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Examen clinique de

l'appareil locomoteur
Tests, évaluations
et niveaux de preuve
Chez le même éditeur

Anatomie de l'appareil locomoteur-Tome 1 : Membre inférieur, par M ; Dufour, 2007, 480 pages.

Anatomie de l'appareil locomoteur-Tome 2 : Membre supérieur, par M ; Dufour, 2007, 448 pages.

Anatomie de l'appareil locomoteur-Tome 3 : Tête et tronc, par M ; Dufour, 2007, 372 pages.

Bien rédiger le bilan-diagnostic kinésithérapique. Mise en œuvre des recommandations de la Haute Autorité de santé. par E. Viel. 2006,
216 pages.

Biomécanique fonctionnelle, par M ; Dufour et M. Pillu, 2007, 592 pages.

Décision kinésithérapique par M. Gedda. 2001, 318 pages.

Examen clinique des membres et du rachis, par S. Hoppenfeld. 2009, 2e édition, 320 pages.

Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham. Techniques de testing manuel, par H. Hislop et J. Montgomery. Traduction de l­ 'américain
par E. Viel. 2006, 7e édition, 486 pages.

Le syndrome neurogène douloureux. Du diagnostic au traitement manuel. Tome1 – Membre supérieur, par J. De Laere et S. Tixa. 2011,
336 pages.

Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques-Tome 1 : Bases fondamentales, applications et techniques, par M ; Dufour, S. Barsi,
P. Colné. 2009, 336 pages.

Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques-Tome 2 : Applications régionales. Membre supérieur. Tronc supérieur, par
M ; Dufour, S. Barsi, P. Colné. 2012, 424 pages.

Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques-Tome 3 : Applications régionales. Membre inférieur. Tronc inférieur, par M ; Dufour,
S. Barsi, P. Colné. 2012, 392 pages.

Pratique de la rééducation neurologique, par A. De Morand. 2010, 416 pages.


Examen clinique de
l'appareil locomoteur
Tests, évaluations
et niveaux de preuve
2e édition

Joshua A. Cleland, PT, PhD


Professeur associé, enseignement de la physiothérapie
Franklin Pierce University, Concord, New Hampshire
Service de rééducation du Concord Hospital, Concord, New Hampshire

Shane Koppenhaver, PT, PhD


Major, Army Medical Specialist Corps
Professeur assistant, enseignement de la physiothérapie
U.S. Army-Baylor, École doctorale
Fort Sam Houston, Texas

Illustrations de Frank H. Netter, MD


Autres illustrateurs
Carlos A.G. Machado, MD
John A. Craig, MD

Traduction de Michel Pillu


Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour
DANGER l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le
développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est géné-
ralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une
baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les
auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est
aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi
LE que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de
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TUE LE LIVRE tation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01
44 07 47 70.

Titre américain original : Netter's Orthopaedic Clinical Examination : an Evidence-Based Approach, 2nd edition.
Copyright © 2011, 2005 by Saunders, an inprint of Elsevier Inc.
Les demandes de droits de reproduction doivent être adressées à Netter Permissions Editor, Elsevier, 1600 John F Kennedy
Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103 - 2899 USA, www.netterimages.com

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sent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part,
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(art. L. 122–4, L. 122–5 et L. 335–2 du Code de la propriété intellectuelle).

© 2012, 2007, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


ISBN : 978-2-294-71427-6

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
 V

À nos extraordinaires maîtres et collègues qui ont encouragé notre passion de la pratique
de l'examen clinique basé sur les niveaux de preuve.
À nos modèles photographiques (Jessica Palmer et Nicole Koppenhaver) ainsi qu'à nos
photographes (Sara Randall, Lindsey Browne et Jeff Hebert) qui nous ont accordé maintes
heures et même plus que nous ne pouvons admettre.
Au Dr Franck Netter et au comité éditorial d'Elsevier qui nous ont guidés pour transfor-
mer nos idées en un excellent ouvrage imprimé.
Et, encore plus important, à nos merveilleuses familles, dont les sacrifices et l'aide ont
rendu possible cette formidable aventure.
 VII

À propos des artistes-dessinateurs

Frank H. Netter, MD
Le Dr Frank H. Netter naquit en 1906 dans la ville de New York. Il étudia le dessin à l'Art
Student's Leage et à la National Academy of Design avant d'entamer des études de méde-
cine à la New York University, où il passa son doctorat en médecine en 1931. Pendant ses
années d'études, les croquis des cahiers du Dr Netter attirèrent l'attention des enseignants
et de la Faculté. Cela lui permit d'augmenter ses gains en illustrant articles et livres. Il
continua ainsi d'illustrer à côté de sa pratique de la chirurgie qu'il débuta en 1933 ; mais
il finit par opter pour une activité d'illustrateur artistique à plein temps. Après avoir servi
dans l'armée américaine pendant la Deuxième Guerre mondiale, le Dr Netter débuta sa
longue collaboration avec le laboratoire pharmaceutique CIBA (devenu depuis Novartis).
Ce partenariat de 45 ans permit l'élaboration d'une extraordinaire collection de dessins
d'art médical, devenue familière aux médecins et aux professionnels de la médecine, dans
le monde entier.
En 2005, Elsevier fit l'acquisition de toute la collection Netter auprès d'Icon Learning
Systems. Il existe maintenant plus de 50 publications utilisant l'art du Dr Netter dispo-
nibles chez Elsevier (à voir sur le site : www.elsevierhealth.com)
Les travaux du Dr Netter figurent parmi les meilleurs exemples du rôle de l'illustration dans
l'enseignement des concepts médicaux. Les 13 livres de la Collection Netter d'illustrations
médicales, qui incluent la plus grande partie des 20 000 dessins élaborés par le Dr Netter,
sont devenus et restent des ouvrages médicaux parmi les plus extraordinaires jamais publiés.
L'Atlas d'Anatomie de Netter, publié pour la première fois en 1989, présente les dessins
anatomiques de la Collection Netter. Cet ouvrage est maintenant traduit en 16 langues et il
est devenu l'atlas d'anatomie parmi les meilleurs, et ce dans le monde entier.
Les dessins de Netter ne sont pas seulement appréciés pour leur qualité esthétique, mais
surtout pour leur contenu intellectuel et didactique. Comme le Dr Netter l'écrivait en
1949, « …la clarification d'un sujet est le but et la justification d'une illustration. Quelles
que soient la beauté des couleurs, la délicatesse et la subtilité du rendu du sujet, cela est
secondaire dans une illustration médicale si celle-ci ne sert pas à rendre clair et évident
tout problème médical ». Selon les idées du Dr Netter, les dessins doivent délivrer un mes-
sage de façon à avoir une vraie signification intellectuelle.
Frank H. Netter, médecin et artiste, est mort en 1991.
Vous pouvez en apprendre plus sur le médecin-artiste créateur qui a inspiré la Collection
Netter en visitant le site http://www.netterimages.com/artists/netter.htm.

Carlos Machado, MD
Carlos Machado a été choisi par Novartis pour être le successeur du Dr Netter. Il continue
d'être le principal artiste contributeur de la Collection Netter d'illustrations médicales.
Carlos Machado, cardiologue, a appris tout seul l'illustration médicale. Il a contribué
à la mise à jour méticuleuse de certains des dessins originaux du Dr Netter. Il a créé de
nombreuses illustrations sous sa propre signature, dans le style de Netter, comme exten-
sion de la Collection Netter. L'expertise photoréaliste du Dr Machado et sa profonde
VIII À propos des artistes-dessinateurs

connaissance de la relation médecin–patient rendent son style inoubliable et véridique.


Son acharnement à rechercher le bon angle d'approche pour tous les sujets qu'il peint
place le Dr Machado au rang des plus grands illustrateurs médicaux en activité à ce jour.
Vous pouvez en apprendre plus sur son parcours et voir davantage de ses illustrations sur
le site http://www.netterimages.com/artists/machado.htm.
 IX

À propos des auteurs

Joshua Cleland, PT, DPT, PhD, OCS, FAAOMPT


Le Dr Cleland a obtenu un master en kinésithérapie au Notre Dame College en 2000, et
un doctorat en kinésithérapie à la Creighton University en 2001. En 2006, il a obtenu un
doctorat à la Nova Southeastern University. Il a reçu un diplôme de l'Association améri-
caine de physiothérapie comme spécialiste en orthopédie en 2002. Il a complété son cursus
en thérapie manuelle à la Regis University à Denver, dans le Colorado, en 2005. Josh est
actuellement professeur en kinésithérapie à la Franklin Pierce University. Il pratique la
kinésithérapie clinique sur des patients en orthopédie, en hôpital de jour, à l'hôpital de
Concord dans le New Hampshire. Il est très impliqué dans de nombreuses recherches cli-
niques, centrées sur l'efficacité de la thérapie manuelle et l'exercice de la prise en charge
des pathologies des extrémités ou du rachis.
Il a publié plus de 85 articles dans des revues indexées. Il fait partie du comité éditorial
de Physical Therapy et est membre du comité de lecture du Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy. Il a reçu en 2009 le prix Eugene Michels New Investigator. Il a
reçu en 2008 le prix Jack Walker de l'Association américaine de physiothérapie. De plus,
le Dr Cleland a reçu le prix d'excellence en recherche de l'Académie américaine des théra-
peutes en orthopédie, à deux différentes occasions (2004 et 2006). 1

Shane Koppenhaver, PT, PhD, OCS, FAAOMPT


Le Dr Koppenhaver a obtenu son master en kinésithérapie de l'U.S. Army/Baylor University
en 1998 et un doctorat en physiologie de l'exercice de l'Université de l'Utah en 2009. Il a
été certifié en kinésithérapie orthopédique en 2001 et il a achevé son cursus en thérapie
manuelle à la Regis University en 2009. Le Dr Koppenhaver est major de l'Armée amé-
ricaine et il est professeur assistant à la U.S. Army/Baylor University dans le programme
doctoral en thérapie manuelle. Il a publié de nombreuses études sur les douleurs lombales,
les mobilisations rachidiennes et l'utilisation de l'imagerie échographique pour mesurer
les fonctions des muscles du tronc. Son principal centre de recherche concerne les résultats
mécaniques et cliniques faisant suite à une thérapie manuelle, particulièrement quand
celle-ci est appliquée à un raisonnement clinique et une prise en charge des patients ayant
des syndromes neuromusculosquelettiques.

1. La 1re édition du présent ouvrage a reçu, à Paris, le prix de la revue Prescrire, en 2010. (NdT)
XI

Avant-propos

Le diagnostic n'est pas la fin mais le début de toute pratique.


Martin H. Fischer

L'examen clinique et la possibilité de porter avec précision des diagnostics différents sont
une composante essentielle de la médecine orthopédique. Cependant, les décisions que les
thérapeutes prennent pour sélectionner leurs outils d'évaluation « préférés » sont souvent
fondées sur la tradition, sur ce qu'ils ont appris durant leur formation initiale plutôt que
sur une vraie démarche scientifique. Bien que certaines questions et certains protocoles
d'examen puissent être d'une aide incontestable pour établir un diagnostic orthopédique
fiable, d'autres peuvent être sans aucune utilité et servent seulement à distraire le patient
comme le thérapeute du vrai but. Avec l'expansion rapide des recherches récentes autour
de l'utilité diagnostique des tests et des mesures, il est devenu essentiel pour les thérapeutes
d'utiliser des techniques sélectionnées à propos de l'historique de la maladie de chaque
patient et des tests d'évaluation qui soient validés par des niveaux de preuves suffisants.
Cet ouvrage est unique et facile à lire et comprendre par ceux pour lesquels il a été écrit.
Les auteurs peuvent être recommandés pour leur compilation de la littérature communé-
ment disponible sur les niveaux de preuves. Leur écrit s'applique à l'examen de l'appareil
locomoteur, région par région.
Premièrement, les auteurs soulignent en détail les articles importants et essentiels, et ils
décrivent clairement les propriétés psychométriques de chaque protocole d'examen cli-
nique et d'interrogatoire. Deuxièmement, le texte fournit une profonde évaluation de
chaque région et met en évidence une variété de tests d'évaluation pour toutes les parties
du corps. Cette façon de faire aide à présenter les matériaux à chaque professionnel de
la santé d'une manière plus approfondie et plus rationnelle. Troisièmement, si un dessin
remplace un millier de mots, ce livre contient des millions de pages. L'association de des-
sins faits à la main et de photographies d'anatomie, d'anatomie pathologique et de tests
spécifiques est plus que précieuse pour le lecteur, puisque cela aide à intégrer la preuve
dans une pratique clinique dynamique. Au final, les auteurs peuvent être recommandés
pour l'organisation et la présentation d'une telle masse d'informations dans un format
tellement logique qu'il rend l'ensemble pratique à utiliser dans toutes les circonstances
pédagogiques, mais aussi pour les praticiens chevronnés et surmenés.
En tant que directeur d'un programme d'enseignement clinique agréé, j'apprécie particu-
lièrement que les lignes qui suivent fournissent un guide pratique sur le plan des ressources
de la littérature dans le domaine professionnel de la santé : (1) prévention, (2) évaluation
clinique et diagnostique, (3) prise en charge immédiate, (4) traitement/réhabilitation et
reconditionnement, (5) organisation et administration, et (6) responsabilité profession-
nelle. Cet ouvrage est un exemple de l'information pratique dont nous avons besoin au
regard de la masse de la littérature technique disponible. Je crois que les auteurs ont réussi
à atteindre leurs objectifs et nos programmes d'enseignement vont intégrer cet ouvrage
dès maintenant et dans le futur.
Bien joué et merci.

Bradley Hayes, PHD, ATC/L


Directeur, Athletic Training Education
University of Utah College of Health
XIII

Préface à l'édition française

Ce n'est pas un hasard si cet ouvrage nous arrive aujourd'hui traduit par Michel Pillu. Le
souci de rigueur scientifique et la volonté constante de Michel Pillu, docteur en sciences,
de promouvoir la kinésithérapie comme discipline scientifique le prédestinait à accomplir
ce travail.
On peut présumer que cela n'a pas été une tâche ingrate car cet ouvrage, qui se caractérise
par une volonté de réaliser l'examen physique d'un patient avec des outils cliniques vali-
dés, entre parfaitement dans le mode de pensée du traducteur.
La première section surprend en présentant les outils scientifiques qui président à la vali-
dation d'un test clinique, mais le lecteur se surprend vite à se laisser emporter par la
lecture claire et facile. C'est un excellent cours de base sur les techniques statistiques qui
donne envie d'aller plus loin. Dans le second chapitre, l'auteur introduit la méthodologie
de recherche et d'évaluation pour un nouveau test.
Toutes les régions articulaires sont ensuite passées systématiquement en revue. Chaque
chapitre comporte un exposé anatomique avec des illustrations de grande qualité, une
section clinique qui passe en revue les différents signes fonctionnels avec pour chacun les
hypothèses diagnostiques possibles. Chaque signe de l'examen physique est ensuite pré-
senté, sa signification commentée et sa valeur de preuve indiquée. Les principaux troubles
fonctionnels sont présentés et discutés et les signes de leur diagnostic validés. Chaque
manoeuvre d'examen est largement illustrée pour une bonne compréhension.
N'en déduisons pas que tout est dit en matière d'examen et d'évaluation fonctionnelle de
l'appareil moteur. Il est cependant essentiel que les praticiens qui se consacrent à ce champ
de la pathologie (rééducateurs, rhumatologues, chirurgiens) entrent dans la démarche
intellectuelle qui exige, à propos des outils cliniques du diagnostic et des déductions thé-
rapeutiques, des niveaux de preuve suffisants pour guider leur pratique.
L'Evidence-Based Medicine vidence-Based Medicine n'est pas une donnée acquise, c'est un chemin que les théra-
peutes doivent emprunter coûte que coûte même s'ils savent qu'il sera long. C'est à eux
que cet ouvrage est destiné.
Nous devons rendre hommage à Michel Pillu de contribuer aujourd'hui à nous pousser
sur cette voie en mettant à notre disposition un ouvrage remarquable par sa clarté et son
exhaustivité.
Pr Olivier Gagey
Professeur des universités-Praticien hospitalier
Chirurgien orthopédiste
Hôpital de Bicêtre, Université de Paris XII (Orsay)
XV

Préface à la 2e édition américaine

Depuis quelques années, la pratique kinésithérapique basée sur les niveaux de preuve est
devenue de plus en plus courante dans le champ de la médecine et des professions de santé.
Comme l'ont bien décrit Sackett et al. (Evidence-Based Medicine : How to practice and to
teach EBM, 2e édition. Londres, 2000, Harcourt Publishers Limited), la notion de niveaux
de preuve est une combinaison de trois facteurs : la meilleure preuve ­disponible, l'exp­é­
rience clinique et les données du patient. Sackett et al. ont aussi noté que « quand ces trois
éléments sont intégrés, le thérapeute et le patient forment une alliance diagnostique et
thérapeutique, laquelle permet d'optimiser les résultats et la qualité de vie finale ». Chacun
des éléments contribue de manière significative au raisonnement clinique en aidant à iden­
tifier le diagnostic ou le pronostic, ou bien à établir un plan de traitement efficace et
cohérent. Malheureusement, la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve se heurte
à de nombreuses barrières, pouvant limiter la possibilité pour un thérapeute d'utiliser ce
moyen de décision à propos d'un patient. La barrière principale est le manque de temps
et de connaissances. Face à l'augmentation de nouveaux tests en rééducation et à la fré­
quente absence d'information, dans les ouvrages de référence, sur la valeur diagnostique
de ces mêmes tests, le besoin d'un ouvrage de référence était évident. Ce guide, destiné aux
étudiants comme aux praticiens très occupés, devrait permettre d'améliorer la possibilité
d'incorporer les niveaux de preuve dans leur pratique clinique quotidienne.
Le but de cet ouvrage, Évaluation clinique de l'appareil locomoteur. Tests, évaluation
et niveaux de preuves est double : servir d'ouvrage de référence et de support à l'ensei­
gnement de l'évaluation et des bilans de l'appareil locomoteur, dispensés en formation
initiale ; fournir un guide de référence, d'usage facile, rapide et commode pour les théra­
peutes désirant connaître le niveau de preuve associé aux tests diagnostiques fréquemment
utilisés.
Le premier chapitre a comme objectif de présenter au lecteur les concepts essentiels qui
sous-tendent la notion de niveaux de preuves. Il inclut les méthodes statistiques employées
et l'analyse critique des articles de recherche. La suite du livre est formée de chapitres
dédiés à chaque région du corps. Chaque chapitre commence par une revue de l'ostéologie,
de l'arthrologie, de la myologie et de la neurologie, nécessaires à la compréhension. Cette
revue anatomique est abondamment illustrée par des schémas, créés par Frank H. Netter,
médecin-artiste bien connu de tous. La seconde partie des chapitres fournit des informa­
tions concernant les plaintes des patients et les résultats de l'examen clinique. La fiabilité
et l'utilité diagnostique (sensibilité, spécificité et ratios de vraisemblance) sont présen­
tées pour les plaintes et les résultats de l'examen clinique de chaque patient. L'ensemble
est accompagné d'un abord d'interprétation rapide. Sont fournies les descriptions et les
définitions concernant les résultats positifs de chacun des tests comme les auteurs les ont
données à l'origine. Il s'agit à la fois de minorer toute altération de l'information et de
fournir au lecteur une information sur la différence des valeurs rapportées dans des études
différentes. À la fin de chaque chapitre, on trouve des tables énumérant les connaissances
communément utilisées pour mesurer les résultats et celles sur les ratios de qualité de tous
les tests utilisés comme tests diagnostiques.
XVI Préface à la 2e édition américaine

Nous espérons que les thérapeutes trouveront dans l’Examen clinique de l'appareil loco-
moteur une aide quotidienne, d'utilisation commode, pour la pratique de l'examen de
l'appareil locomoteur. Nous espérons également que les étudiants et leurs professeurs
trouveront utile d'introduire cet ouvrage dans l'enseignement des bilans et du traitement
de l'appareil locomoteur.
Joshua A. Cleland, PT, PhD
Shane Koppenhaver, PT, PhD
Chapitre

Fiabilité et utilité diagnostique


1
de l'examen clinique de
l'appareil locomoteur

Fiabilité 2

Précision du diagnostic 3

Intervalles de confiance 9

Probabilité du signe préliminaire et probabilité finale 9

Calculs de la probabilité finale 9

Évaluation de la qualité de l'étude 11

Résumé 11

Examen clinique de l'appareil locomoteur


© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
 

À l'heure actuelle, les sciences et professions médicales mènent une révolution raisonnée vers la pra-
tique basée sur les niveaux de preuve, définis comme la combinaison de la meilleure recherche de
preuves disponible avec l'expérience clinique au service des patients [1, 2].
La preuve doit être incorporée dans tous les aspects de la kinésithérapie, du patient hospitalisé à
la clientèle de cabinet, incluant l'examen, le bilan, le diagnostic, le pronostic et le traitement. Il se
peut que la partie la plus importante soit un bilan à la fois rapide et prudent pouvant mener à un
diagnostic précis, à un plan de traitement efficace et à un pronostic fiable. En conséquence, on ne
doit pas sous-estimer l'importance d'incorporer la preuve de la pertinence des tests cliniques et des
mesures, de façon à mettre en évidence les patients porteurs de tels ou tels désordres musculosque-
lettiques [1, 2].
Le processus du bilan kinésithérapique impose de recueillir l'histoire du patient, de développer des
hypothèses de travail, de choisir des tests et des mesures spécifiques pour confirmer ou infirmer les
hypothèses formulées.
Le clinicien doit déterminer la probabilité initiale (avant toute évaluation mais éventuelle­ment après
diagnostic médical) que le patient ait tel ou tel problème. Comme suite à cette information, le cli-
nicien choisit les tests et mesures appropriés qui l'aideront à déterminer la probabilité finale (après
évaluation) que le patient ait ce problème-là. Le degré de certitude doit être suffisant pour que
le traitement puisse commencer (idée de seuil de certitude à partir duquel le traitement peut être
entrepris). Le but des tests cliniques n'est pas d'arriver à une certitude de diagnostic, mais plutôt de
réduire le degré d'incertitude jusqu'à ce que le seuil de certitude du traitement soit atteint [2].
Les concepts de probabilité initiale et finale et de seuil de certitude du traitement seront explicités
plus loin dans ce chapitre.
Comme la quantité de tests cliniques répertoriés augmente sans cesse, il est absolument essentiel
d'évaluer les propriétés de ces tests, avant de les introduire dans la pratique clinique [3]. L'intégration
du meilleur niveau de preuves de chacun des tests disponibles en vue d'une utilité diagnostique est
fondamentale pour pratiquer un diagnostic précis et complet, amenant un traitement pertinent et
efficace. Il est évident que les praticiens comme les étudiants doivent être attentifs aux propriétés
diagnostiques et aux mesures obtenues par les tests utilisés et savoir lesquels sont d'une vraie utilité
clinique. Les lignes qui suivent aident le praticien et/ou l'étudiant à sélectionner tests et mesures
pour évaluer correctement les patients et permettre la mise en œuvre rapide d'une stratégie mana-
gériale efficace.
L'évaluation des tests utilisés pour le bilan implique l'examen de plusieurs propriétés, incluant la
fiabilité et la précision du bilan. Un test est considéré comme fiable s'il produit une information
reproductible, précise et spécifique. Un test est considéré comme précis s'il présente la possibilité
de distinguer les patients ayant une pathologie des autres [4]. L'évaluation scientifique de l'utilité
clinique des tests et mesures en bilan massokinési­thérapique nécessite la comparaison des résultats
avec des références indiscutables1 comme des radiographies (lesquelles représentent la mesure la
plus proche de la réalité).
Au moyen des outils statistiques issus du champ de l'épidémiologie, la précision d'un test – c'est-à-
dire, sa possibilité de déterminer quel patient présente la dysfonction et quel patient ne la présente
pas – est finalement calculée.
Ce premier chapitre met l'accent sur les caractéristiques qui définissent la fiabilité et la précision
des tests et mesures spécifiques. Le chapitre se termine par une discussion à propos de la qualité des
études d'évaluation cherchant à évaluer l'utilité diagnostique.

Fiabilité
Pour qu'un test clinique donne une information utilisable pour guider une décision thérapeutique,
il doit être fiable. La fiabilité est le degré de confiance avec laquelle une méthode ou une échelle
mesure un signe particulier [5]. Quand on quantifie la fiabilité d'une mesure, on détermine dans
cette mesure la proportion de ce qui est une représentation de la réalité par rapport à un résultat dû
à une mesure fausse [6]. Les mesures peuvent être affectées par des erreurs aléatoires, lesquelles sont
des déviations de la mesure vraie dues au hasard.
Quand le processus du bilan clinique est discutable, deux sortes de fiabilité doivent être envisagées :
­fiabilité intra-examinateur et inter-examinateur. La fiabilité intra-­examinateur est la mesure de la c­ apacité

1 Ce qu'on appelle communément le « gold standard ». (NdT)

2 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


Table d'éventualité 2 × 2 Précision du diagnostic

d'un unique évaluateur d'obtenir un résultat identique à la suite d'utilisations successives d'un même test.
La fiabilité inter-examinateur est la mesure de la capacité de deux ou plusieurs évaluateurs d'obtenir des
résultats identiques pour un même test.
Le coefficient kappa (κ) est une mesure de la proportion entre un accord ou un rejet des résultats,
une fois le facteur hasard enlevé [1, 5, 7]. C'est le facteur de fiabilité le plus souvent utilisé pour
les données en échelles (positives ou négatives) [5]. Le coefficient de corrélation habituellement
utilisé pour déterminer la fiabilité de données qui sont continues dans la nature (par exemple les
amplitudes articulaires) est le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) [7] (tableau 1-1). Bien que
l'interprétation de la fiabilité puisse varier, les coefficients sont souvent évalués par le critère décrit
par Shrout [8], avec des valeurs inférieures à 0,10 indiquant pas de fiabilité, des valeurs entre 0,11
et 0,40 indiquant une faible fiabilité, des valeurs entre 0,61 et 0,80 montrant une fiabilité modérée,
tandis que les valeurs supérieures à 0,81 indiquent une forte fiabilité2.
Le niveau de « fiabilité acceptable » doit être décidé par le praticien qui utilise tel ou tel test
spécifique ou telle ou telle mesure représentative [9]. Ce niveau doit être choisi en fonction
de la variable testée, selon l'importance du test en question et selon qui utilise ce test [6]. Par
exemple, 5 % d'erreur sur une mesure peut être parfaitement acceptable quand on mesure une
amplitude articulaire, mais n'est pas acceptable quand on mesure la température centrale en
pédiatrie.

Tableau 1-1  Utilisation du coefficient kappa et coefficient de corrélation intraclasse (CCI)


CCI ou κ Interprétation

0,81–1,0 Fiabilité forte

0,61–0,80 Fiabilité modérée

0,41–0,60 Fiabilité passable

0,11–0,40 Fiabilité faible

0,0–0,10 Fiabilité nulle

Précision du diagnostic
En pratique clinique, les tests et les mesures ne peuvent jamais confirmer ou infirmer totalement
la présence d'un trouble spécifique [10]. Cependant, les tests cliniques peuvent être utilisés pour
modifier l'idée du clinicien sur la pathologie musculosquelettique du patient. La précision d'un
test est évaluée en déterminant le degré d'accord entre le test clinique et une référence stan-
dard [11, 12]. Une référence standard est un critère considéré comme représentant la plus grande
chance possible de pouvoir dire avec certitude que la pathologie est bien présente [1]. Les résultats
obtenus avec cette référence standard sont comparés avec ceux obtenus par le test en question.
De cette manière, le pourcentage de sujets correctement diagnostiqués, appelé la précision du
diagnostic, peut être déterminé [13]. Puisque les statistiques relatives à l'utilité diagnostique sont
totalement dépendantes de la référence standard et de la population étudiée, nous les avons listées
dans le texte pour fournir des informations permettant de choisir à bon escient tel ou tel test ou
mesure.
La précision du diagnostic est souvent exprimée en termes de valeurs prédictives positives ou néga-
tives (VPP ou VPN), de sensibilité et de spécificité, ou bien encore d'un ratio de vraisemblance (RV)
[1, 14].

Table d'éventualité 2 × 2
Pour déterminer l'utilité d'un test ou d'une mesure, les résultats issus de la référence standard sont
comparés avec ceux issus du test évalué, en utilisant une table d'éventualité 2 × 2. Celle-ci fournit

2 Un coefficient compris entre 0,41 et 0,60 indique une fiabilité passable. (NdT)

1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 3



Précision du diagnostic Table d'éventualité 2 × 2

une comparaison directe entre la référence standard et le test évalué [15]. Cela permet d'établir les
valeurs associées à la précision du diagnostic de façon à aider le praticien à choisir le test approprié
(tableau 1-2).
Une table d'éventualité 2 × 2 est divisée en quatre cellules (a, b, c et d). Cette division permet de
déterminer la possibilité du test de diagnostic d'identifier correctement les résultats vrais positifs
(cellule a) et les résultats vrais négatifs (cellule d). La cellule b montre les résultats faux positifs,
c'est-à-dire les résultats positifs pour le test de diagnostic et négatifs pour la référence standard. La
cellule c montre les résultats faux négatifs, dans laquelle le test de diagnostic se révèle faux alors
que la référence standard donne un résultat positif.
Dès qu'une étude, menée pour connaître l'utilité diagnostique d'un test clinique, est achevée et
qu'une comparaison avec une référence standard a été menée dans une table d'éventualité 2 × 2, on
peut évaluer l'utilité clinique sous la forme de : précision totale, VPP, VPN ainsi que la sensibilité
et la spécificité associées aux RV. Ces statistiques sont utiles au clinicien pour déterminer si un test
diagnostique est utile pour retenir ou écarter un symptôme quelconque.

Tableau 1-2  Table d'éventualité 2 × 2 utilisée pour comparer les résultats d'une référence standard
avec ceux d'un test étudié.
Référence standard – Résultats Référence standard – Résultats
positifs négatifs

Test de diagnostic, résultats positifs Résultats vrais positifs Résultats faux positifs
a b

Test de diagnostic, résultats négatifs Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs
c d

Précision totale
La précision totale d'un test est obtenue en divisant les réponses correctes (vrais positifs et vrais
négatifs) par le nombre total de patient [16]. L'utilisation d'une table d'éventualité 2 × 2 nécessite
l'utilisation de l'équation suivante :

Précision totale = 100 % ×(a + d) / (a + b + c + d)

Un test parfait donnerait une précision totale de 100 %. Cela est impossible puisque aucun test
clinique n'est parfait et tous possèdent au moins un petit degré d'incertitude. La précision d'un test
de diagnostic ne doit pas être utilisée pour s'assurer de l'utilité clinique de ce test parce que la pré-
cision totale peut être trompeuse. La précision d'un test peut être significativement influencée par la
prévalence totale d'une pathologie pour une population à un instant donné [5, 6].

