EMC-Dentisterie 1 (2004) 453–461

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Extraction chez l’enfant

Tooth extraction in children
J.-D. Mettoudi (Praticien hospitalier) *,
D. Ginisty (Professeur, chef de service)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie pédiatriques, groupe hospitalier Cochin -
Saint Vincent de Paul - La Roche Guyon, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France

MOTS CLÉS Résumé Extraction chez l’enfant : cet acte peut paraître a priori simple, voire banal. De
Enfant ; son bon déroulement, au même titre que les soins pédodontiques, va dépendre le
Extraction ; comportement du futur patient devenu adulte. Ainsi, le premier contact et l’abord de
Dent de lait ; l’enfant sont essentiels ; le choix des termes dans la relation praticien - patient revêt une
Dent permanente ;
grande importance. La denture lactéale présente des caractéristiques morphologiques et
Rhizalyse ;
physiologiques qui la différencient de la denture permanente ; en premier lieu, la
Germe
rhizalyse qui lui confère son caractère éphémère. La carie et ses complications infectieu-
ses surtout, mais aussi les traumatismes constituent les causes principales d’extraction
chez l’enfant. À celles-ci viennent s’ajouter les extractions pilotées, pour des raisons
orthodontiques, qu’elles soient de dents temporaires ou de germes de dents permanen-
tes. De l’indication à la réalisation de l’acte, l’anesthésie constitue une étape intermé-
diaire qui peut parfois devenir un obstacle (peur de la piqûre). C’est pourquoi tout doit
être fait pour qu’elle soit la moins traumatisante possible. La technique opératoire doit
obéir à des règles précises et tenir compte de facteurs tels que la morphologie des dents,
la présence des germes des dents définitives sous-jacents et, durant un temps, la
coexistence des deux dentures. Pour les actes plus complexes tels que l’extraction des
odontoïdes ou plus généralement des dents incluses, le choix de l’anesthésie générale se
discute.
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KEYWORDS Abstract Tooth extraction in a child may seem a simple, ordinary act. It should be
Child; remembered, however, that when he becomes an adult, this patient will have an attitude
Extraction; to dental treatment that will depend on how he experienced this “paediatric extraction”.
Milk tooth; The initial contact and the way one addresses the child are therefore essential. The way
Permanent tooth; of talking and adequately chosen words are a key in the patient/doctor relationship. Milk
Root resorption; teeth are morphologically and physiologically different from permanent teeth, first, due
Bud to root resorption which confers them their temporary character. The main reasons for
tooth extraction in children are the decay and its related infectious complications; other
reasons are trauma, and scheduled orthodontic extractions of either milk teeth, or buds
of permanent teeth. Between the indication and the extraction itself, anaesthesia is an
intermediary stage which can sometimes constitute an obstacle (fear of the injection).
This is why much is to be done to make it as non-traumatic as possible. The operating
technique must comply with precise rules and take into account factors such as the

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : J-denis.mettoudi@svp.ap-hop-paris.fr (J.-D. Mettoudi).

