir envisagé et les Décisions proposées. personne soignée et les soins à poursuivre à
Pour respecter la loi du 4 mars 2002 sur les droits domicile ou dans une autre institution. Il est
et informations du patient, certaines informations important de ne pas confondre cette synthèse de
rapportées par les tiers sont à noter dans la partie sortie avec le Résumé de sortie infirmier qui
non communicable du dossier de soins. caractérise « l’activité de soins infirmiers effec-
La macrocible peut être également utilisée en tuée lors d’un séjour hospitalier »24 (C. Duboy
cours d’hospitalisation ou de séjour pour faire Fresney), cette approche sera développée dans la
une synthèse de la situation de la personne soi- partie Argumentaires et perspectives des trans-
gnée : notion de tri et d’analyse, photographie missions ciblées et finalités, page 177.

EXEMPLE DE MACROCIBLE ACCUEIL

Situation : monsieur G., âgé de 69 ans, entre dans le service le 26 octobre 1999 pour :

Macrocible Transmissions
26/10/99 Maladie Malaises et altération de l’état général sur récidive de cancer ORL, porteur d’une tumeur au
Accueil niveau de la carotide gauche.
Douloureux depuis quelques jours.
Laryngectomisé en novembre 1998 au CHU de T…

Thérapeutique Antalgiques (morphiniques).


Vasodilatateurs périphériques.
Alimentation par Sondalis, il est porteur d’une sonde de gastrostomie et d’une trachéotomie
qu’il gère seul.
Bilan d’extension complet est prévu ainsi qu’une radiothérapie.

Vécu C’est sa première hospitalisation dans le service.


Est inquiet de sa perte d’autonomie et le communique facilement avec son ardoise et par
gestes. Il écrit : « Je veux faire seul ».

Environnement Habite à, L. dans un petit village situé à 20 km sans relais de soins ni officine, marié sans
enfants, sa femme reste avec lui dans sa chambre pour l’aider.
Agriculteur à la retraite.

Développement La perte de l’équilibre perturbe sa mobilisation, ses soins d’hygiène et son autonomie dans
ses activités quotidiennes.
Il a du mal à se concentrer, à se distraire (il joue habituellement de l’accordéon et regarde les
émissions de variétés à la télévision), et à communiquer depuis qu’il a mal. Il est fatigué.
Perturbé par la douleur qui le réveille deux à trois fois par nuit.
Est relativement mince (1,70 m pour 60 kg).
Risque de chute, de dénutrition à anticiper.
S’est adapté aux soins nécessités par la laryngectomie et est porteur d’une « bavette » de
protection.

24. Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies
dans les établissements de santé publics et privés : art. 710-2-1.
18 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

EXEMPLE DE MACROCIBLE SORTIE

Situation : sigmoïdectomie chez une dame âgée de 76 ans.

Macrocible Transmissions
13 h le 10/10/98 Développement Dame, 76 ans, veuve en début d’année, entourée par ses enfants. Entrée dans le service pour
Sortie sigmoïdite. Pas d’autre antécédent. Était totalement valide et vivait seule chez elle.
L’utilisation des macrocibles : les macrocibles ont un véritable succès dans les équipes
interdisciplinaires car elles permettent de faire des relais rapides, efficaces et sécuritaires si
bien que certaines équipes très créatives ont étendu leur utilisation à des situations
particulières comme :
– le changement brutal de situation d’une personne soignée, exemple de macrocible :
changement de situation;
– la préparation de l’accueil des personnes soignées lors du déménagement d’un site,
exemple de macrocible : préparation d’un déménagement sécuritaire en gériatrie;
– la présentation de la situation d’annonce du diagnostic de cancer (voir chapitre Les
transmissions ciblées et l’organisation par pôle, p. 193).

Maladie Rentrée le 30/08/98 pour sigmoïdectomie le 1/09/98 avec rétablissement de la continuité


immédiat (pas de stomie). Suites opératoires favorables sauf un épisode de difficulté majeure
respiratoire due à une extravasation de perfusion (sous-clavière) ayant nécessité une
ponction pleurale. Depuis respiration normale.

Thérapeutique Sort uniquement avec anticoagulants encore pendant 8 jours en prévention des phlébites
(cf. PM jointes) L’ablation des points a eu lieu il y a 2 jours.

Vécu Ne pensait pas que cette intervention serait aussi fatigante, de plus est encore triste suite au
deuil récent de son mari.

Environnement Aussi a souhaité aller à C… se reposer avant un retour à domicile. Elle aura la visite
programmée de l’assistante sociale pour une aide à domicile.
Demande d’accord pour la caisse ci-joint.

Remarques : dans cette macrocible sortie, l’équipe a jugé opportun de commencer par les données du développement pour
présenter la patiente à l’équipe soignante qui doit la recevoir en convalescence. L’important est de conserver les items et leur
contenu.
Principe des transmissions ciblées 19

EXEMPLES DE MACROCIBLE :
CHANGEMENT DE SITUATION

Situation : décompensation respiratoire aiguë chez une dame âgée de 73 ans souffrant de bronchite chronique. Inquiétude
familiale.

Macrocible Transmissions
Changement de situation = choc Maladie Difficultés respiratoires majeures sur surinfection pulmonaire.
Le 10/10/98 à 13 h 45 Cyanose, sueurs, dyspnéique, ailes du nez pincées (voir feuille de surveillance).
Frissons, tachycardie, hyperthermie à 40 °C.

Thérapeutique Perfusée en voie centrale et modification des thérapeutiques sur la feuille de


prescription.
O2 après gazométrie et bilan infectieux. Faits.
Installée en position demi-assise. Aide à expectorer. Mise en confiance.
Malade découverte.
Aérosol, kinésithérapeute.
Pas d’amélioration à 14 h → sédatée, intubée, ventilée.

Vécu Agitation.
Effroi.

Environnement Fils venu ce matin alors que tout allait bien.


Prévenu à 15 h de la nouvelle situation.
Va venir de suite ; se dit très inquiet.

Développement Totalement dépendante pour tous ses soins d’hygiène et ses activités.
Mise en place de mesures de prévention des complications de décubitus.

Macrocible Transmissions
Altération de la communication D 8 h : Stop sédation - Mme X. ventile spontanément.
13/10/98 Elle cherche à nous parler.

A Expliqué pourquoi elle ne peut parler.


Demandé si souhaits particuliers.
Mis objets à portée de main.
Donné ardoise et demandé : « de parler avec ses lèvres ».

R Est calme.
Utilise volontiers l’ardoise.
A un visage très expressif.
20 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

EXEMPLE DE MACROCIBLE :
PRÉPARATION D’UN DÉMÉNAGEMENT
SÉCURITAIRE EN GÉRIATRIE

Le contexte : le centre hospitalier d’Alès, situé avec des professionnels, soit anciens soit novi-
aux pieds des Cévennes, améliore depuis de ces, regroupés sur le même site.
nombreuses années la qualité des soins dispensés
auprès de la clientèle par l’utilisation d’outils et Afin de faciliter le déménagement des résidents,
de méthodes en conformité avec les attentes des de conserver leurs habitudes de vie et leurs rituels,
soignés, des soignants et de l’accréditation. Une les équipes ont eu, lors d’une guidance, une idée
politique d’amélioration de la prise en charge fédératrice : créer une synthèse d’intégration des
gériatrique est mise en place : résidents dans les nouvelles structures. Il était
impossible de reprendre tous les anciens dossiers
• en 2002, le projet de vie a été élaboré en utili- des résidents et de les mettre à jour avec les trans-
sant une méthode participative incluant l’ensem- missions ciblées implantées seulement depuis peu
ble des personnels des différents sites; pour 20 % de professionnels formés.
• en 2003-2006, une formation aux outils et Les soignants ont opté pour une macrocible
aux méthodes au service du projet de vie est ins- relais avec comme spécificité d’y inclure les
taurée pour deux groupes de soignants pour plu- noms de soignants référents, le potentiel et les
sieurs groupes interprofessionnels composés rituels du résident, quelques éléments essentiels
d’un gériatre, de cadres de santé, d’infirmiers(e) de sa vie, son projet de vie (voir exemple ci-des-
s, d’aide-soignant(e) s, d’une assistante sociale et sus) et un pictogramme d’autonomie.
d’une psychologue. Cette formation comprend Les résultats reconnus dans l’équipe interdisci-
le récit de vie, les transmissions ciblées, le picto- plinaire après une année d’utilisation de cette
gramme d’autonomie, les grilles de dépendances synthèse sont les suivants :
comme leviers de formalisation du projet de vie;
• une aide précieuse à l’accueil des résidents et
• en 2004-2005, la construction de nouveaux moins de stress;
bâtiments a pour finalité d’offrir aux personnes
• peu de perturbations dans les habitudes de
âgées une plus grande capacité d’accueil ainsi
vie, d’où un traumatisme de changement de
que des prises en charge diversifiées. Ce projet
milieu des résidents géré;
de restructuration est une source de change-
ment importants pour les soignés et les soi- • un déménagement organisé et sécurisé avec
gnants qui doivent se retrouver sur quatre sites un accueil individualisé des résidents;
différents. Le déménagement a lieu en • une prise en charge facilitée par les agents y
mars 2006, dans plusieurs sites nouveaux compris les soignants du pool gériatrique;
d’USLD et EPAHD. La restructuration des uni- • pas d’augmentation de décès cette année
tés de personnes âgées est également l’occasion 2007 malgré les bouleversements occasionnés
de mettre en place des nouvelles organisations par ces changements pour les personnes âgées.
Principe des transmissions ciblées 21

Situation : exemple d’un résident de 68 ans qui déménage d’un pavillon regroupant 80 résidents de gériatrie vers une unité
avec une aile réservée à des patients de gérontopsychiatrie.

Développement : synthèse du pictogramme et habitudes de vie : Environnement


Caractéristiques physiques
M. L., 68 ans, présente des plaies bulleuses au visage avec une légère déviance de la Référents soignants Conjoint Tuteur
bouche, séquelle hémiplégie droite, main droite en griffe; est en fauteuil roulant Mme Duval Divorce en 1995 M. Ramon
AS pavillon D
Autonomie – Potentiel M. Valentin
Se sert bien de son côté gauche, mange seul, se déplace seul avec son fauteuil IDE pavillon D
roulant personnel, bonne capacité visuelle, nous aide pour ses transferts,
réclame la douche et sait se faire comprendre.
Famille
Besoins perturbés Résident Sa fille
photo
Difficulté à communiquer car troubles de l’élocution (aphasie), incontinence
Sa sœur mariée
urinaire et fécale, incapacité à faire ses soins d’hygiène seul, pas d’interactions
sociales avec les résidents. Référents amis Deux nièces
M. Thalles, son chef
Risques
d’équipe à la mine Visite tous les
Violence gestuelle, donne des coups avec sa main valide s’il est contrarié avec 15 jours
Mme Calot, une voisine
refus de soins et opposition.
CAT: ne pas lui parler en face mais sur le côté et éviter d’être dans le trajet de
sa main et de son pied gauche.
Rituels (habitudes, au coucher, repas…)
Aime être servi rapidement et en premier à table, lui garder la même place à
chaque repas, toilette réalisée tôt car sort rapidement fumer sa cigarette
dehors, apprécie sa cigarette après chaque repas, fait une sieste jusqu’au gouter,
ne pas lui fermer les volets la nuit, lui allumer la télévision le soir, s’endort avec.
Vécu : synthèse histoire de vie
Cévenol d’origine, a travaillé à la mine depuis l’âge de 14 ans comme ses
parents, a vécu toute sa vie dans le quartier de R… dans une maison de mineur,
jardinait et aimait la pêche, la cueillette des champignons. Hospitalisé
épisodiquement en psychiatrie depuis des années puis hébergement en maison
de retraite au pavillon C. suite à un AVC en 2000.
Divorcé depuis 12 ans, a une fille.
Motif : synthèse de l’état clinique et antécédents (à faire avec le
médecin)
Résident diabétique insuliné, hémiplégie droite suite à un AVC ischémique,
dysarthrie, psychose délirante ancienne suivi par le docteur M., pemphigoïde
bulleuse traitée au CHU de…, antécédents d’éthylisme et de violence
conjugale, dépendance au tabac.
Projet Thérapeutiques en cours et protocoles
Négocier ses soins et y revenir à distance en cas de refus, souvent il accepte. Chimiothérapie
Proposition pour le confort physique Insuline et feuille suivi du diabète
Lui ménager des instants d’accès à ses cigarettes, adore être dehors même par Neuroleptiques retard
mauvais temps. Il sort devant la porte de la maison de retraite, apprécie les
repas et surtout le sucré.
Confort psychologique Suivi à l’hôpital de jour en dermatologie 1 fois par mois
Lui laisser poser ses repères (même place, même environnement proche),
regarde les documentaires animaliers.

Centre hospitalier général d’Alès; équipe interdisciplinaire


de gériatrie, 2006
22 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Les cibles – événement significatif ≤ devenir, première cure


de chimiothérapie, visite d’une personne ressource,
– diagnostics infirmiers ≤ incapacité de se laver,
Définition isolement social, perturbation de l’image corpo-
relle, peur…,
Énoncé concis et très précis, qui attire l’attention
– autres intervenants : diététicienne, psycholo-
par rapport à ce qui se passe pour la personne
gue, institutrice, bénévoles de l’association des
soignée ou à son entourage.
alcooliques anonymes…

Les cibles constituent des sonnettes d’alarme,


des clignotants qui alertent les soignants autant Réflexion sur la cible
sur les difficultés que sur des événements positifs événementielle
pour la personne soignée. Elles peuvent prendre
la forme de un ou deux mots pertinents qui évo-
La cible événementielle, comme son nom le dit,
quent à leur seule lecture :
est consacrée à un événement significatif. Cet
Un événement au cours d’un
événement est en lien avec une cible qui domine

}
épisode de soins
la situation et qui a été repérée soit dès les pre-
Une préoccupation
miers instants de l’hospitalisation dans le cadre
Une modification de com-
de l’analyse de situation de la personne, soit lors
portement
concernant la d’un changement majeur dans l’histoire de l’hos-
Un diagnostic infirmier
personne pitalisation amenant une nouvelle analyse
Un changement dans l’état
soignée débouchant sur de nouvelles cibles.
de santé
La cible événementielle est donc relative à une
Une réaction à la maladie ou
évolution ou une involution de la situation et va
aux soins
permettre aux soignants de témoigner des modi-
L’intervention d’un autre
fications de comportement, de choix ou encore
professionnel ou service
de connaissances de la personne et éventuelle-
Nous ne sommes pas face à : ment de son entourage.
Les interventions proposées par les profession-
• un diagnostic médical, nels dans le cadre de cette cible, vont être réajus-
• un acte de soins infirmier, tées, adaptées et suivies au niveau des résultats
en fonction de l’évolution de la personne.
• un jugement de valeur.
Pour le soigné comme pour le soignant, la cible
Pour suivre une situation, l’équipe garde le événementielle marque donc un stade dans la
même mot cible jusqu’au résultat final et dans résolution d’une cible qui domine.
une dynamique commune. Pour aider à la for- Les exemples suivants illustrent cette proposi-
mulation des cibles et à l’apprentissage de la tion de définition.
méthode, les équipes réalisent souvent une liste
de cibles prévalentes au début de la mise en Exemples de cibles événementielles :
œuvre du projet ou un glossaire des cibles les
plus fréquemment utilisées en fin d’apprentis- 1 - En service de néonatologie, pour un nourris-
sage (voir la classification des cibles selon le son prématuré devant séjourner longuement en
modèle V. Henderson, pages 76-77). incubateur :
Cible qui domine, repérée en amont : haut risque
Exemples de cibles : de perturbation des relations parents-enfant.
Cible événementielle : première sortie de couveuse
– préoccupation ou comportement du malade ou première « mise dans les bras ».
⇒ anxiété, agitation, chagrin, 2 - En service d’oncologie, pour une personne
– changement d’état de santé ⇒ dyspnée, douleur, atteinte d’un cancer du sein et pour laquelle est
– réactions au soin ou au traitement ⇒ allergie, envisagé un traitement par cures successives de
intolérance, chimiothérapie :
Principe des transmissions ciblées 23

situation par l’infirmière pour améliorer l’état de


Cible qui domine, repérée dès le diagnostic :
la personne soignée.
anxiété.
L’infirmière propose aussi bien des actions du
Cible événementielle : première cure de chimiothé-
rôle propre que d’exécution du rôle prescrit et
rapie.
de collaboration.
3 - En service de chirurgie ORL, pour une per-
sonne atteinte d’un cancer du larynx et qui a Exemples
bénéficié d’une trachéotomie définitive :
Cible qui domine : altération de la communication. Pour la cible douleur, les actions peuvent être le
Cible événementielle : pose d’une canule parlante. management de la douleur, l’administration d’antal-
giques, la mise en place des mesures de confort,
l’application de chaleur/froid ou de massage simple, la
Structuration des transmissions distraction, la stimulation électrique transcutanée, la
ciblées relaxation simple. Toutes ces actions sont des pro-
positions en fonction de la situation de la personne
La répartition de l’information s’effectue en soignée.
trois colonnes pour permettre à l’utilisateur de
retrouver rapidement les éléments essentiels et
suivre l’évolution des problèmes identifiés. La
constitution des transmissions ciblées suit le ➤ Les résultats : R
schéma du raisonnement diagnostique par la Description de la réaction du malade aux
distribution en données, actions et résultats. actions de soins proposées et réalisées. L’objectif
est la disparition ou les améliorations des don-
➤ Les données : D nées cliniques. Les résultats sont un point
Ce sont des informations subjectives ou objec- important de la méthode car la rigueur dans le
tives qui précisent la cible ou décrivent les obser- suivi des résultats est la garantie du suivi.
vations concernant un événement important du Un résultat peut être :
traitement ou de l’épisode de soins. • un non-résultat (négatif) ⇒non résolu
Les données concernent les signes cliniques pré- • un résultat intermédiaire ⇒partiellement résolu
• un résultat positif ou succès ⇒résolu
sentés par la personne soignée, ainsi que ses
expressions qui confirment la cible choisie. Ce Le résultat peut être écrit à distance des données
sont également les étiologies rencontrées qui et des actions (ex. : le lendemain). Cependant,
expliquent sa réaction à la maladie ou aux soins. l’équipe doit s’attacher à fournir les résultats
dans les meilleurs délais. Lorsqu’il s’agit d’un
Exemple résultat partiel, il est important de le notifier
sous la forme d’un R dans les transmissions et
Si la cible est douleur aiguë, les données sont : la non d’un D qui pourrait faire penser que le pro-
localisation, l’heure d’apparition et les circonstances, blème est résolu même s’il s’agit de nouvelles
l’intensité (échelle numérique ou descriptive), la fré- données. La conséquence de cette inversion
quence, la position antalgique ou les gestes d’autopro- serait la perte d’informations par un manque de
tection, le masque de douleur, les tics, les grimaces, suivi des résultats. Pour éviter cet écueil, certaines
l’expression signalée par la personne ou les gémisse- équipes se servent d’un code de couleur ou un
ments, les pleurs, l’agitation, le repli sur soi, la surligneur pour signaler un résultat à pour-
diaphorèse, le changement de la pression artérielle suivre.
et de la fréquence cardiaque, les besoins perturbés La rigueur dans la recherche des résultats obte-
par cette douleur. Tous ces signes ne sont pas forcé- nus avec le patient est la garantie que les équipes
ment présents mais ils peuvent être recherchés. se centrent sur la personne soignée et ne s’arrê-
tent pas aux activités de soins. Les infirmières
ont naturellement tendance à baser leur
➤ Les actions : A
réflexion en partant des actes réalisés plutôt que
Actions (ou interventions) en soins infirmiers, de se centrer sur les besoins de la personne soi-
présentes ou futures et basées sur l’analyse de la gnée. Les causes peuvent être la surcharge cogni-
24 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

tive et l’organisation du travail « tendue » occa- tion des transmissions ciblées horizontale et une
sionnées par la multiplicité des interventions de structuration verticale, page 50).
soins de la médecine hautement technique.
Remarque : c’est pour cette raison qu’il est
recommandé d’utiliser une disposition verticale
Exemples de résultats obtenus dans la douleur
de l’organisation des DAR (Données, Actions,
Résultats) qui favorise la réflexion circulaire et Le patient se dit soulagé et son visage est détendu,
itérative alors que la disposition horizontale des l’échelle numérique est à 0, le patient peut se mobili-
informations enclenche une réflexion linéaire ser, il dort…
(voir Exemple comparatif entre une structura-

Exemples de transmissions ciblées

EXEMPLE DE SITUATIONS SIMPLES

Les exemples proposés ci-après relèvent de situations vécues mais qui ne sont que partiellement relatées. Ce sont des extraits
de dossiers, donc ils sont forcément incomplets.
Cibles « simples » : elles restent sans suite car uniques, isolées dans le temps.

Date et heure Cibles Transmissions


12/03/99 Nausées D A la tête qui tourne.
6 h 30 Dit avoir faim.

A Recouché, TA : 11/7.
Heure du petit déjeuner avancée.

8h R Se sent mieux.
Dit être très matinal et apprécier un petit déjeuner copieux à 6 h 00.

15/09/99 Fatigue D N’a pas voulu se lever pour la toilette. Ne se sent pas encore vaillante. Dit que les
8 h 30 radiographies l’ont épuisée.

A Toilette au lit.
Soins regroupés.

12 h R A redormi 2 heures de 9 h à 11 h.
A pris aisément le déjeuner au fauteuil.

22/10/99 Hyper- D T° : 38,1 °C, sans manifestation autre.


7 h 15 thermie

A À surveiller.
Conseillé de boire.
Enlevé tricot de corps sous pyjama en expliquant la nécessité.

17 h 30 R T° : 37,2 °C.
N’a pas remis le tricot bien qu’il lui manque.

Conseil : savoir arrêter ce genre de cibles, si aucun événement ne se surajoute.


Principe des transmissions ciblées 25

EXEMPLE DE TRANSMISSIONS CIBLÉES


EN LIEN AVEC LE DIAGRAMME DE SOINS

Date et heure Macrocible Transmissions


10/10/98 Accueil Maladie M. M. âgé de 34 ans, entre dans le service pour :
13 h Sida stade terminal : décompensation respiratoire, hyperthermie, diarrhée,
dénutrition et déshydratation.

Thérapeutique Il arrive avec un carton de médicaments à montrer au Dr.


Oxygène, perfusion, réhydratation faits, ionogramme et gazométrie à 17 h.

Vécu Est très agité, pose de nombreuses questions sur sa perte de poids, dit :
« Cette fois je suis foutu ! »

Environnement Il habite à … chez sa tante depuis la chute de son état général, son père et
sa sœur sont un soutien important.

Développement Il est connu du service (séropositif depuis 10 ans), célibataire, ancien


restaurateur. Problématique de devenir car voudrait un hôpital à domicile, sa
tante chez qui il vit, ne peut plus le reprendre dans cet état : 1,80 m/49 kg,
est grabataire.
Est totalement dépendant pour toutes ses activités quotidiennes car il est
très fatigué et affaibli, risque important d’escarres. Est très anxieux à l’arrivée
dans le service.
26 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Date et Cibles Transmissions Soins cochés sur


heure le diagramme
10/10/98 Diarrhée D Selles liquides toutes les 2 h, irritatives avec crampes abdominales. Change et petite
19 h T° = 37,2 °C. Fatigué et agacé par ces selles fréquentes. toilette

A Pommade M. mis avec massage du siège, boisson 2 verres d’eau ;


prescription du Dr : Imodium (lopéramide), facilitation de l’expression.

21 h R Pense être souillé alors qu’il est propre ; est rassuré de le constater ; climat
de confiance instauré.

22 h 30 Anxiété D Réclame des somnifères, appels fréquents, angoissé, sueurs profuses, FC à


120, TA = 15/9.

A Relation d’aide, climat de sécurité établi : un passage toutes les heures, porte Surveillance nuit
ouverte et lumière dans la chambre.

R Verbalisation de ses craintes : « Que vais-je devenir ? », souhaite la présence


de son père la nuit prochaine.

23 h 30 R Ne dort toujours pas. Relation d’aide

A Appel interne de garde, prescription de Lexomil (bromazépam), aide à la


formulation de ses craintes.

11/10/98 R Passage toutes les heures, n’a plus de selles à partir de 23 h, s’est endormi à
5h partir de minuit sans réveil.

10 h Déficit D Perte de poids 10 kg/15 j, a de la difficulté à manger régulièrement (voir


nutritionnel recueil de données) et se dit « vite dégoûté ».

A Établir une stratégie d’alimentation avec M. M., à partir de ses goûts, Stimulation au repas
modification du régime sur PM du Dr, voir avec diététicienne pour régime
z protidiques et z glucidiques, collations à 10, 15 et 22 h, fiche alimentaire
instaurée.

11 h Anxiété D Son père a téléphoné pour savoir comment il avait passé la nuit et lui Information de la famille
transmettre son affection.

A Proposition de passer la nuit prochaine à son chevet selon le désir du fils.

R Viendra à 20 h.
Principe des transmissions ciblées 27

Lien entre les macrocibles Définition


et les cibles
La cible dominante 25 est issue de la comparaison
des données concernant l’état de la personne soi-
Pour déterminer des cibles pertinentes et repré- gnée avant son hospitalisation sur les plans phy-
sentatives des préoccupations de la personne soi- sique, psychologique, sociologique et celui cons-
gnée et/ou de ses proches, il est nécessaire de taté à son arrivée dans l’unité. Ces cibles dites
bien connaître la personne soignée dans ses dominantes car anticipatrices favorisent la prévi-
habitudes de vie et dans ses besoins perturbés sion des soins nécessaires au patient.
par la maladie ou l’accident. L’intérêt des
macrocibles est de faire une analyse de la situa- Elles permettent l’utilisation du diagramme en
tion de la personne soignée à l’arrivée et de programmé, le déclenchement de protocoles ou
déterminer les risques et les difficultés que celle- plans de soins guides dès l’arrivée du patient.
ci peut encourir sous la forme de cibles domi- Elles individualisent les soins et contribuent à la
nantes. gestion des risques.25

EXEMPLES DE MACROCIBLE ACCUEIL

Situation : madame D., 71 ans, entrée dans le service le 3/03/1999.

M Circonstances/motifs/symptômes T Visée du traitement (antérieur, actuel, prévisible).

Douleurs abdominales et masse pelvienne. Antidépresseur et antihypertenseur.

Vue par le Dr M. aux urgences qui suspecte un cancer de Perfusée en voie périphérique, à jeun, a eu un antispasmodique pour
l’ovaire confirmé par l’écho avec présence d’ascite. la douleur.

Bilan d’extension complet, sanguin, hépatique, GRH sont faits,


scanner envoyé.

V Vécu personnel E Familial et social

A été informée par le Dr S., en présence de sa fille, de sa Habite à L…, seule dans sa maison, veuve, bien entourée par ses
pathologie et de son intervention probable, elle est très filles qui habitent Br… Une de ses filles travaille à l’hôpital en
inquiète. cardiologie. Elle est d’origine espagnole, a un fort accent mais
comprend bien le français. Elle était agricultrice.

Elle a dit : « Que vais-je devenir ? Tout allait si bien ! »

D Habitudes de vie D Besoins perturbés

Totalement autonome pour toutes ses activités de vie Alitée depuis quelques jours car très fatiguée et algique.
quotidienne.

Est relativement mince (1,60 m pour 50 kg) mais dit être Ne mangeait presque plus.
une petite mangeuse depuis la mort de son mari, ne
supporte plus la viande.

Ne dort que 6 heures par nuit depuis 20 ans et ne veut Dyspnéique depuis ce jour.
rien pour dormir.

Est en bon état général et participait encore à de longues


marches dans les sentiers environnants avec ses filles.

25. À ne pas confondre avec la cible prévalente qui est la cible la plus fréquemment rencontrée pour le plus
grand nombre de patients (ex. : anxiété en phase préopératoire).
28 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Cibles dominantes et DAR (quelles sont les difficultés rencontrées ou potentielles à l’arrivée de cette patiente ?) :
– Incapacité d’effectuer ses soins et de satisfaire ses besoins.
– Douleur aiguë.
– Anxiété.
– Dyspnée.
– Haut risque d’altération cutanée selon le score de Norton26.

Sur le diagramme de soins, les soins à prévoir sont :

Soins de base :
Aide totale à la toilette.
Mise en place d’un matelas anti-escarre et prévention d’escarres toutes les 2 heures.
Soins de bouche.
Position 1/2 assise.
Aide au lever au fauteuil.
Aide installation à l’élimination.

Soins techniques :
Soins et surveillance des perfusions.
Gestion de la douleur.
Injections IVD.
Soins et surveillance de la sonde gastrique.

Soins relationnels et éducatifs :


Information du patient et de sa famille.
Relation d’aide pour la patiente et sa famille.

26. Échelle de Norton : cette grille a été développée pour les personnes âgées. Un score supérieur à 14 indique un risque minimum,
alors qu’un score inférieur à 12 indique un risque élevé de développer une escarre.
Principe des transmissions ciblées 29

4 Exercices d’application des transmissions ciblées

Chacun des exercices vise un objectif précis résumé dans le titre de l’exercice.
27
Exercice n° 1 : identifier le concept 27

Indiquez dans la colonne libre s’il s’agit d’une macrocible, d’une cible, d’une donnée, d’une action,
d’un résultat ou d’autres informations ?
S’agit-il d’une cible ?
Écoute et soutien

Fausses routes (risque élevé)

Deuil dysfonctionnel

Non-observance

Confirmation de la normalité des réactions

Sommeil

Douleur

Perturbation de l’estime de soi

Identification des systèmes de soutien

Admission

S’est levé sans difficulté pour faire sa toilette

Fugue (risque élevé)

Maelena

Perturbation de l’image corporelle

Aide à maintenir l’espoir

Se dit soulagé par l’administration du massage

Sentiment de solitude

Chute (risque élevé)

Névrose

Irritabilité

Après la venue de l’orthophoniste, se dit épuisé mais content W

27. Document GRIEPS.


30 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
S’agit-il d’une cible ?
Relation d’aide avec la famille

Aide à la formulation de buts réalistes

Incapacité de se vêtir

A mangé 1 200 calories avec appétit

Anorexie mentale

Méfiance

Isolement social

A compris le rôle de l’insuline et sait l’expliquer clairement

Service social

Diaphorèse

Nursing

Risque de violence envers les autres

Allergie

Anxiété famille

Facilitation de l’expression

Retrait

Psychothérapeute

Hyperactivité

Agitation

Hygiène

➤ Réponses de l’exercice n° 1 cation des systèmes de soutien, Aide à mainte-


nir l’espoir, Aide à maintenir des buts
Les macrocibles sont : Admission, Service social.
réalistes, Relation d’aide avec la famille, Soins
Les cibles sont : Fausses routes (risque élevé), d’hygiène et de confort, Facilitation de
Deuil dysfonctionnel, Non-observance, Dou- l’expression.
leur, Perturbation de l’estime de soi, Fugue (ris- Les résultats : S’est levé sans difficulté pour faire
que élevé), Maelena, Sentiment de solitude, sa toilette, Se dit soulagé par le massage, Après
Chute (risque élevé), Incapacité à se vêtir, Isole- la venue de l’orthophoniste se dit épuisé mais
ment social, Risque de violence envers les autres, content, A compris le rôle de l’insuline et sait
Allergie, Anxiété de la famille, Psychothérapeute. l’expliquer clairement.
Les données sont : Irritabilité, Méfiance, Retrait, Autres : besoins de la personne : Sommeil,
Hyperactivité, Agitation, Diaphorèse. Hygiène. Diagnostic médical : Névrose, Ano-
Les actions sont : Écoute et soutien, Confir- rexie mentale.
mation de la normalité des réactions, Identifi-
Principe des transmissions ciblées 31

Exercice n° 2 : s’entraîner à la formulation des cibles


Recherchez la cible correspondante aux informations données sur Mme M., 85 ans, qui a été mutée en
réanimation pour poussée d’insuffisance rénale et altération de l’état général chez une personne
atteinte de démence sénile (à partir d’un dossier de réanimation).

?1 D Langue rôtie avec de nombreuses peaux au niveau du palais, difficulté à ouvrir la bouche
car très réfractaire aux soins, respire bouche ouverte.

A Soins de bouche à l’eau oxygénée puis rinçage à l’eau, explication du soin et mobilisation
douce. Soins à renouveler 4 fois/24 h.

R Les peaux se détachent bien, Mme M. avale mieux et participe en ouvrant la bouche si on
lui explique le soin.

?2 D Sécrétions épaisses, tousse beaucoup mais a du mal à décoller les expectorations et est
dyspnéique.

A Aspirations et humidification.
Prescriptions d’aérosols avec fluidifiant.
Soins de bouche déjà planifiés.

R Présence de râles aux bases pulmonaires, est très encombrée.

?3 D Crie lorsqu’on la touche, montre de l’appréhension pendant les soins, regarde le scope et
les perfusions avec crainte, est très agitée et a de la difficulté à s’endormir.

A Explications sur sa présence en réanimation, ton rassurant et tranquille, manipulation douce.


Prescription de Tiapridal (tiapride).

?4 D Vomissements de son alimentation entérale à trois reprises ce matin, sans douleur, ven-
tre ballonné.

A ASP fait, arrêt de l’alimentation entérale.


Lavement à la paraffine et un verre de mannitol donné.

R Présence de fécalome à l’ASP.


Évacuation d’eau sale lors du lavement, aura une extraction par le Dr ce soir.

?5 D Résultat du TCA est le triple du temps témoin, a tendance à saigner lors des soins de
bouche mais constantes normales.

A Médecin prévenu et qui a prescrit x les anticoagulants et TCA demain, surveillance clini-
que et des constantes toutes les heures.

?6 D Personne qui était en fauteuil gériatrique une bonne partie de la journée en long séjour,
n’est plus levée depuis 4 jours suite à l’altération de son état général.

A Mise au fauteuil sur PM (voir feuille de surveillance).

R Elle a apprécié mais n’a pas voulu y rester plus d’¼ heure.

➤ Réponses de l’exercice n° 2
Cible 1 = Atteinte à l’intégrité de la muqueuse Cible 3 = Anxiété.
buccale. Cible 4 = Fécalome ou constipation colique.
Cible 2 = Dégagement inefficace des voies respi- Cible 5 = Risque hémorragique.
ratoires. Cible 6 = Premier lever.
32 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exercice n° 3 : développer la capacité de synthèse


Organisez les informations recueillies en vrac sous la forme d’une synthèse structurée à l’accueil de la
personne : macrocible Accueil.

Mme X. , âgée de 60 ans, de R…


Mariée. Accompagnée de sa fille.
Vit seule à son domicile depuis l’hospitalisation de son mari.
Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles se traduisant par :
✓ marche avec une canne,
✓ a des difficultés pour lire.
Mme X. était institutrice.
À la retraite, elle se consacre à ses petits-enfants, à des activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues
difficiles à cause de ses yeux et de sa fatigabilité.
Entre le 5 mars 1999 à 15 h, pour céphalées depuis plusieurs jours et hypertension (19/11).

Reprise du traitement du domicile + anti-HTA, en perfusion…


IRM prévu le…
Bilan sanguin…
Mme X. est inquiète. Elle dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de sa déchéance physique, de la perte de
ce qu’elle était, son souci au sujet de son époux, la charge qu’ils représentent pour sa fille.
Mme X. est couchée, elle ne se mobilise pas.
Elle voudrait rester seule dans la chambre (maux de tête, besoin de calme).

➤ Réponse de l’exercice n° 3 : macrocible Admission

Date et Transmissions
heure
5/03/99 Accueil Maladie Mme X. , âgée de 60 ans.
15 h Entre pour céphalées depuis plusieurs jours et hypertension (19/11).
Thérapeutique Reprise du traitement du domicile + anti-HTA, en perfusion…
IRM prévu le…
Bilan sanguin…
Vécu Mme X. est inquiète. Elle dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de sa
déchéance physique, de la perte de ce qu’elle était, son souci au sujet de son
époux, la charge qu’ils représentent pour sa fille.
Environnement Habite R…, mariée. Accompagnée de sa fille.
Vit seule à son domicile depuis l’hospitalisation de son mari.
Développement Mme X. était institutrice. À la retraite, elle se consacre à ses petits-enfants, à des
activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues difficiles à cause de ses
yeux et de sa fatigabilité.
Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles se traduisant par :
✓ marche avec une canne,
✓ a des difficultés pour lire.
Mme X. est couchée, elle ne se mobilise pas.
Elle voudrait rester seule dans la chambre (maux de tête, besoin de calme).
Principe des transmissions ciblées 33

Exercice n° 4 : identifier Exercice n° 6 : faire


les cibles possibles à partir des hypothèses possibles
des données cliniques à valider avec les signes
Repérez les cibles possibles à partir de la situa-
cliniques recherchés
tion proposée (document GRIEPS). Cherchez les cibles probables dans la situation
Mme X. , 40 ans, arrive en vue d’une mammecto- présentée.
mie pour cancer du sein. Lors de l’entretien, elle Mme X. était secrétaire ; elle est en inactivité à
décrit une alimentation irrégulière et déséquilibrée cause d’une polyarthrite sévère stabilisée depuis
depuis des années. Au 4e jour postopératoire, elle plusieurs années à domicile. Actuellement, elle est
refuse de regarder sa plaie et de parler de son inter- suivie médicalement car ses articulations sont
vention. Elle ne se préoccupe pas de sa toilette, ne douloureuses et elle se fatigue rapidement dès
souhaite pas la visite de ses amis. En outre, elle dit qu’elle augmente son activité — elle a du mal à se
ne pas avoir eu de selle depuis son arrivée. déplacer, sa sœur vient l’aider tous les jours, elle
Elle a un drain à retirer et le pansement est anorma- s’interroge beaucoup sur l’évolution de sa mala-
lement taché bien qu’ayant été refait 2 fois dans la die, elle regarde ses mains en soupirant…
nuit (compresses et Élastoplaste imbibés de sang).
➤ Réponses de l’exercice n° 6 :
➤ Réponses de l’exercice n° 4 : cibles repérées (jugement clinique)
cibles repérées Cible 1 = Douleurs aiguës.
Cible 1 = Perturbation de l’image corporelle. Cible 2 = Anxiété.
Cible 2 = Constipation. Cible 3 = Incapacité d’effectuer seule ses soins
Cible 3 = Risque hémorragique ou infectieux. d’hygiène.
Cible 4 = Risque d’atteinte intégrité de la peau.
Cible 4 = Manque de connaissance sur une ali-
mentation équilibrée. Cible 5 = Perturbation de l’image corporelle.

Exercice n° 5 : faire le lien Exercice n° 7 : faire une


entre les données cliniques synthèse initiale en psychiatrie
et les cibles (document GRIEPS)
Réorganisez ces données narratives sous forme
Devinez la ou les cibles possibles à partir des d’une macrocible accueil.
données suivantes :
Admission en hospitalisation libre de M. L., âgé
• Selles dures ce matin ; pourtant dit avoir de 58 ans, pour cure de désintoxication alcooli-
encore besoin, d’après l’équipe, n’avait pas eu de que. Dit être violent quand il a bu. Parle de sensa-
selle depuis 4 jours, boit très peu. tions de malaise, d’angoisses. Éthylisme chroni-
que depuis 10 ans. Boit en moyenne 2 litres de
• N’avons pas vu de visite pour lui depuis vin/jour et de la bière. Fume 2 paquets de cigaret-
5 jours qu’il est là, pas de coup de fil, est triste et
tes/jour. A été traité plusieurs années pour recto-
replié sur lui-même.
colite hémorragique (traitement interrompu vers
• Pleure, se cache sous le drap, reste en chien de 1990). A été plusieurs fois hospitalisé à… pour
fusil et se tient l’abdomen, dit : « Que j’ai mal », cure de sevrage. Sans domicile fixe depuis
est en sueur. 15 jours. Partageait avec deux autres personnes
un appartement du foyer… A tout quitté suite au
➤ Réponses de l’exercice n° 5 : départ de son amie et à une altercation au foyer.
cibles repérées Était en contrat emploi solidarité. A divorcé trois
fois. A un enfant. Insomnies. Prévoir ECG et
Cible 1 = Constipation. bilan d’entrée. Faire boire 3 litres d’eau/24 heu-
Cible 2 = Isolement social. res. A l’autorisation de sortir seul dans l’enceinte
Cible 3 = Douleur aiguë. de l’hôpital.
34 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

➤ Réponses de l’exercice n° 7

Date et Transmissions
heure
Le… Accueil Maladie Admission en hospitalisation libre de M.L. âgé de 58 ans pour cure de désintoxi-
à… cation alcoolique.
Éthylisme chronique depuis 10 ans.
Il boit en moyenne 2 litres de vin par jour et de la bière.

Thérapeutique Faire boire 3 litres d’eau par jour.


Prévoir ECG et bilan d’entrée (voir protocole).
A l’autorisation de sortir seul dans l’hôpital.

Vécu Parle de sensations de malaise, d’angoisse.


Dit être violent quand il a bu.

Environnement Sans domicile fixe depuis 15 jours, partageait avec deux autres personnes un
appartement au foyer… Était en contrat emploi solidarité.
A tout quitté suite au départ de son amie et a eu une altercation au foyer.
A divorcé trois fois, a un enfant.

Développement Antécédent de rectocolite hémorragique (traitement interrompu en 1990).


Fume 2 paquets de cigarettes par jour.
Patient autonome, se plaint d’insomnie.
Comment utiliser à l’écrit
et à l’oral les transmissions
ciblées ?

Les transmissions sont écrites ou orales.


•••••••••••••••••

Sur quels supports écrire ?


3
L’infirmière ou l’aide-soignante écrit dans la
1 Comment écrire salle de soins ou le bureau infirmier, au calme,
avec les outils suivants :
les transmissions
• diagramme des interventions (ou activités)
en s’appuyant sur la méthode des soins,
• la feuille de transmissions ciblées,
des transmissions ciblées ? • les feuilles de surveillance,
• les outils sécuritaires (feuille de suivi plaie,
Conditions de réussite fiche alimentaire, etc.),
• la feuille de suivi et dispensation de la pres-
Qui est concerné ? « L’infirmière (et le cadre de cription médicale,
santé) sont responsables de l’élaboration, de
• la feuille de température.
l’utilisation et de la gestion du dossier de soins
infirmiers. »28 Elles garantissent les transmis-
sions des professionnels qui interviennent auprès Comment écrire ?
de la personne soignée (aides-soignantes, kinési-
thérapeutes, diététiciennes, assistantes sociales, Pour cocher le diagramme de soins, les équipes
ergothérapeutes, etc.). de soins utilisent un code qui permet de savoir si
les soins sont faits, s’ils sont prévus ou s’ils sont
croisés avec une cible. Le « cochage » en temps
Quand réaliser réel est préférable.
les transmissions écrites ? Voici un exemple à partir d’une codification
choisie au centre hospitalier de Rodez.
• Au fur et à mesure des événements qui se pré- Pour le diagramme des interventions (ou activi-
sentent, surtout si ceux-ci ont un caractère de gra- tés) de soins :
vité pour la personne soignée et ont nécessité la – cocher ce qui a été réalisé ⊗,
mise en œuvre de réponses spécifiques rapides, – cocher ce qui a été réalisé, mais qui a posé
• au moment d’un temps que l’on peut appeler problème {: renvoi aux cibles,
prérelève et qui se situe 1 heure à 1 heure 30 avant – cocher ce qui n’a pas pu être réalisé, bien que
la transmission orale d’une équipe à une autre. prévu z : renvoi aux cibles,
– cocher ce qui est arrêté //.

28. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mier.
36 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Cocher ce qui est à prévoir, ce qui semble réali- Situation simple de la personne soignée
sable et à proposer à l’équipe suivante /, person- Situation dans un groupe homogène de patients
naliser le diagramme en utilisant les « tiroirs » dont la pathologie peut faire l’objet d’un proto-
(cases laissées libres pour l’écriture d’interven- cole, femme entre 60 et 70 ans, avec un surpoids
tions autres et souvent spécifiques au service). qui nécessite la mise en place d’une prothèse
Autres exemples de codifications utilisées dans totale de hanche sur pathologie arthrosique
des structures de soins : utiliser un surligneur invalidante.
pour les soins prévisionnels, cocher ce qui est Il s’agit de réaliser avec la personne soignée un
réalisé d’une croix, mettre un astérisque à côté plan de soins prévisionnel avec des objectifs
de la croix en cas de cible. contractuels de reprise d’autonomie et d’éduca-
tion qui peut démarrer dès la consultation.
Remarque : toute codification est intéressante Comment noter les objectifs de soins :
pourvu qu’elle soit harmonisée dans l’institution
et déclinée dans un guide d’utilisation. Ce qui • Noter les objectifs à l’issue de la macrocible
signifie que la réalisation du diagramme et celle de situation postopératoire.
du guide sont liées. • Cocher les soins à prévoir au diagramme
selon le délai retenu.
➤ Pour les transmissions ciblées
• Relire les cibles antérieures car il s’agit de ne Exemple
pas les perdre pour garantir la cohérence et la
continuité des soins. Les objectifs poursuivis avec cette patiente sont
de favoriser un retour à l’autonomie et d’éviter
• En fonction des événements, de l’évolution de
les complications postopératoires. Les soins à
la situation et de l’état de santé de la personne
programmer sur le diagramme de soins sont les
soignée :
suivants :
– compléter la clinique concernant les cibles – Premier lever programmé dès le lendemain.
existantes, – Installation au fauteuil à J 2 pendant x jours.
– écrire les actions réalisées et en proposer – Toilette complète pendant 4 jours, puis toi-
d’autres, lette partielle au fauteuil pendant 2 jours.
– garantir les résultats, qu’il s’agisse d’un – Éducation du patient et de sa famille.
non-résultat, d’un résultat intermédiaire, d’un
résultat positif, Situation plus complexe
– apporter des cibles nouvelles.
Situation d’une personne s’éloignant d’une
➤ Pour articuler diagramme cibles et cibles phase aiguë pour tendre vers une reprise d’auto-
diagramme ou comment aller de l’un à l’autre ? nomie. L’équipe s’appuie sur la lecture verticale
du diagramme qui montre une diminution de la
• Sur le diagramme, l’infirmière et l’aide- dépendance aux soins et sur la lecture horizon-
soignante prévoient et notent toutes les interven- tale qui reflète sa progression dans le temps. Les
tions de soins utiles à la personne soignée. Elles résultats des cibles reflètent une évolution clini-
posent des renvois « cibles » en cas d’événements, que suffisamment favorable pour proposer des
d’éléments à écrire aux transmissions ciblées. objectifs d’autonomisation et de retour à domi-
• Sur les feuilles de transmissions ciblées, cile.
l’infirmière et l’aide-soignante préconisent des
interventions de soins [A], en soins immédiats Exemple
ou à venir et elles vont les cocher dans le dia-
gramme des activités de soins. Mme Dupin âgée de 84 ans entre pour occlusion
Dans le dossier de la personne soignée, il est sur bride intestinale. Après 5 jours d’une phase
conseillé de positionner le diagramme avant les aiguë, elle présente des signes de récupération.
feuilles de transmissions ciblées écrites. Les objectifs du retour à domicile passent par
Pour poser des objectifs de soins et utiliser le une reprise de la marche et des gestes des activi-
diagramme de manière prévisionnelle, plusieurs tés quotidiennes. Ils sont posés en soins requis
situations peuvent être décrites : sur le diagramme de soins.
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 37

EXEMPLES D’ARTICULATIONS
DIAGRAMMES/CIBLES

Situation en maternité : femme ayant eu une césarienne. Nous sommes au deuxième jour postopératoire.
Exemple n° 1 :

Lecture du diagramme
• Toilette au lavabo / = Vous deviez aider la personne à faire sa toilette au lavabo. Cela n’a pas été possible.

• Toilette complète { = Vous avez réalisé la toilette au lit.

Lecture des transmissions : la fatigue est ciblée et non la toilette


Fatigue D Dit se sentir épuisée.
TA = 12/8 - Pouls = 92.
Refuse de participer à sa toilette.
Pâleur.

A Soins regroupés.
Toilette au lit.
Temps de repos respecté.

R Reposée, OK pour toilette au lavabo demain.

Exemple n° 2 :
Lecture du diagramme
• Objectif = que l’allaitement soit efficace

• Soin prévu rapidement

• Information, éducation { = Soin réalisé, mais difficulté.

Lecture des transmissions


Allaitement inefficace D Accès mamelon difficile, bébé endormi.
Maman ignore la technique de présentation du bébé.

A Maman encouragée, bébé stimulé.


Éducation faite : gestes montrés.

R Accès possible par bébé qui tête, mais maman a encore besoin d’être aidée aux prochaines tétées.
38 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Situation rencontrée dans n’importe quel service de soins.


Lecture du diagramme
• Change { = Soin réalisé, mais difficulté.

Lecture des transmissions


Cibles Transmissions
Haut risque d’escarre D Le malade connaît sa situation (SEP). Dit qu’il peut être en danger.
10/10/97 Peau intègre.
17 h Difficulté à se mouvoir.
Mauvaise posture.
Température : 38,9 °C.
Boit bien, mais mange peu.
Alitement strict prescrit.

A Installé sur un matelas anti-escarre.


Fait une toilette supplémentaire.
Feuille changements de position + massages légers.
Veiller à l’appétit (voir fiche de suivi).
Prévoir apport supplémentaire sous forme de collations et régime hyperprotidique avec
diététicienne.
Voir le kinésithérapeute pour installation et exercices.
Voir médecin pour autorisation lever.

11/10/97 R Talons et autres points d’appui : peau intègre.


8h

Haut risque d’escarre R Talons et autres points d’appui : peau intègre.