Valeurs prédictives positives ou négatives (VPP ou VPN)


Les valeurs prédictives positives permettent d'estimer la vraisemblance qu'un patient ayant un résul-
tat positif ait la pathologie [5, 6, 17]. Les VPP ou VPN sont calculées horizontalement dans une
table d'éventualité 2 × 2 (tableau 1-3). Elles indiquent le nombre de patients correctement identifiés
comme ayant la pathologie (vrais positifs) divisé par la somme des résultats positifs donnés par le
test en évaluation. Une valeur élevée de cette VPP indique qu'un résultat positif donne l'assurance
d'une forte prédiction que ce patient soit porteur de la pathologie [5, 6]. La formule pour calculer
la VPP est la suivante :

VPP = 100 % × a / (a + b)

La valeur prédictive négative (VPN) estime la vraisemblance qu'un patient avec un résultat négatif
n'ait pas la pathologie [5,6]. La VPN est aussi calculée horizontalement dans la table d'éventualité
2 × 2 (voir tableau 1–3). Elle se calcule comme le nombre de patients correctement identifiés comme
n'ayant pas la pathologie (vrais négatifs) divisés par tous les résultats négatifs du test en évaluation
[11]. La formule pour calculer la VPN est la suivante :

VPN = 100 % × d / (c + d)

4 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


Table d'éventualité 2 × 2 Précision du diagnostic

Tableau 1-3  Table d'éventualité 2 × 2 montrant les calculs des valeurs prédictives positives et
négatives (horizontalement) et les sensibilité et spécificité (verticalement)
Référence standard – Référence standard –
Résultats positifs Résultats négatifs

Test de diagnostic, résultats Résultats vrais positifs Résultats faux positifs VPP = a/(a + b)
positifs a b

Test de diagnostic, résultats Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs VPN = d (c + d)
négatifs c d

Sensibilité = a/(a + c) Spécificité = d/(b + d)

Les valeurs prédictives sont largement influencées par la fréquence de la maladie [11]. En consé-
quence, nous n'avons pas spécifiquement répertorié ce fait dans les lignes qui suivent.

Sensibilité
La sensibilité d'un test de diagnostic montre la possibilité de ce test de détecter les patients porteurs
de la pathologie, révélés par la référence standard. Cela fait aussi appel à un coefficient de vrai
positif [1]. Les tests ayant une haute sensibilité sont bons pour exclure une pathologie particulière.
L'acronyme SeNex peut être utilisé pour se souvenir qu'un test ayant une sensibilité élevée (Se) et un
résultat négatif (N) est un bon test pour exclure (ex) la pathologie mesurée.
Considérons, par exemple, un test clinique qui, comparé avec la référence standard, montre une
sensibilité élevée pour la détection d'une sténose spinolombale. Selon la règle énoncée ci-dessus,
si le test est négatif, il élimine d'une manière fiable une sténose spinolombale. Si le test est positif,
il est probable qu'il identifie efficacement un grand pourcentage de patients avec une sténose
spinolombale. Cependant, le test peut aussi identifier comme positif beaucoup de patients ne
présentant pas la pathologie (faux positifs). Par conséquent, bien qu'un résultat négatif soit
performant, un résultat positif ne nous permet pas de conclure et de formuler des conclusions
(figures 1-1 et 1-2).
La sensibilité d'un test est aussi calculée à partir de la table d'éventualité 2 × 2. Cependant, elle
est calculée verticalement (voir tableau 1–3). La formule pour calculer la sensibilité d'un test est la
suivante :

Sensibilité = 100 % × a / (a + c)

Spécificité
La spécificité d'un test de diagnostic indique simplement la possibilité pour le test de détecter les
patients qui, en fait, n'ont pas la pathologie, indiquée par la référence standard. Cela fait aussi
appel à un coefficient de vrai négatif [1]. Les tests ayant une haute spécificité sont bons pour inclure
une pathologie particulière. L'acronyme SpePin peut être utilisé pour se souvenir qu'un test ayant
une spécificité élevée (Spe) et un résultat positif (P) est un bon test pour inclure (in) la pathologie
­mesurée [16, 18, 19].

Figure 1-1. Exemple de sensibilité et de spécificité. 20 patients


avec et 20 patients sans la pathologie.

1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 5



Précision du diagnostic Table d'éventualité 2 × 2

Figure 1-2. Sensibilité de 100 %, impliquant que si le test est positif, tous


les porteurs de la pathologie seront identifiés. Cependant, bien que tous les
porteurs de la pathologie soient identifiés, on remarque aussi que beaucoup de
non-porteurs sont malgré tout détectés. En revanche, si le test est négatif, nous
avons la certitude que la pathologie puisse être exclue (SeNex).

Considérons, par exemple, un test avec une spécificité élevée. Ce test permettra à coup sûr d'iden-
tifier précisément tous les patients qui ne présentent pas la pathologie. Si un test clinique ayant une
spécificité élevée est négatif, alors il est probable qu'un fort pourcentage de patients non porteurs de
la pathologie sera détecté. Cependant, il est aussi possible qu'un test ayant une grande spécificité et
un résultat négatif détecte un certain nombre de patients porteurs de la pathologie (faux négatifs).
Par conséquent, on peut avoir confiance en un test couplant une spécificité élevée avec un résultat
positif ; il indique que la pathologie est bien présente (figure 1-3).
La formule pour calculer la spécificité d'un test est la suivante :

Spécificité = 100 % × d / (b + d)

La sensibilité et la spécificité ont été utilisées depuis fort longtemps pour déterminer la pertinence
des tests de diagnostic. Cependant, elles sont associées à quelques limitations cliniques [11]. Bien
que la sensibilité et la spécificité soient utiles comme aide aux cliniciens dans la sélection des bons
tests pour inclure ou exclure une pathologie, peu de tests cliniques montrent à la fois une grande
sensibilité et une grande spécificité [11]. De plus, la sensibilité et la spécificité ne fournissent pas
d'indication sur un éventuel changement de la probabilité qu'un patient présente la dysfonction
selon que les résultats du test sont positifs ou négatifs [18, 20]. En conséquence, les ratios de vrai-
semblance (RV) ont été mis en avant comme étant la technique statistique la meilleure pour déter-
miner une modification de la probabilité du signe préliminaire qu'un patient soit porteur d'une
pathologie précise.

Ratios de vraisemblance
Le résultat d'un test n'est valable que s'il change la probabilité d'un test initial montrant qu'un
patient présente une pathologie [21]. Les ratios de vraisemblance (RV) combinent la sensibilité et la
spécificité d'un test pour prédire la modification de la probabilité en exprimant le résultat spécifique
de ce test. Les RV sont efficaces pour aider à la décision clinique [20]. Les RV sont une mesure pré-
cieuse qui peut augmenter ou réduire, de manière significative, la probabilité qu'un patient présente
une maladie [22].
Les ratios de vraisemblance peuvent être positifs ou négatifs. Un RV positif indique un glissement de
probabilité en faveur de l'existence d'une pathologie. Un RV négatif indique un glissement de pro-
babilité en défaveur de l'existence d'une pathologie. Cependant, les RV ne sont que rarement men-
tionnés dans les études menées pour évaluer l'utilité diag­nostique d'un examen clinique. Ils peuvent
être calculés facilement si la sensibilité et la spécificité d'un test sont indiquées. Tout au long de ce
texte, pour les études qui ne mentionnent pas les RV tout en donnant les spécificité et sensibilité de
ces études, les RV ont été calculés par les auteurs.

6 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


Table d'éventualité 2 × 2 Précison du diagnostic

Figure 1-3. Spécificité de 100 %, impliquant que si le test est négatif, tous les
non-porteurs de la pathologie seront identifiés. Cependant, bien que tous les
non-porteurs de la pathologie soient identifiés, beaucoup de porteurs de la
pathologie sont malgré tout détectés. En revanche, si le test est positif, nous
avons la certitude que les patients sont porteurs de la pathologie (SpePin).

La formule utilisée pour calculer un RV positif est :

RV positif = sensibilité / (1 − spécificité)


La formule utilisée pour calculer un RV négatif est :

RV negatif = (1 − sensibilité) / spécificité


Le tableau 1-4 montre un guide d'interprétation des résultats. Des RV positifs > 1 aug­mentent les
chances de présenter une pathologie, donnant un test positif. Des RV négatifs < 1 diminuent les
chances de présenter une pathologie, donnant un test négatif [22]. Cependant, c'est l'amplitude du
glissement de la probabilité qui détermine l'utilité pratique d'un test. Des RV positifs et > 10 avec
des RV négatifs proches de zéro représentent souvent un glissement important et significatif d'un
test clinique. Un RV de 1 (positif ou négatif) ne changerait pas beaucoup la probabilité qu'un patient
ait ou non une pathologie (utilisation des ratios de vraisemblance tableau 1-5). Cela présente une
faible valeur clinique [22]. Une fois que les RV ont été calculés, ils peuvent être appliqués dans un
nomogramme [23] (figure  1-4). On peut aussi appliquer une équation mathématique [24] pour
déterminer plus précisément les glissements de probabilité, dus aux RV et montrant le résultat d'un
test particulier. Ces deux méthodes sont décrites en détail dans la suite du chapitre.
Si un test diagnostique possède une spécificité de 1, le RV positif ne peut pas être calculé puisque le
dénominateur de l'équation sera égal à zéro. Dans ce cas, il a été montré que la table d'éventualité
2 × 2 doit être modifiée en ajoutant 0,5 à chaque cellule de la table. Cela permet le calcul des RV [25].
À titre d'exemple, considérons l'utilité diagnostique du test de Crank [5, 26], permettant de déter-
miner une déchirure du labrum glénohuméral, en le comparant à un examen arthroscopique, la
référence standard. Le tableau 1-6 montre les résultats sous la forme d'une table d'éventualité 2 × 2.
L'impossibilité de calculer le RV positif est évidente dans la formule suivante :

RV positif = sensibilité / (1 − spécificité) = 1 / (1 − 1) = 1 / 0

Il est impossible d'avoir une fraction avec un dénominateur égal à zéro ; aussi, on modifie la table
d'éventualité 2 × 2 en ajoutant 0,5 à chacune des cellules.
Bien qu'une addition de 0,5 à chaque cellule soit la seule méthode décrite pour modifier la table
d'éventualité en évitant un zéro au dénominateur d'un calcul de RV, le changement que cela entraîne
pour les propriétés de diagnostic telles que la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives est
trop important ; les erreurs sont telles que cette technique n'a pas été appliquée dans ce livre. Quand
la spécificité est de zéro et que le RV positif ne peut pas être calculé, il sera indiqué comme non
disponible (ND). Bien que le RV positif ne puisse pas être calculé, le lecteur devra comprendre que
le test donnera, malgré tout, un important glissement de la probabilité.

1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 7



Précision du diagnostic Table d'éventualité 2 × 2

Tableau 1-4  L'interprétation des ratios de vraisemblance


Ratio de vraisemblance positif Ratio de vraisemblance négatif Interprétation
> 10 < 0,1 Montre un glissement de probabilité étendu
et le plus souvent significatif

5–10 0,1–0,2 Montre un glissement de probabilité modéré


2–5 0,2–0,5 Montre un glissement de probabilité pouvant être
quelquefois important
1–2 0,5–1 La probabilité change peu et rarement
Adapté de Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they
help me in caring for my patients ? JAMA. 1994 ; 271 : 703–707.

Tableau 1-5  Utilisation des ratios de vraisemblance


RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 1-4. Nomogramme de Fagan. (Adapté avec l'autorisation de Fagan TJ.


Nomogram for Baye's theorem. N Engl J Med. 1975 ; 293 : 257. Copyright 2005,
Massachusetts Medical Society.)

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité Ratio de Probabilité
du signe vraisemblance finale
préliminaire

8 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


Calculs de la probabilité
Table d'éventualité 2 × 2 finale

Tableau 1-6  Résultats du test de Crank permettant de détecter les déchirures du labrum
gléno-huméral en comparaison avec l'examen arthroscopique servant de référence standard
Examen arthroscopique Examen arthroscopique Négatif
Le test est positif (n= 12) (n= 3)

Test de Crank positif 10 0 Valeur prédictive positive =


a b 100 % × 10/10 = 100 %

Test de Crank négatif 2 3 Valeur prédictive négative =


c d 100 % × 3/5 = 60 %

Sensibilité = 100 % × 10/12 Spécificité = 100 % × 3/3 = 100 %


= 83 %

Intervalles de confiance
Les calculs de sensibilité, de spécificité et de RV sont habituellement exprimés sous la forme d'estima-
tion, c'est-à-dire de simples valeurs représentatives d'un échantillon d'une population [5]. Toutefois,
puisque ces estimations sont évaluées sur de petits échantillons de population, il est peu probable
qu'elles soient la parfaite représentation d'une population plus large. Il est, par conséquent, plus
pertinent de mettre en avant un écart de valeurs (intervalle de confiance) à l'intérieur duquel on est
quasi certain que la population se trouve.
Un intervalle de confiance (IC) est un écart de valeurs autour de la valeur centrale calculée et les valeurs
qui représentent la population sont probablement à l'intérieur de cet écart [27]. Par convention, un IC
de 95 % est évalué dans les études portant sur l'utilité diagnostique et les examens cliniques.
Un IC de 95 % indique que la dissémination des résultats à 95 % de chances de se trouver à l'inté-
rieur de l'écart donné [5]. Dans tout le texte qui suit, un IC de 95 % est évalué pour toutes les études
dont il est fait état.

Probabilité du signe préliminaire et probabilité


finale
La probabilité du signe préliminaire3 mesure la vraisemblance qu'un patient montre un signe patho-
gnomonique d'une pathologie quelconque avant que le bilan clinique ne soit fait. Souvent, les taux de
prévalence sont utilisés comme une indication de la probabilité du signe préliminaire. Toutefois, dans
certaines circonstances, quand le taux de prévalence est inconnu, la probabilité du signe préliminaire
est fondée sur une combinaison de l'interro­gatoire du patient, de la catamnèse (résultats des bilans pré-
cédents) et de l'expérience clinique du praticien [16]. La détermination de la probabilité du signe préli-
minaire est la première étape dans le processus de prise de décision pour les cliniciens. La probabilité du
signe préliminaire est une estimation par le praticien pouvant être exprimée par un pourcentage (75 %,
80 %) ou bien par une mesure qualitative (« probable » ou « tout à fait probable ») [11, 16]. Dès que
la probabilité préliminaire qu'un patient présente le signe précis d'une pathologie est calculée, les tests
et les mesures ayant la faculté de changer cette probabilité doivent être sélectionnés en vue du bilan.
La probabilité finale mesure la vraisemblance qu'un patient montre un signe pathognomonique
d'une pathologie quelconque comme résultat final du bilan clinique.

Calculs de la probabilité finale


Comme déjà mentionné, les RV aident le clinicien à déterminer le glissement probable de la probabi-
lité apparaissant après que les résultats d'un test ont été enregistrés, selon les ratios de RV de ce test-
là. La méthode la plus rapide pour déterminer ce glissement de probabilité, une fois que le RV d'un
test quelconque est connu, est l'utilisation d'un nomogramme [23] (figure 1-5). Un nomogramme
est un diagramme qui illustre la probabilité du signe préliminaire à gauche et la probabilité finale

3 La notion de signe préliminaire exprime l'idée de l'existence d'un signe clinique précurseur de tout désordre
orthopédique ; la probabilité finale représente la chance de mettre en évidence un signe clinique, spécifique d'un
désordre orthopédique à la fin du bilan clinique. (NdT)

1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 9


Calculs de la probabilité

finale Table d'éventualité 2 × 2

Figure 1-5. Nomogramme représentant le changement de la probabilité du signe


préliminaire (42 %) si le test est positif (ratio de vraisemblance positif = 4,2) vers
une probabilité finale de 71 %.
(Adapté avec l'autorisation de Fagan TJ. Nomogram for Baye's theorem. N Engl J Med. 1975 ; 293 :
257. Copyright 2005, Massachusetts Medical Society. Tous droits réservés.)

0,1 99

0,2

0,5 95

1 1000 90
500
2 200 80
100
50 70
5
20 60
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
10 10 50
5 40
20 2 30
1
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité Ratio de Probabilité
du signe vraisemblance finale
préliminaire

Figure 1-6. Seuil de traitement. Les cliniciens doivent utiliser la probabilité du


signe préliminaire et les ratios de vraisemblance pour déterminer le seuil de
traitement, comme montré sur cette illustration.

Seuil de traitement

Renseignement
colligés
Probabilité Probabilité
du signe finale
préliminaire

Probabilité de présenter une pathologie

0 50% 100%

10 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


Table d'éventualité 2 × 2 Résumé

à droite. Les RV se trouvent au milieu. Pour déterminer le changement de probabilité, on procède


comme suit. Un repère représentant la probabilité du signe préliminaire est placé sur la ligne verti-
cale à gauche du nomogramme. Puis un repère est placé sur la ligne au centre du nomogramme au
niveau du RV calculé (qu'il soit positif ou négatif). Les deux repères sont reliés par une ligne droite
prolongée vers la droite du nomogramme. Cette ligne droite croise la ligne représentant la probabi-
lité finale en un point. Ce point indique le changement de probabilité recherché.
Un calcul plus précis du glissement de probabilité peut être fait algébriquement au moyen des for-
mules suivantes [16] :
• Étape 1. Estimation du signe préliminaire = probabilité du signe préliminaire/(1 – probabilité du
signe préliminaire) ;
• Étape 2. Estimation du signe préliminaire × RV = estimation finale ;
• Étape 3. Estimation finale/(Estimation finale + 1) = probabilité finale.
Quand la probabilité finale est basse, le clinicien doit décider d'éliminer la réalité de cette pathologie
pour envisager d'autres investigations. Ou bien, quand la probabilité finale est élevée, le clinicien
peut envisager avec confiance la réalité de cette pathologie. Le niveau à partir duquel on cesse l'éva-
luation pour commencer un traitement est appelé le seuil de traitement [16] (figure 1-6).

Évaluation de la qualité de l'étude


Dès que des articles intéressants ont été trouvés, l'étape suivante est de faire une analyse critique du
contenu au moyen d'une méthode rigoureuse. Il a été démontré que la qualité méthodologique des
études relatives à l'utilité diagnostique de l'examen clinique est souvent inférieure à celle des études
portant sur l'efficacité thérapeutique [28, 29]. Malheureusement, les études ayant une bonne métho-
dologie peuvent cacher une faille : certains des tests spécifiques habituellement utilisés peuvent
entraîner une utilisation de procédures inefficaces. Il en résulte des diagnostics non fiables et une mau-
vaise prise en charge des patients. À l'opposé, l'identification et l'utilisation de tests cliniques rigou­-
r­eusement évalués peuvent entraîner une prise en charge de qualité et des résultats finaux meilleurs
[29].
Le Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS ; Évaluation de la qualité des
études de fiabilité diagnostique [EQUEFD]) a été développé pour évaluer la qualité de la fiabilité
diagnostique des études [30]. Quatre sessions Delphi ont identifié un panel de 14 critères utilisés
pour évaluer la qualité méthodologique d'une étude (voir les tables à la fin des chapitres 2 à 11).
Chaque élément est répertorié comme positif, négatif ou indéterminé. Le QUADAS ne permet pas de
quantifier une échelle pour chaque étude, mais fournit plutôt une évaluation qualitative de l'étude
avec une identification de ses faiblesses [30].
Le QUADAS a montré un accord satisfaisant pour chacun des éléments de la liste de contrôle [31].
Nous avons utilisé le QUADAS pour évaluer chacune des études référencées dans le livre présenté.
Nous avons inclus des détails sur la qualité des évaluations dans un appendice pour chaque chapitre.
Les études qui ont été estimées comme insuffisantes au point de vue méthodologique (représentées
par un symbole rouge) n'ont pas été incluses dans les tables d'utilité diagnostique tout au long des
différents chapitres. Les symboles de couleur verte indiquent un haut niveau de qualité méthodolo-
gique et impliquent que le lecteur peut avoir confiance dans les résultats de ces études. Les symboles
de couleur jaune indiquent un niveau de qualité méthodologique passable et impliquent que le lec-
teur doit interpréter les résultats de ces études avec précaution.

Résumé
La fiabilité et l'utilité diagnostique des tests et mesures doivent être étudiées avant de les inclure dans
le processus de l'examen clinique. Les tests et les mesures doivent montrer leur pertinente fiabilité
avant d'être utilisés pour toute conclusion diagnostique. Tout au long de ce livre, nous montrons les
données sur la fiabilité de nombreux tests et mesures. Il est essentiel que les cliniciens apprécient ces
niveaux de fiabilité dans le contexte clinique de leur pratique quotidienne.
Avant que des tests et des mesures soient intégrés aux bilans en kinésithérapie, l'utilité dia-g­­nostique
de chacun d'entre eux doit être mesurée. Le tableau 1-7 résume les statistiques expliquées en ce qui
concerne la précision du diagnostic, aussi bien que les équations mathématiques et les définitions
opératoires. L'utilité ou la pertinence d'un test ou d'une mesure sont le plus souvent évaluées selon
les propriétés diagnostiques propres à chacun des outils ; en d'autres termes, selon les propriétés

1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 11



Résumé Table d'éventualité 2 × 2

Tableau 1-7  Table d'éventualité 2 × 2 et propriétés statistiques utilisées pour déterminer


l'utilité diagnostique des tests ou des mesures
Référence standard – Résultats Référence standard – Résultats
positifs négatifs

Test de diagnostic, résultats positifs Résultats vrais positifs Résultats faux positifs
a b

Test de diagnostic, résultats négatifs Résultats faux négatifs Résultats vrais négatifs
c d

Nom de la propriété statistique Formules Description

Précision totale 100 % × (a + d)/(a + b + c + d) Pourcentage de patients correctement


diagnostiqués

Sensibilité a/(a + c) Proportion de patients ayant une


pathologie et un résultat positif

Spécificité d/(b + d) Proportion de patients n'ayant pas la


pathologie et un résultat négatif

Valeur prédictive positive a/(a + b) Proportion de patients ayant un résultat


positif et ayant la pathologie

Valeur prédictive négative d (c + d) Proportion de patients ayant un résultat


négatif et n'ayant pas la pathologie

Ratio de vraisemblance positif Sensibilité/(1 – spécificité) Si le test est positif, il y a une


augmentation de l'estimation en faveur
de la présence de la pathologie

Ratio de vraisemblance négatif (1 – sensibilité)/spécificité Si le test est positif, il y a une


augmentation de l'estimation en
défaveur de la présence de la pathologie

de sensibilité, spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives (VPP et VPN). Cependant, la
propriété diagnostique la plus importante d'un test est sans doute le ratio de vraisemblance (RV)
qui permet d'évaluer le changement de probabilité entre le signe préliminaire et la probabilité finale
d'une pathologie donnée.
Aucun test clinique ou mesure ne fournit la certitude absolue de la présence ou l'absence d'un
désordre quelconque. Toutefois, quand suffisamment de données de bilan ont été rassemblées pour
évaluer la probabilité du seuil de traitement, les praticiens peuvent déterminer quand cesser l'éva-
luation pour démarrer le traitement. De plus, une évaluation méthodologique soigneuse fournit un
meilleur aperçu de la rigueur scientifique de chaque étude, accompagné de ces performances, de son
applicabilité, de sa fiabilité et de sa reproductibilité dans un contexte clinique donné.

Références
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Teach EBM. 2nd ed. London : Harcourt Publishers Limited ; 2000.
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12 1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur


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1. Fiabilité et utilité diagnostique de l'examen clinique de l'appareil locomoteur 13


Chapitre

Articulation
2
temporomandibulaire

Résumé clinique et recommandations 16

Anatomie 17
Ostéologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Arthrologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Ligaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Nerfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Histoire du patient 27
Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient. . . . . . . . . . . . . . . 27
Association d'habitudes de maintien facial et de problèmes temporomandibulaires. . . . . . . . . 27
Fiabilité des dires de patients faisant état de douleurs
dans un dysfonctionnement temporomandibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Utilité diagnostique de l'anamnèse pour mettre en evidence un déplacement
antérieur du disque intra-articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Autodescription d'une douleur temporomandibulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Critères diagnostiques de recherche des dysfonctionnements


temporomandibulaires 31
Fiabilité et utilité diagnostique des diagnostics CDR/DTM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Tests d'examen clinique 34


Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bruits articulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Amplitudes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Mouvements dynamiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Autres tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tests combinés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Association de tests. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Mesures des résultats 60

Appendice 61
Évaluation de la qualité des études diagnostiques pour les désordres
temporomandibulaires en utilisant le protocole QUADAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Examen clinique de l'appareil locomoteur
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


Résumé clinique et recommandations

Histoire du patient
Questions La relation spontanée de douleurs au niveau de l'articulation temporomandibulaire (ATM)
montre une bonne adéquation avec les dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM)
déterminés par un examen clinique détaillé (RV+ de 9,8).
La plainte d'un sujet pour une « restriction périodique » (l'impossibilité d'ouvrir la bouche
autant que précédemment) est le meilleur et unique indicateur mettant en évidence un
déplacement antérieur du disque, que ce soit pour des patients ayant un disque abîmé ou non.
Examen clinique
Palpation La reproduction de la douleur pendant la palpation d'une ATM et des muscles
correspondants est modérément fiable et apparaît comme d'une bonne utilité diagnostique
pour identifier l'épanchement d'une ATM par imagerie par résonance magnétique (IRM)
ou bien un DTM, par comparaison avec un examen clinique détaillé. Nous recommandons
qu'une palpation comporte au moins l'ATM (RV+ = 4,87 à 5,67), le muscle temporal (RV+
= 2,73 à 4,12) et le muscle masséter (RV+ = 3,65 à 4,87).
S'il y a faisabilité clinique, un test du seuil de pression douloureuse montre une supériorité
d'utilité diagnostique pour la mise en évidence d'un DTM, par comparaison avec un examen
clinique détaillé.
Bruits articulaires La détection de bruits articulaires (craquements et crépitements) pendant un mouvement de
la mâchoire est généralement non fiable et montre une faible utilité diagnostique, sauf pour
la mise en évidence d'une arthrose modérée ou sévère (RV+ = 4,79) ou bien encore la non-
réduction d'un déplacement antérieur du disque intra-articulaire (RV+ = 7,1 à 15,2).
Amplitudes et La mesure des amplitudes de déplacement de la bouche est hautement fiable. Quand il y a
mouvements dynamiques diminution ou déviation depuis les valeurs médianes, cela montre une utilité diagnostique
moyenne, permettant la mise en évidence de la non-réduction d'un déplacement antérieur
du disque intra-articulaire.
Détecter la douleur pendant un mouvement est moins fiable. Cela montre aussi une utilité
diagnostique modérée ou bonne dans l'identification de la non-réduction d'un déplacement
antérieur non réduit du disque intra-articulaire ainsi que l'autoévaluation de la douleur
d'une ATM.
L'association d'une diminution d'amplitude et d'une douleur pendant une mobilisation
aidée fournit la meilleure combinaison pour la mise en évidence de la non-réduction d'un
déplacement antérieur du disque intra-articulaire (RV+ = 7,71).
Par association à l'évaluation d'autres régions du corps, l'évaluation du « trajet articulaire »
et de la qualité de la « butée finale » est hautement non fiable et possède une utilité
diagnostique inconnue.
Prises en charge Les patients porteurs d'une DTM faisant état de symptômes comme une douleur ≥ 4/10
d'une durée ≤ 10 mois peuvent tirer bénéfice d'une attelle de stabilisation occlusale, portée
la nuit, en particulier s'ils ont un déplacement antérieur non réduit du disque intra-articulaire
et s'ils montrent une amélioration au bout de 2 mois (RV+ = 10,8 si les quatre facteurs sont
présents).

16 2. Articulation temporomandibulaire
Ostéologie Anatomie

Anatomie

Ostéologie

Figure 2-1. Squelette osseux de la tête et du cou.


Os temporal
Sphénoïde
Fosse temporale
Arcade zygomatique
Processus condylaire
de la mandibule
Incisure mandibulaire
Processus coronoïde
de la mandibule
Lame ptérygoïdienne latérale
(en pointillé)
Hamulus de la lame
ptérygoïdienne
médiale (en pointillé) Processus
Raphé ptérygo-mandibulaire mastoïde
(en pointillé)
Méat acoustique
Branche externe
Mandibule Angle Atlas (C1)
Corps Processus styloïde

Ligament stylo-hyoïdien Axis (C2)


Ligament
Corps
stylo-mandibulaire
Os hyoïde Petite corne
Grande corne Vertèbre C3
Épiglotte Vertèbre C7
Cartilage thyroïde

Cartilage cricoïde
Vertèbre T1
Trachée

Première côte

2. Articulation temporomandibulaire 17
Anatomie Ostéologie

Figure 2-2. Mandibule.

Tête

Processus condylaire
Fossette ptérygoïdienne
Processus coronoïde
Col
Incisure mandibulaire
Lingula
Sillon mylo-hyoïdien
Ligne oblique Foramen
mandibulaire
Fosse submandibulaire
Ligne mylo-hyoïdienne
Fosse sublinguale
Septums
interalvéolaires
Branche

Partie alvéolaire (crête)


Foramen mentonnier
Protubérance mentonnière
Angle
Tubercule mentonnier
Base de la mandibule
Corps

Processus coronoïde
Tête Processus condylaire
Col Lingula
Incisure mandibulaire Foramen mandibulaire
Fossette ptérygoïdienne Sillon mylo-hyoïdien

Ligne mylo-hyoïdienne Branche

Angle

s Raphé ptérygo-mandibulaire
Corp
Fosse submandibulaire
Fosse sublinguale
Fosse digastrique

Épines mentonnières (tubercules géniens)

18 2. Articulation temporomandibulaire
Ostéologie Anatomie

Figure 2-3. Tête osseuse : vue latérale.

Os temporal

Sphénoïde Os pariétal Fosse temporale Partie squameuse


Grande aile Processus
Ligne temporale supérieure
zygomatique
Os frontal Ligne temporale Tubercule
Incisure supra- Suture coronale inférieure articulaire
orbitaire
(foramen) Ptérion Sillon de l’artère
temporale
Glabelle moyenne
Ethmoïde Crête supra-
mastoïdienne
Lame orbitaire Méat acoustique
externe
Os lacrymal Processus
mastoïde
Fosse du sac Suture lambdoïde
lacrymal
Os occipital
Os nasal Os sutural
(wormien)
Maxillaire
Protubérance
Processus frontal occipitale
Foramen externe (inion)
infra-orbitaire
Astérion
Épine nasale
antérieure
Processus alvéolaire Mandibule
Tête du processus condylaire
Os zygomatique Incisure
Foramen Processus coronoïde
zygomatico-facial Branche
Processus temporal Ligne oblique
Corps
Arcade zygomatique Foramen mentonnier

2. Articulation temporomandibulaire 19
Anatomie Arthrologie

Arthrologie

Figure 2-4. Articulation temporomandibulaire.

Fosse mandibulaire
Disque articulaire
Tubercule articulaire

Capsule
articulaire

Mâchoires fermées

L'articulation temporomandibulaire (ATM) est séparée par un disque intra-articulaire biconcave


qui scinde la cavité articulaire en deux parties fonctionnelles distinctes [2]. L'articulation supérieure
est de type plane, permettant les translations-glissements des condyles mandibulaires. L'articulation
inférieure est une articulation charnière, type trochoïde, permettant les rotations des condyles. La
position de stabilité maximale de l'ATM est d'avoir les mâchoires serrées. Un déplacement restreint
en unilatéral limite d'abord le déplacement controlatéral mais aussi l'ouverture de la bouche et
l'avancée de la mâchoire.

Figure 2-5. Mécanismes de l'articulation temporomandibulaire.

Mâchoires
Mâchoires largement
entrouvertes ouvertes
(mouvements (mouvements de
de rotation rotation et de
prédominants) glissement associés)

Lors de l'ouverture mandibulaire à partir de la position bouche fermée, le mouvement initial se


fait dans l'articulation inférieure sous forme d'un pivotement des condyles sur le disque intra-arti-
culaire. Ce déplacement continue jusqu'à une ouverture d'environ 11 mm. Si le mouvement se
poursuit, le déplacement se fait dans l'articulation supérieure sous la forme d'une translation anté-
rieure du disque par rapport au tubercule articulaire, équivalant à une propulsion de la mandibule.
L'ouverture complète de la mandibule est entre 40 et 50 mm.

20 2. Articulation temporomandibulaire
Ligaments Anatomie

Ligaments

Figure 2-6. Ligaments de l'articulation temporomandibulaire.

