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L’erreur médicale,

le burnout et le soignant
De la seconde victime au premier acteur
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Éric Galam

L’erreur médicale,
le burnout et le soignant
De la seconde victime au premier acteur
Éric Galam
eric.galam@univ-paris-diderot.fr

ISBN : 978-2-8178-0294-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2012


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La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes
d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la
littérature existante.

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Mise en page : DESK – Saint-Berthevin


Et tu choisiras la vie

Dévarim 30, 19
Un thème brûlant, une analyse sur le fond
sans précédent, un auteur attachant

Nous aspirons tous à une société plus performante, réservant une place à chacun,
plus plaisante à vivre, plus juste, plus éthique, produisant plus de qualité dans ses
produits et ses relations.
Cette société idéale est notre jardin de devant.

Elle cache souvent pour ne pas dire toujours – et pour reprendre la métaphore du
célèbre psychanalyste Jung – un jardin de derrière non accessible au regard des autres,
où s’accumulent toutes les souffrances cachées de son ego malmené par le prix à payer
à cette façade que l’on veut sans tache.
Le médecin n’échappe pas à cette posture. Ses erreurs ne sont souvent pas racontables,
simplement pas acceptables. Leur occurrence blesse le patient et leur enterrement blesse
en retour le médecin laissant des traces indicibles et indélébiles, sans leçon guidée et
avisée sur les modifications à faire ; le plus grand paradoxe est que cet enterrement rejaillit
finalement secondairement sur la pratique motivant l’adoption d’une médecine plus
défensive et moins sûre, se traduisant par une triple peine : le patient comme première
victime, le médecin comme seconde victime psychologique et les patients ultérieurs
comme encore plus vulnérables à de nouvelles erreurs de ce médecin fragilisé.
Le lecteur en conviendra, il faut faire quelque chose, mais le sujet n’est pas simple. L’am-
pleur du nombre de médecins concernés est juste impressionnante : presque tous à un
stade modéré, et une bonne fraction d’entre eux avec des souvenirs obsédants pour des
cas qu’ils n’ont pas su gérer, et surtout débriefer dans un cadre constructif et collectif, à
la fois pour réduire leur propre douleur morale, et pour en tirer les leçons pertinentes
sur leur exercice.
Les barrières au changement demeurent multiples : codes d’honneur bloquants, hérités
d’un passé et d’une société différente où le dogme de non-fiabilité du médecin allait de
pair avec la position sociale des acteurs, regard des autres impossible à supporter, qu’ils
soient patients ou professionnels, perte de face insupportable, attitudes peu amènes
des collègues (et peut-être de nous lecteurs), explication difficile ; en comparaison, les
aides sont encore balbutiantes, mais commencent néanmoins à se structurer avec des
initiatives qui montrent la voie, des savoir-faire mieux cernés.

Ce livre est le premier ouvrage en langue française qui propose une lecture complète
de ce sujet difficile. Il est simplement remarquable tant sur le fond que sur la forme.
Sur le fond, grâce à l’exceptionnelle connaissance de l’auteur concernant ce domaine,
par l’analyse de centaines d’articles constituant en la matière une revue de la question
sans précédent, et par la valeur ajoutée d’une synthèse personnelle sur les différentes
dimensions du problème. Sur la forme, avec un style scientifique, évitant de tomber
VIII L’erreur médicale, le burnout et le soignant

dans l’écueil d’un psychologisme inutile, toujours très dynamique, facile à lire grâce
à une plume nerveuse et un choix de découpage astucieux en une suite de « mini »
questions-réponses qui permettent une lecture par petits morceaux.

Bref, c’est un livre qui fera date, et qui honore cette collection « Progrès en sécurité des
soins » éditée par Springer. Merci à l’auteur et bonne lecture aux lecteurs. Vous allez
aimer.

René Amalberti
Directeur de la collection « Progrès en sécurité des soins »
Sommaire

Préface de René Amalberti ................................................................................................................. VII

Introductions................................................................................................................................................... 1

PARTIE 1. CONTEXTES

1. Culture : la vraie vie ........................................................................................................................ 21

2. Juridiques .................................................................................................................................................. 49

PARTIE 2. SITUATIONS ET PERSONNES

1. Situations, définitions et perceptions ........................................................................... 71

2. Je me trompe comme je suis ................................................................................................... 87

PARTIE 3. IMPACTS

1. La seconde victime ........................................................................................................................... 99

2. Burnout ....................................................................................................................................................... 123

3. Qualité des soins................................................................................................................................. 139

PARTIE 4. GESTIONS ET INTERACTIONS

1. Assumer et gérer ................................................................................................................................. 157

2. Se confier, écouter.............................................................................................................................. 175


X L’erreur médicale, le burnout et le soignant

3. Dévoiler : le pour et le contre................................................................................................. 193

4. Parler avec les patients ................................................................................................................. 215

PARTIE 5. CLÉS

1. Première clé : analyser .................................................................................................................. 237

2. Deuxième clé : la pratique réflexive ................................................................................ 239

3. Troisième clé : le travail en groupes ................................................................................ 243

4. Quatrième clé : signaler .............................................................................................................. 253

5. Cinquième clé : accompagner les secondes victimes ..................................... 263

6. Sixième clé : transmettre ............................................................................................................ 279

7. Septième clé : articuler ................................................................................................................. 297

PARTIE 6. PERSPECTIVES

Pour le meilleur et pour le pire ...................................................................................................... 305

Repères en 26 points ................................................................................................................................. 315

Quelques liens utiles................................................................................................................................. 317

Bibliographie ................................................................................................................................................... 318


INTRODUCTIONS

« L’abord des deuxièmes victimes s’apparente à un voyage dans les


bas-fonds de la médecine habités de honte, de peur et d’isolement
mais qui permettra cependant, en sortant la médecine du fardeau
de la perfection, de l’aider à être plus humble, plus humaine, plus
éclairée et plus puissante dans son potentiel de soin. »
Christensen1

Cet ouvrage est le résultat d’une évolution culturelle majeure et encore fragile tant elle
est à la fois pertinente et délicate. Il traduit la levée progressive d’un double dogme qui
pourrait s’exprimer ainsi : la médecine est parfaite et le médecin n’en fait pas partie. Ces
deux postulats sont désormais révolus. La médecine a apporté et apporte encore beau-
coup à tous ceux qui l’utilisent, l’ont utilisée ou l’utiliseront un jour. Elle n’en est pas
moins parfois risquée et nombre de « scandales » sanitaires l’ont confirmé et le confir-
meront malheureusement encore. Elle peut aussi avoir des effets indésirables, créer des
maladies ou des souffrances. Encore faut-il faire en sorte que la très fameuse balance
bénéfice-risque reste favorable. Et après les multiples remises en cause, notamment dues
au sida ou à la crise du Médiator®, nous savons au moins qu’elle est perfectible. Dans
le même temps, tout en étant centré sur son patient et la collectivité qui le forme et le
mandate, l’individu médecin est bel et bien présent en tant que personne dans les soins
qu’il prodigue à ses patients. D’ailleurs, comment pourrait-il en être autrement si l’on
veut que les soins ne soient pas ceux d’un technicien réparant une machine mais bien
ceux d’un professionnel compétent et humain auprès d’une personne certes « biolo-
gique » et (parfois) malade si ce n’est demandeuse, mais aussi dotée d’une subjectivité
et insérée dans un contexte et une histoire.

1. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7(4): 424-31.
Tabou et légitimité

S’intéresser au soignant relève d’un véritable tabou. Tout d’abord, le vécu du


soignant n’intéresse personne, encore moins si l’on estime que ce soignant n’a pas été à
la hauteur et qu’il a occasionné des troubles à ceux qu’il était censé aider. Ensuite, même
si l’on se préoccupe de gestion des risques et de recueil des événements indésirables liés
aux soins, on se focalise le plus souvent sur l’analyse des faits. On part du postulat que
le médecin n’est qu’un élément parmi d’autres et que, comme la médecine, il se doit
d’être parfait. S’il ne l’est pas, c’est qu’il est coupable. Le médecin impliqué à tort ou à
raison dans une erreur médicale est un professionnel et une personne en souffrance.
S’il est aussi engagé dans un processus juridique, il n’en est que plus perturbé. En ce
sens, la confrontation à une erreur et à ses conséquences judiciaires éventuelles est bel
et bien, pour le soignant, un véritable « accident du travail2 » qui doit être accompagné
et soigné comme tel.
La souffrance du soignant impliqué dans un événement indésirable lié aux soins, qu’il
soit ou non associé à une erreur médicale ou à une mise en cause juridique ou pas, est
d’une nature foncièrement différente de celle à laquelle est confronté le patient. Mais si
les patients vivent leurs vies et leurs maladies et viennent chercher auprès des soignants
aide et compétence, ces derniers vivent aussi leurs propres vies pour lesquelles la vie
professionnelle est une partie très importante. Et parfois la souffrance du soignant mis
en cause, inquiet de l’être ou « simplement » qui pense avoir mal fait est telle qu’elle peut
conduire au suicide. Les médecins sont plutôt des braves gens. Ils méritent aussi d’être
compris avec un peu de bienveillance et accompagnés dans leurs difficultés profession-
nelles plutôt que stigmatisés.
Les médecins sont façonnés à être, a priori, centrés sur l’autre : altruistes, compatissants,
volontiers culpabilisables… Ils sont animés par un véritable « surmoi médical » qui
peut les pousser, dans certains cas, à mettre en question leur sécurité juridique pour

2. Galam E (2005) Dédramatiser et travailler nos erreurs. La Revue du Praticien. Médecine générale
19(33).
Tabou et légitimité 3

ne pas perturber leur relation avec leur patient ou en raison d’une difficulté à dire ou à
faire telle ou telle chose.
La mise en cause du médecin peut faire partie de sa vie professionnelle dont elle
constitue alors un épisode notable avec lequel il devra continuer à travailler pendant et
après la fin de cet épisode. C’est une épreuve dont il sort toujours affecté et pas forcé-
ment plus performant, dès lors qu’elle interpelle non seulement sa responsabilité, mais
aussi l’image qu’il se fait de lui-même. Il se positionne alors par rapport à l’univers
juridique comme le ferait un patient confronté à la maladie et à la médecine.
Chaque soignant réagit alors avec sa personnalité et son histoire, notamment sa posi-
tion vis-à-vis du reproche, ses doutes sur sa propre pratique et ses conceptions de la
médecine, des patients, de sa fonction et de la nature et de l’étendue de sa responsabi-
lité. « Nos façons personnelles de nous tromper forment d’ailleurs une part de notre ego, en
contraste avec le caractère impersonnel, quelque peu désincarné de la scienœ3. »
Pourtant, aussi déterminants soient-ils, ces facteurs, que nous avons tendance à occulter,
sont loin d’être audibles par les patients, la collectivité ou les médecins eux-mêmes. Il
n’est pas étonnant qu’ils soient rarement formulés et encore plus exceptionnellement
pris en compte.
Le médecin qui devient justiciable se retrouve seul mis en cause, ce qui est légitime
mais réducteur puisqu’il incarne aussi le docteur dans un contexte donné (notamment
prise de risque et pertes de chance) et que, par ailleurs, il est tributaire du dispositif de
soins notamment dans ses contradictions et ses insuffisances (par exemple : médecin
surchargé qui doit bien assumer…) qui peuvent le mettre dans l’obligation de prendre
des risques certes calculés, mais parfois sources de conséquences fâcheuses. Cette prise
de risque est d’autant moins audible par le patient ou ses proches qu’elle s’inscrit dans
un contexte culturel où la médecine semble toute-puissante et infaillible, les dysfonc-
tionnements étant plus volontiers perçus comme générés par un mauvais médecin que
par une médecine imparfaite. On a le droit à l’erreur, mais il n’est pas bon de trop le dire
car la norme théorique et officielle reste de l’ordre de la perfection. Aucun médecin n’est
à l’abri de ce véritable « accident du travail » que constitue l’erreur médicale. Aucun ne
peut en sortir totalement indemne s’il y est confronté. Comme le risque d’épuisement,
le risque juridique s’inscrit ainsi dans une véritable « clinique » de la décision médicale
et plus largement des pratiques de soin.

3. Klotz P (1994) L’erreur médicale. Mécanismes et prévention. Maloine, Paris.


Advienne que pourra

On aimerait tant évacuer les aspects juridiques et tout ce qu’ils véhiculent, tant
oublier cette justice impérieuse que nous avons du mal à ne pas vivre comme poten-
tiellement menaçante. Lorsque nous lisons la litanie des situations traitées par les assu-
reurs, certaines nous semblent, heureusement, complètement hors de notre univers
mais nombreuses sont celles qui nous font ressentir avec intensité à quel point nous
n’en sommes pas à l’abri. On termine la lecture de ces listes avec un sentiment de déses-
pérance, de rage et de fatalisme : l’envie de tout planter là pour en finir. Encore que,
mais là aussi on essaie de l’oublier, même lorsqu’on est parti, on peut venir nous cher-
cher nous ou nos enfants jusqu’à dix ans après puisque c’est la durée pendant laquelle
notre responsabilité peut être recherchée. Pourtant, si la crainte du risque augmente, le
risque lui-même reste faible et tant que l’on n’y est pas confronté directement, on fait
comme si cela n’arrivait qu’aux autres. C’est parce que ce sentiment est imprégné de
passivité, ou peut-être de lâcheté, ou encore de réalisme que nous continuons quand
même à exercer ce métier en « oubliant » tout cela pour nous concentrer sur ce qui rend
notre activité passionnante. Non seulement nous sommes tellement investis dans notre
activité que nous n’avons pas l’énergie ni probablement la compétence d’en changer,
mais aussi nous aimons notre métier et nous continuons donc à l’exercer. Et advienne
que pourra. C’est un peu comme le terrorisme : sur le plan individuel, son impact est
plus important par la peur qu’il suscite que par ses dégâts concrets. Il n’en est pas de
même sur le plan collectif et c’est pourquoi toutes ces frayeurs individuelles que l’on
nous appelle à ignorer ou à surmonter bravement sont aussi un problème tant pour les
patients que pour notre système sanitaire et social.
Erreur et burnout

Même si l’on admet que le soignant impliqué dans une erreur médicale en est
toujours plus ou moins affecté, l’erreur touche avant tout le patient, tandis que le
burnout, l’épuisement professionnel qui frapperait près de quatre médecins sur dix en
France, concerne avant tout le soignant. Pourtant, le lien est peut-être justement ici :
erreur comme burnout impliquent, certes à des degrés variables mais presque toujours
simultanément, et le patient et le soignant. Un médecin dysfonctionnel comme l’est
celui qui est atteint ou simplement menacé de burnout peut être un relatif danger pour
ses patients. De même, un médecin confronté à un effet indésirable évitable survenu à
l’un de ses patients et pour lequel il estime avoir un certain degré de responsabilité ne
peut plus travailler avec toute la sérénité requise et augmente ainsi son risque d’épuise-
ment professionnel. Les situations d’erreur, celles de burnout, comme d’ailleurs toutes
celles où il est malade, sont les unes et les autres situées entre stigmatisation et déni et
marquées du même tabou. Elles sont délicates à gérer et impliquent des contraintes
du même ordre : analyse approfondie, soutien social et discrétion. Elles peuvent se
travailler aux différents niveaux que sont la prévention, la gestion et l’enseignement.
Elles impliquent intimement des individus tout en étant soumises à des contraintes
collectives et culturelles qu’elles contribuent en retour à modifier.
Enfin, le burnout, épuisement du médecin qui en devient dysfonctionnel non seule-
ment pour ses patients mais aussi pour lui-même et son entourage, n’est-il pas,
aussi, une maladie professionnelle, et donc en quelque sorte également une « erreur
professionnelle » ?
Sans peur et sans reproche

À la lisière du psychologique, du juridique et des pratiques, cet ouvrage est à la fois


complexe et délicat. Entre stigmatisation et déni, il prend le parti de l’enrichissement
professionnel sans peur et sans reproche. Il se situe aussi à l’articulation des plans indi-
viduels et collectifs. Il s’inscrit dans le cadre du développement de la culture de sécurité
en France et dans le monde. Il participe d’un travail de reconnaissance, de soutien,
d’analyse et de gestion des événements indésirables associés aux soins pour en tirer les
enseignements et accompagner les soignants qui y sont impliqués.
Ce texte intègre :
− la gestion des risques comme une donnée majeure de l’amélioration de la qualité de
pratiques non pas parfaites mais perfectibles ;
− la sécurité des patients comme une donnée majeure de pratiques fondées encore et
toujours sur primum non nocere ;
− la sérénité des soignants comme une donnée majeure de pratiques fondées aussi sur
le vécu des individus soignants ou patients, qui leur donnent vie.

Bien que les progrès soient encore lents, nous sommes en passe de sortir de la stigmati-
sation et du déni pour avancer désormais dans l’ère de la sécurité des soins. À ce titre, le
terme « erreur médicale », s’il a toujours sa place, devrait être relégué au rang des vieux
souvenirs ou du moins des situations rares. Pourtant, il reste encore pertinent d’abord
pour les patients et il suffit de voir les liens qui apparaissent lorsqu’on tape cette expres-
sion dans son moteur de recherche. On voit plus de plaintes et d’avocats que d’analyses
sereines. Et c’est normal puisque le patient concerné exige réparation et que celui qui
n’est pas touché personnellement se sent rarement concerné, confiant qu’il est dans un
système de soin efficace et sans risque où il suffit de dépister et de punir les déviants
pour être tranquille. Le terme « erreur médicale » est aussi explicite pour les médecins et
les étudiants parce qu’ils partagent la conception d’une médecine parfaite et qu’ils ont
plus tendance à se culpabiliser ou à se défendre qu’à analyser sereinement leurs prati-
ques. Ainsi, si face à « erreur médicale », les non-soignants pensent scandale, sanctions
et réparations, les soignants évoquent défaillances et craintes. Nous ne parlerons pas ici
Sans peur et sans reproche 7

des rares truands ou incapables qui peuvent habiter l’espace de soin comme n’importe
quel autre. Nous partirons du postulat raisonnable que nous sommes en présence de
personnes consciencieuses et motivées par leur métier, qui s’efforcent de faire au mieux,
mais aussi de se débrouiller avec leurs souffrances plus ou moins avouables par rapport
à un métier complexe et incertain. À ce titre, l’expression « dédramatiser et travailler nos
erreurs » est plus pertinente, et en tout cas plus proche des préoccupations profondes,
que le terme « sécurité des patients ».
Entre prise de risque, burnout et résilience

En subissant des dommages associés aux soins, les personnes concernées souffrent
dans trois registres différents : celui de la maladie qui les a conduites à rechercher des
soins, celui des dommages associés à ces soins et celui de la relation envers les soignants
qui les ont dispensés et pour qui ils peuvent ressentir un manque de confiance, voire de
la défiance ou de la colère.
Les professionnels de santé sont impliqués dans une activité visant à aider l’autre à
partir de savoirs et de compétences mais aussi d’expériences, de valeurs et du désir de
bien faire. Ils s’appuient sur un corpus scientifique et technique de plus en plus sophis-
tiqué tout en étant confrontés à une incertitude fondamentale liée à la variabilité et à la
complexité du vivant. À ce titre, ils sont amenés à gérer les risques pour leurs patients
comme pour eux-mêmes. Lorsqu’ils sont impliqués dans des événements indésirables
liés aux soins qu’ils prodiguent, les soignants sont remis en question et peuvent ressentir
une souffrance parfois importante qui peut faire d’eux des « secondes victimes4 ».
Pour ce qui la concerne, la collectivité fournit et gère les ressources nécessaires, forme
les soignants et sanctionne au besoin leur incompétence. Dans un objectif de justice,
d’efficacité et de paix sociale.
Il nous faut dissocier pour mieux les articuler le support aux victimes, l’accompagne-
ment des professionnels impliqués et la gestion collective des risques et de la sécurité
des soins.
À l’abri de toute dramatisation comme de toute banalisation, il nous faut aussi dissocier
l’humanité et la nécessaire compassion qui doivent être encore plus présentes dans les
soins lorsqu’ils sont sources de souffrances non prévues, le sentiment de culpabilité plus
ou moins légitime et prégnant ressenti par les soignants, la gestion financière et sociale
par la collectivité et la gestion par les professionnels de ces situations. L’irruption du
sujet médecin dans les soins est dérangeante et inquiétante parce qu’elle sape les fonde-
ments conceptuels de la médecine jusqu’à nos jours. Le fait d’imaginer un médecin
malade, épuisé ou dysfonctionnel l’est encore plus, surtout en situation de crise où l’on

4. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.


Entre prise de risque, burnout et résilience 9

aimerait que les acteurs soient au mieux de leurs compétences. Si les événements indé-
sirables liés aux soins sont malvenus et les erreurs inacceptables, les médecins défaillants
le sont encore plus. Transformer le patient en victime est déjà pénible. Faire du médecin
une « seconde victime » l’est encore plus. Pourtant les faits sont là. Faut-il les atténuer,
se voiler la face, jusqu’à ce qu’on ne puisse plus faire autrement ?
Le soignant n’est pas tout-puissant. De même, il n’est pas infiniment responsable. Pour-
tant, il se doit de faire tout ce qui est possible pour ne pas ajouter de souffrances à celles
qu’il est censé combattre et, si tous les efforts ne parviendront pas à supprimer complè-
tement l’incertitude du vivant forcément complexe, aucun ne doit être épargné. Si,
comme la vie, la médecine n’est pas parfaite, elle est largement perfectible. Et il relève de
la responsabilité des soignants de tendre vers la qualité et la sécurité maximales possi-
bles en fonction d’un contexte donné. Cette responsabilité de gestion professionnelle
des risques associés aux soins s’inscrit simultanément dans des histoires personnelles,
des éléments structurels et un bain culturel.
La médecine n’est pas une science exacte. Elle n’est pas parfaite mais perfectible et c’est
de notre responsabilité d’y travailler. Elle induit toujours une prise de risques et aucun
de nous n’est à l’abri de développements péjoratifs ou de mécontentements plus ou
moins haineux. À l’ère de la prévention, une approche proactive et lucide est nécessaire.
À l’ère de l’autonomie, il nous faut aider le patient à (re)devenir acteur de ses soins. Il
nous faut inciter les médecins à investir les champs de la sécurité des patients et de la
gestion des risques. Et il nous faut aussi les aider à aborder « sans peur et sans repro-
ches » leurs fragilités et difficultés, et les accompagner dans ce parcours. À cette condi-
tion, ils redeviendront non plus secondes victimes mais premiers acteurs.
L’ouvrage

Ce travail s’inscrit dans la même collection (« Progrès en sécurité des soins ») que
l’excellent ouvrage de Brami et Amalberti, La sécurité du patient en médecine générale
(Springer-Verlag, France, 2010), auquel nous ne saurions trop inviter les lecteurs à se
reporter. Tout y est. Je n’ai donc accepté de rédiger le présent ouvrage que pour deux
raisons. Le point de vue développé ici est résolument centré, d’une part, sur les personnes,
notamment les soignants, leurs points de vue, leurs vécus, leurs pratiques (avant, pendant,
après) et, d’autre part, sur les systèmes plus que sur le risque lui-même (dysfonctionne-
ments et évolutions indésirables). C’est pourquoi il pose la question des articulations
entre l’erreur médicale, le burnout et la santé des soignants. Par ailleurs, nous aborderons
non seulement la sécurité du patient mais aussi la sérénité des soignants.
Ce travail est de nature transversale et s’applique aux différents contextes de soins, qu’ils
soient hospitaliers ou ambulatoires, et qui sont toujours soumis à une organisation plus
ou moins explicite et à une responsabilité à la fois individuelle et collective.
En médecine générale, la relation, la complexité des registres et la prise en charge dans
la durée sont fondamentales. Cette discipline est aussi marquée par une forte incerti-
tude inhérente à l’abord de maladies émergentes ou multiples. Elle est donc particu-
lièrement concernée par ce travail. Je me suis appuyé sur mon expérience de praticien,
de chercheur et de formateur en médecine générale mais les thèmes évoqués peuvent
éclairer tous les soignants, médecins ou non, quelle que soit leur spécialité. Ce texte
est aussi destiné à tous ceux qui sont concernés par les pratiques de soin, qu’ils soient
utilisateurs, décideurs, juristes, simples spectateurs ou fournisseurs, qu’ils aient ou non
été concernés par des événements indésirables liés aux soins.
Je souhaite plus particulièrement m’adresser aux soignants que je considère, a priori,
comme des personnes compétentes et consciencieuses et pour qui, je l’avoue, j’ai une
particulière affection et que je connais bien. Je ne m’arroge pas la légitimité de leur
montrer le droit chemin pour faire encore plus mais simplement de les encourager à
reconnaître leurs pratiques et de les aider de manière réaliste et lucide à faire encore
mieux à partir de leurs contraintes, de leurs difficultés mais aussi de leurs ressources et
de leurs spécificités.
L’ouvrage 11

L’erreur médicale et la souffrance des soignants sont des dysfonctionnements plus ou


moins graves mais toujours regrettables, souvent évitables et toujours gérables d’une
médecine que nous souhaitons tous voir flamboyante. Pourtant leur abord lucide et opti-
miste peut nous aider à les transformer en gisement de qualité et à éclairer les « bonnes »
pratiques, celles qui permettent de bien soigner tout en s’épanouissant dans ce métier qui
reste l’un des plus vieux et des plus beaux du monde…
Soulignons que ce texte comporte des éléments de nature différente : une synthèse d’une
littérature désormais de plus en plus active, des citations d’internes ou de médecins, des
cas cliniques, tous réels. Ils sont issus de mon expérience personnelle ou de ce qui m’a
été confié lors des multiples rencontres formelles ou informelles qui ponctuent ma vie
professionnelle de méta-médecin. D’autres histoires proviennent des formations que
j’ai organisées, qu’il s’agisse de séminaires de formation médicale continue, d’ateliers
réalisés lors de congrès médicaux, de cours interactifs ou encore d’échanges avec les
internes lors des enseignements ou à partir du travail sur leurs traces d’apprentissage.
Bien entendu, pour d’évidentes raisons de confidentialité, tous les cas évoqués ici ont
été rendus anonymes et modérément modifiés pour interdire toute reconnaissance de
situations réelles. Enfin, certains passages relèvent d’analyses personnelles qui ne feront
peut-être pas l’unanimité mais qui auront le mérite de susciter le débat et la réflexion,
participant ainsi du développement de la culture de sécurité en médecine.
Notre première partie s’intéressera aux contextes abordant tour à tour les éléments
culturels et notamment l’identité du médecin et sa façon d’utiliser ses savoirs, puis les
aspects juridiques qui sont toujours présents en toile de fond.
Ensuite, nous nous intéresserons aux personnes des soignants, à leurs perceptions, à
leurs façons de décider et de se tromper.
Dans une troisième partie, nous développerons les éléments d’impact sur les soignants
et leurs pratiques. Et nous parlerons ici du très fameux burnout.
La quatrième partie s’intéressera aux gestions : assumer, se confier et écouter, et surtout
parler avec le patient après avoir abordé, sans complaisance ou fausse vertu, le pour et
le contre.
La cinquième partie nous donnera des clés : analyser, réfléchir et revenir sur ses actions
(réflexivité), échanger avec les collègues, signaler, accompagner ceux qui le nécessitent
et enfin transmettre à nos jeunes et à ceux qui ne sont pas encore entrés dans l’ère de
la culture de sécurité.
La dernière partie soulignera la nécessité d’articuler les registres et de rapprocher
patients et médecins, pour le meilleur et pour le pire. Enfin, en guise de conclusion
provisoire, nous ferons un point d’étape vers les perspectives de développement de la
culture de sécurité, tant il est ici question d’une histoire en train de se faire en même
temps qu’elle s’écrit.
À propos de l’auteur

Au moment où j’écris ces lignes, mon avenir professionnel n’est pas en cause. Je n’ai
jamais été traîné devant les tribunaux. Je peux évoquer librement les risques poten-
tiels qui hantent mon exercice, sans qu’ils soient cristallisés sur des gens ou des faits
précis, sans avoir l’impression d’être pris dans un cauchemar devenu réalité impérieuse
et menaçante. Pourtant, j’ai passé quelques nuits blanches en pensant à des patients
qui n’allaient pas bien. J’ai eu à assumer plusieurs situations de reproches assorties
de menaces plus ou moins voilées. Surtout, après trente ans d’exercice, j’ai vu mourir
nombre de patients avec parfois le sentiment que j’aurais peut-être pu les sauver. Je
n’ai pas non plus été frappé d’épuisement professionnel malgré, ou peut-être grâce à,
toutes mes activités qui me permettent de donner sens et perspectives à mon travail de
soignant. Enfin, après une petite enfance marquée pendant quelques années du sceau
de la maladie, j’ai la chance d’être plutôt en bonne santé et je n’ai découvert que tout
récemment à quoi pouvait bien me servir ma carte de sécurité sociale.
Ma réflexion n’est pas neutre mais sensible et impliquée. Je m’exprime aujourd’hui
avec une retenue, et même parfois une frayeur contenue, et la conscience que, pour moi
comme pour chacun, tout peut basculer à tout instant. Je sais intimement que je peux
toujours être brutalement impliqué dans une erreur médicale, tomber insidieusement
dans l’épuisement professionnel ou être frappé d’accident ou de maladie.
Certes, j’ai des ressources et probablement plus que je ne le suppose, mais je suis
impliqué dans des choses complexes, instables et importantes que je ne maîtrise qu’in-
complètement. C’est vrai de la vie en général, bien le plus précieux mais toujours fragile,
possiblement soumis à accident, maladie ou souffrance. C’est aussi vrai du fait d’inter-
venir dans la vie des gens pour les soigner et, dans une moindre mesure, de gérer une
micro-entreprise telle qu’un cabinet médical. Nous travaillons toujours en situation
de déséquilibre compensé, plus ou moins à la corde, et le moindre grain de sable peut
nous faire basculer, dérailler et sortir brutalement d’un métabolisme jusque-là tonique
et fiable.
Personne n’en est complètement à l’abri même si certains y pensent plus que d’autres
et que certains font probablement plus d’erreurs ou prennent plus de risques que les
À propos de l’auteur 13

autres. Il n’y a d’ailleurs pas forcément de lien entre le fait de faire des erreurs et d’y
penser ou pas et, inversement, entre le fait d’y penser et d’en faire ou pas. Il reste que la
prise de conscience et la gestion des risques inhérents à des pratiques de soin, toujours
complexes et impliquant du vivant forcément pas toujours prévisible, peuvent raison-
nablement diminuer les erreurs. L’équilibre instable dont je parlais plus haut peut se
gérer et, d’ailleurs, avec tous les risques possibles, il est plutôt rassurant de voir à quel
point nous sommes en bonne santé et aussi, finalement assez souvent, heureux.

Mon parcours a été marqué par nombre de rencontres et je voudrais en évoquer briè-
vement quelques-unes.
L’ouvrage de Carl Rogers, Le développement de la personne, a été pour moi une véri-
table bénédiction au sens d’une parole qui ouvre. Il est très accessible, simple, pertinent
et pose des questions concrètes sur la façon d’aider les autres. Je ne saurais trop en
recommander la lecture. « C’est lorsque je m’accepte pleinement que je deviens capable
de changer. » Ces mots et bien d’autres m’ont aidé à accepter d’être médecin dans une
affirmation sereine et déterminée. Et j’ai compris que ce qui me porte dans la médecine,
c’est l’humain qui l’habite et aussi les soignants pour qui j’ai respect et affection. J’ai
compris qu’à long terme, « il ne sert à rien de ne pas être ce que je suis », que « les faits sont
mes amis » et que « je peux faire confiance à mon expérience ». Fort de ces convictions,
plutôt que les nier et les éviter, je préfère assumer difficultés et fragilités, incertitudes
et doutes. Ainsi, parodiant la « fatigue d’être soi » d’Alain Ehrenberg, je revendique à la
fois la fatigue d’être médecin et le désir de continuer à l’être. Et si j’accepte « l’éloge de
la fuite5 » d’Henri Labori, je préfère encore la reconnaissance lucide des problèmes et la
recherche des solutions.
Il y a de cela une dizaine d’années, lors d’un séminaire que j’organisais, j’ai été inter-
pellé par un participant me demandant de soutenir un collègue, impliqué dans la
mort d’un enfant et confronté à la justice. Au début, j’ai éludé (« c’est son problème »).
Ensuite, après que j’eu accepté de mûrir les choses, j’ai pris conscience que : première-
ment, en tant que médecin, ce problème était aussi un peu le mien et qu’en fait j’étais
effrayé à l’idée que ça puisse m’arriver à moi aussi ; deuxièmement, je ressentais là une
profonde injustice, au moins parce qu’on oblige le médecin à travailler dans l’incerti-
tude sans avoir le droit de la revendiquer. Lorsque, après une longue période de déni,
j’ai commencé à accepter de m’intéresser aux erreurs médicales, je ne m’en suis pas
senti protégé pour autant. En fait, il me semble qu’il est plus facile d’y travailler en
théorie que dans la réalité avec un vrai patient en face de moi. C’est d’ailleurs, je crois,
ainsi que je fonctionne pour mes autres activités de « méta-médecine ». Réfléchir sur
ma pratique, échanger et transmettre m’aident à enrichir mon activité auprès de mes
patients et aussi, avouons-le, à la supporter. C’est lorsque je soigne que j’ai l’impression
de travailler vraiment, d’être confronté à la vraie vie. Les échanges et la réflexion ne
comportent pas pour moi d’enjeux aussi déterminants que le soin. Comment peut-on
être médecin ? C’est le titre de l’excellent ouvrage d’Olivia Benhamou6. C’est aussi le titre

5. Éditions Robert Laffont, 1976.


6. Benhamou O (2009) Éditions Mille et une nuits, Paris.
14 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

de l’un des articles que j’ai écrits il y a bien longtemps. Aujourd’hui encore, je me pose
sincèrement la question : comment peut-on accepter de s’impliquer dans des choses
qui nous dépassent et touchent à la vie et à la mort ? C’est pour cela que la réflexion et
l’enseignement m’apaisent et me permettent de progresser.
Pas plus que mes collègues je ne me suis impliqué dans les aspects juridiques et ordinaux
du collègue en question, mais j’ai accepté de voir en quoi cette situation me concer-
nait en tant que soignant. En m’intéressant à son vécu et en l’accompagnant, à ma
mesure, non seulement je l’aidais mais je m’enrichissais de son parcours, d’une épreuve
redoutable qui l’impliquait en tant que personne mais aussi en tant que professionnel.
D’autant qu’il avait réussi à obtenir le soutien humain et à susciter le travail conceptuel
de la revue Pratiques7 qui avait d’ailleurs déjà travaillé sur le sujet en 1994.
C’était l’époque du rapport « To err is human ». J’ai lu tout ce que je pouvais sur le
sujet. J’ai aussi lu et relu l’ouvrage princeps de Pierre Klotz8 qui n’a pas eu tout l’impact
qu’il méritait mais qui reste encore aujourd’hui très pertinent. Et j’ai moi-même écrit
plusieurs articles dans la presse médicale9, développant notamment la notion d’erreur
médicale comme accident du travail pour le médecin.
Je suis profondément imprégné d’inter-formation. L’échange est pour moi un moyen
de se renforcer et d’apprendre les uns des autres. En 1990, la Formation médicale
continue conventionnelle démarrait et offrait un cadre indemne d’influence financière.
Nous nous y sommes engouffrés avec quelques amis en créant l’association REPÈRES
(www.reperesmg.fr). Notre credo ? « Développer la compétence humaine du médecin ».
Nos outils : partir de nos pratiques pour en repérer les zones d’ombres mais aussi les
ressources. Nous estimons qu’il ne s’agit pas de juger, de réconforter ou de banaliser
mais de nous enrichir de nos pratiques et de nous comporter en tant que professionnels
pour être à la fois compétents pour nos patients et la collectivité, et heureux pour nous
et nos familles.
Nous avons ainsi organisé nombre de séminaires sur des thèmes tels que « reconnaître
et optimiser nos façons d’être médecins », « dédramatiser et travailler nos erreurs » ou
encore « l’épuisement professionnel : l’éviter pour mieux soigner ». Et nous avons ainsi
participé activement à l’émergence de la discipline Médecine générale qui s’affirme de
jour en jour.
Le séminaire « Dédramatiser et travailler nos erreurs » a été très novateur pour ses
participants comme pour ses organisateurs. Certes, nous étions rompus à l’animation
et à la gestion des cas cliniques apportés par les participants mais nous étions conscients
de la charge émotionnelle forte, voire explosive, de cas forcément très impliquants.
C’est pourquoi, non seulement nous avions beaucoup travaillé en amont de la forma-
tion en nous confrontant à nos propres cas cliniques mais nous avions aussi prévu un
encadrement très solide avec un animateur-expert pour quatre participants.

7. La responsabilité du médecin : rendre des comptes, demander des comptes, Revue Pratiques.
Les Cahiers de la médecine utopique, n° 7, 3e trimestre 1999.
8. Klotz P (1994) L’erreur médicale : mécanisme et prévention, Maloine, Paris.
9. Galam E (2003) L’erreur médicale. Revue du Praticien. Médecine générale 17 : 1231-4.
Galam E (2005) Dédramatiser et travailler nos erreurs. Revue du Praticien. Médecine générale 19(686) :
377-80.
À propos de l’auteur 15

Pour mettre les participants dans l’ambiance et savoir dans quels univers nous allions
être projetés, nous leur avions demandé de nous faire parvenir par courrier ou par mail
quelques lignes rapportant les principaux éléments du cas clinique concerné.
Nous avons été surpris de la relative facilité avec laquelle les médecins racontaient leur
cas au petit groupe déjà préparé par une implication progressive : d’abord des généra-
lités, puis les grandes lignes des cas en petit groupe plus sécurisant et enfin les détails du
cas en groupe encore plus restreint de deux puis quatre participants où chacun est tour
à tour apportant et écoutant. À noter que « l’intimité » a été souvent évoquée mais pas
toujours approfondie dans les cas où l’animateur en sentait le caractère potentiellement
trop déstabilisant pour l’apportant.
Surprenante aussi la facilité avec laquelle tant les étudiants que les médecins en activité
racontent leurs histoires avec parfois comme un soulagement, voire une véritable libé-
ration, de pouvoir enfin en parler.
Je ne me suis investi à la faculté que plus tardivement et je n’ai accueilli dans mon cabinet
mon premier interne de médecine générale qu’en 1999. Je craignais beaucoup de m’ex-
poser au regard aiguisé et jamais complaisant d’un jeune amené à m’accompagner dans
presque toutes mes consultations et pouvant ainsi apprécier et juger mes décisions, mon
comportement, mes incomplétudes, mes doutes et mes erreurs. J’avais conscience qu’il
s’agissait là de ce que j’appellerais un peu plus tard mon « intimité professionnelle » et
je n’ai accepté de la dévoiler qu’avec appréhension, conscient qu’il s’agissait pour moi
d’un véritable risque mais conscient aussi que, si je surmontais ce risque, j’en sortirais
grandi et que je n’aurais plus peur de rien. Il s’agit là d’une étape cruciale dans mon
exercice professionnel et ma réflexion sur la médecine. Je frémis à l’idée que j’aurais pu
passer à côté et me priver ainsi d’un cheminement aussi vivifiant.
Je ne suis venu à l’enseignement proprement dit qu’un peu plus tard et je dois dire
qu’après quelques brèves années où je pouvais travailler avec eux la relation médecin-
malade sans pour autant me sentir à l’aise auprès de mes collègues enseignants, j’ai
été comblé par l’introduction dans les départements de médecine générale du para-
digme constructiviste. Partir des acquis et des pratiques de chacun, aider les autres à
prendre conscience des compétences qu’ils utilisent sans le savoir, à découvrir ce qu’ils
savaient déjà comme le dit Schön, développer la réflexivité, cette capacité à réfléchir
dans l’action, tout cela me convenait parfaitement. En particulier la rédaction par les
internes de traces d’apprentissage et notamment de Récits de Situations Complexes
Authentiques (RSCA) me semble une méthode très riche et très pertinente. Il s’agit de
raconter des histoires vécues, incarnées, contextualisées et réflexives.
D’ailleurs, j’incite les internes de ma faculté à rédiger des RSCA sur le thème des « situa-
tions à évolution non satisfaisante ».
J’ai aussi mis en place dans ma faculté des groupes « Balint » pour aider les internes à
travailler leur identité professionnelle et à assumer, un peu moins seuls, les multiples
épreuves cliniques et humaines de leur parcours professionnel. Cette expérience me
confirme à quel point la confrontation aux évolutions négatives liées aux soins médi-
caux, qu’elles qu’en soient les conséquences, est source de souffrance pour les soignants.
« Je m’en rappellerai toute ma vie », « ce jour-là, je me suis dit que j’arrêterai d’exercer »,
« je n’en ai pas dormi pendant 10 jours », « j’y pense encore plusieurs années après ». Et les
16 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

réactions des collègues du groupe sont toujours très sensibles et parfois pathétiques :
« tu n’as rien à te reprocher, ça aurait pu arriver à chacun de nous, tu ne pouvais pas faire
autrement, c’est la faute des autres… » Avec, en toile de fond, à la fois une très forte
identification (ça aurait pu m’arriver) et un tout aussi fort soulagement (heureusement
que ce n’est pas moi).
C’est à l’issue d’un atelier sur l’erreur organisé par une équipe hollandaise lors du
congrès de la Wonca à Paris en 2008 que nous avons émis, Jean Brami et moi, le souhait
d’organiser un enseignement sur l’erreur médicale dans nos facultés respectives. C’est
ainsi qu’a eu lieu en 2009 la première édition d’un enseignement commun aux facultés
Paris-Diderot et Paris-Descartes sur le thème de l’erreur médicale. Je participais ainsi à
la mise en œuvre du projet souhaité par Pierre Klotz dans son ouvrage de référence. Les
objectifs d’un tel enseignement, écrivait déjà Klotz, pourraient comprendre la capacité
d’admettre que la science médicale est faillible, de reconnaître que le raisonnement
médical implique par nature un élément d’incertitude et de pari, de prendre conscience
de ses propres points faibles (cognitifs, affectifs et d’habileté) et d’en tenir compte dans
ses décisions, d’évaluer les conséquences de ses propres erreurs et de celles des autres,
de réagir d’une façon appropriée lorsqu’on commet des erreurs et qu’on en prend
conscience, de limiter ses erreurs. Nous y reviendrons.

Tout logiquement, j’ai dirigé nombre de thèses auxquelles je ferai référence tout au
long de l’ouvrage et notamment celles de Emily Venus et Magali Finon pour l’erreur
médicale et d’Antoine Le Tourneur et Valériane Komly pour le burnout.
Mon intérêt pour le ressenti et la gestion par les médecins de leur vie professionnelle
m’a conduit, grâce à Régis Mouriès, son fondateur et président, à devenir médecin coor-
donnateur de l’Association d’Aide professionnelle aux médecins libéraux10 (AAPML)
qui propose aux médecins libéraux en difficulté psychologique dans l’exercice de leur
profession une plateforme d’écoute téléphonique accessible 7 jours sur 7 et 24 heures
sur 24 et animée par des psychologues cliniciens spécialisés dans la gestion des risques
psychosociaux. Cette part de mon investissement professionnel a pris d’autant plus
d’ampleur que le burnout se développait en France et que se mettaient en place des
structures de soins pour les soignants dans lesquelles j’étais plus ou moins impliqué
ou sollicité.
Début 2008, j’ai eu le privilège de rejoindre l’équipe Éviter l’Évitable de la revue Prescrire.
Après un numéro spécial11, la revue de référence, toujours aussi rigoureuse, déterminée
et conséquente dans ses choix, affirmait son implication dans la gestion des risques. Elle
mettait en place un dispositif de recueil et d’analyse des événements indésirables asso-
ciés aux soins. Ce dispositif permet aux abonnés de la revue de signaler un événement
indésirable de manière sécurisée, personnalisée et accompagnée par un chargé d’ana-
lyse de la revue. Outre son intérêt en termes de recueil d’informations pouvant servir
aux signalants et après anonymisation et analyse approfondie, aux lecteurs de la revue,

10. http://www.aapml.fr/, numéro de téléphone 0826 004 580.


11. http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart42.php Prescrire Rédaction « Éviter l’Évi-
table – Tirer parti des erreurs pour mieux soigner » Revue Prescrire (2005) 25(267 Suppl) : 881-945.
À propos de l’auteur 17

ce dispositif représente à mes yeux un moyen d’accompagner le signalant dans une


démarche riche mais difficile. D’ailleurs, confirmant un positionnement à la fois perti-
nent, rigoureux et sensible, la revue a publié en juin 2010, un excellent article sur « Le
soignant, l’erreur et son signalement » ainsi que d’autres textes issus des signalements.
J’ai aussi eu la chance de participer à nombre de congrès ou réunions dans le cadre
médical. Il s’agissait en particulier des journées organisées par le département de méde-
cine générale de Lyon (1er avril 2008) puis celui de Saint-Étienne (11 juin 2009). En
me sollicitant, ces réunions m’ont confronté à mes désirs et m’ont aussi, à chaque fois,
aidé à progresser. C’est à cette occasion que j’ai introduit la grille de fréquence du MBI
pour apprécier la sensibilité à l’erreur médicale chez les étudiants ainsi que le modèle
du fromage suisse de Reason adapté au soignant. En novembre 2007, lors des Jour-
nées nationales de médecine générale de la Revue du Praticien, l’organisation avec des
juristes d’un atelier sur le thème « Et si j’étais mis en cause en justice ? » m’a permis de
sentir à quel point le médecin mis en cause pouvait avoir besoin d’une aide technique
et humaine.
Enfin, j’ai activement participé à la rédaction par la Haute autorité de santé (HAS) d’un
guide méthodologique pour la mise en place de revues morbi-mortalité en médecine
générale12 et avec plus de bonheur encore, à la rédaction, sous la direction de Céline
Schnebelen, du guide HAS sur l’Annonce d’un Dommage Associé aux Soins13.
L’échange avec les différents participants a été pour moi très vivifiant et vous compren-
drez que, si j’en recommande ici la lecture, je suis tout à fait légitimement suspect de
conflit d’intérêt par rapport à ce travail.
Et puis, il y a bien sûr nombre de moments présents en filigrane dans ce travail :
intenses, douloureux, inquiétants, intimes ou partagés, mais le plus souvent inavoua-
bles, où j’ai ressassé doutes et culpabilités, légitimes ou pas. « Je ne vous parlerai pas
d’elle », disait le chanteur Jean-Jacques Goldmann. Pourtant, je voudrais évoquer ici
un épisode, pour moi pré-historique tant il est ancien et survenu sous d’autres cieux.
J’étais alors un jeune anesthésiste à l’hôpital ultramoderne Hadassah de Jérusalem.
C’était une époque où les médecins n’avaient pas encore de repos de sécurité. Après
une garde éprouvante, je m’étais vu confier le programme opératoire d’ophtalmologie.
L’intervention était simple mais nécessitait une anesthésie générale. Tout s’était bien
passé jusqu’au moment de l’extubation où le patient « m’avait » fait un laryngospasme
m’obligeant à le réintuber en catastrophe et à appeler à l’aide un médecin senior du
département. La salle d’opération pour cette discipline était isolée par rapport à la quin-
zaine d’autres salles regroupées sur un même site de l’hôpital. Mon sauveur avait mis
plusieurs longues minutes avant de venir. Le patient avait été récupéré et s’en était tiré
avec quelques jours de réanimation de sécurité, pour une opération a priori bénigne.
J’étais très éprouvé par l’épisode qui avait mis en lumière ce que je craignais de l’anes-
thésie avant de m’y engager : tout peut basculer très vite et très fort. Je m’en remettais
à peu près lorsque j’appris que le cas devait être discuté au staff hebdomadaire de ce

12. HAS janvier 2010 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-02/rmm_


et_mg_4_pages_11_02_2010.pdf.
13. HAS mars 2011 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/annonce_
dommage_associe_aux_soins_guide.pdf.
18 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

service de pointe où écumait notamment un jeune loup vorace qui, de son poste de
responsable de la réanimation, voyait tous les cas difficiles et ne se privait pas d’agresser
avec une violence inouïe les médecins impliqués à tel point que lors de l’une de ces
séquences désagréables pour tous sauf pour lui, un vieux médecin russe, en désespoir
de cause, n’avait pu le neutraliser qu’en lui demandant solennellement de parler avec
une « bouche propre ». Je savais qu’il ne se gênerait pas avec moi et je vivais la perspec-
tive de cette réunion comme celle d’un procès sans protection de justice. Comme un
vaillant petit soldat, je m’apprêtais donc à assumer la tempête et l’infamie promise. Et
pourtant… trente ans plus tard, je garantis que je n’ai pas consciemment triché, mais
j’ai tout logiquement été sauvé par… la maladie ! La veille du jour fatidique, j’étais
brûlant de fièvre et, ô combien opportunément, je n’ai pas pu être présent au staff. Je
ne suis retourné à l’hôpital que quelques jours plus tard et je n’ai eu que de lointains
échos de la réunion.
Je souligne pour terminer, et c’est très important, mon attachement profond à la méde-
cine générale. On peut sans exagérer considérer qu’elle me nourrit et irrigue ma pensée
et que je lui consacre toute mon énergie et nombre de mes espoirs. Je me suis installé à
Paris en 1982. Dans mon cabinet, j’ai le privilège de soigner beaucoup de patients parfois
dans la difficulté ou la souffrance, mais toujours avec intérêt et respect pour la vie qui
vient s’y dérouler. À mes yeux, la médecine est avant tout fondée sur le soin donné aux
autres. L’essentiel de mes journées y est encore consacré. Et lorsque je ne soigne pas, je
réfléchis, j’échange, je construis ou j’enseigne des notions qui ont à voir avec le soin.
C’est ce que j’appelle la méta-médecine. Je revendique le fait d’être un « militant » de la
médecine générale parce que je m’y sens bien et que j’estime qu’elle a une position, des
fonctions et des ressources qui la rendent indispensable à tous. Son mode de fonction-
nement l’oblige en particulier à être humaine, centrée sur les patients, leurs demandes
et ce qu’ils acceptent de faire de nos ordonnances et autres prescriptions. Elle est aussi
« obligée » de construire des pratiques nouvelles en fonction des différents contextes
auxquels elle est confrontée. En ce sens, la médecine générale apporte créativité et prag-
matisme à ses patients, à la collectivité, aux autres spécialités, à elle-même et à ceux qui
l’exercent. À ce titre, les généralistes sont « infiniment médecins14 » et c’est en tant que
tel que j’écris ici.
Un dernier mot.
Je ne crois pas être en mesure de dire clairement ce qui me porte. Je suis conscient des
risques comme des richesses de ce métier qui habite ma vie et j’ai le sentiment d’être
poussé par le besoin impérieux d’en faire partager les nuances et les couleurs par ceux
qui voudront bien les voir. Si cet ouvrage pouvait y contribuer, j’en serais profondément
heureux.

14. Galam É (dir) (1996) Infiniment médecins. Les généralistes entre la science et l’humain. Éditions
Autrement.
PARTIE 1
CONTEXTES
1
Culture : la vraie vie

Un contexte économique, politique et culturel


Il n’y a pas si longtemps, la médecine était sur un véritable piédestal et les promesses
d’une médecine triomphante et quasi messianique s’accompagnaient de l’aspiration
à ce qu’elle s’exerce de manière quelque peu éthérée (paradisiaque ?), loin des basses
contingences matérielles. D’autant que, s’appuyant plus ou moins explicitement sur
un postulat qui pourrait s’énoncer ainsi : « la maladie est dans le corps et elle vient
d’ailleurs », elle sous-entendait à la fois l’absence totale de responsabilité du malade et
la non moins totale compétence du médecin. Le patient ne connaissant ni son corps,
ni les maladies, ni les traitements qui peuvent en venir à bout, il devait se soumettre
au soignant, détenteur exclusif du Savoir, un peu comme un enfant bien élevé qui a
tout à gagner à suivre la voie du père. C’était la Superbe médicale fondée sur une réelle
complexité qui fascinait le plus grand nombre.
Avec l’apparition des tensions économiques, le déficit de la Sécurité sociale a pris de
plus en plus de place dans le contexte médical et ses pratiques. Tout à fait logiquement,
les enjeux politiques s’invitent dans le contexte. Et au désormais fameux « La santé
n’a pas de prix mais elle a un coût », répond avec une vigueur croissante un « La santé
n’est pas à vendre ! » Si certains soignants avaient, un temps, oublié que leur activité
était, elle aussi, insérée dans des rapports d’intérêt et de pouvoir, l’aspiration au monde
quelque peu éthéré d’un soin dégagé des contingences matérielles est désormais de
l’ordre d’une utopie1 peut-être réalisable mais, en tout cas, tributaire d’un véritable
combat, c’est-à-dire nécessairement militante.

1. Voir à ce propos la revue Pratiques citée par ailleurs et dont le sous-titre est Les cahiers de la médecine
utopique : http://www.pratiques.fr/
22 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Il ne s’agit plus seulement de défendre les droits des plus démunis à accéder au système
de santé, de lutter contre les intérêts insidieux des industriels de la santé, de brider
les appétits des assurances privées tentées par le gâteau de la protection sociale. Il est
aussi question de faire évoluer l’organisation des soins et les modes de rémunération
des soignants. Pourtant tout en intégrant les dimensions financière et politique, il faut
aussi rappeler que l’acte de soin les dépasse largement et s’inscrit dans une activité qui
doit rester de l’ordre de l’humanité, c’est-à-dire du non quantifiable. Il relève d’autres
valeurs comme le respect, la reconnaissance, le droit d’être soigné… D’autant que, à
l’ère d’Internet et malgré la litanie des scandales sanitaires qui soulignent les fragilités
du système, on assiste aussi à un véritable changement dans les relations des médecins
et des patients. La maîtrise plus ou moins « médicalisée » et les campagnes à destination
des patients, qu’il s’agisse d’information ou d’incitation notamment au dépistage, en
sont un signe, la loi du 4 mars 2002, dite des droits des patients, en est un autre. C’est
dans ce contexte que se développe la préoccupation pour la sinistralité et, dans le même
temps, l’intérêt pour la gestion des risques et la culture de sécurité.

L’émergence du sujet médecin


La nécessité pour le médecin d’accéder à l’intimité et aux secrets des personnes
impose des contraintes déontologiques et culturelles notables explicitement évoquées
dans le serment d’Hippocrate. Ces balises de sécurité sont légitimes pour le patient mais
aussi pour le médecin, s’il veut préserver son objectivité et sa sérénité. Elles induisent
une tout aussi légitime rétraction du médecin dont on attend qu’il se centre sur son
patient. Et c’est normal. Il est à la fois humain et outil perfectionné et fiable. En ce sens,
il « n’existe pas ». L’important c’est le patient et, dans une autre mesure, la médecine.
Tout logiquement, le médecin ne compte pas : il doit fonctionner et, s’il ne le fait pas, il
perturbe les soins. Enfin, le médecin longuement formé doit aussi savoir rester humain
et sensible tout en étant conscient de son importance en tant que soignant (« sauver des
vies ») et des privilèges dont il dispose. Son long parcours est semé d’épreuves universi-
taires et humaines, ne serait-ce que par les souffrances auxquelles il a accès et sa capacité
de résistance notamment face au manque de sommeil. En cela, il est en quelque sorte un
« super héros » et se doit d’être admirable. À ce titre, s’il se sent fragilisé voire défaillant,
il se doit de surmonter parce qu’on a besoin de lui, qu’il a appris qu’il en était capable
et qu’il y a des difficultés bien plus importantes que les siennes. En ce sens, le médecin
ne se plaint pas. Le médecin est certes pragmatique, riche de son expérience humaine,
mais aussi idéaliste, perfectionniste.
La conception d’une médecine éthérée avec les rôles bien définis de la compétence et de
la souffrance est plus facile à appréhender mais aussi nettement plus réductrice que celle
dont parle l’anthropologue François Laplantine2 quand il souligne que les « processus
d’échange entre soignants et soignés ne s’effectuent pas seulement entre l’expérience vécue

2. Laplantine F (1980) Anthropologie de la Maladie, Payot, Paris.


Culture : la vraie vie 23

du malade et le savoir scientifique du médecin mais aussi entre le savoir du malade sur
sa maladie et l’expérience vécue du médecin ». D’un autre point de vue, le philosophe
Martin Buber3 souligne à quel point la façon de me relationner aux autres comme un
« tu » ou comme un « cela » détermine aussi mon identité et réciproquement. Selon
que je considère les autres comme des semblables ou comme des objets, j’échangerai
avec eux de façon radicalement différente. Sans parler du contexte, des valeurs et des
représentations qui font que chacun privilégie tels ou tels aspects, considère à sa façon
le monde et ceux qui l’habitent et interagit avec eux de manière spécifique.
La médecine est marquée de ses spécificités qu’elles relèvent :
− du savoir plus ou moins scientifique et validé ;
− des pratiques de terrain dans les échanges entre médecins et patients qu’ils soient
individuels ou collectifs ;
− et des personnes qui se rencontrent pour des raisons plus ou moins claires et
complexes mais qui ne sont pas que ces rencontres et vivent chacun leurs vies par
ailleurs.

La médecine est bel et bien insérée dans un contexte avec des valeurs, des représenta-
tions, des ressources et des besoins. Ainsi chaque interaction comporte plusieurs séries
d’échanges relevant de registres multiples et situés dans plusieurs systèmes complexes
et articulés.
Professionnels comme consommateurs de soins-clients-patients sont les uns et les
autres insérés dans un contexte social où circule l’information et portés par une large
palette d’intérêts communs et spécifiques.
Paradoxalement, les prouesses de la médecine technique et sa crédibilité croissante
rendent de plus en plus insupportables ses échecs et ses limites. Et elles s’accompa-
gnent d’un besoin d’humanité, lui aussi croissant. Après la fascination presque exclusive
des médecins et de la population pour un corps machine à connaître et à explorer au
mieux, s’est ainsi développé le besoin de prise en compte de la subjectivité des malades.
À l’exigence de précision du quantitatif s’ajoute de plus en plus clairement le besoin
du qualitatif. La maladie est bel et bien vécue par une personne. Elle vient prendre
place dans une vie et souvent la bouleverser. La recherche des liens de la maladie avec
l’individu et son histoire a permis le développement de la médecine psychosomatique.
La subjectivité conditionne l’organicité et inversement. Et l’on a exploré les profondeurs
du psychisme avec au moins autant de délices et d’espoirs que lorsqu’il s’était agi de
décrypter la génétique ou l’immunologie. On s’est ensuite tout naturellement intéressé
à la dynamique de la consultation et des interactions entre médecin et malade. On a
saisi l’importance de l’entourage du patient, de ses proches et de son environnement.
Les notions de besoins et de ressources ont acquis droit de cité. Et puis, avec quelques
réticences et malgré les contraintes de plus en plus impérieuses de l’économie, on a
commencé timidement à tenir compte aussi des contextes et des ressources sans oublier
les impératifs des soins et donc aussi du médecin. La notion de représentations, l’idée
que chacun se fait de la maladie et des remèdes à y apporter, les valeurs des différents

3. Buber M (1935) Je et Tu, trad. 1992, Aubier-Montaigne.


24 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

protagonistes, avec leurs priorités, les attentes et les demandes de chacun ont acquis leur
légitimité. Aujourd’hui, si personne ne conteste que la médecine concerne avant tout le
patient, le rôle majeur du médecin, à la fois vecteur et incarnation du savoir médical, y
est reconnu. L’émergence du sujet médecin est bel et bien avérée4. Elle est aussi irréver-
sible. Reste à en explorer les modalités, les limites et les équilibres. Reste aussi à préciser
l’utilisation par le patient et la collectivité de cet « outil » clinique à la fois performant
et fragile qu’est le médecin.
Comme le souligne Michael Balint5, le médicament le plus fréquemment utilisé en
médecine générale est le médecin lui-même. Bien plus large que l’aspect non pharma-
cologique de la prescription, plus communément appelé « effet placebo », ce « remède
médecin » est universel tant le soin ne se conçoit pas indépendamment des hommes qui
l’incarnent comme de ceux qui en bénéficient.

Dynamique relationnelle de la maladie


L’individu est de plus en plus isolé. Une solution possible est de voir un médecin
et de se plaindre. Et, ajoute Balint, « à ce stade initial, nous ignorons ce qui est le plus
important : le fait de se plaindre ou les plaintes mêmes qui sont exprimées ». C’est dans
cette phase encore inorganisée de la maladie que l’habileté du médecin à se prescrire
lui-même apparaît comme décisive. C’est pour explorer les caractéristiques et la phar-
macologie de ce remède puissant et finalement peu connu que Balint a développé les
groupes et la méthode qui portent son nom. Ce travail sur la relation a pour objectif,
non pas de transformer les médecins généralistes en psychothérapeutes ni même en
« grands détectives » qui s’intéresseraient à tout dans la vie de leurs patients, mais de
les aider à rester médecins en leur donnant des clés pour mieux soigner et être plus
heureux.
Le travail de Balint a permis de préciser quelques-uns des critères de la dynamique rela-
tionnelle de la maladie. De la même façon qu’elle peut être modifiée par les traitements
instaurés par les soignants, la maladie peut évoluer différemment selon la façon dont
elle est présentée au médecin et dont celui-ci la reçoit et la gère. En particulier, Balint
a souligné l’importance de la personnalité professionnelle du médecin qu’il s’agit de
modifier de manière « limitée mais considérable ». Il a introduit le terme un peu barbare
mais important de « fonction apostolique du médecin » qu’il définit ainsi : « tout se passe
comme si le médecin avait une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont on doit
se comporter quand on est malade et s’efforçait de convertir ses patients à sa foi ». Cette
croyance influe de manière occulte mais déterminante sur la pratique du médecin. Il
faut aider le médecin à s’en approcher pour la travailler et ne pas en être trop dépen-
dant. Quel est son « style » ? Quels sont les patients qui l’intéressent le plus ? Quelle
est l’ambiance de sa clientèle ? Quelles sont ses contraintes personnelles, ses peurs,
ses ressources ? Comment négocie-t-il avec ses patients et avec leurs familles ? Dans

4. Galam E (2009) Relation médecin-malade : pour le meilleur et pour le pire. Médecine 5(5) : 231-4.
5. Balint M (1972) Le médecin, son malade et la maladie. Payot, Paris.
Culture : la vraie vie 25

quelle mesure se plie-t-il aux contraintes collectives et aux demandes de ses patients ?
Comment gère-t-il ses difficultés, ses erreurs ? Comment va-t-il chercher l’informa-
tion dont il a besoin ? Quelle image se fait-il du « bon » malade, du « bon » médecin ?
Comment vit-il son métier ? Ainsi le médecin habite son activité professionnelle et, si
l’on veut optimiser sa pratique, il faut aussi l’aider à mieux se connaître en tant que
soignant.
L’approche « centrée » sur la personne de Carl Rogers6 est fondée sur une philosophie
finalement assez simple et néanmoins percutante. L’être humain a une tendance natu-
relle à se développer et à régler ses propres problèmes. Cette tendance peut être facilitée
dans le cadre d’une relation d’aide. Le médecin n’est pas que psychothérapeute, puisqu’il
manie aussi médicaments, examens et prescriptions et s’autorise l’accès au corps de
son patient. On attend de lui une compétence et donc aussi une certaine directivité
pour prescrire ou ordonner. Pourtant, le médecin est un aidant par excellence. Pour
pouvoir aider son patient, il lui faut accepter de se centrer sur lui et pour cela s’efforcer
de respecter un certain nombre de conditions indispensables selon Rogers. Ces condi-
tions sont les suivantes : la congruence, c’est-à-dire l’aptitude à être soi-même, à la fois
affirmé dans sa position et rétracté dans son comportement car la rencontre concerne
avant tout le patient ; la considération positive inconditionnelle, définie comme la capa-
cité à ne pas juger ni diriger le client ; enfin, plus connue mais néanmoins soumise
aux deux précédentes, l’empathie, c’est-à-dire l’effort de l’aidant pour comprendre et
ressentir le point de vue de l’autre. Ces trois conditions sont hiérarchisées et, nous dit
Rogers, c’est finalement l’identité (congruence) et le cadre (relation d’aide centrée sur
le client) qui priment sur la manière (considération positive inconditionnelle) et les
connaissances (empathie).
Chacun se fait une idée des causes des maladies et des moyens de les traiter. Ces repré-
sentations sont multiples et recoupent les différents registres que sont, pour chacun des
protagonistes, ce que je crois, ce que je souhaite, ce que j’attends de l’autre, ce que je suis
prêt à lui donner et aussi ce qui se fait et ce qui ne se fait pas dans une société donnée.
Ces représentations sont liées au contexte des soins. Elles dépendent des croyances de
chacun : qu’est-ce que la maladie ? D’où vient-elle ? Comment la soigner ? Et pour-
quoi ? Quelle place et quelle signification peut-on lui donner ? Car, faut-il le rappeler, le
patient n’est pas « que » malade. De même, le médecin n’est pas « que » médecin.
Ces représentations soulignent que non seulement il y a de la vie dans la médecine mais
bien aussi que la médecine est dans la vie. Le fait de souffrir et de demander de l’aide,
comme l’acte de soin, est à la fois universel, éternel et spécifique. Enfin, ces représenta-
tions sont aussi influencées par les valeurs et les ressources. Qu’est-ce qui est important
pour nous ? Quelles sont nos priorités ? De quels moyens disposons-nous ? Quelles sont
nos contraintes ? Même si ces représentations sont multiples et que certaines d’entre
elles sont « dominantes », chacun a ses propres réponses et y adhère plus ou moins
fortement.

6. Rogers C (1998) Le développement de la personne. Payot, Paris.


26 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

L’évolution des pratiques et des savoirs


Loin d’être aussi carré que dans les magazines, le savoir médical est flou et incertain
car de nature statistique. Même si la médecine est une discipline partiellement scienti-
fique, même si se développe la « médecine basée sur les preuves », nous sommes encore
loin de toujours disposer d’études aussi rigoureuses qu’il le faudrait pour apprécier
l’intérêt ou non de tel ou tel examen ou répertorier les pourcentages d’occurrence et de
gravité de tel ou tel effet indésirable dans une prescription ou un acte technique donné.
La pratique médicale s’appuie sur ce qu’il faut bien appeler une prise de risque.
De plus, le savoir n’est pas exhaustif, ne serait-ce que parce qu’il est évolutif en fonction des
connaissances et des pratiques médicales du moment et du lieu. Claude Sureau apporte un
éclairage intéressant sur la notion, de données acquises7 : « J’avouerai ma préférence pour le
terme “actuel” qui évoque le caractère incertain, évolutif, de ces données, acceptées un jour, aban-
données un autre, ce qui est, je le reconnais, contrariant pour le juge, mais correspond à la réalité
médicale. Le terme “acquis” évoque, lui, la pérennité des certitudes, or rien n’est plus trompeur que
la confiance en celle-ci. Et fait plus grave, existe-t-il un instant T pour une donnée ? ». Comme le
souligne Laplantine, certaines maladies sont marquées par le « trop » (cholestérol, tension…)
et d’autres par le pas assez (thyroïde, calcium) tandis qu’il existe tout logiquement des médi-
caments « anti » et d’autres « pro ». Les pratiques évoluent. Par exemple, il y a une ving-
taine d’années, s’est banalisée l’utilisation des morphiniques, jusque-là réservée aux patients
cancéreux et encadrée par un carnet à souche sourcilleux et « immortel » puisqu’il devait être
gardé trente ans après son utilisation, autant dire toute la vie professionnelle. Dans le même
temps, l’usage des psychotropes a d’abord été restreint (hypnotiques, anxiolytiques) notam-
ment en raison des dépendances qu’il induit, puis étendu à mesure que s’étendait le champ
de la dépression et autre dépression masquée, puis à nouveau restreint. L’évolution du savoir
médical, gage de son caractère scientifique, est ainsi marquée par une évolution parallèle des
« conduites à tenir » standard. On n’opère plus comme avant les plaques d’athérome caroti-
dien ni les calculs vésiculaires. En revanche, en prévention secondaire, les hypolipémiants sont
maintenant parfois prescrits… indépendamment du taux des lipides. Dans un autre registre,
après avoir enjoint aux parents de coucher leurs enfants sur le ventre pour les préserver de la
mort subite du nourrisson, on leur demande maintenant de les coucher sur le dos. Pour ceux
de ma génération qui ont appliqué strictement les recommandations médicales, il y a là plus
qu’un simple malaise puisque cela veut dire que, compliants au savoir médical de l’époque,
nous mettions nos enfants en danger…

Un savoir totalitaire…
Et on assiste paradoxalement à une conception hypertrophique et totalisante du
savoir, parfois érigé en dogmes, résumant l’acte médical, et s’imposant au médecin dans
une rigueur de plus en plus extrême tout en se dévoilant aux patients dans une non
moins extrême transparence.

7. Sureau C (2001) « Le juge et le médecin », Responsabilité n° 1.


Culture : la vraie vie 27

Dans un sens comme dans l’autre, les discours sont toujours déclamés sous prétexte de
médecine : à la promotion-publicité-influence des industriels sur les médecins s’associe
la pression-culpabilisation-menace de la Sécurité sociale et des autorités. Jamais la
Médecine n’est remise en question et chacun prend un touchant souci pour ne pas
s’exposer à être taxé de « médecinnoclaste ». Personne n’ose remettre en question le
caractère universellement positif de la médecine. Comme si celle-ci représentait un bien
suprême et absolu qu’il serait souhaitable d’étendre, nonobstant les limites financières.
On aurait même plutôt tendance à s’orienter vers une médecine « pure et dure » : les
temps s’avérant difficiles, il n’est plus temps de soigner petits bobos et mal de vivre.
La médecine devrait se concentrer sur un champ d’action restreint, chacun assumant
les difficultés de sa vie sans avoir recours à l’institution médicale. Les médicaments de
« confort » ou autres placebos seraient alors bons pour la casse et tous les « petits »
médecins soignant les « vraies-fausses » maladies pour le chômage.
Si les tentations autoritaires sont bien là, elles sont encore insidieuses, tempérées par la
nécessité de ne pas toucher à quelques droits jugés encore imprescriptibles et le besoin
d’études fiables soumises à l’autorité suprême du Savoir. Car le Savoir reste la référence
obligée d’une société qui se veut scientifique. C’est lui qui, délimitant les « données
actuelles de la science », définit le cadre juridique des pratiques de soin. Source d’un
spectacle permanent alimenté par les différents médias, il est aussi enjeu de pouvoir
entre les producteurs, industriels ou universitaires, les gestionnaires et responsables
politiques, les praticiens et les patients utilisateurs. Ces derniers, encouragés par l’im-
mense vulgarisation des connaissances médicales, réclament plus de transparence
dans le savoir médical les concernant directement. Ils ne se privent pas de critiquer les
soignants parfois de manière irrespectueuse. C’est le droit à l’information ardemment
désiré par les uns et craint par les autres… C’est aussi l’accès au dossier spécifique de
chacun balisé par le nécessaire accompagnement de la personne et l’indispensable secret
vis-à-vis des tiers.
Fondé sur le besoin d’éliminer l’obscurantisme, et fort de sa crédibilité, le savoir peut
aussi avoir tendance à s’hypertrophier niant les autres composantes de la compétence
médicale. À force d’ériger des conduites à tenir, des consensus, des guides de bonne
pratique, il peut parfois se cristalliser en normes, voire en idéologies : « c’est comme
ça et il n’y a plus rien à décider ! » ou encore : « les connaissances d’un médecin sont
obsolètes au bout de cinq ans ». Visant à inciter le médecin à actualiser en perma-
nence ses connaissances, un tel axiome conduit aussi à l’écraser et à le mettre en posi-
tion d’incomplétude voire d’incompétence permanente (culpabilisation préventive ?)
puisque de toute façon il ne peut pas lire tout ce qui s’écrit et être au courant de tous
les méandres de la recherche. Surtout, il oblige le médecin à faire des choix lucides et
argumentés dans sa recherche d’une information toujours plus étendue et toujours très
accessible. Il reste que chaque médecin peut effectivement avoir mal intégré certaines
notions, qu’il peut avoir tendance à oublier des choses ou plutôt à n’en retenir que celles
qu’il juge concrètement utiles à sa pratique. C’est vrai aussi qu’il peut plus ou moins
bien se tenir au courant des innovations thérapeutiques qui ne sont finalement pas si
nombreuses et viennent toujours s’articuler avec un être humain pour lequel la clinique
reste relativement inchangée.
28 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

…épuré…
La transposition didactique8 est un effort pédagogique qui, en rendant les savoirs
transmissibles et donc apparemment plus rigoureux, leur enlève dans le même temps
une bonne part de leur pertinence puisqu’elle leur retire la complexité du réel, de la
« vraie vie » telle qu’elle se gère au quotidien par les soignants. Ainsi, l’enseignement
est-il tellement « pédagogique » qu’il reflète moins la réalité que l’idéal qu’on aspire à
en présenter. Il en est de même de la recherche qui fait appel à des populations et des
protocoles permettant le recueil et l’analyse de données mais qui ne sont qu’un reflet,
certes utile et organisé, mais partiel, des pratiques. Voulant transposer le réel pour le
rendre intelligible, l’enseignement, comme la recherche, risquent d’en donner une
image idéale où, si le médecin sait ce qu’il y a à savoir et fait ce qu’il y a à faire, tout se
passe comme il faut dans le meilleur des mondes. Dans cet idéal, l’erreur est bien sûr
inacceptable et la perfection accessible. Dans la réalité, les situations sont complexes
et évolutives, les caractéristiques cliniques ne sont pas complètes ni accessibles, le
médecin ne sait pas tout et fait ce qu’il peut, et le patient ce qu’il veut, tandis que les
ressources et les recours sont loin d’être toujours disponibles et aussi performants
qu’ils le devraient9.
Si la médecine est ancrée dans les connaissances scientifiques, elle n’en reste pas moins
une pratique marquée non seulement par des protocoles, des « signes-diagnostic-
traitement » ou des « conduites à tenir », mais aussi par de nombreuses hésitations,
imperfections, contradictions et donc par des négociations, des prises de risques, des
développements indésirables et des erreurs. Pour décider en situation réelle et dans
un contexte d’incertitude relative, le praticien est amené à réfléchir, à peser le pour et
le contre et, pour cela, à comprendre et à anticiper les processus mis en œuvre et les
actions possibles. Pour ce faire, il mobilise, au fil de l’action, des savoirs non théorisés
qui ne se présentent pas comme un système organisé mais comme un ensemble de
ressources dans lequel il va puiser, au gré des besoins de l’action, d’une façon sélective
et pas toujours optimale. Il s’agit d’un savoir-faire où le savoir est en creux. Pour être
transmis, ce savoir doit d’abord être reconnu, décrit et conceptualisé, d’autant que,
souvent, le praticien ne sait pas pourquoi il fait ce qu’il fait. De plus, il a tendance
à affirmer que ses savoirs d’expérience ne sont pas transmissibles, voire à en nier
purement et simplement l’existence.
Selon le cinquième principe du paradigme constructiviste de l’apprentissage, cité par
Jacques Tardif 10, « L’apprentissage concerne autant les connaissances déclaratives (théori-
ques : faits, règles, lois, principes) que les connaissances conditionnelles (le quand et le pour-
quoi des actions) et procédurales (le comment de l’action et les étapes pour la réaliser) ».

8. Perrenoud P (1998) La transposition didactique à partir des pratiques : des savoirs aux compétences.
Revue des sciences de l’éducation (Montréal) 14 : 487-514
9. Galam É (2006) Enseigner et optimiser nos pratiques : de la transposition didactique à la vraie vie.
Rev Prat 20(734/735) : 654-6.
10. Tardif J (1993) L’évaluation dans le paradigme constructiviste, in : Hivon R (ed) L’évaluation
des apprentissages : réflexions, nouvelles tendances et formation. CRP, Sherbrooke.
Culture : la vraie vie 29

Tardif ajoute deux autres principes, à la base des pratiques évaluatives : l’interactivité
des composantes dans les compétences et la contextualisation des compétences. Enfin,
il souligne la nécessité pour l’évaluation de la mise en situation des étudiants lors de
« tâches complètes, complexes et signifiantes » notamment par des scripts de consultation
ou des entretiens d’explicitation.
Une théorie et une pratique des sciences de l’action, considérées comme source d’un
savoir permettant d’être plus efficace, ont été développées par Schon11 et Argyrys.
Pour eux, premièrement, il existe souvent un écart entre la théorie pratiquée et
la théorie professée : plus la situation vécue est difficile, plus l’action s’éloigne
de la théorie ; deuxièmement, un apprentissage par l’action nécessite de détecter
l’écart entre l’intention, l’action mise en œuvre et les effets obtenus pour pouvoir
le réduire.
Apprendre signifie non seulement acquérir des connaissances mais également être
capable de les utiliser pour apprendre davantage. L’apprenant acquiert ses savoirs par
la prise de conscience de son expérience et par la transformation de celle-ci. À un stade
plus avancé, le praticien averti passe d’une réflexion sur l’action à une réflexion en cours
d’action qui lui permet, d’une part, de prendre conscience de ses savoirs d’action et des
habiletés qu’il met en œuvre et, d’autre part, de pouvoir mieux s’ajuster à la situation.
Schon souligne que « bien qu’il nous arrive de penser avant d’agir, la plupart du temps,
notre comportement spontané en matière d’habiletés pratiques ne découle pas d’une opéra-
tion intellectuelle préalable et pourtant nous démontrons une sorte de savoir ». Nos choix
décisionnels s’appuient en général sur de bonnes raisons même si nous n’en sommes
pas forcément conscients.
Qu’il s’agisse de donner des bases (2e cycle), de former de futurs praticiens (3e cycle)
ou d’optimiser les pratiques de praticiens confirmés, le dilemme de « la rigueur ou
de la pertinence » (Schon) est toujours présent. Faut-il enseigner ou influencer pour
obtenir des savoirs et des pratiques idéales (rigueur), ou au contraire, décrire, décrypter
et acclimater (pertinence) étudiants et praticiens à des objectifs réalistes ancrés dans la
« vraie vie » ? Faut-il privilégier les objectifs normatifs (se plier aux conduites à tenir)
ou les pratiques réflexives (s’enrichir des conduites effectivement tenues) ? Les deux
approches sont bien sûr, souvent et heureusement, simultanées mais leur pondération
est loin d’être univoque. Ainsi, on peut se plaindre de l’incompétence des médecins qui
ne font pas ce qu’il faudrait. On peut aussi, tout en analysant leurs erreurs, en diffu-
sant des référentiels, rechercher les moyens qu’ils se donnent pour développer leurs
connaissances d’une part, leurs motivations, leurs capacités et leurs façons de les mettre
ou non en pratique d’autre part. S’intéresser aux contenus et aux résultats des prati-
ques n’interdit pas de mettre en évidence les processus en action dans ces pratiques. De
même, aspirer à la mise en œuvre des conduites à tenir (ce qu’on estime être souhai-
table, à un moment donné des connaissances médicales) n’empêche pas de décrire les
conduites effectivement tenues, même et surtout lorsqu’elles sont défaillantes, et d’en
comprendre les mécanismes et les motivations qui peuvent d’ailleurs être sources de

11. Schon D (1996) Nouvelle épistémologie de la pratique. Savoirs théoriques et savoirs d’action.
PUF, Paris.
30 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

connaissances d’une autre nature. Il s’agit en fait de décrire la réalité et ses « possibles »
plutôt que d’énoncer des règles « parfaites » et toutes les imperfections qui en balisent
la réalisation.

…relativisé…
Dans le même temps, les soignants exigent du savoir qu’il soit opératoire et les aide
à prendre des décisions dans leurs pratiques quotidiennes. C’est pourquoi son utilisa-
tion se fait de plus en plus réaliste, prenant en compte l’épidémiologie et les critères
de pertinence de telle ou telle information : à quoi sert-elle concrètement et surtout
comment est-elle obtenue ? L’étude sur laquelle elle est basée est-elle rigoureuse ?
S’appuie-t-elle sur des niveaux de preuve suffisants ? Cette approche méthodique
de la pratique médicale, fondée sur une recherche efficace et une analyse critique de
l’information, s’affirme comme une médecine basée sur les preuves (EBM : Evidence
Based Medicine). Elle relativise à la fois les avis des experts et l’expérience personnelle
du praticien. Ainsi, à mesure que le savoir est désiré par les patients, son utilisation se
fait critique et réaliste par les soignants tandis que ses producteurs sont exhortés à la
rigueur méthodologique.
Pourtant, quel que soit le niveau où il se situe, le savoir médical reste incertain. Fondé
sur des résultats statistiques, il conduit forcément à un processus de simplification,
de réduction, voire de « purification », éliminant au mieux tout ce qui peut altérer
la connaissance objective. Même la très fameuse balance bénéfice-risque est partiale
et orientée dans la direction du bénéfice plutôt que du risque. En effet, elle sous-tend
implicitement le fait que le bénéfice est acquis et le risque possible. Or nous savons tous
que même si, au sujet de telle ou telle intervention, les études sont formelles, le béné-
fice n’est pas plus certain que le risque. En d’autres termes, les aspects positifs comme
les aspects éventuellement négatifs relèvent les uns comme les autres d’une possibilité
statistique. Il est donc forcément à la fois flou et maquillé, les médecins devant prendre
des décisions en situation d’incertitude et présenter comme absolu ce qui n’est que
probabilité.
Heureusement, le médecin n’est pas qu’un docteur capable de comprendre le langage
de la maladie et de le connecter à celui de la médecine. Il sait aussi utiliser l’expérience
clinique issue de sa pratique professionnelle pour réintroduire les symptômes spéci-
fiques et singuliers présentés par le patient particulier qui est en face de lui dans des
tableaux plus ou moins précis et complets. Il transforme ainsi des éléments pertinents
et significatifs pour un individu donné en signes « vrais » au caractère plus ou moins
universel. Dans le même temps, il relativise son savoir théorique et général par son
expérience : il articule le général et le particulier, habitué qu’il est à accompagner les
individus qui souffrent ou se plaignent. C’est par sa compétence humaine qu’il peut
enrichir et relativiser le savoir théorique dont il dispose pour le transformer éventuel-
lement en une information à transmettre. Ainsi la part de savoir et d’expérience est-elle
évolutive pour chaque médecin, charge à lui de réactualiser ses connaissances aussi
sérieusement qu’il renforce son expérience.
Culture : la vraie vie 31

Un médecin se bonifie à mesure qu’augmente son expérience. Dans le même temps, sa


compétence peut se scléroser. Chaque étape de la vie professionnelle est ainsi source
de risques différents. Une étude ancienne12 a montré que, fort de son expérience et
de l’argument de fréquence, le généraliste senior trouve très vite le diagnostic de son
patient et n’en n’évoque que quelques autres. Le généraliste senior a plus de chance de
passer à côté d’une affection rare. Au contraire, le jeune médecin va évoquer et éliminer
tous les diagnostics même les plus exceptionnels, au risque d’être piégé par l’étendue
et la complexité du champ embrassé avec un retentissement sur le patient traité et sur
la gestion de sa salle d’attente. Ainsi le jeune médecin sera-t-il plus performant pour
diagnostiquer les maladies rares et moins pour la gestion des affections fréquentes.
Et c’est ici qu’intervient une autre forme de savoir, celui qui concerne l’acte de soin
lui-même, la façon dont il se déroule, les motivations, valeurs, désirs, difficultés… des
patients et des soignants. Ce savoir « humain » fait partie intégrante de la clinique et
se développe notamment dans les domaines de l’épistémologie, l’histoire de la méde-
cine, la littérature, l’anthropologie médicale, la psychologie, l’économie… Rien ne dit
que son rendement sera tellement inférieur à celui de la recherche pharmacologique
ou épidémiologique d’autant qu’il concerne l’incontournable rencontre humaine qui
légitime l’activité soignante.

…extensif…
Quand l’argent coulait à flots, on n’en parlait pas et le discours sur la Santé se faisait
altruiste, se voulant de plus en plus précoce et étendu, appliquant la Sagesse médicale à
de plus en plus de monde et de plus en plus tôt. Tandis que les usagers étaient abreuvés
d’examens et bercés de promesses, les soignants baignaient dans une idéologie huma-
niste matinée de flagornerie et de « petits cadeaux ». Aujourd’hui, la référence à l’argent
s’affirme d’autant plus fermement que celui-ci diminue dans les caisses des payeurs. Elle
reste pourtant modeste, quelque peu complexée et s’efforce de se parer du masque de
la bonne cause : pour sauver le système de santé, il n’est pas ouvertement question de
restrictions ni de privations mais d’une utilisation rationnelle des ressources fondée sur
une démarche qualité. Passant de « payeur aveugle à celui d’acheteur avisé », la Sécurité
sociale s’insère avec force dans le jeu économique de la santé, avec comme objectif de
mettre fin à la gabegie, de repérer et de contenir les dépenses inutiles, de contrer ainsi
la pression commerciale des industriels, et enfin d’apprécier la rentabilité des dépenses
collectives. Pour ce faire, elle développe tout un savoir sur la santé, les rapports béné-
fices/risques des outils qu’elle utilise et les comportements des usagers et des profes-
sionnels. Pour pouvoir économiser, il faut d’abord définir des normes, en contrôler
l’application et faire peur aux récalcitrants en les sanctionnant si besoin. Différents
savoirs sont ainsi produits tant par les praticiens que par les patients eux-mêmes et,
nous l’avons vu, par l’institution sociale.

12. Elstein A, Shulman L, Prafka S (1978) Medical problem solving: an analysis of clinical raisoning.
Harvard University Press, Cambridge, Massachussetts.
32 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ainsi, l’argent, le savoir et l’humain représentent-ils en quelque sorte différentes


« valeurs » du système de soin. Chacun de ces registres est soumis à des intérêts, des désirs
et des conceptions spécifiques, parfois contradictoires et induisant un équilibre dyna-
mique, mais dominé, dans une situation et à un moment donnés, par telle ou telle compo-
sante. Après le temps de la richesse et de la connaissance primant le vécu, vient celui de
l’économie pour la collectivité et de l’efficacité pour les individus : l’argent à dépenser est
contrebalancé par l’argent à économiser, le savoir fascinant est concurrencé par le savoir
opératoire tandis que l’humain, un temps oublié, est réactivé. Chacun de ces domaines
influence les autres dont il est aussi tributaire : si l’argent à flots induit un type de savoir
et une certaine conception de l’humain, l’argent à économiser suscite un autre savoir et
un autre rapport aux personnes. De même, l’approche humaniste suscite la production
d’un savoir centré sur l’individu tandis que le savoir pour la connaissance utilise l’argent
et les humains comme des moyens voire de simples faire-valoir. Évolutives selon l’état des
rapports de force, ces différentes approches sont elles-mêmes insérées dans un contexte
qu’elles reflètent et induisent à la fois. Aujourd’hui, plus que jamais, elles mobilisent des
énergies considérables et suscitent de multiples craintes, de nombreux espoirs et des
débats passionnés, tant il est vrai que la santé, toujours fortement investie, est à la fois l’un
des biens les plus précieux et finalement peut-être l’un des plus mal connus.

…et en relation…
Tout en étant encore largement vassalisée par le savoir, la relation est toujours
présentée comme particulièrement importante. À mesure que le savoir se fait modeste
et l’argent prégnant, l’importance de la relation est réaffirmée, d’ailleurs parfois de
manière quelque peu incantatoire. L’activité de soin n’est-elle pas forcément motivée
et orientée vers les individus qui y ont recours ? Si les motivations et les pratiques des
uns et des autres sont probablement différentes, aucun discours ne peut faire l’impasse
sur l’approche humaniste, d’autant qu’elle semble pertinente : on sait que la maladie
est dynamique, et que son évolution est tributaire de la façon dont elle est vécue par le
malade et accompagnée par les soignants auxquels il a recours. On suppose aussi, à juste
titre, qu’une relation satisfaisante peut générer de notables économies ne serait-ce qu’en
évitant toutes sortes de demandes, d’examens ou de prescriptions inutiles. Enfin, on
commence à accepter l’idée que le médecin n’est pas que docteur détenteur de connais-
sances, et qu’il soigne aussi avec sa personnalité et ses croyances dans un contexte et une
histoire donnés. Que l’on veuille l’influencer pour qu’il soigne mieux ou moins cher, ou
qu’il s’agisse de tenir compte de l’expérience clinique et humaine dont il est porteur, on
ne peut plus simplement lui inculquer des normes et des contraintes. De même, si l’on
veut rassurer la population, on doit sans cesse réaffirmer la préservation de sa protec-
tion sociale. Et si l’on veut la sevrer de médecine, il faut relativiser cette dernière et donc
peser sur les conceptions et la diffusion du savoir.
Car le savoir s’insère dans un échange. Chacun de nous est malade à sa façon. Chacun
ressent plus ou moins intensément son affection selon des critères qui dépendent de
sa maladie mais aussi de sa personnalité et de son histoire. Chacun est plus ou moins
Culture : la vraie vie 33

coopérant, dépendant, exigeant, plus ou moins demandeur d’examens et de traitements


incisifs, d’information.
L’échange d’information entre médecin et patient fait partie intégrante de l’acte médical
qui s’inscrit, faut-il le rappeler, dans une rencontre humaine. Le médecin n’interroge-t-il
pas son client sur les raisons de sa visite ? Ne lui demande-t-il pas de manière insistante
les caractéristiques de ses troubles ? Ne lui demande-t-il pas, en quelque sorte, de lui
faire part de son savoir vécu sur sa maladie ? Alors pourquoi le patient n’aurait-il pas
droit à savoir ce qu’on va faire de lui ? Pourquoi aussi n’aurait-il pas accès, au moins en
partie, non seulement au savoir mais aussi au vécu du médecin ? Même si la proportion
de vécu et de savoir est différente chez le médecin et chez le patient, ces deux aspects
sont présents de part et d’autre.
Les médecins font entrer les gens dans la maladie ou le handicap, ils accompagnent
les difficultés de la vie, aident les uns à mourir, les autres à enterrer leurs morts… Ils
incarnent à la fois le bien qui terrasse, le « mal » nécessaire aux soins, et le « mal » qu’ils
combattent : pas étonnant que leur image soit ambivalente. La manière d’utiliser et de
négocier l’échange de savoir et de vécu entre médecin et patient reflète leur relation
et les modifie l’un et l’autre, celui qui donne comme celui qui reçoit. Comment les
patients assumeront-ils l’incertitude et les risques du savoir ? Comment les médecins se
débrouilleront-ils avec leur « ignorance » et leur humanité dévoilées ?

Information et besoin de croire


Aujourd’hui, la surmédiatisation des prouesses comme des dérapages médicaux et la
tentation de judiciarisation croissante de ces derniers d’une part, les contraintes écono-
miques d’autre part confortent sinon une suspicion, du moins une volonté de question-
nement et d’évaluation d’un corps médical dont le contrôle des activités n’est plus aussi
tabou que par le passé. Dans ce contexte, même si certains en discutent encore la légiti-
mité et la pertinence, l’exigence de « qualité » et d’information est naturelle et probable-
ment irréversible. Elle est également souhaitable ne serait-ce que parce qu’elle rappelle
que la médecine fait partie de la vie en général et de la vie sociale en particulier.
Les patients deviennent des usagers, voire des clients, en tout cas ce sont des adultes
exigeant d’être traités comme tels, d’autant qu’ils ont accès à l’information médicale
parfois mieux que le médecin lui-même. Ne trouve-t-on pas quantité de magazines, de
livres, de dictionnaires souvent de haute qualité sans parler des émissions de télé, sans
parler d’Internet ? Alors de quelle information est-il précisément question puisque le
Savoir est accessible à qui veut bien le chercher ?
Si le Savoir est rassurant, la confiance l’est encore plus : quel est le degré de transpa-
rence qui conforte la confiance sans l’altérer ? Car le besoin de savoir ne peut remplacer
totalement le besoin de croire, c’est-à-dire de ne pas savoir. Et le pouvoir de soigner du
docteur dépend aussi, pour une bonne part, du caractère secret et sacré de sa pratique :
déshabillez le médecin, il ne sera pas complètement nu mais y croirez-vous encore ?
En fait, il s’agit de la vraie question : si l’on veut savoir, il faut prendre le risque d’être
surpris, déstabilisé, voire inquiété. Le voulons-nous vraiment ?
34 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Les médecins travaillent toujours à la fois dans l’impureté et dans une forme de « jeu »
où ils doivent faire semblant d’en savoir bien plus que ce qu’ils savent vraiment. Tout le
monde leur sait gré d’assumer cette part de responsabilité quitte à le leur reprocher si
les choses ne se passent pas comme il le faudrait. Adulés lorsqu’ils sauvent, ils peuvent
être détestés s’ils ne sauvent pas. Lorsque survient la mort, l’intolérable maladie qui
résiste, beaucoup peuvent leur en vouloir d’avoir trahi le mythe, tant est parfois forte
la tentation de leur faire porter le chapeau. La médecine étant toute-puissante, si elle
ne gagne pas, c’est à cause du médecin qui est mauvais. Et alors, le « mythe » juridique
vient faire écho au mythe scientifique et leur tomber dessus comme la foudre du ciel.
Allez donc parler un langage tout en subtilités au juge : la loi c’est la loi. En fait, il semble
s’agir moins de demander des comptes à la Médecine que d’être vigilant par rapport
aux médecins. Comme s’ils étaient seuls responsables de tous les échecs, dérapages ou
erreurs. On se focalise sur les individus sans oser même penser que leur pratique est
peut-être liée à ce savoir même qu’on leur enjoint de transmettre. Personne ne remet
en question le caractère universellement positif de la médecine. Ainsi, même lorsqu’il
est question d’économies de santé, les différents décideurs prennent un soin touchant à
ne pas critiquer le savoir médical. On ne peut pas à la fois faire descendre le médecin de
son piédestal et exiger qu’il y reste, lui demander tout et son contraire dans une attitude
quelque peu « adolescente ». Si l’on promulgue de contraignants textes de loi l’obligeant
à informer ses patients et à prouver qu’il l’a fait, on ne peut pas exiger de lui qu’il fasse
comme s’ils n’existaient pas, sous prétexte que ça altère la relation.
Il faut aussi reconnaître les besoins et les difficultés des médecins. Même s’ils sont habi-
tués à articuler les contraintes, on ne peut pas leur demander de continuer d’être doctes,
parfaitement accessibles, de faire des économies, de l’épidémiologie, de l’informatique,
d’appesantir leur responsabilité, sans accepter aussi à la fois leur fragilité d’êtres humains
et sa propre part d’une responsabilité qu’il s’agit de partager.
Face au patient soumis, le médecin pouvait bien, effectivement, aspirer à n’être qu’un
technicien interchangeable : devant un corps machine, il était aussi un soignant-
machine. De même, choisir son médecin comme on le ferait d’une voiture, risque
fort de transformer les malades en simples usagers, transformant par là même leur
souffrance en paramètre purement objectif, et évacuant ainsi toute la richesse de la
rencontre humaine qui sous-tend l’acte médical. Même si le médecin doit être utilisé,
et, par conséquent, évalué comme un outil, il incarne un outil particulier et il faut se
garder de remplacer la chosification du patient par celle du médecin.