12/10/97 Suivre les interventions sur le diagramme.
10 h

consignes sécuritaires de continuité et d’organi-


2 Comment faire une relève sation des soins, nous parlerons de relève. Elle se
fait principalement entre les IDE et les AS.
en s’appuyant sur
les transmissions ciblées ? La relève clinique ou réunion clinique concerne
« un temps qualité » d’échange d’informations
sécuritaires, mais aussi un temps de concertation
concernant des prises de décisions de soins en
Les transmissions orales fonction de l’évolution des personnes soignées.
Dans cette réunion, il est important que tous les
acteurs des soins soient présents et qu’ils partici-
➤ Introduction pent de façon active. En effet le rôle et les fonc-
Les transmissions orales correspondent à un tions des professionnels étant différents, leur
passage d’informations entre deux soignants coordination est nécessaire pour obtenir des
sans contexte particulier. Lorsque ce temps est informations riches, sans jugement de valeur et
programmé en fin de poste, et qu’il sert de relais reflétant les difficultés des personnes soignées.
rapide entre deux équipes pour se passer des Elle se fait avec les dossiers de soins a minima.
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 39

Cette relève clinique demande des règles de com- tion de communication : assis en cercle autour
munication (voir Valeur de communication dans d’une table.
les transmissions écrites ou orales, page 41), de L’infirmière et l’aide-soignante qui transmettent,
positionnement et des lieux propices à son effi- sont côte à côte, comme l’infirmière et l’aide-soi-
cacité29. gnante qui reçoivent.
Les autres acteurs sont aussi installés autour de
➤ Conditions de réussite la table.
(Qui-Quoi-Quand-Où-Comment) Le soin tout particulier apporté à l’installation
La qualité, le succès de la réunion clinique repo- des personnes est un gage de succès de la relève
sent sur une organisation structurée. Une relève clinique (figure 4).
bien préparée diminue le stress occasionné par Remarque : beaucoup trop de relèves sont faites
l’ambiance tendue des services de soins de plus sur un coin de table uniquement de mémoire
en plus sous pression. entre deux infirmières alors que les aides-soi-
gnantes (près de la porte pour répondre aux son-
Qui est concerné ? nettes ou dans le service) sont peu intégrées dans
ce partage d’informations. L’apport d’un ergo-
Sont concernés : les infirmières, les aides-soi- thérapeute ou d’un kinésithérapeute est encore
gnantes, les professionnels qui interviennent peu courant même dans des objectifs de retour à
auprès de la personne soignée et/ou de son l’autonomie. À cause de la perte d’informations
entourage et le cadre de santé garant de la qua- et des conditions inconfortables, les soignants
lité des soins dans l’unité. repartent souvent avec la sensation « de ne pas
savoir si l’essentiel a été dit ».
Quand se déroule la réunion clinique ?
Trois temps sont essentiellement repérés : Les outils nécessaires sont à portée de main et à
• le matin pour l’articulation des équipes de portée de regard :
nuit avec les premières équipes de la journée, • le chariot avec les dossiers patients,
• en début d’après-midi pour l’articulation • la planification murale.
entre les équipes de matin et de soir,
• en début de nuit pour l’articulation des der- Les dérangements sont gérés par la délégation à
nières équipes de jour avec les équipes de nuit. une personne désignée avant la relève des élé-
ments suivants : téléphone, appels malades, visi-
Le temps imparti à la réalisation de la réunion teurs, ambulanciers, autres.
clinique est précis, avec une heure de début et Le cadre de santé de l’unité prend toutes les dis-
une heure de fin avec un maximum de positions pour minimiser ces dérangements
30 minutes. (organisation générale de l’unité).
Une réunion clinique dérangée, « décousue » est
Où se déroule la réunion clinique ? un soin dangereux et angoissant.
Elle se déroule majoritairement dans la salle de
soins ou le bureau infirmier ou dans une autre Présentation du contenu de la relève
pièce mise à disposition pour cette activité de 1) Si la personne soignée n’est pas ou peu con-
soins. nue de l’ensemble des acteurs présents autour de
Le lieu est calme, les portes sont fermées. la table :

Comment se déroule la réunion clinique ? • présenter la macrocible accueil avec les habi-
tudes de vie de la personne et ses besoins non
La forme de la relève satisfaits,
La forme de la relève est la suivante : les divers • solliciter l’équipe suivante pour enrichir le
acteurs arrivent à l’heure, ils s’installent en posi- recueil de données si cela s’avère nécessaire,

29. J. HART — « De la communication de qualité à la qualité du service rendu, le cahier du management ». In


Objectifs soins, n° 67, septembre 1998.
40 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

FIGURE 4. DISPOSITION DES SOIGNANTS À LA RÉUNION CLINIQUE

• argumenter sur les cibles prévalentes déclen- • faire la lecture des cibles, les discuter, les croi-
chées à l’entrée et poursuivre en tenant compte ser, les analyser, les préciser.
de ce qui suit.
Les éléments d’analyse prennent en compte les
2) Si la personne soignée est connue de l’ensem- besoins de chaque personne soignée, ainsi que
ble des acteurs : les informations médicales et celles de l’équipe
interdisciplinaire. Ils ont pour but d’aider la per-
• situer l’hospitalisation de la personne dans le
sonne soignée à restaurer sa santé, à conserver,
temps,
recouvrir ou développer son autonomie pour
• ouvrir le diagramme des activités de soins, cela :
• donner la parole à l’aide-soignante qui com-
mente les soins qu’elle a réalisés puis l’infirmière • poser ensemble les objectifs de soins, s’enten-
fera de même. La lecture du diagramme informe dre sur les interventions de soins précochées au
sur les soins délivrés et sur les soins à venir et diagramme,
permet de mesurer le niveau d’autonomie, de • rechercher les résultats obtenus.
dépendance de la personne soignée. Les autres
acteurs interdisciplinaires peuvent être amenés à « L’évaluation des résultats est prévue et réali-
expliquer le suivi de l’évolution de la personne sée, elle permet d’éventuels réajustements avec la
en fonction de leurs observations, participation de la personne soignée. »30

30. Ministère des Affaires sociales et de l’Intégration, Direction des Hôpitaux, Normes de Qualité pour la prati-
que des Soins Infirmiers n° 12, série « Soins infirmiers », BO n° 91/10 bis, 1991, 51 p.
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 41

La relève permet de faire le point sur les pres- • respecter les protocoles de prérelève et de
criptions médicamenteuses, la programmation relève pour en garantir l’efficacité ;
des examens à l’aide des fiches de prescription • donner toute leur valeur à ces temps de
médicale et la feuille de température. transmissions, en particulier de la part des
La relève clinique est également un temps de réa- médecins ;
justement des transmissions écrites. Les partici- • garantir la consultation, l’information et
pants ne doivent pas hésiter à retranscrire des l’approbation de la personne soignée au sujet
informations nouvelles dites oralement et qui des choix et orientations qui la concernent.
sont la plupart du temps des éléments essentiels
de la prise en charge relationnelle de la personne La difficulté à réaliser des transmissions orales
soignée ou de ses proches. Ces informations res- efficaces est souvent le fait de mauvaises condi-
tent souvent orales par pudeur, par difficulté de tions d’organisation et de communication. Quel-
formulation ou par crainte d’interprétation des ques équipes de soins ont élaboré une charte de
« dires de la personne ». Un moment de rencon- la réunion clinique ayant pour buts de :
tre interdisciplinaire peut être justement l’occa-
sion de se concerter sur la formulation des élé- • définir les objectifs de la relève ;
ments à retenir pour dispenser des soins • définir les conditions de réussite de la relève
répondant aux attentes de la personne soignée. clinique centrée sur la personne soignée ;
C’est aussi dans cette complémentarité inter-
• diminuer le stress occasionné par des trans-
professionnelle que des situations de difficultés
missions d’informations dans de mauvaises con-
relationnelles soignants-soignés peuvent être
ditions de bruit, de dérangements, de perte
identifiées et évitées, en mettant en place une
d’informations… ;
nouvelle forme de communication :
• poser les recommandations nécessaires afin
• donner la parole et écouter les remarques de que ce temps sécuritaire de rencontre et d’échan-
l’équipe interdisciplinaire qui seront prises en ges entre deux équipes soit respecté, reconnu, et
compte dans le plan d’actions ; efficace ;
• utiliser un langage professionnel reconnu par • améliorer le climat communicationnel de
tous (et non pas des jugements de valeur sur les l’ensemble des acteurs de soins à la relève ;
patients). • informer les médecins, brancardiers, familles
et tous les acteurs concernés par les soins de la
Valeurs de communication nécessité de respecter ce temps de communica-
tion professionnelle ;
dans les transmissions écrites • réfléchir aux rôles et aux positionnements de
ou orales chaque professionnel dans une relève ;
• s’ouvrir à une culture incluant l’interdiscipli-
➤ Communication de qualité narité ;
Que ce soit pour les poser par écrit ou les échan- • situer la relève dans le système de soins en
ger à l’oral, les transmissions exigent que les lien avec l’organisation des soins ;
professionnels du soin s’appuient sur un certain • permettre un temps d’expression des soi-
nombre de valeurs : gnants sur des problématiques majeurs des
• considérer les transmissions comme un temps patients et favoriser l’évacuation du stress.
fondamental pour la personne soignée et pour
toute l’équipe ; ➤ Conclusion de la relève clinique
• respecter chacun dans ce qu’il est et dans sa
La méthodologie des transmissions ciblées est un
fonction ;
levier qui permet de transformer les relèves en
• écouter ; véritables « temps qualité » au service de la per-
• favoriser l’échange de points de vue ; sonne soignée. Les conditions, qui font de ce
• garantir la tranquillité de réflexion et émo- moment un espace sécuritaire pour la prise en
tionnelle par la gestion des dérangements et une charge des personnes soignées, sont de plusieurs
installation confortable ; ordres (figure 5) et visent à :
42 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

• positionner le soigné au centre des informa- • induire un questionnement par la possibilité


tions orales transmises par la recherche des de s’exprimer sur le vécu des situations de soins
résultats à atteindre avec lui ; sans appréhension ;
• favoriser un climat communicationnel sans • proposer une gestion et une organisation des
parasites et sans stress par une animation de la soins à l’aide de supports sécuritaires qui garan-
relève et une participation active interdiscipli- tissent la continuité des soins pour l’équipe de
naire des soignants dans un lieu propice à soins qui prend son poste et la sérénité de
l’écoute de chacun ; l’équipe qui quitte l’unité.

FIGURE 5. DIFFÉRENTES COMPOSANTES D’UNE RELÈVE OPTIMISÉE


Questionnement
Climat de la
Animation induit à partir
communication
du vécu

Méthodologie Richesse groupe


utilisée comme levier RELÈVE CLINIQUE
interdisciplinaire
et son engagement

Utilisation Intérêt du sujet


Positionnement
des supports et le but à atteindre
des soignants

Transmissions gramme de soins, le rythme de traçabilité du dia-


gramme qui est le reflet de toutes les activités
et cas spécifiques régulières réalisées.
• Ainsi la situation de tous les résidents est
Les utilisations du diagramme des activités de abordée à un moment donné : pour cela le dia-
soins, dans les services où les personnes demeu- gramme est rempli et une macrosynthèse de
rent pour des séjours longs, sont à modifier (ser- situation est accomplie.
vice de rééducation, de moyen et de long séjour,
• Chaque fois qu’un problème sous forme de
maison de retraite (voir macrocible et dia-
cible apparaît, le diagramme de soins est réen-
gramme de soins en service de long séjour pages
clenché journellement pour s’interroger sur les
120 et 124), certains services de psychiatrie…) :
soins à individualiser en fonction de la préoccu-
• Pour traiter de la situation d’une personne pation nouvelle pour la personne soignée. Dès
résidant dans le service depuis un moment et ne que le problème est résolu, le rythme initial du
présentant pas de problèmes particuliers, le diagramme de soins est repris.
rythme d’utilisation peut être hebdomadaire, • Pour traiter de la situation d’un résident pré-
bimensuel ou mensuel, selon un calendrier sentant des problèmes de santé aigus qui nécessi-
convenu en équipe. Le but est d’alléger des écrits tent un suivi pointu, le rythme d’utilisation du
très lourds en activités de soins répétitives et qui diagramme est ou redevient journalier. Le dia-
sont souvent identiques sur de longues périodes gramme est rempli et une ou plusieurs cibles
d’hospitalisation. Il est important, du point de relatives aux problèmes rencontrés par la per-
vue juridique, de préciser dans la légende du dia- sonne âgée sont croisées avec le diagramme.
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 43

Pour traiter de la situation d’un résident qui « Le contexte social de la mise en œuvre de la
entre dans la structure, il est important pour réduction du temps de travail au Centre hospita-
l’équipe de se donner les moyens de connaître ce lier de Béziers a conforté la Direction des soins
résident : dans son positionnement au regard de l’organi-
sation du travail.
• Le rythme d’utilisation du diagramme est En fait, la réduction du temps de travail nous a
journalier pendant 8 à 15 jours ou plus selon contraints, dans le choix institutionnel qui a été
l’état de la personne. fait, à diminuer le temps de relève.
• Conjointement, le recueil de données est com- La Direction des soins, fortement engagée dans
plété et des cibles sont posées. une politique d’optimisation des transmissions,
• Il s’agit d’une période d’observation de la poursuit un objectif de formation des personnels
personne. soignants aux transmissions ciblées écrites,
depuis 1999.
La nécessité d’engager une réflexion visant à
maintenir un niveau de qualité des transmissions
orales (à partir des transmissions écrites) s’est
3 Charte de la relève clinique posée rapidement et de manière forte.
L’engagement dans cette voie s’est effectué
autour d’une journée de travail d’un groupe de
Cadres animée par Mme Dancausse.
Les participants, au nombre de 8, ont ressenti le
Introduction besoin, pour les soignants et les différents
acteurs de l’Institution, de valoriser le temps de
Le texte de Mme Nicole Cantet Bailly, Directeur travail consacré aux transmissions entre équipes
coordinateur général des soins, introduit la et de les rendre plus performantes.
charte ci-dessous appliquée au Centre hospita- Cette volonté est concrétisée dans la charte de la
lier de Béziers. relève clinique. »

Exemple de charte de la relève clinique


Cette charte a été élaborée dans le cadre d’une formation sur les transmissions ciblées, diagnostics
infirmiers. Les personnes suivantes ont contribué à l’élaboration du document présenté dans cet
ouvrage31:

Mmes Nicole Cantet Bailly Directeur coordonnateur général des soins


Lila Audier Cadre sage-femme Maternité
Rosette Bourdin Cadre de santé Psychiatrie Les Jonquières
M. Frédérique Comby Cadre supérieur de santé Pédiatrie
Delphine Ramajo Cadre de santé Réanimation
Isabelle Senaux Cadre de santé Minerve
Sylvie Talles Monjon Cadre de santé Hématologie
Geneviève Voisin Cadre de santé Chirurgie Orthopédique
Animation : Florence Dancausse

31. Par l’équipe de soins infirmiers du Centre hospitalier de Béziers.


44
CHARTE DE LA RELÈVE CLINIQUE (CENTRE HOSPITALIER DE BÉZIERS)

La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées


Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 45
CHARTE DE LA RELÈVE CLINIQUE (CENTRE HOSPITALIER DE BÉZIERS) (SUITE)
Ce que ne sont
pas les transmissions ciblées

4 •••••••••••••••••

1 Introduction les causes et de proposer des réajustements avec


les équipes concernées.

Lors de nos interventions dans différentes insti-


tutions utilisant déjà des transmissions ciblées,
2 Exemples de ce que ne sont
dans le cadre du renforcement ou de régulation
sollicité par les équipes soignantes, au cours de
pas les transmissions ciblées
guidances, nous nous sommes aperçus de dérives
dans l’utilisation des transmissions ciblées. Les
principales erreurs retrouvées sont des cibles for-
mulées en terme de diagnostic médical, de traite- Premier exemple :
ment, d’examen, d’activités de soins, de juge-
ment de valeur… À partir d’écarts relevés dans
transmissions ciblées
des dossiers, nous avons essayé d’en comprendre en chirurgie

Date et Cibles D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
15/11/99 Redon D 50 cc ce matin. Feuille de surveillance postop.
9h

A N’a pas été enlevé, voir demain.

10 h Suivi plaie D Inflammatoire, coule un peu au point de redon. Fiche de surveillance plaie.

A Pansement refait, à surveiller. Diagramme.

13 h 45 Extravasation D Cathéter bouché à droite. Diagramme.

A Repiqué à gauche. Repiqué.

12 h Altération R A tiré sur sa sonde gastrique. Diagramme.


état général Sonde replacée. Protocole de la remise d’une
(cible alibi) Stop Sondalis. sonde gastrique.
Dafalgan (paracétamol) non placé.
Bon de contrôle descendu à la radio.
Après contrôle passer le Dafalgan.
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 47

Commentaires ou des pansements alcoolisés sur le diagramme


Ce ne sont pas des cibles, il s’agit d’une mau- que l’utilité d’un cathéter central peut être à sug-
vaise utilisation des outils prévus pour noter une gérer car le capital veineux est déficitaire.
surveillance ou une activité de soins : • Dans le cas d’une plaie qui suppure, d’un
point de redon qui coule de façon inhabi-
• La quantité d’un redon est déjà notée sur la tuelle, l’information se transmet sur une
feuille de surveillance postopératoire, il est inu- feuille de surveillance des plaies qui stipule
tile de répéter l’information surtout lorsque la l’état clinique de la plaie, les prescriptions
quantité n’est pas significative d’une donnée médicales et l’évolution de cette plaie au fur et
d’un risque à anticiper. Dans le cas d’un redon à mesure des pansements. En dermatologie ou
donnant une quantité de liquide séro-sanguin lors de brûlure, d’escarre, une photographie
au-delà de 200 cc : les cibles : risque hémorragi- peut être jointe.
que ou risque infectieux reflètent des problèmes
à traiter en collaboration avec le chirurgien.
• Dans l’exemple du déplacement de la sonde
gastrique par le patient, la cible altération de
• Dans le cas d’un cathéter bouché ou qui dif- l’état général sert d’alibi pour justifier toutes les
fuse, il est préférable de cocher le diagramme de actions à faire lors de la remise en place de la
soins à l’item pose perfusion et d’y faire figurer sonde. Ce sont des actions systématiques qui
le numéro du catlon si besoin. Si un pansement devraient être notées dans un protocole de colla-
alcoolisé est nécessaire, le noter dans les soins boration réalisé et validé avec les médecins.
techniques en utilisant une case blanche prévue
pour individualiser le diagramme et program- Les transmissions servent souvent de traçabilité
mer la fréquence du soin. C’est en analysant la d’actions qui devraient être protocolisées, elles
fréquence des poses de perfusion périphérique sont alors répétitives et non validées.

Autres exemples recueillis


➤ Exemple n° 1

Date et Cibles D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
6h Sommeil (cible fourre-tout) D À bien dormi, changée à 5 heures. Reprendre les cibles
N’a pas vomi. Bonne diurèse, constantes stables. précédentes.
État stationnaire.

Commentaires de cette méthode et continue d’écrire de façon


• Dans ce cas, le sommeil est un besoin qui narrative malgré une disposition faisant pen-
fait partie du recueil de données initiales et ser à des transmissions ciblées. De plus les
non une cible. Les informations transcrites informations sont imprécises et peu utilisables
sont cumulées et non organisées. La soignante pour visualiser l’état clinique de la personne
n’a pas été formée ou n’a pas compris l’intérêt soignée.
48 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

➤ Exemple n° 2

Date et Cible D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
10 h Gastro-entérite D Température = 39,5 °C, nausées, diarrhées Quel est le problème de cette
(cible diagnostic toutes les heures. personne ? haut risque de déshydrata-
médical) tion, douleur, inconfort ?

A Allo médecin : Imodium (lopéramide) quand sel-


les liquides, Doliprane (paracétamol), sur-
veillance température, faire boire.

2h R T = 38,2 °C
6h T = 38,8 °C

A Doliprane Quelles autres actions pour le confort


de cette personne ?

Commentaires • Quelles informations ont du sens si nous


Comme nous l’avons vu précédemment, la cible sommes en pédiatrie, en gériatrie, en chirurgie,
n’est pas un diagnostic médical. Celui-ci est une en médecine ?
donnée du problème rencontré par cette per- • Quel est l’état clinique de la personne
sonne. Le raisonnement consiste à se recentrer soignée ?
sur la personne soignée et à s’interroger sur : • Comment supporte-t-elle cette diarrhée
profuse ?
• Qu’est-ce que cette personne a comme pro-
blème, difficulté ou réaction due à cette gastro- Dans les résultats en dehors des chiffres de
entérite ? l’hyperthermie qui sont à noter sur la courbe de
• Quelle image du patient transmettre pour température, quels sont les bénéfices ou amélio-
prendre des décisions en plus des prescriptions rations obtenues pour la personne grâce aux
médicales ? interventions. Comment se sent-elle ?

➤ Exemple n° 3

Date et Cibles D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
14 h Infernal (jugement de valeur D Sonne sans arrêt.
dans les données) N’est pas aimable et parfois agressif envers nous.

A Sermonné.
Porte fermée pour que les autres patients puis-
sent se reposer, redonné l’Équanil (méproba-
mate) prescrit.
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 49

Commentaires • Quelle est l’origine de cette violence ?


La cible n’est pas un jugement de valeur mais • Vers qui ou vers quoi est-elle dirigée ?
l’énoncé d’un problème ressenti par le patient et • Y a-t-il eu passage à l’acte ou pas ?
décrit cliniquement par les équipes de soins.
Dans ce cas, il serait intéressant d’énoncer com- Les transmissions ciblées sont souvent l’occasion
ment se manifeste cette violence : d’une réflexion d’équipe sur « Comment éviter
les jugements de valeur » et de ce fait d’un travail
• Est-elle verbale ou gestuelle ? d’amélioration du comportement professionnel
• Quelle est l’expression faciale du patient ? face à des patients qui dérangent les soignants.

➤ Exemple n° 4

Date et Cibles D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
16 h Douleurs lombaires D Se plaint de douleurs lombaires ++++. Autres signes ?
Description de cette douleur ?

18 h Vomissements D A vomi son repas. Description des vomissements, quan-


tification, autres signes.

Commentaires Devant ce type de transmissions, la personne qui


les lit, est obligée de retourner examiner et inter-
Dans ces deux exemples douleurs lombaires et
roger le patient.
vomissements, la description clinique est pauvre
La perte de temps engendrée est le but inverse
et ne permet pas de connaître les circonstances,
des transmissions ciblées.
les signes associés, les causes et les conséquences
pour la personne de ces symptômes et signes.

➤ Exemple n° 5

Date et Cibles D : Données Réajustements


heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
22 h Comportement D Agitée cette nuit, a arraché sa perfusion Cible trop large.
et son pansement de gastrostomie, mon-
tre de la nervosité.

A Repiquée au bras droit, pansement con- Autres actions face à ce


solidé. comportement ?

R Réhydratation en cours, plus calme en Feuille de surveillance et quels sont


fin de nuit. les signes qui expliquent ce calme ?

0h Chute D Sonne, dit être tombée, est très agitée, Que disent le recueil de données et
confuse. les cibles précédentes ? Quelle
anticipation ? Protocole ?

A Mis des barrières avec son accord. Autres actions.


50 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Commentaires une modification de la conscience due à l’aug-


Cet exemple reflète des transmissions centrées mentation du CO2.
uniquement sur une période horaire sans relecture Plusieurs hypothèses sont à envisager :
des cibles antérieures, ni raisonnement diagnosti- • l’anxiété reliée à l’intervention chirurgicale et
que. Il se résume à un constat des faits sans son implication sur le mode de vie dont la perte
réflexion sur ce que l’observation de cette patiente de la communication verbale,
suggère et sur les décisions à prendre pour l’aider • le dégagement inefficace des voies respiratoi-
et éviter les risques encourus par cette agitation ? res relié à l’accroissement des sécrétions, l’obs-
Ce sont des transmissions stimuli-réponse. truction de la canule interne,
Dans cette étude de cas, il s’agit d’une personne
• des complications possibles hypoxie, œdème
qui a subi une trachéotomie en urgence suite à
trachéal ou une hémorragie.
un œdème important de la langue et des saigne-
ments occasionnés par un cancer de la base de la L’absence de séméiologie précise ne permet pas
langue évolutif. Elle a déjà eu une trachéotomie d’orienter le choix du problème de la patiente ni de
rebouchée très mal vécue. choisir des interventions appropriées. La suite du
Les cibles précédentes sont : une macrocible pos- dossier de soins offre des données additives qui pré-
topératoire, libération inefficace des voies respi- cisent qu’il s’agit d’une anxiété importante au réveil
ratoires avec sécrétions épaisses et sanguinolen- reliée à des difficultés respiratoires et à la crainte
tes qui nécessitent des aspirations, une insomnie, d’étouffer sans pouvoir le communiquer oralement.

Exemple comparatif entre une structuration des transmissions ciblées


horizontale et une structuration verticale
Structuration horizontale.
Date et Cibles D : Données A : Actions R : Résultats Réajustements
heure
16 h Diarrhée Agitée, a eu des selles très liqui- Change et petite toilette. A compris les infor-
des avec des irritations péri- Installation d’une chaise per- mations.
anales qui ne lui ont pas laissé le cée à côté de son lit et protec-
temps de se rendre aux toilet- tion qui l’ont rassuré.
tes, odeur nauséabonde. Mis de la pommade à l’eau
Ballonnements et borborygmes pour protéger ses téguments.
Se dit très gênée de cette situa- Éducation réalisée pour qu’elle
tion et de nous déranger. s’hydrate.

17 h Vomisse- Après des nausées pénibles, Bain de bouche à l’eau. Se sent soulagée, mais
ments vomit des débris alimentaires Donner réniforme et serviet- reste nauséeuse et se
avec des efforts et des tes en papier. plaint d’avoir « la tête
sueurs. Arrêt des liquides. qui tourne ».

19 h Diarrhée Selles à nouveau très Risque de transcrire


liquides et nausées les résultats en don-
associées. nées et donc de per-
Est restée 20 minutes dre la logique
sur la chaise pot. d’évaluation.

20 h 30 Douleurs Sonne, se plaint de douleurs Examinée par le médecin de Espace libre qui ne
aiguës abdominales, assez violentes garde. doit pas être utilisé
avec des crampes, est en Voir prescriptions, coprocul- ultérieurement.
position antalgique et est en ture faite.
sueurs, sans hyperthermie. Régime alimentaire modifié
pour le lendemain.
W
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 51

suite W 21 h 30 Vomisse- ½ réniforme de liquide


ments gastrique avec sensa-
tion de vertiges et
titube.

22 h Vomisse- Conseil de ne pas se lever


ments seule.
Sonnette et réniforme à por-
tée de la main et lumière main-
tenue allumée sur sa demande.
Traitement renouvelé selon
PM.

0h Douleurs Est soulagée mais Beaucoup de blancs


aiguës reste tendue et craint générés, perte de la
que cela revienne. lisibilité.

4h Vomisse- Absents. La cible se fige, les


ments Somnole. soignants penseront-
ils à relier les cibles
précédentes entre
elles pour identifier
la fatigue ?

Commentaires • qu’elle ne revienne pas en arrière sur des dates


L’expérience et l’étude de nombreuses équipes précédentes.
entraînent les constats suivants : la structuration De plus dans cette forme, les colonnes font per-
horizontale laisse des blancs et, « comme la nature dre la démarche logique des événements et la
a horreur du vide », les soignants ont tendance à lisibilité à cause des nombreux espaces vides. La
remplir les cases vierges. Il est souhaitable d’éviter disposition en colonne fige le raisonnement qui
les inscriptions en colonne car cette méthode ne s’arrête à la fin de la ligne et risque d’en rester
correspond pas à la législation qui demande : là. Ce système se détériore rapidement car les
• que la personne signe ses propres transmis- nouvelles données n’apparaissent plus : la suc-
sions, cession des événements n’est plus lisible.

Structuration verticale.
Date et Cibles D : Données Réajustements
heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
16 h Diarrhées D Agitée, a eu des selles très liquides avec des irritations péri-
anales qui ne lui ont pas laissé le temps de rendre aux toilet-
tes, odeur nauséabonde.
Ballonnements et borborygmes.
Se dit très gênée de cette situation et de nous déranger.

A Change et petite toilette.


L’avons réconfortée.
L’installation d’une chaise percée à côté de son lit et d’une
protection l’ont rassurée.
Mis de la pommade à l’eau pour protéger ses téguments.
Éducation réalisée pour qu’elle s’hydrate.
W
52 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
R Informations comprises.

17 h Vomissements D Après des nausées pénibles, vomit des débris alimentaires


avec des efforts et des sueurs.

A Bain de bouche à l’eau.


Donner réniforme et serviettes en papier.
Arrêt des liquides.

R Se sent soulagée mais reste nauséeuse et se plaint d’avoir


« la tête qui tourne ».

19 h Diarrhée R Selles à nouveau très liquides et nausées associées.


Est restée 20 minutes sur la chaise pot.

20 h 30 Douleurs D Sonne, se plaint de douleurs abdominales, assez violentes


aiguës avec des crampes, est en position antalgique et est en
sueurs, sans hyperthermie.

A Examinée par le médecin de garde.


Voir prescriptions, coproculture faite.
Régime alimentaire modifié pour le lendemain.

21 h 30 Vomissements R Environ 1/2 réniforme de liquide gastrique avec sensation de


vertiges et titube.

A Conseil de ne pas se lever seule. Aucun espace libre et


Sonnette et réniforme à portée de la main et lumière main- suivi par l’autre équipe
tenue allumée sur sa demande. avec de nouvelles don-
Traitement renouvelé selon PM. nées.

0h Douleurs R Est soulagée, mais reste tendue et craint que cela ne


aiguës revienne.

4h Vomissements R Absents. La cible ayant un pro-


Somnole. blème résolu se termine.

7h Fatigue D A passé une très mauvaise nuit à cause de douleurs et de Les cibles sont « tricotées
vomissements qui l’ont gênée, s’est endormie vers 5 heures. entre elles » pour ren-
Ne souhaite pas déjeuner. voyer l’évolution de la per-
sonne et enrichir les
interventions.

A La laisser se reposer en début de matinée, voir si elle a


besoin d’une aide pour sa toilette, lui proposer une collation
vers 10 h.

Commentaires vante et enrichies comme dans tout raisonne-


Dans cette disposition, le suivi des cibles est non ment itératif jusqu’à la disparition de la diffi-
seulement chronologique mais accompagne culté pour la personne soignée. Le raisonnement
l’évolution de la personne soignée. Les cibles diagnostique est facilité par l’enchaînement des
sont relues par les personnes de l’équipe sui- données et l’évaluation des résultats obtenus.
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 53

Cette présentation verticale est utilisée dans les ➤ Écueils rencontrés


dossiers informatisés car elle répond mieux à
Plusieurs causes, peuvent être à l’origine des dif-
une succession logique.
ficultés associées à l’item ci-dessus. Pour pallier
ces écueils les questions à se poser sont les
suivantes :
• Quels sont les projets de service défendus par
3 Les invariants l’équipe ?
des transmissions ciblées • Quel modèle de soins est utilisé dans l’équipe
(médical ou de soins) ?
• Comment le projet de soins ou de vie est-il
Les dérives constatées dans de nombreux dos- formulé et suivi ? Les soins réalisés (faits) ou
siers issus de différents sites, nous ont fait réflé- prévisionnels (futurs) sont-ils cochés par tous les
chir à la nécessité de définir des points systémati- soignants ? Le diagramme de soins est-il situé
quement requis dans l’utilisation de la méthode. dans le dossier de soins et croisé avec les cibles ?
En effet, si un certain nombre d’invariants est
• Comment est utilisé le diagramme de soins et
absent des transmissions ciblées, la méthode se
où est-il situé ? Coché par tous les soignants en
réduit à une simple structuration de l’écrit. Les
soins réalisés ou en prévisionnels, de façon
changements recherchés sont absents, les trans-
rigoureuse et situé le dossier de soins, croisé avec
missions sont caricaturales, maigres et reflètent
les cible. Y-a-t-il cohérence entre les renvois
alors une démarche proche du stimulus réponse.
cibles (astérisques ou flèches) et les cibles du
Il est inutile d’incriminer la méthodologie qui est
jour ?
au service du professionnel de santé dans le cadre
d’un raisonnement clinique et thérapeutique. • Le problème de la personne est-il difficile à
D’autre part la connaissance de ces points incon- exprimer ? (pudeur de soignants, ressenti difficile,
tournables permet de laisser un espace pour opti- déontologique, éthique, impliquant un tiers…)
miser la méthode dans le cadre de spécialités ou
d’évolution des outils professionnels. L’interdisciplinarité par
Ces éléments fondamentaux sont les suivants.
l’échange interprofessionnel
La personne soignée et ➤ Description de l’invariant
ses proches sont au cœur Les transmissions ciblées sont interprofession-
des transmissions ciblées nelles à l’écrit et lors des staffs en présence de
tous les acteurs. Elles favorisent la multiréféren-
➤ Description de l’invariant tialité nécessaire à l’approche compliquée de
l’être humain aux différents âges de la vie. De
Le dossier patient unique reflète le parcours de plus en plus les structures de soins travaillent
soins du patient et de ses proches. Les cibles sont avec un élargissement des professionnels sur site
des mots ou groupes de mots centrés sur les atten- mais également en réseau de soins. Il devient
tes, les préoccupations de la personne soignée et utile d’avoir des documents transversaux et une
ses difficultés. Elles sont notées en synthèse à méthode harmonisée. La loi du 4 mars 2002
l’accueil, à la sortie, événementielles, et en cibles impose des écrits réfléchis et coordonnés pou-
quotidiennes. Le respect du principe de la vant être consultés par le patient. Dans des
méthode (diagrammes et transmissions ciblées) métiers en partie subjectifs, chaque acteur a une
favorise une écriture décrivant l’évolution du perception du monde du soin qui lui est propre,
patient. Grâce à la traçabilité des activités soi- le dossier doit refléter les faits et leurs interpréta-
gnantes portées sur le diagramme, le programme tions. Les relèves sont le temps nécessaire à la
du projet de soins ou de vie est utilisé par l’équipe discussion multiréférentielle conduisant à une
interdisciplinaire. Les résultats retrouvés systéma- approche globale du patient. Un vocabulaire
tiquement permettent l’évaluation des réactions commun et professionnel est aidant dans des
de la personne vis-à-vis de son projet de soins. situations complexes.
54 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

➤ Écueils rencontrés façon pertinente ? (Existe-t-il des protocoles évi-


tant les répétitions, des feuilles de surveillances
La difficulté réside dans la collaboration entre cliniques, des feuilles de suivi des soins, des
partenaires qui ne connaissent pas bien les outils de régulation des examens ?) L’équipe uti-
domaines de compétence de chacun et la lise-t-elle des outils d’organisation du travail et
richesse de leur différence. Jusqu’à présent cha- lesquels, des outils d’analyse, de suivi et d’antici-
que professionnel possédait ses propres référen- pation des risques… ?
tiels et documents de travail, l’intégration à une
écriture commune reste un défi et un apprentis-
sage. La communication est plus facile dans le Le raisonnement clinique
secteur de l’unité de soins. Elle demande un cli- et thérapeutique
mat de confiance et un langage compréhensible
par tous pour permettre aux informations écri-
tes de suivre le patient dans d’autres unités de ➤ Description de l’invariant
soins. La multiplicité des professionnels médi- Il est le principal invariant conduisant à des
caux et paramédicaux demande un coordinateur soins de qualité individualisés. Le processus de
des écrits pour assurer une cohérence des soins soins part des attentes de l’usager, de ses besoins
et éviter un morcellement du patient. pour construire avec lui un plan de soins l’impli-
quant dans la prise en charge de sa santé. Ce rai-
L’organisation des soins en lien sonnement consiste à réaliser une analyse atten-
tive et critique des évènements vécus par le
avec les outils sécuritaires malade dans une situation de soins. Il permet de
de planification et prendre des décisions avec la personne soignée
d’organisation des soins ou ses proches et de garantir des résultats.

➤ Description de l’invariant ➤ Écueils rencontrés


Les dérives sont souvent d’écrire les transmis-
L’organisation du système de soins demande des
sions sans relire les cibles antérieures à la recher-
outils d’analyse de la situation de la personne
che d’interaction entre l’aspect physiologique,
soignée. Des feuilles de surveillance rendent
psychologique et socioculturel de la personne.
compte de l’évolution et du suivi de l’état clini-
Chaque équipe morcelle le patient dans la partie
que du patient au cours de sa prise en charge.
du dossier réservée à la transcription de son
Enfin pour s’organiser, les soignants ont besoin
temps de travail. Les soignants oublient que le
d’outils de planification individuelle, vision des
but des transmissions ciblées est d’organiser clai-
soins quotidiens du patient et de planification
rement les informations cliniques pour faire des
collective, vision des soins de tous les patients du
liens et formuler des hypothèses de résolution
service.
des problèmes de santé. C’est à ce prix que la
méthode offre au patient et au soignant la vision
➤ Écueils rencontrés claire de la situation de soins.
Certaines dérives peuvent être dues à une orga-
nisation du travail focalisée sur la succession de
tâches avec peu de temps consacré à la coordina-
tion des soins. L’absence de planification collec-
tive interdisciplinaire et d’outils sécuritaires de 4 Conclusion
suivi contribue à une transmission répétitive par
peur d’oublis ou d’erreurs. Les questions à se
poser lors de la retranscription des actes sont les
suivantes : Tous ces exemples révèlent que plusieurs causes
Quelle est l’organisation des soins (sérielle, caté- sont à l’origine de transmissions ciblées non
gorielle ou centrée sur la charge en soins et inter- optimisées. La principale est souvent l’incom-
professionnelle) ? Tous les documents facilitant préhension ou le refus de la méthode par les soi-
la régulation des informations sont-ils utilisés de gnants qui la vivent comme scolaire, contrai-
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 55

gnante ou remettant en question leur façon et ne diminue pas la densité des écrits. Quand
personnelle d’écrire. Nous pouvons remarquer faut-il utiliser les feuilles de surveillance et
également que le manque de recueil de données quand faut-il utiliser le diagramme de soins ?
et la difficulté dans le processus diagnostique ne Quand note-t-on l’hyperthermie en cible ? Sur
font pas de la personne le centre des préoccupa- la feuille de température ? Comment utiliser la
tions des soignants et réduisent les transmissions planification murale avec les transmissions
à des faits sans lien entre eux. ciblées ? Voici les questions que se posent les
Dans les difficultés, nous pouvons constater professionnels et que nous allons aborder dans
que l’utilisation incorrecte des outils de l’orga- le chapitre suivant (voir Lien entre les trans-
nisation de travail ne favorise pas des transmis- missions ciblées et les outils d’organisation du
sions centrées sur les préoccupations du malade travail, page 56).
Lien entre les transmissions
ciblées et les outils
d’organisation du travail
5
•••••••••••••••••

1 Introduction • de planifier, organiser et gérer les soins


(exemple : planning mural, diagramme de
soins).
Les outils de l’organisation du travail et les
transmissions ciblées mobilisent et motivent les
Les outils de l’organisation du travail et les acteurs de soins autour des projets, pour et avec
transmissions ciblées font partie du système la personne soignée et son entourage.
d’information des soignants : supports d’infor- Comme les transmissions ciblées, et en lien
mations actualisées, structurées et précises, ils étroit avec celles-ci, les outils permettent aux
favorisent la qualité, la continuité et la sécurité soignants de rendre compte de leurs prestations
des soins. et surtout des résultats pour la personne soignée
Les outils de l’organisation du travail viennent et donc de satisfaire à l’impératif de traçabilité.
s’associer aux transmissions ciblées : les soi-
gnants sont amenés à passer de l’un à l’autre
selon les besoins du malade, son parcours et
selon les modes d’organisation du service.
Élaborés pour la personne soignée, ils 2 Complémentarité entre
permettent :
• d’analyser des données, une situation pour
transmissions ciblées
confirmer ou pas l’existence d’un problème et les outils de l’organisation
(exemple : fiche de suivi de la prise alimentaire),
• de rendre compte du suivi d’une situation
spécifique avec objectifs poursuivis et évaluation
Pour offrir à la personne soignée des réponses
de la continuité des soins (exemple : fiche de
adaptées à son ou ses problème(s) de santé, les
suivi de plaie),
soignants, sous la responsabilité de l’infirmière,
• de conduire un projet avec le suivi régulier conduisent une démarche de soins. Ils s’inscri-
spécifique de l’évolution de l’état de santé de vent dans une démarche de projet avec et pour
la personne soignée dans l’unité mais aussi la personne soignée.
d’une unité à l’autre (exemple : démarche édu- Le recueil de données est la première étape de
cative), cette démarche et plusieurs outils permettent de
• de rendre compte du parcours de la sur- la formaliser : la fiche d’identification de la per-
veillance de la personne soignée (exemple : sonne avec l’ensemble des renseignements admi-
feuille de suivi pré-, per- et postopératoire), nistratifs et socioprofessionnels, la fiche de con-
• de garantir de bonnes pratiques (exemple : naissance des 14 besoins de V. Henderson et
protocoles), leur analyse, etc.
Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 57

L’infirmière s’appuie également sur les outils de outils, qu’ils soient d’analyse, de suivi de situa-
transmission fournis par les professionnels de tion et de projet, de surveillance, et de bonnes
l’extérieur qui prennent la personne en charge pratiques, traduit la mobilisation de l’équipe
dans sa vie quotidienne. face à des problématiques de malade qui durent
Au niveau des transmissions ciblées, la macrocible ou qui méritent d’être précisées ou accompa-
accueil permet de réaliser une présentation syn- gnées.
thétique et organisée de la personne. Elle conjugue Le suivi régulier des diagnostics infirmiers et
l’ensemble des éléments d’information et d’ana- donc des décisions de l’équipe et des résultats
lyse repérés sur les outils de recueil de données et pour le malade est noté aux transmissions.
débouche sur l’identification d’un ou plusieurs Afin d’être concret sur ce sujet, nous vous pro-
diagnostics infirmiers (ou cibles) dominants. posons quelques exemples significatifs des liens
Si ces derniers sont suivis au niveau des trans- entre transmissions ciblées et outils de l’organi-
missions ciblées, le recours concomitant aux sation du travail.

3 Exemples de liens
entre les transmissions ciblées et les outils
de l’organisation du travail
Transmissions ciblées et outils de contrôle pour confirmer ou infirmer
un risque
Date Cibles DAR Transmissions Source d’information (Outils)
Heure
10/05/99 Risque de D Les cibles ennui, inappétence, dégoût et refus alimentaire
14 h déficit sont apparues plusieurs fois ces 2 derniers jours.
nutritionnel M. X. a perdu 2 kg depuis son arrivée. Feuille de température avec
courbe de poids/Taille

A Revoir avec lui ses attentes par rapport aux repas.


S’assurer de la prise en charge correcte de la douleur.
Rechercher avec lui des occupations et demander à son
frère de venir un peu plus si possible.
Mettre en place la fiche de suivi alimentaire et faire le
point le 13/05. Fiche de suivi alimentaire

Renseignée du 10 au 13/05

13/05/99 Risque de R Le bilan des prises alimentaires avec la fiche de suivi nous
17 h déficit permet, en accord avec la diététicienne, de conclure que
nutritionnel M. X. mange suffisamment.
Il apprécie le fractionnement des repas avec des colla-
tions à 10 h et 16 h.
Son frère est venu chaque jour ; il lui a fait installer la
télévision et le téléphone.
M. X. est plus souriant, rarement inoccupé.
Il dit qu’il ne souffre pas.
La fiche aux dates du 12 et, de ce jour, montre une aug-
mentation de la prise alimentaire.
58 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Transmissions ciblées et outils d’analyse, d’évaluation pour confirmer


un risque lié à un outil relatif aux bonnes pratiques (protocole)
32

Date Cibles DAR Transmissions Outils


Heure
2/08/99 Risque D Mme Y. est menue (40 kg pour 1,50 m environ).
d’atteinte à Le médecin suspecte une phlébite et interdit le lever
l’intégrité Fiche de détection du risque
de la peau d’escarre

A Évaluation du risque d’escarre.

R Score de 14 avec échelle de Waterlow32 donc « patiente


à risque ».

A Application du protocole en regard du score. Protocole de prise en charge


Information de Mme Y. Diagramme de soins
Soins programmés au diagramme.

Transmissions ciblées et outils de suivi


Ces outils favorisent le suivi : service à un autre, suivant la personne opérée
dans son parcours chirurgical,
• d’événements spécifiques comme une inter- • de situations spécifiques comme la feuille de
vention chirurgicale : exemple de la feuille de suivi de plaie qui reflète la description de la plaie
suivi pré-, per- et postopératoire qui passe d’un initiale jusqu’à la cicatrisation.

Date Cibles DAR Transmissions Outils


Heure
29/07/99 Départ au M Entre pour traitement chirurgical d’une tumeur Fiche de suivi pré-, per- et postopéra-
8h bloc néoplasique au niveau du sein gauche. toire
opératoire

T Champ opératoire. Selon protocole


Voie veineuse bras droit.
Prémédication.

D A pris sa douche bétadinée.


A uriné.
Est à jeun depuis hier soir 23 h.
W

32. Échelle de Waterlow : B. BARROIS, F. ALLARET, D. COLLIN — Escarres et épidémiologie. Techniques Hospi-
talières, 1996. J. WATERLOW — « Calculating the risk ». Nursing Time, 1987, 2, 324-331 — C’est une échelle des fac-
teurs de risques des escarres élaborée en Grande-Bretagne en 1984.
Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 59

suite W
V N’a pas bien dormi cette nuit.
Pose beaucoup de questions : anxieuse.
A peur de souffrir.
Plus détendue depuis la prémédication.

E Son mari est là depuis 7 h : il est calme et aidant.

29/07/99 Retour de M Mammectomie gauche avec curage sous axillaire. Fiche de suivi opératoire renseignée au
15 h bloc niveau peropératoire

T Perfusion en cours. Fiche de suivi opératoire renseignée au


Pansement avec drain. niveau post-opératoire : salle de réveil
Bras gauche surélevé. Fiche de suivi plaie

V Bien réveillée. Fiche de suivi opératoire au niveau


Nous a demandé d’appeler son mari. postopératoire : surveillance dans le
Dit ne pas souffrir. service des constantes de l’état du
pansement, etc.

Transmissions ciblées
et outil plan de soins Les éléments habituels sont :
ou plan de soins guide
• la répétition d’un problème pour un patient,
33
J. Charrier et B. Ritter écrivent à propos du • son intensité,
plan de soins guide : « Chaque équipe de soins • l’accumulation de cibles,
doit définir les critères qui lui permettront d’iden- • la difficulté pour les soignants de cerner et de
tifier les situations de patient “hors norme” et qui résoudre le problème,
déclencheront l’ouverture de plans de soins. • la durée du problème dans le temps. »

33. J. CHARRIER, B. RITTER – Le plan de soins guide. Un support du diagnostic infirmier, Masson, Paris, 1999.
60 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Date Cibles DAR Transmissions Outils


Heure
15/06/99 Risque élevé D M. V. a été amputé de la jambe droite le 12. Feuille de suivi de plaie
16 h 30 de Nous avons repéré successivement beaucoup de tris-
perturbation tesse, de préoccupation, il ne parle pas de sa jambe.
de l’image Il ne veut pas que ses cousins viennent le voir.
corporelle Il a dit au médecin ce matin que depuis sa vie était
foutue…

A Étudier plus avant la situation et accompagner M. V. Évaluation sur le plan de soins


afin qu’il exprime son ressenti. Être attentif au guide relatif à la perturbation
moment de son pansement. de l’image corporelle

22/06/99 Risque élevé R La rencontre avec Mme A. venue avant hier en con-
12 h de sultation a fortement aidé M. V. qui, bien qu’accep-
perturbation tant les visites, a peu parlé de ce qu’il ressent.
de l’image
corporelle

Transmissions ciblées et ➤ Les objectifs de la planification murale


planification murale des soins Elle permet :
• de répartir les soins au niveau des trois rôles
La planification murale est un outil de réparti- infirmiers sur les 24 heures pour l’ensemble des
tion des soins sur 24 heures pour l’ensemble des personnes soignées de l’unité ;
personnes soignées d’une unité de soins. Son lieu • de servir de mémoire aux soignants ; elle évite
d’implantation privilégié est la salle de soins. La les réécritures ;
planification murale est souvent fractionnée en
autant de tableaux qu’il y a de secteurs de soins • d’organiser les soins entre les membres de
dans l’unité car une planification trop vaste l’équipe, y compris les intervenants plus ponc-
(pour plus de 20 patients) est source d’erreurs. tuels comme la diététicienne, le kinésithéra-
peute ;
➤ Présentation de la planification murale • d’évaluer la charge de travail et de répartir
des soins autrement les soins (en cas d’absentéisme
imprévu par exemple).
Cette planification se présente sous forme de
tableau à fentes recevant des fichettes en T sur La planification murale se nourrit autant de la
lesquelles les équipes inscrivent : prescription médicale que de la prescription
infirmière. Outil dynamique et exigeant, elle
• le nom des soins à faire sur chaque patient, est tenue rigoureusement à jour au fur et à
• la situation à prendre compte, à surveiller, mesure.
Elle décrit :
• la démarche à poursuivre,
• la prescription médicale à suivre quelle que • l’évolution de l’état du patient par l’introduc-
soit sa nature : prescription d’une perfusion tion ou le retrait de fichettes,
d’un examen, d’une conduite à tenir etc. • la réalisation des soins par le retournement
des fichettes.
En aucun cas, le contenu de la fichette ne décrit
le soin (au sens large), elle se contente de le nom- Les temps de transmission entre les équipes sont
mer pour le rendre repérable et inviter les soi- des moments privilégiés pour se coordonner,
gnants à aller dans le dossier du patient chercher contrôler, actualiser la planification à partir des
de l’information. objectifs poursuivis pour chaque malade.
Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 61

EXEMPLES DE LIENS
ENTRE LES TRANSMISSIONS CIBLÉES
ET LA PLANIFICATION MURALE

Cibles centrées Soins cochés au diagramme Nom des soins


sur la personne (programme individuel des soins) repérables sur
la planification murale
Macrocible entrée s’appuyant sur un recueil – aide toilette au lavabo – toilette
de données relatif aux habitudes de vie et – entretien appareil dentaire
aux besoins perturbés – aide habillage…

Macrocible situation préopératoire – stop aide repas – bloc


– préparation champ opératoire – à jeun
– prémédication et surveillance – soins locaux
– écoute, information… – prémédication
– relation

Risque d’escarres – toilette complète au lit matin soir nuit – toilette à 9 h, 16 h, 24 h


– application crème peau sèche matin soir nuit – prévention escarre à 9 h, 16 h,
– prévention escarres plus changement de position X 8 19 h, 21 h, 24 h, 6 h
– aide totale boisson – faire boire à chaque passage
– matelas anti-escarre
– mousse de protection…

Point/évolution plaie abdominale : résultat – prévention de la douleur 30 minutes avant réalisation – injection à 9 h 30
obtenu après 4 jours de soins selon du pansement – pansement à 10 h
protocole et en référence aux notes de la – pansement avec irrigation – avis médical au lit
fiche de suivi de plaie.
62 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Conclusion le suivi d’un point par la centralisation des infor-


mations et par une réflexion approfondie autour
des problématiques du patient.
Comme on le mesure à travers les exemples, plu-
Conjugués aux transmissions ciblées, les outils
sieurs outils peuvent être utilisés par les équipes
de l’organisation du travail servent le profes-
et coexistent avec les transmissions ciblées avec
sionnalisme des soignants en proposant :
lesquelles l’équipe fait le bilan d’une situation,
amène le résultat d’une démarche, d’un projet • un meilleur suivi de la situation du patient,
ou encore fait part d’éléments d’information
nouveaux. Ces outils de la gestion des soins peu- • des soins sécuritaires,
vent être regroupés selon leur but en outil de • une visualisation claire des décisions et des
l’analyse de la connaissance de la personne soi- résultats,
gnée (le dossier patient), en outil de programma- • une évaluation possible des choix diagnosti-
tion des soins (le diagramme de soins), en outil ques et thérapeutiques (recherche infirmière),
du « rendu compte » (la feuille de température,
la feuille de suivi plaie, du diabète) • des soins pertinents et efficients,
L’utilisation de ces outils permet d’alléger les • le reflet de la collaboration interdiscipli-
transmissions, de gagner du temps, de garantir naire.
Pédagogie du questionnement
au service des professionnels
et des étudiants
•••••••••••••••••

6
• cerner suffisamment le domaine des interven-
1 Au niveau des étudiants tions en soins pour proposer les actions les plus
adaptées,
• évaluer les résultats des actions entreprises.
Les transmissions ciblées ne sont pas toujours
enseignées dans les Instituts de formation en En première année
soins infirmiers qui considèrent que l’enseigne-
ment des diagnostics infirmiers sur trois années
L’enseignement peut partir de situations simples
est suffisant pour comprendre la méthode. Cette
en première année — comme la description de
position est en partie vraie car être formé au dia-
problèmes physiologiques avec des actions de
gnostic infirmier aide à l’apprentissage des
confort et de bien-être — pour devenir plus
transmissions ciblées. D’autres IFSI, en lien avec
complexes en deuxième et troisième années en
les soignants, ont compris qu’ils peuvent dimi-
regard des modules enseignés. Les exercices pro-
nuer le fossé entre l’enseignement théorique de
posés pour les soignants sont tout à fait utilisa-
la démarche de soins et son utilisation pratique
bles par les étudiants et peuvent servir également
dans la prise en charge des personnes soignées
d’outils d’évaluation pour la compréhension de
dans les dossiers de soins. Ils intègrent alors les
la méthode (exercice d’identification des con-
transmissions ciblées dans les modules d’ensei-
cepts ou de recherche de formulation de cible)
gnement comme aide au raisonnement et à la
ou d’un module d’enseignement. (cas concret,
synthèse au cours des trois années. En plus des
macrocible). Pour être capable de faire une
diagnostics infirmiers, l’enseignement propose
macrocible de changement de situation ou de
aux étudiants de rechercher les cibles possibles
sortie, l’étudiant est amené à compiler des con-
en regard de chaque pathologie ou problème de
naissances d’ordre bio-psycho-sociales, de les
santé et de décrire toutes les données et actions à
organiser et de les synthétiser : comme le fait
envisager.
une infirmière sur le terrain.
En effet pour formuler des transmissions ciblées
Ces exercices le rapprochent donc de la réalité
pertinentes, les étudiants doivent :
de la vie professionnelle.
• avoir une approche des soins centrée sur la Il est également possible de partir d’une situation
personne et son entourage, de soins, de faire rechercher aux étudiants les
objectifs de soins à proposer et de précocher le
• posséder une richesse dans le vocabulaire
diagramme de soins en prévisionnel. Les trans-
médical utile à la description clinique,
missions ciblées offrent de multiples possibilités
• décrire précisément les signes cliniques d’un d’enseignement comme celles de faire construire
problème physiopathologique, psycho-émotion- aux étudiants les cibles reflétant la compréhen-
nel ou social, sion du module enseigné et d’enrichir les inter-
• se questionner sur ce que génère cette obser- ventions de soins observées en stage par une
vation clinique pour prendre des décisions, recherche des soins requis face à cette situation.
64 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

EXEMPLE DE CAS CONCRET PROPOSE EN IFSI

Cas concret exploité à l’IFSI du centre hospitalier de Troyes afin d’évaluer l’enseignement des transmissions ciblées en pre-
mière année34.
Exercice n° 1
Reporter les éléments du texte dans le tableau ci-joint des transmissions ciblées. (question sur 4 points) :
Le 15/06 à 10 h : Mme T. se plaint de douleurs abdominales qu’elle décrit comme un tiraillement permanent au niveau de sa cicatrice.
Elle dit être très inquiète concernant l’intervention, avoir peur de faire sauter ses fils en toussant ou en bougeant.
Elle est pâle, elle tremble et s’exprime vite et de façon hachée.
L’infirmière lui donne les 2 comprimés de Dafalgan (paracétamol) prescrits et lui explique les exercices de respiration, ainsi
que les gestes à faire pour maintenir la plaie opératoire si elle a besoin de tousser ou de bouger.
À 10 h 30, l’infirmière se rend à nouveau auprès de Mme T. : elle ne ressent plus aucune douleur.
Elle a compris les exercices et les explications données, elle est moins inquiète.