Vue latérale
Capsule articulaire
Ligament latéral (temporo-mandibulaire)
Ligament sphéno-mandibulaire
Ligament sphéno-mandibulaire
(en transparence)
Processus styloïde
Ligament stylo-mandibulaire
Nerf mandibulaire
et ganglion otique

Capsule articulaire
Artère méningée
moyenne
Nerf auriculo-temporal
Artère maxillaire
Nerf alvéolaire inférieur
Nerf lingual
Ligament sphéno-mandibulaire
Ligament stylo-mandibulaire

Branche mylo-hyoïdienne
de l’artère alvéolaire inférieure Vue médiale
et nerf mylo-hyoïdien

Ligaments Insertions Rôle

Temporomandibulaire Épaississement antérieur de la capsule Renforce l'ATM en latéral


Étendu du col de la mandibule à l'arche
zygomatique

Sphénomandibulaire Os sphénoïde et mandibule Sert de point d'appui et de renforcement aux


déplacements de l'ATM

Stylomandibulaire Processus styloïde et angle de la mandibule Fournit un renfort minime à l'articulation

2. Articulation temporomandibulaire 21
Anatomie Muscles

Muscles

Figure 2-7. Muscles masticateurs : vues latérales.

Muscle temporal
Fascia temporal

Muscle Lame superficielle


élévateur Lame profonde
de la lèvre
supérieure et Arcade zygomatique
de l’aile du nez
Muscle Disque articulaire
élévateur de l’articulation
de la lèvre temporo-mandibulaire
supérieure
Partie profonde Muscle
Muscle petit
zygomatique Partie superficielle masséter

Muscle grand
Conduit parotidien (de Stensen)
zygomatique
Muscle
élévateur Muscle buccinateur
de l’angle
de la bouche
Muscle
orbiculaire
de la bouche
Muscle
mentonnier
Muscle
abaisseur
de la lèvre Muscle abaisseur
inférieure de l’angle de la bouche

Muscle temporal

Insertion du muscle temporal sur le


processus coronoïde de la mandibule
Conduit parotidien (de Sténon)
Muscle buccinateur
Muscle orbiculaire de la bouche Muscle
ptérygoïdien latéral
Nerf et artère
massétériques
Artère maxillaire
Insertion du
muscle masséter

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire

Temporal Fosse temporale Processus coronoïde et Branches profondes du nerf Élévation de la mandibule
branche antérieure de la mandibulaire
mandibule

Masséter Partie inférieure et Processus coronoïde et Nerf massétérique, collatéral Élévation et propulsion
médiale de l'arche branche latérale de la du nerf mandibulaire de la mandibule
zygomatique mandibule

22 2. Articulation temporomandibulaire
Muscles Anatomie

Figure 2-8. Muscles masticateurs.

Disque de l’articulation
temporo-mandibulaire

Tubercule articulaire

Muscle ptérygoïdien latéral

Ligament sphéno-mandibulaire

Muscle ptérygoïdien médial

Conduit parotidien (de Sténon)

Muscle buccinateur

Raphé ptérygo-mandibulaire

Muscle constricteur supérieur du pharynx

Vue latérale

Ganglion otique Choanes Partie cartilagineuse de la trompe


Ligament sphéno-mandibulaire auditive (d’Eustache)
Artère carotide
interne Foramen ovale
Nerf massétérique
Artère méningée Lame latérale du
moyenne processus ptérygoïde
Nerf Articulation
auriculo-temporal temporo-mandibulaire
Muscle
Artère massétérique ptérygoïdien latéral
Nerf ptérygoïdien médial Muscle ptérygoïdien médial
Artère maxillaire
Nerf alvéolaire inférieur
Nerf lingual

Muscle ptérygoïdien médial


Muscle tenseur du voile
Lame ptérygoïdienne médiale du palais (sectionné)
Hamulus ptérygoïdien Muscle élévateur du voile
du palais (sectionné)
Nerf mylo-hyoïdien
Hamulus ptérygoïdien

Vue postérieure

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire Action


et radiculaire

Ptérygoïdien médial Face médiale de la lame latérale Face médiale de Nerf ptérygoïdien Élévation et propulsion de
du processus ptérygoïde, processus la branche de la médial, collatéral du la mandibule
pyramidal de l'os palatin et mandibule nerf mandibulaire
tubérosité maxillaire

Ptérygoïdien Chef supérieur Face latérale de la grande aile de l'os En bilatéral : propulsion
latéral sphénoïde Col de la mandibule, Nerf ptérygoïdien et décompression de la
disque articulaire et latéral, collatéral du nerf mandibule
Chef inférieur Face latérale de la lame latérale du capsule de l'ATM mandibulaire En unilatéral : diduction
processus ptérygoïde vers le côté opposé

2. Articulation temporomandibulaire 23
Anatomie Nerfs

Nerfs

Figure 2-9. Plancher de la bouche.

Vue latérale et
légèrement inférieure
Muscle hyo-glosse
Muscle mylo-hyoïdien
Poulie fibreuse pour
le tendon intermédiaire
du muscle digastrique
Muscle digastrique
(ventre antérieur)
Processus
Raphé médian des mastoïde
muscles mylo-hyoïdiens
Processus styloïde
Muscle digastrique
(ventre postérieur)
Muscle stylo-hyoïdien
Grande corne
Petite corne Os hyoïde
Corps
Muscle thyro-hyoïdien

Muscle omo-hyoïdien
Muscle sterno-hyoïdien

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation Action


tronculaire et
radiculaire

Mylohyoïdien Ligne mylohyoïdienne de la Os hyoïde Nerf mylohyoïdien Élève l'os hyoïde


mandibule (branche du nerf
crânien [NC] V3)

Stylohyoïdien Processus styloïde de l'os Os hyoïde Branche cervicale du Élève et fait reculer l'os
temporal nerf facial hyoïde

Géniohyoïdien Épine mentonnière inférieure Os hyoïde Nerf hypoglosse, Déplace l'os hyoïde vers
de la mandibule collatéral de C1 l'avant et le haut

Digastrique Ventre antérieur Fosse digastrique de la Tendon Nerf mylohyoïdien Fait reculer la
mandibule intermédiaire sur mandibule, soulève et
l'os hyoïde stabilise l'os hyoïde
Ventre postérieur Incisure mastoïdienne de l'os Nerf facial
temporal

24 2. Articulation temporomandibulaire
Nerfs Anatomie

Figure 2-10. Plancher de la bouche.

Vue antéro-
inférieure

Raphé médian entre les muscles mylo-hyoïdiens


Muscle digastrique (ventre antérieur)
Muscle mylo-hyoïdien
Muscle stylo-hyoïdien
Muscle
hyo-glosse Muscle digastrique (ventre postérieur)
Poulie fibreuse pour le tendon intermédiaire
du muscle digastrique

Glande sublinguale
Nerf
Vue postéro-supérieure lingual

Nerf et artère alvéolaires inférieurs

Nerf et artère mylo-hyoïdiens Lingula

Glande et conduit submandibulaires Foramen


(de Wharton) mandibulaire

Muscle mylo-hyoïdien

Muscle génio-hyoïdien
Épine mentonnière
Petite corne supérieure (tubercule
Os hyoïde génien) pour l’origine
Corps du muscle génio-glosse
Grande corne Muscle hyo-glosse
(coupé)

2. Articulation temporomandibulaire 25
Anatomie Nerfs

Figure 2-11. Nerf mandibulaire.

Division antérieure Fascia et


muscle temporaux Postérieur
Vue latérale Division postérieure Nerfs temporaux profonds
Antérieur
Foramen ovale
Nerf massétérique
Rameau méningé
Nerf et muscle
Foramen épineux
ptérygoïdiens
Artère latéraux
méningée moyenne
Nerf
auriculo-temporal
Nerf
auriculaire
postérieur
Nerf facial (VII)

Nerf buccal
Corde du tympan et muscle
buccinateur
Nerf lingual (coupé)
Nerf alvéolaire Ganglion
inférieur (coupé) submandibulaire
Nerf mylo-hyoïdien
Muscle ptérygoïdien Glande
médial (coupé) sublinguale
Muscle digastrique (ventre postérieur) Muscle mylo-
hyoïdien (coupé)
Muscle stylo-hyoïdien

Nerf hypoglosse (XII) Nerf mentonnier

Glande submandibulaire
Nerf alvéolaire inférieur (coupé)
Nerf sublingual Muscle digastrique (ventre antérieur)
Vue médiale
Racine motrice
Ganglion trigéminal Racine sensitive Genou du nerf facial
(ganglion géniculé)
Nerf ophtalmique (V1) Cavité tympanique
Nerf maxillaire (V2)
Corde du tympan
Nerf mandibulaire (V3)
Nerf facial (VII)
Division antérieure
Nerf et muscle Muscle et nerf
tenseurs du tenseurs du tympan
voile du palais
Nerf petit pétreux
Ganglion otique
Corde du tympan Artère méningée moyenne
Nerf ptérygoïdien Artère maxillaire
médial et son muscle
(coupé) Nerf mylo-hyoïdien
Hamulus ptérygoïdien
Nerf alvéolaire inférieur entrant
Nerf lingual dans le foramen mandibulaire

Nerfs Niveaux segmentaires Territoire sensitif Territoire moteur

Mandibulaire NC V3 Peau du tiers inférieur de la face Temporal, masséter, ptérygoïdien latéral, ptérygoïdien
médial, digastrique et mylohyoïdien

Nerf mylohyoïdien NC V3 Pas de territoire sensitif Mylohyoïdien

Buccal NC V3 Paroi de la joue et de la gencive Pas de territoire moteur

Lingual NC V3 Partie antérieure de la langue et Pas de territoire moteur


plancher de la bouche

Maxillaire NC V2 Peau du tiers moyen de la face Pas de territoire moteur

Ophtalmique NC V1 Peau du tiers supérieur de la face Pas de territoire moteur

NC V : nerf trijumeau.

26 2. Articulation temporomandibulaire
Association d'habitudes de maintien facial et de problèmes temporomandibulaires Histoire du patient

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements


fournis par le patient
Interrogatoire Hypothèses initiales

Le patient signale un crépitement dans la mâchoire avec une douleur quand Possibilité d'une arthrose
il ouvre et ferme la bouche. Il peut aussi faire état d'une limitation de Possibilité d'une capsulite
l'ouverture avec une diduction de la mâchoire vers le côté douloureux en fin Possibilité d'un désordre interne consistant en un déplacement
d'amplitude d'ouverture antérieur du disque sans réduction [1, 3]

Le patient signale des craquements dans la mâchoire avec une douleur Possibilité d'un désordre interne consistant en un déplacement
pendant l'ouverture et la fermeture de la bouche antérieur du disque avec réduction [1, 4, 5]

Le patient fait état d'une limitation d'amplitude d'ouverture Possibilité d'une capsulite
d'environ 20 mm sans bruit articulaire Possibilité d'un désordre interne consistant en un déplacement
antérieur du disque sans réduction [1]

Association d'habitudes de maintien facial et de problèmes


temporomandibulaires
Figure 2-12. Il est fréquent d'appuyer la mâchoire sur la paume de la main.

Gavish et al. [6] ont étudié l'association de certains comportements avec des signes ou des symp-
tômes liés à des problèmes de l'ATM chez 248 sujets sélectionnés au hasard dans un lycée de jeunes
filles. Bien que ni la sensibilité, ni la spécificité ne soient mentionnées, les résultats ont montré
que la mastication de chewing-gum, les « jeux » (mouvements non fonctionnels) de la mâchoire, le
mâchonnement de glace et l'appui fréquent de la mâchoire sur la paume de la main sont autant de
comportements associés à la survenue de problèmes de l'ATM.

2. Articulation temporomandibulaire 27
Histoire du patient Fiabilité des dires de patients faisant état de douleurs dans un dysfonctionnement temporomandibulaire

Fiabilité des dires de patients faisant état de douleurs


dans un dysfonctionnement temporomandibulaire

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-13. Douleur dans l'articulation temporomandibulaire.

Signes cliniques décrits Descriptions et signes positifs Population Fiabilité test-retest


et études

Échelle visuelle analogique Une ligne de 100 mm dont les extrémités sont définies κ = 0,38
[7] comme l'absence de douleur et le maximum de douleur
imaginable

Échelle numérique [7] Une ligne marquée avec 11 graduations, le 0 indiquant κ = 0,36
l'absence de douleur et le 10 représentant la pire douleur 38 patients homogènes porteurs
d'un désordre de l'ATM
Échelle ratio de Une ligne marquée de 6 niveaux depuis l'inconfort mineur κ = 0,68
comportement [7] jusqu'à l'inconfort maximal

Échelle verbale [7] Une ligne marquée de 5 graduations depuis l'absence de κ = 0,44
douleur jusqu'à une douleur très forte

28 2. Articulation temporomandibulaire
Utilité diagnostique de l'anamnèse pour mettre en évidence un déplacement antérieur du disque intra-articulaire Histoire du patient

Utilité diagnostique de l'anamnèse pour mettre


en évidence un déplacement antérieur du disque RV+ Interprétation RV–
intra-articulaire >10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Signes cliniques Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
décrits et qualité positifs standard
des études
Craquements [8] Bruits de craquement Présence d'une réduction du déplacement discal
momentanés pendant
l'ouverture ou l'utilisation
Blocage [8] Apparition soudaine d'une 0,82 0,19 1,01 0,95
diminution d'amplitude Présence d'une non-réduction du déplacement discal
pendant l'ouverture ou la
0,86 0,24 1,13 0,58
fermeture
Présence d'une réduction du déplacement discal
0,53 0,22 0,68 2,14
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
0,86 0,52 1,79 0,27
Limitation après des Inaptitude à ouvrir aussi Présence d'une réduction du déplacement discal
craquements [8] largement qu'il était
antérieurement possible
après un craquement
Limitation périodique Inaptitude périodique à 0,26 0,40 0,43 1,85
[8] ouvrir aussi largement Présence d'une non-réduction du déplacement discal
qu'il était antérieurement
0,66 0,74 2,54 0,46
possible
Présence d'une réduction du déplacement discal
0,60 0,90 6,0 0,44
70 patients
Déplacement Présence d'une non-réduction du déplacement discal
(90 DTM) se
antérieur du 0,12 0,95 2,4 0,93
plaignant
disque mis en
Limitation continuelle Continuelle inaptitude de douleurs Présence d'une réduction du déplacement discal
évidence par
[8] à ouvrir aussi largement crâniomandi­ 0,35 0,26 0,47 2,5
une IRM
qu'il était antérieurement bulaires
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
possible
0,78 0,62 2,05 0,35
Fonction liée à la Présence d'une réduction du déplacement discal
douleur [8] 0,82 0,10 0,91 1,8
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
0,96 0,24 1,26 0,17
Non mentionné
Le patient se plaint Présence d'une réduction du déplacement discal
de craquements [8] 0,28 0,24 0,37 3,00
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
0,82 0,69 2,65 0,26
Le patient se plaint Présence d'une réduction du déplacement discal
de douleurs 0,71 0,31 1,03 0,94
accompagnant les
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
mouvements [8]
0,74 0,36 1,16 0,72
Le patient se plaint Présence d'une réduction du déplacement discal
d'une restriction 0,60 0,65 1,71 0,62
sévère de la fonction
Présence d'une non-réduction du déplacement discal
[8]
0,38 0,93 5,43 0,67

2. Articulation temporomandibulaire 29
Histoire du patient Autodescription d'une douleur temporomandibulaire

Autodescription d'une douleur temporomandibulaire

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Signes cliniques décrits et Descriptions et signes positifs Population Fiabilité


études

Autodescription de douleurs Se référer à la table de diagnostic de la page 120 adolescents : 60 avec une autodescription de Test-retest κ =
dans l'ATM [9] suivante. On posait aux participants les mêmes douleurs pour un DTM, et 60 de même âge et de 0,83 (0,74 ; 0,93)
questions à 2 semaines d'intervalle même sexe à titre de contrôle

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Signes Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
cliniques standard
décrits et
qualité des
études

Le patient On demande aux participants : 120 adolescents : CDR/DTM 0,98 0,90 9,8 (4,8 ; 0,02
fait état de (1) Sentez-vous des douleurs en regard de 60 avec une diagnostic 20,0) (0,00 ;
douleurs au la tempe, de la face, de l'ATM ou dans la autodescription de douleurs 0,16)
niveau de mâchoire, une fois par semaine ou plus ? de douleurs des myofasciales ou
l'ATM [9] (2) Sentez-vous une douleur quand vous ATM, et 60 de une arthralgie,
ouvrez la bouche largement ou en mâchant, même âge et de de l'arthrite ou
une fois par semaine ou plus ? même sexe à titre de l'arthrose
Si la réponse est « oui » quelle que soit la de contrôle
question, le test devient positif

CDR/DTM : critères diagnostiques de recherche pour des dysfonctionnements temporomandibulaires (voir page suivante).

30 2. Articulation temporomandibulaire
Autodescription d'une douleur temporomandibulaire Critères diagnostiques

Critères diagnostiques de recherche des


dysfonctionnements temporomandibulaires
Les critères diagnostiques de recherche pour les dysfonctionnements temporomandibulaires (CDR/
DTM) ont été développés en réponse à un manque général d'une quelconque standardisation dans
l'évaluation et le diagnostic des dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM) [10]. Les CDR/
DTM sont construits sur un modèle biopsychosocial et comportent une liste de questions sur l'his-
toire de la maladie et un protocole d'examen clinique.
L'examen comprend une mesure des amplitudes articulaires, une palpation articulaire et musculaire
avec une force d'appui définie, plus un enregistrement des bruits articulaires. Les questions spéci-
fiques à l'examen, les protocoles et les instructions concernant les scores sont disponibles sur un site
web créé par un ensemble de chercheurs-praticiens, disséminés dans le monde entier (http : //www.
rdc-tmdinternational.org). L'ensemble est résumé ci-dessous.

Protocole d'examen CDR/DTM

Amplitude mandibulaire (mesurée en • Ouverture sans aide et sans douleur • Diduction


millimètres) • Ouverture maximale sans aide • Protrusion
• Ouverture maximale avec aide
Bruits articulaires • Craquements ou crépitements pendant l'ouverture • Bruits articulaires du même côté que la
• Craquements ou crépitements pendant la fermeture diduction
• Bruits articulaires du côté opposé à la diduction • Bruits articulaires pendant la protrusion
Sensibilité palpatoire des muscles • Temporal postérieur • Région mandibulaire postérieure
masticateurs et de l'ATM • Temporal moyen • Région sous-mandibulaire
• Temporal antérieur • Aire ptérygoïdienne latérale
• Masséter supérieur • Tendon du muscle temporal
• Masséter moyen • ATM latérale
• Masséter inférieur • ATM postérieure

À partir des résultats fournis par ces tests, les CDR/DTM envisagent les huit diagnostics suivants
pour des dysfonctionnements temporomandibulaires :
• Ia : Douleur myofasciale sans limitation de l'ouverture de la bouche.
• Ib : Douleur myofasciale avec ouverture limitée de la bouche.
• IIa : Déplacement du disque avec réduction.
• IIb : Déplacement du disque sans réduction avec une limitation de l'ouverture de la bouche.
• IIc : Déplacement du disque sans réduction et sans limitation de l'ouverture de la bouche.
• IIIa : Arthralgie.
• IIIb : Arthrose.
• IIIC : Ostéoarthrose.

2. Articulation temporomandibulaire 31
Critères diagnostiques Autodescription d'une douleur temporomandibulaire

Figure 2-14. Déplacement antérieur du disque.

Os temporal

Déplacement
antérieur du
ménisque de l’ATM Ménisque

Muscle
ptérygoïdien

Mandibule Condyle

Capsule articulaire

Figure 2-15. Arthrose temporomandibulaire.

Rupture du ménisque
causant une friction
Adhérences
des surfaces
formées
osseuses
à l’intérieur
de l’articulation

32 2. Articulation temporomandibulaire
Fiabilité et utilité diagnostique des diagnostics CDR/DTM Critères diagnostiques

Fiabilité et utilité diagnostique des diagnostics CDR/DTM


CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Diagnostics et études Descriptions et signes Population Fiabilité inter-


positifs examinateur

Douleur myofasciale sans limitation de l'ouverture de la bouche CCI = 0,51


[11]

Douleur myofasciale avec une limitation de l'ouverture de la CCI = 0,58


bouche [11]

Déplacement du disque avec réduction [11] CCI = 0,61

Déplacement du disque sans réduction (aigu) [11] CCI = 0,31

Déplacement du disque sans réduction (chronique) [11] Utilisation du protocole 230 patients issus de CCI = 0,06
d'examen CDR/DTM (voir page 10 centres internationaux
Arthralgie [11] précédente) spécialisés en ATM CCI = 0,47

Arthrose [11] CCI = 0,00

Ostéoarthrose [11] CCI = 0,00

Diagnostic du groupe I [11] CCI = 0,75

Diagnostic du groupe II [11] CCI = 0,61

Diagnostic du groupe III [11] CCI = 0,54

Chaque estimation de CCI représente la valeur médiane d'une comparaison inter-examinateur multiple.

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Diagnostics et qualité Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–


des études signes positifs standard

Diagnostic selon le 0,29 0,50 0,57 1,43


protocole CDR/DTM de 61 patients suivant un
douleur myofasciale avec traitement pour des
une ouverture limitée de la Utilisation douleurs des muscles
Pathologies de
bouche [12] du protocole orofaciaux et ayant
l'ATM mises en
d'examen CDR/ eu un diagnostic de
Diagnostic selon le évidence par 1,0 0,84 6,33 0,00
DTM (voir page douleur de l'ATM avec
protocole CDR/DTM de IRM
précédente) ou sans limitation
douleur myofasciale sans de l'ouverture de la
ouverture limitée de la bouche
bouche [12]

2. Articulation temporomandibulaire 33
Tests d'examen clinique Palpation

Tests d'examen clinique

Palpation
Fiabilité de la mise en évidence de douleurs pendant une palpation
musculaire

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Signes cliniques et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur

Extraoral [13] L'examinateur palpe les muscles temporal, masséter, cervical κ = 0,91
postérieur, sternocléidomastoïdien 1 64 volontaires sans
Intraoral [13] L'examinateur palpe les tendons du temporal, du ptérygoïdien pathologies κ = 0,90
latéral, du masséter et le corps de la langue

Masséter [14] L'examinateur palpe le milieu du corps du muscle masséter 79 patients sélectionnés κ = 0,33
au hasard, consultant
Temporal [14] L'examinateur palpe le milieu du corps du muscle temporal dans un centre spécialisé κ = 0,42
pour pathologies
Ptérygoïdien médial [14] L'examinateur palpe l'insertion du ptérygoïdien médial κ = 0,23
crâniomandibulaires

Masséter [15] L'examinateur palpe la partie superficielle et profonde du κ = 0,33


masséter 79 patients consultant
dans un service spécialisé
Temporal [15] L'examinateur palpe les faces antérieure et postérieure du κ = 0,42
pour les douleurs
muscle temporal
faciales et les désordres
Insertion du ptérygoïdien L'examinateur palpe la partie médiale du ptérygoïdien médial temporomandibulaires κ = 0,23
médial [15] en extraoral

Masséter [16] L'examinateur palpe l'origine, le corps et la terminaison du κ (Droit) = 0,78


masséter (Gauche) = 0,56

Temporal [16] L'examinateur palpe l'origine, le corps et la terminaison du 27 patients porteurs d'un κ (Droit) = 0,87
temporal DTM (Gauche) = 0,91

Tendon du muscle temporal L'examinateur palpe le tendon du temporal κ (Droit) = 0,53


[16] (Gauche) = 0,48

1 Dans la nomenclature anatomique officielle, chaque nom de muscle est précédé du mot muscle. Pour alléger
le texte, nous avons souvent omis de mettre le mot muscle (par exemple le muscle masséter est écrit le masséter)
(NdT).

34 2. Articulation temporomandibulaire
Palpation Tests d'examen clinique

Fiabilité de la mise en évidence de la présence de douleurs à l'occasion


d'une palpation régionale de l'ATM
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-16. Muscles de l'articulation temporomandibulaire.

Muscle temporal (les fibres postérieures du muscle


temporal tractent la mâchoire
vers l’arrière)
Muscle ptérygoïdien
latéral Muscle ptérygoïdien
médial
Langue
Muscle masséter

Muscle buccinateur Muscle orbiculaire


de la bouche
Muscle géniohyoïdien
(profond de quelques mm)
Muscle
mylohyoïdien Muscle digastrique
(ventre antérieur)

Signes cliniques et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité


Palpation latérale [17] L'examinateur palpe en avant de l'oreille, sur 61 patients exprimant des Intra-examinateur κ = 0,53
l'ATM douleurs de l'ATM
Palpation L'examinateur palpe l'ATM au travers de l'orifice Intra-examinateur κ = 0,48
postérieure [17] extérieur de l'oreille
Palpation de l'ATM [14] L'examinateur palpe les faces latérale et dorsale 79 patients sélectionnés Inter-examinateur κ = 0,33
du condyle au hasard dans un
service pour pathologies
crâniomandibulaires
Masséter [15] L'examinateur palpe la partie superficielle et 79 patients consultant Inter-examinateur κ = 0,33
profonde du masséter dans un service spécialisé
pour les douleurs
Palpation de l'ATM [15] L'examinateur palpe le sommet latéral du condyle Inter-examinateur κ = 0,33
faciales et les désordres
dans des positions d'ouverture et de fermeture
temporomandibulaires
de la bouche. Le sommet dorsal est palpé
postérieurement, au travers du conduit auditif
Région Inter examinateur κ (Droit) = 0,56
rétromandibulaire [16] (Gauche) = 0,50
Région Inter-examinateur κ (Droit) = 0,73
sous-mandibulaire [16] 27 patients porteurs (Gauche) = 0,68
La palpation de l'examinateur doit être en accord
de désordres
Région ptérygoïdienne avec les recommandations du CDR/DTM Inter-examinateur κ (Droit) = 0,50
temporomandibulaires
latérale [16] (Gauche) = 0,37
Pôle latéral et insertion Inter-examinateur κ (Droit) = 0,43
postérieure de l'ATM [16] (Gauche) = 0,46

2. Articulation temporomandibulaire 35
Tests d'examen clinique Palpation

Figure 2-17. Méthodes de palpation.

Palpation latérale de l’articulation Palpation postérieure de l’articulation


temporomandibulaire temporomandibulaire au travers du conduit
auditif externe

Palpation du muscle temporal Palpation du muscle masséter

Palpation du muscle ptérygoïdien médial

36 2. Articulation temporomandibulaire
Palpation Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de la palpation pour mettre en évidence


les affections temporomandibulaires RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études standard
Palpation latérale L'examinateur palpe le sommet latéral 0,83 0,69 2,68 0,25
[17] du condyle avec l'index. Positif si la
douleur est présente Présence d'un
61 patients porteurs épanchement mis
Palpation postérieure L'examinateur palpe la partie de douleurs de l'ATM en évidence par 0,85 0,62 2,24 0,24
[17] postérieure du condyle avec le 5e doigt une IRM
dans l'oreille du patient. Positif si la
douleur est présente
Palpation [18] Palpation des faces latérale et 84 patients porteurs Synovite de l'ATM 0,92 0,21 1,16 0,38
postérieure de l'ATM et évaluation de de douleurs de l'ATM mise en évidence
la douleur par des mouvements actifs. par un examen
Positif si le patient indique des douleurs arthroscopique
Palpation [19] L'examinateur palpe les faces latérale 200 patients similaires Synovite de l'ATM 0,88 0,36 1,38 0,33
et postérieure de l'ATM avec un doigt porteurs d'un syndrome mise en évidence
et met en évidence la présence d'une de l'ATM par un examen
sensibilité arthroscopique
Sensibilité articulaire à L'examinateur palpe les faces latérale et 70 patients (90 ATM) Détection d'un En présence d'une réduction du
la palpation [8] postérieure de l'articulation. répertoriés comme se déplacement déplacement discal
Positif si la douleur est présente plaignant de douleurs antérieur du disque 0,38 0,41 0,64 1,51
crâniomandibulaires par IRM
En présence d'une non-réduction du
déplacement discal
0,66 0,67 2,0 0,51
Palpation [20] L'examinateur palpe l'ATM latéralement 147 patients Les patients se 0,75 0,67 2,27 0,37
et postérieurement les muscles temporal répertoriés comme se plaignent d'une
et masséter. La douleur est évaluée au plaignant de douleurs sensibilité dans
moyen d'une échelle visuelle analogique crâniomandibulaires et les muscles
(EVA) en utilisant une valeur de coupure 103 asymptomatiques masticateurs, la
permettant de maximiser la sensibilité zone périarticulaire,
et la spécificité ou bien l'ATM en
arrière de la bouche
Palpation du muscle Côté droit*
temporal [21] 0,60 0,78 2,73 0,51
Côté gauche*
0,70 0,83 4,12 0,36
Palpation de Pratiqué avec l'index et le majeur Côté droit*
l'articulation pendant 2 à 4 secondes avec
40 patients
temporo­mandibulaire approximativement 1,5 kg de pression
diagnostiqués Diagnostic de DTM
[21] sur les muscles et 1 kg de pression sur
comme ayant un suivant la procédure
Palpation du muscle l'articulation. La douleur est évaluée au 0,68 0,88 5,67 0,36
DTM et 40 patients CDR/DTM
masséter [21] moyen d'une EVA avec des valeurs de
asymptomatiques Côté gauche*
coupure à 1 déviation standard de la
moyenne* 0,73 0,85 4,87 0,32
Côté droit*
0,73 0,85 4,87 0,32
Côté gauche*
0,73 0,80 3,65 0,34

*.Gomes et al. [21] ont également évalué la sensibilité et la spécificité des valeurs de coupure pour 1,5 et 2 déviations standard. Les valeurs montraient une parfaite
spécificité mais une faible sensibilité.

2. Articulation temporomandibulaire 37
Tests d'examen clinique Palpation

Utilité diagnostique des seuils de pression douloureux pour mettre en ­évidence


des dysfonctionnements temporomandibulaires

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études standard

SPD des muscles Côté droit


temporaux [21]
0,68 0,88 5,67 0,36

Côté gauche

0,63 0,90 6,30 0,41

SPD de l'articulation On utilise un dolorimètre à pression Côté droit


temporomandibulaire fixé par une bande adhésive. Le seuil 40 patients
[21] de pression douloureuse (SPD) est diagnostiqués 0,56 0,95 11,20 0,46
défini comme la plus faible pression comme ayant un
provoquant une douleur. Les valeurs DTM et 40 patients Côté gauche
de coupure représentent 1 déviation asymptomatiques
standard par rapport à la moyenne* 0,75 0,95 15,00 0,26
Diagnostic
SPD du masséter [21] de DTM Côté droit
suivant la
procédure 0,75 0,90 7,50 0,28
CDR/DTM Côté gauche

0,78 0,90 7,80 0,24

SPD du muscle temporal 0,77 0,91 8,37 0,25


antérieur [22]
On utilise un dolorimètre à pression
SPD du muscle temporal sur les corps musculaires relâchés. Le 0,73 0,91 7,93 0,30
99 femmes faisant
moyen [22] SPD est défini comme la plus faible
état de douleurs
pression provoquant une douleur.
SPD du muscle temporal dentaire ou de 0,67 0,91 7,28 0,36
Les valeurs de coupure sont choisies
postérieur [22] l'ATM
lorsque la courbe de l'appareil
montre une spécificité de 0,91
SPD du muscle masséter 0,55 0,91 5,98 0,50
[22]

SPD : seuil de pression douloureuse.


*.Gomes et al. [21] ont également évalué la sensibilité et la spécificité des valeurs de coupure pour 1,5 et 2 déviations standard. Les valeurs montraient une parfaite
spécificité mais une faible sensibilité.