Normalité, erreurs et intolérance au risque


Pour Klotz13, seule est réalisable la délimitation des marges licites de « non-erreur ».
Mais ces marges sont flexibles, changeantes avec le progrès, les conditions de lieu, de
temps, de discipline, les ressources disponibles. Bien des intermédiaires existent entre ce

13. Klotz P (1994) L’erreur médicale. Mécanismes et prévention. Maloine, Paris.


Culture : la vraie vie 35

qu’il faut faire, ce qu’on peut faire, ce qu’on peut ne pas faire et ce qu’il ne faut pas faire.
L’erreur ne se rapporte qu’à cette dernière catégorie.
La définition de la « bonne » médecine et du « bon » médecin se base sur des normes
forcément relatives, évolutives et statistiques, sur les pratiques les plus fréquentes, leurs
résultats, leurs coûts, la satisfaction du patient et de son entourage… Le seuil de l’erreur
inacceptable se situe en un point variable en fonction du mode d’exercice et de son
lieu, c’est-à-dire du degré d’accessibilité d’un confrère ou d’un centre à qualification
plus pointue. La rareté et la difficulté technique du cas ainsi que son coût sont d’autres
circonstances pouvant contraindre à des entreprises risquées hors des circuits de soins
optimaux.
Selon Grenier, plusieurs types de normalités sont ainsi possibles :
− la normalité statistique qui s’applique aux mesures répétitives d’un même objet
et non pas à la mesure des mêmes objets chez des individus d’un groupe ou d’une
population. En dépit de son usage commun, la définition statistique de la normalité
conduit à des risques d’interprétation et a pour conséquence de situer 5 % des sujets
normaux en dehors des limites définies comme statistiquement normales ;
− la normalité prédictive qui définit la normalité en fonction des risques prévisibles ;
− la normalité contextuelle dont les critères varient à la fois en fonction de la population
à laquelle elles s’appliquent et du problème diagnostic posé ;
− la normalité thérapeutique dont les limites sont interventionnistes ou décisionnelles
et varient en fonction des possibilités et des coûts des traitements. Elle n’étiquette
comme malades que les sujets qui peuvent bénéficier d’un traitement.

Les progrès médicaux induisent une tolérance décroissante du public pour qui
l’efficacité paraît naturelle et le droit aux soins est confondu avec le droit à la guérison
et à la santé. Selon Amalberti14, le niveau de risque varie fortement en fonction des
systèmes. Il est de 1 accident pour 1 000 dans les systèmes amateurs gouvernés par
l’appréciation individuelle (alpinisme). Il se situe entre 1 pour 1 000 et 1 pour 100 000
dans les systèmes professionnels moyennement sûrs tels que la circulation automobile.
Il est de 1 pour 1 000 000 dans les systèmes professionnels extra-sûrs. Le risque d’erreur
médicale est de 1 pour 100 avec une incidence fatale de 1 pour 1 000. L’auteur souligne
que, lorsque le système atteint son niveau d’asymptote de sécurité, les approches du
facteur humain sont renforcées comme si on avait besoin de nouvelles solutions pour
franchir le plateau même si les marges de gain sont alors réduites.
La justice et le public tendent à considérer que le risque n’est pas lié à la technologie
insuffisante mais à un arbitrage incorrect donnant la priorité à d’autres dimensions que
la sécurité. Ce résultat est amplifié par les paradoxes de l’excellence. Quand un système
atteint un plateau, les actions de type réglementaire sont renforcées : les règles sont de
plus en plus nombreuses et de moins en moins respectées. Plus on est intolérant au
risque, plus la faute est considérée comme grave et elle demande d’autant plus de répa-
ration qu’elle est moins fréquente. L’auteur estime qu’aux États-Unis, le prix du mort

14. Amalberti R (2002) Les effets pervers de l’ultrasécurité en médecine. Revue hospitalière de France
489 : 7-14.
36 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

par accident d’avion est 3 fois supérieur au prix du mort européen et 100 fois supérieur
au prix des morts dans le reste du monde.

Information et collusion de l’anonymat


Le médecin est un outil diagnostique et thérapeutique ultra-perfectionné. Il recueille
de l’information clinique à l’aide de tous ses sens : regarder, palper, écouter… Surtout
il offre un espace et un temps dédiés à son patient et l’incite, ou tout au moins ne
l’empêche pas trop, d’exprimer ses plaintes. Simultanément, il organise et traite cette
information pour la traduire en des données médicalement utilisables, en fonction de
ses propres connaissances qui sont aussi une « information » acquise tout au long de
sa formation et sans cesse modifiées par son expérience et son actualisation. L’accrois-
sement de la quantité et de la complexité des informations médicales disponibles, leur
caractère plus ou moins fiable, leur facilité d’accès, leur durée de vie limitée rendent
difficile ce travail de recherche et de gestion de l’information et ont donné lieu au déve-
loppement de l’EBM (Evidence Based Medicine = médecine fondée sur les preuves).
Cette approche a pour but d’apprécier la qualité de l’information et de la pondérer en
fonction de son niveau de preuve, c’est-à-dire des qualités méthodologiques des recher-
ches dont elle est issue, et de son utilité. Elle s’efforce aussi de tenir compte des deux
autres « cercles » que sont les caractéristiques du patient et l’expérience du médecin.
Méthode de gestion de l’information, elle aide le médecin à prendre des décisions
en fonction des connaissances « acquises » et à les mettre en œuvre en tenant plus
ou moins compte des ressources et contraintes dont il dispose et notamment de ses
partenaires, en particulier le patient, ses besoins, ses désirs, ses demandes, ses propres
ressources et contraintes. Pour argumenter et accompagner ses décisions et en faciliter
la mise en œuvre par le patient, le médecin doit ensuite les traduire pour qu’elles soient
compréhensibles et applicables par celui à qui elles sont destinées. Loin d’être le seul
processus en cours dans le travail du médecin, la gestion de l’information en est ainsi
l’un des plus importants. D’autant qu’il doit aussi échanger de l’information avec les
autres intervenants auprès du patient à tous les niveaux de sa prise en charge. C’est ce
que Balint appelle la collusion de l’anonymat qui « domine en médecine comme dans
l’enseignement, ceci probablement pour les mêmes raisons. Dans ces deux domaines, le
poids des responsabilités est trop lourd et chacun, y compris le patient, essaye naturellement
de l’alléger, en impliquant quelqu’un d’autre ou si possible plusieurs autres personnes. Ce
phénomène peut être décrit comme un processus de dilution des responsabilités. L’ensei-
gnement et la médecine ont dû créer, tous deux, des institutions et des mécanismes prêts à
fonctionner, qui facilitent cette dilution et permettent d’atteindre insidieusement à l’ano-
nymat ultime. Ce soulagement du poids des responsabilités étant ainsi généralisé, toutes les
personnes impliquées aspirent à entrer dans cette collusion de l’anonymat. Pour le patient,
cette situation est identique aux situations trop courantes dans lesquelles un enfant seul
doit faire face à tout un monde d’adultes qui s’efforcent de l’éduquer selon leurs concep-
tions ou, en termes qui nous sont propres, selon leur “fonction apostolique”. Des décisions
vitales pour l’enfant sont prises de façon anonyme par “les adultes”. Si tout va bien, tous
Culture : la vraie vie 37

les adultes impliqués – parents et famille, amis, école, service psycho-pédagogique, etc. –
se sentent fiers et satisfaits. Si quelque chose ne va pas, personne n’est individuellement
responsable. Tous ceux qui, par leurs fonctions professionnelles ou privées, connaissent tout
le contexte du problème posé par un enfant, savent combien ces deux états de fait sont
douloureusement vrais. »

Devenir médecin : le programme d’études caché


L’éducation médicale15 est aussi un processus culturel constamment imprégné par des
forces externes et par une intégration interne. L’environnement d’apprentissage comprend
au moins trois zones d’influence en corrélation :
− le curriculum formel est représenté par le programme d’études proposé ;
− le curriculum informel est un enseignement implicite, non prescrit, latent et forte-
ment interpersonnel par lequel les étudiants en médecine, comme le corps enseignant et
les administrateurs, apprennent les routines du quotidien aussi bien dans les salles de cours
que dans l’ascenseur, le couloir, le salon ou la cafétéria ;
− le programme d’études caché met en évidence l’importance et l’impact des facteurs
culturels et structuraux sur les processus d’apprentissage. Il souligne l’importance de
ce « qui est connu », « évident », naturel, tel que les coutumes ou les rituels. Il incite
également à concevoir les établissements de formation comme des entités culturelles et des
communautés morales intimement impliquées à construire des définitions de ce qu’est
une « bonne » et « mauvaise » médecine.

Quand une faculté de médecine investit, érige un bâtiment, ou développe de nouvelles


politiques, des messages implicites sont véhiculés sur ce que l’établissement consi-
dère comme plus ou moins important. À partir des choix mais aussi des évaluations,
des ressources, du langage utilisé. Ces politiques, priorités, évaluations, allocations de
ressources véhiculent des valeurs et des messages fondamentaux à partir de ce qui est
explicité et de ce qui ne l’est pas.
Le processus d’apprentissage permettant au médecin en formation de différencier ce qui est
« important » de ce qui ne l’est pas, ce qui en fait un bon ou un mauvais médecin, est au
cœur de son acculturation à la collectivité médicale.
À partir d’une étude qualitative auprès de 36 étudiants en médecine anglais choisis
de manière aléatoire et représentatifs de la population des étudiants, Lempp16 définit
le « programme d’études caché » comme l’ensemble, au niveau de la structure orga-
nisationnelle et de la culture, des coutumes, rituels et règles évidentes, implicites et
considérées comme acquises.

15. Hafferty F. W (1998) Beyond curriculum reform: Confronting medicine’s hidden curriculum. Acad
Med 73(4): 403-7.
16. Lempp H, Seale C (2004)The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative
study of medical students’ perceptions of teaching. BMJ 329(7469): 770-3.
38 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Six registres du programme d’études caché ont été identifiés dans l’éducation médi-
cale : la perte d’idéalisme, l’adoption d’une identité professionnelle ritualisée, la
neutralisation émotionnelle, les changements des critères d’intégrité morale, l’accep-
tation de la hiérarchie et l’apprentissage des aspects moins formels de ce qu’est un bon
médecin.
Quatre thèmes principaux ont émergé :
− l’encouragement personnel : parmi les 36 étudiants, 26 ont identifié 46 membres du
personnel comme des modèles de rôle positifs qui les ont encouragés et ont eu un
impact sur leur motivation. La plupart des modèles mentionnés étaient des hom-
mes (27/46), évalués par rapport à leur connaissance, leur puissance professionnelle
et leur autorité. Les modèles médicaux féminins (19/46) étaient rapportés comme
donnant davantage d’attributs « humains » : tolérance, intégrité, respect et soutien
des étudiants. Seulement 2 parmi les 46 modèles évoqués étaient non blancs, bien
que 14 des 36 étudiants aient été eux-mêmes non blancs ;
− un enseignement aléatoire : la plupart des étudiants (25/36) ont décrit la nature
aléatoire de l’enseignement, en particulier par les cliniciens qui ont souvent négligé
l’horaire manifeste de l’enseignement. Vingt étudiants ont indiqué que les change-
ments imprévus aux sessions d’enseignement étaient très fréquents. Les étudiants
en fin d’année (6/7) percevaient cela comme un manque d’implication et de compé-
tences pédagogiques chez certains enseignants. Les étudiants étaient souvent pro-
fondément démotivés par leur perception que beaucoup d’enseignants avaient un
bas niveau d’engagement dans l’enseignement, et cela a mené à un cycle réitéré
d’absentéisme parmi les étudiants et les professeurs ;
− l’importance de la hiérarchie : 21/36 étudiants ont rapporté 29 incidents d’hu-
miliation : 10 qu’ils avaient observés ou entendus et 19 expériences personnelles
directes, en particulier pendant leurs années cliniques. Presque tous les humilia-
teurs étaient des médecins hommes (28/29 incidents). Typiquement, les incidents
se sont produits lors des visites quand les étudiants ne pouvaient pas répondre à
une même question répétée (11 incidents) ou quand ils étaient critiqués pour un
examen clinique insatisfaisant (8 incidents). Dans trois quarts des incidents (21/29),
les humiliateurs étaient des médecins plus âgés ;
− la compétitivité : la moitié des étudiants (18/36) a signalé que la concurrence plutôt
que la coopération est la caractéristique de définition de la médecine, un point de
vue plus répandu parmi les étudiants des matières cliniques (16/23) que les autres
(2/13). Pour 13/36 des étudiants, un « module » du programme d’études caché
implique la nécessité d’impressionner les médecins aînés, ce qui est vu comme
une manière de se positionner pour participer à des travaux prestigieux à l’ave-
nir. L’identification et la réforme du programme d’études caché sont nécessaires
pour réaliser les changements fondamentaux de la culture de l’éducation médicale.
Les changements pertinents seront obtenus en restructurant les environnements
d’apprentissage plutôt qu’en en modifiant les contenus. Enfin, soulignons que l’ana-
lyse du programme d’études caché n’est ni facile ni exempte de polémiques. Elle
peut sembler étrange, voire exotique ou choquante, d’autant que ses résultats et
conclusions risquent parfois d’aller à l’encontre de la sagesse officielle.
Culture : la vraie vie 39

L’erreur est une part importante du cursus caché qui se fonde sur le silence, la tolérance
et ce que Mizrahi17 appelle l’insularité (seuls des médecins peuvent comprendre). Les
internes veulent apparaître comme compétents et sont ainsi dissuadés de rapporter
leurs erreurs. Le fait d’être impliqué dans une erreur médicale est source de stress pour
le médecin. Les caractéristiques culturelles des professions médicales et les traits person-
nels typiques des médecins contribuent à accentuer leur stress lorsqu’ils sont impli-
qués dans une erreur médicale. Les médecins exigent d’eux-mêmes de hauts standards
d’excellence et patients comme autres soignants attendent d’eux qu’ils soient infailli-
bles. Ils sont souvent idéalistes, perfectionnistes et concurrentiels dans un contexte
hiérarchique.
Dans un travail de Fischer18 sur le cursus caché, des étudiants ont indiqué que, quelles
qu’aient été leurs tendances personnelles, ils avaient adopté rapidement la perspective
de la médecine, remplaçant ainsi leur éthique individuelle : « je sais que ce que je pense
est la bonne chose à faire, mais c’est parfois différent des préceptes culturels », « une partie
de la communauté médicale ne veut pas que vous parliez de ce que vous avez fait à tort.
Si je fais des excuses pour une erreur sérieuse, un certain nombre de personnes m’accuse-
raient de ne pas être un professionnel assez endurci et de ne pas me rendre assez compte des
risques juridiques ».
Pour Christensen19, les émotions et les sentiments de honte, culpabilité, dépression et
anxiété occasionnés par l’erreur sont influencés par la façon dont les médecins sont
sociabilisés dans la profession, une forme de contrôle social où des standards d’excel-
lence sont incorporés en même temps que l’interdit de la fiabilité et de l’expression des
sentiments.
Présentant ses observations sur l’erreur et la culture médicale, Vincent20 observe que tous
les cliniciens sont conscients que l’erreur est inévitable mais qu’ils rapportent rarement
des discussions à leurs propos. Il y a donc une discordance entre une pratique chargée
d’incertitude, où la connaissance est insatisfaisante et où des erreurs sont amenées à se
produire, et un environnement encourageant une culture de perfection, dans laquelle
les erreurs ne sont pas tolérées et où un sens fort de la responsabilité personnelle des
erreurs et des résultats est attendu. Dans ce contexte, il n’est pas étonnant qu’il soit
difficile de traiter les erreurs.
Aasland21 revient sur cette culture médicale, qualifiée de défensive et autoritaire, en esti-
mant que l’un de ses traits est la faible acceptation des critiques entre collègues qui peut
conduire au maintien sous silence de problèmes médicaux ou éthiques sérieux et faire
apparaître ceux qui les divulgueraient comme des ennemis du système devant être punis.

17. Mizrahi T (1984) Managing medical mistakes: ideology, insularity and accountability among
internists-in-training. Soc Sci Med 19(2): 135-46.
18. Fisher MA, Mazor KM, Baril J, et al. (2006) Learning from mistakes. J Gen Intern Med 21(5): 419-23.
19. Chritensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7(4): 424-31.
20. Vincent C (2006) Patient safety. Churchill Livingstone, Elsevier, London.
21. Aasland OD, Forde R (2005) Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal
and professional lives: the importance of beeing open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care
14(1): 13-7.
40 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ainsi, les étudiants comme les médecins expérimentés qu’ils vont devenir sont-ils
façonnés par une neutralisation voire une négation émotionnelle. Ils travaillent comme
s’ils étaient dans un jeu vidéo où il n’y a pas d’échange direct entre les protagonistes et où
l’affect qui émerge reste cantonné à chacun sans espace pour le travailler. Ce point de vue
est corroboré et renforcé par le caractère réduit à la portion congrue, voire l’absence de
formation à la relation et l’absence tout aussi étonnante de toute supervision dans une
activité où les rencontres humaines sont pourtant quotidiennes. La mise à distance des
subjectivités est légitimée par le besoin de protéger le patient comme le médecin. Elle
s’appuie aussi sur la nécessité d’isoler les éléments de leur vécu et de leur contexte pour
les travailler, fondant ainsi la biomédecine. Il existe ainsi à la fois un corpus de référence
et une aspiration fondée sur ce corpus qui rentrent en dissonance avec la réalité des
pratiques perçues par les uns comme par les autres. Pourtant, la discordance dont sont
bien conscients les seniors reste indiscible tant elle s’oppose aux représentations « offi-
cielles ». Quant à ceux qui débutent à peine leur formation, ils en sont aussi conscients
mais comprennent vite qu’ils doivent la neutraliser et l’oublier s’ils veulent gagner leur
place dans la communauté médicale. Dans la mesure où cette discordance ne peut être
exprimée ni entendue, sa perception relève de la transgression et peut accentuer la sensa-
tion d’isolement de ceux qui en seraient conscients. Comme l’a remarquablement montré
Laplantine, dans une société donnée, les modèles de la maladie et de la médecine sont
multiples, simultanés, souvent contradictoires et, malgré l’existence de ce qu’il qualifie de
modèle dominant, évolutifs. Le rapport « To err is human » traduit l’émergence et le déve-
loppement d’un nouveau modèle. Les tensions que génère ce nouveau paradigme sont le
plus souvent insidieuses mais non moins réelles. Nous y reviendrons dans le chapitre sur
le dévoilement au patient de dommages associés aux soins.
À noter également ici, deux autres points importants relevant de la culture médicale :
− privilégiant les connaissances aux pratiques, le Savoir est mis en valeur et donc,
tout logiquement, l’erreur est attribuée avant tout à un défaut de savoir plutôt qu’à
d’autres registres ;
− malgré la prise en compte croissante de la santé publique, l’impact des systèmes est
encore largement méconnu et renforce l’approche individuelle et autonome des soi-
gnants pour les soins délivrés aux patients. Tout logiquement, lorsque survient une
erreur, le focus est aussi placé sur le soignant plutôt que sur le système maintenant
ainsi la culture du blâme, de la honte et de l’incompétence qui isole le soignant et
continue à décourager le dévoilement des presque accidents et des erreurs, limitant
ainsi la compréhension des vrais enjeux et la possibilité de traitements adaptés.

Représentations et tensions
Les patients comme les médecins et la société où ils évoluent considèrent, ou tout au
moins font comme si la médecine était :
t décontextualisée : comme dans une bulle non soumise à l’environnement ;
t figée : sans histoire ni dynamique ;
t inhabitée : sans les personnes des patients et encore moins celles des soignants ;
Culture : la vraie vie 41

t parfaite : comme dans les livres et dans les magazines ;


t puissante : pouvant tout et sans risque ;
t admirable : sans fragilités comme les héros qui n’ont jamais de faiblesses, ni même de
besoins physiologiques.

Comme si :
t la maladie était dans le corps mais venait d’ailleurs ;
t le médecin était à la fois tout-puissant, absent (il n’existe pas, ne compte pas, ne
flanche pas, ne se plaint pas…) et habité par la Médecine censée remplir toute sa vie
(vocation).

Le burnout provient notamment :


t de la confrontation sournoise de ces représentations, valeurs et aspirations, avec la
réalité du terrain ;
t de la difficulté d’exprimer cette discordance puisque le faire revient à « trahir » ;
t et de l’articulation des niveaux individuel (le soignant concerné et son vécu), profes-
sionnel (la collectivité médicale et le système médical qui est lui-même au bord du
burnout) et social (le burnout est un symptôme de l’état de la société qui maltraite
ses médecins).

De l’aspiration à la perfection
à l’effort de perfectibilité
La perfection est un objectif louable qui nécessite une formation exigeante, des
analyses répétées, une attention et des efforts soutenus et vers lequel on peut s’efforcer
de tendre sans jamais l’atteindre, tant il est vrai que chaque situation comporte ses
incertitudes, ses fragilités, ses risques… et ses imperfections.
Un ouvrage de Charles Bosk22 publié pour la première fois en 1979 résume bien le
changement culturel actuellement en cours : il s’agit de pardonner et de se souvenir
plutôt que de punir et d’oublier. Il se passe pourtant vingt ans avant que ne soit publié
le rapport « To err is human » et encore une quinzaine d’années jusqu’à nos jours. Bosk
le pressentait d’ailleurs puisqu’il soulignait les difficultés de la tâche.
Les erreurs sont inévitables en médecine clinique, étant donné son incertitude, sa
complexité et la nécessité de prendre des décisions en dépit de l’information limitée.
Wu23 souligne aussi que les professionnels impliqués dans les erreurs ont été longtemps
considérés comme des « contrevenants ». L’attitude collective de protection de la
collectivité médicale en arrachant violemment et bruyamment, pour l’exemple, les
« mauvaises herbes » a toujours cours. Et toute tentation d’expliquer ou simplement
de compatir avec un médecin impliqué dans une erreur reste suspecte et s’expose à être
qualifiée de corporatiste.

22. Bosk C (2003) Forgive and Remember: Managing Medical Failure. Chicago, University of Chicago
Press.
23. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.
42 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Pourtant, comme le souligne Goldberg24, pour faire face aux erreurs, il faut non seule-
ment en accepter la responsabilité, la discuter avec des collègues, la révéler au patient
et lui présenter des excuses, en faire l’analyse et en tirer des conséquences en vue de
modifier sa pratique, mais aussi travailler au niveau local et au niveau national pour
changer la culture de la profession médicale en ce qui concerne la gestion des erreurs
médicales.
Le fait de tenir compte de la complexité nécessaire aux réponses aux événements
défavorables induit une tension dans la conception courante de l’erreur médicale. Il
est maintenant généralement admis, à partir du modèle du fromage suisse de James
Reason (2000) que les événements médicaux défavorables les plus évitables sont provo-
qués par des insuffisances des systèmes et pas des individus. Les erreurs latentes et les
processus incertains contribuent souvent au dommage uniquement au bout du soin
patient. D’autre part, la formation médicale continue à rechercher l’accomplissement et
la perfection individuels, et la plupart des cliniciens ont un sens fort de la responsabilité
personnelle de leur pratique de la médecine. La compréhension intellectuelle qu’une
défaillance du système a pu avoir causé une erreur et des dommages n’empêche pas
les cliniciens d’éprouver l’impact émotif d’un événement défavorable. Notre système
médical et légal a fait très peu jusque récemment pour aider la gestion des événements
difficiles.
Comme le souligne Newman25, « dans une profession qui valorise la perfection, l’erreur est
virtuellement interdite ». L’impératif moral « primum non nocere » interdit aux médecins
de contribuer à la souffrance humaine. Les décisions cliniques qui ont de telles consé-
quences violent cette norme professionnelle sacrée. Le dévoilement d’erreurs suscite
la honte et l’humiliation, émotions qui amplifient la douleur liée au fait de faire une
erreur. Les médecins ressentent une souffrance émotionnelle et une incapacité à rece-
voir (ou à offrir) un soutien de leurs collègues pour éviter l’humiliation qui accompa-
gnerait le dévoilement de l’imperfection. « Il est honteux et humiliant d’admettre que
quelqu’un a été honteux et humilié. »
C’est en 1984 que David Hilfiker26 publie dans le New England Journal of Medicine,
sous le titre « Faire face à nos erreurs », un article où il rapporte des erreurs qu’il a
faites et aux conséquences parfois graves : l’interruption d’une grossesse désirée à
l’époque où l’échographie était encore rare, un compte rendu de radiographie non lu
laissant évoluer une fracture méconnue, une intervention inutile heureusement évitée,
un infarctus conduisant au décès parce que le médecin était trop pressé… À partir
d’un compte rendu honnête et sensible, l’auteur se livre à une analyse très pertinente et
toujours d’actualité, plus de 45 ans plus tard. Il décrit les événements sans complaisance
et avec lucidité et sensibilité à la fois. Il décrit aussi l’angoisse liée à ces expériences,
tout comme son sentiment d’isolement pendant qu’il gérait sa culpabilité tout seul.
Il montre comment il a ensuite pris conscience que ses expériences n’étaient pas son

24. Goldberg RM, Kuhn G, Andrew LB, Thomas HA (2002) Coping with medical mistakes and errors
in judgment. Ann Emerg Med 39(3): 287-92.
25. Newman MC (1996) The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch Fam Med
5(2): 76-7.
26. Hilfiker D (1984) Facing our mistakes. NEJM 310: 118-22.
Culture : la vraie vie 43

apanage et que les erreurs de différents niveaux étaient fréquentes dans la pratique
médicale, un fait qui n’avait jamais été un centre d’attention ou de recherche par la
profession médicale…
« Le fait est que quand un patient meurt, le médecin est amené à se demander si le soin qu’il
a fourni était proportionné. Il n’y a aucune manière d’en être sûr, parce qu’il est impos-
sible de déterminer ce qui se serait produit si les choses avaient été faites différemment. Il
n’était pas question de compétence et je devrais apprendre à vivre avec mes erreurs d’autant
qu’elles peuvent survenir dans la routine du quotidien. Un médecin est moins disposé à
traiter ses erreurs que ne l’est la personne moyenne. Rien dans notre formation ne nous
prépare à y répondre convenablement. »
Il conclut en invitant des médecins à rechercher des manières saines de traiter l’iné-
vitabilité de faire des erreurs dans la pratique médicale, énonçant, « notre profession
est assez difficile sans devoir soutenir le joug de la perfection ». Plusieurs années après, il
constate que bien qu’il ait reçu, à la suite de son article, plus de 150 lettres, la réponse
de la profession médicale avait généralement été d’ignorer son article.

Quelques repères chronologiques en France et dans le monde


t 1979 Forgive and remember, Charles Bosk, University of Chicago Press.
t 1984 Facing our mistakes, David Hilfiker, NEJM.
t 1994 L’erreur médicale. Mécanismes et prévention, Pierre Klotz, Ed. Maloine
t 1994 Revue Pratiques, L’erreur médicale
t 1999 Institut of Medicine, Rapport To err is human, États-Unis
t 1999 Revue Pratiques, L’erreur en médecine, n° 7, 3e trimestre 1999
t 2000 Medical Error, The second victim, Albert Wu, BMJ
t 2000 Articles BMJ Lancet 2001, appels à témoignages
t 2004 Séminaires REPÈRES « Dédramatiser et travailler nos erreurs »
t 2004 Étude ENEIS (Étude nationale sur les événements indésirables liés aux soins),
France
t 2005 Ateliers REPÈRES, Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du
Praticien, MG
t Décembre 2005 Supplément, Éviter l’Évitable, revue Prescrire
t 2006 Site La prévention médicale http://www.prevention-medicale.org/l-association.
html
t 2006 Séminaire de l’Académie de Médecine, « L’infaillibilité médicale »
t 2007 JCAHO : Patient safety : objectif : Évaluation annuelle de la culture de sécurité
t 2008 Dispositif « Éviter l’évitable », revue Prescrire
t 2009 Publication du World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide
for medical schools
t 2009 ENEIS, 2e étude
t 2009 Cours sur l’erreur médicale, Départements de Médecine générale, faculté
Paris 7-P5, Saint-Étienne
t 2009 La sécurité du patient en médecine générale, Brami J, Amalberti R, Ed. Springer
t 2010 Revue Morbi-Mortalité en MG : guide HAS
t 2011 Annonce d’un dommage associé aux soins, Guide HAS
44 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

t 2011 De l’erreur médicale à la sécurité du patient : un nouvel enjeu pour la médecine


générale, 5e Congrès de la Médecine générale de France, 23 au 25 juin 2011
t 2012 L’erreur médicale : mythes et réalités, 3e Congrès de La Prévention médicale, Paris,
27 septembre 2012

Culture de sécurité : l’erreur est humaine


Comme on a tendance à valoriser les aspects relevant du savoir chez le médecin, il est
finalement logique de considérer qu’un événement indésirable est lié à une erreur et que
cette erreur est avant tout due à un manque de savoir. La première étape est d’intégrer
que l’erreur peut être due certes, et finalement assez rarement, à un manque de savoir ou
à une mauvaise utilisation de celui-ci, mais aussi et souvent à des questions relevant de
la gestion de ce savoir, c’est-à-dire finalement, la clinique, ou la relation avec le patient.
Ensuite, il faut intégrer que le médecin n’est pas seul avec son patient mais que l’un et
l’autre sont intégrés dans un système commun avec une partie personnelle pour chacun.
Le patient n’est pas que patient et le médecin n’est pas que médecin. Les interactions de
l’un et de l’autre avec les différents systèmes dans lesquels ils évoluent et leurs interactions
peuvent aussi être en cause. L’étape suivante est d’intégrer que les événements indési-
rables ne sont pas forcément dus à une erreur. En France, le premier ouvrage laissant
entrevoir une conception non sanctionnante de l’erreur médicale date de 1994. Il s’agit
du livre de Pierre Klotz27. La publication en 1999 du rapport « To err is human28 » par
l’Institut of Medicine (IOM) des États-Unis avait marqué le point de départ « officiel »
de la culture de sécurité et de son développement de par le monde. Il soulignait que les
erreurs médicales aux États-Unis généraient une mortalité évaluée, d’ailleurs avec une
large incertitude mais de toute façon très significative, entre 44 000 et 98 000 morts par
an. Le rapport de l’IOM soulignait également que les erreurs médicales étaient plus liées
à l’organisation du système qu’aux défauts individuels des professionnels de santé et que
leur limitation nécessitait un changement culturel majeur.
La culture peut être définie comme la manière de faire les choses dans un contexte
donné. Elle implique simultanément les niveaux individuels et collectifs et s’inscrit, à
un moment donné, dans une histoire et une perspective. Son approche est donc à la fois
historique, systémique et dynamique, tenant compte des multiples fonctionnements et
dysfonctionnements possibles.
Concept apparu dans les années 1987 après la catastrophe nucléaire de Tchernobyl, puis
en 2000 à la suite du rapport « To err is human », la culture de sécurité est le produit des
valeurs, attitudes, perceptions, compétences et modes de comportement individuels et
collectifs qui déterminent la capacité d’une organisation de santé à prendre en charge
correctement la sécurité des soins.

27. Klotz P (1994) L’erreur médicale. Mécanisme et prévention. Maloine, Paris.


28. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (1999) To err is human: building a safer health system. Institut
of Medicine.
Culture : la vraie vie 45

Pour la Société européenne pour la qualité des soins (European Society for Quality in
Health Care), elle désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements indivi-
duels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, cherchant
continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux
soins. Il est question des façons d’agir, des pratiques communes, mais aussi des manières
de ressentir et de penser partagées en matière de sécurité des soins.
Le Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) a été développé en Grande-Bretagne
par un groupe de recherche de médecins de premier recours, pour servir de base à un
travail d’équipe sur les questions de sécurité. Il comporte les niveaux « génératif » (la
gestion de la sécurité des soins fait partie intégrante de toutes les actions), proactif
(nous sommes toujours en alerte vis-à-vis des questions de sécurité), bureaucratique
(nous avons des dispositifs en place pour gérer la sécurité), réactif (nous agissons face à
tout incident) et pathologique (nous travaillons sur les questions de sécurité).
Une organisation qui a une bonne culture de sécurité est marquée par : 1) une relation
de confiance entre les individus qui n’ont pas peur de 2) partager les informations et de
3) parler avec leurs collègues de leurs erreurs afin de les analyser et de mettre en place
des mesures pour qu’elles ne se reproduisent plus ; 4) une connaissance par chaque
professionnel des fondements de la sécurité des soins et une perception commune de
son importance ; 5) un travail en équipe sans hiérarchie forte associant le patient à sa
propre sécurité. Dans une culture de sécurité, les acteurs sont guidés par une organisa-
tion où chacun prend en compte ses propres normes de sécurité mais aussi celles des
autres. Les préoccupations et la gestion ne portent pas uniquement sur les dommages,
leurs conditions de survenue et les événements qui les ont précédés mais aussi sur :
1) les « presque accidents ou « événements porteurs de risque » ; 2) les causes poten-
tielles de risque (causes latentes) ; 3) les barrières de sécurité et de récupération, qu’elles
soient ou non dysfonctionnelles.
Un travail sur la culture de sécurité, s’il veut être efficace, doit se concevoir comme un
ensemble où les soignants ont le sentiment non seulement de mieux travailler mais
aussi d’être aidés pour ça et notamment d’être accompagnés dans les difficultés qu’ils
rencontrent et qui font aussi partie du soin et de « la vraie vie ». De tels dispositifs
doivent être non seulement présents mais aussi visibles, en alerte permanente et proac-
tifs. Ils doivent inciter au retour d’expérience et à l’analyse systémique des problèmes
constatés. Ainsi la culture de sécurité se fonde sur le réalisme (enjeu majeur, nécessaire
gestion des risques et de l’incertitude), la perfectibilité (enrichissement à partir d’une
analyse, d’un accompagnement d’actions), l’approche systémique (organisationnelle
plutôt qu’individuelle), non sanctionnante (facilitation des retours d’expérience et des
échanges), un accompagnement adapté des soignants concernés (prise en charge des
secondes victimes), la transparence (dévoilement aux patients et aux professionnels
impliqués ou pas). Elle induit une modification des relations soignants-soignés, incitant
ces derniers à prendre conscience du risque médical, de son caractère inéluctable mais
maîtrisable au mieux, et à participer peu ou prou à sa gestion.
La mise en place de la culture de sécurité est donc tout aussi fondamentale que complexe
dès lors qu’elle s’articule et souvent se confronte à la culture de la perfection et de la sanc-
tion. Elle est donc lente mais tout aussi inéluctable. Elle se mettra en place comme cela a
46 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

été le cas pour le changement culturel vis-à-vis de la sexualité avec l’émergence du SIDA.
On parle maintenant beaucoup plus tranquillement et facilement des préservatifs qu’on
ne le faisait avant l’épidémie. De même, avec le développement de la culture de sécurité,
on parlera plus facilement des événements indésirables et des erreurs médicales.
Lors du 5e CMGF (Congrès de Médecine générale de France) à Nice en juin 2011,
Rémy Bataillon a présenté les premiers résultats d’une enquête Ipsos réalisée pour la
Haute autorité de santé (HAS) du 24 janvier au 8 février 2011 sur la « Perception de
la sécurité des soins chez les médecins généralistes ». Ont été interrogés 300 médecins
généralistes, 101 pharmaciens d’officine et 100 infirmiers libéraux à partir d’un panel
de professionnels de santé national, représentatif selon la méthode des quotas. Le ques-
tionnaire utilisé a été constitué par la HAS, en partant d’un questionnaire validé au
niveau international, le MaPSaF.

Le premier constat apparu est que les professionnels ne connaissent pas bien la défi-
nition des événements indésirables (EI) et qu’ils ne les analysent pas correctement :
38 % des médecins généralistes (MG) déclarent ne pas connaître la définition d’un
événement indésirable, 30 % disent ne jamais avoir été confrontés à un EI au cours de
leur carrière et seul un quart estime analyser les EI survenant dans leur pratique. 82 %
des MG déclarent qu’ils n’ont pas assez de temps pour parler des EI et les analyser. Ils
évoquent ensuite l’absence d’organisation dédiée au signalement et à l’analyse des EI
(81 %) et le manque d’information méthodologique et d’accompagnement (78 %). Ils
sont 71 % à penser qu’ils n’ont pas droit à l’erreur. En cas d’erreur, ils estiment qu’ils
auront à faire face aux reproches du patient et de l’entourage (71 %) et ressentent une
crainte judiciaire pour 70 % d’entre eux. Ils expriment un fort sentiment de culpabi-
lité (64 %) qui pousse à cacher les erreurs plutôt qu’à en discuter. 44 % expriment des
craintes de sanctions du Conseil de l’Ordre des médecins. Près d’un tiers (32 %) des
médecins sont indifférents à la sécurité des soins et ne s’y impliquent pas. Le ques-
tionnaire a mis en évidence une insuffisance de formation à l’analyse des événements
indésirables : 65 % des médecins généraliste déclarent que leur niveau de formation
est insuffisant et souhaitent pour 87 % d’entre eux que cette formation soit intégrée
dans les programmes de DPC (développement professionnel continu). Ils privilégient
la formation individuelle (68 %), la formation de l’équipe tout entière en cas d’exercice
regroupé (63 %) et, pour un généraliste sur deux, la formalisation de protocoles écrits
visant à la sécurité des patients. L’analyse des événements indésirables est considérée
comme importante pour 74 % des médecins généralistes. Ils sont aussi 60 % à déclarer
vouloir partager avec leurs confrères les événements indésirables et même à les déclarer
pour 54 %. Enfin 82 % connaissent l’importance de la mise en place d’actions correc-
trices (82 %) et 60 % savent qu’il existe un suivi de ces actions.

Le sondage a identifié cinq groupes de médecins généralistes :


− les réfractaires (16 %), trop accaparés par le travail quotidien ;
− les réactifs (22 %), conscients du manque de formation en matière de sécurité et du
manque d’outils dont ils disposent et qui souhaitent améliorer leurs connaissances ;
− les procéduraux (19 %), qui connaissent les problèmes et ont mis en place des
procédures adaptées, sans plus s’en préoccuper ;
Culture : la vraie vie 47

− les efficients (25 %) savent qu’il existe des manques en matière de sécurité des soins
et font ce qu’ils peuvent tout en restant frustrés ;
− les ambassadeurs (17 %) considèrent que la sécurité des soins est vraiment
importante et sont prêts à s’engager davantage et à persuader leurs confrères.

Soulignons pour terminer que cette évolution culturelle ne se conçoit pas sans une
évolution de la société, de ses valeurs, ses exigences, ses domaines de tolérance… Outre
les modifications des représentations des médecins, ce processus ne sera possible que s’il
s’accompagne de celles des patients qui doivent, eux aussi quitter le monde de la perfec-
tion de la Médecine sans danger, fondée sur un progrès continu et inéluctable sans
autres ombres que des soignants défaillants qu’il faut remettre sur le droit chemin ou
exclure. La confiance aveugle (« abus de confiance » ?) portée à la Médecine et la suspi-
cion envers ceux qui la mettent en œuvre est tout aussi rassurante quand tout va bien,
que déstabilisante lorsque survient l’événement indésirable ou pire, l’erreur. La culture
de sécurité suppose de développer à la fois la notion que des erreurs sont toujours
susceptibles de se produire et celle que des efforts sont en permanence entrepris pour les
dépister, en réduire l’occurrence et en traiter les conséquences. Elle suppose un respect
attentif et bienveillant pour les soignants et la reconnaissance de la complexité de leur
tâche et de son caractère incertain et risqué. Cette démarche n’évacue pas, aux marges,
les nécessaires balises juridiques, mais elle se fonde surtout, dans l’immense majorité
des cas sur une atmosphère d’acceptation des erreurs et d’acharnement à en faire une
analyse constructive, enrichissante et pédagogique, seule capable d’inciter les profes-
sionnels à les débusquer, les dévoiler, les gérer et les dépasser pour travailler encore
mieux après et sortir de la position de seconde victime pour redevenir premier acteur.
2
Juridiques

Évolution de la responsabilité médicale


Gribeauval1 fait une analyse de l’évolution de la position juridique sur la méde-
cine. Dans la France du Moyen Âge, la maladie, comme l’intervention du médecin, était
vécue comme divine et le médecin n’en était pas responsable. Les archives judiciaires ne
permettent d’identifier des mises en cause de médecins français qu’à partir des xviie et
xviiie siècles et visaient les chirurgiens, à l’issue d’opérations courantes dont il était
aisé d’apprécier le caractère fautif, par négligence, imprudence ou ignorance mais qui
restaient protégées par la nature essentiellement ésotérique et doctrinale de leur savoir.
Les choses ont changé quand la médecine est devenue plus scientifique et sous l’in-
fluence du code civil de 1804 qui énonçait le principe permettant à toute personne
s’estimant lésée de demander réparation à celui qui lui a causé un préjudice. L’article
1382 du code civil affirme toujours en 2010 que « Tout fait quelconque de l’homme, qui
cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ».
L’article 1383 précise que « Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seule-
ment par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence ». Le code pénal de
1810 comportait pour sa part les articles 319 et 320 sanctionnant « quiconque par mala-
dresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements, aura commis
involontairement un homicide ou en aura été involontairement la cause » (principes
également repris à l’article 221-6 du code pénal dans sa version 2010).
Un débat doctrinal s’est alors ouvert sur la nécessité d’un droit spécifique aux méde-
cins. Parallèlement au code civil, l’article 29 de la loi du 19 ventôse an XI (10 mars
1803) traitait exclusivement de la responsabilité inhérente à l’exercice de la médecine.

1. Gribeauval JP (2010) Judiciarisation de la médecine : réalité ou idée reçue ? Revue Prescrire


30(321) : 536-41.
50 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Il concernait spécifiquement les officiers de santé qui pratiquaient une opération


chirurgicale importante sans l’assistance d’un méde cin et prévoyait une action en
indemnité, mais pas de sanction pénale, si un accident grave s’était produit pendant
l’intervention. Une présomption fautive pesait contre l’officier de santé, lequel devait
faire la preuve de l’absence de faute dans son acte, pour échapper à la responsabilité
résultant de son infraction à la loi. Certains auteurs soutenaient alors que la généra-
lité du code civil s’étendait aux docteurs en médecine et que ceux-ci, par conséquent,
pouvaient être condamnés à des dommages et intérêts, à la seule condition que la
prétendue victime puisse démontrer une faute grave du médecin. D’autres estimaient
au contraire que les médecins ne relevaient que de leur conscience et ne devaient
aucun compte des dommages résultant de leur pratique. Certains rappelaient que le
code pénal n’existe que pour punir les violations des valeurs sociales fondamentales.
Si les faits médicaux peuvent produire des accidents, les sanctions pénales destinées
à punir la maladresse ou l’imprudence ne pouvaient pas être applicables aux méde-
cins, même lorsque ceux-ci s’étaient trompés ou avaient manifesté leur impéritie, dès
lors qu’ils avaient agi avec conscience et bonne foi. D’autres enfin retenaient comme
possible une double action civile et correctionnelle à l’encontre des doc teurs en
médecine, avec une restriction aux cas exceptionnels où l’on constatait soit une faute
grossière, soit une grande négligence.
Une saignée réalisée en octobre 1832 par le docteur Thouret-Noroy, d’une façon telle-
ment contraire à l’usage que le fait avait été remarqué par les assistants, et se soldant
à terme par l’amputation du bras droit du patient, a permis de préciser les conditions
de la responsabilité civile des médecins. Le tribunal d’Évreux condamna le praticien
à indemniser la victime « attendu que, si la justice doit protéger les professions libérales
contre le caprice et la mauvaise humeur, ou même contre les plaintes légitimes, mais légères,
cette protection toutefois ne peut s’étendre aux abus graves, aux fautes dans lesquelles il
n’est permis à personne de tomber ».
Un manuel de médecine légale français de 1874 précise : « s’il n’y a pas eu négligence
évidente ou faute grossière, le médecin est affranchi de la responsabilité. »
Quelques condamnations plus tard, un médecin légiste constatait avec lucidité : « Plus
la médecine deviendra scientifique, plus les règles de l’art seront précises et nombreuses,
plus les procès en responsabilité augmenteront. »
Pendant près d’un siècle (des années 1830 aux années 1930), la responsabilité du
médecin ne pouvait être recherchée que sous l’angle de la « responsabilité acciden-
telle ». En outre, tout dommage corporel résultant de l’activité médicale, qu’il s’agisse
d’homicide involontaire ou de coups et blessures par défaut d’adresse ou de précaution,
s’avérait tout à la fois une infraction pénale et une faute civile. Le délit ainsi constitué
comportait un délai de prescription de trois ans.
En 1936, la Cour de cassation, par son « arrêt Mercier », a qualifié la relation médecin-
patient de « contrat » dont la violation, même involontaire, devait être sanctionnée par
une responsabilité de même nature, contractuelle, et pouvait être recherchée jusqu’à
trente ans après l’accident.
Dans cet arrêt de 1936, le procureur général Matter a opposé le contrat médical au
contrat de transport, où le transporteur s’engage à rendre le voyageur sain et sauf à
Juridiques 51

destination, et souligné que le médecin n’avait pas la possibilité de s’engager à guérir le


malade. Le contrat de soin comportait une obligation de moyens, non de résultat, dont
la preuve du manquement éventuel doit être faite par le patient. Des auteurs ont tenté
une distinction. Ou bien le médecin a manqué aux règles de prudence qui s’imposent
à tous, et il est responsable en droit commun : une faute l’oblige à réparer. Ou bien
il a manqué aux règles scientifiques tracées par l’art médical, sa faute est dite profes-
sionnelle, et alors il ne répond que d’une faute lourde. La Cour de cassation a tranché le
30 octobre 1963 : « toute faute du médecin engage sa responsabilité ».
En pratique, la personne demandant réparation se heurte à de nombreux obstacles :
impossibilité d’accéder aux données médicales la concernant, et donc difficulté à
prouver la faute du médecin ; expertise coûteuse ; conclusions des experts souvent
équivoques. Conscients de ce déséquilibre en défaveur des victimes, dans le contexte
d’une responsabilité expressément fondée sur la faute, les magistrats ont donné peu à
peu à la faute une signification très large, allant jusqu’à y assimiler une simple erreur.
Et quand la relation de causalité entre la faute et le dommage était incertaine, alors une
indemnisation partielle est devenue possible au titre de la « perte de chance » (arrêt
Petit de 1965).
S’agissant de l’information délivrée par le médecin au malade, la Cour de cassation a
rappelé en 1997 l’article 1315 du code civil : « celui qui est légalement ou contractuelle-
ment tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécu-
tion de cette obligation », pour confirmer qu’il appartient au médecin de prouver qu’il
avait correctement informé son patient des risques inhérents à une intervention.
Progressivement, au cours des années 1990, la Cour de cassation a admis, à côté de
l’obligation de moyen inhérente au contrat de soin, une obligation de résultat, dans le
cas particulier des infections nosocomiales. Dans un premier temps, elle s’est limitée
à mettre à la charge des établissements de santé une présomption de faute en cas
d’infection, l’établissement ne pouvant se dégager de sa responsabilité qu’en apportant
la preuve de stérilisations et de nettoyages convenables. Puis, le 29 juin 1999, la Cour
de cassation a remplacé cette présomption de faute par une obligation de résultat, la
responsabilité étant retenue, sauf preuve d’une cause étrangère. Le même jour, la Cour
de cassation a étendu le domaine de l’obligation de résultat au médecin lui-même, qu’il
donne ses soins dans un établissement de soins ou un cabinet. Cette extension a été
confirmée par un arrêt du 13 février 2001 et justifiée selon un expert par le fait que
« le devoir d’asepsie est une obligation fondamentale des médecins et que le principe tout
aussi fondamental de leur indépendance professionnelle inaliénable ne leur permet pas
de s’abriter derrière l’action ou l’inaction de l’établissement de santé où ils exercent pour
prétendre être exonérés de leur propre obligation. [ ] Il appartient au patient de démontrer
que l’infection présente un caractère nosocomial, auquel cas le médecin est tenu à une
obligation de sécurité de résultat ».
Ainsi, en un peu plus de deux siècles, le médecin est passé d’une impunité presque
totale à des possibilités de mise en cause largement développées par la jurisprudence
civile, jusqu’à connaître une obligation de résultat en matière de sécurité dans le cas des
infections nosocomiales, de même qu’en ce qui concerne le matériel qu’il utilise pour
l’exécution d’un acte médical, d’investigation ou de soins.
52 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

La loi du 4 mars 2002 a intégré dans le code de la santé publique ces différentes évolu-
tions jurisprudentielles sous forme de « droits des malades » : droit à l’information,
droit d’accès direct au dossier médical, droit de représentation, droit au respect de la
vie privée, etc. Qu’il s’agisse d’une responsabilité civile ou d’une responsabilité admi-
nistrative, la loi a fixé le délai de prescription uniformément à dix ans. Parallèlement,
en termes de « risques sanitaires », la loi du 4 mars 2002 a rappelé que la responsabi-
lité du fait de dommages résultant « d’actes individuels de prévention, de diagnostic ou
de soins » nécessite la mise en évidence d’une faute, rappel ayant pour but de limiter
les approximations jurisprudentielles en ce domaine. En l’absence de faute, et sous
certaines conditions, la réparation des préjudices relève de la solidarité nationale grâce
à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam).
La loi dispose également que : « toute personne victime ou s’estimant victime d’un
dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins […] doit être
informée [dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou la demande expresse
du patient] par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’organisme
concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage » (13 art. 1142-4).

Je t’aime moi non plus


Selon l’étude réalisée en février 2004 à Nancy dans le cadre d’un DEA de droit par
Mélanie Goedert2, « médecins et juristes incarnent deux humanismes. Tous deux sont
animés par la même préoccupation de rechercher le bien humain ». Ils peuvent entrer en
confrontation lorsque l’un est obligé de se soumettre au monde de l’autre. Le médecin
jugé dans ses actes médicaux par le juriste peste contre ce tyran qui, s’introduisant en
terrain qu’il ignore, veut néanmoins y faire appliquer sa loi. Le juriste soigné par le
médecin va se retrouver à l’état de novice, entendant le médecin revendiquer le pouvoir
de disposer de son propre corps, souverainement, sans qu’il soit admis à le comprendre.
D’homme à homme, le médecin est le plus fort. Quel juriste, en cas d’affection, ne
se livrera pas impuissant aux mains de ce professionnel comme tout autre patient ?
Seulement, ensuite, c’est le juriste qui l’emporte. Si la main du médecin a failli, c’est le
juriste que la puissance publique charge d’apprécier souverainement la responsabilité
du praticien.
Si l’un connaît la loi sous l’aspect de la loi biologique, l’autre la connaît sous l’aspect de
la loi civile. Le médecin, exercé à lutter contre la loi biologique, de manière à échapper
à son caractère inexorable, prend naturellement la même attitude contre toute loi, donc
y est instinctivement rebelle. De plus, si l’art du juriste est inséparable de l’équité, c’est-
à-dire d’une pesée entre les intérêts de plusieurs hommes, l’art du médecin ne connaît
qu’un seul homme : son malade. La règle juridique est, en effet, du domaine de l’im-
pératif et du général alors que l’art médical est du domaine de l’aléatoire et de l’indi-
viduel.

2. Goedert M, « L’image du procès dans les yeux du médecin », mémoire de DEA de droit privé
présenté en 2004 à Nancy.
Juridiques 53

L’acte médical est aussi un acte social. Le droit est et doit être le contrepoids de la méde-
cine triomphaliste. Le médecin n’a jamais réfuté sa responsabilité morale envers les
patients mais sa responsabilité juridique lui est certainement plus difficile à admettre.
Aurait-on affaire à des magistrats haineux envers les médecins ? Le médecin a certes
plus de chance de voir sa responsabilité engagée que le patient dans un procès. Tout cela
découle du rapport de force qui existe entre les parties. Le médecin est un professionnel
face à un novice, il est solvable car il a une obligation d’assurance, ce qui n’est pas le
cas de tous ses patients. Dans un climat social où l’indemnisation des accidents médi-
caux était inexistante, comment pousser le législateur à agir autrement qu’en appli-
quant systématiquement la responsabilité même sans faute des praticiens ? Ce qui n’a
pas manqué de se produire et de conduire à la loi du 4 mars 2002 instituant un fonds
d’indemnisation pour les victimes.
D’où ce sentiment d’être au centre de l’œil d’un cyclone d’exigences légales et donc
d’exigences de la part des magistrats. Le médecin par la nature même de sa profession
est plus exposé qu’un autre aux risques de procès. « Face à la loi pénale, le médecin n’est
pas à égalité avec les autres activités de la société. Un avocat qui oublie une date de pres-
cription, un notaire qui oublie le détail d’un acte ne vont pas en correctionnelle, mais un
chirurgien qui oublie une pince dans un abdomen s’y retrouve. Celui-ci joue en effet avec
la vie humaine, alors que, pour les autres, il ne s’agit que de patrimoine […] Le médecin
est, autant que quiconque, exposé aux négligences, aux erreurs et aux fautes, mais les consé-
quences qu’auront celles qu’il commettra font qu’il est, en fait, plus naturellement exposé
que les autres ». Surexposé, peut-on même dire.

L’image des acteurs du monde juridique


Dans l’étude de Mélanie Goedert, les médecins ont estimé pour 44,44 % d’entre eux
que les magistrats sont plus exigeants envers les médecins qu’envers les autres profes-
sions et à 51,85 % qu’ils étaient aussi exigeants. Sans surprise, les praticiens ayant déjà
eu affaire à une juridiction sont plus nombreux (56,82 %) à estimer que les exigences
des magistrats sont plus accrues envers leur corporation qu’envers toute autre. En cas
de conflit, les médecins ne sont donc pas convaincus de l’équité du système judiciaire
à leur égard. Ils sont 73,79 % à estimer satisfaisant le soutien de leur avocat et encore
moins nombreux (65,12 %) parmi ceux ayant déjà fait l’objet de poursuites.
Si dans le cadre de demande de renseignements sur des questions juridiques, les méde-
cins préfèrent à 15,34 % s’adresser à un confrère, en cas de poursuite, ils n’estiment qu’à
13,76 % qu’ils seront soutenus par leurs pairs. L’image des confrères est différemment
perçue selon qu’il s’agit de ceux avec qui ils sont en conflit dans une instance ordinale,
des médecins de l’Ordre amenés à les juger ou de ceux qui sont amenés à intervenir
comme experts dans un cadre judiciaire. Selon les résultats de l’enquête, 46,03 % des
médecins ont confiance dans les experts médicaux et 33,86 % ne leur font pas confiance
du tout. Accepter de se faire juger par un magistrat professionnel est une chose, mais
savoir que la décision de ce dernier va être conditionnée par les conclusions d’un
confrère sur son propre travail en est une autre.
54 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

La qualification de faute médicale n’est en effet pas du ressort de l’expert mais du


magistrat.
Selon Bernard Chérigny3, professeur de droit à la faculté de Poitiers, « plus l’on va vers
“le meilleur des mondes” médical, plus le décalage entre le monde du droit et celui de la
médecine s’accroît et, du même mouvement, le rôle de l’expert comme inévitable homme-
pont. Ce dernier devient chaque jour plus proéminent car seul situé à l’interface des deux
ordres normatifs. Le juge doit dès lors veiller à ne pas devenir insidieusement le simple
“scribe” de l’expert. Il lui appartient, au contraire, de maintenir l’expert médical dans son
noble rôle d’auxiliaire-savoir de la justice, sans faciliter cette dérive larvée vers un statut
d’auxiliaire-être, lui permettant – sans y aspirer d’ailleurs, et là serait le suprême para-
doxe – de devenir en somme juge à la place du juge, par une inversion subtile du rapport
de commettant à commis ».

De quoi ont-ils peur ?


Une enquête du journal Le Généraliste publiée le 23 septembre 2011 montre que
la peur d’être traduit devant les tribunaux est citée par 27 % des 957 répondants au
premier rang des craintes professionnelles, suivie de près par la crainte d’être malade,
du burnout (26 %) ou d’arrêt de travail prolongé (20 %).
En 1995 et1996, Benbassat et al.4 ont exploré l’attitude de médecins et d’étudiants de
deux hôpitaux en Israël par rapport à l’incertitude et à son dévoilement. Ont été mis
à contribution 71 spécialistes et 34 résidents, 47 étudiants de première année, 40 de
2e année et 26 de 6e année. Il a été constaté une forte corrélation entre le stress par
rapport à l’incertitude et : la réticence à la dévoiler, la peur du procès, la tendance à
la médecine défensive. Il existait une forte corrélation entre la peur du procès et : le
soutien à la régulation autonome d’une part, le dévoilement spontané des erreurs au
patient d’autre part.

Menée durant le 1er semestre 2005 par Plu et al.5, une enquête postale réalisée en Côte
d’Or auprès de 250 généralistes libéraux tirés au sort parmi 476 praticiens inscrits sur la
liste du conseil départemental de l’Ordre des médecins, avait pour objectif d’apprécier
la crainte qu’avaient les médecins d’une mise en cause de leur responsabilité. Elle a
obtenu 139 réponses (56 %), ce qui, étant donné l’absence de relance, souligne un vif
intérêt. Les médecins ayant répondu étaient des hommes à 75,5 % et étaient installés
depuis en moyenne dix-neuf ans. Parmi les répondants, 23 % déclaraient avoir déjà

3. Chérigny B (2000) « L’expert médical auxiliaire de justice. Réflexions d’un béotien sur l’expertise
en matière de responsabilité contractuelle du médecin », in : Mélanges en l’honneur de Jean-Henri Soutoul,
Les études hospitalières.
4. Benbassat J, Pilpel D, Schor R (2001) Physician’s attitudes toward litigation and defensive practice:
development of a scale. Behav Med 27(2): 52-60.
5. Plu I, Dodet P, Bertaut S, et al. (2007) Le médecin et la peur du procès. Enquête auprès de 139 généralistes
en Côte d’Or. Rev Prat Med Gen 21 : 295-7.
Juridiques 55

été confrontés à une procédure judiciaire. L’idée d’une augmentation importante des
procès semblait tout à fait vraie pour 75 % d’entre eux, exagérée pour 22 % d’entre eux.
Aucun ne pensait que cette idée était tout à fait fausse. 65 % des répondants craignaient
le juge, 40 % la sanction pénale ou la plainte. Une grande majorité (48 %) craignaient
une remise en cause personnelle et professionnelle, les répercussions sur leur vie de
famille (44 %) et l’atteinte à leur réputation (37 %). Leurs sources d’information sur
le sujet étaient les compagnies d’assurance (73 %), la littérature médicale (52 %), le
conseil de l’Ordre des médecins (45 %) et les médias grand public (40 %), les syndicats
professionnels (9 %) et les enseignements post-universitaires (EPU) (8 %).
Les items qui inquiétaient le plus les médecins répondants étaient la mise en examen
par un juge (65 %), la sanction pénale (40 %), la plainte déposée en justice (39 %)
et la tenue d’un procès (34 %). En revanche, les moins inquiétants étaient les griefs
exprimés par le patient (65 %), l’indemnisation au civil (57 %) et la sanction disci-
plinaire (35 %). Pour 43 %, toutes ces étapes de la procédure judiciaire avaient la même
signification. Une grande majorité (48 %) craignaient une remise en cause person-
nelle et professionnelle, les répercussions sur leur vie de famille (44 %) et l’atteinte
de leur réputation (37 %). En revanche, ils se sentaient moins menacés par la perte
de leur clientèle (45 %), la perte de confiance du patient (44 %) et par les réper-
cussions financières (35 %). Selon eux, le facteur qui influençait le plus l’augmen-
tation des procès était la plus grande exigence des patients (64 %), loin devant leur
cupidité (36,5 %) et l’existence des lois en matière de santé (32,5 %). Le besoin de
comprendre des patients ne tendait pas à augmenter les procès (58 %), alors que la
diminution du caractère intouchable du médecin (39 %) était le facteur le moins
souvent cité.

Une enquête postale6 auprès d’un échantillon représentatif des médecins des États-Unis
a été menée en 2008. Le taux de réponse était de 62 % (n = 4 720). Le questionnaire
comportait une échelle de préoccupation pour le risque juridique constituée des cinq
assertions suivantes, avec une échelle de Likert en cinq points :
1. je serai impliqué dans un cas de plainte dans les dix années à venir ;
2. je ressens une pression dans ma pratique quotidienne au sujet de la menace de
plainte ;
3. je prescris certains examens uniquement pour éviter d’être poursuivi ;
4. parfois je demande des avis spécialisés principalement pour réduire mon risque
d’être poursuivi ;
5. s’appuyer sur le jugement clinique plutôt que sur la technologie pour faire un
diagnostic devient risqué en raison de la menace de plaintes.

Les questions 1, 2 et 5 donnaient le score de préoccupation pour le risque juridique. Les


questions 3 et 4 donnaient le score de pratique défensive. Le souci concernant le risque
juridique est très élevé chez les médecins : 60 à 78 % ont exprimé un accord ou un fort

6. Carrier ER, Reschovsky JD, Mello MM, et al. (2010) Physicians’ fears of malpractice lawsuits are
not assuaged by tort reforms. Health Affairs 29(9): 1585-92.
56 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

accord avec chacune des cinq affirmations. Seuls 11 % n’étaient d’accord avec aucune
des assertions. 78 % des médecins ont exprimé un accord ou un fort accord avec l’as-
sertion selon laquelle « il devient de plus en plus risqué de compter sur le jugement plutôt
que les examens complémentaires ». Les médecins des spécialités considérées à risque,
comme les obstétriciens ou les urgentistes, ont exprimé des degrés de préoccupation
plus élevés. À l’inverse, les médecins qui ne sont pas d’accord avec les assertions étaient
plus souvent psychiatres ou pédiatres.
Sur la base d’un score maximal de 100, et pour l’ensemble des médecins, le score global
était de 65,4 avec un sous-score de défensivité de 62 et un sous-score de préoccupation
de 67,7. Pour les urgentistes, ces scores étaient respectivement de 82 (score global), 77,3
(défensivité) et 83,3 (préoccupations). Pour les obstétriciens, ces chiffres étaient respec-
tivement de 77,2 (d : 68,5 et p : 81). Pour les généralistes, ils étaient de 66,4 (d : 66,5 et
p : 65,8) et pour les psychiatres de 51,4 (d : 43,8 et p : 54,2).
Le score des hommes (67,2) était significativement plus élevé que celui des femmes
(60,7).
Les médecins ayant moins de cinq ans d’exercice avaient une plus grande peur du risque
juridique (score moyen de 70,4) que ceux qui avaient plus de dix ans d’exercice (score
de 64,4). Les médecins exerçant dans des structures comportant plus de 11 médecins
avaient un taux moyen de préoccupation pour le risque juridique de 68,8 alors que ce
taux était de 65,1 chez ceux qui exerçaient seuls ou en groupe de deux. Les médecins
dont la proportion de patients ayant des maladies chroniques était supérieure à 50 %
avaient une préoccupation moyenne de 66,8 alors que ceux pour qui cette proportion
était inférieure à 10 % avaient un score moyen de 60,8.

En Europe, l’étude PRESST-NEXT7 (Promouvoir en Europe Santé et Satisfaction


des soignants au Travail- Nurses’ Early Exit Study) menée entre 2004 et 2006 auprès
de 23 584 infirmiers diplômés et 4 933 infirmiers spécialisés a montré les résultats
suivants.
Plus du quart (17 %) des infirmiers craignaient souvent ou toujours de commettre
des erreurs. La fréquence de cette crainte différait beaucoup selon les pays. Elle était
inférieure à 20 % aux Pays-Bas (8,2 %), Belgique, Allemagne, Finlande et Slovaquie. En
France (44,7 %), Grande-Bretagne, Italie et Pologne, elle concernait plus de 30 % des
infirmiers.
Cette crainte diminuait significativement avec l’âge mais n’était pas liée au sexe. Elle
était doublée pour un burnout moyen (OR = 2,04) et triplée pour un burnout élevé
(OR = 3,44) par rapport au groupe n’ayant pas ou peu de burnout.
Les infirmiers qui n’étaient pas satisfaits des temps de chevauchement craignaient plus
les erreurs (32,2 % contre 22,9 %).
Ceux qui recevaient des informations insuffisantes ou des ordres contradictoires étaient
33,8 % et 35 % à exprimer une crainte fréquente de commettre des erreurs contre
21,1 % et 21,8 % respectivement quand ils n’étaient pas confrontés à ces situations.

7. Estryn-Behar M (2008) Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe. Presses
de l’EHESP.
Juridiques 57

L’incertitude sur les réponses à donner au patient doublait la crainte des erreurs
(OR = 2,01), de même que celle concernant le fonctionnement des équipements
(OR = 1,77), pour les interruptions fréquentes (OR = 1,94) ou l’insatisfaction des
transmissions (OR = 1,62).
Un mauvais score de relations interpersonnelles était lié à près de trois fois plus de
craintes fréquentes de commettre des erreurs (OR = 2,71).
Les infirmiers qui n’avaient pas d’autonomie sur le travail qu’ils avaient à faire étaient
30,3 % à craindre fréquemment les erreurs contre 22,4 % pour les autres.
Les infirmiers qui considéraient ne pas avoir assez de temps pour parler au patient
étaient 33 % à craindre souvent de commettre des erreurs contre 20,9 % pour les
autres.
Le score global de pression temporelle quantitative montrait des OR atteignant plus du
triplement du risque.
Les soignants qui considéraient avoir à réaliser des tâches pour lesquelles ils n’étaient
pas suffisamment qualifiés craignaient les erreurs presque deux fois plus souvent
(OR = 1,76).

De qui ont-ils peur ?


Le travail de Mélanie Goedert apporte un éclairage intéressant sur le ressenti des
médecins par rapport à la justice. Un questionnaire postal anonyme, adressé à 500 méde-
cins tirés au hasard parmi une liste de 734 médecins généralistes fournie par le Conseil
départemental de l’Ordre des médecins de Meurthe et Moselle, a obtenu, malgré l’ab-
sence d’enveloppe réponse, 194 réponses (38,8 %) parmi lesquelles 189 réponses étaient
exploitables. 158 répondants (83,6 %) étaient libéraux et 31 (16,4 %) salariés mixtes ou
exclusifs. 44 médecins (23,28 %) avaient déjà fait l’objet de poursuites devant l’une ou
l’autre des instances possibles. 46,56 % des médecins craignent de se retrouver face au
juge pénal. En deuxième position, vient la juridiction de Sécurité sociale (30,16 %), puis
la juridiction civile (14,81 %) au même niveau pratiquement que l’instance disciplinaire
du Conseil de l’Ordre (14,29 %). À noter que 7,41 % des médecins ont une peur égale
de toutes les juridictions. Seuls 2,12 % n’éprouvent aucune crainte particulière tandis
que 6,35 % des médecins ne se sont pas prononcés sur cette question. La hantise du juge
pénal s’expliquait d’abord par le fait que « pénal » était synonyme de gravité, tant dans
la faute que dans les peines encourues. Pour les médecins, la juridiction pénale évoquait
la notion de sanction et de sanction grave, sur le plan pécuniaire, professionnel, allant
jusqu’à la perte du droit d’exercer, suite à une faute commise non pas envers un patient
mais envers la société. Ensuite, le procès pénal leur semble plus difficile à supporter
psychologiquement. Les médecins parlent d’une procédure accablante, entraînant l’in-
famie, la honte. La culpabilité morale résultant de la lourdeur de la faute leur semble
immense. Les médecins estiment qu’aucun soutien ne leur sera apporté alors, ni par
leur assurance, ni par l’Ordre ou les syndicats. Enfin, les médecins craignent le juge
pénal par ignorance du monde juridique. Le médecin n’est alors pas jugé par ses pairs
sur des fautes qu’il comprend et maîtrise. Les subtilités du droit pénal lui échappent et
58 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

la plupart des médecins craignent de ne pas être compris par un non-médecin. Plus
vindicatifs, certains affirment que, devant le juge pénal, le médecin n’est pas entendu
comme un innocent. Les magistrats ne seraient pas objectifs, éprouveraient de la haine
à l’égard de la profession médicale.
Les répondants sont 14,81 % à appréhender la juridiction civile. Les raisons sont les
mêmes que pour la juridiction pénale en ce qui concerne le fait d’être confronté à
l’incompréhension de magistrats non-médecins. Si les médecins n’expriment pas de
crainte concernant la gravité des sanctions ou de la procédure civile, ils craignent en
revanche le recours des patients et de leurs proches devant le juge civil d’un point de
vue pécuniaire.
La juridiction de sécurité sociale est crainte par 30,16 % des médecins interrogés.
Les explications à cette angoisse sont variées. La majorité craquent sous la pression
incessante imposée par les caisses ressenties comme un employeur tatillon et autori-
taire, effectuant des contrôles incessants sur la base de règles trop rigoureuses, fondées
sur des statistiques visant à faire des économies, loin de l’intérêt du malade, de ses
exigences et des contraintes du terrain, notamment de l’obligation de moyen qui est
faite au médecin à qui est infligée une charge administrative démesurée au détriment de
son temps strictement médical. Certains y voient même l’intrusion des administrateurs
dans le champ médical qu’ils ne connaissent pas, prenant ainsi leur revanche sur les
médecins envers lesquels ils nourrissent une animosité plus ou moins voilée. D’autres
encore plus vindicatifs évoquent une justice partiale menée par des juges incompétents,
haineux à l’égard de la profession, à la fois juges et parties et vis-à-vis desquels aucune
défense ne serait possible.
Le nombre de praticiens interrogés qui redoutent le Conseil de l’Ordre plus que tout
autre juridiction est de 14,29 %. Ce chiffre est le plus faible par rapport aux autres
juridictions car les sanctions infligées par l’Ordre sont en majorité des avertissements,
blâmes ou interdictions temporaires, assorties parfois de sursis. Rien de comparable
avec les peines encourues devant la juridiction pénale. Quant à la juridiction civile,
la majorité des médecins sont couverts par une assurance pour les indemnisations.
D’autres estiment que l’Ordre représente le « dernier bastion féodal ». Le fait de se faire
juger par ses pairs est alors inacceptable ; les membres de l’Ordre seraient incompétents,
partiaux, arbitraires et feraient preuve de manque de compréhension.

Irruption illégitime d’un monde impérieux,


menacant et inconnu
Qu’il soit question du domaine judiciaire ou administratif, l’intrusion d’une analyse
approfondie et a priori sans concession si ce n’est malveillante d’une parcelle souvent
ancienne de la pratique du médecin est vécue comme d’autant plus illégitime que ses
fonctionnements sont mal connus et ressentis comme menaçants. Lors du congrès de
la Médecine générale de France à Nice en juin 2011, un atelier était consacré à « l’envi-
ronnement juridique et administratif : une prise de conscience indispensable » (FMC
Juridiques 59

Action) et un autre avait pour thème : « Quand les choses se passent mal. Que faire
devant la réclamation d’un patient » (Atelier ACFM). Dans les deux cas, les réac-
tions des médecins participants étaient à la fois anxieuses, intenses et révoltées devant
l’intrusion de critères non médicaux dans leurs pratiques déjà tendues. Les contraintes
administratives sont souvent présentées comme l’une des nuisances les plus impor-
tantes pour les médecins à tel point qu’un guide du médecin contrôlé8 a été mis en place
par un syndicat de médecins. Dans l’enquête URML de 20069, le risque de contentieux
juridique est allégué par 83,9 % des répondants tandis que l’excès de paperasserie est
allégué par 95,9 % des répondants et représente la première des causes possibles de
l’épuisement professionnel des médecins libéraux.

Un sentiment d’injustice
Pour M. Goedert, les médecins ont toujours admis qu’il leur incombait une
responsabilité, si elle n’est pas juridique, du moins morale. Le médecin, qui se
dévoue chaque jour pour servir son prochain, a cependant du mal à accepter qu’une
seule erreur puisse remettre en question toute son activité. Après une accusation,
38,64 % des médecins répondants ont pour sentiment dominant le dégoût du métier,
36,36 % éprouvent un fort sentiment de trahison. Ces deux chiffres dépassent ceux
des médecins (34,09 %) qui admettent le devoir de rendre des comptes à la justice et
les 27,27 % qui ont conscience qu’efficacité est synonyme de responsabilité. Qu’elle
ait été suivie ou non de sanction, les médecins poursuivis ont, pour leur majorité,
encore un cuisant souvenir de l’accusation portée contre eux. Enfin, dans le travail
de Plu10, 11,36 % des médecins ayant fait l’objet d’une plainte ont éprouvé à la suite
de celle-ci un sentiment d’incompréhension, en se demandant pourquoi eux et pas
un autre. Quel que soit le type de procédure et ses conséquences, elle était ressentie
comme une remise en question professionnelle et personnelle avec atteinte à la
réputation et retentissement sur la vie de famille. Cela amenait les médecins à drama-
tiser le discours alarmiste sur le nombre croissant de procès contre les médecins, la
méconnaissance des procédures judiciaires ne leur permettant pas de relativiser et
d’avoir un regard critique. En revanche, la perte de confiance du patient, de la clientèle
et les répercussions financières semblent moins les préoccuper. Cela est à mettre en
relation avec le facteur qui, selon eux, influence l’augmentation des procès, à savoir
la plus grande exigence des patients, qui peut être vue à la fois comme une cause et
une conséquence de la loi du 4 mars 2002, loi dite des droits des patients.

8. http://fmfpro.com/IMG/pdf/1_-_Le_guide_du_medecin_controle.pdf.
9. Galam E et al. (2007) L’épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens ; témoignages,
analyses et perspectives. Union Régionale des Médecins Libéraux d’Île-de-France. Commission Prévention
et santé publique.
10. Plu I, Dodet P, Bertaut S, et al. (2007) Le médecin et la peur du procès. Enquête auprès de
139 généralistes en Côte d’Or. Rev Prat Med Gen 21 : 295-7.
60 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Une irritation proche de la colère


Patrick Grosieux11 exprime pour sa part plus que de l’irritation en évoquant avant
tout une « dénaturation de la responsabilité individuelle, une perte générale des valeurs
et repères qui fondent pourtant notre société ». Il cite le cas d’une patiente qui, au terme
d’une consultation médicale, sollicite de son médecin généraliste le remboursement de
son portefeuille taché du fait de la remise d’une ordonnance dont l’encre, non séchée,
lui a marqué les doigts et causé un « incontestable préjudice matériel », ou encore celui
qu’un jeune homme a formé contre une infirmière libérale à qui il reprochait de ne pas
avoir mis à sa disposition un parking privé susceptible de prévenir le vol survenu sur
la voie publique et enfin, la requête d’un homme, victime d’un AVC, qui sollicita de la
personne qui, en urgence, lui pratiqua un massage cardiaque salvateur, le rembourse-
ment de sa chemise déchirée. La multiplication de ces réclamations provoque l’exaspé-
ration des professionnels de santé qui ne supportent pas d’être ainsi traités. L’auteur se
demande comment expliquer ce degré de déresponsabilisation individuelle, cet affai-
blissement moral et culturel où le seul fait de se présenter comme victime est désor-
mais censé ouvrir un droit à réparation, où à tout dommage il faut nécessairement
un responsable. Il est aujourd’hui acquis dans l’inconscient collectif que ce n’est plus
la mort qui tue, mais le professionnel de santé. Pourtant, comme le dit Montaigne :
« Tu ne meurs pas de ce que tu es malade, tu meurs de ce que tu es vivant. » Au cours de
ces dernières décennies, notre société a connu une mutation considérable. Les citoyens
n’hésitent plus aujourd’hui à transformer leurs demandes en autant de droits et à se
tourner vers l’État qui, élevé au rang de « providence », devient le débiteur universel vers
lequel chacun livre ses doléances dans une position de perpétuel créancier. Dans cette
société nantie, « devenue un jardin d’enfants généralisé d’où toute forme de respect semble
disparaître, une inclination puérile conduit en effet chacun à se répandre en demandes et
réclamations car la confiance reconnue et accordée aux vertus des pouvoirs publics est illi-
mitée ». Nous sommes entrés dans l’ère du caprice, de l’acquis et de la facilité : tout est
dû, notamment l’indemnisation du préjudice allégué. Aujourd’hui plus que jamais, les
larmes, fussent-elles feintes, se monnaient. Notre société s’épuise tristement à vouloir
tout dominer et refuse toute forme d’aléa. Confrontés à des revendications incessantes,
les pouvoirs publics en sont réduits à satisfaire cette demande sécuritaire en se livrant
à un encadrement normatif et réglementaire qui complique la pratique de certaines
activités. Le risque auquel les personnes sont aujourd’hui exposées à leur insu, ce risque
« subi » et non celui qui est « accepté », tend globalement à être banni d’une société
qui l’a érigé en obstacle à pourfendre, comme l’atteste actuellement la quête, voire
l’obsession, pour la sécurité sanitaire.

11. Grosieux P (2009) Judiciarisation et victimisation ; comment en sommes-nous arrivés là ?


Responsabilité 9(36).
Juridiques 61

La faute à qui ?
96,82 % des médecins interrogés par M. Goedert ont estimé que le nombre des procé-
dures en matière médicale a augmenté. Ils incriminent tout d’abord le rôle incitatif des
médias (pour 92,90 %), mais aussi la désacralisation du rôle du médecin (pour 74,86 %),
suivis quasiment au même niveau de la meilleure connaissance par les patients de leurs
droits (pour 49,73 %), et de l’animosité des patients et des familles (pour 48,09 %). Loin
derrière vient l’augmentation des fautes et des accidents médicaux dus au manque de
personnel (13,11 %). Le nombre de condamnations reste faible, mais l’écho donné par
les médias ternit l’image médicale. Les médias donnent l’illusion aux patients que la
médecine est toute-puissante et que les techniques nouvelles peuvent tout réussir. Aussi,
le patient ne peut accepter l’erreur. Il portera plainte pour être indemnisé mais aussi
pour comprendre pourquoi dans un tel climat médiatique de suprématie médicale, une
erreur a pu être commise, un échec a pu se produire. Très largement prisée, l’information
médicale est véhiculée par des moyens de communication de masse et arrive en tête de
l’information scientifique réclamée par le public. Au niveau des médias, l’information
revêt soit la forme du scoop à propos d’une découverte ou d’une « première médicale »,
la mise en cause d’un médecin ou autres scandales et « affaires » de santé publique, soit
celle d’information structurée par des reportages complets sur le milieu médical ou de
magazines spécifiques à la Santé. Une autre forme, plus subtile, est véhiculée à travers les
séquences plus ou moins romancées des séries à thème médical.
Une autre raison invoquée est l’apparition d’un patient informé et actif parfois engagé
dans des associations plus ou moins consuméristes et exigeantes notamment en cas d’ac-
cidents médicaux. Certains médecins parlent d’animosité des patients et de leur famille
à leur encontre (48,09 %). Si la perte de confiance des soignés en leurs soignants est
possible, il est aussi question de défiance envers les patients de la part des professionnels
de santé. Et le malaise est d’autant plus palpable à la lecture des réponses fournies par les
généralistes à la question : « Quelle est à votre avis la motivation réelle des patients à porter
plainte ? ». La majorité a répondu (57,67 %) « la vénalité et l’appât du gain », tandis que
42,33 % ont répondu « la vengeance, la rancœur » et plus grave encore, pour 26,98 % : « le
mépris de la profession et l’idée d’une certaine “lutte des classes” ». À cette même question,
55,03 % des praticiens ont répondu que, selon eux, la motivation réelle de la plupart
des patients à porter plainte est le besoin de connaître la vérité. Pour 20,63 % enfin, les
patients seraient poussés par le souhait d’éviter le renouvellement de l’événement.

Que font les assureurs ?12


Si la sinistralité vue des assurances est un critère d’appréciation du risque juri-
dique, il est surprenant, constatent Plu et al., que l’information des médecins sur le
sujet provienne principalement des compagnies d’assurance et que cette source soit

12. Médecine défensive : voir le chapitre « Assumer et gérer ».


62 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

considérée comme fiable. Les données produites par les compagnies d’assurance, en
nombre de litiges réglés ou en indemnisations versées, sont parcellaires, ne rendant
compte que des procédures dans lesquelles elles ont été parties prenantes. Elles ne
peuvent pas rendre compte de toutes les procédures, judiciaires, amiables et discipli-
naires engagées contre des médecins. D’autre part, les chiffres produits sont souvent
bruts et non corrélés aux nombres d’actes médicaux par praticien. De plus, la recherche
compréhensible de profits et de rentabilité des compagnies d’assurance doit inciter à
s’interroger sur leur indépendance et leur neutralité dans leur appréciation du risque
de judiciarisation des pratiques médicales.
Selon Gribeauval, la crainte du risque médico-légal est particulièrement propice aux
compagnies d’assurance, notamment dans les suites de « l’arrêt Perruche », en 2000, où
la Cour de cassation avait retenu le droit à réparation pour un enfant handicapé suite
à une rubéole congénitale non diagnostiquée à temps pour permettre une interruption
de grossesse.
Dans l’étude de Goedert, 57,14 % des médecins estiment que les assureurs surévaluent
le risque de procès, alors même que 96,82 % considèrent que le nombre de procédures
judiciaires en matière médicale a augmenté. En réalité, il existe une augmentation indé-
niable, certes, mais pas aussi forte que les assureurs l’affirment. Une augmentation de la
sinistralité en matière de responsabilité médicale a pour principale conséquence de voir
se modifier la charge des assureurs médicaux et en répercussion une augmentation de
la prime versée par les médecins. L’impression de dérive que ressentent les médecins est
directement liée à l’augmentation du montant de leurs primes d’assurance. Les primes
d’assurance médicale ont doublé voire triplé depuis 2001. Pourquoi une telle inflation ?
Les assureurs invoquent la logique économique. En réalité, cette logique serait imparable
si l’augmentation des primes tenait à la seule augmentation de la sinistralité. Mais il n’en
est rien. Il ressort d’une étude sur la situation économique de l’assurance en responsabi-
lité civile en France fin 2002, publiée par la Fédération française des sociétés d’assurances,
que d’autres facteurs significatifs sont en cause, concernant pour l’essentiel l’équilibre
financier interne des assurances, fragilisées par la crise financière mondiale. Outre
cette situation périlleuse des assureurs qui les amène sans cesse à augmenter les primes,
dispose-t-on des données chiffrées sur lesquelles s’appuient les compagnies d’assurance ?
L’angle des chiffres réels de la sinistralité peut être étudié en tenant compte des données
fournies par les compagnies. En 2008, sur les 43 278 médecins généralistes sociétaires
du Sou Médical, 418 déclarations ont été envoyées dont 23 plaintes pénales, 97 plaintes
ordinales, 93 assignations en référé, 115 réclamations et 102 saisines d’une Commission
régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux.
Pour le GAMM (Groupement des assurances et mutuelles médicales réunissant le Sou
Médical et la Macsf, assurant 70 % des médecins libéraux), le taux de sinistralité13, défini
comme le nombre de sinistres déclarés pour 100 sociétaires était de 0,8 % en 1985, de
1,5 % en 1996, de 1,9 % en 2002, de 2,5 % en 2008, ce qui constitue une croissance
continue du nombre d’accidents déclarés par les médecins, mais pas nécessairement du
nombre d’actions en justice.

13. « Le risque des professions de santé en 2008 » Responsabilité 2009 (hors série). 90 p.
Juridiques 63

La sinistralité est plus importante pour certaines spécialités : elle était en 2002 de
31,7 % pour les chirurgiens, 17,9 % pour les anesthésistes réanimateurs, 11,8 % pour
les obstétriciens et 1,3 % pour les médecins généralistes. La sinistralité s’élevait à 44 %
en 2008 pour les chirurgiens, 21,8 % pour les anesthésistes réanimateurs et 1,11 % pour
les médecins généralistes. À l’hôpital, la Société hospitalière d’assurances mutuelles
(SHAM) note une stabilisation des sinistres en 2008, après une augmentation de 5 %
par an depuis 1998. Or cette sinistralité rend compte du taux de déclaration par les
sociétaires.
C’est en 2002 qu’ont été mises en place les Commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation (CRCI). Ces instances mettent en place une procédure non conten-
tieuse pour régler à l’amiable les cas d’accidents médicaux d’une certaine gravité14 et
offrir une voie extrajudiciaire utilisable par des personnes qui ne seraient peut-être
pas allées jusqu’au procès pour des raisons diverses. En cas de faute constatée par la
CRCI, l’assureur de la personne responsable est tenu de faire dans les quatre mois une
offre d’indemnisation qui, conformément aux règles de la responsabilité civile, doit
viser la réparation intégrale du préjudice subi. L’acceptation de la proposition par la
victime clôt le dossier. En cas de refus, celle-ci peut saisir le juge compétent. Elle peut,
de toute façon, le saisir à tout moment, avant ou parallèlement à la saisine du CRCI. La
démarche auprès des CRCI est simple, rapide, et gratuite (site www.commissions-crci.
fr). En l’absence de faute, des règles d’indemnisation au titre de la solidarité nationale
permettent de réparer les dommages les plus importants, par l’intermédiaire de l’Office
national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam).
Le rapport de l’Oniam relatif au premier semestre 2009 montre une stabilité des demandes
faites auprès des CRCI (environ 4 000 par an) depuis 200315. On constate depuis 2004 une
stabilité des avis des CRCI retenant une faute, alors que les condamnations civiles ont
augmenté de 17 % en quatre ans, toutes spécialités confondues.
En somme, la doléance de la « judiciarisation » de la médecine ressemble fort à une
exagération, voire parfois à une désinformation. C’est un discours tenu prioritaire-
ment par des personnes qui occupent des positions de pouvoir, et qui estiment que
tout procès introduit contre eux est illégitime16. Il en est ainsi notamment des élus, des
chefs d’entreprise, des fonctionnaires, etc. Les États-Unis d’Amérique « opèrent comme
le repoussoir idéal de ce qu’il faut éviter à tout prix » et ce afin de défendre des intérêts
professionnels présentés comme menacés par un excès de procédures.
Une étude de Carrier et al.17 montre que, justifié ou pas, le souci des médecins concer-
nant le risque juridique est un problème politique parce que les pratiques défensives
augmentent les coûts de soins de santé et peuvent soumettre des patients à des examens
et procédures inutiles.

14. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
15. Oniam. Rapport d’activité : 1er semestre 2009. 32 p.
16. Thouvenin D (2007) Est-il pertinent de parler de judiciarisation de la médecine ? In : Mouillie
JM et al. Médecine et sciences humaines. Les Belles Lettres, Paris, p. 462-8.
17. Carrier ER, Reschovsky JD, Mello MM, et al. (2010) Physicians’ fears of malpractice lawsuits are
not assuaged by tort reforms. Health Affairs 29(9): 1585-92.
64 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Rapport 2010 de l’Observatoire des risques médicaux


Normalement adressé aux seuls ministres chargés de l’économie, du budget, de la
santé et de la sécurité sociale, le rapport 2010 de l’Observatoire des risques médicaux
a été rendu public par le journal Le Figaro, à la mi-janvier 2011. Cet observatoire,
conformément à l’article L 1142-29 du Code de la santé publique, est rattaché à l’Of-
fice national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des
infections nosocomiales (ONIAM). Il a pour objet d’analyser les données relatives aux
accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales, à leur indemni-
sation et à l’ensemble des conséquences, notamment financières, qui en découlent.
Ces données sont principalement transmises par les assureurs des professionnels de
santé exerçant à titre libéral, des établissements de santé, services de santé et orga-
nismes, et tout autre personne morale, autre que l’État, exerçant des activités de préven-
tion, de diagnostic ou de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de
produits de santé, à l’état de produits finis. Elles sont aussi transmises par les établisse-
ments chargés de leur propre assurance, par les commissions régionales de conciliation
et d’indemnisation (CRCI), par l’ONIAM et par l’Autorité de contrôle prudentiel.
Ce rapport dresse le tableau de plus de 4 000 dossiers d’accidents médicaux dont le
montant global de préjudice (indemnités versées à la victime plus prise en charge des
tiers-payeurs) a été égal ou supérieur à 15 000 ` et clôturés entre 2006 à 2009 pour
une charge globale de plus de 470 millions d’euros. Si le nombre de sinistres réglés
par l’ONIAM est en nette augmentation entre 2006 et 2009, « le nombre de dossiers
clôturés par les compagnies d’assurance chaque année est plus irrégulier. Il a globalement
augmenté entre 2006 et 2009, mais l’irrégularité des volumes sur chaque année avec une
baisse inexpliquée en 2008 ne permet pas de dégager une tendance statistiquement fiable.
L’impossibilité de contrôle de perte ou non de dossier représente une limite de l’exercice. »
Le montant global moyen est de 115 333 €. Seul un peu plus de 1 % des sinistres a été
indemnisé au-delà d’un million d’euros et il n’y a que 13 dossiers à plus de deux millions
d’euros.
Contrairement à ce qui se passe dans les établissements publics, c’est la responsabilité
des professionnels de santé qui est le plus souvent mise en cause dans les établis-
sements privés. Les actes de soin sont la première cause d’incidents (85 % des cas),
en augmentation depuis 2006, alors que les actes de diagnostic sont en recul. Les chif-
fres pour les infections nosocomiales sont restés stables. « Les actes non fautifs (aléa)
sont les plus nombreux (34 % des dossiers). Les véritables erreurs médicales (« actes
fautifs ») représentent 27 % des cas. La responsabilité de professionnels de santé peut
aussi être reconnue pour une mauvaise prescription ou délivrance de médicament
(3 %), pour un problème d’organisation (écriture illisible, oubli d’un examen lors de
la transmission d’un dossier médical… 4 %) ou pour « défaut d’information » (1 %).
Dans un tiers des cas, le sinistre est reconnu comme « aléa » : c’est « la faute à pas de
chance », une conséquence malheureuse d’un acte effectué dans les règles de l’art. C’est
alors l’Oniam qui joue. Même chose si le préjudice est dû à une infection nosocomiale
(18 % des dossiers).
C’est la chirurgie, hors obstétrique et esthétique, qui emporte la palme avec 60 % des
sinistres indemnisés, pour un montant global moyen de ces sinistres calculé à 116 000 €.
Contrairement à une idée reçue, les obstétriciens ne sont pas les plus exposés et ne repré-
sentent guère plus de 4 % des dossiers, avec des indemnisations record de 1,8 million
Juridiques 65

pour les sages-femmes et de 97 000 euros « seulement » pour les médecins. Pour les
spécialités médicales, les anesthésistes sont les plus concernés, mais le montant global
moyen est de 116 000 €.
Les victimes ne touchent pas la totalité des sommes allouées puisque les créances des
organismes sociaux et assimilés représentent 27,5 % du montant global : Sécurité
sociale et autres organismes qui ont financé les soins, lorsqu’une faute a été commise. Ce
qui n’est pas le plus fréquent.
La somme est versée soit par les assureurs des médecins et des établissements de santé
(à l’exception de l’AP-HP, qui est son propre assureur), soit par la solidarité nationale,
qui assure 53 % du versement de ce montant, par l’intermédiaire de l’Office national
d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) qui intervient quand le préjudice ne
découle pas d’une faute reconnue ou quand les montants dépassent les plafonds de
couverture des assurances (au moins 3 millions).
Si un tiers des dossiers a été étudié et réglé en moins de deux ans, il a fallu plus de dix
ans à plus de 10 % d’entre eux pour être considérés comme clos (épuisement de tous
les recours possibles). Seules 20 % des réclamations interviennent plus de deux ans
après le sinistre et parmi celles-ci, 5 % ont été faites cinq ans ou plus après l’accident
médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale.
Penser qu’aller en justice est synonyme de meilleure indemnisation semble être une
erreur : « le montant moyen des dossiers réglés par voie amiable est supérieur
d’environ 50 % à celui des dossiers juridictionnels ». La justice ne s’intéresse d’ailleurs
qu’à 30 % des règlements, les autres aboutissant à une solution amiable.
Les indemnisations, décidées à l’amiable (70 % des cas) ou accordées par la justice, ne
dépassent pas 50 000 euros dans la moitié des cas. Mais 13 dossiers se sont soldés à plus
de 1 million d’euros, le record atteignant 6,65 millions. Car les cas sont d’une gravité très
diverse : une incapacité de 25 % au pire pour les deux tiers des patients, de plus de 25 %
pour 22 % d’entre eux, et un décès pour 12 %.
Or le rapport porte sur les indemnisations définitivement versées entre 2006 et 2009,
ce qui intervient plus d’une décennie après l’acte dans 10 % des dossiers. Le délai est
particulièrement long concernant les accidents de naissance puisqu’il faut attendre
l’âge adulte pour évaluer toutes les séquelles.
Montant moyen
Nombre
Rang Spécialité des indemnisations
de dossiers
par dossier
1 Chirurgie 2 418 115 976
2 Autres disciplines médicales 502 142 198
3 Anesthésie, réanimation, urgence régulation 260 159 435
4 Obstétrique 172 96 685
5 Chirurgie dentaire 124 41 999
6 Chirurgie plastique 68 59 537
7 Biologie 43 81943
8 Actes infirmiers 23 70 087
9 Anatomo-pathologie 14 108 681
10 Kinésithérapie 14 58 849
11 Sage-femme 7 1 799 085
12 Pharmaciens 3 118 585
13 Autres 423 71 926
66 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Le rapport de Bird
Des statistiques établies à partir de l’analyse de 1 753 498 accidents rapportés par 297
compagnies représentant 21 industries, ont conduit au rapport dit de Bird1 : 1/10/30/600.
Un accident grave est rapporté pour 10 incidents significatifs, pour 30 accidents maté-
riels et 600 incidents sans conséquences. Ce rapport souligne la fréquence des incidents
par rapport à leurs conséquences et l’intérêt de l’analyse des événements porteurs de
risque.
Les études ENEIS
En France, deux études majeures apportent des données utiles à partir des entrées hospi-
talières liées à des événements en lien avec la prise en charge de ville. L’étude ENEIS
2004 : montre que les EI représentent 4,5 % des admissions en médecine et 3,5 % en
chirurgie. La même étude réitérée en 2010 (ENEIS 2010) a montré des résultats sensi-
blement identiques : 4,5 % des hospitalisations (5,3 % en médecine, 3,4 % en chirurgie).
En 20092, 374 EIG ont été identifiés au cours de l’enquête, dont 214 sont survenus au
cours de l’hospitalisation et 160 sont à l’origine d’une hospitalisation. Parmi les EIG
survenus en cours d’hospitalisation, dont le nombre est évalué en moyenne à 6,2 pour
1 000 journées d’hospitalisation, 87 ont été identifiés comme « évitables », soit 2,6 pour
1 000 journées. Par ailleurs, ont été observés en moyenne pour 1 000 jours d’hospitalisa-
tion, 1,7 EIG évitable ayant entraîné une prolongation d’hospitalisation et 1,7 EIG évitable
ayant pour origine des actes invasifs ou des interventions chirurgicales. Enfin, la fragilité
du patient est le premier facteur contributif à la survenue d’un EIG.
Concernant les EIG à l’origine d’hospitalisations, 4,5 % des séjours ont été causés par
un EIG et 2,6 % l’ont été par un EIG évitable, associé dans plus de la moitié des cas à des
produits de santé. En outre, 119 EIG ont été identifiés en médecine ambulatoire ; tous
ne résultaient pas pour autant d’une pratique « de ville » car certains ont été clinique-
ment reliés à des hospitalisations antécédentes. Les 41 autres hospitalisations pour EIG
résultent d’un transfert direct d’une hospitalisation précédente.
Globalement, les résultats de 2009 sont proches de ceux de 2004. La stabilité des indi-
cateurs sur la période étudiée ne permet toutefois pas de conclure à l’absence de chan-
gements en termes de culture de sécurité et de comportements des acteurs du système
de santé, lesquels ne sont pas mesurés par les indicateurs. Elle ne signifie pas non plus
absence de résultats des actions entreprises : d’une part, les indicateurs utilisés ne sont
pas adaptés pour mesurer l’impact d’actions sectorielles ; d’autre part, l’évolution des
modes de prises en charge (complexité des actes) et de prescription sur la période
étudiée aurait en effet pu augmenter les risques et la fréquence des EIG.
Pour la 2e étude, les données ont été recueillies entre avril et juin 2009, sur 8 269 séjours de
patients. Au total, sur 31 663 journées d’hospitalisation observées, 374 EIG ont été identi-
fiés, dont 214 sont survenus pendant l’hospitalisation et 160 sont à l’origine d’hospitalisa-
tions. Pendant les sept jours d’observation effectués dans chaque unité au moins un EIG a
été identifié dans 76 des 108 unités de chirurgie et dans 94 des 143 unités de médecine.