Date Cibles D : Données Nom


et A : Actions TRANSMISSIONS et signature
heure R : Résultats

Réponse à l’exercice n° 1 :

Date Cibles D : Données Nom


et A : Actions TRANSMISSIONS et signature
heure R : Résultats
15/06 Peur D Mme T. se plaint de douleurs abdominales qu’elle décrit comme un tiraillement
10 h permanent au niveau de sa cicatrice.
Elle dit être très inquiète concernant l’intervention, avoir peur de faire sauter ses
fils en toussant ou en bougeant.
Elle est pâle, elle tremble et s’exprime vite et de façon hachée.

A 2 comprimés de Dafalgan prescrits


Information sur les exercices de respiration, ainsi que les gestes à faire pour
maintenir la plaie opératoire si elle a besoin de tousser ou de bouger.

10 h 30 R N’a plus aucune douleur.


A compris les exercices et les explications données, est moins inquiète.

34. Institut de formation en soins infirmiers de Troyes.


Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 65

En troisième année trouve sa continuité dans la formation perma-


nente auprès des professionnels.

En troisième année, les transmissions ciblées


sont à mettre en lien avec l’exercice profession-
nel futur. Elles sont à intégrer par les ensei-
gnants dans le module développant l’organisa- 2 Au service des professionnels
tion du travail et ses outils. À travers les
observations instantanées du fonctionnement
des services et les études de cas exploitées en
retour de stage, les étudiants ayant utilisé cette L’aboutissement de la pédagogie réside plus dans
méthode sur le terrain la proposent souvent la manière de susciter le besoin d’explications que
comme une solution pour réguler des probléma- dans la transmission d’un savoir.
tiques de soins dans leur mémoire de fin d’étu-
des. Les enseignants tiennent là l’occasion de les
faire progresser sur la démarche d’assurance
qualité et sur les perspectives que représente son Cette phrase résume l’idée maîtresse qui guide
utilisation dans le système d’informations. Cette le principe pédagogique d’enseignement des
approche sera développée dans la partie III (voir transmissions ciblées auprès des soignants.
page 157) traitant ce sujet. Comme nous l’avons démontré préalablement,
Les macrocibles sont à optimiser pour faire des la méthodologie permet de clarifier et de sortir
synthèses de présentation rapide de situations de les éléments essentiels dans des dossiers de soins
patients qui sont demandées lors des mises en reflétant des situations de plus en plus
situation professionnelle. Elles sont à assimiler complexes !
comme une manière efficace de mesurer l’évolu- Pour rendre le principe encore plus opération-
tion de la personne soignée, en comparant l’état nel en terme de qualité, il s’agit non seulement
initial à l’entrée de la personne, les problèmes de d’appliquer une méthode mais aussi de générer
santé au cours du séjour et l’état du patient à sa une curiosité professionnelle basée sur le
sortie. Cette conclusion du dossier de soins peut besoin de compréhension de ce qui arrive à la
permettre à l’étudiant de prendre conscience de personne soignée. C’est dans cette exaltation
la nécessité d’utiliser une formulation profes- de la découverte, à travers des questions qui
sionnelle valide pour démonter les performances n’amènent pas uniquement la répétition d’un
qualitatives et quantitatives réalisées auprès de apport théorique mais la remise en question de
la personne soignée. ce qui est familier dans la pratique des soi-
Les transmissions ciblées constituent aussi une gnants, que se construit le raisonnement clini-
aide pédagogique pour favoriser l’intégration du que. Les échanges interactifs entre les profes-
travail d’équipe et la collaboration avec les sionnels de plusieurs équipes offrent plusieurs
aides-soignantes dans l’écriture, dans l’organisa- réponses qui demandent alors d’être attentif au
tion et la gestion des soins. Les enseignants, en contexte pour choisir l’intervention la mieux
saisissant l’opportunité de l’utilisation de la adaptée au patient. Dans les interrogations et
méthode, démontrent l’intérêt d’une collabora- dans la diversité des hypothèses formulées
tion constructive pour la personne soignée et ses apparaît alors la nécessité de réfléchir au pro-
proches. blème, de le nommer. L’écriture en découlera
La responsabilité de l’étudiant est perçue de plus facilement. Le but n’est pas de compléter
façon concrète car les transmissions ciblées lui ou non un dossier de soins mais de s’organiser
demandent de choisir, avec les équipes, des autour d’hypothèses et de rechercher ensem-
interventions relevant de ses compétences, de les ble, avec la personne soignée, les moyens d’y
traduire en clair par écrit et de les signer. Elles répondre.
offrent un regard critique sur « comment je rai- Le cadre, le pédagogue a un rôle important dans
sonne, comment je choisis et pour quels la recherche de sens auprès des équipes. L’objec-
résultats ? ». Ces questions introduisent chez tif des transmissions ciblées est de permettre au
l’étudiant en IFSI la démarche d’évaluation con- dossier de devenir le support d’informations
tinue des écrits professionnels. Cette démarche significatives. En sémantique, le sens renvoie à la
66 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

sensorialité, à la signification, à la direction. La métacognition permet à l’infirmière de consi-


recherche de données cliniques passe par : dérer l’état d’esprit dans lequel elle se trouve
lors de la réflexion et la démarche cognitive
• la sensorialité dans la question : « Qu’est-ce qu’elle utilise pour individualiser les soins. En
que je perçois de cette personne en termes de effet un haut niveau d’anxiété ou une appro-
signes et d’écoute aujourd’hui ? », che de raisonnement uniquement basée sur des
• la recherche de signification dans la question : habitudes ne favorisent pas la recherche de la
« Que se passe-t-il pour cette personne à ce solution la plus adaptée et bloquent le proces-
jour ? », sus de pensée du soignant. Dans la métacogni-
• la recherche de direction dans la question : tion, le but est « d’améliorer son mode de pen-
« Quels résultats peut-on atteindre avec cette sée pour la rendre plus claire, plus précise,
personne dans cette situation ? » ou « Quand je plus défendable »36.
fais cette intervention, qu’est-ce que cela apporte
à la santé de la personne soignée ? ».
C’est à travers ces questions et bien d’autres que
le principe de la pédagogie du questionnement
permet aux équipes d’être plus pertinentes dans 3 Exemples et démarche
leurs écrits professionnels. Ces questions peu-
vent être suggérées lors des réunions cliniques, de questionnement comme
des staffs médico-soignants ou lorsque des infir-
mières se disent en difficulté pour formuler les support d’animation dans la
cibles.
Au lieu de donner une réponse, elles favorisent recherche de formulation
chez l’apprenant une démarche intellectuelle qui
part de l’acquis et vise à reconsidérer les normes
des transmissions ciblées
établies : voilà ce qui caractérise le raisonnement
critique35. Ce raisonnement est composé de cinq
modes de raisonnement issus de modes de
recueillement qui sont la remémoration com-
plète, les habitudes, l’enquête par investigation, Exemples de questions supports
la recherche d’idées nouvelles et la créativité, la de réflexion
métacognition. Il fait passer l’infirmière du
niveau réflexe des transmissions ciblées au
niveau veille du raisonnement et lui permet de Voici quelques questions supports de réflexion
sortir du stimulus réponse pour s’obliger à se pour déterminer des cibles pertinentes (voir le
centrer sur le patient. Dans la métacognition, rôle du cadre dans l’animation d’une relève dans
l’infirmière se questionne sur : « Comment se les recommandations pour une stratégie optimi-
fait-il que j’ai pensé ça » ? sée, voir page 149) :

• Quelles hypothèses ai-je tendance à faire ? • Quels problèmes rencontrent ces patients ?
• Quel est mon point de vue ? • Quelles difficultés vivent-ils ? Vous m’indi-
quez des actions, mais que pouvez-vous me dire
• Que puis-je élaborer à partir de mes idées ?
de ces difficultés ?
• Quelle est la signification d’une preuve ?
• Quels signes cliniques ont orienté le choix de
Cette étape représente le début du maillage cette cible ?
indispensable au raisonnement critique. La • Quelles sont les données de ce problème ?

35. L.M. CHARTIER, professeur titulaire du département des sciences infirmières, faculté de médecine de l’uni-
versité de Sherbrooke, Québec — Utilité de la psychologie cognitive pour développer les habiletés de raisonne-
ment diagnostique d’infirmières novices, in 9e journées d’Étude européenne, AFEDI, novembre 1999.
36. P. RICHARD en 1992 « C’est l’art de penser à votre pensée pendant que vous pensez, de façon à améliorer
votre pensée, la rendre plus claire, plus précise ou plus défendable. »
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 67

• Quelle cause identifiez-vous par rapport à ce Bilan


problème ?
• Comment caractériseriez-vous ce problème ?
Quels signes cliniques ont orienté le choix de L’écriture des transmissions ciblées illustre l’uti-
cette cible ? lisation d’une démarche diagnostique, thérapeu-
• Avez-vous suffisamment de données pour for- tique et évaluative qui demande de développer
muler cette cible ? l’observation et l’entretien de recueil de données
et d’aide, la capacité d’analyse, de résolution de
Voici quelques questions supports de réflexion problèmes et l’autoévaluation. Ces compétences
pour orienter votre choix. sont à renforcer chez les professionnels et à
• Avez-vous envisagé une autre cible ? développer chez les étudiants.
Laquelle ? L’apprentissage des transmissions ciblées peut se
faire avec un apport théorique de la méthode
• Qu’est-ce qui vous ferait préférer l’une par mais il est préférable de le compléter en situation
rapport à l’autre ? Existe-t-il un lien entre ces pratique dans des études de cas, de dossiers,
cibles ? dans les unités au moment de la prérelève ou
• Dans le dossier de soins existe-t-il une autre lors des réunions cliniques.
cible qui évoque ce problème ? L’animation par un expert de ces moments de
• Vos cibles traitent les problèmes médicaux de rencontre est un temps privilégié pour stimu-
ce patient, aurait-il d’autres problèmes que vous ler son appropriation. Les experts sont sou-
n’avez pas encore explorés ? vent des personnes pédagogues reconnues par
• Avez-vous consulté le recueil de données pour leur capacité à mobiliser des compétences en
formuler vos cibles ? raisonnement diagnostique, en expertise clini-
que et ayant développé une richesse en inter-
Voici quelques questions supports de réflexion vention de soins. Le profil des experts se
pour intervenir auprès de ce patient. décompose ainsi : des cadres de santé en mis-
sion transversale, des enseignants ou des infir-
• Quelles actions proposeriez-vous dans cette mières ayant utilisé au quotidien les transmis-
situation ? Avez-vous d’autres idées en dehors sions ciblées ou le raisonnement diagnostique
des actions prescrites ? Connaissez-vous une et qui ont suivi une formation de formateurs.
infirmière qui a déjà rencontré ce type de Ils interviennent dans les unités de soins ou en
problème ? Savez-vous comment elle est Institut de soins infirmiers, ils sont un relais
intervenue ? de l’organisme de formation qui aide à
• Vous pouvez consulter l’infirmière X., je crois l’implantation du processus. Il est important
qu’elle a déjà eu à intervenir sur ce type de pro- de leur donner les moyens d’être performants
blème. (formation aux transmissions ciblées, aux dia-
Voici quelques questions supports de réflexion gnostics infirmiers, à la construction d’un pro-
pour s’interroger sur les résultats attendus en jet pédagogique, à l’animation de groupe, à la
regard de ce type de problème. régulation de leur pratique, à l’évaluation,…)
pour qu’ils soient reconnus comme des inter-
• Rappelez-moi la finalité des soins de l’unité et locuteurs dans les unités qu’ils ne connaissent
les valeurs que nous défendons pour ces pas.
patients. Ces formations de formateurs internes ont
• En quoi ces résultats rejoignent- ils la finalité comme finalité de rendre autonome les acteurs
des soins poursuivis dans l’unité ? pour rentabiliser les acquis initiés lors de la for-
mation des groupes de soignants. La création
• En quoi les résultats obtenus correspondent-
interne de ces groupes sous forme d’un comité
ils aux objectifs posés avec ce patient ?
de suivi permet de pérenniser le projet après le
• Auriez-vous pu atteindre d’autres résultats départ de la personne initiatrice du projet. En
dans cette situation ? effet, il est souvent observé que lorsque les lea-
• En quoi ces actions vous ont-elles conduit à ders du projet ou l’organisme de formation
ce résultat ? continue quittent l’institution, les projets péricli-
68 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

tent ou tendent à disparaître. Le comité de suivi ou en IFSI en respectant le niveau de progression


a pour mission : des étudiants.
• d’aider à la mise en œuvre sur le terrain,
• de former les nouveaux agents (infirmiers ou
aides-soignants),
• d’utiliser les outils d’évaluation et aider à la 4 Exercice d’appropriation
stratégie de progression,
• d’aider à la mise en œuvre du dispositif d’éva- des transmissions ciblées
luation continue du dossier de soins dans les
unités de soins.
La formation approfondie favorise les habiletés Exercices simples de reconnaissance des
nécessaires à ces missions par des mises en situa- définitions : cible, donnée, action, résultat.
tion pédagogique et la construction d’un ensem-
ble d’outils pédagogiques. Ces outils sont utiles
à l’appropriation des connaissances puis à la
création de l’argumentaire pédagogique utile à Exercice n° 1 : cherchez
la divulgation de l’enseignement. s’il s’agit d’une cible.
Ce chapitre est illustré de quelques exercices et
cas concrets élaborés dans le cadre de forma- Si non, est-ce :
tions de formateurs internes en transmissions une Donnée, une Action,
ciblées. Ce type d’exercice peut être utilisé en
situation d’apprentissage avec des professionnels un Résultat, Autre ?
Cibles Autres
Oui Non D — A — R — Autre
1 Altération de l’état cutané

2 Peur

3 Modification des habitudes de vie

4 Syndromes d’inadaptation à un changement de milieu

5 Risque de chute

6 Altération de la mobilité

7 Rassurée depuis l’information

8 Altération de l’état général

9 Reprise autonomie vésicale

10 Extravasation veineuse

11 Devenir

12 Anxiété

13 Choc

14 Est apyrétique depuis ce matin W


Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 69

suite W
15 A arraché la sonde gastrique

16 Aide à la détente par un massage

17 Ne souffre plus qu’à la mobilisation

18 Manque de connaissances

19 Isolement social

20 Manque de soutien familial

21 Décès

22 Apprentissage des gestes d’autosurveillance

23 Épuisement de la famille

24 Risque de déshydratation

25 S’essouffle dès qu’il va aux toilettes

26 Perturbation des habitudes de sommeil

27 Gère ses injections d’insuline correctement depuis 3 jours

28 Aide à la déculpabilisation de la famille

29 Le patient applique les consignes éducatives

30 Syndrome dépressif

31 Oublie d’enlever son patch avant de remettre le suivant

32 Diabète

33 Difficultés d’endormissement

34 Faire marcher jusqu’au milieu du couloir

35 Flash d’antibiotiques

36 Grippe

37 Éruption

38 Intolérance médicamenteuse

39 Psychologue

40 Fin de vie

➤ Réponses de l’exercice n° 1 Les actions sont : 16-22-28-34-35.


Les cibles sont : 1-2-4-5-6-8-10-11-12-18-19- Les résultats sont : 7-9-14-17-27-29.
23-24-26-38-39. Les macrocibles sont : 13-21-40.
Les données sont : 3-15-20-25-31-33-37. Autres : diagnostics médicaux : 30-32-36.
70 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exercice n° 2 : pour chaque extrait de transmissions et à partir de


la cible et des éléments notés en Données, retrouvez les Actions et
les Résultats
Cibles Transmissions
Fatigue D: Dit qu’il n’a plus d’énergie, même pour faire sa toilette. A du mal à s’intéresser à quelque
chose, à se concentrer.

A:

R:

Allaitement inefficace D: Bébé pleure peu de temps après les tétées. Maman manque de lait.

A:

R:

Malaise D: A 7 heures : a sonné car dit que « cela tourne ». Sueurs et pâleur.

A:

R:

Sentiment de solitude D: Finalement regrette d’avoir voulu une chambre individuelle. S’ennuie et aimerait avoir
quelqu’un à côté d’elle. Sa famille est trop loin pour venir la voir et le téléphone ne suffit pas.

A:

R:

➤ Réponse de l’exercice n° 2 : exemples de réponses possibles


Cibles Transmissions
Fatigue D: Dit qu’il n’a plus d’énergie, même pour faire sa toilette. A du mal à s’intéresser à quelque
chose, à se concentrer.

A: Ne pas le réveiller avant 8 h 30 et décaler sa toilette au moment où il a le plus d’énergie vers


10 h.

R: Se dit satisfait de la proposition : « On essaiera demain ».

Allaitement inefficace D: Bébé pleure peu de temps après les tétées. Maman dit manquer de lait à 72 h.

A: Vérifier avec elle son désir d’allaiter et ses connaissances en matière d’allaitement.
Rassurer la maman et lui montrer qu’elle a un début de montée laiteuse.
L’encourager à boire 2 litres par 24 heures.
Vérifier qu’elle positionne bien le bébé.
Lui conseiller le repos.

R: Contente de vérifier qu’elle a du lait, se décontracte. Soulagée de constater que tout est normal
mais a encore du mal à positionner son bébé. W
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 71

suite W
Malaise D: À 7 heures : a sonné car dit que « cela tourne ». Sueurs et pâleur.

A: Recouché.
Glycémie capillaire (GC) à 0,40 g TA à 11/6, pouls à 82.
Donné boisson sucrée et servi petit déjeuner.

R: A 7 h 40 se sent bien physiquement, GC est à 1,10 g.

Sentiment de solitude D: Finalement regrette d’avoir voulu une chambre individuelle. S’ennuie et aimerait avoir
quelqu’un à côté d’elle. Sa famille est trop loin pour venir la voir.

A: Favoriser l’expression de son ressenti et clarifier ses attentes.


Lui proposer le téléphone.
Rechercher avec elle ses activités de détente.

R: A pris le téléphone, souhaite de la lecture, finalement préfère rester dans cette chambre.

Exercice n° 3 : cas concret Dit qu’il a mal à sa jambe droite, grimace, dit
que cela est intolérable « comme dans un étau »,
Réorganisez les transmissions infirmières narra- met sa jambe en dehors du lit, est agité et en
tives sous formes de transmissions ciblées (cas sueurs, Π à 120 et pression artérielle à 17/9.
concret issu d’un dossier de soins de chirurgie Surveillance des constantes et clinique de la jambe.
vasculaire). Pose d’un arceau, informations et explications
M. M., âgé de 75 ans, est accompagné par sa sur l’utilisation de la grille analogique d’évalua-
femme, habite à T… dans une maison indivi- tion de la douleur.
duelle avec un jardin qu’il cultive lui-même, hos- Pied chaud et inflammatoire, coloration de la
pitalisé à la demande de son médecin traitant jambe normale.
pour artérite des membres inférieurs, traité par Évaluation de la douleur à 8/10.
vasodilatateurs périphériques oraux chez une per- Sur prescription médicale injection de morphine
sonne fumant 20 cigarettes par jours depuis l’âge 10 mg sous-cutanée à 13 h et pose d’une perfu-
de 19 ans. Il entre le 8 septembre 1999 à sion de 400 mg de Fonzylane (buflomédil) en
20 heures, pour un bilan d’exploration et artério- poche de 120 ml, matin et soir, la première per-
graphie fémorale droite le lendemain, une pres- fusion à 13 heures.
cription de kinésithérapie respiratoire est faite. Évaluation de la douleur à 2/10, est plus calme,
Dans ses antécédents, il est suivi pour hyperten- se dit soulagé, son pied est dans le lit.
sion artérielle et bronchite chronique évolutive. Il 15 heures : sonne plusieurs fois pour connaître
est soulagé d’être hospitalisé car il a des difficul- les résultats de sa radiographie et l’heure de
tés à la marche au bout d’une centaine de mètres venue du chirurgien.
et son pied droit est un peu rouge. L’infirmière de Pose des questions sur l’évolution de sa jambe.
nuit constate une insomnie, il parle de son pied Dit : « Il va falloir m’opérer hein, c’est grave ! »
qui l’inquiète : pouvoir confier ses préoccupa- Le chirurgien fera une contre-visite dans la soirée.
tions lui permet de s’endormir vers 22 heures. 15 heures : ablation du pansement compressif,
Observations : matin du 9 septembre 99. pression artérielle à 14/9 et Π à 98.
Revenu de son artériographie fémorale à 11 heures. Surveillance de l’état clinique de la jambe de M. M.
Il est calme, sa femme est près de lui. Bilan préopératoire fait à 16 heures.
Perfusion en cours. Radiographies données à l’interne.
Sac de sable et pansement compressif à retirer à À 17 heures 30, il sonne car souffre beaucoup,
15 heures. évaluation à 6/10 avec sensation de crampes
TA 15/9, Π à 96. dans la jambe.
Membre chaud, la perception des pouls fémo- Chirurgien prévenu, modifie le traitement.
raux est normale, difficulté pour le pouls poplité 18 heures : veut voir le chirurgien pour avoir
et pédieux très faibles. une explication sur son état et confirmation
Repas donné à 12 h 30. d’une éventuelle opération.
72 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Venue du chirurgien qui l’informe sur la néces- Visite de l’anesthésiste : prémédication : 1 com-
sité et sur le but d’un pontage fémoro-poplité primé de Rohypnol (flunitrazépam) à 21 heures
le lendemain avec schéma et explication sur les et injection de 1 ampoule d’Atarax (hydroxy-
bénéfices d’une revascularisation pour sa zine) en perfusion de 250 ml de G 5 % à
jambe. 9 heures le lendemain.
18 heures : injection d’antalgiques et prépara- A compris et dit : « Puisqu’il faut y aller, il faut
tion préopératoire faites. y aller… »

➤ Réponse de l’exercice n° 3

Heure Cible Transmissions


20 h Accueil Monsieur de 75 ans, à la demande de son médecin traitant, entre pour :
8/09/99 M : artérite des membres inférieurs, traité par vasodilatateurs oraux.
Difficulté à la marche au bout de 100 mètres.
T : vient pour bilan d’exploration et artériographie fémorale demain.
Kinésithérapie respiratoire.
V : soulagé d’être hospitalisé car vit mal ses problèmes.
E : vit dans une maison individuelle. Ce jour, est accompagné par son épouse à l’hôpital.
D : fumeur (20 cigarettes par jour). Bronchite chronique évolutive.
Totalement autonome et encore actif : cultive son jardin.

Nuit Anxiété D : difficultés à s’endormir, dit que son pied l’inquiète.


A : écoute de ses préoccupations et aide à la formulation de son anxiété.
22 h R : s’endort.

9/09/99 Retour M : artériographie des membres inférieurs.


11 h del’examen T : perfusé en voie périphérique.
Surveillance des constantes et clinique selon protocole (cf. feuille).
Membre chaud, la perception du pouls fémoral est normale, difficulté pour les pouls poplité et pédieux
faibles.
Ablation du sac de sable et du pansement compressif à 15 h.
V : calme, dit que cela s’est bien passé.
E : est dans sa chambre, sa femme est près de lui.
D : alité jusqu’à demain matin donc dépendance totale.

12 h 30 Douleur D : dit qu’il a mal à sa jambe droite, grimace, cela est intolérable : « comme dans un étau ».
Est agité et en sueurs, Π à 120 et TA = 17/9.
A : pose d’un arceau et explication sur l’utilisation de la grille analogique de la douleur, surveillance cli-
nique de la jambe.

13 h Appel de l’interne de chirurgie.


R : pied chaud, pas de modification de la coloration de la jambe ni de la fréquence cardiaque, évaluation
de la douleur à 8/10.
13 h 30 A : sur PM injection de morphine toutes les 6 heures et pose de perfusion de Fonzylane, à renouveler
2 fois par jour.
R : évaluation à 2/10, est plus calme, se dit soulagé.

15 h Anxiété D : sonne plusieurs fois pour connaître les résultats de sa radiographie et l’heure de venue du chirurgien.
Pose des questions sur l’évolution de sa jambe. Dit : « Il va falloir m’opérer hein, c’est grave ? »
A : facilitation de l’expression.
Information sur l’heure de visite du chirurgien vers 18 h.

17 h 30 Douleur R : souffre à 6/10.


A : chirurgien prévenu et traitement modifié, passera à 18 h.

18 h Anxiété R : veut absolument voir le chirurgien pour être informé et avoir une explication sur son état. Sera-t-il
opéré ?
A : venue du chirurgien qui l’informe de la nécessité d’un pontage fémoro-poplité avec un schéma et
explication sur les bénéfices de l’amélioration de la vascularisation de sa jambe.
R : Il a compris, et dit : « Puisqu’il faut y aller, il faut y aller ! »
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 73

Exercice n° 4 pâleur du visage et d’une pression artérielle à 12/


5. Très fatiguée, abattue dans son lit, elle s’agite et
Réorganisez les transmissions infirmières narra- dit : « Ils vont tout prendre, ce sont des monstres,
tives sous la forme d’une macrocible synthèse de arrêtez, vous allez me faire mourir et vous me fai-
changement de situation et proposez les activités tes mal… » mais ne semble pas avoir de signe de
de soins à programmer dans le diagramme et les douleur. Elle n’a pas eu de selle depuis 4 jours. Le
soins à prévoir dans feuille de surveillance (cas médecin est appelé par téléphone et prescrit :
concret issu d’un dossier de long séjour, comité « mise à jeun, pose de perfusion, pose d’une sonde
de suivi de Rodez). naso-gastrique en urgence, prise de la
Résumé du dossier de soins pour présenter le cas : température : 37,4 °C. Vue par le Dr D… »
Mme V. (91 ans) : admise en long séjour depuis Les résultats biologiques montrent une augmen-
deux années suite à une désorientation qui ne lui tation des globules blancs. Il prescrit alors de la
permettait pas de rester à domicile alors qu’elle laisser à jeun avec une réhydratation, la sonde
était seule. Des cousins viennent régulièrement lui gastrique en déclive, une surveillance de la tem-
rendre visite. Elle se promène avec deux nou- pérature 4 fois/24 heures, des anticoagulants en
nours. Elle est désorientée dans les trois sphères transcutané.
(perte de la notion du temps, non-repérage dans Informations de Mme V. sur son état de santé et
l’espace, non-reconnaissance des personnes). sur les soins réalisés, gestes et intonation rassu-
Malgré tout, elle est relativement valide, avec seule- rants et mobilisation en douceur.
ment de légères difficultés à la marche. Son inconti- Pose de barrières maintenue, explication quant
nence totale est gérée par des palliatifs urinaires. aux attaches, change, soins de bouche, préven-
Dans ses antécédents, on retrouve deux phlébites, tions d’escarres toutes les 3 heures, toilette. Pose
une constipation chronique, une incontinence. de vessie de glace si besoin.
Événement qui modifie la situation : Depuis, pas de nouveau vomissement. Malade
Le 28 mars 1998, elle présente des vomissements fatiguée.
très importants qui la souillent (ainsi que son lit). Famille et tuteur sont avertis de l’état de santé
Ces vomissements noirs sont accompagnés d’une de Mme V.
➤ Réponse de l’exercice n° 4
Macrocible : aggravation du trouble du transit

M Circonstances/motifs symptômes. T Visée du traitement (antérieur, actuel, prévisible).


Vomissements importants, noirâtres sur arrêt du tran- Perfusée en voie périphérique, à jeun, anticoagulants
sit depuis 4 jours, pâleur du visage avec PA à 12/5 et Pose de sonde naso gastrique en déclive.
température à 37,4 °C. Bilan biologique à réaliser.
Malade abattue et augmentation des globules blancs. Surveillance hémodynamique et température avec ins-
Examinée par le Dr D. tauration d’une feuille de surveillance « Entrée/
Antécédents de phlébites, de constipation. Sortie », surveillance de la reprise de transit, douleur ?
Sécurisée par des attaches.
Pose de vessie de glace si besoin.

V Vécu personnel. E Familial et social.


Agitée. Dit : « Ils vont tout me prendre, ils sont des Famille et tuteur avertis de l’aggravation de son état de
monstres, arêtez vous allez me faire mourir et vous me santé, ils viendront.
faites mal ». Elle se sent persécutée.

D Habitudes de vie. D Besoins non satisfaits.


Se promène avec deux nounours. Maladie alitée.
Valide avec de légères difficultés à la mobilisation. Fatigue suite à des vomissements, importants chez une
Incontinence totale personne âgée fragilisée par de la désorientation cons-
tipée depuis 4 jours.
Incapacité de subvenir à ses besoins et à ses activités
quotidiennes.
74 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Cibles dominantes :
• Risque de déficit nutritionnel et liquidien relié à constipation importante nécessitant un arrêt de
l’alimentation.
• Altération de la mobilité physique reliée à une fatigue importante.
• Anxiété reliée à l’incompréhension de ce qui se passe pour elle, la réapparition d’anciennes peurs, à la
perturbation de son état actuel de son environnement.
• Haut risque d’altération cutanée, de problèmes thrombo-emboliques, d’altération de la muqueuse
buccale…

Enclenchement du diagramme quotidien au lieu d’un diagramme mensuel tant que le problème aigu
existe avec programmation des soins suivants :
Toilette totale au lit Barrières + attaches
Prévention d’escarres toutes les 3 heures Surveillance perfusion
Changes complets réguliers Injectable transcutané
Changements de positions toutes les 3 heures Soins et surveillance sonde gastrique
Position 1/2 assise et humidification de l’air
Soins de bouche 3 fois Relation d’aide


Enclenchement d’une feuille de surveillance des entrées/sorties avec :
• surveillance des selles et du transit,
• de la température et des pulsations et de la pression artérielle,
• surveillance de l’irrigation tissulaire périphérique,
• surveillance de la respiration.

5 Exemple d’appropriation des transmissions ciblées


par la réalisation grille de recueil de données et de répertoire
de cibles fréquemment utilisées dans les unités de soins
(selon le modèle conceptuel de V. Henderson)
Très souvent, les soignants réalisent des listes ou personne ou d’une difficulté, est aussi une aide pré-
des répertoires de cibles en notant sur une feuille à cieuse pour les étudiants et pour les professionnels
part toutes les cibles repérées à 80 % dans les dos- en début d’apprentissage. Ces cibles peuvent être
siers de soins. Ce travail de réflexion leur permet de classées en utilisant les quatorze besoins de Virginia
s’approprier le contenu des cibles les plus couram- Henderson (figures 6 et 7) ou la grille des onze
ment rencontrées dans les unités de soins. La fina- modes fonctionnels de santé de Marjory Gordon37
lité est de faciliter la formulation des cibles lors des ou selon les trois rôles identifiés par Linda Carpe-
écrits et d’obtenir un langage commun de la part de nito38 ou d’autres modèles conceptuels. Les deux
tous les soignants amenés à écrire dans le dossier documents ci-joints sont issus de la synthèse de ce
patient. Une grille de recueil de données favorisant qui est et pourrait être élaboré par les équipes
le repérage d’indices ou de signes cliniques, pou- comme outil de référence dans l’utilisation et dans
vant être à l’origine d’une préoccupation de la l’informatisation des transmissions ciblées. 39

37. M. GORDON — Diagnostic infirmier. Méthodes et applications. Medsi/McGraw-Hill, Paris, 1991.


38. L. CARPENITO — Diagnostics infirmiers. Applications cliniques. InterEditions, 5e édition, Paris, 1994.
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 75

FIGURE 6. RECHERCHE D’INDICES POUR L’ÉLABORATION DU RECUEIL DE DONNÉES SELON V. HENDERSON39

1. RESPIRER Tremblements ? Deuil ? Pertes ?


Postures ? Rythme des mouvements et Image de son corps et de lui-même ?
Intégrité des voies respiratoires ? Toux ? coordination ? Douleur : site ? Intensité ? Cause ?
Dyspnée ? Expectorations ? Appui ? Contraintes mécaniques ? Se met-il en danger ? Met-il en danger les
Encombrement ? Capacité à expectorer ? autres ?
Cyanose ? Rythme ? Amplitude ? 5. DORMIR ET SE REPOSER Habitudes toxiques : alcool ? Tabac ?
Fréquence ? Pouls ? Tension ? Drogues ? Médicaments ?
Influence des émotions ? Qualité et rythme du sommeil ? Sieste ? Immunité ? Facteurs physiques ?
Environnement ? Rituel ?
Travail ? Endormissement rapide ? Fréquence des 10. COMMUNIQUER
réveils au cours de la nuit ? AVEC SES SEMBLABLES
2. BOIRE ET MANGER Médicaments pour dormir ? utilisation
d’excitants de stimulants ? Perceptions sensorielles : Lunettes ?
Intégrité de l’appareil digestif ? Prothèse Influence des émotions ? Sommeil agité Appareil auditif ? Odorat ? Toucher ?
dentaire ? Déglutition ? cauchemars ? Orientation ? Expression des idées ?
Rapport poids taille ? Sensation de repos au réveil ? Et dans la Langue parlée ? Difficultés de compréhen-
Habitudes alimentaires ? journée ? sion, d’articulation ?
Goûts ? Aversion ? Type de boissons ? Concentration ? Mots utilisés ? Intonation ? Rythme ?
Quantité et qualité ? Sensation de solitude ? D’abandon ?
Appétit habituel et depuis 6. SE VÊTIR ET SE DÉVÊTIR Recherche d’isolement ?
l’hospitalisation ? Attitudes non verbales : expression du
Régime ? Sens de la nourriture ? Niveau d’autonomie pour s’habiller ? visage ? Rire ? Pleurs ? Regard ? Sexualité ?
Influence des émotions (anorexie, A besoin d’aide ?
boulimie,…) ? Porte ses vêtements personnels ? 11. AGIR SELON SES CROYANCES
Influence des habitudes culturelles sur Attitude de réserve ? Pudeur ? ET SES VALEURS
l’alimentation ? Idéologie par rapport au vêtement ?
Importance de l’apparence ? Sens de sa vie ? Choix de vie ?
3. ÉLIMINER Religion ?
7. MAINTENIR LA TEMPÉRATURE Valeurs et croyances à respecter ?
Urines : Quantité ? Qualité ? Pertes DU CORPS DANS LES LIMITES Poursuite d’un idéal ?
d’urine à l’effort ? Besoins impérieux ? Appartenance à un groupe ?
Brûlures ? Incontinence ? Utilisation de DE LA NORMALE
palliatifs urinaires ? Température ? 12. S’OCCUPER EN VUE
Selles : Quantité ? Qualité ? Fréquence ? Sueurs ? Frissons ? Trémulations ? DE SE RÉALISER
Date des dernières selles ? Peau chaude ou froide ? Coloration de la
Hémorroïdes ? Douleur à la défécation ? Travail ou ancien travail ?
peau ?
Ballonnement et céphalées ? Activités ? Études ?
Se dit frileux ? Réchauffé ?
Transpiration : Diaphorèse ? Acceptation de l’hospitalisation ?
Pulsation ? Tension Artérielle ? Fréquence
Menstruations : Régularité et Sentiment d’impuissance ?
respiratoire ?
abondance ? Volonté de progresser ?
Date des dernières règles ? Rôles sociaux (parents, profession) ?
8. ÊTRE PROPRE ET PROTÉGER SES
Émotions : Peur ? Diarrhées ? Impact de la maladie et du traitement sur
Agitation ? TÉGUMENTS la croissance et le développement physi-
Élimination des tensions ? Rires ? Pleurs ? que, psychique et cognitifs ?
État de la peau : sèche ? Lésions ? Prurit ?
Cris ? Gestes ? Mutisme ? Rougeur ? Propreté ? 13. SE RECRÉER
Habitudes ? Se lave seul ?
4. SE MOUVOIR ET MAINTENIR État des muqueuses ? Loisirs ? Passe-temps ?
UNE BONNE POSTURE Signification de la propreté ? Activités physiques, cérébrales ? Ennui ?
Influence des émotions ?
Masse musculaire ? Coquetterie ? Maquillage ? 14. APPRENDRE
Alité ou capacité à se bouger dans son lit ?
Capacité à se déplacer ? avec aide ? 9. ÉVITER LES DANGERS Intérêt porté à son état de santé ?
Amplitude des mouvements ? Des À sa situation ?
déplacements ? Gêne ? Malaise ? Anxiété ? Agitation ? À son traitement ?
Positions vicieuses ? Peur identifiée ? Soutien de la famille ? Attente par rapport à son état de santé ?
Influence des émotions ? Visites ? A son hospitalisation ? A sa sortie ?
Impotence fonctionnelle ? Changement dans la vie ? Devenir ? Capacité à apprendre ? Curiosité ?

39. À partir d’une proposition faite dans un mémoire de fin d’études d’une étudiante en IFSI :
M.L. COURONNE — Le diagnostic infirmier, l’apprentissage de l’étudiant, janvier 1994.
76 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

FIGURE 7. CLASSIFICATION DES CIBLES SELON LE MODÈLE CONCEPTUEL DE V. HENDERSON (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

1. RESPIRER 4. SE MOUVOIR ET MAINTENIR Perturbation de l’estime de soi


UNE BONNE POSTURE Perturbation de l’image corporelle
Apnée/Dyspnée/Polypnée Peur
Cyanose Altération de la mobilité physique Réaction posttraumatique
Dégagement inefficace des voies res- Chute, risques de Risque d’accidents
piratoires Hypertonie/Hypotonie Risque d’infection
Encombrement bronchique Intolérance à l’activité Risque de syndrome d’immobilité
Intolérance au sevrage de la ventila- 1er lever Risque de violence envers soi ou les autres
tion assistée Retard psychomoteur Stratégie d’adaptation individuelle
Hémoptysie inefficace
Hyper- ou hypocapnie 5. DORMIR ET SE REPOSER Syndrome d’inadaptation à un chan-
Mode de respiration inefficace gement de milieu
Perturbation des échanges gazeux Fatigue
Toux Insomnie 10. COMMUNIQUER
Perturbation des habitudes de sommeil
Somnolence AVEC SES SEMBLABLES
2. BOIRE ET MANGER
Agitation
Allaitement maternel efficace/ineffi- 6. SE VÊTIR ET SE DÉVÊTIR Altération de la communication verbale
cace/interrompu Altération des perceptions sensorielles
Altération de l’état général Incapacité (partielle ou totale) de se
vêtir ou de soigner son apparence Conflit
Boulimie Confusion aiguë
Chute de poids Désorientation
Déficit/Excès du volume liquidien
7. MAINTENIR LA TEMPÉRATURE
DU CORPS DANS LES LIMITES Difficulté d’établir un contact
Déficit/Excès nutritionnel Dysfonctionnement sexuel
Dégoût DE LA NORMALE
Hallucinations
Déshydratation Hyperthermie/Hypothermie Isolement social
Dysphagie Risque d’altération de la température Mécontentement
Fausse route, risques corporelle Pleurs
Hoquet Thermorégulation inefficace Perturbation des interactions sociales
Inappétence Altération du bien-être Refus
Incapacité de s’alimenter ou d’avaler Repli sur soi
partielle/totale 8. ÊTRE PROPRE ET PROTÉGER SES Troubles de la mémoire
Intolérance alimentaire TÉGUMENTS
Mode d’alimentation inefficace chez 11. AGIR SELON SES CROYANCES
le nourrisson Atteinte à l’intégrité de la muqueuse ET SES VALEURS
Non-observation du régime alimentaire buccale
1er biberon Atteinte à l’intégrité de la peau/des tissus Découragement
Réalimentation Démangeaisons Perte de l’espoir
Régurgitations Desquamation Détresse spirituelle
Éruption cutanée Sentiment d’impuissance
3. ÉLIMINER Escarre
Anurie Hématome 12. S’OCCUPER EN VUE
Altération de l’élimination urinaire Ictère DE SE RÉALISER
Brûlures mictionnelles Incapacité partielle à se laver et/ou
d’effectuer ses soins d’hygiène Chagrin
Excès du volume liquidien Devenir
Œdèmes Induration
Phlyctène Deuil anticipé, deuil dysfonctionnel
Hématurie Conflit décisionnel
Incapacité partielle ou totale d’utiliser les Veinite
Conflit face au rôle parental
toilettes Incapacité partielle ou totale d’orga-
Incontinence urinaire (à l’effort, réduc- 9. ÉVITER LES DANGERS
niser, d’entretenir son domicile
tion du temps d’alerte, totale, réflexe.) Angoisse Perturbation de l’image corporelle/de
Première miction Auto mutilation, risque de… l’estime de soi
Risque de rétention urinaire Anxiété Perturbation dans l’exercice du rôle
Ballonnements Céphalées l’aidant naturel
Coliques Chute, risque Perturbation dans l’exercice du rôle
Constipation Dénégation parental, risque de
Diarrhées Douleurs, douleurs aiguës/chroniques Perturbation de l’attachement
Hématémèse Malaise parent-enfant
Incontinence fécale Maltraitance Tristesse
Nausées/Vomissements Négligence de l’hémicorps
Reprise du transit intestinal Non-observation (du traitement, des 13. SE RECRÉER
Autres : consignes…)
Écoulements (pus, sérosité…). Diaphorèse Perturbation de la dynamique familiale Ennui
Saignement/hémorragie (soutien, compromis, absence de soutien) Manque de loisirs W
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 77

suite W FIGURE 7. CLASSIFICATION DES CIBLES SELON LE MODÈLE CONCEPTUEL DE V. HENDERSON (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

14. APPRENDRE Altération du capital veineux MACROCIBLES


Bradycardie, tachycardie
Altération des opérations de la pensée Convulsions Accueil
Manque de connaissances Discordance Postopératoire
Non-observation État de conscience Anniversaire
Refus de traitement Hypercalcémie, hypocalcémie Fin de vie
Prise en charge efficace ou inefficace Hyperglycémie, hypoglycémie Sortie
de son programme thérapeutique Hypertension, hypotension Concertation
Palpitations Choc
15. AUTRES CIBLES Trémulations Changement de traitement
Autres intervenants : diététicienne, kiné, Troubles hydroélectrolytiques etc.
psychologue, ergothérapeute, etc. Vertiges

connu, elles sont une aide à l’élaboration du dia-


6 Exemple de répertoire gnostic médical et à celui du raisonnement soi-
gnant. Elles favorisent le repérage de risques
de cibles prévalentes encourus par le patient. Comme des sonnettes
d’alarme, elles permettent de suivre l’évolution
en psychiatrie clinique du patient.

Les cibles présentées dans le tableau ci-dessous • Les cibles prévalentes sont une représentation
sont soit des cibles simples de signes cliniques, d’évènements significatifs pour la personne soignée
soit des cibles prévalentes d’évènements impor- ou ses proches, elles recentrent les soignants sur le
tants pour le patient ou ses proches. vécu, la préoccupation, la réaction du patient à sa
maladie mentale. Conséquentes au raisonnement
• Les cibles simples apparaissent dans une clinique, elles permettent de suivre le patient dans
situation de soins où le patient est encore peu la réalisation du projet de soins.40

FIGURE 8. CLASSIFICATION DES CIBLES PRÉVALENTES EN PSYCHIATRIE39 (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

A Bizarrerie Dénégation
Blocage Démarche (administrative, sociale…)
Aboulie Dépersonnalisation
Risque d’Accident C Dépréciation
Agitation psychomotrice Désinvestissement
Altération de l’estime de soi Céphalées Risque de Déshydratation
Altération de l’image corporelle Risque de Chute Désorientation temporo- spatiale
Altération de la dynamique familiale Clinophilie Deuil
Altération de l’état cutané Colère Diarrhée
Angoisse Compulsion Difficultés à (communiquer,
Anxiété Conduite addictive s’exprimer, soutenir l’attention.)
Alimentation insuffisante Dissociation
Conflits décisionnels
Alimentation excessive Douleur aigue, chronique
Confusion
Ambivalence Dyskinésie
Attitude régressive, provocatrice, Constipation Dysthymie
obsessionnelle, … Crise clastique
Auto agressivité Crise convulsive E
Automutilation
D Égocentrisme
B Enurésie
Délire Épuisement des proches…
Boulimie Déficit de soins personnels Escarre W

40. Liste réalisée en collaboration avec Suzanne Truchard, Cadre expert à l’hôpital Sainte-Anne.
78 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
Euphorie M Refus de…
Extravagance Refoulement
Malaise Repli sur soi
F Manipulation
Retrait
Manque de loisirs
Fabulation Réticences
Méfiance
Risque de Fausses routes Rituels (Comportements)
Méconnaissance
Fatigue
Mobilité altérée S
Risque de Fugue
Mutisme
G Sexualité : dysfonctionnement
N sexuel, perturbation de la sexualité
Grossesse ou Risque de Grossesse Méconnaissance de la contraception…
Nausées
Nervosité Somnolence
H
Non-observance Sentiment de rejet
Hallucination Non adhésion au projet de soins Sentiment de culpabilité
Hématome Sentiment d’impuissance
Hétéro agressivité O Sentiment de solitude
Humour Stratégies d’adaptation défensives
Hyper activité Obsession
Syndrome post-traumatique
Hyper- hypoglycémie Opposition
Sublimation
Hyper- hypothermie P Surdosage
Hypochondrie Risque de Suicide, tentative de suicide
Passivité Syndrome extrapyramidal
I Perte de l’élan vital
Syndrome de manque
Perte d’espoir
Idées suicidaires
Perturbation des interactions T
Inappétence
sociales
Incohérence
Perturbation de la communication Tachycardie
Incontinence urinaire, fécale Perturbation des habitudes de Transgression
Incapacité, d’organiser, d’entretenir sommeil
son domicile Traumatisme
Perturbation de l’exercice du rôle Tristesse
Incurie (parental, aidant naturel)
Risque d’infection Troubles mnésiques
Perturbation de la relation parent-enfant
Insomnie Peur Troubles de la vigilance
Intellectualisation Phobie
V
Intolérance à la frustration Plaintes somatiques
Intolérance au sevrage Prise en charge inefficace du Vertiges
Impulsivité programme thérapeutique Vaccination
Isolement social Projection
Violence envers soi
Programme thérapeutique
L Violence envers les autres
R Vomissement
Labilité
Léthargie Raptus anxieux
Autres
Logorrhée Rationalisation

7 Exemples de transmissions Pour conclure, il nous a semblé enrichissant de pré-


senter un exemple (pour sourire) de transmissions
ciblées rédigées par l’équipe de ciblées élaborées par une équipe soignante dans le
cadre d’un processus de formation à son début.
médecine du centre hospitalier Situé à Bois-Guillaume, l’équipe de médecine
universitaire de Rouen gériatrique du centre hospitalier universitaire de
Rouen a conçu en 1997 pendant les vacances,
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 79

un cas concret. Le but est de faire comprendre le non formées à travers la prise en charge de
principe des transmissions ciblées à des collègues Mme Impatience.

Date et Cibles D : Données Nom


heure A : Actions Transmissions et signature
R : Résultats
1/10/98 Déficit du volume D Déshydratation importante. Mme Rose
liquidien (irrigation Baisse de tonicité des feuilles.
tissulaire) Décoloration des pétales, pâleur extrême.
Terre aride.

9h A Faire boire : apport hydrique conseillé de 823,7 cc par 24 heures.