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doi: 10.1016/j.emcden.2004.06.001
454
morphology of the tooth, the presence of underlying permanent tooth buds and, for a
time, the co-existence of milk and permanent teeth. For more complicated acts, such as
removing odontoids or more generally unerupted teeth, general anaesthesia may be
considered.
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Examen clinique
Il est fondamental car il constitue le premier
contact avec l’enfant et détermine en partie le bon
déroulement de la suite en établissant une relation
de confiance.
On utilise un langage clair et simple en s’aidant
de termes ou d’expressions imagées (« ouvrir grand
la bouche comme un crocodile », « compter » les
dents, faire une photo des dents etc ...). Cet exa-
men se fait dans le calme, en présence des parents,
dans un environnement agréable et en laissant à
l’enfant sa totale liberté de mouvement. Il nous
fournit de nombreux renseignements : coopération,
degré d’ouverture buccale, état général de la den-
ture, encombrement éventuel, mobilité ou non des
dents à extraire, dents absentes (antécédents
d’extraction).
L’examen radiologique complète tout naturelle-
ment cet examen clinique. Les clichés standards,
numérisés ou non, panoramique à partir de 5 à
6 ans, rétroalvéolaires, suffisent dans la très grande
majorité des cas. Ils permettent d’apprécier : le
degré de rhizalyse, la morphologie radiculaire, la
situation des germes (agénésies), enfin la présence
de foyers infectieux interradiculaires ou apicaux.
Abord de l’enfant
Le praticien doit toujours avoir à l’esprit que :
• l’enfant n’est pas un petit « adulte » ;
• il a son propre langage, son imaginaire, une
perception corporelle différente de celle de
l’adulte ;
• il est accompagné de ses parents.
Le praticien doit donc gérer une relation triangu-
laire parents – patient – praticien.1
Si la plupart du temps l’abord est relativement
aisé, une fois les différentes étapes expliquées
simplement à l’enfant, en banalisant l’acte, tou-
jours à l’aide de termes imagés ou de métaphores
(la dent va « dormir », on va « cueillir » la dent),
parfois il n’en va pas de même et il faudra utiliser
des techniques d’approche plus élaborées.
D’abord comprendre et évaluer l’angoisse et
l’inquiétude de l’enfant face à la spécificité de
l’acte en les rapportant à d’éventuels antécédents
J.-D. Mettoudi, D. Ginisty
médicaux ou chirurgicaux traumatisants (ne fût-ce
que la piqûre d’un vaccin). Ensuite, choisir la mé-
thode d’accompagnement la mieux adaptée possi-
ble. Ainsi, on fait appel, tantôt au psychologue,
tantôt au psychomotricien pour la relaxation, voire
aux deux. L’expérience dentaire constitue pour
l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à sur-
monter. Pour y faire face, il adopte des comporte-
ments variables en fonction de son évolution psy-
chique, de sa personnalité, de son environnement
et de son histoire.2
Le psychologue aide l’enfant à verbaliser son
angoisse pour essayer d’en retrouver la source et,
partant de là, élaborer une stratégie pour l’accom-
pagner par rapport aux soins.
En ce qui concerne la relaxation psychomotrice,
son but est de donner à l’enfant les moyens de faire
disparaître ou de diminuer sa peur par une plus
grande compréhension et une possibilité de maî-
trise, et ainsi de lui permettre d’accepter et de
vivre le bon déroulement des soins au fauteuil en
étant disponible et éveillé.3
Indications d’extractions
Dents temporaires
Par définition, les dents temporaires ont une durée
de vie limitée et en règle générale, leur chute est
spontanée après la rhizalyse physiologique, et ce en
fonction de la dent et de l’âge.
Il arrive toutefois que la dent ne montre aucun
signe de chute et se « fixe », gênant ainsi l’éruption
de son homologue permanente : il faut donc procé-
der à son avulsion.
Carie et ses complications
La carie et ses complications représentent la cause
la plus fréquente d’extraction d’une dent lactéale.
Les dents temporaires et les dents permanentes
immatures présentent des caractéristiques mor-
phologiques et physiologiques qui vont influencer
les signes cliniques de la maladie carieuse.4
Pour les dents temporaires, ces caractéristiques
sont représentées par :
• une couche d’émail et de dentine plus mince,
entraînant une déminéralisation plus rapide en
cas d’atteinte carieuse ;
Extraction chez l’enfant 455