38 2. Articulation temporomandibulaire
Bruits articulaires Tests d'examen clinique

Bruits articulaires
Fiabilité de la détection des bruits articulaires pendant
CCI ou κ Interprétation
des mouvements actifs
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Bruits de craquements Pendant l'ouverture de la bouche, l'examinateur Intra-examinateur κ = 0,12


pendant l'ouverture de la note la présence de bruits de craquements
bouche [17] 61 patients ayant une
Bruits de crépitements Pendant l'ouverture de la bouche, l'examinateur douleur de l'ATM Intra-examinateur κ = 0,15
pendant l'ouverture de la note la présence de bruits de grincements et de
bouche [17] grattements

Cliquetis à l'occasion d'une Inter-examinateur κ = 0,70


ouverture active maximale de
la bouche [14] L'intensité des craquements et du crépitement
est graduée sur une échelle de 0 à 2, de « pas 79 patients choisis au hasard
Crépitements à l'occasion de bruit » à « clairement audible » dans un service spécialisé Inter-examinateur κ = 0,29
d'une ouverture active de la dans les problèmes
bouche [14] crâniomandibulaires

Bruits articulaires [14] L'examinateur enregistre la présence de bruits Inter-examinateur κ = 0,24


articulaires

Ouverture [15] Inter-examinateur κ = 0,59


79 patients consultants
Diduction droite [15] L'examinateur note la présence de bruits Inter-examinateur κ = 0,57
d'un service de pathologie
articulaires pendant l'ouverture de la mâchoire,
Diduction gauche [15] de l'ATM et de douleurs Inter-examinateur κ = 0,50
la diduction droite et gauche et la protrusion
orofaciales
Protrusion [15] Inter-examinateur κ = 0,47

Bruits dans l'ATM [16] Présence de bruits articulaires, enregistrés par 27 patients présentant Inter-examinateur κ (Droit) = 0,52
l'examinateur pendant l'ouverture de la bouche des désordres (Gauche) = 0,25
temporomandibulaires

Fiabilité de la détection de bruits articulaires pendant l'utilisation


de l'articulation temporomandibulaire

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Bruits durant le jeu L'examinateur enregistre des bruits articulaires 79 patients choisis au Inter-examinateur κ = –0,01
articulaire [14] pendant la traction et la diduction hasard dans un service
spécialisé dans les problèmes
crâniomandibulaires

Traction droite [15] Inter-examinateur κ = –0,02


L'examinateur bouge le condyle mandibulaire
Traction gauche [15] dans une direction caudale pour la traction et 79 patients consultants d'un Inter-examinateur κ = 0,66
médiolatérale pour la diduction. L'examinateur service de pathologie de l'ATM et
Diduction droite [15] note la présence de bruits articulaires pendant la de douleurs orofaciales Inter-examinateur κ = 0,07
diduction et la traction
Diduction gauche [15] Inter-examinateur κ = 0,02

2. Articulation temporomandibulaire 39
Tests d'examen clinique Bruits articulaires

Utilité diagnostique des craquements pour mettre en évidence l'état


temporomandibulaire
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 2-18. Auscultation au moyen d'un stéthoscope.

Tests et qualité Descriptions et signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
des études

Craquements L'examinateur palpe la face latérale 146 patients consultants Déplacement 0,51 0,83 3,0 0,59
[3] de l'ATM pendant l'ouverture et la d'une clinique spécialisée antérieur du disque
fermeture. L'examinateur enregistre dans les douleurs intra-articulaire avec
les craquements audibles et palpables crâniofaciales et de l'ATM réduction mise en
évidence par l'IRM

Craquements L'examinateur ausculte les bruits 61 patients faisant état Présence d'un 0,69 0,51 1,41 0,61
[17] pendant les mouvements articulaires. de douleurs de l'ATM gonflement de l'ATM
La présence de craquements est visualisé par l'IRM
considérée comme positive

Craquements Auscultation au moyen d'un En présence d'une réduction du


reproductibles stéthoscope. Est considéré comme déplacement du disque
[8] positif si on observe au moins 4
craquements pendant la répétition de 0,10 0,40 0,17 2,25
5 ouvertures de la bouche
En présence d'une non-réduction du
déplacement du disque
70 patients (90 ATM) Détection d'un
répertoriés comme se déplacement 0,71 0,90 7,10 0.32

Craquements Auscultation au moyen d'un plaignant de douleurs antérieur du disque En présence d'une réduction du
réciproques stéthoscope. Considéré comme positif crâniomandibulaires par IRM déplacement du disque
[8] s'il y a craquement à l'ouverture, suivi
d'un autre craquement à la fermeture 0,40 0,52 0,83 1,15

En présence d'une non-réduction du


déplacement du disque

0,76 0,95 15,2 0,25

40 2. Articulation temporomandibulaire
Bruits articulaires Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique des crépitements pour identifier l'état


temporomandibulaire

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
des études positifs standard

Présence de L'examinateur cherche à 61 patients porteurs Présence d'un 0,85 0,30 1,21 0,50
crépitements entendre les bruits pendant d'une douleur de épanchement
[17] les mouvements articulaires. l'ATM de l'ATM
La présence de bruits de visualisé par
grincement et de crissement IRM
est considérée comme
positive

Présence de Arthrose fondée sur la 84 patients ayant Arthrose de 0,70 0,43 1,23 0,70
crépitements présence de crépitements des symptômes de l'ATM mise en
[18] pendant l'auscultation. La douleur de l'ATM évidence par
présence de crépitements est arthroscopie
considérée comme positive

Présence de Auscultation au moyen d'un 200 patients se Arthrose de Arthrose mineure*


crépitements stéthoscope. La présence de suivant dans une l'ATM mise en
[19] crépitements est considérée consultation et évidence par 0,45 0,84 2,81 0,65
comme positive porteurs d'une arthroscopie
Arthrose sévère*
douleur de l'ATM
0,67 0,86 4,79 0,38

* Une arthrose mineure est définie comme une surface du disque et du fibrocartilage blanc brillant. Une arthrose sévère est définie par un ou plus des éléments
suivants : (1) aspect fibreux prononcé du cartilage articulaire et du disque ; (2) exposition de l'os sous-chondral ; (3) perforation du disque.

2. Articulation temporomandibulaire 41
Tests d'examen clinique Amplitudes

Amplitudes
Fiabilité de la mesure de l'amplitude d'ouverture de la bouche pour
l'articulation temporomandibulaire

Figure 2-19. Mesure de l'amplitude active d'ouverture de la bouche.

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et Population Fiabilité


signes positifs
Sans atteinte de l'ATM On demande au 15 sujets avec et Inter-examinateur CCI = 0,98
patient d'ouvrir la 15 sujets sans atteinte Intra-examinateur CCI = 0,77–0,89
bouche autant que de l'ATM
Avec atteinte de l'ATM Inter-examinateur CCI = 0,99
possible sans douleur.
Ouverture [23] Intra-examinateur CCI = 0,94
La distance entre les
incisives est mesurée
au millimètre près avec
une règle plastique
Ouverture non aidée sans Sur des adultes âgés 43 adultes âgés sans Inter-examinateur CCI = 0,88 (0,78 ; 0,94)
douleurs [24] symptômes (âge
Sur des adultes jeunes Inter-examinateur CCI = 0,91 (0,83 ; 0,95)
entre 68 et 96 ans)
Ouverture maximale sans Sur des adultes âgés et 44 jeunes adultes Inter-examinateur CCI = 0,95 (0,91 ; 0,97)
aide [24] Mesuré en millimètres sans symptômes (âge
Sur des adultes jeunes Inter-examinateur CCI = 0,98 (0,96 ; 0,99)
avec une règle en entre 18 et 45 ans)
Ouverture maximale avec Sur des adultes âgés Inter-examinateur CCI = 0,96 (0,92 ; 0,98)
suivant le protocole
aide [24] Sur des adultes jeunes CDR/DTM Inter-examinateur CCI = 0,98 (0,96 ; 0,99)
Ouverture non aidée avec douleur [16] 27 patients avec un Inter-examinateur CCI = 0,83
problème d'ATM
Ouverture maximale sans aide [16] Inter-examinateur CCI = 0,89
Ouverture maximale avec aide [16] Inter-examinateur CCI = 0,93

42 2. Articulation temporomandibulaire
Amplitudes Tests d'examen clinique

Fiabilité de la mesure des amplitudes de l'articulation


temporomandibulaire
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Décalage Sans atteinte de On trace sur les incisives Inter-examinateur CCI = 0,98
postérieur [23] l'ATM inférieures une ligne horizontale, Intra-examinateur CCI = 0,90–0,96
correspondant au niveau atteint
Avec atteinte de par les incisives supérieures Inter-examinateur CCI = 0,95
l'ATM quand la mâchoire est fermée. On Intra-examinateur CCI = 0,90–0,97
mesure la distance verticale entre
la ligne et le bord supérieur de
l'incisive du bas

Diduction gauche [23] Sans atteinte de On trace une marque verticale Inter-examinateur CCI = 0,95
l'ATM au milieu de la face antérieure Intra-examinateur CCI = 0,91–0,92
des incisives médianes. On
Avec atteinte de demande au patient de mouvoir Inter-examinateur CCI = 0,94
l'ATM sa mâchoire de chaque côté le Intra-examinateur CCI = 0,85–0,92
plus loin possible et on mesure
Diduction droite [23] Sans atteinte de 15 sujets avec Inter-examinateur CCI = 0,90
les écarts
l'ATM et 15 sujets sans Intra-examinateur CCI = 0,70–0,87
atteinte de l'ATM
Avec atteinte de Inter-examinateur CCI = 0,96
l'ATM Intra-examinateur CCI = 0,75–0,82

Protrusion [23] Sans atteinte de On trace une marque verticale Inter-examinateur CCI = 0,95
l'ATM au milieu de la face antérieure Intra-examinateur CCI = 0,85–0,93
de deux canines. On demande au
Avec atteinte de sujet d'emmener sa mâchoire le Inter-examinateur CCI = 0,98
l'ATM plus loin possible en avant et on Intra-examinateur CCI = 0,89–0,93
mesure

Décalage antérieur Sans atteinte de On mesure la distance horizontale Inter-examinateur CCI = 1,0
[23] l'ATM entre les incisives supérieures et Intra-examinateur CCI = 0,98
inférieures, bouche fermée
Avec atteinte de Inter-examinateur CCI = 0,99
l'ATM Intra-examinateur CCI = 0,98–0,99

Diduction maximale Adultes âgés Inter-examinateur CCI = 0,71 (0,45 ;


[24] 0,84)
43 adultes âgés sans
Adultes jeunes symptômes (âge entre Inter-examinateur CCI = 0,77 (0,57 ;
68 et 96 ans) 0,88)

Protrusion maximale Adultes âgés et 44 jeunes adultes Inter-examinateur CCI = 0,78 (0,59 ;
[24] sans symptômes (âge 0,88)
Mesuré en millimètres avec une entre 18 et 45 ans)
Adultes jeunes règle en suivant le protocole CDR/ Inter-examinateur CCI = 0,90 (0,81 ;
DTM 0,95)

Diduction droite [16] Inter-examinateur CCI = 0,41

Diduction gauche [16] 27 patients avec un Inter-examinateur CCI = 0,40

Déplacement horizontal exagéré [16] problème d'ATM Inter-examinateur CCI = 0,79

Chevauchement vertical [16] Inter-examinateur CCI = 0,70

2. Articulation temporomandibulaire 43
Tests d'examen clinique Amplitudes

Fiabilité de la qualité des mouvements articulaires et évaluation


de la sensation de butée de l'ATM

Figure 2-20. Diduction gauche de la mâchoire

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité


Traction et diduction Diminution du mouvement L'examinateur note une réduction 79 patients choisis Inter-examinateur κ = 0,08
[14] de mouvement à la butée au hasard dans un
Qualité de la sensation de butée Inter-examinateur κ = 0,07
pendant la traction et la diduction service spécialisé
de l'ATM dans les problèmes
crâniomandibulaires
Traction droite [15] Fluidité du mouvement articulaire Inter-examinateur κ = –0,03
Qualité de la sensation de butée Inter-examinateur κ = –0,05
L'examinateur bouge le condyle
Traction gauche [15] Fluidité du mouvement articulaire mandibulaire dans une direction Inter-examinateur κ = 0,08
79 patients consultants
Qualité de la sensation de butée caudale pour la traction et Inter-examinateur κ = 0,20
d'un service de pathologie
médiolatérale pour la diduction.
Diduction droite [15] Fluidité du mouvement articulaire de l'ATM et de douleurs Inter-examinateur κ = –0,05
Le niveau de jeu articulaire et
orofaciales
Qualité de la sensation de butée celui de butée sont notés comme Inter-examinateur κ = –0,05
normal ou anormal
Diduction gauche [15] Fluidité du mouvement articulaire Inter-examinateur κ = –0,10
Qualité de la sensation de butée Inter-examinateur κ = –0,13

Fiabilité de la mesure de l'ouverture mandibulaire dans différentes


positions de la tête

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Position de la tête en On demande au patient de faire glisser sa mâchoire vers l'avant aussi Inter-examinateur CCI = 0,92
avant [25] loin que possible et on mesure l'ouverture verticale de la mandibule Intra-examinateur CCI = 0,97

Position neutre de la tête Le patient est placé dans une position dans laquelle un fil à plomb sépare Inter-examinateur CCI = 0,93
40 sujets sains
[25] en deux son oreille et on mesure l'ouverture verticale de la mandibule Intra-examinateur CCI = 0,93

Position de la tête rejetée On demande au patient de faire glisser sa mâchoire aussi loin que Inter-examinateur CCI = 0,92
en arrière [25] possible vers l'arrière Intra-examinateur CCI = 0,92

44 2. Articulation temporomandibulaire
Amplitudes Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique d'une limitation des amplitudes pour mettre


en évidence un déplacement antérieur du disque intra-articulaire

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des standard
études
Diminution de L'examinateur demande au sujet 0,69 0,81 3,63 0,38
la diduction d'ouvrir la bouche au maximum tout
condylaire en palpant le mouvement condylaire.
[3] L'examinateur note toute limitation de Déplacement
146 patients consultant
la diduction condylaire antérieur du
un service dédié aux
disque sans
Diminution de L'examinateur demande au patient douleurs crâniofaciales 0,32 0,83 1,88 0,82
réduction au
l'ouverture d'ouvrir la bouche au maximum et et à l'ATM
moyen de l'IRM
fonctionnelle il mesure la distance en millimètres.
[3] Moins de 40 cm est considéré comme
une diminution

Diminution de La mesure est faite à la fin de En présence d'une réduction du déplacement du


l'ouverture l'ouverture active maximale de la disque
fonctionnelle bouche. La définition d'une réponse
0,38 0,21 0,48 2,95
[8] positive n'est pas indiquée
En présence d'une non-réduction du disque

0,86 0,62 2,26 0,23

Diminution de La mesure est prise à la fin d'une En présence d'une réduction du déplacement du
l'ouverture ouverture maximale passive de la disque
passive [8] bouche, au bout de 15 secondes. La
0,29 0,29 0,41 2,45
définition d'une réponse positive n'est
pas indiquée En présence d'une non-réduction du disque

0,76 0,69 2,45 0,35

Diminution de Pas d'indication En présence d'une réduction du déplacement du


la diduction disque
70 patients (90 ATM) Détection d'un
[8] répertoriés comme se déplacement 0,15 0,38 0,24 2,24
plaignant de douleurs antérieur du
crâniomandibulaires disque par IRM En présence d'une non-réduction du disque

0,66 0,81 3,47 0,42

Diminution de La mesure est prise à la fin d'une En présence d'une réduction du déplacement du
la protrusion protrusion maximale active de la disque
[8] mandibule. La définition d'une
0,29 0,38 0,47 1,87
réponse positive n'est pas indiquée
En présence d'une non-réduction du disque

0,62 0,64 1,72 0,59

Diminution du Une mesure est prise à la fin d'un En présence d'une réduction du déplacement du
mouvement mouvement controlatéral, en partant disque
controlatéral de la position de repos. La définition
0,15 0,34 0,23 2,50
[8] d'une réponse positive n'est pas
indiquée En présence d'une non-réduction du disque

0,66 0,76 2,75 0,45

2. Articulation temporomandibulaire 45
Tests d'examen clinique Mouvements dynamiques

Mouvements dynamiques
Utilité diagnostique des déviations des mouvements pour mettre
en évidence un déplacement antérieur du disque intra-articulaire

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des standard
études

Déviation de On demande au patient d'ouvrir au 146 patients Déplacement 0,32 0,87 2,46 0,78
la maximum la bouche. Si le milieu des consultant un service antérieur du disque
mandibule incisives supérieures et inférieures dédié aux douleurs sans réduction au
[3] n'est pas aligné, le test est alors crâniofaciales et à moyen de l'IRM
considéré comme positif l'ATM

Déviation de L'examinateur observe l'ouverture En présence d'une réduction du déplacement du


la maximale active de la bouche. Le disque
mandibule test est considéré comme positif s'il
avec apparaît une déviation et qu'ensuite 0,14 0,57 0,33 1,51
correction la mandibule revient à la position
En présence d'une non-réduction du disque
[8] moyenne
70 patients (90 ATM) Détection d'un
répertoriés comme se déplacement 0,44 0,83 2,59 0,67

Déviation de L'examinateur observe l'ouverture plaignant de douleurs antérieur du disque En présence d'une réduction du déplacement du
la maximale active de la bouche. Le crâniomandibulaires par IRM disque
mandibule test est considéré comme positif s'il
sans apparaît une déviation et qu'ensuite 0,18 0,41 0,31 2,0
correction la mandibule ne revient pas à la
En présence d'une non-réduction du disque
[8] position moyenne
0,66 0,83 3,88 0,41

46 2. Articulation temporomandibulaire
Mouvements dynamiques Tests d'examen clinique

Fiabilité de la détermination de la présence d'une douleur pendant


des mouvements dynamiques
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-21. Évaluation de la douleur pendant une ouverture passive.

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Mouvements de la mandibule On demande au patient s'il ressent une douleur pendant Intra-examinateur κ = 0,43
[17] l'ouverture, la fermeture, la diduction, la protrusion ou le
décalage postérieur 61 patients ayant une douleur
de l'ATM
Ouverture maximale et forcée L'examinateur applique une pression forcée en fin Intra-examinateur κ = –0,05
[17] d'amplitude d'ouverture de la bouche

Douleur à l'ouverture [15] On demande au patient d'ouvrir la bouche au maximum Inter-examinateur κ = 0,28

Douleur en diduction Inter-examinateur κ = 0,28


droite [15] 79 patients consultants d'un
service spécialisé en pathologie
Douleur en diduction gauche On demande au patient de déplacer la mâchoire le plus de l'ATM et en douleur Inter-examinateur κ = 0,28
[15] loin possible de chaque côté orofaciale

Douleur à la protrusion [15] On demande au patient de déplacer la mâchoire vers Inter-examinateur κ = 0,36
l'avant

Ouverture passive [14] À la fin de l'ouverture active, l'examinateur applique une 79 patients choisis au Inter-examinateur κ = 0,34
pression passive pour augmenter l'ouverture hasard dans un service
Ouverture active [14] On demande au patient d'ouvrir la bouche aussi spécialisé dans les problèmes Inter-examinateur κ = 0,32
largement que possible crâniomandibulaires

2. Articulation temporomandibulaire 47
Tests d'examen clinique Mouvements dynamiques

Fiabilité de la détection de la douleur pendant des tests résistés

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-22. Résistance manuelle appliquée durant une diduction


(déplacement latéral).

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Tests dynamiques [17] Le patient exécute des mouvements 61 patients ayant des douleurs Intra-examinateur κ = 0,20
d'ouverture, de fermeture, de diduction droite de l'ATM
et gauche et de protrusion pendant que
l'examinateur exerce une résistance

Ouverture [15] Inter-examinateur κ = 0,24


L'examinateur applique une résistance
Fermeture [15] 79 patients consultants d'un service Inter-examinateur κ = 0,30
isométrique pendant l'ouverture, la fermeture et
spécialisé en pathologie de l'ATM
Diduction droite [15] la diduction droite et gauche de l'ATM. On note Inter-examinateur κ = 0,28
et en douleur orofaciale
la présence de douleurs
Diduction gauche [15] Inter-examinateur κ = 0,26

Douleur dans un test statique L'examinateur applique une résistance sur 79 patients choisis au hasard dans un Inter-examinateur κ = 0,15
[14] la mandibule du patient dans des directions service spécialisé dans les problèmes
supérieure, inférieure et latérale crâniomandibulaires

48 2. Articulation temporomandibulaire
Mouvements dynamiques Tests d'examen clinique

Fiabilité de la mise en évidence de douleurs pendant les mouvements


articulaires
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-23. Traction temporomandibulaire.

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Jeu articulaire [13] L'examinateur pratique des tractions 61 patients présentant des Intra-examinateur CCI = 0,20
passives et des mouvements de douleurs de l'ATM
translation

Test du jeu articulaire [15] L'examinateur applique une force de 79 patients choisis au Inter-examinateur CCI = 0,46
traction ou de translation (médiolatérale) hasard dans un service
sur l'ATM spécialisé dans les problèmes
crâniomandibulaires

Traction à droite [16] Inter-examinateur CCI = –0,08


L'examinateur fait bouger le condyle
Traction à gauche [16] mandibulaire dans une direction caudale 79 patients consultants d'un Inter-examinateur CCI = 0,25
pour la traction et médiolatérale pour service de pathologie de l'ATM
Diduction droite [16] la translation. La présence de douleurs et de douleurs orofaciales Inter-examinateur CCI = 0,50
est notée
Diduction gauche [16] Inter-examinateur CCI = 0,28

2. Articulation temporomandibulaire 49
Tests d'examen clinique Mouvements dynamiques

Utilité diagnostique de la douleur pour mettre en évidence l'état


de l'articulation temporomandibulaire
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
des études positifs standard

Douleurs pendant On demande au patient 0,82 0,61 2,10 0,30


des mouvements de d'ouvrir, de fermer, de faire
la mâchoire [17] une protrusion antérieure et
postérieure et une diduction de
la mâchoire. S'il y a douleur, le
test est positif

Douleur pendant On demande au patient de 0,93 0,016 0,95 4,38


l'ouverture pratiquer les mouvements
maximale et une ci-dessus pendant que
pression exagérée l'examinateur applique une
[17] résistance. S'il y a douleur, le Présence d'un
61 patients ayant une
test est positif œdème mis en
douleur de l'ATM
évidence par IRM
Douleur pendant On apprend au patient à 0,74 0,44 1,32 0,59
des tests ouvrir sa bouche au maximum
dynamiques [17] et l'examinateur exerce une
contrepression. S'il y a douleur,
le test est positif

Douleur pendant L'examinateur exerce 0,80 0,39 1,31 0,51


des mouvements passivement des mouvements
articulaires [17] de diduction et de traction sur
l'ATM. S'il y a douleur, le test
est positif

Douleurs de l'ATM À la fin d'une ouverture 146 patients Déplacement 0,55 0,91 6,11 0,49
pendant une maximale, l'examinateur consultants d'un antérieur du
ouverture aidée applique une force service spécialisé dans disque sans
[3] supplémentaire de 1 à 1,5 kg. les douleurs de l'ATM réduction mis en
On note la présence ou et crâniofaciales évidence par IRM
l'absence de douleurs

Douleur à On demande au patient d'ouvrir En présence d'une réduction du disque


l'ouverture [8] sa bouche au maximum. S'il y a
douleur, le test est positif 0,44 0,31 0,64 1,81

En présence d'une non-réduction du disque


70 patients (90 ATM) Détection d'un
répertoriés comme se déplacement 0,74 0,57 1,72 0,46

Douleur avec une On demande au patient de faire plaignant de douleurs antérieur du En présence d'une réduction du disque
diduction une diduction du côté opposé crâniomandibulaires disque par IRM
controlatérale [8] à l'ATM douloureuse. S'il y a 0,60 0,69 1,94 0,58
douleur, le test est positif
En présence d'une non-réduction du disque

0,34 0,93 4,86 0,71

50 2. Articulation temporomandibulaire
Mouvements dynamiques Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de la douleur pour mettre en évidence l'état


de l'articulation temporomandibulaire

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 2-24. Résistance manuelle appliquée durant l'ouverture et la fermeture


de la bouche.

Ouverture de la bouche Fermeture de la bouche

Tests et qualité Descriptions et signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
des études

Dynamique/statique On applique une résistance 0,63 0,93 0,90 0,40


[20] manuelle durant une ouverture de
la bouche, une protrusion et une
diduction. On note la présence
de douleurs via une EVA, en
utilisant une valeur de coupure
pour amplifier la sensibilité et la
spécificité
Les patients rapportent
Mouvements actifs On demande au patient de relâcher 147 patients une tension dans les 0,87 0,67 2,64 0,19
[20] complètement la mâchoire, de faire homogènes muscles masticateurs,
une protrusion puis une diduction. exprimant une plainte la zone préauriculaire,
On note la présence de douleurs via crâniomandibulaire ou bien dans la région
une EVA, en utilisant une valeur de et 103 sujets temporomandibulaire
coupure pour amplifier la sensibilité asymptomatiques durant le mois
et la spécificité précédent

Mouvements passifs À la fin d'une ouverture maximale 0,80 0,64 2,22 0,31
[20] de la bouche, l'examinateur
applique doucement une pression
supplémentaire. On note la présence
de douleurs via une EVA, en utilisant
une valeur de coupure pour amplifier
la sensibilité et la spécificité

2. Articulation temporomandibulaire 51
Tests d'examen clinique Autres tests

Autres tests
Fiabilité des tests de compression
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 2-25. Compression temporomandibulaire bilatérale.

Tests et études Descriptions et signes Population Fiabilité


positifs

Compression droite Douleur 79 patients consultants d'un service Inter-examinateur κ = 0,19


[15] de pathologie de l'ATM et de
Bruits L'examinateur appuie NR
douleurs orofaciales
sur les structures intra-
Compression gauche Douleur articulaires en déplaçant la Inter-examinateur κ = 0,47
[15] mâchoire dans une direction
Bruits dorsocrâniale et il note la Inter-examinateur κ = 1,0
présence de douleurs et de
Compression [14] Douleur 79 patients choisis au hasard Inter-examinateur κ = 0,40
bruits articulaires
dans un service spécialisé dans les
Bruits articulaires problèmes crâniomandibulaires Inter-examinateur κ = 0,66

52 2. Articulation temporomandibulaire
Autres tests Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de mesures faites sur les extrémités inférieures

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Inégalité de longueur des Sur un patient en coucher dorsal, l'examinateur compare visuellement la position Inter-examinateur κ
membres inférieurs [26] de la malléole médiale. On considère le test comme positif si la différence de = 0,33–0,39
longueur est ≥ 0,5 cm 41 étudiants en
Test de la rotation médiale du Sur un patient en coucher dorsal, l'examinateur force sur une rotation médiale de odontologie Inter-examinateur κ
pied [26] la racine du membre inférieur et évalue la butée finale. Considéré comme positif si = 0,15–0,27
la différence de rotation est ≥ 15 degrés

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des
études

Inégalité de Sur un patient en coucher dorsal, Douleurs des muscles de 0,43 0,41 0,73 1,3
longueur l'examinateur compare visuellement la mâchoire en suivant le
des la position de la malléole médiale. On protocole CDR/DTM
membres considère le test comme positif si la
inférieurs différence de longueur est ≥ 0,5 cm Déplacement antérieur du 0,50 0,41 0,85 1,22
[26] disque articulaire en suivant le
41 étudiants protocole CDR/DTM

Test de la Sur un patient en coucher dorsal, en odontologie Douleurs des muscles de 0,4 0,4 0,81 1,2
rotation l'examinateur force sur une rotation la mâchoire en suivant le
médiale du médiale de la racine du membre protocole CDR/DTM
pied [26] inférieur et évalue la butée finale.
Considéré comme positif si la différence Déplacement antérieur du 0,5 0,52 1,19 0,83
de rotation est ≥ 15 degrés disque articulaire en suivant le
protocole CDR/DTM

2. Articulation temporomandibulaire 53
Tests d'examen clinique Tests combinés

Tests combinés
Utilité diagnostique des tests combinés pour détecter un déplacement
antérieur du disque avec réduction

Figure 2-26. Déplacement antérieur du disque suivi d'une réduction.

Craquement
à la fermeture

6 2

Craquement
à l’ouverture

5 3

54 2. Articulation temporomandibulaire
Tests combinés Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique des tests combinés pour détecter un déplacement


antérieur du disque avec réduction

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
et signes standard
positifs

Pas de déviation de la mandibule ; 0,76 0,30 1,09 0,80


pas de douleur durant une ouverture contrôlée
[3]

Pas de déviation de la mandibule ; pas de 0,76 0,27 1,04 0,89


limitation à l'ouverture [3]

Pas de déviation de la mandibule ; pas de 0,75 0,37 1,19 0,68


limitation à la translation du condyle [3]
146 patients
Pas de déviation de la mandibule ; craquements Voir les Déplacement 0,51 0,85 3,40 0,58
consultants
[3] descriptions antérieur du
d'un service
antérieures disque avec
Pas de déviation de la mandibule ; pas de de traitement 0,71 0,35 1,09 0,83
quand les déplacement
douleurs durant l'ouverture ; pas de limitation à des douleurs
tests sont mis en évidence
l'ouverture [3] crâniofaciales et
isolés par IRM
de l'ATM
Pas de déviation de la mandibule ; 0,68 0,37 1,08 0,86
pas de douleurs durant l'ouverture ; pas de
limitation à l'ouverture ; pas de restriction
à la translation condylaire [3]

Pas de déviation de la mandibule ; pas de 0,44 0,86 3,14 0,65


douleurs durant l'ouverture ; pas de limitation à
l'ouverture ; pas de restriction à la translation
condylaire ; craquements [3]

2. Articulation temporomandibulaire 55
Tests d'examen clinique Tests combinés

Utilité diagnostique des tests combinés pour détecter un déplacement


antérieur du disque sans réduction

Figure 2-27. Déplacement antérieur du disque sans retour spontané à la normale.

6 2

5 3

56 2. Articulation temporomandibulaire
Tests combinés Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique des tests combinés pour détecter un déplacement


antérieur du disque sans réduction

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
positifs standard

Amplitude réduite ; pas de 0,61 0,82 3,39 0,48


craquements [3]

Amplitude réduite ; douleurs pendant 0,54 0,93 7,71 0,49


une mobilisation contrôlée [3]

Amplitude réduite ; limitation de 0,31 0,87 2,38 0,79


l'ouverture maximale [3]

Amplitude réduite ; déviation de la 0,30 0,90 3,0 0,78


mandibule [3] 146 patients
consultants Déplacement
Amplitude réduite ; pas de Voir les descriptions d'un service antérieur du disque 0,46 0,94 7,67 0,59
craquements ; douleur de l'ATM à antérieures quand les de traitement sans déplacement
l'ouverture contrôlée [3] tests sont isolés des douleurs mis en évidence
crâniofaciales et par IRM
Amplitude réduite ; pas de 0,22 0,96 5,50 0,81
de l'ATM
craquements ; douleur de l'ATM à
l'ouverture contrôlée ; limitation à
l'ouverture maximale de la bouche
[3]

Amplitude réduite ; pas de 0,11 0,98 5,5 0,91


craquements ; douleur de l'ATM à
l'ouverture contrôlée ; limitation à
l'ouverture maximale de la bouche ;
déviation de la mandibule [3]

Diagnostic clinique utilisant Examen pratiqué au 69 patients Déplacement 0,75 0,83 4,41 0,3
l'historique et des tests combinés moyen d'un diagnostic porteurs d'un DTM antérieur du disque
[27] clinique des désordres sans déplacement
temporomandibulaires, mis en évidence
suivant le protocole CDR/ par IRM
DTM

2. Articulation temporomandibulaire 57
Tests d'examen clinique Tests combinés

Prédiction d'un traitement couronné de succès au moyen d'une attelle de


nuit de stabilisation occlusale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 2-28. Attelle de stabilisation occlusale.