Poser fiche de surveillance.
Attention au respect de l’hydratation.

20 h R Eau totalement absorbée. Mme Marguerite


Tonicité des feuilles satisfaisante.

2/10/98 Altération de la D Développement dysharmonieux.


9h croissance et du Mobilisation réduite.
développement

A Aérer la pièce 3 fois par 24 heures. Mme Rose


Éviter toute exposition prolongée directe.
Apporter une lumière tamisée.

Penser à lui faire faire un 1/2 tour à chaque quart de travail.

20 h R Pièce fraîche, meilleure exposition. Mme Marguerite

3/10/98 Sentiment de D Se sent seule, abandonnée, s’ennuie.


solitude

9h A Lui parler, la rassurer.


Lui expliquer que les vacances en Turquie ne sont pas éternelles.

10 h R Se sent moins angoissée. Mme Soucy

Risque de complica- D Si aggravation de l’état général, avec perte d’élan vital.


tion physiologique Si persistance de la pâleur et du sentiment de solitude.

Biper 3615 code KB plante d’intérieure. Mme Soucy


Prévenir les proches pour retour urgent.
Possibilité de rapatriement par Substral assistance.

Ce cas concret réalisé de façon ludique par une change en une personne Mme Impatience qui
équipe sur la prise en charge de la plante du cadre reçoit de l’attention et des soins orientés sur ses
de santé pendant son séjour en vacances montre : difficultés de vie ;
• une réaction positive à la formation ; • une réponse créative ludique et attirante
• une compréhension fine de la méthode ; pour faire passer le message à d’autres soi-
• la démonstration concrète qu’une approche gnants, les intéresser, les inviter à poursuivre la
centrée sur le sujet, ici une plante au départ, la formation.
80 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

les performances accomplies. Il s’agit d’une


8 Conclusion ouverture dans le processus qualité sollicité par
l’accréditation qui passe par une représentation
de l’évaluation comme une régulation des prati-
ques soignantes et des outils montrant la qualité
Tout ce chapitre montre une implication et et la quantité des informations traitées. Ces
l’intérêt qu’ont les soignants de développer les deux aspects seront abordés dans le chapitre sur
écrits au service des patients. Cette motivation l’Évaluation des transmissions ciblées (voir
dépend de la perception des résultats obtenus pages 81 à 95) et dans le chapitre Les perspecti-
pour la personne soignée grâce aux efforts entre- ves offertes par les transmissions ciblées (voir
pris dans l’équipe. Cette perspective demande pages 177 à 200).
d’évaluer le travail effectué afin de relancer une
dynamique qui mobilise les équipes et valorise
Évaluation des transmissions
ciblées
•••••••••••••••••

7
1 Introduction • la possibilité d’une évolution des pratiques de
soins, des outils de transcriptions et d’organisa-
tion,
• la mise en place de mesures correctrices de ce
projet.
Pourquoi évaluer la qualité de la tenue et du Cet état d’esprit permet de fédérer les équipes
contenu des notes d’information transcrites ou autour de la notion fondamentale de la presta-
orales ? Pour améliorer les pratiques soignantes tion de qualité qui est préconisée par la démar-
à partir d’interrogations soulevées par les résul- che d’assurance de la qualité et l’accréditation. Il
tats obtenus à travers les écrits. demande aux soignants d’être pleinement
Les équipes ont vite compris que les transmis- acteurs et non des agents passifs « subissant »
sions écrites et orales sont la source constante qui l’avènement des concepts d’évaluation et
permet de faire une analyse de l’existant à la d’accréditation. Dans la construction de leurs
recherche d’une démarche qualité. L’étude du outils d’évaluation et dans l’autoévaluation, les
contenu des transmissions écrites associée à celle soignants sont auteurs, acteurs, accompagna-
du contenu de la relève donne des indications sur teurs de leur développement professionnel.
la conception de la personne soignée et la qualité
de sa prise en charge. Comme une photographie à
un moment donné, l’évaluation qualitative des
transmissions offre une remise en cause collective
des écrits et des pratiques professionnelles. Si elle 2
est comprise comme une démarche correctrice,
Les outils de l’évaluation
elle sort de la démarche ponctuelle du contrôle
répressif pour devenir démarche globale conti-
nue, gage de progression. L’évaluation est un
fabuleux outil de progression et de management Les outils d’évaluation des transmissions sont
des projets si elle est acceptée et admise par les des grilles préconisées par ANDEM (devenue
acteurs comme une régulation basée sur : ANAES) dans « L’évaluation de la tenue du dos-
sier du malade » de juin 1994. Avec l’implanta-
• une recherche des résultats obtenus sur le ter- tion des transmissions ciblées, les équipes, les
rain après la formation, formateurs du GRIEPS ont réalisé des grilles
• le repérage des réussites et des erreurs en incluant la grille officielle et des critères spéci-
comparaison avec un référentiel ou des normes fiques aux transmissions ciblées. Ces feuilles
institutionnelles, d’évaluation sont recensées le plus souvent dans
• le suivi de l’évolution de l’implantation d’un les guides d’utilisation du dossier ciblé élaborés
projet, par les structures de soins.
82 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Ce fut également la démarche du groupe réfé- Évaluation des transmissions


rent41 du centre hospitalier de Rodez, mais les
résultats obtenus sur l’analyse des dossiers de ciblées écrites
1998 ont mis en évidence que l’évaluation por- Pourquoi évaluer le dossier de soins ciblé ?
tait plus sur l’application de la méthode que sur Étroitement liée à la qualité des soins, la tenue
le sens développé par cette méthode. La grille du dossier de soins et notamment le contenu des
présentée dans cet ouvrage en est un réajuste- notes d’observations infirmières influencent cer-
ment réalisé par le comité de suivi du CH taines caractéristiques et tout particulièrement le
Rodez42 et est actuellement en expérimentation. suivi, la continuité, la sécurité et l’efficience des
Elle s’attache à évaluer également le processus soins à la personne soignée. Une bonne tenue du
de soins infirmiers et à être un support pédago- dossier de soins est indispensable pour disposer
gique en intégrant aux critères d’évaluation des de données nécessaires à l’évaluation quantita-
rappels essentiels. tive et qualitative des soins.

41. Remerciements à Ginette CABAT, infirmière générale et au groupe référent du centre hospitalier de Rodez
(en mai 1998) :
Chantal BERTRAND, Daniel BOUDOU, Jacqueline DOULS, Sabine FALGUIERES, Annie FAYEL, Danielle
IZARD, Marie-Christine LAGARRIGUE, Christine LATAPIE, Anne-Marie NOUYRIGAT, Brigitte PEYRE,
Françoise ROQUES.
42. Remerciements au comité de suivi du centre hospitalier de Rodez (janvier 1999) :
Chefs de projet : Daniel ARIZA, Jean-Pierre BERTIN, Séverine ALIBERT, Isabelle BASTIDE, Chantal BER-
TRAND, Daniel BOUDOU, Martine CHAMBON, Fabienne DURAND, Christine LATAPIE, Florence MAS-
SOL, Anne-Marie NOUYRIGAT, Brigitte PEYRE, Jacqueline POMAREDE, Élisabeth ROUBELAT, Ghislaine
TRANCHARD, Sandrine LATIEULE.
Évaluation des transmissions ciblées 83

EXEMPLE DE GRILLE D’ÉVALUATION


DE LA QUALITÉ DES NOTES D’INFORMATION
TRANSCRITES DANS LE DOSSIER DE SOINS CIBLE

Guide d’utilisation de la grille tenue du dossier de soins.


Pour chaque critère à évaluer :
❏ Cocher OUI au critère uniquement si tous les éléments correspondants sont présents (❏ les cocher).
❏ Cocher NON si un seul élément est manquant.
❍ Les critères signalés comme il précède, ne faisant pas appel aux mêmes exigences, pourront être cochés même si tous les
éléments ne sont pas présents.

Date de l’évaluation :…………………………… Unité fonctionnelle :………………………… Service :………………………….


Établissement :…………………………………… Fonction de l’évaluateur :………………………………………………..…. ………

I. QUESTIONS D’ORDRE GÉNÉRAL


(ne remplir qu’une seule fois par service)
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

41. La confidentialité est respectée pour l’ensemble des éléments du dossier de ❏ ❏


soin :
Accès uniquement au personnel autorisé.
Y a-t-il une liste de ce personnel autorisé ?
Rangement dans un lieu protégé à l’abri des indiscrétions.
Nom de la personne soignée non visible.

42. Un guide d’utilisation du dossier de soins ciblé est à la disposition de l’équipe ❏ ❏


soignante.

43. L’ergonomie du dossier de soins est satisfaisante. ❏ ❏


44. Le matériel de stockage du dossier ciblé est adapté à son utilisation pendant ❏ ❏
l’hospitalisation (classeur, chariot armoire).

45. Le dossier de chaque personne soignée est ouvert à tous les acteurs de soins. ❏ ❏
46. Une liste de cibles prévalentes dans le service est à la disposition des soignants. ❏ ❏
47. Il existe une liste des paraphes et signatures des utilisateurs du dossier de soins ❏ ❏
dans le service.
W
84 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
II. PRÉSENTATION DU DOSSIER DE SOINS CIBLE
(à remplir pour chaque dossier de l’échantillon)
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

48. Le support matériel est en bon état. ❏ ❏


49. Le dossier de chaque personne soignée est accessible à tout moment en cours ❏ ❏
d’hospitalisation pour noter les informations en temps réel.

50. Le dossier de soins est identifié au non du service ou de l’unité fonctionnelle (si ❏ ❏
codé : référence possible à la liste).

A. INFORMATIONS ET PRESCRIPTIONS INFIRMIÈRES


CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

51. Toutes les fiches du dossier de soins sont présentes. ❏ ❏


Billet d’admission, identification.
Macrocible accueil (sous forme MDTEV [Maladie, Développement, Thérapeutique,
Environnement, Vécu]).
Fiche de connaissance des besoins.
Diagramme avec soins courants et répétitifs.
Observations transmissions soignantes ciblées avec colonne (date, heure, cible
DAR [Données, Actions, Résultats], signature).
Feuille de prescription médicale.

52. Toutes les fiches du dossier de soins sont en ordre (éléments classés selon une ❏ ❏
logique commune et partagée).

53. Toutes les fiches du dossier de soins utilisées sont : ❏ ❏


– identifiées avec l’étiquette de la personne soignée (nom, prénom, âge),
– datée,
– signées.

54. Toutes les feuilles d’observations des transmissions ciblées sont paginées. ❏ ❏
55. Les problèmes de la personne soignée sont notés dans la colonne cible. ❏ ❏
56. Les informations permettant de documenter la cible sont rédigées en DAR. ❏ ❏
La méthode est respectée (Données, puis Actions, puis Résultats).

57. Les écrits sont tous : ❏ ❏


– lisibles,
– sans abréviations,
– indélébiles,
– horodatés,
– signés.

B. INFORMATIONS ET PRESCRIPTIONS MÉDICALES


CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

58. Le(s) motif(s) d’hospitalisation est/sont écrit(s). ❏ ❏


59. Les prescriptions d’examens sont : ❏ ❏
– rédigées;
– horodatées;
– comportent nom et signature du médecin prescripteur;
– lisibles.
W
Évaluation des transmissions ciblées 85

suite W 60. Les prescriptions thérapeutiques sont : ❏ ❏


– Rédigées;
– Horodatées;
– Comportent nom et signature du médecin prescripteur;
– Lisibles.

C. EXÉCUTION DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES


CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

61. Il existe une fiche de suivi de l’exécution des examens. ❏ ❏


62. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution des examens. ❏ ❏
63. L’exécution des examens comporte : ❏ ❏
– la date de la demande;
– la date et l’heure du rendez-vous;
– la date et l’heure de l’exécution;
– le lieu d’exécution de l’examen;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

64. Il existe une fiche de l’exécution du traitement non injectable. ❏ ❏


65. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution de traitement non injectable. ❏ ❏
66. L’exécution des traitements non injectables permet de retrouver : ❏ ❏
– les dates du traitement;
– le nom;
– la forme galénique;
– le dosage unitaire;
– la dose par prise;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

67. Il existe une fiche de suivi de l’exécution du traitement injectable. ❏ ❏


68. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution du traitement injectable. ❏ ❏
69. L’exécution de traitements injectables permet de retrouver : ❏ ❏
– les dates du traitement;
– le nom;
– la dose par injection;
– la voie d’administration;
– les heures d’administration;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

Date de l’évaluation :…………………………… Unité fonctionnelle :………………………… Service :………………………….


Établissement :…………………………………… Fonction de l’évaluateur :………………………………………………..…. ………
W
86 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
III. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

Le contenu des notes infirmières s’appuie sur :


- le recueil de données,
- l’analyse de la situation de la personne soignée,
- la formulation de cibles et (ou) de diagnostics infirmiers,
- l’élaboration d’objectifs de soins,
- la mise en place et la programmation d’actions en soins infirmiers
dans toutes leurs dimensions et les évaluations des résultats et les
réajustements)

D. RECUEIL DE DONNÉES
D1. ÉLÉMENTS DE L’ÉTAT CIVIL ET SOCIAL

70. L’identité civile de la personne soignée est indispensable : ❏ ❏


– nom;
– prénom;
– sexe;
– date de naissance;
– adresse habituelle;
– numéro de téléphone.

71. Le dossier de soins permet de retrouver pour chaque séjour : ❏ ❏


– le nom du chef de service;
– le nom du médecin responsable;
– la modalité d’admission;
– la date d’entrée;
– la date de sortie.

72. L’identité de la personne à prévenir est notée : ❏ ❏


Nom.
Lien de parenté.
Numéro de téléphone.
Adresse.

73. L’identité sociale de la personne soignée est notée : ❏ ❏


Profession.
Couverture sociale.

74. La situation familiale de la personne soignée est notée : ❏ ❏


La position familiale (marié(e), divorcé(e), veuf(ve), vie maritale).
Enfant(s).
Personne(s) à charge.

75. La position juridique de la personne soignée est précisée : ❍ ❍


Si la personne est mineure ou sous tutelle (ex. : si mineur, autorisation de soin,…).
Si une mesure de protection civile existe, elle est notée (curatelle, sauvegarde, tutelle).

D2. CONNAISSANCE DE LA PERSONNE

76. Les données de développement : ❏ ❏


Personnes ressources (ou aidant).
Habitudes de vie (ressources et manques habituels).
Besoins perturbés (ou difficultés).

77. Les données psychologiques : ❏ ❏


Vécu de la personne soignée et (ou) de son entourage, face à la situation actuelle.
W
Évaluation des transmissions ciblées 87

suite W D3. INFORMATIONS MÉDICALES ET THÉRAPEUTIQUES UTILES


À LA COMPRÉHENSION DE LA SITUATION

78. Les données médicales utiles aux soins : ❏ ❏


Motif d’hospitalisation.
Antécédents.
Médecin traitant.
Médecin spécialiste.
Allergie.
79. Les données thérapeutiques : de traitement et de soins (donner uniquement leur
but thérapeutique : antibiotique, anticoagulant).
Antérieurs.
Institués à l’entrée.

E. ANALYSE DE LA SITUATION
La lecture des éléments de la macrocible accueil et (ou) tout autre
outil de recueil permet de faire :
E1. ANALYSE DE LA SITUATION DE LA PERSONNE SOIGNÉE

Un lien ou une analyse est fait(e) entre : ❍ ❍


– les habitudes de vie et les besoins perturbés;
– la pathologie et l’impact de cette dernière sur la personne;
– le traitement et l’impact de celui-ci sur la personne;
– la situation de santé à l’entrée et le vécu de la personne en fonction de son
environnement (familial, social, professionnel, culturel, spirituel).

80. Une analyse est faite car on aboutit :


– sur des facteurs de risque (ex. : escarres, chutes, déshydratation, fugue, fausse ❍ ❍
route, dénutrition);
– sur des problèmes prévalents (ex. : cibles anxiété, incapacité à réaliser ses soins, ❍ ❍
isolement).
(Sur ce critère, il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

E2. OBJECTIFS DE SOINS

81. Les objectifs de soins sont posés : ❏ ❏


Pertinents à la situation.
Réalisables.
Observables et (ou) mesurables.
Définis dans le temps.

F. LES NOTES D’OBSERVATION EN SOINS INFIRMIERS


F1. LES CIBLES

82. Les cibles dominantes sont reprises dès les premiers écrits sur les feuilles de ❏ ❏
transmissions.

83. Les cibles mentionnées sont centrées sur la personne soignée car elles sont ❍ ❍
témoins de :
– un changement dans l’état physique;
– un changement de comportement;
– un événement inattendu ou inhabituel;
– une réaction aux soins ou aux thérapeutiques.;
– une préoccupation de la personne soignée ou de sa famille;
– un diagnostic infirmier;
– un événement significatif en cours d’hospitalisation ou de traitement (macrocible).
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)
W
88 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W 84. Existe-t-il une formulation erronée des cibles telle que : ❍ ❍
– un diagnostic médical;
– un acte de soins;
– un jugement de valeur;
– un besoin de la personne soignée (élimination, alimentation);
– une régulation de l’équipe.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

85. Les cibles posées sont : ❏ ❏


– écrites en langage clair et synthétique;
– respectées dans leur libellé au fur et à mesure des transmissions (conservation de
l’appellation);
– evolutives dans leur libellé pour mieux préciser l’évolution de la situation.

86. La lecture successive des cibles renseigne sur l’évolution de l’état de santé de la ❏ ❏
personne soignée.

87. Les cibles « signe » sont croisées pour déboucher sur des cibles diagnostics ❏ ❏
infirmiers.

F2. LES DONNÉES

88. Les données explicitent la cible. ❏ ❏


89. Les données restituent les signes cliniques. ❏ ❏
90. Les données restituent les étiologies (connaissances et professionnalisme ❏ ❏
soignant).

91. Les données permettent de choisir les actions de soins. ❏ ❏

F3. LES ACTIONS

92. Les actions sont en lien avec la cible. ❏ ❏


93. Les actions sont en lien avec les données. ❏ ❏
94. L’intitulé des actions propose des soins de nature : ❍ ❍
Technique.
Relationnelle.
Éducative.
Curative.
Préventive.
De maintenance.
Palliative.
De réhabilitation.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

95. Les actions sont sur : ❏ ❏


Prescription infirmière.
Prescription médicale.

96. Les actions proposées à l’entrée sont suivies. ❏ ❏

F4. LES DIAGRAMMES

97. Les actions infirmières et médicales prescrites sont reportées ❏ ❏


sur le diagramme.

98. Toute activité repérée par une flèche est expliquée par une cible. ❏ ❏
W
Évaluation des transmissions ciblées 89

suite W 99. Les cases blanches du diagramme sont utilisées pour poser les actes spécifiques ❏ ❏
au service et (ou) à la situation de la personne.
100. Les actions proposées amènent à l’utilisation d’outils de suivi et (ou) de
surveillance (outils sécuritaires) (feuille de suivi : pré-, postopératoire, de plaie,
d’alimentation, d’un diabétique, de posture, autres…).

F5. LES RÉSULTATS

101. Chaque action est suivie d’un résultat à plus ou moins longue échéance. ❏ ❏
102. Les résultats écrits renvoient que les problèmes sont : ❍ ❍
Résolus.
Partiellement résolus.
Non résolus.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

103. Les résolutions des problèmes entraînent la fermeture de la cible. ❏ ❏


104. Les libellés des résultats renseignent sur l’efficacité des soins donnés : ❏ ❏
– l’amélioration de la situation clinique;
– la satisfaction du patient et de son entourage (ce que communiquent les
personnes);
– l’évolution de la capacité du patient à prendre en charge;
– l’atteinte des objectifs de soins.

F6. LES RÉAJUSTEMENTS

105. Les réajustements consécutifs aux évaluations des résultats sont notés. ❏ ❏
F7. LES MACROCIBLES

106. Les macrocibles sont une synthèse de situation et de relais avec la personne ❏ ❏
soignée et (ou) son entourage, en équipe pluridisciplinaire.
On retrouve : ❍ ❍
– une synthèse de sortie (au domicile, mutation dans un autre service : interne ou
externe, décès);
– une synthèse liée à un changement de situation (à l’entrée ou en cours
d’hospitalisation : décision opératoire, situation postopératoire, mise en place d’un
traitement lourd, préparation à un examen, aggravation de l’état de santé, fin de
vie).
Une macrosynthèse permet :
– d’identifier et de visualiser la situation considérée,
– de déboucher (si besoin) sur des cibles assurant la gestion des
risques et des complications,
– de gérer la situation.
90 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Autoévaluation de soins. C’est également un excellent outil de


pilotage de l’implantation des transmissions
des transmissions ciblées écrites ciblées pour les cadres de santé et de suivi dans
les guidances pour les formateurs.
« L’autoévaluation a d’abord été définie comme
un dialogue de soi à soi du sujet » 43. Mais évaluer les transmissions écrites sans éva-
« Pour Linda Allal44, il s’agit d’une réflexion méta- luer leur utilisation à la relève ne donne qu’une
cognitive, qui enclenche des autorégulations : appréciation partielle de la prise en charge des
qu’est-ce que je sais, qu’est-ce que je sais faire? patients. Comme il l’a été démontré dans les
Comment je m’y prends? Qu’est-ce que je peux chapitres précédents, les objectifs de soins, les
modifier? » problèmes relationnels et sociaux sont souvent
On peut actuellement la définir comme un auto- discutés lors des transmissions orales. Les gui-
questionnement45 par le sujet de son action; un dances dans les unités et l’accompagnement des
processus d’altération du référentiel d’action équipes dans l’optimisation des relèves cliniques
d’un sujet, qui l’amène à interroger, réguler, nous ont conduits à proposer une grille d’éva-
transformer son action et, par là, agir sur lui46. luation de la relève dans sa forme communica-
Altération est à prendre ici dans son sens pre- tionnelle et dans le contenu des informations
mier, étymologique, de rendu autre. Il exprime orales. Cette grille a été expérimentée dans diffé-
la nécessaire intervention d’autrui pour que le rents hôpitaux et a permis de développer des
sujet puisse aller au-delà de la prise de recul et axes de progression avec les équipes soignantes.
du simple constat d’écart entre le résultat de son Elle est utilisée par les soignants pour observer
action et l’attendu. Cette intervention peut être leur mode de communication interdisciplinaire
celle du cadre de santé dans l’exercice de son et l’efficacité des transmissions orales.
leadership clinique (voir chap. 17 : Les trans- Mais évaluer les transmissions écrites sans éva-
missions ciblées : un levier pour l’analyse, l’éva- luer leur utilisation à la relève ne donne qu’une
luation et l’amélioration des pratiques profes- appréciation partielle de la prise en charge des
sionnelles, p. 200). patients. Comme nous l’avons vu dans les chapi-
Pour favoriser l’autoévaluation et la coévalua- tres précédents, les objectifs de soins, les problè-
tion qui suggèrent aux soignants une véritable mes relationnels et sociaux sont souvent discutés
ouverture vers une progression voulue et une lors des transmissions orales. Les guidances dans
appropriation au quotidien de la méthode, il est les unités et l’accompagnement des équipes dans
nécessaire de trouver des outils d’évaluation l’optimisation des relèves cliniques nous ont
rapide, concis et synthétiques. Les grilles présen- conduits à proposer une grille d’évaluation de la
tées plus haut sont à préférer pour réaliser un relève dans sa forme communicationnelle et
audit général de l’utilisation des transmissions dans le contenu des informations orales. Cette
ciblées dans l’établissement, dans le pôle ou lors grille a été expérimentée dans différents hôpi-
de situations pédagogiques avec des profession- taux et a permis de développer des axes de pro-
nels. En revanche, pour s’autoévaluer régulière- gression avec les équipes soignantes. Elle est uti-
ment sur trois dossiers et faire un bilan en lisée par les soignants pour observer leur mode
équipe, un « quick audit » s’avère très efficace de communication interdisciplinaire et l’effica-
s’il porte sur l’évaluation qualitative de l’utilisa- cité des transmissions orales.
tion des transmissions ciblées dans les dossiers

43. G. NUNZIATI — « Pour construire un dispositif d’évaluation formatrice », Cahiers pédagogiques, n° 280,
1990, p. 47-64.
44. L. ALLAL — « L’évaluation formative des processus d’apprentissage : le rôle des régulations
métacognitives », in R. HIVON (éd.), L’Évaluation des apprentissages, Sherbrooke (Québec), Éditions du CRP,
1993, p. 57-74.
45. M. VIAL — « L’autoévaluation comme autoquestionnement », Les Cahiers d’Aix, n° 12, 1997, université de
Provence, département des sciences de l’éducation.
46. F. CAMPANALE — « Autoévaluation et transformations de pratiques pédagogiques », Mesure et évaluation
en éducation, vol. 20, n° 1, 1997, p. 1-24.
Évaluation des transmissions ciblées 91

EXEMPLE D’UNE GRILLE


D’ÉVALUATION RAPIDE

EVALUATION DES TRANSMISSIONS CIBLEES : GRIEPS


D. Jacobi et F. Dancausse
Date :

Items Dossiers

1 2 3 1 2 3 total

Feuille de transmissions

1. Est conforme à la législation (étiquette, pagination, pas de blanco, de ratures...).

2. Le dossier respecte la loi du 4 mars 2002 (données communicables et non communicables).

3. La personne de confiance est identifiée.

4. L'identification du soignant est clairement notée.

5. L'heure et la date de la transmission apparaissent.

Macrocible ou synthèse initiale

6. La description de la personne à l'entrée est notée sous forme de macrocible complète M,T,V,E D.

7. La synthèse initiale peut conduire à :


– la formulation du projet de soins/de vie,
– la formulation des objectifs de soins,
– l'identification des risques et/ou des complications,
– l'anticipation et la gestion de la douleur.

Transmissions ciblées

8. Les cibles sont pertinentes aux évènements médicaux.

9. Les cibles sont centrées sur les réactions du patient à sa maladie, aux soins, à son devenir...

10. Les cibles sont anticipatrices des risques et/ou des complications.

11. Elles respectent le processus D.A.R.

12. Les cibles ne sont pas :


– un soin,
– un diagnostic médical,
– un jugement de valeur.

13. Les données sont riches (données cliniques restituées et causes).

14. Les données renseignent la cible.

15. Les données sont suivies d'actions pertinentes.

W
92 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W 16. Les actions interprofessionnelles sont :


– techniques,
– relationnelles,
– éducatives.

17. Les actions sont suivies de résultats.

18. Les résultats sont exprimés en termes qualitatifs pertinents et/ou en termes quantitatifs.

19. Les résultats intermédiaires sont exprimés en terme de résultats partiels.

20. Globalement, la lecture des transmissions ciblées permet de suivre l'évolution clinique du patient
dans le dossier.

Diagramme

21. Est conforme à la législation (traçabilité, légende, signatures).

22. Est utilisé pour cocher les soins réalisés.

23. Est utilisé pour programmer le projet de soins/de vie.

24. Est utilisé pour anticiper les risques et les complications.

25. L'identification du soignant apparaît.

26. Les soins renvoyant à une cible sont signalés.

27. Globalement, le diagramme permet la lecture de l'évolution du patient à travers les soins réalisés
ou programmés.

Macrocible de sortie

28. La synthèse de sortie peut conduire à :


– la description de l'évolution du patient pendant le séjour,
– la formulation des résultats obtenus,
– les objectifs et les actions à poursuivre après l'hospitalisation.

Globalement, la lecture de cette synthèse renvoie à une sortie oragnisée, sécurisée.

29. Globalement, le dossier de soin retrace la réflexion soignante de la prise en charge du patient.

Total

Observations :

Mode d'utilisation du « quik audit » : évaluation rapide


Pour remplir ce tableau, prendre trois dossiers de soins au hasard.
Chiffrer par 1 les reponses satisfaisantes par 0 les réponses insatisafaisantes.
Faire le total pour les trois dossiers, la moyenne est un repère dans l'avancée du projet.
S'interroger sur les points non acquis qui peuvent faire émerger les axes d'amélioration.
Évaluation des transmissions ciblées 93

Évaluation des transmissions de réussite, le public concerné, l’organisation et


les modalités de communication d’une relève cli-
orales nique (voir page 36). La grille que nous vous
proposons permet de réguler et de réajuster une
La question « comment faire une relève en relève pour lui permettre d’être un temps sécuri-
s’appuyant sur les transmissions ciblées » soule- taire des soins et de prendre des décisions adap-
vée dans le chapitre 3 développe les conditions tées à la personne soignée.

EXEMPLE DE GRILLE D’ÉVALUATION


DE LA QUALITÉ DE LA RELEVE CLINIQUE

ORGANISATION DE LA RELÈVE
1. Où se passe la réunion et à quelle heure ?
2. Comment les personnes s’installent-elles dans la salle ? Quel est le positionnement de chacune (plan d’installation) ?
3. La confidentialité des informations est-elle respectée?
4. Qui sont les professionnels présents ?
5. Le groupe subit-il des dérangements pendant la réunion ? Si oui lesquels ?
6. Qui anime la réunion ?
7. Comment se répartit le temps de parole ?
8. Quels sont les supports utilisés ?
9. D’autres thèmes que le traitement des informations de soins sont-ils abordés ?
10. Quelle appréciation faites-vous du climat relationnel entre les participants?
11. Les informations échangées sur les réactions des personnes ou des familles permettent-elles d’envisager des diagnostics
infirmiers, des cibles hypothèses ou potentielles?
ANALYSE DU CONTENU DES INFORMATIONS ÉCHANGÉES

Transmissions ciblées orales Oui Non Remarques


Macrocible

Présentation d’une situation nouvelle

Complète et précise

Diagramme

Ouvert en premier

Situé dans le temps

Utilisé pour commenter la dépendance ou l’autonomie de la


personne soignée

Utilisés pour anticiper en risques

Utilisé pour commenter l’évolution de la personne soignée

Utilisé pour présenter les soins de base, les soins techniques,


les soins relationnels et éducatifs du jour

Les objectifs de soins sont formulés en concertation avec la


personne soignée W
94 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Les soins croisés avec les cibles sont signifiés

L’équipe se concerte sur les résultats à atteindre

L’équipe se concerte pour décider

Des actions en prévisionnel sont discutées

Des actions sont décidées

Des actions sont réajustées

Cibles

Sont citées :

Sur le suivi du traitement

Sur la gestion des risques et des complications

Sur les réactions physiques de la personne47

Sur les réactions psychologiques de la personne47

Sur les réactions de l’entourage47

Des informations nouvelles citées au cours de la relève sont


notées sur le dossier de soin

Cette étape représente également pour eux la


3 Conclusion possibilité de mettre en évidence des résultats
probants et aussi de repérer le niveau de qualité
au-dessus duquel ils veulent évaluer.
L’évaluation des transmissions tant écrites
L’évaluation des notes d’information posées au qu’orales s’inscrit donc dans une recherche de
dossier de soins ainsi que du contenu des relèves résultat pour la personne soignée et pour les
orales est l’occasion pour les soignants de réflé- soignants ; elle devient un besoin, un outil de
chir sur leurs pratiques, de repérer les raisons travail et de progression. Elle s’inscrit aussi dans
des dysfonctionnements, de rechercher tous une volonté de mobilisation des savoirs, de res-
ensemble des solutions et des conditions pour pect du patient et des professionnels et de per-
obtenir un meilleur niveau de la qualité et de mettre le maintien d’un sentiment de confiance
traçabilité des soins.47 et de sécurité de tous.

47. Les informations échangées sur les réactions des personnes ou des familles permettent-elles d’envisager des
diagnostics infirmiers ou des hypothèses ?
Exemple de dossiers ciblés en
psychiatrie, en chirurgie vasculaire,
en long séjour, en hébergement
•••••••••••••••

8
1 années, cette description devient répétitive et
Présentation d’un « dossier redondante et peut masquer d’autres probléma-
ciblé » réalisé en psychiatrie tiques que les symptômes cliniques récurrents.
Les soins prescrits sont notés dans la feuille de
traitement de façon systématique. Par contre les
interventions relevant de la compétence spécifi-
Le contexte que des infirmiers psychiatriques sont peu ou
pas formulées et l’explication donnée par les
Le dossier patient en établissement psychiatri- professionnels est que beaucoup de soins sont
que répond aux mêmes exigences législatives relationnels et sont imprégnés des interactions
que les dossiers des hôpitaux généraux et des cli- soignants – soignés, compliquées à transcrire, si
niques. Cependant, la spécificité et la complexité bien que la traçabilité des projets de soins ou de
des prises en charge en santé mentale ont néces- vie est relativement difficile à suivre rétrospecti-
sité des ajustements pour garantir au soigné et vement. Pourtant, la formulation des résultats
au soignant une relation thérapeutique interac- obtenus à l’aide de ces interventions favoriserait
tive et sécuritaire. (Exemple : la loi du 4 mars la déduction des éléments de construction de
2002). l’avenir du patient et de ses proches. En effet, les
Ce dossier regroupe les informations contenues patients changent souvent d’unité ou de struc-
dans différents sous dossiers (le dossier médi- ture dans le cadre d’un projet, pour rapproche-
copsychiatrique, le dossier social, le dossier ment familial, par épuisement des proches ou
administratif, le dossier psychologique, le dos- des équipes, par manque de place, pour un suivi
sier de soins) pour un même patient. Elles doi- en extrahospitalier…
vent être accessibles dans la structure mais aussi Il est alors nécessaire de rendre compte des inter-
dans le réseau de soins psychiatrique. Donc, ventions, de l’élaboration des décisions, des
comme pour les autres établissements la ques- changements et des commentaires de différents
tion de l’harmonisation des écrits, de l’utilisa- soignants pour assurer un suivi régulier.
tion d’un dossier unique transversal et de l’infor- Certaines équipes ont choisi d’utiliser la
matisation se pose actuellement. méthode des transmissions ciblées pour mettre
La transmission narrative dans les dossiers de en valeur le projet de soins avec la personne soi-
soins en psychiatrie est particulièrement riche gnée et dispenser des soins dans une dynamique
dans le recueil de données, dans l’histoire du soignante cohérente et constante. L’utilisation
patient et dans la description clinique de la du « dossier ciblé interdisciplinaire » est pour
symptomatologie. L’évolution de la personne eux une réponse favorable à une logique spécifi-
soignée étant souvent échelonnée sur plusieurs que et à une structuration adaptée.
96 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exemples d’utilisation des transmissions ciblées en psychiatrie


➤ Macrocible réalisée à l’entrée dans une unité d’accueil en psychiatrie

Centre Hospitalier du Service MACROCIBLE ACCUEIL Nom :


Date d’entrée Prénom : Camille
Le 17 mars 2002 Âge : 40 ans

MALADIE : Malade venant des urgences, hospitalisée pour délire érotomaniaque.


Circonstances de l’hospitalisation/Motifs/ « sensation d’être aimée » avec persécution incessante et menaces d’une personne réalisant une
Sémiologie activité culturelle avec son fils. Arrive cohérente, légère excitation avec sourires immotivés.
Ne comprend pas son hospitalisation et est vite opposante, montre de l’inquiétude pour le
devenir de son fils.
Antécédents psychiatriques et/ou médicaux ATCD : reconnaît avoir eu des crises d’anorexie et de boulimie avec vomissements il y a 12 ans.
hospitalisations antérieures Réduction mammaire en 2000.

THÉRAPEUTIQUE : Vue par Dr…, traitement et contrat instaurés, certification des 24 heures du HDT.
Ce qui est prescrit au patient Neuroleptique en injectable car refus du traitement.
(ex : injections, traitements per os antérieur
et actuel, entretien, chambre médicalisée,
régime diabétique…)

VÉCU : Elle est mère célibataire d’un garçon de 12 ans. Est née en Algérie en 1962 d’une famille de
Biographie (ex : enfance, famille, mariage, Harki de 4 enfants, départ à l’âge de 3 ans. Lors de leur arrivée en France, ses parents ont
naissance, divorce…) pouvant être illustrée francisé les prénoms pensant faciliter leur intégration. Jamilla est devenue Camille. Elle est la
sous la forme d’un arbre généalogique troisième d’une famille de 4 enfants (ses frères nés en 1958 et 1960 sont mariés et ont des
GÉNOGRAMME enfants qu’elle ne voit pas, sa sœur célibataire en 1967). Sa relation est conflictuelle avec son
père et ses frères, fusionnelle conflictuelle avec sa mère, proche avec sa sœur, très proche de
son fils. Elle a le sentiment que son enfance et sa scolarité ont été sacrifiées pour l’éducation
de ses 2 frères. Elle admire sa sœur car elle a obtenu un diplôme de l’enseignement supérieur.
(voir figure 9, page 92)

ENVIRONNEMENT : Vit en appartement à L. dans le nord de la France avec son fils de 12 ans dont elle s’occupe
Lieu d’habitation, de travail, environnement beaucoup. Son fils est confié à ses parents qui habitent la même ville.
culturel et social Travaille en usine depuis plusieurs années.

DÉVELOPPEMENT : Scolarité jusqu’au BAC puis fait des petits boulots et trouve une place en usine. Ses activités
Scolarité, habitudes de vie, loisirs sont rythmées par la vie quotidienne de son enfant. Ses habitudes alimentaires sont restées
celles de son mode de vie en Algérie, sans pratique religieuse. Fume un paquet de cigarettes
par jour. Son appartement est quasiment vide car elle s’est séparée de plusieurs meubles, elle
dit « qu’ils lui rappellent trop son passé douloureux et qu’ils ne peuvent pas plaire à l’homme
amoureux d’elle ».

➤ Projets de soins (voir tableau page 97) Synthèse intermédiaire du 30 janvier 2003 :
À l’entrée : du 1er janvier au 30 janvier 2003 : • Établir une relation de confiance avec Camille
• Améliorer l’état clinique et surveiller son évo- pour lui permettre la reconnaissance de ses trou-
lution. bles afin d’envisager leur gestion et la modifica-
• Prévenir une perturbation de la relation tion de son mode de vie avec un suivi du service
d’attachement avec son fils. extra-hospitalier.
Exemple d’un dossier ciblé 97

48

FIGURE 9. GÉNOSOCIOGRAMME48 DE CAMILLE

32 44

58 60 62 60 67

85 82 89 90
Appartement à L.
dans le nord
de la France

PROJET DE SOINS À L’ENTRÉE


UNITÉ DE SOINS DIAGRAMME DE SOINS DE PSYCHIATRIE
JOUR J1 J2 J3 J4
HORAIRES M S N M S N M S N M S N
Soins de base
ALIMENTATION
Surveillance, sollicitation au repas, aide partielle ou complète, collation x x x x x
Surveillance ou sollicitation à l’hydratation, aide partielle ou complète x x x x x
HYGIÈNE CORPORELLE x x
Sollicitation douche, toilette aide partielle/complète, rasage barbe x x
Habillage/déshabillage : pyjama, tenue civile x x x x x
MOBILISATION
Accompagnement ou aide au déplacement
Prévention d’escarres, attitudes vicieuses
Réfection du lit x x
SECURITÉ
Contention et surveillance, mise de barrières
SOMMEIL
Surveillance 
ÉLIMINATION
Surveillance, change x
Éducation sphinctérienne
Installation bassin, urinal
Soins techniques
Aide à la prise médicamenteuse et surveillance x x x x



Injections : IM
Petits soins, pansement W

48. Le génosociogramme en référence McGoldrick et Gerson (op cit., page 16).


98 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Surveillance des constantes


Aide à la consultation
Examens biologiques
Mise en œuvre du protocole chambre d’isolement
Entretiens médicaux  x
Soins relationnels et éducatifs
Informations malade/famille x
Soutien psychologique malade/famille
Entretiens infirmiers x x  x
Entretien famille téléphone 
Relation d’aide, Sollicitation, négociation x
Démarches sociales
Soins éducatifs
Surveillance comportement : de fugue x x x x x x
Bain de détente, thérapeutique
Valorisation de l’image de soi
Activité récréative, thérapeutique
Gestion de la crise
Assistante sociale, ergothérapeute
Signatures

➤ Exemple de transmissions ciblées les jours suivants

Cibles Date Code Transmissions


Dénégation 14 h D Attend la présence médicale avec impatience, veut sortir immédiatement.
Se sent infantilisée, dit « je n’ai rien, je n’y comprends rien » sthénicité de ses propos, refus
du traitement IM.

A Vue par le médecin, explications données sur l’origine de l’HDT : c’est un traitement pour
l’aider et diminuer la conviction délirante.
Établir un climat de confiance.
Négociation avec la patiente pour appliquer le traitement.

15 h R N’entend pas les explications sur l’HDT mais accepte l’injection.

Propos délirants 17 h D Pendant l’entretien médical, discours cohérent mais qui se désorganise quand elle parle de
l’homme qui régit sa vie et ses pensées, confusion identitaire.

A Réajustement du traitement et bilan psychologique demandé. Surveillance clinique IDE.

Insomnie 21 h D Se plaint de difficultés d’endormissement avec de nombreux réveils nocturnes.

A Surveillance du sommeil et traitement si besoin ? (voir prescriptions médicales)

R Sommeil de bonne qualité de 22 h à 6 h, se dit reposée. W


Exemple d’un dossier ciblé 99

suite W Perturbation de la 10 h D Exprime beaucoup d’inquiétude pour son fils, pose de nombreuses questions sur le temps
relation mère enfant de séparation, veut savoir si tout se passe bien.

A Écoute et réassurance. Autorisation de téléphoner à son fils donnée par Dr F…

R A téléphoné et a laissé un message sur le répondeur car absent, était déçue et attend son appel.

Dyskinésie 11 h D Se plaint de contractions de la mâchoire et du cou, vérifiées à l’examen clinique.

A Prescription de correcteur et information de la patiente pour la rassurer.

Une liste de cibles prévalentes en psychiatrie est tionnement au service des professionnels et des
proposée dans le chapitre 6, Pédagogie du ques- étudiants, page 77.

2 Présentation d’un dossier de chirurgie vasculaire au CH Rodez

Macrocible accueil

La macrocible est débutée dès les urgences et est recueil de données initiales fait dans les 48 pre-
complétée dans le service pour synthétiser le mières heures.

IDE
Accueil service
AS

N° entrée : NPP :
Date entrée : 21 octobre 1998 Service : chirurgie vasculaire Sexe : M

Nom/Prénom : XXX/yyy
Sit. fam. : marié Njf :
Né(e) le : 29 juin 1927 A: Dépt. : 12
M
Nationalité : Profess. : retraité agriculteur
A
Adresse :
L
A
Accident : Date :
D
Ambulance : Tél. P. à prév. :
E
Pers. à prévenir : 0565XXXXXX
Adresse :

D
Nom/Prénom : ALD :
Bénéfic. :
A
Adresse :
S
S
Employeur :
U
N° de SS :
R
Débiteur 1 :
É
Débiteur 2 :
W
100 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
Circonstances/motifs/symptômes Adressé par : Dr Xyy
Nécrose du gros orteil du pied droit Adressé à : Yxx
Douleur et inflammation du pied droit
Traitement habituel : cf. feuille
de température :
Antiparkinsonien
Antihypertenseur
M HBPM (Lovenox [énoxaparine sodique])
Vasodilatateurs
Protecteur gastrique

ATCD : Parkinson hypertension artérielle Allergie : intolérance au Ticlid


(ticlopidine)

Hospitalisations antérieures : sympathectomie lombaire droite en 1997 Régime : normal

E IDE à d o m i c i l e Tuteur

Personnes Son épouse. Besoins Perturbés


Ressources Voisine amputée, valide. Est un exemple positif
Famille - Amis - Autres pour lui.

RESPIRER Normal

SE MOUVOIR Utilisation de cannes. Son épouse l’aide. Se dépla- Périmètre de marche réduit. Et à
H SE VÊTIR çait avec son tracteur pour aller faire ses courses. présent ne peut plus se déplacer.
A
B BOIRE ET MANGER Refus d’aliments mixés bien qu’il n’ait pas de dents. Appétit perturbé par la douleur.
I
ÉLIMINER Normal Urinal à portée de main. Être à
T
deux pour l’amener au WC.
U
M D ÊTRE PROPRE Son épouse l’aidait. Est complètement dépendant.
E
S
COMMUNIQUER Élocution très rapide du fait du Parkinson. Traitement à gérer par l’équipe car
D APPRENDRE A un bon niveau d’information sur l’artérite, le risque de se tromper sans l’aide de
E Parkinson et son traitement pris en charge par son épouse.
son épouse.
V
SE REPOSER Se couche très tard. Dort 5 à
I
DORMIR 6 heures par nuit, se réveille la nuit
E
en raison de la douleur. Met sa jambe
à pendre au bord du lit. Demande à
être soulagé pour pouvoir dormir.

Paramètres : heures

TA

Pouls

Température

Saturation, fréquence res-


piratoire
W
Exemple d’un dossier ciblé 101

suite W
Bilan ) Standard Radiographie

X NFS Prétransfusionnel X R×P

CRP Gazométrie ASP

X IONO BHCG Autre

Hépatique Dosage des toxiques

Cardiaque Labstix

Alcoolémie X ECG

X Hémostase Dextro

X Groupe Rhésus

GESTES ET TRAITEMENTS EFFECTUÉS À L’ACCUEIL


Artériographie programmée demain après midi à 15 heures (à jeun à partir de 12 heures seulement).
Pansement orteils nécrosés et pied, avec vaseline plus compresse et pansement complet.

) VAT ) OXYGÈNE ) SONDE URINAIRE N°


) GAMMA TS ) AÉROSOLS ) SONDE GASTRIQUE

CONSIGNES : LAISSER À JEUN ) ) VOIE VEINEUSE

AUTORISATION DE SOINS ) OUI ) NON ) BLOC PRÉVENU ) OUI ) NON

T FAMILLE PRÉVENUE ) OUI ) NON )

Service Famille Coffre Service Famille Coffre

Vêtements Lunettes, lentilles


Argent Prothèses auditives

Bijoux Carte de SS
Dentier Divers

Autre :

Confiant. Connaît le service


Espère qu’on va le soulager car depuis quelques jours ne marche plus et souffre.
Sait par son médecin que l’amputation est probable, mais que l’appareillage sera difficile en raison de son handicap dû
aux troubles de sa maladie de Parkinson.
V Cibles dominantes :
Douleur aiguë qui perturbe ses activités quotidiennes.
Risque d’escarre relié à l’altération de la mobilité physique.
Source : CH de Rodez, DSSI, maquette n° 4, janvier 1998.

Exemple de diagramme de soins du CH de Rodez, service chirurgie


vasculaire (maquette n° 2, juillet 1996 : document 1)
102 Document 1 du CH de Rodez
Exemple d’un dossier ciblé 103

Exemple de transmissions ciblées les jours suivants

Dates Cibles Transmissions Nom et


Signature
21/10/98 Douleur aiguë (D) Membre inf. droit de l’orteil à la jambe, permanente, qui le ronge, accentuée par l’appui.
Se met jambe pendante pour avoir moins mal.
Fait attention à ne pas heurter sa jambe.

(A) Cerceau. Protocole antalgique.


Pansement confortable (américain) sur l’orteil et le bout du pied.
Aide à la mobilisation pour qu’il n’appuie pas sur la jambe.
Mis dans une chambre à deux lits mais non doublé.

Risque (D) Immobilité. Ne se lève plus. Troubles circulatoires majeurs. Apports nutritionnels
d’escarre moyens car appétit perturbé.

(A) Matelas Cliniplot.


Prévention d’escarre.
Aide au lever au fauteuil.
Démarche de participation diététicienne pour enrichir les repas.
Conseil d’utilisation du matériel mis à sa disposition (potences pour se mobiliser dans
le lit). IDE et AS.

22/10/98 Décision (M) Douleur et troubles circulatoires. Orteils nécrosés. Coup de pied rouge et chaud
18 h opératoire avec diffusion vers le haut.

(T) Après artériographie, décision d’amputation de la jambe droite demain au-dessous


du genou.

(V) Patient informé mais reste un peu tendu et silencieux. N’a pas été choqué car il
s’attendait à l’opération. Exprime que cela le soulagera.

(E) Informer son épouse qui va arriver ce soir. IDE

23/10/98 Postopératoire (M) Amputation jambe droite sous le genou (mi-mollet).


16 h
(T) Réhydratation en cours. Calmants selon tableau (feuille T°).
Reprendre traitement habituel ce jour (fait).
NFS IONO de contrôle demain matin.
Pansement moignon à ne pas toucher.

(V) Calme. Ne souffre pas.


Bien éveillé. À l’arrivée de sa femme, lui a demandé où il était amputé.

(E) Seul à son retour dans la chambre.


Épouse arrivée ce soir.
(D) N’a pas encore uriné. IDE

21 h (R) A uriné (cf. feuille de surveillance)

24/10/98 Douleur (R) Cette nuit a dormi de 23 h à 5 h.


10 h Dit ne pas avoir mal au niveau du moignon., EVA à 0 Pas de douleur du membre
fantôme.

(A) ⁄⁄ perf et antalgiques IV par le médecin.


Si douleur à 5, donner Dafalgan (paracétamol).
Évaluer à nouveau dans l’après-midi. IDE
W
104 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Soir (D) J 1 postopératoire.


1er lever
14 h 30 Haut risque de complications de décubitus (artéritique, amaigri…).

(A) Nous avons expliqué au patient l’intérêt de ce lever précoce.


Mis au fauteuil.

(R) Dit être mieux au fauteuil que couché. Est resté au fauteuil toute la soirée. IDE et AS

Deuil (D) Au cours du lever, a dit combien cela lui « faisait drôle de ne plus avoir sa jambe ».
(A) L’avons écouté, rassuré sur la normalité de son ressenti, avons évoqué son
appareillage à venir.

(R) A dit : « Vous comprenez donc que cela est difficile… »

Douleur (R) Dit avoir mal à type d’élancement dans le moignon. EVA à 5.
16 h
(A) Membre surélevé. Pansement vérifié au niveau compression et saignement.
Donné 2 Dafalgan. IDE
Nuit
Douleur (R) Calmé jusqu’à maintenant, mais recommence à souffrir. EVA à 4
22 h 10 Décrit la même chose qu’à 16 h.

(A) 2 Dafalgan gélule.


Réinstallation.

Se dit calmé à 23 heures. EVA à 0 IDE

Risque de prise (D) Relié à des connaissances erronées.


en charge A parlé du devenir et de la possibilité de rééducation et d’appareillage.
inefficace de sa Pense que, du fait du Parkinson, cela est impossible et refuse la prothèse.
mobilité future C’est son médecin qui le lui a dit.
A déjà un flessum du genou (antérieur à l’amputation).

(A) Avons discuté avec lui pour lui expliquer qu’il gagnerait en autonomie s’il était
rééduqué et appareillé et que cela vaut la peine d’essayer.
Lui en reparler.
Confié à la kiné pour verticalisation et repositionnement du genou.

(R) Semble réceptif. IDE et AS

25/10/98 Deuil (D) Pansement refait pour la 1re fois. Le patient a regardé le moignon.
22 h 10 11 h Après réfection du pansement et mobilisation, le patient dit ressentir une douleur au
niveau du moignon. EVA à 7.