• une chambre pulpaire volumineuse expliquant

la rapidité de l’atteinte pulpaire ;
• l’existence de canaux pulpoparodontaux met-
tant en communication le plancher pulpaire,
mince, des molaires avec la zone interradicu-
laire. Cette anatomie particulière explique la
fréquence de localisation des infections dans
cette même zone.
Les dents temporaires les plus fréquemment at-
teintes par la carie sont représentées par les molai-
res ainsi que les incisives maxillaires.4 La première
molaire mandibulaire est la première dent perma-
nente atteinte par la carie.
Les dents permanentes ont une susceptibilité
accrue à la carie durant les deux années qui suivent
leur éruption. Figure 1 Mésiodens située dans la région apicale de la dent 11 en
malposition (rotation axiale).
Traumatismes et leurs complications
Les traumatismes et leurs complications, principa-
lement infectieuses, sont l’autre grande cause
d’extraction d’une dent temporaire. Les incisives
maxillaires sont les plus fréquemment concernées
par ces traumatismes, étant les plus exposées.
Fracture coronaire ou coronoradiculaire, luxation,
impaction avec risque de lésion du germe de la dent
définitive ou en cas de complication infectieuse
sont autant de causes d’avulsion.

Pilotage ou extractions pilotées

Il consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents
temporaires (canines et premières molaires) avant
leur date normale de chute5, ce qui a pour consé-
quence de corriger spontanément l’encombrement
incisif ou encore d’accélérer l’éruption des premiè-
res prémolaires.
Anomalies de structure, de forme, de position
ou de nombre
Elles sont également des indications d’extraction.
Dents permanentes
Les indications d’extraction sont sensiblement les
mêmes que pour les dents déciduales (carie, trau-
matismes, orthopédie dentofaciale6,7, malposi-
tions.
Il faut toutefois y ajouter :
• les germectomies, qu’elles soient de prémolai-
res dans le cadre de traitements orthodonti-
ques ou de dents de sagesse pour dysharmonie
dentomaxillaire postérieure généralement ad-
mise en pratique clinique et confirmée bien sûr
par la radiologie, ou malposition ou encore
ectopie ;
• les dents surnuméraires ; la plus fréquente est
la mésiodens dont le siège est la région incisive
Figure 2 Odontoïdes multiples dans les régions prémolaires
maxillaires et mandibulaires.
maxillaire (Fig. 1), entraînant une rétention
des incisives centrales ou la persistance d’un
diastème important entre elles, ou des malpo-
sitions. Il peut être unique ou multiple.
Les autres germes surnuméraires ou odontoïdes
siègent dans les régions prémolaires-molaires, tant
mandibulaires que maxillaires (Fig. 2).
Anesthésie
Elle peut être de contact, locale, locorégionale ou
générale.
Hormis la différence de taille de la cavité buc-
cale par rapport à l’adulte, et par là même la plus
faible amplitude de l’ouverture buccale et le degré
moindre de minéralisation osseuse permettant une
meilleure diffusion de l’anesthésique, enfin en res-
pectant les doses maximales recommandées, les
techniques d’anesthésie locale et locorégionale
diffèrent peu de celles de l’adulte.
456 J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

Anesthésie muqueuse de contact amnésiant. L’agent de choix est le midazolam (Hyp-

Elle consiste à appliquer une crème anesthésique
dans la zone du futur point d’impact de l’aiguille et
permet d’atténuer la sensation douloureuse de pi-
qûre. Elle devrait être systématique.
Anesthésie locale
novel®) en raison de sa moindre demi-vie et de son
excellent effet amnésiant antérograde.9
Administration : en fonction de l’âge, on choisit
la voie nasale, rectale ou orale, à raison de 0,2 à
0,5 mg/kg sur poids théorique, selon la voie d’ad-
ministration, sans dépasser 10 mg au total.10