1. Bird JF (1967) Practical loss control leadership Logainville GA: international loss control institute
1967. Cité dans la Revue Responsabilités N° 10, juin 2003.
2. Dossier solidarité et santé N° 17, 2010, Philippe Michel, Christelle Minodier, Monique Lathelize,
Céline Moty-Monnereau, Sandrine Domecq, Mylène Chaleix, Marion Izotte-Kret, Régine Bru-Sonnet,
Jean-Luc Quenon, Lucile Olier.
Juridiques 67

Au total, 171 EIG ont été identifiés dans les unités de médecine et 203 dans les unités de
chirurgie. Parmi ces 374 EIG, 177 ont été considérés comme évitables. Les patients ayant
subi un EIG étaient en moyenne plus âgés de 8 ans que les autres (68 et 60 ans respec-
tivement). En l’absence de variations saisonnières, on peut estimer que le nombre d’EIG
survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette allant de 275 000 à
395 000 par an, dont 95 000 à 180 000 peuvent être considérés comme évitables.
PARTIE 2
SITUATIONS ET PERSONNES
1
Situations, définitions et perceptions

Reproche, déroulement
et événements indésirables
La perception par le soignant de l’événement indésirable et éventuellement de son erreur
peut être brutale et plus ou moins dramatique. Elle s’apparente à l’annonce d’une mauvaise
nouvelle, ici l’entrée dans ce qui est souvent vécu comme un cauchemar par le soignant. Elle
est parfois plus insidieuse. Nous en verrons les répercussions et les modalités dans le chapitre
sur « la seconde victime ». Nous allons analyser ici des situations et perceptions comme si elles
étaient neutres et paisibles, ce qui est en fait, très rarement le cas.
Bien qu’intriquées dans des proportions diverses, on peut repérer des situations où :
− les choses ne se sont pas passées comme il le fallait. C’est un déroulement indésira-
ble défini comme un enchaînement non satisfaisant soit pour le patient, soit pour le
soignant, soit pour l’évolution de la maladie et des soins. C’est un problème médi-
cal impliquant le malade, la maladie et le médecin qui nécessite de travailler sur le
déroulement constaté et attendu ;
− le patient s’est plaint. C’est un reproche, problème relationnel entre le patient ou
son entourage et le médecin ou son entourage professionnel et qui nécessite de
travailler sur l’échange et la relation ;
− le patient a subi un dommage. C’est un événement indésirable qui demande de
travailler sur les événements, leur genèse et leurs conséquences.

On trouve là trois notions complémentaires :


− le dysfonctionnement médical ou relationnel, lié ou non à une erreur ;
− l’échec qui fait encore et toujours partie de la vie, ne serait-ce que parce que les gens
finissent toujours par mourir et que le médecin est amené à les accompagner dans
ce parcours ;
72 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

− la faute : notion juridique où le contexte légal et judicaire s’introduit de manière


impérieuse. Elle correspond à un manquement aux obligations contractuelles
existant entre un médecin et son patient. Qualifier un acte de « faute » nécessite
qu’il y ait eu infraction à des règles de bonne pratique, ou négligence de la part
du médecin impliqué dans la relation de soins. Dans le cadre de la faute médicale,
le médecin fait défaut à ses obligations de prise en charge du patient et manque
de professionnalisme, c’est-à-dire d’organisation, de rigueur ou d’attention. D’un
point de vue légal, la faute doit être prouvée. Quand elle survient, la sanction judi-
ciaire suppose une plainte civile ou pénale, et nécessite l’existence d’un préjudice,
d’une faute et d’un lien de causalité entre les deux. (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, accessible sur :
« http://www.legifrance.gouv.fr »)

Le modèle de Reason, centré sur le soignant.

La description et l’analyse
Le malade et les dommages subis
L’impact sur le patient est bien sûr le premier niveau d’analyse. Il n’est pas le seul. La
fréquence possible d’occurrence, l’analyse des causes, des moyens de prévention, d’at-
ténuation et de récupération qui ont fonctionné ou pas, sont également à prendre en
compte. Le potentiel d’amélioration, parfois véritable gisement de qualité, est à consi-
dérer attentivement. À ce titre, les presque accidents (ou EPR = événement porteur de
risque) ont le mérite d’être sans conséquences pour le patient tout en offrant un champ
d’étude très riche.

La maladie et son évitabilité


Ce qui n’est pas évitable doit être assumé pour en réduire les conséquences tant
pour les patients que pour les soignants impliqués. Ce qui est évitable doit l’être en
fonction de modalités à préciser notamment quant aux conséquences annexes de
Situations, définitions et perceptions 73

l’effort impliqué : éviter tel ou tel développement conduit à créer d’autres perspectives
pas forcément neutres ni toujours positives.

Le médecin et sa responsabilité
Le soignant est confronté à une implication forcée, en tant que professionnel et
souvent aussi en tant que personne tant il est difficile de dissocier l’un et l’autre. Le
médecin est à la fois un soignant, un professionnel et une personne. Il est impliqué en
tant qu’humain vis-à-vis du patient mais aussi vis-à-vis de lui-même (image de soi,
crainte juridique) et en raison des conséquences concrètes éventuelles (perte de patient,
honte, temps). Sur le plan professionnel, le retentissement sur le médecin peut être
plus ou moins étendu : uniquement pour un patient donné, pour toute une catégorie
de patients, pour la pratique médicale dans son ensemble. Un retentissement sur la vie
privée est également possible. L’impact juridique présente certes des aspects financiers
mais nombre d’éléments relevant des différentes valeurs concernées et des tensions
entre ces valeurs. Par exemple, l’intérêt du patient et celui du médecin, le juste et le légal
ne sont pas toujours superposables.
Enfin, selon qu’il soit question d’une procédure déontologique, civile ou pénale, les
enjeux et leurs ressentis peuvent être foncièrement différents.

Le contexte et la détectabilité
La conception des critères et des frontières de chacun des trois niveaux précédents
s’associe à la notion de détectabilité de l’erreur. Si elle est connue ou peut l’être par
le patient ou ses proches et des soignants impliqués ou pas, les caractéristiques du
dévoilement, de l’analyse et de la gestion peuvent en être modifiées.

Quatre types de situation


selon l’objet du travail et l’outil utilisé
− Le travail sur le « malade » concerne un patient et une situation en particulier et
nécessite si possible une implication pluridisciplinaire voire l’expression des patients
concernés et de leur entourage.
− Le travail sur la « maladie » a trait à une situation récurrente (telle que la vaccination,
les AVK…) et peut être très richement abordé par des dispositifs tels que les revues
morbi-mortalité qui mobilisent plusieurs soignants lors de séances répétées.
− Le travail sur le « médecin » va s’intéresser particulièrement aux situations aux-
quelles il a été confronté ou qu’il craint pour telles ou telles raisons. Il nécessite un
approfondissement et du temps. Les séminaires de deux jours (type REPÈRES) sont
alors les plus adaptés.
74 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

− Le travail sur le contexte qui s’efforce de développer la culture de sécurité. À ce titre,


le spécifique rejoint le général (Rogers) : c’est en analysant dans le détail une situation
donnée avec son histoire et ses développements que l’on peut aussi faire évoluer les
mentalités. De même, c’est par un travail culturel sur la pédagogie de l’erreur, son
caractère modifiable mais non toujours évitable, ses aspects dramatiques comme
« enseignants » que l’on pourra apaiser les souffrances des soignants impliqués.

Des perceptions influencées


Les médecins savent1 que des développements péjoratifs peuvent survenir après une
prise en charge impeccable et que, au contraire, les patients vont souvent bien même
après des soins inadaptés. Les procédures d’analyse par les pairs manquent de crédibilité
pour identifier les erreurs médicales. Rubin et al.2 ont montré, à partir d’un échantillon
hospitalier, que l’organisation de revue par les pairs a échoué à détecter les deux tiers
des recueils considérés comme insuffisants par rapport aux standards par les chercheurs
de l’étude. À l’inverse, seul un tiers de ceux qui étaient jugés problématiques par l’orga-
nisation de revue par les pairs étaient considérés comme au-dessous des standards par
les chercheurs.
Caplan et al.3 ont présenté à des relecteurs des situations de plaintes de patient. Lorsque
les troubles temporaires étaient présentés comme permanents, le nombre des cas
considérés par les pairs comme appropriés diminuait de 31 %. Lorsque les cas aux
conséquences définitives étaient présentés comme ayant des conséquences temporaires,
l’appréciation par les pairs du caractère approprié des soins augmentait de 28 %. On
peut distinguer différents degrés d’inquiétudes, de retentissements, de dévoilement
et de pro-activité qui dépendent avant tout de la perception qu’en a le professionnel,
elle-même dépendante de facteurs objectifs et subjectifs.
Bien des soignants ne soupçonnent même pas les éventuels dysfonctionnements dans
lesquels ils peuvent être impliqués. Ils ne s’en rendent compte que si les patients, leurs
pairs, la société ou la justice les y obligent. D’ailleurs, lorsqu’on demande de citer leurs
éventuelles erreurs à des personnes ouvertes à la démarche de pédagogie par l’erreur,
elles ne se précipitent pas, tout simplement parce qu’elles ont parfois le sentiment
de ne pas en avoir commises. En matière de capacité de perception des événements
indésirables et des erreurs, on peut repérer plusieurs catégories de soignants :
− ceux qui ne les voient pas ;
− ceux qui ne veulent pas les voir ;
− ceux qui acceptent de les voir ;
− ceux qui s’efforcent de les voir.

1. Ely JW (1996) Physicians’ Mistakes: Will Your Colleagues Offer Support? Arch Fam Med 5(2): 76-7.
2. Rubin H, Rogers WH, Kahn KL, Rubenstein RH (1992) Watching the doctor-watchers: how well
do peer review organization methods detect hospital care quality problems? JAMA 267: 2349-54.
3. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW (1991) Effect of outcome on physician judgments of
appropriateness of care. JAMA 265: 1957-60.
Situations, définitions et perceptions 75

Ce gradient est intriqué avec le degré d’anxiété du soignant, du « je ne pense qu’à ça »


au « j’oublie très vite » en passant par « je fais ce qu’il y a à faire » et avec les réactions
vis-à-vis des erreurs, elles-mêmes largement dépendantes de l’impact de l’erreur sur
chaque soignant et des craintes relatives à son dévoilement.
Une étude postale auprès de 717 médecins de premiers soins espagnols a été menée par
Borrell-Carrió4. Il s’agissait d’évaluer comment ils perçoivent et font face aux événe-
ments indésirables. En fonction de la fréquence rapportée des erreurs, le question-
naire a fait apparaître plusieurs catégories de médecins : des « dénégateurs » (n’ayant
jamais fait d’erreur), des « clairvoyants » (admettant une erreur l’année précédente),
des « hyperclairvoyants » (28 erreurs ou plus/événements défavorables par an), des
médecins « ayant un centre de contrôle interne » (admettant des raisons personnelles
dans les erreurs), et des « hypersecures » (plus de 7 points sur 10 dans l’échelle clinique
de sécurité de Likert).
238 médecins (33,2 %), avec un âge moyen de 42,6 années, ont répondu au
questionnaire.
28 % étaient des « dénégateurs », 67 % « clairvoyants », 7,4 % « hyperperceptifs ». 6 %
avaient « un lieu de commande interne ». 23,4 % étaient « hypersecures ».
Chaque médecin a eu une moyenne de 10,6 événements indésirables, principalement
des effets secondaires médicamenteux (37 %) et des retards diagnostiques en oncologie
(33 %).
La réaction la plus commune à une erreur était d’essayer d’entrer en contact avec le
patient (80 %) et de communiquer sur le cas avec l’équipe (41,4 %).
Ainsi, selon cette étude, les événements indésirables et les erreurs ont été identifiés
comme fréquents, mais un tiers des médecins a affirmé n’avoir jamais fait d’erreur.
Les jeunes médecins masculins, à la différence des aînés, discutent de leurs erreurs avec
l’équipe. Les professionnels qui avaient un « centre de commande interne » et ceux qui
étaient « hyperperceptifs » avaient des réactions émotionnelles plus fortes après avoir
été impliqués dans des erreurs. Les médecins se sont sentis moins en sécurité en ophtal-
mologie et ORL, et pour les médecins plus âgés en dermatologie et en soins palliatifs.
Enfin, il faut souligner ici l’importance du contexte qui va ou non faciliter la perception
du soignant notamment aux éventuels « drapeaux rouges » présentés par le patient55.

Des définitions multiples elles aussi influencées


Le terme « erreur médicale » est très explicite et immédiatement compris, certes
avec des points de vue différents, tant par les patients que par les médecins ou le grand
public. « Erreur » fait référence à la faute, à la culpabilité, à la sanction et plus largement

4. Borrell-Carrió F, Páez Regadera C, Suñol Sala R, et al. (2006) Clinical error and adverse events:
Primary care doctors perception. Aten Primaria 38(1): 25-32.
5. Weiner Saul J, Schawart A, Weaver F, et al. (2010) Contextual errors and failures in individualizing
patient care. Ann Intern Med 153: 69-75.
76 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

et de manière plus ou moins explicite, au scandale et à l’infamie. Les connotations


péjoratives associées à ce terme favorisent la dissimulation et le secret.
Dans l’introduction de sa thèse, Marine Adouani6 revient sur les définitions de base. Elle
cite le « Trésor de la Langue Française » (http://atilf.atilf.fr/tlf.htm) qui définit l’erreur
comme « l’action d’errer çà et là, selon un parcours sinueux et imprévisible », et le langage
courant dans lequel l’erreur correspond « au fait de se tromper, de tenir pour vrai ce
qui est faux, et inversement ». D’un point de vue étymologique, la notion « d’errer » au
sens « d’aller dans une direction imprécise » peut être rapprochée du comportement
du médecin qui avance dans sa démarche de soins de façon incertaine, ou erronée.
Quant à la définition littéraire de l’erreur, elle paraît peu adaptée au monde médical, les
notions de « vrai », de « vérité » et de « faux » étant assez aléatoires en médecine, véri-
table science en mouvement, où les connaissances sont évolutives et continuellement
remises en question.
Le rapport de l’Institute of Medicine7 définit l’erreur comme « l’échec d’une action
prévue ou l’utilisation d’un plan erroné pour atteindre un objectif ». Une revue8 des
publications entre 1985 et octobre 2005 a montré qu’il existait de nombreuses autres
définitions focalisées sur les conséquences pour le patient, sur les processus ou sur les
facteurs humains ou systémiques : « Échec d’une action planifiée à être réalisée comme
prévu (erreur d’exécution) ou utilisation d’un mauvais plan pour atteindre un objectif
(erreur de planification) ». Les erreurs peuvent comporter des problèmes de production,
de procédures ou de systèmes. L’accumulation d’erreurs résulte en accidents. D’autres
définitions ont été proposées : « déviation non intentionnelle par rapport à une procé-
dure opératoire standard ou un guide de pratique », « déviation dans un processus de soin
qui peut ou non causer du mal au patient », « événement indésirable ou presque accident
évitable en fonction de l’état actuel des connaissances », « action ou omission qui augmente
substantiellement le risque d’événement indésirable médical », « échec d’une structure ou
d’une procédure dans la mesure où il empêche d’obtenir les résultats les meilleurs », « échec
à réaliser une action prévue et adaptée aux circonstances », « échec à obtenir des résultats
raisonnables pour des activités destinées à un objectif donné », « erreurs qui négligent non
seulement des règles de sécurité et qui exposent le patient à un risque supplémentaire, mais
aussi incluent l’inattention à l’extension de ces risques », « action dans le processus de soin
qui peut causer du tort au patient », « tout événement que vous ne souhaitez pas voir se
reproduire et qui peut représenter une menace pour la sécurité du patient » « acte ou omis-
sion ayant des conséquences potentiellement négatives pour le patient et qui aurait été jugé
négativement par des pairs compétents et expérimentés au moment où il s’est produit, qu’il
y ait ou non des conséquences négatives », « échec à obtenir des objectifs réalistes (action,
procédure, diagnostic ou résultat) », « événement inattendu, indépendamment du fait qu’il

6. Adouani M (2010) L’erreur médicale en médecine générale : identification des résistances des
médecins généralistes à déclarer leurs erreurs. Enquête qualitative réalisée auprès de 12 praticiens
généralistes de la région PACA, 28 septembre 2010, faculté de Médecine de Nice.
7. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (1999) To err is human: building a safer health system. Institute
of Medecine.
8. Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL Jr., et al. (2002) A preliminary taxonomy of medical errors in
family practice. Quality and Safety in Health Care 11: 233-8.
Situations, définitions et perceptions 77

semble trivial ou rare, et qui pourrait ou a occasionné du mal au patient ». Une définition
utilisée dans des recherches avec le public est la suivante : « Parfois, lorsque les gens sont
malades ou reçoivent des soins médicaux, des erreurs sont faites qui ont des conséquences
graves telles que la mort, l’invalidité ou des traitements prolongés ou supplémentaires. Elles
sont appelées “erreurs médicales”, par exemple lorsqu’une dose inadaptée d’un produit est
donnée, une opération est effectuée autrement que prévue, ou que des résultats d’examens
médicaux sont perdus ou oubliés ».
Pace et al.9 proposent la définition suivante : « Tout ce qui est arrivé dans votre pratique
et qui n’aurait pas dû arriver, qui n’était pas prévu et qui vous fait dire “ça ne devrait pas
se produire dans ma pratique et je ne veux pas que ça se produise à nouveau” ».
Le rapport de l’Institute of Medicine définit un événement indésirable (ou « défavo-
rable ») lié au soin (EIS) comme « une atteinte causée par la prise en charge médicale
plutôt que par les conditions préalables des patients et l’évolution naturelle de la maladie ».
Cet événement peut être consécutif aux stratégies et aux actes de diagnostic, de traite-
ment, de prévention, ou de réhabilitation. Il est « grave » (on parle d’événement indé-
sirable grave – EIG) lorsqu’il entraîne l’hospitalisation du patient (ou la prolongation
de cette hospitalisation pour un patient déjà hospitalisé), la survenue d’un handicap
ou d’une incapacité ou s’il est associé à une menace vitale ou à un décès. Inversement,
un événement indésirable peut n’avoir causé aucun dommage au patient, soit parce
qu’il était minime, soit par hasard, soit parce qu’il était stoppé avant d’avoir causé ce
dommage (une « barrière » a bien fonctionné). Dans ce cas, on appelle cet événement
un événement porteur de risques (EPR), risques qui pourront être identifiés par l’ana-
lyse afin de mettre en place des barrières pour éviter qu’ils ne se reproduisent.
Les effets indésirables attribuables à des erreurs sont considérés comme évitables et les
effets indésirables dus aux erreurs sont un sous-ensemble des effets indésirables évita-
bles. En pratique, il peut toujours y avoir des incertitudes sur la causalité et l’évitabilité
et la lecture du médecin de terrain peut être sensiblement différente de celle de l’ana-
lyste. Des médecins entraînés et des analyses d’enregistrements médicaux ont montré
une concordance plutôt faible sur le fait de qualifier ou non un événement comme
évitable.
Le patient peut mourir même si tout a été fait de manière appropriée. Dans ce cas, il
n’y a aucun événement défavorable, mais plutôt un développement indésirable et les
soignants impliqués peuvent ressentir une « perte catastrophique » qui peut être vécue
comme un échec.
D’ailleurs, pour essayer de clarifier la terminologie, une enquête Delphi a même été
organisée par l’OMS10 en 2007. Elle a impliqué 253 personnes de 43 pays, parlant
29 langues différentes.

9. Pace WD, Fernald DH, Harris DM, et al. (2005) Developing a Taxonomy for Coding Ambulatory
Medical Errors: A Report from the ASIPS Collaborative. Advances in Patient Safety 2: 63-73.
10. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ps_modified_delphi_survey_fr.pdf. Voir encadré
p. 80
78 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Elder et al.11 ont effectué une étude qualitative à partir de cinq scénarios proposés à des
praticiens de terrain et à des experts :
− un bilan hépatique oublié montrant une hépatite traitée une semaine plus tard après
aggravation clinique ;
− une glycémie élevée avec une patiente ne répondant pas à l’appel téléphonique et ne
consultant que huit mois plus tard avec aggravation de la glycémie ;
− une TSH élevée dont le médecin ne prend conscience qu’après le départ de la
patiente ;
− un tube de prélèvement cassé obligeant à rappeler le patient pour une nouvelle prise
de sang ;
− un scanner cérébral effectué et dont les résultats sont perdus.

Il était demandé aux participants s’ils estimaient qu’une erreur avait été faite. Le ques-
tionnaire a été retourné par 28,5 % des généralistes et 92 % des 25 experts. Le fait
d’oublier un résultat anormal était considéré comme une erreur par tous les répondants.
Tous les experts et 87 % des praticiens de terrain considéraient comme une erreur la
réalisation du mauvais examen, 96 % des experts et 87 % des médecins trouvaient une
erreur devant le non-suivi du test anormal, 74 % et 62 % devant la non-disponibilité
du résultat du scanner lors de la visite du patient, 57 % et 47 % pour le tube de sang
cassé.
L’étude qualitative a retrouvé trois critères pouvant modifier l’appréciation des méde-
cins sur le fait qu’il s’agissait ou non d’une erreur :
− y a-t-il des conséquences ?
− l’événement est-il rare ou fréquent ?
− quelle est la part des responsabilités individuelles et systémiques ?

Woods et Cook12 décrivent trois manières de qualifier l’erreur : comme cause d’échec
ou de mauvais résultats, comme l’échec lui-même ou comme une déviation par rapport
au processus standard.
Si les conséquences de l’erreur sont incertaines, plus nombreux sont ceux qui refusent
de la considérer comme telle13. Tamuz et al.14 ont montré que les erreurs détectées et
traitées étaient considérées comme des non-événements, comme une part naturelle du
travail. De plus, certains problèmes peuvent arriver tellement souvent qu’ils ne sont pas
perçus comme des erreurs. Enfin, les médecins identifient plus volontiers les erreurs
où sont impliqués les individus plutôt que le système. Les erreurs dues aux systèmes
complexes sont plus volontiers qualifiées de variabilité de pratique ou « résultats sous-

11. Elder NC, Pallerla H, Regan S (2006) What do family physicians consider an error? A comparison
of definitions and physician perception. BMC Fam Pract 7: 73.
12. Woods D, Cook RI (2003) Mistaking Error. In: The Patient Safety Handbook. Youngberg BJ,
Harlie MJ. Jones and Bartlett eds.
13. Cook AF, Hoas H, Guttmannova K, Joyner JC (2004) An error by any other name. Am J Nurs
104(6): 32-43; quiz 44.
14. Tamuz M, Thomas EJ, Franchois KE (2004) Defining and classifying medical error: lessons for
patient safety reporting systems. Qual Saf Health Care 13(1): 13-20.
Situations, définitions et perceptions 79

optimaux » que d’erreurs. J. Reason et al.15 ont ainsi distingué les erreurs « latentes »
(le système sous-jacent) et les erreurs « actives » (les actions humaines). Mais les
aspects émotionnels peuvent faire pencher la balance vers l’erreur plutôt que vers une
compréhension des systèmes complexes.
Emily Venus16 présente les définitions de l’erreur médicale selon 38 internes. Les quinze
notions apparues sont les suivantes : néfaste (avec 16 occurrences), patient (15 occur-
rences), médecin/soignant (8), diagnostic (8), évitable (7), défaut de moyen (7),
traitement (7), inattention/oubli (6), mauvaise décision (5), involontaire (4),
défaut de connaissance (4), négligence (2), événement indésirable (2), avec ou sans
conséquence (2).
21 % des définitions données impliquent « le médecin » ou « le soignant ». Le médecin/
soignant et le patient ont été cités ensemble par quatre internes. Les deux notions
« néfastes » et « patient » sont rapportées ensemble douze fois. 75 % des internes
évoquant le diagnostic ont aussi cité le traitement.
Le fait que l’erreur médicale soit involontaire n’a été cité que dans 11 % des réponses.
Le fait que l’erreur ait des conséquences néfastes pour le patient est rapporté dans 42 %
des cas et le fait que l’erreur soit avec ou sans conséquences pour le patient seulement
dans 5 % des définitions.
Marc Chanelière17 s’est livré à une étude du même type auprès de médecins enseignants.
Il a comparé les items ayant trait aux événements indésirables et aux erreurs qui peuvent
souvent être entremêlées. Si l’événement indésirable comporte une dangerosité poten-
tielle et un caractère non maîtrisable, l’erreur est associée à une gravité plus importante.
La notion de culpabilité potentielle pour le médecin est présente dans les deux cas
mais plus importante et ayant un caractère social pour l’erreur qui donne lieu à des
regrets. L’un et l’autre entraînent une remise en cause de la pratique avec des démarches
formatives secondaires et des désagréments voire un retentissement important avec un
parasitage du jugement et de l’affect. Les champs diagnostique et thérapeutique peuvent
être en cause dans les deux cas, de même que le champ relationnel. La responsabilité est
plus importante pour l’erreur que pour l’événement indésirable et associée à la faute
dans le premier registre. De même, le hasard, l’inéluctabilité et l’imprévisibilité sont
présentes en même temps que la prévisibilité et la fréquence considérée comme très
peu élevée des erreurs.

15. Reason J (2008) The human contribution. Unsafe acts, accidents and heroic recoveries. Ashgate,
Aldershot, England.
16. Venus E (2011) L’erreur médicale : impact et gestion par les internes du département de méde-
cine générale, Paris Diderot. Analyse de 70 questionnaires et 10 entretiens. Thèse de médecine générale
soutenue publiquement le 24 mai 2011, Université Paris-Diderot – Paris 7.
17. Chanelière M (2005) Impact des événements indésirables sur la pratique des médecins généra-
listes : étude qualitative auprès de 15 praticiens de la région Rhône-Alpes. Thèse de médecine générale :
Claude Bernard Lyon 1, 123 p.
80 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Projet de développement de la Classification internationale


pour la sécurité des patients
Enquête Delphi, juin 2007
Liste des termes préférés et définitions des principaux concepts
1. Classification : organisation de concepts en classes et leurs subdivisions, destinée à
rendre compte des relations sémantiques entre eux.
2. Concept : expression d’une signification.
3. Classe : groupe ou série de choses similaires.
4. Relation sémantique : manière d’associer des éléments (tels que des classes ou des
concepts) en fonction de leur signification.
5. Patient : personne qui bénéficie de soins de santé.
6. Soins de santé : services dont bénéficient les individus ou les communautés, visant à
favoriser, à préserver, à contrôler ou à restaurer la santé.
7. Santé : état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.
8. Sécurité : absence de danger.
9. Danger : circonstance, agent ou acte qui peut entraîner un risque ou augmenter la
probabilité de sa survenue.
10. Circonstance : tout facteur relatif à un événement, à un agent ou à une personne,
ou qui influe sur ceux-ci.
11. Événement : fait qui a des conséquences pour un patient ou auquel celui-ci
participe.
12. Agent : substance, objet ou système qui entraîne un changement.
13. Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle asso-
ciée aux soins de santé.
14. Atteinte associée aux soins de santé : atteinte découlant de ou associée à des
projets formulés ou à des mesures prises pendant que les soins ont été dispensés et qui
ne résulte pas d’un traumatisme ou d’une maladie sous-jacent(e).
15. Incident relatif à la sécurité des patients : événement ou circonstance qui aurait
pu entraîner, ou a entraîné, une atteinte inutile pour un patient.
16. Erreur : exécution non conforme d’un acte prévu ou application d’un plan incorrect.
17. Infraction : non-respect délibéré des procédures, des normes ou des règles.
18. Risque : probabilité de survenue d’un incident.
19. Événement indésirable : incident qui entraîne une atteinte pour le patient.
20. Atteinte : altération d’une structure ou d’une fonction de l’organisme et/ou effet
délétère qui en résulte.
21. Maladie : dysfonctionnement physiologique ou psychologique.
22. Traumatisme : lésion des tissus provoquée par un agent ou par une circonstance.
23. Souffrance : sensation subjectivement désagréable.
24. Incapacité : tout type d’altération d’une structure ou d’une fonction de l’organisme,
limitation de l’activité et/ou de la participation à la vie en société, liée à une atteinte
ancienne ou actuelle.
25. Presque incident : incident qui n’a pas provoqué d’atteinte.
26. Facteur favorisant : circonstance, acte ou élément susceptible d’avoir participé à la
naissance ou à la survenue d’un incident ou d’avoir accru le risque d’incident.
Situations, définitions et perceptions 81

27. Type d’incident : terme descriptif correspondant à une catégorie d’incidents de


même nature, distingués selon des caractéristiques communes convenues.
28. Caractéristiques du patient : sélection d’attributs du patient.
29. Attributs : qualités, propriétés ou caractéristiques de quelqu’un ou de quelque chose.
30. Caractéristiques de l’incident : sélection d’attributs de l’incident.
31. Réaction indésirable : atteinte inattendue résultant d’un acte justifié pour lequel la
procédure appliquée était correcte dans le contexte où l’événement est survenu.
32. Effet secondaire : effet connu, autre que celui principalement recherché, lié aux
propriétés pharmacologiques d’un médicament.
33. Évitable : accepté par la collectivité comme évitable dans des circonstances
données.
34. Détection : acte ou circonstance qui débouche sur la découverte d’un incident.
35. Facteur atténuant : acte ou circonstance qui empêche ou modère l’évolution d’un
incident vers une atteinte au patient.
36. Résultat pour le patient : impact pour un patient, totalement ou partiellement
imputable à un incident.
37. Degré de l’atteinte : gravité et durée des conséquences d’un incident et besoins
thérapeutiques qui en résultent.
38. Résultat pour l’organisation : impact pour une organisation, totalement ou
partiellement imputable à un incident.
39. Mesure débouchant sur une amélioration : mesure prise ou circonstance modifiée
pour remédier à une atteinte provoquée par un incident.
40. Mesures prises pour réduire les risques : mesures destinées à gérer ou à contrôler
l’atteinte ou la probabilité d’atteinte associée à un incident.
41. Résilience : mesure dans laquelle un système est capable, en permanence, de
prévenir, de détecter, d’atténuer les dangers ou les incidents, ou d’y remédier.
42. Responsable : qui doit rendre des comptes.
43. Qualité : mesure dans laquelle les services de santé offerts aux individus et aux popu-
lations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats recherchés dans le domaine de
la santé et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles.
44. Défaillance du système : défaut, échec ou dysfonctionnement des méthodes
opérationnelles, des processus ou de l’infrastructure de l’organisation.
45. Amélioration du système : résultat ou effet de la culture, des processus et de la
structure destinés à prévenir une défaillance du système et à améliorer la sécurité et
la qualité.
46. Analyse des causes premières : processus systématique de recensement des
facteurs qui contribuent à la survenue d’un incident, par la reconstitution de la séquence
des événements. Elle implique de poser la question « pourquoi ? » jusqu’à découvrir les
causes premières.
82 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Quelles barrières pour la perception ?


Pour Pilpel18, la mise en place de formation à la perception et à la gestion de l’erreur
se heurtent à des barrières cognitives, émotionnelles et culturelles.

Barrières cognitives à l’acceptation de l’erreur médicale


Les postulats sont que seuls les incompétents font des erreurs, que les erreurs
n’arrivent pas mais sont produites et qu’il faut donc repérer ceux qui les favorisent.
Il est plus facile d’accepter l’idée, déterministe, que les erreurs résultent de l’incompé-
tence, que la notion probabiliste que l’erreur est aléatoire, de même qu’il est plus facile
de croire que les examens amènent de l’information parfaite plutôt que de considérer
la possibilité de résultats faussement positifs ou négatifs. L’acceptation du caractère
non totalement évitable de l’erreur exige non seulement la preuve scientifique, mais
également un développement épistémologique de la tolérance à l’incertitude.

Barrières émotionnelles à l’acceptation de l’erreur médicale


La première étude longitudinale du développement épistémologique a été effec-
tuée par Perry (1968) auprès d’étudiants en art. La plupart d’entre eux se développent
selon les étapes suivantes : dualisme, multiplicité, relativisme et engagement dans le
relativisme. Pendant la période de « dualisme », les étudiants vivent la connaissance
comme absolue et s’appuient sur les catégories vrai/faux et bon/mauvais, qu’il s’agisse
de personnes ou de valeurs.
Les « bonnes réponses » relèvent de l’autorité et le rôle de l’étudiant est de maîtriser ces
réponses. Les tâches exigeant des points de vue multiples sont vécues comme illégitimes
parce qu’en contradiction avec la croyance dans l’existence d’une vérité absolue et simple.
Les commentaires des étudiants sont : « Je suis en désaccord et donc vous avez tort ».
Le passage à l’étape suivante, celle de la « multiplicité », s’effectue lorsque les étudiants se
heurtent à des avis contradictoires ou que les enseignants répondent qu’ils ne savent pas.
Au début, ceci est attribué à de l’incompétence. Plus tard, cependant, la multipli-
cité d’avis est acceptée comme légitime, bien que provisoire dans les situations pour
lesquelles la bonne réponse n’a pas été encore trouvée. Les étudiants estiment que,
dans ces secteurs différents, les avis sont également valides et donc non sujets à évalua-
tion. Les manifestations comportementales de cette étape sont marquées de cynisme
et d’une attitude de rébellion envers les enseignants et les valeurs. Les commentaires
sont : « Personne ne sait rien », ou « Chacun a son avis ». Les étudiants passent à l’étape
du « relativisme » quand ils commencent à percevoir la différence entre une croyance
inconsidérée et un jugement argumenté. Ils ont alors compris qu’un problème donné

18. Pilpel D, Schor R, Benbassat J (1998) Barriers to acceptance of medical error: the case for a
teaching programme. Medical Education 32: 3-7.
Situations, définitions et perceptions 83

peut avoir un nombre limité de solutions légitimes qui sont conformes aux données
disponibles, et un nombre illimité d’approches illégitimes, qui sont complètement
coupées de la réalité et manquent de concordance et de logique internes. Les étudiants
sont alors réceptifs à de nouvelles idées et à différentes perspectives. À ce stade, ils
disent : « Je suis en désaccord avec vous, mais vous pouvez avoir raison », plutôt que : « Je
suis en désaccord et donc vous avez tort ». Cependant, à ce stade de relativisme, ils ont du
mal à prendre des décisions. Et c’est ce qui les conduit au stade suivant où ils intègrent
que, sous peine de ne rien décider, il leur faut s’engager et assumer la responsabilité
de leurs choix. La maturation selon les étapes de Perry demande un effort émotionnel
important qui implique une plus grande tolérance à l’incertitude.
L’incertitude était totalement rejetée au moment du dualisme. Elle était ridiculisée ou
vécue comme temporaire au stade de la multiplicité, acceptée comme légitime et univer-
selle durant le relativisme et travaillée lorsque les étudiants acceptent leur responsabilité.

Barrières culturelles à l’acceptation de l’erreur médicale


Dans l’étude de Perry, la principale source de soutien pour les étudiants dans leur
tolérance à l’incertitude est la prise de conscience qu’ils n’y sont pas seuls confrontés
et que leurs pairs et leurs enseignants partagent leurs doutes. Les enseignants ont rare-
ment conscience que les étudiants ont besoin d’un tel support dans leur maturation
épistémologique.
L’enseignement médical favorise la concurrence et décourage le partage des sentiments.
Les erreurs sont rarement discutées et, implicitement, ne concernent pas les médecins
compétents. La pensée déterministe est encouragée par les examens à choix multiples
(« seulement une réponse correcte ») et par l’instruction clinique autoritaire. Les doutes
sont rarement exprimés même lorsqu’il s’agit de discuter des situations controversées.
Les enseignants disqualifient l’incertitude (« rien n’est laissé au hasard si le patient est
bien soigné par un professionnel compétent »), et découragent le raisonnement proba-
biliste (« une personne est malade ou pas. Personne n’est enceinte à 70 % »). De plus,
pendant leur formation, les étudiants sont amenés à assister ou même à participer à la
dissimulation d’erreurs médicales.
Ce cursus caché (hidden curriculum) transmet un message fort niant l’incertitude, délé-
gitimant l’erreur et croyant de manière quasi magique à la connaissance absolue, favori-
sant ainsi les mécanismes de défense négatifs des erreurs décrits par Mizrahi (1984).

Quelle analyse après-coup ?


Wu et al.19 citent des causes d’erreur perçues : aurait dû avoir plus d’information
(54 %) ; inexpérience (42 %) ; n’a pas demandé d’avis (33 %) ; trop d’autres choses à

19. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (2003) Do house officers learn from their mistakes? Qual
Saf Health Care 12: 221-8. Reprint of a paper that appeared in JAMA (1991) 265: 2 089-94.
84 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

faire (51 %) ; fatigue (41 %) ; non-prise en compte de signes de menace (50 %) ; présen-
tation atypique (39 %) ; cas très complexe (36 %) ; trop longue hésitation (32 %).
Dans la thèse de Venus, tous les internes interviewés se sentaient responsables de l’erreur,
que ce soit entièrement ou partiellement. Deux internes ont eu l’impression de ne pas avoir
empêché le décès de leurs patients respectifs, sans pouvoir décrire une réelle erreur. L’auteur
nomme cette impression « non-évitement ». Il s’agit de deux situations assez proches, où
les internes sont appelés dans un service d’hospitalisation traditionnelle lors d’une garde
aux urgences. Dans un entretien, le patient fait un malaise, l’interne évalue la situation et
met en œuvre un traitement pour une hypotension orthostatique mais il apprend quelques
heures plus tard que le patient est décédé. Dans l’autre entretien, l’interne est appelé pour
un état de choc, il débute une réanimation et est rejoint par l’urgentiste de garde puis le
réanimateur, mais le patient décède. Dans ces deux histoires, où les internes ont un contact
très bref avec le patient, la culpabilité est très grande, alors qu’il a été difficile pour nous de
dire à quel moment ils ont l’impression d’avoir fait une erreur. Eux-mêmes ne peuvent le
dire exactement, mais ils ont néanmoins l’impression d’avoir une grande responsabilité
dans le décès de leur patient. Un interne fait la distinction entre responsabilité morale et
légale : « Moralement je suis responsable parce que je ne vais pas me cacher derrière un chef ou
l’inaptitude d’une manip radio. Légalement c’est mon chef, à partir du moment où je l’ai solli-
cité et il n’a pas voulu me répondre. » La plupart des internes interviewés (90 %) ont pensé
que leur erreur était évitable, même si les deux internes qui n’ont pas pu éviter le décès de
leur patient ne savent pas ce qu’ils auraient pu faire de plus.
33 % des internes ont estimé que les conséquences pour le patient étaient graves, 22 %
ont estimé les conséquences moyennes, 16 % trouvaient les conséquences bénignes,
25 % n’ont noté aucune conséquence pour le patient et 4 % des internes ne pouvaient
pas évaluer les conséquences de l’événement.
36 % des internes s’estimaient très responsables de l’erreur, 55 % pensaient avoir une
responsabilité moyenne dans l’événement et 9 % estimaient avoir une responsabilité
faible. Aucun interne ne pensait avoir aucune responsabilité et aucun n’estimait ne pas
pouvoir évaluer sa responsabilité.
Aucun interne n’a estimé son erreur comme étant impossible à éviter, 29 % des internes
pensaient que l’erreur était difficilement évitable, 55 % ont trouvé leur erreur facilement
évitable et 16 % très facilement évitable.
L’analyse statistique a montré que :
− plus les internes pensaient que leur erreur était évitable, plus ils se sentaient
responsables ;
− plus les conséquences étaient estimées importantes, plus les internes étaient
« impactés » ;
− les internes se sentaient plutôt responsables de leurs erreurs qu’elles aient été
estimées graves ou bénignes.
Il n’y avait pas de liaison statistiquement significative entre :
− l’évitabilité et l’impact de l’erreur ;
− le temps écoulé depuis l’erreur et l’impact de celle-ci ;
− l’impact de l’erreur et la responsabilité ressentie par les internes qui ont été impactés
de toute façon.
Situations, définitions et perceptions 85

Selon les internes qui ont participé aux entretiens, l’erreur aurait été évitable grâce à
une prise en charge différente. Il aurait fallu plus de temps (2 occurrences), plus d’es-
pace, l’aide d’un senior (2), un meilleur examen clinique, plus d’expérience (3), des
examens complémentaires (3), ne sait pas (2). Les notions de temps et d’espace sont
apparues pour des situations ayant eu lieu aux urgences : les internes pensent que le
manque de temps ou d’espace ont joué dans l’apparition de leur erreur : « Une journée
où il y a plein de monde ça ne demande pas juste 3 minutes pour pouvoir réinstaller le
patient et le réinterroger. Cela demande un certain temps : s’il y avait eu plus d’espace,
j’aurais peut-être pris le temps. », « Plus la salle d’attente se remplissait, plus ça me stressait
et plus il fallait que j’aille vite. Il fallait que je finisse au plus vite pour pouvoir souffler un
peu parce que je voyais que j’allais passer toute la nuit comme ça […] Je pense que si les
urgences n’avaient pas été engorgées par des bêtises, parce que c’est un peu ça, si j’avais eu
le temps, j’aurais sûrement été un peu plus sympa et plus attentive. J’aurais pris le temps
de regarder un peu plus. »
Ils sont bien conscients que le manque de temps est lié à une pression pour aller plus
vite dans le cadre des urgences, une contrainte qu’ils se sont peut-être imposée eux-
mêmes, sans que personne ne leur ait dit explicitement d’accélérer. Cependant, même
si l’on ne nous dit pas d’aller vite, c’est implicite lorsque l’on travaille dans un service
d’accueil des urgences. Cela fait partie du « hidden curriculum ».
D’autres internes pensent que l’aide d’un senior aurait pu éviter leur erreur : « Et l’autre
facteur c’était que j’étais avec un chef qui n’avait pas spécialement envie de m’aider ce
jour-là. Quand je suis arrivée, il m’a dit en rigolant “si tu n’as pas de problème tu ne me
demandes pas, si tu as un problème tu ne me demandes pas” donc c’était en gros tu te
débrouilles. Dans la même journée, j’ai eu un geste à faire que je ne savais pas faire, il
a fallu que je le supplie 4 fois pour qu’il vienne me voir. Si j’avais été avec un autre chef,
j’aurais peut-être plus répondu à l’appel de l’aide-soignante. Si j’avais été mieux supervisée
je n’aurais peut-être pas fait ça ».
L’expérience dont aurait souhaité bénéficier les internes pour éviter leur erreur est
liée soit à une meilleure expérience clinique (« je n’avais pas l’histoire de la maladie
qui rentrait en compte alors que maintenant, avec l’expérience, l’histoire de la maladie
rentre en compte. Je n’aurais peut-être pas géré la chose de la même manière »), soit à une
meilleure expérience pour prendre des décisions seul et sans pression des supérieurs
(« j’aurais dû écouter ce doute, au lieu d’être pressée par le temps et d’avoir au-dessus de
moi des gens qui veulent absolument que je fasse sortir les gens, cette espèce de pression de
l’urgence où tu dois faire le tri entre le grave et le pas grave »).
Certains internes pensent que, s’ils avaient prêté plus d’attention aux examens complé-
mentaires biologiques ou, pour l’un d’entre eux, s’il avait eu les examens radiologiques
qu’il avait demandés, ils auraient pu éviter leur erreur.
Enfin, une analyse systémique est toujours utile et peut révéler des dysfonctionnements,
voire des conflits interpersonnels qui peuvent être causes d’erreur.
2
Je me trompe comme je suis

« Homme et non surhomme, exerçant son industrie sur une matière première
non moins humaine, le médecin n’échappera pas à l’humaine condition qui
consiste à se tromper souvent. Nos façons personnelles de nous tromper forment
d’ailleurs une part de notre ego, en contraste avec le caractère impersonnel,
quelque peu désincarné de la science ».

Pierre Klotz1

Comment le médecin décide-t-il ?


Tout acte médical est le résultat d’une cascade de décisions prises en situation
d’incertitude plus ou moins relative. Grenier2 définit l’analyse de la décision médi-
cale comme « l’étude du cheminement du raisonnement médical, de ses exigences, de
ses contraintes et de ses déviations, dans le but d’en accroître l’efficacité et d’en réduire
les risques et les coûts ». Et il ajoute : « Son but est d’accroître la qualité des démarches
diagnostiques et des actions thérapeutiques, d’évaluer leur efficacité et leur coût médical
(risques courus), financier et humain (poids des souffrances et de l’inquiétude imposées
aux malades et à leurs familles). Elle comporte des aspects pédagogiques, d’efficacité et
d’argumentaire ».
Les étapes de la décision médicale sont les suivantes :
− apprécier la valeur des données recueillies ;
− transformer ces données en éléments cliniques pertinents ;

1. Klotz P (1994) L’erreur médicale. Mécanismes et prévention. Maloine, Paris.


2. Grenier B (1999) Évaluation de la décision médicale. Masson, Paris.
88 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

− hiérarchiser ces éléments cliniques et les compléter éventuellement par des exa-
mens complémentaires en appréciant la balance bénéfices-risques de ces exa-
mens : gain d’information versus coûts, risques, douleurs, temps perdu, en surcroît
d’inquiétude…
− apprécier les probabilités évolutives et choisir parmi les éléments évolutifs ceux qui
apporteront la plus grande valeur informative pour la surveillance du traitement et
de l’évolution.

Outre le fait que, pour apprécier la signification d’un examen biologique, il faut
tenir compte d’une série de facteurs dont une partie est liée à la subjectivité du
médecin et à celle du malade, ces données successives, précise Grenier, sont incer-
taines : imprécision des données d’un examen toujours incomplet et parfois trom-
peur, incertitude du choix des données retenues, incertitude de l’interprétation
des examens complémentaires et de l’utilisation qui doit en être faite, incertitude
du pronostic et des risques évolutifs qui vont justifier les contraintes du traite-
ment et de sa surveillance, incertitude des résultats du traitement, de ses avantages
escomptés et de ses risques. Ses conclusions ne sauraient être que probabilistes.
Elles sont donc toujours incertaines. C’est vrai pour le diagnostic, c’est encore plus
vrai pour toute estimation du pronostic et des chances d’action thérapeutique. L’er-
reur est ainsi consubstantielle à toute décision médicale. Ce sont néanmoins de
telles estimations probabilistes qui sont la justification des choix et des décisions
médicales qui engagent toujours une dimension morale. La difficulté des décisions
et des choix qui soulèvent des problèmes éthiques est ainsi considérablement accrue
par la constante dimension d’incertitude.
Grenier décrypte les façons dont le médecin prend ses décisions et répertorie pour
chacune un certain nombre de difficultés.
La reconnaissance des formes accroît démesurément la somme des connaissances à
mémoriser, au détriment de la logique, du raisonnement et plus grave encore, de la
créativité. Ses écueils sont :
− les limites inévitables de la connaissance et de la mémoire : biais d’incompétence ;
− les phénomènes subtils d’attraction par une connaissance d’acquisition récente, par
un diagnostic qui a fortement influencé le praticien par sa gravité ou un intérêt
personnel : biais de motivation ;
− le risque d’erreur d’orientation par une sélection erronée des indices : biais de
préjugé.

Dans la démarche hypothético-déductive, le trop d’information clinique peut devenir


progressivement redondant, voire négatif, en obscurcissant le problème.
La méthode probabiliste est fondée sur l’application pondérée à des situations spécifi-
ques de données obtenues à partir de grands nombres dans une population rarement
comparable à celle rencontrée par le clinicien. Ces données ne sont pas toujours faciles
à appliquer dès qu’une situation clinique conduit à évoquer plusieurs hypothèses. Ce
qui est plus ou moins probable reste aléatoire à l’échelle des cas individuels auxquels est
confronté le médecin.
Je me trompe comme je suis 89

La démarche inductive aspire à explorer toutes les hypothèses possibles, même les
plus rares et les plus improbables. C’est l’approche typique3 du médecin débutant qui
procède d’emblée à de très nombreux examens complémentaires sans hiérarchiser les
hypothèses. Elle est fastidieuse, coûteuse, dangereuse en raison des risques liés aux
examens et aux décisions prises sur des faux positifs. Les hypothèses et les diagnostics
sont évoqués très précocement dans l’interaction avec le patient. Le médecin senior
évoque en moyenne 2,7 diagnostics tandis que l’interne en évoque cinq. Les juniors
évoquent en moyenne plus de diagnostics, demandent plus d’examens, passent plus
de temps avec le patient et sont finalement piégés par la mauvaise répartition de leurs
efforts et une mauvaise hiérarchie des problèmes et du temps qui leur est consacré. De
leur côté, les seniors ont du mal à modifier leur point de vue et risquent plus facilement
de passer à côté du diagnostic d’exception.
À l’opposé, la démarche heuristique se centre sur la recherche, ouverte et « sans limites ».
Elle réhabilite l’erreur comme élément de connaissance permettant de réduire la quan-
tité de champs à explorer et d’optimiser ceux qui semblent fertiles. Son terrain de prédi-
lection se situe dans l’incertain et l’ambiguïté, autrement dit, la complexité, car il va
s’agir de deviner sa route en s’aidant de tous les signes que l’on peut reconnaître et de
les utiliser au mieux. On comprend qu’elle puisse être inconfortable.
Ajoutons la notion de sixième sens abordée dans une thèse de doctorat4 qui en a identifié
plusieurs déterminants notamment autour des sentiments de réassurance et d’alarme.
Une sensation de réassurance était ressentie en cas de congruence entre la présentation
du patient et l’image générale attendue par le médecin du fait de la connaissance qu’il
avait de ce patient et de sa maladie. Une sensation d’alarme naissait de la contradiction
entre ces images. Ce processus naissait souvent de façon très rapide, avant même que
le médecin généraliste n’ait commencé à proprement parler à raisonner. La connais-
sance du contexte du patient agissait comme cadre de référence. Des facteurs ou sensa-
tions interférents, tels qu’éprouver de la sympathie, de l’aversion ou un sentiment de
culpabilité, pouvaient également interférer avec le sixième sens. L’expérience au contact
des patients contribuait au développement du sixième sens en médecine générale et le
rendait fiable. Les médecins généralistes inexpérimentés tendaient à ignorer, dans le flot
d’informations recueillies, les éléments individuels aberrants qui n’entraient pas dans
le cadre diagnostique, qui ne « collaient pas ». Après quelques années d’expérience, ils
apprenaient à utiliser ce savoir qui devenait implicite et partiellement automatique. La
personnalité du médecin généraliste jouait un rôle dans l’utilisation du sixième sens.
Les médecins les plus rationnels ayant participé à des focus groups ne faisaient que peu
confiance à leur sixième sens ou éprouvaient des difficultés à le développer. Les méde-
cins éprouvant peu d’assurance tendaient à ne pas faire confiance à une sensation de
réassurance. De même pouvaient-ils avoir tendance à retarder la prise d’un avis qu’ils
auraient souhaité avoir après avoir ressenti une sensation d’alarme par peur d’être
critiqués par leurs collègues.

3. Elstein A, Shulman L, Prafka S (1978) Medical problem solving: an analysis of clinical raisoning.
Harvard University Press, Cambridge, Massachussets.
4. Suquet Coppens M. Le 6e sens en médecine générale : validation d’un consensus néerlandais.
Thèse pour le doctorat en Médecine, Université de Brest, soutenu en octobre 2009.
90 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

La notion d’inertie clinique longtemps critiquée fait l’objet d’une certaine réhabili-
tation5 : « il semble peu probable que l’inertie clinique puisse disparaître de la prise de
décision clinique. Que cela se traduise en avantages ou inconvénients pour les patients reste
une question ouverte… ».
Elle représente6 « parfois une sauvegarde parce qu’elle s’oppose à la mise en place trop
rapide de réponses fragiles susceptibles de changer lorsqu’apparaissent de nouvelles preuves
plus solides ». Et Gallois de conclure « rien n’est plus difficile à gérer dans la pratique
médicale que l’incertitude ».
Le processus de décision est complexe puisqu’il met en jeu, simultanément, des facteurs
de nature différente : formation et expérience de celui qui décide, recueil et gestion de
l’information, hiérarchisation et organisation de cette information, recherche d’in-
formations complémentaires, raisonnement conduisant à la décision, décision elle-
même plus ou moins claire et formelle, mise en œuvre et suivi de cette décision…
Ce travail implique des facteurs de nature différente. Les plus évoqués sont de nature
cognitive mais ceux-ci sont souvent pondérés par des éléments d’ordre professionnel
tels que la prise en compte des contraintes du cabinet et du système de soin notam-
ment de la possibilité d’obtenir des examens ou des avis complémentaires, voire une
hospitalisation et de la gestion de l’interaction avec les autres intervenants auprès
du patient. À ces registres cognitif et professionnel, il faut bien sûr ajouter le niveau
relationnel qui relève de l’échange avec le patient (explication, écoute, négociation,
suivi…) et son entourage, de la capacité à hiérarchiser les facteurs et à les pondérer
par l’acceptation et la capacité du patient à les mettre en œuvre. Il s’agit aussi de la
capacité à accueillir, écouter et accompagner le patient, à lui expliquer, le convaincre,
le motiver, gérer ses contradictions, lui annoncer les éventuelles difficultés, assumer ses
hésitations, ses reproches, tenir compte de ses besoins et ressources, de son entourage,
de son environnement, etc. Il est aussi question de l’aptitude à définir des priorités,
gérer les conflits, avec le patient, ses collègues ou collaborateurs, à tenir compte de ses
propres contraintes ou contrariétés, à gérer les relations avec les correspondants, les
outils informatiques, le téléphone, les dossiers, les rendez-vous, les documents admi-
nistratifs, son niveau de stress et de fatigue… Ajoutons qu’il est exceptionnellement
question d’une décision unique dans un monde figé et en apesanteur comme dans un
jeu d’échecs mais qu’il s’agit le plus souvent de la sommation de multiples décisions
plus ou moins importantes et qui se conditionnent au moins partiellement les unes
les autres. Enfin, ces décisions sont intégrées dans un contexte où peuvent survenir
des événements intercurrents impactant le travail du clinicien. Ainsi, interviennent
des facteurs relevant notamment de la maladie, du patient, des connaissances médi-
cales, du traitement, du cabinet, du système médical, du contexte social, économique,
culturel…
Le processus de décision est dynamique. Il comporte des temps successifs dans la déci-
sion elle-même qui est marquée notamment par des carrefours décisionnels parfois

5. Giugliano D, Esposito K (2011) Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 307(11): 1591-2.
6. Gallois P (2011) L’« inertie clinique » au service de la qualité… Décision médicale et sécurité des
soins. Médecine 7(7) : 295-7.
Je me trompe comme je suis 91

déterminants et des éventuels retours ou répétitions qui peuvent être très significatifs.
Il est aussi dépendant, en amont de la formation et du parcours du clinicien, et en aval
de sa mise en œuvre. Soulignons que ce caractère dynamique est lui aussi complexe
puisqu’il est le résultat de l’articulation de multiples registres. Amalberti et al.7 ont déve-
loppé la notion de tempos souvent simultanés et parfois contradictoires. Il en existe
plusieurs :
− le tempo de la maladie et son évolution naturelle pour poser le diagnostic et maîtriser
la pathologie au mieux avant l’apparition de complications. Si la notion d’urgence
se pose dans l’aigu, c’est plus la vigilance qui est en question dans les pathologies
chroniques. Et si le retard s’évalue en heures dans un syndrome coronarien ou abdo-
minal, il se compte en semaines ou en mois pour une affection cancéreuse ;
− le tempo du traitement qui conditionne sa propre réactivité à toute relance du
patient et l’information que l’on doit lui donner : quand s’inquiéter si l’améliora-
tion ne vient pas, quoi surveiller dans le processus d’amélioration, quels seront les
premiers signes à prendre en compte pour signifier l’aggravation ou l’amélioration.
Par exemple, l’efficacité d’un traitement hypolipémiant ne s’apprécie pas à l’aune
des mêmes durées que celle d’un antalgique ;
− le tempo du patient et de son entourage : temps que met le patient pour consulter,
exprimer ses plaintes et ses symptômes et suivre les prescriptions, temps qu’il met à
s’enquérir des résultats de ses examens…
− le tempo du cabinet : temps accordé par le médecin au patient et à son écoute :
durée de la consultation, temps administratifs et de coordination divers dans ce
temps de consultation, tâches interruptives diverses, salle d’attente plus ou moins
pleine, temps des visites à domicile et temps personnels de tous ordres. Nous avons
évoqué la difficulté des jeunes médecins à gérer leur temps et les conséquences qui
peuvent en résulter pour leurs patients ;
− le tempo du système médical : temps nécessaire pour obtenir les examens et avis
spécialisés, temps de retour de résultats de biopsie, de compte rendu d’hospitalisa-
tion ou autre.

Enfin, le processus de décision est impliquant puisqu’il dépend de la capacité du clini-


cien à le mettre en œuvre en fonction des caractéristiques cliniques mais aussi de
ses propres ressources, besoins, difficultés… ainsi que de celles du patient spécifique
concerné par la décision.
Chacun de ces registres a son métabolisme, ses caractéristiques et ses risques propres.
De plus, la nature de leur articulation est déterminante et c’est par exemple de l’aptitude
du médecin à imposer son tempo au système médical ou à s’y plier que peut dépendre
la prise en charge d’un patient.

7. Amalberti R, Bons-Letouzey C, Sicot C (2009) La gestion des risques en médecine générale.


Partie 2 : Trois ans de sinistralité en médecine générale : le rôle clé des « compétences non techniques » et
des « tempos » dans le contrôle du risque. Médecine générale, Responsabilité, 2.
92 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

À noter que le soignant met ici en œuvre des éléments de nature différente relevant du
registre médical strict (soigner) mais aussi du registre professionnel (gérer son activité
libérale ou non) et personnel (vie privée).

Comment le médecin se trompe-t-il ?


Amalberti et Brami8 ont analysé les 1 046 plaintes concernant un généraliste et trai-
tées par le Sou Médical entre 2004 à 2006 (trois années). La gestion des tempos était
significative dans la survenue de l’erreur dans 623 plaintes. 249 plaintes n’étaient pas
liées à un tempo et 174 dossiers n’avaient pas impliqué d’expert (déclaration de sécu-
rité). Les tempos concernés étaient les suivants : 37,9 % pour le tempo de la maladie ;
13,2 % pour le tempo du cabinet ; 13,8 % pour le tempo du patient ; 22,6 % pour le
tempo de coordination du système de soin et 33,2 % pour le tempo d’accès du médecin
aux connaissances.
L’erreur peut survenir dans chacun de ces registres et à chacune de ces étapes. La nature
et le nombre des erreurs sont ainsi infinis.
Selon Jérôme Groopman9, le médecin interrompt généralement son patient dans les
18 premières secondes de l’entretien, corroborant ainsi un travail plus ancien où était
avancé le chiffre de 23 secondes10. Durant cette courte période, le diagnostic adéquat
aura été le plus souvent posé. Cette rapidité de décision est cependant menacée par
un certain nombre de biais cognitifs que l’auteur qualifie de pièges et pour lesquels
il propose des solutions. Il évoque ainsi l’incrédulité systématique face à laquelle il
exhorte d’écouter les patients sans être toujours dupe mais en étant toujours disponible.
D’ailleurs, l’étude de Langewitz a montré que la durée moyenne d’expression spontanée
des patients était de 92 secondes et que 78 % d’entre eux exprimaient leurs demandes
en moins de 120 secondes. Il suffirait ainsi de leur laisser deux minutes pour que la
grande majorité des patients puissent exprimer leur demande. Comme nous l’avons
vu, c’est loin d’être toujours le cas. Il évoque également les raccourcis décisionnels,
utiles pour combiner raisonnement et action, mais délicats, d’autant qu’ils ne sont pas
toujours perçus et qu’ils doivent allier réceptivité, pertinence et lucidité. Ils supposent
à la fois une disponibilité et une vivacité d’esprit pouvant être altérées notamment si la
mémoire est « frappée » par des événements récents ou saillants, ou encore en cas d’in-
vestissement affectif particulier du médecin pour ce patient. Il faut se méfier des patients
que l’on aime bien comme de ceux que l’on n’aime pas ou qui nous fatiguent. L’auteur
évoque aussi les pièges du diagnostic posé qu’il faut savoir remettre en question, de
l’intuition clinique parfois source de confusion et de la décision à chaud elle aussi déli-
cate. Enfin, il cite le piège de l’obsession des zèbres. Un aphorisme dit que « lorsque vous

8. Amalberti R, Brami J (2011) Tempos’ management in primary care: a key factor for classifying
adverse events, and improving quality and safety. BMJ Qual Saf
9. Groopman J (2007) How Doctors Think? Houghton Mifflin.
10. Langewitz W, et al. (2002) Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic:
cohort study. BMJ 325: 682-68.
Je me trompe comme je suis 93

entendez des bruits de sabot, il faut penser à un cheval avant de penser à un zèbre ». Ce
qui est rare arrive rarement et ce qui est fréquent arrive souvent. La prévalence est une
notion d’autant plus pertinente qu’elle est articulée au contexte dont elle dépend. Ainsi
une douleur thoracique atypique n’aura-t-elle pas la même signification en population
générale ou dans un service de cardiologie où les patients sont préalablement triés par
la gravité de leur état. Mathématicien et essayiste, Nassim Nicholas Taleb est l’auteur
d’un ouvrage intitulé Le cygne noir (Penguin Books, 2007) et consacré à « l’impact du
hautement improbable ». Un titre choisi parce que le vieux monde était persuadé que
tous les cygnes étaient blancs jusqu’à ce que l’on découvre en Australie des cygnes noirs.
La démonstration de Taleb vise surtout à montrer la limitation de l’apprentissage par
l’expérience et la fragilité des connaissances. Il faudrait donc se préparer psychologi-
quement à l’improbable… tout en gardant à l’esprit cet autre aphorisme : « Si ça a l’air
d’un canard, marche comme un canard et fait coin-coin comme un canard, eh bien vous
savez quoi ? C’est un canard. »
Il existe une infinité d’autres « pièges » possibles liés aux risques du travail clinique, lors
de chacune de ses étapes ou lors du passage de l’une à l’autre de ces étapes.
Pour nombre de raisons, le médecin peut faire de mauvais choix. Il peut aussi ne pas
faire ce qu’il avait prévu de faire, soit parce qu’il ne pouvait pas, soit aussi, et ce n’est
pas si rare que cela, parce qu’il a été dissipé par une information perturbatrice, un clic
trop rapide, un problème informatique, ou encore qu’il a été perturbé par un appel, une
pensée personnelle ou une nuisance sonore ou autre ou saturé par le grand nombre de
demandes qui lui ont été formulées. Le médecin peut aussi, et il s’agit également d’er-
reur médicale, être abusé par un patient insistant ou manipulateur notamment qui le
« responsabilise » en lui demandant, par exemple, de régulariser des médicaments déjà
pris chez le pharmacien ou lui force la main en lui demandant de signer un document
nécessaire à un emploi mais non justifié médicalement. Le médecin peut aussi être
« piégé » par un désir d’aider l’autre ou son besoin de cohérence (puisque vous l’avez
déjà fait ou que l’un de vos confrères l’a fait, vous ne pouvez pas refuser de le faire à
nouveau).

Quelles typologies pour les erreurs ?


Selon Hevia11, les erreurs médicales peuvent être réparties en procédurales, affec-
tives et cognitives. Les erreurs procédurales proviennent du manque d’entraînement.
Les erreurs affectives surviennent lorsque le processus de décision est influencé par des
émotions bonnes ou mauvaises. Les erreurs cognitives peuvent être liées à l’expérience,
au respect des règles et aux connaissances. Les comportements à base d’habileté exigent
une moindre pensée parce que le médecin est engagé dans une procédure qui devient
presque automatique (par exemple pour les sutures). Les comportements à base de
règles exigent plus de pensée, mais sont du type de la recette de cuisine. Pierre Klotz

11. Hevia A, Hobgood C (2003) To tell or not to tell. Ann Emerg Med 42(4): 565-70.
94 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

répartit les erreurs en erreurs cognitives, sensori-motrices et d’attitude. Les erreurs


cognitives regroupent le processus de recueil et de gestion de l’information. Elles
peuvent relever du diagnostic avec ses étapes de mémorisation (ignorances ou oublis),
raisonnement (recueil, problématisation, décision) et de mise en œuvre (erreurs quali-
tatives, erreurs de délais ou de séquence, erreurs par défaut ou par excès). Les erreurs
d’attitudes comportent :
− les facteurs propres aux médecins : affectifs (désirs, préférences, aversions, préju-
gés, tabous, sympathies, pitié), caractériels, culturels, éthiques, organisationnels et
« cliniques » (réaction à l’erreur, gestion de surinformation, conception de l’objectif
des soins, prise en compte des coûts, attitude à l’égard des médecines parallèles,
coordination des soins…) ;
− les facteurs circonstanciels : environnement, équipement, relation médecin-patient
avec en particulier la fatigue, la surcharge de travail, le stress (urgence, caractère
difficile ou dramatique du cas), les préoccupations privées ou professionnelles
concomitantes, la pression de la salle d’attente bondée…
− les facteurs liés aux patients.

La typologie de chaque soignant se situe quelque part entre les deux extrêmes d’une
échelle analogique où l’on peut spécifier une zone de comportements à risques, zone
très variable avec les situations. Ainsi, notamment entre l’attention et l’étourderie, la
pusillanimité et l’audace, l’humilité et la suffisance, la misanthropie et la philanthropie,
la complaisance et la rigidité, l’obstination et la versatilité, le scepticisme et la crédu-
lité, la prudence et le mépris du risque, le découragement et l’impavidité, la confrater-
nité et l’égoïsme, la polarisation et la dispersion des intérêts, la rétention des patients
et l’esquive des responsabilités, l’abstentionnisme et l’acharnement, le laisser-faire et
l’énergie, l’indifférence et l’empathie, l’indécision et l’impulsivité, l’autoritarisme et la
faiblesse, la temporisation et la précipitation, la curiosité et l’esprit de routine, la fati-
gabilité et l’endurance, l’indulgence et le dénigrement systématique, le mutisme et la
verbosité, le désintéressement et la rapacité, le goût de la technique et sa phobie…
Il s’agit en fait du degré d’ajustement du médecin aux attentes, besoins, intérêts des
patients et de la collectivité et des siens, aux capacités et devoirs qu’il s’attribue, à
son degré de directivité, de souplesse, d’esprit critique, au champ qu’il estime le
concerner, à ses attitudes et préjugés personnels envers les institutions, l’Ordre, l’Uni-
versité, la Sécurité sociale, l’État, au degré de prise en compte de ses propres besoins
et intérêts…
Klotz ajoute la position vis-à-vis de la prise de risque, de la transgression par rapport
aux normes réglementaires, déontologiques ou simplement morales. Enfin deux
registres sont également très importants : l’aspect professionnel avec l’organisation
du travail, des dossiers, la gestion du temps, du matériel, l’entretien du cabinet ; et
enfin le mode de réaction à l’erreur : fuite (refoulement et oubli), rejet de la respon-
sabilité, distanciation (« cela peut arriver à tout le monde, j’ai fait de mon mieux »),
introjection (sentiment de culpabilité, de honte ou de désespoir), médecine défensive
(sélection de la clientèle ou des actes, ou au contraire activisme destiné à reconquérir
l’estime de soi).
Je me trompe comme je suis 95

Comme je suis
Je soigne comme je suis.
Je me trompe comme je suis.
J’assume comme je suis.
Je gère comme je suis : quand je me trompe, quand on me reproche quelque chose,
quand j’ai besoin d’aide, quand je constate qu’un confrère en a besoin, quand on m’en
demande…
C’est ainsi que les erreurs ont parfois tendance à se répéter et qu’on fait toujours les
mêmes.

La spécificité dépend aussi des différents niveaux systémiques.


L’ambulatoire et les structures n’ont pas les mêmes modes de fonctionnement et, par
voie de conséquence, les mêmes fragilités ni les mêmes dysfonctionnements. Dans
chacun de ces contextes, mis à part les caractéristiques personnelles de chaque profes-
sionnel de santé, il est évident que les caractéristiques de son exercice vont aussi être
déterminantes pour la nature et l’intensité des événements indésirables générés par son
activité. La médecine générale ambulatoire n’a pas les mêmes contraintes que celle des
autres spécialités. De même en milieu hospitalier, un service d’urgence va générer des
événements indésirables différents de ceux constatés par exemple dans un service de
gériatrie.

Je soigne

Je me trompe Je ggère
ère

Erreur
Erreur Reproche
Reproche
Comme je suis
Comme je suis
Echec
Echec Culpabilité
Culpabilité
J’J’assume
assume

Le médecin est (aussi) un être humain.


PARTIE 3
IMPACTS
« Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. »

Serment d’Hippocrate (dernière phrase)


1
La seconde victime

Quand une erreur se produit, elle a le potentiel d’affecter le patient et ses proches
mais aussi les soignants impliqués, leurs collègues, tout un service et finalement tout le
système de santé. Le terme de « seconde victime » a été introduit par Albert Wu dans un
éditorial du BMJ en 2000 : « Quand j’étais interne, un autre résident n’avait pas identifié
les signes électrocardiographiques d’un tamponnage péricardique qui a précipité le patient
à la salle d’opération tard dans la nuit. Les nouvelles se sont diffusées rapidement et le cas
a été traité à plusieurs reprises devant un jury incrédule des pairs, qui ont porté un juge-
ment d’incompétence. J’ai été consterné par le manque de sympathie et je me suis secrète-
ment demandé si je pourrais avoir fait la même erreur et, comme le résident malchanceux,
devenir la deuxième victime de l’erreur.1 » Une seconde victime peut être définie comme :
« un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un
patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui
occasionne un sentiment d’échec et remet en question son expérience clinique et ses compé-
tences fondamentales2 » d’autant que les médecins sont façonnés par l’adage « Primum
non nocere », avant tout ne pas nuire. Et Wu poursuit : « Quand survient l’erreur, la
honte, la peur de l’incompétence perçue, l’inquiétude par rapport aux potentiels dévelop-
pements juridiques, les craintes pour la santé du patient perturbent l’esprit du médecin
Que devrais-je faire ? Est-ce que quelqu’un s’est rendu compte de quelque chose ? Tout le
monde va penser que je suis nul, devrais-je en parler à mon médecin référent au risque de
perdre sa confiance ? Que va dire le patient ? Tout le monde sera fâché, je vais être pour-
suivi. Devrais-je en parler à l’administration des risques au risque d’être traîné dans une
revue de morbi-mortalité. Que va-t-il se passer si je suis suspendu ou s’ils ne renouvellent
pas mon contrat ? Je pourrais y perdre ma carrière ? ».

1. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.


2. Scott SD, et al. (2009) The natural history of recovery for the health care provider “second victim”
after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18: 325-30.
100 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Impacts sur les soignants


Différents degrés d’impacts sont possibles et plus ou moins simultanés. On peut
ainsi décrire l’impact plus ou moins circonscrit, intense et prolongé sur :
− les pratiques professionnelles ;
− le soignant dans son rapport à ses patients et à son métier ;
− la personne du soignant et sa vie privée.

Il est difficile de préciser les caractéristiques de ce mélange de consternation, colère,


culpabilité, souffrance… tant il s’agit là de l’intimité professionnelle du soignant,
d’autant plus secrète qu’elle est ici blessée et inquiète. Pourtant un certain nombre de
travaux ont d’ores et déjà été conduits. Publiée en 2010, une revue de littérature visant
à apprécier les effets psychologiques de l’implication des soignants dans une erreur
médicale3 a été menée à partir de 23 études dont une précédente revue effectuée en
octobre 20074. Ces études concernaient le plus souvent des internes et faisaient état
de travaux anglo-saxons. Elles s’appuyaient toujours sur les erreurs rapportées par le
soignant et leur impact immédiat. Trois études (Mizrahi, Scott et West) comportaient
aussi l’impact à distance. Il s’agissait d’études quantitatives (Aasland, Cunningham,
Fisseni, Obgood, Kaldijiann, Lander, Meunier, Muller, Waterman, West, Wu), qualita-
tives (Arndt, Christensen Crigger, Engel, Fisher, Gallagher, Kroll, Martinez, Newman,
Scott, Schelbred) ou mixtes (Mizrahi, Wolf). La population étudiée était représentée
par des médecins ambulatoires (Aasland, Fisseni, Waterman), des médecins hospita-
liers (Christensen, Newman), des médecins hospitaliers ou ambulatoires (Cunningham,
Lander), des médecins et des patients (Gallagher), des médecins et des paramédicaux
(Scott), des étudiants (Fisher, Hobgood, Kaldijiann, Kroll, Martinez, Mizrahi, Muller,
West, Wu) ou des infirmières hospitalières (Arndt, Crigger, Schelbred).
La plupart des études se sont intéressées aux étudiants et internes ou à des médecins.
Les infirmières ont suscité des recherches qualitatives à propos de leurs sentiments,
émotions et ressentis par rapport au fait de faire une erreur. Les infirmières étaient
réflexives sur leur réponse aux erreurs, avec une influence sur la manière dont elles
ont travaillé et dont elles se sont senties au sujet d’elles-mêmes. Elles étaient également
confrontées à un sentiment de responsabilité personnelle face à une erreur et à l’enga-
gement à rapporter de tels incidents indépendamment d’une plus grande probabilité
d’être blâmées. Des études sur des échantillons de stagiaires ont souligné l’aspect péda-
gogique de l’erreur si l’on se concentrait sur les résultats et les changements de pratique
clinique. Toutes les études qui ont exploré seulement des événements défavorables,
ou l’erreur la plus mémorable ou la plus significative, avec des échantillons limités de
médecins, avaient pour résultat une concentration accrue sur les activités prises pour

3. Sirriyeh R, Lawton R, Gardner P, et al. (2010) Coping with medical error: a systematic review of
papers to assess the effects of involvement in medical errors on healthcare professionals’ psychological
well-being. Qual Saf Health Care 19: 1-8.
4. Schwappach DL, Boluarteb TA (2008) The emotional impact of medical error involvement on
physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss Med Wkly 138 (1-2): 9-15.
La seconde victime 101

contrôler les répercussions cliniques de l’erreur et leurs répercussions professionnelles.


Les comparaisons des réponses émotionnelles de ces différents groupes professionnels
sont gênées par des questions de recherches différentes. Pourtant, malgré les faiblesses
inhérentes à ce type de recherche bibliographique (stratégies de recherche, questions de
recherches, outils et échantillons divers et de taille parfois limitée…), ce travail donne
des enseignements précieux.

Les réactions rapportées par les individus impliqués dans une erreur étaient les
suivantes :
− juste après l’erreur a été retrouvée une détresse émotionnelle significative mar-
quée par honte, culpabilité, remords, crainte, panique, colère, choc et humiliation.
Un doute sur soi-même, un sentiment d’échec et d’incompétence, de dépression,
une perte de confiance et une modification du regard porté sur les patients et les
collègues ont été fréquemment rapportés ;
− de fréquents états de détresse émotionnelle avec inquiétude, dépression et culpabi-
lité ont souvent eu des répercussions sur la vie privée ;
− dans le cadre professionnel, les effets négatifs ont été marqués par une atteinte à la
réputation professionnelle, une méfiance, un détachement et une diminution de la
bienveillance envers les patients ;
− certains auteurs ont décrit des effets positifs secondaires à l’erreur même s’ils
étaient souvent temporaires. Par exemple, des changements de pratique person-
nelle, des actions correctrices dans les services ou des actions plus larges au niveau
de l’hôpital.

Tous les médecins répondant à Newman ont ressenti de la détresse. L’émotion la plus
fréquemment ressentie était le doute (27 = 96 %), le désappointement (26 = 93 %),
l’auto-accusation (24 = 86 %), la honte (15 = 54 %) et la peur (14 = 50 %). Parmi
les vingt-sept médecins répondant, dix-sept (63 %) ont eu besoin de quelqu’un pour
parler, treize (48 %) ont dû revoir leur gestion des cas, seize (59 %) ont eu besoin de
réaffirmation professionnelle, et huit (30 %) ont eu besoin de réassurance personnelle.
Avoir quelqu’un à qui parler était l’appui que douze (44 %) des vingt-sept médecins ont
évalué comme prioritaire.
Parmi les 1 318 médecins norvégiens répondant au questionnaire d’Aasland, 17 % ont
déclaré que leur implication dans un événement indésirable ayant des conséquences
importantes pour le patient avait eu un effet négatif sur leur vie privée, 6 % ont eu
besoin d’une aide professionnelle ; 11 % ont trouvé que l’événement leur a rendu plus
difficile l’exercice de la médecine.
L’étude de Waterman et al.5 auprès de 3 171 médecins internistes, pédiatres, généralistes
et chirurgiens aux États-Unis et au Canada, a montré chez les médecins impliqués dans
un événement indésirable (EI), une anxiété accrue par rapport à d’éventuelles futures
erreurs (61 %), un manque de confiance (44 %), des difficultés de sommeil (42 %), une

5. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. (2007) The emotional impact of medical errors on
practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 33(8): 467-76.
102 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

diminution de l’accomplissement professionnel (42 %) ou une crainte pour la réputa-


tion (13 %). Même parmi ceux qui n’étaient impliqués que dans des presque accidents,
ont été constatés une augmentation de l’anxiété par rapport aux futures erreurs (51 %),
une perte de confiance professionnelle (31 %), une baisse de satisfaction professionnelle
(32 %), un manque de sommeil (34 %). Plus d’un tiers des médecins impliqués dans
une erreur sans conséquence avaient des craintes de faire d’autres erreurs dans l’avenir,
moins de confiance en eux et un retentissement sur leur accomplissement professionnel
et leur sommeil.
Près de la moitié des 3 000 médecins enquêtés ont rapporté que leur implication
dans une erreur médicale avait augmenté le stress lié au travail. Un tiers des médecins
impliqués seulement dans un presque accident ont dit être négativement affectés.

En France, un travail qualitatif a été effectué par Chanelière6 en 2005 auprès de quinze
généralistes maîtres de stage de la région Rhône-Alpes. Sur 66 situations d’événe-
ments indésirables rapportées, toutes ont révélé un impact à la fois sur le médecin
lui-même et sur sa pratique professionnelle. 274 éléments d’impact ont ainsi été
retrouvés, répartis entre les domaines psychique (42 %), relationnel (19 %), diagnos-
tique (16 %), thérapeutique (9 %), compétence professionnelle (7 %), médico-légal
(7 %). 114 éléments de conséquence d’ordre psychique ont été retrouvés : senti-
ment de culpabilité du médecin (22), stress psychique (17), colère à l’encontre d’un
tiers (13), le patient (6), un confrère (3), la famille du patient (4), sentiment d’avoir
commis une erreur (8), souvenir désagréable de l’événement (8), incompréhension
(8), anxiété (7), tristesse (7), sentiment d’échec personnel (4), regret (4), sentiment de
fatalité (3), stupéfaction (3), peur (3), sentiment de responsabilité dans la survenue
de l’événement (3), sentiment de devoir remettre en cause sa pratique (2), remise en
cause personnelle, troubles du sommeil. La durée de ces conséquences est plus liée à
l’impact émotionnel sur le médecin qu’à la gravité des conséquences pour le patient.
De même l’intensité, l’étendue de l’impact sur le médecin est très variable. Près de
la moitié des impacts psychiques étaient représentés par la culpabilité, le stress et la
colère. La plupart des médecins avaient la volonté de dialoguer avec le patient, qu’il
s’agisse d’expliquer ou de s’excuser. Enfin, le ressenti juridique est très fort, marqué
par le danger, la peur, l’angoisse et la nécessité de protection.
Dans l’étude de Venus, sur les 55 internes qui ont répondu au questionnaire, 18 % ont
été très fortement marqués par leur erreur, 46 % fortement marqués, 29 % moyenne-
ment marqués, 5 % faiblement marqués et 2 % très faiblement marqués.
Dans les entretiens réalisés, les internes ont décrit le vécu de leur erreur avec plusieurs
mois de recul, parfois même plusieurs années. La culpabilité est le sentiment apparu
le plus fréquemment, par exemple « je m’en suis vachement voulu », « Voilà ça me reste
toujours, ça reste derrière l’oreille, dans un petit bout de cerveau et ça me culpabilise »,
« J’ai hyperculpabilisé ». D’autres notions sont apparues comme l’angoisse « Et ça

6. Chanelière M (2005) Impact des événements indésirables sur la pratique des médecins généra-
listes : étude qualitative auprès de 15 praticiens de la région Rhône-Alpes. Thèse de médecine générale :
Claude Bernard Lyon 1, 123 p.
La seconde victime 103

m’a fait l’effet d’un électrochoc […] Et puis superangoissée quoi », la peur, « j’avais
peur de ce qui pouvait m’être reproché », la solitude « j’ai vraiment senti ce sentiment
d’abandon, de solitude », « être tout seul dans ce monde », « avoir été submergé par ça »,
et le sentiment d’être perdu ont été également cités. Des réactions physiques telles
que les troubles du sommeil ont été décrites aussi bien par les internes masculins que
féminins, « pendant une ou deux nuit j’ai eu du mal à m’endormir », mais seules les
internes de sexe féminin ont dit avoir pleuré en réaction à leur erreur : « après j’en
ai parlé à mon fiancé qui n’est pas du tout en médecine mais qui a dû subir mes pleurs
pendant une semaine », « je suis rentrée chez moi et j’ai pleuré et pleuré. J’étais trop mal,
je ne savais pas quoi faire… », « Et donc je suis rentrée chez moi et ça a été très très dur,
je n’ai pas dormi de la nuit, j’ai pleuré toute la nuit ». Le fait de ressasser leur erreur
et le scénario a été vécu par la moitié des internes : « J’y pensais et je ne pouvais pas
m’empêcher d’en parler. Il fallait que j’en parle, quand je voyais quelqu’un il fallait que
j’en parle. J’essayais de me faire rassurer par tout le monde dès que je pouvais […] Ce
n’est pas non plus 100 % sûr que j’ai fait une erreur mais ça continue de me trotter dans
la tête, je me repasse l’histoire pour essayer de savoir ce que j’aurais pu faire en plus »,
« Au début j’y pensais tout le temps et maintenant ça m’arrive d’y repenser oui. Quand
je suis le soir comme ça, quand je regarde des trucs à la télé, s’il y a des urgences et tout.
C’est anodin, un mec est en train de mourir, ils sont là en train de le masser, ça fait tilt.
Oui j’y pense tout le temps ».

Dysfonctionnement médical
avéré ou ressenti
LA MEDECINE

Reproche individuel Culpabilité


ou social Impacts
sur Peurs
LES PATIENTS L'INDIVIDU MEDECIN
LA SOCIETE le soignant

Conséquences professionnelles
entreprise ou lien social
L’ENTREPRISE

Impacts sur les pratiques


Dans le travail de Chanelière, les conséquences exprimées par les médecins sur leurs
pratiques étaient les suivantes.
104 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Impacts dans la prise en charge clinique


Interrogatoire
Sensibilisation à la notion de « symptôme à l’effort », de « symptôme respiratoire
chez les jeunes filles », recherche systématique d’un entourage familial lors de la prise en
charge d’un patient dément, prudence accrue lors de la prescription d’un traitement
antibiotique, interrogatoire à la recherche de contre-indications.
Examen clinique
Volonté de réaliser un examen clinique minutieux et systématisé (2 occurences). Nouvel
examen systématique à 48 heures d’évolution dans les cas de douleurs abdominales.
Consultation
Sentiment de devoir être plus vigilant lors la consultation (4). Sentiment de devoir
faire davantage confiance à « son impression clinique » (4). Maintien d’un cadre dans la
consultation (3). Veiller à donner plus de temps à la parole du patient (2). Différer un motif
de consultation – initial – à une autre consultation si un motif secondaire ou « révélé »
apparaît plus urgent/important. Veiller au maintien d’un temps de consultation de
20 minutes au minimum. Veiller à ne pas « catégoriser » un patient a priori en début
de consultation. Recours plus systématique/facile aux explorations paracliniques (4).
Recours plus systématique/plus facile à l’échographie abdominale en cas de tableau
douloureux abdominal. Réalisation d’un ECG plus rapidement/plus systématiquement
en cas de tableau douloureux thoracique atypique.
Démarche paraclinique
Hémoccult® plus systématique. Abandon d’un dosage systématique des PSA. Réalisa-
tion systématique de clearances rénales chez les patients âgés sous AINS. Dosage systéma-
tique des bêtaHCG chez une femme en âge de procréer décrivant des troubles menstruels.
Coloscopie systématique pour le patient en cas d’Hémoccult® positif. Recours plus
systématique à la prise en charge hospitalière des patients suicidaires (3). Recours plus
systématique à l’avis spécialisé (2).
Recours à l’avis spécialisé
Évaluation rigoureuse de la demande d’avis spécialisés, y compris dans le choix du
spécialiste. Recours systématique au SAMU en cas de doute sur une pathologie cardiaque
aiguë. Recours plus systématique à l’avis cardiologique dans un contexte de « symptoma-
tologie à l’effort ».
Traitements médicamenteux
Éviction de certains produits. Prudence accrue dans la prescription d’AINS, d’antivi-
tamine K. Diminution du recours aux médicaments injectables (2). Réticence majeure
à la prescription de médicaments de la classe des hydropiridines.
Thérapeutiques autres
Prudence dans son conseil donné au patient, en cas d’opération chirurgicale (par
rapport aux résultats à attendre), attention accrue lors de vaccination ou lors
d’infiltrations.
La seconde victime 105

Protocoles de surveillance
Méfiance dans la mise en place d’une surveillance par les proches d’un patient (2),
en cas de non-respect par les proches/le patient de la consigne de rappel téléphonique pour
le tenir au courant de l’évolution, rappel systématique du médecin.
Aspects globaux de la prise en charge thérapeutique
Évaluation plus systématique de l’aspect bénéfice-risque de tout traitement (3).
Volonté de laisser les patients décider de leur prise en charge. Dans une certaine mesure
(2), questionnement systématique sur l’opportunité d’une protection juridique chez un
patient dément, prudence sur les « mots » utilisés lors de l’explication de la démarche
de soin aux adolescents.

Impact sur la compétence professionnelle


et la démarche formative
Compétence individuelle
Mise en évidence d’un défaut de compétences dans la sémiologie des douleurs
abdominales, en dermatologie. Dispersion des activités (gardes hospitalières en plus du
cabinet). Défaut d’écoute active du patient. Sentiment de manque d’expérience profes-
sionnelle. Démarches formatives régulières (3).
Compétence professionnelle
Discussions confraternelles (2). Groupes de pairs. Vérification de la connaissance
de l’existence d’un effet secondaire médicamenteux par la monographie du Vidal (2).
Démarche de consultation/de signalement à la pharmacovigilance des effets indésirables
des traitements (2).
Démarches formatives
Démarche formative personnelle sur la sémiologie de l’embolie pulmonaire, sur les
moyens de protection juridique des adultes incapables, sur les AINS (pharmacologie),
la dermatologie courante, lecture de la revue Prescrire.

Impact d’ordre médico-légal


Crainte des recours médico-légaux éventuels (4). Amélioration de la tenue du dossier
avec systématisation d’une trace écrite dans le dossier de ses interventions (4). Senti-
ment de prises de risques médico-légaux (3). Attention portée au recueil des données
du patient notamment l’adresse (2). Sentiment d’être démuni face aux accusations du
patient. Prise en charge expliquée au patient, mais non renseignée par écrit dans son
dossier. Réponse détaillée à une lettre de l’Ordre sur sa prise en charge d’un patient,
avec double des consultations et des courriers à l’appui. Conseil donné à la famille par le
médecin de s’adresser d’abord au Conseil de l’Ordre. Renforcement dans la démarche de
faire systématiquement sortir les patients afin de ne pas s’entretenir téléphoniquement
106 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

avec d’autres patients devant eux. Utilisation majorée de l’outil informatique. Compa-
raison systématique de la feuille des médicaments par rapport à sa prescription, lors des
visites en résidence pour personnes âgées.

Impact relationnel
Relation avec « le patient »
Rencontre du patient pour explications (9). Reproches faits au médecin par le
patient (4). Excuses présentées au patient (4), visite au patient à l’hôpital (3).
Relation avec « les patients »
Démarche systématique d’explication avec un patient en cas de fait indésirable (9).
Approche plus diplomatique ou consensuelle dans la relation médecin malade (2).
Sentiment de devoir recevoir la plainte des patients, même injustifiée/bouc émis-
saire (2). Contact moins familier avec les patients : respect systématique de la distance
thérapeutique.
Relation avec la famille du patient
Rencontre secondaire pour explication avec la famille (9). Reproche de la famille
au médecin (3). Besoin de se confier à l’épouse du patient (1).
Relation avec ses collègues
Besoin de s’expliquer avec les spécialistes impliqués dans le fait indésirable (3).
Volonté de coopération réelle avec ses confrères spécialistes. Rencontre avec l’infirmière
impliquée dans la survenue du fait indésirable.

Dans une étude de Wu et al.,7 ancienne mais rééditée en 2003, presque tous les
résidents (98 %) ont rapporté un changement dans leur pratique en réponse à
leurs erreurs. Le plus souvent, les changements rapportés consistaient à prêter plus
d’attention aux détails (82 %), à confirmer personnellement les données cliniques
(72 %), à demander des avis (62 %), à faire des demandes aux collègues (60 %) ou aux
supérieurs (56 %), à lire (54 %), à rechercher des références (26 %), à modifier l’orga-
nisation de l’information (52 %), à diminuer sa confiance dans le jugement des autres
(49 %). La plupart des résidents (98 %) ont rapporté au moins un changement
constructif. Seulement 18 % ont rapporté un ou plusieurs changements défensifs. En
outre, 26 % des répondants ont dit demander plus d’examens complémentaires.
Dans l’analyse univariée, des changements constructifs dans la pratique ont été asso-
ciés au genre féminin, aux conséquences graves, à l’inexpérience, ou à la complexité
des cas comme cause de l’erreur, au fait d’accepter la responsabilité de l’erreur, et à
l’ampleur des discussions à propos de l’erreur. Des changements défensifs dans la
pratique (garder l’erreur pour soi : 13 % ; éviter des patients semblables : 6 %) ont été
associés aux perceptions par les internes de la surcharge de travail comme cause de

7. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (2003) Do house officers learn from their mistakes? Qual Saf
Health Care 12: 221-8. Reprint of a paper that appeared in JAMA (1991) 265: 2089-94.
La seconde victime 107

l’erreur et à une réponse de l’établissement dans le registre du jugement. Les change-


ments dans la pratique n’ont pas été liés à l’âge ou au niveau d’étude du médecin.
Dans l’analyse multivariée, les résidents rapportaient des changements constructifs si
l’erreur était provoquée par un jugement erroné dans un cas complexe ou par l’inex-
périence, mais les changements constructifs étaient moins fréquents s’ils pensaient que
l’erreur était provoquée par la surcharge du travail. Les médecins qui ont répondu
à l’erreur par une plus grande acceptation de responsabilité et plus de discussion
rapportaient plus souvent des changements constructifs.
Les changements défensifs étaient plus probables s’il y avait une réponse institutionnelle
de jugement par rapport à l’erreur. L’acceptation de la responsabilité personnelle semble
prédictive de la capacité à faire face, à apprendre des erreurs et en tirer des changements
constructifs. Elle est aussi fortement associée à la détresse émotionnelle initiale.

En 20038, 55 résidents de deux programmes américains ont été sollicités pour remplir
des questionnaires sur leurs erreurs, leurs réactions émotionnelles, leurs comportements
d’apprentissage et le dévoilement de ces erreurs. 43 résidents ont répondu (80 %) ;
40 ont rapporté des erreurs. Les émotions négatives étaient fréquentes : 27 (68 %)
ont éprouvé du remords, 21 (53 %) de la culpabilité, 23 (58 %) de l’incompétence et
22 (55 %) de la frustration. Les réactions émotionnelles négatives étaient associées à
un manque d’expérience et à la perception de l’environnement de formation (26 %),
un excès de travail (15 %), un manque de soutien institutionnel (23 %). 32 (81 %)
résidents ont augmenté leur attention aux détails ; seuls deux (5 %) ont augmenté leur
utilisation de la médecine basée sur les preuves.
La détresse émotionnelle grave rapportée par des résidents en médecine d’urgence en
réaction à l’implication dans des erreurs peut être expliquée par les raisons perçues
comme étant à la base des erreurs. Beaucoup de résidents s’attribuent la responsabilité de
l’erreur et identifient des causes intrinsèques d’erreur, telles que le manque d’expérience
ou de connaissance, plutôt que des raisons extrinsèques, telles que la complexité des cas.