(A) Demain, donner 2 Dafalgan (déjà prescrit à la demande) avant le pansement.


Pour ce jour, ont été donnés après. IDE
L’avons encouragé à exprimer son ressenti, écoute et soutien.

11 h 30 (R) Bien calmé et se dit rassuré d’avoir vu le moignon et la plaie , a dit : « C’est mieux IDE
que je ne le pensais ! »

Risque de prise (A) Renforcement de ses connaissances pour le convaincre un peu plus (côté pratique et
en charge esthétique). Le chirurgien lui a aussi parlé dans ce sens.
inefficace de sa Avons aussi discuté du retour à domicile et de la difficulté de l’épouse à le prendre IDE
mobilité future en charge s’il n’est pas appareillé et s’il ne marche pas.

(R) Nous rappelle que c’est son médecin traitant qui l’a informé sur l’impossibilité
d’appareillage, mais il convient que cela se passe plutôt bien et qu’il ne tremble pas.

Douleur (D) Dit avoir une petite douleur. Préfère prendre un analgésique. Serait-il anxieux face à
moignon sa rééducation ? EVA à 5.

(A) Relation d’aide. Donné 2 Dafalgan. Explications sur ce qui peut se faire en rééducation. IDE W
Exemple d’un dossier ciblé 105

suite W 26/10/98 Douleur ? ou (R) Dit avoir encore mal au moignon à type de légers tiraillements et battements EVA à 3
anxiété ?

Nuit 23 h (A) Écoute et soutien. Donné 2 Dafalgan.

(R) A été bien calmé. EVA à 0, a dormi de 24 h à 5 h 30. IDE

27.10.98 Risque de prise (R) Semble être demandeur de rééducation.


en charge
inefficace de sa (A) Le médecin a reparlé de la rééducation et de l’appareillage. Pense que c’est tout à fait
mobilité future possible malgré le parkinson bien équilibré avec le nouveau traitement.
Patient inscrit en rééducation à… avec son accord.
Dès que la date sera confirmée le lui signaler !

(R) D’accord, mais trouve que c’est un peu loin de chez lui.

(A) La kiné lui fait toujours la rééducation en lui apprenant la verticalisation et les
transferts lit-fauteuil.

(R) Commence à bien se verticaliser. IDE et kiné


Avance avec le chariot roulant jusqu’au fond du lit d’où il peut se verticaliser seul, de
même au lavabo.

Risque (R) Peau saine à tous niveaux favorisée par mobilisation et levers augmentés. AS
d’escarres ↕

Deuil (R) Regarde le moignon pendant le soin et dit : « C’est bien hein ! on va y arriver… »

Douleur ↕ (R) N’a plus de douleur moyennant calmants avant le pansement. IDE et AS

Macrocible de sortie
• d’appuyer le plan d’actions à mettre en place
à l’arrivée dans le service de rééducation, sur les
La synthèse de sortie est réalisée par l’équipe de
problèmes résolus, partiellement résolus et non
chirurgie pour :
résolus avec la personne soignée,
• permettre à l’équipe de rééducation d’avoir • d’assurer une coordination et une continuité
connaissance de l’évolution de la personne soi- entre les deux unités.
gnée et de ses difficultés pendant son séjour
postopératoire, Quelques jours après :
106 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Dates Cibles Transmissions Nom et


signature
27/10/98 au Etc. ; d’autres cibles…
03/11/98
02/11/98 Synthèse sortie (M) MALADIE ACTUELLE :
Transfert en • Entré dans le service du Dr le 21/10/98 pour nécrose du gros orteil droit
rééducation avec lésions ischémiques de tout l’avant pied et lymphangite.
à… • A eu artériographie le 22/10/98.
• A eu amputation de jambe droite le 23/10/98.
• Suite d’intervention relativement favorable :
→ peu de douleur du membre fantôme,
→ bonne cicatrisation du moignon (un peu inflammatoire),
→ a bien participé à un début de rééducation ; se met facilement en charge
sur jambe gauche,
→ a un petit flessum du genou, mais qui existait en raison d’une maladie de
Parkinson.
(T) Thérapeutique actuelle :
• Traitement antiparkinsonien et cardiaque (voir prescription ci-jointe).
• Moignon : pansement vaseliné. A encore les points à enlever dans trois
jours environ (vers le 06).
• Ne prend pas d’antalgique.
• Début de rééducation. Mobilisation. Transfert lit-fauteuil. Mise en charge.
(V) Vécu de l’hospitalisation, de l’intervention et de la sortie
• Il est en phase d’acceptation de son amputation ; n’a pas eu de perturba-
tion de l’image corporelle ; en entrant, était déjà préparé, par contre, pen-
sait qu’il ne pourrait pas être appareillé en raison de sa maladie de
Parkinson ce qui l’a rendu anxieux ; aussi, trouve que le placement à… est
bien, mais très loin de chez lui (pense qu’il sera souvent seul là-bas).
• Il connaît une dame de son village qui a été amputée et qui a bénéficié
d’une rééducation et appareillage à…
(E) Environnement
• Il vit avec son épouse (+ enfants pas loin) à L… (= 25 à 30 km au Nord
Est de Rodez) ; son épouse ne conduit pas et les moyens de transport sont
très déficients pour se rendre à…
• Il habite à L… dans une ferme ; habitation de plain-pied.
• N° de tél. épouse et enfants : 05. XX. XX. XX. XX
• Très entouré à Rodez par sa famille et ses amis.
(D) DÉVELOPPEMENT – DÉPENDANCE
• Avant l’hospitalisation, marchait à petits pas (Parkinson) et, quand la mala-
die artéritique est apparue, s’aidait avec des chaises ; il y a environ 20 jours,
il pouvait encore monter sur son tracteur.
• Patient très volontaire et désireux de rester autonome.
• Actuellement assure seul ses transferts lit-fauteuil et se verticalise bien.
• Parle très vite : parfois difficulté à le comprendre.
• Soins d’hygiène : toilette partielle au lit (dos et fesses) ; fait le reste seul au
lavabo.
• Repas : aide à l’installation, puis mange seul.
• Prend beaucoup de médicaments pour équilibrer son « Parkinson » sur la
journée ; avant, les gérait avec son épouse (personne ressource) ; à
l’entrée, nous avons préféré les gérer à leur place car son épouse ne pou-
vait pas être là tous les jours. CI et IDE
Exemple d’un dossier ciblé 107

• Le premier dossier, en 1995, relate l’his-


3 Résultats obtenus toire de Fatima T., âgée de 65 ans, qui est
mutée de néphrologie pour amputation de la
dans les dossiers de soins jambe gauche chez une personne diabétique
insulinodépendante et dialysée (document 2).
• Le deuxième dossier, en 1997, relate l’his-
Étude comparative toire de Bernadette V., âgée de 62 ans, entrée en
des transmissions ciblées sur urgence pour une thrombose sur pontage
fémoro-poplité gauche réalisé 15 jours aupara-
plusieurs années de formation vant (document 3). Elle est diabétique insulino-
entre 1995 et 1999 dans dépendante.
une unité de court séjour49 • Le troisième dossier, en 1999, relate l’his-
toire d’Émilie R., âgée de 81 ans, qui entre
et une unité de long séjour pour douleur du gros orteil gauche après inter-
de Rodez vention d’un ongle incarné (document 4). Elle
a une infection sur artérite stade quatre. Elle
est amputée au décours de cette première hos-
➤ Exemple de dossier court séjour pitalisation suite à des endartériectomies et
Nous vous proposons des exemples d’évolu- pontage infructueux.
tion des transmissions dans le dossier de soins
avant et après utilisation de la méthode. Le ➤ Exemple de dossier long séjour
choix des dossiers repose sur la prise en Le dossier relate l’histoire de Mme L., âgée de
charge du même groupe homogène de 86 ans, à l’entrée dans la structure
patients soit : une personne artéritique de (document 5). Dans ce dossier de soins, il est
plus de 60 ans qui est amputée en urgence possible de suivre l’évolution des transmissions
après échec du pontage. écrites de 1995 à 1999, car la prise en charge
de Mme L. est sur 9 années de soins dans la
même structure.

49. Centre hospitalier général de Rodez, remerciements aux équipes soignantes du service de chirurgie vas-
culaire et du service de long séjour, et plus particulièrement aux cadres de ces unités : J.-P. Bertin et
C. Latapie pour leur collaboration à ce travail.
108 Document 2 : Fatima T.
Document 3 : Bernadette V. 109
110 Document 3 : Bernadette V.
Document 3 : Bernadette V. 111
112 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 113
114 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 115
116 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 117
118 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 119
120 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 121
122 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 123
124 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 125
126 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 127
128 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Conclusion missions ciblées. Ces deux points sont développés


dans la partie suivante.
Cette comparaison reflète les évolutions gra-
duelles des équipes de soins qui mettent en place
cette méthode.
En 1995 : les transmissions sont narratives. La 4 Présentation d’un « dossier
personne soignée est quasiment absente des
écrits. L’information concerne la prescription ciblé » réalisé en service
médicale et sa mise en œuvre, on n’en mesure
pas l’impact sur la personne. d’hébergement au HL
En 1996 : le recueil de données est amélioré par la
macrocible accueil et permet de faire des synthèses de Pézenas
à l’arrivée des patients. La réalisation d’un dia-
gramme de soins facilite la structuration des trans- Le centre hospitalier de Pézenas est composé de
missions. Les cibles sont maladroites, imprécises et 200 lits d’accueil de personnes âgées réparties en
pas toujours suivies. La clinique est pauvre. Les trois secteurs géographiques qui reçoivent indistinc-
actions sont en lien avec les prescriptions médica- tement des personnes relevant de maison de
les et les résultats ne sont pas forcément recher- retraite, de cure médicale et de long séjour. Cette
chés. structure de santé développe depuis de nombreuses
En 1997 : la compréhension de l’utilisation des dia- années la qualité des soins dispensée auprès de la
grammes de soins pour commenter l’évolution de clientèle par la mise en œuvre d’une politique de
la personne à la relève, dégage réellement les écrits soins qui privilégie :
des soins répétitifs. Les données cliniques sont plus • la proximité et un accueil personnalisé de la
riches, la formulation des cibles est centrée sur les personne âgée,
préoccupations de la personne et de ses proches.
• la prise en charge interdisciplinaire en
En 1998 : la personne soignée est au cœur des
incluant la famille,
informations, les cibles sont le reflet de ses problé-
matiques ou d’événements positifs qui la concer- • une prise directe avec la vie locale constituant
nent. Quelques diagnostics infirmiers font leur un système de filière de soins avec une dimension
apparition. Les cibles sont suivies d’une équipe à de prestation de service pour les repas.
une autre. La clinique s’est enrichie. Les actions du Dans le projet d’établissement, il s’agit de déve-
rôle propre augmentent et les résultats informent lopper un état d’esprit visant la prise en charge
sur la réaction de la personne aux actions de soins globale de la personne âgée et de sa famille.
proposées. Dans le cadre d’une démarche qualité, il a été mis en
En 1999 : les transmissions montrent le développe- évidence en 1997, la nécessité de rendre opération-
ment des points cités en 1998, le raisonnement cli- nel le dossier de soins et de développer le profession-
nique renvoie soit l’anticipation des risques et des nalisme infirmier à partir d’un raisonnement clini-
complications, soit les réactions humaines de la que. Une formation aux transmissions ciblées et aux
personne soignée et de ses proches à travers les dia- diagnostics infirmiers en 1998 a été réalisée auprès
gnostics infirmiers. Les équipes proposent des syn- d’un groupe référent composé de cadres de santé,
thèses relais avec lesquelles, elles posent clairement d’infirmières, d’aides-soignantes et de médico-tech-
une situation de personne qui a évolué et qui niques. Elle a été suivie d’une formation-action
demande un réajustement en équipe à la relève. auprès des équipes soignantes des trois secteurs. Les
Ces résultats évocateurs d’un changement impor- documents proposés dans cet ouvrage ont été réali-
tant des équipes, ont demandé la mise en œuvre sés par le groupe référent de l’hôpital Laal de Péze-
d’un dispositif d’accompagnement du change- nas50. Un management participatif et la consultation
ment et une stratégie d’implantation des trans- des équipes de soins interprofessionnelles ont

50. Remerciements aux équipes soignantes de l’hôpital de Pézenas et plus particulièrement au groupe référent :
Jacqueline DEJEAN, Agnès DUBOIS, Line GUILLET, Sophie JAOUL, Montserrat MARIOJOULS, Pascale PEY-
ROLLES, Myriam RIVIÈRE, Odile TEN.
Exemple d’un dossier ciblé 129

permis de mener une réflexion sur l’utilisation de • une coordination infirmières, médico-tech-
ces outils pour faire vivre le projet de vie du rési- niques, aides-soignantes, agents des services
dent. Il a été décidé d’intégrer le pictogramme hospitaliers sur le même support,
d’autonomie dans le diagramme de soins pour : • une information rapide et précise à la lec-
• une visualisation globale du résident dès ture de l’évolution de la personne sur le dia-
son arrivée en lien avec la synthèse d’accueil gramme de soins et à l’aide des cibles
et à chaque relève clinique, événements de la vie du résident,
• la réalisation du bilan d’autonomie sur le • un langage professionnel commun à tous
même support que celui regroupant les activités les soignants.
de soins pour poser les objectifs de soins en lien
avec le projet de vie en équipe interdisciplinaire,

EXEMPLE DE MACROCIBLE RÉALISÉE


À L’ENTRÉE DU RÉSIDENT
ET DU DIAGRAMME DE SOINS DE L’UNITÉ
D’HÉBERGEMENT (DOCUMENT 6)

Situation : Édouard, âgé de 62 ans, entre le 24 avril 1999.

Macrocible réalisée à l’entrée du résident


Entre pour handicap moteur (amputation bras droit en 1963). AVC gauche pendant l’intervention.
M A récupéré.
Maladie ou circonstance ou Dit être souvent en hypoglycémie.
motif + antécédents Suite à une restructration du Château de Saint-Maurice : obligation de trouver une structure adaptée à son
handicap. Son choix : maison de retraite à Pézenas (car centre ville).

Traitement de confort qu’il gère.


T
Thérapeutique : noter les
visées du traitement plus la
capacité à le gérer

Image de lui très forte, solitaire, exigeant pour lui et les autres. Volontaire et veut se gérer et pour y arriver
V est capable d’une grande discipline. Est capable de formuler ses attentes et ses besoins. Est très organisé.
Expression verbale ou non Dit : « ne pas vouloir partager des activités avec d’autres personnes qui se tiennent très mal ».
verbale du ressenti du résident
ou de sa famille

Célibataire. Ancien technicien.


E Une sœur avec laquelle il a des relations très proches.
Social, familial et culturel du
résident

Aide : toilette, habillage (chaussure orthopédique côté AVC), pour mettre sa prothèse (membre supérieur).
D Repas (couper la viande), couverts adaptés (attentes par rapport à la quantité). Aide pour boire (ne boit
Développement autonomie que le soir) pour aller à la selle.
besoins perturbés risque de… Marche beaucoup (tous les jours par n’importe quel temps).
Autonome pour aller aux WC la nuit. Nécessité d’une chambre seule. Lit beaucoup. Écoute de la musique
classique. N’utilise que ses livres personnels car tourne les pages avec sa bouche. Tape à la machine.
Accorde de l’importance à son allure esthétique et y consacre une partie de son budget.
Objectifs : veut garder son indépendance.
130 Document 6 : diagramme de soins de l’unité d’hébergement
Exemple de projet
d’implantation
••••••••••••••••

9
1 Introduction ➤ Analyse de l’existant :
la réalité actuelle
Cette analyse, conduite dans le cadre du projet
de soins, a servi pour poser le projet des trans-
Avant d’aborder les données théoriques plus missions ciblées. Le recueil de données initial
ou moins abstraites concernant la stratégie relate que :
d’implantation des transmissions ciblées, nous • En 1990, le dossier de soins est mis en place
vous proposons de prendre connaissance du au centre hospitalier de Rodez.
projet conduit au centre hospitalier de Rodez. • En 1991, un guide d’utilisation de ce dossier
Les questions à se poser à chaque étape de la permet à tout soignant de connaître les objectifs
démarche sont clairement repérées dans ce du dossier de soins et les concepts de référence
projet. du projet de soins.
À cette époque, des formations à la démarche
de soins dans quelques sites pilotes ne débou-
chent pas sur une amélioration tangible des
2 La démarche projet transmissions car les feuilles d’observation soi-
gnantes existent sans structuration de l’infor-
des transmissions ciblées au mation.
En juin 1994, dans le cadre de la construction
centre hospitalier de Rodez du projet d’établissement, le service de soins
infirmiers lance officiellement le projet de soins
en initiant une incontournable analyse de l’exis-
Projet intentionnel : tant et une restructuration de sa politique
(figure 10).
que voulons-nous faire ?
L’analyse de l’existant rend compte de deux
À Rodez, la mise en place des transmissions perceptions :
ciblées émanait d’un des plans d’actions du
projet de soins pour répondre à certains de ses • La perception des usagers de soins avec
objectifs. Ces derniers étaient l’affirmation du l’exploitation de 137 questionnaires complétés
rôle propre, la promotion des systèmes par la clientèle.
d’information et de communication internes, • La perception des professionnels et des parte-
la valorisation des pratiques soignantes et le naires internes et externes du service de soins
renforcement des liens avec les partenaires infirmiers avec l’exploitation de 94 entretiens
externes. réalisés auprès d’eux.
134 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

FIGURE 10. LA DYNAMIQUE DU PROJET : LA POLITIQUE DE SOINS

Les patients et les


acteurs de soins

vise
L’homme

La santé
La politique se réfère à
Des valeurs se réfère et les problèmes
de soins des
professionnelles à de santé
conceptions

permet de définir Les soins


infirmiers

Des orientations

qui se déclinent en

Actions

L’étude de 138 dossiers de soins a permis de cation montrent que moins d’un soin sur deux
connaître la nature des soins retranscrits et de est planifié et révèle donc une traçabilité de la
souligner la conception de la personne soignée charge en soins inférieure à la réalité.
et des soins de l’époque :
L’étude de l’organisation des soins reflète que
• Vision réductrice où les soins infirmiers sont ceux-ci sont dispensés en série et que les trans-
essentiellement orientés vers la pathologie, où missions orales se font en fin de poste, essen-
le bénéficiaire de soins se remet entre les mains tiellement sur mémorisation, avec peu de parti-
des soignants qui décident pour lui. cipation des aides-soignantes. Le contrôle des
• Vision des soins essentiellement centrée sur soins est faible.
la réalisation des actions prescrites par les Le mode de communication entre les profes-
médecins notées de façon répétitive, les soins sionnels est plutôt cloisonné et avec peu de
de soutien, d’éducation, d’information ne sont coordination entre eux.
que très rarement signifiés. Les cadres se sentent éloignés de leur hiérar-
• Perte d’informations concernant les préoccu- chie, pas assez informés des décisions et enva-
pations du patient et de son entourage face à la his par les tâches administratives. Ils attendent
maladie et à l’hospitalisation. d’être soutenus dans la mise en œuvre du projet
• Peu de synthèses de sortie reflétant l’évolu- et souhaitent un accompagnement interne et
tion du séjour, par manque de résultats obtenus externe. Ils travaillent peu en séances inter-
avec la personne soignée. Les outils de planifi- cadres.
Exemple de projet d’implantation 135

➤ Diagnostic posé Mise en œuvre du projet :


C’est à partir de cette analyse que le comité de qui va faire quoi, quand,
pilotage du projet de soins formule un
diagnostic : comment ?
• Au niveau des usagers, des exigences sont
exprimées en matière d’accueil de la personne Le principe et l’organisation de ce projet
soignée et de sa famille, en matière de relation s’appuient sur un choix stratégique :
entre soignant et soigné, d’information du soi-
• Une organisation stratégique qui est gérée par
gné par les médecins et les soignants, de prise en
l’équipe de direction des soins infirmiers, la
charge globale du patient et d’hygiène.
Commission du service de soins infirmiers, les
• Au niveau de l’organisation du travail, la cadres managers accompagnés par un formateur
coordination entre les professionnels et l’utilisa- consultant externe. Une stratégie de généralisa-
tion d’outils et de méthodes sont déficients. Le tion à toutes les unités de soins a été choisie
rôle propre ainsi que la traçabilité des activités pour favoriser l’interactivité et le décloisonne-
de soins sont insuffisamment mis en évidence. ment des services ainsi que la participation des
• Au niveau de l’environnement interne, le soignants médico-techniques.
décloisonnement et l’amélioration de la commu- • Un cadre : un dispositif composé d’un comité
nication sont à privilégier. de pilotage, d’un groupe référent en lien avec un
• Au niveau de l’environnement externe, les groupe référent élargi et des groupes missions-
partenaires, tout comme les personnels de soins, thèmes ponctuels (intercatégoriels, interdiscipli-
insistent sur la nécessité d’améliorer la conti- naires) puis d’un groupe de suivi et d’évaluation.
nuité de la prise en charge des personnes soi- Nous vous renvoyons à la partie sur le dispositif
gnées par la création d’un vrai réseau de soins. managérial de changement pour comprendre les
rôles et missions de ces groupes (voir page 139).
Projet opérationnel • Un contenu : il est structuré d’un temps de
conseil, un temps de formation, un temps
des transmissions ciblées : d’accompagnement à tous niveaux — équipe de
que faut-il faire ? direction, encadrement, acteurs de terrain. Des
moments de partage sous forme de journées
aussi bien pour les managers que pour les équi-
• Obtenir des informations indispensables pour pes de soins sont prévus.
des soins personnalisés et prendre en compte les
évolutions médicales en améliorant et en adap- La figure 11, extraite du projet de formation en
tant les outils de communication et l’organisa- 1997, représente l’ensemble de ce projet d’orga-
tion du travail concertée en équipe. nisation.
• Développer dans la pratique soignante, le dia-
logue constructif avec le patient et son entou- Tout comme pour le projet de soins, la direction
rage. du service infirmier a décidé de mener le projet
• Mettre en place des outils de traçabilité utiles d’implantation des transmissions ciblées de
aux études de charges en soins. façon participative en intégrant la majorité des
• Mettre en place un réseau d’informations plus acteurs.
structuré. • Elle entend piloter la mise en œuvre des
• Améliorer les liens interprofessionnels des dif- objectifs fixés en s’appuyant sur le groupe de
férents services et favoriser les relations. direction constitué par les cadres infirmiers
supérieurs d’une part, et sur l’ensemble des
Après une enquête du service infirmier auprès de cadres d’autre part.
plusieurs établissements de soins français, les
• Elle contribue à la communication interne.
transmissions ciblées semblent constituer l’un des
Elle oriente la mise en place de dispositifs de for-
moyens permettant de contribuer à l’atteinte des
mation facilitant la communication interprofes-
objectifs posés.
sionnelle et intercatégorielle.
136 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

FIGURE 11. LA DYNAMIQUE DU PROJET : IMPLANTATION DES TRANSMISSIONS CIBLÉES

Centre hospitalier de Rodez


Direction générale
Projet d’établissement

Direction de soins infirmiers


Projet de soins
Guidance du
Commission de Équipe de direction du GRIEPS
soins inf. service de soins
IG + 5 cadres sup. inf. et SF

IFSI

Dossier de soins ciblés Optimiser les organisations


et rôles soignants dans les unités

Mise en œuvre du projet de soins


par les cadres = 25 cadres formés et accompagnés

Composition du groupe référent


Formation et
Chef de projet
Guidance du
Expert en transmissions ciblées
GRIEPS

Groupe référent élargi Groupe missions


30 IDE formées thèmes intercatégoriels
interprofessionels
30 AS formées

• Elle s’engage auprès des personnels à mettre ➤ Les attentes prioritaires du service
en œuvre les plans d’actions prenant en de soins infirmiers sont précisées
compte les spécificités de chaque unité de tra-
vail et à avancer de façon pragmatique et Les attentes sont les suivantes :
cohérente dans le cadre du projet de soins. • Un passage du discours à l’acte pour l’exer-
Elle a prévu d’évaluer les résultats obtenus. cice de la fonction de soins dans toutes ses
dimensions.
L’accompagnement de l’équipe de direction
des soins infirmiers tout au long du projet a • Un professionnalisme soignant centré sur la
conforté l’encadrement supérieur dans ses personne soignée.
missions de management et de pilotage du • Une réponse unique et collective de la part
projet. des soignants à la question unique et indivi-
Exemple de projet d’implantation 137

duelle du soigné, par une organisation du travail Le suivi et l’évaluation


facilitant la continuité des soins entre équipes.
• Une démarche réaliste et opérationnelle per-
mettant de mesurer le résultat des soins.
• Un dossier de soin rationnel optimisant l’utilisa- L’évaluation des résultats obtenus, autant pour
tion des informations par les soignants, les person- la personne soignée, les soignants et l’institu-
nels médico-techniques, les cadres et les médecins. tion, est réalisée avec le groupe de pilotage et le
groupe référent. L’aide à la conduite de projet
Les moyens proposés pour y arriver sont de : pour les cadres est effectuée à chaque guidance
• S’appuyer sur la culture de l’hôpital et sur avec le formateur sous la forme de tableaux de
l’engagement des cadres à piloter le changement. bord reflétant les avancées, les prospectives et
• Intégrer les infirmières enseignantes et les ser- les contrats passés avec les acteurs. La mise en
vices de nuit. place de l’évaluation annuelle des dossiers de
• Favoriser la participation, la concertation et soins est effectuée à partir d’autoévaluation par
la transparence. les équipes soutenues pour certaines par les
membres du groupe de suivi. L’évaluation de
• Rester pragmatique et flexible. l’utilisation des dossiers, de l’organisation, des
• Évaluer les changements dans les pratiques relèves lors des guidances est réalisée par le for-
professionnelles à chaque étape du projet. mateur, le cadre expert et à ce jour par le
comité de suivi. Le suivi et l’évaluation, lors des
➤ Pour l’encadrement entretiens d’appréciation et de développement
Le rôle des cadres dans la mise en œuvre du pro- des cadres, sont conduits par l’infirmière géné-
jet est primordial à travers la mise en place d’un rale dans le cadre de l’évaluation des perfor-
planning opérationnel. Les cadres ont fait partie mances annuelles.
les premiers des publics formés aux transmis- Pour garantir le succès d’un tel projet, les profes-
sions ciblées et ils ont bénéficié d’un module spé- sionnels s’appuient sur :
cifique ayant pour objectifs de :
• l’étude du contexte où va se situer l’implanta-
• Recenser leurs besoins en accompagnement et tion des transmissions ciblées,
de hiérarchiser leurs priorités.
• l’élaboration d’un dispositif managérial de
• Clarifier leur rôle dans ce projet. changement pour accompagner les équipes,
• Faire émerger les moyens à utiliser pour pilo- • l’utilisation d’une démarche projet.
ter et trouver leurs principes d’utilisation.
• De préparer les guidances avec le formateur Nous vous invitons à mesurer l’intérêt de ces
dans les unités dans le cadre d’une stratégie de étapes incontournables dans les chapitres sui-
pilotage et d’évaluation des résultats. vants.
Étude du contexte

10
•••••••••••••••••

1 Mesure du besoin formation et par l’expression des intentions de


changement des acteurs dans leurs pratiques
de formation professionnelles.
Il s’agit pour les directions et les consultants de
s’informer et d’échanger sur :
• le contexte relatif à la philosophie des soins,
Si le processus de changement n’est pas seulement le projet de soins et ses objectifs, le lien de ce
un apport de connaissances mais aussi une remise dernier avec le projet d’établissement, l’analyse
en question et une modification des pratiques en des contenus des dossiers de soins et des systè-
vigueur, le dispositif nécessite une stratégie mes d’organisation des soins,
d’implantation suivie de stratégies de changements.
La prise en compte du milieu d’implantation et de • la communication interne (entre les groupes
professionnels, entre les unités…) et externe
son histoire est une étape essentielle pour une mise
(services de suite, les réseaux de soins) dans
en place réussie des transmissions ciblées. En
lequel va se faire le transfert des connaissances,
effet, elle peut fournir la réponse à la conduite
pour poser un diagnostic de la situation avant le
d’un projet dans un système de soins hospitalier
changement et mettre en place une stratégie con-
ou privé où les logiques d’acteurs sont différen-
certée impliquant tous les acteurs du projet.
tes. Les professionnels de ces structures se répar-
tissent en trois groupes principaux : Il est important de formuler les indicateurs de
• le personnel administratif, résultats attendus par chacun et d’établir un
• le personnel soignant, contrat entre les différents protagonistes sur la
réalisation des objectifs afin d’éviter toute dérive
• le personnel médical. du projet par incompréhension mutuelle.
Ces groupes au service de la personne soignée
ont des enjeux, des logiques et des comporte- Quels objectifs poursuivez-vous dans la mise en place
ments relationnels distincts qu’il faut analyser des transmissions ciblées et pour quels résultats ?
dès le début du dispositif d’accompagnement. La Ces résultats sont-ils centrés sur la qualité des sup-
demande de formation émane le plus souvent de ports des écrits, sur la qualité de l’écriture dans les
la direction des soins infirmiers. Elle peut être supports ?
exprimée sous la forme d’un cahier des charges Ou encore souhaitez-vous des changements dans les
émis par le service de la formation continue qui pratiques de soins repérables à travers des indicateurs
a recensé les attentes du personnel soignant. qualité présents dans les écrits professionnels ?
Quelquefois les directeurs d’établissement sou-
haitent une formation sur l’amélioration des
écrits professionnels. L’implantation débute sys- Toutes ces questions montrent qu’implanter les
tématiquement par une analyse des besoins de transmissions ciblées revient à se référer au projet
Étude du contexte 139

d’établissement, au projet médical, au projet ment. La figure 12 illustre l’interaction entre les
social et en particulier au projet de soins. En effet projets d’établissement et plus particulièrement le
recourir aux transmissions ciblées est un moyen projet de soins et le développement des transmis-
pour opérationnaliser leurs axes de développe- sions ciblées pour atteindre les objectifs fixés.

FIGURE 12. LIEN ENTRE LES PROJETS ET LE DOSSIER « CIBLE »

POLITIQUE

• RÉFÉRENTIEL

OBJECTIFS

PAP51 Projets
d’établissement
(médical, de soins, social)

Dossier
• • CIBLES patient

• ACTIONS

• • RÉSULTATS

• • AJUSTEMENTS

Ce schéma témoigne :51


2 Implication des acteurs
• des cibles centrées sur les préoccupations de
la personne soignée et de ses proches qui nous dans le système de soins
renvoient aux référentiels choisis dans les projets
(la conception des soins, le respect des chartes,
les préconisations de la démarche qualité…),
• des actions, reflets de la réponse aux objectifs • Le changement se situe dans un système et se
contenus dans les axes de développement du déroule au milieu de logiques d’acteurs. Le sys-
projet de soins, tème concerné est celui des soins qui est com-
• des résultats pour la personne soignée, gages plexe et cloisonné. Les acteurs de ce système,
de satisfaction aux référentiels, tout comme leur établissement, sont invités à se
• des ajustements permanents pour répondre à restructurer face à l’enjeu de soigner les malades
la politique de soins. au moindre coût. Ils doivent passer par une logi-
que d’évaluation (les ordonnances n° 96-346 du

51. PAP = plan d’action prioritaire.


140 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisa- tiers qu’il s’agit d’une stratégie de défense.
tion publique et privée). La gestion de ces éta- Lorsqu’elles sont dans une stratégie de matura-
blissements s’oriente donc vers une adéquation tion de la profession, elles assurent le succès du
entre les moyens à mieux répartir et les résultats projet en l’inscrivant dans la réalité quotidienne.
à mieux évaluer. Les logiques retrouvées sont • Des aides-soignantes qui sont à la recherche
celles : de la valorisation et de la reconnaissance profes-
• Des directeurs : logique de gestion impulsée sionnelle dans le positionnement d’équipe et
par le contexte socio-économique actuel de la dans un diplôme d’État.
santé et par le schéma régional d’organisation Lorsque ces enjeux ne sont pas entendus, ils ali-
sanitaire. mentent « la logique de la plainte chez les desti-
• Des médecins qui ont pour enjeux de déve- nataires de la formation » décrite par Alex Muc-
lopper leurs techniques médicales dans un climat chielli52 et « le jeu de dupes paradoxal dans
de sécurité et de conserver leur indépendance l’institution » identifié par Josette Hart53 dans sa
dans leur unité. Ils tiennent à leur pouvoir de thèse. Ces auteurs mettent en lumière ces problè-
décision dans les changements concernant mes communicationnels et démontrent qu’ils
l’ensemble des personnels. Ils souhaitent que le sont essentiellement liés à des causes structurel-
changement s’effectue sans trop modifier leurs les et culturelles. Le résultat est que la demande
habitudes et leurs organisations. Cependant de changement est caduque puisqu’il s’agit de
quand ils ont repéré l’intérêt du changement, ils « changer sans rien changer ».
sont des collaborateurs précieux. Comme l’écrit Étienne Lissilour54, « l’entreprise
• De la direction de soins infirmiers qui veut peut être considérée comme un maillon d’un
être reconnue à part entière dans les décisions de vaste réseau ou comme un microréseau à elle
l’établissement et plus particulièrement contri- toute seul » ; ce concept s’applique à l’établisse-
buer aux démarches qualité. ment de santé où toutes les logiques d’acteurs
• Des cadres de santé qui souhaitent participer doivent être envisagées dans le projet. Conduire
aux projets avec le moins de bouleversement le changement est une expérience mobilisatrice
possible dans l’unité. Ils sont parfois les avocats où tous les composants ont leur importance
des personnels pour démontrer que le change- dans la réussite de l’implantation. Prendre le
ment est difficile et demande du temps et de la temps de travailler sur le contexte et les logiques
tolérance. Cependant quand ils sont acteurs, ils d’acteurs évite bien des déconvenues, des
sont leaders dans le changement. défaillances, des dysfonctionnements au cours
• Des infirmières qui ont souvent mis en place du projet opérationnel.
les dossiers de soins pour répondre aux textes La synergie, entre l’étude du contexte intégrant
législatifs et pour montrer que les prescriptions l’analyse des logiques d’acteurs et la démarche
médicales sont faites. Elles justifient ainsi projet, autorisera les perspectives de change-
qu’elles ne font pas d’erreur et sont centrées sur ment compatibles avec les exigences du soin cen-
les actions réalisées. Elles reconnaissent volon- tré sur les attentes et les besoins des patients.

52. A. MUCCHIELLI — La psychologie sociale. Hachette, Paris, 1994.


53. J. HART — Étude communicationnelle de situation de changement dans les établissements de soins. Thèse
soutenue à l’université Paul-Valéry, Montpellier-3, février 1997.
54. É. LISSILOUR — « Management et organisation des entreprises ». In Cahiers français, n° 287 : en référence
à Bruno LATOUR au sujet de la sociologie de l’innovation ou l’entreprise est décrite comme « un réseau, une
méta-organisation rassemblant des humains et des non-humains mis en intermédiaires les uns avec les autres ».
Stratégie de changement

••••••••••••••••

11
dualiste. Elles font référence au modèle de soins
centré sur la personne soignée considérée
1 Changement comme cliente. Ces deux points ont pour consé-
quences de provoquer une révolution dans les
valeurs de référence des équipes soignantes. Le
raisonnement clinique est selon Mmes Gordon et
Accompagner le changement consiste à « désaccou- Murphy55 « Un modèle intégré qui comporte
tumer » des professionnels de leurs habitudes trois dimensions, le jugement diagnostique, le
culturelles ancrées et sécurisantes ! jugement thérapeutique pour le choix des inter-
ventions, le jugement éthique pour répondre à
Dans l’implantation des transmissions ciblées, il
une question morale », il exige des infirmières
s’agit d’un changement majeur portant sur :
des concepts de soins adoptés et partagés qui les
• Le savoir, par l’introduction du raisonnement amènent à un positionnement et une pratique
clinique, la maîtrise d’un langage professionnel. réfléchis.
• Les méthodes, par le passage de transmissions Dans l’utilisation des transmissions ciblées, les
narratives écrites en vrac dans les dossiers à des stratégies de changement sont donc de plusieurs
transmissions structurées qui nécessitent une ordres :
démarche rigoureuse, rationnelle et scientifique
ainsi que la modification des méthodes de tra- • Stratégie de changement pour l’organisation
vail. En effet, les transmissions ciblées deman- et la gestion des soins.
dent une organisation du travail concertée et • Stratégie de changement pour l’écriture.
pluridisciplinaire ce qui remet en question cer-
taines organisations des soins obsolètes.
• Stratégie de changement pour les valeurs pro-
fessionnelles.
• Les rôles, par la nécessité de considérer le
malade comme partenaire de sa santé, ce qui
• Stratégie de changement pour l’exercice des
rôles professionnels.
implique de la part des infirmières l’utilisation
de méthodes et d’outils permettant la réalisation Le postulat suivant : « Les individus n’acceptent
du rôle propre ou rôle autonome. Elles ont une pas d’être seulement un outil utilisé pour assou-
responsabilité propre définie et décident de vir les objectifs que se fixent les entités
choix d’interventions spécifiques et adaptées en décisionnelles » illustre l’idée que tout change-
concertation avec la personne soignée. Cette ment des techniques, des processus, des procé-
modification de rôle demande d’adopter une dures, des cultures passe par les personnes et se
nouvelle identité professionnelle. traduit dans les comportements. Il est donc très
• Les valeurs, les transmissions ciblées relèvent important d’expliquer le changement et d’écou-
d’un esprit professionnel collectif et non indivi- ter les personnes concernées car tout change-

55. M. GORDON, C. MURPHY, D. CANDEE, E. HILTUNEN — « Clinical judgment : Au integrated model.


Advances in Nursing Science, 16 (4), 55-70, 1994.
142 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

ment se prépare et se négocie. L’accompagne- tent aux différents acteurs en s’appuyant sur
ment des personnes est assuré tout au long du l’échéancier et en négociant avec eux les moyens
processus de désaccoutumance des habitudes, pour y parvenir.
transition avec la proposition de méthodes nou-
velles et l’acceptation par l’appropriation de ces
dernières. Cet accompagnement est conduit in
vitro sous forme de formation théorique, in vivo
dans l’unité par la présence soutenue des cadres 2 Dispositif managérial
et des experts.
• Le changement demande une implication des du changement
cadres et une communication soignée de leur
part. Effectivement, le personnel sera acquis au
projet si les cadres impliqués savent « le
vendre » au quotidien. Les objectifs et la straté- Tout changement introduit l’idée d’une modifi-
gie retenus sont matérialisés par un planning cation de méthodes et de comportements qui
opérationnel qui permet aux cadres de mesurer demandent de construire l’accompagnement. Il
les avancées du projet et aux acteurs d’en com- nécessite la mise en place d’une structure organi-
prendre les orientations et l’évolution. Ce plan- sationnelle pour impliquer les acteurs, impulser
ning rend compte des objectifs opérationnels la démarche, capitaliser les productions, diffuser
choisis et des coûts humains, matériels, budgé- l’expérience collectivement acquise.
taires inhérents à l’implantation des transmis- Le dispositif intègre le pilotage, la formation,
sions ciblées. L’inventaire des ressources, des l’appropriation, la production, la démultiplica-
opportunités, des leviers de changement ainsi tion, le suivi et le contrôle par des groupes dans
que des risques, des menaces et des obstacles est un management participatif. Les acteurs de ces
réalisé. Ce repérage constitue le champ dynami- groupes par leurs missions variées et complé-
que de l’intervention. La connaissance de ces mentaires constituent une vaste communauté
éléments permet aux acteurs de cerner ce qu’ils d’apprentissage56 car ils sont issus de services,
risquent de perdre ou de gagner dans cette d’expériences, de niveaux d’expertises et de
« aventure ». positionnements distincts. Coordonnés et
accompagnés par des personnes convaincues et
Un rôle pour chacun, une mission pour tous, des expertes, ils développent des valeurs partagées.
objectifs communs. Pour conduire un projet de mise en place des
transmissions ciblées, il est habituel de s’appuyer
• Les actions ainsi que la façon de les mener et sur un groupe de pilotage, un groupe référent, des
avec quels acteurs, sont les éléments à program- groupes missions thèmes et un groupe de suivi.
mer en lien avec l’analyse du champ dynamique Cependant les possibilités humaines et fonction-
entrevu précédemment. Les indicateurs de résul- nelles de l’établissement de soins influent sur la
tats et les délais d’atteinte des objectifs consti- constitution et la diversité des groupes.
tuent la garantie de la fiabilité de l’implantation
et en assurent le contrôle. L’échéancier visualise
les tâches et leur logique d’enchaînement, leur Rôles et missions des différents
durée. Il offre la possibilité de structurer le groupes et acteurs du dispositif
temps, de contrôler les dérives qui risquent de se
présenter au cours de l’implantation. Le réajus-
tement peut conduire à la modification de Voici, à travers l’exemple ruthénois, le rôle et les
l’échéancier ou à une nouvelle répartition chro- missions que peuvent avoir ces groupes. Des pis-
nologique de certaines tâches. Cette stratégie est tes de propositions d’amélioration sont toutefois
coordonnée par les cadres de santé qui la présen- proposées à la fin de cette partie (Propositions

56. Ph. LORINO — « Management et organisation des entreprises ». In Cahiers français, p. 44 : « Les organi-
sations apprenantes fondées sur des processus ».
Stratégie de changement 143

pour une stratégie de changement optimisée, • de décider, à partir des éléments d’informa-
voir chapitre 13, page 149). tions apportés par le groupe référent élargi, des
thèmes à traiter ;
➤ Le groupe de pilotage • de retenir les membres de chaque groupe
mission en concertation avec l’encadrement
Il est constitué de l’infirmière générale, des
concerné ;
cadres supérieurs infirmiers et une sage-femme,
un cadre expert en mission transversale du dos- • de coordonner et de valider les travaux des
sier de soins. Ce dernier assure la communica- différents groupes ;
tion et la validation des travaux effectués avec la • d’accompagner, par la présence d’un de ses
direction générale. Le management décidé pour membres, les travaux des différents groupes ;
mener ce projet est de type participatif intégrant • de démultiplier la méthode sur le terrain en
la majorité des acteurs. liaison avec le formateur et le cadre expert ;
Ses missions sont de piloter le projet : • de proposer un échéancier, des actions de
changement, des indicateurs de résultats à la
• Il a une vision prospective des conséquences DSSI et au comité de pilotage ;
du changement par la connaissance de la
méthode.
• de participer à l’évaluation des résultats ;
• de constituer la mémoire des travaux par le
• Il choisit une stratégie d’implantation (type regroupement et la gestion des rapports de syn-
généralisation ou pilote, voir Choix de la stratégie
thèse, outils… (base de données) ;
d’implantation, page 144) et le dispositif managé-
rial adapté. • de déterminer le coût et de négocier le budget
des actions de changement à mettre en œuvre.
• Il assure la conduite générale du projet et sa
cohérence avec les autres projets en cours pour
➤ Le groupe référent élargi (GRE)
les soins infirmiers : (cohérence avec les études
de charges en soins, RSSI…). Il est constitué d’une trentaine de personnes
• Il assure l’arbitrage entre les opportunités interdisciplinaires provenant de l’ensemble des
générées par le projet, les événements et les res- secteurs de soins. Ils ont été formés aux trans-
sources disponibles (en moyens humains, maté- missions ciblées dès fin 1995.
riels et financiers). En étroite collaboration avec le cadre infirmier
de son service, le référent est souvent une infir-
• Il représente et garantit la permanence dans le mière qui a pour mission de :
suivi de l’action.
• recueillir les idées, les difficultés des membres
• Il valide les productions. de son équipe à partir des plans d’actions priori-
taires,
➤ Le groupe référent • représenter la courroie de transmissions et
Il est constitué d’un cadre infirmier supérieur être le porte-parole de son unité au niveau du
chef de projet, de cadres infirmiers soignants, groupe référent,
d’un enseignant et d’infirmières. Par la suite, il • faire partie selon les thèmes d’un groupe mis-
est élargi au cadre et aux infirmières de nuit. Il sion,
est formé aux transmissions ciblées en première • transmettre à l’équipe les informations par
intention. Le formateur, en lien avec le chef de rapport à la formation qu’elle a reçue et les
projet, accompagne régulièrement ce groupe démultiplier,
référent pour la mise en place des transmissions • s’engager à tester les productions des diffé-
ciblées ainsi que pour optimiser l’organisation rents groupes missions.
des unités de soins. Ces deux éléments sont
conduits en interactions permanentes. ➤ Les groupes missions-thèmes (GM)
Le groupe référent a pour missions :
Ils travaillent sur délégation du groupe référent et
• d’assurer par le biais du chef de projet la à partir des idées recueillies dans les unités et au
coordination avec le comité de pilotage ; cours des guidances. Ils sont coordonnés par un
144 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

ou deux membres du groupe référent et ils utili- ➤ La stratégie de site pilote


sent une méthodologie de conduite de projet.
Elle consiste à se centrer sur un service de soins
• Ils produisent des outils et proposent des par exemple, qui remplit les meilleures condi-
expérimentations. tions de réussite, dont le volontariat du cadre de
• Ils testent et réajustent, après évaluations, santé et de l’équipe soignante. L’avantage de ce
leurs productions. choix est l’implication plus facile des acteurs.
Son inconvénient réside dans les difficultés
• Ils utilisent une méthodologie de résolution méthodologiques à transférer les propositions
de problème. vers les autres sites sans créer de résistance des
équipes. Un sentiment de dépossession de la pro-
➤ Le groupe de suivi duction peut être également exprimé par les
Il a été constitué 3 ans après le début de la mise acteurs du site pilote surtout si les outils propo-
en œuvre du projet à la suite du groupe référent sés ultérieurement amènent une modification
pour assurer la pérennité des acquis et le con- des propositions tests.
trôle de la qualité des écrits en lien avec la
démarche d’accréditation. ➤ La stratégie de généralisation
Ses missions sont : Le projet touche l’ensemble de l’établissement
avec effet d’entraînement. Cette stratégie repose
• de mettre en place de l’évaluation annuelle sur l’effet dynamique d’un projet partagé et sur
des dossiers de soins ;
le rôle de démultiplication exercé par les acteurs
• d’évaluer l’utilisation des dossiers, de l’orga- formés. L’inconvénient est le risque de dérives si
nisation, des relèves lors des guidances ; le projet n’est pas coordonné par l’encadrement.
• d’autoévaluer les dossiers de soins avec les Une production plus tardive du changement
équipes de soins ; dans les unités peut renvoyer à une lourdeur
• de relayer le cadre expert dans la continuité dans le projet.
du projet ;
• d’être des formateurs internes. ➤ Conclusion
Ces deux options ont chacune des atouts,
l’important est d’élaborer le dispositif d’accom-
pagnement en étudiant la faisabilité du change-
3 Choix de la stratégie ment. Les critères qui influencent le choix d’une
stratégie plutôt qu’une autre sont les suivants :
d’implantation
• Les délais impartis et les moyens déployés
pour répondre au projet sont à prendre en
compte dès sa conception. Ces moyens sont
Dans l’expérience précitée, la stratégie d’implan- humains, matériels, financiers et de l’ordre de
tation choisie est une stratégie de généralisation. l’expertise en lien avec le projet. Par exemple la
Il existe aussi la stratégie de site pilote présentée structure possède-t-elle des professionnels maî-
ci-près. trisant la conduite de projet, l’utilisation de dia-
gnostics infirmiers etc. ?
• Les intentions d’implication des cadres font
Définitions et finalités partie des éléments-clefs de la réussite du projet :
de ces stratégies leur motivation à relayer de nouveaux contenus,
à modifier leurs organisations, leur capacité à
gérer des conflits, manager les équipes…
La stratégie est définie comme un ensemble
• Le professionnalisme des soignants : la con-
d’objectifs opérationnels utilisés pour mettre en
ception des soins (quel est le modèle ? Médical,
œuvre une politique préalablement définie afin de
holistique, systémique…), le respect du cadre
concrétiser le projet, en utilisant les freins et les
légal (répartition des rôles et des compéten-
leviers du contexte pour piloter le changement.
ces…), la maîtrise de la démarche de soin, le
Stratégie de changement 145

comportement professionnel (individualiste ou la collaboration entre professionnels pour


collectif…) et le positionnement de chacun dans l’écriture, influencent la mémorisation des pro-
les équipes (contrôle des soins de confort délé- blèmes et la pertinence des transmissions écri-
gués par l’infirmière à l’aide-soignante, place des tes et orales. L’organisation du travail
aides-soignantes à la relève…) sont à prendre en contribue à la connaissance de la personne soi-
compte dans le dispositif. gnée et facilite la concertation en équipe
• La perception des enjeux : quelles valeurs pourvu que les soins ne soient pas sériels mais
ajoutées espère-t-on obtenir ? Le développement par équipe ou sectorisés.
du professionnalisme, l’amélioration de la com- • La collaboration interprofessionnelle déve-
munication interdisciplinaire et intercatégorielle, loppe la qualité de la coordination et de la con-
la gestion des risques, la valorisation qualitative certation des acteurs de soins.
et quantitative des soins, l’élaboration d’un
• Les outils de planification et de contrôle des
résumé de soins infirmiers : atouts à pointer
soins dans leur fonction et dans l’usage offrent
avec les soignants.
la sécurité. Leur absence nécessite la création de
• L’état des lieux de la tenue du dossier de soins : groupes missions pour les instaurer en lien avec
audit du contenu et de l’usage au quotidien du le dossier ciblé.
dossier ainsi que de la performance globale retrou-
vée à travers les résultats obtenus dans les écrits. Tous ces facteurs d’influence sont également des
• Le mode d’élaboration des transmissions facteurs de réussite du projet pour « jouer
écrites : le moment de la réalisation à la fin du gagnant » si toutefois l’accompagnement du
poste de travail ou au fur et à mesure des soins, changement est pensé et orchestré.
La démarche projet

12
•••••••••••••••••

Réussir l’implantation des transmissions ciblées • Il met en évidence le rôle de l’acteur indivi-
passe par la mise en œuvre d’une démarche de duel ou collectif, qui devient auteur de son pro-
projet : cette implantation peut dépendre d’un pre projet. D’une certaine façon, projeter c’est
plan d’actions du projet de soins ou être un pro- toujours se projeter.
jet en soi qui respectera la philosophie et la • Il ordonne à la créativité et à l’innovation et
méthodologie d’une conduite de projet.57 se veut donc un antidote à la répétition et aux
conditionnements. »
Chantal Eymard-Simonian le définit comme un
1 Caractéristiques du projet objet d’anticipation du futur, ancré dans le passé
et la situation présente, dans son ouvrage
S’entraîner à l’élaboration et à la gestion du pro-
jet professionnel (Masson, 1999, 2e édition). Le
projet émerge et prend forme dans l’action.

La norme X50-105 de l’AFNOR57 indique que le


projet est « une démarche spécifique qui permet
de structurer méthodiquement et progressive- 2 Méthodologie du projet
ment une réalité à venir […] et qu’un projet est
défini et mis en œuvre pour élaborer une réponse
au besoin d’un utilisateur, d’un client ou d’une
clientèle et qu’il implique un objectif et des actions
Les différentes phases du projet se structurent de
à entreprendre avec des ressources données. »
la façon suivante.