Anesthésie sous-périostée dite « para-apicale » Anesthésie générale

Elle consiste à déposer le produit anesthésique au
contact du tissu osseux par infiltration dans la Elle est indiquée dans les cas suivants :
muqueuse vestibulaire8 à l’aplomb de la dent à • extractions multiples ;
anesthésier. Essentiellement réservée aux dents • complexité de l’acte (germectomies, dents
maxillaires, elle peut chez l’enfant être utilisée réincluses, ankylosées, impactions profondes,
pour les dents mandibulaires mais avec moins d’ef- limitation de l’ouverture buccale) ;
ficacité. • très jeune âge de l’enfant ;
• handicap mental majeur (autisme, psychose) ;
Anesthésie intraligamentaire • pathologies générales associées.
L’anesthésie du ligament alvéolodentaire complète
souvent et efficacement l’anesthésie sous-
périostée. Technique opératoire
Anesthésie locorégionale ou tronculaire Extraction des dents lactéales
Elle bloque la transmission nerveuse en aval de la
zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à Les instruments utilisés sont les mêmes que pour les
distance du point d’injection dans tout le territoire dents permanentes : syndesmotome-faucille, syn-
d’innervation.8 Elle est de réalisation plus difficile desmotome droit, élévateur, daviers, à la diffé-
que l’anesthésie locale par infiltration et demande rence que ces derniers sont de plus petite taille, et
une bonne connaissance anatomique, en particulier adaptés à la morphologie coronaire des dents lac-
la situation de l’épine de Spix qui varie chez l’en- téales (Fig. 3).
fant en fonction de son âge. Quoi qu’il en soit, elle
semble difficilement envisageable avant l’âge de Extraction des dents maxillaires
5-6 ans.
Extraction des incisives et des canines
Anesthésie locale potentialisée par inhalation Lorsque la radiographie a montré une rhizalyse
de protoxyde d’azote (N2O) avancée et que la dent est mobile, il suffit, après
C’est un anesthésique gazeux à température et
pression ambiantes, administré par inhalation au
masque sous forme d’un mélange équimolaire
d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA, Ento-
nox®, Kalinox®). L’état de conscience est modifié
au bout de 2 minutes d’inhalation mais le patient
reste vigile et capable de réagir avec l’environne-
ment.
Le N2O élève le seuil douloureux, diminue et
modifie la perception douloureuse. Il a un effet
hilarant et anxiolytique.8 Il est utilisé pour des
actes brefs, en dehors du bloc opératoire, sous
réserve du respect des bonnes règles d’utilisation
et des contre-indications (hypertension intracrâ-
nienne, insuffisance cardiaque entre autres).