Tests et qualité des Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–*
études signes positifs standard

Durée depuis l'apparition ≤ 42 semaines 0,62 (0,49 ; 0,69 (0,54 ; 2,0 (1,3 ; 0,55
de la douleur [28] 0,73) 0,80) 3,0)

Niveau douloureux de ≥ 40 cm sur l'EVA 0,48 (0,35 ; 0,72 (0,57 ; 1,7 (1,0 ; 0,72
base [28] 0,60) 0,83) 2,7)

Changement de niveau ≥ 15 cm sur l'EVA 0,72 (0,75 ; 0,91 ; (0,64 ; 3,9 (2,3 ; 0,31
d'EVA au bout de 2 mois 119 patients Succès du 0,93) 0,88) 6,5)
[28] consultants dans traitement
un service pour (> 70 % à l'EVA)
Déplacement du disque Comme observé un diagnostic de au bout de 6 mois 0,25 (0,15 ; 0,91 (0,79 ; 2,7 (1,0 ; 0,82
sans réduction [28] sur une IRM DTM porteurs du port nocturne 0,37) 0,97) 6,8)
d'une arthralgie d'une attelle
4 tests positifs [28] 4/4 des tests unilatérale de de stabilisation 0,10 (0,04 ; 0,99 (0,90 ; 10,8 0,91
ci-dessus l'ATM occlusale 0,20) 1,00) (0,62 ;
188,1)

≥ 3 tests positifs [28] ≥ 3/4 des tests 0,23 ; (0,14 ; 0,91 (0,79 ; 2,5 (0,97 ; 0,85
ci-dessus 0,36) 0,97) 6,4)

≥ 2 tests positifs [28] ≥ 2/4 des tests 0,49 (0,37 ; 0,85 (0,72 ; 3,3 (1,7 ; 0,60
ci-dessus 0,62) 0,93) 6,6)

EVA : échelle visuelle analogique.


* RV– non mentionnés dans l'étude et donc calculés par les auteurs.

58 2. Articulation temporomandibulaire
Association de tests Tests d'examen clinique

Association de tests
Prédiction d'un échec du traitement au moyen d'une attelle de nuit
de stabilisation occlusale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–*


des études signes positifs standard

Durée depuis > 43 semaines 0,56 (0,45 ; 0,65 (0,47 ; 1,68 0,68 (0,52 ;
l'apparition de la 0,67) 0,79) 0,89)
douleur [28]

Niveau douloureux < 40 cm sur l'EVA 0,76 (0,65 ; 0,68 (0,50 ; 2,38 0,36 (0,24 ;
de base [28] 0,84) 0,82) 0,54)

Changement de ≤ 9 cm sur l'EVA 119 patients 0,82 (0,71 ; 0,97 (0,84 ; 27,33 0,19 (0,12 ;
niveau d'EVA au consultants Échec du 0,89) 0,99) 0,30)
bout de 2 mois dans un traitement
[28] service pour au bout de
un diagnostic 6 mois du
Déplacement du Comme observé de DTM port nocturne 0,10 (0,05 ; 0,57 (0,40 ; 0,23 1,59 (1,42 ;
disque avec sur une IRM porteurs d'une d'une attelle 0,19) 0,73) 1,78)
réduction [28] arthralgie de stabilisation
unilatérale de occlusale
4 tests positifs 4/4 des tests l'ATM 0,96 (0,67 ; 0,76 (0,67 ; 4,00 0,05 (0,00 ;
[28] ci-dessus 1,0) 0,84) 0,77)

≥ 3 tests positifs ≥ 3/4 des tests 0,19 (0,09 ; 0,96 (0,89 ; 4,75 0,84 (0,72 ;
[28] ci-dessus 0,36) 0,99) 0,98)

≥ 2 tests positifs ≥ 2/4 des tests 0,38 (0,23 ; 0,78 (0,67 ; 1,73 0,80 (0,62 ; 1,0)
[28] ci-dessus 0,55) 0,86)

* RV– non mentionnés dans l'étude et donc calculés par les auteurs.
EVA : échelle visuelle analogique.

2. Articulation temporomandibulaire 59
Mesures des résultats Association de tests

Mesures des résultats

Mesure des résultats Scores et interprétations Fiabilité test-retest DMCI

Questionnaire sur les défaillances Les utilisateurs classent leur niveau de difficulté sur une échelle de Coefficient r de Spearman 14 [29]
de la fonction masticatoire Likert allant de 0 (pas de difficulté) jusqu'à 4 (très grande difficulté ou = 0,69–0,96 [29, 30]
(Mandibular Function Impairment même impossibilité sans aide) sur une série de 17 questions concernant
Questionnaire [MFIQ]) la fonction masticatoire. La somme des scores des différents éléments
s'étale de 0 à 68 pour les scores les plus élevés, représentant le handicap
le plus important

Échelle numérique du niveau de Les utilisateurs classent leur niveau de douleur sur une échelle ICC = 0,72 [31] 2 [32, 33]
douleur comportant 11 niveaux, allant de 0 à 10. Les scores élevés représentent
(ENED ; Numeric Pain Rating le maximum douloureux. On demande souvent si le sujet a ressenti
Scale [NPRS]) une douleur habituelle, moindre, pire et une évaluation de la douleur
moyenne durant les 24 dernières heures

DMCI : différence minimale cliniquement importante.

60 2. Articulation temporomandibulaire
Évaluationdelaqualitédesétudesdiagnostiquespourlesdésordrestemporomandibulaires
Évaluation de la qualité
enutilisant
des études
leprotocole
diagnostiques
QUADAS Appendice

Appendice

Évaluation de la qualité des études diagnostiques


pour les désordres temporomandibulaires en utilisant
le protocole QUADAS

Paesani 1992 [34]


Cacchiotti 1991
Schiffman 1989

Stegenga 1992

Holmund 1996

Visscher 2000

Emshoff 2002
Orsini 1999
Israel 1998
Riolo 1988
1. Est-ce que l'ensemble de la population étudiée est représentative des NR NR N O N O O O N O
patients susceptibles en pratique de subir le test ?

2. Est-ce que les critères de sélection de la population sont clairement décrits ? N N N O N N O O O O

3. Est-ce que la référence standard permet de classer avec une bonne NR NR N O NR O O O NR O


probabilité les buts poursuivis ?

4. Est-ce que la durée séparant la référence standard et le test lui-même NR NR NR NR NR NR NR NR NR O


est suffisamment courte, de façon à être sûr que les buts poursuivis
n'ont pas été modifiés entre les deux épreuves ?

5. Est-ce que l'ensemble de l'échantillon ou une sélection de NR NR O O N O O O O O


l'échantillon faite au hasard a reçu une vérification, au moyen de la
référence standard du diagnostic ?

6. Est-ce que les patients ont subi la référence standard identique sans NR O O O NR O O O O O
tenir compte des résultats du test lui-même ?

7. Est-ce que la référence standard est totalement indépendante du test O O O O O O O O O O


lui-même (c'est-à-dire : le test en lui-même ne forme pas une partie de
la référence standard) ?

8. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer le test est O NR O O O O O O O O


suffisamment expliquée pour permettre une reproduction du test ?

9. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer la référence standard O N N O NR O NR O O O


est suffisamment expliquée pour permettre une reproduction de la
référence standard ?

10. Est-ce que les résultats du test ont été interprétés sans avoir connaissance NR NR NR NR NR NR NR O O O
des résultats exprimés par ceux issus de la référence standard ?

11. Est-ce que les résultats issus de la référence standard ont été interprétés NR O NR NR NR NR NR O O O
sans avoir connaissance des résultats exprimés par le test lui-même ?

12. Est-ce que les données cliniques étaient disponibles quand les NR NR NR NR NR NR O NR NR NR
résultats du test lui-même ont été interprétés ; ou bien étaient-elles
connues quand le test lui-même a été fait ?

13. Est-ce que les résultats du test lui-même ininterprétables ou NR NR O NR NR O O O NR O


transitoires sont mentionnés ?

14. Est-ce que les exclusions de l'étude sont expliquées ? NR NR O NR NR O O NR NR O

Résumé de l'échelle de qualité :

O = oui, N = non, NR = non répertorié ou manque de clarté. Bonne qualité (O – N = 10 à 14) Qualité modérée (O – N = 5 à 9) Faible qualité (O – N ≤ 4).

2. Articulation temporomandibulaire 61
Appendice Évaluation de la qualité des études diagnostiques

Manfredini 2003

Schmitter 2004

Emshoff 2008
Nilsson 2006

Gomes 2008
Farella 2005

Silva 2005
1. Est-ce que l'ensemble de la population étudiée est représentative des patients O O N O O O O
susceptibles en pratique de subir le test ?

2. Est-ce que les critères de sélection de la population sont clairement décrits ? NR O O O N O NR

3. Est-ce que la référence standard permet de classer avec une bonne probabilité O O O O O O O
les buts poursuivis ?

4. Est-ce que la durée séparant la référence standard et le test lui-même est O N NR NR O O NR


suffisamment courte, de façon à être sûr que les buts poursuivis n'ont pas été
modifiés entre les deux épreuves ?

5. Est-ce que l'ensemble de l'échantillon ou une sélection de l'échantillon faite au O O NR O O O NR


hasard a reçu une vérification, au moyen de la référence standard du diagnostic ?

6. Est-ce que les patients ont subi la référence standard identique sans tenir O O O O O O NR
compte des résultats du test lui-même ?

7. Est-ce que la référence standard est totalement indépendante du test lui- O O O NR O O N


même (c'est-à-dire : le test en lui-même ne forme pas une partie de la référence
standard) ?

8. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer le test est suffisamment O O O O O O O


expliquée pour permettre une reproduction du test ?

9. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer la référence standard O O O O O O O


est suffisamment expliquée pour permettre une reproduction de la référence
standard ?

10. Est-ce que les résultats du test ont été interprétés sans avoir connaissance des O O NR NR NR O O
résultats exprimés par ceux issus de la référence standard ?

11. Est-ce que les résultats issus de la référence standard ont été interprétés sans O O NR NR NR O O
avoir connaissance des résultats exprimés par le test lui-même ?

12. Est-ce que les données cliniques étaient disponibles quand les résultats du O NR NR NR NR O NR
test lui-même ont été interprétés ; ou bien étaient-elles connues quand le test
lui-même a été fait ?

13. Est-ce que les résultats du test lui-même ininterprétables ou transitoires sont NR O NR NR O O NR
mentionnés ?

14. Est-ce que les exclusions de l'étude sont expliquées ? O O NR NR O O O

Résumé de l'échelle de qualité :

O = oui, N = non, NR = non répertorié ou manque de clarté. Bonne qualité (O – N = 10 à 14) Qualité modérée (O – N = 5 à 9) Faible qualité (O – N ≤ 4).

62 2. Articulation temporomandibulaire
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64 2. Articulation temporomandibulaire
Chapitre

Rachis cervical
3
Résumé clinique et recommandations 66

Anatomie 67
Ostéologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Arthrologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Ligaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Nerfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Histoire du patient 80
Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient. . . . . . . . . . . . . . . 80
Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs cervicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Fiabilité de l'étude de l'historique du rachis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Utilité diagnostique des douleurs des patients suite à une radiculopathie cervicale. . . . . . . . . 83

Tests d'examen clinique 85


Examen neurologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Examen systématique pour une blessure du rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Amplitudes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Force et endurance des muscles du cou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Amplitudes intervertébrales passives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Évaluation posturale et étirement des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Tests de compression du cou (test de Spurling). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Test de distraction et de traction du cou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Test de l'abduction de l'épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Tests d'étirements des nerfs périphériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Test de cisaillement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Compression du plexus brachial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Tests combinés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Prises en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Mesure des résultats 125

Appendice 126
Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le protocole QUADAS. . . . . . . . 126

Examen clinique de l'appareil locomoteur


© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


Résumé clinique et recommandations

Histoire du patient
Plaintes L'utilité de l'histoire du patient a seulement été étudiée pour la mise en évidence des radiculopathies
cervicales. L'évocation subjective de symptômes est généralement peu utile. On trouve des notions de
« faiblesse », « fourmillements », « picotements », « brûlures » ou de « douleurs dans le bras ».
Les plaintes du patient les plus utiles dans le diagnostic des radiculopathies cervicales sont : (1) une
évocation de symptômes les plus gênants dans la région scapulaire (RV+ = 2,30) et (2) une évocation
d'une augmentation des symptômes quand il y a mobilisation du cou (RV+ = 2,23).
Examen clinique
Examen Un examen neurologique systématique traditionnel (sensation, réflexes et évaluation manuelle de la force
systéma­ musculaire [EMFM]) est d'une utilité modérée pour mettre en évidence une radiculopathie cervicale. Le
tique test des sensations (piqûre d'aiguille dans tout le territoire) et une EMFM des muscles distaux du bras et
de la main ne sont pas utiles. Un réflexe d'étirement musculaire (REM) et une EMFM des muscles du bras
(particulièrement le biceps brachial) sont d'une grande utilité diagnostique et donc recommandés.
Le C-Spine Rule (CSR) canadien et les Critères de moindre risque NEXUS sont tous deux excellents pour
exclure cliniquement les traumatismes importants du rachis cervical, nécessitant des radiographies. Puisque
les deux méthodes sont simples et ont montré leur supériorité par rapport à un examen clinique standard,
accompagné d'un simple jugement médical, nous recommandons l'utilisation du CSR, d'autant plus qu'il a
montré une sensibilité quasi parfaite (RV– = 0,0).
Amplitudes La mesure des amplitudes de la colonne cervicale est particulièrement fiable, mais son utilité diagnostique
et est inconnue.
évaluation
manuelle
Les résultats des études évaluant la fiabilité des déplacements intervertébraux passifs sont très variables.
Ils font généralement état d'une mauvaise fiabilité quand les limitations des mouvements sont évaluées et
d'une fiabilité passable pour l'évaluation de la douleur.
Les évaluations de la douleur et de la limitation des mouvements au moyen d'une évaluation manuelle sont
hautement sensibles en ce qui concerne la douleur des articulations des processus articulaires postérieurs
(PAP) ; elles sont donc recommandées pour exclure la participation des PAP (RV– = 0,00 à 0,23).
Tests De nombreuses études montrent la haute valeur diagnostique du test de cisaillement pour identifier une
spécifiques radiculopathie cervicale, un prolapsus d'un disque intervertébral et une douleur du cou (RV+ = 1,9 à 18,6).
Utiliser l'association d'un test de cisaillement, d'un test A d'étirement du membre supérieur, d'un test
de distraction et d'une évaluation de la rotation cervicale < 60° du côté homolatéral est très bon pour
l'identification d'une radiculopathie cervicale. On recommande donc l'ensemble de ces tests
(RV+ = 30,3 si les quatre facteurs sont présents).
Prises en Les patients présentant une douleur du cou depuis moins de 30 jours ont une grande probabilité d'une rapide
charge amélioration suite à des mobilisations thoraciques (RV+ = 6,4). Les autres facteurs associés à l'amélioration suite à
une mobilisation thoracique, particulièrement s'il y a association, sont : (1) pas de symptômes distaux dans l'épaule,
(2) pas de peur créant un comportement d'évitement, (3) le patient rapporte que regarder vers le haut n'aggrave
pas les symptômes, (4) amplitude d'extension < 30° et (5) une diminution de la cyphose thoracique supérieure
(RV+ = 12 si 4 des 6 facteurs existent).
Puisque les risques dus à une mobilisation du rachis thoraciques sont minimes, nous recommandons un tel
traitement en première intention pour les patients ayant une douleur du cou (sans contre-indications).

66 3. Rachis cervical
Ostéologie Anatomie

Anatomie

Ostéologie

Figure 3-1. Squelette osseux de la tête et du cou.

Os temporal
Sphénoïde
Fosse temporale
Arcade zygomatique
Processus condylaire de la mandibule
Incisure mandibulaire
Processus coronoïde de la mandibule
Lame ptérygoïdienne latérale (en pointillé)
Hamulus de la lame ptérygoïdienne
médiale (en pointillé) Processus
Raphé ptérygo-mandibulaire (en pointillé) mastoïde
Méat acoustique
Branche externe
Mandibule Angle Atlas (C1)
Corps Processus styloïde
Ligament stylo-hyoïdien Axis (C2)
Corps Ligament
Os hyoïde Petite corne stylo-mandibulaire
Grande corne Vertèbre C3
Épine du sphénoïde Épiglotte Vertèbre C7
Foramen épineux Cartilage thyroïde
Foramen ovale Cartilage cricoïde
Vertèbre T1
Trachée
Première côte

Foramen sphéno-palatin
Fosse ptérygo-palatine
Choanes
Lame latérale
Lame médiale du processus
ptérygoïde
Tubérosité maxillaire Hamulus
Fosse infra-temporale Processus pyramidal de l’os palatin
Processus alvéolaire du maxillaire

3. Rachis cervical 67
Anatomie Ostéologie

Figure 3-2. Vertèbres cervicales.


Tubercule antérieur
Dent Surface articulaire
Arc antérieur Fossette pour antérieure (pour l’arc
la dent antérieur de l’atlas)
Partie Surface articulaire
Processus supérieure Pédicule
transverse latérale
(pour l’atlas)
Processus
Tubercule articulaire
du ligament
transverse
Foramen de l’atlas Foramen
transverse vertébral
Arc postérieur
Surface articulaire
supérieure de la masse Tubercule postérieur Surface articulaire Processus
latérale pour le condyle Sillon de l’artère vertébrale inférieure (pour C3) Corps transverse
occipital
Atlas (C1) : vue supérieure Axis (C2) : vue antérieure

Arc postérieur Dent


Tubercule postérieur Surface articulaire
Surface articulaire posterieure (pour le
Foramen
Processus supérieure (pour l’atlas) ligament transverse
vertébral
transverse de l’atlas)
Processus Processus
articulaire transverse

Foramen
transverse Fossette articulaire
Surface articulaire pour la dent Processus
inférieure de la Arc antérieur articulaire Processus épineux
masse latérale pour Tubercule antérieur inférieur
l’axis Atlas (C1) : vue inférieure Axis (C2) : vue postéro-supérieure

Processus
Tubercule Corps transverse Corps
antérieur Sillon du Tubercule antérieur
nerf spinal
Tubercule Tubercule
Foramen postérieur
postérieur transverse
Pédicule
Surface
articulaire
supérieure
Processus
Lame articulaire
inférieur Lame
Foramen
vertébral
Vertèbre C4 : Processus
épineux
vue supérieure Vertèbre C7 :
vue supérieure

68 3. Rachis cervical
Arthrologie Anatomie

Arthrologie

Figure 3-3. Articulations du rachis cervical.

Dent

Atlas (C1)
Surface articulaire supérieure
pour le condyle occipital

Axis (C2)
Surface articulaire postérieure
(pour le ligament transverse
de l’atlas) C3

Vertèbres cervicales C4
Dens supérieures articulées :
vue postéro-supérieure
Courbure cervicale
C2
Foramens intervertébraux
pour les nerfs spinaux
Processus C3
épineux

C4

Pilier articulaire
formé par les C5
processus Uncus (processus
articulaires C6 uncinaire)
et les parties Partie
Articulations C3 interarticulaire
interarticulaires zygapophysaires
C7 Articulation
Articulation intervertébrale interfacettaire
(symphyse) (disque enlevé) C4
postérieure
Fossettes costales
T1 (pour la 1re côte) Foramen
C5 intervertébral
pour le passage
Vertèbres C2 à T1 : vue latérale droite du nerf spinal
Vertèbres C3 à C5 : vue antérieure

Articulation Type et Position de stabilité Mode de fonctionnement


classification maximale capsulaire

Occipitoatloïdienne Synoviale : NR NR
bicondylaire

Atlas/processus odontoïde Synoviale : trochoïde Extension NR

Atloïdoaxoïdienne Synoviale : plane Extension NR

C3–C7 interfacettaires Synoviale : plane Extension complète Limitation de l'inclinaison =


postérieures rotation = extension

C3–C7 intercorporéales Symphyse NA NA

NR : non rapporté ; NA : non applicable.

3. Rachis cervical 69
Anatomie Ligaments

Ligaments
Figure 3-4. Ligaments de l'articulation occipitoatloïdienne.
Clivus
Partie supérieure du canal vertébral après résection
des processus épineux et d’une partie des arcs
vertébraux afin de montrer les ligaments postérieurs
des corps vertébraux : vue postérieure

Membrane tectoriale
Capsule de l’articulation Ligament atlanto-axoïdien accessoire
atlanto-occipitale (partie profonde de la membrane tectoriale)
Atlas (C1) Ligament longitudinal postérieur
Capsule de l’articulation
atlanto-axoïdienne latérale
Ligaments alaires
Axis (C2)

Capsule de l’articulation
zygapophysaire
(C2-C3)

Atlas (C1)
Faisceau longitudinal supérieur
Ligament
cruciforme Ligament transverse de l’atlas
Faisceau longitudinal inférieur Axis (C2)

Ligament atlanto-axoïdien accessoire


(partie profonde de la membrane tectoriale)
Ligaments profonds exposés après ablation
de la membrane tectoriale : vue postérieure

Ligament apical de la dent


Ligament atlanto-occipital antérieur
Ligament alaire
Atlas (C1) Surface articulaire postérieure de la dent
(pour le ligament transverse de l’atlas)
Tubercule antérieur de l’atlas
Ligament
alaire Cavités synoviales
Axis (C2)

Dent
Ligament cruciforme réséqué pour
montrer les ligaments profonds :
vue postérieure Ligament transverse
de l’atlas

Articulation atlanto-axoïdienne médiane :


vue supérieure

Ligaments Insertions Rôles

Alaire De chaque côté du processus odontoïde Limite la rotation


vers les faces latérales du foramen magnum homolatérale et l'inclinaison
controlatérale

Apical Du processus odontoïde à la zone Limite l'écartement entre le


postérieure du foramen magnum processus odontoïde et l'os
occipital

Membrane tectoriale Du corps de C2 vers l'os occipital Limite la flexion vers l'avant

Longitudinal supérieur Du ligament transverse à l'os occipital Maintient le contact entre


Ligament le processus odontoïde et
Transverse Étendu entre les tubercules latéraux de C1 l'arche antérieure de l'atlas
cruciforme
Longitudinal inférieur Du ligament transverse au corps de C2

70 3. Rachis cervical
Ligaments Anatomie

Figure 3-5. Ligaments crâniovertébraux.

Vue antérieure

Partie basilaire de l’os occipital


Tubercule pharyngien
Membrane atlanto-occipitale antérieure
Capsule de l’articulation atlanto-occipitale
Atlas (C1) Membrane atlanto-occipitale postérieure
Articulation atlanto-axoïdienne latérale (exposée)
Capsule Ligament longitudinal antérieur
de l’articulation
atlanto-axoïdienne
latérale Membrane atlanto-occipitale postérieure
Axis (C2) Vue postérieure

Os
Capsule de occipital
l’articulation
zygapophysaire
(C3-C4) Capsule de
l’articulation
atlanto-occipitale
Membrane atlanto-occipitale postérieure Processus
transverse
pour l’atlas (C1)
Capsule de Capsule de
l’articulation l’articulation
atlanto-occipitale atlanto-axoïdienne
Axis (C2)
Membrane Ligaments jaunes
atlanto-occipitale Atlas (C1)
postérieure Artère
vertébrale Nerf sub-occipital
(rameau dorsal du nerf spinal C1)

Ligaments jaunes
Corps de l’axis (C2)
Ligament nuchal
Disques intervertébraux (C2-C3 et C3-C4)

Articulations zygapophysaires (C4-C5 et C5-C6)

Tubercule antérieur de C6 (tubercule carotidien de Chassaignac)


Processus épineux
de C7 (vertèbre Artère vertébrale
proéminente)
Vertèbre T1

Ligament
supra-épineux

Vue latérale droite

Ligaments Insertions Rôles


Longitudinal Étendu de la face antérieure du sacrum au tubercule Maintient la stabilité des articulations
antérieur antérieur de C1. Relie les corps vertébraux en intercorporéales et empêche l'hyperextension
antérolatéral et les disques de la colonne vertébrale
Longitudinal Étendu du sacrum à C2. Situé à l'intérieur du canal Empêche l'hyperflexion de la colonne vertébrale
postérieur vertébral, attaché sur la partie postérieure des corps et la protrusion postérieure du disque
vertébraux
Ligament nucal Extension du ligament supraépineux (de la Empêche l'hyperflexion cervicale
protubérance de l'os occipital à C7)
Ligament jaune Étendu entre chaque lame de 2 vertèbres contiguës Empêche l'écartement des lames
Supraépineux Inséré sur les sommets des processus épineux de C7–S1 Limite l'écartement des processus épineux
Interépineux Inséré sur les processus épineux contigus C1–S1 Limite l'écartement des processus épineux
Intertransversaire Inséré sur les processus transverses contigus Limite l'écartement des processus transverses

3. Rachis cervical 71
Anatomie Muscles

Muscles
Figure 3-6. Muscles antérieurs du cou.

Muscle masséter Muscle digastrique (ventre antérieur)


Muscle mylo-hyoïdien
Glande parotide
Glande submandibulaire
Platysma (réséqué Poulie fibreuse du tendon
partiellement) intermédiaire
du muscle digastrique
Processus mastoïde Muscle stylo-hyoïdien
Muscle digastrique
Os hyoïde (ventre postérieur)
Gaine carotidienne Artère carotide externe
Veine jugulaire interne
Bord du fascia cervical
superficiel réséqué Muscle thyro-hyoïdien
Muscle omo-hyoïdien
Cartilage thyroïde (ventre supérieur)
Muscle sterno-hyoïdien
Lame superficielle du fascia
cervical et son bord coupé Muscle sterno-thyroïdien

Cartilage Muscles scalènes


cricoïde Muscle trapèze
Muscle deltoïde

Clavicule

Muscle omo-hyoïdien
Lame prétrachéale (ventre inférieur)
du fascia cervical, Muscle grand pectoral
recouvrant la glande
thyroïde et la trachée Chef claviculaire Muscle
Espace supra-sternal Chef sternal sterno-cléido-mastoïdien
(de Burns)
Manubrium sternal Incisure jugulaire

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire Action


et radiculaire
Sternocléidomastoïdien Face latérale du processus Sternum : face antérieure du Racine spinale du nerf Flexion du cou, inclinaison
mastoïde et ligne nucale manubrium accessoire homolatérale et rotation
supérieure Clavicule : face controlatérale
supéromédiale du corps

Antérieur Processus transverse des 1re côte C4, C5, C6 Élève la 1re côte,
vertèbres C4–C6 inclinaison homolatérale
et rotation controlatérale

Moyen Face supérieure de la Rameaux ventraux des nerfs Élève la 1re côte,
Scalènes 1re côte spinaux cervicaux inclinaison homolatérale
Processus transverse des et rotation controlatérale
Postérieur vertèbres C1–C4 Face externe de la 2e côte Rameaux ventraux des nerfs Élève la 2e côte,
spinaux cervicaux C3, C4 inclinaison homolatérale
et rotation controlatérale

Platysma Branche inférieure de la Fascia des muscles grand Branche cervicale du nerf Étire la peau du cou vers le
mandibule pectoral et deltoïde facial supérieur avec les mâchoires
fermées, abaisse les
commissures de la bouche

72 3. Rachis cervical
Muscles Anatomie

Figure 3-7. Muscles suprahyoïdiens et infrahyoïdiens.


Muscle digastrique
Os hyoïde (ventre inférieur)
Membrane Muscle mylo-hyoïdien
thyro-hyoïdienne
Muscle hyo-glosse
Artère carotide externe
Muscle stylo-hyoïdien
Veine jugulaire interne
Muscle digastrique
Muscle thyro-hyoïdien (ventre postérieur)
Arcade fibreuse pour
Cartilage thyroïde
le tendon intermédiaire
Muscle omo-hyoïdien digastrique
(ventre supérieur) Muscles sterno-hyoïdien
Muscle sterno-hyoïdien et mylo-hyoïdien (coupés)
Muscle thyro-hyoïdien
Ligament crico-
thyroïdien médian Ligne oblique du
cartilage thyroïde
Cartilage cricoïde
Muscle crico-thyroïdien
Muscles Muscle sterno-
scalènes thyroïdien
Muscle
omo-hyoïdien
Muscle (ventre supérieur)
trapèze (coupé)
Glande thyroïde
Muscle omo- Muscle sterno-hyoïdien
hyoïdien (coupé)
(ventre inférieur) Trachée Clavicule

Processus styloïde
Processus mastoïde

Muscle stylo-hyoïdien
Muscle mylo-hyoïdien
Muscle digastrique (ventre postérieur)

Muscle digastrique (ventre antérieur) Muscle thyro-hyoïdien

Muscle génio-hyoïdien Ligne oblique du cartilage thyroïde


Muscle sterno-hyoïdien

Muscle omo-hyoïdien Muscle omo-hyoïdien (ventre inférieur)


(ventre supérieur)
Muscle sterno-
thyroïdien
Action des muscles
Scapula
infra-hyoïdiens et Sternum
supra-hyoïdiens :
vue schématique

3. Rachis cervical 73
Anatomie Muscles

Muscles suprahyoïdiens et infrahyoïdiens

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation Action


tronculaire et
radiculaire

Mylohyoïdien Ligne mylohyoïdienne de la Os hyoïde Nerf mylohyoïdien Élève l'os hyoïde, le


mandibule plancher de la bouche
et la langue

Géniohyoïdien Épine mentonnière de la Corps de l'os hyoïde Nerf hypoglosse Élève l'os hyoïde vers le
mandibule haut et l'avant, élargit
le pharynx
Suprahyoïdiens Stylohyoïdien Processus styloïde de l'os Corps de l'os hyoïde Branche cervicale du Élève et tire en
temporal nerf facial postérieur l'os hyoïde

Digastrique Corps antérieur : fosse Grande corne de l'os Corps antérieur : nerf Ouvre la mandibule
digastrique de la mandibule hyoïde mylohyoïdien et soulève l'os hyoïde
Corps postérieur : Corps postérieur :
incisure mastoïdienne de l'os nerf facial
temporal

Sternohyoïdien Manubrium et clavicule en Corps de l'os hyoïde Branches de l'anse Abaissement de l'os
médial cervicale (C1, C2, C3) hyoïde après une
élévation

Omohyoïdien Bord supérieur de la scapula Face inférieure de l'os Branches de l'anse Abaisse et tire en
Infrahyoïdiens hyoïde cervicale (C1, C2, C3) postérieur l'os hyoïde

Sternothyroïdien Face postérieure du manubrium Cartilage thyroïde Branches de l'anse Abaisse l'os hyoïde
cervicale (C2, C3) et le larynx

Thyrohyoïdien Cartilage thyroïdien Corps et grande corne Nerf hypoglosse (C1) Abaisse l'os hyoïde
de l'os hyoïde et élève le larynx

74 3. Rachis cervical
Muscles Anatomie

Figure 3-8. Muscles scalènes et prévertébraux.