L’étude de West et al.9 sur la perception de leurs erreurs par 184 résidents américains,
interrogés tous les trois mois pendant trois ans, a montré une corrélation entre les
erreurs perçues et une diminution de la qualité de vie, une augmentation du risque de
dépression, une aggravation des scores de burnout et une augmentation du risque d’er-
reur lors du recueil trois mois après. Par exemple, 1 point d’augmentation du score de
dépersonnalisation était associé à une augmentation de 10 % du risque d’implication
dans une erreur durant les trois mois suivants.

Menée en 2011 dans une faculté de médecine parisienne, le travail de Venus a montré des
changements de pratique suite à l’erreur.

8. Hobgood C, Hevia A, Tamayo-Sarver JH, et al. (2005) The influence of the causes and contexts
of medical errors on emergency medicine residents’ responses to their errors: an exploration. Acad Med
80(8): 758-64.
9. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. (2006) Association of perceived medical errors with
resident distress and empathy: a prospective longitudinalstudy. JAMA 296(9): 1071-8.
108 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

À la suite de l’erreur, parmi les 39 internes ayant répondu à la question, 74 % ont


fait des changements constructifs dans leur pratique, 21 % ont eu des réactions plutôt
défensives et 5 % ont eu une attitude à la fois constructive et défensive.
Les changements constructifs étaient les suivants : traitement/prescriptions, examens
complémentaires (2), compréhension du patient (3), propres connaissances (1), vigi-
lance (1), rigueur (3), appel au senior (2), plus de temps (2).
Les changements défensifs (8) étaient les suivants : plus de temps (1), crainte excessive
d’un diagnostic (3), excès d’examens complémentaires (2), appel au senior (4), rien (2),
dès que quelqu’un a mal aux jambes il a un écho-Doppler.
Certaines réponses ont été classées dans les deux catégories car les changements pour l’in-
terne étaient soit constructifs soit défensifs. Par exemple, le fait de faire appel à un senior
pour un avis pouvait être en lien avec une perte de confiance – « Je demande beaucoup plus
au senior car cela m’a remise en question » – ou au contraire, juste une façon de s’assurer de
ne pas commettre une erreur, après avoir effectué ses propres vérifications – « J’essaie au
maximum d’aller vérifier les recommandations […] et j’en parle systématiquement à mon
maître de stage ». De la même façon, certains internes ont parlé de la notion de « temps ».
Celle-ci a été classée dans les deux catégories car parfois constructive – « moins de préci-
pitation » – ou parfois défensif – « ne pas se fixer d’objectif en matière d’heure de sortie,
prendre son temps, même si ça empiète méchamment sur la vie privée ».
Lors des entretiens, outre un changement de regard, passager, sur leur propre rôle de
médecin, les changements de pratique évoqués par les internes suite à l’erreur étaient
les suivants : vérifications (3), amélioration clinique (3), décisions précoces, réalisation
d’une thèse (2), détachement par rapport à la pression.
Les changements défensifs étaient une remise en cause des compétences (4 occur-
rences), une crainte de certains symptômes ou diagnostics, la répétition d’examens
complémentaires, la demande d’avis au senior, une altération de l’image du médecin,
la crainte ou la panique.
La moitié des internes ont eu des réactions à la fois constructives et défensives – « J’ai
essayé d’être plus rigoureuse : à chaque fois que je faisais un examen complémentaire, je
me forçais vraiment à vérifier et être sûre que j’avais vraiment vu le résultat en temps et en
heure », « Je suis beaucoup plus attentive à ce genre de détail, de contrôler la biologie, etc. »,
« Je me remets en question sur les douleurs abdo. Avant je palpais le ventre une fois, main-
tenant je dois le faire 4 fois ».
Sept internes ont remis en cause leur compétence en tant que médecin ou ont senti une
altération de leur image de médecin – « C’était une mort évitable et une mort évitable, ce
n’est pas dans l’image du médecin que je voulais être », « J’ai complètement merdé dans ma
mission de médecin, dans celle d’aider les gens. J’ai fait l’inverse de ce que tu es censé faire. »
L’impact professionnel a permis a deux internes de développer leur réflexion sous
forme de thèse de médecine en partant des constatations faites lors de leur erreur ou en
s’inspirant des patients rencontrés.
Il est à noter que d’autres internes avouent avoir une crainte persistante de faire une
erreur depuis l’épisode qu’ils relatent – « Mais j’aurai toujours dans ma carrière la crainte
de faire une erreur », « Il y a toujours un moment où j’écris quelque chose pour couvrir ma
gueule ».
La seconde victime 109

Tant dans le questionnaire que dans les entretiens, ce qui a été le plus difficile pour les
internes relève des conséquences pour les patients. Les autres notions évoquées sont
la modification de l’image de soi et les ruminations ou l’absence de réponse ou de
discussion.
38 internes ont répondu sur ce qui a été le plus difficile à gérer : 87 % ne parlent que
d’une notion dans leur réponse, et 13 % abordent deux à quatre aspects. Ont été
évoqués : conséquences pour le patient (11), relation avec patient/famille (6), manque
d’encadrement/soutien (7), conséquences sur le plan professionnel (5), évitabilité (6),
absence de diagnostic (2), culpabilité (6), conséquences sur le plan personnel (2).

Un degré de plus : la plainte


La thèse qualitative de Chanelière apporte des éléments sur le ressenti des médecins
à propos du risque juridique. Les champs lexicaux évoqués lors des entretiens sont la
peur (6), l’angoisse (5), la justice (17), la protection (12), la critique (4), le danger (12)
le stigmate (6), la valeur (4) : « Le principe c’est d’amener la preuve qu’on a tout fait.
Mais ça n’empêche pas que des médecins soient condamnés sur des conneries ! », « J’ouvre
le parapluie pour un oui ou pour un non ! », « Je ne deviens pas parano mais je deviens
presque procédurier […] », « C’est la terreur pour moi. Ah oui, ça j’ai peur », « On prépare
toujours les arrières toujours ! Les boulettes. », « Je n’ai plus d’état d’âme », « L’aspect
médico-légal m’ennuie moins que le côté personnel », « La majorité des procès, les gens ils
s’en foutent qu’on se soit trompé, ils comprennent très bien qu’on se soit trompé, ce qu’ils ne
comprennent pas, c’est qu’on n’admette pas qu’on se soit trompé. »
Dans la thèse de Venus, 60 % des internes ont eu une crainte brève d’avoir des réper-
cussions juridiques de leur erreur : « Ça m’a traversé l’esprit sur le coup, mais après ce
n’était vraiment pas ce qui m’inquiétait. C’était plutôt le fait que j’ai détruit une famille.
À la limite on m’aurait fait un procès, j’aurais été d’accord », « La crainte d’un procès, pas
du tout ou alors peut-être que si, à un moment, je me suis vu derrière les barreaux, dans
un rêve, mais je ne l’ai pas verbalisé, je ne l’ai pas formulé. Si j’ai dû me voir derrière les
barreaux mais sans que ça m’ait traumatisé. »
40 % n’y ont jamais pensé, alors que 50 % d’entre eux avaient eu des menaces de plainte
par la famille des patients : « La fille est revenue nous voir dans le service pour nous accuser
de ne pas avoir transféré sa mère en réanimation assez tôt, elle a dit qu’elle ferait un procès
mais apparemment il n’y a pas eu de suites. » Un autre interne a été menacé de répercus-
sion juridique par la famille du patient : « C’est surtout quand le fils est revenu après, et
qu’il était vraiment très très en colère, et puis on m’a dit “de toute façon s’il y a un procès
on règlera ça au tribunal” ».
Plu et al.10 ont montré que la peur du procès avait suscité des modifications de prati-
ques professionnelles des médecins, en particulier la tenue du dossier médical (55 %) et
le respect du secret professionnel (44 %). Aucune relation statistiquement significative

10. Plu I, Dodet P, Bertaut S, et al. (2007) Le médecin et la peur du procès. Enquête auprès de
139 généralistes en Côte d’Or. Rev Prat Med Gen 21 : 295-7.
110 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

n’existait entre l’idée qu’avaient les médecins de l’augmentation des procès et les
modifications de leurs pratiques (p > 0,05). Selon les auteurs, l’attention portée au
dossier peut être expliquée par le souci de laisser une trace écrite, pouvant servir de
preuve dans une éventuelle procédure judiciaire ou disciplinaire. Le plus grand respect
du secret professionnel peut être la conséquence des mises en garde fréquentes du
Conseil de l’Ordre en la matière. En revanche, les médecins ne déclaraient pas avoir
recours à des mesures que l’on aurait pu juger hyperprotectrices, à savoir la signature
d’un acte de consentement ou l’examen devant témoin. Pour eux, ces mesures
n’étaient pas des protections absolues face à un tribunal. Fatalistes, ils paraissaient
davantage subir leur responsabilité qu’en être acteur et semblaient désarmés face à
une certaine toute puissance judiciaire.
Quatre-vingt-onze médecins ont répondu à la question ouverte « De quoi ces modi-
fications des pratiques vous protègent-elles ? » Parmi eux, 32 % ont estimé que cela ne
les protégeait de rien ou de pas grand-chose. Pour les autres, elles protègent d’une
procédure judiciaire (10 %), l’écrit peut servir de preuve dans une procédure (10 %),
cela permet une meilleure qualité des prises en charge (9 %), d’éviter des erreurs, de
commettre des fautes lors des prises en charge (7 %), l’écrit peut aider à se défendre
(5 %). Enfin, 13 % des médecins soulignent l’importance du dialogue et d’une relation
de confiance entre médecin et patient.
Une thèse de médecine générale11 a exploré, par quinze entretiens qualitatifs, le vécu de
médecins mis en cause. Les médecins ayant répondu aux entretiens ne pensaient pas être
concernés par une mise en cause juridique : « Quand je lisais le rapport d’activité du Sou
Médical, je me disais qu’il y avait des médecins dans des situations pas possibles, mais fran-
chement je ne m’attendais pas à ce que cela m’arrive a moi. », « Je me disais que ça ne pouvait
arriver qu’à des médecins je m’enfoutistes, pas impliqués, et ce n’était pas mon cas. »

Ils entrent dans la situation le plus souvent à partir d’un courrier recommandé : « Un
jour j’ai reçu un courrier de son fils, me demandant en vertu de la loi Kouchner de lui
communiquer son dossier dans les huit jours (vous imaginez le volume d’un dossier de
20 ans avec ses pathologies !) ; et j’ai reçu un papier de la commission de conciliation »,
« J’ai reçu une lettre recommandée de la CRCI, me demandant mon numéro d’assurance
en responsabilité civile », « On reçoit une lettre recommandée, après c’est l’huissier, après
c’est l’épée de Damoclès en permanence », « C’est les papiers qui arrivent à domicile, disant
“vous êtes accusée d’homicide involontaire”, Ce mot ! J’ai eu l’impression que le monde
s’écroulait sous moi, c’est ce j’ai le plus mal vécu. » Cette peur du courrier persiste long-
temps après : « Je sais que maintenant ce n’est pas forcément fini, qu’ils peuvent nous pour-
suivre au civil. Donc je peux vous dire que le jour où j’ai reçu un recommandé qui n’avait
rien à voir, j’étais à la limite de péter un anévrysme en allant le chercher. »

L’entrée dans la situation suscite réactions et questionnements.

11. Finon M. Le médecin généraliste après un procès. Thèse en cours de finalisation soutenance
début 2012, Université René Descartes.
La seconde victime 111

« Quand j’ai reçu la lettre du mari, j’ai appelé pour le voir et en discuter, et il a toujours
refusé de me voir. », « Vous vous dites “je suis passé à côté d’un truc, j’aurais dû ” et vous
devez vous réciter “mais non, j’avais bien vérifié ça, et ça ”. Surtout au moment de la procé-
dure, c’est l’horreur, on se dit qu’ils ont peut-être raison. J’ai dû reprendre tout le dossier à
fond en cherchant l’erreur. »
« Soumis à une pression, dans une attente longue et pénible », ils ressentent de l’inquié-
tude avec des moments d’angoisse sur fond de stress permanent réactivé lors des exper-
tises et des rencontres avec le plaignant. Ils expriment également de la peine voire de
l’amertume ou même de la colère vis-à-vis des patients – « Puis je n’entends plus parler
de rien ; 1 an après, elle revient me voir, cette connasse de fille et me dit qu’elle aimerait
avoir le dossier de sa mère. Je lui demande pourquoi. Elle me dit : je voudrais comprendre,
il me manque des éléments, l’hôpital me donne rien. Je n’avais rien à cacher, donc je lui
donne le dossier. Et 3 jours après j’avais une convocation au tribunal ». La colère peut aussi
être dirigée vers le système – « S’y associe un sentiment d’injustice avec l’impression que
la justice ne fonctionne que dans un sens », « Je reste sur ma faim vis-à-vis du patient :
j’ai demandé s’il y avait un recours possible pour l’attaquer, pour tentative d’escroquerie à
l’assurance ; et je voulais un dédommagement symbolique pour la journée gâchée à aller
à l’expertise et le préjudice moral. Ils m’ont répondu qu’ils ne trouvaient jamais d’avocat
pour aller jusqu’au bout de ce genre de chose, parce qu’en France on partait du principe
qu’un médecin n’attaquait jamais son patient ! C’est pas normal. », « J’en veux toujours
beaucoup à la justice française : je considère qu’elle n’est pas adaptée au monde médical »,
« À mon sens, c’est une vraie injustice, une incompréhension, cela mérite de se battre ! »,
« La partialité des juges, le clientélisme des experts convoqués. La décision finale se fait à
la tête du client. »
Les rapports avec les patients sont marqués par la surprise voire la déception : « Lui, et
sa femme, c’était des gens qui me disaient toujours en partant : heureusement qu’on vous
a docteur. », « La personne ne vient pas vous en parler, vous recevez cela par la poste tout à
coup, vous ne vous y attendez pas. S’il y avait un dialogue, on aurait pu expliquer pourquoi
cela s’est passé. », « Ce genre de chose faisait un peu coup de poignard dans le dos ».
Cette déception peut d’ailleurs être ressentie par rapport à la procédure elle-même :
« J’avais révisé tout le dossier, j’avais étudié les interactions médicamenteuses qu’il y aurait
pu avoir parce que je m’attendais à ce qu’on me pose des questions, nous avions perdu une
demi-journée de travail pour cinq minutes, sans exagération, au cours desquelles on avait
juste dit “bonjour” puis “au revoir”. »
Un médecin affirme avoir été traité brutalement : « Déjà après la première convocation,
il m’avait menacé, il m’avait dit “ne vous inquiétez pas, vous n’avez pas fini de me voir”.
C’est très traumatisant. », « J’ai été convoqué 2 ou 3 fois chez le juge d’instruction, qui
m’a traité comme un malfrat, qui m’a parlé comme un petit voyou, c’est ce qui m’a le
plus choqué. Pour finir par me dire que j’avais un non-lieu, mais qu’il n’était pas d’ac-
cord ; il m’a fait la morale, il m’a parlé, faut voir comment on est traité dans ces cas-là, il
a dit que de toute façon j’étais un nul, que tout le monde le pensait », « Je trouve que tout
le monde se fout de ce qui s’est réellement passé, des faits, que ce soit les juges, les avocats,
et à la limite même l’assureur. Derrière, c’est des effets de manche et des négociations
financières. »
112 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ils peuvent aussi, parfois être traités avec bienveillance et attention : « La lettre de la
CRCI était tournée d’une telle manière, genre “pas de panique, c’est rien de personnel, c’est
juste un problème de dossier qui concerne surtout les assurances”, que je n’étais pas très
inquiet. Et après l’expertise, les deux spécialistes m’avaient bien rassuré. », « J’étais dans
mon bon droit, ça m’a juste un peu secoué sur le coup. Ça doit être traumatisant quand on
a fait une vraie erreur. », « J’essaie de faire mon boulot correctement ; je ne suis pas encore
passé au stade où je m’en fous (ce jour-là, il faudra que j’arrête). Ce qui me tracasse dans
mon métier, ce n’est pas de me faire attaquer en justice, ce serait de faire une vraie erreur et
de le savoir. Là, ce n’était qu’une histoire de fric. »
Mais même après la fin de la procédure, parfois très longue, jusqu’à dix ans, ils restent
fragiles : « Et rien que d’en reparler, cela régénère de l’angoisse encore aujourd’hui. Ça lais-
sera forcément une marque. Encore maintenant j’ai toujours l’angoisse que cela redémarre,
qu’elle fasse appel, même si depuis le temps cela doit être bien clos. J’ai toujours du mal à
ouvrir le courrier. », « Même maintenant cela reste un truc perturbant : j’ai l’impression
qu’en cherchant bien, ils auraient pu s’ils l’avaient vraiment voulu trouver un truc à me
reprocher. Et il y a le stress des courriers recommandés à répétition… »
Reste surtout une sensation d’isolement : « Ils m’avaient dit qu’ils me tiendraient au
courant, mais après je n’ai jamais plus eu de contact direct avec eux, je n’ai eu à faire
qu’avec l’avocat, je me suis même demandé s’ils étaient bien au courant, mais l’avocat m’a
dit qu’il s’en chargeait lui-même, que je n’avais à m’occuper de rien. C’est vrai que j’ai
peu eu à me déplacer, que je n’ai pas eu de paperasserie à remplir, mais au final je me suis
retrouvée un peu seule. » « Et auprès de mon assureur, aucun contact. Je me suis dit que ça
devait être comme ça que c’était censé se passer. Et si ça se reproduisait maintenant, je ne
vois pas comment je pourrais avoir plus de soutien. »
Certains expriment le besoin d’un soutien : « Immédiatement je n’ai pas eu besoin de
soutien, mais au cours de la procédure oui. Au moment où on a l’impression qu’on va dans
le mur sans possibilité de rien faire car l’affaire est déjà entendue, où on sent bien que tout
le monde s’en fiche. Là j’aurais eu besoin, oui. »
Le retentissement est variable : « Quelques problèmes pour dormir, pas de vraie dépres-
sion, je suis assez combatif. », « Cela se ravive un peu à chaque fois qu’on doit faire des
écrits pour le tribunal, mais les autres jours j’en fais complètement abstraction. », « Ça m’a
juste beaucoup embêté. Quand la deuxième affaire est tombée, je me suis dit, maintenant,
je vais surement craquer, et puis non. », « Après, j’ai fait une dépression pendant quatre
mois. », « Pendant quatre à cinq mois après, j’ai pas été bien. Je m’étais mis à picoler un
petit peu, Je ne faisais plus ma compta, je ne dormais plus, je ne mangeais plus, j’ai pris
quelques anxiolytiques pour dormir jusqu’au jour où j’ai trouvé que cela suffisait. », « Je
pensais soit à changer de région, soit à devenir médecin du travail, médecin conseil ou
quelque chose comme ça. Soit carrément à me suicider, voilà. »
Plusieurs médecins expriment de la tristesse : « J’avais une longue histoire avec ce
couple, j’avais une certaine affection, et j’estime ne pas avoir fait d’erreur, et je dois
avoir raison vu les conclusions de la commission, et que cela se soit terminé comme cela,
c’est un gâchis. J’aurais voulu que son fils m’appelle avant d’en arriver là. », « Ce qui est
dommage, c’est qu’on essaie de rendre service aux gens, et qu’en échange ils vous traînent
en justice. »
La seconde victime 113

Un médecin exprime même de la colère : « Je me disais, ces gens là si je les croise je leur
pète la gueule. Et puis après… ».
Ils deviennent plus méfiants vis-à-vis des patients : « Mais quand même je fais beaucoup
moins confiance au patient. Quelqu’un qui a l’air sympa, maintenant je me méfie et je ne
le trouve plus sympa ! Je suis plus exigeant. », « Se méfier de tout le monde : il n’y a pas de
copain ; on est médecin, on n’est pas copain !! », « Effectivement on est une victime supplé-
mentaire, même si je comprends la famille, hein. Mais en l’occurrence j’en veux beaucoup
à cette famille : la bonne femme a été une horrible menteuse. C’était n’importe quoi. »
Les conséquences sur la pratique sont nombreuses : « faire signer, je crois que ça ne sert
à rien, d’ailleurs le cas de mon patient l’a démontré, mais je le fais quand même, parce
que cela met les gens en confiance, et aussi pour qu’ils n’aient même pas l’idée de m’atta-
quer. », « C’est vrai que je serai plus sur mes gardes avec les patients chiants. Surtout avec
les familles, qui ont un pouvoir “occulte” terrible, et qui sont en général à l’origine des
problèmes », « Je ne donne plus jamais de conseil par téléphone. Je suis plus brutal. », « Ça
a complètement changé ma façon de voir. Effectivement, chaque fois qu’il y a un problème
quelconque, je délègue à un confrère, j’envoie aux spécialistes, je demande des radios pour
n’importe quoi. », « Oui, je fais de la médecine parapluie. », « Je suis plus aiguisé pour
repérer les éventuels procéduriers, et là être très prudent. En fait ma pratique n’a pas changé
globalement, mais elle a changé pour certains patients seulement. », « Surtout de toujours
envoyer les gens à l’hôpital s’ils vous le demandent par téléphone, même si ce n’est pas
justifié ! Tant pis pour l’encombrement des services d’urgence, mon boulot ce n’est pas
de les désencombrer, par contre c’est un peu quand même de me protéger. », « Je ferai les
mêmes conneries. Quoique j’y réfléchirais plus, maintenant il y a une lampe “attention” qui
s’allume. Quand je vois un truc qui commence à déconner, je parle un peu plus, je n’hésite
plus à demander un avis de spécialiste, même si je sais que cela ne sert à rien, j’ouvre le
parapluie, quoi. »
Plus largement, les rapports au métier sont modifiés : « C’est un métier à risque de
toute façon ; cela donne aussi la beauté du métier. », « Je n’ai plus de plaisir à discuter, à
partager avec les patients, et j’ai une méfiance permanente. Il y a quelque chose qui n’est
plus pareil. », « Ça ne m’a pas blasé, mais cela a relativisé certaines choses. Je suis tombé de
haut. Et puis je cherche les procéduriers partout. », « Je ne fais plus de médecine générale,
j’ai arrêté suite à cette affaire ; tout simplement, cela m’a dégoûté de la médecine générale
libérale. », « Ce qui m’a fait changer de métier c’est que je ne pouvais plus faire de la bonne
médecine comme je l’entendais, avec une évaluation réfléchie des risques pour le patient :
après cela j’envoyais systématiquement faire des radio ou des écho, ce n’était plus du tout
du raisonnement médical. »
À l’extrême, c’est l’arrêt ou l’envie d’arrêter qui domine : « Si demain je suis attaqué
sérieusement cette fois en justice, je me poserais certainement la question de savoir si le
jeu en vaut la chandelle, au risque d’arrêter. », « Je suis certain que s’il m’arrivait encore
un truc comme cela, je prendrais ma retraite tout de suite. », « De toute façon je n’en n’ai
plus pour longtemps mais je crois que je vais arrêter la clientèle. », « Je pourrais choisir de
prendre ma retraite tout de suite si vraiment les gens m’embêtaient trop. », « Si c’était à
refaire, je ne crois pas que je ferais de la médecine générale, juste à cause de cette histoire. »,
« Non vraiment, je ne conseillerais plus ce métier, le seul avantage que je lui vois c’est un
114 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

confort financier et la sécurité de l’emploi. Mais le plaisir, franchement, il est parti. La


petite étincelle, il n’y en a plus. »

Facteurs de variation de l’impact


L’importance avec laquelle la réponse à l’erreur varie en fonction du contexte
clinique n’est pas claire.
Tant les conséquences sur les patients que les degrés élevés de responsabilité personnelle
perçue semblent amplifier la détresse émotionnelle. Dans l’étude d’Engel12, 70 % des
médecins rapportaient une amélioration des relations professionnelles après discussion
à propos d’une erreur, et une communication améliorée après une erreur grâce à une
meilleure assertivité sur le lieu de travail. La réponse psychologique à l’erreur pouvait
être atténuée par les conséquences de l’erreur, les relations avec les patients, la réaction
de l’équipe et la gestion institutionnelle de l’erreur.
Une plus grande détresse émotionnelle était liée à des dommages plus importants pour
les patients avec une forte auto-accusation. Une relation linéaire a aussi été décrite entre
la sévérité de l’erreur et l’intensité des résultats émotionnels pour le professionnel.
L’impact émotionnel sur le professionnel était plus important lorsqu’il estimait que la
gestion institutionnelle de l’erreur n’était pas satisfaisante et que les réactions des respon-
sables étaient inconsistantes, et même désapprobatrices ou agressives, le soignant étant
confronté à des interrogatoires, des critiques ou des menaces.
À l’inverse, de bons rapports avec les patients ou un appui satisfaisant des collègues
après une erreur avaient un effet positif, augmentant la probabilité de bons résultats
émotionnels et la confiance en lui du professionnel de santé.
Dans l’étude de Waterman13, les réactions étaient plus importantes si l’événement indé-
sirable avait des effets sérieux plutôt que mineurs. Les femmes et ceux passant plus de
75 % de leur temps de travail en pratique clinique étaient plus exposés. Les médecins qui
pensaient que leur risque d’être poursuivis en justice était plus élevé et ressentaient un
manque de soutien après les erreurs avaient plus de chance de faire état de stress après
une erreur sérieuse ou mineure. Plus précisément, les médecins qui pensaient avoir une
chance de 5 % d’être mis en cause l’année suivante avaient 2,28 fois plus de chance de
rapporter du stress professionnel après une erreur sérieuse et 1,55 fois plus de chance de
rapporter du stress après une erreur mineure ou un presque accident, comparativement
aux praticiens ressentant le risque comme plus bas. Ceux qui ont rapporté des erreurs
mineures ou des presque accidents avaient plus de stress lié à l’erreur s’ils ressentaient
que l’hôpital et le service de santé ne soutenaient pas les praticiens impliqués dans une
erreur.

12. Engel KG, Rosenthal M, Sutcliffe KM (2006) Residents’ responses to medical error: coping,
learning, and change. Acad Med 81(1): 86-93.
13. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. (2007) The emotional impact of medical errors on
practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 33(8): 467-76.
La seconde victime 115

Pourquoi c’est difficile


Un article14 publié dans la revue Responsabilité du Sou Médical, a essayé de décrypter
certaines des raisons rendant particulièrement difficile la confrontation du médecin au
monde juridique. Il est clair que la mise en cause est a priori pénible pour tout le monde.
Il reste qu’elle représente pour le médecin une épreuve spécifique particulièrement
dramatique pour un professionnel formé et aspirant à agir pour le bien de ses patients.
Les médecins ne sont pas habitués, ni d’ailleurs habilités à se plaindre. Ils ne suscitent
la compassion que lorsqu’ils sont admirables c’est-à-dire qu’ils sont compétents, dispo-
nibles et dévoués corps et âme à leur métier. Le médecin est un professionnel. À la fois
technicien, scientifique et humaniste, il est considéré comme infiniment responsable
tandis que le patient est a priori infiniment libre, parce qu’il est l’usager et qu’il est en
position de faiblesse. Il n’a certes pas complètement droit aux caprices mais il mérite
toujours que l’on tienne compte non seulement de ses besoins et de ses demandes mais
aussi de ses contradictions, hésitations et fragilités. À l’ère de l’autonomie et de l’infinie
compréhension, la relation médecin patient reste d’une extrême richesse et toujours
dyssymétrique, avec des devoirs pour le médecin et des droits pour le patient. Bel et
bien sortie du paternalisme, elle n’en n’est pas moins encore tout à fait totalement
adulte, empreinte des stigmates des décennies antérieures surtout lorsque les choses ne
se passent pas au mieux.
Qu’ils l’acceptent de plus ou moins bonne grâce, les médecins savent qu’ils doivent
rendre compte de leurs actes. Ils l’accepteront d’autant plus légitimement qu’ils pour-
ront y inclure les différentes dimensions de leur exercice et non pas simplement celles
qui sont décortiquées par le système judiciaire.
La mise en cause d’un soignant est emblématique des rapports d’une société à ses
soignants. Elle se doit d’être juste et utile. Elle doit permettre aux soignants de mieux
travailler et aux patients d’être pris en charge avec une sécurité et une qualité accrues.
Elle doit éliminer des soins les soignants incompétents et, à l’ère de la pénurie médicale,
permettre à ceux qui sont sanctionnés de mieux travailler ensuite.
Or la pratique médicale s’appuie sur une prise de risque aggravée par le principe de
précaution et la notion de perte de chance. Loin d’avoir la précision du scalpel et
l’assurance du scanner, la démarche médicale reste forcément probabiliste, parfois
même contradictoire… en un mot impure. L’une des fonctions du médecin n’est-elle
pas justement de voiler et d’assumer cette incertitude pour apaiser l’angoisse de l’autre
par le spectacle de son apparente assurance ? Vous le voyez énumérer tous les effets indé-
sirables possibles de chacune de ses prescriptions, donner force pourcentage, évoquer
toutes les hypothèses face à tel ou tel examen ou attitude qu’il propose, faire part de ses
hésitations, de ses doutes ?
La prise de risques fait partie du métier des médecins. Ils doivent l’assumer mais il
ne faut pas que cela fasse de vague et, comme dans le fameux feuilleton au titre
particulièrement explicite de « Mission impossible », il leur est rappelé, mais seulement
lors de la mise en cause, qu’ils n’étaient pas « couverts » pour la mission.

14. Galam E (2009) La souffrance du soignant mis en cause par un patient. Responsabilité 9(36) : 20-3.
116 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Les frontières de la pratique médicale sont à géométrie variables. Les registres concernant
le médecin et ceux qui intéressent plutôt ses patients sont allégrement confondus dans
certains cas et totalement dissociés dans d’autres. Lorsqu’un médecin a une contravention
parce qu’il a mal garé ma voiture, ça ne regarde que lui en tant que personne et il ne peut
même pas la déduire de ses frais professionnels. Mais s’il ne se rend pas rapidement au
chevet d’un patient en situation d’urgence, il peut être mis en cause non seulement en tant
que professionnel « défaillant » mais aussi en tant que personne. S’il prescrit des médica-
ments non liés aux 100 % d’un patient, la Sécurité sociale peut lui en réclamer le rembour-
sement même si ce n’est pas lui qui en a profité mais le patient. Ainsi il est responsable sur
ses deniers personnels des bénéfices obtenus par un autre à partir de la tutelle commune.
Étonnement, il semble que le principe ne choque personne. Si le médecin ne peut pas rece-
voir un patient supplémentaire parce qu’il est submergé, c’est à lui de s’assurer qu’il reçoit
des soins adaptés, de prendre le temps pour cela alors que justement il n’en n’avait pas !
Et s’il finit pas se dire qu’il a plutôt intérêt à gérer lui-même la situation, c’est encore à lui
de l’expliquer à ses autres patients et de s’assurer qu’ils ne seront pas mis en danger par la
surcharge de travail qu’il a été obligé d’accepter. Si enfin, comme nombre de gentils méde-
cins altruistes, il répète trop souvent son acceptation de ce type de situation, il risque fort de
le payer de sa santé et en conséquence d’en répercuter les effets… sur ses patients.
Le médecin à exercice ambulatoire est considéré comme un professionnel libéral. À ce
titre, il jouit en principe d’une liberté d’entreprise et d’une responsabilité individuelle
et totale, tant pour gérer sa protection sociale que pour assumer les conséquences de ses
activités. En tant que soignant, ce professionnel libéral est de plus en plus intensément
soumis à des règles imposées par la société, qu’il s’agisse des tutelles d’assurance maladie
ou des nécessités de santé publique. Il est également confronté à des enjeux existentiels
majeurs (la vie, la mort, la souffrance, l’intimité…) et soumis à une déontologie.
La possibilité d’attaquer le soignant au pénal est aussi extrêmement inquiétante. D’une
part parce qu’il n’est alors plus protégé par son assurance qui ne couvre que sa respon-
sabilité civile, d’autre part parce qu’il est mis en cause en tant que personne et non plus
« simplement » en tant que professionnel.
Enfin, les pratiques de soin s’exercent pour aider des humains qui souhaitent légiti-
mement un soin lui-même humain et si possible personnalisé. Le professionnalisme
des soignants s’appuie sur leurs compétences mais aussi sur leur adaptabilité et leur
sensibilité aux personnes. En ce sens, on attend du médecin qu’il soit présent auprès de
ses patients. Mais, d’une part, il n’est pas formé pour cela et, d’autre part, il n’est pas à
l’abri de se voir reproché, explicitement ou non, son manque ou son excès d’implication
personnelle dans les soins qu’il prodigue.
Le passage de la relation d’aide au conflit traduit un changement qualitatif radical.
Si la pratique médicale n’est désormais plus tout à fait dans une bulle à l’abri de tout
autre considération, chacun prend soin d’en préserver le caractère « protégé » pour
en garantir la sérénité. Ainsi lorsque recommandations de pratique clinique et critères
d’efficience économique sont timidement introduits dans le colloque singulier, c’est
toujours au nom de l’intérêt des patients et des priorités médicales.
Pourtant, dans le même temps, la « judiciarisation » rappelle incidemment aux médecins
que le registre juridique peut toujours s’inviter, beaucoup moins timidement, dans leurs
La seconde victime 117

pratiques parfois bien longtemps après qu’elles se soient exercées. Ainsi l’importance de ce
registre varie-t-elle selon les situations comme le curseur d’un halogène : de quasi inexis-
tant au quotidien, il peut devenir proportionnellement plus important dans les situations à
risque (médical ou relationnel) voire dominant ou exclusif lorsqu’une procédure est engagée
contre le médecin ou que le médecin se sent particulièrement concerné par ces problèmes.
Le potentiel juridique est présent à tout instant, mais tout le monde fait en sorte de
l’oublier pour travailler sereinement et ne pas fonctionner de manière « défensive ».
Les situations d’échec, de reproches et de fautes sont fondamentalement différentes.
Lorsque la mise en cause est avérée, la relation au patient censée s’exercer au mieux des
intérêts de ce dernier et des compétences du soignant change radicalement de registre.
Non seulement, elle devient conflictuelle mais c’est aussi le soignant qui est mis en
cause. Ce passage traduit un changement qualitatif radical dans la relation du médecin
à son patient qui devient ainsi un adversaire. Façonné à préserver le plus longtemps
possible la relation d’aide, centrée sur le patient voire le client, le soignant a souvent du
mal à la quitter pour entrer dans le domaine du conflit et de sa défense. De plus, il lui
est interdit par décence d’« attaquer » ce patient qui lui reproche, à raison ou pas, de
l’avoir mal soigné.
Le médecin, qui devient justiciable, se retrouve seul mis en cause, ce qui est légitime mais
réducteur puisque, d’une part, il incarne le docteur dans un contexte donné (marqué
notamment des notions de prise de risque et de pertes de chance) et que, d’autre part,
il est tributaire du dispositif de soin notamment dans ses contradictions et ses insuffi-
sances (par exemple, médecin surchargé qui doit bien assumer…). Même si elles sont
pertinentes en termes de gestion collective, les statistiques ne sont pas humainement
« opposables » à une personne blessée pour laquelle il y a trouble ou pas. De même, par
rapport aux innombrables décisions prises par un médecin pour un patient donné, une
seule décision inadaptée et aux conséquences graves suffit pour remettre en question
toutes les autres. Peu importe que vous m’ayez déjà bien soigné tant et tant de fois.
Si aujourd’hui vos décisions sont erronées, j’ai toute légitimité à vous en vouloir. Peu
importe pour la collectivité que ce même médecin ait soigné tant et tant de personnes
sans qu’elles aient à s’en plaindre. Une situation est analysée, un point c’est tout.
Lorsqu’un médecin est mis en cause, c’est bien lui qui est concerné et pas un autre.
Même si cette mise en cause a aussi une fonction sociale pour inciter les médecins à
travailler de manière responsable et rassurer la population sur le contrôle effectué sur
eux. Enfin, même lorsqu’il est mis en cause, le « système » n’est pas condamné même s’il
peut être mis financièrement à contribution.
Lors du processus juridique, le retour approfondi sur des événements souvent
anciens et éminément complexes s’apparente à l’analyse d’un torrent au micros-
cope. L’analyse devient prioritaire sur l’action et s’exerce dans un cadre atemporel
et sans contrainte, en quelque sorte in vitro. En déroulant à l’envers les événements,
en partant délibérément du point précis représenté par l’événement indésirable, on
en atténue la complexité et on en décrit un développement particulier, parmi tant
d’autres initialement possibles. Il s’agit là d’un biais de rétrospection induit par la
connaissance de l’évolution. On a aussi tendance à privilégier une lecture « parfaite »,
gommant ainsi nombre d’éléments contextuels effectivement pris en compte par
118 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

les protagonistes mais non prioritaires, voire hors sujet, pour la lecture choisie. En
particulier, en raison de leur caractère subjectif et souvent fugace, les caractéristiques
culturelles, relationnelles ou pragmatiques des décisions effectivement prises sont
rarement intégrées dans l’analyse qui mériterait d’être infiniment plus complexe qu’il
n’y paraît. Le recours aux experts est à ce titre légitime mais fausse les données s’il
ne s’appuie pas sur un expert exerçant au quotidien la discipline du médecin mis en
cause. Il ne s’agit pas de juger si l’attitude du soignant a été correcte en fonction des
conditions idéales mais s’il a fait au mieux en fonction des conditions auxquelles
il était effectivement confronté. À ce titre, lorsqu’un médecin généraliste est mis
en cause, le recours à des experts médecins généralistes d’exercice ambulatoire est
indispensable et malheureusement exceptionnel.
Les impacts de la mise en cause juridique s’expriment simultanément et de manière
variable à plusieurs niveaux intriqués. Ils se traduisent essentiellement par des peurs, des
tracasseries et la perspective avérée ou potentielle de délégitimations professionnelles et
sociales. Mis en cause, le médecin est à la fois :
− une personne en souffrance : porté par le désir de soigner, le médecin est confronté
à la culpabilité liée non seulement à l’échec mais aussi au fait d’avoir nuit plutôt
qu’aidé. Investi d’une fonction d’aide, valorisée socialement, il peut ressentir un sen-
timent d’injustice devant une mise en cause qui vient relativiser toutes ses activités.
Il ressent aussi des craintes pour sa réputation et donc la pérennité de l’entreprise
avec l’incertitude sur sa subsistance et ses équilibres. Vont apparaître des perturba-
tions de sa sérénité personnelle, familiale et professionnelle ;
− un professionnel délégitimé : qu’elle soit notoire ou non, la mise en cause du
médecin retentit sur son appartenance au groupe professionnel dont il sent bien
qu’il ternit l’image et auprès duquel il peut recueillir critiques, stigmatisation,
indifférence ou au mieux compassion mais rarement un accompagnement et
encore plus exceptionnellement un soutien affirmé. Et même s’il est soutenu par
ses pairs, il ressent profondément la défaillance professionnelle. Il suffit pour s’en
convaincre de se remémorer le « primum non nocere », principe de base de la
médecine qui vient faire écho aux tout derniers mots, explicites et violents du
serment d’Hippocrate. Il s’agit là des ultimes mots prononcés tout juste avant
l’entrée dans la confrérie des médecins : « Que les hommes et mes confrères m’ac-
cordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et
méprisé(e) si j’y manque » ;
− un soignant perturbé au quotidien par une double peine.
L’intrusion, les questions et analyses approfondies et non bienveillantes, parfois bien
longtemps après les faits, l’introspection liée à la procédure viennent s’ajouter au temps
nécessaire à la constitution du dossier et aux échanges avec les juristes, voire les patients
ou leurs proches. Les menaces et les peurs retentissent peu ou prou sur l’exercice profes-
sionnel dans son ensemble comme la relation au soin qui devient fragile et insécure, ne
serait-ce que parce que le soignant prend une conscience aiguë et de tous les instants, de
tous les risques possibles non seulement pour lui en tant que justiciable mais aussi pour
ses patients. Il sait qu’il peut être mis en cause et il sait également que chacune de ses
journées présente de multiples occasions de questionnements étant donné le caractère
La seconde victime 119

non exact des pratiques de soin. La confrontation du mythe et de la réalité induit ainsi
non seulement un biais de fonctionnement mais une double peine. Fondée notamment
sur le pragmatisme, l’adaptabilité et la qualité des échanges médecin patient, la fluidité
des décisions est gage de réalisme. Pourtant le médecin mis en cause n’a plus droit à
aucune prise de risque, aucun faux pas. L’occultation de la vraie réalité est marquée
par la non-prise en compte des éléments spécifiques de la prise en charge tels que les
défaillances du dispositif de soin. La nécessaire fluidité du fonctionnement quotidien
intense et varié est également effacée. On entre ainsi dans les détails d’une lecture des
événements en ne tenant compte que du registre spécifiquement médical sans tenir
compte de tout ce qui rend la médecine vivante. Dans le cas exploré à la loupe et avec
une rigueur exigeante, tout aurait dû être parfait. On ne peut pas s’appuyer sur les
circonstances spécifiques de la situation puisqu’on est confronté à un jugement sur des
critères généraux.
Qu’il adhère ou non à la mise en doute de sa compétence et à sa dangerosité suspectée,
le professionnel doit à la fois se défendre et continuer à soigner d’autres patients. Or il
est confronté à une remise en cause parfois fondamentale et toujours perturbatrice ne
serait-ce qu’en termes de temps. Le comportement de soignant avec ses autres patients
est également important puisqu’il peut influer sur la procédure en cours. Ainsi, le
soignant doit faire comme s’il ne se passait rien. Pire, bien que fragilisé par la remise
en question, il se doit d’être aussi exemplaire que possible. Dès lors que son action est
décortiquée, de façon approfondie et sans bienveillance a priori, il se doit d’être à la
hauteur du véritable mythe véhiculé par la recherche des éventuels dysfonctionnements
apparus durant la situation analysée par les juristes. Dans le même temps, le médecin
ne peut s’effondrer pour reconnaître sa culpabilité parce qu’il serait alors désavoué par
son assureur et en quelque sorte ne jouerait plus le jeu. Un médecin qui plaiderait
« coupable » ne serait pas crédible et pourrait même être perçu comme frustrant par les
autres protagonistes du processus juridique.
La rencontre soignant soigné est par définition asymétrique : l’un vient demander aide
et compétence à l’autre qui est formé et payé pour cela. La médecine se doit d’être
centrée sur le patient. On attend du médecin, et il le souhaite dans l’immense majo-
rité des cas, qu’il ne soit impliqué que de manière professionnelle dans les soins qu’il
dispense. Humain certes, mais pas trop, en tout cas toujours « centré sur le patient ».
Mettre en cause un médecin revient en fait à l’obliger à être personnellement concerné
par les faits qui lui sont reprochés. Ainsi, loin de l’évacuer des soins, la mise en cause
l’y implique avec force même si c’est dans un contexte de récriminations, de plaintes et
d’exigences de réparation voire de sanction.
L’identité professionnelle des médecins s’exprime non seulement dans leurs fragilités
et leurs erreurs mais aussi dans leur manière de les percevoir et de les gérer. Que nos
vies professionnelles et personnelles soient bouleversées ou non par une mise en cause
juridique, nous devons continuer à travailler comme si de rien n’était. Il y a une vie
professionnelle et privée pendant la mise en cause. De même, il y a une vie après et nous
devons la préserver.
Heureusement, tel un individu en bonne santé foudroyé par la maladie ou au contraire
souffrant depuis longtemps et qui va tout naturellement chercher aide auprès du
120 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

médecin, les médecins ont la possibilité du recours à un professionnel15 pour qui notre
problème n’est qu’une affaire de routine et où l’affectif est somme toute limité. Et,
comme ses patients, il sera alors inquiet, constamment à la recherche d’informations ou,
au contraire, tranquille, compliant et soumis à la rassurante prise en charge du juriste.
Chaque médecin vit à sa façon le risque juridique. Certains n’y pensent jamais estimant
qu’il n’arrive qu’aux autres, tandis que d’autres construisent leurs pratiques à l’aune du
risque de mise en cause éventuelle. Chacun métabolise la procédure comme il peut et
continue son activité à sa manière avec ou sans cicatrices. Chacun réagit avec sa person-
nalité et son histoire, notamment sa position vis-à-vis du reproche, sa confiance en sa
pratique, ses doutes sur lui-même et ses conceptions de la médecine, des patients, de sa
fonction et de la nature et de l’étendue de sa responsabilité. Certains vont s’en remettre
totalement à l’homme de l’art tandis que d’autres vont s’investir avec beaucoup d’affect
et d’énergie dans une affaire qui met en cause non seulement leur responsabilité mais
aussi l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Il semble qu’un équilibre devrait être trouvé entre
ces deux positions extrêmes tout en précisant qu’il est dans tous les cas nécessaire que le
médecin justiciable s’implique avec précision et constance dans un dossier dans lequel
il doit garder la mainmise.
Comme dans la maladie, chacun se retrouve seul et plus ou moins bien accompagné
par ses proches ou ses collègues. La sinistralité et surtout la crainte qu’elle inspire aux
médecins sont l’un des facteurs favorisants du burnout qui frappe près de 40 % des
médecins libéraux. Le risque suicidaire est 2,5 fois plus élevé chez les médecins. Et
l’un des facteurs de ce risque est l’implication dans un processus juridique. En février
2008, un médecin généraliste se suicide dans le Pas-de-Calais à la suite d’une erreur de
diagnostic. En mars 2010, un anesthésiste se suicide également après avoir été respon-
sable d’une erreur médicale entraînant une paraplégie chez un enfant.
À tel point qu’à la suite de l’enquête réalisée pour l’URML Ile-de-France en 2006,
l’Union a émis un certain nombre de recommandations dont celle de travailler sur
la sinistralité. La sinistralité comme le burnout concernent autant le médecin que la
collectivité. L’un et l’autre peuvent faire basculer des médecins qui travaillent déjà à la
corde. L’un et l’autre sont à la fois développés et marqués du sceau d’un certain tabou à
la fois dérangeant, occulte, dénié, stigmatisant et délicat. L’un et l’autre sont importants
à la fois pour la sécurité des patients, la qualité des soins et la sérénité des soignants.
Tous deux sont la marque d’une insécurité professionnelle. Enfin, ils se gèrent avec les
mêmes contraintes : délicatesse, nécessité d’un soutien social, gestion simultanée sur les
plans collectif et personnel.

15. Ricours S, Rocheron F, Galam E, Meyrignac M (2007) Et si j’étais mis en cause en justice ? Revue
du Praticien, Médecine générale 21, n° 788/789.
La seconde victime 121

Une trajectoire en six étapes :


assumer et apprendre
Trente médecins généralistes anglais ayant été confrontés à des plaintes ont participé
à des entretiens approfondis16. L’analyse qualitative a fait apparaître trois étapes dans
l’expérience de confrontation à la plainte de patient :
− tout d’abord, une perte de contrôle accompagnée de choc, panique, indignation
envers les patients en général ou au contraire le sentiment qu’ils ont le droit de se
plaindre ;
− ensuite, des conflits émotionnels avec colère, dépression, envie de suicide, conflits
autour de l’identité professionnelle notamment doutes sur sa compétence clinique,
contrôles répétés, conflits avec la famille, les collègues et la façon dont l’institution
gère la plainte ;
− enfin, une étape de résolution se traduisant pour beaucoup par une pratique défen-
sive avec sélection des patients, intention d’abandonner l’exercice de la médecine
générale et pour d’autres l’absence de résolution, à tel point que les faits peuvent
rester très présents plusieurs années plus tard. Certains sont devenus immunisés par
rapport aux plaintes et une petite minorité ont déclaré s’en être enrichis.

À partir d’entretiens semi-directifs auprès de 31 secondes victimes (10 médecins, 11 infir-


mières et 10 membres d’autres professions de santé), Scott et al.17 ont décrit une trajec-
toire en six étapes dans le processus de rétablissement du professionnel de santé
impliqué dans une erreur médicale, à partir du moment où l’erreur est réalisée jusqu’à
l’influence qu’elle a dans sa vie professionnelle.
Le temps depuis l’événement indésirable allait de 3 semaines à 44 mois avec une moyenne
de 14 mois. L’événement était vécu comme altérant le cours de la vie et laissant une
empreinte permanente sur les individus. Les participants étaient capables de fournir des
détails méticuleux de l’événement, certains citant la date exacte plusieurs années après
l’événement.
Dix-sept symptômes psychosociaux et six symptômes physiques ont été rapportés plus de
dix fois.
Les facteurs semblant influencer l’intensité de l’expérience étaient la relation entre le patient
et le soignant, les expériences cliniques précédentes, le fait d’avoir un patient du même âge
que l’un des membres de sa famille, ou tout autre « connexion » perçue. De nombreux parti-
cipants reliaient l’événement à un stimulus extérieur tel qu’un patient au même endroit ou
avec un nom semblable ou un diagnostic proche.

16. Jain A, Ogden J (1999) General practitionners’ experiences of patients’ complaints: qualitative
study. BMJ 318: 1596-9.
17. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, et al. (2009) The natural history of recovery for the healthcare
provider “second victim” after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18: 325-30.
122 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Six étapes ont ainsi été repérées


Stade 1 : chaos et réponse à l’accident
Au moment où l’événement est détecté le soignant impliqué décrit des scéna-
rios chaotiques et confus de troubles externes et internes qui conduisent à la prise de
conscience de ce qui s’est passé. Immédiatement, il y a une période de recherche rapide
pour vérifier exactement ce qui s’est passé. Les médecins impliqués s’en veulent de ne
pas être capables de réfléchir de manière cohérente. En même temps, le patient peut être
instable et nécessiter des soins intensifs ou de la surveillance. Le plus souvent d’autres
cliniciens interviennent.
Stade 2 : réflexions intrusives
Période de réactivations répétées avec des sentiments d’incapacité interne, un
isolement et une tendance à se poser de manière répétée la question « et si ».
Stade 3 : restauration de l’intégrité personnelle
Recherche d’un soutien auprès d’une personne de confiance : collègue, superviseur,
ami ou membre de la famille. Nombreux ne savaient pas vers qui ils pourraient se tourner
pour raconter l’expérience et avoir le sentiment d’être compris. Un doute sur l’avenir de
leur carrière professionnelle se développait chez nombre d’entre eux. : « Que vont penser
les autres de moi ? et « Me fera-t-on encore confiance ? Ils décrivaient une incapacité à aller
de l’avant quand l’événement était suivi par une attitude négative ou de non-support et
venait accentuer leurs doutes personnels et leur manque de confiance en eux ».
Stade 4 : souffrance de l’inquisition
Le soignant commence à se poser des questions sur les répercussions de l’événement
sur sa sécurité d’emploi, son diplôme et le risque juridique.
Stade 5 : recherche du premier soutien émotionnel
Nombreux ne savaient pas vers quelle personne « sûre » ils pourraient se tourner.
Un tiers se tournaient vers des personnes aimées mais étaient soucieux de considéra-
tions légales ou du fait que ces personnes ne pouvaient pas comprendre leur vie profes-
sionnelle et devaient en être protégées. Un certain nombre ont obtenu un soutien de
collègues, de superviseurs ou de responsables du département. Dans tous les cas, la
quantité de soutien pouvait être insuffisante.
Stade 6 : dépassement
De nombreuses secondes victimes exprimaient le fait que l’événement allait impacter
leur pratique professionnelle, certains estimant que l’événement resterait avec eux tout
au long de leur carrière, malgré leur désir et l’incitation des collègues et superviseurs à
tourner la page.
Trois possibilités étaient alors possibles : lâcher le métier ou changer de pratique ou de
lieu, continuer en gardant une cicatrice ou s’en enrichir en en tirant des enseignements.
Les auteurs estiment que la trajectoire post-événement peut être prévisible. Les partici-
pants ont donné des éléments sur le type et la qualité du support qu’ils ont reçu et qu’ils
auraient souhaité, venant des pairs et de l’institution.
2
Burnout

« La médecine est une maladie qui frappe tous les médecins de manière inégale.
Certains en tirent des bénéfices durables. D’autres décident un jour de rendre leur
blouse parce que c’est la seule possibilité de guérir – au prix de quelques cicatrices.
Qu’on le veuille ou non, on est toujours médecin. Mais on n’est pas tenu de le
faire payer aux autres ; et on n’est pas non plus obligé d’en crever. »

Martin Winckler (1998) La maladie de Sachs, POL, Paris

Une épidémie à bas bruit


Le « burnout » a été évoqué dans les années 1970 par Bradley, puis Freudenberger et
Maslach. Il s’agit d’un stress lié au travail, surtout lorsque celui-ci nécessite un engage-
ment relationnel. Il frappe les soignants, mais aussi les travailleurs sociaux, enseignants,
avocats, policiers… ou encore, de manière spécifique, les familles de malades chroniques
qui sont amenées à accompagner leurs proches. To burn out signifie : échouer, s’user,
devenir épuisé devant une demande trop importante d’énergie, de force, de ressources.
En aérospatiale, le burnout désigne l’épuisement de carburant d’une fusée avec comme
résultante la surchauffe et le risque de bris. En japonais, le Karoshi désigne la mort par
excès de travail.
Le burnout implique un processus progressif et prolongé qui peut être rattaché à la
dépression, au stress, ou encore aux maladies d’adaptation. Il résulte du dysfonction-
nement des interactions d’un individu avec son activité professionnelle et les contextes
personnel et collectif dans lesquels elle s’exerce. Il représente aussi une pathologie exis-
tentielle, dès lors que le travail est un lieu d’accomplissement et fait partie de l’his-
toire personnelle du soignant. Véritable pathologie de la relation d’aide, le burnout
124 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

comporte trois dimensions qui ne sont cependant pas toujours présentes ni nécessaires
au diagnostic :
− un épuisement émotionnel marqué par un manque de motivation et d’entrain au
travail, et une sensation que tout est difficile, voire insurmontable ;
− une tendance à dépersonnaliser ses patients ou clients qui sont vus de manière
impersonnelle, négative, détachée voire cynique ;
− une réduction de l’accomplissement personnel : le soignant s’évalue négativement,
se trouve incompétent et sans utilité pour ses patients, diminuant ainsi l’estime qu’il
a de lui-même en tant que professionnel et supportant donc moins les efforts qu’il
doit faire pour surmonter son épuisement.

Finalisée en 1986, une grille (le MBI) permet de quantifier les différents aspects du
burnout (voir encadré). Elle permet ainsi de définir des taux faible, moyen ou élevé pour
chacun des trois critères, et d’effectuer des comparaisons. Les travaux de Truchot1 ont
montré des taux élevés de burnout chez les médecins libéraux français. Sur la moyenne
des trois enquêtes réalisés auprès de 1 317 médecins libéraux en 2001, 2003 et 2004, les
taux de burnout ont été les suivants : taux élevé d’épuisement émotionnel : 43 % ; fort
taux de dépersonnalisation : 40 % ; bas taux d’accomplissement personnel : 33 %.
En Bourgogne, l’auteur a comparé les taux moyens de burnout des médecins libé-
raux à ceux d’autres professions d’aide. L’EE moyen était plus élevé chez les méde-
cins (25,25) que chez les aides-soignantes (20,06), les travailleurs sociaux (17,2) ou les
pompiers (12,5) tandis que la DP moyenne des médecins (7,46) était inférieure à celle
des pompiers (7,8) mais plus élevée que chez les travailleurs sociaux (5,2) ou les aides-
soignantes (5,46). Le taux d’accomplissement personnel moyen était cependant plus
élevé chez les médecins (36,77) que chez les autres professionnels (aides-soignantes
34,74 ; travailleurs sociaux 30,4 ; et pompiers 28,23).
Ainsi le burnout chez les soignants prend-il l’allure d’une véritable épidémie à bas
bruit.
Truchot a comparé les résultats des médecins de Champagnes-Ardennes à ceux des
médecins américains : les taux moyens d’EE (24,15 versus 20,3) et de DP (9,19 versus
8,73) sont plus élevés en France qu’aux États-Unis. À l’initiative de l’EGPRN2, une étude
sur la prévalence du burnout auprès de 1 393 médecins généralistes européens a montré
un taux d’EE élevé chez 43 % des praticiens, un taux de DP élevé chez 35,3 % un faible
taux d’accomplissement personnel dans 32 % des cas.
Un taux élevé dans les trois dimensions a été retrouvé dans 12 % des cas, un taux élevé
dans deux dimensions dans 21 % des cas et dans une seule dimension dans 32 % des
cas. 35,1 % des répondants n’ont de taux élevé dans aucune des dimensions. Les scores
moyens ont été les suivants : EE 24, DP 7, AP 37. Des variations importantes ont été
retrouvées selon le pays : un fort taux d’épuisement émotionnel est retrouvé en Bulgarie,

1. Truchot D (2004) Épuisement professionnel et burnout. Concepts, modèles, interventions,


Dunod.
2. Soler JK, Yaman H, Esteva M, Dobbs F for the European General Practice Research Network
Burnout Study Group (2008) Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Family Practice,
p. 1-21 of 21.
Burnout 125

Italie et Angleterre, un taux élevé de dépersonnalisation en Grèce, Italie et Angleterre,


un bas taux d’accomplissement personnel en Grèce, Turquie et Italie. Des taux élevés
dans les trois dimensions ont été notés en Italie, Grèce et Angleterre. En Grèce, tous les
répondants ont un taux élevé dans au moins l’une des dimensions et 23,3 % ont un
taux élevé dans les trois dimensions. L’Italie a le taux le plus élevé avec 24,5 % ayant des
taux élevés dans les trois dimensions. L’Angleterre vient en troisième position après la
Grèce avec 17,1 %. En Croatie, France, Hongrie, Espagne, Malte et Suède, plus de 40 %
n’ont de taux élevé dans aucune des dimensions.
La satisfaction au travail est très basse pour 5,5 %, basse pour 9,9 %, moyenne pour
22,6 %, haute pour 30,6 % et très haute pour 9,1 %. 32,4 % ont déclaré avoir l’inten-
tion de changer de métier. Dans l’enquête URML IdF3, 53 % des médecins répondants
se sentent personnellement menacés par le burnout et ce chiffre est de 60,8 % pour
les médecins généralistes. Se sentir menacé par le syndrome d’épuisement est associé
au fait de rencontrer des difficultés financières dans sa vie privée (15,3 %) ; se sentir
fragile psychologiquement (8,5 %) ; ne pas s’accomplir dans son métier (21,2 %) ; être
confronté à des problèmes de santé (15,8 %), être confronté à des difficultés d’ordre
affectif (13,2 %). À noter que l’item « augmentation du risque de contentieux juri-
dique » est significativement moins évoqué par les médecins qui se sentent menacés
par le burnout.
Ces éléments sont à mettre en perspective avec les « marqueurs du risque suicidaire »
chez les médecins tels que les a repérés Léopold4 : la maladie, l’addiction, les problèmes
juridiques, les problèmes financiers et le divorce. C’est aussi en 2003 qu’est publié ce
travail sur les causes de décès chez les médecins en activité. Sur une population de
42 137 médecins de moins de 65 ans dans 26 départements, 492 décès ont été réper-
toriés parmi lesquels 69 suicides (14 %). Les chiffres équivalents dans la population
générale sont en 1999 de 93 346 décès entre 35 à 65 ans, parmi lesquels 5 208 suicides,
soit 5,6 %. Ainsi le sur-risque de suicide chez les médecins en activité est-il de plus du
double.
La moitié des répondants à l’enquête IdF souhaite modifier profondément son exercice
ou même changer de métier. 12,3 % souhaitent changer de métier et 6 % de l’échan-
tillon total sont prêts effectivement à mettre à exécution leur désir d’arrêter dans un
futur plus ou moins proche.
Dans l’enquête de Didier Truchot en Poitou-Charentes, 4 % des médecins disent
vouloir changer de métier dans l’année et 32,5 % envisagent de le faire sans préciser de
date. Ceux qui souhaitent changer ont des scores élevés de burnout. L’univers hospi-
talier n’est pas épargné. À partir de 39 898 réponses de soignants hospitaliers euro-
péens, parmi lesquels 7 000 français, l’enquête européenne PRESS-NEXT5 montre que

3. Galam E (2007) L’épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens : témoignages,


analyses et perspectives. Union Régionale des Médecins Libéraux d’Île-de-France. Commission Prévention
et Santé publique. URML Île-de-France.
4. Léopold Y (2008) Suicide des médecins, un risque deux fois plus élevé. Le Concours Médical 8 :
398-9.
5. Estryn-Behar M (2008) Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en europe.
Presses de l’EHES.
126 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

plus d’un soignant sur dix a l’intention d’abandonner sa profession ou de changer


d’établissement. Les facteurs favorisant l’intention d’abandonner sont la faiblesse du
travail d’équipe qui multiplie par six cette intention et le burnout qui la double.
Une vaste étude6 réalisée en 2011 auprès de tous les internes de médecine générale de
France (4 050 réponses) a montré a montré des taux élevés d’EE chez 16 % des internes,
de DP chez 33,8 % et de bas AP chez 38,9 %. Ils sont 6,5 % à présenter un taux élevé
dans les trois scores et 6,1 % à avoir ressenti des idées suicidaires.

Un exercice sous tension


Le burnout pose la question de la relation au travail. Pour Canoui et Mauranges7, le
burnout est « d’abord une pathologie de la relation » qui pose le problème éthique de la
relation d’aide : quelle distance établir pour apporter l’aide tout en étant respectueux
de la personne et ne pas se consumer soi-même ? Il est ici question de la relation à
l’autre et à soi-même : la déshumanisation est souvent considérée comme une réaction
de défense face à l’épuisement, qui conduit à une rupture d’idéal et ainsi à la perte
d’accomplissement personnel.
Le syndrome est aussi caractérisé par ses circonstances de diagnostic et sa gestion person-
nelle et collective. Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic de couloir ou plutôt d’un senti-
ment ressenti par les collègues qui préfèrent ne pas le voir ou plutôt ne pas en parler,
renforçant ainsi le déni qui le caractérise longtemps, jusqu’à ce qu’il s’explicite bruyam-
ment. La difficulté de confronter un collègue à ses difficultés vient ainsi renforcer le déni
personnel du médecin souffrant, inséré dans une véritable « loi du silence » collective8.
Il peut être marqué par un autodiagnostic, le plus souvent non suivi de mesures correctives,
voire surcompensé par un excès de zèle qui augmente ainsi l’épuisement. Le plus souvent, il
apparaît comme une brutale et explosive rupture d’un équilibre jusque-là précaire.
Différentes explications sont possibles :
− l’exercice de la médecine implique la confrontation à la souffrance d’une part, à
l’impuissance et l’incertitude d’autre part. Le médecin est ainsi confronté à des
prises en charge parfois difficiles et éprouvantes pour ses patients mais aussi pour
lui-même, notamment lorsqu’il lui faut annoncer des mauvaises nouvelles, oser
refuser des demandes illégitimes ou impossibles à satisfaire. À cela, il faut ajouter la
gestion par le médecin de toutes sortes de problèmes éthiques ou hors champ tels
que le rapport au travail, la vie affective, sans compter les aspects administratifs et
sociaux.

6. Le Tourneur A, Komly V (2011) Burnout des internes en médecine générale : état des lieux et
perspectives en France métropolitaine. Thèse pour le doctorat en médecine soutenue publiquement le
6 décembre 2011, Grenoble.
7. Canoui P, Mauranges A (1998) Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants : de
l’analyse du burn out aux réponses. Masson, Paris.
8. Maranda MF, Gilbert MA, Saint-Arnaud L, Vézina M (2006) La détresse des médecins : un appel
au changement. Presses universitaires de Laval.
Burnout 127

− De plus, qu’il soit en garde ou non, le médecin de premier recours est fréquem-
ment confronté à des situations non programmées, et parfois délicates, augmentant
d’autant son stress.
− L’exercice professionnel se conçoit le plus souvent dans un cadre libéral soumis à de
multiples contraintes liées à la gestion d’une micro-entreprise au métabolisme par-
ticulièrement actif et sans concession où le médecin doit suivre son activité, payer
ses charges, remplir ses déclarations, justifier ses décisions… Dans le cadre hospita-
lier, les difficultés sont d’une autre nature.
− Un déficit de reconnaissance. Comment expliquer que les membres d’une profes-
sion qui caracole depuis des années au hit-parade des bien aimés et dont les patients
sont le plus souvent satisfaits puissent se sentir si mal aimés ? Une enquête du Géné-
raliste9 montre que 90 % des 957 répondants se sentent incompris dans la société
actuelle. Ils ont l’impression qu’on leur en demande toujours plus en tenant de
moins en moins compte d’eux.

Maslach Burn Out Inventory (MBI)


jamais : 0 quelques fois par année au moins : 1
une fois par mois au moins : 2 quelques fois par mois : 3
une fois par semaine : 4 quelques fois par semaine : 5
chaque jour : 6
Item Fréquence
1. Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail 0123456
2. Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail 0123456
3. Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et que j’ai à affronter
0123456
une nouvelle journée de travail
4. Je peux comprendre facilement ce que mes malades ressentent 0123456
5. Je sens que je m’occupe de certains malades de façon impersonnelle
0123456
comme s’ils étaient des objets
6. Travailler avec des gens tout au long de la journée me demande
0123456
beaucoup d’efforts
7. Je m’occupe très efficacement des problèmes de mes malades 0123456
8. Je sens que je craque à cause de mon travail 0123456
9. J’ai l’impression à travers mon travail d’avoir une influence positive
0123456
sur les gens
10. Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis que j’ai ce travail 0123456
11. Je crains que ce travail ne m’endurcisse émotionnellement 0123456
12. Je me sens plein(e) d’énergie 0123456
13. Je me sens frustré(e) par mon travail 0123456
14. Je sens que je travaille « trop dur » dans mon travail 0123456
15. Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à certains de mes malades 0123456
16. Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop 0123456

9. Le bonheur si je veux, 23 septembre 2011.


128 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Item Fréquence
17. J’arrive facilement à créer une atmosphère détendue avec mes malades 0123456
18. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail, j’ai été proche
0123456
de mes malades
19. J’ai accompli beaucoup de choses qui en valent la peine dans ce travail 0123456
20. Je me sens au bout du rouleau 0123456
21. Dans mon travail, je traite les problèmes émotionnels très calmement 0123456
22. J’ai l’impression que mes malades me rendent responsable de certains
0123456
de leurs problèmes

Maslach Burn Out Inventory (MBI)


Interprétation
Répartition des 22 questions :
Épuisement émotionnel : questions 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20
Degré de burnout
Total inférieur à 17 : bas
Total entre 18 et 29 : modéré
Total supérieur à 30 : élevé
Dépersonnalisation : questions 5, 10, 11, 15, 22
Degré de burnout
Total inférieur à 5 : bas, entre 6 et 11 : modéré, supérieur à 12 : élevé
Accomplissement personnel : questions 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21
Degré de burnout
Total supérieur à 40 : bas
Total entre 34 et 39 : modéré
Total inférieur à 34 : élevé
Degré de burnout Élevé Modéré Bas Questions
Épuisement émotionnel > 30 18 < < 29 < 17 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20
Dépersonnalisation > 12 6 < < 12 <5 5, 10, 11, 15, 22
Accomplissement personnel < 34 34 < < 39 > 40 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21

Une pathologie professionnelle…


L’importance du travail
C’est un facteur déterminant mais pas univoque. Rappelons simplement ici que les
médecins travaillent en moyenne 57,5 heures par semaine, gardes non comprises.
Pourtant Truchot a montré que, chez les médecins, le nombre de consultations jour-
nalières est associé à l’épuisement émotionnel et à la dépersonnalisation, alors que
l’amplitude horaire ne l’est pas.
Burnout 129

Sa qualité
Sa qualité est essentielle, marquée notamment par sa variété, sa clarté et son
harmonie. Les médecins ont souvent le sentiment de devoir se dépêcher ou d’être
interrompus en consultation pour effectuer une autre tâche non prévue (urgence, télé-
phone, etc.). Pour le généraliste, il faut aussi ajouter la nécessité de gérer à la fois un flux
continu et tendu et des situations plus difficiles, complexes ou urgentes. Ce métabolisme
sans concession est d’autant plus difficile à assumer qu’il associe plusieurs registres : la
maladie, le vécu du patient et de son entourage, la gestion de la relation. En particulier,
plus les interactions avec le patient sont directes, fréquentes et de longue durée, plus les
risques de burnout sont grands.

Ses contours
Lorsque l’activité attendue est mal définie, elle est source d’incertitudes, d’exigences
contradictoires entre elles ou avec les valeurs du praticien.

Ses résultats
Notamment, la performance ressentie si l’on estime ne pas avoir les capacités de
réaliser de façon satisfaisante les tâches qui nous sont confiées, que les cas sont très
compliqués, semblent inextricables ou que les patients « résistent » au changement
ou l’écart entre l’estimation du nombre idéal de patients et le nombre effectivement
suivis.

Sa maîtrise
Selon le modèle exigences/contrôle de Karasek, le fait d’exercer un contrôle effectif
sur son environnement ou simplement le fait de croire que l’on exerce ce contrôle est
utile. Pour le soignant libéral, la gestion des différents registres contraignants que sont
les demandes des patients devenus des usagers, les exigences de la tutelle administrative
avec ses contraintes concrètes et sa pression plus ou moins menaçante et les recomman-
dations et autres référentiels de bonne pratique ont largement altéré l’autonomie des
décisions et des pratiques.

Ses représentations
Le burnout est corrélé avec la représentation que le soignant se fait de son travail, de
ses clients et de la relation d’aide. L’idéalisation de la relation d’aide peut conduire à des
déceptions. Trois facteurs structurent la perception du client par les professionnels de
l’aide : sa maniabilité, sa curabilité, sa sympathie. Les facteurs péjoratifs sont l’impression
130 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

négative du professionnel sur ses clients, le sentiment qu’ils ont des problèmes difficiles
ou multiples, qu’ils sont agressifs, que leurs demandes sont émotionnelles ou ambiguës.
Ainsi, le burnout pourrait être en partie la cause de tensions entre le modèle d’aide
du professionnel (le médecin « idéal ») et celui que la société d’une part, ses patients
d’autre part, attendent de lui.

Son caractère plus ou moins équitable


Selon Adams, les individus cherchent à maintenir un équilibre entre d’une part leurs
investissements et leurs bénéfices et d’autre part les investissements et bénéfices de leur
interlocuteur. Tout ce qu’on retire de la relation peut être considéré comme un gain :
le salaire, le plaisir, la reconnaissance, le bien-être, l’expérience acquise. Les investis-
sements sont l’énergie, le temps consacré, les efforts… Dans cet échange, il n’est bien
sûr pas nécessaire que les gains et les coûts de chaque partenaire soient de même nature.
Selon l’étude de Truchot en Bourgogne, seuls 17,3 % des médecins ont le sentiment
d’entretenir une relation équitable avec leurs patients et 55,3 % se définissent comme
sous-bénéficiaires tandis que 27,4 % se sentent sur-bénéficiaires.

Son histoire naturelle


Selon leur rapport au travail, Cherniss définit quatre types de professionnels :
− l’activiste est critique à l’égard d’une profession qu’il espère transformer ;
− l’arriviste recherche prestige, sécurité financière, reconnaissance sociale ;
− l’artisan valorise l’activité professionnelle et le développement de ses compétences ;
− tandis que pour l’égoïste, l’important est de satisfaire sa vie personnelle hors travail.

Dans son travail auprès des médecins de Champagne-Ardennes, Truchot a comparé


l’évolution de la répartition de ces catégories entre le début de carrière et le moment de
l’étude. Il a ainsi constaté que, si le nombre des artisans et celui des arrivistes reste stable
(respectivement 42 % et 8 %), les égoïstes sont de plus en plus nombreux, passant de
9,5 % à 35 %, tandis que les activistes qui sont 40 % au début ne sont plus que 14 %,
comme si nombre d’activistes devenaient égoïstes à mesure qu’ils avancent dans leur
carrière.
La « solution » du repli sur soi semble en effet logique. Pourtant, les résultats de Truchot
démontrent le contraire puisque l’épuisement émotionnel moyen est le plus élevé chez
les arrivistes et les égoïstes tandis que ces derniers présentent les taux d’accomplissement
personnels les plus bas.

La motivation
La motivation qu’il suscite, notamment lorsqu’elle est contrariée par l’incapacité
à trouver une signification existentielle dans son travail. Pour être consumé, dit Alaya
Pines, il faut d’abord avoir été enflammé. C’est parce que les professionnels ne peuvent
Burnout 131

avoir l’impact souhaité qu’ils deviennent victimes du burnout. Pour Freudenberger, le


burnout frappe plus particulièrement les individus qui ont une image idéalisée d’eux-
mêmes, les battants. Le burnout serait en quelque sorte un syndrome post-vocation.
Plus récemment, Daloz10 à partir d’entretiens auprès de 102 soignants souligne l’impor-
tance de l’idéal, sa rigidité ou son atteinte chez les sujets atteints de burnout. L’auteur
invite à « questionner l’idéal de rigueur ou de perfection ainsi que les attentes irréalistes
des étudiants ».

…insérée dans un contexte


lui-même en surchauffe…
Il existe également une lecture plus collective du burnout. L’évolution du système de
santé confronté à des enjeux sanitaires, économiques et culturels nouveaux influe sur
les pratiques et les représentations des différents acteurs. Plusieurs axes peuvent être
d’ores et déjà repérés :
− le rapport à la connaissance de plus en plus importante et de plus en plus parta-
gée avec les patients et la population dans son ensemble. Qu’il s’agisse des droits
du patients définis par la loi du 4 mars 2002 ou de la médiatisation acharnée qui
sévit dans les magazines, Internet ou les médias audiovisuels. D’où la nécessité de
traiter l’information tant dans sa gestion par le professionnel de santé que dans ses
échanges avec les patients dont il a la charge ;
− les ressources avec des contraintes économiques de plus en plus prégnantes et
« légitimes » qui induisent force règles et cortèges administratifs ;
− les évolutions culturelles où le patient est aussi, souvent, bien que dans des propor-
tions variables, devenu un usager avec les dérives consuméristes qui en découlent ;
− les agressions et incivilités contre les médecins qui ont conduit, depuis 2003, à la
mise en place par le Conseil national de l’Ordre des médecins d’un Observatoire de
l’insécurité11 ;
− les exigences culturelles que sont à la fois le principe de précaution érigé en loi et
d’autre part l’inadmissibilité de la notion de perte de chance et ses dérives judiciaires
potentielles, plongeant ainsi les praticiens dans une véritable double contrainte ;
− enfin, la démographie qui oblige les médecins à assumer le plus souvent au-delà de
leurs possibilités, contraints qu’ils sont par la nécessité déontologique d’assumer la
continuité des soins.

Ces différents paramètres se traduisent notamment par une évolution parfois chaotique
et pas toujours explicite des fonctions du médecin et des limites de son implication et
de sa responsabilité et de celles des patients et des différentes institutions.

10. Daloz L (2007) Épuisement professionnel et blessures de l’idéal. Pédagogie médicale (8)2.
11. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/observatoire-de-la-securite-des-medecins-2010-
une-hausse-sans-precedent-des-actes-de-violence-l %E2 %80%99egar-1067.
132 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Maranda et al. soulignent que le travail des médecins s’est non seulement alourdi mais
aussi intensifié et rigidifié, notamment en fonction des exigences administratives.
Le système de santé étant lui-même déficient, il repose sur les épaules d’un sous-ef-
fectif médical qui croule sous le poids des exigences. Les médecins sont coincés dans
un contexte de surcharge, de risques d’erreurs, d’isolement voire d’abandon. Les insti-
tutions se lavent les mains des incidences de l’organisation du travail et laissent les
médecins aux prises avec des situations de travail à risque et leur seule conscience
professionnelle.
Cette lecture macroscopique rejoint l’analyse personnelle lorsqu’elle souligne que,
poussé par sa formation et son obligation de répondre aux normes professionnelles
et sociétales, le médecin a tendance à avoir recours à une stratégie défensive que les
auteurs appellent « l’hypertravail » et qui anesthésie, masque et occulte ce qui fait mal
afin de permettre aux médecins de poursuivre un travail passé dans le registre du trop :
trop de responsabilités, trop de risques, trop d’intensité. C’est un cercle vicieux qui peut
être payant à court terme. Il s’appuie sur ce qu’ils appellent « l’identité fusionnée » qui
réfère à la fusion du soi personnel et du rôle professionnel de médecin. L’origine de la
cassure, le passage du beaucoup au trop de travail, est l’irruption d’un facteur déclen-
cheur, souvent un événement fortuit qui vient ajouter la goutte de trop qui rend le
travail toxique. Cet événement est souvent hors du contrôle des médecins et de plus en
plus associé aux lacunes du système de santé et aux manquements des regroupements
professionnels. Ainsi un système lui-même au bord du burnout ne peut-il qu’aggraver
le malaise des soignants.

…où les soignants se sentent


en insécurite professionnelle…
Nombre de praticiens ont le sentiment de travailler « sous le feu », en situation de
sous-effectif, et d’être littéralement « maltraités » par une société et des patients de moins
en moins respectueux, de plus en plus exigeants, avec beaucoup de demandes relevant
de registres loin d’être toujours strictement médicaux. L’Observatoire de l’insécurité a
montré en 2010 le taux de victimisation le plus important depuis sa mise en place et
une hausse sans précédent du nombre d’incidents (920 en 2010 contre 512 en 2009).
Le taux de victimisation de l’année 2010 (0,46) a ainsi doublé par rapport à celui de
2009 (0,26). Les agressions verbales (63 % en 2010 contre 57 % en 2009) sont les plus
fréquentes. Viennent ensuite les vols eux aussi en légère hausse (25 %). En revanche,
on peut dénoter une baisse des agressions physiques (13 % en 2010 contre 16 % en
2009), tandis que les incidents en centre-ville ont été multipliés par deux (461 en 2010
contre 230 en 2009). Les généralistes restent les plus touchés par l’insécurité, repré-
sentant 62 % des médecins agressés. Les spécialistes les plus affectés par les agressions
sont des ophtalmologistes, des médecins du travail et des psychiatres. Parmi les facteurs
expliquant les agressions à l’égard des médecins, le reproche d’une mauvaise prise en
charge, les tentatives de vols ou encore le refus de prescription et un temps d’attente
Burnout 133

jugé excessif sont les causes les plus citées. Depuis ces quatre dernières années, le dépar-
tement de la Seine-Saint-Denis reste en tête des déclarations d’incidents, comptant 79
des 920 déclarations recensées par l’étude, contre 54 des 512 déclarations en 2009. Ce
département est suivi de près par le Nord, qui connaît un pic de sinistralité important
(70 en 2010 contre 22 en 2009), le Val d’Oise (49), l’Isère (39), le Val-de-Marne (35) et
le Rhône (34). L’ensemble de ces facteurs est fortement susceptible d’avoir des consé-
quences négatives sur l’installation des médecins déjà très basse puisque selon le rapport
Legmann12, l’âge moyen d’installation était de 34,7 ans au 1er janvier 2009, tandis que
seuls 10 % des nouveaux inscrits s’installaient en libéral, qu’on recensait plus de départs
en retraite que d’installations et que l’âge moyen des médecins était de 51 ans.
Depuis 2005, l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier13 a répertorié
2 690 signalements en 2006, 3 253 en 2007, 3 433 en 2008, 4 742 en 2009, et 5 090 en
2010. Pour cette dernière année, les auteurs des violences ont été le personnel (6 %)
contre d’autres membres du personnel, les visiteurs (23 %) et les patients (71 %). Les
victimes ont été le personnel dans 82 % des cas.
Selon un rapport de la DRESS14, le temps de travail moyen hors garde est évalué à
55 heures par semaine pour les généralistes. Seize minutes par consultation et 61 % du
temps consacré à l’activité clinique proprement dite, 19 % à d’autres activités cliniques
et de soins et 30 % à la formation, activités administratives et entretien du cabinet.
La sinistralité et l’implication dans un processus juridique, et en particulier la crainte
qu’elle inspire aux médecins, sont l’un des facteurs favorisant du burnout15. Plusieurs
des médecins suicidés en 2011 en France étaient impliqués dans des erreurs médicales
avérées ou ressenties. Réalisé à partir d’entretiens semi-directifs et d’observation de
consultations, le travail de Davezies et Daniellou16 amène des éléments intéressants
pour la compréhension des liens entre épuisement professionnel et erreur médicale.
Les sentiments de débordement ou d’impuissance s’associent à l’inquiétude de « passer
à côté ». Face à l’importance de la demande, les médecins tentent de parer au plus pressé
au prix d’une vigilance permanente pour ne pas laisser passer une pathologie grave :
en contexte d’épidémie de gastroentérites, ne pas laisser passer une péritonite ou une
tumeur, ne pas se laisser tromper par un aspect banal, un contexte trompeur ou des
plaintes exprimées de façon marginale notamment au moment de la sortie du cabinet.
Les médecins se sentent pris entre l’obligation de moyens, la maîtrise des dépenses de
santé et la pression temporelle. Même les rares situations d’évitement d’erreurs grâce à
la vigilance du médecin sont vécues non pas comme un facteur de réassurance vis-à-vis
des capacités professionnelles mais comme un facteur d’augmentation des inquiétudes.

12. Rapport Legmann, avril 2010. Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale.
13. Guerrieri F, Gerdil-Margueron T. Bilan national des remontées des signalements d’actes de
violence en milieu hospitalier-Année 2009.
14. Le temps de travail des médecins généralistes. Questions d’économie de santé. DRESS n° 144,
juillet 2009.
15. Galam E (2008) Souffrir de soigner, Une pathologie du travail et de la relation. Le Concours
médical 130(8) : 394-7.
16. Davezies P, Daniellou F (2004) L’épuisement professionnel des médecins libéraux : Une approche
compréhensive en Poitou-Charentes. URML de Poitou-Charentes.
134 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ce qui reste surtout de ces histoires, c’est le sentiment de la facilité avec laquelle le
médecin aurait pu passer à côté, « la grosse pathologie cachée dans l’amoncellement
des affaires quotidiennes ». En cas d’erreur, il n’y a souvent pas de retour ou un retour
venant d’un autre médecin. Un médecin rapporte : « C’est, en deuxième année d’instal-
lation, en garde, je suis passé voir un gamin. La maman avait une première fille de 12 ou
13 ans et un nourrisson de trois mois. Le nourrisson : pas de fièvre ; il gueulait un peu. Je l’ai
laissé à domicile, avec des soins dans le nez et puis voilà. Pas de signe de dyspnée. Il gueulait
un peu plus que d’habitude mais bon. La mère était hyperanxieuse, enfin c’était vraiment le
bordel, il était 11 h-minuit. La maman a rappelé le lendemain, quand le SAMU est arrivé
à 5 h du matin, le gamin était mort. Et la maman m’a rappelé le soir en me disant “J’avais
besoin de vous le dire”. Donc autopsie : méningite foudroyante ». « Il m’est arrivé d’avoir
des lettres de spécialistes me disant : votre patient est décédé. Mais je ne savais même pas
qu’il était hospitalisé. Vous appelez le médecin de garde, et puis on se pose des questions :
est-ce que j’aurais pu trouver avant ? ». « C’est sûr que ça existe parce que je le récupère
d’autres généralistes. Des gens viennent vous voir en disant “il a merdé”. Et, effectivement,
je sais qu’il a merdé. Mais, je sais aussi que je merde pareil. Le problème, c’est qu’on n’a
pas de retour. Comme on n’a pas de possibilité de suivi, il faut qu’on fonctionne sur “ils
viennent me voir, c’est bien ; ils ne viennent pas me voir, je ne sais pas où j’ai merdé”. Et je
n’ai pas de moyens d’évaluation pour savoir ce qui se passe. »

…soumis à des contraintes illégitimes…


Contrôles, tracasseries et autres cartes à puces pointent à l’horizon et tandis que le
spectre du rationnement des soins refait surface, les incertitudes s’amoncellent dans le
ciel du Progrès Continu et de la Santé Universelle avec son « état complet de bien-être
physique, psychique et moral » pour tous. Déjà, au quotidien, l’irruption des contraintes
administratives conduit au développement de situations de conflits ou de malaises entre
médecins et patients. Un refus de prescription, une démarche diagnostique un peu lente
peuvent générer une suspicion chez certains patients : mon médecin n’est-il pas en train
de faire des économies sur mon dos ? De son côté, le médecin reste-t-il libre de prescrire
ce qui lui semble nécessaire à son patient ?
L’intrusion des contraintes économiques et, par voie de conséquence, administratives
dans les pratiques médicales a été vécue comme un traumatisme voire une agression
par nombre de soignants désireux de travailler uniquement dans le registre médical.
L’introduction dans les années 1990 des Références médicales opposables (RMO) a
marqué nombre de nos confrères dont certain plus de dix ans après continuent à écrire
sur leurs ordonnances les codes (HR = hors référence) adaptés à ce dispositif et désor-
mais totalement obsolètes. Or, il était alors question, non pas de dire aux médecins ce
qu’ils devaient faire mais « simplement » ce qu’ils ne devaient pas faire dans certaines
circonstances très précises et sans tenir compte du contexte clinique qui pouvait
toujours remettre en question ces contraintes. Aujourd’hui, la contrainte s’est accentuée
puisqu’il est maintenant question de référentiels précisant ce qu’il faut faire. Et même si
les soignants ont accepté l’idée qu’ils devaient faire avec, nombre d’entre eux ressentent
Burnout 135

toujours vis-à-vis des contraintes économiques et administratives et des tracasseries


qu’elles induisent pour eux, un sentiment d’injustice et surtout d’illégitimité.

…et ne se sentent pas soutenus…


Si le soutien social est un facteur de burnout, son absence au niveau collectif aggrave
d’autant le sentiment pour le médecin d’être « lâché » par ses patients et la société. S’il
n’est plus capable d’assumer son rôle, il est ainsi soumis à une véritable double peine
en se sentant traité comme le vilain petit canard qui trahit la cause. Le professionnel
malade redevient une personne privée dès lors qu’il ne remplit plus sa fonction. À la
perte de revenu, à l’impossibilité de fonctionner là où il investissait le plus clair de son
énergie et de son temps, à la souffrance propre à sa maladie, s’associe ainsi la sourde
réprobation voire la honte pour le médecin, incapable d’être aussi « admirable » que le
lui demandent sa conscience, ses confrères et ses patients.

… malgré plusieurs initiatives encore insuffisantes


En France, un colloque d’envergure sur le thème « Médecin en 2011 : mieux être
pour mieux soigner » a été organisé à Toulouse le 15 décembre 2010 par le Conseil
régional de l’Ordre des médecins Midi-Pyrénées. Il était précédé d’un colloque du même
type à Lyon (mars 2010) et surtout le 4 décembre 2008 par celui organisé par le Groupe
Pasteur Mutualité sur le thème « Vulnérabilité et souffrance du soignant » qui a mis sur
pied un site Internet17 très actif et jette les prémisses d’une consultation de prévention
qui devrait voir le jour dès 2012. C’est surtout la mise en place, par l’Association d’aide
professionnelle aux médecins libéraux (AAPML) depuis juin 2005 d’un numéro d’appel
dédié (0826 004 580 www.aapml.fr h24 et j7) aux médecins en difficulté psychologique
dans l’exercice de leur profession qui a ancré la reconnaissance du phénomène malgré
toutes les réticences qu’elle comporte. Un dispositif proche a été instauré par le pôle
santé et sécurité des soins (P3S) en 2011 (Cellule d’accompagnement des professionnels
P3S : 0810 455 455). C’est dans la même dynamique qu’a été créée en 2009 l’Association
de promotion des soins aux soignants (APSS http://www.apss-sante.fr) regroupant la
CARMF, le CNOM, la Fédération hospitalière de France, la Fédération de l’hospitali-
sation privée et le Groupe Pasteur Mutualité. Signalons également les initiatives locales
comme Imhotep en Haute-Normandie (06 98 38 27 76) ou MOTS (0608 282 589) en
Haute-Garonne. Dans le monde, plusieurs dispositifs solides et actifs sont déjà bien
installés en particulier le PAIMM (Programme Attention Intégrale au Médecin Malade :
http://paimm.fgalatea.org/fra/presentacio.htm) en Catalogne et le PAMQ (Programme
d’aide aux médecins du Québec : www.pamq.org). Ils s’inscrivent dans une dyna-
mique de rencontre et de recherche avec notamment en octobre 2007, au Québec, un

17. www. souffrancedusoignant.fr


136 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

colloque international sur la santé des médecins, en novembre 2008, à Londres, une
autre rencontre internationale d’envergure (Doctors’ Health Matters – Finding The
Balance. Monday 17 – Wednesday 19 November 2008. BMA House, London), organisée
par le British Medical Association, l’American Medical Association et la Canadian Medical
et, en décembre 2010, à Barcelone, la première rencontre de l’European Association for
Physician Health à Barcelone.
Ces dispositifs et l’impact médiatique qui les accompagne en particulier lorsque,
périodiquement, survient un décès de médecin, vont dans la bonne direction. Mais ils
restent timides et fragiles notamment en France où un investissement institutionnel
fort et pérenne est indispensable et encore loin d’être acquis à l’heure où ces lignes sont
écrites.
En Belgique, le KCE18 a publié en octobre 2011 un volumineux rapport développant
nombre de propositions et s’appuyant notamment sur les principes suivants : l’im-
portance de la prévention, la nécessité de maintenir et de renforcer les aspects posi-
tifs de la profession et celle d’une stratégie globale incluant les apsects individuels et
organisationnels (associations professionnelles, instances de régulation et instances
académiques).

Ainsi ambiguïté et conflits de rôle nécessitent de délimiter le champ, la nature et les


parts respectives des responsabilités des médecins, des patients et de la collectivité.

Quelques « stigmates » de burnout


t Je vais travailler à contre-cœur.
t J’ai l’impression de ne pas avancer dans mon travail.
t J’ai l’impression que ce n’est jamais fini et qu’il y a toujours de nouvelles choses à
faire.
t On m’en demande toujours plus.
t J’ai peur de ne pas y arriver.
t J’ai peur de ne pas savoir quoi faire.
t Certaines des choses que je dois faire me semblent illégitimes.
t Je travaille sur plusieurs registres à la fois tant par rapport à mon patient que, pour les
libéraux, par rapport à la gestion de mon activité.
t Je dois gérer des registres contradictoires : par exemple, principe de précaution
et perte de chance ou économie et gestion du client roi ou encore adaptabilité au
patient et contraintes médicales.
t Je dois souvent et de manière imprévisible et brutale changer de registre et de méta-
bolisme : passer d’un sujet à l’autre ou d’un patient à l’autre, avec des degrés de gra-
vité variables.

18. Jonckheer P, Stordeur S, Lebeer G, et al. (2011) Le burnout des médecins généralistes : prévention
et prise encharge. Synthèse. Health Services Research (HSR). Bruxelles : Centre fédéral d’expertise des soins
de santé (KCE). KCE Reports 165B. D/2011/10.273/58.
Burnout 137

t Je suis solicité simultanément en tant que soignant, que professionnel et que per-
sonne et reconnu par les autres dans le registre qui leur convient : par exemple avec la
Sécurité sociale qui me demande de gérer les feuilles de soin électroniques mais me
dit que c’est mon problème personnel si ça ne marche pas ; ou encore le fait que, si
je suis appelé en urgence pour un patient et que, si j’ai une contravention à cause de
cela, ça n’est ni annulé ni même déductible au titre de mes frais professionnels.
t Je dois « sauver des vies » mais c’est mon problème si je n’y arrive pas.
t Je travaille dans l’insécurité professionnelle : risque d’être agressé, traîné en justice,
malade (et alors sans indemnité journalière avant le 91e jour d’arrêt de travail).
t Je dois toujours prendre sur moi et faire des efforts.
t Je m’efforce de me rappeler que les problèmes de chaque patient sont importants pour
lui et il n’a pas à « payer » pour les autres ni en raison de mes soucis de soignant.
t Je suis en permanence nié en tant que personne : je dois être compétent, sensible et
patient mais ça ne regarde que moi.
t Le grain de sable est toujours potentiel ; l’ordi qui ne marche plus, le doc perdu…
t Je travaille toujours à la corde, le nez sur le guidon.
t Je suis censé aussi évaluer ma pratique, me former…
t Comme je trouve du bonheur dans le cœur de mon métier, je vais y chercher de la
ressource et telle la flamme, juste avant de s’éteindre, je consumme mes dernières
ressources.
t Et encore nombre de facteurs de risque.
3
Qualité des soins

Les résidents et chirurgiens en burnout


rapportent plus d’erreurs
Les raisons d’occurrence d’une erreur sont évidemment très complexes et multi-
factorielles : circonstances de la situation, caractéristiques de la pathologie, spécificités
du patient et de son entourage, différents intervenants, soignants ou non, échanges
médecins patients et bien sûr caractéristiques des différents soignants impliqués. Des
travaux ont été effectués pour apprécier l’impact des caractéristiques du médecin sur
l’occurrence des erreurs.
Ainsi, entre juillet 2003 et février 2009, West et al.1 ont sollicité tous les stagiaires de
médecine interne de la clinique de Mayo à Rochester, Minnesota, pour participer à une
collecte électronique trimestrielle de données. Des outils validés ont été utilisés pour
mesurer la fatigue, la qualité de vie (quality of life), le burnout, la dépression, le score
de manque de sommeil d’Epworth. Il leur était également demandé : « Avez-vous été
impliqué dans une erreur médicale importante durant les trois derniers mois ? »
Parmi les 430 résidents éligibles, 380 ont répondu (88 %) sans différences significatives
avec les non-participants sur le plan de l’âge, du sexe, ou du type de formation suivie.
Parmi les participants, 356 (93,7 %) ont rempli au moins 1 recueil et 122 (32,1 %) ont
accompli tous les recueils au cours de la période d’étude avec un taux de réponse moyen
aux différents recueils de 67,5 %. Au total, 2 951 recueils ont été obtenus. Une moyenne
de 134 résidents ont répondu chaque trimestre et 120 729 parmi les 189 489 réponses
possibles (63,7 %) ont été obtenues. Parmi les 356 participants fournissant des données
sur les erreurs (93,7 %), 139 (39 %) ont rapporté avoir fait au moins une erreur médi-
cale majeure au cours de la période d’étude et 127 parmi les 301 résidents (42 %)
accomplissant au moins 1 an de formation ont rapporté des erreurs.