Anesthésie locale potentialisée par sédation

médicamenteuse
Celle-ci est assurée par les benzodiazépines. On
recherche les effets anxiolytique, hypnotique et Figure 3 Daviers pour dents lactéales.
Extraction chez l’enfant
Figure 4 Séparation coronoradiculaire d’une molaire lactéale
maxillaire.
une syndesmotomie, d’exercer une pression laté-
rale (mésiodistale ou inversement) à l’aide d’un
syndesmotome droit pour luxer la dent. Lorsque la
dent est immobile, toujours après une syndesmoto-
mie, un davier adapté permettra l’extraction par
des mouvements de rotation axiale alternatifs puis
de traction dans l’axe de la dent.
Extraction des molaires
Elle est d’autant plus aisée que la rhizalyse est
importante. Ces dents ont en règle générale trois
racines enserrant le germe de la prémolaire, la
racine palatine étant la plus longue et souvent la
plus tardivement rhizalysée.
Après décollement complet de la sertissure gin-
givale, on dispose le davier à molaire légèrement
au-delà du collet de la dent et on fait des mouve-
ments de rotation et de traction. En cas d’immobi-
lité persistante, il faut alors procéder à une sépa-
ration des racines. Pour ce faire, on utilise une
fraise destinée à cet effet, montée sur turbine en
ayant toujours à l’esprit l’existence d’un germe
dentaire sous-jacent afin d’éviter de l’endomma-
ger. On sépare la racine palatine des racines vesti-
bulaires en premier, sans aller jusqu’à la furcation,
puis les deux racines vestibulaires (Fig. 4). On luxe
ainsi les différentes racines, l’une après l’autre
avant de les saisir à l’aide d’un davier à racine. En
cas de fracture d’un apex, soit il est facilement
accessible et il faut alors le retirer avec un
syndesmotome-faucille ou un instrument plus fin,
soit il ne l’est pas et il faut le laisser en place.
Extraction des dents mandibulaires
Extraction des incisives et des canines
Les incisives centrales sont en théorie les premières
dents lactéales à disparaître, au même titre qu’el-
les sont les premières à apparaître. Il arrive de
façon non exceptionnelle que leurs homologues
permanentes évoluent en arrière d’elles alors que
457
Figure 5 Séparation des racines d’une molaire lactéale mandi-
bulaire.
la chute spontanée ne s’est pas produite donnant
l’impression d’une double rangée de dents et in-
quiétant les parents ; ce qui constitue un motif
fréquent de consultation.
La technique d’avulsion est sensiblement la
même que pour les incisives et canines maxillaires.
Lorsque ces dernières sont extraites dans un but
orthodontique, elles le sont souvent avant la pé-
riode théorique de leur chute et il faut en tenir
compte lors de l’extraction, leur racine étant en
grande partie conservée.
Extraction des molaires
Les molaires lactéales mandibulaires ont deux raci-
nes, l’une mésiale, l’autre distale, aplaties dans le
sens mésiodistal et enchâssant le germe de la pré-
molaire sous-jacente.
Après la syndesmotomie, les mors du davier
adapté sont positionnés sous le collet de la dent et
on exerce alternativement des mouvements de bas-
cule vestibulolinguale, de rotation et en même
temps de traction. En cas de séparation des raci-
nes, les mêmes précautions de respect du germe
sous-jacent sont prises (Fig. 5).
Un cas particulier est représenté par l’extraction
des molaires lactéales réincluses ou en voie de
réinclusion. La réinclusion ou réingression se pro-
duit généralement au niveau de la deuxième
molaire temporaire par un mouvement de dérive
mésiale excessif de la première molaire perma-
nente.11 Là encore, la séparation des racines per-
met de simplifier l’avulsion.
Extraction des dents permanentes
Ce sont les dents de 6 ans détruites par la carie ou
encore les incisives maxillaires fracturées lors de
traumatismes, les prémolaires dans le cadre des
traitements orthodontiques multiattaches, enfin
458
les germectomies de prémolaires ou de dents de
sagesse.
Extraction de la dent de 6 ans
Le délabrement coronaire est souvent très impor-
tant et la préhension de la dent au davier n’est plus
possible. La séparation des racines facilite l’extrac-
tion de celles-ci. Il arrive que cela ne soit pas