Partie basilaire
de l’os occipital Muscle long de la tête (coupé)

Condyle occipital
Processus
Muscle droit
jugulaire de
antérieur de la tête
l’os occipital
Muscle droit
Processus mastoïde latéral de la tête

Processus styloïde Processus transverse de l’atlas (C1)

Muscle long de la tête


Antérieur Tubercule du processus
Tubercule postérieur du Postérieur transverse de la vertèbre C3
processus transverse
de l’axis (C2)
Muscle long du cou Moignon d’origine
du muscle scalène antérieur

Moignon d’origine
du muscle scalène postérieur
Antérieur
Muscles Moyen Muscle
Moyen
scalènes Postérieur scalène
Postérieur

Muscle scalène
Nerf phrénique antérieur (coupé)

Plexus brachial

Première côte
Artère subclavière
Artère carotide
Veine subclavière commune droite Tubercule postérieur
du processus transverse
Veine jugulaire interne
de la vertèbre C7

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire

Long de la tête Partie basilaire de l'os Tubercules antérieurs des Rameaux ventraux des nerfs Fléchit la tête sur le cou
occipital processus transverses de spinaux C1–C3
C3–C6

Long du cou Tubercule antérieur de C1, Corps de C3–T3 et processus Rameaux ventraux des nerfs Flexion du cou, inclinaison
corps de C1–C3 et processus transverses de C3–C5 spinaux C2–C6 homolatérale et rotation
transverses de C3–C6

Droit antérieur Base du crâne en avant du Face antérieure de la masse Fléchit la tête sur le cou
condyle occipital latérale de C1 Branches issues d'une boucle
Droit latéral Processus jugulaire de l'os Processus transverse de C1 entre les nerfs spinaux C1 Fléchit la tête et participe
occipital et C2 à la stabilisation de la tête
sur le cou

3. Rachis cervical 75
Anatomie Muscles

Muscles postérieurs du cou

Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation Action


tronculaire et
radiculaire

Trapèze supérieur Ligne nucale supérieure, Partie latérale de la Racines spinales du Élévation de la scapula
protubérance occipitale, clavicule, acromion et nerf accessoire
ligament nucal, épine de la scapula
processus épineux de
C1–C7

Élévateur de la scapula Processus transverses de Bord supéromédial de la Nerf dorsal de la Élévation de la scapula et
C1–C4 scapula scapula (C3, C4, rotation inférieure de la
C5) cavité glénoïde

Semi-épineux de la tête et du cou Processus transverses Processus épineux Rameaux dorsaux En bilatéral : extension
cervicaux et thoraciques supérieurs et os occipital des nerfs spinaux du cou
En unilatéral : rotation
homolatérale

Splénius de la tête et du cou Processus épineux de T1–T6 Processus mastoïde, Rameaux dorsaux En bilatéral : extension
et ligament nucal ligne nucale supérieure des nerfs spinaux de la tête et du cou
et latérale moyens En unilatéral : rotation
homolatérale

Longissimus de la tête et du cou Processus transverses Processus mastoïde Rameaux dorsaux Extension de la tête,
des vertèbres thoraciques de l'os temporal et des nerfs spinaux inclinaison et rotation
supérieures et cervicales processus transverses cervicaux homolatérale de la tête
cervicaux et du cou

Épineux du cou Processus épineux des Processus épineux des Rameaux dorsaux En bilatéral : extension
vertèbres cervicales vertèbres cervicales des nerfs spinaux du cou
inférieures supérieures En unilatéral : inclinaison
homolatérale du cou

Grand droit postérieur Processus épineux de C2 Ligne nucale inférieure Nerf suboccipital Extension de la tête et
et latérale de l'os (C1) rotation homolatérale
occipital

Muscles Petit droit postérieur Arc postérieur de C1 Ligne nucale inférieure Nerf suboccipital Extension de la tête
occipitaux et médiale (C1) et rotation homolatérale
postérieurs Oblique supérieur de Processus transverse de C1 Os occipital Nerf suboccipital Extension de la tête et
la tête (C1) inclinaison

Oblique inférieur de Processus épineux de C2 Processus transverse Nerf suboccipital Rotation homolatérale
la tête de C1 (C1) du cou

76 3. Rachis cervical
Muscles Anatomie

Figure 3-9. Muscles postérieurs du cou.

Muscle petit droit postérieur de la tête

Muscle grand droit postérieur de la tête

Aponévrose épicrânienne Muscle semi-épineux de la tête


(galéa aponévrotique) (coupé et récliné)
Ventre occipital Artère vertébrale
du muscle occipito-frontal (partie atlantoïdienne)
Muscle oblique
Nerf grand occipital supérieur de la tête
(rameau dorsal Nerf suboccipital
du nerf spinal C2) (rameau dorsal
du nerf spinal C1)
Artère occipitale
Arc postérieur
de l’atlas
3e nerf occipital (vertèbre C1)
(rameau dorsal
Artère occipitale
du nerf spinal C3)
Muscle oblique
Muscles inférieur de la tête
semi-épineux et
splénius de la tête Grand nerf occipital
dans le triangle (rameau dorsal
nuchal postérieur du nerf spinal C2)
Artère auriculaire Muscle splénius
postérieure de la tête
(coupé et récliné)
3e nerf occipital
Nerf grand auriculaire
(rameau dorsal
(plexus cervical C2, C3)
du nerf spinal C3)

Petit nerf occipital Muscle longissimus


(rameau dorsal de la tête
du nerf spiral C2) Muscle splénius du cou

Muscle sterno-cléido- Muscle semi-épineux


mastoïdien du cou

Muscle trapèze Muscle semi-épineux de la tête (coupé)


Branches cutanées
postérieures des rameaux Muscle splénius de la tête (coupé)
dorsaux des nerfs spinaux
C4, C5, C6

3. Rachis cervical 77
Anatomie Nerfs

Nerfs
Nerfs du cou
Nerfs Racines Territoire sensitif Territoire moteur

Dorsal de la scapula C4, C5 Aucun Rhomboïdes, élévateur de la scapula

Suprascapulaire C4, C5, C6 Aucun Supraépineux, infraépineux

Nerf du subclavier C5, C6 Aucun Subclavier

Pectoral latéral C5, C6, C7 Aucun Grand pectoral

Pectoral médial C8, T1 Aucun Grand pectoral


Petit pectoral

Thoracique long C5, C6, C7 Aucun Dentelé antérieur

Cutané médial du bras C8, T1 Face médiale du bras Aucun

Cutané médial de l'avant- C8, T1 Face médiale de l'avant-bras Aucun


bras

Subscapulaire supérieur C5, C6 Aucun Subscapulaire

Subscapulaire inférieur C5, C6, C7 Aucun Subscapulaire et grand rond

Thoracodorsal C6, C7, C8 Aucun Grand dorsal

Axillaire C5, C6 Partie latérale de l'épaule Deltoïde, petit rond

Radial C5, C6, C7, Faces latérales et dorsale de la Triceps brachial, brachioradial,
C8, T1 main, incluant le pouce jusqu'à la anconé, long extenseur radial du
base des 2e et 3e doigts carpe, court extenseur radial du
carpe

Médian C5, C6, C7, Bord latéral de la main en dorsal Rond pronateur, fléchisseur radial
C8, T1 et en palmaire, incluant la moitié du carpe, long palmaire, fléchisseur
latérale du 4e doigt, la moitié superficiel des doigts, long
distale dorsale des 1er à 3e doigts fléchisseur du pouce, fléchisseur
et le bord latéral du 4e profond des doigts (moitié latérale),
carré pronateur, lombricaux des 2e
et 3e doigts, muscles thénariens

Ulnaire C8, T1 Bord médial de la main en dorsal Fléchisseur ulnaire du carpe,


et en latéral, incluant la moitié fléchisseur profond des doigts
médiale du 4e doigt (moitié médiale), interosseux
dorsaux et palmaires, adducteur du
pouce, court palmaire, lombricaux
des 4e et 5e doigts, muscles
hypothénariens

Musculocutané C5, C6, C7 Partie latérale de l'avant-bras Coracobrachial, biceps brachial,


brachial

78 3. Rachis cervical
Nerfs Anatomie

Figure 3-10. Nerfs du cou.

Note : constitution habituelle.


ines x
Le plexus préfixé a une large
5 racx ventraux) Connexion
connexion avec C4, mais pas e a u inau
avec T1. Le plexus postfixé (ram nerfs sp de C4 (préfixé)
manque de connexion avec C5, des
s
mais en possède avec T2.
onc Nerf scapulaire Rameau
3 tr dorsal (C5) dorsal
Pour le nerf
es Nerf supra-
ur es phrénique
térie ieur scapulaire (C5, C6) C5
an té r
ns pos Pour le nerf
v isio ons subclavier (C5, C6)
i si
3 d divi C6
3

ux ur
ea érie
Sup
isc C7
fa
3
Nerf pectoral yen
s
latéral (C5, C6, C7) Mo C8
he les
a nc ina
Br erm r
t
ra
l ieu T1
ér
té I nf
Nerf La
musculo-cutané r
eu
(C5, C6, C7)
st éri
Po Connexion
de T2 (postfixé)
1re côte
Pour les muscles
Nerf axillaire long du cou
l
(C5, C6) dia et scalène
Mé (C5 à C8)
Nerf radial
(C5 à C8, T1) Nerf thoracique 1er nerf intercostal
long (C5, C6, C7)
Nerf médian
(C5, C6, C7, C8, T1) Nerf pectoral médial (C8, T1)
Nerf ulnaire
(C7, C8, T1) Nerf cutané médial du bras (T1)

Nerf cutané médial de l’avant-bras (C8, T1)

Contribution inconstante Nerf subscapulaire supérieur (C5, C6)

Nerf thoraco-dorsal (subscapulaire moyen) (C6, C7, C8)

Nerf subscapulaire inférieur (C5, C6)

3. Rachis cervical 79
Histoire du patient Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs cervicaux

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis


par le patient

Interrogatoire Hypothèses initiales

Le patient fait état de douleurs dans le cou, diffuses et sans particularités, exacerbées par des Douleurs mécaniques du cou [1]
mouvements du cou Syndrome facettaire cervical [2]
Tension musculaire ou entorse

Le patient fait état de douleurs dans certaines positions, diminuées par les changements de Syndrome cervical supérieur croisé
position

Un choc d'origine traumatique associé à une plainte due à des troubles non spécifiques de la Instabilité cervicale, particulièrement si le patient explique
région du cou, lesquels sont exacerbés par la position verticale et soulagés par l'appui de la tête qu'une dysesthésie de la face se produit pendant des
en décubitus mouvements du cou

Description de douleurs non spécifiques dans le cou, associées à un engourdissement et des Radiculopathie cervicale
picotements dans la région cervicale haute

Description de douleurs dans le cou associées à des douleurs bilatérales de la région cervicale Myélopathie cervicale
supérieure, surajoutées à des pertes d'équilibre occasionnelles ou bien à une perte de
coordination des extrémités distales

Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs


cervicaux

Figure 3-11. Distribution de référence de la douleur des processus articulaires


postérieurs comme décrit par Dwyer et al. [3].

C2/3

C3/4
C4/5
C5/6
C6/7

80 3. Rachis cervical
Syndromes douloureux des processus articulaires postérieurs cervicaux Histoire du patient

Figure 3-12. Distribution de référence de la douleur. Probabilité que les zones des


processus articulaires postérieurs indiquées soient l'origine des douleurs, comme
décrit par Cooper et al. [5].

C1-2 : 14 %
C2-3 : 81 %
C3-4 : 5 %

C1-2 : 2 %
C2-3 : 92 %
C1-2 : 17 % C3-4 : 6 %
C2-3 : 76 %
C3-4 : 8 % C1-2 : 5 %
C2-3 : 92 %
C3-4 : 3 %

C2-3 : 89 %
C3-4 : 11 %

C5-6 : 100 %

C4-5 : 7 %
C5-6 : 73 %
C6-7 : 46 %

C4-5 : 1 %
C5-6 : 77 %
C6-7 : 22 %
C5-6 : 54 %
C6-7 : 46 %

C5-6 : 35 % C5-6 : 87 %
C6-7 : 65 % C6-7 : 13 %

3. Rachis cervical 81
Histoire du patient Fiabilité de l'étude de l'historique du rachis cervical

Fiabilité de l'étude de l'historique du rachis cervical


CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Questions sur l'historique et Réponses possibles Population Fiabilité inter-examinateur


études

Mode de début [6] Gradué, soudain ou après un κ = 0,72 (0,47 ; 0,96)


traumatisme

Nature des symptômes en Constants ou intermittents κ = 0,81 (0,56 ; 1,0)


regard du cou [6]

Épisode antérieur de douleurs Oui ou non κ = 0,90 (0,70 ; 1,0)


du cou [6]

Tourner la tête augmente Oui ou non (Droite) κ = − 0,04 (2,11 ;


les symptômes [6] 0,02)*
22 patients porteurs
(Gauche) κ = 1,0 (1,0 ;
d'une douleur mécanique
1,0)
du cou
Regarder en haut ou en bas Oui ou non (Bas) κ = 0,79 (0,51 ;
augmente les symptômes [6] 1,0)
(Haut) κ = 0,80 (0,55 ;
1,0)

Conduire aggrave les Oui ou non κ = − 0,06 (− 0,39 ;


symptômes [6] 0,26)*

Dormir aggrave les symptômes Oui ou non κ = 0,90 (0,72 ; 1,0)


[6]

Quels sont les symptômes • Douleur κ = 0,74 (0,55 ; 0,93)


suivants qui vous causent le • Fourmillements et
plus de soucis ? [7] picotements
• Perte de sensibilité

Quels sont vos symptômes les • Cou κ = 0,83 (0,68 ; 0,96)


plus handicapants ? [7] • Épaule ou scapula
• Bras
• Avant-bras
• Main et/ou doigts

Dans la liste suivante, qu'est-ce • Constant 50 patients suspectés de κ = 0,57 (0,35 ; 0,79)
qui décrit le mieux vos • Intermittent radiculopathie cervicale
symptômes ? [7] • Variable ou de syndrome du canal
carpien
Est-ce que vous sentez des Oui ou non κ = 0,53 (0,26 ; 0,81)
fourmillements dans tout le
membre supérieur et/ou la
main ? [7]

Est-ce que vos symptômes vous Oui ou non κ = 0,70 (0,48 ; 0,92)
empêchent de dormir ? [7]

Est-ce que vos symptômes Oui ou non κ = 0,67 (0,44 ; 0,90)


s'améliorent en bougeant votre
cou ? [7]

* Questions ayant un grand pourcentage d'agrément mais malgré tout bas, puisque 95 % des participants ont répondu « oui ».

82 3. Rachis cervical
Utilité diagnostique des douleurs des patients suite à une radiculopathie cervicale Histoire du patient

Utilité diagnostique des douleurs des patients suite


à une radiculopathie cervicale
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-13. Radiculopathie cervicale.

Hernie discale
comprimant une
racine nerveuse,
associée à des
symptômes dans
le cou et le membre
supérieur

Plaintes et qualité des Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études positifs standard

Perte de force musculaire [8] 0,65 0,39 1,07 0,90

Engourdissement [8] 0,79 0,25 1,05 0,84


Radiculopathies
183 patients 0,65 0,26 0,88 1,35
Douleur dans le bras [8] cervicales mises
Non spécifiquement consultants d'un
en évidence par
décrit laboratoire d'électro­ 0,62 0,35 0,95 1,09
Douleur dans le cou [8] un électro­
diagnostic
diagnostic
Picotements [8] 0,72 0,25 0,96 1,92

Brûlures [8] 0,33 0,63 0,89 1,06

3. Rachis cervical 83
Histoire du patient Utilité diagnostique des douleurs des patients suite à une radiculopathie cervicale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Plaintes et qualité des Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études positifs standard

Parmi les symptômes suivants, La douleur 0,47 0,52 0,99


lequel est le plus ennuyeux (0,23 ; (0,41 ; (0,56 ;
pour vous ? [7] 0,71) 0,65) 1,7)

L'engourdissement et le 0,47 0,56 1,1 (0,6 ;


picotement (0,23 ; (0,42 ; 1,9)
0,71) 0,68)

La perte de sensation 0,06 0,92 0,74


(0,00 ; (0,85 ; (0,09 ;
0,17) 0,99) 5,9)

Où se situent vos symptômes Dans le cou 0,19 0,90 1,9


les plus ennuyeux ? [7] (0,00 ; (0,83 ; (0,54 ;
0,35) 0,98) 6,9)

À l'épaule ou dans le 0,38 0,84 2,3 (1,0 ;


moignon de l'épaule (0,19 ; (0,75 ; 5,4)
0,73) 0,93)

Dans le bras 0,03 0,93 0,41


(0,14 ; (0,86 ; (0,02 ; NR
0,61) 0,99) 7,3)
82 patients
Dans l'avant-bras homogènes 0,06 0,84 0,39
Radiculopathie (0,0 ; (0,75 ; (0,05 ;
consultants
cervicale 0,11) 0,93) 2,8)
d'un service
diagnostiquée
À la main ou dans les d'électrodiagnostic 0,38 0,48 0,73
au moyen
doigts avec une suspicion (0,14 ; (0,36 ; (0,37 ;
d'études de
de radiculopathie 0,48) 0,61) 1,4)
la conduction
rachidienne cervicale
nerveuse
Parmi les éléments suivants, Constant ou d'un syndrome du 0,12 0,84 0,74
lequel décrit le mieux les canal carpien (0,00 ; (0,75 ; (0,18 ;
fluctuations de vos 0,27) 0,93) 3,1)
symptômes ? [7]
Intermittent 0,35 0,62 0,93
(0,13 ; (0,50 ; (0,45 ;
0,58) 0,74) 1,9)

Variable 0,53 0,54 1,2


(0,29 ; (0,42 ; (0,68 ;
0,77) 0,66) 1,9)

Est-ce que l'engourdissement Oui ou non 0,24 0,73 0,87 1,1


affecte tout votre membre (0,03 ; (0,62 ; (0,34 ; (0,77 ;
supérieur ou seulement votre 0,44) 0,84) 2,3) 1,4)
main ? [7]

Est-ce que vos symptômes 0,47 0,60 1,19 0,88


vous empêchent de dormir ? (0,23 ; (0,48 ; (0,66 ; (0,54 ;
[7] 0,71) 0,72) 2,1) 1,4)

Est-ce que les symptômes 0,65 0,71 2,23 0,50


augmentent avec les (0,42 ; (0,60 ; (1,3 ; (0,26 ;
mouvements de votre cou ? [7] 0,87) 0,82) 3,8) 0,97)

84 3. Rachis cervical
Examen neurologique Tests d'examen clinique

Tests d'examen clinique

Examen neurologique
Fiabilité de la recherche de la sensibilité
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-14. Dermatomes du membre supérieur.

C2
C3
C6
Vue antérieure C4
C5

T1
C6 C5
C7
C8 T1

C8

C2

C3

C4
C5
C6 Vue postérieure
C7 C6
C8
T1 C7
C8

Tests et études Descriptions et Population Fiabilité


signes positifs

Identification de déficits Aucun détail n'est 8924 patients adultes qui se présentent dans un Inter-examinateur
sensitifs dans les fourni service d'urgence suite à un traumatisme direct de la κ = 0,60
extrémités [9] tête/du cou et présentant un score de Glasgow de 15

3. Rachis cervical 85
Tests d'examen clinique Examen neurologique

Utilité diagnostique d'un test de pique-touche pour mettre en évidence


une radiculopathie cervicale
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
études et signes
positifs

Dermatome C5 [7] 0,29 0,86 2,1 (0,79 ; 0,82


(0,08 ; (0,77 ; 5,3) (0,60 ;
0,51) 0,94) 1,1)

Dermatome C6 [7] 0,24 0,66 0,69 1,16


82 patients (0,03 ; (0,54 ; (0,28 ; (0,84 ;
homogènes 0,44) 0,78) 1,8) 1,6)
Test du consultant un service Radiculopathie
Dermatome C7 [7] pique-touche, d'électrodiagnostic cervicale 0,18 (0,0 ; 0,77 0,76 1,07
gradué en avec une suspicion diagnostiquée au 0,36) (0,66 ; (0,25 ; (0,83 ;
« normal » ou de radiculopathie moyen d'études de la 0,87) 2,3) 1,4)
« anormal » rachidienne cervicale conduction nerveuse
Dermatome C8 [7] ou d'un syndrome du 0,12 (0,0 ; 0,81 0,61 1,09
canal carpien 0,27) (0,71 ; (0,15 ; (0,88 ;
0,90) 2,5) 1,4)

Dermatome T1 [7] 0,18 (0,0 ; 0,79 0,83 1,05


0,36) (0,68 ; (0,27 ; (0,81 ;
0,89) 2,6) 1,4)

Sensation décroissante Pas de 183 patients Radiculopathie 0,49 0,64 1,36 0,80
au pique-touche [8] description consultants cervicale mise en
spécifique d'un laboratoire évidence au moyen
d'électrodiagnostic d'un électrodiagnostic

86 3. Rachis cervical
Examen neurologique Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation manuelle de la force musculaire

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-15. Évaluation manuelle de la force musculaire du membre supérieur.

Niveau Signes moteurs (faiblesse)

Deltoïde

C5

Biceps brachial
C6

Triceps brachial
C7

Interosseux

C8

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Identification de déficits Aucun détail n'est fourni 8924 patients adultes qui se Inter-examinateur
moteurs dans les présentent dans un service κ = 0,93
extrémités [9] d'urgence suite à un traumatisme
direct de la tête/du cou et
présentant un score de Glasgow
de 15

3. Rachis cervical 87
Tests d'examen clinique Examen neurologique

Fiabilité de l'évaluation manuelle de la force musculaire pour mettre


en évidence une radiculopathie cervicale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études signes positifs standard

EMFM du deltoïde [7] 0,24 0,89 2,1 (0,70 ; 0,86


(0,03 ; (0,81 ; 6,4) (0,65 ;
0,44) 0,97) 1,1)

EMFM du biceps brachial 0,24 0,94 3,7 (1,0 ; 0,82


[7] (0,03 ; (0,88 ; 13,3) (0,62 ;
0,44) 1,0) 1,1)

EMFM des long et court Technique 0,12 0,90 1,2 (0,27 ; 0,98
extenseurs radiaux du standard 82 patients (0,00 ; (0,83 ; 5,6) (0,81 ;
carpe [7] d'évaluation homogènes Radiculopathie 0,27) 0,98) 1,2)
manuelle de la consultant un service cervicale
EMFM du triceps brachial force musculaire d'électrodiagnostic diagnostiquée 0,12 0,94 1,9 (0,37 ; 0,94
[7] en suivant avec une suspicion au moyen (0,00 ; (0,88 ; 9,3) (0,78 ;
la technique de radiculopathie d'études de 0,27) 1,0) 1,1)
de Kendall et rachidienne cervicale la conduction
EMFM du fléchisseur radial McCreary. Gradué ou d'un syndrome du nerveuse 0,06 0,89 0,55 1,05
du carpe [7] en « normal » et canal carpien (0,00 ; (0,82 ; (0,07 ; (0,91 ;
« anormal » 0,17) 0,97) 4,2) 1,2)

EMFM du court abducteur 0,06 0,84 0,37 1,12


du pouce [7] (0,00 ; (0,75 ; (0,05 ; (0,95 ;
0,17) 0,93) 2,7) 1,3)

EMFM du 1er interosseux 0,03 0,93 0,40 1,05


dorsal [7] (0,00 ; (0,87 ; (0,02 ; (0,94 ;
0,10) 0,99) 7,0) 1,2)

88 3. Rachis cervical
Examen neurologique Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation manuelle de la force musculaire pour mettre


en évidence une radiculopathie cervicale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-16. Mise en évidence des réflexes ostéotendineux (ROT).

Signes réflexes
Biceps brachial

Réponse
faible ou
absente

Triceps brachial

Réponse
faible
ou absente

Tests et qualité des Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
études signes positifs standard

ROT du biceps 0,24 0,95 4,9 (1,2 ; 0,80


brachial [7] Testé en (0,3 ; (0,90 ; 20,0) (0,61 ;
bilatéral au 82 patients homogènes Radiculopathie 0,44) 1,0) 1,1)
moyen d'un consultant un service cervicale
ROT du brachioradial 0,06 0,95 1,2 (0,14 ; 0,99
marteau à d'électrodiagnostic avec une diagnostiquée au
[7] (0,0 ; (0,90 ; 11,1) (0,87 ;
réflexe standard. suspicion de radiculopathie moyen d'études
0,17) 1,9) 1,1)
Gradué en rachidienne cervicale ou d'un de la conduction
« normal » et syndrome du canal carpien nerveuse 0,03 0,93 0,40 (0,02 ; 1,05
ROT du triceps [7]
« anormal » (0,0 ; (0,87 ; 7,0) (0,94 ;
0,10) 0,99) 1,2)

Biceps [8] 0,10 0,99 10,0 0,91


Radiculopathie
Pas de 183 patients consultants
cervicale mise en 0,10 0,95 2,0 0,95
Triceps [8] description d'un laboratoire
évidence par un
spécifique d'électrodiagnostic
électrodiagnostic 0,08 0,99 8,0 0,93
Brachioradial [8]

3. Rachis cervical 89
Tests d'examen clinique Examen systématique pour une blessure du rachis cervical

Examen systématique pour une blessure du rachis cervical

Figure 3-17. Fracture tassement du rachis cervical

T
Type III.
III Fracture
F t complète
lèt d’un
d’ corps vertébral
téb avec
une fragmentation de la partie antérieure. Le mur
postérieur est intact, mais il se projette dans le canal Radiographie standard : fracture type III
vertébral, traumatisant la moelle épinière et/ou les de C5
racines nerveuses

Type IV. Fracture « éclatement ». Le corps vertébral


est entièrement éclaté avec des fragments dans le
canal vertébral Radiographie standard : fracture type IV
de C6

Fragments d’os disloqués


comprimant la moelle
épinière et l’artère spinale
antérieure. Le flux sanguin
qui nourrit les deux tiers
antérieurs de la moelle
épinière est insuffisant

Critères de moindre risque NEXUS [10]

Une radiographie du rachis cervical est indiquée pour les patients ayant subi un traumatisme, sauf s'ils répondent à tous les
critères suivants :
1. Pas de sensibilité médiane du rachis cervical
2. Pas d'expression d'une éventuelle intoxication
3. Niveau normal de vigilance
4. Absence de déficit neurologique localisé
5. Pas de blessures douloureuses en distraction

90 3. Rachis cervical
Examen systématique pour une blessure du rachis cervical Tests d'examen clinique

C-Spine Rule canadien [10]

1. N’importe quel facteur à haut risque,


rendant obligatoire une radiographie ? Oui
a. Âge ≥ 65 ans
b. Mécanisme dangereuxa

Non

2. N’importe quel facteur de moindre risque


permettant d’évaluer sans crainte les amplitudes ?
a. Simple collision d’une automobile par l’arrièreb Non
Radiographie
b. Position assise dans le service d’urgences
c. Paresthésies dans les extrémités
d. Capable de marcher en toute circonstance

Oui

3. Capable de faire activement une


rotation du cou de 45° à droite
Incapable
comme à gauche ?
Oui

Pas de radiographie

a
On considère un mécanisme comme dangereux s’il y a une chute de plus de
1 mètre ou bien de plus de 3 à 5 marches d’escalier ; une compression axiale
de la tête (par exemple un plongeon) ; un accident de la circulation à grande
vitesse (> 100 km/h) ou bien comportant des tonneaux ou une éjection.
b
La simple collision d’une automobile par l’arrière exclut d’être heurté par un
véhicule venant en sens inverse, d’être heurté par un autobus ou un gros camion,
des tonneaux ou bien un choc avec un véhicule lancé à grande vitesse.

3. Rachis cervical 91
Tests d'examen clinique Examen systématique pour une blessure du rachis cervical

Utilité diagnostique de l'examen clinique pour mettre


en évidence une blessure du rachis cervical
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
des études positifs standard

Critères de moindre Traumatisme 0,99 0,13 1,14 0,08


risque NEXUS [11] 34 069 patients important du rachis (0,98 ; (0,13 ;
adressés à un service cervical, constaté 1,0) 0,13)
d'urgences après un cliniquement et
traumatisme direct confirmé par une
du rachis cervical radiographie,
et subissant une une tomographie
radiographie numérique ou une
IRM
Voir page précédente
Critères de moindre 8924 patients alertes 0,93 0,38 1,50 0,18
risque NEXUS [12] d'âge moyen adressés (0,87 ; (0,37 ;
à un service d'urgences 0,96) 0,39)
après un traumatisme
direct du cou ou de Traumatisme
la tête important du rachis
cervical, constaté
Critères de moindre cliniquement, défini 0,91 0,37 1,44 0,24
7438 patients alertes
risque NEXUS [10] comme une fracture, (0,85 ; (0,36 ;
d'âge moyen adressés
une luxation, ou 0,94) 0,38)
à un service d'urgences
une instabilité
C-Spine Rule après un traumatisme 0,99 0,45 1,80 0,02
ligamentaire, et
canadien [10] direct du cou ou de (0,96 ; (0,44 ;
confirmé par une
la tête 1,0) 0,46)
radiographie,
une tomographie
C-Spine Rule 8924 patients alertes numérique ou une 1,0 (0,98 ; 0,43 1,75 0,00
canadien [9] d'âge moyen adressés IRM 1,0) (0,40 ;
à un service d'urgences 0,44)
Voir page précédente
après un traumatisme
direct du cou ou de
la tête

C-Spine Rule 1,0 (0,94 ; 0,44 1,79 0,00


canadien [13] 1,0) (0,43 ;
0,45)
Traumatisme
Évaluation Cliniquement, on important du rachis 0,92 0,54 2,00 0,15
subjective par le demande au médecin 6265 patients alertes cervical, constaté (0,82 ; (0,53 ;
médecin [13] d'estimer la probabilité d'âge moyen adressés cliniquement et 0,96) 0,55)
que le sujet ait une à un service d'urgences confirmé par une
importante blessure après un traumatisme radiographie,
du rachis cervical en direct du cou ou de une tomographie
entourant une des la tête numérique ou
réponses suivantes : une enquête
0 %, 1 %, 2 %, 3 %, téléphonique de suivi
4 %, 10 %, 20 %, 30 %,
40 %, 50 %,
75 % ou 100 %

92 3. Rachis cervical
Amplitudes Tests d'examen clinique

Tests et qualité Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
des études positifs standard

L'histoire du patient, y 0,77 0,55 1,70 0,42


compris les mécanismes
du traumatisme et des
plaintes subjectives de
douleurs du cou et/ou des
déficits neurologiques.
On complète par un
examen clinique sur la 534 patients consultant
sensibilité à la palpation, un service de Fractures cervicales
Examen clinique les anomalies de la traumatologie de niveau confirmées par
[14] palpation et les déficits I après un traumatisme une tomographie
neurologiques direct de la tête ou numérique
du cou
Parmi les signes cliniques 0,67 0,62 1,76 0,54
des patients, on trouve un
score coma de Glasgow
de 15 (c'est-à-dire
alerte), sans intoxications
ni traumatisme en
distraction

3. Rachis cervical 93
Tests d'examen clinique Amplitudes

Amplitudes
Figure 3-18. Amplitudes.

Position de l’inclinomètre pour mesurer Mesure de la flexion


la flexion et l’extension

Mesure de l’extension Position de l’inclinomètre pour


mesurer les inclinaisons

Mesure de l’inclinaison droite

94 3. Rachis cervical
Amplitudes Tests d'examen clinique

Fiabilité de la mesure des amplitudes


CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Matériel Population Fiabilité inter-examinateur

Extension [15] CCI = 0,86 (0,73 ; 0,93)

Flexion [15] CCI = 0,78 (0,59 ; 0,89)

Rotation en flexion [15] Droite : CCI = 0,78 (0,60 ; 0,89)


30 patients porteurs de Gauche : CCI = 0,89 (0,78 ; 0,95)
Inclinomètre
douleurs du cou
Inclinaison latérale [15] Droite : CCI = 0,87 (0,75 ; 0,94)
Gauche : CCI = 0,85 (0,70 ; 0,92)

Rotation [15] Droite : CCI = 0,86 (0,74 ; 0,93)


Gauche : CCI = 0,91 (0,82 ; 0,96)

Flexion [6] CCI = 0,75 (0,50 ; 0,89)

Extension [6] CCI = 0,74 (0,48 ; 0,88)


Inclinomètre
Inclinaison [6] 22 patients ayant des douleurs Droite : CCI = 0,66 (0,33 ; 0,84)
mécaniques du cou Gauche : CCI = 0,69 (0,40 ; 0,86)

Rotation [6] Droite : CCI = 0,78 (0,55 ; 0,90)


Goniomètre
Gauche : CCI = 0,77 (0,52 ; 0,90)

Flexion-extension [16] Mesure unique CCI = 0,89 (0,77 ; 0,94)


Moyenne de 2 mesures CCI = 0,95 (0,90 ; 0,98)
32 patients ayant des douleurs
Inclinaison latérale [16] Mesure unique CCI = 0,77 (0,58 ; 0,88)
Inclinomètre numérique du cou et consultant un
Moyenne de 2 mesures CCI = 0,89 (0,77 ; 0,94)
kinésithérapeute
Rotation [16] Mesure unique CCI = 0,88 (0,78 ; 0,94)
Moyenne de 2 mesures CCI.= 0,95 (0,90 ; 0,98)

Flexion [7] CCI = 0,79 (0,65 ; 0,88)


Inclinomètre
Extension [7] CCI= 0,84 (0,70 ; 0,95)
50 patients suspects de
Rotation gauche [7] radiculopathies cervicales CCI= 0,75 (0,59 ; 0,85)
Goniomètre
Rotation droite [7] ou d'un syndrome du canal CCI= 0,63 (0,22 ; 0,82)
carpien
Inclinaison gauche [7] CCI= 0,63 (0,40 ; 0,78)
Inclinomètre
Inclinaison droite [7] CCI= 0,68 (0,62 ; 0,87)

CCI : coefficient de corrélation intraclasse.