1. West CP, Tan AD, Habermann TM, et al. (2009) Association of Resident Fatigue and Distress. With
Perceived Medical Errors. JAMA 302(12): 1294-300.
140 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Le taux d’erreur perçue n’a pas varié de manière significative en fonction de l’âge, du
sexe, du type de programme, de la quantité de dette de l’étudiant, du statut relationnel
ou parental.
Les résidents rapportant au moins une erreur au cours de la période d’étude ont un
indice de qualité de vie global sensiblement inférieur (différence − 0,41 ; p = 0,02) et des
niveaux plus élevés de burnout : dépersonnalisation accrue (différence 3,49 ; p < 0,001),
épuisement émotionnel accru (différence 5,33 ; p < 0,001), et accomplissement
personnel plus bas (différence − 2,25 ; p = 0,001).
Quatre-vingt douze des 134 résidents (68,7 %) rapportant une erreur avaient des
critères positifs pour la dépression au moins une fois au cours de la période d’étude,
comparés aux 82 parmi les 188 résidents (43,6 %) ne rapportant aucune erreur (Odd
ratio = 2,83 ; p < 0,001). Les résidents qui ont rapporté des erreurs avaient des points
inférieurs sur l’échelle de fatigue (différence −0,54 ; p = 0,006).
Un score positif de dépression a été associé à 2,56 fois plus de chances de rapporter une
erreur dans les trois mois suivants.
Les résultats n’étaient pas corrélés au statut du résident, à son année universitaire, à
un événement de vie négatif [par exemple, divorce ou mort dans la famille] ou positif
important [par exemple, mariage ou une naissance dans la famille].
Enfin, si l’on évalue à 10 % le risque moyen d’erreur perçue dans une période donnée
de trois mois, le surrisque est de 15 % pour la fatigue, de 20 % pour la dépression et de
28 % quand elles sont associées.

Dans une étude précédente, auprès des membres de la même cohorte longitudinale,
ayant commencé leur formation entre 2003 et 2006, West et al.2 avaient évalué l’asso-
ciation des erreurs médicales perçues avec la qualité de vie, le burnout, la dépression, et
l’empathie mesurée avec l’index interpersonnel de réactivité, une grille de 28 items.
Les résidents rapportant des erreurs avaient :
− des points inférieurs non statistiquement significatifs d’empathie ;
− des niveaux plus élevés de burnout avec une dépersonnalisation accrue (+ 3,23 ;
p < 0,001), un épuisement émotionnel accru (+ 6,85 ; p < 0,001), et un niveau
inférieur d’accomplissement personnel (− 2,99 ; p = 0,001) sur le MBI.

Les résidents rapportant au moins une erreur au cours de la période d’étude avaient
une aggravation des scores dans tous les domaines du burnout (mesuré à partir du
MBI) et une plus grande probabilité d’avoir des critères positifs de dépression au
point suivant de temps. Le tableau suivant montre des résultats très proches de ceux
de la 2e étude.

2. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. (2006) Association of perceived medical errors with
resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 296(9): 1071-8.
Qualité des soins 141

West 2003 West 2006 Shanafelt 2008


Risque
Risque Risque
Augmentation de rapporter
de rapporter de rapporter
de un point de une erreur dans
une erreur une erreur
les 3 mois suivants
Fatigue + 14 %
Somnolence (Epworth) + 10 %
Dépersonnalisation +9% + 10 % + 11 %
Épuisement émotionnel +6% +7% +5%
QOL (quality of life) – 16 %
Accomplissement personnel –6% –7% – 3,6 %
Empathie –9%
QOL mental – 5,7 %
QOL physique Sans effet

Dans cette étude, il avait été noté par ailleurs que 97 % des erreurs perçues ont été
discutées avec au moins un individu. Le plus souvent, les erreurs ont été discutées avec
d’autres résidents (83 %), bien qu’une majorité de résidents aient également discuté des
erreurs perçues avec leur famille proche et leurs amis (65 %) ou le corps enseignant de
référence (54 %).
Cette étude suggère que la fatigue, la somnolence, le burnout, la dépression, et la qualité
de vie réduite sont indépendamment associés à un plus grand risque d’erreurs médicales
importantes perçues à venir.
Il faut cependant souligner que :
− les erreurs perçues ne reflètent pas exactement la fréquence et l’impact des erreurs
médicales ;
− la taille trop faible de l’échantillon permet les associations mais pas la causalité ;
− on ne sait pas si la détresse ou la fatigue affectent le rapport rétrospectif des
erreurs.

Deux autres études ont été menées par Shanafelt et al.


3
s La première a montré que 53 % de résidents en burnout (mesuré à partir du MBI)
rapportaient au moins une pratique de soin suboptimale au moins une fois par mois
par rapport à 21 % des résidents « non burnoutés ». Par exemple, les résidents en
burnout rapportaient plus souvent avoir « peu de réaction émotive à la mort d’un de
leurs patients » (70 % par rapport à 19 % pour les résidents non burnoutés), « s’être
déchargés de patients pour rendre le service gérable parce que l’équipe était trop occupée »
(68 % contre 37 % pour les résidents non burnoutés), « avoir fait des erreurs de traite-
ment qui n’étaient pas dues au manque de connaissance ou à l’inexpérience » (50 % contre
15 % pour les résidents non burnoutés) ou « s’être sentis coupables de la façon dont ils
ont soigné un de leurs patients d’un point de vue humain » (48 % contre 11 % pour les
non burnoutés). Le burnout mais pas le genre, la dépression majeure ou l’utilisation

3. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL (2002) Burnout and self-reported patient care in an
internal medicine residency program. Ann Intern Med 136(5): 358-67.
142 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

de substance étaient des facteurs prédictifs significatifs de rapporter des pratiques


suboptimales auprès des patients dans les analyses multivariées (Odds ratio = 8,3).
Seule la « dépersonnalisation » était sensiblement associée à la probabilité de rapporter
des soins aux patients suboptimaux au moins mensuellement. Plus les points de déper-
sonnalisation étaient élevés pour les résidents, plus la probabilité de rapporter des soins
suboptimaux aux patients était élevée. Là aussi, il faut souligner qu’il s’agit d’erreurs
rapportées, ce qui n’est pas un critère objectif. Il est ainsi possible que les médecins
burnoutés ou déprimés aient simplement plus tendance à rapporter des erreurs qu’à les
commettre. Et, inversement, les médecins non burnoutés ont peut-être plus tendance à
ne pas rapporter d’erreurs.

s La deuxième étude a été menée auprès de chirurgiens . En juin 2008, un questionnaire


4

électronique a été envoyé aux membres du Collège américain des chirurgiens avec le
but annoncé de mieux comprendre les facteurs contribuant à la satisfaction de carrière
des chirurgiens. Il comportait 61 questions sur l’auto-appréciation des erreurs médi-
cales, une échelle de dépression, le Maslasch Burnout Inventory et une échelle de qualité
de vie (QOL, Quality Of Life). Était posée la question suivante : « Estimez-vous avoir
fait une erreur médicale majeure dans les trois derniers mois ? » Pour ceux qui répon-
daient oui, il était demandé quel était le plus grand facteur contributif parmi les items
suivants : le système (par exemple quelqu’un a mal interprété une prescription), le degré
de fatigue, un manque de concentration, un problème de jugement, de connaissance, le
degré de stress/burnout, autre (texte libre).
Sur les 24 922 membres du collège, 7 905 ont répondu (32 %). Parmi eux, 700 (8,9 %) se
sont déclarés concernés par une erreur médicale majeure au cours trois derniers mois,
9 % ont rapporté une erreur grave dans les trois derniers mois. Le nombre d’erreurs
perçues n’était pas dépendant du sexe. L’âge moyen de ceux qui rapportaient une erreur
était légèrement plus bas que celui de ceux n’en rapportant pas (49 versus 52 ans avec
p < 0,0001).
Les chirurgiens rapportant une erreur travaillaient en moyenne 4,6 heures de plus par
semaine (63,5 versus 58,9 ; p < 0,0001), passaient une heure de plus par semaine en salle
d’opération (18,2 versus 17,1 ; p = 0,0098), avaient légèrement plus de gardes de nuit
par semaine (2,8 versus 2,6 ; p = 0,001). Les gynécologues-obstétriciens (2 %), chirur-
giens plasticiens (3 %) et ORL (6 %) avaient une plus faible probabilité de rapporter des
erreurs que les autres chirurgiens (10 %, p < 0,04). Les médecins qui passaient moins de
50 % de leur temps dans les soins aux patients avaient deux fois moins de probabilité de
rapporter des erreurs que les autres (4,4 % versus 9,3 % ; p < 0,001).
Un écart de jugement était rapporté comme le plus grand facteur contributif par
217/700 (31,8 %) chirurgiens. Parmi les autres causes, 103 (15,1 %) citaient le système,
89 (13 %) le degré de stress ou de burnout, 89 (13 %) un défaut de concentration,
47 (6,9 %) la fatigue. Seuls 31/700 (4,5 %) estimaient que l’erreur étaie due à un manque
de connaissance.

4. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, et al (2010) Burnout and medical errors among American
surgeons. Ann Surg 251(6): 995-1000.
Qualité des soins 143

Le fait de rapporter une erreur dans les trois derniers mois était fortement corrélé à
une baisse de la qualité de vie mentale, une atteinte des trois registres du burnout, des
symptômes de dépression. Par exemple, le fait de rapporter une erreur grave dans les
trois derniers mois était associé à une augmentation de 7 points sur l’échelle d’épuise-
ment émotionnel du MBI et doublait le risque de présenter les critères de dépression
(54,9 versus 27,5 ; p < 0,0001). Ce fait était aussi associé à une baisse d’une demi-dévia-
tion standard sur le score de qualité de vie mentale mais de peu d’effets sur les scores
de qualité de vie physique. Les chirurgiens rapportant des erreurs étaient moins enclins
(60 versus 71.6 % ; p < 0,0001) à dire qu’ils redeviendraient à nouveau médecins ou
chirurgiens s’ils en avaient la possibilité et avaient moins tendance à recommander à
leurs enfants de devenir médecins ou chirurgiens (40,8 versus 21,4 % ; p < 0,0001).
Des plus hauts niveaux de burnout étaient associés à une augmentation de la probabi-
lité de rapporter une erreur dans les trois derniers mois.
L’analyse multivariée a montré que le burnout et la dépression sont des facteurs
prédictifs indépendants du signalement d’une erreur grave. La fréquence des gardes,
le dispositif de travail et le nombre d’heures travaillées n’étaient pas associés à une
augmentation de la probabilité d’erreur grave dans l’analyse multivariée.
Les plus vieux chirurgiens avaient une moindre probabilité de rapporter des erreurs
(une baisse de 15 % pour chaque dizaine d’années en plus) comme c’était le cas pour
ceux qui consacraient moins de 50 % de leur temps à la pratique clinique. Il est notable
que le nombre de nuits de garde ou le nombre d’heures travaillées n’étaient pas associés
au fait de déclarer une erreur.
Le fait de faire état d’une erreur dans les trois derniers mois était fortement corrélé à la
qualité de vie mentale, aux trois registres de burnout et aux symptômes de dépression.
De nombreuses études ont mis le focus sur les facteurs systémiques, plutôt qu’indivi-
duels, des erreurs. Mais de nombreux facteurs explicatifs restent inconnus. Seuls 15 %
des chirurgiens rapportant une erreur grave dans les trois derniers mois, l’attribuent au
système, alors que 70 % l’attribuent à des facteurs individuels.
Il y a un lien fort entre le fait de rapporter une erreur et l’état mental mais on ne
peut pas affirmer dans quelle direction est ce lien. De même, les erreurs rapportées
rétrospectivement peuvent être influencées par des sentiments de détresse bien qu’on
ne sache pas si le sentiment de détresse augmenterait (blâme) ou diminuerait (déni) le
fait de rapporter une erreur.

Les résidents déprimés ont fait plus d’erreurs


médicamenteuses mais pas ceux en burnout
Fahrenkop et al.5 ont proposé en 2003 à des résidents de deux centres urbains de
pédiatrie aux États-Unis un questionnaire comportant le Harvard national depres-
sion screening day scale, le MBI et leur ont demandé leur nombre mensuel d’erreurs

5. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, et al. (2008) Rates of medication errors among depressed
and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ 336(7642): 488-91.
144 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

médicamenteuses. Dans le même temps, des données sur des erreurs médicamenteuses
ont été recueillies tous les jours à partir de toutes les prescriptions, par une équipe
d’infirmières et de médecins formés spécialement et qui n’étaient pas au courant de
l’objet de l’étude. Pour chaque suspicion d’erreur médicamenteuse, était notée une
description de l’événement et précisé si un participant était impliqué.
123 parmi les 246 résidents éligibles (50 %) ont participé à l’étude.
125 erreurs ont été identifiées à partir d’une analyse de 10 277 prescriptions durant
l’étude soit un taux d’erreur total de 1,2 %.
Les participants ont rapporté un total de 6 078 prescriptions avec 45 erreurs (taux
d’erreur de 0,7 %).
À partir des scores de l’échelle de dépression de Harvard, 20 % (n = 24) des résidents
avaient un haut risque de dépression. Parmi eux, 26 % (n = 7) avaient un antécédent de
dépression. Onze participants prenaient un traitement antidépressseur.
Le taux d’erreur médicamenteuse pour les résidents déprimés était de 1,55 et pour les
non déprimés de 0,25.
Les 19 résidents déprimés ont fait un total de 24 erreurs.
Les 82 résidents non déprimés ont fait un total de 21 erreurs.
Les résidents déprimés ont fait 6,2 fois plus d’erreurs médicamenteuses par mois que les
non déprimés : 1,55 comparé à 0,25.
Les résidents en burnout et ceux qui ne l’étaient pas avaient des taux d’erreur mensuels
similaires : 0,45 comparé à 0,53.
Les résidents déprimés décrivaient plus souvent leur santé comme mauvaise (17 %
[n = 4] versus 4 % [n = 4], p = 0,05), estimaient deux fois plus souvent avoir travaillé
dans de mauvaises conditions le mois précédent (44 % [n = 10] versus 20 % [n = 19],
p = 0,03), et ressentaient plus des difficultés à se concentrer (70 % [n = 16] versus 38 %
[n = 37], p < 0,01).
96 % (n = 23) des résidents déprimés étaient aussi en burnout.
92 résidents étaient en burnout parmi lesquels 23 (25 %) étaient aussi en dépression. Le
taux d’erreur détecté par la surveillance active n’était pas différent pour les résidents en
burnout et ceux qui ne l’étaient pas : 0,45 comparé à 0,53.
Les résidents en burnout attribuaient significativement plus d’erreurs durant les trois
mois précédents au manque de sommeil (29 % [n = 26] versus 10 % [n = 3], p = 0,05).
Ils rapportaient également un chiffre d’erreurs plus important durant le mois précédent
(2,3 versus 1,0, p = 0,02).
Ils signalaient plus souvent des difficultés de concentration au travail (57 % [n = 51]
versus 7 % [n = 2], p < 0,001) et des craintes d’être déprimés (37 % [n = 34] versus 16 %
[n = 5], p = 0,04).
D’autres auteurs ont suggéré que le fait de faire des erreurs était en soi source de dépres-
sion. Près de la moitié des résidents déprimés ne semblaient pas conscients de l’être et
seul un petit nombre était sous traitement.
Il n’a pas été retrouvé d’association entre le burnout et les erreurs médicamenteuses. Il est
difficile de savoir si les résidents qui ne sont pas en burnout sous-estiment leur taux d’er-
reur ou si ceux qui sont en burnout surestiment le leur ou font des erreurs d’une nature
non explorée par l’étude. Comme pour d’autres études, presque tous les déprimés étaient
Qualité des soins 145

aussi en burnout et se pose alors la question de savoir qu’est-ce qui précède quoi. Tous les
éléments visant à préserver la confidentialité des donnés ont été mis en place. Les partici-
pants savaient que des informations seraient recueillies sur leur santé et leur performance
en termes de sécurité. Ils étaient assurés qu’aucune action disciplinaire ne serait prise si
une erreur était détectée et que les erreurs ne seraient pas analysées individuellement.
Trente-quatre participants étaient à haut risque de dépression sans qu’ils expriment d’idée
suicidaire. Ils ne pouvaient pas être approchés et encouragés à se traiter en raison de l’ac-
cord de confidentialité. Ils n’ont pas pu être approchés par rapport à leurs erreurs ni leurs
superviseurs incités à une supervision plus étroite.
La dépression et le burnout sont très élevés chez les résidents, quelle que soit leur spécia-
lité. La prévalence de la dépression était à peu près le double de celle de la population
générale. Plusieurs études ont montré des taux de burnout entre 41 % et 76 %, tandis
que les taux de dépression se situent entre 7 % et 56 %. Les stresseurs de la formation
des résidents notamment le manque de sommeil ou de loisir sont les plus souvent cités.
Le taux élevé de burnout soulève la question de la formation des médecins qui pourrait
être source de stress nuisible à la santé des résidents.
Les problèmes de santé mentale sont associés à une diminution de la qualité de vie et
une baisse de productivité sur le lieu de travail. Les soignants déprimés peuvent aussi
mettre en danger les soins aux patients.

Temps de travail et sécurité des soins


Dans un éditorial à propos de l’instauration du repos de sécurité, O’Malley6 souligne
que si plusieurs études montrent que les résidents perçoivent une amélioration de leur
bien-être, de leur sommeil et de leur état émotionnel, ils ressentent aussi qu’il en résulte
une formation moins effective et un risque supplémentaire dû à la fragmentation des
équipes. De plus, ajoute-t-il, il n’y a pas moyen de « savoir ce que les étudiants feront de
leur temps libre. Il n’est pas sûr qu’ils l’utilisent de manière saine. Ils peuvent s’amuser,
voyager ou faire des activités qui les fatigueront encore plus ». Il estime qu’il faudrait
mesurer l’impact sur les soins aux patients et ne pas se limiter à améliorer le bien-être
des résidents. En février 2003, pour explorer les facteurs contribuant à la perception
des résidents en matière d’erreurs et de soins insatisfaisants, aussi bien que l’impact des
heures de travail sur leurs pratiques, Arpana et al.7 ont mené une enquête auprès des
résidents de médecine interne d’un grand centre de formation universitaire après que
les heures de travail aient été réduites.
174 résidents éligibles ont reçu des questionnaires et 125 (76 %) ont répondu. Le sexe,
le niveau de formation, et le type de programme étaient semblables chez les répondants

6. O’Malley PG, Khandekar JD, Philipps RA (2005) Residency Training in the Modern Era. The Pipe
Dream of Less Time to Learn More, Care Better, and Be More Professional. Arch Intern Med 165(22):
2561-2.
7. Arpana R. Vidyarthi, MD, Andrew D, et al. (2007) The Impact of Duty Hours on Resident Self
Reports of Errors. J Gen Intern Med 22(2): 205-9.
146 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

et le petit nombre de non-répondants. Les répondants ont été également répartis selon
leur année de formation. La plupart des répondants étaient des femmes (60 %), inscrits
en spécialité (62 %), et âgés de moins de 30 ans (70 %). Tous les répondants avaient
travaillé avant et après que les heures aient été réduites à moins de 80 par semaine. La
grande majorité (93 %, n = 116) ont estimé qu’il était légitime qu’ils travaillent moins
de 80 heures par semaine. Après que les heures de travail aient été réduites, 35 % (n
= 44) des résidents ont rapporté continuer à travailler plus de 80 heures par semaine.
18 % (n = 22) des résidents ont rapporté effectuer plus de 50 % de leur temps dans
des tâches non médicales et 20 % (n = 24) ont rapporté être accablés au travail « assez
souvent » ou « très souvent ». L’impression des résidents sur l’impact de la réduction
des heures de travail était mitigée avec 45 % déclarant qu’elle n’avait eu aucun impact
et 45 % déclarant qu’elle avait eu un impact positif.
Les pratiques non optimales en matière de soin patient étaient définies comme « des
processus qui sont clairement inférieurs mais qui ne mèneraient pas nécessairement à une
erreur ou à un événement défavorable ». Les situations évaluées avec une échelle de Likert
en cinq points (de « jamais » à « très souvent ») étaient les suivantes : oublier de trans-
mettre une information importante lors de la sortie, composer l’information à donner
à un supérieur, travailler en étant fatigué, écrire une information incertaine dans le
dossier du patient, ou transmettre une information incertaine.
Il était demandé aux résidents combien de fois ils avaient fait des erreurs liées à chacun
des facteurs suivants : fatigue, charge de travail excessive, connaissance insatisfaisante,
surveillance insatisfaisante, distractions, stress, et temps insuffisant. Il leur était égale-
ment demandé combien de fois ils avaient fait des erreurs du type suivant : cognitif (par
exemple, erreur de diagnostic), technique (par exemple, pneumothorax) et adminis-
tratif (par exemple, note erronée dans un dossier). Les questions ont également abordé
des thèmes généraux au sujet de la réduction des heures de travail tels que : la synchro-
nisation de la dernière transmission, la conscience et le succès perçu des réductions
d’horaires et le nombre d’heures de travail effectif par semaine.
Dans cette étude, les résidents qui ont travaillé plus de 80 heures par semaine n’ont
pas rapporté avoir eu de pratiques suboptimales en matière de soin patient ou avoir
commis d’erreurs médicales. Les résidents qui ont rapporté avoir passé plus de 50 %
de leur temps à des tâches non médicales et ceux qui étaient accablés de travail rappor-
taient s’engager plus souvent dans de telles pratiques et être impliqués dans des erreurs
médicales. Les résidents de l’étude ont rapporté avoir fait des erreurs médicales liées aux
contraintes du travail : fatigue, charge de travail excessive, distractions, stress et temps
insatisfaisant. Il est intéressant de noter que le déficit de connaissance n’était pas un
facteur contributif des erreurs médicales.
Une étude randomisée8 a été faite pour comparer les taux d’erreurs médicales sérieuses
faites par les internes ayant des horaires de travail prolongés (24 h ou plus) avec ceux des
internes ayant des heures de travail limitées dans la semaine. Les incidents étaient iden-
tifiés par une observation directe par deux médecins qui ne connaissaient pas le nombre

8. Christopher P et al. (2004) Effects of reducing intern’s work hours on serious medical errors in
intensive care units. N Engl J Med 351: 1838-48.
Qualité des soins 147

d’heures de travail des internes. Durant 2 203 jours-patients impliquant 634 admissions,
les internes travaillant plus ont fait 35,9 % d’erreurs en plus que ceux qui travaillaient
moins (136 contre 100 pour 1 000 jours-patients, p < 0,001), parmi lesquelles 56,6 % d’er-
reurs sérieuses non interceptées (p < 0,001). Le taux d’erreurs en unités de soins inten-
sifs était de 22 % plus élevé pendant les durées de travail traditionnelles que pendant le
programme d’intervention au temps réduit (193,2 versus 158,4 pour 1 000 jours-patients,
p < 0,001). Les internes ont fait 20,8 % d’erreurs médicamenteuses sérieuses en plus
pendant le temps traditionnel que pendant le programme d’intervention au temps réduit
(99,7 versus 82,5 pour 1 000 jours-patients p = 0,03). Ils ont également fait 5,6 fois plus
d’erreurs diagnostiques sérieuses pendant le programme traditionnel que pendant le
programme d’intervention (18,6 versus 3,3 pour 1 000 jours-patients, p < 0,001).
Une étude longitudinale de Mc Manus et al.9 auprès de 1 668 médecins britanniques
âgés d’environ trente ans a montré que les différences dans l’approche du travail et du
climat professionnel résultaient des différences parmi les médecins eux-mêmes, autant
que des différences dans les conditions de travail. Selon cette étude, la conception du
travail, le climat sur le lieu de travail, le stress, le burnout et la satisfaction pour la
carrière médicale pouvaient être prévus par des mesures du mode d’apprentissage et
de la personnalité, réalisées cinq à douze ans plus tôt au moment du début du cursus
universitaire.

Amélioration de la qualité
et satisfaction professionnelle
Une enquête postale10 a été menée au printemps 2005 auprès d’un échantillon aléa-
toire de 1 884 médecins du Massachusetts. L’objectif était d’évaluer les pratiques par
rapport à l’amélioration de la qualité ainsi que les sentiments d’isolement, de stress
professionnel et de mécontentement au sujet de l’exercice professionnel.
1 345 médecins ont répondu (taux de réponse 71,4 %). La plupart des répondants
ont rapporté des activités d’amélioration de la qualité dans leurs pratiques (85 %) et
l’évaluation de ces activités (62 %). Approximativement un tiers (33 %) des répon-
dants ont signalé des problèmes de qualité dans leur pratique. Une fraction substantielle
des médecins ont rapporté des problèmes graves liés à l’isolement (17 %), au stress
professionnel (31 %) et au mécontentement (27 %).
Les médecins engagés dans des activités d’amélioration de la qualité rapportaient moins
d’isolement (15 % versus 27 %, p < 0,001). Les médecins qui ont rapporté n’avoir pas

9. Mc Manus IC, Keelingand A, Paice E (2004) Stress, burnout and doctors’ attitudes to work are
determined by personality and learning style: A twelve year longitudinal study of UK medical graduates.
BMC Med 2:29.
10. Quinn M, Wilcox A, Orav EJ, Bates DW (2009) The Relationship Between Perceived Practice
Quality and Quality Improvement Activities and Physician Practice Dissatisfaction, Professional Isolation,
and Work-Life Stress. Medical Care 47(8): 924-8.
148 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

eu de problèmes de qualité ont rapporté des niveaux plus bas d’isolement (14 % versus
19 %, p = 0,04) et moins de stress professionnel (24 % versus 34 %, p = 0,002). Les
médecins qui ont rapporté avoir évalué l’efficacité de leurs interventions d’améliora-
tion des pratiques avaient moins de stress professionnel (27 % versus 37 %, p < 0,001)
de même que ceux qui ont rapporté que leurs pratiques comportaient des systèmes de
prévention des erreurs (25 % versus 35 %, p < 0,001).
Dans l’analyse linéaire, après ajustement de tous les cofacteurs potentiels, l’évalua-
tion des efforts d’amélioration de la qualité des pratiques et la présence de problèmes
de qualité des pratiques sont demeurées des corrélations indépendantes du degré
d’isolement professionnel.
Le fait de signaler des problèmes de qualité dans la pratique était associé à de plus grands
niveaux de stress professionnel, tandis que l’évaluation des efforts d’amélioration des
pratiques a été associée à des niveaux plus bas de stress professionnel.
26,6 % de répondants ont rapporté être légèrement satisfaits (21,2 %) ou être très insa-
tisfaits (5,4 %) de leur pratique. Les médecins dont les pratiques comportaient des efforts
d’amélioration rapportaient moins d’isolement, de stress professionnel et de méconten-
tement. Ces rapports, persistants dans l’analyse multivariée, suggèrent que les perceptions
par les médecins de la qualité et de l’amélioration de leurs pratiques sont directement
liées aux facteurs influençant leur bien-être et leur satisfaction professionnelle.
Ainsi, le fait de percevoir des problèmes accrus de qualité dans la pratique est associé à
tous les résultats négatifs : isolement, stress et mécontentement dûs au travail trop rapide.
Il peut être étonnant que les défis de l’autonomie et du sentiment d’être soumis à une
contrainte temporelle compromettent le bien-être du médecin puisque des activités
d’amélioration des pratiques ont été associées aux tendances positives dans toutes les
mesures. La perception que l’amélioration des pratiques était rigoureusement évaluée
dans la pratique était associée à des niveaux plus bas d’isolement, de stress et de méconten-
tement. Cette observation pourrait suggérer que les praticiens qui évaluent vraiment leurs
activités d’amélioration des pratiques entreprennent un processus itératif qui sollicite leur
implication, diminuant de ce fait l’effort ressenti au sujet des interventions imposées par
d’autres, et créant un sentiment d’appartenance et l’adhésion à l’engagement partagé à
fournir des soins de qualité. Le fait que ces processus contribueraient à l’amélioration du
stress professionnel des médecins est compatible avec les modèles d’exigence contrôle de
l’effort qui postulent que le contrôle contre-balance les effets stressants des exigences.

Quels impacts sur les patients ?


Une étude auprès d’internes après une nuit de garde a montré que, bien que leur
mémoire soit altérée, les tests les plus étroitement liés au travail réel n’étaient pas altérés
de manière significative (Deary et Tait, 1987)11, avec d’ailleurs, d’énormes différences
individuelles dans la manière dont les médecins ont répondu aux tests.

11. Deary IJ, Tait R (1987) Effects of sleep disruption on cognitive performance and mood in medical
house officers. Br Med J 295(6612): 1513-6
Qualité des soins 149

Cela suggère que la surcharge n’est pas la seule variable à avoir un effet direct sur le
travail. Par exemple, la compétitivité pourrait inciter à « monter au filet », alors que le
stress ou la dépression pourrait conduire à y renoncer. Le rapport entre le surmenage,
la fatigue, le stress et les performances cliniques est complexe. Dans une étude auprès de
jeunes internes à qui l’on a demandé de rapporter un incident stressant récent (Firth-
Cozens et Morrison, 1989), ceux qui avaient montré des seuils élevés de stress à deux
essais consécutifs avaient plus de chance de rapporter avoir fait personnellement des
erreurs avec les patients (23 %) que ceux qui étaient moins stressés (7 %). Cela peut
indiquer que ceux qui sont soumis à une contrainte font réellement plus d’erreurs,
ou qu’il existe peut-être des facteurs qui prédisposent des personnes à rapporter des
erreurs (ou pas) et qui peuvent être à la base à la fois des niveaux de stress et de défauts
de performance. Une évidence plus indirecte du lien entre les symptômes de stress et
la performance est donnée par la constatation que l’introduction des cours de contrôle
du stress dans les hôpitaux est suivie d’une baisse drastique des plaintes et des divers
événements défavorables (Jones et al. 1988).
Firth-Cozens12 a mené une étude auprès de 225 médecins hospitaliers et généralistes,
parmi lesquels 82 ont rapporté des incidents récents. Ils ont exprimé leurs points de
vue dans des situations où ils considéraient que les symptômes de stress avaient néga-
tivement affecté leur soin au patient. Les questionnaires anonymes contenaient des
questions sur le stress, l’aptitude à surmonter (coping), le choix de carrière, ainsi qu’un
numéro d’identification pour le suivi et le lien avec les évaluations précédentes. Le
repos était une question ouverte pour laquelle les médecins étaient invités à donner un
exemple récent « où le fait d’être soumis à une contrainte connexe a affecté votre soin
au patient ». Les réponses ont été codées d’abord en termes de causes et ensuite selon
leurs effets sur les soins prodigués aux patients.
Les descriptions ont été classées selon les catégories suivantes : fatigue (épuisement
ou privation de sommeil) ; pression par surmenage (manque de temps, manque de
personnel, dispute, etc.) ; inquiétude ou dépression ; effets de l’alcool ; et ennui. Les
catégories des effets étaient : irritabilité, colère, impatience, violence, niveau abaissé du
traitement (en prenant des raccourcis ou en ne suivant pas les procédures) ; erreurs
sérieuses ne menant pas à la mort du patient ou entraînant le décès.
225 questionnaires ont été retournés parmi lesquels 131 étaient issus de médecins
généralistes (58,4 %), avec un taux de réponse de 74,5 %. Il y avait 136 hommes et
84 femmes (plus trois dont le sexe a été omis), Parmi les 225 ayant répondu, 76 (33,8 %)
ont répondu à la question sur les effets des symptômes de stress sur les soins prodigués.
La moitié des conséquences rapportées était un abaissement général des standards, 40 %
de l’irritabilité et de la colère envers des patients. Il y avait 6 (7 %) erreurs sérieuses et
2 médecins ont décrit un manque de soin qui a mené directement à la mort du patient.
Un total de 94 causes a été obtenu. Dans les cas où plus d’une cause était évoquée, il y
avait presque toujours le surmenage ou la fatigue qui expliquaient ensemble 85 % des
causes évoquées. Parmi les causes, la fatigue a été évoquée dans 48,8 % des incidents

12. Firth-Cozens J, Greenhalgh J (1997) Doctor’s perceptions of links between stress and lowered
clinical care. Soc Sri Steel 44(7): 1017-22.
150 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

où les médecins ont fourni un niveau du soin abaissé pour leurs patients, tandis que
19,5 % étaient liés à la catégorie relative à la pression par surmenage. La fatigue était
aussi considérée comme étant la cause de 45,5 % des incidents où les médecins ont
exprimé des sentiments négatifs, de l’irritabilité ou de la colère envers des patients.
18,2 % des incidents étaient considérés comme liés à la fatigue et au surmenage et
12,1 % étaient dus seulement au surmenage. Quatre des erreurs sérieuses ont été consi-
dérées comme dues à la fatigue tandis que les deux autres étaient considérées comme
liées à la fois à la fatigue et au surmenage. Des deux incidents conduisant au décès, l’un
a été considéré comme provoqué par la fatigue, l’autre comme résultat à la fois de la
fatigue et du surmenage.
Les raisons des soins inappropriés sont très complexes et d’autres causes, telles que
l’incompétence, la gestion ou la mauvaise surveillance, pourraient être également
évoquées selon que l’on recherche loin en arrière dans la série d’événements. Néan-
moins, un tiers des médecins de l’étude ont rapporté des normes abaissées de soin
patient qu’ils disaient être principalement liées au stress.
« Si on me demande de traiter et conseiller des patients après minuit, mon objectif est
de régler le problème avec le moins d’effort possible tant qu’il n’y a pas de répercussion
professionnelle. »
La dépression est considérée comme ayant un effet dans 9 % des incidents. Les erreurs
et les soins de qualité inférieure peuvent retentir non seulement sur le patient mais aussi
sur le médecin. Par exemple : « À la fin d’un week-end de garde, je donne souvent des
conseils par téléphone au lieu de me rendre en visite. En fait, je m’inquiète toute la nuit et
je reste éveillé avec une sensation encore plus mauvaise le lendemain matin. Si je suis très
fatigué, ma nature extérieure généralement facile à vivre tend à disparaître et je deviens
très irritable avec les patients et le personnel. Je deviens alors exaspéré contre moi-même et
je culpabilise quand je suis fatigué. »

Autopsie d’un drame à trois victimes principales


et nombreuses autres victimes collatérales
Janvier 2010, à Montpellier, un anesthésiste de 31 ans provoque la paraplégie d’un bébé
en lui administrant une surdose de médicaments à visée antalgique après une chirurgie
viscérale qui s’était bien passée. Première victime
Il reconnaît immédiatement sa faute.
Douleur légitime de la famille qui porte plainte. Deuxièmes victimes
L’anesthésiste est effondré par la douleur et la culpabilité. Troisième victime
Mise à l’écart par sa hiérarchie pour éviter les confrontations avec la famille, se laisser
le temps de faire la lumière sur les causes de cet accident et par précaution et protec-
tion, pour lui permettre de prendre du recul. Elle est vécue par le praticien comme un
désaveu.
Il déclare à un proche que sa carrière est brisée et qu’il ne s’en remettra pas.
Il est convoqué une fois pour lui interdire de se rendre à l’hôpital puis à nouveau fin mars,
devant le comité des sages de l’établissement pour faire un point sur la situation.
Mars 2010 : il ne se présente pas à la convocation et son corps est retrouvé mort par
suicide.
Qualité des soins 151

Avril 2010 : le directeur général du CHU de Montpellier est suspendu à titre conserva-
toire de ses fonctions par la Direction générale de l’offre des soins (DGOS). Quatrième
victime
Le Smarnu, syndicat des médecins anesthésistes-réanimateurs non universitaires,
exprime son « effroi » face à la tragédie et rappelle les facteurs de souffrance au travail
chez les anesthésistes : « Les rapports hostiles ou tendus avec la direction des soins et l’admi-
nistration, l’absence de soutien psychologique reçu au travail, l’insatisfaction des conditions
physiques de travail et la crainte de faire des erreurs. » Victimes collatérales
L’hôpital est sous le choc, parcouru de silences, rumeurs, démentis, larmes et colère.
Victimes collatérales

Quelle prise en charge des problèmes psychiques


pour les patients des médecins en burnout ?
Zantinge et al.13 ont réalisé aux Pays-Bas, en 2000-2002, une étude transversale
auprès de 195 généralistes parmi lesquels 142 ont donné leur accord pour enregistrer
des consultations en vidéo pendant un ou plusieurs jours. Cet échantillon est représen-
tatif des généralistes hollandais en ce qui concerne l’âge, le sexe, la durée d’installation,
le degré d’urbanisation et le nombre des heures de travail. 88,1 % des patients ont
donné leur consentement écrit pour participer à l’étude. Des observateurs qualifiés ont
observé approximativement 15 consultations par généraliste.
Un questionnaire a été rempli par les généralistes après chaque consultation au sujet du
patient et de la consultation ainsi qu’un questionnaire plus général sur leur satisfaction
professionnelle et leur niveau de burnout. 126 médecins ont rempli le questionnaire et
sont représentatifs, dans leurs niveaux de la satisfaction professionnelle et de burnout,
des généralistes de l’échantillon national qui a rempli le questionnaire (n = 164). Au
total 1 890 consultations de 126 généralistes ont pu être utilisées pour l’analyse.
Les consultations enregistrées en vidéo ont été évaluées à l’aide d’outils validés par
des observateurs qualifiés, sur plusieurs aspects de la communication des généralistes
notamment leurs expressions d’empathie et le souci qu’ils ont montré envers leurs
patients.
Ont été analysées les expressions se rapportant aux questions, à l’information ou au
conseil concernant l’entretien biomédical et l’entretien psychosocial.
Les autres aspects étudiés ont été :
− le pourcentage du temps total de consultation durant lequel le généraliste a un
contact visuel avec le patient ;
− et la centration sur le patient à partir de trois dimensions : place donnée au patient,
prise de décision partagée, expression de franchise.

13. Zantinge EM, Verhaak P FM, de Bakker DH, et al. (2009) Does burnout among doctors affect
their involvement in patients’ mental health problems? A study of videotaped consultations. BMC Family
Practice 10:60.
152 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Après chaque consultation, les généralistes ont estimé l’importance des aspects
psychologiques dans les plaintes du patient. Une distinction a été faite par les obser-
vateurs entre les consultations avec un ou plusieurs diagnostics d’ordre psychologique
ou social et celles ne comportant que des diagnostics somatiques. Enfin la durée de
chaque consultation a été mesurée en soustrayant les interruptions, telles que les appels
téléphoniques.
Dans cet échantillon, 7 % des généralistes ont rapporté des niveaux élevés d’épuisement,
22 % des niveaux élevés d’accomplissement personnel réduit et 11 % un haut niveau sur
l’échelle de dépersonnalisation. 5 % des généralistes ne sont pas satisfaits de leur travail.
Plus d’un quart ne sont pas satisfaits du temps disponible. Ils étaient particulièrement
insatisfaits de leur temps libre et du temps disponible pour contrôler leur pratique. Le
point sur lequel ils étaient le plus satisfaits était le temps patient disponible. Les femmes
généralistes avaient plus souvent des sentiments d’épuisement et de dépersonnalisation,
mais leurs sentiments d’accomplissement étaient plus élevés que ceux des hommes. Les
hommes étaient plus souvent insatisfaits du temps disponible que les femmes. À noter
qu’il n’a pas été trouvé de corrélation significative entre l’accomplissement personnel,
la satisfaction au travail et l’appréciation du temps disponible.
Les généralistes épuisés ou mécontents avaient des consultations plus longues de deux
minutes en moyenne (11,4 versus 8,9 minutes). Les généralistes ayant des sentiments
d’épuisement ou de mécontentement et ceux qui se sentaient compétents ont eu une
communication plus instrumentale dans leurs consultations. Les généralistes épuisés ou
ayant des sentiments de dépersonnalisation parlaient plus fréquemment des questions
psychologiques ou sociales que les autres. Ils posaient plus de questions sur des sujets
psychologiques ou sociaux, fournissaient plus d’information. Le nombre d’expressions
affectives d’un généraliste était sensiblement plus élevé dans les consultations de ceux
qui se sentaient compétents que dans les consultations de ceux ayant un sentiment de
bas accomplissement. Les généralistes qui se sentaient compétents étaient aussi plus
centrés sur le patient et avaient plus de contact visuel.
Le niveau de burnout du généraliste ou sa satisfaction en ce qui concerne le temps
disponible n’étaient pas associés à des différences dans leur conscience des problèmes
psychologiques des patients. Les généralistes ne font pas d’évaluations ou de diagnostics
plus psychologiques dans leurs consultations quand ils ont des sentiments de burnout
ou sont insatisfaits de leur temps disponible. Contrairement aux attentes, les généralistes
ayant des sentiments de burnout ou de mécontentement n’ont pas des consultations
plus courtes. De même, ils n’ont pas une communication moins affective, ne parlent
pas moins des questions psychologiques et sociales et ne tiennent pas moins compte des
problèmes psychologiques de leurs patients. Au contraire, l’étude montre que les géné-
ralistes épuisés ou insatisfaits du temps disponible ont des consultations plus longues
et communiquent plus : ils parlent plus en termes psychologiques ou sociaux que ceux
qui sont mécontents qui s’expriment plus en termes biomédicaux. Les généralistes ayant
des niveaux élevés de dépersonnalisation parlent également plus en termes psycho-
sociaux avec leurs patients, que ceux ayant un bas niveau dans ce registre. Mais bien
que les niveaux plus élevés de burnout ou de mécontentement des généralistes soient
associés à plus de communication et de plus longues consultations, ceci n’est pas traduit
Qualité des soins 153

en évaluations plus psychologiques des plaintes de leurs patients. Une exception à la


conclusion principale concerne les généralistes qui se sentent incompétents, ou ont un
bas niveau d’accomplissement personnel et qui montrent une communication moins
affective, moins centrée sur le patient et ont moins de contact visuel avec leurs patients,
comparés aux généralistes qui se sentent compétents.
Les auteurs proposent plusieurs explications à ces résultats inattendus. Si les généralistes
ayant des niveaux élevés d’épuisement et de depersonnalisation parlent plus fréquem-
ment des sujets psychologiques ou sociaux avec leurs patients, c’est peut-être qu’ayant
eux-mêmes des sentiments de détresse, ils sont davantage centrés sur les aspects psycho-
logiques de leurs patients. Une explication du fait que les consultations des généralistes
ayant des signes de burnout passent plus de temps avec leurs patients est peut-être qu’ils
sont moins efficaces. Un autre résultat notable est que les généralistes insatisfaits du
temps disponible ont des consultations plus longues. On sait par des études antérieures
que les généralistes sont particulièrement insatisfaits de la charge administrative aux
détriments des soins aux patients qui, eux, contribuent à leur satisfaction profession-
nelle. Il est possible que les généralistes mécontents dans l’étude se consacrent plus à
leurs contacts avec leurs patients, tout en essayant de limiter leur participation dans
d’autres aspects de leur travail. En conclusion, la conscience qu’ont les généralistes des
problèmes psychologiques de leurs patients n’est pas dépendante de leurs sentiments de
burnout ou de mécontentement.
Ces résultats correspondent aux résultats d’une étude des mêmes auteurs14 montrant
que la présence et la sévérité de la détresse mentale du patient sont, pour un généraliste,
des motifs plus importants que leur charge de travail. Une deuxième perspective pour
discuter ces résultats est peut-être que la nature des contacts des généralistes avec leurs
patients induit leurs sentiments négatifs et non l’inverse. Les généralistes plus épuisés et
mécontents du temps disponible ont de plus longues consultations avec plus d’expres-
sions de communication. Les généralistes épuisés ou dépersonnalisant discutent plus
des matières psychosociales. Probablement, ces généralistes ont-ils des sentiments néga-
tifs non pas comme conséquence mais plutôt en raison de l’intensité de leurs contacts
avec leurs patients.
En outre, on sait que les gens qui sont les plus en danger de burnout sont des personnes
passionnées qui travaillent dur. Comme le dit Pines15 : « Pour être en burnout, il faut
d’abord avoir été enflammé. »
Les généralistes de l’échantillon peuvent avoir des symptômes de burnout, mais pas
au point de ne pas pouvoir travailler. Ceux qui ont des niveaux élevés de burnout sont
probablement des généralistes assidus qui sont toujours « au feu » : ils investissent
beaucoup dans leurs patients mais sont les plus en danger de burnout.
En conclusion, les auteurs soulignent que les sentiments de mécontentement des généra-
listes en ce qui concerne leur temps disponible ou leur niveau de burnout n’empêchent

14. Zantinge EM, Verhaak PFM, de Bakker DH, et al. (2007) The workload of general practitioners
does not affect their awareness of patients’ psychological problems. Patient Educ Couns 67: 93-99.
15. Pines A (1993) Burnout: An existential perspective. In: Professional Burnout: Recent Develop-
ments in Theory and Research. Edited by: Schaufeli W, Maslach C, Marek T. Washington: Taylor & Francis,
p. 33-51.
154 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

pas leur vigilance vis-à-vis des problèmes psychologiques de leurs patients. Au contraire,
ils peuvent être plus ouverts à la perspective du patient présentant des problèmes de
santé mentale. Ils offrent des consultations plus longues ou parlent davantage des
thèmes psychosociaux. Ils fournissent plus d’occasions de discuter des problèmes de
santé mentale, augmentant ainsi la chance que des soins appropriés soient trouvés pour
ces patients.
PARTIE 4
GESTIONS ET INTERACTIONS
1
Assumer et gérer

« Les conséquences drastiques de nos erreurs, les occasions répétées de les faire,
l’incertitude au sujet de notre propre culpabilité quand les résultats ne sont
pas bons et le déni médical et social du fait que les erreurs peuvent toujours
se produire ; tout cela implique un paradoxe intolérable pour le médecin.
Nous voyons l’horreur de nos propres erreurs, pourtant nous n’avons aucune
permission de traiter leur énorme impact émotif… La profession médicale n’a
simplement aucune place pour ses erreurs. »

Hilfiker D (1984) Facing our mistakes.


N Engl J Med 310 : 118-22

La double victime
Lorsqu’un médecin est impliqué dans une erreur, il est remis en question et fragilisé.
Quelle que soit la manière dont il gère les conséquences de la situation, il est confronté
non seulement au patient et à son entourage mais aussi à son univers professionnel, à
ses proches et à lui-même. La situation prend alors parfois le caractère de choc plus ou
moins traumatique ou encore de « mauvaise nouvelle » au sens d’information qui modifie
le regard sur son parcours et sur son avenir. Évoluant dans une culture fondée sur la
perfection et la responsabilité individuelle, et sensible au risque juridique, professionnel
et humain qui pèse sur lui, il n’a cependant pas le droit de craquer, ni même d’exprimer
ses difficultés puisqu’alors il « aggraverait » son cas. Il est ainsi littéralement condamné
non seulement au silence mais aussi à encore plus de perfection puisque lui-même, ses
collègues, les patients et les juristes vont porter un regard aigu, global et prolongé sur sa
pratique. Il est donc doublement victime puisque, « coupable » ou susceptible de l’être, il
n’a cependant pas le droit de se plaindre ni de demander de l’aide.
158 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Des registres multiples


Lors de l’implication dans un événement indésirable, les aspects personnels, rela-
tionnels et collectifs sont simultanés, intriqués et souvent contradictoires. Le premier
registre concerne la façon dont le soignant assume la situation pour son équilibre
professionnel et personnel. Le deuxième a trait à la manière dont il la gère avec le
patient concerné mais aussi avec les collègues et le cadre de travail. Enfin, le registre
collectif relève des mécanismes par lesquels une société donnée contrôle le fonction-
nement des soignants et les sanctionne si nécessaire et, en regard, de ceux par lesquels
les professionnels soignants assument et gèrent les contraintes collectives auxquelles ils
sont soumis. Pour assumer et gérer ces registres, le soignant doit avant tout compter sur
ses propres ressources et sa façon de réagir aux épreuves mais il est aussi tributaire de la
culture et du contexte dans lesquels il évolue et pour lesquels il n’est qu’un pion rempli-
sant une fonction. Les enjeux et les mécanismes en cours sont ainsi à la fois individuels
et collectifs. Ils pourront être considérés comme positifs ou négatifs (et alors qualifiés
de « défensifs ») selon qu’ils améliorent ou aggravent les choses pour le professionnel,
ses patients et la collectivité.

Coping et dysfonctions
Comme l’exprime Wu1 : « En l’absence de mécanismes pour guérir, les médecins trou-
vent des moyens dysfonctionnels de se protéger. Ils répondent souvent à leurs propres erreurs
par la colère et la projection du blâme, et peuvent agir de manière défensive, blâmer ou
gronder le patient ou d’autres membres de l’équipe de soin. La détresse s’intensifie face à
une poursuite juridique. En fin de compte quelques médecins sont profondément blessés,
perdent leurs nerfs, deviennent burnoutés, ou cherchent la consolation dans l’alcool. Mon
sentiment est que ce nombre inclut certains de nos collègues les plus réfléchis et sensibles,
peut-être les plus susceptibles de souffrir de leurs propres erreurs. »
Élaboré par Lazarus et Launier en 1978, le concept de « coping » désigne l’ensemble
des processus qu’un individu interpose entre lui et un événement perçu comme
menaçant pour maîtriser, tolérer ou diminuer l’impact de celui-ci sur son bien-être
physique et psychologique. Ce processus est dysfonctionnel lorsqu’il accentue les diffi-
cultés au lieu de les aplanir. Il est alors qualifié de « défensif ». Terry Mizrahi2 estime
qu’il est inadapté parce qu’il altère le champ cognitif ou le soumet à des distorsions
interprétatives majeures. Il constate dans son étude une oscillation entre des processus
sains et dysfonctionnels tant dans les réponses individuelles que collectives. À partir
de 83 entretiens et 207 questionnaires auto-administrés recueillis durant une période
de trois ans, il a mené une étude longitudinale sur la socialisation par rapport aux

1. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.


2. Mizrahi T (1984) Managing medical mistakes: ideology, insularity and accountability among
internists in training. Soc Sci Med 19(2): 135-46.
Assumer et gérer 159

erreurs médicales de 105 résidents de médecine interne d’un important centre médical
urbain du Sud-Est des États-Unis. Interrogés dans les deux mois suivant le début de
leur formation, la moitié des 22 nouveaux internes avaient déjà été impliqués dans une
erreur grave. Près de la moitié (35/74) des internes questionnés ont décrit en détail une
ou plusieurs erreurs graves. Au-delà de leurs propres erreurs, ils discutaient librement
de celles des collègues qu’ils connaissaient directement ou non. Ils exprimaient leurs
manières de faire face et leurs mécanismes de défense. Trois principaux mécanismes de
défense sont apparus.

Mécanismes de défense
Il s’agit du déni, de la minimisation et de la distanciation.
Le déni
Le déni pouvait se présenter de trois manières : la négation du concept même d’erreur en
définissant la pratique médicale comme un art avec des secteurs gris, la répression des
erreurs réelles par l’oubli et la requalification des erreurs en non-erreurs.
Il n’y a pas de bonne ou mauvaise médecine mais uniquement des questions d’opinions
de cliniciens tellement chaque cas est différent et doit être géré de manière spécifique
en procédant par essais et erreurs, ce qui rend aléatoire l’analyse rétrospective de ce qui
relève en fin de compte d’un art médical qui ne se codifie pas. Il n’y a pas de noir et de
blanc mais seulement du gris.
En ce qui concerne l’oubli des erreurs (« j’en ai probablement fait mais je ne m’en
souviens pas exactement »), parmi les 41 internes déclarant n’avoir fait aucune erreur,
la moitié admettaient qu’ils les avaient probablement oubliées même si elles pouvaient
être importantes. Selon les internes, la mesure ultime de leur compétence est de ne
tuer personne. L’erreur mineure n’est donc pas importante, ce qui permet à la fois d’en
accepter l’existence tout en en niant l’importance.
La minimisation
Lorsque le déni ne fonctionne pas en raison de l’importance des conséquences de l’er-
reur, le mécanisme de défense utilisé, pour préserver sa propre estime, consiste à atté-
nuer sa responsabilité. La minimisation a consisté à extérioriser le blâme, les erreurs
étant dues à des circonstances indépendantes de la volonté, telles qu’un système bureau-
cratique non médical, la responsabilité des supérieurs ou des subalternes, la complexité
de la maladie ou le comportement du patient. La critique du système peut s’exprimer
par des allégations selon lesquelles bien qu’ils sachent ce qu’il fallait faire, ils n’avaient
pas le temps ou étaient trop fatigués pour le faire. Face à la charge de travail et aux
multiples contraintes et obstacles qu’ils rencontrent, ils estiment être parfois obligés
de travailler aux marges et même de manière inadéquate. La critique des supérieurs
permet de s’exonérer partiellement de la responsabilité ou au moins de souligner à quel
point des médecins plus expérimentés peuvent aussi faire des erreurs. La critique des
subalternes est aussi parfois utilisée comme argument, notamment par les médecins
responsables au sujet des internes ou par ceux-ci à propos des infirmières.
160 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Le blâme portant sur la maladie permet de se convaincre que certaines évolutions sont
irréversibles et que la reconnaissance de l’erreur n’aurait pas empêché l’évolution péjo-
rative. Les internes cherchent ainsi à faire la part entre leurs propres lacunes et celles
de la connaissance médicale – « Nous avons fait du mieux que nous avons pu en fonc-
tion de ce que nous savions à ce moment. » Le blâme porté sur le patient est difficile à
exprimer et souvent maquillé comme une « situation particulièrement inhabituelle »
ou un diagnostic différentiel rare. Parfois les patients sont critiqués plus directement
pour ne pas avoir fait part de leurs symptômes ou n’avoir pas respecté les prescriptions
du médecin, ou encore n’avoir pas dit la vérité soit parce qu’ils l’avaient oubliée, soit
parce qu’ils avaient menti, soit qu’ils n’en n’avaient pas compris l’importance. C’est le
cas en particulier pour les alcooliques, les toxicomanes ou les patients particulièrement
déshérités. Finalement, à un niveau extrême, les patients sont blâmés d’être malades, de
ne pas guérir ou d’aller moins bien.
La distanciation
Quand ils ne pouvaient plus nier ou atténuer une erreur en raison de son importance,
les internes ont utilisé des techniques de distanciation. « Tout le monde fait des erreurs. »
« J’ai fait du mieux que j’ai pu. » « Ça n’aurait pas pu mieux se passer ». C’est un moyen de
se débrouiller avec l’imperfection humaine et l’inévitabilité des erreurs. Ces méthodes
de distanciation sont renforcées par les collègues et les supérieurs.
En acquérant et en développant les normes de conduite professionnelle de compulsivité
(« J’ai fait tout ce que j’ai pu. ») et d’humilité (« On ne peut pas tout savoir. »), les internes
s’identifient à la collectivité médicale dès le début de leur formation et concrètement
à mesure qu’elle se développe. Ils finissent par comprendre qu’indépendamment de
l’acquisition de connaissances, d’expériences et de normes, il reste toujours une part
d’impondérable.

Inscrits dans un processus à la fois individuel et collectif visant à diminuer la culpabi-


lité, ces trois mécanismes de défense (déni, minimisation et distanciation) sont plus ou
moins associés en proportion variable, et complétés par les réassurances des collègues.
Ils ne sont pas automatiquement ni toujours efficaces. Ils peuvent laisser persister de
profonds doutes chez les internes. Plus du tiers des internes ont ainsi fait état de doutes
dans leur description de leurs erreurs passées. Ces sentiments ne disparaissent pas
facilement ni toujours complètement. Cette situation ne touchait pas uniquement les
nouveaux internes qui n’auraient pas encore été totalement socialisés. Certains consi-
déraient même la capacité à gérer les erreurs, la mort, la responsabilité et la culpabilité
comme des critères de maturation dans la formation. Dans tous les cas, l’étendue et l’in-
tensité de sentiments non résolus liés aux erreurs sérieuses pouvaient les faire persister
longtemps après que le cas ait été résolu c’est-à-dire pardonné ou oublié par tous.
Certains internes n’acceptaient pas le langage d’exonération qui leur était offert. Même
si tous étaient d’accord pour clore la question, certains continuaient à se demander
s’ils auraient pu faire autrement : « Peut-être que si j’étais resté un peu plus longtemps, si
j’avais étais plus vigilant, si » L’oscillation entre le blâme personnel et celui venant des
autres persiste tout au long de la formation. Plus l’erreur est sérieuse, plus l’utilisation
de ces mécanismes de défense est intense. Les internes confirmés utilisent aussi ces
Assumer et gérer 161

mécanismes dans leurs interactions avec leurs collègues plus jeunes tout en laissant
passer de manière informelle les sentiments non résolus de culpabilité. Ils confortent
ainsi ce mode de gestion « culturelle » de l’erreur.
Les aspects inadaptés de ces mécanismes semblent liés à la manière dont les erreurs sont
reconnues et sanctionnées par soi et par les autres, et non pas au fait qu’elles aient eu
lieu ou qu’elles aient été admises. Ces mécanismes de défense partiellement efficaces sur
la culpabilité et le remords sont symptomatiques, d’après l’auteur, d’une culture insu-
laire et autoprotectrice. Ceux qui terminent leur formation sans avoir tué personne se
considèrent comme chanceux. Ceux qui réussissent à faire face de cette façon semblent
être insensibles à leur monde intérieur et s’orienter plutôt vers le monde extérieur que
vers leur psychisme.

Une peur juridique déconnectée du risque réel


La peur des litiges, principal facteur de l’extension des pratiques défensives, est-
elle réellement fondée ? En d’autres termes, les médecins sont-ils victimes de peurs
irrationnelles ou sont-ils, au contraire, les observateurs lucides des transformations
des comportements des patients ? Cités par Barbot et Fillion3, des travaux ont pris pour
objectif de mesurer l’écart entre la perception du risque judiciaire par les médecins et
la probabilité de sa réalisation. Dans ce type d’enquête, le « risque perçu » est toujours
déclaratif : il est évalué par les médecins eux-mêmes et donc considéré comme
« subjectif » tandis que le « risque réel » procède d’un calcul de données supposées « objec-
tives ». Ces données proviennent de sources disparates : statistiques fournies par les assu-
reurs, registres des tribunaux, etc. La spécialité est généralement le principal indicateur qui
permet d’identifier différents « degrés d’exposition » des médecins au risque judiciaire :
ainsi, l’obstétricien ou le chirurgien orthopédiste courent-ils un « risque réel » d’être
poursuivis bien supérieur à celui de leur collègue de médecine interne. La localisation
de l’activité vient parfois pondérer le risque lié à la spécialité et proposer une échelle de
risque plus sophistiquée. Armés de ces outils, certains auteurs ont pu conclure à la « rela-
tive rationalité » des médecins américains puisqu’il existerait globalement une corré-
lation entre « perception subjective » et « réalité objective ». Les psychiatres feraient
exception à la règle : alors qu’ils figurent parmi les professionnels de santé les moins
concernés par les plaintes, la peur des litiges n’en serait pas moins devenue une de leurs
préoccupations principales. Cette peur étant largement infondée, on parle de l’émergence
d’une « litigaphobia » (Brodsky, 1988).
Le niveau du souci juridique rapporté par les médecins de l’enquête n’est pas corrélé
avec le risque réel d’être exposé à une plainte. Carrier et al.4 ont souligné l’existence,
selon les États américains, d’une large variation du risque pour les médecins de subir

3. Barbot J, Fillion E (2006) La « médecine défensive » : critique d’un concept à succès. Sciences
Sociales et Santé 24(2).
4. Carrier ER, Reschovsky JD, Mello MM, et al. (2010) Physicians’ Fears Of Malpractice Lawsuits Are
Not Assuaged By Tort Reforms. Health Affairs 29(9): 1585-92.
162 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

une plainte, qu’elle passe par un accord amiable ou un jugement, ainsi que du montant
moyen payé lors des sinistres. Le risque juridique moyen est défini par le taux de
plaintes pour 100 médecins, multiplié par le montant moyen des paiements. Le risque
juridique moyen dans le tiers des États où les transactions juridiques génèrent les
sommes les plus hautes (définies par le nombre de plaintes multiplié par les montants
des paiements) est plus de trois fois celui qui est trouvé dans le tiers des États avec les
sommes les plus basses : $5,081 contre $1,662 par médecin. Bien que les soucis des
médecins soient sensiblement associés à ce risque moyen, la corrélation était assez faible
à la lumière de la différence de plus du triple retrouvée dans la mesure objective du
risque. Les médecins dans les États à haut risque avaient des scores composites (crainte
et défensivité) plus élevés de seulement 4,3 points par rapport à ceux pratiquant dans le
tiers des États avec le plus bas risque : 67,8 pour cent contre 63,5 pour cent (p < 0,01).
Ces tendances générales s’appliquent également aux composantes du risque juridique
(le taux de plaintes payées et le montant moyen des paiements). Cependant, seule la
comparaison entre le tiers le plus élevé et le tiers le plus bas est statistiquement signifi-
cative. La même constatation peut être faite par rapport aux primes d’assurance. Il y a
une différence presque triple entre les primes moyennes ajustées aux spécialités dans le
tiers des États à haut risque et le tiers des États à faible risque. Pourtant, pour les États
aux primes les plus hautes, le score est de 66,2, supérieur de 5,4 points alors qu’il est de
60,8 pour cent (p < 0,01) pour les États aux primes les plus basses. Le rapport entre le
niveau de préoccupation des médecins et des mesures objectives du degré de risque de
l’environnement juridique d’État, tel que le niveau des primes d’assurance ou le risque
d’encourir une réclamation juridique occasionnant un paiement est donc statistique-
ment significatif mais très modeste. La différence de 5,4 est l’équivalent de la différence
observée entre un chirurgien général moyen et un généraliste de premier recours ou à
un tiers de la différence entre l’urgentiste moyen et le généraliste moyen.
Pour d’autres mesures, telles que le nombre de réclamations payées et le montant
moyen payé par réclamation, les médecins avec deux fois la mesure objective du risque
juridique avaient des niveaux de préoccupation de seulement 2,9 pour cent et 2,5 pour
cent, respectivement, plus hauts que ceux de leurs pairs ayant un risque inférieur. Ainsi,
le souci juridique était légèrement inférieur parmi les médecins qui pratiquaient dans
des États plus protecteurs. Cependant, la présence d’autres types de réformes des actes
délictuels dans l’État n’avait pas réduit de manière significative les niveaux de souci des
médecins, relativement aux États ne disposant pas de telles réformes.
Pour expliquer ce phénomène, les auteurs estiment qu’il est possible que les méde-
cins manquent d’accès aux informations exactes sur leur risque absolu de poursuite
ou sur leur risque relatif comparé à leurs pairs d’autres spécialités ou d’autres secteurs
géographiques. Les recommandations des sociétés médicales à l’appui de la réforme de
la responsabilité médicale peuvent contribuer à ce problème en donnant l’impression
aux médecins que la plupart ou tous les États et spécialités sont en crise et nécessi-
tent une protection légale additionnelle. Une deuxième explication possible est que les
médecins exagèrent leur souci d’être poursuivis, l’employant comme justification à des
comportements de dépenses élevées qui peuvent être favorisées par des systèmes de
paiement à l’acte. Cependant, l’enquête a montré que les niveaux de souci étaient assez
hauts, même parmi les médecins du HMO qui n’ont pas d’incitation financière pour
Assumer et gérer 163

proposer leurs services. Une troisième explication possible se rapporte aux tendances
humaines bien documentées à surestimer le risque d’événements rares et à être parti-
culièrement craintif des risques peu familiers, potentiellement catastrophiques, ou
difficiles à maîtriser. Des études dans le public démontrent des niveaux beaucoup plus
élevés de crainte de mourir dans un accident d’avion que dans un accident de voiture,
quoique la dernière possibilité soit bien plus probable. Des événements graves, impré-
visibles, incontrôlables sont associés à un sentiment de crainte qui déclenche un niveau
statistiquement irrationnel d’aversion du risque. Les médecins peuvent être sujets à ce
phénomène à propos du risque juridique. Les procès sont des événements rares dans la
carrière d’un médecin, mais ils tendent à surestimer la probabilité d’y être confrontés5.
En raison de cette rareté, la plupart des médecins en ont une connaissance limitée. Les
conséquences des poursuites sont perçues comme potentiellement désastreuses à la
réputation médicale, au bien-être psychologique et à la stabilité financière. Les méde-
cins tendent à voir les procès comme des événements aléatoires, imprévisibles et incon-
trôlables, parce qu’ils ne sont pas considérés comme liés à la qualité du soin prodigué.
Ces facteurs peuvent mener à une crainte des poursuites hors de proportion avec le
risque réel d’être poursuivi6. Ainsi, il est probable que l’évaluation par les médecins de
leur risque est moins liée au risque vrai de plaintes ou au coût de leur assurance respon-
sabilité qu’aux aspects arbitraires, injustes, et conflictuels du processus juridique que la
plupart des réformes traditionnelles d’État ne traitent pas. La réforme de rembourse-
ment et la réforme de responsabilité devraient être vues comme une stratégie globale
indispensable pour réduire l’abus des services de santé et des médecins d’une manière
encourageante pour adhérer aux recommandations aux soins basés sur les preuves.

Stratégies individuelles et collectives


Les internes interrogés par Mizrahi se sentaient fortement concernés par les erreurs
médicales et leurs points de vue étaient largement induits par les représentations collec-
tives de la responsabilité et la culture de l’organisation. Ils la renforçaient en retour
tandis que rien dans leur formation ne les aidait à travailler collectivement leur vulnéra-
bilité et l’ambiguïté qui en résultait. La profession médicale occupe une position sociale
de haut privilège et d’autonomie qui induit une relation asymétrique avec les patients
en termes de pouvoir social. Le fait que les médecins soient vulnérables psychologique-
ment n’épuise pas la question de l’intérêt des patients. Comment les internes perçoi-
vent-ils les droits et les intérêts des patients ? Quels sont les mécanismes sociaux qui
peuvent protéger les patients de la maltraitance et de l’incompétence ? Comment la
profession définit-elle collectivement la responsabilité ? Comment cette formulation

5. Lichtenstein S, Slovic P, Fischhoff B, et al. (1978) Judged frequency of lethal events. J Exp Psych
Hum Learn 4(6): 551-78.
6. Brennan TA, Sox CM, Burstin HR (1996) Relation between negligent adverse events and the
outcomes of the medical malpractice litigations. N Engl J Med 335(26): 1963-7.
164 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

influence-t-elle la qualité des soins ? Selon Freidson7, il existe quatre mécanismes de


contrôle social des attitudes déviantes : externe-formel, externe-informel, interne-
formel et interne-informel.
Cités par Barbot et Fillion, des travaux ont abordé l’impact des procès sur les discours
et les stratégies des organisations professionnelles, dans le cadre des débats relatifs à
l’évolution de l’autonomie professionnelle des médecins. Dans ces débats, la plupart
des commentateurs s’accordent sur le fait que l’autonomie professionnelle « tradition-
nelle » des médecins, telle qu’elle a pu être analysée et critiquée par Eliot Freidson8 au
début des années soixante-dix, a été largement battue en brèche par la multiplication des
normes qui s’imposent désormais à eux dans leurs pratiques et qui se prévalent, notam-
ment, de la bonne administration hospitalière, des droits des usagers, de l’économie ou
de l’éthique. En s’appuyant sur un corpus de discours publics tenus par des associations
professionnelles, notamment l’American Medical Association (AMA), ces travaux ont
analysé en quoi consistent ces stratégies de défense. Il s’agit, par exemple, d’engager
les médecins à ne plus « se lamenter » publiquement, à ne plus exprimer leur angoisse
et leur vulnérabilité vis-à-vis des procédures judiciaires. Ce comportement contribue-
rait, en effet, à ternir leur image et à davantage les affaiblir. L’AMA recommande,
au contraire, aux médecins d’adopter un discours « plus politisé », en invoquant la
pression intolérable des assureurs sur le système de santé, en interpellant le public
au nom des intérêts de « leurs patients », en mettant en avant le maintien de la qualité
des soins. C’est en se montrant « détachés » de la défense de leurs intérêts catégoriels, en
se plaçant en tant que représentants du bien commun que constitue la santé, que les
médecins pourront maintenir leur position dominante dans la définition et l’évaluation
des pratiques médicales. Les « stratégies de défense » des organisations profession-
nelles sont ainsi abordées sous l’angle des stratégies discursives : les professionnels cher-
chent à élaborer le discours le mieux ajusté aux nouvelles contraintes de justification qui
s’imposent à eux afin de maintenir leur suprématie.
Pour Barbot et Fillion, la « médecine défensive » procède de la référence implicite à une
forme politique bien particulière de la médecine : celle de la tradition clinique, centrée
sur l’autorité morale et cognitive d’un clinicien parfaitement autonome, élaborant « en
son âme et conscience » ses jugements médicaux. Elle relève d’un regard nostalgique
sur une pratique médicale dénuée de toute forme de régulation extraprofessionnelle.
Certains brandissent la « médecine défensive » comme un véritable spectre pour
mettre en garde ceux qui encourageraient, de quelque manière que ce soit, une nouvelle
propension des malades à mêler la justice aux soins : les juges qui assouplissent les règles
de la responsabilité médicale, le législateur qui crée de nouveaux droits des malades ou
les associations dont les revendications pousseraient le système de santé vers l’implosion.
D’autres, au contraire, critiquent ces discours alarmistes qui sont, selon eux, le fruit
d’un fantasme collectif qui ne sert en définitive que les intérêts des assureurs et des
médias. Si le nombre de plaintes des patients augmente, il reste sans commune mesure
avec le nombre d’actes médicaux réalisés en France.

7. Freidson E (1975) Doctoring together. Elsevier, New York.


8. Freidson E (1984) La profession médicale, Payot (1er ed. 1970), Paris.
Assumer et gérer 165

Dans l’étude de Mizrahi, les internes estimaient unanimement que l’évaluation et le


contrôle des médecins étaient superflus et déraisonnables. Le contrôle des patients sur
leur propre cas et globalement des patients sur le fonctionnement médical est consi-
déré comme inapproprié voire impossible. La part laissée par les internes au patient
dans la majorité des soins médicaux diminue à mesure du développement de leur
formation et ils ont tendance à ignorer, dénier ou éviter leur implication. L’exclusion
des patients est associée à l’exclusion de la hiérarchie administrative dans la gestion
des erreurs, même graves. Est utilisé ici l’argument de la mentalité médicale fondée
sur la confiance en soi. On ne peut pas et on ne devrait pas avoir de vue rétrospective
sur la manière dont un cas a été géré. Les internes estiment que les erreurs relèvent
pour une grande part du jugement clinique qui ne peut pas être apprécié par des non-
cliniciens n’ayant pas la compétence ni l’expertise nécessaires. Les contrôles internes
par la hiérarchie médicale sont vus comme ambigus et ambivalents. Dans la réponse
à la question « à qui portez-vous allégeance ? », le département n’était cité que dans
15 % des cas. Ce dernier n’était jamais cité en réponse à la question « à qui devez-vous
rendre des comptes ? » La faculté et les superviseurs étant disqualifiés, les collègues sont
peut-être les seuls qui comptent. Les internes sont réticents aux interventions externes.
La majorité estimait que des sanctions informelles entre pairs, comme une mauvaise
réputation, pouvaient suffire à empêcher les déviations trop importantes. Presque tous
les répondants reconnaissaient qu’ils étaient réticents à informer quelqu’un d’autre
d’une erreur possible faite par un collègue. Dans tous les cas, ça devait se faire avec
prudence et discrétion. La bonne attitude était qu’il n’y ait ni répercussions ni répri-
mandes. Tout autre position de collègues, supérieurs, ou intervenants externes, était
vécue comme infondée ou condamnable.
Ils estimaient ne devoir en fin de compte allégeance qu’à eux-mêmes soit exclusive-
ment, soit en en grande partie. 53 % plaçaient le groupe en premier et 38 % se plaçaient
eux-mêmes en premier. Ce sentiment d’être le seul juge de leur attitude augmentait au
cours de leur formation. L’autoappréciation comportait à la fois l’internalisation des
mécanismes qui doivent guider leurs actions et la disqualification des autres. Ils esti-
maient ne pas avoir besoin de sanctions complémentaires à celles qu’ils se donnaient
eux-mêmes.
Les internes se voient comme les seuls arbitres de leurs erreurs et de leurs gestions. Ils
estiment que personne ne peut les juger et surtout pas les patients. Ils ont développé
une idéologie forte préservant leur autonomie.
Sur la base de deux années d’enquête ethnographique, Bosk9 a étudié le processus de socia-
lisation professionnelle des étudiants en chirurgie. Il montre, notamment, que l’erreur
de jugement ou l’erreur technique de l’étudiant peut avoir des conséquences très diffé-
rentes sur son crédit et sa carrière selon qu’il se montre capable ou non de l’analyser, d’y
réagir et d’en tirer profit au bénéfice de ses futurs patients. Elle pourra être « oubliée » :
les dommages éventuellement subis par le patient concerné seront alors considérés par la
communauté médicale comme malheureux, mais accidentels. L’erreur pourra être au

9. Bosk C (1979) Forgive and remember. Managing medical failure. University of Chicago Press,
Chicago.
166 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

contraire « condamnée » et sanctionnée si l’étudiant n’a pas su l’identifier et prendre


en charge ses conséquences, à fortiori s’il l’a répétée. Il a aussi mis en évidence la diffi-
culté de sanctionner directement les « fautes inexcusables » des médecins en poste
en décrivant l’ensemble des pratiques de mise à l’écart progressive dont ces médecins
font néanmoins l’objet de la part de la communauté médicale. Celle-ci paraît davantage
attentive à protéger sa « réputation » qu’à prendre des mesures immédiates pour assurer
la sécurité des patients.
L’un des enjeux est de savoir comment les opérations locales d’encadrement des pratiques
s’articulent avec les affaires publiques susceptibles de reconfigurer le monde médical.
Comme le souligne le travail de Reema Sirriyeh et al., les attitudes culturelles envers
l’erreur sont développées et maintenues par la culture de soins de santé. Elles sont
importantes pour la gestion à différents niveaux de l’organisation. Plusieurs articles
ont explicitement étudié la socialisation des étudiants en médecine et ont suggéré que
l’idéologie de la responsabilité et de l’infaillibilité internes a comme conséquence le
doute sur soi-même et une culpabilité profonde chez les stagiaires. D’autres facteurs
influençant les attitudes envers l’erreur ont été identifiés par la recherche qualitative :
l’influence hiérarchique sur le lieu de travail, la menace juridique et les expériences
d’erreur. Des travailleurs de bas niveau hiérarchique ont expérimenté des réponses
désapprobatrices des responsables au dévoilement des erreurs et ont été découragés
de révéler des erreurs faites par leurs collègues aînés. De telles attitudes négatives ont
semblé liées à la crainte de litige et à la loyauté professionnelle. Les professionnels ont
indiqué que la discussion autour des erreurs était peu sûre, car elle peut mener à une
action punitive contre ceux qui y sont impliqués et peut altérer les rapports avec les
collègues. Cette crainte a été fortement affirmée comme barrière principale à l’examen
et au signalement de l’erreur. De même, Waterman et al. ont rapporté que 90 % des
médecins ont reçu un soutien insatisfaisant de la part des collègues qui ferment les
yeux après une erreur. À l’inverse, il est intéressant de constater qu’un bon appui des
collègues s’est avéré utile dans le rétablissement après une erreur. En dépit du manque
d’études s’intéressant explicitement aux facteurs qui influencent le mode de coping du
personnel après une erreur, la recherche décrite ici suggère que les attitudes, la culture
et les rapports des collègues peuvent être importants.

Transfusion et anesthésie
Janine Barbot et Emmanuelle Fillion ont mené une enquête qualitative pour
préciser la manière dont les professionnels de santé perçoivent et gèrent le risque juri-
dique, sur les plans à la fois individuel et collectif, l’expérience des procès s’inscrivant
dans l’« histoire politique » du développement de chaque spécialité.
Des entretiens semi-directifs ont été conduits sur deux terrains très différents : la clinique
de l’hémophilie (34 entretiens), petit secteur professionnel profondément marqué par
l’affaire du sang contaminé dans les années quatre-vingt d’une part et, d’autre part,
l’anesthésie-réanimation (30 entretiens), comportant plusieurs milliers de praticiens
qui n’ont pas été soumis à une crise majeure mais exposés à des affaires juridiques
Assumer et gérer 167

récurrentes à fort impact médiatique comme l’affaire dite « de Poitiers » en 1984 (dans
laquelle une inversion de tuyaux avait coûté la vie à Nicole Berneron).
Dans le monde de la transfusion, les médecins concernés évoquent une absence complète
de soutien comme de jugement de la part de leurs confrères. L’enquête a permis d’iden-
tifier quatre « profils » de médecins selon les leçons différentes qu’ils ont tirées de l’af-
faire, la manière dont ils ont investi, ou non, les nouveaux dispositifs venus encadrer leurs
pratiques et les voies par lesquelles, en définitive, ils ont voulu sortir de la crise.
Les deux premiers « profils » ont en commun de défendre, bien que sur des registres
très différents, l’idée d’une indépendance de la médecine fondée sur le caractère spécia-
lisé du savoir médical et l’autorégulation professionnelle. L’encadrement juridique des
pratiques médicales est pensé comme une dénaturation de la médecine et les plaintes
des patients comme un trouble de la relation thérapeutique ou une incompréhension des
risques inhérents à la pratique médicale. Il s’agit des :
− cliniciens transfusionnels traditionnels (9/34), médecins généralistes ayant reçu
une formation complémentaire relative à la biologie du sang qui sont restés attachés à
une relation thérapeutique fortement individualisée, avec une dimension affective
forte. L’affaire du sang contaminé relève pour eux d’un accident tragique et non
d’un dysfonctionnement majeur remettant en cause les pratiques. Ils critiquent l’enca-
drement médico-légal de leur pratique professionnelle qu’ils accusent de conduire
à la « standardisation » des soins et – au final – à une moindre efficacité et à une
plus grande iatrogénicité. Ces médecins interprètent le plus souvent les plaintes en
termes de dispositions psychologiques des patients. Pour ces médecins, prévenir le
risque judiciaire nécessite d’investir, de façon plus singulière encore, la qualité de la
relation thérapeutique ;
− cliniciens de la communauté scientifique internationale (8/34), souvent des héma-
tologistes attachés à une médecine des preuves. L’affaire du sang contaminé résulte
pour eux d’un trop grand éloignement de la médecine transfusionnelle de l’époque
vis-à-vis de la science. Pour prévenir le risque judiciaire, il s’agit alors de dévelop-
per l’évaluation scientifique du risque sanitaire et d’en informer les patients pour les
protéger des attentes naïves à l’égard de la médecine et des avocats peu scrupuleux.

Les deux autres « profils » partagent l’idée que la catastrophe transfusionnelle a montré
les limites de la médecine à traiter seule les questions relatives au risque sanitaire. Le
droit figure au rang des nouvelles instances avec lesquelles la médecine confrontée à un
univers instable doit désormais composer. Il s’agit des :
− praticiens (12/34) très attachés à une pratique clinique redynamisée par la collégia-
lité. Face à un problème, il convient selon eux d’entendre le patient et de tenter de
reconstituer avec lui l’arbre des causes, mais aussi de consulter rapidement ses col-
lègues pour savoir si le cas soulève des questions plus générales. L’affaire du sang
contaminé est liée, pour eux, au manque de réactivité de la médecine transfusionnelle
des années quatre-vingt. Ces médecins prônent un partage des savoirs et des expé-
riences et optent pour des processus de décision collégiale destinés à réduire simul-
tanément le risque sanitaire et le risque judiciaire. Cette conception de la collégialité
au sein de la profession s’étend jusqu’à un certain point au patient qui ne peut plus
168 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

être tenu à l’écart de la décision thérapeutique, ni même simplement informé de


façon éclairante et convaincante ;
− cliniciens de la vigilance institutionnelle (5/34) très engagés auprès des nouvel-
les instances sanitaires publiques telles que l’AFSSAPS ou l’Établissement français
du sang. Ils optent pour un encadrement strict de l’activité médicale permettant
d’aligner les pratiques et de tracer les risques : guidelines et recommandations
d’experts, notamment. La relation thérapeutique doit fonctionner sur la base d’un
contrat aussi codifié que possible : documents d’information, recueil de signature
du patient. L’affaire du sang contaminé est pour eux liée à une défaillance institu-
tionnelle de la Transfusion sanguine dans son ensemble qu’il convient désormais
de pallier par de nouvelles formes d’organisation plus strictes et mieux contrôlées.
Pour prévenir le risque sanitaire et judiciaire, les médecins doivent respecter les
nouvelles formes d’encadrement scientifiques, administratives et réglementaires
de la pratique médicale.

L’enquête sur l’anesthésie-réanimation a mis en évidence la dynamique particulière d’un


univers professionnel, jusqu’alors dominé par les chirurgiens, qui a pu prendre appui
sur certaines affaires judiciaires pour mieux asseoir sa place dans le milieu hospitalier.
La forte mobilisation professionnelle autour de l’accroissement de la « sécurité
anesthésique » a permis une nouvelle répartition des pouvoirs. Cette mobilisation a pu
prendre appui de différentes façons sur les « affaires » médiatiques et les décisions de
justice qui ont ponctué le développement de la spécialité. Certains verdicts prononcés
dans l’arène judiciaire ont ainsi été dotés d’une portée symbolique et pragmatique forte.
Ce sont, notamment, les verdicts établissant une co-responsabilité du chirurgien et de
l’anesthésiste sur le déroulement de l’opération, ainsi qu’une responsabilité propre de
l’anesthésiste, indépendante de celle du chirurgien concernant certains actes (Barrier
et Fabre, 1998). D’autres procès ont donné de nouveaux arguments pour faire pression
sur les pouvoirs publics et réclamer la mise en œuvre de moyens spécifiques à l’anes-
thésie tels que l’instauration des salles de réveil dans les années quatre-vingt, dans
les suites de l’affaire Farçat où un fils de haut fonctionnaire va mourir par défaut de
surveillance en postopératoire.
Les médecins mis en cause sont principalement ressentis sous la forme de :
− « déviants » qui font l’objet d’une réprobation quasi unanime et dont les compor-
tements mettent en péril les patients, mais aussi leurs collègues et la profession tout
entière. Les procès ne sont alors considérés comme une intrusion problématique de
la justice dans les pratiques médicales, qu’à travers la « mauvaise publicité » qu’ils
donnent à la spécialité. Et les médecins déplorent que les modes de régulation pro-
fessionnelle se révèlent souvent incapables de gérer des situations critiques avant le
passage à l’affaire ;
− « malchanceux » impliqués dans deux types de situations : d’un côté, l’aléa thérapeu-
tique, réalisation d’un risque grave lié à un acte sans lien avec sa qualité, mais aussi
de l’« erreur humaine » qui, lorsqu’elle n’est pas entachée par des comportements
déviants, est considérée comme une composante du risque médical qui ne devrait
pas relever des tribunaux ; d’un autre côté, des situations dans lesquelles l’acte à
Assumer et gérer 169

l’origine du dommage est considéré comme indissociable de l’organisation du travail


où le médecin poursuivi fait alors figure de « bouc émissaire », ni meilleur ni pire
que les autres et où le juge peut considérer que le médecin n’aurait pas dû accepter
de travailler dans ces conditions, sans se préoccuper de savoir si la quasi-totalité des
établissements privés et un bon nombre d’établissements publics en France travaillent
autrement.

Les actes médicaux inutiles


Les analystes10 sont en désaccord sur la portée et le coût de la médecine défensive.
Diverses recherches ont été menées en France et dans le monde. En novembre 2008,
la Massachussetts Medical Society publie son « Investigation of Defensive Medicine »11 :
838 médecins de toutes spécialités précisent dans une enquête la part « défensive » de
leurs pratiques. En moyenne, de 20 % à 30 % des examens d’imagerie sont prescrits
principalement dans le but de protéger le médecin. En se basant sur les rembourse-
ments Medicare, les auteurs estiment le coût des examens complémentaires inutiles
à une somme de 281 millions de dollars (note : 1,1 milliard pour les hospitalisations
inutiles) dans le seul État du Massachussetts.
Selon Kessler12, les pratiques défensives pourraient augmenter de 5 % à 9 % les coûts
de santé dans certains pays. Un exemple frappant de ces pratiques est l’augmentation
dramatique des césariennes, dont le nombre a doublé en Grande-Bretagne au cours des
vingt dernières années. Une étude britannique a exploré l’avis de 151 directeurs d’éta-
blissement sur les raisons de ces chiffres. L’une des trois principales raisons évoquées
était la crainte de poursuite et 3 répondants sur 5 estimaient que leur taux local était
trop élevé.
La Fédération hospitalière de France, qui réunit les hôpitaux publics, a lancé un groupe
de travail pour lutter contre les opérations chirurgicales superflues13. Pour la Fédération,
il s’agit à la fois d’une question d’argent public et de santé publique. Le constat dressé
à maintes reprises dans une série d’études depuis 2008 est on ne peut plus clair : dans
tel « territoire de santé », le nombre d’appendicectomies, d’opérations de la cataracte
ou du canal carpien, rapporté à la population, dépasse de 50 % la moyenne nationale,
alors que, dans le territoire voisin, il est… inférieur de moitié à cette moyenne. Pour les
drains transtympaniques, l’écart va de 10 % à 150 % de la moyenne. Ces différences,
a priori non expliquées par l’état de santé de la population, se retrouvent aussi pour
la chirurgie du cancer de la prostate. Selon l’article, la FHF pourrait soupçonner une
tentation de pousser l’indication soit par cupidité, soit par laxisme, soit sous pression

10. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA (2010) Defensive medicine and tort reform: a wide view.
J Gen Intern Med 25(5): 380-1.
11. Investigation of defensive medicine in Massachusetts. Informational report I-08. Waltham:
Massachusetts Medical Society, November 2008.
12. Kessler DP et al. (1996) Do doctors practice defensive medicine? QJ Econ.
13. Le Figaro, 15/12/10, sous le titre « Les actes médicaux inutiles sur la sellette ».
170 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

de la direction puisque désormais les sommes versées par l’Assurance-maladie aux


hôpitaux dépendent du volume d’actes, soit encore par habitude en fonction de l’école
de telle ou telle faculté de médecine. Si les coronographies sont deux fois et demie plus
fréquentes dans la Nièvre que dans le Rhône, cela peut provenir d’enseignements diffé-
rents d’une faculté à l’autre. La spécialisation d’un CHU peut s’intéresser plus particu-
lièrement à telle ou telle pathologie et inciter les internes à rechercher la pathologie la
plus exceptionnelle plutôt que la plus courante.
Un autre article du même journal estime que la chasse aux actes médicaux inutiles
pourrait permettre une baisse de 10 % des dépenses de santé. Un responsable de la FHF
souligne par exemple qu’une radiographie du crâne pour un enfant tombé de vélo n’est
pas logique ; soit il n’y a pas de complication et elle ne sert à rien, soit il y en a et elle
ne suffit pas. Pourtant, on continue d’avoir plus de 900 000 radiographies du crâne par
an. Il cite également le dépistage systématique du cancer du sein après 75 ans, en souli-
gnant que « pour de petites lésions, qui peuvent mettre trente ans à devenir sérieuses, vous
faites entrer la personne dans le monde du cancer : ponction, opération, chimiothérapie… »
Quant au cancer de la prostate, « tout le monde en a un au-delà de 80 ans », mais son
évolution, lente, fait que le patient dont la tumeur a été détectée à cet âge-là a plus de
risques de mourir d’autre chose. Dès lors, le dépistage débouchant sur un traitement
lourd et invalidant semble superflu. Autre exemple : dans 10 % des cas, les appendicec-
tomies semblent avoir été pratiquées sans réelle indication. Mais faut-il blâmer les prati-
ciens, sachant que l’opération est peu risquée et que, faute de décision rapide quand il
y a bien appendicite, l’issue peut être fatale ? Les taux de césariennes sont supérieurs
dans le privé alors que ce secteur n’accueille pas les cas de grossesse les plus complexes ;
certaines cliniques parisiennes en pratiquent dans 37,7 % des accouchements, contre
20,2 % en moyenne nationale.
Les deux articles suggèrent une série de mesures : des contrôles ou des visites confrater-
nelles de médecins de Sécurité sociale ou même de pairs auprès des gros prescripteurs
pour les sensibiliser, voire envisager l’hypothèse, politiquement très complexe, de ne
plus rembourser les actes jugés abusifs. Est aussi évoquée l’hypothèse de sanctions ou à
l’inverse de bonus pour les hôpitaux qui remplissent des critères de qualité (pertinence
des actes, faible taux de réhospitalisation dans les semaines qui suivent la sortie d’un
patient…). Il faudrait aussi rendre les « bonnes pratiques » opposables, mieux rému-
nérer les consultations cliniques par rapport aux actes techniques parfois utilisés comme
des « machine à cash » et, comme cela a été le cas pour les antibiotiques, s’adresser aux
patients pour les convaincre de renoncer aux examens, analyses et autres radios « pour
rassurer ». Enfin l’Assurance-maladie devrait mieux diffuser les statistiques indiquant
les disparités d’un établissement à l’autre dans la fréquence de tel ou tel acte.

La pratique défensive
Dans les situations investies par le travail judiciaire, les médecins peuvent s’estimer
dans une position d’« insécurité juridique » (Barbot et Fillion) et s’interroger sur la
hiérarchisation que fera le juge entre des injonctions qui leur paraissent contradictoires
Assumer et gérer 171

en raison de la montée en puissance des multiples influences sur l’activité médicale telles
que règles de bonnes pratiques, dispositifs administratifs, droits des malades, critères de
gestion hospitalière, décisions de justice, etc. La gestion de ces tensions peut passer
par des stratégies relevant de la médecine défensive, destinée à prouver aux juges qu’ils
n’ont rien à se reprocher et à gérer leur inquiétude face aux risques de poursuites. La
« médecine défensive » est une médecine de l’évitement dans laquelle la préoccupation
des médecins consiste davantage à se prémunir contre le risque judiciaire qu’à dispenser
des soins appropriés à leurs malades. Les raisons d’exercer une pratique défensive ne
relèvent pas, loin de là, que du coût financier des plaintes mais aussi et surtout des
aspects professionnels, des atteintes à la réputation, du temps passé, des préoccupations
et pressions émotionnelles, des critiques des médias.
Studdert identifie deux types de pratiques défensives :
− la pratique productive, plus coûteuse, offrant des soins sans intérêt médical dans
le but de réduire les effets indésirables ou de persuader le dispositif légal que les
standards de soin ont été respectés, par exemple en prescrivant des examens, en
adressant les patients, en augmentant le suivi, en prescrivant des médicaments inu-
tiles ou en hospitalisant des patients à faibles risques dans certains sites14. On
ne sera que très rarement poursuivi pour un examen inutile et plus souvent pour
un examen non pratiqué. Et dans le cas de poursuite, les récriminations face à un
examen inutile ne seront que financières, alors que celles liées à un examen non pra-
tiqué peuvent inclure des dommages au patient et être donc plus graves. Outre les
coûts financiers induits par les pratiques défensives, on peut évoquer les effets nocifs
de certains examens notamment radiologiques ou interventionnels, mais aussi leur
iatrogénie, notamment dans le cas des patients fonctionnels qui voient leur anxiété
corroborée par les examens ou encore dans le cadre des examens de dépistage qui
peuvent transformer en malades des personnes qui ne le seraient peut-être jamais
devenues ;
− la pratique restrictive, comportement d’évitement des procédures risquées ou des
patients fragiles ou supposés procéduriers, qui induit une pratique de moins bonne
qualité.

La crainte de poursuite peut compromettre la capacité des médecins à communi-


quer effectivement avec leurs patients. Les médecins ayant des primes d’assurance
élevées, qui reflètent un environnement à haut risque de responsabilité, rapportent
une moindre satisfaction de carrière et des rapports plus tendus avec leurs patients
que ceux dont les primes sont plus basses15. De nombreux travaux soulignent que la
question de l’information donnée au malade ne serait alors plus dispensée par un
médecin « en son âme et conscience » à un patient donné, mais répondrait désormais
à des contraintes « externes » (procédures de recueil de consentement, feuilles d’in-
formation standardisées) s’imposant à lui avec d’autant plus de force qu’elles revêtent

14. Baicker K, Fisher ES, Chandra A (2007) Malpractice liability costs and the practice of medicine
in the Medicare program. Health Aff (Millwood) 26(3): 841-52.
15. Mello MM, Studdert DM, DesRoches CM, et al. (2004) Caring for patients in a malpractice crisis:
physician satisfaction and quality of care. Health Aff (Millwood) 23(4): 42-53.
172 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

le statut de « preuve » devant les tribunaux. Ces pratiques sont caractérisées, en fin


de compte, par la fin du rapport de confiance jusqu’alors considéré comme principal
fondement du colloque singulier médecin/malade. Ce colloque ne serait d’ailleurs
plus si singulier puisque, derrière chaque malade, se profilerait désormais la figure
du juge.
En janvier 2011, une étude a été menée par une compagnie d’assurance internationale16
auprès de 670 sociétaires britanniques, médecins et étudiants en médecine de toutes
spécialités. L’enquête a montré que 71 % des répondants reconnaissent pratiquer de
manière défensive pour éviter les plaintes. 66 % citent le risque médiatique potentiel et
76 % estiment que leurs collègues pratiquent aussi de manière défensive. Ils prescrivent
plus d’examens, modifient leurs habitudes de prescription, évitent certaines procédures.
Parmi ceux qui disent pratiquer de manière défensive, 65 % remplissent les dossiers
plus soigneusement et 50 % sont vigilants pour le suivi des patients. 49 % des répon-
dants ont déjà été confrontés à une plainte, 11 % ont eu une conclusion défavorable
après les enquêtes, plus de 50 % ont estimé que ces conclusions étaient injustifiées et
64 % ont modifé leur pratique. Plus de 70 % se disaient très concernés par le fait qu’une
plainte puisse conduire à une procédure, bien que seuls 5 % y avaient été effectivement
confrontés.
À noter que ce travail fait suite à une enquête internationale17 menée dans sept pays
auprès de 3 000 médecins. Les résultats sont du même ordre : 73 % des médecins
reconnaissent qu’ils ont une pratique défensive pour éviter les plaintes ; 77 % estiment
que ce mode de fonctionnement s’est accentué et 78 % soulignent que leurs collègues
en font autant. 41 % ont choisi de ne pas prendre en charge certaines situations ou
de ne pas réaliser certaines procédures, 37 % ont changé leurs habitudes de prescrip-
tion et 61 % prescrivent plus d’investigations. Pourtant il existe aussi des conséquences
positives puisque 54 % demandent plus souvent une seconde opinion, 76 % sont plus
prudents dans le suivi et 83 % ont des dossiers plus détaillés.
La compagnie développe une argumentation pour prouver que la médecine défensive
ne diminue pas le risque de poursuite et pourrait même l’augmenter.