suffisant. Il faut alors faire une alvéolectomie. On
réalise un lambeau vestibulaire avec incision de
décharge au tiers distal de la première molaire
lactéale ou de la première prémolaire en respec-
tant la papille interdentaire. Cette décharge est
légèrement oblique de haut en bas et d’avant en
arrière pour la dent de 6 ans maxillaire et d’arrière
en avant pour la dent de 6 ans mandibulaire en
ayant à l’esprit pour cette dernière la présence de
l’émergence du nerf mentonnier sous-jacent.
Après le décollement mucopériosté, le dégage-
ment osseux est fait à la fraise à os chirurgicale
ronde numéro 8, montée sur pièce à main, sous
irrigation permanente. Une fois l’extraction des
différentes racines (deux pour la 6 mandibulaire et
trois pour la maxillaire) faite, le curetage apical si
nécessaire et la toilette de la cavité réalisés, le
lambeau est repositionné et suturé. Les sutures
résorbables sont préférées chez l’enfant.
Extraction des incisives
Les plus fréquemment fracturées lors des trauma-
tismes sont les centrales maxillaires. La difficulté
d’extraction dépend du niveau de fracture radicu-
laire. Lorsque celle-ci se situe au tiers moyen ou au
tiers apical ou qu’elle est comminutive, l’alvéolec-
tomie est nécessaire.
Extraction des prémolaires
En règle générale, elle n’offre pas de difficultés
particulières. Une bonne syndesmotomie, un davier
et des mouvements adaptés (Fig. 6) rendent l’ex-
traction aisée. Toutefois, la première prémolaire
maxillaire possède deux racines avec des apex gra-
ciles, et la mobilisation de la dent doit être faite
avec précaution afin d’éviter de les fracturer.
Germectomies
Prémolaires
Il s’agit dans la très grande majorité des cas de
premières prémolaires dans les dysharmonies den-
tomaxillaires. Elles sont à l’état de germe avec une
édification radiculaire bien avancée mais non ter-
minée. Pour accéder au germe, il est nécessaire
d’extraire la première molaire lactéale sus-jacente
lorsqu’elle n’est pas tombée naturellement. Le dia-
mètre mésiodistal de la couronne du germe de la
J.-D. Mettoudi, D. Ginisty
Figure 6 Daviers de taille intermédiaire.
prémolaire étant souvent supérieur à l’espace libre
laissé par l’extraction de la molaire de lait, il arrive
que l’on soit amené à sectionner le germe longitu-
dinalement dans le sens vestibulolingual ou vesti-
bulopalatin, voire également dans le sens mésiodis-
tal à l’aide d’une fraise adaptée montée sur
turbine. Les différents fragments sont ainsi extraits
l’un après l’autre.
Cette technique, simple de réalisation, permet
d’éviter la perte osseuse de l’alvéolectomie.12
Dents de sagesse
Elles sont indiquées dans les dysharmonies dento-
maxillaires postérieures, à la fin du traitement
orthodontique, en phase de contention. La germec-
tomie précoce, préconisée par certains, n’offre pas
d’intérêt particulier. Elle est de plus de réalisation
technique plus délicate et entraîne une perte os-
seuse plus importante.
Germectomie des dents de sagesse mandibulai-
res. On réalise un lambeau vestibulaire avec inci-
sion au bistouri à lame 15, partant de la crête en
arrière de la dent de 12 ans et se poursuivant en
dehors (Fig. 7). Divers éléments tels que la taille du
germe, sa profondeur, le degré d’ouverture buc-
cale, font que l’opérateur complète ou non le tracé
de l’incision par une décharge ; celle-ci se situant
au tiers distal de la dent de 6 ans. L’incision doit
être franche et nette et intéresser dans le même
temps la muqueuse et le périoste en gardant tou-
jours le contact osseux.13 Une fois le lambeau soi-
gneusement décollé et pris en charge par un écar-
teur de Dantrey ou autre, en fonction des habitudes
de l’opérateur, le dégagement osseux est fait à la
fraise à os chirurgicale ronde numéro 8 ou 10 sur
pièce à main, sous irrigation. Il arrive que l’on soit
amené à fragmenter le germe en deux ou plusieurs
Extraction chez l’enfant
Figure 7 Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse
mandibulaire.
parties afin d’éviter une perte osseuse trop impor-
tante. Le germe est extrait avec son sac péricoro-