3. Rachis cervical 95
Tests d'examen clinique Amplitudes

Fiabilité de la mesure des amplitudes (suite)

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Matériel Population Fiabilité inter-examinateur

Flexion [17] CCI = 0,58

Extension [17] CCI = 0,97

Inclinaison droite [17] CCI = 0,96

Inclinaison gauche [17] Matériel spécial pour l'évaluation du 60 patients avec des douleurs CCI = 0,94

Rotation droite [17] rachis cervical (MSERC) du cou CCI = 0,96

Rotation gauche [17] CCI = 0,98

Antépulsion [17] CCI = 0,49

Rétropulsion [17] CCI = 0,35

Flexion/extension [18] Inclinomètre CCI = 0,84


MSERC CCI = 0,88

Inclinaison [18] Inclinomètre CCI = 0,82


Inclinomètre et MSERC 30 sujets asymptomatiques
MSERC CCI = 0,84

Rotation [18] Inclinomètre CCI = 0,81


MSERC CCI = 0,92

Flexion [19] MSERC CCI = 0,86


Goniomètre CCI = 0,57
Estimation visuelle CCI = 0,42

Extension [19] MSERC CCI = 0,86


Goniomètre CCI = 0,79
Estimation visuelle CCI = 0,42

Inclinaison gauche [19] MSERC CCI = 0,73


60 patients pour lesquels une Goniomètre CCI = 0,79
évaluation des amplitudes Estimation visuelle CCI = 0,63
MSERC, goniomètre universel,
du rachis cervical était
Inclinaison droite [19] estimation visuelle MSERC CCI = 0,73
nécessaire pendant un bilan
kinésithérapique Goniomètre CCI = 0,79
Estimation visuelle CCI = 0,63

Rotation gauche [19] MSERC CCI = 0,82


Goniomètre CCI = 0,54
Estimation visuelle CCI = 0,70

Rotation droite [19] MSERC CCI = 0,92


Goniomètre CCI = 0,62
Estimation visuelle CCI = 0,82

Mise en évidence de la capacité 8924 patients d'âge moyen κ = 0,67


de tourner le cou de 45° à gauche adressés à un service d'urgences
comme à droite [9] Pas de détails fournis après un traumatisme direct du
Mise en évidence de la capacité de cou ou de la tête et dont le score κ = 0,63
fléchir le cou [9] de Glasgow était de 15

96 3. Rachis cervical
Amplitudes Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'apparition de douleurs pendant une mobilisation active


d'amplitude physiologique
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


Extension [15] κ = 0,65 (0,54 ; 0,76)
Flexion [15] κ = 0,87 (0,81 ; 0,94)
Les réponses aux symptômes sont
Rotation en flexion [15] notées comme suit : « pas d'effet », Droite : κ = 0,25 (0,12 ; 0,39)
« augmentation des symptômes », 30 patients avec des douleurs Gauche : κ = 0,69 (0,59 ; 0,78)
« diminution des symptômes », du cou
Inclinaison latérale [15] Droite : κ = 0,75 (0,66 ; 0,84)
« concentration des symptômes »,
Gauche : κ = 0,28 (0,15 ; 0,41)
« dispersion des symptômes »
Rotation [15] Droite : κ = 0,76 (0,67 ; 0,84)
Gauche : κ = 0,74 (0,64 ; 0,84)
Flexion [6] κ = 0,55 (0,23 ; 0,87)
On demande au patient quels sont les
Extension [6] changements de symptômes pendant κ = 0,23 (0,09 ; 0,37)
Inclinaison [6] une mobilisation active. Les réponses 22 patients porteurs de Droite : κ = 0,81 (0,57 ; 1,0)
sont notées : « pas de changement », douleurs mécaniques du cou Gauche : κ = 0,00 (− 0,22 ; 0,23)
« augmentation de la douleur », ou
Rotation [6] « diminution de la douleur » Droite : κ = 0,40 (− 0,07 ; 0,87)
Gauche : κ = 0,73 (0,46 ; 1,0)
Flexion [6] On note l'effet de chaque mouvement κ = 1,0 (1,0 ; 1,0)
sur une concentration de la douleur (le
Extension [6] κ = 0,44 (0,17 ; 0,71)
mouvement provoque un déplacement
Inclinaison [6] proximal de la douleur et/ou des 22 patients porteurs de Droite : κ = − 0,06 (− 0,15 ; 0,03)
paresthésies) ou bien une dispersion de douleurs mécaniques du cou Gauche : κ = 0,02 (− 0,25 ; 0,66)
la douleur (le mouvement provoque un
Rotation [6] déplacement vers le distal de la douleur Droite : κ = − 0,05 (− 0,15 ; 0,03)
et/ou des paresthésies) Gauche : κ = − 0,10 (− 0,21 ; 0,00)

Flexion [20] Le patient est assis avec le dos maintenu. κ = 0,63


On lui demande de faire une flexion
Extension [20] κ = 0,71
complète pendant qu'une pression est
Rotation droite [20] exercée par l'examinateur. La réponse κ = 0,70
douloureuse est notée sur une échelle
Rotation gauche [20] numérique relative à la douleur (END) κ = 0,66
Inclinaison droite [20] comportant 11 niveaux 32 patients avec des douleurs κ = 0,65
du cou
Inclinaison gauche [20] κ = 0,45
Flexion C0–C1 [20] On demande au patient de faire une κ = 0,36
flexion/extension du cou complète
Extension C0–C1 [20] κ = 0,56
en hochant la tête. Les réponses
douloureuses sont notées sur une END
comportant 11 niveaux
Flexion [21] κ = 0,53 (0,17 ; 0,89)
Le patient pratique une mobilisation
Extension [21] active dans toute l'amplitude et la 24 patients ayant des maux κ = 0,67 (0,34 ; 0,99)
Rotation droite [21] douleur est enregistrée comme présente de tête κ = 0,65 (0,31 ; 0,99)
ou non présente
Rotation gauche [21] κ = 0,46 (0,10 ; 0,79)

3. Rachis cervical 97
Tests d'examen clinique Amplitudes

Utilité diagnostique de l'apparition de douleurs pendant une mobilisation


active d'amplitude physiologique

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-19. Tests en compression.

Test en flexion avec ajout d’une pression supplémentaire

Test en inclinaison avec ajout d’une pression


supplémentaire

Tests et Descriptions du protocole et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–


mesures signes positifs standard

Flexion et Flexion et extension active 75 sujets Les patients 0,27 0,90 2,70 0,81
extension pratiquées jusqu'à l'amplitude masculins font état de
active du maximale. Positif si le sujet (22 avec douleurs
cou [22] fait état de douleurs pendant des dans le cou
l'examen douleurs du
cou)

98 3. Rachis cervical
Force et endurance des muscles du cou Tests d'examen clinique

Force et endurance des muscles du cou


Fiabilité des tests relatifs à la force et l'endurance des muscles du cou

Figure 3-20. Endurance des fléchisseurs du cou.

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Test d'endurance Sur un patient en décubitus, les genoux fléchis, la main de 21 patients porteurs d'une Inter-examinateur CCI = 0,93 (0,86 ;
des muscles l'examinateur est placée derrière l'occiput. Le sujet fléchit le douleur posturale du cou 0,97)
fléchisseurs du rachis cervical supérieur et soulève la tête par rapport à la
cou [23] main de l'examinateur. Le sujet conserve son rachis cervical
supérieur fléchi. Le test est chronométré et terminé quand
le sujet ne peut plus maintenir sa tête éloignée de celle de
l'examinateur

Test de flexion Le patient en décubitus, le menton rentré dans le cou, 22 patients avec une douleur Inter-examinateur CCI = 0,57 (0,14 ;
du cou avec le soulève la tête d'environ 2,5 cm. Le test est chronométré et mécanique du cou 0,81)
menton rentré [6] terminé quand le sujet ne peut maintenir sa tête en place

Endurance des Le patient en décubitus, genoux fléchis et le menton rentré 27 sujets asymptomatiques Intra-examinateur CCI = 0,74 (0,50 ;
fléchisseurs du au maximum, soulève légèrement sa tête. Le test est 0,87)
cou [24] chronométré et terminé quand le menton n'est plus rentré Inter-examinateur
au maximum, quand la flexion du cou diminue ou bien Test n° 1 CCI = 0,54 (0,31 ; 0,73)
quand le test ne peut plus être poursuivi Test n° 2 CCI = 0,66 (0,46 ; 0,81)

Endurance des Le patient en décubitus, genoux fléchis et le menton rentré 20 sujets asymptomatiques Intra-examinateur CCI = 0,82–0,91
fléchisseurs du au maximum, soulève sa tête d'environ 2,5 cm. Le test est Inter-examinateur CCI = 0,67–0,78
cou [25] chronométré et stoppé quand le sujet ne peut plus maintenir
son menton rentré 20 patients avec une douleur Inter-examinateur CCI = 0,67
du cou

Test de flexion Le patient est en décubitus et on place, derrière sa tête en 10 sujets asymptomatiques Intra-examinateur κ = 0,72
crâniocervicale sous-occipital, un appareil de biofeedback de pression. Les
[26] sujets exécutent une petite flexion du cou, comme pour
dire « oui », 5 fois pendant 10 secondes et, à chaque fois,
la tête un peu plus soulevée (22, 24, 26, 28 et 30 mmHg).
La performance est mesurée par le plus haut niveau de
pression que le sujet peut maintenir 10 secondes

Endurance des Le patient en décubitus plaque la langue sur le palais 30 patients avec un niveau II Inter-examinateur CCI = 0,96
fléchisseurs du et respire normalement. Le sujet soulève ensuite sa tête de coup de fouet cervical
cou [27] au-dessus de la table et la maintient aussi longtemps que (whiplash) et les symptômes
possible. Le cou doit rester en position neutre. Le test est associés
chronométré et stoppé quand la tête se déplace de plus
de 5°, que ce soit en avant ou en arrière

3. Rachis cervical 99
Tests d'examen clinique Amplitudes intervertébrales passives

Amplitudes intervertébrales passives


Fiabilité de l'évaluation des limitations d'amplitudes passives
intervertébrales
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-21. Évaluation des limitations d'amplitudes passives intervertébrales.

Test de rotation de C1–C2 Test pour la raideur du 1er arc costal

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-


examinateur

Rotation de C1–C2 [28] Le patient est assis. C2 est stabilisée tandis qu'on κ = 0,28
entraîne C1 jusqu'à la fin de la rotation passive. Le test
est positif si on note une diminution d'amplitude d'un
côté par rapport à l'autre

Inclinaison latérale de Le patient est en décubitus. La main gauche de κ = 0,43


C2–C3 [28] l'examinateur stabilise la tête tandis que la main droite
effectue une inclinaison de C2–C3 jusqu'au maximum
d'amplitude. On recommence pour l'autre côté. Le test
est positif s'il y a une réduction d'amplitude d'un côté
par rapport à l'autre 61 patients avec des problèmes de cou non
spécifiques
Flexion et extension [28] Le patient est en latérocubitus. L'examinateur stabilise κ = 0,36
le cou avec une main tout en palpant le mouvement au
niveau C7–T1 avec l'autre main. Le test est positif si on
sent une certaine « raideur » par comparaison avec les
étages supérieurs et inférieurs

1er arc costal [28] Le patient est en décubitus. Le rachis cervical est tourné κ = 0,35
vers le côté à tester. On appuie sur la 1re côte dans une
direction dorsale et distale. Le test est positif si l'arc
costal est plus « raide » d'un côté que de l'autre

Identification d'un Le sujet est assis. L'examinateur palpe chaque vertèbre 3 patients asymptomatiques avec une κ = 0,68
segment hypomobile [29] cervicale pour déterminer les mouvements passifs fusion congénitale d'un seul étage vertébral
intervertébraux, en rotation et en inclinaison. Il met en (2 sujets niveau C2–C3 et 1 sujet niveau
évidence l'étage le moins mobile. C5–C6)

100 3. Rachis cervical


Amplitudes intervertébrales passives Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation des mouvements passifs intervertébraux avec


douleurs

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


études
Mouvements limités Douleur

Droite Gauche Droite Gauche

C0–C1 [6] Sur un patient en décubitus, l'examinateur fait κ = − 0,26 κ = 0,46 κ = − 0,52 κ = 0,08
une prise en berceau de l'occiput avec ses deux (− 0,57 ; (0,06 ; 0,86) (− 0,09 ; (− 0,37 ;
mains. Il tourne la tête de 30°, du côté à tester. 0,07) –0,14) 0,54)
Il associe un glissement antérieur et postérieur
pour évaluer l'amplitude du mouvement 22 patients
disponible en comparaison avec le côté opposé porteurs de
douleurs
C1–C2 [6] Sur un patient en décubitus, l'examinateur mécaniques κ = 0,72 κ = 0,74 κ = 0,15 κ = − 0,16
fléchit passivement au maximum le cou, avec du cou (0,43 ; 0,91) (0,40 ; 1,0) (− 0,05 ; (− 0,56 ;
ensuite une rotation d'un côté puis de l'autre. 0,36) 0,22)
L'amplitude des mouvements de chaque côté
est comparée. Si un côté montre une amplitude
moindre, il est considéré comme « hypomobile »

C0–C1 [20] Le patient est en décubitus. On pratique une κ = 0,29 NR ICC = 0,73 NR
flexion passive. On note l'amplitude comme
limitée ou non limitée, tandis que la douleur du
patient est évaluée sur une END à 11 niveaux

C1–C2 [20] Le patient est en décubitus. On pratique une κ = 0,20 κ = 0,37 CCI = 0,56 CCI = 0,35
rotation. On note l'amplitude comme limitée ou
non limitée, tandis que la douleur du patient est
évaluée sur une END ayant 11 niveaux
32 patients
C2–C3 [20] avec des κ = 0,34 κ = 0,63 CCI = 0,50 CCI = 0,78
douleurs du
C3–C4 [20] cou κ = 0,20 κ = 0,26 CCI = 0,62 CCI = 0,75
Le patient est en décubitus.
C4–C5 [20] On fixe le segment distal tout en inclinant le κ = 0,16 κ = − 0,09 CCI = 0,62 CCI = 0,55
segment proximal vers la droite ou la gauche.
C5–C6 [20] κ = 0,17 κ = 0,09 CCI = 0,66 CCI = 0,65
On note l'amplitude comme limitée ou non
C6–C7 [20] limitée, tandis que la douleur du patient est κ = 0,34 κ = 0,03 CCI = 0,59 CCI = 0,22
évaluée sur une END ayant 11 graduations
C7–T1 [20] κ = 0,08 κ = 0,14 CCI = 0,45 CCI = 0,34

T1–T2 [20] κ = 0,33 κ = 0,46 CCI = 0,80 CCI = 0,54

NR : non rapporté.

3. Rachis cervical 101


Tests d'examen clinique Amplitudes intervertébrales passives

Fiabilité de l'évaluation des mouvements passifs intervertébraux


avec douleurs (suite)

Figure 3-22. Évaluation des mouvements passifs intervertébraux associés


à des douleurs.

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
Test pour l’inclinaison latérale de C5–C6 0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes Population Fiabilité inter-examinateur


positifs
Mouvements limités Douleur

C2 [6] Le test se fait par un κ = 0,01 (− 0,35 ; 0,38) κ = 0,13 (− 0,04 ; 0,31)
mouvement ressort, du
C3 [6] postérieur vers l'avant, focalisé κ = 0,10 (− 0,25 ; 0,44) κ = 0,13 (− 0,21 ; 0,47)
au-dessus des processus 22 patients
C4 [6] κ = 0,10 (− 0,22 ; 0,40) κ = 0,27 (− 0,12 ; 0,67)
épineux vertébraux. La porteurs de
C5 [6] mobilité est jugée comme douleurs κ = 0,10 (− 0,15 ; 0,35) κ = 0,12 (− 0,09 ; 0,42)
« normale », « hypomobile » mécaniques du cou
C6 [6] ou « hypermobile » et comme κ = 0,01 (− 0,21 ; 0,24) κ = 0,55 (0,22 ; 0,88)
« douloureuse » ou « non
C7 [6] douloureuse » κ = 0,54 (0,2 ; 0,88) κ = 0,90 (0,72 ; 1,0)

C0–C1 glissement latéral [15] κ = 0,81 (0,72 ; 0,91) κ = 32 (0,15 ; 0,49)

C0–C1 inclinaison latérale [15] κ = 0,35 (0,08 ; 0,62) κ = 0,35 (0,15 ; 0,55)

C1–C2 rotation en flexion κ = 0,21 (0,08 ; 0,34) κ = 0,36 (0,24 ; 0,49)


complète [15]
La mobilité est répertoriée
C1–C2 inclinaison latérale comme « normale » ou κ = 0,30 (0,17 ; 0,43) κ = 0,61 (0,5 ; 0,72)
complète [15] « hypomobile » puis comparée 30 patients avec
avec le côté controlatéral. des douleurs du
C2 glissement latéral [15] κ = 0,46 (0,33 ; 0,59) κ = 0,42 (0,28 ; 0,56)
L'apparition de la douleur est cou
C3 glissement latéral [15] notée comme « douleur » ou κ = 0,25 (0,12 ; 0,38) κ = 0,29 (0,16 ; 0,43)
« non-douleur »
C4 glissement latéral [15] κ = 0,27 (0,13 ; 0,40) κ = 0,65 (0,54 ; 0,76)

C5 glissement latéral [15] κ = 0,18 (0,03 ; 0,33) κ = 0,55 (0,43 ; 0,67)

C6 glissement latéral [15] κ = − 0,07 κ = 0,76 (0,64 ; 0,87)


(− 0,34 ; 0,20)

102 3. Rachis cervical


Amplitudes intervertébrales passives Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de l'évaluation des mouvements passifs


intervertébraux avec douleurs

Figure 3-23. Évaluation des mouvements passifs intervertébraux avec douleurs.

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
Glissement antéropostérieur médian du rachis cervical
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0
moyen

Tests et qualité Descriptions et signes Population Référence Sens Spéc RV+ RV–
des études positifs standard

Examen manuel L'examen est d'abord 173 patients 0,89 0,47 1,7 (1,2 ; 0,23
[30] subjectif, suivi par porteurs d'une (0,82 ; (0,37 ; 2,5)
des glissements douleur cervicale 0,96) 0,57)
antéropostérieurs médians
Examen manuel puis des mouvements 20 patients porteurs 1,0 (0,81 ; 1,0 Non 0,00
[31] intervertébraux passifs d'une douleur Niveau de 1,0)* (0,51 ; défini
en flexion, extension, cervicale douleur en regard 1,0)*
inclinaison et rotation. des processus
Le dysfonctionnement articulaires
articulaire est diagnostiqué postérieurs, par
si l'examinateur un bloc nerveux
peut conclure que diagnostique
l'articulation présente contrôlé par
une sensation anormale radiologie
en fin d'amplitude, que la
résistance au mouvement
est anormale et que la
douleur est reproduite par
l'examen

Identification du Le sujet est assis. 3 patients Niveau de la fusion 0,98 0,74 3,77 0,03
segment L'examinateur palpe asymptomatiques congénitale
hypomobile [29] chaque vertèbre cervicale avec une fusion
pour déterminer les congénitale d'un
mouvements passifs seul étage vertébral
intervertébraux, en rotation (2 sujets niveau
et en inclinaison. Il met en C2–C3 et 1 sujet
évidence l'étage le moins niveau C5–C6)
mobile

*.Les niveaux d'intervalles de confiance ne sont pas calculés d'origine par Jull et al. [31], mais ils ont été calculés et présentés par ailleurs par King et al. [30].

3. Rachis cervical 103


Tests d'examen clinique Palpation

Palpation
Fiabilité de l'évaluation de la douleur au moyen d'une palpation

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes Population Fiabilité inter-examinateur


positifs

Processus épineux du rachis cervical supérieur [32] κ = 0,47

Processus épineux du rachis cervical inférieur [32] κ = 0,52


Le patient est en décubitus.
52 patients
Côté droit du cou [32] Gradué en « pas de κ = 0,24
adressés pour
sensibilité », « sensibilité
Zone suprascapulaire [32] une myélographie Droite : κ = 0,42
modérée » et « sensibilité
cervicale Gauche : κ = 0,44
marquée »
Zone scapulaire [32] Droite : κ = 0,34
Gauche : κ = 0,56

Pression sur les processus Rachis cervical supérieur κ = 0,14 (− 0,12 ; 0,39)
articulaires postérieurs Pas de description de la
(PAP) [21] Rachis cervical médian méthode de classement κ = 0,37 (0,12 ; 0,85)
entre haut, moyen et faible
Rachis cervical inférieur κ = 0,31 (0,28 ; 0,90)

Occiput [21] Pas de détails Droite : κ = 0,00 (− 1,00 ;


0,77)
Gauche : κ = 0,16
(− 0,31 ; 0,61)

Processus mastoïde [21] κ = 0,77 (0,34 ; 1,00)

Muscle Insertion Insertion du SCM sur Droite : κ = 0,68 (0,29 ; 1,00)


sternocléidomastoïdien l'occiput (nerf petit 24 patients ayant des Gauche : κ = 0,35
(SCM) [21] occipital) maux de tête (− 0,17 ; 0,86)

Antérieur Juste en avant du bord Droite : κ = 0,35 (− 0,17 ;


antérieur du SCM 0,86)
Gauche : κ = 0,55 (0,10 ;
0,99)

Moyen En regard du bord du SCM Droite : κ = 0,52 (0,12 ; 0,92)


Gauche : κ = 0,42 (0,01 ;
0,82)

Postérieur Juste en arrière du bord Droite : κ = 0,60 (0,19 ; 1,00)


postérieur du SCM Gauche : κ = 0,87 (0,62 ;
1,00)

Sensibilité de la ligne médiane du cou [9] Pas de détails fournis 8924 patients adultes κ = 0,78
consultant un service
Sensibilité postérieure du cou [9] d'urgences après un κ = 0,32
traumatisme direct de
Sensibilité maximale de la ligne médiane [9] κ = 0,72
la tête et du cou et
présentant un score
de Glasgow de 15

104 3. Rachis cervical


Palpation Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation de la douleur au moyen d'une palpation


avec et sans un historique du patient

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et Population Fiabilité inter-examinateur


signes positifs Sans connaissance de Avec connaissance
l'historique de l'historique
Processus épineux C2–C3 [33] κ = 0,60 κ = 0,49
Processus épineux C4–C7 [33] κ = 0,42 κ = 0,50
Processus épineux T1–T3 [33] κ = 0,55 κ = 0,79
Articulations postérieures C1–C3 [33] 100 patients avec des κ = 0,32 κ = 0,22
problèmes de cou et/ou
Articulations postérieures C4–C7 [33] Pas de détails fournis κ = 0,34 κ = 0,55
d'épaules, avec ou sans
Articulations postérieures T1–T3 [33] douleurs irradiantes κ = 0,41 κ = 0,51
Muscles du cou [33] κ = 0,32 κ = 0,46
Plexus brachial [33] κ = 0,27 κ = 0,22
Muscles paraspinaux [33] κ = − 0,04 κ = 0,46

Utilité diagnostique de l'évaluation de la douleur par palpation

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et mesures Descriptions du protocole et Population Référence Sens Spéc. RV+ RV–
signes positifs standard
Palpation sur les PAP Les articulations sont palpées 2 cm en 75 sujets Les patients font 0,82 0,79 3,90 0,23
du rachis cervical [22] latéral des processus épineux. Positif masculins (22 état de douleurs
si le patient fait état de douleurs avec des douleurs du cou
pendant l'examen du cou)

3. Rachis cervical 105


Tests d'examen clinique Évaluation posturale et étirement des muscles

Évaluation posturale et étirement des muscles


Fiabilité de l'évaluation posturale

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-24. Cyphose thoracique.

Contrairement à un défaut postural, une cyphose


due à la maladie de Scheuermann persiste quand
le patient est en procubitus avec un rachis thoracique
en extension (ci-dessus). Elle est accentuée quand le
patient se penche en avant (ci-dessous).

Chez les adolescents, une cyphose thoracique


exagérée compensée par une lordose lombale,
due à une maladie de Scheuermann, peut
être confondue avec un défaut postural

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


Tête projetée en avant [6] Renseigné comme « oui » si le conduit auditif κ = − 0,1 (− 0,2 ; –0,00)
externe du patient est dévié antérieurement
(antérieur par rapport au rachis lombal)
Antépulsion excessive de l'épaule [6] Renseigné comme « oui » si les acromions du κ = 0,83 (0,51 ; 1,0)
patient sont déviés en avant (antérieur par rapport
au rachis lombal) 22 patients ayant une
douleur mécanique
Cyphose excessive de niveau C7–T2 [6] Noté comme « normal » (pas de déviation), κ = 0,79 (0,51 ; 1,0)
du cou
« cyphose excessive » ou « cyphose diminuée ».
Cyphose excessive de niveau T3–T5 [6] κ = 0,69 (0,3 ; 1,0)
Une cyphose excessive est définie comme une
Diminution de la cyphose T3–T5 [6] augmentation de la convexité, et une cyphose κ = 0,58 (0,22 ; 0,95)
Cyphose excessive de niveau T6–T10 [6] diminuée est définie comme un aplatissement de κ = 0,9 (0,74 ; 1,0)
la convexité du rachis thoracique (pour chaque
Diminution de la cyphose T6–T10 [6] segment) κ = 0,9 (0,73 ; 1,0)

106 3. Rachis cervical


Évaluation posturale et étirement des muscles Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation des étirements musculaires

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-25. Évaluation d'un étirement musculaire.

Tests et études Descriptions et signes Population Fiabilité inter-examinateur


positifs
Grand dorsal [6] Droite : κ = 0,80 (0,53 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,69 (0,30 ; 1,0)
Petit pectoral [6] Droite : κ = 0,81 (0,57 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,71 (0,43 ; 1,0)
Grand pectoral [6] Droite : κ = 0,90 (0,72 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,50 (0,01 ; 1,0)
Chaque muscle est évalué
Élévateur de la scapula [6] comme « normal » ou 22 patients avec une douleur Droite : κ = 0,61 (0,26 ; 0,95)
« insuffisance de capacité mécanique du cou Gauche : κ = 0,54 (0,19 ; 0,90)
d'étirement »
Trapèze supérieur [6] Droite : κ = 0,79 (0,52 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,63 (0,31 ; 0,96)
Scalènes antérieur et moyen [6] Droite : κ = 0,81 (0,57 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,62 (0,29 ; 0,96)
Muscles sous-occipitaux [6] Droite : κ = 0,63 (0,26 ; 1,0)
Gauche : κ = 0,58 (0,15 ; 1,0)

3. Rachis cervical 107


Tests d'examen clinique Tests de compression du cou (test de Spurling)

Tests de compression du cou (test de Spurling)


CCI ou κ Interprétation
Fiabilité des tests de compression du cou
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
Figure 3-26. Test en compression cervicale. 0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


Compression verticale [33] Le patient est assis avec l'examinateur debout 100 patients avec des κ = 0,34 sans connaissance
derrière lui. Celui-ci exerce une pression sur la tête. problèmes de cou et/ou de l'histoire de la maladie
Le test est positif s'il provoque une douleur d'épaules, avec ou sans κ = 0,44 avec connaissance
douleurs irradiantes de l'histoire de la maladie
Douleur dans l'épaule Droite : κ = 0,61
et le bras droit Valeur non disponible à gauche
On applique une compression cervicale sur un
Douleur dans l'épaule patient assis. L'examinateur tourne et incline Valeur non disponible à droite
Compression et le bras gauche Gauche : κ = 0,40
passivement la tête vers la droite et/ou la gauche. 52 patients adressés pour une
du cou avec
Douleur dans l'avant- On applique une force de compression de 7 kg. On myélographie cervicale Droite : κ = 0,77
[32] :
bras et la main droite note la présence et la localisation de la douleur, des Gauche : κ = 0,54
paresthésies ou de l'engourdissement
Douleur dans l'avant- Valeur non disponible à droite
bras et la main gauche Gauche : κ = 0,62
Test A de Spurling1 [7] Le patient est assis avec le cou incliné du côté κ = 0,60 (0,32 ; 0,87)
homolatéral. On lui applique une force de
compression de 7 kg 50 patients chez qui on suspecte
une radiculopathie cervicale ou
Test B de Spurling [7] Le patient est assis, le cou en extension et incliné/ un syndrome du canal carpien κ = 0,62 (0,25 ; 0,99)
tourné du côté homolatéral. On lui applique une
force de compression de 7 kg
Mouvements combinés (Spurling) vers κ = 0,37 sans connaissance
la droite [33] On applique une compression cervicale sur un de l'histoire de la maladie
patient assis. L'examinateur tourne et incline 100 patients avec des κ = 0,28 avec connaissance
passivement la tête du patient vers la droite et/ou problèmes de cou et/ou de l'histoire de la maladie
Mouvements combinés (Spurling) vers la gauche en appliquant une force de compression d'épaules, avec ou sans κ = 0,37 sans connaissance
la gauche [33] de 7 kg. On note la présence et la localisation de la douleurs irradiantes de l'histoire de la maladie
douleur, des paresthésies ou de l'engourdissement κ = 0,46 avec connaissance
de l'histoire de la maladie

1. Test de Spurling : compression des structures neurales des racines à l'émergence des foramens intervertébraux. (NdT)

108 3. Rachis cervical


Tests de compression du cou (test de Spurling) Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique des tests de compression du cou


RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-27. Test de Spurling.

Test A de Spurling Test B de Spurling

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des standard
études
Test A de Le patient est assis avec le cou incliné 0,50 0,86 3,5 0,58
Spurling du côté homolatéral. On lui applique Radiculopathie (0,27 ; (0,77 ; (1,6 ; (0,36 ;
[7] une force de compression de 7 kg (voir 82 patients homogènes cervicale au 0,73) 0,94) 7,5) 0,94)
figure 3-27). Positif si les symptômes sont adressés à un laboratoire moyen d'une
reproduits d'électrophysiologie avec un électromyographie
Test B de Le patient est assis, le cou en extension et diagnostic de suspicion de à l'aiguille et 0,50 0,74 1,9 0,67
Spurling incliné/tourné du côté homolatéral. On lui radiculopathie cervicale ou de d'une étude des (0,27 ; (0,63 ; (1,0 ; (0,42 ;
[7] applique en plus une force de compression syndrome du canal carpien conductions 0,73) 0,85) 3,6) 1,1)
de 7 kg (voir figure 3–27). Positif si les nerveuses
symptômes sont reproduits
Test de Le cou du patient est étendu et placé 50 patients adressés pour Prolapsus discal 0,93 0,95 18,6 0,07
Spurling en inclinaison latérale du côté atteint. neurochirurgie avec des mou, en latéral du (0,84 ; (0,86 ;
[34] Une pression axiale, dirigée vers le bas, douleurs du cou et du bras rachis et visualisé 1,0) 1,0)
est appliquée sur la tête. Positif si une suggérant des douleurs par une IRM
douleur radiculaire ou des picotements radiculaires
apparaissent dans l'épaule avec irradiation
distale vers le coude
Test de Le patient est en latérocubitus et étend 255 patients homogènes Radiculopathie 0,30 0,93 4,29 0,75
Spurling le cou tandis que l'examinateur lui adressés à un physiothérapeute cervicale au
[35] applique une compression. Positif si une pour des désordres moyen d'un
douleur radiculaire ou des picotements neurologiques des membres électrodiagnostic
apparaissent dans l'épaule avec irradiation supérieurs
vers le coude
Test de Extension du cou avec une rotation et 75 sujets masculins (22 ayant Le patient fait état 0,77 0,92 9,63 0,25
Spurling une inclinaison du même côté. Positif si des douleurs du cou) d'une douleur du
[32] le sujet fait état de douleurs pendant la cou
manœuvre

3. Rachis cervical 109


Tests d'examen clinique Test de distraction et de traction du cou

Test de distraction et de traction du cou


Fiabilité des tests de distraction et de traction du cou

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-28. Tests en distraction et en traction du cou.