Jean-Pierre Boutinet58, précise les « quatre élé- ➤ La visée ou projet intentionnel


ments essentiels du projet » comme suit : • Elle pose les intentions des acteurs : que vou-
• « Il vise une préoccupation diffuse ou cons- lons-nous faire et quelles prestations voulons-
ciente, qui oblige l’individu à savoir ce qu’il veut nous offrir ? Lors de cette phase, il est important
et comment il souhaite s’orienter pour le réaliser. de fédérer les cadres autour du projet. Il s’agit :
• Il concerne une anticipation de l’action, par – de repérer les enjeux du projet et pour quels
mise à distance des préoccupations momenta- résultats ?
nées trop impliquantes et ce, paradoxalement – d’inventorier les ressources existantes, utiles
avec ce que nous venons d’évoquer plus haut. pour élaborer le projet.

57. Cette norme a été crée à l’instigation de l’AFITEP, Association francophone de management de projet.
58. Jean-Pierre BOUTINET, professeur à l’Institut de psychologie et sciences sociales appliquées de l’université
catholique de l’Ouest — « Les multiples facettes du projet ». Sciences humaines, n° 39, mai 1993, p. 20 et 21.
La démarche projet 147

➤ L’analyse de l’existant ➤ Le projet opérationnel ou projet


programmatique
Approfondie par le groupe de pilotage ou le chef
de projet, elle est indispensable pour appréhen- Il répond à la question : que faut-il effectivement
der le contexte de l’intervention et pour poser le faire ? Il fait passer du projet idéal à une réalité.
diagnostic du suivi. La finalité est de choisir des priorités de dévelop-
pement. Les objectifs de production et de fonc-
• L’identité des acteurs : qui sont-ils ? Quelle
tionnement sont formulés avec les acteurs concer-
est leur culture ? Quelles sont leurs compétences
nés. Ils sont mesurables par des indicateurs.
et leur motivation ?
La mise en œuvre du projet est réalisée :
• L’activité et les prestations : qui sont les
clients ? leurs besoins ? leurs attentes ? • À travers le choix de l’une des deux stratégies
• Le fonctionnement : comment est gérée d’implantation et celui des outils et méthodes
l’activité ? Quelles informations sont nécessaires optimisant la qualité : le groupe contrôle qua-
à l’action ? Quelles sont les liaisons avec les lité, les groupes référent et missions, la stratégie
autres services ? Quelle est la qualité de la com- d’implantation par les cadres, la stratégie de
munication interne et externe ? Quels sont les communication soignants et médecins, le plan-
autres projets en cours ? ning opérationnel.
• La question du sens et du système de valeurs • À travers les plans d’actions prioritaires : quels
de l’équipe de direction du service infirmier. outils mettre en place ? (diagramme, macrocible,
• La politique de soins en vigueur. charge en soins, résumé de soins infirmiers…),
• La mission du service infirmier par rapport quelles méthodes utiliser ? (transmissions ciblées,
aux missions de l’établissement est-elle clarifiée ? diagnostics infirmiers, plans de soins guides…),
quelle modalité de lancement de formation ?
• Enfin les facteurs favorables et les freins à l’ac-
(conférence avec les médecins, stratégie d’implan-
complissement de cette mission sont-ils repérables ?
tation par les cadres, choix et formation des réfé-
Le but de cette analyse de l’existant est un repé- rents, formation d’un expert…). Ces plans
rage stratégique des points forts et des points d’actions sont à décliner par chaque cadre selon
faibles du système pour saisir les opportunités et le contexte de son unité.
gérer les risques. Cette analyse de l’ensemble des • Le suivi et l’évaluation du projet permettent
données recueillies conduit au repérage des prin- de réguler les avancées et de contrôler les résul-
cipaux dysfonctionnements et de leurs causes. tats. L’évaluation se fait à partir du projet écrit
Ce repérage est indispensable à la formulation et des indicateurs de résultats fixés de façon con-
du diagnostic. La restitution des résultats aux tractuelle, a priori et à travers le bilan final.
responsables et aux acteurs favorise la compré- Cette étape demande de s’interroger sur : quels
hension du projet et permet de dégager les orien- outils, quelle méthode, quelle communication de
tations stratégiques. Cette analyse comporte l’évaluation ?
quatre étapes méthodologiques essentielles :
La figure 13 se propose de présenter les différen-
• 1) la validation des outils de recueil de don- tes étapes d’une démarche projet ainsi que les
nées auprès de la direction et du comité de questions à se poser dans la mise en œuvre.
pilotage ; La dynamique du projet repose sur le processus
• 2) les recueils de données réalisés à l’aide de détaillé précédemment et des outils d’analyse de
grilles d’évaluation pour analyser la qualité du l’existant qui conduisent à des prises de déci-
dossier de soins, de l’organisation des soins ainsi sions. Les outils utilisés dans la démarche projet
que de la gestion des risques et des problèmes de sont :
santé ;
• le recueil de données, les entretiens, les ques-
• 3) l’élaboration, sous forme d’un rapport tionnaires, la grille d’évaluation et d’observa-
d’analyse, du diagnostic en matière de qualité du tion,
dossier de soins et des prestations : ce qui est
satisfaisant, ce qui est à améliorer ; • les plans d’actions,
• 4) la validation du diagnostic auprès des ins- • les tableaux de pilotage,
tances pilotant le projet. • les indicateurs de résultats.
148 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

FIGURE 13. DÉMARCHE PROJET : LES DIFFÉRENTES PHASES

PROJET – VISÉE QUE VOULONS-NOUS FAIRE ?


(ou projet intentionne)
QUELLES PRESTATIONS VOULONS-
NOUS OFFRIR ?

ANALYSE DE L'EXISTANT LA RÉALITÉ ACTUELLE :


☞ Forces ou points forts
☞ Faiblesses ou points faibles
du dossier de soins prestations,
de l'organisation…

DIAGNOSTIC LA PROBLÉMATIQUE ACTUELLE :


« ÉTAT DES LIEUX » ☞ Analyse de l'ensemble des
données recueillies

PROJET OPÉRATIONNEL LES AXES DE PROGRÈS ET


OU « PROGRAMMATIQUE » OBJECTIFS PRIORITAIRES :
☞ Répond à la question : « que
faut-il effectivement faire ? »

MISE EN ŒUVRE PLANS D'ACTIONS PRIORITAIRES :


DU PROJET ☞ Réalisation du changement
☞ Programmation de « qui va faire
quoi, quand, comment ? »
☞ Stratégie de management
du changement »

SUIVI ET ÉVALUATION RÉGULATION DES AVANCÉES ET


DU PROJET CONTRÔLE DES RÉSULTATS à partir
du projet écrit et des indicateurs de
résultats fixés a priori

RÉDACTION DU PROJET
À CHACUNE DES ÉTAPES

Une fois le projet élaboré, il requiert d’être coor- œuvre, la conjugaison de capacités de décision,
donné, piloté pour générer des résultats et faire d’organisation, d’animation et d’adaptation.
progresser les acteurs vers le changement L’adhésion des acteurs internes par leur appro-
attendu. Il exige pour l’efficacité de sa mise en priation du projet est une condition de réussite.
Propositions pour une stratégie
de changement optimisée
•••••••••••••••••

13
1 Proposition vérifie que les transmissions ciblées permettent
d’apporter des soins de qualité à la personne soi-
pour un changement gnée et à sa famille.
Ce groupe est constitué de cadres de santé, de per-
institutionnel sonnel médico-technique, d’infirmiers, d’aides-
soignants.
Ses fonctions sont celles d’un groupe de pilotage
Création d’un Groupe auxquelles s’ajoutent les suivantes :
• La fonction vigie qui est de prendre la
d’évaluation continue « température » en ce qui concerne les change-
de la qualité (GECQ) ments dans les unités de soins et la réaction des
acteurs à ces changements afin de détecter des
Ce groupe (GECQ) doit être créé dès le début du dysfonctionnements dans la mise en œuvre du
projet d’implantation des transmissions ciblées. projet. Il utilise pour cette fonction les indicateurs
Il se substitue au comité de pilotage et au groupe de résultats qualité préalablement définis par les
référent mis en place pour conduire les projets instances. Il est attentif à la perte de sens dans
sur les transmissions ciblées. Ils deviennent l’implantation des transmissions ciblées ou à un
obsolètes car cloisonnés et limitatifs. Ce groupe ralentissement dans l’utilisation par l’équipe.
intègre en plus les concepts de la qualité et est en • La fonction contrôle validée institutionnelle-
lien avec la direction générale, la direction de ment par l’équipe de direction qui légitime ainsi
soins infirmiers et la cellule qualité. ce groupe. C’est avant tout sa fonction princi-
Cette cellule qualité est introduite dans les éta- pale et, s’il pilote l’implantation des transmis-
blissements dans le but d’aider à la mise en place sions ciblées, c’est avec pour objectif de vérifier
d’un système qualité. En effet, l’assurance de la sur le terrain l’application de la méthode et ses
qualité s’instaure progressivement dans les conséquences. Cette fonction augmente la rigueur
milieux de soins. Elle demande à être réfléchie et dans l’implantation. Pour cela, il pose un cadre
dynamisée pour permettre aux professionnels de normatif à partir d’un référentiel qualité de l’uti-
réagir positivement à cette approche. L’objectif lisation du dossier de soins qu’il a réalisé préala-
principal est l’atteinte d’un résultat conformé- blement et fait valider par la direction.
ment à celui attendu et non simplement la mise • La fonction régulation des pratiques. En se
en place de procédure. questionnant sur les résultats attendus pour le
La finalité de ce comité contrôle qualité est com- patient dans les dossiers de soins, les réussites et
plémentaire aux travaux initiés par la cellule les déficiences sont argumentées précisément par
qualité car il contrôle dès le départ que les résul- des exemples. Ils permettent alors une étude des
tats prévus par la modification des écrits profes- pratiques de soins et, à partir de là, de réaliser
sionnels sont réellement obtenus. Il se centre sur des plans d’amélioration et d’anticipation des
les prestations de soins apportées aux patients et risques. Ce comité peut permettre la réalisation
150 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

de protocoles avec les médecins, la cellule qua- tournable pour réussir le projet. Elle ne repré-
lité ou des groupes missions. sente donc pas seulement l’occasion d’une
• La fonction coordinatrice avec le groupe réfé- conférence ponctuelle mais aussi une phase cru-
rent et le groupe référent élargi qui démultiplient ciale de préparation à la mise en place du projet
la formation. Il est important de constituer ces qui peut se décliner comme suit :
groupes opérants qui donnent la possibilité • Une rencontre avec la direction générale
d’adaptation et de maturation de la méthode d’une part et la direction des soins infirmiers
aux équipes de soins. d’autre part permet de connaître plus précisé-
Ce groupe GECQ donne du poids au service ment le contexte dans lequel va se dérouler
infirmier par la reconnaissance de ses missions l’intervention. Mise au point pour élaborer une
par la direction générale et par les médecins stratégie intégrant les logiques des différents
(dans le cadre du dossier patient). groupes d’acteurs.
Les référentiels qualité issus de la réflexion de ce • L’organisation de conférences sur le projet en
groupe posent un « construit collectif » sécurisant invitant tous les acteurs concernés par le change-
et confortable pour les soignants qui sont au clair ment et en donnant de la valeur à la participa-
avec les attentes en terme de résultats. Les procé- tion de chacun. Un temps spécifique sera
dures correctrices (détection des non-conformités consacré aux médecins pour présenter l’intérêt
et axes de développement) offrent dans la transpa- de la méthode des transmissions ciblées dans
rence, la reconnaissance au droit à l’erreur (qui est l’aide au diagnostic, à l’anticipation des compli-
une conception impossible dans un milieu de cations, au suivi de l’efficacité des thérapeuti-
soins). Ils sortent les soignants de la culpabilité, de ques, à la rédaction des lettres de sortie et du
la peur de l’erreur car l’utilisation de procédure RSS,… L’invitation annonce de façon crédible et
renvoie à une approche systémique de la recher- officielle les enjeux de ce projet.
che des causes et non à une approche individuelle. • Le projet est présenté à la commission médi-
Participer à l’élaboration de référentiels, donc à cale d’établissement par la direction des soins
une formalisation des résultats de sa propre prati- infirmiers ou à l’aide de la convocation. Qu’un
que, donne plus envie de réussir le changement. temps imparti soit consacré à la présentation des
Cette implication active le projet de façon auto- objectifs et des enjeux poursuivis par cette mise
nome dans la structure et est un gage de pérennité. en œuvre du projet est un indicateur de l’impor-
tance accordée au projet !
• L’analyse du contexte de la formation est à
conduire. Une journée de travail entre le forma-
2 teur et la direction de soins infirmiers (DSSI)
Propositions sur les enjeux de la mise en œuvre des transmis-
pour un changement dans sions ciblées dans l’institution est une ouver-
ture sur la possibilité de fonctionner avec le
l’implication des acteurs contexte. Au cours de cette journée, la trans-
formation d’un dossier de soins en dossier de
soins ciblé permet à la DSSI de s’approprier le
Implication réelle contenu et de mesurer les perspectives de chan-
gement sur les pratiques professionnelles
de la direction générale qu’offre l’utilisation de cette méthode. La DSSI
et de la direction sera d’autant plus à l’aise pour exposer les con-
séquences du projet aux instances et aux équi-
des soins infirmiers pes et démontrer que ce n’est pas un effet de
mode mais un moyen :
L’implication des directions est fondamentale
pour accroître les conditions de réussite du pro- – de renforcer la qualité des actions mises en
jet et pour engager les autres acteurs dans le pro- place,
cessus de changement. – d’optimiser la qualité des relèves,
• La stratégie de sensibilisation-information en – d’améliorer la qualité de l’organisation du
présence de tous les acteurs est la phase incon- travail.
Propositions pour une stratégie de changement optimisée 151

• La rencontre régulière de la direction des


soins infirmiers et du formateur sur le suivi qua-
3 Proposition
lité des pratiques de soins permet de poser les
règles du jeu de la coopération. Elle est l’occa- pour un changement dans
sion de favoriser l’expression par la direction de
son vécu et des difficultés rencontrées lors du
l’organisation des soins
changement afin d’anticiper et de rechercher
ensemble la tactique la mieux adaptée au con-
texte culturel. Étude des organisations
• L’intervention de la direction des soins infir- des soins
miers auprès des équipes de soins pour les valo-
riser ou rechercher la raison de leurs difficultés
prouve aux équipes de soins la vraisemblance du Souvent les premières tentatives de mise en place
projet. des transmissions ciblées engagent les cadres et
leurs équipes à revoir leur organisation du tra-
vail s’ils veulent réussir dans leur entreprise. En
Prise en compte des logiques effet, les transmissions ciblées exigent :
d’acteurs • des soins individualisés à la personne soignée,
• un partenariat entre infirmière et aide-soi-
Organiser davantage d’échanges entre les gnante,
cadres, les médecins et les directions pour les
décisions stratégiques permet de créer une syner- • une structuration des relèves écrites et orales,
gie entre les divers projets et de situer le rôle de • une planification des soins,
chacun. • une régulation des soins indirects.
Il est nécessaire d’inviter les acteurs à exprimer
et expliquer leurs logiques à chacun des groupes. Il est donc recommandé d’étudier les organisa-
Le but est de construire le projet en engageant la tions. Pour y parvenir, le cadre s’appuie sur :
direction générale, la direction des soins infir-
miers, les cadres, le groupe contrôle qualité, les
• des observations instantanées (des postes, des
relèves, des visites médicales…),
médecins, les uns par rapport aux autres. Ce
maillage évitera le jeu de dupe paradoxal qui • la concertation de l’équipe par une boîte à
empêche tout véritable changement par des idées et des réflexions de groupe,
incompréhensions mutuelles et des conflits non • une bonne connaissance de la typologie des
constructifs. personnes soignées de l’unité et des flux des
Un climat relationnel de sécurité peut être ins- patients sur l’année,
tauré par davantage de communication et en • la gestion des effectifs…
particulier par la métacommunication59 entre
professionnels. La métacommunication au-delà Mais aussi l’utilisation des transmissions ciblées
des contenus amène les acteurs à s’intéresser sur aux relèves peut servir de levier pour organiser
leur relation à l’autre, à leur vocabulaire, à la des soins sectorisés à partir de la charge en soins
qualité de leurs rapports pour des échanges et des objectifs poursuivis avec la personne soi-
constructifs autant sur les divergences que sur gnée.
les convergences.

59. Définition de la métacommunication : « discours sur la communication qui est en train de se dérouler ».
P. WATZLAWICK, HELMICK, J. BEAVIN, D. JACKSON — Une logique de la communication. Édition du
Seuil, Collection « Points », Paris, 1992, p. 34.
152 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

• Augmenter le savoir-faire dans la pratique de


4 Propositions la conduite de projet par l’étude de cas qui trai-
tent de façon interactive les difficultés rencon-
pour un changement trées et aident à leur régulation. Sur des
situations où les cadres se disent « encombrés »
dans les rôles par les transmissions ciblées, rechercher si cela
est dû à des problèmes de management d’équipe
Accompagnement des cadres ou à la nécessité d’une réactualisation de con-
tenu comme un déficit :
dans la stratégie d’implantation
– de connaissances (ex. : déficit sur le lien
des transmissions ciblées entre les transmissions ciblées et la gestion des
risques),
Les transmissions ciblées doivent permettre aux – de conduite de projet (ex. : déficit d’outils et
cadres d’avoir une attitude managériale assurée méthodes),
confirmant un investissement dans le projet. Ils
– de stratégie d’influences (ex. : avec les
ne doivent pas se positionner seulement dans le
médecins),
groupe d’appartenance des cadres de santé, mais
aussi dans un groupe de référence au service de la – de techniques de communication (ex. : con-
qualité. Dans ce qu’ils montrent et démontrent en duite de réunion),
terme de prise de position, ils favorisent l’expres- – des techniques pédagogiques face aux équi-
sion d’une identité professionnelle congruente avec pes en phase d’apprentissage),
le projet de changement. Cette approche de Josette – dans la stratégie d’évaluation (ex. : concep-
Hart60, selon la théorie de Pierre Collerette61, tion de l’évaluation réduite à l’évaluation
montre l’importance du rôle du cadre comme lea- contrôle).
der. Le cadre symbolise un élément fort pour aug-
menter la masse critique des formés et faire pen- • Lors des formations à l’assistance de projet,
cher la balance vers le changement. s’interroger sur les problèmes rencontrés et envisa-
Pour cela les objectifs suivants sont à renforcer : ger en groupe des conseils et une argumentation
pour les résoudre. L’apport de connaissances sur
• Engager fermement les cadres infirmiers supé- les outils du management et la façon de les utiliser
rieurs et d’unité dans la démarche et les former (formation action) offrent aux cadres plus de ratio-
aux transmissions ciblées avec un temps nalité, de rigueur dans la conduite du projet et
d’avance sur les acteurs infirmiers et aides-soi- favorisent le détachement de l’affectif avec les équi-
gnants car ce sont eux qui pilotent le projet dans pes. L’analyse de situation, la conduite de réunion,
leurs secteurs ou dans leurs unités. Le position- la conduite du changement, l’utilisation d’une
nement est facilité par une connaissance de la démarche pédagogique, le renforcement positif
méthode et de ses conséquences. sont des outils qui doivent aider les cadres à tenir le
• Réfléchir avec eux sur leur motivation à pilo- cap dans les turbulences que génère le changement.
ter le projet. Quels gains peuvent-ils espérer Ils sont plus à même de diriger les équipes.
dans la réussite d’un tel projet ? La reconnais- • Partager davantage sur les expériences de
sance en tant que leader, une augmentation de la chacun, communiquer sur ce que l’on fait au
rigueur dans les soins et une qualité des relations sein de l’institution et diffuser les documents ini-
au travail, la possibilité d’argumenter des tiés par chaque service nourrissent l’ensemble du
besoins ou des difficultés dans le fonctionne- projet. Cependant il est nécessaire de vérifier
ment de l’unité de soins, la recherche d’une adé- lors de ces échanges la compréhension des nou-
quation entre le projet professionnel des acteurs velles connaissances, des règles et des outils utili-
et le projet institutionnel… sés par les acteurs.

60. J. HART — « De la crise identitaire aux stratégies de changement d’identité professionnelle chez les
infirmières ». In Gestions hospitalières, avril 1996, p. 301.
61. P. COLLERETTE — La gestion du changement. Fascicule 4, Gouvernement du Canada, formation et per-
fectionnement, Commission de la fonction publique, 1994.
Propositions pour une stratégie de changement optimisée 153

Accompagnement soient à visées thérapeutiques, soignantes ou


hôtelières, permet d’apporter une valeur ajoutée
des infirmières dans à la prise en charge de la personne soignée. Le
leur changement d’identité client est une personne ressource, fournisseur
d’informations en interaction avec les soignants
fournisseurs de soins. La relève, temps de recul à
Les transmissions ciblées demandent aux infirmiè- distance des soins, favorise la prise en compte de
res de prendre des décisions professionnelles ce cette interaction ou réciprocité de service,
que n’exigeaient pas forcément les transmissions d’autant mieux qu’elle est animée par une per-
narratives qui se cantonnent souvent à des cons- sonne extérieure aux situations complexes de
tats. Les valeurs des transmissions ciblées requiè- soins. Cette animation peut être conduite par le
rent de l’infirmière un centrage immédiat sur les cadre de proximité, le cadre expert, le formateur
préoccupations de la personne et plus sur les actes ou un membre du comité de suivi. Dans ces cir-
de soins à réaliser. Pour amener les infirmières à constances, la relève devient un temps de qualité
modérer leur allégeance au modèle médical et d’apprentissage ou les acteurs apprennent les
s’ouvrir à un rôle de décideur, il est nécessaire de : uns des autres et plus particulièrement de la per-
sonne soignée. Les soignants se donnent toutes
• Positionner le diagramme comme outil pre-
les chances de retourner vers la personne soignée
mier de l’information et démontrer aux infirmiè-
avec des réponses adaptées à sa demande et des
res qu’elles y retrouvent l’ensemble de tous les
décisions enrichies soignant soigné.
actes ; ainsi la place est laissée libre à la per-
sonne soignée au niveau de leurs écrits. La • Former les étudiants en soins à l’utilisation de
démonstration passe par le fait de retravailler les cette méthode pour favoriser l’approche des
transmissions posées dans des dossiers anciens et soins centrés sur la personne soignée.
ainsi voir les bénéfices de cette méthode pour les
soignés et les soignants.
• Obtenir le respect par les décideurs, les méde-
cins, les cadres et les infirmières elles-mêmes, du 5
rôle autonome infirmier, en complémentarité
Conclusion
avec les autres acteurs à travers les paroles et
surtout les actes. Cette complémentarité peut
être favorisée par des approches interdisciplinai-
res concernant l’élaboration de chemins clini-
L’ensemble des recommandations proposées
ques ou l’utilisation d’outils d’anticipation et de
nous permet de renvoyer la contribution essen-
gestion de la qualité des soins comme la gestion
tielle de tous les acteurs quels que soient leurs
prévisionnelle des soins.
niveaux de responsabilité. Leurs échanges et leur
• Reconnaître et faire reconnaître ces change- engagement contribuent à nourrir un processus
ments culturels en favorisant l’organisation de commun de création de valeur et de recherche de
journées d’échanges interprofessionnelles à par- sens, à apprendre à générer des progrès continus
tir d’expériences vécues, la présentation de tra- dans la qualité des informations corollaires de la
vaux, de réflexions d’équipe, avec comme fils maîtrise de la qualité des soins due au client.
conducteurs l’intérêt pour le soigné et le soi- La qualité est une démarche essentielle vers un
gnant. progrès permanent, voyons dans une troisième
• Poser à travers le modèle client62, l’intérêt de partie en quoi les transmissions ciblées servent
l’ensemble des prestations offertes, qu’elles cette qualité.

62. L’approche client est une révolution culturelle au sein des entreprises hospitalières. H. AMBLARD, P. BERNOUX,
G. HERREROS, Y.-F. LIVIAN : Les nouvelles approches sociologiques. Paris, Seuil, 1996.
Les nouvelles approches sociologiques des organisations montrent qu’il est la difficile de passer pour l’hôpital
d’un monde domestique (ayant comme principe la relation hiérarchique et la tradition) à un monde marchand
(ayant comme principe la concurrence) ou industiel (dont le principe est la performance et les méthodes scienti-
fiques).
III
Les transmissions
ciblées : un choix
stratégique au service
de la qualité des soins
156 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Introduction
L’ANAES déclare que « l’amélioration continue de la qualité est fondée sur la prise en compte de
l’usager de l’établissement de santé… La qualité est la meilleure adéquation entre l’offre de soins et le
besoin de l’usager. »63 64 65

La qualité est un concept complexe qui exige d’associer deux types de perceptions :
• L’aspect tangible et matériel de la qualité qui consiste « en la mise en œuvre de procédures dans
les domaines préventif, diagnostique et thérapeutique, appropriés à un risque, à une pathologie sup-
posée ou donnée, compte tenu des différentes techniques et du niveau de connaissances acceptées à
un moment donné ».64
• Ces procédures doivent être appropriées également « à une dimension plus immatérielle, qui
rejoint la signification, le sens et les valeurs »65.

Diriger la qualité revient à avoir une démarche centrée sur la satisfaction de l’usager et de ses pro-
ches, démarche qui garantit l’obtention des résultats attendus au meilleur coût. Des deux perceptions
citées ci-dessus, c’est la seconde qui cristallise nos motivations. Mais nous donnons corps avec la pre-
mière au concept qualité et nous favorisons l’aboutissement d’un processus où chaque professionnel
a un rôle.
Cette partie sur la qualité vous invite donc, dans un premier temps, à retourner au contexte législatif
du dossier de soins puis à traverser les fondements et les références du dossier patient dans le manuel
d’accréditation. Nous avons tenu, à travers des exemples concrets d’utilisation des transmissions
ciblées, à faire vivre les composantes de la qualité des soins et mettre en avant les perspectives offertes
par la traçabilité des soins pour optimiser la prise en charge des patients.

63. ANAES — Préparer et conduire votre démarche d’accréditation. Juin 1999, p. 67.
64. M. LAWRYSZ, directeur de la fondation Rothschild (Paris) — « Accréditation, qualité et moyens
humains ». In Objectifs soins n° 60, janvier 1998, Le cahier du management, p. XIV.
65. A. BEAUDET-POUPLIER, infirmière générale, CHU Clermont-Ferrand — « Conforter la qualité dans les
soins infirmiers : une mission pérenne pour l’infirmière générale ». In Objectifs soins, n° 62, mars 1998,
Le cahier du management, p. IV.
De la pluralité des dossiers
au dossier patient
•••••••••••••••••

14
1 Contexte législatif du dossier sier médical individualisé qui contient le dossier
infirmier.
de soins • Le décret du 15 mars 199369 présente le dos-
sier de soins comme l’outil de travail essentiel
pour l’infirmier et pour l’amélioration des pres-
Les infirmières ont l’obligation de constituer des
tations soignantes : « L’infirmière est responsa-
outils de documentation et de transmission des
ble de l’élaboration, de l’utilisation et de la
soins dès 1981. L’évolution du cadre légal fait
gestion du dossier de soins infirmiers. » Ce
passer le dossier de soins infirmiers à un dossier
décret délimite mieux le rôle propre infirmier.
patient individualisé comportant l’ensemble des
La démarche diagnostique y est reconnue :
informations administratives, sociales, médica-
« Dans le cadre du rôle propre, l’infirmier iden-
les ou/et paramédicales du patient. Les princi-
tifie les besoins du patient, pose un diagnostic
paux décrets retraçant cette transformation sont
infirmier, formule des objectifs de soins, met en
les suivants :
œuvre les actions appropriées et les évalue. »
• L’article 1 du décret du 12 mai 198166, pré- • L’ordonnance du 24 avril 199670, précisée par le
cise que : « L’analyse, l’organisation et l’évalua- décret du 7 avril 1997 portant sur la réforme de
tion des soins infirmiers font partie de la fonc- l’hospitalisation publique et privée, est venue ren-
tion infirmière. » forcer la dynamique du service rendu au bénéfi-
• L’article 3 du décret du 17 juillet 198467, ciaire des soins par la mise en place d’une
demande à l’infirmière d’élaborer et de gérer le démarche d’assurance de la qualité. L’article
dossier de soins : « L’infirmière doit veiller à la L 710-1-1 de cette ordonnance pose « la qualité de
bonne organisation des soins et engage sa respon- la prise en charge des patients » comme « un objec-
sabilité en cas d’accident dû à une mauvaise ges- tif essentiel pour tout établissement de santé. »
tion des soins et à une organisation imprudente. » Chacun dans l’hôpital doit être capable de mesurer
Le dossier sert surtout de document légal pouvant le niveau de réponse de son équipe, de son service,
servir de preuve devant les tribunaux. de son établissement aux standards et aux critères
• Le décret du 30 mars 199268, précise que les fixés dans les référentiels nationaux de qualité.
soignants élaborent pour chaque patient un dos- L’article R 710-6-1 de la même ordonnance souli-

66. Décret n° 81-539 du 12 mai 1981.


67. Décret n° 84-689 du 17 juillet 1984, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mière.
68. Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies
dans les établissements de santé publics et privés : art R 710-2-1.
69. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mière et décret n° 93-221du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmières.
70. Ordonnance n° 96- 346 du 24 avril 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée.
158 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

gne que le rapport des visiteurs pour l’accréditation Il s’agit donc du passage d’un dossier éclaté
« rend compte de la qualité, de la sécurité des soins reflétant les soins de chaque professionnel à un
et de l’ensemble des prestations [de l’établissement] dossier unique interprofessionnel. Ce dossier
en tenant compte notamment de son organisation unique a pour but de prendre en charge globale-
interne ainsi que de la satisfaction des patients ». ment le patient dans une approche systémique et
Une logique contractuelle, la transparence des pra- humaniste des soins et il assure la délivrance de
tiques et l’accréditation conduisent à fournir des soins de qualité. Désormais, ce n’est plus le
garanties sur la qualité des prestations fournies. patient qui génère un dossier dans chaque unité :
Cette transparence passe par l’évaluation des écrits c’est le dossier qui suit le parcours du patient et
professionnels utilisés pour optimiser les soins qui relate sa prise en charge, dans toutes les uni-
(dossiers de soins, protocoles, planification). tés, par tous les professionnels. C’est un vérita-
ble système d’informations unique et unifié au
service du patient et de tous les professionnels.
2 Dossier patient
3 Droit d’accès du patient
Le manuel d’accréditation des établissements de
santé de février 1999 71 définit clairement le dos-
à son dossier
sier patient : « Le dossier patient est indispensable
à la communication des informations entre les D’autre part, la loi du 4 mars 200272 relative aux
professionnels et constitue un outil de réflexion droits des malades et à la qualité du système de
et de synthèse, de planification, d’organisation et santé redonne aux patients responsabilité et auto-
de traçabilité des soins. Les dysfonctionnements nomie. Cette loi confère à la personne soignée le
dans la gestion des dossiers peuvent entraîner des droit d’accès à son dossier, soit directement, soit
conséquences allant de la simple perte de temps à par l’intermédiaire d’un médecin désigné : le légis-
des défauts majeurs dans la prise en charge des lateur a apporté des aménagements spécifiques
patients et le fonctionnement de l’établissement. pour l’accès au dossier en milieu psychiatrique73.
La gestion des dossiers doit reposer sur une
bonne organisation, des responsabilités définies et « Toute personne a accès à l’ensemble des infor-
l’enregistrement au quotidien, par tous les profes- mations concernant sa santé détenues par les pro-
sionnels, des informations pertinentes. » fessionnels ou établissement de santé, qui sont for-
malisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi
Dans ce manuel, sont précisés les fondements et du diagnostic et du traitement ou d’une action de
principes de l’accréditation, qui sont : prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits
entre professionnels de santé… ». En revanche
• la place centrale du patient, « les informations mentionnant qu’elles ont été
• l’amélioration de la sécurité des soins, recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la
• l’amélioration continue de la qualité, prise en charge thérapeutique ou concernant de
• l’implication des professionnels exerçant dans tels tiers » ne peuvent être communiquées.
l’établissement.
Il présente également les 12 références qui permet- Cette loi marque une nouvelle étape dans l’évo-
tent d’apprécier la qualité d’un dossier patient ainsi lution de la prise en charge de la personne soi-
que les critères qui rendent l’évaluation objective. gnée en instaurant concrètement une relation

71. Manuel d’accréditation des établissements de santé. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé, février 1999, p. 45.
72. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
73. Article L.1111-7 nouveau du Code de la santé publique précise que « la consultation des informations
recueillies, dans le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou d’une hospitalisation d’office
(HO), peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gra-
vité particulière ». En outre « en cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations
psychiatriques est saisie et son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur ».
De la pluralité des dossiers au dossier patient 159

contractuelle et partenariale entre le patient et • il reflète toutes les étapes du processus de soins,
les professionnels de santé. Le droit à l’informa- • il présente la personne soignée de façon com-
tion de la personne devient une obligation pour plète, concise et à jour de l’état de la personne en
les professionnels de santé. L’esprit de cette loi évitant les répétitions inutiles,
est de renforcer la confiance des usagers dans • il contient les traitements médicaux, les obser-
leur système de santé. vations des infirmières ainsi que les résultats
Il est évident que cette loi a une incidence sur le obtenus après les soins infirmiers et médicaux,
contenu des écrits des professionnels dans des
• il est un outil de communication utile pour les
dossiers qui doivent être mieux élaborés, respec-
professionnels de santé,
tueux du patient et lisibles non seulement par les
professionnels mais également par le patient. • il est un outil d’évaluation,
Dans l’information écrite ou orale, la transpa- • il peut être utilisé à des fins légales.
rence est souvent source d’apaisement si elle
Ce référentiel est un véritable système de docu-
s’inscrit dans un langage professionnel accessi-
mentation des informations sur la personne soi-
ble, réfléchi sans jugement ni accusation.
gnée et des soins. Il nécessite de la rigueur dans
l’écriture et offre ainsi la possibilité aux soi-
gnants de montrer leur compétence et les perfor-
mances dans les soins accomplis. Les transmis-
4 Liens entre les normes sions ciblées répondent complètement aux
normes de qualité du dossier de soins déclinées
de qualité d’un dossier par S. Lampe.
utilisant les transmissions
Que nous dit le manuel
ciblées et les références
d’accréditation et en quoi
du manuel d’accréditation le respect des normes ci-dessus
permet-il aux transmissions
Les normes de qualité ciblées d’y répondre ?
du dossier de soins
Nous avons comparé les normes de qualité du
Nous avons vu que le cadre méthodologique de la dossier de soins et donc des transmissions
gestion des soins part de la demande en soins des ciblées aux références et aux critères du manuel
bénéficiaires, qui permet de programmer et de d’accréditation concernant le dossier patient et
planifier une réponse soignante adaptée. Le dos- l’organisation des soins (figure 14). Nous cons-
sier est le support de l’analyse de cette demande tatons que cette méthode convenablement utili-
et l’outil de sa mesure s’il correspond à certaines sée (voir partie I « La méthodologie d’utilisation
normes de qualité des transmissions écrites. des transmissions ciblées », pages 7 à 130) est
Les transmissions ciblées ont été élaborées pour conforme aux exigences requises et conduit à
améliorer la communication des informations une approche des soins répondant aux fonde-
interprofessionnelles des soignants et garantir de ments de la démarche d’assurance de la qualité.
leur part une prise en charge de qualité de la per- Le lien entre les normes de qualité du dossier de
sonne, reflet de continuité et de complémenta- soins et des transmissions ciblées et les référen-
rité. Pour créer ce système d’informations com- ces du manuel d’accréditation (figure 14) mon-
plet, Suzan Lampe74 a élaboré un référentiel tre leur convergence vers un objectif commun
qualité du dossier de soins qui rappelle que : qui est la démarche d’assurance de la qualité.
Le chapitre 15 se propose d’illustrer, par des
• le dossier doit être conforme à la réglementation, exemples pris dans des dossiers de soins et par

74. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement clini-
que infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997, p. 38.
160 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

FIGURE 14. COMPARAISON ENTRE NORMES DE QUALITÉ DU DOSSIER DE SOINS ET DES TRANSMISSIONS CIBLÉES AUX RÉFÉRENCES DU MANUEL D’ACCRÉDITATION
Normes de qualité du dossier de soins Références du manuel d’accréditation
et des transmissions ciblées
1) Le dossier doit être conforme à la DPA.753) Les informations contenues dans le dossier du patient sont soumi-
réglementation. ses au respect des règles de la confidentialité.
DPA.4a) Le dossier du patient comporte l’ensemble des éléments nécessai-
res à son identification. Le dossier est ordonné et classé (DPA.4a).
DPA.4b) Les responsabilités des différents intervenants sur la tenue du dos-
sier patient sont établies par écrit.
DPA.4c) Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescrip-
teur, datées et comporte le nom et la signature du praticien.

2) Reflète les étapes du processus de DPA.5b) Le dossier du patient comporte des informations actualisées sur
soins : l’évolution de son état clinique et de la prise en charge du patient.
– évaluation initiale et planification, OPC.4) La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évalua-
– mise en œuvre et évaluation des résul- tion initiale et régulière de son état de santé.
tats obtenus après les soins dispensés. OPC.4e) L’état de santé du patient fait l’objet d’évaluations régulières et de
Processus de raisonnement : DAR réajustements de la prise en charge, si nécessaire.

3) Présente la personne soignée de façon DPA.1a) Pour chaque patient, un recueil d’informations permet d’assurer la
complète, concise et à jour : continuité des soins.
– recueil de données initiales et au OPC.4b) Les besoins physiques, psychologiques, sociaux, fonctionnels et
quotidien, nutritionnels du patient sont identifiés et pris en compte.
– macrocible accueil et sortie, OPC.5) Les besoins spécifiques du patient sont identifiés et pris en charge.
– suivi de l’évolution en cibles et sur le DPA.5f) Le dossier du patient comporte, après sa sortie, les conclusions du
diagramme. séjour et les éventuelles modalités de suivi.

4) Il contient les traitements médicaux, DPA.4c) Les prescriptions médicales sont rédigées par le médecin prescrip-
les observations des infirmières. teur, datées, et comportent son nom et sa signature.
DPA.5c) Le dossier patient permet à tout moment de connaître les traite-
ments, les examens et les soins reçus ou devant être reçus par le patient.

5) C’est un outil de communication utile OPC.6a) Des mécanismes de coordination entre professionnels médicaux
pour les professionnels de santé. et paramédicaux permettent d’assurer la prise en charge globale du patient.

6) C’est un outil d’évaluation. DPA.2a) La direction, la Commission médicale d’établissement et la DSSI


s’assurent que les modalités de tenue du dossier du patient sont écrites,
validées, diffusées et évaluées.
DPA.7b) Le dossier patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amé-
lioration continue.

Cette méthode permet d’évaluer Ce référentiel montre l’obligation d’évaluer la qualité du contenu
les soins qualitativement et quanti- du dossier patient.
tativement.

l’évaluation de la qualité du contenu des dos- cette méthode des transmissions ciblées à l’amé-
siers de soins sur plusieurs années au centre hos- lioration des pratiques professionnelles.
pitalier de Rodez, les changements apportés par

75. DPA est l’abréviation du Dossier du patient, OPC est l’abréviation de Organisation de la prise en charge des
patients. ANAES — Manuel d’accréditation. Direction de l’accréditation, février 1999, 116 p.
Les transmissions ciblées :
boîte à outils pour la qualité
des pratiques soignantes
•••••••••••••••••

15
1 Introduction professionnels performants sont au clair avec les
bénéfices et les inconvénients liés aux thérapeu-
tiques, aux investigations et aux soins.

Avec la mise en place des transmissions ciblées,


l’utilisation conjointe d’outils, l’évaluation de la
qualité des notes inscrites sur le dossier de soins,
les soignants ont mis l’accent, ces dernières
2 Composantes de la qualité
années, sur l’approche organisationnelle des
soins et leur traçabilité.
des soins et intérêts
Ils cherchent, à travers les résultats d’actions de
santé, la satisfaction de la personne soignée et de
des transmissions ciblées
son entourage. Cette satisfaction ne se quantifie pour y répondre
pas : elle est totalement influencée par le fait que la
personne soignée est un être unique avec une vie,
des valeurs et des expériences qui lui sont propres. Quelles sont les composantes d’un service de
« Demander à un patient s’il est satisfait sous- qualité 77 ? Nous avons choisi de vous proposer
tend qu’il possède tous les éléments de compa- quelques critères de la qualité des soins, en nous
raison, tous les choix possibles ainsi que leurs référant aux différentes définitions proposées78
standards. »76 Les acteurs de soins doivent Ces critères rejoignent les éléments de la perfor-
apporter à la personne soignée les moyens de la mance des institutions le plus souvent citées par
comparaison tout particulièrement en l’infor- les personnes soignées79 :
mant, en l’éduquant après avoir repéré ses
besoins, ses attentes mais aussi en respectant ses • L’efficacité par l’amélioration de la santé
points de vue pourvu qu’ils soient réalistes ; des dans un délai le plus court possible.

76. HCFA adopting surveys as quality measure Hoosp Peer Rev. Private Payer, 18, 140.4, 1993.
77. A. DONABEDIAN — Explorations in Quality Assessment and Monitoring vol I, The definition of quality
and approaches to the assessement. Ann Harbor Health Administation, Press, 1980.
78. Définition de la qualité selon l’Organisation mondiale de la santé (1983), La qualité c’est : « délivrer à cha-
que patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de
santé, conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour un même résultat, au moindre
risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins. »
79. ANDEM — La satisfaction des patients. Service de l’évaluation hospitalière, septembre 1996, p. 12.
162 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

• La sécurité par la minoration des risques de


lésions ou de maladies associées aux soins pour
3 Extraits de dossiers, pour
la personne soignée et pour le soignant.
• La satisfaction de l’usager.
illustrer ces composantes,
• L’acceptabilité pour le patient et la collecti- d’un service de qualité mis
vité, au regard de l’éthique.
• Le soin documenté avec continuité des soins en valeur par la méthode
et évaluation.
• La délivrance des soins au bon moment.
des transmissions ciblées
• La participation du patient à ses soins.
• L’information.
• Les soins fondés sur des principes scientifi-
L’efficacité des soins
ques.
• Le caractère approprié. Elle se définit par l’amélioration de la santé dans
• L’efficience. un délai le plus court possible. Les transmissions
ciblées s’appuient sur des principes scientifiques.
• Le confort et l’ergonomie pour les patients et
les professionnels.
• Les bonnes compétences aux bons endroits. ➤ Dossier n° 1
• L’équité dans l’accès pour tous à des soins de Monsieur V. est hospitalisé pour une artériopa-
qualité comparable. thie sévère du membre inférieur droit.

Dossier n° 1
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20 h 45 Douleur D A type de brûlures au niveau du pied droit.
Ne supporte ni drap ni couverture, EVA à 10.

A A débuté la morphine 10 mg. V. Angle


Mis cerceau au fond du lit.
Écoute et soutien.

23 h 30 R Calmé jusqu’à maintenant mais sent que la douleur revient et


s’inquiète ; EVA à 3.

A Protocole antalgique avancé.


Rassuré ; lui ai dit que je passerai dans la nuit plusieurs fois.

2h R Dit dormir par étapes ; EVA à 0. R. Coin


Est préoccupé par l’amputation qu’il sait ne plus pouvoir
éviter.

Commentaires terme de localisation, de caractéristique et


Les transmissions ciblées sont le support du pro- d’intensité. Ils s’assurent que le patient reçoit
cessus de soins. Leur structuration en cibles, l’analgésie et les soins adaptés. Ils rendent
actions, résultats garantit le suivi des soins pro- compte de l’efficacité des mesures prises pour le
posés jusqu’à l’efficacité. Chaque soignant patient.
s’empare de la cible ouverte par le collègue qui
l’a précédé pour faire aboutir la démarche de ➤ Dossier n° 2
résolution de problème. Dans cet extrait, les soi- Mme C. est hospitalisée dans le cadre d’une nou-
gnants procèdent à l’évaluation de la douleur en velle poussée de polyarthrite.
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 163

Dossier n° 2
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
19/11/99 Fatigue D Dort mal depuis 10 jours et met de plus en plus de
10 h 45 temps à faire son ménage, sa toilette. La douleur est
toujours présente. Son poignet et son coude droits
sont gonflés, chauds et raidis. Mme C. ne sait plus où elle
en est dans son traitement.

…………. A Mise en place du traitement. Soins regroupés. P. Marie


Le kinésithérapeute est venu mettre ses articulations au
repos. L’assistante sociale se renseigne pour augmenter
les heures d’aide ménagère.
Reprendre, avec Mme C., l’ensemble de son traitement
et surtout le respect de la planification sur les 24 h ;
repérer avec elle les signes, les symptômes liés aux
poussées. L’aider à mieux gérer ses temps de repos et
d’activité.

23/11/99 Fatigue D Mme C. dit qu’elle récupère. Sous la douche bien S. Alain
12 h chaude, elle arrive à dérouiller ses articulations. Les
exercices avec le kinésithérapeute lui ont redonné de la
souplesse. Ce matin, elle est capable de dire comment
elle doit gérer son traitement.

Commentaires La sécurité
Dans l’extrait ci-dessus, l’efficacité et la continuité
des soins sont repérables à plusieurs niveaux : Elle est assurée par la gestion des risques et la
documentation des soins, qui permettent la
• Les professionnels s’appuient sur un ensemble
continuité et l’évaluation des soins par les mem-
de savoirs : médical, pharmaceutique, infirmier,
bres de l’équipe.
sciences humaines et sociales.
• Chaque clinicien contribue à la qualité de soins ➤ Dossier n° 3
parce qu’il met ses compétences au service de la
personne soignée et aussi parce qu’il y a compré- Mme D. est âgée de 87 ans ; elle est hospitali-
hension du rôle de chaque professionnel80. sée en traumatologie suite à un accident de la
voie publique. Elle souffre de contusions mul-
Il s’agit d’une stratégie interdisciplinaire. tiples.

80. S. LAMPE — New Tools for Documenting Nursing Effectiveness. Second conference on Nursing Diagnoses,
Interventions and Outcomes, Nouvelle Orléans, 13 et 14 avril 1999.
164 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 3
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
17/09/99 Douleur D Reliée à la mobilisation, EVA à 6.
11 h
A Faire antalgique 30 min avant les soins.

Désorientation D Me demande où elle se trouve et dit qu’il lui faut rentrer


pour faire le repas.

A Resituée dans l’espace et par rapport aux événements de ces O. Durand


dernières 24 h.
Ai appelé sa fille pour qu’elle vienne un peu plus tôt lui tenir
compagnie.

16 h Douleur R EVA à 0.
Ne s’est pas plainte au cours des soins mais exprime la peur
de souffrir.

Risque de perturba- R Tout à fait au clair sur ce qu’elle fait là. Aidée par le fait que D. Lacombe
tion des opérations l’on parle de son devenir : à l’issue de son hospitalisation, sa
de la pensée fille l’accueillera chez elle.

➤ Dossier n° 4
M. A. est accueilli en orthopédie pour une intervention sur la hanche droite : pose d’une prothèse.

Dossier n° 4
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20/10/99 Risque de dégage- D M. A. a 71 ans, 1,70 m pour 90 kg. Il est insuffisant respiratoire
11 h 15 ment inefficace des chronique ; il était fumeur autrefois. Lors de sa dernière opé-
voies respiratoires ration, il y a 2 ans, sur sa hanche gauche, il a eu un postopéra-
toire difficile avec somnolence prolongée et encombrement.
Actuellement, il est légèrement douloureux : EVA à 3 ; il se dit
fatigué et a du mal à cracher.

A Traitement antalgique, modifié par l’anesthésiste, mis en place. T. Dupont


Traitement du pneumologue démarré. Oxygène à 2 L, position
demi-assise. Stimulation à la toux et éducation des gestes à
réaliser. Kinésithérapeute joint pour exercices respiratoires.
Inciter M. A. à se mouvoir et à boire.
Surveiller les paramètres. Refaire le point avec l’anesthésiste
demain matin.

21/10/99 Risque de dégage- R M. A. n’a pas souffert cette nuit : EVA à 0 ; il a dormi 6 h. Il a K. Martin
6 h 45 ment inefficace des tenu à se lever dès son réveil : il s’est déplacé doucement sans
voies respiratoires être essoufflé et participe activement à l’évacuation de ses
sécrétions bronchiques.
T 37,2 ; FC à 80 ; FR à 18.
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 165

Commentaires que est réalisé par l’ensemble des soignants qui


Dès son entrée, le recueil de données va permet- se succèdent sur les postes de travail.
tre le repérage des risques81 encourus par la per-
sonne soignée. Les habitudes de vie bien rensei- ➤ Dossier n° 5
gnées ainsi que les antécédents médicaux avec Mme F. est en neurologie. Elle vient de réanima-
les traitements thérapeutiques en cours sont con- tion où elle avait été hospitalisée en urgence
frontés à l’événement de santé et aux traitements pour un accident vasculaire cérébral grave. Elle
mis en place pour le gérer. Le suivi des cibles ris- est porteuse d’une trachéotomie.

Dossier n° 5
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
2/12/99 Risque de contami- D Le dernier prélèvement de trachéotomie fait en réanimation
18 h nation est revenu positif (porteuse de pyocyanique.).
Mme F. est sous corticoïdes. Elle se nourrit peu et est encore
ralentie.
Elle a une voie d’abord périphérique et des prélèvements san-
guins fréquents. Elle n’a pas de température.

A Mise en œuvre du protocole d’isolement.


Information et éducation de Mme F. et de sa famille/isolement.
Gérer au mieux le capital veineux car voie centrale impossible.
Surveiller la prise des liquides et des aliments : fiche de suivi.

03/12/99 Risque de contami- R Mme F. a compris les mesures d’isolement : elle sait que c’est
19 h nation autant pour elle que pour les autres.
Voie d’abord : pas de problème.
Famille qui respecte les mesures de protection.
N’est pas fiévreuse. Appétit encore très moyen.

Commentaires La satisfaction de l’usager


Dans cet exemple, la cible risque de contamina-
tion est très explicite, elle est documentée par
et de son entourage et
des données précises. L’ensemble de l’équipe se le caractère approprié des soins
mobilise pour obtenir la meilleure gestion possi-
ble des risques avec la personne soignée et son
entourage. ➤ Dossier n° 6
Mme D., 73 ans, est hospitalisée en neurologie
pour maladie d’Alzheimer.

81. Prévention des escarres, Guide du service infirmier, L’évaluation de la Qualité des soins Infirmiers, n° 4, série
« Soins infirmiers », région Provence-Côte d’Azur, tableau n° 15, Grille des facteurs de risque d’après Norton.
M. ALLARD — Estimation du niveau de risque de chute du bénéficiaire hospitalisé. Mémoire de maîtrise,
Montréal, 1987.
166 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 6
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
3/04/99 Soutien familial effi- D M. D. demande à rester auprès de son épouse pour les deux
16 h cace premières nuits. Il se sentira plus rassuré et pense que son
épouse sera plus calme.