Du mythe au déni
Sous le titre « Judiciarisation de la médecine : réalité ou idée reçue ? » un dossier de
la revue Prescrire paru en juillet 201018 revient sur cette question à partir d’un histo-
rique de la responsabilité juridique des médecins. La menace judiciaire sur les médecins
serait largement exagérée d’autant que les données objectives sont parcellaires et essen-
tiellement fournies par les assurances. Dans le même temps, la médecine « défensive »

16. MPS : http://www.medicalprotection.org/uk/casebook-january-2011/On-the-defensive.


17. Kravitz R et al. (1997) Omission-Related Malpractice Claims and the Limits of Defensive
Medicine, Med Care Res Rev 54(4): 456-71.
18. Gribeauval JP (2010) Judiciarisation de la médecine : réalité ou idée reçue ? Rev Prescrire 30(321):
536-41.
Assumer et gérer 173

serait, elle, bien réelle. Cette analyse tendrait à souligner que, puisque les chiffres ne
confirment pas l’augmentation flagrante des procédures, la peur du procès serait une
manipulation médiatique et corporatiste et que les soignants ne devraient donc pas
en tenir compte. En revanche, ils devraient être sensibles à la médecine défensive qui
conduit à une baisse de la qualité des soins et des dépenses inutiles. Ainsi l’impression
subjective de menace serait irrecevable et les médecins n’auraient qu’à faire un effort
pour ne plus y penser et se concentrer plutôt sur les dépenses de santé qui sont bien
plus importantes. Et on revient à nouveau à l’appel des soignants à la sagesse pour les
questions collectives et à l’effort pour les préoccupations personnelles. Comme si ces
dernières étaient toujours secondaires et en tout cas jamais assez importantes pour
entrer en ligne de compte dans ce qui compte vraiment, c’est-à-dire les intérêts des
patients et ceux de la collectivité. Comme si également, ce n’était pas aux médecins qu’il
incombait de décider de ce qui les intéressait ou pas.
Si l’information donnée au patient fait bel et bien partie de la qualité des soins et doit
être conçue et considérée comme telle, on ne peut pas, comme le fait de manière insis-
tante le guide ANAES19, demander aux médecins de faire totalement abstraction de ses
aspects juridiques. Dès lors qu’ils existent dans la contrainte, ils ne peuvent pas être
qualifiés de « défensifs » dans la réponse apportée à cette contrainte. On revient ainsi à
la confusion et au changement unilatéral des registres. On demande au professionnel
d’être soignant totalement et sans restriction et, dans le même temps, on lui impose
des contraintes juridiques tout en lui reprochant d’être « moins » soignant s’il en tient
compte. Par exemple, si le fait de faire signer des documents aux patients n’est proba-
blement pas un gage de confiance mutuelle et sereine et n’est certes pas une pratique
exempte d’arrière-pensées juridiques, il est troublant d’en faire le reproche aux méde-
cins qui s’y livreraient sous le prétexte que ce n’est utile ni pour le patient ni pour le
médecin, ce qui reste à prouver. Même si cette pratique n’est pas utile, elle peut rassurer
le médecin et il n’y a pas lieu de le lui reprocher.
La judiciarisation est effectivement, très probablement aussi, un phénomène collectif
relevant d’une instillation de la peur et donc peu ou prou d’une certaine forme de
« terrorisme ». Pourtant, on ne rassurera pas vraiment les médecins en faisant appel soit
à leur abnégation (pensez aux autres) soit à leur naïveté (mais non, de toute façon ça
n’arrive jamais… et seulement à ceux qui le méritent vraiment). Au contraire, en leur
demandant de ne pas tenir compte de leurs préoccupations, on accentue le sentiment
qu’ils ont d’être d’incompris voire négligés par ceux qu’ils sont censés aider par leur
travail. Et on ne fait que répondre au « mythe » de la judiciarisation par un nouveau
déni fait aux médecins.

19. ANAES Information des patients. Recommandations destinées aux médecins, mars 2000.
174 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Résilience
Du verbe latin resilio, ire, littéralement « sauter en arrière », d’où rebondir, résister (au
choc, à la déformation), ce terme est utilisé en physique pour désigner la résistance aux
chocs d’un métal. Il s’agit aussi d’un phénomène psychologique qui consiste, pour un
individu affecté par un traumatisme, à prendre acte de l’événement traumatique pour
ne plus vivre dans la dépression. Il est question de la capacité de se refaire une vie et de
s’épanouir en surmontant un choc traumatique grave. Il s’agit d’une qualité personnelle
permettant de survivre aux épreuves majeures et d’en sortir grandi malgré l’importante
destruction intérieure, en partie irréversible, subie lors de la crise.
2
Se confier, écouter

« La pratique de la médecine est assez difficile sans devoir soutenir le joug de


la perfection. »

Hilfiker1

La distance émotionnelle
Comme le souligne Pelt2, outre la peur du procès, la culture médicale est une barrière
au dévoilement. Les soignants sont formés à se mettre à distance émotionnelle de leurs
patients par l’empathie : comprendre et reconnaître ce que votre patient ressent sans
investissement personnel. Avec le temps, de nombreux professionnels de santé devien-
nent experts dans leur capacité à supprimer leur capacité à ressentir, et la compassion
qui avait initialement attiré les soignants vers le soin est remplacée par une compétence
professionnelle détachée. Ce processus d’engourdissement émousse la capacité des
soignants à ressentir l’impact émotionnel que les effets indésirables ont sur les patients,
leurs familles et eux-mêmes. De plus, si un dévoilement ou une excuse sont offerts,
le soignant détaché peut manquer de l’authenticité qui est critique durant ce type de
conversation. Le manque d’authenticité est immédiatement perçu et érode rapidement
l’élément crucial qu’est la confiance entre le patient, sa famille et le soignant.

1. Hilfiker D (1984) Facing our mistakes. NEJM 310: 118-22.


2. Pelt F van (2008) Peer support: health care professionals supporting each others after adverse
medical events. Qual Saf Health Care 17: 249-52.
176 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

La parole impossible

« La profession médicale semble n’avoir aucun endroit pour ses erreurs. En effet,
on penserait presque que les erreurs sont des péchés… il en est de même de la
société. Je suis face à un paradoxe : je suis un guérisseur, pourtant je fais parfois
plus de mal que du bien. Évidemment, nous médecins, devons faire tout ce que
nous pouvons pour limiter nos erreurs au maximum. Mais si nous ne pouvons
pas assumer ouvertement celles qui se produisent, nous trouverons des moyens
névrotiques de nous protéger contre la douleur que nous ressentons et c’est
peut-être pourquoi nous avons de tels taux élevés d’alcoolisme, de toxicomanie
et de suicide. Dans une certaine mesure, nous devons tout rapporter des erreurs
médicales hors du cabinet. Ce sera difficile tant que la profession et la société
continueront à projeter leurs désirs de perfection sur le docteur. Nous avons
besoin de la permission pour les médecins d’admettre des erreurs. Nous avons
besoin de la permission de les partager avec les patients. »

Hilfiker

« Étrangement, il n’y a aucun endroit pour les erreurs dans la médecine


moderne. La société a investi les médecins de la charge de comprendre et de
traiter la maladie. […] et créé de fait une espérance de perfection. Les patients,
qui ont un besoin compréhensible de considérer leurs médecins comme
infaillibles, se sont entendus avec les médecins eux-mêmes pour nier l’existence
de l’erreur. Les hôpitaux réagissent à chaque erreur comme une anomalie, pour
laquelle la solution est de blâmer un individu, avec la promesse que “ça ne se
reproduira jamais plus”. Paradoxalement, cette approche a détourné l’attention
pour la recherche d’améliorations systématiques qui pourraient diminuer des
erreurs. Beaucoup d’erreurs sont ancrées dans des routines et des dispositifs
existants, installant médecin et patient pour le désastre. Et, bien que les patients
soient les premières et évidentes victimes des erreurs médicales, des médecins
sont impliqués par les mêmes erreurs : ils sont les secondes victimes. »
Wu3

Que vont en penser les collègues ?


Tristement, souligne Wu, le genre de sympathie sans conditions et l’appui qui sont
vraiment nécessaires sont rarement reçus. Il y a à la fois une norme de non-critique
et une réassurance qualifiée de mesquine venant des collègues. Dès 1984, Hilfiker

3. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.


Se confier, écouter 177

constatait que, souvent, il est difficile d’obtenir une opinion honnête même d’un
autre médecin, la plupart des médecins ne voulant pas être perçus par leurs collè-
gues comme en position de jugement, peut-être parce qu’ils craignent des jugements
semblables pour eux-mêmes. En fin de compte, le médecin doit surmonter la culpa-
bilité et passer au prochain patient. La faculté de Médecine est également un endroit
très concurrentiel, décourageant tout partage des sentiments. Évoquant ses études,
Hilfiker ajoute : « Le passe-temps préféré était de partager avec les autres étudiants en
médecine l’histoire du patient qui avait été présenté à son équipe, et puis de décrire en
détail comment le diagnostic avait été atteint, comment la maladie s’est développée et
quel a été le traitement. L’auditeur avait travaillé le sujet et les détails de l’histoire et nous
montrait ainsi sa compétence. Bien que je sache de quoi il retournait, le jeu me laissait
toujours un sentiment d’incompétence, comme ça devait être le cas pour nombre de mes
collègues. Il me semblait alors que les pairs étaient les plus mauvaises personnes possibles
avec qui partager ces sentiments. »
Comme le dit Wu, « Même lorsque des erreurs sont discutées aux conférences de morbidité
et de mortalité, on examine les faits médicaux plutôt que les sentiments du patient ou du
médecin ». Ils rejoignent ainsi Christensen4 lorsqu’il affirme « le plus souvent, les discus-
sions avec les collègues sont centrées sur les problèmes et la façon de les comprendre et les
prévenir. Ces discussions n’abordent pas les émotions dont l’expression auprès des collègues
est vécue comme menaçante et non aidante ». Il souligne aussi que « l’étendue avec laquelle
ils échangent avec les collègues est dépendante du degré de compétitivité engendré par la
formation médicale ». Pour Hevia5, l’expression des émotions autour de l’erreur était
plutôt avec le conjoint ou les amis qu’avec les collègues. Pourtant, c’est la discussion
avec les collègues qui est la plus souhaitée parce qu’ils connaissent les problématiques
et sont aptes à porter des jugements compétents. Sexton et al.6 ont montré, dans une
étude comparative internationale auprès de médecins, infirmières, et autres profession-
nels de santé, qu’un quart du personnel médical a indiqué ne pas se sentir encouragé
à rapporter des soucis de sécurité dans son hôpital et que seul un tiers a estimé que
les erreurs avaient été convenablement gérées. La réputation personnelle (76 %) et la
menace de poursuite (71 %) ont été généralement rapportées comme barrières pour
reconnaître ou discuter des erreurs par le personnel en soins intensifs.

Parler avec les collègues ?


Les médecins ne se parlent tout simplement pas. Si certains acceptent et parfois
même stimulent l’expression de leurs patients, les plus nombreux sont façonnés à la
cadrer et à la limiter. Il semble qu’il en soit de même de la parole entre médecins qui

4. Chritensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7: 424-3.
5. Hevia A, Hobgood C (2003) To tell or not to tell. Ann Emerg Med 42(4): 565-70.
6. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation:
cross sectional surveys. BMJ 320(7237): 745-9.
178 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

peut avoir trait aux soins des patients mais en aucun cas aux émotions ressenties par
eux dans le cadre de ces soins. La parole concernant le vécu par le médecin de son
activité professionnelle est elle aussi très largement retenue. Lorsqu’elle émerge, elle le
fait le plus souvent sur le mode du collectif et de la plainte et exceptionnellement dans
les registres personnels. Surtout, en cas de difficulté, les médecins, pourtant habitués à
la bienveillance pour leurs patients, peuvent être intransigeants pour leurs collègues qui
« trahissent » deux fois : d’abord par leur erreur et ensuite par le fait d’en parler. Ainsi
tout est fait pour maintenir le silence et isoler ceux qui sont impliqués. Les premiers,
restant honteux, en position de coupables au moins potentiels, et les autres, restant
soit indifférents, soit presque soulagés d’avoir senti le vent du boulet et d’en sortir
indemnes, soit encore sensibilisés mais n’osant pas échanger avec le collègue de crainte
d’être éclaboussés ou simplement de mettre le collègue en difficulté.

Dans l’étude de Newman7, dix-huit (67 %) parmi les vingt-sept répondants ont reçu un
appui de quelqu’un d’autre que leurs pairs. Il s’agissait du conjoint pour quinze d’entre
eux (55 %).
Dans l’étude de West, sur les 40 résidents ayant rapporté des erreurs, 33 (83 %) en ont
parlé avec quelqu’un : 27 (68 %) avec le médecin référent 10 (25 %) avec le patient ou
sa famille et 4 en ont parlé à la fois au référent et au patient.
Dans l’étude de Venus, seuls 57 % des internes ont révélé leur erreur à leur référent
médical. Tous les internes estimaient que leur erreur avait eu des conséquences graves
ou moyennes pour le patient. Les 43 % qui n’ont pas parlé de leur erreur à leur référent
estimaient que les conséquences étaient bénignes ou nulles, et se confiaient alors à leur
co-interne ou à des proches.
Vingt et un internes ont répondu à la question concernant le fait de s’être confié au
moment de l’erreur. La plupart des internes ont parlé de leur erreur à une, deux ou trois
personnes, que ce soit le médecin référent, un co-interne ou un proche. Trois internes
n’en n’avaient parlé à personne. Lorsque l’interne n’avait qu’un confident, il s’agissait du
référent médical dans 50 % des cas, ou d’un co-interne dans l’autre moitié.
Cinquante-neuf internes ont répondu à la question du soutien qui leur a été apporté :
29 % estimaient avoir été parfaitement soutenus, 14 % moyennement soutenus, 3 %
faiblement soutenus. 27 % ont estimé avoir un soutien nul et 27 % ne pouvaient évaluer
le soutien qu’ils avaient reçu.

Les confidents
Tous les internes ont eu au moins un interlocuteur, que ce soit un membre du
personnel médical, dont le senior qui les supervisait lorsqu’ils ont commis l’erreur, ou
des proches. Le senior référent a été évoqué dans 8 entretiens sur 10, le chef de service

7. Newman MC (1996) The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch Fam Med
5(2): 71-5.
Se confier, écouter 179

dans 3 entretiens, les co-internes dans 4, des amis internes dans 4, le conjoint médecin
dans 2 et le conjoint non-médecin dans 4 entretiens.
Les internes se sont aussi confiés aux réanimateurs dans 2 entretiens ou à un urgen-
tiste dans un entretien. 80 % des internes ont impliqué leurs proches. La plupart
d’entre eux ont précisé si ceux-ci étaient médecins ou non, mais il ne semble pas
y avoir de différence entre le soutien apporté par ceux qui auraient pu avoir une
compréhension de la situation médicale plus importante, et celui apporté par ceux
qui n’étaient pas médecins. Par ailleurs, lorsqu’ils analysent ensuite si le soutien qu’ils
ont reçu était suffisant, ils ne parlent que de leur référent médical et non de leurs
proches.

Le soutien
Le soutien apporté par les référents médicaux a été jugé insuffisant par 50 % des
internes (n = 5), parfait par 30 % (n = 3), nul par un interne.
La thèse de Magali Finon8 auprès de médecins ayant été mis en cause sur le plan juri-
dique montre différents positionnements vis-à-vis du dévoilement aux proches ou aux
collègues et de la recherche de soutien auprès d’eux.
Certains gardent le silence, voire s’isolent : « Pendant trois ans, je n’ai pas osé aller à un
seul congrès, je ne voulais pas me montrer. »
Plusieurs d’entre eux ont fait une démarche auprès de l’Ordre des médecins : « J’ai donc
téléphoné au président du conseil de l’Ordre, qui m’a dit “ma pauvre fille, t’as vraiment pas
de bol” ; jamais on ne m’a rappelé après. »
D’autres prennent le risque de se confier à leurs collègues : « Heureusement qu’il y a eu
le collègue, finalement. C’est la seule personne à qui j’osais vider mon sac. »
Ils ont parfois recours aux groupes de pairs : « Il y a des langues qui se sont déliées quand
j’ai raconté mon histoire, des gens qui m’ont dit “moi aussi, j’ai eu 2 conciliations, j’ai eu un
procès”. Avant, ils n’en parlaient pas. On s’est rendu compte que sur une table de six, quatre
avaient eu des histoires de ce type, cela donne une idée du nombre de procédures. »
Le soutien est d’autant plus efficace qu’il provient d’une personne compétente : « J’en
ai parlé à des amis avocats. Et aussi à un collègue également expert. »
Mais il peut y avoir de cruelles déceptions : « Je me dis qu’il y a des sacrés enfoirés. Et
même dans les médecins. Je trouve les médecins libéraux pas trop solidaires. Ils s’imaginent
tous qu’ils sont à l’abri, ils ne voient pas qu’il suffit de peu de chose. »
Ils essaient en tout cas de préserver leur entourage familial : « Autrement j’en ai parlé un
peu avec mon épouse, qui est médecin aussi ; après on a toujours peur d’embêter le monde
avec ses histoires, alors, j’ai un peu gardé cela pour moi. »

8. Finon M. Le médecin généraliste après un procès. Thèse en cours de finalisation, soutenance début
2012, université René Descartes.
180 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Être écouté : besoins et ambiguïtés


Le besoin exprimé par les médecins relève avant tout de l’échange avec les confrères
surtout dans les groupes de pairs ou les groupes Balint. Parler et être écouté par les
collègues apporte réassurance et réaffirmation professionnelle et semble jouer un rôle
essentiel pour surmonter l’expérience de l’erreur et en tirer des conclusions construc-
tives. Pourtant bien que beaucoup de médecins soulignent que la communication
et l’interaction avec collègues et superviseurs est ce qui est le plus utile pour gérer la
détresse émotionnelle générée par l’implication dans l’erreur, les personnes concernées
doivent souvent se battre pour trouver du support.
Dans l’étude de Waterman9, 90 % des médecins estimaient que l’hôpital et le système de
santé ne les soutenaient pas correctement pour assumer le stress lié à l’erreur médicale.
De plus, les médecins qui percevaient leurs institutions comme non soutenantes étaient
quatre fois plus nombreux à ressentir du stress après une implication dans une erreur
médicale. Dans le même temps, bien que 82 % des médecins se soient déclarés intéressés
par du counseling après l’apparition d’une erreur, ils étaient ambivalents vis-à-vis de la
recherche de ce support et formulaient un certain nombre de réticences à en chercher,
telles que les contraintes de temps ou la confidentialité. Plus d’un tiers estimaient que
prendre du temps sur le travail pour le counseling était difficile (43 %). Ils ne croyaient
pas que cela pourrait les aider (35 %), étaient inquiets que ce qui serait dit durant le
soutien ne soit pas gardé confidentiel s’ils étaient mis en cause sur le plan juridique et
craignaient que les données soient inscrites dans leur dossier (34 %). De plus, 23 %
craignaient que le fait de bénéficier de counseling puisse faire augmenter le prix de leur
assurance responsabilité professionnelle et 18 % craignaient d’être jugés négativement
par les collègues. Ces items étaient particulièrement élevés chez les chirurgiens.

Écouter les collègues ? Pas si simple


Comme en miroir, l’apport de l’aide au collègue n’est pas si évidente. Une étude de
Newman10 a confronté 30 médecins à un scénario hypothétique entraînant le décès d’un
patient et impliquant un collègue. Dans cette situation hypothétique, 14 (47 %) méde-
cins estimaient que le collègue avait besoin de réaffirmer sa compétence profession-
nelle et de parler à quelqu’un de son expérience, 19 (63 %) auraient accepté d’écouter
leur collègue partager ce qui lui était arrivé, 8 (27 %) auraient accepté de discuter de
la gestion du cas par leur collègue et de l’assurer que faire une erreur est acceptable.
Bien que tous aient été conscients de la souffrance du collègue, et que tous sauf un
reconnaissaient avoir besoin de soutien, seuls 9 (32 %) médecins auraient offert un

9. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. (2007) The emotional impact of medical errors on
practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 33(8): 467-76.
10. Newman MC (1996) The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch Fam Med
5(2): 71-5.
Se confier, écouter 181

soutien inconditionnel, 19 (68 %) auraient offert un support au collègue uniquement


s’il était un ami ou un collaborateur proche et uniquement s’il le demandait explicite-
ment. S’ils étaient eux-mêmes impliqués dans le cas hypothétique, 16 (53 %) médecins
auraient voulu entendre que faire des erreurs est acceptable et ne pas être rejetés par
leurs pairs. 10 (33 %) auraient cherché une opportunité pour partager leur expérience,
9 (30 %) auraient voulu revenir sur leur gestion du cas.
L’étude d’Aasland a montré les taux de réponses suivants aux assertions proposées :
− l’incident a été discuté sur le lieu de travail (83 %) ;
− j’ai reçu un bon soutien des collègues (69 %) ;
− l’incident a été discuté au comité de direction (37 %) ;
− j’ai été blâmé par le patient ou sa famille (32 %) ;
− l’incident a eu un impact négatif sur ma vie privée (17 %) ;
− l’incident a été rapporté dans les médias (12 %) ;
− l’incident m’a rendu la pratique de la médecine plus difficile (11 %) ;
− j’ai eu besoin d’un soutien professionnel (6 %).

Ajoutons que les événements indésirables peuvent générer une détresse plus ou moins
forte parmi les collègues des deuxièmes victimes. Ils peuvent s’inquiéter de ce qu’ils
pourraient faire une erreur semblable ou de ce qu’ils pourraient avoir contribué d’une
façon ou d’une autre à l’erreur, ou enfin se dire qu’ils auraient pu agir pour empêcher
l’erreur de leur collègue.
Le rapport aux collègues dépend en bonne partie du sentiment de réciprocité poten-
tielle. Soit j’estime que mon comportement dans l’une des positions peut induire celui
du collègue si je me retrouve dans sa situation et je peux alors vouloir l’aider comme
j’aimerais l’être. Soit, au contraire, je me pense totalement à l’abri de ce qui lui arrive
et je le critique d’autant plus que je me sens différent de lui. Une troisième possibilité
consiste à travailler la relation au collègue de manière professionnelle avec sensibilité
et lucidité mais sans complaisance. Le fait de constater qu’un collègue est en difficulté
professionnelle est délicat. Comme c’est le cas pour le burnout, la tentation est forte
de faire comme si l’on n’avait rien vu, d’autant que, malgré la confraternité affichée,
c’est de fait, l’attitude la plus courante. De même que les soignants ne soignent pas
toujours très bien leurs proches, ni d’ailleurs eux-mêmes, ils peuvent avoir tendance à
rechigner à aider leurs confrères en difficulté. On craint de mettre l’autre en difficulté
et on ne sait pas toujours comment se comporter ni quoi dire : minimiser ? analyser
les faits en évacuant les émotions ? les prendre en compte et alors dans quelle mesure ?
De même que, nous l’avons vu plus haut, « je soigne comme je suis » et « je me trompe
comme je suis », nous pouvons ici suggérer que « j’écoute comme je suis ». Chacun se
positionnera vis-à-vis du collègue en difficulté selon sa personnalité, ses craintes et ses
aspirations. Pourtant, il faut aussi ajouter que la disponibilité pour le collègue néces-
site du temps. Elle peut être difficile à gérer d’autant que l’identification (« et si cela
m’arrivait à moi ? ») est souvent au rendez-vous, accompagnée ou pas de soulagement
plus ou moins lâche de ne pas être à la place de l’autre. Conforté par le biais de rétros-
pection dont nous parlons ailleurs dans cet ouvrage, le jugement est toujours aussi,
peu ou prou, présent. Le positionnement professionnel et lucide, à la fois sensible et
182 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

sans concession, prenant en compte le vécu du soignant tout en ne négligeant pas ses
éventuelles fragilités ou dysfonctionnements est encore rare. Il en est de même de la
capacité à trouver la juste distance entre la directivité et la non-intrusion dans l’intimité
du collègue, ses choix et son souhait d’approfondir ou pas tel ou tel aspect des événe-
ments. Il en est aussi de même du juste positionnement entre une disponibilité active
et une discrétion attentive. D’autant que l’événement indésirable reste le plus souvent
ressenti comme une fatalité ou une injustice et non comme un déroulement parmi tant
d’autres possibles en fonction de critères à décrypter et à gérer pour l’avenir. Outre la
motivation à aider l’autre qui dépend de chacun, il faut bien reconnaître que peu de
soignants sont formés à apporter de l’aide à leurs confrères. Peu sont expérimentés dans
cette pratique tant elle est exceptionnelle, étant donné la culture du silence qui prévaut
encore très largement dans le monde médical. Beaucoup de collègues ne savent tout
simplement pas que ce qu’ils pourraient dire peut être utile. Souvent, ils ne disent rien,
ou par distraction, font des affirmations ou commentaires perçus comme blessants,
érodant ainsi la confiance clinique et entraînant une plus grande difficulté de restaura-
tion de l’intégrité professionnelle et personnelle du collègue.
Quels sont donc les besoins de la seconde victime ? Ils dépendent de l’histoire de chacun,
de ses ressources et des caractéristiques de l’événement dans lequel il est impliqué.
On peut repérer en tout cas des besoins de nature différente, toujours plus ou moins
présents à des stades variables. Un besoin technique comportant une analyse compé-
tente à la fois de l’événement et de ses conséquences. En particulier, l’apport d’un juriste
ou d’un confère compétent dans ce domaine est toujours apaisant. Le besoin psycho-
logique de reconnaissance et d’écoute est lui aussi toujours plus ou moins prégnant.
Enfin un éclairage de nature philosophique est lui aussi indispensable pour réintroduire
aux yeux du collègue la finitude de la vie, l’imperfection fondamentale de la méde-
cine qui ne peut pas toujours sauver tout le monde et aussi sa part relative dans la vie
des patients comme dans celle des soignants. Enfin, sans que le caractère impérieux et
souvent traumatisant du risque juridique ne soit négligé, sa relativisation est nécessaire.
De même qu’une maladie, même si elle est parfois très importante, ne couvre pas toute
la vie d’une personne, l’implication dans un événement indésirable associé aux soins
n’épuise pas toute la vie du soignant. La nécessité de rappeler avec tact que ce type de
situation est finalement « naturel » et pas si infâmant que ça dans la vie d’un soignant,
est, elle aussi indispensable.

Comment les responsables réagissent-ils ?


Pour Fahrenkopf11, la communication et l’interaction avec collègues et référents
sont les ressources perçues comme les plus utiles par les médecins. Pourtant la commu-
nication de beaucoup de résidents et l’appui de leurs superviseurs semblent relever du
hasard et plus ou moins conditionnés par la personnalité des individus impliqués, plutôt

11. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, et al. (2008) Rates of medication errors among depressed
and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ 336(7642): 488-91.
Se confier, écouter 183

que systématiques et fondés sur des mécanismes institutionnels, tels que des exposés
systématiques ou un enseignement modélisant sur les façons d’agir. Dans l’étude de Wu
et al. auprès de résidents en médecine interne, près de la moitié des résidents n’ont pas
informé leur médecin référent de leurs erreurs. Ils peuvent tout simplement ne pas être
conscients de leur erreur ou ne pas être en mesure de distinguer les erreurs et les déve-
loppements péjoratifs non liés à une erreur. Mais on peut aussi supposer que, de même
que pour le dévoilement au patient, les résidents craignent la perte de la confiance, de
l’autonomie et du respect sur lesquels est basée la relation qu’ils ont avec leur médecin
référent. Ils peuvent craindre de ne pas obtenir de bonnes références et de remettre en
question leur diplôme et leur future carrière. Les résidents peuvent se sentir abaissés
par les critiques à propos de l’erreur et craindre d’être considérés comme incompé-
tents, ridiculisés voire ostracisés après leur exposition à leurs pairs. D’autres réticences
à la révélation peuvent provenir de la crainte qu’il ne soit exigé une remédiation ou un
travail clinique supplémentaire.
La relation du résident avec son médecin référent est construite sur des interactions
multiples basées sur l’observation directe, la reconnaissance mutuelle des connaissances
et des expériences. À mesure qu’une plus grande autonomie est laissée au résident, la
supervision est diminuée ou décalée. Elle n’en est que plus complexe et importante.
L’étude de Hobgood12 montre qu’il est essentiel que les référents puissent connaître les
types d’erreurs fréquentes, les identifier, les discuter, en accompagner le dévoilement
par les résidents et qu’ils soient activement impliqués dans la création d’une atmos-
phère positive pour promouvoir l’abord pédagogique autour des erreurs faites par les
résidents. Cela peut prendre différentes voies comme le développement de l’amitié, de
forums de discussions non jugeants ou tout simplement l’expression d’intérêt pour les
résidents et leurs sentiments personnels lorsque surviennent des erreurs.
Mazor et al.13 ont proposé à 115 enseignants en soins primaires du Nord-Est des États-
Unis, deux vignettes rapportant une erreur mettant en cause un stagiaire et présentant
neuf situations différentes selon les caractéristiques de l’interne. La première vignette
faisait état de l’injection d’un vaccin non indiqué à un enfant de 2 ans, sans consé-
quence mais ayant nécessité un rendez-vous pour une injection supplémentaire du
vaccin adapté. La deuxième vignette impliquait une jeune femme de 25 ans présentant
une allergie connue à la pénicilline à qui il avait été prescrit une amoxicilline. Dans la
vignette, elle était contactée avant qu’elle ne prenne le médicament et il n’y avait donc
pas de conséquence. Les enseignants devaient préciser s’ils allaient discuter des causes
de l’erreur avec le stagiaire, lui apporter de la réassurance, partager avec lui la responsa-
bilité, exprimer de la déception et modifier leur évaluation du stagiaire.
Presque tous les enseignants (95 %) auraient discuté les circonstances ayant conduit à
l’erreur, 75 % auraient endossé une part de la responsabilité. Beaucoup moins nombreux
auraient été ceux qui auraient apporté de la réassurance (58 % pour l’injection erronée
et 42 % pour l’allergie méconnue). L’épisode aurait eu un effet négatif pour l’évaluation

12. Hobgood CD, Ma OJ, Swart GL (2000) Emergency medicine resident errors: identification and
educational utilization. Acad Emerg Med 7: 1317-20.
13. Mazor KM, Fischer MA, Haley HL, et al. (2005) Factors Influencing Preceptors’ Responses to
Medical Errors: A Factorial Survey. Academic Medicine 80(10) (Supplement).
184 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

du stagiaire dans 41 % des cas pour l’injection erronée et dans 50 % des cas pour l’al-
lergie méconnue. Dans tous les cas, peu d’enseignants auraient exprimé leur déception
au stagiaire (8 % dans l’injection erronée et 27 % dans l’allergie méconnue). L’his-
toire antérieure du stagiaire par rapport aux erreurs, son niveau de connaissances par
rapport à ses collègues, sa réceptivité à la critique, son degré d’expérience, sa réaction
émotionnelle, son aptitude à s’excuser auprès du patient, étaient déterminants dans les
réponses des enseignants tandis que le sexe et la durée de présence du stagiaire auprès
de l’enseignant n’avaient pas d’influence.
Quand l’étudiant était jeune, la propension de l’enseignant à le sanctionner dans son
évaluation écrite était plus faible. En revanche, quand il était plus avancé dans son
cursus, la propension de l’enseignant à exprimer sa déception était plus importante.
Lorsqu’il existait une erreur antérieure, l’enseignant avait plus tendance à discuter les
causes de l’erreur, plus tendance à sanctionner l’étudiant dans son évaluation, plus
tendance à exprimer sa déception et moins tendance à apporter son soutien.
Quand l’étudiant était considéré comme moins érudit que ses pairs, l’enseignant
avait moins tendance à lui offrir son soutien, plus tendance à le sanctionner dans son
évaluation et à lui exprimer sa déception.
Quand l’étudiant était réceptif à la critique, l’enseignant avait moins tendance à lui
apporter son soutien et plus tendance à exprimer son mécontentement. Quand il était
affecté émotionnellement, l’enseignant avait plus tendance à lui apporter son soutien.
Quand l’étudiant se trouvait des excuses, l’enseignant avait plus tendance à discuter les
circonstances qui avaient conduit à l’erreur et à exprimer sa déception.
Quand l’étudiant offrait de s’excuser auprès du patient, l’enseignant avait moins
tendance à discuter les circonstances de l’erreur ou à exprimer sa déception.
Que le stagiaire apparaisse calme ou très affecté pouvait avoir un impact sur le fait pour
l’enseignant de fournir de la réassurance mais pas sur le fait d’exprimer ou non de la
déception. Le fait d’avoir déjà fait une erreur au préalable, ou d’être considéré comme
peu érudit, pouvait influencer les réponses de l’enseignant. Pourtant, l’ensemble des
neuf spécificités des stagiaires impliqués dans les situations rapportées ne comptait pas
pour plus de 26 % dans la variance des réponses des enseignants.
À noter qu’aucune des vignettes n’entraînait de conséquences pour le patient, ce qui
a probablement modifié la réaction des enseignants. À noter également, un apparent
parallélisme entre les réponses des enseignants et ceux des patients qui répondent favo-
rablement à un dévoilement complet, quand le médecin reconnaît l’erreur, en assume
la responsabilité et s’excuse.
Dans l’étude de Wu14, les causes de l’erreur ont été appréciées en fonction de trois
paramètres : le degré d’inexpérience, la surcharge de travail et la complexité du cas.
Les internes n’ont discuté avec leur médecin référent que dans 54 % des cas. Cepen-
dant, 88 % ont discuté de l’erreur avec un autre médecin. Ils ont discuté l’erreur
avec le patient ou sa famille dans seulement 24 % de cas ; 58 % en ont parlé avec un
non-médecin. Seulement 5 % n’ont parlé de l’erreur à personne. Sur une échelle de

14. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (2003) Do house officers learn from their mistakes? Qual
Saf Health Care 12: 221-8. Reprint of a paper that appeared in JAMA (1991) 265: 2089-94.
Se confier, écouter 185

0 à 100 pour l’ampleur de la discussion, les points moyens étaient de 52,5 (écart-
type 22,8). En moyenne, les internes ont discuté l’erreur avec deux personnes parmi
les suivantes : un de leurs médecins référents, une personne médicale différente, le
patient ou sa famille, ou lors d’une réunion. La plupart des internes étaient disposés
à accepter la responsabilité de leurs erreurs. Les réponses incluaient « faire des choses
différemment la prochaine fois » dans 76 % de cas, « autocritique » dans 62 % de cas,
et « s’excuser ou faire quelque chose pour compenser » dans 21 % de cas. Sur une
échelle de 0 à 100 pour l’acceptation de la responsabilité, les points moyens étaient
de 54,5 (écart-type 22,3).
Les internes ressentaient une détresse émotionnelle en réaction aux erreurs. Ils ont
ressenti des remords dans 81 % des cas, étaient fâchés contre eux-mêmes dans 79 %
des cas, coupables dans 72 % des cas et s’estimaient incompétents dans 60 % des
cas. Sur une échelle de 0 à 100, le niveau moyen de la détresse était de 71,3 (écart-
type 23,7). La corrélation entre la détresse et la responsabilité d’acceptation était 0,58
(p < 0,0001). 28 % des internes ont craint des répercussions négatives de l’erreur.

Impact du soutien et des discussions


Une revue de Reema Sirriyeh et al.15 constate que le soutien obtenu sur le lieu de
travail par les individus impliqués dans une erreur est faible voire négatif, de même
que les enseignements tirés par les personnes et les organisations. L’appui émotionnel
a souvent été recherché auprès d’amis proches et de la famille, mais la possibilité de
discuter des détails de l’événement avec des collègues s’est avérée tout aussi précieuse
que rare.
Les effets de l’erreur ont été identifiés comme des modérateurs possibles de la réponse
émotionnelle et de la façon de faire face après une erreur. Muller et Ornstein ont
démontré un lien positif entre la sévérité des conséquences de l’erreur et l’impact
émotionnel qui s’en est suivi pour le soignant, suggérant que faire face a été plus difficile
après un mauvais résultat et réciproquement.
Crigger et Meek ont rapporté un meilleur coping après qu’un événement défavorable
ait été accepté, révélé et résolu. Ils ont suggéré qu’une situation de presque acci-
dent non rapportée pouvait être potentiellement plus préjudiciable parce que l’indi-
vidu risquait de rationnaliser intérieurement l’événement, entraînant une détresse à
plus long terme, d’autant que la question n’était alors jamais résolue.
Kroll et al. ont identifié une rétroaction constructive entre la discussion formelle de
l’erreur et l’utilisation efficace de l’erreur pour apprendre.
Scott et al. font une distinction importante entre celui qui surmonte (le « survivant ») et
celui qui s’enrichit (le « prospérant ») à partir d’une erreur. Certains peuvent continuer
à fonctionner au niveau des performances attendues mais continuer aussi à être trou-

15. Sirriyeh R, Lawton R, Gardner P, et al. (2010) Coping with medical error: a systematic review
of papers to assess the effects of involvement in medical errors on healthcare professionals’ psychological
well-being. Qual Saf Health Care 19: 1-8.
186 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

blés par l’événement. Tandis que d’autres peuvent voir leurs performances augmentées
en lien avec un engagement actif dans l’amélioration de pratique après l’incident.
L’importance d’une gestion correcte de l’erreur auprès des médecins en formation a
été soulignée avec la nécessité d’éviter les réponses négatives ou sanctionnantes. Wolf
et al. ont suggéré que la gestion inadéquate de l’erreur pouvait avoir comme consé-
quences un moins bon apprentissage et un mauvais rétablissement.
Enfin, Ely rapporte le travail de Bosk16 montrant que les chirurgiens qui étaient affectés
et s’efforçaient de faire mieux après une erreur avaient plus de chance de recevoir du
soutien que ceux qui étaient orgueilleux et défensifs. Il remarque qu’il est triste de
constater que les médecins qui sont entraînés à soutenir leurs patients trouvent si diffi-
cile de soutenir leurs collègues.

Et les autres intervenants ?


La plupart des situations rencontrées dans les entretiens rapportés par Venus ont
impliqué plusieurs professionnels de santé, de spécialités différentes, notamment des
urgentistes et des réanimateurs. Tous les internes ont raconté de façon plus ou moins
détaillée leur relation avec ces intervenants ou la crainte qu’ils en avaient. Dans 70 %
des situations relatées lors des entretiens, il y a eu l’intervention d’un réanimateur et
dans 60 % des cas celle d’un urgentiste, ce qui est probablement un critère de gravité
des situations rapportées. Dans 60 % des cas, les confidents avaient une attitude posi-
tive envers les internes, et un soutien tout à fait adapté ; dans 30 % des cas, les internes
décrivaient une situation plutôt d’indifférence et dans 10 % une attitude négative. En ce
qui concerne l’attitude des intervenants extérieurs, certains réanimateurs (29 %) étaient
décrits comme ayant des attitudes négatives envers les internes impliqués, la majorité
(57 %) était indifférente aux situations (« Ils s’en foutaient en fait, eux ils étaient venus
le réanimer, ils n’avaient pas réussi et puis voilà. ») et un seul a eu une réaction positive
envers l’interne : « Et après coup moi, j’étais vraiment choquée, je me suis excusée quinze
fois auprès des réanimateurs, quinze fois ils m’ont dit “mais ne t’inquiète pas, ce n’est pas
grave, ça arrive. Ta dame on ne sait pas trop ce qu’elle a, on ne comprend pas, on va la
prendre dans le service de toute façon. Au moins tu t’en souviendras” ».

Critiquer et dénoncer les erreurs des autres ?


Dans l’étude d’Aasland et al.17, parmi les 1 292 norvégiens ayant répondu à la ques-
tion, 50 % étaient d’accord sur la difficulté à critiquer les conduites non éthiques des
collègues et 39 % pas d’accord.
Parmi les 1 290 ayant répondu à la question, 54 % étaient d’accord sur la difficulté à
critiquer les conduites inacceptables des collègues, et 36 % pas ou pas du tout d’accord.

16. Bosk CL (1979) Forgive and Remember: Managing Medical Failure. University Chicago Press.
17. Aasland OG, Forde R (2005) Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal
and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care
14: 13-7.
Se confier, écouter 187

Ainsi être capable de critiquer les collègues sur le plan éthique ou professionnel n’est
naturel que pour la moitié des docteurs.
Dans cette étude, l’impact était plus faible si les médecins étaient ouverts à la critique,
c’est-à-dire s’ils avaient joué un rôle actif dans la découverte et la divulgation de
l’erreur.
Parmi les 357 médecins ayant répondu à la question du support provenant des collè-
gues après un dommage sérieux à un patient, il y avait une forte tendance pour que les
plus hauts niveaux d’acceptation de la critique des mauvaises conduites éthiques ou
professionnelles soient associés à un meilleur support des collègues. L’étude suggère que
l’acceptation des critiques et des discussions parmi les collègues augmente la perception
de soutien social et représente un facteur important de l’amélioration de la qualité. Les
médecins qui géraient au mieux ce type de situations étaient aussi ceux qui rappor-
taient un plus haut niveau de soutien parmi les collègues. Qu’ils s’agisse de médecins,
d’infirmières, de pharmaciens, ou d’autres membres de l’équipe de soins, tous peuvent
être susceptibles de faire des erreurs ou d’en être les témoins. Ils peuvent alors ressentir
de l’identification et être écartelés entre les fidélités contradictoires dues au patient et
celles dus à l’établissement et à l’équipe. Dénoncer n’est pas une activité attrayante ni
rentable. La cible de l’accusation peut souffrir, de même que l’accusateur et ce, même
si les accusations sont justifiées. Au minimum, les dénonciateurs peuvent devenir
impopulaires. Au pire, ils peuvent être ostracisés voire renvoyés de leur institution. Les
normes sociales désapprouvent la dénonciation et, le plus souvent, l’attitude adoptée est
le silence et l’oubli. Certains médecins pensent même qu’il est moralement inacceptable
de rapporter à un patient une erreur faite par un autre médecin parce qu’ils estiment
que tous les médecins sont amenés à faire des erreurs et voient avec effroi le fait d’avoir
à gérer des poursuites juridiques. Certains médecins peuvent même estimer qu’il est
nécessaire de défendre les collègues. À l’inverse, Courtney et Wusthoff18 estiment que :
« la morale impose d’informer le patient de l’erreur dans des perspectives à la fois déonto-
logiques et téléologiques (conséquentialistes), c’est-à-dire en considérant à la fois la valeur
morale de l’action et ses conséquences possibles ».

Lo19 évoque quatre approches pour se positionner vis-à-vis des erreurs faites par les
collègues :
− ne rien dire à moins d’être questionné directement par le patient ou ses proches ;
− interpeller le médecin qui a fait l’erreur et lui demander de la dévoiler au patient ;
− organiser une rencontre entre le patient et le collègue ;
− dévoiler directement l’erreur au patient.
Il ne recommande aucune de ces approches et cite simplement les désavantages de
chacune d’elles.

18. Wusthoff CJ (2001) Le rôle de l’étudiant en médecine. JAMA 286(9): 255.


19. Lo B (2005) Resolving ethical dilemmas: a guide for clinicians (3rd ed.) Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia: 218-19.
188 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Asghari et al.20 ont proposé une vignette clinique à 400 médecins généralistes assistant
à des programmes de formation continue à Téhéran. La situation proposée était la
suivante : une femme de 35 ans, enceinte de 5 mois est amenée sans connaissance aux
urgences. Les personnes qui l’accompagnent disent qu’elle a fait un malaise il y a quel-
ques minutes. En reprenant l’histoire, vous notez qu’elle a eu mal à la tête il y a 3 jours
et a été soignée par le Dr. A, qui a fait une prescription pour un diagnostic de sinusite
sans vérifier sa tension artérielle. Vous évoquez le diagnostic d’éclampsie.
Trois évolutions possibles étaient proposées :
− presque accident : vous traitez la patiente et les choses rentrent dans l’ordre sans
séquelles ;
− dommage grave : le diagnostic est confirmé et la grossesse interrompue ;
− décès : la patiente décède d’une hémorragie cérébrale en raison du retard
diagnostique.

Les réponses possibles étaient les suivantes :


(A) Je n’informerais le patient que s’il m’interrogeait sur la possibilité d’une telle
erreur.
(B) Je dévoilerais l’erreur au patient.
(C) Je ne ferais rien dans tous les cas.
(D) Si les patients ou leurs proches m’interrogeaient sur une possible erreur médicale,
je justifierais l’action de mon collègue.
(E) J’informerais mon collègue de l’erreur qu’il a faite et lui demanderais de la dévoiler
au patient.
(F) Je rapporterais l’erreur médicale de mon collègue au conseil médical local.

Les résultats étaient les suivants :


Événement A B C D E F A + E D + E E + F Autres Total %
Presque
12,2 6,4 11,2 3,7 58,2 2,1 2,1 1,1 0,5 2,4 100
accident
Dommage
11 5 5,2 5 59,8 1,6 3,9 3,7 1,9 3,2 100
grave
Décès 8,7 5,8 6,6 1,3 49,9 13,9 4,5 1,3 5,8 2,5 100
Attitude des
pairs vis-à-vis 0,6 1,8 1,2 1,5 86,4 1,8 0,9 1,8 2,1 1,8 100
de mon erreur

Il n’y avait pas de lien entre l’âge, le sexe, le nombre d’années de pratique et les réponses
des médecins concernant leur approche des trois situations médicales ou leurs attentes
par rapport à leurs pairs.
L’attitude la plus fréquente envers les erreurs des pairs était d’approcher le médecin
concerné pour lui demander de les révéler au patient (incident manqué : 58 % ;
dommage grave : 60 % ; décès : 50 %). Dans la plupart des cas, les médecins se sont

20. Asghari F, Fotouhi A, Jafarian A (2009) Doctors’ views of attitudes towards peer medical error.
Qual Saf Health Care 18: 209-212.
Se confier, écouter 189

attendus à ce que leurs pairs leur rapportent leurs erreurs médicales (92,7 %). 67 %
des répondants avaient constaté une erreur médicale d’un de leurs pairs dans les six
mois précédents tandis que 90 % n’avaient reçu aucune formation significative pour
faire face à ce type de situations. Il y avait une relation faible mais significative entre
l’approche choisie pour l’erreur d’un autre et celle attendue pour ses propres erreurs de
la part des collègues.
Dans les trois développements, un cinquième des participants pensaient que l’erreur
devait être dévoilée au patient, 70 % de ceux-ci estimaient que l’erreur ne devait être
dévoilée que si le patient ou ses proches posaient des questions.
La proportion de « rapporter au conseil médical » était significativement plus élevée si
l’erreur conduisait au décès. La plus grande fréquence du choix « ne rien faire » était
dans le cas d’un presque accident et, dans ce cas, deux fois plus fréquente que dans
les deux autres développements possibles proposés. L’approche la plus commune dans
les trois évolutions possibles était « dévoilement au pair ». Pourtant, les répondants
attendaient des pairs qu’ils prennent cette position plus souvent qu’ils ne la prenaient
eux-mêmes.
Parmi les médecins qui attendaient des autres qu’ils leur dévoilent leurs erreurs, 63 %
leur précisaient « dites-le-moi pour que je ne recommence pas », 15,7 % disaient « dites-
le-moi pour que je puisse le dire moi-même au patient » ou « dites-le-moi pour qu’il puisse
être indemnisé ».
57,7 % des participants ont déclaré n’avoir reçu aucune formation dans l’approche des
erreurs de leurs pairs, 30,7 % avoir reçu une formation et 11,6 % une formation insuf-
fisante. Le fait d’avoir reçu une formation n’était pas corrélé avec l’approche des méde-
cins dans les presque accidents. Ceux qui n’avaient pas de formation (26,2 %) avaient
plus tendance à dévoiler l’erreur au patient que ceux qui avaient reçu une formation
(16,3 %) ou ceux ayant une formation insuffisante (13,3 %).
L’approche la moins préférée pour les presque accidents ou les erreurs ayant des consé-
quences est de la rapporter au conseil médical local et, en cas de décès, de justifier
l’erreur à la famille. Dans leurs attentes vis-à-vis de leurs collègues, l’approche la moins
préférée était de ne rien faire.

Quand les étudiants constatent


les erreurs des autres
Infirmières comme étudiants peuvent être témoins d’erreurs réalisées par d’autres
et être pris entre le désir d’informer le patient et celui de rester fidèle à l’équipe de soin
et soumis à la hiérarchie21. Il leur faut alors tenir compte de la relation au patient, au
médecin concerné et à eux-mêmes. Les étudiants en médecine peuvent estimer qu’en
tant qu’élément d’une équipe, ils ont le devoir de protéger le médecin de la critique
du patient. L’étudiant peut n’avoir pas assez de données pour juger. Il peut lui être

21. Rajendran PR (2001) Ethical issues involved in disclosing medical errors. JAMA 286(9): 1078.
190 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

difficile de savoir s’il y a ou non une erreur, quelle en est exactement la sévérité, la
nature personnelle ou systémique, si elle est ou non associée à de la négligence. La déci-
sion de rester silencieux ou de dévoiler peut alors être particulièrement difficile. Malgré
la difficulté de ce type de situations, il existe un engagement professionnel de dépasse-
ment pour s’assurer que la médecine est pratiquée d’une façon sûre et compétente. En
veillant à ne pas se présenter sur un mode conflictuel, l’étudiant peut dire au médecin
que le patient s’est enquis de la situation, et qu’il apprécierait l’aide du médecin dans
l’information à lui donner. L’étudiant pourrait aussi inciter le médecin à en parler ou à
expliquer la situation au patient. De même, il peut inciter le patient à poser des ques-
tions au médecin. Si le médecin refuse malgré tout de parler au patient, l’étudiant peut
se confier à un collègue ou à un groupe officiel et impartial, tel que le comité d’éthique
de l’hôpital, pour s’assurer que les mesures appropriées seront prises dans l’intérêt du
patient. En approfondissant la question par les canaux officiels, l’étudiant prend les
meilleurs moyens possibles de se préserver contre toutes les répercussions éventuelles.
Les actions morales sont souvent désagréables et difficiles à exécuter. Pourtant, de
cette manière, l’étudiant se développe professionnellement en réaffirmant des normes
morales personnelles et en apprenant sur le terrain à gérer des priorités contradictoires.
Par-delà la relation au patient, l’étudiant a une responsabilité de pratiquer une méde-
cine responsable. Dans le même temps, l’étudiant en médecine a l’obligation d’identifier
et de respecter la responsabilité finale du médecin. Il ne devrait pas faire de révélation
directe des erreurs aux patients mais inciter le médecin à le faire lui-même. Le guide
HAS22 souligne que si les étudiants et les internes doivent participer aux rencontres
de dévoilement et éventuellement s’y exprimer s’ils sont concernés par la survenue du
dommage, ils ne doivent en aucun cas réaliser seuls une annonce qui doit être menée
par le senior. Finalement, estiment Lee et Cowie23, le rôle de l’étudiant en médecine n’est
pas de blâmer, de critiquer ou de révéler l’erreur mais de faciliter le rapport thérapeu-
tique en répercutant les préoccupations des patients aux personnes appropriées.

Les questions morales


Une situation de conflit moral existe quand un clinicien croit qu’il est moralement
approprié de révéler des informations sur l’erreur au patient ou aux membres de la
famille, alors que ses responsables l’incitent à ne pas le faire. L’action morale consis-
terait à rapporter l’erreur. Mais si le signalement peut avoir comme conséquence des
actions disciplinaires pour le rapporteur ou un collègue, ceci pourrait être vécu comme
une situation impossible. Aux États-Unis, le rapport 2009 du suivi des hôpitaux sur la
culture de sécurité de l’Agence pour la recherche de soins de santé24 a montré que la

22. Annonce d’un dommage associé aux soins. Guide destiné aux professionnels de santé exerçant en
établissement de santé ou en ville, HAS, paru en mai 2011.
23. Leel SK, Cowie SE (2001) Medical students and remediation of errors. JAMA 286(9): 1082-83.
24. Agency for Healthcare Research and Quality 2009 Hospital Survey on Patient Culture (http://
www.ahrq.gov/qual/hospsurvey09/)
Se confier, écouter 191

moitié des établissements répondants n’a rempli aucun rapport d’erreur dans les douze
mois précédents.
Pour Nelson25, la détresse morale se produit quand un professionnel de santé, dans une
situation donnée, sait ou croit savoir ce qu’est l’action appropriée mais ne peut pas la
mettre en œuvre, ou quand il se sent contraint d’agir autrement qu’il ne le voudrait en
raison d’obstacles, tels que le manque d’appui ou de surveillance et/ou de contraintes
d’organisation. Il peut être amené à faire une erreur si, par exemple, le personnel est
insuffisant ou si, se sentant obligé d’augmenter la productivité en raison d’objec-
tifs, il est amené à transgresser des procédures. Les cliniciens peuvent éprouver de la
détresse morale dans ces situations tout en ne se sentant pas à l’aise pour en parler avec
leur hiérarchie, de crainte de sanctions ou de risques pour leur emploi. Ces phéno-
mènes peuvent augmenter le stress du personnel, diminuer son moral, augmenter
les dépenses et altérer la culture de l’organisation. En outre, l’impact des questions
morales et de la détresse morale du personnel peut générer un fardeau économique
pour l’organisation.
Les cliniciens devraient pourtant s’interroger pour savoir si un collègue est « apte au
devoir » dans les heures et les jours suivant l’occurrence d’une erreur, particulièrement
les événements qui ont comme conséquences des dommages sérieux ou la mort. Ceci ne
se produit souvent pas parce que les ressources humaines sont limitées pour remplacer
un clinicien ou parce qu’aucun membre de l’équipe dirigeante n’assume de déterminer
si un clinicien devrait être dispensé de ses responsabilités cliniques. Dans le même
temps, est-il moral de demander à des membres du personnel de continuer à prodiguer
des soins alors qu’ils sont confrontés aux conséquences d’une erreur sérieuse ? Le dogme
actuel est que la performance d’un clinicien ne doit pas être affectée par un événement
inattendu, même s’il est défavorable. En outre, les chefs et les collègues s’attendent à ce
que le clinicien continue de fournir des soins de qualité en toutes circonstances.
C’est un impératif moral pour les organismes de santé de fournir des soins de qualité
en développant la sécurité des patients et la prévention des erreurs. Il s’agit d’établir
une culture d’organisation éthique dans laquelle l’incertitude et les questions morales
peuvent être ouvertement reconnues et abordées, diminuant ainsi la détresse morale et
les erreurs médicales. Dans une telle organisation de soins de santé, les cliniciens n’hé-
siteraient pas à rapporter des erreurs médicales et seraient soutenus quand les erreurs
se produisent. Si les membres du personnel éprouvent de la détresse morale après l’er-
reur, les ressources seraient facilement disponibles pour les aider à aborder questions et
soucis sans récrimination et sans crainte de perdre leur position ou leur statut. Il s’agit
ainsi d’identifier les situations éthiques à l’origine d’une détresse morale et d’événe-
ments inattendus, de mettre en application et d’évaluer des stratégies d’amélioration de
la qualité, y compris le développement de directives de pratique en matière d’éthique,
de s’assurer que les membres du personnel sont dans de bonnes conditions pour faire
état de ces situations de tensions éthiques aux ressources compétentes, telles que des
comités d’éthique ou des conseillers spécialisés. Un établissement qui prend soin des

25. Nelson WA, Beyea SC (2009) The role of an ethical culture for the prevention and recovery of
second victims. Qual Saf Health Care 218: 323-4.
192 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

besoins émotionnels des cliniciens et des membres du personnel après des événements
indésirables protège son investissement le plus précieux, sa main d’œuvre, comportant
tous les hommes et les femmes qui fournissent un soin direct au patient ou d’autres
services importants.
Les avantages liés au fait de fournir aux cliniciens et aux autres membres du personnel
un appui émotionnel après des événements indésirables se prolongent au-delà des
circonstances immédiates. Ils peuvent notamment permettre une meilleure commu-
nication avec les collègues, les patients et les familles, une satisfaction de personnel
améliorée et une volonté accrue de rapporter des erreurs. Ils contribuent de manière
significative à améliorer la culture dans un établissement. Les conséquences pour la
satisfaction des patients et la satisfaction et la rentabilité des médecin sont aussi des
arguments pour soutenir l’investissement moral.
3
Dévoiler : le pour et le contre

Un témoignage déchirant

« Mon fils était sur une civière dans le hall, transporté vers l’ambulance, après
son arrêt cardiaque en salle d’opération. […] Le chirurgien est venu vers nous
silencieusement. S’il nous a dit quelque chose, nous n’avons aucune idée de ce
que c’était. Notre monde s’était brisé, et nous ne pouvions pas encore écouter des
étrangers. J’ai vomi dans une poubelle […] la douleur de voir mon enfant dans
cet état était immense. […] Je me suis mise à genoux hors de la pièce […] Je me
rappelle qu’un groupe de résidents recevaient des instructions à propos du cas
et que l’un d’entre eux voulait me consoler mais s’est éloigné tristement. […]
Une étreinte douce, une oreille à l’écoute, un mot aimable, une carte, ou une
visite peuvent construire un monde totalement différent pour les victimes au
lendemain d’un événement grave. » Cité par Brandom et al.1

Réponses à une perte catastrophique


Le dommage associé aux soins entraîne :
− une accentuation de la vulnérabilité due à la maladie et aux soins, des conséquen-
ces médicales (physiques et psychologiques), sociales, matérielles, morales et des
émotions diverses et complexes : tristesse, anxiété, angoisse, dépression, peur,
frustration, colères fréquentes ;

1. Brandom BW, Callahan P, Micalizzi DA (2011) What happens when things go wrong? Pediatric
Anesth 21(7): 730-6.
194 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

− une modification de la représentation de sa propre maladie et de son évolution ;


− une modification de son rapport aux soins et aux soignants et de la confiance
qui leur est portée. La part relative de chacun de ces registres peut être variable et
l’ensemble peut parfois être vécu comme une perte « catastrophique » notamment
en cas de décès d’un proche.

En 1969, Kubler-Ross2 a décrit cinq étapes dans le processus de gestion par les humains
d’un choc de ce type : le déni, la colère, la négociation, la dépression et l’acceptation. Le
deuil est un processus d’adaptation à la perte pouvant durer de quelques mois à un an
ou plus. Ce processus peut aussi être décrit en trois étapes principales, propres à chacun,
et non linéaires :
− un « état de choc » (quelques heures à quelques jours) immédiat avec déni, colère,
mécanismes de défense contre cette réalité qui fait irruption et une souffrance qui
ne peut être entendue. Une colère peut exprimer l’insécurité qui menace la vie ou la
qualité de vie du sujet et peut être dirigée contre les personnes impliquées, notam-
ment les soignants ;
− une « dépression réactionnelle » avec tristesse, sentiment de culpabilité, pleurs,
troubles du sommeil, perte de l’appétit, asthénie… pouvant nécessiter un
accompagnement médical, éventuellement médicamenteux ;
− la fin de deuil, qualifiée selon les auteurs de résolution, d’acceptation, ou encore
d’adaptation : progressivement, la personne va réinvestir des activités, des projets.
Elle va réorganiser sa vie différemment, sur le plan psychologique et matériel et
développer une nouvelle identité sociale pour pouvoir réinvestir d’autres liens.
Cet ordre des processus émotionnels et cognitifs a été décrit la première fois dans
la situation d’un individu confronté à l’annonce que sa propre mort a été prévue
dans un futur relativement proche. Le même processus peut être expérimenté face à
d’autres pertes catastrophiques telles que la perte d’un parent proche, la perte de son
domicile, d’une compétition importante, d’un projet de vie, la perte d’un membre,
d’un organe ou d’une fonction, de l’autonomie, d’une capacité à faire une chose, la
perte de son intégrité corporelle, de son image, de son rôle au sein de la famille, de
son statut social ou professionnel…

Une séquence du même ordre a été suggérée pour décrire ce que les anesthésistes
peuvent éprouver après des événements anesthésiques défavorables3 qui peuvent être
éprouvés par le médecin comme une perte catastrophique personnelle. Outre l’investis-
sement parfois affectif du soignant pour son patient, l’échec est aussi pour le soignant,
la perte de sa foi dans les années qu’il a investies pour sa formation clinique. Cette perte
de confiance se traduit par un découragement parfois intense : si toutes les études, tous
les examens, toutes les années de résidanat et les années de pratique clinique, n’ont pas
suffi à garantir la sécurité des patients, comment le soignant peut-il continuer à soigner
les patients suivants ? Le jeune médecin récemment diplômé, l’interne ou l’étudiant

2. Kubler-Ross E (1969) On Death and Dying. Simon and Schuster, New York.
3. Berry FA (2001) What to do after a bad outcome. ASA Refresher Courses Anesthesiol 29: 49-57.
Dévoiler : le pour et le contre 195

en médecine peuvent être particulièrement vulnérables au doute prolongé au sujet de


leurs propres capacités et de leur engagement à la formation et à la pratique. La réponse
de leurs professeurs et de la communauté plus large peut être déterminante pour leur
travail futur.
On pourrait imaginer que les conséquences de l’échec dans la conduite du devoir diffè-
rent selon la sévérité des résultats. À certains égards, c’est vrai. Dans le cas particulier
où aucun mal ne touche le patient, la famille peut ne pas apprendre l’erreur. Cependant,
il y a des éléments communs dans la réponse des soignants à de petites erreurs et aux
dommages catastrophiques. Le soignant peut estimer qu’un événement défavorable s’est
produit quand le traitement n’est pas parvenu à aider le patient. C’est particulièrement
dramatique dans le cas de la victime pédiatrique, d’un accident de la voie publique ou
de tout autre traumatisme. Les causes d’une telle tragédie sont souvent multifactorielles.
L’examen de l’événement par des pairs impartiaux peut déterminer que rien n’aurait pu
être fait différemment ou que certains processus dans la délivrance des soins et/ou les
actions d’un ou plusieurs soignants ont contribué à ces résultats. Bien que les actions
requises pour traiter cet événement terrible puissent être très variables notamment en
fonction de ses causes et des dommages occasionnés au patient, le vécu émotionnel
de ceux qui y sont impliqués peut être semblable. Pour soutenir le rétablissement et
le progrès, l’analyse devrait être aussi rapide que possible et les conclusions commu-
niquées à toute personne impliquée, mais l’analyse devrait également être complète et
tenir compte des erreurs latentes4.

Que veulent les patients et leurs familles ?


Une revue de littérature5 a montré un fort soutien des patients au dévoilement même
si une étude qualitative laisse entendre que tous ne souhaitent pas être informés d’une
erreur sans conséquence. Selon Brandom et al.6, les patients comme leurs familles veulent
des réponses honnêtes des médecins impliqués dans leurs soins ou ceux de leurs proches.
Ils veulent savoir ce qui s’est mal passé, pourquoi cela s’est produit et ce qui va être fait
pour empêcher que cela se reproduise. Les auteurs soulignent que ce sont les mêmes
questions que celles posées dans le cadre de l’analyse des causes racines (RCA)7. Les
patients souhaitent également une reconnaissance du dommage, une communication
transparente, une prise en compte de leur douleur (physique et psychologique), une
expression empathique de regrets voire d’excuses lorsque le dommage subi est consécutif
à une erreur. La plupart des familles veulent des excuses spontanées et authentiques, mais

4. Mahajan RP (2010) Critical incident reporting and learning. Br J Anaesth 105: 69-75.
5. Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH (2004) Communicating with patients about medical errors: a
review of the literature. Arch Intern Med 164(15): 1690-7.
6. Brandom BW, Callahan P, Micalizzi DA (2010) What happens when things go wrong? Pediatric
Anesthesia 21(7): 730-6.
7. Wu AW, Lipshutz AKM, Pronovost PJ (2008) Effectiveness and efficiency of root cause analysis in
medicine. JAMA 299: 685-7.
196 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

pour beaucoup les excuses ne sont pas aussi importantes que la révélation honnête. La
plainte numéro un de beaucoup de familles est la difficulté d’accéder à l’information et
au dossier.
Beaucoup de patients et de familles (en particulier les parents des enfants qui sont
morts ou souffrent d’une invalidité permanente) se demandent s’ils sont d’une manière
ou d’une autre à blâmer du dommage qui s’est produit. La pensée que cette catastrophe
pourrait avoir été empêchée si la famille avait fait les choses différemment peut ronger
les proches pendant des années. Les excuses des médecins peuvent fournir la confirma-
tion importante à la famille que le système de santé a eu plus de responsabilité dans les
dommages faits au patient que la famille elle-même. En reconnaissant sincèrement que
les résultats étaient dus à leurs actions et/ou à des aspects plus larges des soins de santé,
les soignants peuvent ainsi alléger le fardeau d’incertitude et de culpabilité des épaules
de la famille et fournir une explication à la façon dont les choses se sont passées.
Une étude de Cleopas et al.8 auprès de patients récemment sortis de l’hôpital avait pour
objectif d’apprécier si la perception par les patients d’une erreur hypothétique était liée
à la réponse de l’équipe, au dévoilement de l’erreur, ou aux conséquences sur la santé
du patient.
Plusieurs situations étaient proposées avec une variante selon la rapidité ou la lenteur de
la réponse de l’équipe, le dévoilement ou pas, les conséquences ou non. 1 274 patients
ont répondu. 71,4 % ont décrit les soins comme mauvais ou très mauvais, 60,2 % les ont
qualifiés de non sûrs et 25,5 % ont affirmé qu’ils ne recommanderaient pas l’hôpital.
Seuls 34 % des répondants au « bon » scénario (réponse rapide, dévoilement, pas de
conséquence) considéraient que le patient avait un mauvais ou un très mauvais soin,
tandis qu’ils étaient 89,5 % à le penser dans le mauvais scénario. Les effets des trois
facteurs expérimentaux étaient tous péjoratifs et cumulatifs. Chaque facteur expéri-
mental non désirable doublait ou triplait l’appréciation négative. La corrélation entre
l’appréciation du soin comme mauvais ou très mauvais et la non-réponse rapide était
de 3,8 quand les conséquences étaient mineures et de 1,7 quand les conséquences
étaient sérieuses. La corrélation entre le fait de décrire les soins comme non sûrs était
de 3,2 quand les conséquences étaient mineures et de 1,9 quand les conséquences
étaient graves. Le fait de décrire les soins comme mauvais ou très mauvais était lié à
une réaction lente à l’erreur (OR : 2,8), au non-dévoilement de l’erreur (OR : 2) et aux
conséquences sérieuses (OR : 3,4).
Les patients plus jeunes étaient plus sensibles au non-dévoilement que les plus vieux.
La corrélation entre l’appréciation du soin comme mauvais ou très mauvais et le non-
dévoilement était de 3,7 pour les répondants âgés de 18 à 44 ans, de 2,1 pour ceux
âgés de 45 à 64 ans et de 1,3 pour ceux âgés de 65 ans et plus. La corrélation entre le
fait de percevoir des soins sûrs et le non-dévoilement était respectivement de 2,8, de
2,1 et de 1,2 pour ces tranches d’âges. De même les corrélations entre le fait de ne pas
recommander l’hôpital et le non-dévoilement étaient respectivement de 2,7, de 2,5 et
de 1,1.

8. Cleopas A, Villaveces A, Charvet A, et al. (2006) Patient assessments of a hypothetical medical


error: effects of health outcome, disclosure, and staff responsiveness. Qual Saf Health Care 15: 136-41.
Dévoiler : le pour et le contre 197

Comme Schwappach et al.9, les auteurs constatent que les patients voient négativement
le non-dévoilement des erreurs. Les auteurs ont aussi confirmé que les conséquences
sur la santé influençaient la perception. Des scénarios décrivant la même erreur avec
des conséquences différentes étaient vécus différemment. C’est un exemple du biais de
rétrospection dû à la tendance humaine à surestimer la causalité. Si les conséquences
sont graves, alors l’erreur doit être grave aussi. Des études ont montré que les méde-
cins10 comme les experts judiciaires11 sont soumis à ce biais.
La gestion retardée ou inefficace de l’erreur par l’équipe soignante résultait en une
perception négative par les patients, que l’erreur soit ou non dévoilée et qu’elle ait ou
non des conséquences sévères.
L’effet négatif de la lenteur de réponse était plus prononcé quand les conséquences
étaient mineures que lorsqu’elles étaient sévères. C’est le premier effet indésirable qui
affecte le plus la perception du patient, le second un peu moins.
Les effets sur le jugement des patients n’étaient pas plus grands chez ceux qui avaient
déjà vécu une expérience antérieure.
Hobgood et al. 12 ont montré que 88 % de 258 patients consultant aux urgences souhai-
taient tout savoir sur une erreur, alors que seulement 12 % voulaient avoir les informa-
tions concernant l’erreur uniquement si elles peuvent affecter leur santé.
L’étude de Witman et al.13 a montré que 98 % des patients souhaitaient une révélation
même pour des erreurs mineures. Ils souhaitaient que le médecin reconnaisse sponta-
nément l’erreur plutôt que d’avoir à lui poser de nombreuses questions pour obtenir
l’information. Les patients voulaient également l’assurance qu’ils ne subiraient pas les
conséquences financières de l’erreur. Une enquête à partir de vignettes a montré que
lorsque l’erreur n’avait pas de conséquences ou des conséquences mineures, 70 % des
patients souhaitaient discuter de l’erreur avec le médecin impliqué. Pour les erreurs plus
sérieuses, 80 % indiquaient qu’ils souhaiteraient discuter avec un autre médecin. 14 %
qu’ils voudraient en référer à un autre médecin si l’erreur n’avait pas de conséquences. Ce
pourcentage augmentait à mesure que l’erreur était plus sérieuse jusqu’à 40 % pour des
conséquences modérées et 65 % pour des conséquences sévères. 10 % ont précisé qu’ils
demanderaient des compensations financières même après une erreur sans conséquences.
Ils étaient 20 % dans ce cas après une erreur modérée et 60 % après une erreur grave.
Dans une étude14 auprès de personnes ayant poursuivi des médecins, seuls 13 % ont
rapporté que la responsabilité a été totalement ou partiellement reconnue par les

9. Schwappach DL, Koeck CM (2004) What makes an error unacceptable? A factorial survey on the
disclosure of medical errors. Int J Qual Health Care 16: 317-26.
10. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW (1991) Effect of outcome on physician judgments of appro-
priateness of care. JAMA 265: 1957-60.
11. Hugh TB, Tracy GD (2002) Hindsight bias in medicolegal expert reports. Med J Aust 176: 277-8.
12. Hobgood C, Peck CR, Gilbert B, et al. (2002) Medical errors – what and when: what do patients
want to know? Acad Emerg Med 9: 96-101.
13. Witman AB, Parc DM, Hardin SB (1996) How do patients want physicians to handle mistakes? A
survey of internal medicine patients in an academic setting. Arch Intern Med 156: 2565-9.
14. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM (1994) The doctor-patient relationship
and malpractice: lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 154: 1365-70.
198 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

soignants et 15 % ont rapporté des excuses complètes ou non. Cette revue des plaintes
a montré que le fait de ne pas fournir d’explications était cité comme une raison de
poursuites juridiques dans 10 % des dépositions. Pourtant, les explications ne donnent
pas forcément satisfaction aux patients qui estiment avoir subi un dommage. Ils sont
82 % à ne pas être satisfaits de l’information reçue, 67 % estimaient qu’elle n’était pas
assez claire et 63 % qu’elle n’était pas exacte. De plus, 63 % estimaient que l’informa-
tion n’avait pas été donnée de manière suffisamment cordiale et 44 % qu’ils n’avaient
pas eu l’opportunité de poser des questions. Des taux identiques ont été retrouvés chez
des patients ou leur famille poursuivant des médecins pour négligence : 61 % de ceux
qui avaient reçu une explication de l’incident estimaient qu’elle n’était pas donnée de
manière satisfaisante, 11 % étaient satisfaits de la quantité d’information reçue, 20 %
de son exactitude et 24 % de sa clarté.

Que craignent les médecins ?


Comme le rappellent Brandom et al. « que l’événement se soit produit par hasard, à
cause des soins du médecin ou d’une erreur médicamenteuse, là où le litige est probable,
une carrière qui, quelques minutes avant l’événement, était considérée comme accomplie
et sûre peut soudainement se ressentir comme précaire, insatisfaisante et remplie de doute
sur soi-même ». Ce changement de perception peut jouer un rôle substantiel dans les
échanges que le soignant a ou pas avec la famille. Dans certaines situations qui devraient
rester exceptionnelles, la révélation au patient peut être néfaste au patient. Les méde-
cins peuvent alors choisir de ne pas révéler. Par exemple, un patient dont l’état n’est
pas encore stabilisé pourrait nécessiter de surseoir à l’annonce, charge au médecin de
réévaluer la situation dès que possible. Mais la crainte de la détresse du patient est loin
d’être la seule barrière à l’exigence de transparence et les aspects juridiques sont très
prégnants. De nombreux autres freins, personnels mais aussi culturels, professionnels
et institutionnels (voir le chapitre « La seconde victime ») peuvent entrer en ligne de
compte et retenir le médecin d’échanger avec le patient sur l’erreur commise. Cité par
Brandom, le Dr Gawande, s’exprimant à propos d’une erreur faite durant son résidanat
et ayant conduit à la mort d’un patient, dit avoir ressenti « de la honte comme un ulcère
brûlant ». Et Gawande de suggérer qu’il n’y avait pas simplement un problème mais
qu’il était lui-même le problème15.

Que veulent les médecins ?


Les études qualitatives auprès des médecins montrent qu’ils souhaiteraient s’excuser
mais craindraient qu’une expression de regret puisse être considérée comme une
reconnaissance d’une responsabilité juridique. Ils choisiraient donc attentivement leurs
mots et s’efforceraient d’éviter d’admettre explicitement qu’une erreur était survenue.

15. Gawande A (1999) When doctors make mistakes. The New Yorker 40-55.
Dévoiler : le pour et le contre 199

Durant une série de workshops en Australie et en Norvège en 2002 et 2003, un ques-


tionnaire a été proposé par Aaraas et al.16 à des participants à propos de leur expérience
personnelle et de leurs réactions à des événements indésirables (EI) sérieux. La séance
suivante était une réunion de groupe réflexive sur l’approche professionnelle de ces
situations. La majorité (88 sur 103) des répondants étaient des médecins généralistes
(46 d’Australie et 57 de Norvège).
Il était demandé aux 103 médecins si, à la suite d’un EI aux conséquences graves, ils
seraient d’accord avec la position suivante :
− j’essaie d’éviter un contact futur avec le patient ou sa famille : non 93 sur 103 ;
− je recherche un conseil juridique avant de contacter le patient : oui 49, non 53 ;
− je partage l’histoire avec un collègue en qui j’ai confiance : oui 100 ;
− je contacte le patient et lui révèle complètement ce qui s’est passé : oui 101 ;
− j’informe le patient de ses moyens de se plaindre ; oui 80, non 23 ;
− j’essaie de persuader le patient de ne pas porter plainte : non 94 ;
− je m’excuse au moins pour les résultats : oui 101 ;
− j’encourage le patient à exprimer tous ses sentiments négatifs éventuels : oui 88 ;
− j’assure de ma disponibilité pour un contact prolongé : oui 101 ;
− j’exprime mon intérêt pour apprendre de l’expérience ; oui 100.

La majorité était d’accord avec 9 des 10 propositions de la liste de réponses appropriées.


Une seule question était controversée : la recherche d’un conseil juridique avant de
contacter le patient. Les items « partager l’histoire avec un collègue » ou « faire des
excuses au patient », bien qu’adoptés par tous, étaient considérés comme émotion-
nellement difficiles. L’excuse était considérée comme « politiquement correcte » mais
n’était pas toujours en cohérence avec les authentiques sentiments personnels parce
que s’excuser reviendrait à prendre une part excessive de la responsabilité de l’incerti-
tude inhérente à la pratique médicale et que l’excuse revenait à une reconnaissance de
culpabilité et pouvait encourager les patients ou leurs proches à engager des poursuites.
D’autres estimaient que demander l’avis d’un juriste et ne pas s’excuser pouvait éveiller
la suspicion du patient et augmenter plutôt que diminuer le risque de poursuite. L’étude
confirme que la majorité des médecins s’efforce de partager l’histoire avec un collègue.

Intérêts du dévoilement
La littérature médicale soutient largement les arguments éthiques et légaux de la
révélation aux patients. Wu et al.17 listent les bénéfices potentiels du dévoilement.

16. Aaraas IJ, Jones B, Gupta TS (2004) Reactions to adverse events among Australian and Norvegian
doctors. Austr Fam Physician 33(12): 1045-6.
17. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, et al. (1997) To tell the truth: ethical and practical issues in
disclosing medical mistakes to patients. J Gen Intern Med 12: 770-5.
200 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Pour le patient
La connaissance de l’erreur peut aider le patient à obtenir un traitement appro-
prié des problèmes induits par l’erreur. Elle peut éviter des dégâts complémentaires.
La connaissance du déroulement des événements peut lui éviter des inquiétudes résul-
tant de l’incompréhension de la situation. Lorsque des traitements complémentaires
sont nécessaires, son accord est indispensable. La connaissance de la situation peut
l’aider à prendre des décisions éclairées face à la situation et avoir des attentes réalistes
de l’action des médecins. De plus, la reconnaissance de la faillibilité médicale met en
lumière l’incertitude, réduit le risque d’incompréhension et encourage le patient à
prendre la part de responsabilité qui lui revient dans sa prise en charge. Enfin, le fait
de connaître l’existence de l’erreur peut aider le patient à obtenir réparation financière
pour le manque à gagner ou payer les soins rendus nécessaires. Cette compensation
gagne à être obtenue par la conciliation plutôt que le procès et nécessite préalablement
la reconnaissance par le médecin du dommage et de la responsabilité dans ce dommage.
Enfin, paradoxalement, la reconnaissance peut renforcer la confiance du patient dans
le médecin et la médecine.

Pour le médecin
Il peut être soulagé de la grande détresse émotionnelle parfois ressentie après la prise
de conscience de l’erreur. Dans des situations graves, le patient ou certains membres
de sa famille peuvent être les seuls à pouvoir pardonner au médecin d’avoir fait une
erreur. Le fait de dévoiler les erreurs peut aider le praticien à retrouver son intégrité.
De nombreux patients apprécient l’honnêteté, et le dévoilement peut renforcer la rela-
tion médecin-patient. De plus, le dévoilement « réussi » peut diminuer le risque de
poursuite juridique, d’autant que, lorsque le patient apprend l’erreur en l’absence de
dévoilement par le médecin, ce risque semble accru. Le dévoilement des erreurs aide
les médecins à apprendre et à améliorer leurs pratiques. Le partage avec les collègues,
les étudiants, les amis voire les patients, permet au médecin d’éviter l’isolement et
d’entamer un processus de résolution et de dépassement. Le fait d’accepter la respon-
sabilité de l’erreur aide aussi le soignant à s’en « enrichir » en faisant des changements
constructifs dans sa pratique. Enfin, les médecins peuvent aussi apprendre des erreurs
de leurs collègues.
Quelques auteurs estiment que parler ouvertement avec des patients affectés par des
erreurs pourrait « soulager » les deux parties, non seulement les patients mais égale-
ment aider des professionnels à faire face18. Inversement, l’étude de Waterman19 suggère
que les expériences non satisfaisantes de révélation peuvent augmenter le stress chez les

18. Hebert PC, Levin AV, Robertson G (2001) Bioethics for clinicians: 23. Disclosure of medical error.
CMAJ 164(4): 509-13. Hevia A, Hobgood C (2003) Medical error during residency: to tell or not to tell.
Ann Emerg Med 42(4): 565-70.
19. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. (2007) The emotional impact of medical errors on
practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 33(8): 467-76.
Dévoiler : le pour et le contre 201

médecins impliqués. L’étude d’Aasland20 suggère que l’acceptation des critiques et des
discussions parmi les collègues augmente la perception de soutien social et représente
un facteur important d’amélioration de la qualité. Les médecins qui géraient au mieux
ce type de situations étaient aussi ceux qui rapportaient un plus haut niveau de soutien
parmi les collègues.
Pour Christensen et al.21, le fait de divulguer l’erreur au patient ou à ses proches est très
anxiogène mais finalement positif et peut apaiser aussi bien le médecin que le patient
ou ses proches. Une bonne communication entre médecin et patient diminue le risque
de plaintes qui sont souvent dues aux sentiments des patients d’être ignorés ou insultés
par le médecin. De même, la décision partagée atténue la responsabilité du médecin
en cas d’échec et peut en minimiser l’impact émotionnel. De plus, presque tous les
médecins ont fait état de changements dans leur pratique diagnostique, thérapeutique
et dans la gestion de leur activité professionnelle. Enfin, dans certains cas, l’expérience
de l’erreur a rendu le médecin plus tolérant et moins critique vis-à-vis des collègues.

Les membres de la famille


À partir d’entrevues pour un film documentaire auprès de patients ou de familles
affectées par une erreur médicale, Delbanco et al.22 ont mis en évidence que si les clini-
ciens se sentent coupables après une erreur médicale, il en est souvent de même pour
les membres de la famille qui ont tendance à se réprimander et se sentent coupables de
ne pas avoir exercé de surveillance suffisamment étroite. Un jeune homme ayant une
drépanocytose et une intolérance documentées à la morphine en a cependant reçue
malgré des avertissements répétés de sa famille. Quand en a résulté une insuffisance
rénale et un coma, sa sœur a exprimé un sentiment d’impuissance « parce que vous
ne pouvez pas rester avec un patient 24 heures sur 24. C’est pourquoi vous comptez sur
les hôpitaux, vous comptez sur les infirmières. Vous vous sentez coupable, comme si vous
aviez abandonné votre famille alors que vous auriez dû être là. ». De même, la culpabi-
lité persiste chez la fille d’une femme morte de pneumonie après une série d’erreurs.
Bien que la fille soit infirmière, elle ne pouvait pas accéder au cercle des cliniciens de
sa mère, qui ont refermé les rangs après que des erreurs se furent produites. « Les infir-
mières étaient plus grossières avec moi que vous ne pouvez l’imaginer et les médecins ne
me disaient rien. Elles m’ont regardé comme si j’étais une petite fille sourde-muette. Je ne
pouvais pas agir du tout. Je ne surmonterai jamais ma culpabilité. »
En second lieu, en raison de la dynamique de puissance entre les médecins et les
patients, la remise en cause de leur expertise ou de leur autorité est particulièrement

20. Aasland OG, Forde R (2005) Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal
and professional lives: the importance of beeing open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care
14: 13-7.
21. Chritensen JF Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7: 424-31.
22. Delbanco T, Bell SK (2007) Guilty, Afraid, and Alone – Struggling with Medical Error. New Engl
J Med 357(17): 1682-3.
202 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

crainte surtout pour les membres des groupes minoritaires ou des immigrés. Les
patients et leurs familles peuvent craindre d’être sanctionnés par les membres du
personnel soignant s’ils expriment leurs sentiments ou même s’enquièrent des erreurs
qu’ils perçoivent. C’est d’ailleurs la raison la plus fréquemment présentée pour refuser
d’être interviewé.
Et enfin, les cliniciens peuvent se détourner des patients qui ont été touchés, les isolant
au moment même où ils sont le plus dans le besoin. Étant donné la nature des émotions
provoquées par l’erreur médicale, les sentiments d’isolement peuvent être particulière-
ment nocifs. Les membres de la famille de patients blessés ont exprimé avoir eu « besoin
que quelqu’un s’adresse à nous en termes humains, ce dont nous avons totalement manqué,
s’est la sensation que quelqu’un pouvait nous comprendre. »

Quand les choses vont mal, les expériences de culpabilité, de peur et d’isolement des
patients et des familles et ceux des cliniciens peuvent être de façon saisissante sembla-
bles mais, de manière préjudiciable, séparées. Les cliniciens, aussi, souffrent souvent
seuls après les erreurs, étant au martyre à propos du dommage qu’ils ont causé, de
la perte de la confiance de leurs patients, du danger pour le respect de leurs collè-
gues, de la baisse de leur confiance en eux, et des effets potentiels de l’erreur sur leurs
carrières. Bien que la pleine révélation des erreurs médicales soit de plus en plus
identifiée comme un impératif moral, les soignants rechignent souvent à prendre la
responsabilité personnelle d’une erreur et croient qu’ils doivent « choisir leurs mots
soigneusement » ou présenter une « lecture positive ». D’ailleurs, hôpitaux, assureurs,
et responsables conseillent fréquemment aux médecins de ne pas employer de mots
« gâchettes » comme « erreur », « dommage », « négligence » ou « faute ». Le résultat
peut être un comportement impersonnel qui mène les patients à voir les médecins
comme non-soignants.
Comment les patients, les familles et les cliniciens peuvent-ils dépasser ces sentiments et
se rapprocher du pardon ? Une communication honnête et directe peut être le meilleur
antidote.
Un médecin impliqué dans des brûlures du troisième degré causées à un patient par
une couverture chauffante appliquée sur sa peau anesthésiée a dit : « l’aspect le plus
important devrait être d’aller voir le patient davantage, pas moins. » Ce à quoi répond un
patient présentant une infection systémique qui s’est produite après qu’un chirurgien
eu perforé son iléum tout en réséquant un carcinome : « Vous n’avez pas idée à quel
point un “désolé” peut aller loin ». La fille d’une femme blessée après réception d’un
médicament auquel elle avait une allergie documentée a présenté ses observations sur
la confiance préservée de sa mère dans son médecin : « Les excuses du médecin étaient
sincères parce qu’elles étaient directes. Il n’a pas tourné autour du pot. Il n’a pas essayé de
couvrir des choses. » Plutôt que de chercher le blâme, les patients et les familles veulent
comprendre leur situation et savoir ce que l’événement a enseigné aux soignants et
à leurs établissements. Le refus d’une telle information peut mener aux procès si, de
désespoir, les patients estiment qu’une erreur n’a pas été prise au sérieux, surtout s’ils
sont méfiants devant le silence et la fuite des soignants. Un père dont la fille porteuse
d’une leucémie en phase finale avait reçu un médicament intraveineux en dépit de son
Dévoiler : le pour et le contre 203

allergie connue, avait été profondément troublé que l’incident n’ait pas été reconnu. « Si
les médecins ne me disent pas la vérité à ce sujet, sur quoi peuvent-ils me dire la vérité ? »

Pourquoi les patients


poursuivent-ils (ou pas) les médecins ?
Dans un éditorial du NEJM, Ely23 rapporte une étude menée en 1984 par la Harvard
School of Public Health à partir de 30 195 patients choisis au hasard dans 51 hôpitaux
de la région de New York. Parmi ces 30 195 patients, 1 133 (3,7 %) avaient eu un effet
indésirable (défini comme une atteinte causée par l’action médicale plus que par la
maladie elle-même) et qui avait prolongé l’hospitalisation ou occasionné des troubles
plus ou moins graves. Parmi ces 1 133 événements indésirables, 280 étaient dus à la
négligence du médecin, terme non précisé par les chercheurs. Il y a eu 47 suites juridi-
ques parmi les 30 195 patients, mais seules huit de ces actions étaient associées à de la
négligence. La conséquence, souligne Ely, est que si vous faites une erreur, vous ne serez
probablement pas poursuivi, et si vous êtes poursuivi, ce n’est probablement pas parce
que vous avez fait une erreur.
La communication est encore plus importante quand les choses se sont mal passées.
Les patients blâment souvent plus les médecins sur le manque de transparence et
d’explications que sur la faute elle-même. Un travail ancien24 montrait que les patients
ont plus tendance à poursuivre en raison de mauvais rapports qu’en raison de soins
inappropriés. Dans une revue25 des plaintes, le fait de ne pas fournir d’explications était
cité comme une raison de poursuites juridiques dans 10 % des cas. Parmi ceux ayant
engagé des poursuites, 91 % des répondants à l’enquête de Vincent et al.26 ont indiqué
que le désir d’explications était la raison de leur action légale. Quand on leur demandait
si quelque chose aurait pu être fait après l’incident pour éviter l’action judiciaire, 41 %
répondaient affirmativement et 39 % suggéraient explications et excuses.
Les réponses des patients aux vignettes à propos de leur attitude en cas d’erreur suggè-
rent que le dévoilement par le médecin peut avoir des conséquences plus positives que si
le patient apprend l’erreur par une autre source. Le dévoilement rassurerait les patients
et augmenterait leur confiance en l’honnêteté du médecin et les patients ont indiqué
qu’ils continueraient alors probablement à voir le médecin et auraient moins tendance
à engager des poursuites juridiques.

23. Ely J (1996) Physicians’ Mistakes: Will Your Colleagues Offer Support? Arch Fam Med 5(2):
76-7.
24. Entman SS, Glass CA, Hickson GB, et al. (1994) The relationship between malpractice claims,
history and subsequent obstetric care. JAMA 272: 1588-91.
25. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM (1994) The doctor-patient relationship
and malpractice: lessons from plaintif depositions. Arch Intern Med 154: 1365-70.
26. Vincent C, Young M, Phillips A (1994) Why do people sue doctors? A study of patients and
relatives taking legal action. Lancet 343: 1609-13.
204 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Une étude de Hickson27 a montré que 24 % de l’ensemble des poursuites étaient effec-
tuées parce que le patient pensait que le médecin n’était pas totalement honnête et
cachait des informations importantes.
L’étude de Vincent a identifié un impact de la relation médecin malade dans 71 % des
plaintes. 32 % des plaintes faisaient état d’une désertion du médecin ou d’une impos-
sibilité de le joindre, 26 % faisaient état d’un dysfonctionnement dans la délivrance
d’information, et 13 % d’un échec à discuter ou à écouter les requêtes des patients pour
obtenir de l’information, exprimer leurs opinions ou leurs difficultés.
Mazor a montré que le dévoilement avait un effet protecteur de 7,1 % contre les pour-
suites judiciaires. Schwappach a montré que, dans les développements sévères, une
reconnaissance honnête, empathique et responsable, diminuait de 59 % le soutien des
patients à des sanctions importantes contre les médecins. « Nous pouvons obtenir un
grand soulagement en admettant une erreur, et confrontés à un médecin compréhensif et
s’excusant, les patients et les familles peuvent pardonner de manière étonnante. » (Wu)
Fisseni a montré que les patients avaient plus tendance à rester avec leur généraliste
après des erreurs aux conséquences sérieuses si le médecin avait joué un rôle actif dans
la découverte et le dévoilement.

Annonce d’un dommage associé aux soins (HAS)


Tenant compte, de manière lucide, des points de vue des patients comme de ceux des
médecins sans évacuer les réticences que ceux-ci peuvent avoir, le guide HAS développe
un plaidoyer pour l’annonce :
− les patients ont tendance à porter plainte en dernier recours, lorsque professionnels
et institutions ne répondent pas ou mal à leurs attentes, et non pas parce qu’une
erreur a été commise ;
− trois programmes montrent qu’une prise en charge appropriée du patient suite à
un dommage conduit à une diminution des plaintes, à une diminution du mon-
tant des indemnisations et à une diminution du temps passé à traiter les plaintes.
D’après ces trois expériences positives, une communication bien gérée entraîne une
amélioration des relations avec le patient et des facteurs financiers ;
− soucieux du bien-être des patients, professionnels et établissements de santé
renvoient une image positive et améliorent ainsi leur réputation et les pratiques
professionnelles dans leur ensemble ;
− l’apaisement de la relation soignant-patient n’est pas nécessairement immédiat car
le patient pourra exprimer diverses réactions, plus ou moins violentes, cycliques,
contradictoires, mais qui ne font qu’exprimer sa détresse. Les réactions du patient
vont constituer une certaine adversité pour le professionnel, mais être capable d’y
faire face en jouant son devoir de transparence peut se révéler bénéfique pour les
deux interlocuteurs ;

27. Hickson GB, Clayton EW, Githens PB, Sloan FA (1992) Factors that prompted families to file
medical malpractice claims following perinatal injuries. JAMA 267: 1359-63.
Dévoiler : le pour et le contre 205

− déni et manque de communication ne font qu’accroître la détresse et la colère du


patient devant ce qu’il peut considérer comme une marque de mépris. Il faut distin-
guer la souffrance du patient et celle du soignant sans les opposer, seul moyen de les
rapprocher plutôt que de les séparer.

Barrières au dévoilement
Il faut reconnaître l’existence de nombre de barrières personnelles mais aussi cultu-
relles, légales et financières pouvant empêcher les médecins de dévoiler les erreurs.
L’une des plus importantes est la crainte des développements juridiques et l’idée très
largement répandue que la révélation, en rendant plus de patients conscients du fait
qu’ils ont souffert d’une erreur évitable, augmente le risque que les patients intentent
des actions judiciaires contre le médecin. La plainte reflète le paroxysme de la dégrada-
tion de la relation avec le patient. Les médecins et les responsables du risque sont parti-
culièrement sensibles aux risques de poursuites28, c’est pourquoi beaucoup de médecins
n’admettent jamais leurs erreurs29.
En 2003, White et al.30 ont effectué une étude auprès de 1 138 étudiants en médecine
de différents niveaux de deux universités de Washington. Le taux de réponse était 78 %
(889/1 138). La plupart des stagiaires (74 % ; 652/881) ont estimé que l’erreur médi-
cale était parmi les problèmes de soins de santé les plus sérieux. Presque tous (99 % ;
875/884) ont estimé que les erreurs sérieuses devraient être révélées aux patients,
mais 87 % (774/889) ont reconnu au moins une barrière possible, notamment le fait
de penser que le patient :
− ne comprendrait pas la révélation (59 % ; 525/889) ;
− ne voudrait pas savoir l’erreur (42 % ; 376/889) ;
− pourrait engager des poursuites judiciaires (33 % ; 297/889).

Les résidents en chirurgie étaient moins enclins que ceux de médecine à signaler ; ils
étaient moins enclins à la révélation s’ils pensaient que le patient pourrait être fâché
(3 % versus 17 %, p = 0,006), pourrait les poursuivre (11 % versus 30 %, p = 0,005), ou
vouloir ne pas savoir l’erreur (24 % versus 46 %, p = 0,003).
La proportion de répondants qui ont rapporté que la colère possible des patients ou le
risque de poursuite pouvait les rendre moins enclins à dévoiler les erreurs diminuait
avec le niveau d’étude. Mais le nombre de ceux qui dévoileraient moins s’ils ne connais-
saient pas bien le patient ou pensaient que le patient ne comprendrait pas ce qu’ils lui
diraient, augmentait avec le niveau d’étude.