naire, la cavité est nettoyée et le lambeau reposi-
tionné et suturé.
Germectomie des dents de sagesse maxillaires.
L’incision postérieure est faite en arrière de la dent
de 12 ans sur la tubérosité. L’incision de décharge
au niveau de la dent de 6 ans est recommandée.
Elle permet d’éviter de détériorer le lambeau et
d’offrir une meilleure visibilité du site (Fig. 8). La
table osseuse vestibulaire est très mince à ce ni-
veau (telle « une coquille d’œuf ») et se retire
souvent sans fraisage, à l’aide du syndesmotome-
faucille. Le germe est luxé en dehors et en bas, le
point d’appui étant la dent de 12 ans et l’instru-
ment de choix le syndesmotome de Chompret droit.
Après ablation du sac péricoronaire et toilette soi-
gneuse de la cavité, le lambeau est repositionné et
suturé.
Figure 8 Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse
maxillaire.
459
Extraction des canines incluses
Après la 3e molaire, la canine définitive est la dent
le plus souvent retenue avec une prévalence pour le
site maxillaire.14 Compte tenu de son importance
fondamentale dans les fonctions occlusale surtout,
mais aussi esthétique, l’extraction d’une canine
incluse maxillaire ne doit être envisagée qu’une
fois les différentes possibilités de mise en place
chirurgicale ou orthodontique (arrimage de la dent
par un dispositif de traction collé) épuisées. Le
caractère traumatisant psychologiquement du dé-
collement de la fibromuqueuse palatine nous fait
préférer l’anesthésie générale chez le grand ado-
lescent.
Si l’extraction est unilatérale, l’incision est pra-
tiquée au collet des dents, de la dent de 6 ans
homolatérale à l’incisive latérale ou la canine
controlatérale. Si l’extraction est bilatérale, l’inci-
sion va d’une dent de 6 ans à l’autre. Le décolle-
ment de la fibromuqueuse est plus délicat car
celle-ci est épaisse et très adhérente. Le pédicule
vasculonerveux palatin antérieur doit parfois être
sacrifié, sans dommages. Le lambeau est maintenu
à distance par une lame de Schneck. Après fraisage
de l’os, la section de la couronne de la dent facilite
souvent l’extraction en permettant le désenclave-
ment. On prend soin de respecter les différents
apex avoisinants. Après lavage abondant et aspira-
tion de tous les débris résiduels, la fibromuqueuse
est replaquée et suturée par des points interdentai-
res. Il arrive que la canine soit si enclavée que son
extraction nécessite une double voie d’abord, ves-
tibulaire et palatine.
Extraction des germes surnuméraires
Extraction des mésiodens
La non-évolution des incisives centrales permanen-
tes, ou leur écartement excessif ou encore l’évolu-
tion en malposition d’une incisive centrale, doivent
faire suspecter la présence d’une mésiodens. Le
plus souvent unique, de forme conoïde, elle se situe
entre les racines des incisives centrales dans la
région apicale. Sa position varie dans tous les plans
de l’espace.
La technique opératoire suit les mêmes règles
que pour les canines incluses. Là encore, le pédi-
cule palatin antérieur est souvent sacrifié. Il n’est
pas rare de découvrir, sur le cliché radiologique,
deux, voire trois odontoïdes, toujours situés dans la
région apicale des incisives centrales.
Extraction des odontoïdes
Après la région incisive maxillaire, on trouve par
ordre de fréquence la région prémolaire, puis ex-
ceptionnellement la région des dents de sagesse. Si
460
Figure 9 Prolifération anarchique de germes surnuméraires dans
une dysostose cléidocrânienne.
leur présence ne gêne pas l’évolution des dents
voisines, l’abstention chirurgicale peut se discuter,
surtout dans la région prémolaire, car leur extrac-
tion n’est pas simple compte tenu de leur situation
et de leur petite taille, et le risque de léser les
dents adjacentes n’est pas négligeable.
Le tableau le plus complet de germes surnumé-
raires multiples est représenté par la dysostose
cléidocrânienne. Affection héréditaire très poly-
morphe, elle est caractérisée par une symptomato-
logie osseuse et dentaire. Sur le plan dentaire, la
première dentition s’effectue normalement. La
présence de germes dentaires surnuméraires s’in-