24 h plus tard A Équipe d’accord mais avons demandé à M. D. de prendre du I. Marin


repos demain après-midi quand sa fille sera là.

4/04/99 R M. D est allé se reposer chez lui, sa fille est là jusqu’à 19 h 00. Y. Foret
15 h 45 Mme D. a été calme, la présence de sa famille est très structu-
rante.

➤ Dossier n° 7
M. B. est diabétique : l’évolution de sa maladie a nécessité la mise en place d’un traitement par insu-
line, complété par une éducation.

Dossier n° 7
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
13/09/99 Difficulté face à la R L’inquiétude de M. B. a diminué. Il a été beaucoup plus
11 h 30 prise en charge de détendu et réceptif au moment des soins : sa participation
son traitement permet de dire qu’il s’adapte de mieux en mieux. En revan-
che, son épouse me semble préoccupée quand nous parlons
du prochain retour à la maison.

A Avons encouragé M. B. à persévérer. Lui refaire manipuler le L. Blanc


lecteur de glycémie.
Rencontrer Mme B. cet après-midi pour la tranquilliser et
l’inciter à être un soutien solide. Lui reparler de l’association
et voir avec elle s’il y a des personnes ressources dans leur
entourage proche.

18 h R M. B. dit être content de l’aide de toute l’équipe. Il se sent à V. Dubois


même de se prendre en charge maintenant. Mme B. est sortie
réconfortée de notre entretien : elle va prendre contact avec
M. H. de l’association ainsi qu’avec la fille de sa voisine, infir-
mière à domicile.

Commentaires L’acceptabilité pour le patient


La règle d’or des transmissions ciblées est la
suivante : être centré sur la personne soignée et/
et la collectivité au regard
ou son entourage. Le soignant qui informe le de l’éthique
dossier précise à ses collègues les demandes de la
personne ou de son entourage, leurs réactions à
la maladie, au traitement, aux investigations, ➤ Dossier n° 8
aux soins… Mme Y. est une personne dépendante, elle est
Les résultats renseignent sur la qualité des répon- hospitalisée dans le cadre d’un épisode infec-
ses faites aux personnes et à leur entourage. tieux.
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 167

Dossier n° 8
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
12/07/99 Stratégie familiale D Avons levé régulièrement Mme Y. pour les WC, car elle sent
11 h efficace ses envies. Très embêtée, sa fille nous demande de revenir à
la pose des couches car elle ne peut pas lever sa maman à
domicile. Elle explique qu’elle travaille 3 h le matin et autant
l’après-midi et que de vieux amis passent tenir compagnie à
Mme Y. quelques heures ça et là. Mme Y. est d’accord avec cela.

A Avons convenu de respecter ces choix après avoir échangé


avec Mme Y. et en sachant que son état cutané est parfait.

R La fille de Mme Y. remercie l’équipe. A. Le


Mme Y. nous dit qu’il est important pour elle de rentrer à la Rouge
maison.

➤ Dossier n° 9
Alex, 14 ans, est hospitalisé en traumatologie, suite à une chute de roller, pour une fracture des deux
poignets et traumatisme crânien. Il est en observation pour 48 heures.

Dossier n° 9
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
12/07/99 Refus D Alex ne veut pas que nous lui fassions sa toilette, ni que nous
11 h le touchions ; il réclame ses parents.

A Négociation avec lui de respecter ses choix.

R La toilette a été faite le soir, lors de la venue du père après A. Le Noir


son travail.

Commentaires ces, les choix personnels ne sont pas niés par


Au cours de la maladie, la personne même la les soignants, mais bien au contraire identifiés
plus atteinte ainsi que son entourage retrou- et respectés.
vent le plus souvent des habitudes, des
réflexes, des choix qui les rassurent, les struc-
turent. Il faut procéder à un recueil de don- L’information
nées de qualité en observant, en écoutant et en
consignant les paroles, les comportements, les
➤ Dossier n° 10
attentes. Ce recueil nous donne les moyens de
connaître et de respecter la culture de la per- M. B. est admis en chirurgie viscérale pour le
sonne soignée et de ses proches. Les différen- traitement d’une diverticulose.
168 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 10
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20/11/99 Peur/suites D Le chirurgien avait expliqué à M. B. le traitement de sa diver-
16 h opératoires ticulose. Nous pensons que M. B. n’a pas compris le but de la
possible colostomie provisoire car il ne veut plus se faire
opérer de peur d’avoir une colostomie à vie.

A Sur notre demande, le Dr K. a réexpliqué les choses à M. B. C. Dunant


en présence de son épouse. Nous avons aussi complété ses
connaissances avec l’IDE stomathérapeute venue voir un
autre patient.

21/11/99 R Ce matin, M. B est capable de dire que la possible colostomie S. Marie


10 h va permettre à son colon de cicatriser ; cependant il reste
préoccupé par ces perspectives.

Commentaires Le soin est documenté


Informer est une priorité dans les soins pour
autonomiser la personne, pour lui permettre
avec continuité des soins
de choisir, de prendre des décisions éclairées, et évaluation des prestations
de s’adapter à la situation. L’ensemble des
professionnels de santé repère, facilite, répond
à la demande d’information de la personne. ➤ Dossier n° 11
Un dossier de soins renseigné contribue à la Macrocible de sortie pour Mme R., hospitalisée
gestion fiable de l’information et garantit en traumatologie suite à un accident et confiée
l’attitude cohérente de l’équipe interdiscipli- au service de rééducation fonctionnelle 1 mois et
naire. demi plus tard.

Dossier n° 11
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
18/08/99 Relais M Mme R. a 68 ans. Elle est entrée aux urgences pour fracture du cotyle G suite à
12 h 15 un accident de la voie publique le 1er juillet 1999.
Antécédents cardiaques lourds et valve aortique en 1994.
Complications en suites opératoires : anémie et rétention urinaire avec pose
de sonde à demeure retirée au bout de 3 jours.

T Sous AVK du fait de sa pathologie cardiaque.


Voir ordonnance pour thérapeutiques en cours.
Traitement de la fracture par traction sur 6 semaines : retirée le 14 août 1999.

V Patiente soulagée et motivée par son départ en rééducation.


A trouvé les 6 semaines de traction très éprouvantes.

E Entourée par son fils, sa petite-fille. W


Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 169

suite W
D Mme R est dépendante pour la majeure partie de sa toilette : elle s’occupe de D. Dupont
ses soins du visage et de ses soins dentaires à condition d’être bien installée. Kiné.
Elle commence à se remobiliser : elle est restée 30 min assise au bord du lit
pour la première fois hier. A une légère surdité appareillée.
Elle occupe ses journées avec la télévision et la lecture de magazine.
Sa petite-fille vient jouer au scrabble avec elle le week-end et le mercredi.
Les petites plaies occasionnées par les broches lors de la traction sont à surveiller.

Commentaires Il est accueilli en service de soins de suite et de


Le passage de traumatologie en rééducation sera réadaptation le 23 décembre 2002. La fiche de
accompagné de cette synthèse, véritable source liaison de l’infirmière de chirurgie informe sur
d’informations sur la situation et l’évolution des les problématiques à suivre :
problèmes de santé de Mme R., qui favorise une • Altération de la mobilité.
continuité optimisée des soins. La personne res-
sent une cohérence dans l’articulation des deux • Perturbation modérée de l’image de soi.
équipes qui la rend confiante. • Altération cutanée.
• Risque d’escarres.
Collaboration interdisciplinaire • Risque infectieux.
• Risque de chute.
➤ Dossier n° 12 • Déficit de prise en charge de ses soins person-
nels.
M. G. est âgé de 67 ans. Le 3 décembre 2002, il
a été amputé au niveau de la cuisse du membre Les transmissions ciblées suivantes donnent
inférieur gauche. Il avait bénéficié d’un pontage l’exemple du suivi de la problématique – altéra-
aorto-fémoral il y a 10 ans face à l’évolution de tion de la mobilité par l’équipe pluridisciplinaire
son artérite. (kiné., ergo., IDE, AS).

Dossier n° 12
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
23/12/02 Évaluation M À gauche, amputation à mi-cuisse réalisée il y a 20 jours : moignon pré-
17 h kiné. sentant une cicatrice sanguinolente, avec œdème modéré ; tendance au
d’entrée flexum, réductible, mais difficulté à tenir la position.
À droite, membre inférieur en flexum global réductible avec déficit mus-
culaire de certains groupes.

T Moignon : surveillance des mesures centimétriques, éducation/au posi-


tionnement, mobilisation active en extension.
À droite : travail articulaire et musculaire.

V Est non douloureux et dit qu’il a le moral. Est très attentif aux conseils
et aux soins : pose des questions sur l’appareillage à venir.

Altération de la D Accentuée par la tendance au flexum du moignon.


mobilité

A Lui rappeler régulièrement de mettre les jambes à plat dans le lit pour le D. Dupont
bon positionnement du moignon et faire les liens avec l’appareillage à venir. Kiné.

24/12/02 Altération de la R Au lit, moignon systématiquement fléchi.


11 h 30 mobilité W
170 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W
A Mobilisation active en extension. D. Dupont
Poursuivre l’éducation car si le moignon est en flexion fixée, l’appa- Kiné.
reillage serait compromis.

26/12/02 Altération de la R Jambes à plat dans le lit à mon arrivée; a compris l’enjeu.
8 h 30 mobilité

A Installé au fauteuil H. mais ne peut se déplacer seul; lui ai proposé après


essais de passer sur un fauteuil A; lui ai appris à l’utiliser.

11 h R Parvient à manœuvrer et à sortir de sa chambre. Est satisfait. S. Dubois


Ergo.

28/12/02 Altération de la D Se sent fatigué; dit qu’on le sollicite beaucoup physiquement : comprend
7h mobilité mais…

A Vu avec lui, ergo. et kiné. pour intervenir en respectant ses repos. Q. Martin
IDE

Commentaires Récapitulons les composantes qui font d’un soin


Le kinésithérapeute fait le point sur la situation du un moment qualité :
patient à l’aide d’une macrocible évaluation. • le confort et l’ergonomie pour les patients et
L’ergothérapeute et les infirmiers suivent les les professionnels,
recommandations proposées par le kinésithéra-
• le caractère approprié des soins,
peute et rendent compte des résultats obtenus avec
la personne soignée. Ils interviennent tous de façon • la délivrance des soins au bon moment,
cohérente et coordonnée, il s’agit bien d’interdisci- • les bonnes compétences au bon endroit,
plinarité et pas seulement de pluridisciplinarité. • la participation de la personne à ses soins.

Plusieurs composantes ➤ Dossier n° 13


Mme G. est une personne insuffisante respira-
de qualité des soins toire chronique. Lors d’une phase de décompen-
sation aiguë, elle a dû être ventilée plusieurs
jours, puis extubée. Elle pèse 120 kg pour
1,68 m.

Dossier n° 13
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
22/07/99 1er lever D Mme G. est extubée depuis hier soir. Elle demande à être levée. À la toilette,
9h sécuritaire nous avons vu quelques rougeurs au niveau du siège. Mme G. n’est pas allée à
la selle depuis 3 jours et elle pense que cela s’arrangera si nous la levons.

A Feu vert de l’anesthésiste qui nous dit que Mme G. s’est déjà remise d’une L. Lenoir
situation de santé identique. L’évaluation des capacités de Mme G par le
kinésithérapeute est bonne tant sur le plan respiratoire que physique ; il
faut seulement choisir le moment de la présence des deux équipes pour
faire le lever et emprunter le lève-malade de chirurgie.

15 h R Mme G. est au fauteuil depuis 30 min, elle demande à y rester encore pour X. Huet
que son mari puisse la voir. État respiratoire et paramètres satisfaisants.
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 171

Commentaires ciblées est présentée à l’aide d’un tableau synopti-


que concernant l’évolution de 18 services de soins
Dans cet extrait, le soin est délivré lorsque du centre hospitalier de Rodez. La période d’éva-
l’équipe de soins est en plus grand nombre, c’est luation se situe avant 1995 jusqu’à aujourd’hui et
donc le bon moment. Les conditions de sécurité développe également des perspectives pour 2000
sont réunies car ce premier lever se réalise en à travers les résultats qualité visés.
réanimation en présence de l’anesthésiste avec
tous les matériels techniques. Les rougeurs du
siège et la possible installation d’une constipa- Méthodologie utilisée
tion soulignent le caractère approprié de ce
Chaque fin d’année est ponctuée par une évalua-
lever. Enfin, la participation de Mme G. est repé-
tion finale avec une démarche de progrès.
rable tout au long de la transmission.
La méthodologie utilisée pour cette évaluation
consiste à :

• sortir des dossiers de patients rendus anony-


4 mes (10 par unité),
Résultats qualité obtenus
• les analyser à partir : de la grille d’évaluation
avec l’utilisation de la qualité du dossier de soins (voir la métho-
dologie des transmissions ciblées, chapitre 7,
des transmissions Évaluation des transmissions ciblées, page 81) et
du référentiel d’accréditation,
sur quatre années • conduire des entretiens avec les équipes en
service, en formation, en guidance en présence
L’analyse de contenu des transmissions infirmiè- du cadre infirmier de secteur, du cadre infirmier
res avant et après l’introduction des transmissions de proximité et des équipes.

Critères étudiés

I. CONTENU DES TRANSMISSIONS

➄ Connaissance de la personne à l’arrivée, à travers :


→ le motif d’hospitalisation,

→ les liens entre les habitudes de vie et les besoins perturbés par le problème de santé,

→ le vécu de la maladie et l’approche psycho-émotionnelle à l’entrée,

→ le devenir envisagé.
➄ Connaissance de la personne en cours d’hospitalisation :
→ les transmissions observations,

→ les interventions de soins,

→ les résultats,

→ la synthèse de sortie.

II. L’ORGANISATION DES SOINS


➄ Relèves orales
W
172 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W ➄ Sectorisation
➄ Relèves écrites
➄ Rationalisation des outils
III. LES RÔLES PROFESSIONNELS

IV. LES VALEURS PROFESSIONNELLES

Présentation du tableau synoptique des changements générés


par l’évolution du système des transmissions 82

PÉRIODE RÉSULTATS
CRITÈRES AVANT 1995
1996-1997 1998-1999 QUALITÉ VISÉS

I. Contenu des transmissions


Connaissance de la personne à son arrivée
Motif d’hospitalisation Absent des transmissions Succès immédiat de la Symptomatologie à l’en- Liens entre le motif d’hos-
macrocible d’entrée avec trée mieux repérée avec pitalisation et les besoins
la raison de l’hospitalisa- les incidences sur la per- perturbés de la personne.
tion dans le M. sonne (besoins pertur- Liens entre les antécédents
(14 équipes/18). bés) (10 éq.82/18). et le motif d’hospitalisa-
Mais quelques diagnos- Plus de liens avec les anté- tion ainsi que le traitement.
tics médicaux recopiés cédents et les visées des
sont erronés. traitements également
Peu de liens avec les (8 éq./18).
besoins perturbés.

Liens entre habitudes de Les habitudes de vie ne La macrocible « accueil » →12 éq./18. Évaluation initiale, de l’état
vie et besoins perturbés sont pas repérées. permet à 8 équipes sur →8 éq./18 font des liens de santé, des besoins
Quelques besoins pertur- 18 de : qui s’ouvrent sur des physiques, psychologiques,
bés apparaissent. ◗ poser des informations cibles dominantes à sociaux et spirituels,
au niveau des habitudes l’entrée : exhaustive et amenant :
de la personne, ◗ la douleur est très bien ◗ les cibles dominantes à
◗ repérer les besoins per- repérée fin 99 = 18 éq./18, l’entrée,
turbés. ◗ les risques, moins = ◗ l’anticipation des risques,
6 équipes sur 18 font des 10 éq./18. ◗ la gestion de la douleur.
liens entre les deux.

Vécu de la personne et Pas d’information. 10 équipes sur 18 → Mêmes résultats avec Vécu de la personne recher-
approche psycho-émo- s’appuient sur des infor- une nette augmentation ché et pris en compte.
tionnelle à l’entrée mations/vécu. des cibles informant sur Cibles de préoccupation de
5 équipes sur 18 infor- les préoccupations de la la personne psychologi-
ment sur les attentes de la personne et de son ques, socioprofessionnel-
personne face à l’hospitali- entourage (12 éq./18). les, familiales, culturelles,
sation et à ce qu’elle vit. spirituelles suivies.
W

82. L’évaluation a concerné 18 équipes de soins, les résultats obtenus sont notés dans le bilan en fonction de ces
18 équipes, pour « éq. » lire « équipe de soins ». Synthèse réalisée par le comité de suivi et les cadres de santé du
CH de Rodez.
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 173

suite W Devenir envisagé Pas d’information à 10 équipes sur 18 rensei- → 14 éq./18 Le recueil de données et
l’entrée. gnent les rubriques 7 éq./18 réalisent des les premières cibles per-
« environnement » et macrocibles de situation mettent d’envisager rapide-
« développement » de de la personne. ment le devenir de la
macrocible. Entrée et 12 éq./18 renseignent dès personne en tenant
pointent les difficultés, les le début du séjour des compte de son environne-
attentes par rapport au cibles "devenir". ment familial, social.
devenir de la personne, 15 éq./18 informent sur
en lien avec son entou- les personnes ressources.
rage familial et social.

Connaissance de la personne au cours de son séjour


Les transmissions – Informations en vrac. Structuration des infor- 17 éq./18 structurent Les transmissions – obser-
observations Éléments utiles à la com- mations = 15 équipes sur leurs informations. vations sont le reflet de la
préhension de la situation 18 : 12 éq./18 centrent leurs place centrale de la per-
de la personne difficile- ◗ repérage aisé des pro- informations sur les réac- sonne soignée.
ment repérables. blèmes de la personne, tions de la personne soi- La lecture des transmis-
Informations centrées sur ◗ la clinique est pauvre et gnée et précisent la sions témoigne de l’évolu-
la maladie, les investiga- les cibles sont souvent clinique. tion de la personne.
tions. des signes cliniques. 8 éq./18 élaborent des La concertation et la coor-
macrocibles synthèses de dination entre profession-
situation. nels, se lisent dans les
12 éq./18 suivent les macrocibles synthèses.
cibles ouvertes, mais peu-
vent modifier leur libellé.

Les interventions Répétition jusqu’à 5 fois 16 équipes sur 18 ont mis → 17 éq./18 (≈ 80 % des Le diagramme permet de
des éléments de la pres- en place le diagramme soins). poser des objectifs de
cription médicale. des soins, où l’on re- 12 éq./18 posent les soins soins en équipe.
Peu de traces des soins trouve ≈ 60 % de soins relationnels et éducatifs. Il témoigne de l’évolution
relevant du rôle auto- réalisés. → 5 éq./18 et 2 éq./18 de de la personne.
nome de l’IDE. 4 équipes sur 18 posent temps à autre. Il est possible de conduire
les soins prévisionnels des études de charge en
(objectifs) et renvoient soins.
aux cibles (et vice versa).

Les résultats Pas de résultat pour la Les premiers résultats 13 éq./18 ont des résul- L’efficacité des soins est
personne, mais des résul- obtenus avec la méthode tats en terme de bénéfi- systématiquement notée.
tats d’examens, de la transmissions ciblées con- ces pour la personne. Le niveau de satisfaction de
régulation d’équipe. cernent les tâches. Certaines équipes ont la personne est noté.
5 équipes sur 18 notent peu de résultats, car ils Les réajustements sont
des résultats pour la per- sont masqués par les repérables.
sonne. données (mauvaise utili-
sation de la méthode).
5 éq./18 proposent des
réajustements.

Les synthèses de sortie Inexistante 12 équipes sur 18 posent 5 éq./18 concluent le L’état de la personne à la
des informations sur l’après séjour avec des synthèses sortie est repérable et la
hospitalisation en cibles qu’elles photocopient comparaison avec l’état à
« devenir » ou « sortie ». pour les services de suite. l’entrée est possible.
Les résultats obtenus face
aux problèmes suivis sont
notés comme étant réso-
lus, partiellement résolus
ou non résolus. W
174 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W
II. Organisation des soins
Relèves écrites Ecrits réalisés au dernier 6 équipes sur 18 mettent 8 éq./18, en sachant que 2 Les relèves écrites sont un
moment, voire en cours en place la « prérelève » ne le font pas régulière- temps qualité : elles sont
de relève orale. pour renseigner leurs dos- ment. réalisées au cours de pré-
Exclusivité de l’IDE siers en tandem IDE/AS relèves en tandem IDE/AS.

Relèves orales Elles sont variablement 10 équipes sur 18 orga- →15 éq./18. Les relèves orales sont un
réalisées. nisent ce temps : Dans 10 éq./18, les CI temps qualité où les ob-
Elles ne sont pas organi- ◗ installation confortable, animent 2 à 3 relèves par jectifs à poursuivre sont
sées. Elles concernent les ◗ gestion des dérange- semaine. débattus en équipe inter-
IDE, les AS en partie mais ments, disciplinaire.
pas les autres acteurs. ◗ présence de tous les
acteurs qui s’occupent
des personnes soignées
et surtout des AS.

La distribution des soins Quelques unités sectori- 8 équipes sur 18 réajus- → 12 éq./18. La distribution des soins
sées, mais encore beau- tent leur sectorisation et 6 éq./18 mettent en place entre les acteurs se fait en
coup de tâches sérielles. l’organisation du des temps d’organisation regard du profil des per-
travail = valorisation du du travail en début de sonnes soignées, des pro-
tandem IDE/AS postes. jets à conduire.

Outils Dossier de soins mis en Mise en place du dossier ◗ fiche de suivi de plaie, Les outils de suivi et de
place en 1991 sous-uti- de soins ciblé (16 équipes ◗ fiche de détection des coordination des soins
lisé. sur 18). risques (chute, escarre,…), sont sécuritaires :
Réajustement ou dévelop- ◗ amorce d’une réflexion ◗ pour la personne soi-
pement d’outils de suivi et sur la planification murale. gnée, ils garantissent le
de coordination des soins : suivi de ses problématiques
◗ feuille de suivi opératoire, en s’articulant avec les
◗ fiches de suivis divers = transmissions ciblées et les
alimentation, selles, chan- diagrammes de soins,
gements de position, ◗ pour le soignant, car ils
◗ réorganisation de la augmentent le profession-
feuille de température. nalisme et l’efficience dans
les soins proposés.

Les outils s’articulent avec L’évaluation de ces outils


les transmissions ciblées est programmée.
et prennent du sens, de Le Guide d’utilisation du
l’intérêt dans le suivi de la dossier de soins ciblé est
personne (6 éq./18). réajusté, réactualisé tous
Groupe mission qui tra- les 2 ans.
vaille sur la feuille de
liaison sortie avec les par-
tenaires externes.
Guide méthodologique.

III. Rôles professionnels


Aide-soignant(e) Aucune trace de sa Associé(e) au projet de Présence et participation Reconnaissance de l’aide-
contribution aux soins. mise en place des trans- aux relèves : dans cer- soignant(e) comme acteur
missions ciblées. tains services, collabore à dans l’interdisciplinarité
Perte des informations Sa prestation apparaît au la présentation des per- pour servir les projets des
qu’il (elle) apporte. diagramme de soins. sonnes à l’aide du dia- personnes soignées.
Augmentation de sa pré- gramme.
sence aux relèves. W
Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 175

suite W Infirmier(e)s À travers les écrits, se Mesure l’importance de Augmente son expertise Infirmier(e)s : chef de
présente comme un(e) l’ensemble de ses rôles clinique. l’équipe interdisciplinaire.
auxiliaire médical(e). professionnels et en par-
ticulier de son rôle auto- Contribue aux diagnos- Partenaire de la personne
Solitaire dans sa réflexion nome. tics médicaux. soignée.
professionnelle.
Ouverture aux autres Collaboration avec le
professionnels = collabo- médecin.
ration, complémentarité.

Cadre infirmier Organise essentiellement Favorise et relaie la for- Adapte le projet d’amélio- Chef de projet.
son service autour des mation de son équipe. ration des transmissions
données médicales. d’informations soignantes Est au cœur des liens entre
Développe des outils de à la réalité du service, de les divers projets institu-
Conduit quelques pro- conduite de projet. la clientèle. tionnels, leur cohérence,
jets de façon isolée dans leur évaluation.
son service. Recentre la prestation de Met en place des outils
son équipe sur la per- sécuritaires et conduit les Tient compte des retours
sonne soignée et son auto-évaluations en de satisfaction de la clien-
entourage. s’appuyant sur l’implica- tèle pour diriger son ser-
tion de l’équipe. vice.

IV. Valeurs professionnelles


Modèle du « faire » avec Remise en question des Le dossier témoigne de Modèle du
pourtant peu de traces fonctionnements. ce que l’on fait et pour- « raisonnement ».
de la production de soins. Recherche et mise en quoi on le fait. Évaluation des charges en
Centrage sur la maladie place d’outils pour infor- Traçabilité quasi exhaus- soins et de leurs coûts.
= personne « objet de mer sur ce que l’on fait. tive des soins.
soins ». Recentrage et intérêt Le dossier témoigne du
pour la demande, les niveau de satisfaction de
besoins de la personne la personne soignée.
soignée « sujet de soins ». Développement de l’auto-
évaluation, des enquêtes Modèle entreprise au ser-
de satisfaction de la clien- vice du client.
tèle.
Les jugements de valeur
ont disparu des écrits.
Les réactions psycho- Modèle du raisonnement
émotionnelles sont éthique.
posées pour la personne
et son entourage.

Modèle corporatiste et Début de la concertation Continuité des soins clai- Modèle interdisciplinaire avec
individualiste = communi en équipe qui se retrouve rement repérable. des professionnels qui se
cation insuffisante et autour des mêmes pro- Développement des retrouvent sur un même
cloisonnement. blématiques de patient en outils de suivi et de dossier patient.
s’appuyant sur les mêmes liaison entre équipes,
supports et méthodes. entre services.

Non conformité. Augmentation de la traça- Les transmissions ciblées Respect de la légalité et


bilité et la prise de res- sont le support du pro- des attentes en matière de
ponsabilité par la signa- cessus de soins. politique de santé.
ture des écrits. Évaluation en regard des
normes du manuel d’accré-
ditation et des normes de
l’ANAES.
176 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

De l’analyse du tableau découlent les constata-


tions suivantes : les transmissions ciblées sont
5 Conclusion
une des réponses au diagnostic de situation posé
dans la démarche projet du centre hospitalier de
Rodez (voir Stratégie d’implantation des trans-
missions ciblées, page 133) qui est rappelée ici : L’ensemble des exemples proposés et le tableau
des évolutions des pratiques, des rôles et des
valeurs professionnelles des équipes de Rodez
montrent que les relations, les interactions entre
« En ce qui concerne les usagers, des exigences les acteurs renforcent les compétences des soi-
sont exprimées en matière d’accueil de la per- gnants et la participation active du soigné. Nous
sonne soignée et de sa famille, en matière de mesurons combien les soignants ont donné du
relation soignant-soigné, d’information du soigné sens à ce qu’ils font car ils connaissent parfaite-
par les médecins et les soignants, de la prise en ment les objectifs qu’ils poursuivent :
charge globale du patient et enfin en matière
d’hygiène. • dans leur poste de travail puisque la traçabi-
En ce qui concerne l’organisation du travail, la lité des informations facilite leur adaptation à
coordination entre les professionnels et l’utilisa- des situations de soins complexes,
tion d’outils et de méthodes sont déficients. Le • par la maîtrise technique et méthodologique
rôle propre ainsi que la traçabilité des activités des transmissions ciblées et des outils associés,
de soins sont insuffisamment mis en évidence. • par la gestion étroite de l’information et des
Au niveau de l’environnement interne, le décloi- décisions prises, par la démonstration des résul-
sonnement et l’amélioration de la communica- tats des soins proposés aux personnes et à leur
tion sont à conduire. entourage, recherche constante de l’évaluation,
Au niveau de l’environnement externe, les par- • par le fait que le dossier de soins ciblé est un
tenaires tout comme les personnels de soins outil témoin de pratiques de comportements
insistent sur la nécessité d’améliorer la conti- professionnels communs,
nuité de la prise en charge des personnes soi-
• enfin et surtout par le centrage incontour-
gnées par la création d’un vrai réseau de
nable sur la personne soignée, ses besoins et ses
soins. »
attentes.
Grâce à la mise en place des transmissions
ciblées et de nouveaux outils de l’organisation
du travail, les soignants contribuent à la gestion
Le tableau des évolutions entre 1995 et 1999 des interfaces entre les services intra- et extra-
montre l’efficacité de cette méthode à travers les hospitaliers. La maîtrise qu’ils ont de l’informa-
nombreux changements apportés. Les transmis- tion constitue un des maillons de la chaîne de la
sions ciblées ont été une solution pour résoudre gestion des risques. Ainsi, ils sont porteurs de
les points déficitaires identifiés dans le diagnos- l’image qualité de leur établissement de santé.
tic de situation du projet de soins de Rodez, Nous avons démontré que le dossier de soins
dans la mesure où elles ont contribuées à affir- « ciblé » fait partie intégrante du système qualité
mer le rôle propre et à augmenter la communi- car il est l’un des moyens de communication
cation et la coordination avec le soigné et entre indispensable à la gestion efficace des relations
les professionnels. clients-fournisseurs de l’établissement.
Les perspectives offertes
par les transmissions ciblées
•••••••••••••••••

16
1 Le dossier ciblé professionnels de santé, de leurs objectifs, et
relève d’outils et d’activités de contrôle et de
« une contribution suivi à mettre en place. Face à ces exigences,
nous vous proposons un diagramme des activi-
à la gestion des risques » tés de soins intégrant deux rubriques nouvelles :
la douleur et la sécurité et les risques.
• La rubrique sécurité et risques propose une
Le contexte évaluation des principaux risques et leur
gestion : sont retenus les risques de chute, d’alté-
ration cutanée, de fausses routes, de perturba-
Parmi les perspectives offertes par le dossier de
tions comportementales et cognitives, de danger
soins ciblé, il en est une fondamentale : la contri-
envers soi et/ou les autres et de fugue.
bution à la gestion des risques. La gestion des
• La rubrique douleur, positionnée intentionnel-
risques est, de plus en plus, une exigence de la
lement en tête de diagramme, propose des actes
personne soignée et de son entourage mais aussi
d’évaluation de la douleur et des actes de gestion ;
de l’hôpital dans le cadre de la maîtrise des
elle renvoie le soignant à l’utilisation d’outils
dépenses de santé. Le poids de la contrainte éco-
d’évaluation de la douleur, outils adaptés au pro-
nomique est bien là d’une part et, d’autre part,
fil de l’usager ainsi qu’à la mise en œuvre de plans
la personne soignée ne veut ni ne doit être vic-
de chemins cliniques interprofessionnels et de
time d’une organisation et de professionnels de
protocoles de prescriptions médicales.
santé défaillants. La loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qua-
lité du système de santé, article L.1110-5,
affirme à propos de la personne soignée, que Présentation d’outils
« les actes de prévention ; d’investigation ou de de la gestion des risques
soins ne doivent pas, en l’état des connaissances
médicales, lui faire courir de risques dispropor-
tionnés par rapport au bénéfice escompté » et ➤ Présentation d’un modèle de grille
que « tout fournisseur de produit de santé » est d’anticipation des risques
tenu à « l’obligation de sécurité ». La responsa- Nous avons travaillé un modèle de grille d’anti-
bilité des professionnels de santé est clairement cipation de ces principaux risques ; cette grille,
mise en avant. testée en situation réelle, offre l’intérêt de pou-
Les conduites professionnelles se doivent donc, voir mesurer la présence de plusieurs risques de
d’être rigoureuses, transparentes et sécuritaires, façon concomitante. Proposée à des étudiants en
non seulement pour répondre à la loi, mais aussi soins infirmiers, elle a été perçue comme une
pour contribuer à la tranquillité d’esprit des soi- aide pédagogique face au raisonnement à tenir
gnants et à la valorisation de leurs compétences. dans l’anticipation des risques. Cette grille
Gérer les risques encourus par les personnes demande à être éprouvée, enrichie par les pro-
accueillies fait partie intégrante des missions des fessionnels.
178 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

MODÈLE DE GRILLE D’ANTICIPATION DES PRINCIPAUX RISQUES

ÉTABLISSEMENT : IDE :…………….. AS : Étiquette de la personne


SERVICE : MED ou AUTRE : soignée

Évaluation n° : Date : Âge de la personne : RISQUES DE :

comportementale
DOMAINES INDICATEURS DE RISQUE À EXPLORER

Danger envers soi


peau, muqueuses
Déshydratation

Fausses routes
Constipation

Perturbation
Altération

ou autres

cognitive
Chute
RESPIRATION Tabagisme 1 2 1 2 1 2
Dyspnée et/ou encombrement 1 2 1 2 1 2
Oxygénothérapie–ventilation non invasive 1 2 1 2 1 2 1 2
Trachéotomie–ventilation assistée 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ALIMENTATION Nombreux dégoûts et/ou perte d’appétit 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2


Obésité 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Intoxication éthylique 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Ne boit pas suffisamment 1 2 1 2 1 2 1 2
Altération de la déglutition ou prise de grosses bouchées 1 2 1 2
Alimentation artificielle et/ou Cachexie 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ÉLIMINATION Incontinence urinaire et/ou incontinence anale 1 2 1 2 1 2 1 2


Sueurs profuses 1 2 1 2 1 2
Transit intestinal irrégulier 1 2
Stomie(s) : (colo, gastro, uréthéro)–sonde urinaire 1 2 1 2 1 2

MOBILISATION Mobilité réduite 1 2 1 2 1 2 1 2


Aide matérielle au déplacement 1 2
État d’agitation et/ou gestes désordonnés 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Apathie–immobilité–alitement strict 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Traction–contention 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

REPOS ET SOMMEIL Fatigue 1 2 1 2 1 2


Troubles du sommeil (endormissement difficiles, réveils…) 1 2 1 2 1 2
Signes d’épuisement 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

APPARENCE Chaussants inadéquats–pieds nus 1 2 1 2 1 2 1 2


HABILLEMENT Désintérêt pour son apparence 1 2 1 2

PROPRETÉ– Manque d’hygiène corporelle et buccale 1 2 1 2


TEMPÉRATURE CORPS Appareil(s) dentaire(s) inadapté(s) 1 2 1 2 1 2
Peau fine, sèche 1 2 1 2
Œdèmes et/ou inflammations et/ou lésions 1 2 1 2
Fièvre 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ÉTAT PSYCHOLOGIQUE Anxiété–peur–stress–situation de deuil 1 2 1 2


Image de soi perturbée et/ou identité perturbée 1 2 1 2

COMMUNICATION AU Déficit auditif–visuel–du toucher 1 2 1 2 1 2


NIVEAU DES 5 SENS Altération de la communication et/ou isolement/retrait 1 2 1 2

CROYANCES Manque de spiritualité 1 2 1 2


CONVICTIONS Croyances préjudiciables pour la santé 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
W
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 179

suite W OCCUPATIONS Ennui 1 2 1 2


LOISIRS Surprotection des proches–perte de rôle(s) 1 2 1 2
Perte de dextérité–incapacité à faire ses activités 1 2 1 2
Activités à risques 1 2 1 2

APPRENTISSAGES ET Altération du jugement 1 2 1 2


SAVOIRS Altération de la conscience 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Non respect des consignes refus 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Déni ou Difficultés à vivre patho/traitement au long cours 1 2 1 2

DÉFICIENCES Diabète 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
NEUROLOGIQUES ET/ Artériopathies 1 2 1 2 1 2 1 2
OU CIRCULATOIRES Accidents vasculaires–paralysies 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

CHIRURGIE Orthopédie 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
RHUMATOLOGIE Colonne 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Situation post-opératoire 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Intervention chirurgicale supérieure à 2 heures 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

THÉRAPEUTIQUES Cytotoxiques 1 2 1 2 1 2 1 2
Corticoïdes anti-inflammatoires 1 2
Somnifères et neuroleptiques 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Antalgiques lourds 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Anti-coagulants
Laxatifs diurétiques 1 2 1 2

TOTAUX Résultat < ou = à 6 : risque modéré


Résultat > à 6 : risque majeur

➤ Mode d’utilisation En complément de la fiche de liaison-sortie.


Que ce soit en situation 1, 2 ou 3, la grille ainsi
Cette grille d’anticipation des principaux risques
utilisée permettra de majorer les soins à pro-
encourus par la personne soignée, est un outil
grammer au diagramme des activités de soins.
sécuritaire qui permet d’enclencher des soins,
soins inscrits dans des protocoles de gestion des COMMENT l’utiliser ?
risques de préférence.
1 - Passer de domaine en domaine.
QUAND l’utiliser ? 2 - Pour chacun d’eux, s’interroger sur la pré-
sence ou non des indicateurs de risques.
1 - Dès l’entrée de la personne 3 - Attribuer à chaque indicateur retenu la cote
À l’issue du premier recueil de données pour 1 ou la cote 2 en utilisant un surligneur ; 1 pour
qualifier davantage l’analyse de situation dans risque modéré, 2 pour risque majeur.
l’approche des risques. 4 - Faire le total : pour chaque risque un résultat
Avant donc de décliner les cibles dominantes. inférieur ou égal à 6 correspond à un risque
2 - Lors d’un changement majeur dans la situa- modéré et un résultat supérieur à 6 correspond à
tion de la personne soignée au cours de l’hospi- un risque majeur.
talisation 5 - Choisir les protocoles de soins et/ou les soins
À l’issue d’une macrocible relatant le change- pour prévenir les risques repérés, les cocher au
ment survenu et pour enrichir l’information à diagramme en actes réalisés ou en actes pro-
prendre en compte. grammés.
Avant de décliner les nouvelles cibles en lien 6 - La colonne libre à l’extrême droite de la
avec les faits nouveaux. grille, est disponible pour la recherche d’un ris-
3 - À la sortie de la personne. que supplémentaire.
180 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

➤ Présentation d’un diagramme de soins comme problématiques prioritaires de la per-


intégrant la gestion des risques et la douleur sonne soignée nécessitant des réponses en soins
précises, professionnelles, appuyées sur des
Le diagramme proposé ci-après, inscrit la ges-
démarches évaluatives.
tion de la douleur et des principaux risques

I.D.E.
Etiquette
Signatures
A.S.

Année 20 M S N M S N M S N M S N M S N M S N
Jour
Mois :
Evaluation EVA Ì EVS Ì Doloplus Ì
DOULEUR

Applicat. Froid Ì Chaud Ì


Posture
Mesures antalgiques
Gestion Pompe Antalgique

Evaluation des risques


Mesures/chute
SECURITE / RISQUE

Lit bas Ì Maintien Ì


Barrière Ì
Mise en décharge
Mesures/escarres
Effleurement
Dispositif/Matériel

Mesures/fausses routes

Mesures/perturbations com- Soins de réorientation


portementales/cognitives
Mesures/danger envers
soi et les autres/Fugue
REPOS Sommeil Evaluation de la qualité
Avec aide
HYGIENE & CONFORT

Douche
Chariot-douche
Partielle
Toilette lit
Totale
Partielle
Toilette lavabo
Totale
Soins spécifiques - Soins
bucaux - Pédiluve/Capiluve
Aide partielle
Habillage/Déshabillage
Aide totale
Régulation température Réchauf. Ì Refroidi Ì
Enquête alimentaire
ALIMEN-
TATION

Installation
Repas - Boissons Stimulation
Aide partielle
Aide totale
Evaluation de la continence
NATION
ELIMI-

Aide WC/Chaise percée


Urinaire - Anale & Autres Pose bassin/urinal
Change linge
Gestion produits incontinence
Postures Prévention attitudes vicieuses
MOBILISAT.
LOCOMOT.

1 er lever
Mobilisation

Transferts Ì et/ou Aide partielle


Déplacements Ì Aide totale
Installation spécifique W
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 181

DIAGRAMME des ETABLISSEMENT:

ACTIVITES de SOINS Service ………………………………. Page :

/ à faire ➚ non fait, voir cible fait fait, voir cible ➘ jour opératoire // arrêt

Année 20 M S N M S N M S N M S N M S N M S N
Jour
Mois :
Information : Personne Soignée
EDUCATION

Entourage
RELATION

Education
Soins occupationnels
Ecoute et Soutien
Relation
Facilitation de l'expression
Aide à la prise de décision
Réflexion / Bénéfices / Risques

Paramètres vitaux :
SURVEIL-
LANCE

Tracé cardiaque
Bilan Entrées / Sorties
Selles - Urines - Autres

Neurologique

Contrôler la prise
Médicament per os
Aide à la prise Ì Ecraser Ì
Collyre Ì Patch Ì
Pose / Couleur cathéter
Voies Veineuses périphériques
Gestion

Injections : IM - IV - SC

Perfusion Pose / Gestion


Seringue électrique Pose / Gestion
Test compatibilité
Transfusion
SOINS TECHNIQUES

Pose / Gestion
Préparation Pré Opératoire Protocole pour :
Pansements : simple -
complexe - drains

Contention vasculaire Bande Ì Bas Ì


Prélèvements biologiques

Analyses en service

Préparation examens - Protocole pour :


explorations Protocole pour :
Sonde gastrique Pose Gestion N°

Lavement évacuateur Pose Gestion


Sonde urinaire Pose Gestion N°
Oxygénothérapie Sonde Ì Lunet. Ì Masque Ì
Aérosol Pose Gestion
182 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Conclusion toute cette recherche et en permet l’aboutisse-


ment. La genèse du RSI repose sur deux problé-
Ce diagramme des activités de soins est aussi un matiques qui sont de mieux formaliser les don-
outil pédagogique rappelant à l’infirmière la nées infirmières dans un contexte d’évaluation et
nécessité de se questionner sur la situation de la de maîtrise des dépenses de santé et de mieux
personne : le diagramme n’est pas un recueil connaître et reconnaître l’apport spécifique des
d’actes pour les actes, le faire pour faire. infirmières dans le domaine de la santé. En effet,
Pour les étudiants en soins infirmiers, il va faire le résumé de soins infirmiers complète le
partie des outils qui favoriseront l’enseignement Résumé standardisé de sortie84 effectué essentiel-
de la démarche d’anticipation des risques. Il est lement à partir de données médicales. Pour cal-
fondamental, dans le cadre des apports méthodo- culer effectivement le coût des séjours patients
logiques, de l’envisager dès la formation afin que dans le PMSI et offrir une meilleure connais-
cela passe dans la culture professionnelle. sance de l’activité des hôpitaux, le RSI doit met-
Raisonner dans l’intérêt de la personne soignée, tre l’attribution d’un coût aux soins ifirmiers et
c’est donner la priorité à la réflexion avant identifier la charge en soins, reflet du service
l’action, c’est gérer, voire contrer le temps, sou- rendu à la personne soignée et à ses proches.85
vent ennemi en matière de risques non repérés.

Définition et contenu
2
du résumé de soins infirmiers
Résumé de soins infirmiers
« C’est un document synthétique permettant de
visualiser, sous forme standardisée, les informa-
tions-clef relatives à la prestation auprès d’un
Introduction client.»

Le résumé de soins infirmiers (RSI), apparu en « Le résumé de soins infirmiers, par son évaluation
France en 1987 et particulièrement encouragé de l’activité de l’unité de soins, permet une analyse
par Catherine Dubois-Fresney83, est le chaînon plus précise, plus fine, de la prise en charge en
manquant d’un courant qui pousse le monde soins et du rôle joué par chaque soignant. »86
infirmier vers plus de professionnalisme.
Comme nous l’avons vu précédemment, cette « En ce qui concerne la protection des informa-
évolution débute en 1978 avec la reconnaissance tions données par la personne et traitées par
du rôle propre, puis par la démarche de soins, informatique, plusieurs textes législatifs assurent
l’introduction des diagnostics infirmiers, la la confidentialité et la sécurité de ces données
mesure des charges en soins en 1991, la taxono- reconnues de nature médicale et adressée avec
mie des interventions et celle des résultats. Il ne les mêmes règles d’anonymat que le RSS.87
manque que l’outil de synthèse qui cristallise

83. C. DUBOIS-FRESNEY — « Le résumé de soins infirmiers ». In La lettre d’informations hospitalières.


Lettres des systèmes d’information médicalisés, n° 21, juillet 1995.
84. Résumé standardisé de sortie : arrêté du 22 juillet 1998 relatif au recueil et au traitement des données d’acti-
vité médicale versées à l’article L 710-6 du Code de la santé publique par les établissements de santé visés à l’arti-
cle L 710-6-2 du même Code et à la transmission visée à l’article L 710-7 du Code de la santé publique, aux
agences régionales d’hospitalisation, aux organismes d’assurance maladie et à l’État, d’informations issues de ce
traitement.
85. Le résumé de soins infirmiers, ministère des Affaires sociales de la Santé et de la Ville. Direction des hôpi-
tuax, Bureau infirmier, février 1995.
86. R. BEROLO, C. BRIAUT, A. PASCAL — « Le RSI : expérimentation au CHU de Saint-Étienne ». In Objec-
tifs soins, septembre 1998, p. 23.
87. Lettre ministérielle : Guide du service infirmier, BO 87/29 bis. Loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 relative au
traitement de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 183

Le RSI est composé des éléments suivants : Lien entre transmissions


• Les éléments administratifs et démogra- ciblées, soins requis,
phiques qui sont identiques à ceux du Résumé
standardisé de sortie médical. charge en soins et résumé
• Les principaux diagnostics infirmiers du de soins infirmiers
séjour, ils sont complémentaires du diagnostic
médical et aident à identifier et traiter les problè-
Le résumé de soins infirmiers puise ses informa-
mes de santé des personnes soignées à partir de
tions et les justifie par les écrits professionnels con-
leur clinique et de leur réaction humaine (par
tenus dans le dossier de soins à partir de la mise en
exemple l’altération de l’image corporelle).
œuvre de la démarche de soins, des diagnostics
• Les interventions infirmières88 : une interven- infirmiers, les interventions des deux rôles de
tion est « toute action directe réalisée par une l’infirmière et la charge en soins infirmiers.
infirmière pour un malade et comprenant les Les transmissions ciblées favorisent l’émergence
soins initiés par l’infirmière pour traiter les dia- des diagnostics en cibles ou dans les plans de
gnostics infirmiers, les soins initiés par le méde- soins guides.
cin pour traiter le diagnostic médical, ainsi que Les interventions de soins sont signifiées sur le
les activités quotidiennes essentielles ; par exem- diagramme de soins, sur les feuilles de sur-
ple, la prévention des chutes. » veillance et de prescriptions médicales. Les résul-
• Une mesure de l’intensité en soins en temps. tats sont facilement retrouvés dans le dossier de
En France, deux méthodes sont reconnues par à l’aide de la lettre R.
le ministère depuis 15 ans, les SIIPS ou Soins Le relevé des charges en soins est effectué en
individualisées à la personne soignée et le PRN équipe au moment des relèves à partir du dossier
ou Projet de recherche en nursing. Ces mesures de soins et des transmissions orales et est noté
des activités doivent traduire une charge en sur la feuille de cotation ou dans des données
soins (lucide, objective, non inflationniste) cor- informatiques90.
respondant à la demande en soins de la per- Le processus de soins est une démarche diagnos-
sonne soignée prise dans sa globalité. Les soins tique, une démarche thérapeutique et une
sont codifiés en soins de base, soins techniques, démarche évaluative qui traduit une façon de
soins relationnels et éducatifs. raisonner la pratique soignante. Le dossier ciblé
• Les résultats des soins89 : résultats qualitatifs et la relève clinique concrétisent le processus de
et exprimés en terme de diagnostics infirmiers soins et aide à la cotation de la charge en soins,
résolus grâce aux interventions de soins, de dia- c’est une façon de traduire cette pratique. Enfin
gnostics infirmiers partiellement résolus par les le résumé de soins infirmiers serait une façon de
interventions et de diagnostics infirmiers non synthétiser et de reconnaître la valeur ajoutée
résolus malgré les interventions. soignante dans le PMSI.

EXEMPLE DE SOINS INFIRMIERS RÉALISÉ


AVEC UNE ÉQUIPE DE NEUROLOGIE

Présentation de la personne soignée.


Mme Anna T… âgée de 83 ans entre le 10 avril 1999 suite à :
Maladie : accident vasculaire cérébral avec déficit droit.
Thérapeutique : bilan standard réalisé, Doppler et EEG, scanner faits, consultation en cardiologie demandée.
Perfusée en voie périphérique, pose de sonde gastrique avec 500 calories par 24 h.
Sous anticoagulants, antibiotique, antihypertenseur en seringue électrique (voir feuille de prescription médicale).
Insuline et glycémie capillaire selon protocole, feuille de surveillance enclenchée.

88. G.M. BULECHEK, J.C. McCLOSKEY — Classification des interventions infirmières. Maloine, Paris, 1996, p. 36.
89. M. JOHNSON, M. MAAS. Classification des résultats de soins infirmiers CRSI • NOC. Masson, Paris, 1999.
90. Logiciel SIIPS, Actipidos GRIEPS.
184 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Vécu : aphasie mais elle est consciente et suit du regard.


Environnement : interrogatoire impossible, le fils qui a été prévenu grâce à la voisine arrivera demain et restera auprès
d’elle la semaine.
Développement : patiente retrouvée inconsciente chez elle par la voisine, allongée sur le sol, le bras droit coincé entre le
réfrigérateur et le mur. Elle est restée plusieurs heures et a débuté une escarre sacrée. Sa voisine dit qu’elle était autonome et
encore très active pour son âge.
Lien entre transmissions ciblées et diagnostics infirmiers
Les transmissions ciblées font apparaître les problèmes traités en collaboration qui sont les complications dépistées ou poten-
tielles dues à l’accident vasculaire et aux nombreux antécédents de Mme Anna T… Les diagnostics infirmiers sont identifiés soit
sous la forme de cible, soit à l’aide de plan de soins guide.
Pour Mme Anna T., les diagnostics infirmiers retrouvés dans les transmissions sont : déficit d’autosoins, incapacité de s’alimenter,
fausses routes, altération de l’état cutané, altération de la communication verbale, dégagement inefficace des voies respiratoires, consti-
pation, altération de la mobilité physique. Les interventions notées sur le diagramme de soins, les feuilles de surveillance des cons-
tantes, les plans de soins guide renseignent en grande partie la mesure de la charge en soins. La méthode utilisée ici est la
méthode SIIPS (figure 15).