28. Butcher L (2006) Lawyers say ‘sorry’ may sink you in court. Physician Exec 32: 20-4.
29. Kaldjian LC, Jones EW, Rosenthal GE (2006) Facilitating and impeding factors for physicians’
error disclosure: a structured literature review. Jt Comm J Qual Patient Saf 32(4): 188-98.
30. White AA, Gallagher TH, Krauss MJ, et al. (2008) The attitudes and experiences of trainees
regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med 83(3): 250-6.
206 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

L’implication personnelle dans des erreurs médicales était fréquente parmi les étudiants
de quatrième année (78 % ; 164/209) et les résidents (98 % ; 182/185). Parmi les rési-
dents, 45 % (83/185) ont rapporté une implication dans une erreur sérieuse, 34 %
(62/183) ont rapporté une expérience de révélation d’une erreur sérieuse, et 63 %
(115/183) ont révélé une erreur mineure.
Dès lors que seulement 33 % (289/880) des stagiaires avaient reçu une formation dans la
révélation des erreurs, 92 % (808/881) ont exprimé un intérêt pour une telle formation,
en particulier pour ce qui concerne la révélation.

Dans l’article déjà cité, Wu et al. énoncent les dégâts potentiels du dévoilement :
− pour le patient. La connaissance par le patient de l’erreur peut lui occasionner de
la détresse, de l’anxiété et du découragement. Elle peut altérer voire détruire sa
confiance dans la capacité du médecin à le soigner, sa confiance dans la médecine
et l’inciter à ne pas se soigner ou à diminuer son observance, même avec d’autres
médecins. Tous les patients ne veulent pas tout savoir sur leurs soins médicaux.
Certains risquent même d’être perturbés par la complexité de leur prise en charge
et de leur maladie. La compréhension précise d’une erreur sans conséquences peut
entraîner plus de confusion que de lucidité chez le patient ;
− pour le médecin. Le dévoilement est souvent difficile et douloureux pour le méde-
cin. Le patient peut être en colère, voire agressif et ses réactions peuvent être très
stressantes. Nombre de médecins craignent que le dévoilement n’entraîne des suites
juridiques avec des risques d’augmentation des primes d’assurance et des souffran-
ces personnelles. Le dévoilement peut impacter la vie professionnelle du médecin,
sa réputation auprès de ses collègues et patients, son réseau relationnel, voire son
emploi et même sa carrière. Enfin, même en l’absence de suite juridique, le fait
d’admettre avoir mal fait est souvent difficile à supporter.

Bien qu’un dommage sciemment dissimulé au patient et découvert tardivement et


fortuitement par ce dernier, aura tendance à déclencher un conflit qu’il sera alors diffi-
cile d’apaiser, la tentation de dissimulation ou d’annonce partielle reste vivace afin de
minimiser son implication, voire de dissimuler l’événement indésirable, et ce d’autant
plus si le patient ne s’est pas rendu compte de l’erreur ou a mis le dommage sur le
compte d’une complication liée à sa pathologie.

Witman et al.31 estiment que les patients veulent une reconnaissance de l’erreur par le
médecin et que le fait de s’y résoudre réduit le risque juridique et leurs résultats sont
souvent cités pour soutenir l’assertion que le dévoilement peut réduire le risque juri-
dique. Mais cela sous-entend un lien entre les réponses des patients à un scénario hypo-
thétique et leurs réponses face à des erreurs réelles, or ce lien n’a pas encore été établi.

31. Witman AB, Park DM, Hardin SB (1996) How do patients want physicians to handle mistakes? A
survey of internal medicine patients in an academic setting. Arch Intern Med 156: 2565-9.
Dévoiler : le pour et le contre 207

Cleopas et al.32 reconnaissent que, alors que le dévoilement complet au patient est le
standard couramment recommandé, il n’existe que des preuves empiriques limitées de
l’impact de la transparence sur la sinistralité et les relations entre médecins et patients.
Aucune étude n’a apporté de preuve d’une relation causale entre le dévoilement ou non
et les conséquences juridiques ou entre des éléments spécifiques du processus de dévoile-
ment et ces mêmes conséquences. En réalité, un patient à qui l’erreur n’a pas été dévoilée
peut ne jamais savoir qu’elle est survenue et garder une opinion favorable du soignant.

Une enquête a été menée par Wu et al.33 sur les réactions de 200 volontaires de Balti-
more à des vidéos montrant le dévoilement de trois effets indésirables (une mammo-
graphie manquée, un surdosage en chimiothérapie, un retard lors d’une intervention
chirurgicale) avec des variations structurées dans l’excuse (pleine, non spécifique ou
absente) et la reconnaissance de responsabilité (pleine ou absente).
Les scores n’étaient pas significativement plus élevés pour une excuse/responsabilité plus
complète, ni plus bas en l’absence d’excuse ou de reconnaissance de responsabilité.
Les excuses ou la responsabilité perçues montraient des taux plus élevés (81 % versus
38 %) et une vision plus positive (56 % versus 27 %, p < 0,05), mais la tendance à pour-
suivre sur le plan judiciaire était inchangée (43 % versus 47 %). L’excuse et la responsa-
bilité perçues étaient indépendamment corrélées à des chiffres plus élevés dans toutes
les mesures mais n’avaient pas d’impact significatif sur la volonté de poursuite judicaire.
Le fait d’accepter la responsabilité sans s’excuser n’amenait aucun bénéfice et pouvait
même conduire à des jugements plus négatifs. Ce qui est corroboré par les résultats de
Schwappach34 qui montrent qu’une position équivoque n’avait pas d’effet ou parfois des
effets négatifs sur l’appréciation portée par le patient.

Enfin, Studdert et al.35 ont développé une argumentation empirique contre le dévoi-
lement. Étant donné que six patients sur sept ayant subi une erreur médicale évitable
ne savent pas qu’elle aurait pu être évitée, le dévoilement de l’erreur peut augmenter
le nombre de poursuites. Les auteurs prédisent que le dévoilement par les médecins va
très probablement conduire à une augmentation du volume et des coûts des plaintes.
Ils précisent que la grande majorité des patients qui souffrent d’erreurs médicales ne
sont pas conscients de ces erreurs, et ne porteraient jamais plainte s’ils n’étaient pas
informés. De plus, un dévoilement et des excuses trop voyants et larges peuvent mettre
l’accent sur de telles erreurs et inciter à plus de plaintes que celles qui seront dissua-
dées par les excuses. Enfin, le fait que la réduction des coûts juridiques entraînerait des
changements dans la qualité des soins est aussi controversé.

32. Cleopas A, Villaveces A, Charvet A, et al. (2006) Patient assessments of a hypothetical medical
error: effects of health outcome, disclosure, and staff responsiveness. Qual Saf Health Care 15: 136-141.
33. Wu AW, Huang IC, Stokes S, Pronovost PJ (2009) Disclosing Medical Errors to Patients: It’s Not
What You Say, It’s What They Hear. J Gen Intern Med 24(9): 1012-7.
34. Schwappach DL, Koeck CM (2004) What makes an error unacceptable? A factorial survey on the
disclosure of medical errors. Int J Qual Health Care 16(4): 317-26.
35. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, et al. (2007) Disclosure of medical injury to patients: an
improbable risk management strategy. Health Aff (Millwood) 26(1): 215-26.
208 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Un cadre légal et militant


Valorisée dans le cadre national (développement professionnel continu, certifica-
tion des établissements de santé, accréditation des médecins), cette démarche collective,
idéalement multidisciplinaire et pluri-professionnelle, est constructive par ses vertus
curatives et pédagogiques. Par ses investigations, elle permet une amélioration des prati-
ques, la recherche du potentiel d’amélioration et la mise en œuvre d’un plan d’actions,
de prévention ou de protection et des évaluations à intervalles réguliers.
De plus, elle représente un partage d’expériences et un soutien au professionnel direc-
tement impliqué qui, lui aussi, souhaite comprendre et bénéficier des conseils et des
échanges qui peuvent en la partageant, atténuer sa souffrance. Même si l’investigation
conclut à une erreur, le professionnel ne doit pas être isolé et stigmatisé, mais soutenu
et accompagné, et ce d’autant plus que l’analyse des événements indésirables montre
que les causes sont majoritairement multifactorielles et rarement le fait d’un seul
individu.
En France, le dévoilement se fonde sur un cadre légal sur lequel revient le guide HAS :
− devoir moral, éthique et obligation légale (article L.1111-2 du code de la santé
publique et de l’article 35 du code de déontologie médicale) ;
− droit à l’information de toute personne sur son état de santé : une information
claire, loyale et appropriée, dans le cadre d’un entretien individuel est due par tout
professionnel de santé ;
− l’article L.1142-4 dispose en outre que « Toute personne victime ou s’estimant victime
d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses
ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit
être informée par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’or-
ganisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information
lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage
ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire
assister par un médecin ou une autre personne de son choix » ;
− la procédure de certification V2010 des établissements de santé, sur la base des textes
législatifs, inscrit « l’information du patient en cas de dommage lié aux soins » comme
une exigence dans la prise en charge du patient (critère 11.c) ;
− dans le cadre de la loi du 4 mars 2002, est prévue une indemnisation qui peut
être versée soit par l’assureur du professionnel en cas d’accident fautif, soit par
l’ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux) en cas
d’accident non fautif ou nosocomial. La CRCI (Commission régionale de conso-
lidation et d’indemnisation) facilite et accélère, à travers une procédure amiable,
l’indemnisation des victimes de dommages associés aux soins.

Les guides éthiques et professionnels affirment clairement que les médecins ont le
devoir de dévoiler les erreurs médicales. Le « National Patient Safety Foundation’s state-
ment of principle on disclosure of health care » presse les professionnels de santé et les
institutions de donner des explications sincères et compassionnelles aux patients et à
leurs familles.
Dévoiler : le pour et le contre 209

Le dévoilement s’inscrit dans la dynamique du rapport « To err is human » et les stan-


dards de sécurité de 200136 de la Commission commune sur l’accréditation des orga-
nismes de soins de santé sur la révélation au patient. Alors que les médecins étaient
encouragés à révéler leurs erreurs, le fait de les dévoiler aux patients et, si nécessaire,
de leur présenter des excuses, des explications et des discussions sur les réparations
est logique. Il est l’un des aspects d’un processus plus large qui englobe le développe-
ment de la culture de sécurité, de la gestion pédagogique des erreurs médicales et de
l’accompagnement des secondes victimes et en amont la prise en compte des réticences
et des besoins des soignants.
Quelques établissements ont frayé un chemin vers la révélation des erreurs médicales,
souvent en les accompagnant d’excuses. Il s’agit notamment du Veteran Administra-
tion Medical Center de Lexington, de l’université du Michigan à Ann Arbor, des hôpi-
taux d’enfants et des cliniques du Minnesota, de l’institut de Cancer de Dana Farber à
Boston et de l’hôpital Johns Hopkins à Baltimore. L’étude de Kraman et al.37 qui appré-
ciait les conséquences d’une politique d’extrême honnêteté, au Veterans Affairs (VA)
Medical Center, a montré que bien que le nombre de plaintes soit plus élevé, le total des
paiements induits était plus bas que dans d’autres centres équivalents.
De tels résultats ont été largement édités dans les journaux et les magazines populaires.
En 2005, un site Web, « L’excuse marche »38, qui s’est donné comme objectif de trouver
une solution aux plaintes médicales par l’« instruction et l’aide aux intervenants pour
qu’ils comprennent la valeur des médecins faisant des excuses pour des erreurs médicales »,
a reçu plus de 400 000 connexions lors de sa première année d’existence.
Depuis 2003, pour tenir compte des craintes des professionnels de santé, plusieurs États
américains ont adopté des législations selon lesquelles les excuses que feraient les méde-
cins ne pourraient pas servir de preuves contre eux, leur permettant ainsi d’exprimer
des regrets, des gestes bienveillants ou de consolation, sans admission de faute. Cepen-
dant, la protection fournie par ces lois dites d’inadmissibilité est parfois ambiguë. Elle
diffère d’un État à l’autre des États-Unis et n’est souvent pas complète. Elle est également
peu connue39. Sur le plan collectif, le fait de dissocier l’indemnisation de la faute peut
participer au développement de la culture de sécurité et faciliter le dévoilement par le
médecin. De même, l’augmentation de la reconnaissance et de l’acceptation de l’erreur
comme une part de la pratique médicale, avec la production de guides pour gérer ses
propres erreurs et celles de ses confrères peut augmenter la compétence des soignants
et lever une partie des obstacles ressentis par eux. Dans le même temps, l’importance
du soutien émotionnel aux soignants doit être affirmée pour les aider à garder leur
confiance en eux et en leur compétence professionnelle.

36. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Standard RI.1.2.2, 1 July 2001.
http://www.jointcommission.org/Standards/.
37. Kraman SS, Hamm G (1999) Risk management: extreme honesty may be the best policy. Ann
Intern Med 131: 963-7.
38. The Sorry Works! Coalition. http://www.sorryworks.net.
39. McDonnell WM, Guenther E (2008) Narrative review: do state laws make it easyer to say “I am
sorry”? Ann Intern Med 149(11): 811-6.
210 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Des conséquences pour tout le système


La révélation40 des incidents ayant des conséquences (que celles-ci soient ou non
attribuables à une erreur), engage nombre de personnes : le patient, la famille, les clini-
ciens impliqués et leurs responsables. Elle mobilise une énergie et des émotions parfois
intenses où chacun veut comprendre et savoir ce que lui ou les autres pourraient avoir
fait différemment, ce que ça aurait changé et ce qui devrait et va être fait pour l’avenir.
Les erreurs sont d’autant plus complexes qu’elles mettent en cause la confiance du
patient dans son soin et dans les cliniciens qui le lui fournissent. Même si le ressenti-
ment du patient se porte le plus souvent sur le dernier soignant impliqué, il peut aussi,
et de manière au moins partiellement légitime, douter de tout ou partie du système
de santé. Effectivement, les incidents touchant le patient ne peuvent pas être mesurés
uniquement par les actions du dernier soignant à s’occuper de lui. Ils peuvent impliquer
ceux qui contribuent à structurer le soin du patient et du service et résulter d’une accu-
mulation de problèmes et d’actions qui commencent à une distance considérable du
patient. C’est le cas pour les gestionnaires des risques qui travaillent à un ou plusieurs
niveaux en arrière de la ligne du front. En se concentrant sur la qualité, la sécurité et le
rétablissement de service, ils occupent une position importante dans la gestion des
incidents. Ils aident cliniciens et patients dans la résolution des incidents et protègent
le service face au risque anormal.
La révélation engage donc également le système et ses différentes composantes. Amal-
berti41 souligne que les déviations de pratique sont l’expression habituelle d’un système
qui s’adapte d’autant qu’il est ouvert et comporte des membres ayant des positions,
points de vue, modes de gestion et objectifs différents et parfois contradictoires :
− la direction facilite les actions visibles et instaure des écrans de direction inter-
médiaires ;
− la production cherche la réduction de la dispersion des pratiques et l’assurance
qualité en mettant au point protocoles et contrôles ;
− les acteurs fondent la sécurité sur leur savoir-faire et leur vigilance.

Plus le système est complexe et devient sûr, plus les actions doivent être envisagées
à l’échelon organisationnel et les stratégies de sécurité déclinées par points de vue
et harmonisées de façon à réduire les conflits. Mettant en garde contre les effets
pervers de l’ultra-sécurité, l’auteur suggère de se garder à la fois de l’effet paravent
et de l’effet réverbère (sur-réagir à des événements redoutés, mettre en place des
barrières trop fortes).

40. Iedema R (2010) Attitudes Toward Error Disclosure Need to Engage with Systems Thinking. Qual
Patient Saf 36: 101-8.
41. Amalberti R (2002) Les effets pervers de l’ultra-sécurité en médecine. Revue hospitalière de
France 489 : 7-14.
Dévoiler : le pour et le contre 211

Une enquête42 auprès d’un échantillon national anonyme de 2 988 gestionnaires de


risques hospitaliers a été menée entre novembre 2004 et mars 2005 et les résultats ont
été comparés à ceux d’une enquête précédente, menée en 2004 auprès de 1 311 méde-
cins à Washington et dans le Missouri. Les deux enquêtes avaient un scénario de révé-
lation pour une erreur évidente et une moins évidente, avec des options préétablies de
réponses.
Les gestionnaires de risques étaient plus nombreux que les médecins à savoir qu’un
système de signalement d’erreurs était présent dans leur hôpital (81 % versus 39 %,
p < 0,001) et à penser que les mécanismes d’information des médecins au sujet des
erreurs dans leur hôpital étaient adaptés (51 % versus 17 %, p < 0,001). Ils étaient plus
nombreux que les médecins à fortement convenir que les erreurs sérieuses devraient
être révélées aux patients (70 % versus 49 %, p < 0,001). Au sujet des deux scénarios
d’erreur, les gestionnaires des risques étaient plus nombreux que les médecins à recom-
mander formellement que l’erreur soit révélée (76 % versus 50 %, p < 0,001) et à fournir
les détails complets au sujet de la façon dont l’erreur serait empêchée à l’avenir (62 %
versus 51 %, p < 0,001). De leur côté, les médecins étaient plus nombreux à fournir de
pleines excuses reconnaissant le dommage provoqué par l’erreur (39 % versus 21 %,
p < 0,001). Ayant une fonction plus technique et moins impliquée et une position plus
distante par rapport au patient, les gestionnaires de risques sont aussi plus enclins à
analyser et à révéler les erreurs qu’à faire des excuses. Plus près de l’incident dont ils se
sentent plus personnellement responsables, les médecins sont beaucoup plus concernés
par les dimensions personnelles de la révélation. Ainsi, dès lors que chaque groupe profes-
sionnel n’interprète pas son rôle dans l’incident dans une perspective systémique, la
révélation peut être source de tensions potentielles.

Lucidité
La gestion des événements défavorables est une force d’entraînement pour des
réformes en médecine et il existe nombre de directives, de rapports de consensus et
d’études soulignant l’incidence de tels événements et énonçant les mesures recomman-
dées pour réduire la possibilité que ces événements se produisent encore. Il est donné au
médecin des instructions précises concernant le signalement et la révélation. Et il lui est
promis une analyse complète par ses pairs. L’objectif principal de ces recommandations
est d’améliorer la qualité des soins mais il existe un manque préoccupant de conseils et
d’informations pour la deuxième victime qu’est le médecin impliqué dans ces événe-
ments. Malgré leur pertinence et leur lucidité, ces différents textes s’inscrivent dans ce
qu’il faut bien appeler un militantisme institutionnel, certes conscient que les lois ne
suffisent pas et qu’il faut aussi convaincre mais parfois aussi quelque peu naïf, si ce n’est
culpabilisant. Tant que persisteront les ambiguïtés sur le soutien et l’accompagnement
apportés aux soignants impliqués, il ne faut pas s’attendre à ce qu’ils y adhèrent plus que

42. Loren DJ, et al. (2010) Risk managers, physicians, and disclosure of harmful medical errors.
Jt Comm J Qual Patient Saf 36: 101-8.
212 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

formellement en raison de la conformité aux normes professionnelles en vigueur. Les


arguments utilisés n’auront de véritables effets que s’ils s’accompagnent d’une réelle et
concrète prise en compte des difficultés et des besoins des soignants et s’ils y trouvent
un réel intérêt personnel et professionnel.
Si Wu et al.43 ont explicité les quatre principes éthiques de non-malfaisance (Primum
non nocere), bienfaisance, autonomie et justice, associés au caractère fiduciaire de la
relation médecin patient qui est fondée sur la confiance, ils ont la lucidité de recon-
naître que, dans les faits, le médecin peut être plus enclin à tenir compte des risques du
dévoilement pour lui-même que de ses avantages pour le patient. Il y a ainsi une tension
entre l’idéal éthique et la réalité pragmatique. Il peut sembler difficile de convaincre un
médecin de faire ce qu’il n’estime pas bon pour lui en raison du risque de poursuite.
Le soignant sait que son implication n’est pas « uniquement » professionnelle. Pour
adhérer aux recommandations de transparence et les appliquer vraiment, il a également
besoin de savoir qu’il bénéficie aussi de ces principes éthiques de manière intangible et
notoire.
Les coûts et le risque juridique sont intimement liés mais non superposables. Les impli-
cations du dévoilement sont loin de n’être que juridiques. Dans tous les cas, quels que
soient les probables moments difficiles à passer, le dévoilement et l’excuse apportent le
plus souvent un bénéfice tangible non seulement à la qualité des soins mais aussi à la
relation entre médecins et patients. Il est aussi probable qu’il apporte, le plus souvent,
une forme plus ou moins complète d’apaisement au médecin. Est-ce toujours le cas ?
Est-ce rentable pour le médecin ? Cela reste à prouver et cela dépend aussi probable-
ment de la personnalité et de l’histoire de ce dernier, de ses ressources, de sa capacité à
assumer et à traverser des moments difficiles et de son aptitude à rebondir à partir de
ses difficultés.
Le dévoilement a-t-il un impact sur les développements juridiques et alors dans quel
sens et avec quelles modalités ? Nous avons vu qu’il existe des arguments dans un sens
et dans l’autre. Il reste qu’il ne s’agit pas ici uniquement d’arguments mais aussi d’im-
plications intimes, de points de vue, voire de positions. Selon que l’on présente le point
de vue collectif ou individuel, et malgré toute la rigueur et la bonne volonté possible,
chacun est aussi influencé, voire soumis, à sa propre lecture et ses propres intérêts.
Pourtant ajoute Hilfiker :

« Les conséquences de nos erreurs, les occasions répétées de les faire, l’incertitude
au sujet de notre culpabilité, et le déni professionnel sur leur occurrence
produisent tout ce qu’il faut pour créer un dilemme intolérable pour le médecin.
Nous voyons l’horreur de nos erreurs, pourtant nous ne pouvons pas traiter leur
énorme impact émotionnel. Peut-être la seule manière de faire face à notre
culpabilité est-elle la confession, la restitution, et l’absolution. Pourtant dans
le contexte de la médecine moderne, il n’y a aucun endroit pour un tel chant
religieux libérateur. Bien que le médecin à la fois ému et mature puisse donner

43. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, et al. (1997) To tell the truth: ethical and practical issues in
disclosing medical mistakes to patients. J Gen Intern Med 12: 770-5.
Dévoiler : le pour et le contre 213

au patient ou sa famille une description complète de ce qui s’est produit, les


détails techniques sont souvent si difficiles pour la personne que la nature de
l’erreur lui reste souvent cachée. Si une erreur est clairement décrite, elle est
fréquemment présentée comme “normale”, “compréhensible” ou “inévitable”
(ce qu’en effet, elle est souvent). Mais il y a rarement une vraie confession :
“c’est l’erreur que j’ai faite ; Je suis désolé.” Comment peut-on dire cela à un
parent blessé ? à un femme qui a perdu sa mère ? Si la confession est difficile,
que pouvons-nous dire au sujet de la réparation ? La nature même du travail
d’un médecin signifie qu’il y a des choses qui ne peuvent pas être réparées ».
4
Parler avec les patients

Pratiques du dévoilement
Une revue de la littérature1 a montré que les patients et le public soutiennent la révé-
lation et que les médecins disent partager ce point de vue. Mais les études s’appuyant
sur les rapports spontanés de médecins et d’étudiants suggèrent que le dévoilement n’a
pas souvent lieu et il n’a pas été trouvé de preuve empirique suffisante pour soutenir
l’intérêt de la révélation.
Trois stades ont été repérés dans le dévoilement :
− la décision de dévoilement qu’une erreur est survenue ;
− le processus de dévoilement au patient et à ses proches ;
− les conséquences du dévoilement ou du non-dévoilement.

Il faut souligner que les études présentées ici se sont intéressées aux points de vue du
soignant et à celui du patient ou de ses proches à partir du postulat que le premier sait
et partage ou pas une information avec le second. Or, l’information ne va pas toujours
forcément du soignant au patient mais parfois aussi dans l’autre sens. Et c’est alors
le patient qui « annonce une mauvaise nouvelle » au soignant en l’informant qu’un
événement indésirable est survenu ou qu’une procédure est en cours. Il n’y a pas de
travaux sur cette configuration où le patient confronte le médecin qui ne s’y attend
pas forcément. Cette situation se rapproche des situations de reproche fondé ou pas et
mériterait d’être analysée.
Dans une étude nationale2 auprès des médecins et du public, 34 % des médecins et
33 % des patients qui avaient été confrontés à une erreur pour eux ou un membre de
leur famille ont rapporté avoir reçu une excuse du professionnel de santé impliqué.

1. Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH (2004) Communicating with patients about medical errors: a
review of the literature. Arch Intern Med 164(15): 1690-7.
2. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM (1994) The doctor-patient relationship
and malpractice: lessons from plaintif depositions. Arch Intern Med 154: 1365-70.
216 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Parmi les patients qui estimaient avoir été affectés par une erreur médicale, 21 % ont
rapporté que les soignants avaient accepté la responsabilité de ce qui était arrivé, et
27 % qu’on leur avait présenté des excuses. Des études qualitatives auprès de méde-
cins ont montré qu’ils choisiraient attentivement leurs mots et s’efforceraient d’éviter
d’admettre explicitement qu’une erreur était survenue. La majorité indiquaient qu’ils
souhaiteraient s’excuser mais craindraient qu’une expression de regret ne puisse être
considérée comme une reconnaissance d’une responsabilité juridique.

Entre juillet 2003 et juin 2004, un échantillon national représentatif de médecins améri-
cains et canadiens en activité, de différentes régions et de toutes spécialités, a été inter-
rogé par Waterman et al.3 sur l’expérience de l’erreur médicale et sa divulgation. Sur les
5 192 éligibles, 3 171 (64 %) ont répondu aux questionnaires sans différence entre les
Canadiens et les Américains. 92 % d’entre eux avaient été impliqués dans une erreur
ou un presque accident. Les médecins étaient répartis en trois groupes selon le degré de
sévérité de l’erreur (presque accident, mineure, sévère). Les médecins impliqués dans
des erreurs sérieuses rapportaient plus souvent une influence sur leur vie. Deux groupes
ont été créés : dans un groupe, l’erreur était mineure ou évitée et, dans l’autre groupe
elle était sérieuse. 89 % des médecins ont rapporté n’avoir jamais divulgué une erreur
sérieuse à un patient. Et 54 % ont déclaré avoir divulgué une erreur mineure à un
patient durant les douze derniers mois. Parmi les médecins ayant déclaré une erreur
sérieuse, 85 % étaient satisfaits de la façon dont la divulgation s’était passée avec le
patient. Parmi ceux ayant divulgué une erreur mineure, ils étaient 93 % à être satisfaits
de la manière dont les choses s’étaient passées.
Seuls 18 % des médecins avaient reçu une formation à la divulgation d’erreurs. 86 %
étaient intéressés à recevoir une telle formation.
Étaient surtout affectés par les erreurs les médecins travaillant pour plus de 75 % dans
une activité clinique et les femmes.
La divulgation des erreurs était associée au stress professionnel. Les médecins qui
n’étaient pas satisfaits de la manière dont s’était déroulée la divulgation avaient quatre
fois plus de chance de rapporter du stress après une erreur sérieuse.
Les réponses organisationnelles à la divulgation ont été rapportées comme menaçantes,
ostracisantes et non aidantes.

Une étude4 auprès de médecins européens, pour savoir s’ils dévoileraient un incident
iatrogène évitable, a montré que 32 % le feraient tandis que 63 % minimiseraient l’in-
cident. En réponse à une vignette présentant une erreur médicale, 95 % des médecins
et stagiaires ont affirmé qu’ils dévoileraient l’erreur médicamenteuse entraînant un
dommage alors que 84 % ne la dévoileraient qu’en cas de décès. Dans une autre étude
utilisant une vignette d’erreur entraînant le décès, 50 % des médecins admettraient
l’erreur.

3. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, et al. (2007) The emotional impact of medical errors on
practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 33(8): 467-76.
4. Vincent JL (1998) Information in the ICU: are we being honest with our patients? The results of a
European questionnaire. Intensive Care Med 24: 1251-6.
Parler avec les patients 217

Une étude5 auprès des responsables du risque hospitalier aux États Unis a montré que
le dévoilement des effets indésirables (évitables ou pas) était réalisé en moyenne 7,4 fois
pour 10 000 admissions ; 65 % des responsables ont précisé que la politique de l’hôpital
était de toujours dévoiler les décès et les conséquences sérieuses, et 37 % ont précisé
que leur politique était de toujours dévoiler les conséquences sérieuses récentes. Ils
ont estimé que les éléments les plus courants pour le dévoilement sont les explications
(92 %), l’engagement d’analyser l’incident (87 %), l’excuse (68 %), la reconnaissance
des conséquences (66 %). Ils étaient moins nombreux à proposer de faire connaître les
résultats de leurs recherches (41 %) et à assumer la responsabilité des conséquences
(33 %). 82 % ont précisé que les hôpitaux prenaient en charge les coûts occasionnés par
les soins associés. Ils estimaient que le dévoilement avait plus de chance d’être effectué
pour une erreur entraînant un effet majeur (90 %) qu’en cas de conséquences mineures
(80 %). Ils ont rapporté une plus faible tendance au dévoilement des conséquences
évitables que des conséquences non évitables.

Une étude qualitative a été menée par Fisseni et al.6 à l’aide d’un questionnaire anonyme
auprès de 32 médecins généralistes allemands à propos des « 3 erreurs les plus sérieuses
de votre carrière ». 75 erreurs très sérieuses ont ainsi été rapportées et décrites. Dans la
moitié des cas, d’autres personnes avaient contribué aux erreurs. La plupart avaient été
découvertes et divulguées au patient par le médecin. Nombre de médecins ont souffert
d’une atteinte à leur réputation et d’une perte de patients. Mais les patients restant avec
leur médecin étaient plus nombreux que ceux qui le quittaient et ce d’autant plus que
le médecin n’était pas seul impliqué dans l’erreur et qu’il avait lui-même découvert ou
divulgué l’erreur au patient. Dans 53 dans 75 situations, les médecins avaient envisagé
la possibilité de l’erreur ou avaient eu un mauvais pressentiment à propos du cas.
Dans 68 cas, ils se sentaient responsables à plus de 50 % de l’erreur. Dans 42 cas, d’autres
personnes étaient impliquées dans l’erreur, collègues surtout mais aussi patients ou
leurs proches. Dans 41 cas, c’est le médecin qui a découvert l’erreur et dans 35 de ces
cas, leur contribution à la découverte de l’erreur dépasse 50 %. Dans 39 cas sur 75, c’est
un médecin qui a divulgué l’erreur au patient (dans 27 cas, le médecin lui-même ; dans
12 cas, un autre médecin).

Une étude de Gallagher7 a proposé à 364 radiologues de sept régions impliquées dans
la surveillance de mammographies entre 2005 et 2006, une vignette comportant une
erreur d’interprétation de mammographie faisant penser au radiologue qu’il existait
une diminution des calcifications alors qu’il s’agissait d’une augmentation et condui-
sant ainsi à un retard diagnostique de cancer. Il était demandé aux radiologues dans
quelle mesure ils dévoileraient l’erreur au patient, quelle information ils donneraient et
quelle était leur pratique et leur expérience des erreurs médicales. 243 (67 %) parmi les

5. Lamb RM, Studdert DM, Bohmer RMJ, et al. (2003) Hospital disclosure practices: results of a
national survey. Health Aff (Millwood) 22: 73-83
6. Pentzek FG, Abholz HH (2008) Responding to serious medical error in general practice – conse-
quences for the GPs involved: analysis of 75 cases from Germany. Fam Pract 25(1): 9-13.
7. Gallagher TH et al. (2009) Disclosing Harmful Mammography Errors to Patients, RSNA.
218 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

364 radiologues ont répondu. Par rapport au dévoilement, les réponses étaient « certai-
nement pas » (9 %), « uniquement en cas de demande du patient » (51 %), « probable-
ment » (26 %), et « très certainement » (14 %). Concernant l’information transmise,
24 % ne « diraient rien de plus au patient », 31 % diraient que « les calcifications sont
plus importantes et maintenant suspectes de cancer », 30 % diraient que « les calcifications
n’étaient pas aussi inquiétantes sur les radios précédentes » et 15 % diraient au patient
« qu’une erreur a été commise dans l’interprétation de votre précédente mammographie
et les calcifications sont plus nombreuses et non moins nombreuses ». La position des
radiologues par rapport à la transparence n’était pas liée à leur expérience juridique.

Kaldjian et al.8 ont étudié les représentations et les pratiques des médecins ensei-
gnants et étudiants américains concernant la transparence des erreurs médicales envers
les patients. La transparence vis-à-vis d’erreurs réelles ou d’erreurs théoriques a été
mesurée. 538 réponses (77 %) ont été obtenues. Presque tous ont répondu qu’ils dévoi-
leraient une erreur hypothétique donnant lieu à des conséquences mineures (97 %)
ou majeures (93 %) pour le patient. Pourtant, seuls 41 % des répondants auraient
dévoilé une erreur actuelle aux conséquences mineures résultant en un traitement ou
un inconfort prolongés, et seuls 5 % auraient dévoilé une erreur actuelle aux consé-
quences importantes (occasionnant séquelles ou mort). De plus, 19 % ont reconnu ne
pas dévoiler une erreur actuelle bénigne et 4 % ont reconnu ne pas dévoiler une erreur
actuelle grave. L’expérience antérieure de mise en cause juridique n’était pas associée
à un moindre dévoilement d’une erreur actuelle ou hypothétique. Les universitaires
étaient plus enclins que les étudiants ou les internes à dévoiler une erreur hypothétique
et moins concernés par les conséquences négatives possibles du dévoilement.
Plusieurs éléments étaient associés à une plus grande possibilité de dévoilement hypo-
thétique notamment la croyance que le dévoilement est juste même s’il occasionne des
conséquences personnelles.

Une vignette évoquant un décès du patient, utilisée par Sweet et Bernat9, a montré
que plus de 17 % des médecins ne parleraient de l’erreur aux familles que s’ils étaient
interpellés directement et 3 % diraient à la famille que rien de plus n’aurait pu être fait
pour éviter le décès.

Dans l’étude multicentrique menée par Wu et al.10 auprès des internes, 90 % ont admis
avoir commis une erreur aux conséquences sérieuses, allant jusqu’au décès dans 31 %
des cas. Pourtant seuls 24 % avaient parlé de l’erreur au patient ou à sa famille.

8. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, et al. (2007) Disclosing medical errors to patients: attitudes and
practices of physicians and trainees. J Gen Intern Med 22(7): 988-96. Epub 2007 May 1
9. http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(03)00399-8/–BIB17.
10. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, et al. (1997) To tell the truth: ethical and practical issues in
disclosing medical mistakes to patients. J Gen Intern Med 12: 770-5.
Parler avec les patients 219

La majorité (90 %) des internes interrogés par Venus11 n’ont pas revu le patient dont ils
s’étaient occupés lors de l’erreur. Seul un interne a révélé à sa patiente qu’il avait commis
une erreur. Plusieurs internes ont été en contact avec les familles de leur patient, soit
au moment des faits, soit par courrier interposé, à distance de l’épisode relaté. S’ils
avaient eu l’occasion de revoir leur patient ou la famille des patients dont ils s’étaient
occupés, la plupart des internes (60 %) n’auraient pas souhaité discuter de leur erreur
avec eux : « J’avais plus envie de me terrer dans un coin et de partir. Et surtout je n’avais
vraiment pas envie de croiser la famille, je me disais “mais qu’est-ce que je vais leur dire ?”.
C’était surtout ça qui m’angoissait », « Qu’est-ce que ça va lui apporter de savoir ça ? Rien.
Ça va soulager notre conscience et lui va se sentir encore plus mal », « Si j’avais fait une
erreur, a posteriori, honnêtement non, je ne lui aurais pas dit : ba voilà j’ai fait une erreur.
Sincèrement non, je ne pense pas que je l’aurais fait. Juste revoir ses symptômes, revoir ce
qu’il avait ressenti et comprendre comment c’est arrivé. C’est surtout ça, comprendre ». Une
interne aurait souhaité revoir le patient et dit qu’elle aurait révélé de façon partielle son
erreur « enfin je ne lui aurais peut-être pas dit que c’était de ma faute, je n’aurais pas été
aussi honnête. Je lui aurais dit que le cœur n’était pas assez solide avant l’opération ». Un
autre interne aurait tout expliqué à la patiente s’il avait eu l’occasion de la revoir : « Oui,
je lui aurais dit que je m’étais trompé dans le diagnostic. Oui honnêtement je lui en aurais
parlé, j’aurais dit que c’était un diagnostic qui est rare et que je m’étais trompé. [ ] Peut-
être aussi pour me dédouaner un peu, pour me déculpabiliser et aussi parce que j’estime
que le patient a le droit de savoir les choses, et aussi parce que c’est honnête de dire qu’on
s’est trompé et il ne faut surtout rien cacher ».

Une étude qualitative menée par Kroll12 en 2001 et 2002 auprès de 38 internes choisis au
hasard dans dix hôpitaux anglais a fait apparaître quatre grandes notions : le dévoilement
sélectif, les effets de la réaction de l’équipe, l’importance du blâme et de la responsabi-
lité individuelle, les occasions ratées d’enseignement (par refus de discuter, banalisation
ou réticence à la critique).
Ceux qui ont été obligés de parler ou qui ont été mal supervisés en ont un mauvais
souvenir. Ils ont du mal à demander de l’aide d’autant que, et c’est encore plus inquié-
tant, les seniors ne répondent pas toujours à cette demande quand elle est formulée.
Les internes ont dit parler des erreurs de manière informelle en particulier lorsque les
équipes étaient soutenantes mais ils étaient réticents à l’idée de critiquer les collègues.
Les signalements formels et les dévoilements aux patients étaient très rares. Les soins
aux patients étaient compromis lorsque les juniors n’étaient pas soutenus par leurs
aînés, en cas de manque de coopération entre équipes, et de manque de continuité
des soins.
Les enseignements retirés étaient d’autant plus importants que les erreurs étaient
discutées formellement et qu’un retour constructif était offert.
Dans tous les cas, le blâme était un obstacle à la réflexion sur l’expérience de l’erreur.

11. Venus E (2011) L’erreur médicale : impact et gestion par les internes du département de méde-
cine générale Paris-Diderot. Analyse de 70 questionnaires et 10 entretiens. Université Paris-Diderot.
12. Kroll L, Singleton A, Collier J, Jones FR (2008) Learning not to take it seriously. Junior doctors’
accounts of error. Medical education 42: 982-90.
220 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Les juniors ont besoin d’être aidés pour travailler leurs erreurs et les repérer. Ils ont
besoin d’une supervision clinique individuelle.
Les étudiants ne dévoilaient pas les fautes des collègues surtout lorsqu’il s’agissait de
seniors, de crainte d’être critiqués ensuite, voire sanctionnés.
Ils acceptaient d’autant plus la responsabilité de l’erreur qu’il n’y avait pas de consé-
quence. Dans les cas graves, la cause était souvent attribuée aux conditions du patient.

Fisher et al.13 ont réalisé des entretiens téléphoniques semi-structurés auprès de


59 étudiants en médecine de l’université de Massachusetts (UMSS) en 2003 et 2004 à
propos de cas personnels ou proposés s’ils n’en n’avaient pas. Sont apparus trois regis-
tres principaux : la prise de responsabilité, le degré de révélation et le degré de réflexi-
vité. La prise de responsabilité est importante mais les étudiants sont soucieux de ne
pas altérer le respect qu’ils reçoivent de leurs pairs. Concernant la révélation, ils ont
généralement affirmé que parler au patient ou à sa famille était la « bonne » chose à
faire, particulièrement pour des erreurs ayant des conséquences apparentes. Toutefois,
là aussi, ils étaient soucieux des éventuelles conséquences légales et professionnelles et
de l’impact sur la confiance du patient. Enfin la réflexivité a été soulignée comme
importante. Comme le dit un étudiant, « ce qui est important, je pense, est qu’après
avoir fait l’erreur, et également quand vous faites quelque chose de bien, vous puissiez
réévaluer ce que vous avez fait et les modifications que vous pouvez apporter. »

Un dévoilement difficile… mais utile


« Le 18 novembre 1999, j’ai anesthésié une femme de 37 ans pour un remplacement
de cheville avec une anesthésie régionale sans modification par rapport aux standards de
soin. Au bout d’un moment, la patiente a présenté un arrêt cardiaque. Après réanima-
tion incluant une sternotomie, elle a été conduite en unité de soins intensifs. Comme c’est
typique dans les situations d’urgence, nous nous sommes concentrés sur la réanimation
et ce n’est qu’après que les choses se soient stabilisées que j’ai pris conscience de l’impact
qu’elles avaient eu sur moi. Je me sentais personnellement responsable de ce qui était arrivé
et souhaitais parler avec la famille. Je pensais être capable de faire un rapport factuel au
mari, mais à ma surprise, ce dernier est venu vers moi avec une grande force émotion-
nelle et physique et heureusement que le chirurgien orthopédique s’est interposé. J’étais
obligé de me confronter à ma propre détresse émotionnelle et je me suis rendu compte
de mon manque total d’expérience dans la gestion de cette situation. En un instant, les
années de formation clinique, ma certification et le respect de mes collègues comme anes-
thésiste compétent n’avaient plus aucun sens et je me retrouvais perdu et abandonné. Les
jours suivants, j’ai travaillé sans que personne ne fasse mention de ce qui s’était passé.
Malgré ce qui s’était passé, je souhaitais communiquer avec la patiente et sa famille. Il y
avait pourtant trois barrières de communication : 1) la demande de leur laisser gérer la

13. Fischer M, Mazor KM, Baril J, et al. (2006) Learning from mistakes. J Gen Intern Med 21(5):
419-23.
Parler avec les patients 221

communication avec le patient ; 2) le désir de l’équipe des soins intensifs de ne pas être
entraînée dans des conséquences ; 3) la demande du mari que je sois maintenu à distance.
Malgré cela, je décidais d’écrire à la patiente une lettre d’excuse sans en informer l’hôpital
et l’invitais à une communication franche si et quand elle le voudrait.
Six mois après, Linda Kenney m’a appelé. Je lui ai donné les éléments factuels et elle m’a
raconté qu’on lui avait été décrit son séjour à l’hôpital comme un accident dû à une réaction
allergique à l’anesthésie. Linda a partagé son expérience avec moi et m’a invité à partager
la mienne. Lorsque, étonnamment, elle m’a offert de me pardonner, j’ai ressenti un soula-
gement émotionnel incroyable. J’avais à nouveau ma vie et je pouvais parler ouvertement
de ce qui était arrivé.14 »
C’est dans les suites de cet événement que Linda Kenney a créé le MITSS (voir « Aide
aux secondes victimes »).

Principes du dévoilement
En 2004, l’UIMCC, un grand centre médical universitaire de Chicago, a mis en place
un dispositif de réponse aux dommages résultant d’incidents lors des hospitalisations.
En 2006, a été instaurée la pleine révélation. Les deux premières années ont donné lieu à
plus de 2 000 rapports annuels d’incidents. Plus de 100 investigations avec l’analyse des
causes racines (RCA, Root Cause Analysis) se sont traduites par près de 200 améliora-
tions du système et ont servi de base à presque 106 entretiens de révélation et 20 pleines
révélations de soin inadéquat causant des dommages aux patients.
Pour faciliter les rencontres de dévoilement, a été mis en place un dispositif (PCCS,
Patient Communication Consult Service) constitué de volontaires, soignants qui ont reçu
une formation spécifique au dévoilement d’incidents aux patients. Les membres du
PCCS sont disponibles sur demande d’un soignant pour faciliter la communication
avec un patient ou une famille, quelle qu’en soit la raison. Ils peuvent être présents lors
de la révélation et aident à s’assurer de la qualité du procédé de révélation.
Pour l’UIMCC, les « sept piliers »15 de la gestion des événements indésirables liés aux
soins sont les suivants : signalement, analyse, dévoilement, excuse, amélioration du
système, gestion de l’information, éducation et formation.
Ils sont formulés ainsi « nous offrirons une communication efficace et honnête aux patients
et aux familles après des incidents de sécurité ayant causé du tort aux patients », « nous
ferons des excuses et fournirons une compensation rapide aux dommages quand le soin
médical a été inadéquat et nous défendrons vigoureusement les soins que nous croyons
appropriés », « nous apprendrons de nos erreurs », « les comportements déviants seront
corrigés », « nous fournirons des services de soutien aux soignants impliqués dans des
incidents de sûreté ».

14. Van. Peer PF (2008) Support: health care professionals supporting each others after adverse
medical events. Qual Saf Health Care 17: 249-52.
15. McDonald TB, Helmchen LA, Smith KM, et al. (2010) Responding to patient safety incidents: the
“seven pillars”. Qual Saf Health Care 19(6): e11.
222 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Au moment de l’enquête, les auteurs soulignent que depuis le démarrage du processus,


l’UIMCC n’a pas constaté d’augmentation des procès ni des sommes dépensées pour
l’indemnisation et qu’il n’y a pas eu de marasme financier à la suite de cette politique
de transparence.

Nombre d’incidents rapportés


Nombre d’incidents constatés
par les soignants
2006-2007 2007-2008 2006-2007 2007-2008
Nombre d’incidents 2 069 2 353 Médecin 72 97
Dommages patient 359 407 Infirmière 1 324 1 447
Pleine révélation 6 13 Pharmacien 7 37
Améliorations Professionnel
114 75 201 171
du système en formation
Consultations Patient
37 90 10 7
de communication ou proche
Autre 455 594

L’ÉCOUTE ACTIVE1
1. Objectifs de l’écoute active
L’objectif de l’écoute active en situation d’annonce d’un dommage associé aux soins est
de créer un climat propice à l’expression du patient afin de l’aider à faire émerger et à
exprimer au mieux son ressenti et ses questions à propos de l’événement indésirable et
de son dévoilement. C’est l’une des premières étapes, essentielles, dans la métabolisation
de l’événement indésirable par le patient comme par les soignants.

2. Comment être en écoute active ?


t Au préalable, quelques questions actives sur moi-même pour apprécier et travailler
mes ressources et fragilités :
− Suis-je convaincu que je suis impliqué en tant que professionnel et non en tant que
personne ?
− Suis-je convaincu que, quoi que j’ai fait ou pas fait, je mérite et je dois garder toute
ma dignité ?
− Suis-je convaincu que, quoi qu’il arrive, je ne suis pas menacé d’infamie ?
− Suis-je convaincu qu’il est avant tout question du patient et non de moi ?
− Suis-je convaincu que l’important est ce qu’il va dire, demander, ressentir et com-
prendre et non ce que je vais dire, demander, ressentir et comprendre ?
− Suis-je capable de faire l’effort d’essayer de comprendre et de ressentir, à partir
de leur point de vue à eux, ce que comprennent et ressentent le patient et ses pro-
ches ?
− Qu’est-ce que je ressens par rapport aux personnes que je vais rencontrer ?
− Qu’est-ce que je crains ?
− Est-ce que je cherche avant tout à me justifier ?

1. Galam E (2011) in : Annonce dommage associé aux soins, Guide HAS.


Parler avec les patients 223

− Suis-je capable de ne pas avoir peur du patient ou de ses proches ni de leur faire
peur ?
− Suis-je capable d’exprimer des regrets pour ce qui s’est passé, du respect et de
l’intérêt pour le patient, de la sensibilité pour ses souffrances et le désir d’échanger
avec lui ?
− Suis-je convaincu que, quels que soient les moments difficiles que nous allons tra-
verser, nous avons intérêt à les exprimer et les construire ensemble plutôt que
chacun de notre côté ?
t Conseils relationnels :
− Importance du non-verbal : position assise, attitude calme et sereine
− Regarder le patient, parler doucement et lentement, rappeler les faits
− Préciser les objectifs de la rencontre : exprimer le regret pour les souffrances du
patient, expliquer ce qui s’est passé, répondre aux questions éventuelles : « je souhaite
avoir votre sentiment, écouter vos remarques et répondre à vos éventuelles questions sur
ce qui s’est passé et les perspectives immédiates et à moyen et long terme »
Puis seulement après :
t Écoute active :
− « Je vous en prie… »
− Silence tranquille et incitatif avec maintien de l’échange visuel. Ne pas couper la
parole. Faire des accusés de réception verbaux ou non : regard, geste de main, ono-
matopées (humm…)
− Reformuler mots ou notions exprimées par l’interlocuteur, pour relancer sa parole et
lui faire comprendre que nous sommes intéressés par ce qu’il dit, que nous sommes
attachés à le comprendre précisément et que nous souhaitons confirmer auprès de lui
que nous avons bien compris ce qu’il exprime : « vous dites que c’est bien ça ? »
− Ne pas poser de questions sauf si nécessaire et alors toujours des questions ouvertes
appuyées sur ce qui a été dit ou évoqué par l’autre sans vouloir aller trop vite.
t Terminer la rencontre
− S’efforcer de récapituler et de donner des perspectives : « voilà ce que nous avons
décidé de faire, et comment nous avons décidé de fonctionner ».
− Je suis à votre disposition pour tout échange complémentaire.

3. Autour de l’écoute active


La capacité à rester « centré sur l’autre » est l’un des critères déterminants dans l’annonce
d’un dommage associé aux soins, alors que le professionnel en charge de l’annonce ne
sera pas, dans la plupart des cas, dans une position de neutralité. Pourtant, c’est la condi-
tion indispensable à la poursuite de la relation d’aide entre le professionnel et le patient.
Ce passage délicat, où confiance et sérénité sont mises à l’épreuve, s’inscrit toujours dans
un contexte et une histoire, avec un avant dont il faut tenir compte et un après dont il
faut s’efforcer de préserver la qualité.
t Une approche philosophique de la relation d’aide…
La solution de l’apparent paradoxe de l’écoute active ne se fonde pas sur une technique
mais bien sur une conception philosophique. Si l’on adhère à cette conception, la mise en
acte « technique » est somme toute facile. Carl R. Rogers appuie son travail d’explicitation
des conditions de la relation d’aide « centrée sur la personne » (ou sur le « client » terme qui
sous-entend une relation adulte) sur le postulat fondamental suivant : « Toute personne a une
tendance naturelle à se développer et seule dispose des moyens de régler ses propres problèmes ».
224 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

L’aidant est d’autant plus efficace qu’il est capable de créer une atmosphère dénuée de
crainte et fondée sur son aptitude à assumer les conditions d’attitudes suivantes portant
sur :
− le cadre : désir d’aider l’autre et conviction que le moyen pour cela est de lui permettre
de le faire à partir de ses propres critères et de son propre centre d’évaluation ;
− la congruence : capacité de l’aidant à s’affirmer tout en se rétractant et en restant à sa
place, centré sur l’autre ;
− la considération positive inconditionnelle : capacité de l’aidant à ne pas porter de
jugement sur le client tout en laissant à ce dernier la responsabilité de ses actes et de
ses paroles ;
− l’empathie : aptitude de l’aidant à ressentir et à comprendre les choses du point de
vue de l’autre tout en gardant à l’esprit qu’il s’agit d’un effort artificiel et forcément
incomplet ;
− la perception par le « client » des attitudes de l’aidant.
Ces niveaux sont hiérarchisés et conditionnés les uns par les autres. Si le médecin parvient
à rester dans le cadre du soin, alors il peut plus facilement accepter la critique tout en
exprimant son point de vue qui peut alors rester centré sur le patient, sans le juger, tout
en comprenant son ressenti et ses demandes. Le fait que le patient perçoive les attitudes
de l’aidant, affirmé mais à l’écoute, facilite alors grandement la résolution des difficultés.
À l’inverse, l’incapacité à comprendre l’autre provient le plus souvent de l’incapacité à
ne pas le juger, elle-même liée à la difficulté pour l’aidant de rester à sa place à la fois
présent, motivé et dégagé d’un processus qui ne le concerne que « techniquement ».
Dans la situation d’annonce, cette position de neutralité dégagée est particulièrement
délicate pour le soignant.
t …qui s’inscrit dans une histoire et un contexte relationnels
Que fait le patient quand il n’est pas content ? Il peut certes porter plainte et « faire payer »
le soignant. Mais il le fera d’autant moins qu’il aura eu le sentiment d’être compris par
celui-ci et d’avoir pu obtenir toutes les informations disponibles dont il a légitimement
besoin pour assumer les événements indésirables qui viennent s’ajouter à ses maladies
et souffrances.
Hirshman définit trois types de réactions possibles pour le patient face au mécontente-
ment : il quitte son médecin (exit), il se plaint (voice), il lui reste fidèle en explicitant les
raisons de son mécontentement (loyalty).
Le fait d’exprimer une critique est en quelque sorte une chance supplémentaire laissée
au médecin soit pour argumenter et convaincre son patient, soit pour prendre acte de
la critique.
On pourrait presque dire que le fait d’être critiqué traduit la qualité de la relation que le
soignant entretient avec son patient. Cela prouve que le patient est capable d’exprimer
quelque chose de difficile et qu’il estime que le médecin est capable de l’entendre. Cette
situation très délicate pour le soignant, mais aussi pour le patient, est paradoxalement,
positive. Moyennant une gestion adaptée, elle peut ainsi renforcer la qualité d’une rela-
tion qu’elle questionne. Elle peut permettre de mieux supporter des turbulences plus
ou moins importantes et, en tout cas, donner au patient la perspective la plus apaisée
possible de sa relation avec le système de soin et ses acteurs.
Parler avec les patients 225

S’excuser mais comment ?


Le guide HAS souligne que l’annonce est une des premières étapes d’un dialogue qui
s’inscrit dans la durée et a pour but de sécuriser le patient et de lui démontrer l’intérêt
porté à son cas. Elle s’inscrit dans un processus avec une préparation, une recherche
des causes et un suivi. Elle doit être préparée au mieux, notamment par la recherche
des professionnels impliqués, le recueil des informations disponibles et l’élaboration
de pistes de travail. Elle doit être faite par le professionnel responsable des soins déli-
vrés au patient seul ou accompagné, dans un lieu dédié, calme, confidentiel, exempt de
perturbations (notamment téléphoniques) et confortable, avec un temps suffisant. Le
dévoilement devrait être effectué au plus tôt, de préférence dans les 24 heures suivant
la détection du dommage, mais toujours dans le respect des délais légaux de 15 jours et
selon l’état du patient. Un dévoilement prématuré peut causer une souffrance inutile
mais une trop grande attente peut augmenter colère et frustration chez le patient, en
particulier quand il ne sait pas s’il y a ou non une erreur.
Le langage doit être clair, marqué de sincérité, d’écoute et d’empathie. Les faits connus
et vérifiés doivent être décrits, les dommages subis reconnus, les causes et les consé-
quences pour le devenir du patient et l’amélioration des pratiques expliqués. Des
regrets devront être exprimés, voire des excuses présentées, en cas d’erreur avérée.
Les soignants devront répondre aux questions et aux besoins du patient, lui proposer
un soutien médical, psychologique, social, spirituel, voire financier (à distinguer de
l’indemnisation). L’entretien sera finalisé après la désignation d’un référent et la fixa-
tion d’un rendez-vous de suivi. Un compte rendu sera inscrit dans le dossier médical.
Enfin, après l’entretien, aura lieu un débriefing des équipes, une liaison avec le médecin
traitant et un retour d’expérience aux professionnels.
Une fiche du guide (Marie-Claude Dayde) revient sur la souffrance et la colère prévi-
sibles des patients. Elle souligne à quel point il est difficile pour le soignant d’aider
le patient à exprimer sa souffrance à son rythme et selon sa culture et ses valeurs,
d’accueillir sa colère tout en s’en protégeant et en la mettant à distance d’autant qu’il est
lui-même confronté à la frustration et au sentiment d’échec. Elle rappelle que chaque
personne vit dans un « système » et que ses proches sont aussi affectés par la perte et
ont besoin de soutien. De même, il n’est pas rare de voir se raviver un deuil ancien qui
n’a peut-être pas été fait. En fonction de l’intensité des troubles repérés, il peut être utile
d’avoir recours à un psychiatre, un psychologue ou des associations de soutien de deuil.
Enfin, certains patients ne souhaitent pas revoir les professionnels dont ils s’estiment
victimes ou qui sont simplement liés à un deuil qui les touche, et il faut alors avoir
recours à d’autres intervenants.

En établissement, l’annonce d’un dommage au patient reflète la volonté d’ouverture


et de transparence de l’institution. Cette volonté doit être formalisée et adossée à la
politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle doit être
revendiquée et promue et impliquer l’ensemble des professionnels et les patients. La
politique de l’établissement doit clairement indiquer aux professionnels : les objectifs ;
les étapes clés d’une annonce ; et recenser les moyens mis à leur disposition pour mener
226 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

à bien cette démarche. Elle doit mener les investigations nécessaires et les actions correc-
trices. Elle doit être dotée d’une cellule de soutien immédiate et sur le long terme pour
les professionnels impliqués afin de leur apporter l’écoute et les conseils nécessaires :
psychiatres, médecins du travail ou autres professionnels appropriés. Elle doit aussi
comporter un débriefing des équipes pour faciliter l’expression des émotions des profes-
sionnels impliqués, préserver la continuité des soins, partager l’information, poursuivre
l’investigation des causes et la mise en œuvre d’un plan d’action le cas échéant. Enfin,
elle doit être évaluée par le suivi du nombre de plaintes et de réclamations, du nombre
d’événements indésirables déclarés, du nombre d’événements indésirables analysés et
des enquêtes de satisfaction à destination des patients et des soignants.

Excuses et regrets
L’excuse est une reconnaissance de la responsabilité d’un dommage associée à
une expression de remords. Le dommage peut concerner un problème physique ou
psychologique provoqué par un individu ou un groupe et qui aurait pu ou dû avoir
été évité par des normes ordinaires de comportement. Un procédé médical ou l’échec
d’une action provoqué par un jugement erroné d’un médecin serait ainsi considéré
par la communauté médicale dans son ensemble comme un dommage. Des résultats
malheureux, tels qu’une chirurgie non réussie ou tout autre traitement médical consi-
déré à haut risque par le patient, le médecin et la communauté médicale, ne seraient
pas considérés comme un dommage pour lequel des excuses devraient être présentées.
Pendant plus de treize ans, Aron Lazare16 a analysé le processus d’excuses en étudiant
plus de 2 000 excuses privées et publiques non médicales, la plupart du temps aux
États-Unis ainsi que des excuses historiques célèbres, des excuses dans des romans, des
histoires personnelles d’amis ou de collègues. À partir de ce travail, il a proposé un
cadre conceptuel pour analyser ces excuses.

Structure des excuses


La première partie d’une excuse est la reconnaissance du dommage qui comporte
l’identité des responsables, les détails appropriés du dommage et la validation que le
comportement n’était pas acceptable. La deuxième partie est l’explication, si elle est
possible, de la situation qui a conduit à l’erreur. Dire parfois, « il n’y a tout simple-
ment aucune excuse possible pour ce qui s’est produit » ou « nous sommes en train
d’essayer de découvrir ce qui s’est produit » peut être l’explication la plus honnête et
la plus juste. La troisième partie comporte l’excuse proprement dite. Le manque de
remords, de scrupule, la réticence à aborder le futur, et l’arrogance annuleront la
plupart des excuses. La quatrième partie des excuses est la réparation, qui pourra être

16. Lazare A (2004) On Apology. New York, NY: Oxford University Press. Lazare A (2006) Apology
in Medical Practice. An Emerging Clinical Skill. JAMA 296(11).
Parler avec les patients 227

précisée avec les responsables financiers dans un autre temps. Chacune de ces quatre
parties n’est pas nécessairement présente dans chaque excuse efficace, mais quand
des excuses sont inefficaces, on peut invariablement trouver le problème à l’une ou
l’autre de ces étapes.

Comment les excuses guérissent


Lazare a observé les dix mécanismes curatifs suivants :
− restauration d’amour-propre et de dignité ;
− sentiment que le médecin s’est préoccupé du bien-être du patient ;
− restauration de puissance du patient qui, en comprenant la raison de ce qu’il vit,
le fait que les procédures seront modifiées à la suite de ce qu’il a vécu, sont des
moyens de valider une puissance nouvelle. À ce moment, le médecin a plus besoin
du patient que le patient du médecin et ce dernier transmet sa puissance au patient
explicitement ou implicitement en demandant son pardon ;
− souffrance du responsable du dommage ;
− validation que le dommage a bien été produit ;
− reconnaissance de non-responsabilité dans la survenue du dommage ;
− expression de valeurs partagées avec le médecin renforçant la confiance qui lui est
portée ;
− instauration d’un dialogue avec le responsable avec questions et expression de
sentiments (colère, crainte…) ;
− réparations financières ;
− promesse de correction des procédures défectueuses pour l’avenir.

Comment les excuses échouent


Beaucoup d’excuses échouent en raison de leur caractère non proportionné, trop
vague ou de leur manque de sincérité ou d’humilité. Elles sont généralement ressenties
par le patient comme non apaisantes, voire insultantes ou blessantes. Elles rendent des
mauvaises situations encore plus mauvaises.
L’une des raisons de la résistance à faire des excuses est la crainte des conséquences,
notamment juridiques. Une autre explication importante est le besoin des médecins de
maintenir une image forte d’eux-mêmes à leurs yeux et aux yeux des autres, toujours
responsables, impassibles et parfaits.
Le processus d’excuses devrait inclure toute interaction médicale dans laquelle une
personne cause du tort ou en humilie une autre. De tels désagréments sont fréquents
dans les contextes médicaux en raison des hiérarchies et des pressions de temps dans des
situations de vie et de mort. Les comportements humiliants ou offensants des méde-
cins envers les patients incluent des délais d’attente excessifs, le fait de ne pas s’adresser
au patient par son nom, des violations de l’intimité des conversations et des dossiers,
l’exposition inadéquate du corps du patient, le manque d’écoute et d’explication en
juste proportion sur la nature de la maladie ou des procédures, les communications
228 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

insatisfaisantes parmi les membres de l’équipe, le fait de faire des commentaires négatifs
au sujet des conditions médicales ou des habitudes du patient.
Et Lazare de conclure qu’il est essentiel que les médecins développent des compétences
et des principes moraux pour faire des excuses effectives et honnêtes.

Taxonomie des critères de révélation


et de réticences
Kaldjian et al.17 ont essayé de repérer les divers facteurs pouvant influencer la révé-
lation des erreurs. Les critères de facilitation ou de limitation du dévoilement ont été
étudiés à partir d’une revue de littérature, de focus groupes et d’une validation par
experts. La « révélation » a été considérée comme comportant le fait d’admettre des
erreurs aux patients, de les discuter avec des collègues, et de les rapporter aux établis-
sements de soins de santé. Le terme « facteur » a été utilisé pour dénoter une série de
variables (attitudes, émotions, désirs, croyance, circonstances) qui peuvent empêcher
ou faciliter la révélation.
Les dix facteurs les plus souvent cités comme incitant au dévoilement étaient : la
responsabilité, l’honnêteté, la restitution, la confiance, la réduction des risques juridi-
ques, la consolation, le rapport fiduciaire, le fait de dire la vérité, le fait d’éviter la « dissi-
mulation » et le consentement éclairé. Les dix facteurs les plus souvent cités comme
empêchant le dévoilement étaient : les répercussions professionnelles, la responsabi-
lité légale, le blâme, le manque de confidentialité, les réactions négatives du patient, la
honte, le perfectionnisme, la culpabilité, l’absence d’anonymat et l’absence de forum de
soutien pour la révélation. Les trois contextes les plus fréquents pour la révélation des
erreurs étaient : le signalement des erreurs aux établissements pour améliorer la sécurité
des patients ; l’analyse des erreurs entre médecins pour augmenter la compétence ; et
l’information des patients sur les erreurs comme élément du soin patient.

Quatre facteurs de facilitation


La taxonomie finale comporte quatre domaines de facilitation.
La responsabilité envers le patient
Elle se fonde sur le respect fondamental du médecin envers le patient en tant que
personne, par une communication ouverte et un soin continu.
La responsabilité vis-à-vis de soi-même
Elle se fonde sur les valeurs personnelles et professionnelles issues du caractère,
des engagements, et du désir du médecin d’être intègre, responsable sans être peureux

17. Kaldjian LC, Jones EW, Rosenthal GE, et al. (2006) An Empirically Derived Taxonomy of Factors
Affecting Physicians’ Willingness to Disclose Medical Errors. J Gen Intern Med 21(9): 942-8.
Parler avec les patients 229

ou arrogant et sans faire croire qu’il ne fait jamais d’erreur. La nécessité du courage a
été soulignée pour oser parler au patient. Pour recevoir le pardon, il faut admettre ses
fautes et d’autres ont exprimé le besoin de fournir des dédommagements au patient
pour pouvoir avancer. Les participants ont souligné l’utilité d’accepter la faillibilité et
la vulnérabilité quand on dit « j’ai fait une erreur ». Quelques participants ont introduit
des motivations spirituelles ou religieuses : « Je devrais être motivé par l’amour et égale-
ment je suis responsable devant Dieu de mes actions si je me trompe avec des patients ou
si je leur dis la vérité. »

La responsabilité envers la profession


Elle se fonde sur le désir du médecin d’améliorer la profession médicale en parta-
geant l’expérience acquise, en modélisant les compétences de révélation, en stimulant
une culture de dévoilement et en fournissant un soutien aux collègues impliqués dans
des erreurs. Un médecin enseignant a souligné le caractère modélisant du dévoile-
ment et de la discussion autour des erreurs « si un membre de la faculté ne peut pas
exprimer sa propre faillibilité comment l’étudiant peut-il l’apprendre ? », « quand des
gens parlent au patient et assument leur responsabilité, c’est à partir d’un besoin de faire
ce qui est juste et de la nécessité d’être un bon modèle pour ceux qui se forment sous votre
direction. ». Un étudiant a parlé du besoin de soutien « il y a une catharsis dans le fait
de pouvoir dire à vos collègues, voilà ce qui s’est produit et de pouvoir entendre, “j’ai fait
cette même erreur, j’ai vécu ça aussi, je sais ce que vous ressentez et voilà ce que j’ai fait
pour le corriger”. »

La responsabilité envers la communauté


Elle est fondée sur le désir du médecin d’améliorer la qualité du soin pour tous
les patients, d’accroître la confiance de la société dans les médecins et la profession
médicale, et de faire prendre conscience à la communauté de la complexité et des
imperfections de la médecine.

Quatre facteurs de réticence


Les barrières d’attitudes pouvant entraver la révélation sont aussi au nombre de
quatre.

Le perfectionnisme
« Même si je sais qu’il n’est pas logique pour moi de penser que les médecins ne vont
pas faire d’erreurs, je juge les médecins à partir de l’idée que nous allons être parfaits et que
nous ne ferons pas d’erreurs. » Les participants ont également fait un lien entre le silence
au sujet des erreurs, la nature concurrentielle de la formation médicale et le fait que la
reconnaissance des erreurs est vécue comme préjudiciable à la carrière.

Les incertitudes
Qu’est-ce qui constitue une erreur, quelles erreurs révéler, comment révéler ses
erreurs, comment gérer les désaccords des cliniciens en cas d’erreur ?
230 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Si un pneumothorax survient lors d’une ponction pleurale, dire « j’ai touché votre
poumon, je suis vraiment désolé, j’ai fait une erreur » ou dire juste « c’est l’un des risques
possibles et d’ailleurs, vous avez signé le consentement où il était précisé » n’est pas équi-
valent dans la façon de présenter les événements. Se pose aussi la question de savoir à
quel moment l’erreur est assez significative pour qu’on puisse faire quelque chose à
son propos. Il peut y avoir des conceptions différentes entre enseignants et internes :
« la médecine est suffisamment vague pour que quoique j’aie le sentiment d’avoir fait une
erreur, il se peut que d’autres ne soient pas d’accord. »
Le manque de soutien
Il s’exprime par le mécontentement en ce qui concerne le processus, le contexte, le
suivi et les résultats de la révélation des erreurs, aussi bien que sur l’impossibilité d’amé-
liorer le système de soin. Un étudiant s’est plaint de ne pas savoir ce qui « se produira
avec votre rapport, le chemin qu’il va prendre, qui va le lire, et s’il va descendre dans un trou
noir et avoir comme conséquences des châtiments qui vous retombent dessus ». Un interne
a décrit le caractère démoralisant de certains forums de discussion ou des conférences
de morbi-mortalité qualifiées de brutales : « nous n’irions pas, nous ne voulons rien avoir
à faire avec elles » et d’ailleurs « les étudiants n’y vont parfois que pour voir les collègues
qu’ils n’aiment pas se faire critiquer ».
Le manque de retour
Des participants étaient déçus par le manque de retour après avoir signalé des
erreurs : « autant que j’en sache, le rapport va dans un tiroir et il s’évapore ».

Les craintes et les inquiétudes se concentrent sur la gamme des conséquences négatives
potentielles suite à la révélation des erreurs. Les participants ont parlé des luttes person-
nelles profondes liées à leurs identités en tant que soignants. « Les patients viennent
mettre leur vie entre mes mains, ils me font confiance et moi, j’ai violé cette confiance. »
« Je donne de mauvaises nouvelles au patient au sujet de quelque chose, mais je donne aussi
de mauvaises nouvelles à mon sujet, puisque j’ai été la cause de ces mauvaises nouvelles. »
« On ne veut pas être pointé du doigt par les autres, on se pointe assez soi-même. On ne
veut pas que les autres disent “il n’est plus des nôtres” ».

Cette taxonomie souligne le caractère discrétionnaire du clinicien individuel. Bien


qu’une analyse et une action sur les systèmes soient nécessaires pour comprendre les
causes des erreurs médicales et les facteurs systémiques qui empêchent leur révéla-
tion, elle nous rappelle à quel point la révélation est intrinsèquement difficile pour
les individus. Les politiques visant à augmenter le besoin de révélation doivent être
éclairées par l’expérience concrète des cliniciens et des systèmes dans lesquels ils
évoluent.
La facilitation des facteurs représente une ressource motivationnelle sur laquelle les
praticiens peuvent s’appuyer face à leurs craintes. Il est important d’explorer comment
ces ressources peuvent contrecarrer les menaces internes pour l’identité d’un médecin en
tant que soignant. De même sont à prendre en compte les menaces extérieures perçues
venant des patients mécontents ou de leurs avocats. Rappelons que 39 % des patients
Parler avec les patients 231

soutiennent la sanction face aux erreurs des médecins18. De même, la franchise avec les
patients au sujet des erreurs peut ne pas avoir comme conséquence une diminution des
poursuites19. Bien que les hôpitaux et les responsables soutiennent de plus en plus la
nécessité de révéler les erreurs, il y a une évidence pour suggérer que de telles approba-
tions ne sont pas effectives en pratique. Cette taxonomie fournit un cadre global incluant
les divers facteurs pouvant affecter la volonté d’un médecin de révéler des erreurs médi-
cales aux établissements, aux patients et aux collègues. Elle augmente la compréhension
de ce sujet complexe en articulant et en organisant l’éventail des facteurs de facilitation
et de limitation cités dans la littérature et décrits par les médecins.

Comme le soulignent les auteurs, cette taxonomie suggère plusieurs directions pour
le changement éducatif et institutionnel. D’abord, les éducateurs et les chefs devraient
reconnaître et traiter la diversité des facteurs de facilitation et de limitation de la révé-
lation. En second lieu, la taxonomie devrait inclure la révélation des cliniciens dans le
processus global d’échanges d’informations orientées vers la sécurité des patients (révé-
lation aux établissements), d’apprentissage professionnel (révélation aux collègues), et
de gestion des soins (révélation aux patients). Troisièmement, le rôle de l’individu dans
le signalement et les discussions à propos des erreurs devrait compléter les orienta-
tions du mouvement de sûreté des patients. Quatrièmement, la révélation des erreurs
devrait être incluse dans l’enseignement de l’éthique et du professionnalisme médical.
Cinquièmement, les innovations pour augmenter la révélation des erreurs devraient
uniformément prendre en compte les deux aspects de l’équation : la diminution des
facteurs de limitation et l’augmentation des facteurs facilitants.

Ce travail ouvre un certain nombre de questions de recherches pour l’avenir. Quels sont
les facteurs facilitants et limitants les plus importants pour le dévoilement ? L’influence
des facteurs spécifiques varie-t-elle avec le niveau de formation et la spécialité ?
L’influence des facteurs spécifiques varie-t-elle selon le contexte de la révélation (aux
établissements, aux collègues, ou aux patients) ? Comment l’environnement profes-
sionnel affecte-t-il les attitudes envers la révélation ? Est-ce que les pratiques de forma-
tion en vigueur soutiennent ou découragent la révélation ? Enfin, la future recherche
devra s’assurer que les interventions éducatives et institutionnelles réduisent réellement
les facteurs limitants et augmentent les facteurs facilitants.

18. Mazor KM, Simon SR, Yood RA, et al. (2004) Health plan members’ views about disclosure of
medical errors. Ann Intern Med 140: 409-18.
19. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA (2004) Medical malpractice. N Engl J Med 350: 283-92.
Kachalia A, Shojania KG, Hofer TP, et al. (2003) Does full disclosure of medical errors affect malpractice
liability? Jt Comm J Qual Safety 29: 503-11.
232 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Une recherche, une formation


et des guides sont nécessaires
Les recherches20 existantes présentent souvent nombre de biais, notamment les
définitions qui ne sont pas toujours claires et explicites. Nombre d’études s’appuient
sur les réflexions des participants sur d’éventuelles futures erreurs. Patients comme
médecins ont probablement de fortes émotions et croyances sur le dévoilement et sont
probablement sensibles aux contextes implicites ou explicites des informations et des
normes sociales. La connaissance des standards éthiques peut suggérer aux médecins
des réponses « correctes » tandis que les patients peuvent être influencés dans leurs
réponses surtout s’ils sont eux-mêmes impliqués dans des procédures. Les cas hypothé-
tiques présentés peuvent être inducteurs et non généralisables. Les caractéristiques des
dommages, la relation médecin-patient avant l’événement défavorable, les compétences
de communication des médecins et le statut financier des patients peuvent avoir une
influence sur les décisions de révélation, comme de poursuite. L’évaluation de l’impor-
tance relative de chacun de ces facteurs et les composants spécifiques de la révélation
devraient être un but pour la recherche future. Des recherches sont aussi nécessaires
pour comprendre comment sont prises les décisions de révélation, approfondir la
nature des barrières à la révélation, les éléments qui les influencent et les moyens de
les surmonter vraiment. En ce qui concerne le processus, les chercheurs devraient
explorer les corrélations entre la décision de révélation, son processus et ses consé-
quences et apporter des réponses aux nombreuses questions pratiques rencontrées par
les praticiens : qui devrait divulguer, quelles informations fournir, quand et comment
la révélation devrait-elle avoir lieu…

Dans une étude de White et al.21, presque tous les stagiaires (92 %, 813/886) ont convenu
que la révélation d’une erreur sérieuse serait très difficile. Les 8 % (73/886) qui esti-
maient que la révélation des erreurs n’était pas difficile étaient plutôt des résidents de
chirurgie que de médecine (20 % versus 7 %) et plutôt des résidents (15 %) que des
internes ou des étudiants (14 %). Parmi les 73 stagiaires qui n’estimaient pas que la
révélation serait difficile, 80 % n’avaient jamais eu à révéler une erreur sérieuse. Seule
une minorité d’étudiants (35 %, 169/482) ont rapporté avoir déjà reçu une formation
aux techniques de révélation d’erreur. Plus de neuf étudiants ou internes sur dix étaient
intéressés à recevoir une formation générale sur la façon de dévoiler des erreurs aux
patients.
La culture du silence et du déni, le manque d’expérience et les difficultés d’abord qui
en résultent suscitent des réticences à aborder ces sujets délicats. Un fort investissement
institutionnel n’en est que plus nécessaire et plusieurs initiatives ont d’ores et déjà été

20. Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH (2004) Communicating with patients about medical errors: a
review of the literature. Arch Intern Med 164(15): 1690-7.
21. White AA, Gallagher TH, Krauss MJ, et al. (2008) The attitudes and experiences of trainees
regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med 83(3): 250-6.
Parler avec les patients 233

mises en place. La Fondation de gestion des risques (Risk Management Foundation)


des établissements d’enseignement de Harvard a développé et publié des principes pour
une communication efficace sur les erreurs et les événements défavorables. Ce rapport,
« Quand les choses vont mal : la réponse aux événements défavorables » (2006)22,
comporte des directives pour la réponse à un incident, la communication, l’appui, et les
soins de suivi des patients et des familles, ainsi que l’appui, la formation, et l’éducation
des travailleurs sociaux.
La formation à la révélation pour les stagiaires devrait inclure des notions théoriques
aussi bien que des mises en situation, notamment en partant des réticences à la révé-
lation. Les seniors et les médecins de terrain devraient partager avec les stagiaires leurs
expériences personnelles de révélations d’erreurs, celles qui se sont déroulées de manière
satisfaisante, comme celles qui se sont mal passées, renforçant ainsi la culture émergente
de transparence en médecine. Un accompagnement et une supervision des soignants
impliqués pour les aider à préparer, assumer et gérer le dévoilement et ses suites est
aussi nécessaire. Enfin, l’intervention de personnes formées peut aussi être utile, même
si elle ne devrait pas se substituer aux soignants impliqués dans les événements dévoilés.
Les initiatives éducatives se concentrant sur la communication après des effets indésira-
bles devraient viser professeurs et étudiants.
Entre le printemps 2007 et la fin 2008, 154 stagiaires (étudiants en médecine/résidents)
et 75 éducateurs médicaux ont participé à un programme éducatif interactif développé
par Bell et al.23. 62 % des étudiants et 88 % des médecins enseignants participants ont
rapporté avoir fait des erreurs médicales. Parmi eux, 62 % et 78 %, respectivement, ont
rapporté qu’ils n’avaient pas fait d’excuses. Tandis que 65 % des stagiaires indiquaient
qu’ils se tourneraient vers les médecins aînés pour obtenir de l’aide après une erreur,
26 % n’étaient pas sûrs d’obtenir cette aide. Seuls 20 % des stagiaires et 21 % des méde-
cins ont rapporté avoir reçu une formation adaptée pour répondre à l’erreur.
Vincent et al. ont proposé une structure pour comprendre et répondre aux événements
défavorables, impliquant un travail culturel national et local, une implication de tous,
membres du personnel, soignants ou pas et patients. Ils ont aussi suggéré un investis-
sement institutionnel clair fondé notamment sur l’existence d’une structure cohérente
et de guides pouvant cadrer et accompagner les soignants, les équipes et les patients
concernés.

Un guide publié par la HAS24 dresse un large tour d’horizon conceptuel, lucide et
pratique du dévoilement.

22. When things go wrong: Responding to adverse events (2006) Consensus statement of the Harvard
Hospitals. Burlington, MA: Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors.
23. Bell SK, Moorman DW, Delbanco T (2010) Improving the patient, family, and clinician experience
after harmful events: the “when things go wrong” curriculum. Acad Med 85(6): 1010-7.
24. HAS « Annonce d’un dommage associé aux soins. Guide destiné aux professionnels de santé
exerçant en établissement de santé ou en ville ».
234 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Un guide25, simple et très explicite, a été rédigé par l’AP HP. Signé par le président
médical d’établissement et le directeur général de l’AP HP, il souligne que « l’AP HP s’est
engagée à délivrer une médecine de qualité qui assure à la fois l’efficience et la sécurité des
soins en toute transparence vis-à-vis du patient. Lorsqu’un incident survient, il est de notre
devoir de l’analyser pour fiabiliser nos organisations. Un nouveau pas doit être franchi en
intégrant la communication auprès du patient au sein même de la gestion des risques. Plus
qu’une contrainte, c’est une opportunité de renforcer la confiance avec le patient et le rendre
pleinement acteur de sa santé.
Les équipes médicales doivent être assurées de notre soutien et s’engager à :
− reconnaître les événements indésirables graves et à exprimer leurs regrets au patient ou
à ses proches ;
− déclarer ces événements et les analyser afin de comprendre leurs causes sans crainte
d’une sanction en cas d’erreur ;
− informer le patient ou ses proches des mesures prises pour éviter qu’un tel événement
ne se reproduise ;
− partager les enseignements et diffuser les bonnes pratiques ».

Il serait intéressant de savoir dans quelle mesure ce guide est connu et utilisé par les
acteurs de terrain.

Dans le cadre de « l’année des patients et de leurs droits » en 2011, a été organisée en
France du 21 au 25 novembre 2011, la première « semaine de la sécurité des patients ».
Ses objectifs affirmés étaient « d’inciter à ce que la sécurité des soins soit un élément clé
d’une culture partagée entre tous : professionnels de santé, patients et usagers. Elle doit
contribuer à renforcer la transparence et le retour sur expérience et inciter patients et
soignants à s’informer et communiquer ensemble. Elle a été marquée par des actions
de sensibilisation en direction des patients et des professionnels, sur les thèmes « bien
utiliser les médicaments, agir sur les situations à risques, comprendre les indicateurs
de qualité ».

Rappelons pour terminer ce chapitre que, comme le souligne le guide HAS :


« Au-delà des compétences techniques liées au métier, il ne faut pas perdre de vue que la
relation soignant-patient est un face-à-face qui renvoie chacun à sa propre humanité avec
ses forces et ses faiblesses. Bien que la médecine ait fait d’immenses progrès techniques,
l’infaillibilité est un leurre et chaque professionnel doit se préparer à gérer et assumer un
événement indésirable ».

25. Événement indésirable grave. Parlons-en. Guide pratique à l’attention des équipes hospitalières.
PARTIE 5
CLÉS
Deux réflexes sont utiles lorsqu’on est confronté à une situation ayant, ayant eu ou
pouvant avoir un déroulement indésirable :
− faire un retour réflexif approfondi et opératoire en revoyant les différents étapes du
déroulement, les articulations importantes, les critères des décisions, les contrain-
tes et les ressources, les personnes impliquées ou susceptibles de l’être. Il s’agit là
d’un outil opératoire, véritable aide-mémoire, qui doit être utilisé au plus près des
événements et comporter le plus d’éléments possibles. Il est d’autant plus pertinent
qu’il part des pratiques telles qu’elles se sont vraiment déroulées et non de la gestion
théorique ;
− parler avec les collègues permet à la fois de ne pas garder pour soi doutes et
questionnements tout en en partageant l’analyse et la métabolisation.
1
Première clé : analyser

Un abord plus facile que prévu


La survenue d’événements indésirables est toujours, au moins, une remise en ques-
tion, si ce n’est une épreuve pour le soignant qui y est impliqué. On comprend qu’il
ne soit pas facile d’y revenir et que la tentation soit forte, si c’est possible, de l’évacuer
pour tourner la page. L’abord de ces questions est délicat pour les personnes comme
pour ceux qui sont amenés à les accompagner dans ce parcours dans les « bas-fonds de
la médecine1 ». Ainsi, même si les formations sur le thème de l’erreur médicale se déve-
loppent en France, elles sont souvent marquées par une approche théorique, expertale
ou à partir de cas cliniques construits, non vécus par les participants. Lorsqu’en 2004
a eu lieu la première formation REPÈRES de deux jours sur le thème « Dédramatiser
et travailler nos erreurs2 », les responsables, craignant des décompensations des méde-
cins participants lors des échanges autour de leurs erreurs, avaient prévu un dispositif
permettant peu ou prou de disposer d’une personne ressource pour deux participants.
Il s’est avéré qu’aucun dérapage ne s’est produit, certes en raison du biais de sélection
puisque la participation à la formation était volontaire, en raison également du dispo-
sitif pédagogique progressif et structurant, mais aussi parce que la crainte d’évoquer des
questions difficiles s’associe au besoin et au désir de le faire d’autant plus affirmés qu’ils
sont accompagnés et sécurisés par le contexte pédagogique non jugeant et facilitateur.
La poursuite des séminaires et l’organisation de sessions plus courtes (sur 90 minutes)
ont confirmé cette impression. Lorsqu’on est rassuré par la capacité d’écoute et de non-
jugement du contexte, la parole s’exprime librement dans la mesure où l’implication
est libre et les échanges confidentiels et orientés vers l’enrichissement mutuel. On peut
néanmoins tempérer ce qui vient d’être dit en soulignant que les situations rapportées

1. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7: 424-31.
2. Galam E (2009) Erreur médicale : à dédramatiser et travailler. Présentation du guide pédagogique
d’une formation REPÈRES. Concepts et outils, Médecine 5(9) : 410-4.
238 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

sont choisies en fonction de critères souvent complexes : intensité du questionnement


voire de la souffrance du soignant pouvant influer dans le sens du dévoilement ou au
contraire de la rétention ; évolutions plus ou moins péjoratives concernant le patient,
degré ressenti de responsabilité personnelle du soignant, idée qu’on se fait de ceux à qui
on va parler…

Le biais de rétrospection
Un diagnostic est toujours plus facile a posteriori qu’a priori. D’abord en raison du
biais de présentation du cas : on « nettoie » en quelque sorte le cas que l’on rapporte
pour en garder les éléments permettant le diagnostic. En retour, l’interlocuteur est en
éveil, centré sur le cas et se doute qu’il s’agit là d’un cas atypique. Malheureusement
pour les médecins, un patient ne se présente pas avec une étiquette indiquant s’il s’agit
d’un cas banal ou inhabituel. L’évolution reste toujours plus ou moins ouverte à partir
des mêmes symptômes. Dans tous les cas, l’analyse s’appuie sur le résultat. Elle est
donc rétrospective en partant de l’erreur puis en remontant chronologiquement à la
recherche de la bifurcation où de mauvaises décisions ont été prises. C’est la notion
d’incident critique ou de carrefour décisionnel. La connaissance d’un résultat donné
en modifie l’analyse : c’est le biais de rétrospection3. A posteriori, in vitro en quelque
sorte, l’analyse prend le pas sur l’action et donne parfois l’impression que les acteurs
ne sont pas parvenus à tenir compte d’informations ou de conditions « qui auraient dû
être évidentes » ou qu’ils se sont comportés de manière inappropriée par rapport à ces
informations (connues après-coup pour être) cruciales. L’analyse d’un événement passé
a tendance à surestimer la capacité humaine à prévoir et à anticiper et à surestimer ce
qui aurait pu être réellement prévu4. En particulier, les caractéristiques relationnelles,
pragmatiques ou culturelles des décisions prises sont rarement intégrées dans l’analyse
rétrospective alors qu’elles sont souvent déterminantes. Les mauvais choix décisionnels
ont souvent de « bonnes » raisons qu’il est utile de décrypter pour en comprendre les
rouages. On peut être conduit à considérer comme des erreurs des événements qui ne le
sont pas. De même, lorsqu’on ne retrouve pas un examen complémentaire, l’apprécia-
tion est loin d’être identique s’il s’avère normal ou si son résultat anormal aurait signifi-
cativement modifié la prise en charge. Ainsi, pour être pertinente, l’analyse rétrospective
d’un événement suppose de se placer au plus près des conditions qui étaient celles du
soignant au moment des faits.

3. Berlin L (2004) Outcome bias. Am J Roentgenol 183(3): 557-60.


4. Cook RI, Woods DD (1994) “Operating at the sharp end: the complexity of human error”. In:
Bogner MS (Ed.) “Human error in medicine”, Lawrence Erlbaum Associates Hillsdale, NJ: 255-310.
2
Deuxième clé : la pratique réflexive

La réflexivité fait appel simultanément aux deux sens du mot « réfléchir » : au sens
issu du latin reflectere, par le retour en arrière sur ses actions en se les reflétant ; et au sens
cognitif et intellectuel de « réflexion ». La réflexivité est la démarche par laquelle les acteurs
s’efforcent, immédiatement après l’action, de revenir sur leurs ressentis, points de vue,
objectifs et contraintes, au moment de l’action. Définir méthodiquement les problèmes,
les décisions à prendre, les buts à atteindre et les moyens à utiliser, conduit le soignant à :
− évaluer son degré d’implication dans la prise en charge ;
− prendre conscience de la variabilité, la pertinence et l’importance respective des
choix possibles et de ceux qui ont été effectivement mis en œuvre.

La pratique réflexive s’attache à préciser notre façon de construire les problèmes à poser,
c’est-à-dire le processus par lequel nous définissons la décision à prendre, les buts à
atteindre et les moyens à utiliser. L’aptitude réflexive est la capacité à réfléchir sur ses
actions en en décrivant les modalités et en en explicitant les raisons. Elle s’acquiert par
la pratique régulière du recueil et de l’analyse de données immédiatement après l’action
(« j’ai fait ou n’ai pas fait telle ou telle chose »), puis par la réflexion pendant l’action (« je
suis en train de faire ou de décider telle ou telle chose pour telle ou telle raison »). Il s’agit
d’une véritable « recherche en pratique » consistant à réfléchir sur le savoir caché dans
l’agir afin d’en tirer les règles auxquelles on se conforme, les stratégies d’action dont on
fait usage, les façons de structurer les problèmes. Cette forme d’éducation aide ainsi les
praticiens à découvrir ce qu’ils savaient déjà : leur savoir par rapport à ce qui réussit
dans la pratique, ce qui les embarrasse ou ce qui les empêche d’agir.
Si la réflexivité fait appel à l’introspection, c’est-à-dire à un retour sur soi-même, elle
ne relève pas, loin s’en faut, d’une psychologisation à outrance mais bien plutôt d’un
travail clinique sur le soignant considéré comme partie intégrante des soins qu’il est
amené à dispenser ou à gérer. Dès 1984, avec sensibilité, courage et pertinence, David
Hilfiker1 en a vait évoqué quelques-uns des aspects ainsi que leurs limites. Dans un

1. Hilfiker D (1984) Facing our mistakes. NEJM 310: 118-22.


240 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

long article du NEJM, il rapportait plusieurs de ses erreurs médicales accompagnées


de réflexion et d’analyse : « Pendant des jours, et des semaines, et des mois après que
j’aie avorté le bébé de B, ma culpabilité et ma colère se sont amplifiées. J’ai discuté ce qui
s’était produit avec mes associés, avec le pathologiste, avec les obstétriciens. Certaines de mes
erreurs étaient évidentes : j’avais compté trop fortement sur un examen ; je n’avais pas été
habile en déterminant la taille de l’utérus par l’examen pelvien ; j’aurais dû faire l’écho-
graphie avant le curetage. Je n’avais aucun argument pour justifier ce que j’avais fait. Pour
compliquer encore les choses, il y avait eu des complications après le curetage et B n’a pas pu
être enceinte encore pendant deux années. Bien que j’aie été aussi honnête que possible avec
les patients et bien que je leur aie dit tout ce qu’ils ont voulu savoir, je n’ai jamais partagé
avec eux ma propre agonie. J’estimais qu’ils avaient assez de souffrance sans devoir aussi
soutenir mon fardeau. J’ai décidé qu’il était de ma responsabilité de traiter ma culpabilité
tout seul. Je n’ai jamais demandé leur pardon. »
Synonyme de la réfléxivité, la métacognition est l’art de penser sur la pensée ou de
regarder en arrière vers ses erreurs, ses pensées et ses actions pour en disséquer la
logique. C’est la première étape des stratégies de contrainte cognitive. L’étape suivante
est l’exploration et l’enseignement à partir des erreurs cognitives. Croskerry’s2 propose
des stratégies cognitives pour diminuer les erreurs. L’examen minutieux et prudent
de toutes les pensées précédant l’erreur, des situations prédisposant aux erreurs et des
scénarios de « drapeau rouge » sont à la base des stratégies de contrainte cognitives. Ces
stratégies peuvent être appliquées par tous les résidents et leurs médecins référents.
Wu3 suggère aux praticiens : pensez à nouveau à votre dernière erreur qui a causé du
dommage à un patient. Parlez-en à un collègue. Notez les réactions de votre collègue, et
les vôtres. Qu’est-ce qui aide ? Qu’est-ce qui rend les choses plus dures ?
Un article de la revue Prescrire4 souligne que l’engagement réflexif constitue une véri-
table « recherche de terrain » qui consiste à expliciter les règles auxquelles le soignant
se conforme, ses façons de structurer les problèmes et les stratégies d’action dont il fait
usage. Cette démarche porte à la fois sur les erreurs étudiées et sur les personnes impli-
quées. L’aptitude réflexive devient ainsi partie intégrante de la compétence du soignant,
dans sa capacité à prodiguer ses soins et dans celle d’améliorer ses propres pratiques en
interaction avec l’organisation des soins.

Récits de situations complexes authentiques


Le cursus de formation des internes de médecine générale en France comporte un
large versant consacré au développement de la réflexivité5 notamment par l’incitation
à la rédaction de récit de situation complexe authentique (RSCA). Il s’agit d’un récit

2. Croskerry P (2003) Cognitive forcing strategies in clinical decisionmaking. Ann Emerg Med 41:
110-20.
3. Wu AW (2000) Medical error: the second victim. BMJ 320: 726-7.
4. (2010) Le soignant, l’erreur et son signalement. Rev Prescrire 30(320).
5. http://desmgidf.fr/page/guide-des-traces-d-apprentissage-en-stage, consulté le 28 août 2011.
Deuxième clé : la pratique réflexive 241

descriptif et analytique d’une situation professionnelle vécue par l’interne (authenticité)


qui tient compte de la clinique, du contexte et du vécu des protagonistes (complexité).
Le récit est complété par une analyse critique de la situation, les questions qu’elle a
induites, les réponses et leurs modalités d’obtention, enfin par une analyse critique de
ces réponses.
Ce travail nécessite des échanges répétés entre l’interne et ses enseignants, notamment
ceux qui connaissent le ou les patients impliqués et le contexte des soins.
Le RSCA comporte :
− une introduction qui précise le contexte (lieu, date, stage, période) et la raison
du choix de ce sujet : j’ai vu dans telles circonstances tel patient, qui m’a posé tel(s)
problème(s)…
− une narration de la situation : description de ce qui a été fait, de ce qui a été dit et
ressenti en termes de performances et de vécu ;
− une analyse qui précise la hiérarchie des problèmes rencontrés et ce qui aurait pu
être fait face à eux. Elle fait un point pragmatique sur l’état de la question (recher-
che bibliographique et avis éventuels de médecins, autres professionnels de santé,
travailleurs sociaux ou tout autre personne ressource) ;
− une conclusion qui répertorie les solutions apportées, les compétences mises en
œuvre et les projets de modification de pratique.

Exemples de RSCA :
situations à développements indésirables
Sur le site du département de médecine générale de l’université Paris-Diderot, il
existe un recueil de traces d’apprentissage dites remarquables6, choisies par les ensei-
gnants et accessibles aux internes à titre d’exemples. En 2011, un appel a été lancé aux
internes pour les inciter à publier des traces ayant trait à une situation clinique au
développement non souhaité, qu’il s’agisse d’une erreur médicale, d’un effet indési-
rable lié aux soins ou simplement du développement péjoratif d’une affection. Plusieurs
textes ont été ainsi obtenus.