terposant entre dents lactéales et germes dentaires
adultes explique les anomalies de la deuxième den-
tition, en l’absence de traitement.15
Le retard d’évolution des dents permanentes fait
pratiquer une radiographie panoramique qui mon-
tre une prolifération anarchique de germes surnu-
méraires (Fig. 9). Cependant, devant le tableau
clinique, il faut rechercher préventivement les ger-
mes surnuméraires dans la région incisive maxil-
laire par des clichés rétroalvéolaires avant de cons-
tater le retard d’évolution.
Extractions spécifiques
Extraction des dents prétemporaires
Il s’agit en réalité le plus souvent de l’éruption
prématurée de dents temporaires.16 On découvre
lors de l’examen néonatal, dans la région incisive
centrale mandibulaire, un ou deux bourgeons fai-
sant issue sur la crête, faiblement minéralisés, de
consistance cartilagineuse, mobiles car dépourvus
de racine. Lorsque la mobilité est trop importante,
l’extraction est rendue nécessaire en raison du
risque d’inhalation bronchique. Elle se pratique
sans anesthésie, la dent étant simplement sertie
par la muqueuse gingivale. En cas de mobilité moin-
J.-D. Mettoudi, D. Ginisty
dre, une simple surveillance hebdomadaire permet
de constater, en règle générale, une stabilisation
progressive de la dent.
Extraction et anomalies de l’hémostase
Il n’est pas rare que l’anomalie de l’hémostase soit
découverte à l’occasion de l’extraction d’une dent
lactéale devant un saignement postopératoire inha-
bituellement abondant et persistant. Mais notre
propos est ici de traiter les extractions chez les
patients présentant une pathologie connue de l’hé-
mostase.
Qu’il s’agisse de troubles congénitaux de l’hé-
mostase (Willebrand, hémophilie, trombasthénie
de Glanzmann), d’hémopathies malignes, d’insuffi-
sance hépatocellulaire ou encore d’hypocoagu-
labilité thérapeutique ou induite (anticoagulants,
antiagrégants plaquettaires, chimiothérapie),
l’avulsion se fait toujours en milieu hospitalier, en
coordination avec le service d’hématologie ou le
service spécialisé qui suit l’enfant. L’utilisation du
laser CO2 a permis de compléter efficacement et de
simplifier le protocole opératoire. L’idéal est de
confectionner, en préopératoire, une gouttière
thermoformée de compression et de protection
réalisant une compression douce. L’extraction,
qu’elle soit réalisée sous anesthésie locale ou géné-
rale, est immédiatement suivie d’un tir laser CO2
de l’alvéole et des berges muqueuses, en défocali-
sant pour obtenir l’effet hémostatique.17
L’alvéole est comblée par des éponges ou des
mèches résorbables hémostatiques et la gouttière
mise en place. Elle est gardée en permanence
plusieurs jours de suite. La suture des berges est
déconseillée.
Ce protocole ne remplace pas le traitement subs-
titutif, il le complète et permet souvent de le
limiter.
Extraction et pathologies générales
Certaines pathologies nécessitent des précautions
particulières, et en premier lieu l’antibioprophy-
laxie qui est systématique dans les cas suivants :
• patients immunodéprimés (greffes, chimiothé-
rapie, virus de l’immunodéficience humaine,
déficit congénital) ou ayant subi une radiothé-
rapie maxillofaciale ou encore diabétiques mal
équilibrés18 ;
• patients présentant un risque d’endocardite
infectieuse ; patients atteints de cardiopathies
congénitales cyanogènes, valvulopathies aorti-
ques ou mitrales ;
• patients porteurs d’une valve de dérivation
ventriculopéritonéale pour hydrocéphalie.
Dans les encéphalopathies convulsivantes, lors-
que l’épilepsie est bien contrôlée, et sauf avis
Extraction chez l’enfant
contraire du neuropédiatre, l’anesthésie locale
n’est pas contre-indiquée ; mais cela concerne
essentiellement les extractions relativement sim-
ples.
Pour les enfants handicapés mentaux ou psycho-
moteurs, la difficulté réside dans le choix du proto-
cole d’anesthésie : locale ou générale. En fonction
du degré de handicap, des difficultés techniques,
du nombre d’extractions, enfin de la pratique de
l’opérateur concernant ces enfants, on s’oriente
plus vers l’une ou l’autre.
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