FIGURE 15. CALCUL SELON LA MÉTHODE SIIPS

SB
Toilette complète au lit Dépendance totale
Prévention d’escarres MSN Suppléance totale 20 Malade alité
Changements de positions fréquentes hygiène 20 Incapacité de s'alimenter
Soins de bouche MSN alimentation 20 Prévention de l'état cutané
Aide totale au repas locomotion 20 Surveillance répétée du
Eau gélifiée élimination 4 diabète et des poussées
Aide au lever MS 10 10
hypertensives
SB = 20 Hydratation parentérale
ST
Aide à la prise de médicaments Altération de la
Pansement escarre communication
Prise de TA (8 fois/24 h) Soins légers et courts répétés verbale
Aspirations (x 3) MSN SB ST SRE Stimulation de la
Sondage vésical à demeure conscience
Perfusion pousse-seringues de façon répétée
injections 6 fois/24 h
ST = 10
SRE
Stimulation de la conscience • Chez une femme de 83 ans
de façon répétée Dépendance majeure
Relation d’aide à la vie quotidienne • Accident vasculaire cérébral
Aide de la famille • Aphasie et déficit moteur droit
Amélioration de la communication – Diabétique
SRE < 10

Le calcul des SIIPS fait apparaître pour une prise en charge de 22 jours, soit un temps de soins de 115 heures 30 minutes91 :
La charge en soins du séjour est de 115 heures 30 minutes. Le RSI de Mme Anna T… se présente sous la forme de la figure 16.

91. Le calcul des SIIPS se réalise selon la méthode décrite dans l’ouvrage suivant : M.C. BEAUGHON, C. DICK-DELALONDE,
F. PISTRE, P. VORON — La méthode SIIPS, indicateurs d’activité en soins infirmiers. Lamarre, Vélizy, 1999.
Soins de base = (20 × 7 + 20 × 7 + 20 × 7 + 20 × 1)/22 = 20 pts SIIPS
Soins techniques = (10 × 7 + 10 × 7 + 4 × 7 + 4 × 1)/22 = 7,8 pts SIIPS
Soins relationnels = (10 × 7 + 10 × 7 + 10 × 7 + 10 × 1)/22 = 10 pts SIIPS
Intensité journée = SB + ST + SRE = 37,8 pts SIIPS
Total séjour = (20 + 7,8 + 10) × 22 j = 832 pts SIIPS
Temps de soins = 832 × 8,33 = 6930,56
Temps de soins pour le séjour = 115 heures 30 minutes.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 185

FIGURE 16. RÉSUMÉ DE SOINS INFIRMIERS DE MADAME ANNA T.

Nom : T--------------
Prénom : Anna
Date de naissance : 1914
Service : médecine interne

Diagnostics infirmiers et résultat en fin de séjour

résolu partiellement non résolu

Altération de la communication

Incapacité partielle d’efffectuer ses autosoins

Altération de la mobilité

Altération de l’état cutané

Constipation

Incapacité de s’alimenter

Dégagement inefficace des voies respiratoires.

Interventions Charge en soins

: Soins à un patient alité : Méthode : SIIPS


: Aspirations des sécrétions des voies respiratoires : Coefficients : SB = 20
: Alimentation parentérale : ST = 7,8 SRE = 10
: Amélioration de la communication : Intensité jour patient = 37,8
: Surveillance de l’état neurologique : en temps (minutes) × 8,33
: Conduite à tenir en présence de constipation : Durée de séjour × 22
: temps de soins = 115 h 30 m

Conclusion • Une élaboration de protocoles pour certaines


prise en charge plus complexes demandant des
L’intérêt de réaliser des résumés de soins infirmiers interventions coordonnées de façon interdiscipli-
réside dans l’analyse des résultats que l’on peut en naire (par exemple la prise en charge de la dou-
faire. Quelles pistes de réflexion sont-elles à mener leur chronique demandant la participation de
au niveau de chaque unité, au niveau institution- l’anesthésiste, de l’infirmier référent de la dou-
nel, au niveau national ? Que montrer et que cher- leur, du psychologue, de l’acupuncteur…).
cher dans l’exploitation des résultats RSI ?
L’analyse des résultats pourrait conduire à : • Une démonstration de la difficulté de trouver
des hébergements dans des structures de soins
• Une définition des besoins en formation (par appropriées qui peut amener le développement de
exemple un pourcentage élevé de diagnostics prises en charge en réseau ou argumenter la créa-
infirmiers prévalents non résolus comme tion de structures nouvelles. (Par exemple : après
l’atteinte de l’intégrité de la peau, la confusion une hospitalisation en service de court séjour
chronique, l’ anxiété, la non-observance, pour- dont la durée est supérieure à la durée standard,
rait faire apparaître un besoin en formation sur bien que les diagnostics infirmiers en lien avec la
l’enrichissement des interventions de lutte contre pathologie soient résolus et bien que l’étude de
les complications de décubitus, psychosociales, charge en soins révèle des soins techniques faibles
éducatives et permettre aux soignants d’amélio- pour une prise en charge en milieu hospitalier et
rer ces prises en charges spécifiques). des soins de base élevés qui ne permettent pas le
186 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

retour à domicile, ces éléments renvoyant à une pour améliorer la qualité des soins en évaluant
orientation vers un hébergement de ces personnes les pratiques professionnelles dans un processus
dans une structure de soins adaptée, etc.) continu (voir chap. 17, p. 200). L’implantation
• Une gestion optimisée des ressources et des de la GPS® demande un changement sur le plan
compétences humaines en comparant les RSI des des habitudes liées aux pratiques de soins et aux
différents sites et en s’interrogeant sur l’intensité modalités de gestion. Il est nécessaire d’en
et les résultats des soins. comprendre la portée, d’en saisir les perspectives
avant de se lancer dans cette aventure commune.
Déjà en 1996, B. Germain92 proposait « d’intégrer
le RSI dans un résumé de soins commun à tous les
professionnels qui gravitent autour du patient. » Le contexte
La perspective d’outils fédératifs est devenue
aujourd’hui une réalité avec l’existence du dossier Le contexte actuel est que les soignants ont pour
patient. Les outils de gestion des soins comme les priorité de laisser le patient au centre de leurs pré-
transmissions ciblées ne sont qu’une étape de cette occupations. L’économie de la santé vise à la dimi-
approche des soins en équipe. La Gestion prévi- nution progressive des coûts. L’ouverture vers les
sionnelle des soins, qui est un renouvellement pro- réseaux de soins demande une culture de soins
fond de la manière de concevoir la distribution des communicatrice et interdisciplinaire. Ces change-
soins, permettra à la culture de l’interdisciplinarité ments remettent en question les méthodes et les
de s’affirmer et de s’épanouir. outils de distribution des soins présents. Les pro-
fessionnels recherchent des outils d’organisation,
de contrôle et de traçabilité des soins démontrant
la qualité et la quantité des soins réalisés.
3 Management Le défi est de faire plus et mieux avec ce que nous
du chemin clinique avons.

interdisciplinaire D’autre part les usagers demandent plus de trans-


parence dans leur traitement, une reconnaissance
de leurs attentes et de leurs besoins en matière de
Introduction santé, une gestion de la douleur. Il devient néces-
saire de s’adapter à l’évolution de la demande des
L’accréditation, la maîtrise des dépenses de bénéficiaires et de les impliquer dans les soins
santé, la haute technologie d’une part et le mor- pour leur permettre d’être concernés et informés.
cellement du réseau de santé d’autre part, le Cette population arrive de plus en plus âgée dans
décloisonnement, le virage de l’ambulatoire toutes les unités de soins, elle a simultanément
encouragent la recherche de nouveaux modèles des problèmes de polypathologies, de logement et
de distribution des soins comme la Gestion pré- de difficultés sociales, des déficits cognitifs et des
visionnelle des soins (GPS93). Ce produit est le troubles du comportement qui requièrent une
fruit du travail de recherche d’un groupe de for- approche multidisciplinaire concertée qui n’est
mateurs depuis sept années, la synthèse pas assez développée à l’heure actuelle.
présentée dans cet ouvrage est un reflet Les soignants sont passés d’une situation de
d’exposés94 ou de conférences et des résultats haute technicité des soins à une situation de soins
obtenus lors des interventions. Depuis 2005, un multiples dans un temps d’hospitalisation court
des outils de la GPS, le chemin clinique, est augmentant de ce fait leur charge cognitive et la
recommandé par la Haute Autorité de Santé gestion des aléas. Zander95 , en 1988, a traduit

92. B. GERMAIN — Le résumé de soins infirmiers. Conférence GRIEPS, 1996.


93. GPS : Gestion prévisionnelle des soins, marque déposée GRIEPS.
94. Groupe de recherche et de développement sur la GPS : C. BOISVERT, F. DANCAUSSE, N. DELLE VIRGINI,
M. FAWCETT PALEOTTI, E. FOSSE, D. JACOBI, M.-C. MIREMONT, F. PERGAUD, B. RITTER, D. BOURGER.
95. K. ZANDER — « Nursing Case Management : Resolving the DRG Paradox ». Nursing Clinics of North
America, 23 (3), 1988, p. 503-520.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 187

cet état par « les soins high-tech ont évolué vers soins dont l’incidence dans l’unité est prépondé-
des soins high-speed ». Ils doivent gérer un sys- rante (comme l’infection, des complications, la
tème d’informations de plus en plus dense. rechute ou la réadmission ou un rétablissement
Ce contexte nécessite de trouver de nouveaux retardé, luxation…). Le choix de la population
modes de fonctionnement comme ceux issus de relevant d’une GPS® est fondamental. Il peut
l’ingénierie, utilisés dans la gestion de projet et s’orienter à partir des données du Programme de
qui consistent à maintenir un équilibre entre les médicalisation du système d’information, dans
objectifs, les prévisions et les ressources. les Groupes homogènes de malades96. Il est étayé
Dans les milieux de soins, nous sommes plus habi- par une analyse de l’existant conséquente, basée
tués à réagir aux événements et pas assez à prévoir, sur l’étude de questionnaires de satisfaction des
d’où des incoordinations entre les professionnels et soignés et des soignants et celle de l’audit des
des conséquences désagréables pour les patients. dossiers de soins.
En plus de la recherche de l’efficacité de la prise
Exemple en charge des patients, ce modèle vise des résul-
tats cliniques optimaux tout en contrôlant les
Pour un patient qui doit être opéré et qui fume, le coûts par une utilisation judicieuse des ressour-
programme opératoire est décalé à cause d’une ces. Il est également une ouverture sur une ges-
consultation en pneumologie non programmée ou tion des patients en amont et en aval de l’hospi-
programmée avec une intervention non réalisée talisation, ce qui le place en lien avec les réseaux
dans les délais prévus. de soins. Les étapes obligatoires d’une GPS®
pour construire des chemins cliniques qui amé-
liorent effectivement la qualité des soins sont
synthétisées par la figure 17.
Définition
FIGURE 17. ÉTAPES ESSENTIELLES D’UNE GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS
Son origine est aux États-Unis le « Case
Management », au Canada le « suivi systémati- FORMULATION DES RÉSULTATS
que de clientèles » ou « gestion des cas ». OPTIMAUX

Étapes obligatoires
La GPS® ou Management du chemin clinique inter-
disciplinaire est une « méthode de distribution
des soins qui conjugue processus clinique et pro-
cessus de gestion dans une approche interdiscipli-
naire centrée sur un groupe de patients ». ANALYSE DE DOSSIERS
Recherche des problèmes rencontrés
paraison

C’est la mise en œuvre d’un modèle de coordina-


tion des soins qui associe :
• le management qui assure la planification, la
om

direction, la coordination, le contrôle des soins, C


ENQUÊTE DE SATISFACTION
• la clinique qui débute par l’identification des et DES ATTENTES
besoins du patient, les résultats escomptés, la Soignés/Soignants
paraison

planification et l’évaluation des interventions,


• la collaboration professionnelle interdiscipli-
naire intégrant le patient et sa famille comme
om

partenaires des soins (contrat de soins).


C
CHEMIN CLINIQUE
Ce modèle s’adresse à un groupe de patients aux
Élaboration
caractéristiques communes (comme une catégo- et/ou réajustement
rie diagnostique, une intervention, un groupe
d’âge) et qui présente des problématiques de

96. GHM : Groupe homogènes de malades.


188 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

La GPS® offre des perspectives de recherche cli- sus de soins et l’interdisciplinarité.


nique ou d’instrumentation entre unités et hôpi- Ce type de distribution des soins recherche une
taux concourants à la prise en charge de mêmes optimisation systématique des résultats sur un
Groupes homogènes de malades. Enfin, elle pro- continuum temps.
cure une banque de données utilisable aux Le chemin critique (figure 18) est un processus
niveaux institutionnel, régional, national pour qui contribue à établir, pour une pathologie
préparer l’accréditation et l’informatisation. donnée, le déroulement optimal d’une période
Elle constitue un excellent outil pour conduire la de traitement. « Le chemin critique se présente
qualité car elle permet d’analyser ensemble les sous la forme d’algorithmes décisionnels coor-
problématiques mises en évidence par les enquê- donnés par une personne identifiée. »97
tes de satisfaction et l’étude des dossiers et de Il englobe plusieurs outils spécifiques au service
réfléchir aux solutions en consultant les experts, de prestations de qualité qui sont le plan d’inter-
la littérature et les pratiques de soins. Le chemin ventions interprofessionnelles, le chemin clini-
clinique témoigne de cette amélioration. que, la grille des écarts, la grille de synthèse des
résultats et la réunion clinique. Il est géré par un
Principes d’utilisation et outils coordinateur du suivi.

de la gestion prévisionnelle ➤ Le plan d’interventions


des soins® interdisciplinaires
La GPS®, comme méthode de management du « Le plan d’interventions interprofessionnelles
chemin clinique, repose sur trois grands princi- est une synthèse des principales interventions à
pes pour développer la qualité des prestations mettre en place lors du séjour pour toutes les
délivrées à la personne soignée : l’approche des unités concernées par le GHS.
soins par les résultats, l’anticipation du proces-

FIGURE 18 CHEMIN CRITIQUE ET ROUE DE DEMING98

Prévoir, planifier
Faire
Chemin
CheminClinique
clinique
Plan d’Intervention
Plan d’intervention Interdisciplinaire
interdisciplinaire Plans
Plansdedesuivi
suiviprogrammés
programmés
Synoptique
Synoptiqueabrége
abrégedes
desinterventions
interventions Indicateurs
Indicateursdederésultats
résultats
Parcours
Parcourspatient:
patientarticulation
: articulationetetinterface
interfacedes
destâches
tâches Ordonnances
OrdonnancesPré préétablies
établies
Non
Noncomplétés
complétés Complétés
Complétéspar parles
lesprofessionnels
professionnelssur
surles
lesdocuments
documents
dedesuivi
suiviexistants
existantsou oudossier
dossierspécifique
spécifiquecrée
créé
Validés
Validéspar
parles
lesprofessionnels
professionnelsinterdisciplinaires
interdisciplinaireslors
lorsde
delala
réalisation
réalisationeteten
encas
casde
deréajustement
réajustementdu duplan
plan Validés
Validéspar
parles
lesprofessionnels
professionnelsenentemps
tempsréelréelprévu
prévu

Améliorer CHEMIN CRITIQUE

Grilledes
Grille des écarts
écarts
Synthèse des
Synthèse desrésultats
résultats
Une
Unegrille
grillepar
paroutil
outilde
degestion
gestion
Résultats
Résultatscochés
cochésparparles
lesprofessionnels
professionnels
Complétés
Complétéspar parles
lesprofessionnels
professionnelsou
oulelecoordinateur
coordinateur
Utilisée
Utiliséelors
lorsdes
desréunions
réunionscliniques
cliniques
Utilisée
Utiliséelors
lorsdes
desréunions
réunionscliniques
cliniques
Analysée
Analyséeetettraitée
traitéepar
parlelecoordinateur
coordinateurdes
dessoins
soins
Validé
Validéetetanalysé
analysépar
parlelecoordinateur
coordinateurde
desuivi
suivi

Analyser

97. M. RAYNAUD — « Une organisation de la prise en charge innovante au CHU de Montpellier : le projet
chemin clinique », mémoire de l’École nationale de santé publique, 2003.
98. La roue de Deming ou roue de la qualité est l’illustration de la méthode qualité PDCA (Plan, Do, Check, Act)
utilisée dans la gestion de projet. ANAES — « Les méthodes et les outils des démarches qualité pour les établisse-
ments de santé », service d’évaluation en établissement de santé, août 2000.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 189

EXEMPLE DE PLAN D’INTERVENTIONS


INTERDISCIPLINAIRES : RÉSECTION
TRANSURÉTRALE DE PROSTATE99

Consultation Bloc JO J1 J2 J3
Tests NFS, électrolytes, PT, NFS, électrolytes en salle NFS, électrolytes
Acide Pos., analyse de réveil
d’urine, ECG, radio
pulmonaire
Activités Anesthésie régionale Lever à volonté
Repose au lit 6 à 8 heu-
res
Lever avec aide
Traitements Bas anti-emboliques
Sonde urinaire Diminuer la tension Enlever la sonde
(compression)
Irrigation vésicale
Perfusion IV 24 heures
Médicaments Arrêt de AAS Suppositoire
antispasmodique
Antibiotiques IV × 1 Per os
Antalgique IM Per os
Laxatif
Alimentation Rien per os préopératoire
Normale postopératoire
Liquides 2 L/jour
Planification de Évaluation sociale Référer au service Référer pour
sortie Insister sur la durée du social si nécessaire soins à domicile si
séjour prévue nécessaire SORTIE
Évaluer le mode
de sortie
Enseignement Dépliant Activités Réévaluer la
Vidéo Médicaments compréhension
Soins sonde Reprendre le
contenu
Liquides 2 L/jour
Signes de complication à
surveiller
Résultats Le malade sera capable d’uriner seul après sonde. S’engagera à prendre l l/jour et reconnaîtra les signes de complication
Date d’entrée rapporter Date de sortie Variance
Coordinatrice
Adapté de : Cronin et Macklebust Nursing Management 20 (3) 1989
et de : King ML Inf. Can., avril 1992

99. C. BOISVERT et E. FOSSE — « Utiliser la gestion prévisionnelle des soins pour optimiser la prise en charge », Soins, n° 637,
juil.-août 1999, p. 20-23.
190 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

tableaux de bord du suivi de la démarche pro-


C’est un référentiel abrégé prévisionnel d’organi- jet. « Les chemins critiques sont une série de
sation et de bonnes pratiques. Il se présente sous tâches devant être achevées selon les prévisions
la forme d’un synoptique des activités interdisci- pour que le projet se termine dans les délais
plinaires. prévus. » Le diagramme de Pert ou Gantt102
sont leurs représentations graphiques. Le che-
Cette cartographie ou feuille de route est un min clinique est un diagramme de Pert simpli-
document « statique car non complété » qui per- fié. En 1985, les chemins critiques en soins
met à chaque membre de l’équipe soignante de infirmiers sont utilisés par Karen Zander103 et
se repérer à tout moment dans la prise en charge Katleen Bower au New-England Medical Cen-
et d’en assurer la continuité selon les pratiques ter de Boston.
actualisées de l’unité. Ce point est d’autant plus Le chemin clinique identifie les résultats à attein-
important que la polyvalence et la mobilité des dre pour une période donnée de l’hospitalisation
professionnels de santé nécessaire au fonction- du malade. C’est un document « vivant » qui est
nement des structures de soins est une contrainte complété journellement ou par séquence tempo-
quotidienne pour l’encadrement de la gestion relle par les professionnels qui réalisent les soins
des personnels ».100 permettant ainsi d’assurer leur traçabilité. Les
critères suivis lors du parcours du patient sont
➤ Le chemin clinique : premier outil de base cliniques et biologiques. Ils peuvent aussi être
des comportements, des réactions des patients
Premier outil de base du professionnel, le che- en réponse à une prise en charge. Les résultats
min clinique explicite le plan d’interventions finaux sont des objectifs qui doivent être impé-
interprofessionnelles. C’est l’outil opérationnel rativement atteints à la sortie du malade.
du suivi systématique. L’ANAES, précise que le Cette stratégie préalable est élaborée en formali-
chemin clinique est également appelé clinical sant les résultats escomptés grâce à un plan
pathway, clinical trajectorie ou integrated care d’interventions clés, pour chaque problème de
pathway101. santé identifié, sur une durée de séjour détermi-
née. Les résultats sont :
C’est un plan clinique prévisionnel interdiscipli-
naire présentant le parcours type du patient à tra- • Intermédiaires : ce sont des clignotants ou des
vers des soins optimaux pour un groupe homo- bornes qui alertent le soignant chaque jour, per-
gène de malades. Il intègre l’ensemble des soins mettent un suivi du malade et déterminent l’évo-
pré-, per- et post-hospitalisation. lution. Exemple de résultats intermédiaires :
douleur soulagée, évaluation inférieure à 4 avec
Le chemin clinique permet le suivi quotidien du analgésiques, effectue son premier lever selon
patient. Les chemins cliniques sont l’aboutisse- tolérance.
ment historique de l’utilisation des « chemins • Finaux : ce sont des résultats qui doivent être
critiques » utilisés dans l’ingénierie comme atteints pour envisager la sortie. Exemples de

100. F. DANCAUSSE, M. BLANCHARD, M. ARNAL — « Le chemin clinique, une route vers l’amélioration
continue », Gestions hospitalières, fév. 2006, p. 92.
101. ANAES — « Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé », juil. 2000, p. 127
(le chemin clinique permet de répondre à la référence 46 du manuel d’accréditation de la deuxième procédure de
certification et il est définit comme « un outil de planification quotidienne de la prise en charge de patients pré-
sentant une pathologie bien définie lors de leur séjour dans un établissement de santé »). « Le chemin clinique »
Haute Autorité de Santé, mars 2005 : www.has-santé. fr
102. Histogramme de Gantt : « Méthode qui permet de visualiser l’échelonnement dans le temps des opérations
successives nécessaires d’un projet, à la fabrication d’un produit ou à l’exécution d’une activité d’entreprise ».
G. J.B. PROBST, J.-Y. MERCIER, O. BRUGGIMANN, A. RAKOTOBARISON — Organisation & manage-
ment. Les éditions d’organisation, Paris, 1998, p. 121.
Le planning de PERT (Program Évaluation and Review Technic), « Technique de planification réticulaire qui
permet d’optimiser l’utilisation des capacités dans le temps ». G. J.B. PROBST, J.-Y. MERCIER,
O. BRUGGIMANN, A. RAKOTOBARISON — Organisation & management. Les éditions d’organisation,
Paris, 1998, p. 121.
103. K. ZANDER — « Managed Care within acute care settings : Design and implementation via nursing case
manag ement ». In Health Care Supervisor, vol. 6, n° 2, p. 27-43.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 191

résultat final : marche dans sa chambre et dans dernières doivent être rédigées par le médecin
le couloir sans inconfort, effectue ses exercices soit classiquement sur l’ordonnance pré-impri-
respiratoires (bouffées de ventoline) correcte- mée, soit sur la feuille prévue à cet effet dans le
ment et sait les réaliser seul. Ils prennent en dossier patient.
compte : les résultats cliniques et biologiques Pour l’équipe de soins, il peut être utilisé comme
attendus, les comportements et réactions obser- référentiel pour organiser les soins ou comme
vables du patient en réponse à une prise en outil de transmissions journalier de suivi du
charge interdisciplinaire. patient. Son informatisation devrait à terme per-
Le chemin clinique répond à une logique prévi- mettre la diminution des saisies aux seuls écarts
sionnelle qui s’interroge sur : constatés pour diminuer les écrits et simplifier la
lecture.
• Qui/quoi/où/comment/quand/pourquoi tra-
vaillons-nous et pour quels résultats ?
➤ La grille des écarts :
• Comment pouvons-nous améliorer nos résul- deuxième outil de base
tats et nos prestations ?
• En quoi sommes-nous compétitifs vis-à-vis C’est un document qui étudie les écarts entre les
d’autres institutions ? résultats escomptés et les résultats obtenus ainsi
que leurs causes. Un écart est un déroulement
Le chemin clinique organise et planifie au jour le non conforme au chemin clinique, qui peut modi-
jour les différentes activités qui sont les suivantes : fier l’utilisation des ressources, la qualité des
résultats cliniques et la date de sortie prévue.
• les examens de laboratoire,
• les consultations, Chaque outil doit contenir nécessairement une
• les investigations, feuille d’enregistrement des écarts quotidiens
• les traitements, même si aucun écart n’est constaté.
• les surveillances, Les variables répertoriées influençant les résul-
• l’alimentation, tats sont :
• l’éducation, • les interventions de soins;
• la préparation à la sortie. • la compétence des soignants;
Il est à noter que le chemin clinique peut être uti- • l’environnement des soins et leur
lisé comme support de réflexion pour l’élabora- organisation;
tion des prescriptions médicales. Toutefois ces • la motivation du patient et de son entourage.
192 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

EXEMPLE D’ÉCARTS RELEVÉS


DANS UNE GPS : GRILLE DES ÉCARTS104

Épisode de soins : …………………………… Date : ……………………………………

Heure Écarts Source Délai Actions Initiales


entreprises
7/10 Hématome 11 Médecin FD
17 h noté au cf. protoc.
retour du bloc

8/10 Chimio non 14 RV pour CIP MCM


débutée et RV pour
chimio

7/10 Sortie 15 RV avec la MCM


19 h retardée famille
Usager/famille Hôpital Professionnels de santé Communauté
1. État de santé 5. Accessibilité lit 10. Prescription absente 15. Accès service
2. Attitude/décision 6. Accès information 11. Soins omis 16. Soins à domicie
3. Disponibilité 7. Équipement/fourniture 12. Décision médicale 17. Service Ambulancier
4. Autre 8. Autre 13. Décision du personnel 18. Autre
14. Autre
Code : source de difficulté

Commentaires : hématome au retour du bloc par absence de pansement compressif.


Chimiothérapie non débutée : la programmation de la mise en place de la chambre implantable au bloc opératoire n’a pas été
faite et a entraîné le report de la cure de chimiothérapie.
La sortie d’un patient a été retardée par le manque de place dans le centre de rééducation.

L’étude des écarts envisage l’identification, la ➤ La réunion interdisciplinaire


transcription, l’analyse des écarts constatés. Elle a
Cette rencontre est essentielle pour répondre
pour objectif le réajustement immédiat des soins
efficacement au concept de coordination. La
par les soignants. Si un écart se perpétue dans les
réunion interdisciplinaire a pour but de s’inter-
grilles, les procédures de soins du chemin clinique
roger sur l’évolution de l’état de santé du bénéfi-
seront examinées et discutées en équipe.
ciaire et de résoudre ses problèmes de santé à
Grille de synthèse des résultats l’aide du chemin clinique, de la grille des écarts.
La coordination n’est possible que si un coordi-
Elle regroupe sous forme de bilan tous les résul- nateur de gestion se trouve au cœur du proces-
tats et tous les écarts constatés au cours de la sus. Les fonctions de ce coordinateur présentent
prise en charge du patient. Elle est l’outil du deux aspects : la pratique clinique et la gestion
coordinateur des soins qui vérifie ainsi les pro- clinico-administrative. En France, pour intégrer
grès du patient et le respect du processus de la gestion au processus clinique, il est souhaita-
prestation des soins. ble de confier la responsabilité du projet à un

104. L. BABERGE — Suivi systématique de clientèle. Concept théorique. Centre hospitalier Robert-Giffart, fév.
1998, p. 27, annexe n° 3 : relevé des écarts.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 193

binôme composé d’un médecin responsable de la En conclusion, la GPS est un plan de « bonnes
prise en charge des patients qui les suit de la pratiques » de soins dans tous les domaines et
consultation à l’hospitalisation, et d’un cadre de dans toutes les dimensions. Elle peut s’inscrire
proximité assisté d’une infirmière de l’unité pour dans une démarche d’optimisation des problè-
la gestion des soins. mes de santé et de son système :
• pour le système de santé : elle commence avant
l’hospitalisation et se termine après; elle est trans-
Conclusion versale et permet le suivi d’un patient dans le sys-
tème de santé à travers une philosophie de réseau;
➤ Les résultats de la mise en œuvre • pour la structure de soins : l’analyse d’un cer-
de la GPS tain nombre d’écarts peut permettre la mise en
évidence de problèmes structurels, organisation-
Les effets évalués en France sont identiques à
nels, communicationnels et lorsqu’il s’agit en
ceux des autres pays (Belgique, Canada, États-
particulier de passer d’une unité à une autre, elle
Unis…) qui utilisent la GPS :
favorise le décloisonnement;
• augmentation de la satisfaction du patient; • pour l’unité : augmentation de la communica-
• diminution de l’apparition des signes clini- tion et amélioration de l’organisation du travail
ques (douleur, infection, escarres…); à partir du questionnement sur les pratiques et
• création d’interventions de soins personnalisées; leur bien-fondé, elle associe l’évaluation des pra-
tiques médicales et paramédicales;
• augmentation de la satisfaction des soignants; • pour le patient et les soignants : amélioration
• diminution de la durée de séjour; de la recherche clinique, enrichissement des
• diminution des coûts. interventions de soins et de la pratique, meilleur
repérage des complications, de la réaction des
En 1999, Cécile Boisvert et Évelyne Fossé ont
patients et possibilité de confrontation des résul-
publié les résultats d’une GPS concernant le
tats obtenus avec ceux attendus.
déroulement d’un projet sur la prothèse totale
Ce sont donc des bénéfices réalisés pour le soi-
de hanche dans une clinique chirurgicale pri-
gné, le soignant et la structure.
vée105. Les résultats montrent une diminution de
la durée de séjour qui passe à moins de 10 jours
pour 72 % des opérés avec résolution des pro-
blèmes de normothermie à la sortie de la salle de
réveil, de douleur gérée au quotidien et diminu- 4 Les transmissions ciblées
tion de l’administration de produits sanguins.
L’éducation des patients est améliorée et notée et l’organisation par pôle
par l’équipe pluridisciplinaire.
D. Borawski et M. Snow, en Caroline du Nord,
ont montré que dans le cas de patients atteints
de pneumonie, la durée moyenne de séjour qui
Le contexte
était de 5 à 7 jours était passée à 3 à 5 jours, les
réadmissions des patients d’une sur quatre à une La mise en place du Plan hôpital 2007 a été
sur 10, les examens radiologiques de 2,9 à motivée par le déficit national du système de
1,4 %, l’oxygénothérapie de 40 à 17 %106. santé (environ 75 % des hôpitaux publics sont
L’antibiothérapie orale à la sortie était passée de en déficit économique) et pour accompagner la
42 à 100 % des patients et des plans d’action modernisation de l’offre de soins rendue néces-
d’éducation étaient réalisés pour tous les saire par l’alliance de la haute technicité, de
patients. Cette méthode s’est depuis largement l’évolution des pratiques de soins et des attentes
étendue à la France. des usagers. Cette réforme issue des travaux de

105. C. BOISVERT et É. FOSSE — « Utiliser la gestion prévisionnelle des soins pour optimiser la prise en
charge », Soins, n° 637, juil-août 1999, p. 20-23.
106. D. B. BORAWSKI et M. D. SNOW, « Pneumonia pathway streamlines care », Nursing Case Management,
sept.-oct. 1996, p. 180.
194 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

la Mission nationale d’expertise et d’audit hos- place de la Haute Autorité de Santé et de la ver-
pitalier (MEAH) initiés par Jean-François Mat- sion 2 de la certification avec les évaluations des
tei (alors ministre de la Santé, de la Famille et pratiques professionnelles, les structures de soins
des Personnes handicapées) passe par une modi- s’orientent vers une certification avec un lien pour
fication du fonctionnement des hôpitaux et de obtenir une autorisation d’activité. Les cadres de
leur mode de financement. santé et leurs équipes savent que la qualité est un
Deux directives suscitent le questionnement des point de réforme prioritaire dans le Plan hôpital
professionnels de santé : la tarification à l’acti- 2007; cela se traduit par des prescriptions écrites,
vité, enlevant pour une part l’effet d’amortisse- un dossier patient unique et une traçabilité des
ment des variations d’activité procuré depuis soins partagée, la reconnaissance des pratiques et
1983 par la dotation globale, et la nouvelle gou- la capitalisation des responsabilités. Dans le Plan
vernance (ordonnance du 2 mai 2005) imposant hôpital 2012, cela correspondra à une accéléra-
la généralisation d’une organisation en pôles tion de l’informatisation du système hospitalier, à
médico-administratifs et marquant surtout la mise en place du dossier médical partagé et à la
l’abandon de la notion de service comme unité sécurisation du circuit du médicament. L’utilisa-
d’appartenance. tion quotidienne des transmissions ciblées dans de
En effet, la nouvelle gouvernance, par son projet nombreux établissements facilite l’informatisation
matriciel, est tournée vers un management plus des données utiles à l’évaluation du suivi du
moderne où l’organisation en pôles d’activités patient mais aussi à l’évaluation des pratiques
doit permettre un décloisonnement de la prise en professionnelles par un audit ciblé du dossier.
charge des personnes soignées et une mutualisa-
tion des ressources. La mise en place de la nou-
velle gouvernance propose donc de faire évoluer
La formation aux transmissions
la culture soignante vers un paradigme politi- ciblées par pôle
que, organisationnel et relationnel. Ce nouveau
modèle intègre une vision associée du soin et du
Les professionnels utilisant la méthode des
management dans une gestion maîtrisée. Le pôle
transmissions ciblées sont déjà dans une dyna-
piloté par un triumvirat (médical, cadre de santé
mique de recherche du sens du travail collectif
et administratif) conduit à une décentralisation
(fondement d’un collectif de travail) à travers la
des ressources et revient à gérer des processus et
recherche de :
non uniquement des territoires.
Pour éviter tout phénomène de • pertinence dans les synthèses interdisciplinai-
« balkanisation », les professionnels de santé res à chaque changement de situation;
doivent participer au développement de l’intelli- • coordination des intervenants lors des relais
gence des collectifs au travail en intervenant à intra- et extra-hospitalier;
trois niveaux :
• choix de cibles prévalentes en lien avec des
• une organisation de type réseau avec une pathologies fréquentes dans l’unité (à la base de
identité d’entreprise fournisseur/prestataire; groupe homogène de séjour) et le suivi des résul-
• un mode de management qui favorise la conver- tats obtenus avec la personne soignée;
gence des savoirs et des actions multiréférentiels; • programmation des diagrammes des interven-
• une coopération interdisciplinaire intégrant tions interprofessionnelles par anticipation des
une communication interprofessionnelle. risques et des complications selon des protocoles
validés;
En parallèle à cette modification, la Haute Auto- • collaboration interdisciplinaire dans le dos-
rité de Santé attend des structures de santé un con- sier et communication interprofessionnelle lors
trôle plus précis de la qualité et une évaluation des des relèves cliniques.
pratiques professionnelles car toutes les entrepri-
ses se soumettent aujourd’hui à l’exigence du con- Le choix d’une formation/action par pôle, utili-
trôle qualité. À l’hôpital, les exigences du patient sant les transmissions ciblées comme levier
sont plus fortes que pour n’importe quel autre d’une stratégie privilégiant les deux fils conduc-
consommateur. Avec la loi Kouchner de 2002 et teurs de la collaboration et de la communication
le droit à l’information du patient, la mise en interdisciplinaires, a été réalisé dans plusieurs
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 195

hôpitaux. Le but est d’initier une démarche où à travers l’auto-analyse du dossier ciblé et de
les acteurs travaillent ensemble sur la dimension l’organisation des soins mis en place;
clinique source commune de l’approche des • questionner la réflexion interdisciplinaire à
patients. Les objectifs poursuivis par ce type de travers les raisonnements cliniques et thérapeuti-
formation peuvent aborder les points suivants : ques repérés dans les dossiers analysés;
• harmoniser la pratique de l’utilisation du dos- • interroger certaines recommandations de
sier patient dans une approche interunités à par- bonnes pratiques pour ces pathologies au regard
tir des problèmes prévalents des patients par des transmissions ciblées repérées comme un
pathologie; écart entre la réalité et l’optimal;
• mettre l’accent sur le rôle de pilotage des • réajuster le choix des interventions interpro-
cadres dans la stratégie d’évolution des trans- fessionnelles en intégrant les recommandations
missions ciblées en favorisant l’interactivité et la de bonnes pratiques médicales et paramédicales
coordination entre unités; et des éléments d’Evidence Base Practice;
• dégager les résultats optimaux interdiscipli- • s’interroger sur les critères d’une sortie orga-
naires sur la même pathologie; nisée et sécurisée;
• prendre conscience d’une prise en charge • amorcer la réflexion interdisciplinaire sur le
hétérogène du patient sur une même pathologie chemin clinique.

Exemple d’outils interdisciplinaires réalisés


suite à une formation aux transmissions ciblées par pôle

EXEMPLE : LE PÔLE MÈRE-ENFANT

Stratégie : choix d’une pathologie ayant une forte prévalence dans l’unité, qui suit un parcours type, en invitant tous les
acteurs concernés par cette prise en charge à analyser leurs pratiques dans une autoévaluation du contenu du « dossier patient
ciblé ». Le souhait de ce groupe est de commencer par un processus simple et d’harmoniser la réflexion sur l’approche de
l’accouchement normal.
La détermination de résultats optimaux postnataux suite à un accouchement normal a été formulée en équipe interdiscipli-
naire et a conduit à identifier les axes suivants :
• besoins et attentes des parents pris en compte (élaboration du projet naissance);
• anxiété verbalisée et diminuée;
• attachement parent-enfant favorisé;
• complications liées à l’accouchement anticipées (douleur résolue, épisiotomie intègre…);
• allaitement maternel ou mode d’alimentation efficace mis en place selon les attentes exprimées du couple;
• implication active de la maman dans l’apprentissage des soins à son bébé et à ses soins de suites de couche;
• mise en confiance des compétences parentales;
• dépression du post-partum ou réactions psychiques postnatales dépistées;
• risques liés au mode de vie anticipés et coordonnés avec la PMI;
• sortie préparée.
Axes d’amélioration : l’analyse du contenu qualitatif du dossier de soins montrait des données incomplètes ne permettant
pas une connaissance exhaustive du projet naissance. Les recommandations à la naissance et à la parentalité (PNP) préconisent
une démarche des professionnels avec la planification de trois évaluations régulières du suivi des femmes. Dans le dossier, cela
pourrait se matérialiser sous la forme de trois synthèses : celle du premier trimestre suite à l’entretien du couple, celle de la
naissance et la macrocible sortie.
Le choix de cette équipe a été d’optimiser en premier lieu la synthèse d’admission de la mère, un outil d’aide pour les équipes
a été réalisé dans ce sens pour accompagner l’ensemble du pôle sur le PNP. Le même travail reste à faire sur l’enfant et est en
cours d’élaboration.
Présentation du masque de macrocible admission de la mère aidant les soignants à recueillir les informations pertinentes pour
le suivi de l’accouchement et ses suites.
196 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Macrocible Transmissions
Accueil Motif Qui est la femme enceinte? Son âge? Quel est le suivi de la grossesse? Sa situation
(primipare, multipare)? Terme de sa grossesse?
Sémiologie suite à l’examen de la femme notée sur la feuille de surveillance clinique.
ATCD réactualisés en lien avec la maternité et des antécédents obstétricaux mal vécus.

Thérapeutique TTT prescrit à poursuivre : protocole en cours.


Examens à faire en plus du protocole… feuille de PM et ordonnance.
Éléments de surveillance particuliers.

Les données concernant les Vécu Expression du ressenti de la femme. Se sent-elle menacée et par quoi?
tiers sont non Problème de type relationnel, difficulté de communication si langue incomprise, stress et
communicables. épisode dépressif…

Les données concernant les Environnement Niveau de ressources (faible), habitat (commodité, vétusté), existence d’un soutien
tiers sont non familial et social, fratrie, culture, problème de déracinement.
communicables. Précarité, risque social (chômage, parent isolé, rupture familiale, violence domestique).

Développement Attentes du couple à préciser pour la naissance, l’allaitement… Décisions relatives à


l’allaitement avec la mère.
Potentialités et difficultés recensées dans le cadre de l’éducation. Informations et
documents donnés à la mère/au couple : ce qu’elle croit, ce qu’elle fait et ce qu’elle sait,
ce qu’elle sait faire.
Ce dont elle a envie, ce qu’elle veut connaître et apprendre, ce qu’elle souhaite, accepte
et veut faire, ce qu’elle ne veut pas faire et ne souhaite pas.
Risques encourus : dépendance ou addiction, naissance à haut risque psychoaffectif.
Orientations : structure d’accompagnement et d’interventions interdisciplinaires
envisagés.

Présentation des cibles prévalentes rencontrées dans les dossiers ou à améliorer sur le parcours de la prise en charge de la
grossesse et de l’accouchement normal, recherche en groupe (sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, cadre
de santé, psychologue, assistante sociale).

Grossesse Accouchement Post-partum


Anxiété/Peur Douleur Rétention urinaire

Altération du bien-être (vomissements, Risque hémorragique Hémorragie


nausées) Hémorragie

Douleur Souffrance fœtale Atonie utérine

Déficit/Excès nutritionnel Risque infectieux Atteinte de l’intégrité des tissus (épisiotomie,


mastite, hématome…)

Constipation colique Rupture utérine Lacérations

Non-observance Dystocie Douleur

Image corporelle altérée Rétention de fragments de placenta Risque infectieux

Estime de soi altérée (situationnelle) Anxiété/Peur Rétention de fragments du placenta

Méconnaissance de ses besoins/grossesse Angoisse Anxiété/Peur


(hygiène de vie)

Risque d’infection urinaire/vaginale Première mise au sein Constipation


W
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 197

suite W Sommeil perturbé Réactions postnatales (attitudes dépressives, baby


blues…)

Fatigue Sentiment d’incompétence

Dynamique familiale altérée Allaitement maternel inefficace (Engorgement


mammaire, inexpérience, ambivalence…)

Difficultés de communication si femme non Allaitement maternel interrompu


intégrée

Dysthymie, ambivalence Fatigue

Poussées hypertensives Manque de connaissances


Risque de prise en charge inefficace de son nouveau
mode de vie (hygiène de vie, contraception, besoin
du bébé…)

Conflit décisionnel (sur le choix du mode Perturbation dans le rôle parental (grossesse non
d’alimentation du bébé, les modalités désirée, déception, absence de modèle,
d’accouchement…) inexpérience…)

Relation d’attachement perturbée (séparation mère-


enfant, malformation, grossesse multiple…)
Dynamique familiale altérée (réaction du père, des
autres enfants, circonstances de vie dramatique…)

Recherche de formulation des critères de sortie de la mère.

Critères médicaux Critères Critères Autonomie


psychologiques socio-économiques
Grossesse suivie et déclarée Consentement de la patiente/ Conditions de vie évaluées Capacité de la mère à prendre
sortie soin de son nouveau-né
reconnue par l’équipe

Examen clinique normalisé. La La mère se sent en forme Informations sur les suites du
mère se déplace normalement physique et psychologique Pas d’isolement à domicile post-partum comprise

Lactation établie si choix de la La mère s’imagine bien à Besoins d’aide mis en place Information sur la contraception
mère domicile avec son bébé (lesquels?) donnée et comprise

EXEMPLE : LE PÔLE MÉDECINE

Contexte de la formation action : plusieurs services très différents constituent ce pôle mais tous accueillent et traitent
des patients atteints de cancer. Or dans le cadre du plan cancer, 100 % des patients doivent pouvoir bénéficier d’un pro-
gramme personnalisé de soins et d’une prise en charge multidisciplinaire de type réseau de soins.
Le service d’oncologie est à l’initiative de ce projet car il est demandeur d’un dossier particulier associant les outils du centre
hospitalier, la spécificité des soins oncologiques et les objectifs du plan cancer.
Une meilleure organisation des soins autour du patient nécessite la généralisation d’un « dossier communiquant » facilitant
la transmission entre tous les professionnels des données relatives à la prise en charge du patient, quel que soit le lieu de trai-
tement. Le dossier patient incluant le dossier de soins est l’une des étapes indispensables de la constitution de ce dossier com-
muniquant.
198 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

La motivation du groupe interdisciplinaire du centre hospitalier général d’Alès dans les Cévennes (médecins, cadres de santé,
infirmières, psychologue, aides-soignantes) a été de réaliser un outil commun à toutes ces unités en aval de la prise en charge
du cancer sous la forme d’une macrocible dispositif annonce du cancer. Ce document est complété en deux temps : d’abord
par le médecin en présence de l’infirmière de l’unité ambulatoire puis par celle-ci pour en faire un feedback.

MACROCIBLE DISPOSITIF D’ANNONCE DU CANCER


(feuille remplie en deux temps lors des deux consultations, fiche 1)
Date de la consultation médicale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du médecin :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Présence IDE à la consultation médicale  oui  non
Date de la consultation infirmière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IDE chargée de la consultation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Durée de la consultation IDE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personnes présentes lors de la consultation : conjoint  enfants  autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Documents utilisés lors de la consultation : lettre médecin  dossier  informations orales 
MALADIE OU MOTIF DE LA PRISE EN CHARGE
Présentation orale de l’annonce par le médecin :
................................................................................................................
Termes utilisés par le patient pour reformuler l’histoire de sa maladie :
................................................................................................................
................................................................................................................
Sémiologie présentée par le patient le jour de la consultation :
Douleur Oui  Non  EVA 
TRAITEMENT
Traitement proposé par le médecin : chimiothérapie  Date de la 1re cure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de cure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocole : VVC  PAC  Curiethérapie  Chirurgie 
Date prévue :
Consultation d’anesthésie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitement antalgique 
Éléments de surveillance particuliers : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termes retenus par le patient pour expliquer le déroulement du traitement :
................................................................................................................
VÉCU : RÉACTIONS PSYCHOLOGIQUES
État émotionnel du patient pendant la cure médicale :
 Anxieux - Angoissé  Pleurs  Sidération  Colère  Mutisme  Euphorie
Manifestations extra-verbales : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noter le comportement de l’entourage si significatif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
État cognitif
Intègre Oui  Non  Précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consultation infirmière :
Inquiétudes exprimées par le patient sur :
 Sa maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Son traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Les effets secondaires du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Son environnement familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inquiétudes exprimées par la famille :
Souhaits exprimés par le patient :
................................................................................................................
W
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 199

suite W ENVIRONNEMENT
Réseau de soutien : Oui  Non  Isolé  A des personnes à charge  Rupture familiale 
Ressources : situation professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retraite  Arrêt de travail  Demandeur d’emploi  Chômage  RMI 
Sans ressources  Aides déjà mises en place 
Lesquelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Milieu de vie : Urbain  Rural  Distance du lieu de soin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mode de vie : Maison  Appartement  Caravane  Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉVELOPPEMENT : SYNTHÈSE
Le patient a retenu et compris les termes utilisés par le médecin : Oui  Non 
Si non, le complément d’informations a porté sur . . . . . . . . . . . . . . . . . . a nécessité une réorientation vers le médecin 
Des documents ont été remis :
Livret d’accueil  Fiche en vue de l’hospitalisation  Livret sur la chimiothérapie 
Livret sur la radiothérapie  Liste des personnes ressources  avec n° de téléphone :
Liste des associations  avec n° de téléphone :
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dépendance physique et risques encourus :
................................................................................................................
Décisions et orientations :
Médecin traitant  Assistante sociale  Conseils hygiènes diététiques 
Psychologue  Diététicienne  Relaxation sophrologie 
Soins esthétiques  Associations de malades  Relation d’aide 
Coiffeur  Consultations antidouleur  Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Projet de prise en charge : devenir
Date de programmation hospitalisation/ambulatoire :
Présentation de l’unité  Visite du service 
Maison de repos à prévoir Oui  Non  Assistante sociale 
Aide adaptation à la maladie en fonction de la situation du patient :
Mise en place réseau  Lequel :
Aménagement environnemental  Lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adaptation socioprofessionnelle  Lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

peuvent, dans certains cas, être traitées de façon


5 Conclusion statistique comme des variances entre la réalité et
la prise en charge optimale. Elles permettent
ainsi de poser des axes d’amélioration qui con-
duisent à des pathologies formalisées à l’origine
Dans le pôle, le dossier de soins utilisant les des chemins cliniques. Le malade complexe, pré-
transmissions ciblées se trouve au confluent du sentant une maladie chronique avec des problè-
dossier « transcœur » de métiers harmonisant les mes sociaux et psychologiques et nécessitant une
pratiques d’écriture sur l’ensemble des structures hospitalisation prolongée, relève toujours d’un
de soins et du dossier spécifique par cœur de suivi dans le dossier du patient unique.
métier que sera le dossier chemin clinique par Dans les deux cas d’utilisation du dossier,
pathologie. l’étape suivante est l’informatisation qui est
À travers ces exemples, nous constatons que les l’une des trois priorités du budget du Plan hôpi-
transmissions ciblées utilisées de façon cohérente tal 2012.
Les transmissions ciblées : un levier
pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration
des pratiques professionnelles

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1 Qu’est-ce que l’évaluation des ques, à la prise en compte des recommandations


et conduisant à un plan d’amélioration avec un
pratiques professionnelles? suivi et la mise en œuvre de mesures correctrices.
L’implantation des EPP a été focalisée pendant la
deuxième visite de certification sur les pratiques
médicales puis s’étend maintenant à l’ensemble
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des professionnels de santé108. Les équipes, cons-
est un concept de la démarche qualité qui vise cientes que l’ensemble des professionnels doivent
l’analyse d’une pratique professionnelle ou d’une être impliqués, choisissent des méthodes qui éva-
activité dont la finalité est d’améliorer la prise en luent les systèmes organisationnel, technique et
charge des patients en réduisant la disparité culturel : par exemple le chemin clinique.
importante des pratiques, pas toujours explicable. Comme dans toute démarche qualité, l’analyse
Elle consiste en l’analyse objective des pratiques de l’existant est l’étape incontournable car elle
pouvant être préjudiciables par rapport à des permet d’évaluer la situation actuelle de prise en
recommandations professionnelles qui se réfèrent charge des patients et de la comparer à une
à une médecine fondée sur les preuves (Evidence situation optimale recherchée. Elle peut utiliser,
Based Medecine). entre autre, l’étude des dossiers patients pour
apprécier la qualité et la continuité des soins.
Outil central de la prise en charge, ce dossier
Elle est prévue par l’article de loi du 13 août regroupe en effet l’ensemble des informations
2004107, et se place sous la responsabilité de la administratives, médicales et paramédicales. Il
Haute Autorité de Santé (HAS), qui en définit traduit tout le processus clinique et éthique de la
les modalités après consultation des représen- situation du patient, la mise en œuvre du projet
tants professionnels et identifie un certain nom- de soins, sa traçabilité ainsi que son organisa-
bre d’approches et de méthodes formalisées sous tion. Les transmissions des informations entre
la forme de guides de bonnes pratiques. les différents acteurs sont enregistrées au quoti-
La méthodologie d’une EPP repose sur le choix dien. La revue des dossiers est donc une source
d’un thème porteur d’améliorations associé à une remarquable d’identification des situations et
analyse de l’existant, des processus et des prati- des problèmes rencontrés par les patients.

107. La loi du 13 août 2004 a rendu obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles pour tous les méde-
cins exerçant à titre libéral (art. L4133-1-1 du Code de la santé publique; arrêté du 13 juillet 2006 portant
homologation des règles de validation de la formation médicale continue). Le décret n° 2006-653 du 2 juin 2006
relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles précise le rôle des CRFMC dans l’EPP. Le décret n° 2005-346
du 14 avril 200