Coupable, victime et enquêteur


Voici par exemple l’un des enseignements tirés par un interne de médecine générale, à
la suite de l’analyse qu’il a faite de l’une de ses « erreurs ».
Ce type d’événement est traumatisant pour un médecin. Il nous rappelle à quel point
nous portons le poids d’une responsabilité très importante et que, malgré notre rigueur,
notre travail, l’acuité de notre jugement, nous ne sommes jamais à l’abri d’une erreur.
Lorsque je raccroche le téléphone, c’est le poids de cette responsabilité qui m’accable.

6. http://www.bichat-larib.com/traces/traces.dmg php, consulté le 28 août 2011.


242 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Il est risqué pour un soignant de laisser ce type d’événements s’accumuler dans sa


carrière sans en faire part à ses confrères ou sans analyser, à distance, l’erreur, les causes
personnelles et systémiques ainsi que les solutions à ces événements.
En parler, analyser l’événement, c’est passer du rôle de soignant responsable qui a failli à
sa tâche, ce qui représente une très lourde culpabilité difficile à gérer sur du long terme,
au rôle d’enquêteur de cette erreur, évitant ainsi de n’en être que victime.
Et de la même façon que de nombreuses victimes pénales s’estiment soulagées, lors d’un
procès, que l’on mette en lumière les causes de leurs préjudices, ce type d’événement
nécessite analyse avec des collègues sans que nous, soignants « secondes victimes »,
ne méritions systématiquement d’être au banc des accusés, afin d’établir clairement la
vérité.
Il me semble qu’il serait souhaitable de considérer le médecin à la fois comme le
« coupable », la « victime » et l’enquêteur, c’est-à-dire qu’il continue à être professionnel,
en d’autres termes alternativement acteur et expert de sa pratique.
C’est pour cette raison qu’après avoir discuté de l’événement avec mon maître de stage,
j’ai décidé de procéder à l’analyse suivante…
3
Troisième clé :
le travail en groupes

Le groupe REPÈRES
Fondé en 1990 par des généralistes, c’est une petite association de formation et
de recherche dont l’impact qualitatif est majeur dès lors qu’elle a contribué très tôt à
développer ce qu’elle appelle « la compétence humaine du médecin ».

Objectif de la méthode
La méthode REPÈRES vise à aider les participants à optimiser leurs propres prati-
ques, en les reconnaissant, en en explicitant les rouages et les problématiques tout en
les échangeant avec celles de leurs pairs et de la communauté médicale. Le but de la
formation est d’aider le médecin à :
− prendre conscience à la fois de la diversité et de la communauté des pratiques ;
− exprimer sa lecture de la situation et les questions qu’elle lui pose à un moment
donné ;
− apprécier l’intérêt de la confrontation aux autres lectures et questions possibles ;
− envisager des solutions nouvelles et approfondir celles qui sont encore peu
formulées.

Elle permet ainsi :


− de développer l’aptitude réflexive, la description d’une situation induisant à la fois
un approfondissement et une prise de distance ;
− d’inciter aux échanges constructifs avec les confrères ;
− de reconnaître et d’optimiser son identité professionnelle.
244 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Fondement de la méthode
Elle se fonde sur les cas cliniques apportés par les participants. Elle se situe entre
la non-directivité imprégnée de psychanalyse des groupes de type Balint1 et la struc-
turation rigoureuse des groupes de pairs de la SFMG2 où les cas sont tirés au sort. Elle
ancre le travail pédagogique dans les pratiques quotidiennes, évitant ainsi toute dérive
théorique ou polémique. Pour éviter les « histoires de chasse », les cas présentés doivent
être encore « actifs », soit parce que le médecin est amené à revoir le patient considéré,
soit parce que le cas éclaire des questionnements auxquels il n’a pas encore apporté de
réponse définitive, ou qu’il est toujours émotionnellement actif pour le médecin qui
n’est pas satisfait de la manière dont les événements se sont déroulés, même s’ils sont
anciens.
La méthode des cas est particulièrement adaptée à la formation des praticiens de terrain
que sont les médecins. Ses modalités dépendent pour une bonne part du caractère plus
ou moins préalablement construit par les formateurs des cas travaillés, avec comme
corollaire, le degré d’ouverture à l’imprévu et la tolérance à l’implication des personnes
formées. Le matériel pédagogique représenté par les cas cliniques représente un reflet de
la réalité (« ceci n’est pas un cas ») mise à distance et mise en commun. Les discussions
ne portent pas sur la conduite à tenir (« que faut-il faire ? ») mais plutôt sur le partage
(« comment as-tu fait et comment nous en enrichir ? »). En proposant leurs propres cas
dans un contexte facilitateur d’implication, d’enrichissement et de respect mutuels, les
participants s’en dessaisissent au profit du groupe qui se les approprie et peut ainsi les
travailler au bénéfice de tous.
Les principes de cette démarche pédagogique sont les suivants :
− implication progressive à mesure de l’échange et de la sécurisation du groupe ; les
aspects généraux, les éléments spécifiques, les mises en actes et l’expression des
ressentis sont abordés tour à tour ;
− complexification croissante des lectures par articulation des aspects biomédicaux,
relationnels (ressenti du patient, éléments relationnels, ressenti du médecin) et
contextuels (systémiques, économiques et autres). Progressivement inclus, les
éléments de ces différents registres viennent ainsi enrichir l’histoire de la maladie ;
− dynamisation contrôlée des situations par mise en évidence, prise en compte,
problématisation et mise en perspective.

Les groupes Balint


Le travail du généraliste comporte des situations émotionnelles difficiles comme
l’annonce d’un diagnostic péjoratif, la confrontation à des contradictions ou des repro-
ches, la gestion de patients désespérants ou exigeants, l’alternance entre des patients
présentant de simples rhumes et d’autres en phase terminale, le contact avec les

1. Auger F, Puel MA (2004) Groupe Balint : osez l’aventure. Rev Prat Med Gen 664-665 : 1113-4.
2. http://www.sfmg.org/groupe_de_pairs/
Troisième clé : le travail en groupes 245

souffrances, les inquiétudes, la mort… Or les médecins sont limités dans leur possibilité
de partager leurs expériences en raison de la confidentialité, et du manque de tradition
de ce type d’échanges. Ils ont alors deux possibilités : se décharger à la maison ou écraser
leurs émotions avec de mauvaises conséquences pour leur santé mentale et leurs patients.
Ces situations peuvent mener à une surcharge mentale, des conflits de valeurs, et un
sentiment de perte d’autonomie qui sont des facteurs importants de burnout.
Michael Balint3 a présenté ses groupes comme une méthode pour améliorer l’efficacité et
la satisfaction des soignants. Ils pourraient également aider à éviter le burnout et à gérer
les difficultés du métier notamment en cas de confrontation à une erreur médicale.
Les groupes Balint existent partout dans le monde mais sont peu nombreux proba-
blement en raison de l’implication qu’ils nécessitent. Leur objectif est d’améliorer
la compétence des médecins dans leurs relations avec leurs patients tout en prenant
conscience de leur implication et de leurs propres sentiments durant ces rencontres. Les
groupes comportent quatre à dix médecins et un ou deux leaders, et se réunissent régu-
lièrement pendant plusieurs années. Lors des réunions, un ou deux cas sont rapportés
par des participants et ensuite précisés et discutés en l’absence de toute considération
théorique et en se concentrant sur l’histoire et les sentiments qu’elle éveille, pour faci-
liter de nouvelles manières de comprendre la relation médecin patient. Tout ce qui est
dit dans le groupe est soumis à la plus stricte confidentialité.
En 2002-2003, une étude descriptive et qualitative4 a été menée en Suède auprès de
neuf généralistes ayant participé à des groupes Balint pendant trois à quinze années.
Le groupe était vécu comme un lieu d’échange et de répit permettant de retrouver la
joie dans son travail. Il était considéré comme détendu malgré le caractère dramatique
de certaines des situations évoquées. C’était un lieu impliquant mais aussi éclairant et
protecteur où l’on pouvait discuter de ses difficultés. Les généralistes ont estimé que
leur participation au groupe Balint avait eu une influence sur plusieurs caractéristiques
de leur vie professionnelle :
− augmentation de la capacité à reconnaître et à gérer leurs émotions, telles que la
colère ;
− conception du patient en tant que personne et pas simplement comme malade ;
− prise de conscience des limites de la responsabilité et des possibilités d’action dans
la vie des patients ;
− augmentation de l’empathie notamment envers les camarades ;
− plus grande facilité à parler de ses difficultés et à demander de l’aide.

Le médecin a besoin de supervision et d’échange autant que de connaissances. Le


groupe Balint a été défini par un de mes internes comme indispensable à son hygiène
professionnelle. Il pourrait faire partie de « l’entretien » de l’outil médecin qu’évoque
Balint lui-même. Comme le disent les auteurs, « Après tout, les médecins sont chers, plus
chers que l’équipement technique perfectionné dont personne ne contesterait l’entretien. »

3. Balint M (1964) The Doctor, His Patient & The Illness (2nd ed) Pitman Medical Publishing Co
Ltd, London, England.
4. Kjeldmand D, Inger Holmström I (2008) Balint groups as a means to increase job satisfaction and
prevent burnout among general practitioners. Ann Fam Med 6(2): 138-145.
246 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Un cas clinique traité dans un groupe Balint


Dans le cadre d’une séance Balint, un interne en 4e semestre de Médecine générale
rapporte un cas qui s’est déroulé lors de son premier semestre, soit plus de 18 mois
auparavant. Il avait pris ses fonctions à peine quelques semaines plus tôt dans un
service de cardiologie recevant également des personnes âgées. Il avait dans ses lits une
personne âgée qui allait plutôt bien mais restait hospitalisée pour un bilan. Chaque
matin, l’interne allait voir sa patiente qui ne parlait pas beaucoup mais était souriante,
de même que son mari et sa fille qui venaient souvent la voir et avec lesquelles l’interne
avait des rapports cordiaux. Un après-midi, après que la fille de la patiente ait trouvé
sa mère bien plus éveillée qu’à l’accoutumée et lui ait donné de la compote avant de
quitter le service, l’état de la patiente s’est dégradé brutalement à tel point que l’interne
a dû faire appel aux réanimateurs qui ne sont pas parvenus à sauver la patiente. L’in-
terne est bouleversé d’autant que son chef n’est pas présent. Il l’appelle et celui-ci lui
demande pourquoi il le dérange. Interloqué, l’interne répond que c’était « juste » pour
lui annoncer le décès et raccroche. Voyant ses pleurs, le réanimateur lui propose de
rester avec lui pour annoncer à la famille l’évolution péjorative. Bien que très ému, l’in-
terne dit qu’il va le faire lui-même mais ne sait pas quoi dire à la famille. Le réanimateur
lui suggère de leur dire qu’il s’agit d’une embolie pulmonaire. Bien que pensant plutôt à
une aspiration, l’interne donne cette explication au mari venu rapidement après l’appel
téléphonique lui annonçant une détérioration de l’état de sa femme. Le mari ne se
montre pas trop étonné du décès de sa femme.

Revue de mortalité et de morbidité (RMM)


Une Revue Morbi-Mortalité (RMM)5 est constituée par des réunions régulières
visant à une analyse collective, rétrospective et systémique d’effets indésirables liés aux
soins, qu’il s’agisse de décès, complications, ou événements qui auraient pu causer un
dommage au patient.
Elle s’inscrit dans le développement professionnel continu (formation continue,
évaluation des pratiques professionnelles, accréditation des médecins), la certification
des établissements de santé et le système de gestion des risques d’un établissement de
santé.
Elle peut être mise en place dans tous les secteurs d’activité y compris ambulatoires.
En établissement de santé, la RMM est positionnée dans le dispositif de gestion de la
qualité et des risques.
La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispen-
sable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des
RMM.

5. Guide HAS, juin 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809408/la-revue-de-mortalite-


et-de-morbidite-rmm-une-demarche-d-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins, consulté
le 28 août 2011.
Troisième clé : le travail en groupes 247

« Cet engagement n’est pas en soi un facteur d’accroissement de responsabilité. Au contraire,


la mise en place de cette procédure apporte la preuve de la réactivité des équipes face à une
situation de risque qui pourrait se renouveler6. »

Une RMM consiste à :


− choisir des situations précises ;
− décrire les pratiques et les processus de soins réalisés ;
− les analyser de manière systémique et globale en prenant en compte tous les élé-
ments, organisationnels, techniques et humains en interaction ayant contribué à
la prise en charge d’un patient, dépassant ainsi la seule réflexion centrée sur un ou
des individus ;
− identifier les pratiques non optimales, les problèmes de prise en charge ;
− en rechercher les facteurs contributifs et les causes ;
− en tirer des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes ;
− identifier les actions et les éléments ayant permis d’éviter des dommages chez le
patient ;
− proposer des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins visant à
diminuer la probabilité d’apparition des causes à l’origine du risque (actions pré-
ventives) ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité (actions protectrices) ;
− suivre et évaluer les actions entreprises et les pratiques professionnelles ;
− perfectionner les connaissances grâce au retour d’expérience réalisé ;
− maîtriser et gérer les risques.

Concrètement, la responsabilité de l’organisation doit être confiée à un médecin expé-


rimenté, volontaire, impliqué dans le fonctionnement du secteur d’activité et reconnu
par ses pairs.
La procédure doit être écrite et décrire l’organisation et les modalités de fonctionne-
ment de la RMM : périodicité, durée, modalités d’engagement, de participation, de
recueil des cas, de suivi, d’anonymisation, de diffusion, d’archivage et d’évaluation.
Elle concerne l’équipe médicale et paramédicale dans son ensemble et doit être diffusée
à tous les professionnels concernés et soumise au secret professionnel.

Comment se déroule une séance de RMM ?


Étape 1 : description chronologique complète, précise et non interprétative.
Étape 2 : problématisation
1. Quel(s) problème(s) ?
2. Quelles questions (processus défaillants, pratiques non optimales, problèmes liés aux
soins) ?
3. Quelles alternatives possibles ?

6. Chevalier P (2008) Les revues d’analyse d’accidents médicaux : quelles incidences sur la responsa-
bilité pénale des médecins et des soignants. Rev Droit Sanit Soc (6) : 1080-7.
248 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Étape 3 : recherche de causes et analyse de la récupération


1. Pourquoi cela est-il arrivé ? (approche systémique)
2. Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?
3. Pour chaque problème rencontré : causes, facteurs favorisants ou contributifs (insti-
tutionnels, organisationnels, liés à l’environnement de travail, au fonctionnement de
l’équipe, aux procédures opérationnelles, aux individus, au patient).
4. Analyse de la récupération : quand, comment et qui a vu et compris ce qui se passait ?
Quand, comment et qui a réagi ? Quels sont les éléments qui ont empêché, ralenti ou
atténué l’évolution vers une complication ou un décès ? (ou qui ont dysfonctionné ?
ou étaient absents ?)

Étape 4 : enseignements, décisions, suivi


Actions de prévention ou de protection, suivi et évaluation, information de l’équipe, mise
en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Il faut noter ici que les étapes d’une RMM sont finalement très proches de celles qui
constituent un récit de situation complexe authentique (RSCA) tel que nous l’avons
évoqué plus haut.

Ambiguïtés des RMM


Wu7 note que des erreurs ont été discutées lors de réunions dans 57 % de cas et au staff
du matin ou lors d’une revue morbi-mortalité dans 31 % de cas. Cependant, les internes
ont déclaré que, dans environ la moitié de ces réunions (48 %), « les sujets difficiles n’ont
pas été abordés ». Les internes ont estimé que l’atmosphère de l’hôpital les a empêchés
de parler des erreurs dans 27 % de cas et que l’administration était dans une position de
jugement au sujet des erreurs dans 20 % des cas. Un interne a estimé que le débat public
est contre-productif : « les programmes de formation ne sympathisent pas ou n’aident pas
l’apprentissage à partir de ses erreurs. Au lieu de cela, l’administration est habituellement
critique et bannit souvent l’individu. » En revanche, une autre interne, bien qu’initiale-
ment réticente, a trouvé que discuter son erreur était une expérience positive : « en fin de
compte, je me suis sentie comme si j’avais eu plus de respect en ayant présenté ce genre de cas
plutôt que si j’avais fait un grand diagnostic ».
Si la mise en commun et l’échange des difficultés dans un but d’amélioration sont perti-
nents, ils sont encore trop rares et souvent abordés avec réticence et ambivalence. Certes
les résidents y voient une opportunité de discuter des erreurs, d’apprendre comment leurs
superviseurs répondent aux erreurs en staff et une sorte de porte ouverte à des discussions
futures informelles avec les collègues. Mais ils y voient aussi une crainte d’être mis en cause
devant les collègues et les enseignants8 mais aussi une source de travail supplémentaire9 et

7. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (2003) Do house officers learn from their mistakes? Qual Saf
Health Care 12: 221-8. Reprint of a paper that appeared in JAMA (1991) 265: 2089-94.
8. Engel KG, Rosenthal M, Sutcliffe KM (2006) Residents’ responses to medical error: coping, learning,
and change. Acad Med 81(1): 86-93.
9. Hobgood CD, Ma OJ, Swart GL (2000) Emergency medicine resident errors: identification and
educational utilization. Acad Emerg Med 7(11): 1317-20.
Troisième clé : le travail en groupes 249

une épreuve émotionnelle (crainte d’être grillés auprès des collègues) même si les RMM
sont souvent dévitalisées sur ce plan. Une analyse de 332 réunions de morbi-mortalités a
montré que seuls 37 % des présentations de médecine interne incluaient des effets indé-
sirables ou des erreurs résultant en effets indésirables (19 %). En chirurgie, le pourcen-
tage de cas présentés comportant des effets indésirables était de 72 % et de 42 % en cas
d’erreurs. Même dans les cas incluant des erreurs, l’incident n’était souvent pas appelé
« erreur » mais « désaccords entre médecins » ou « problèmes non spécifiques » (29 % des
cas de médecine interne, 7 % des cas de chirurgie) ou tout simplement pas discuté du tout
(24 % des cas de médecine interne, 6 % des cas de chirurgie). Ces chiffres montrent que les
RMM ne sont pas suffisamment utilisées pour établir un environnement d’enseignement
et de support pour les équipes impliquées dans l’erreur.
Assez connues et plus ou moins fréquentes en établissements, ces réunions sont appelées
à se développer en milieu ambulatoire.
Plusieurs dispositifs sont en fonctionnement en France. Citons notamment :
− les Groupes locaux d’amélioration des pratiques (GLAP) de la SFTG (Dr Isabelle
Dupie) http://www.sftg.net/documents%20PDF/GLAP%202011.pdf ;
− les RMM organisées par le Lorformep dans le cadre de l’AMMPPU à Metz
(Dr Jacques Birgé : http://ammppu.org/wordpress/p=769) ;
− les Groupes d’analyse d’événements indésirables en médecine générale organisés
dans le cadre des Conférences Paul Savy à Lyon (Dr Marc Chanelière : cpsavy@
cpsavy.org) ;
− une revue de morbidité et de mortalité à thème (Crise suicidaire en médecine géné-
rale) en groupe d’analyse de pratiques10 ;
− un programme de e-DPC11 par relevé continu d’incidents in vivo et groupes virtuels
a été mis en place en 2011 par l’Unaformec.

Voici à titre d’exemple, deux comptes-rendus de Revue Morbi-Mortalité. Leur qualité


est tout aussi importante que leur diffusion et les échanges qu’ils peuvent susciter.

Lorformed, compte-rendu (partiel)


de séance du 30 juin 2009
Décisions
Envoi par chaque participant du résumé de l’observation dans les jours qui suivent
la séance.

10. Colas CE, Charles R, Meyrand B (2010) Crise suicidaire en médecine générale. Médecine 6(2):
78-83.
11. http://www.unaformec.org/Programme-de-DPC-2011.html
250 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Rappel de situations à risque


Rappel de situations à risque à la suite de la séance précédente :
1) Déjà identifiées :
s Le médecin peu disponible.
s La mauvaise qualité relationnelle.
s Le passage de la salle d’attente au cabinet de consultation.
s Le siège bébé, couffin et autres relax et leurs dispositifs de sécurité.
s Les pathologies multiples ou la pathologie chronique qui en cache d’autres.
s L’angine après 45 ans (déjà identifiée chez le vieillard au cours d’une séance
précédente).
2) Nouvelles :
s Le nouveau patient ou le patient « salle d’attente ».
s Le patient trop connu.

Pistes d’amélioration
− Un temps de consultation dédié aux nourrissons.
− Penser à faire un ECG = faire l’ECG.
− Les médicaments à risque : après les AVK, les AINS et les corticoïdes ; ajouter à la
liste la colchicine et les diurétiques.
− Rappeler systématiquement un patient à qui on a demandé un rappel téléphonique
et qui ne rappelle pas.
− La kaliémie (sans garrot) avant tout traitement diurétique : audit possible.
− Prévoir la gestion de la réception des résultats de labo au sein des cabinets de
groupe : audit possible.
− Les unités et normes des laboratoires : demander une uniformisation nationale et se
méfier des changements +++

Les cas présentés (partiel)


− Le diagnostic trop évident.
− Qu’est-ce qui est arrivé ? (les faits)
Patiente de 65 ans, sans facteur de risque vasculaire particulier et qui consulte en raison
de précordialgies constrictives survenues plusieurs jours auparavant, la nuit. L’examen
clinique est sans particularité à part quelques crépitants à une base.
L’ECG élimine un IDM.
L’interrogatoire est repris : douleurs du mollet et toux.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est posé et le 15 appelé : après une journée passée
au SAU, le diagnostic est rectifié : péricardite.
− Comment est-ce arrivé ?
Il était 13 heures et la consultation avait lieu en présence d’un stagiaire.
Troisième clé : le travail en groupes 251

Patiente particulièrement compliante (trop : elle aurait pu appeler bien plus tôt). Maître
de stage enclin à une belle démonstration de la gestion de l’urgence et du 15.
− Évitabilité ? Oui.
− Pourquoi cela est-il arrivé ?
Erreur de diagnostic par sur-interprétation (cf. les textes de R. Amalberti (revue Respon-
sabilté, décembre 08 et mars 09).
La gestion du temps : consultation de toute fin de matinée.
L’intox par l’évidence symptomatique : un trop beau diagnostic apporté par la patiente
et le stagiaire qui font perdre l’esprit critique car la lecture de l’ECG réalisé permettait
de poser le bon diagnostic.
− Les pistes d’amélioration.
Ne pas se laisser intoxiquer par l’évidence (la sur-interprétation).
Attention à la situation à risque déjà repérée de la gestion du temps.
Se former à la lecture de l’ECG.

Besoins de FMC
Le cancer du rein et les kystes ? Bilan d’hématurie ? Kyste et hématurie ? ou/et analyse
Le volume plaquettaire.

Conférence Paul Savy. Séance du 22 juin 2010


(Compte rendu partiel)

Nature
Cas Âge Sexe Causes Mesures correctives Évitable
événement
1 78 F Erreur Erreur de savoir : Dossier du patient ; Oui
de prescription absence de rappel amener un dossier
Effet adverse mnésique et dossier papier ou informatisé
médicamenteux du patient incomplet complet en visite
sous sa forme papier Tenter de maintenir
Élément parasite : un haut niveau
présence d’une tierce de concentration et
personne de vigilance, même en
Pression exercée par cas de visite tardive, etc.
une tierce personne Maîtriser les tiers
concernant la CAT parasites (surtout
« Mieux ennemi du quand pression
bien » : volonté de culpabilisante)
« faire plaisir » au Connaître
patient les référentiels
(le soulager de prescription
rapidement) des AINS (personnes
âgées)
252 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

PATIENT 1
Homme  Femme  Âge : 78 ans
Médecin traitant Oui  Non  Consultation au cabinet  Visite domicile 
Antécédents médicaux : HTA, insuffisance cardiaque gauche, insuffisance rénale modérée
(MDRD 50 mL/min), hyperuricémie
Chirurgicaux : hallux valgus, cholécystectomie
Allergie(s) médicamenteuse(s) connu(e)s Oui  Non 
Traitement de fond : ramipril 10 – furosémide – allopurinol – paracétamol

L’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
Histoire clinique résumée (motif, circonstances, données cliniques, etc.)
– Vue à domicile pour coxalgies, invalidantes, sans effet du paracétamol à bonnes doses ;
l’aide ménagère parle +++, et confirme le caractère douloureux +++ et invalidant,
avec un risque de chute important en l’état, culpabilité du médecin laissant cette femme
à domicile (sans aide) !
– Prescription de diclofénac 50 mg × 3/j 5 jours.
– Apparition d’OMI et d’une dyspnée de repos et d’effort, prise de poids importante
en 6 jours : la patiente appelle son médecin traitant, qui diagnostique alors une
décompensation cardiaque sur IC et IRC !
Conséquence(s) sur le patient : Avérée(s) Oui  Non  Potentielle(s) Oui  Non 
– Décompensation cardiaque avec signes droits prédominants.
– Potentialité de pathologies cardio- et neuro-vasculaires plus graves.
– Aggravation de l’IRC.
Lieu de survenue : domicile & lieu de vie  Cabinet médical  Hôpital  Autre 
Découverte de l’EI :
Patient  Médecin traitant  Hôpital  Autre soignant (pharmacien…)  Autre 
Patient au courant ou informé du caractère indésirable ? Oui  Non 
Dysfonctionnement(s) à l’origine de la survenue de l’événement indésirable
– Contexte de la consultation (tiers parasite, culpabilisant) : erreur dans le savoir être – AINS
prescrits chez une PA avec IRC et IC : erreur dans le savoir.
– Volonté de bien faire : soulager et éviter une perte d’autonomie.
Caractère rétrospectivement prévisible de l’événement Oui  Non 
Possibilité de changements de pratique susceptible d’éviter la récidive d’une survenue de cet
événement auprès des patients Oui  Non 
Applications des référentiels de bonnes pratiques (HAS et autres)
Gérer le contexte d’une consultation avec éléments parasites (matériels, humains, etc.)
4
Quatrième clé : signaler

Les systèmes de signalement


Ils ont pour objectif de recueillir, identifier et analyser les événements indésira-
bles (EI) graves. Ils ont à la fois une fonction de veille et d’alerte et une fonction de
vecteur de changement de la culture de sécurité des professionnels de santé. Ils sont
censés assurer un retour collectif utile à chacun dans l’intérêt des patients, aider les
soignants à percevoir, accepter, et analyser les événements indésirables pour les aider à
mieux vivre leur survenue, mieux soigner et à poursuivre sereinement leur pratique
professionnelle.
En 2007, une revue1 de 193 références accompagnée de contacts directs et de visites sur
site a fait un état des lieux des systèmes de signalement des événements indésirables en
médecine en France.
Trois grandes classes ont été repérées :
− les systèmes passifs reposant sur la déclaration des acteurs (classe 1) ;
− les systèmes passifs reposant sur la déclaration des patients (classe 2) ;
− les systèmes actifs fondés sur l’analyse de dossiers ou de traces électroniques
(classe 3).

Les auteurs soulignent que les systèmes de classe 1 sont marqués par une sous-décla-
ration massive pour quatre raisons principales : définition trop floue, protection
incertaine, acculturation insuffisante, mauvaise ergonomie des dispositifs. Mais ces
dispositifs contribuent à installer la culture de sécurité auprès des professionnels de
santé, particulièrement pour les systèmes de déclaration volontaire. Les systèmes de
classe 2 et 3 permettent une analyse plus fine du risque et un suivi plus précis des
actions entreprises, mais leur maturité est loin d’être acquise.

1. Amalberti R, Gremion C, Auroy Y, et al. (2007) Les systèmes de signalement des événements
indésirables en médecine. DRESS n° 584.
254 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Aasland2 souligne que, même si en Norvège les blessures sérieuses occasionnées aux
patients doivent être signalées au County Medical Officer ou au Board of Health, plus
de la moitié ne l’ont pas été. Cela implique que le système de contrôle externe ne joue
qu’un rôle secondaire dans l’amélioration de la qualité.
Dans la même dynamique, ont eu lieu des appels à publication de cas cliniques pour
information et enseignement. Le plus ancien, le plus documenté et peut-être le plus
pathétique est celui où Hilfiker3, après avoir raconté avec précisions plusieurs erreurs aux
conséquences parfois sérieuses, fait un appel, d’ailleurs très peu suivi, à une démarche
identique de ses confrères. Plus récemment, entre 2001 et 2006, plusieurs textes ont été
publiés dans la rubrique « Uses of error » de The Lancet4. Alors qu’en France, un appel
à présentation d’erreurs lancé dans la revue Responsabilité, en mars 2001 est resté sans
aucune suite. Quelques erreurs anonymisées et analysées ont été publiées par la revue
Prescrire dans la rubrique « Cherchez l’erreur » ainsi que quelques témoignages dans la
rubrique « Ça n’arrive qu’aux autres » du « Forum » entre 1983 et 19865.

Signaler : une étape de la mise en commun


Le déroulement des faits après la survenue d’un événement indésirable associé aux
soins, qu’il soit ou non lié à une erreur, n’est pas univoque. Selon les conséquences pour
le patient, la façon dont elles ont été gérées et l’idée que se font les protagonistes de
leur évitabilité et de la responsabilité des soignants, ils seront gérés et surtout partagés
différemment. En particulier, le caractère notoire ou non des faits sera déterminant
pour les échanges auxquels ils pourront donner lieu. La décision de divulguer ou non
l’erreur et à qui est de première importance. Si « personne ne s’est rendu compte de
rien », le soignant impliqué peut choisir de garder le silence ou, à l’inverse, de partager
l’information avec le patient, des collègues ou un dispositif collectif, plus ou moins
sécurisé et anonyme. On peut ainsi repérer plusieurs stades de mise en commun :
l’échange informel ou formel avec les collègues, le dévoilement au patient, ou encore
le signalement. Celui-ci est en principe plus facile et désaffectivé puisqu’il est mené
par l’intermédiaire d’un dispositif adapté et centré sur un recueil d’information et une
analyse censée objective. Nous verrons plus bas, en évoquant le dispositif Prescrire,
qu’il peut aussi comporter des échanges humains permettant une analyse plus fine. Le
signalement n’ouvre pas toujours au dévoilement au patient, démarche autrement plus
impliquante et inquiétante en raison notamment du risque juridique qui l’accompagne.
Inversement, le dévoilement ne permet pas toujours un enrichissement collectif s’il ne
s’accompagne pas d’un processus et d’un retour lui aussi collectif. Dans tous les cas,

2. Aasland OG, Forde R (2005) Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’personal
and professional lives: the importance of beeing open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care 14:
13-7.
3. Hilfiker D (1984) Facing our mistakes. NEJM 310: 118-22.
4. Horton R (2001)“We all make mistakes: tell us yours”. Lancet 357(9250): 88.
5. Prescrire Rédaction (1983) Ça n’arrive qu’aux autres. Prescrire 3(26) : 12.
Quatrième clé : signaler 255

l’idée que l’on se fait de la réaction du patient et des collègues en cas de divulgation des
erreurs est déterminante.

Le soignant, l’erreur et son signalement


Un important article de la revue Prescrire6 analyse les problématiques du signale-
ment en tenant compte du point de vue des soignants. Il prend acte du fait que, par
crainte de réactiver les choses, d’être jugé, de donner des arguments lors d’une éven-
tuelle procédure, la tendance naturelle est de ne pas signaler et que le signalement
nécessite une motivation réflexive individuelle et collective. La démarche de signale-
ment ne va pas de soi, ancrée qu’elle est dans la problématique de l’échec et de la faute
et dans l’intimité professionnelle qui ne se dévoile pas sans difficultés. Le besoin d’un
soutien social et avant tout professionnel s’accompagne de réticences parfois fortes
non seulement en raison du temps passé mais surtout par crainte de perte de confi-
dentialité ou de jugement négatif des collègues. L’intérêt de la démarche est parfois
mis en doute d’autant que les discussions avec les collègues, lorsqu’elles ont lieu, sont
plutôt centrées sur les problèmes et la façon de les comprendre et de les prévenir que
sur les émotions dont l’expression est d’ailleurs vécue, par les uns comme par les
autres, comme dangereuse et inutile. Cette répression des émotions occasionnées par
l’erreur semble traduire une norme sociale : l’apprentissage des standards d’excel-
lence se fait en même temps que celui des interdits de la défaillance et de l’expression
des émotions. Cette norme peut conduire à taire des problèmes médicaux ou éthiques
graves et à stigmatiser ceux qui les divulgueraient. L’article souligne que le délai entre
la survenue de l’erreur et son signalement en dit beaucoup sur l’impact de l’événe-
ment sur le soignant. Enfin, il note que de même que certains patients ne se plaignent
au médecin que de ce qu’ils estiment entrer dans le champ de ses attributions, les
soignants n’utilisent un dispositif de signalement qu’en fonction de l’idée qu’ils se
font de ce qui est susceptible d’y être signalé. Certains ne rapportent parfois que des
cas qui finissent bien, ou impliquant d’autres personnes, tandis que d’autres font état
de cas graves ou mal supportés.
Une étude de Garbutt et al.7 auprès de 1 082 médecins américains et canadiens, entre
juin 2003 et mars 2004, a montré qu’ils souhaitaient partager leurs connaissances sur
les erreurs médicales et les presque accidents avec leur institution et qu’ils étaient
demandeurs d’innovations pour prévenir les erreurs. Pourtant ils préfèrent les discus-
sions informelles avec les collègues aux systèmes de recueil. 56 % des médecins ont
rapporté avoir été impliqués dans une erreur sérieuse, 74 % dans une erreur mineure,
66 % dans un presque accident. La majorité des médecins adhèrent à l’idée que pour
améliorer la sécurité des patients, ils devraient signaler leur erreurs à leur hôpital ou

6. Prescrire Rédaction (2010) Le soignant, l’erreur et son signalement. Éviter l’évitable. Rev Prescrire
30(320) : 456-60.
7. Garbutt J, Waterman AD, Kapp JM, et al. (2008) Lost Opportunities: How Physicians Communi-
cate About Medical Errors. Health Affairs 27(1): 246-55.
256 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

à leur organisation de santé : 92 % pour les erreurs sérieuses, 77 % pour les erreurs
mineures et 73 % pour les presque accidents. 95 % étaient d’accord avec l’idée qu’ils
devaient connaître les erreurs survenues dans leur hôpital. Et 89 % estimaient qu’ils
devraient discuter des erreurs avec leurs collègues. 83 % avaient déjà utilisé au moins
un système de signalement formel ; 61 % avaient déjà utilisé un moyen informel tel que
le fait d’en parler à un superviseur ou un médecin chef.

Attitudes des médecins selon le type d’erreur (pourcentages ne tenant compte


que de ceux qui ont dit être impliqués dans chaque type d’erreur)

Presque accident Erreur mineure Erreur sérieuse


Nombre de médecins impliqués 713 800 607
Discussion avec les collègues 62 % 72 % 80 %
Signalement au management 23 % 45 % 72 %
Signalement au programme
8% 16 % 19 %
de gestion des risques

27 % des répondants avaient reçu de l’information sur les erreurs venant de leur hôpital,
des organisations de santé ou de programmes de sécurité des soins. Ils recevaient des
informations informelles de leurs collègues dans 68 % des cas et lors de réunions dans
50 % des cas.
Pour augmenter leur désir de signaler, ils souhaitaient avant tout conserver la confiden-
tialité (88 %), être sûrs que l’information servirait à l’amélioration du système (85 %),
qu’elle serait non punitive (84 %), que le signalement prendrait moins de deux minutes
(66 %) et qu’il resterait local, limité à leur unité ou département (67 %).
Seuls 19 % étaient satisfaits du système de signalement tel qu’il existait.
L’information qu’ils souhaitaient le plus obtenir était le moyen d’éviter les erreurs les
plus communes (81 % sérieuses, 71 % mineures et 67 % presque accidents).
Les chirurgiens avaient moins tendance que les autres spécialistes à attribuer les erreurs
au système plutôt qu’aux individus (41 % versus 59 %) et à estimer qu’ils devraient
signaler les erreurs sérieuses (89 versus 94) et presque accidents (67 versus 75). Ils étaient
plus enclins à discuter avec leurs collègues les erreurs sérieuses (66 versus 58), les erreurs
mineures (72 versus 62) et les presque accidents (59 versus 52) et à apprendre à partir
des erreurs des collègues.

Quelles typologies ?
Le premier niveau est celui de la perception. Bien des soignants ne soupçonnent
même pas les éventuels dysfonctionnements dans lesquels ils peuvent être impli-
qués. Certains sont oubliés, passent ainsi inaperçus en tant que tels, d’autres sont
vécus sur un autre mode tandis que d’autres encore sont mis en évidence à partir de
l’intervention de patients ou de pairs voire de la société avec ou non développement
juridique.
Quatrième clé : signaler 257

À partir d’une étude qualitative auprès de 11 internistes et spécialistes médicaux,


Christensen8 a montré l’omniprésence des erreurs dans la pratique médicale, la rareté
de la découverte aux collègues, à la famille et aux amis, le manque de support parmi
les collègues et le fait que le degré d’impact émotionnel des erreurs médicales sur les
soignants était influencé par leurs croyances préalables. Leur degré de perfectionnisme,
leurs conceptions de la vie et de la médecine, notamment le degré de contrôle qu’ils
estiment que les professionnels de santé peuvent exercer sur les événements physiologi-
ques, sont ainsi déterminants. L’auteur distingue trois types d’incertitudes : les connais-
sances incomplètes du soignant, le caractère incomplet des connaissances médicales et
l’incertitude du lieu où se situe la frontière entre les deux. Celui qui se concentre sur
l’incertitude de sa propre compétence tout en croyant à la capacité médicale potentielle
recherche le contrôle et la perfection par un travail acharné pour se convaincre que
tout ce qui était possible a été fait pour le patient. Pour ce type de médecin, une erreur
entraînant des conséquences pour le patient représente une dissonance cognitive entre
le travail acharné et l’altruisme, et le fait d’avoir causé des dommages au patient. Celui
qui n’accorde pas grand pouvoir à la médecine ne s’attribue pas trop de responsabilité
et définit l’erreur comme une déviation par rapport à une technique correcte. L’effet est
protecteur pour le médecin mais caractérisé par une forme de déni. Ceux qui générali-
sent l’erreur à partir de situations spécifiques ressentent plus de détresse que ceux qui
la vivent comme un élément isolé.
Tous les soignants s’intéressent aux événements qu’il s’agit d’analyser plus ou moins
nettement pour en tirer enseignement et aussi les dépasser. Face à la blessure narcis-
sique, à l’atteinte au fantasme de toute puissance, au « deuil de la grandiosité », mais
aussi à la crainte d’éventuels préjudices matériels et moraux, la conscience de l’erreur
et surtout celle de l’échec peuvent conduire à des attitudes diverses. Selon Pierre Klotz9,
« le degré idéal de métabolisation de l’erreur permettrait de se la pardonner, sans honte
ni culpabilisation, mais surtout d’en garder la leçon en mémoire ». L’auteur repère des
facteurs affectifs et « caractériels » dans les modalités de comportement à l’égard des
risques d’erreur.
Lorsqu’ils ne sont pas paralysés par la culpabilité, ceux qui ne signalent pas sont animés
par une ou plusieurs réactions visant à effacer l’erreur, à s’en débarrasser d’une manière
ou d’une autre :
− l’introjection : sentiment de culpabilité, de honte ou de désespoir, avec ou sans
recherche d’aide ;
− les stratégies de fuite : refoulement et oubli ;
− le rejet de la responsabilité ;
− la distanciation (cela peut arriver à tout le monde, j’ai fait de mon mieux) ;
− la médecine défensive, sélection de la clientèle ou des actes, recherche systématique
d’une protection juridique (« ouvrir le parapluie »).

8. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992) The heart of darkness. The impact of perceived
mistakes on Physicians. J Gen Intern Med 7(4): 424-31.
9. Klotz P (1994) L’erreur médicale. Mécanismes et prévention. Maloine, Paris, 152 pages. Présenté
dans : Prescrire Rédaction (1995) L’erreur médicale, Rev Prescrire 15(155): 703.
258 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ceux qui signalent ou signaleront, acceptent l’erreur et souhaitent, plus ou moins


spontanément, travailler pour la transformer par plusieurs moyens :
− l’utilitarisme positif, pour obtenir un retour d’information, individuel d’abord,
collectif ensuite : trouver des explications permet aussi de se dédouaner par les
arguments obtenus ;
− l’activisme et la métabolisation positive : pardon et mémorisation, visant à
reconquérir l’estime de soi ;
− l’altruisme, le désir de partage, pour donner l’alerte, faire passer le message.

Quelles craintes et quelles motivations ?


Une thèse10 de médecine générale a identifié des résistances relevant :
− du vécu de l’erreur par le médecin dans 16 occurrences (amour propre, fierté
blessée, culpabilité, narcissisme, ego, dévalorisation, minimisation, violence de la
confrontation, complexes du médecin, sanction personnelle) ;
− de la relation médecin-malade dans 10 occurrences : perte de patient, perte de
confiance, mauvaise réputation, risque d’atteinte au secret professionnel ;
− la charge de travail (9 occurrences : manque de temps) ;
− la crainte d’une sanction judiciaire (7 occurrences) ;
− l’isolement du médecin (5 occurrences : pas d’accompagnement psychologique, de
soutien ordinal de prise de conscience des pouvoirs publics, sujet tabou) et la crainte
de la critique pour trois occurrences.

Qu’est-ce qui peut bien conduire un soignant à signaler un événement indésirable


associé aux soins ? Le désir de bien faire ? d’apprendre ? d’aider la collectivité à
apprendre ? de partager des enseignements ? d’être accompagné ? Les soignants qui
signalent des erreurs peuvent être répartis en deux catégories selon qu’ils se centrent
plutôt sur le contenu (le problème) ou sur la relation (ressentis, interactions entre
les personnes, patients ou soignants). Si, pour tous, l’objectif est d’échanger avec des
confrères bienveillants ou au moins neutres, pour aussi en tirer des enseignements,
certains recherchent plus à être aidés pour supporter et dépasser. La proportion relative
de ces deux aspects, toujours simultanément présents, dépend fortement de l’implica-
tion du soignant dans l’événement signalé et aussi, selon sa personnalité, de sa façon de
gérer cette implication.

Pour ce qui concerne l’étendue du champ concerné, certains souhaitent circonscrire le


travail à l’erreur elle-même, tandis que d’autres acceptent, voire souhaitent, travailler
aussi son retentissement sur leur pratique professionnelle.

10. Adouani M (2010) L’erreur médicale en médecine générale : identification des résistances
des médecins généralistes à déclarer leurs erreurs. Enquête qualitative réalisée auprès de 12 praticiens
généralistes de la région PACA, 28 septembre 2010, faculté de médecine de Nice.
Quatrième clé : signaler 259

On peut ainsi distinguer plusieurs catégories de signalants, selon leurs craintes par
rapport :
− à soi-même : importance de la lucidité et de l’estime de soi ;
− aux autres : importance de la confidentialité ;
− au patient : importance de la relation soignante et de la préservation de l’estime du
patient ;
− aux pairs : importance de la confiance.
Signaler une erreur est une démarche consciente réaliste, sensible, à la fois très importante
et très complexe.

Quels besoins et quelles nécessités ?


La part relative de chacun des registres est variable selon le soignant, l’événement et
son histoire. Elle est peu ou prou modifiée par le signalement et aussi par les caractéris-
tiques relationnelles, analytiques et ergonomiques des dispositifs de recueil et notam-
ment leur capacité à s’adapter à la catégorie de signalant. On peut ainsi distinguer :
− les signalants réflexifs qui ont du mal à analyser et ont surtout besoin d’être
structurés ;
− les signalants potentiels qui ont du mal à percevoir et ont surtout besoin d’être
stimulés dans leur capacité de perception ;
− les signalants en souffrance, qui ont du mal à supporter et ont surtout besoin d’être
accompagnés ;
− les signalants « récalcitrants » qui ont du mal à accepter et ont surtout besoin d’être
rassurés.

Tous les signalants ont besoin des différentes fonctions à des degrés divers mais avec des
orientations préférentielles.
Le tableau suivant permet de distinguer, malgré des raisons très diverses, ceux qui ne
signaleront jamais de ceux qui le feront spontanément ou au prix d’une stimulation
appropriée. Il permet également de repérer ceux qui ne signalent pas a priori parce
qu’ils se sentent fautifs ou qui, s’ils se décident à le faire, auront besoin d’un soutien ou
risquent de mettre en difficulté ceux qui les accompagnent.

Types de signalant Motivations Besoin principal Objectifs


Réflexif Méthodologiques Structuration Analyser
Potentiel Professionnelles Stimulation Percevoir
Souffrant Psychologiques Accompagnement Supporter
Récalcitrant Absentes Réassurance Accepter

Un dispositif pertinent se doit aussi d’être une médiation entre l’erreur, le soignant et
la collectivité professionnelle ou non. Il devrait avoir pour objectifs non seulement de
recueillir de l’information pour l’analyser et en tirer des enseignements et des actions
correctrices individuelles et collectives, préventives et amélioratrices mais aussi d’inciter
260 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

et d’aider les signalants à accepter, percevoir, analyser, supporter les événements


indésirables pour mieux soigner et être plus confortables dans leur pratique. Au regard
de ces objectifs, on s’aperçoit que les motivations :
− de ceux qui ont du mal à accepter ne peuvent être abordées que par un travail
d’ordre culturel et institutionnel : « positiver » l’erreur, en atténuer le caractère
juridique, etc. ;
− de ceux qui ont du mal à percevoir sont d’ordre professionnel. Elles dépendent de
l’impact de l’événement indésirable et des apports supposés du dispositif ;
− de ceux qui ont du mal à analyser sont d’ordre méthodologique ;
− de ceux qui ont du mal à supporter sont d’ordre psychologique.

Ces motivations relèvent à des degrés variables d’un intérêt personnel (égoïste sans sens
péjoratif : se protéger, supporter, être plus efficace…) et professionnel (altruisme : mieux
soigner, partager, préserver les ressources collectives…). Lorsqu’elles sont absentes, elles
peuvent être suscitées et encouragées.
Les démarches d’accueil de signalants doivent toutes se fonder sur les deux principes
suivants :
− une utilisation sans instrumentalisation, fondée sur une analyse lucide et sensible ;
− un juste positionnement sans jugement, banalisation ni absolution.

Éviter l’évitable
Dans la dynamique de son supplément « Éviter l’Évitable », paru en décembre
2005, a été mis en place depuis 2008 un dispositif du même nom11, disponible pour les
abonnés de la revue Prescrire. Il est orienté vers l’action. Les signalements se font par
l’intermédiaire d’un site sécurisé où il est demandé à l’abonné de :
− décrire en quelques lignes les circonstances de l’événement ;
− les conséquences pour le patient ;
− préciser les causes et/ou les facteurs favorisants de la situation ;
− formuler des propositions pour éviter que cela ne se reproduise.

À réception du formulaire de signalement, un chargé d’analyse (CA) de l’équipe Éviter


l’Évitable (EE), soumis au secret professionnel, prend contact avec le signalant. Après
un ou plusieurs échanges téléphoniques et électroniques, le CA élabore une observation
détaillée, proposée au signalant pour éventuelles modifications et validation. Sur cette
base, le CA complète une grille de recueil très détaillée et propose à l’équipe EE une
analyse approfondie qui est ensuite travaillée par les autres membres de l’équipe.
Le retour d’information comporte deux aspects : une restitution confidentielle du signa-
lement à l’abonné sur le site ; un retour d’expérience collectif, partagé avec les autres

11. http://evitable.prescrire.org/Fr/35/81/0/0/About.aspx
Quatrième clé : signaler 261

abonnés à partir d’une analyse approfondie totalement anonymisée pour synthèses


dans la revue.
En juin 2010, les signalements avaient été effectués pour 54 % par des médecins généra-
listes, 41 % par des pharmaciens (officine 16 %, hospitaliers 25 %), 3 % par des pédia-
tres et 2 % par d’autres spécialistes.
46 % des signalements étaient liés à un médicament, 15 % représentaient des
problèmes de décision, 14 % des problèmes de communication et d’information, 13 %
des problèmes de suivi du patient et des soins, 8 % des problèmes de diagnostic. Les
autres problèmes étaient liés au dispositif médical, au comportement du patient, à une
intervention ou à une identification du patient.
5
Cinquième clé :
accompagner les secondes victimes

« Nous devons réduire la détresse des médecins et favoriser leur bien-être,


de sorte qu’ils fournissent un soin médical de qualité, humain et centré sur
le patient. »

Tait D. Shanafelt responsable du PPWB (Program on Physician


Well-Being ; http://mayoresearch.mayo.edu/physicianwellbeing/)

Quels dispositifs ?
Scott et son équipe1 estiment que :
− sans appui émotif immédiat à la suite d’un tel événement, le rétablissement et la
satisfaction de carrière future du soignant peuvent être compromis ;
− s’il est convenablement géré, l’important impact des événements cliniques défavo-
rables peut être atténué et conduire à un rétablissement émotionnel ;
− comme c’est le cas dans les urgences médicales où une équipe d’intervention rapide
de praticiens expérimentés peut éviter la détérioration ou la mort du patient, une
équipe spécifique ayant la connaissance et l’expérience du soutien aux cliniciens
dans la phase aiguë du traumatisme émotionnel pourrait intervenir et améliorer de
manière significative le rétablissement du clinicien.

1. Scott SD et al. (2010) Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid
Response Team. Jt Comm J Qual Patient Saf 36(5): 233-40.
264 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Une revue de littérature2 n’a trouvé que peu d’études ayant évalué l’efficacité des inter-
ventions de soutien au personnel face aux erreurs. D’ailleurs, les médecins semblent
généralement ambivalents au sujet de l’utilisation de telles interventions et les appro-
ches devraient donc comporter à la fois des composants formels et des éléments
pragmatiques sur le terrain.
Une recherche approfondie a été conduite au MUHC (Missoury University Health
Care), un dispositif de santé universitaire employant 5 300 personnes, enseignants,
personnels, étudiants, et volontaires. En 2000, le bureau pour l’efficacité clinique (OCE,
Office of clinical Effectivness) a été chargé de développer la culture de sécurité à l’aide
d’un système électronique de suivi, d’une coordination des investigations et d’une
gestion des analyses approfondies de la sécurité du système de santé. C’est en 2006, au
cours de l’investigation d’un événement clinique, à la suite de la prise de conscience
de l’intense souffrance éprouvée par les professionnels de santé impliqués dans des
événements indésirables, qu’a été réalisée, à la demande des responsables, une revue de
littérature sur l’expérience de deuxième victime. Entre octobre 2007 et janvier 2008, ont
été menés des entretiens qualitatifs3 auprès de 31 soignants avec lesquels les responsa-
bles avaient interagi lors de l’investigation d’événements indésirables. À partir de ces
entretiens a été défini un processus de rétablissement en six étapes décrivant l’histoire
naturelle du phénomène de deuxième victime (voir plus bas). Une approche visant à
repérer les potentielles deuxièmes victimes lors d’événements cliniques à haut risque a
été développée.
En février 2009, pour préciser les modalités optimales d’un réseau efficace de soutien,
un questionnaire électronique a été diffusé à tous les membres du personnel. 898 ques-
tionnaires ont été retournés issus de quatre groupes professionnels, pour un taux de
réponse global de 17 %. 39 % (352/898) des répondants connaissaient le terme de
« seconde victime ». Près de 30 % (269/898) ont rapporté avoir rencontré des problèmes
personnels dans les douze mois précédents, tels que inquiétude, dépression, ou soucis
concernant leur aptitude à effectuer leur travail dans les suites de leur implication dans
un événement indésirable. 15 % (40/269) ont rapporté avoir envisagé sérieusement
d’abandonner leur profession. 65 % (175/269) ont rapporté avoir géré les problèmes
tout seuls.
Quand un appui a été offert, il s’agissait d’un collègue (35 % des cas), de supérieurs
(29 %), d’une autre personne (14 %), d’un membre de la famille (13 %) ou d’un ami
proche (10 %).
Plus d’un tiers (354/898) ont répondu à la question texte au sujet des ressources de
soutien souhaitées et plusieurs des répondants ont fait de nombreux commentaires au
sujet des types d’appui qu’ils auraient désirés.
La caractéristique la plus souvent citée (22 %) d’un programme de soutien efficace était
une interruption institutionnelle de la participation à l’environnement de soin juste

2. Schwappach DL, Boluarte TA (2008) The emotional impact of medical error involvement on
physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss Med Wkly 138(1-2): 9-15.
3. Scott SD, et al. (2009) The natural history of recovery for the health care provider “second victim”
after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18: 325-30.
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 265

après un événement pour permettre à la deuxième victime de se reconstruire avant


de reprendre les soins aux patients. 20 % souhaitaient l’instauration d’une culture
non blâmante, 15 % l’information des soignants sur l’investigation des événements
indésirables et le phénomène de la seconde victime, 13 % le suivi systématique des
événements indésirables, 10 % la garantie qu’une équipe de support interne est
disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, 10 % la garantie d’un suivi prévisible
pour la seconde victime dans les suites d’un événement, 8 % une stricte confiden-
tialité et 2 % des soins individuels basés uniquement sur les besoins de la seconde
victime.
À partir des réponses, ont été identifiés huit thèmes pour décrire les caractéristiques
générales souhaitées d’infrastructure de soutien au rétablissement des deuxièmes
victimes. Ces huit caractéristiques peuvent constituer les fondations pour le déploie-
ment d’un réseau institutionnel complet de soutien. Le dispositif « idéal » répondant
aux aspirations de 45 % des 354 répondants comportait un support interne impliquant
des personnes connues du soignant, immédiatement accessible sur le lieu du travail et
comportant une réassurance en face à face avec retour des collègues sur l’événement.
En outre, le réseau de soutien devait être aisément accessible.

Un colloque pour partager les expériences


de soutien aux cliniciens
Pour partager les expériences des différents intervenants, formuler des recomman-
dations et susciter la recherche, MITSS (Medically Induced Trauma Support Services :
services de support pour les traumatismes induits par la médecine, www.mitss.org)
a organisé en mars 2009, un forum sur le thème « Disclosure and apology : what’s
missing ? Révélation et excuse : qu’est-ce qui manque ? Les programmes de soutien aux
cliniciens ». Les recommandations issues de ce colloque sont les suivantes.

Spécificités
s Les programmes de soutien doivent refléter les circonstances locales et la culture
de chaque établissement.
s Ils doivent être disponibles pour tous les cliniciens et membres du personnel.
s Des programmes spécifiques pour différentes catégories de personnels ou de pro-
blèmes peuvent être mis en place, notamment en cas de crise familiale, d’abus de
substance ou de stress lié au travail en général.

Contraintes
La crainte de l’action judiciaire ne devrait pas empêcher de parler et de recevoir un
appui.
266 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Ressources
s Les programmes qui se sont avérés utiles sont les programmes d’assistance
par les pairs (individuels ou en groupe) et les consultations psychologiques et
psychiatriques.
s Les cliniciens qui ont une expérience personnelle de la façon de faire face à un
événement défavorable, de bonnes qualifications de communication, et sont
appréciés et respectés par leurs pairs, sont des ressources valables.
s Les critères de choix d’intervention par les pairs ou d’utilisation des services de
santé mentale doivent être précisés.

Destinataires
s Tous : cliniciens ou non.
s Inclure les individus dont la participation semble périphérique.
s Ne pas préjuger de ce qui constitue ou pas un événement « défavorable » et
être attentif et flexible aux besoins des uns ou des autres. Il peut également
être difficile de prévoir quels événements préoccuperont tel ou tel individu
particulier. Ce qui constitue un événement défavorable peut aller de « avoir
un patient souffrant d’un mal sérieux et évitable clairement provoqué par une
erreur médicale » à « avoir un patient s’aggravant inopinément ou rapidement
sans raison évidente ».
s Prêter une attention particulière aux cliniciens impliqués dans les discussions de
révélation et d’excuses après les événements défavorables.
s Préciser le degré et les critères de pro-activité du programme pour s’adresser, si
nécessaire, même à ceux qui ne le demandent pas.

Modalités
s Débriefing immédiat du stress après l’incident.
s Ligne téléphonique.
s Assistance par les pairs (individuels ou en groupe) et consultations psy.
s Formation associée.
s Expression des émotions protégée de l’action judiciaire.
s Échanges avec des thérapeutes ou des médecins ayant une expérience personnelle
d’erreur médicale.

Temporalités
s Aussi tôt que possible.
s Au-delà des circonstances immédiates.
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 267

Structure institutionnelle
L’appui aux cliniciens et au personnel devrait être adapté aux circonstances locales
et à la culture de chaque établissement et faire partie de la réponse opérationnelle de
chaque établissement aux événements défavorables. Il devrait se fonder sur :
− un engagement visible de la direction de l’établissement, largement rendu public
de sorte que les individus sachent comment accéder à l’aide immédiatement après
l’événement ;
− une participation de différents intervenants notamment le personnel non clinique
et les patients ;
− des discussions à propos de la manière dont les leaders ont géré leurs propres
expériences de l’erreur.

Développer la recherche et les échanges


Ce secteur étant en plein développement, il y existe une grande opportunité pour
les solutions créatrices et novatrices avec la participation de différents intervenants tels
que les membres du personnel non cliniques et les patients.
Les moments opportuns pour présenter des programmes de soutien sont la faculté
de médecine et la formation clinique, aussi bien que l’orientation pour de nouveaux
employés ou l’accréditation.

Différents programmes existent déjà


Un programme de sécurité des patients destiné aux résidents4
Il n’a pas généré de changement des comportements et des attitudes à six mois. Les
barrières principales rapportées par les résidents les empêchant de déclarer des erreurs
ont été un manque de temps, un surcroît de travail administratif, des préoccupations
pour la carrière et la réputation.

Un programme inspiré de l’aviation


L’adaptation des règles utilisées dans l’aviation a donné lieu à un programme dans
le cadre du Department of Risk Management de Tel Aviv, Maccabi Healthcare Services,
comportant l’immunité pour le report d’erreurs, la mise en place d’une ligne télépho-
nique pour des déclarations directes, un soutien émotionnel, l’analyse de l’événement

4. Coyle YM, Mercer SQ, Murphy-Cullen CL, et al. (2005) Effectiveness of a graduate medical educa-
tion program for improving medical event reporting attitude and behavior. Qual Saf Health Care 14(5):
383-8.
268 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

et un débriefing. Durant une période de cinq ans, le nombre d’événements rapportés


est passé de 0 à 50 par mois parmi lesquels 40 % étaient soumis par le responsable de
l’erreur.

Un dispositif au Missouri Baptist Medical Center St. Louis,


États-Unis
Un dispositif5 hospitalier pour la sécurité des patients comportait une ligne télé-
phonique anonyme. Durant une période de trois ans, le nombre d’incidents rapportés a
augmenté de manière substantielle de 35 à 125 pour 1 000 journées d’hospitalisation. Le
pourcentage de déclarations non anonymes est passé de 30 % à 61 % et le pourcentage
de rapports faits par une personne impliquée dans l’événement est passé de 7 à 14 %.

Équipe de soutien par les pairs, PST (Peer Support Team, 2004)
C’est dans le Brigham and Women’s Hospital qu’a été créé, en juin 2004, le premier
Peer Support Team (PST), équipe de soutien par les pairs6. Les auteurs estiment qu’il
est avéré que, en raison du stigma lié à leur utilisation, les autres structures formelles
de soutien ou les services de santé mentale n’étaient utilisés que par environ 10 % des
soignants à qui ils pouvaient être utiles.
En raison de la culture et de l’expérience clinique commune, l’implication des pairs est
à même d’assurer la crédibilité et la tranquillité d’esprit. Formés à l’aide de méthodes
employées avec succès depuis déjà de nombreuses années par des intervenants de
premier niveau (policiers, pompiers, services médicaux), les soignants du PST doivent
être respectés pour leur expérience clinique aussi bien que pour leur capacité à écouter
sans juger et à aller vers leurs collègues impliqués dans des événements indésirables,
quelle qu’en soit l’intensité, de la « simple » crise personnelle jusqu’à la mise en cause
juridique.
Les pairs volontaires sont formés individuellement et en groupes, à prodiguer les
premiers soins émotionnels. Ils sont capables d’écouter, reconnaître et soutenir les
collègues en face à face et d’orienter ceux qui le nécessitent vers le deuxième niveau de
prise en charge.
Disponible et immédiatement accessible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, ce service est
confidentiel et aucun dossier n’est conservé. Tout en étant officiellement soutenu par
l’institution, il en est totalement indépendant.

5. Cohen MM, Kimmel NL, Benage MK, et al. (2004) Implementing a hospital wide patient safety
program for cultural change. Jt Comm J Qual Saf; 30(8): 424–31
6. Pelt F van. Peer (2008) Support: health care professionals supporting each others after adverse
medical events. Qual Saf Health Care 17: 249-52.
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 269

Un système de réponse rapide à trois étages :


l’équipe « Pour vous »
En mars 20097, les responsables du MUHC ont vigoureusement soutenu la mise en
place d’un service de soutien émotionnel aux deuxièmes victimes. Ce dispositif, dispo-
nible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7) est fondé sur une intervention rapide
et à la demande, allant de l’appui immédiat aux premiers soins par un counseling
professionnel.
Le niveau 1 fournit des soins de premier secours émotionnel au niveau local, suffi-
sants pour 60 % des cas. Il s’adresse de manière proactive aux secondes victimes poten-
tielles pour s’assurer qu’elles vont « bien » juste après un événement clinique critique
et proposer surveillance et soutien émotionnel immédiat à celles qui le nécessitent. Il
implique les collègues volontaires qui reçoivent une formation sur le phénomène de
deuxième victime, les cas typiques et les principales actions à mener aux moments
clés.
Le niveau 2 fournit des conseils et une consolidation pour les deuxièmes victimes précé-
demment identifiées. Il est susceptible de répondre aux besoins de 30 % additionnels
parmi les deuxièmes victimes. Les pairs, particulièrement qualifiés, sont intégrés dans
des départements à haut risque médical et vigilants pour repérer des signes et des symp-
tômes suggérant une réponse de deuxième victime chez les collègues. Ils sont formés
à fournir un appui de base immédiat en face à face. Si nécessaire, ils peuvent adresser
les deuxièmes victimes à d’autres ressources internes, telles que des experts en matière
de sécurité patients qui peuvent fournir un soutien au lendemain d’un événement lors
de la recherche institutionnelle qui le suit ou des conseils et de l’aide à long terme
durant les différentes étapes d’une action judiciaire. En tant que membres de l’équipe
de réponse rapide, les soutiens aux pairs apprennent également des stratégies et des
tactiques de mise en place et de débriefings des groupes quand une équipe entière est
affectée par un événement clinique imprévu.
Quand la souffrance émotionnelle d’une seconde victime dépasse l’expertise des
membres de l’équipe de réponses par les pairs, le niveau 3 doit permettre un accès
rapide à l’appui par des professionnels du counseling. Approximativement 10 % des
deuxièmes victimes exigeront ce niveau d’appui et de conseils après le traumatisme
émotionnel. Les membres de l’équipe de niveau 3 aident à augmenter l’expérience et la
compréhension profonde des traumatismes émotionnels. Ils soutiennent les membres
de l’équipe de réponse rapide du niveau 2 et guident les deuxièmes victimes dans les
diverses étapes du rétablissement. Les professionnels du niveau 3 sont des aumôniers,
du personnel d’EAP, des assistants sociaux et des psychologues cliniciens.
Forte de 51 membres intervenant dans les six sites du MUHC, l’équipe interprofession-
nelle de forYOU (forYou Team, Équipe pour Vous) se compose notamment de médecins,
infirmières, assistants sociaux, psychothérapeutes.

7. Scott SD et al. (2010) Caring for Our Own: Deploying a System wide Second Victim Rapid
Response Team. Jt Comm J Qual Patient Saf 36(5): 233-40.
270 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Bien que chaque événement soit une expérience unique et que chaque clinicien ait des
besoins de type et d’intensité individualisés, les membres de l’équipe s’appuient sur le
modèle à trois niveaux pour faciliter la transition de la deuxième victime par les six
étapes du rétablissement émotionnel.
La formation d’équipe initiale comporte plus de 18 heures :
− de cours sur la deuxième victime, de la trajectoire du rétablissement en six étapes,
des huit registres souhaités du réseau idéal de soutien, du modèle d’intervention à
trois niveaux, des actions principales aux moments adéquats ;
− de travail en petits groupes sur l’écoute active, la gestion du stress après un incident
critique, l’intervention de crise, qu’elle soit en face à face ou en réunion d’équipe, et
les procédures de référence pour le soutien de niveau 3.

Ces 51 membres d’équipe constituent un réseau complet stratégiquement ancré dans


des secteurs cliniques et des groupes à hauts risques, tels que salles d’opération, unités
de soins intensifs, services de pédiatrie ou départements d’urgences.
Un cadre administratif est responsable de coordonner les efforts de l’équipe avec le
système de santé. Dans chaque service, un responsable coordonne tous les composants
du programme. Un de ces meneurs d’équipe est joignable par le bip 24/7 pour assurer
le soutien aux 51 membres de l’équipe ou de n’importe quel autre clinicien demandant
de l’aide.
Les membres de l’équipe de forYOU se réunissent tous les mois en supervision. Au
cours des réunions d’équipe ou dans le cadre d’autres réunions à propos de la sécurité,
les membres des équipe cliniques, administratives, ou de forYOU partagent des exem-
ples de succès concernant l’appui local et la consolidation des deuxièmes victimes de
manière anonymisée et confidentielle.
Dès lors qu’il n’existe aucun critère clair d’inclusion pour les rencontres avec les
deuxièmes victimes, il n’est pas possible de mesurer les premiers soins émotion-
nels fournis par les pairs non formés lors des interactions du niveau 1. Durant les
dix premiers mois du programme, ont été documentés 49 déploiements en face à
face de niveau 2 avec les membres qualifiés de l’équipe. Les rencontres ont duré en
moyenne 30 minutes. Les cliniciens ayant reçu l’appui étaient du personnel médical,
des soignants, des kinésithérapeutes, des pharmaciens, des techniciens, des étudiants,
des assistants sociaux, des agents de sécurité, et du personnel d’accueil. Six débriefings
d’équipe ont eu lieu durant un temps moyen de 77 minutes et impliquant une moyenne
de 15 professionnels de santé à chaque fois.
Les critères laissant présager la nécessité d’une intervention de niveau 2 ou 3 sont
l’implication d’un enfant, la mort du patient, le caractère évitable des effets indésira-
bles, le caractère multiple des situations pour un même professionnel, la connexion
du patient à la famille du professionnel, le patient connu depuis longtemps, le premier
épisode de décès d’un patient pour un soignant donné, le décès d’un membre de
l’équipe ou de son épouse.
Parmi les 49 activations du niveau 2, 13 ont été adressées au support professionnel
du niveau 3 (7 pour l’appui d’EAP, 4 avec des counselors, 1 avec le clergé et 1 avec un
psychologue clinicien).
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 271

Les composants spécifiques de programme exigés pour un rétablissement émotionnel


efficace d’une deuxième victime n’ont pas été systématiquement évalués. Un compo-
sant essentiel pour un système de réponse rapide à une deuxième victime (RRS : rapid
respons system) est un engagement institutionnel fort et visible de la direction adminis-
trative et médicale pour s’assurer qu’une infrastructure prévisible, organisée et opéra-
tionnelle de soutien est en place. Une surveillance active pendant les situations cliniques
à haut risque, une culture des premiers soins émotionnels par des pairs non formés,
l’accompagnement éventuel par des pairs qualifiés et un processus d’accès rapide de
référence pour le soutien au professionnel sont également essentiels. L’appui au clini-
cien doit devenir une partie prévisible et prévue de la réponse opérationnelle d’une
organisation de soins de santé à un événement clinique imprévu.

Le programme pour l’appui aux cliniciens


à Kaiser Permanente
Depuis 2004, Kaiser Permanente, le plus grand système intégré de santé aux États-
Unis, dispose d’un programme de soutien aux cliniciens et au personnel après des
événements défavorables. Engagé à soutenir une force de travail en bonne santé et à
participer au bien-être du médecin en Californie, Kaiser a estimé que ce programme
de soutien à ses soignants aiderait potentiellement à réduire les erreurs médicales,
à améliorer la qualité des soins, à augmenter la productivité, et à stimuler la bonne
volonté et la confiance. La productivité et la satisfaction augmentées des individus et
des équipes rendues ainsi plus stables font la rentabilité financière de ce programme.
En plus de la réponse critique à l’événement, ce programme comporte une formation
en amont à partir d’événements simulés.
Bénéficiant d’un fort soutien financier et soutenu aussi bien par les responsables exécu-
tifs que par les syndicats, le programme de Kaiser diffuse une information permanente
sur ses activités.
Le soutien émotionnel offert aux soignants les aide à reconstituer leur confiance
professionnelle après une crise et à revenir plus rapidement à un travail productif. Les
lendemains d’incidents critiques et de résultats défavorables mettent en lumière des
circonstances préexistantes dans un département ou parmi les membres d’une équipe
de soin, des réclamations non exprimées, de la colère. Le dispositif facilite donc aussi la
communication et la résolution des problèmes au sein des équipes et des départements
qui travaillent mieux dans une culture qui inclut ce genre d’aide aux employés.
L’EAP (EAP : Employee Assistance Program) s’efforce de traiter les éléments de gestion
(dévoilement, analyse, gestions des risques aspects médico-légaux, conseils de défense,
échanges avec les conjoints et partenaires domestiques) et d’évaluer et traiter les réac-
tions individuelles tout en identifiant les individus qui peuvent avoir besoin d’aide sans
la demander. Anticiper les problèmes et se rapprocher des individus dépassent le rôle
traditionnel de l’EAP, mais Kaiser estime que, pour ce qui concerne les réactions aux
événements indésirables, on ne peut pas prendre le risque de négliger des données ou
des souffrances même latentes.
272 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Avant le travail direct avec les membres de l’équipe de soin, les membres du personnel
d’EAP explorent et contextualisent autant que possible l’événement et les circonstances
individuelles. Même si l’information recensée peut paraître excessive, elle permet à
l’EAP d’être plus efficace. En collaboration avec les responsables et l’équipe de gestion
de situation, l’EAP apprécie les effets possibles sur tout le personnel concerné et fournit
les interventions et le suivi appropriés. L’EAP utilise un plan de référence pour fournir
l’appui, mais s’adapte aux circonstances spécifiques et aux besoins des individus.
L’EAP a un programme d’assistance destiné aux médecins et aide également les infir-
mières par un soutien des pairs, fournissant des conseils, du débriefing, des consulta-
tions, du counseling en face à face, de l’adressage, et de la coordination éventuelle avec
l’aumônerie ou les services sociaux de l’établissement.
L’appui de Kaiser aux employés respecte la perception par l’individu d’un événement.
Ce qui constitue ou non un résultat défavorable ou un événement critique n’est pas
identique pour tous. Les travailleurs sociaux et les membres du personnel qui n’ont pas
été directement impliqués peuvent aussi ressentir des répercussions d’un événement
défavorable. De même, selon les différents types d’événements cliniques défavorables,
l’examen approfondi, l’exposition négative aux médias, entre autres, peuvent causer
de l’inquiétude et un besoin d’appui. L’EAP de Kaiser a tiré différents enseignements
à partir de ses années de soutien aux cliniciens après des événements critiques. Une
planification prudente est nécessaire dans les premières étapes de mise au point des
programmes, s’assurant du soutien des responsables à tous les niveaux, et clarifiant les
rôles des répondeurs avant de dérouler le programme. L’EAP doit être flexible et étroi-
tement associée aux départements de gestion des risques et de la qualité. En plus de la
vigilance et de l’accès à ceux qui en ont besoin, le suivi périodique est important même
après qu’un événement est considéré comme terminé.

Le programme de soutien aux cliniciens


de l’hôpital d’enfants de Boston
Depuis 2004, le bureau de soutien au clinicien (OCS : Office of Clinician Support)
de l’hôpital d’enfants de Boston est ouvert à tous ceux qui effectuent un travail clinique
avec les enfants, quel que soit le problème professionnel ou personnel auxquels ils sont
confrontés. Dirigé par un psychiatre, il collabore avec le programme d’assistance des
employés (EAP) et d’autres départements de l’hôpital, particulièrement ceux de la
qualité, la sécurité des patients et les services juridiques. Si les problèmes ne peuvent pas
toujours être traités rapidement ni totalement, ils peuvent être atténués même par quel-
ques minutes de soutien. L’OCS est un endroit sûr où les cliniciens peuvent exprimer
leurs soucis, organiser et évaluer leurs pensées, prendre conscience de leurs sentiments,
et prendre des décisions. Il fournit un soutien pour diminuer le stress et améliorer
les soins et aide les soignants à comprendre ce à quoi ils font face. Pour chaque clini-
cien impliqué, raconter sa propre histoire et examiner les facteurs de contribution peut
aider à développer la compréhension et, en temps utile, la résilience. Les cliniciens qui
viennent à l’OCS pour chercher de l’aide à la suite d’événements indésirables, peuvent
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 273

avoir différents positionnements, de la certitude qu’ils ont commis une erreur ayant
occasionné des dommages, à l’ambiguïté au sujet du rôle qu’ils ont joué dans un événe-
ment, en passant par le doute au sujet de ce qui aurait pu ou non avoir des résultats
évitables. En même temps qu’est proposée l’écoute, sont recherchés des symptômes
de stress post-traumatique ou d’éventuelles déformations cognitives. L’attention porte
non seulement sur les symptômes en grande proximité par rapport à l’événement, mais
aussi sur le contexte, les personnes impliquées indirectement et les éléments indiquant
des problèmes plus larges pouvant avoir un impact sur le soin patient et la culture dans
l’hôpital.
Dans le cadre de leur aptitude à écouter et à explorer, les aidants sont soucieux de ne
pas « re-traumatiser » à cause du débriefing et de la recherche des circonstances et des
causes.
L’appui par les pairs peut prendre nombre de formes, telles que des discussions de cas
de façon régulière avec un pédiatre et un pédopsychiatre comme facilitateurs. Deux de
ces groupes se sont réunis pendant vingt ans. D’autres réunions d’équipe fournissent
des occasions de collaboration et de soutien, qu’elles soient ou non en référence à un
événement spécifique.
Des programmes de formation par simulation préparent les cliniciens à agir en tant
qu’accompagnants pour leurs pairs quand de mauvaises choses se produisent.
L’OCS facilite aussi nombre de groupes de soutien et de programmes éducatifs et fournit
des consultations pour des cas personnels ou systémiques difficiles qui impactent de
manière négative le moral du personnel et les soins aux patients.
L’OCS a exploré le degré de satisfaction de ses clients de 2005 à 2008. Avec un taux de
réponse global de 36 %, l’OCS a vu une amélioration depuis 2005 et des points moyens
en 2008 de 95 à 100 sur une échelle de notation 100.

Les patients au secours des soignants


(www.mitss.org MITSS 2002)
« En novembre 1999, le même mois où l’Institut of Médecine a publié son rapport
célèbre, « To err is human », j’ai subi une chirurgie de remplacement de cheville dans
un important service médical à Boston, Massachusetts. Au lieu de me réveiller avec une
nouvelle cheville, j’ai été réveillée plusieurs jours après pour apprendre que j’avais subi un
arrêt cardiaque et été opérée du cœur en urgence dans une salle d’opération voisine qui
avait été préparée pour la chirurgie cardiaque d’un autre patient. Par la suite, je me suis
totalement rétablie. Cet incident a eu un effet profond sur ma famille, mes amis, et moi.
J’avais été exposée à un côté des soins de santé que la plupart des patients et des familles
ne voient pas. J’avais été témoin de l’impact émotionnel que l’événement défavorable avait
eu sur mon chirurgien orthopédique, l’anesthésiste et toute l’équipe de soins. Ce n’était
pas simplement une affaire comme d’habitude pour eux ; ils ont souffert, aussi, et se sont
retrouvés sans le support que ma famille et moi, nous avions. J’ai compris que quelque
chose devait être fait pour eux. »
274 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Auteure de ces lignes, Linda K. Kenney estime que tous ceux qui sont impliqués dans
un événement défavorable ont besoin d’aide. Elle a fondé le MITSS (Medically Induced
Trauma Support Services : services de support pour les traumatismes induits par la
médecine), en juin 2002, pour soutenir la guérison et redonner espoir aux patients, aux
familles, et aux cliniciens après des événements médicaux défavorables. Les objectifs de
MITSS sont :
− de fournir un appui direct aux patients et à leurs familles aussi bien qu’aux différents
cliniciens de terrain ;
− de sensibiliser les consommateurs de soins de santé, les professionnels et les orga-
nismes de santé à l’impact émotionnel des événements défavorables et à la néces-
sité de services de support en préconisant que les établissements de soins de santé
établissent leurs propres infrastructures de soutien à leur personnel ;
− de servir de conseil pour l’établissement de certains de ces programmes.

Le Schwartz center (http://www.theschwartzcenter.org)


Le Schwartz center a été développé pour favoriser des soins de santé compatissants
qui donnent espoir aux patients, appui aux familles et aux soignants pour aider au réta-
blissement des soignants après leur expérience d’événements défavorables sérieux.

Programmes d’aide aux médecins pour la révélation


Il s’agit pour les spécialistes de la sécurité des patients et les gestionnaires du risque
d’aider les médecins à organiser le dévoilement de l’erreur, d’être présents au moment
de ce dévoilement pour répondre aux éventuelles questions du patient, de débriefer
avec le praticien après coup et d’aider à la réaffirmation professionnelle et au soutien
pour les médecins.
Un site (http://www.sorryworks.net/laws.phtml) se donne pour but de faciliter la révé-
lation et met à disposition des soignants un numéro de téléphone dédié.
Cité par Brandom8, un des documents les plus complets au sujet des réponses utiles
aux événements défavorables a été publié à Harvard en 2006. Ont été proposés un
certain nombre d’outils, notamment la formation par l’hôpital d’un programme spéci-
fiquement conçu pour les besoins des médecins impliqués, une flexibilité dans les
contraintes de travail des médecins après un événement défavorable, un débriefing et
une documentation, une aide à la communication avec les familles des patients, et des
instructions aux médecins à propos de l’examen par les pairs.

8. Brandom BW, Callahan P, Micalizzi DA (2011) What happens when things go wrong ? Pediatric
Anesth 21(7): 730-6.
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 275

BICEPS, gestion de la réaction des professionnels


au stress du travail
Il a été suggéré9 d’incorporer à la formation d’anesthésie l’approche utilisée par les
militaires pour répondre aux événements stressants. L’acronyme, BICEPS, décrit une
méthode pour soutenir les infirmières et les médecins impliqués, compatible avec les
politiques courantes de l’hôpital.
− Brièveté : traiter le facteur de stress immédiatement, brièvement et précisément.
− Identifier les symptômes.
− Centralité : les discussions devraient avoir lieu avec tout le personnel affecté dans un
endroit central et de façon structurée.
− Expectations (objectifs) : il devrait être clair que l’objectif est un retour au travail
des individus affectés et que les moyens de ce retour devraient être décrits (par
exemple, une surveillance croissante ou une acuité patient décroissante).
− Proximité : les discussions et le traitement devraient avoir lieu près du lieu de travail
pour maintenir les liens amicaux. Le renvoi à la maison d’un travailleur pendant
une semaine peut augmenter ses sentiments de culpabilité et d’aliénation.
− Simplicité : discuter et traiter seulement le problème en cours. Éviter les médicaments
ou les régimes de rétablissement compliqués.

L’Institut pour l’amélioration


de soins de santé (IHI)
La position des anesthésistes est différente de celle du soldat parce que le médecin
n’est pas immédiatement en danger de mort ou de perte d’un membre, mais tous deux
peuvent voir la mort inopinément et vivre l’expérience de la privation de sommeil et
de la culpabilité.
Par delà la réponse immédiate, l’Institut pour l’amélioration de soins de santé (IHI) a
mis au point un plan de gestion des événements défavorables sérieux, tout en décrivant
une approche globale et en fournissant des outils (http://www.ihi.org).
Le plan pour la gestion des crises doit être pratique et accessible aux patients et à
leurs familles aussi bien qu’aux soignants. Le document 2010 d’IHI aborde plusieurs
des préoccupations des patients, des familles et des soignants après des événements
défavorables.

9. Soto RG, Rosen GP (2003) Pediatric death: guidelines for the grieving anesthesiologist. J Clin
Anesth 15: 275-7.
276 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Le counseling
Le counseling est défini comme « une relation dans laquelle une personne tente
d’aider une autre à comprendre et à résoudre des problèmes auxquels elle doit faire
face. »
Selon Catherine Tourette-Turgis, « le counseling est une forme de “psychologie situa-
tionniste” : c’est la situation qui est cause du symptôme et non l’inverse. En ce sens, le
counseling, forme d’accompagnement psychologique et social, désigne une situation
dans laquelle deux personnes entrent en relation, l’une faisant explicitement appel à
l’autre en lui exprimant une demande aux fins de traiter, résoudre, assumer un ou des
problèmes qui la concernent. »
C Tourette-Turgis (1996). Le counseling. Ed. PUF, Coll. Que Sais-je ?, p. 25

Programme d’aide aux médecins du Québec (PAMQ)


Comment aider un collègue en difficulté ?
Notez les changements que vous avez observés chez lui et qui vous inquiètent
(surtout les changements objectifs).
Provoquez une rencontre à un moment opportun et dans un endroit approprié.
Communiquez-lui vos observations objectives, vos préoccupations à son égard ainsi
que votre désir de l’aider. Évitez de moraliser.
Indiquez-lui l’existence de ressources et votre confiance en elles (tentez de le
motiver…).
Offrez-lui de l’accompagner dans son processus de traitement ou de règlement du
problème (si vous en avez le goût et la disponibilité : indiquez immédiatement vos
limites).
S’il accepte vos suggestions, continuez à le soutenir au besoin.
Si vous vous sentez incapable de faire cette démarche ou si vous avez besoin de conseils
pour la faire, adressez-vous au PAMQ.

Attitudes à adopter
− Confirmer son rôle : amical ou administratif.
− Faire ressortir le désir d’aider.
− Ne poser aucun diagnostic.
− Éviter les menaces sans signification.
− Ne jamais camoufler.
− Assurer la confidentialité.
− Donner suite aux ententes.
− Faciliter l’absence au travail durant le traitement.
− Faciliter le retour au travail.
Cinquième clé : accompagner les secondes victimes 277

L’approche
− Briser le déni.
− Faire valoir les conséquences néfastes du comportement actuel tant pour lui-même
que pour les autres.
− Mettre en évidence la perte de contrôle sur la substance utilisée.
− Faire valoir le rapport « inconfort/espoir ».
− Proposer une aide.

Démarche à suivre
si vous êtes Chef de département ou de service
Objectif général
− Arriver à une entente claire sur les interventions pour améliorer la situation.
Objectifs spécifiques
− Poser clairement le problème.
− Amener le médecin à en prendre conscience.
− Explorer les solutions possibles et les mesures à prendre.
− Établir :
− les attentes ;
− les échéances.
− La tolérance ne rend pas service.
Quelques bonnes raisons de recourir au PAMQ
− Orientation vers les ressources appropriées.
− Évaluation globale de l’état de santé médicale, psychiatrique et sociale.
− Élaboration d’un plan d’action et de traitement.
− Suivi thérapeutique et administratif.
− Si vous êtes aux prises ou si vous connaissez un(e) collègue avec un problème :
− de santé mentale (épuisement, trouble d’adaptation, anxiété, perte affective, etc.) ;
− d’abus ou de dépendance (alcool, médicaments, drogues, jeu) ;
− de stress ;
− d’ordre personnel, de couple, de famille ;
− de sexualité dans la relation médecin/patient ;
− de harcèlement sexuel ou moral, de violence ;
− d’ordre financier ou juridique.

Liens
− Canadian society of Addiction Medecine : www.csam.org
− Canadian Centre on Substance Abuse : www.ccsa.ca
− Comité permanent sur la toxicomanie : www.cplt.com
278 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

− Toxquebec.com : www.toxquebec.com
info@pamq.org

LE PAMQ
− Un outil d’aide et d’entraide issu du milieu.
− Une aide discrète, professionnelle, compréhensive qui cherche des solutions.
− Confidentialité assurée.
− 514.397.0888 – 1.800.387.4166.
6
Sixième clé : transmettre

« En tant qu’étudiant, je ne me rendais simplement pas compte que la sorte


d’erreurs que je ferais par la suite dans la pratique pouvait réellement arriver
aux médecins compétents. Dans la mesure où je peux me rappeler de mon
expérience d’étudiant à l’hôpital, les seuls médecins qui aient jamais fait
des erreurs étaient les médecins locaux. Ils transféreraient leurs patients
qui n’étaient pas bien à l’hôpital où les équipes de spécialistes avec leurs
résidents, les internes et les étudiants examineraient le patient, chacun à
leur tour, ravis de découvrir (dans la vue rétrospective, naturellement) une
erreur « évidente » faite par le médecin de référence. Car les étudiants ont
toute la journée pour évaluer et s’occuper de cinq à dix patients. Après que
nous les ayons examinés et prescrit des ordonnances pour leur soin, d’abord
les internes et alors les résidents également les examineraient et corrigeraient
nos ordres. En conclusion, le médecin passerait tout en revue. Il était assez
peu probable qu’une erreur importante puisse se glisser après ; et s’il en
faisait, il pourrait toujours faire porter le blâme sur quelqu’un d’autre ou
sur l’équipe. Nous étions tout à fait sûrs que nous ne serions pas coupables
d’erreurs aussi pénibles que celles que nous voyions arriver à l’hôpital.
Une atmosphère de précision filtre de l’enseignement universitaire où
l’incertitude est absente pour les équipes de spécialistes qui se prononcent
avec autorité sur n’importe quel sujet. Et quand un médecin fait une erreur
significative, elle est d’abord chuchotée dans les couloirs comme si c’était un
péché. Beaucoup peuvent être confrontés à des réunions dans lesquelles les
experts qui auront eu des semaines pour penser au cas en discuteraient. L’erreur
embarrassante ne sera alors fréquemment même pas mentionnée ; elle se sera
évaporée. On pourrait presque croire que le patient a été soigné parfaitement.
Le plus important réside seulement dans les aspects techniques du cas considéré
comme appropriés pour la discussion. Tout semble si simple, si clair. Comment
a-t-on pu faire autrement ? Il n’y a aucune mention de l’erreur, ou des
280 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

sentiments du patient ou du docteur. Ce n’est pas le type d’environnement


dans lequel un docteur pourrait se sentir libre de parler de ses erreurs ou de
leurs répercussions émotionnelles. »

David Hilfiker1

Nécessités de travailler les erreurs


L’approche centrée sur les mécanismes conduisant à l’erreur est plus motivante et
bien plus proche des conditions réelles de l’exercice que ce que Klotz appelle le caté-
chisme habituel. L’enseignement devrait compenser les effets pervers de l’enseigne-
ment dogmatique par lequel il faut bien passer au départ, en explorant « ce que nous
savons ignorer, ce dont nous ignorons si nous la savons, et ce que nous croyons savoir alors
que nous l’ignorons ». Les enseignants seraient choisis pour leur compétence et pour
l’aisance qu’ils manifestent à admettre leurs erreurs. Selon Klotz, il est nécessaire que
les étudiants se familiarisent avec la quotidienneté de l’incertitude et de l’erreur et avec
la nécessité de savoir s’en accommoder à distance égale de l’indifférence, de la peur et
de la grandiosité.
Les objectifs assignés à l’enseignement pourraient comprendre la capacité de :
− admettre que la science médicale est faillible ;
− reconnaître que le raisonnement médical implique par nature un élément
d’incertitude et de pari ;
− prendre conscience de ses propres points faibles (cognitifs, affectifs et d’habileté) et
en tenir compte dans ses décisions ;
− évaluer les conséquences de ses propres erreurs et de celles des autres ;
− réagir d’une façon appropriée lorsqu’on commet des erreurs et qu’on en prend
conscience ;
− limiter ses erreurs.

Jagsi et al.2 expliquent que la complexité des systèmes permettant le diagnostic et le trai-
tement a considérablement majoré le risque d’erreur dans la chaîne de prise en charge
du patient. Tous les professionnels de santé doivent posséder des compétences spécifi-
ques dans le domaine de la sécurité du patient. Kroll3cite la campagne lancée en 2000 en
Grande-Bretagne par le Chief Medical Officer (CMO) pour améliorer la sécurité des
patients et dont l’un des focus était l’erreur médicale. Il a identifié, dans l’enseignement
du NHS (National Health Service), trois problèmes pouvant empêcher d’apprendre à

1. Hilfiker D (1984) Facing our mistakes. NEJM 310: 118-22.


2. Jagsi R, Kitch BT, Weinstein DF, et al. (2005) Residents report on adverse events and their causes.
Arch Intern Med 165: 2607-13.
3. Kroll L, Singleton A, Collier J, Jones FR (2008) Learning not to take it seriously junior doctors’
accounts of error Medical Education 42: 982-90.
Sixième clé : transmettre 281

partir des erreurs : la culture du blâme qui inhibe le signalement, le désintérêt pour les
presque accidents, le soutien individuel insuffisant par rapport à l’auto-évaluation sur
l’échec et la faillibilité.
Un modèle d’enseignement proposé par des auteurs américains4 sur les trois compo-
santes habituelles du savoir – savoir, savoir-être et savoir-faire – propose de prendre
en compte, à parts égales, l’enseignement traditionnel de la médecine et un contenu
spécifique consacré à la sécurité des patients. Son introduction devrait être précoce (dès
l’entrée de l’étudiant dans le système d’enseignement) et concerner toutes les spécialités
médicales, qu’elles s’exercent en institution ou en ambulatoire.
Le rapport Matillon d’août 2003 sur « les modalités et conditions d’évaluation des
compétences professionnelles des métiers de la santé » rappelle les six compétences
nécessaires pour la formation des résidents américains telles qu’elles sont décrites en
1999 par le Conseil d’accréditation de la formation médicale (ACGME, Accreditation
Council for Graduate Medical Education). Il s’agit de :
− fournir des soins appropriés ;
− avoir des connaissances médicales ;
− avoir une culture de l’amélioration et de l’apprentissage basée sur la pratique ;
− avoir des capacités de relations interpersonnelles et de communication ;
− le « professionnalisme » ;
− la pratique adaptée au système de soins.

Le rapport souligne que « ces six compétences sont actuellement reprises, avec quelques
adaptations, comme critères d’acquisition de base par l’ensemble des associations médi-
cales de formation initiale et continue américaines ». Dans un article publié en 2009,
Christmas5 propose que l’identification de l’erreur médicale, sa reconnaissance et son
dévoilement soient reconnus comme la 7e compétence. Il rappelle que le dévoilement de
l’erreur au patient est un impératif éthique et souligne la nécessité de former les méde-
cins à le faire et la nécessité pour ceux qui sont en formation de prévenir leur référent
en cas d’erreur médicale.
Au niveau européen, le réseau European Network for Patient Safety – EUNetPaS –
proclamé à Utrecht en février 2008 se donne comme objectif de définir un cadre commun
d’action pour tous les états membres en matière d’enseignement de la sécurité et propose
des lignes directrices concernant cet enseignement. Il se centre sur plusieurs domaines :
− promouvoir la culture de sécurité patients ;
− structurer la formation à la culture de sécurité à travers des échanges d’expériences
et de connaissances ;
− proposer un curriculum de base ;
− mettre en place des systèmes de signalement et d’apprentissage commun ;
− piloter la mise en place d’une sécurité médicamenteuse hospitalière.

4. Varkey P, Karlapudi S, Rose S, Swensen S (2009) A Patient safety curriculum for graduate medical
education: Results from a needs assessment of educators and patient safety experts. Am J Med Qual 24(3):
214-21.
5. Christmas C, Ziegelstein RC (2009) The seven competency. Teach Learn Med 21(2): 159-62.
282 L’erreur médicale, le burnout et le soignant

Les compétences liées à la sécurité des patients


Disponible depuis 2008, le guide (competences@cpsi-icsp.ca www.competenceseise-
curite.ca) « Les compétences liées à la sécurité des patients » de l’Institut canadien pour
la sécurité des patients (ICSP) dresse un panorama des six domaines de compétences
nécessaires. Il s’agit de :
1. créer une culture de sécurité des patients ;
2. travailler en équipe pour veiller à la sécurité des patients ;
3. communiquer efficacement pour renforcer la sécurité des patients ;
4. gérer les risques associés à la sécurité ;
5. optimiser les facteurs humains et environnementaux ;
6. reconnaître les événements indésirables, y réagir et les divulguer.

Les compétences clés du domaine 5 sont la capacité à :


− décrire les facteurs individuels et environnementaux qui peuvent affecter le rende-
ment de l’être humain (répercussions de l’épuisement et des autres limites de l’être
humain sur le rendement clinique, rôle de la culture et des attitudes profession-
nelles dans la pratique clinique ; rôle du bien-être et ses effets sur l’acquisition des
connaissances et des habiletés ; intégration des mécanismes de gestion du stress,
évaluation de l’impact de l’attribution des ressources, de la culture, des politiques et
des procédures organisationnelles ;
− décrire les types de biais cognitifs les plus courants, en tenir compte pour prendre
des décisions avisées et identifier les aspects du processus qui peuvent être remis en
question et corrigés ;
− définir les facteurs humains et la rationalisation du travail et comprendre leur appli-
cation dans les milieux de soins de santé : rôle de l’évaluation de la convivialité,
importance de l’ergonomie, principes de l’analyse du déroulement du travail dans
le but d’améliorer les soins.

L’Organisation Mondiale de la Santé s’est largement investie dans la promotion d’un


enseignement précoce, dès le début du cursus des études médicales et a proposé un
« curriculum » type6. Le document présentant ce curriculum explique qu’un certain
nombre de facteurs ont été des freins à l’introduction de l’enseignement de la sécu-
rité du patient. Parmi ces facteurs, deux sont importants : l’insuffisance de connais-
sances des enseignants sur le thème et le fait que beaucoup de travaux sont issus de
disciplines extérieures à la médecine (approches systémiques, méthodes d’améliora-
tion de la qualité par exemple). Le document couvre onze thèmes relatifs à la sécurité
et indique quelle doit être la progression au cours du cursus universitaire. Toute une
série de présentations, prêtes à l’emploi, sont disponibles pour permettre à l’enseignant
d’illustrer son propos.

6. World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide for medical schools, 2009.
www.who.int/patientsafety/education/medical_curriculum/en/index.html
Sixième clé : transmettre 283

Les 11 topiques de l’OMS ont trait :


1. aux définitions de la sécurité des patients ;
2. aux facteurs humains ;
3. à la compréhension des systèmes et de la complexité ;
4. au travail d’équipe ;
5. à l’apprentissage à partir des erreurs ;
6. à la gestion du risque clinique ;
7. aux méthodes d