Test en distraction du cou

Test en traction

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


Traction axiale manuelle [32] Le patient est en décubitus. L'examinateur 52 patients adressés pour κ = 0,50
applique une force de distraction axiale de 10 myélographie cervicale
à 15 kg. Le test est positif si les symptômes
radiculaires diminuent
Test de distraction du cou [7] Le patient est en décubitus. L'examinateur 50 patients chez qui on suspecte κ = 0,88 (0,64 ; 1,0)
applique un contact sous le menton et derrière une radiculopathie cervicale ou un
l'occiput tout en fléchissant légèrement le cou du syndrome du canal carpien
patient et en appliquant une force de distraction
de 7 kg. Le test est positif si les symptômes
diminuent
Traction [33] Le patient est assis. L'examinateur est debout 100 patients avec des problèmes de κ = 0,56 sans connaissance de
derrière lui avec ses mains appliquées de chaque cou et/ou d'épaules, avec ou sans l'histoire de la maladie
côté sur les mandibules et les pouces derrière douleurs irradiantes κ = 0,41 avec connaissance de
la tête. Le test est positif si les symptômes se l'histoire de la maladie
réduisent pendant la traction

110 3. Rachis cervical


Test de l'abduction de l'épaule Tests d'examen clinique

Test de l'abduction de l'épaule


Fiabilité du test d'abduction de l'épaule

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 3-29. Test de l'abduction de l'épaule.

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur


Test de l'abduction de Le patient est assis et on lui demande de placer l'extrémité 50 patients chez qui on suspecte κ = 0,20 (0,00 ; 0,59)
l'épaule [7] du membre supérieur lésé au sommet du crâne. Le test est une radiculopathie cervicale ou un
positif si les symptômes diminuent syndrome du canal carpien
Test de l'abduction de Le patient est assis et on lui demande d'élever l'extrémité 52 patients adressés pour Droite : κ = 0,21
l'épaule [32] du membre supérieur lésé au sommet du crâne. Le test est myélographie cervicale Gauche : κ = 0,40
positif si les symptômes diminuent

3. Rachis cervical 111


Tests d'examen clinique Tests d'étirements des nerfs périphériques

Tests d'étirements des nerfs périphériques


Fiabilité des tests d'étirements des nerfs périphériques

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Tests et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-


examinateur
Étirement du membre Le patient est en couché dorsal. κ = 0,76
supérieur, test A [7] L'examinateur effectue les mouvements suivants : (0,51 ; 1,0)

1.  Appui scapulaire


2.  Abduction de l'épaule
3.  Supination de l'avant-bras
4.  Extension du poignet et des doigts
5.  Rotation latérale de l'épaule
6.  Extension du coude
7.  Inclinaison homo- et controlatérale du cou

Les réponses positives sont définies selon chacun des critères suivants :

1.  Les symptômes du patient sont reproduits 50 patients


2.  Différences entre l'extension du coude selon les côtés > 10° chez qui on
3.  L'inclinaison controlatérale majore les symptômes tandis que l'inclinaison homolatérale les suspecte une
diminue radiculopathie
cervicale ou un
Étirement du membre Le patient est en couché dorsal avec une épaule en abduction de 30°. L'examinateur effectue syndrome du κ = 0,83
supérieur, test B [7] les mouvements suivants : canal carpien (0,65 ; 1,0)

1.  Appui scapulaire


2.  Rotation médiale de l'épaule
3.  Extension complète du coude
4.  Flexion du poignet et des doigts
5.  Inclinaison homo- et controlatérale du cou

Les réponses positives sont définies selon chacun des critères suivants :

1.  Les symptômes du patient sont reproduits


2.  Différences entre l'extension du coude selon les côtés > 10°
3.  L'inclinaison controlatérale majore les symptômes tandis que l'inclinaison homolatérale les
diminue
Test du plexus brachial Le patient est en couché dorsal. L'examinateur abducte l'humérus à la limite de l'amplitude 52 patients Droite : κ
[32] non douloureuse, puis il ajoute une rotation latérale du bras avec une flexion du coude. Si adressés pour = 0,35
aucune limitation de l'amplitude n'est notée, l'humérus est abducté jusqu'à 90°. On note une myélographie Le côté
l'apparition d'un éventuel symptôme cervicale gauche n'a
pas été calculé
parce que la
prévalence
des résultats
positifs était
inférieure à
10 %

112 3. Rachis cervical


Tests d'étirements des nerfs périphériques Tests d'examen clinique

Figure 3-30. Tests d'étirement du membre supérieur.

Test A

Test B

3. Rachis cervical 113


Tests d'examen clinique Tests d'étirements des nerfs périphériques

Utilité diagnostique des tests d'étirements des nerfs périphériques pour


mettre en évidence une radiculopathie cervicale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité standard
des
études
Étirement Le patient est en couché dorsal. 0,97 0,22 1,3 0,12
du membre L'examinateur effectue les mouvements (0,90 ; (0,12 ; (1,1 ; (0,01 ;
supérieur, suivants : 1,0) 0,33) 1,5) 1,9)
test A [7] 1. Appui scapulaire
2.  Abduction de l'épaule
3.  Supination de l'avant-bras
4.  Extension du poignet et des doigts
5.  Rotation latérale de l'épaule
6.  Extension du coude
7.  Inclinaison homo- et controlatérale
du cou
Les réponses positives sont définies selon
chacun des critères suivants :
1. Les symptômes du patient sont
reproduits
2. Différences entre l'extension du coude
selon les côtés > 10° 82 patients homogènes
3. L'inclinaison controlatérale majore consultant un service Électromyographie
les symptômes tandis que l'inclinaison d'électrodiagnostic avec une à l'aiguille et étude
homolatérale les diminue suspicion de radiculopathie de la conduction
Étirement Le patient est en coucher dorsal avec une rachidienne cervicale ou d'un nerveuse 0,72 0,33 1,1 0,85 ;
du membre épaule en abduction de 30°. L'examinateur syndrome du canal carpien (0,52 ; (0,21 ; (0,77 ; (0,37 ;
supérieur, effectue les mouvements suivants : 0,93) 0,45) 1,5) 1,9)
test B [7] 1.  Appui scapulaire
2.  Rotation médiale de l'épaule
3.  Extension complète du coude
4.  Flexion du poignet et des doigts
5.  Inclinaison homo- et controlatérale du
cou
Les réponses positives sont définies selon
chacun des critères suivants :
1. Les symptômes du patient sont
reproduits
2. Différences entre la flexion du poignet
selon les côtés > 10°
3. L'inclinaison controlatérale majore
les symptômes tandis que l'inclinaison
homolatérale les diminue
Étirement Le patient est assis avec le membre 75 sujets masculins (22 avec Le patient fait état 0,77 0,94 12,83 0,25
du membre supérieur en extension, abduction des douleurs du cou) de douleurs du cou
supérieur et rotation latérale de l'articulation
[22] glénohumérale, extension du coude,
l'avant-bras est en supination, le poignet
et les doigts en extension. On ajoute une
inclinaison controlatérale du cou. Positif si
le patient fait état de douleurs pendant la
manœuvre

114 3. Rachis cervical


Test de cisaillement Tests d'examen clinique

Test de cisaillement
Utilité diagnostique du test de cisaillement pour une instabilité du rachis
cervical

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-31. Test de cisaillement du rachis cervical supérieur.

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des
études
Test de Le patient est assis avec son cou en demi-flexion. 123 patients Des radiographies en flexion 0,69 0,96 17,25 0,32
cisaillement L'examinateur place la paume de la main sur le front non hospitalisés complète et en extension
du rachis du patient et l'index de l'autre main sur le processus porteurs avec inclinaison. Un
cervical épineux de l'axis. Quand la poussée postérieure est d'une arthrose intervalle supérieur à 3 mm
supérieur appliquée sur le front, un glissement en cisaillement rhumatismale entre l'atlas et la dent de
[36] postérieur de la tête au niveau de l'axis indique un l'axis est considéré comme
test positif d'une instabilité atloïdoaxoïdienne anormal

3. Rachis cervical 115


Tests d'examen clinique Compression du plexus brachial

Compression du plexus brachial


Utilité diagnostique de la compression du plexus brachial pour mettre en
évidence une compression de la moelle cervicale

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 3-32. Hernie discale cervicale provoquant une compression de la


moelle cervicale.

Moelle
épinière

C5
C6

Démonstration d’une hernie du noyau


pulpeux au niveau de l’espace C3–C4
avec une compression de la moelle épinière Compression par
une hernie
du noyau
pulpeux

Vue sagittale

Compression de la moelle épinière


centrale due à une hernie discale

Noyau
C6 Artère pulpeux
Vue supérieure spinale
antérieure

Membre
supérieur
Tractus spinothalamique Tronc
latéral Membre
(douleur et température) inférieur
Membre
Tractus corticospinal supérieur
latéral Tronc
Membre
inférieur Artère spinale
Colonnes postérieures postérolatérale
(position, sensibilité)

Tests et qualité Descriptions et signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
des études
Compression du Établir une ferme compression du 65 patients ayant subi Compression de 0,69 0,83 4,06 0,37
plexus brachial plexus brachial avec le pouce. Positif une IRM du rachis la moelle cervicale
[37] quand la douleur irradie simplement cervical suite à des visualisée par une IRM
vers l'épaule ou le membre supérieur douleurs irradiantes

116 3. Rachis cervical


Tests combinés Tests d'examen clinique

Tests combinés
Utilité diagnostique d'un ensemble de tests pour les radiculopathies
cervicales
Wainner et  al. [7] ont identifié un groupement d'éléments de test, appelé aussi « tests optimaux
d'examen clinique », pour déterminer la vraisemblance qu'un patient présente une radiculopathie
cervicale. Les quatre variables prédictives les plus pertinentes pour identifier les patients porteurs
d'une radiculopathie cervicale sont :
• étirement du membre supérieur, test A ;
RV+ Interprétation RV–
• test A de Spurling ;
>10 Bonne < 0,1
• test de distraction ;
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
• rotation cervicale homolatérale de moins de 60°.
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions et Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
études signes positifs
Test d'étirement du Les 4 tests sont 82 patients homogènes Radiculopathie cervicale 0,24 (0,05 ; 0,99 (0,97 ; 30,3 (1,7 ;
membre supérieur, test A positifs adressés à un laboratoire mise en évidence par 0,43) 1,0) 38,2)
+Test A de Spurling 3 tests positifs, d'électrophysiologie avec une électromyographie 0,39 (0,16 ; 0,94 (0,88 ; 6,1 (2,0 ;
+Test en distraction quels qu'ils soient suspicion d'un diagnostic à l'aiguille et une 0,61) 1,0) 18,6) NR
+Rotation cervicale < 60° de radiculopathie cervicale étude de la conduction
2 tests positifs, 0,39 (0,16 ; 0,56 (0,43 ; 0,88 (1,5 ;
du côté homolatéral [7] ou un syndrome du canal nerveuse
quels qu'ils soient 0,61) 0,68) 2,5)
carpien

0,1 99 Figure 3-33. Nomogramme de Fagan. La


0,2 probabilité du signe préliminaire d'une
radiculopathie cervicale (c'est-à-dire sa
0,5 95 prévalence) étant, dans l'étude de Wainner
et al. [7], de 20 %, le nomogramme fait
1 1000 90
500 apparaître le décalage très important de
2 200 80 probabilité qui se produit lorsque les tests
100 issus de l'ensemble des tests sont tous les
50 70
5 quatre positifs.
Pourcentage (%)

20 60
Pourcentage (%)

10 10 50
5 40 Adapté avec l'autorisation de Fagan TJ. Nomogram for
20 2 30 Baye's theorem. NEng J Med, 1975 ; 293 : 257. © 2005
1 Massachusetts Medical Society. Tous droits réservés.
30 0,5 20
40 0,2
50 0,1 10
60 0,05
5
70 0,02
0,01
80 0,005 2
0,002
90 0,001 1

95 0,5

0,2

99 0,1
Probabilité Ratio de Probabilité
du signe vraisemblance finale
préliminaire

3. Rachis cervical 117


Tests d'examen clinique Prises en charge

Prises en charge
Utilité diagnostique de facteurs simples ou d'une combinaison de facteurs
permettant de prévoir un résultat positif rapide suite à une radiculopathie
cervicale
Nous utilisons un examen de routine et des traitements kinésithérapiques pour mettre en évidence une
amélioration rapide des patients porteurs d'une radiculopathie cervicale [38]. Les patients ont reçu un
traitement librement décidé par le kinésithérapeute, pendant une moyenne de 6,4 séances et durant une
moyenne de 28 jours. De plus, pour mettre en évidence les facteurs simples les plus fortement associés à
l'amélioration, nous utilisons une suite logique pour identifier la combinaison de facteurs les plus prédic-
tifs d'une amélioration rapide.

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
signes positifs standard

Âge < 54 ans [38] Autoévaluation 0,76 0,52 1,5


(0,64 ; (0,38 ; (1,2 ;
0,89) 0,67) 2,1)

Le membre dominant n'est pas en cause [38] Autoévaluation 0,74 0,52 1,5
(0,62 ; (0,38 ; (1,1 ;
0,86) 0,67) 2,2)

Regarder en bas n'empire pas les symptômes [38] Autoévaluation 0,68 0,48 1,3
(0,55 ; (0,34 ; (0,93 ;
96 patients
L'amélioration 0,81) 0,62) 1,8)
consultant en
Patient assis, à la fin des 0,56 0,59 1,4
Flexion cervicale > 30° [38] kinésithérapie
on utilise un séances de (0,42 ; (0,44 ; (0,89 ;
sur diagnostic de
inclinomètre après kinésithérapie 0,70) 0,73) 2,1)
radiculopathie ;
deux manœuvres est définie par
défini comme
d'échauffement le minimum de NR
positif sur les
changement
Âge < 54 ans Les 4 tests sont 4 éléments dans 0,18 0,98 8,3
détectable
+ positifs l'ensemble du test (0,07 ; (0,94 ; (1,9 ;
dans toutes
Le membre dominant n'est pas en cause diagnostique de 0,29) 1,0) 63,9)
les mesures de
+ Wainer [7] (voir
3 tests positifs, résultat final 0,68 0,87 5,2
Regarder en bas n'empire pas les symptômes ci-dessus)
quels qu'ils soient (0,55 ; (0,77 ; (2,4 ;
0,81) 0,97) 11,3)
Traitement multifocal appliqué, comportant traction
manuelle et renforcement des muscles fléchisseurs 2 tests positifs, 0,94 0,37 1,5
profonds pendant plus ou au moins 50 % des séances quels qu'ils soient (0,87 ; (0,23 ; (1,2 ;
[38] 1,0) 0,51) 1,9)
1 test positif, quel 1,0 0,08 1,1
qu'il soit (1,0 ; (0,01 ; (1,0 ;
1,0) 0,2) 2,0)

118 3. Rachis cervical


Prises en charge Tests d'examen clinique

Figure 3-34. Mobilisation cervicale. Préconisée par Tseng et al. [34] au libre


choix du thérapeute pour les segments hypomobiles. « Une fois qu'un segment
hypomobile est identifié, le thérapeute fléchit et incline précautionneusement le
cou du patient pour verrouiller les processus articulaires postérieurs des autres
étages vertébraux, jusqu'à ce que la limite soit atteinte. On exerce ensuite une
mobilisation cervicale spécifique, brusque, au moyen d'une force de poussée
de petite amplitude sur la région lésée. Le but est de réduire l'écartement
facettaire » [39].

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Utilité diagnostique de l'examen clinique comportant l'historique


et les signes cliniques pour une amélioration immédiate suite à des
mobilisations cervicales
Tests et qualité des Descriptions Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
études et signes
positifs
Index initial de handicap du 5 ou 6 tests 0,07 (0,00 ; 1,00 (1,00 ; Non défini
cou > 11,5 sont positifs 0,13) 1,00)
+ 4 tests positifs, Amélioration immédiate après 0,40 (0,28 ; 0,93 (0,84 ; 5,33 (1,72 ;
Schéma de mobilité impliqué quels qu'ils une mobilisation cervicale, 0,52) 1,00) 16,54)
en bilatéral soient déterminée comme suit :
+
3 tests positifs, 1. ≥ 50 % diminution de 0,43 (0,31 ; 0,78 (0,65 ; 1,93 (1,01 ;
Pas de travail sédentaire 100 patients
quels qu'ils la douleur sur une échelle 0,56) 0,90) 3,67)
> 5 heures par jour adressés en
soient numérique
+ rééducation
2. ≥ 4 (amélioration NR
Le patient se sent mieux en 2 tests positifs, pour une 0,08 (0,01 ; 0,57 (0,42 ; 0,20 (0,08 ;
supérieure) sur l'échelle
bougeant le cou quels qu'ils douleur du 0,15) 0,73) 0,49)
globale de changement
+ soient cou
3. La satisfaction du patient
Pas de sensation
1 test positif, est exprimée comme « très 0,02 (− 0,75 (0,62 ; 0,07 (0,01 ;
d'aggravation en extension
quel qu'il soit satisfaisante » après la 0,02 ; 0,05) 0,88) 0,50)
du cou
mobilisation
+
Diagnostic de spondylose
sans radiculopathie [39]

3. Rachis cervical 119


Tests d'examen clinique Prises en charge

Utilité diagnostique de l'examen clinique comportant l'historique


et les signes cliniques pour une amélioration immédiate suite
à des mobilisations thoraciques

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions et signes Population Référence Sens. Spéc. RV+
positifs standard
Durée des symptômes < 30 jours 0,36 (0,22 ; 0,94 (0,80 ; 6,4 (1,60 ;
[40] 0,52) 0,99) 26,3)
Autoévaluation
Pas de symptômes distaux vers 0,67 (0,50 ; 0,53 (0,36 ; 1,4 (0,94 ;
l'épaule [40] 0,80) 0,69) 2,2)
L'amélioration
Score de FABQPA < 12 [40] Questionnaire permettant de suite à plusieurs 0,28 (0,16 ; 0,91 (0,76 ; 3,4 (1,05 ;
qualifier les croyances du sujet mobilisations 0,45) 0,98) 11,20)
sur l'influence du travail ou standard et
Score de FABQW < 10 [40] 0,55 (0,39 ; 0,69 (0,52 ; 1,8 (1,02 ;
de l'activité physique sur les à un exercice 0,70) 0,83) 3,15)
douleurs du cou développant
78 patients
≥ 3 épisodes antérieurs de Autoévaluation les amplitudes 0,23 (0,15 ; 0,83 (0,54 ; 1,9 (1,3 ; 2,7)
pratiquant de
douleurs du cou [40] du cou est 0,35) 0,96)
la rééducation
déterminée
Le patient fait état que regarder suite à des 67 (0,50 ; 0,86 (0,70 ; 4,8 (2,07 ;
comme suit :
vers le haut n'aggrave pas les douleurs 0,80) 0,95) 11,03)
≥ 5 (« un peu
symptômes [40] mécaniques
meilleur ») sur
du cou
Exercices pratiqués plus de 3 fois une échelle 0,65 (0,50 ; 0,67 (0,46 ; 1,9 (1,1 ; 3,4)
par semaine [40] globale de 0,76) 0,83)
Amplitude d'extension cervicale Mesurée par inclinométrie changement, 0,62 (0,46 ; 0,75 (0,57 ; 2,5 (1,34 ;
< 30° [40] dès la deuxième 0,76) 0,87) 4,57)
ou la troisième
Diminution de la cyphose Augmentation de la convexité séance 54 (0,42 ; 0,64 (0,48 ; 1,1 (0,77 ;
thoracique supérieure [40] à T3–T5 0,65) 0,78) 1,60)

Épaules antépulsées [40] Positif si l'acromion est repéré 0,65 (0,51 ; 0,76 (0,52 ; 2,7 (1,6 ; 3,0)
comme antérieur par rapport au 0,77) 0,90)
rachis lombal

FABQPA : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire physical activity subscale (Questionnaire sous-échelle évaluant les croyances d'immobilisme par peur pendant une
activité physique) ; FABQW : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire work subscale (Questionnaire sous-échelle évaluant les croyances d'immobilisme par peur pendant
le travail). RV– non rapporté.

120 3. Rachis cervical


Prises en charge Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique d'un ensemble de signes associant l'historique et les


signes de l'examen clinique pour une amélioration immédiate suite à des
mobilisations thoraciques

Figure 3-35. Mobilisation du rachis thoracique et mouvements actifs.

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tous les patients subissent une série de 3 mobilisations en poussée, directement sur le rachis thoracique. Dans
la première technique (A), le patient est assis. Le thérapeute utilise son sternum comme contre-appui sur le
milieu de la colonne thoracique du patient et il applique une brusque compression dans une direction dirigée
vers le haut. La deuxième et la troisième techniques (B) sont pratiquées en coucher dorsal. Le thérapeute utilise
son tronc pour une poussée postérieure brusque, de petite amplitude, au moyen des bras du sujet, dirigée vers
T1 à partir de T4, vers T5 à partir de T8 [40].

Après la mobilisation, on demande aux patients de mobiliser leur rachis cervical par des exercices à pratiquer
3 ou 4 fois par jour [40].

Tests et qualité des études Descriptions et Population Référence Sens. Spéc. RV+
signes positifs standard
Durée des symptômes < 30 jours Les 6 tests sont 0,05 (0,00 ; 1,0 (0,97 ; Non défini
+ positifs 0,17) 1,00)
L'amélioration
Pas de symptômes distaux vers Au moins 5 tests 0,12 (0,04 ; 1,0 (0,94 ; Non défini
suite à plusieurs
l'épaule sont positifs 0,25) 1,00)
mobilisations
+
Au moins 4 tests standard et à un 0,33 (0,26 ; 0,97 (0,89 ; 12 (2,28 ; 70,8)
Score de FABQPA < 12 78 patients
sont positifs exercice développant 0,35) 1,00)
+ pratiquant de
les amplitudes du
Le patient fait état que regarder Au moins 3 tests la rééducation 0,76 (0,67 ; 0,86 (0,75 ; 5,49 (2,72 ; 12,0)
cou est déterminée
vers le haut n'aggrave pas les sont positifs suite à des 0,82) 0,93)
comme suit :
symptômes douleurs
Au moins 2 tests ≥ 5 (« un peu 0,93 (0,84 ; 0,56 (0,46 ; 2,09 (1,54 ; 2,49)
+ mécaniques
sont positifs meilleur ») sur une 0,97) 0,61)
Amplitude d'extension cervicale du cou
échelle globale de
< 30° Au moins 1 test est 1,00 (0,95 ; 0,17 (0,11 ; 1,2 (1,06 ; 1,2)
changement, dès
+ positif 1,00) 0,24)
la deuxième ou la
Diminution de la cyphose
troisième séance
thoracique supérieure (T3–T5)
[40]

FABQPA : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire physical activity subscale (Questionnaire sous-échelle évaluant les croyances d'immobilisme par peur pendant une
activité physique) ; FABQW : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire work subscale (Questionnaire sous-échelle évaluant les croyances d'immobilisme par peur pendant
le travail). RV– non rapporté.

3. Rachis cervical 121


Tests d'examen clinique Prises en charge

Utilité diagnostique de l'examen clinique comportant l'historique et les


signes cliniques pour une amélioration suite à 3 semaines de traction
cervicale mécanique

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
qualité des standard
études
Test de Le patient est en coucher dorsal avec le cou confortablement 0,83 0,50 1,67 0,33
distraction du installé. L'examinateur fait une prise soigneuse de la tête du (0,66 ; (0,35 ; (1,18 ; (0,14 ;
cou [41] patient sous l'occiput et le menton et applique graduellement Amélioration après 0,93) 0,65) 2,45) 0,73)
une traction axiale d'environ 13 kg. La réponse positive est 6 séances durant
définie comme une réduction des symptômes 3 semaines de
68 patients traction cervicale
Test en Le patient est assis. On lui demande de mettre sa main du 0,33 0,87 2,53 0,77
adressés en mécanique et
abduction de côté atteint sur la tête avec le membre supérieur dans le plan (0,19 ; (0,73 ; (1,01 ; (0,55 ;
rééducation exercices de
l'épaule [41] de la scapula. La réponse positive est définie comme une 0,51) 0,94) 6,50) 1,00)
ayant des renforcement des
réduction des symptômes
douleurs du muscles fléchisseurs
Test Sur un patient en coucher dorsal, l'examinateur pratique les cou, avec du cou posturaux 0,80 0,37 1,27 0,54
d'étirement mouvements suivants : ou sans et profonds. (0,63 ; (0,23 ; (0,93 ; (0,23 ;
du membre 1.  Appui scapulaire symptômes L'amélioration est 0,90) 0,53) 1,75) 1,18)
supérieur A 2.  Abduction de l'épaule dans le déterminée par
[41] 3.  Supination de l'avant-bras membre ≥ 7 (« Amélioration
4.  Extension du poignet et des doigts supérieur vraiment
5.  Extension du coude importante ») sur une
6.  Inclinaison du cou homo- et controlatérale échelle globale de
changement
La réponse positive est définie comme une reproduction des
symptômes

122 3. Rachis cervical


Prises en charge Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de l'examen clinique comportant l'historique et les


signes cliniques pour une amélioration suite à 3 semaines de traction
cervicale mécanique

RV+ Interprétation RV–


>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
et signes standard
positifs
Douleur en pratiquant une 0,63 0,71 (0,55 ; 2,19 0,52 (0,30 ; 0,82)
évaluation manuelle de la (0,46 ; 0,83) (1,27 ;
force musculaire [41] 0,78) 3,92)
Indice de masse corporelle 0,67 0,68 (0,53 ; 2,11 0,49 (0,27 ; 0,81)
≥ 28,4 [41] (0,49 ; 0,81) (1,26 ;
0,81) 3,66)
Fréquence des épisodes passés 0,70 0,67 (0,47 ; 2,10 0,45 (0,21 ; 0,87)
[41] (0,48 ; 0,82) (1,15 ;
0,85) 4,08)
Symptômes en distal vers 0,67 0,58 (0,42 ; 1,58 0,58 (0,32 ; 0,99)
Amélioration
l'épaule [41] (0,49 ; 0,72) (1,01 ;
après 6 séances
0,81) 2,53)
durant
Maux de tête [41] 3 semaines de 0,43 0,55 (0,40 ; 0,97 1,02 (0,65 ; 1,57)
traction cervicale (0,27 ; 0,70) (0,56 ;
mécanique et 0,61) 1,65)
68 patients exercices de 0,43 0,76 (0,61 ; 1,83 0,74 (0,50 ; 1,04)
Baisse de la force [41]
adressés en renforcement (0,27 ; 0,87) (0,92 ;
rééducation des muscles 0,61) 3,69)
ayant des fléchisseurs du
Distalisation des symptômes Aucun détail 0,37 0,82 (0,67 ; 1,99 0,78 (0,54 ; 1,04)
douleurs du cou posturaux
montrée par un test de n'est donné (0,22 ; 0,91) (0,90 ;
cou, avec ou et profonds.
mouvement antéropostérieur sans symptômes L'amélioration 0,54) 4,47)
rachidien au niveau C4–C7 dans le membre est déterminée
[41] supérieur par ≥ 7
Rotation homolatérale < 60° (« Amélioration 0,43 0,66 (0,50 ; 1,27 0,86 (0,57 ; 1,26)
[41] vraiment (0,27 ; 0,79) (0,69 ;
importante ») 0,61) 2,31)
sur une échelle
Le patient fait état d'une 0,43 0,34 (0,21 ; 0,66 1,65 (0,97 ; 2,88)
globale de
raideur du cou [41] (0,27 ; 0,50) (0,40 ;
changement
0,61) 1,02)
Amplitude active de flexion 0,60 0,55 (0,40 ; 1,34 0,72 (0,42 ; 1,19)
< 55° [41] (0,42 ; 0,70) (0,84 ;
0,75) 2,14)

Âge ≥ 55 ans [41] 0,47 0,89 (0,76 ; 4,43 0,60 (0,40 ; 0,81)
(0,30 ; 0,96) (1,74 ;
0,64) 11,89)
Inclinaison homolatérale < 40° 0,73 0,45 1,33 0,60 (0,29 ; 1,14)
[41] (0,56 ; (0,30–0,60) (0,92 ;
0,86) 1,93)

3. Rachis cervical 123


Tests d'examen clinique Prises en charge

Utilité diagnostique d'un ensemble de signes associant l'historique et les


signes de l'examen clinique pour une amélioration immédiate suite à 3
semaines de traction cervicale mécanique
RV+ Interprétation RV–
>10 Bonne < 0,1
5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2
2,0–5,0 Faible 0,2–0,5
1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des études Descriptions Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
et signes standard
positifs
Âge ≥ 55 ans Au moins
Amélioration après
0,30 (0,17 ; 1,0 (0,91 ; 23,1 (2,50 ; 0,71 (0,53 ;
+ 4 tests sont 0,48) 1,0) 227,9) 0,85)
6 séances durant
Test de l'abduction de l'épaule positif positifs
3 semaines de traction
+ 68 patients
Au moins cervicale mécanique 0,63 (0,46 ; 0,87 (0,73 ; 4,81 (2,17 ; 0,42 (0,25 ;
Test d'étirement du membre supérieur adressés en
3 tests sont et exercices de 0,78) 0,94) 11,4) 0,65)
A rééducation
positifs renforcement des
+ ayant des
Au moins muscles fléchisseurs 0,30 (0,17 ; 0,97 (0,87 ; 1,44 (1,05 ; 0,40 (0,16 ;
Distalisation des symptômes douleurs du
2 tests sont du cou posturaux 0,48) 1,00) 2,03) 0,90)
montrée par un test de mouvement cou, avec
positifs et profonds.
antéropostérieur rachidien au niveau ou sans
L'amélioration est
C4–C7 Au moins symptômes 0,07 (0,02 ; 0,97 (0,87 ; 1,15 (0,97 ; 0,21 (0,03 ;
déterminée par
+ 1 test est dans le 0,21) 1,00) 1,4) 1,23)
≥ 7 (« Amélioration
Test de distraction du cou positif [41] positif membre
vraiment importante »)
supérieur
sur une échelle
globale de
changement

Figure 3-36. Traction cervicale. La traction cervicale pratiquée dans l'étude citée


[41] est réalisée sur un patient en coucher dorsal, les membres inférieurs sur un
tabouret. Le cou est fléchi de 24 degrés pour les patients ayant des amplitudes
normales et de 15 degrés pour les autres. La force de traction est calculée à
environ 4 à 5,5 kg et augmentée graduellement pendant la première séance pour
optimiser la réduction des symptômes. Chaque séance de traction dure environ
15 minutes et comporte des phases de traction de 60 secondes et des phases de
relâchement de 20 secondes à 50 % de la force.

124 3. Rachis cervical


Prises en charge Mesure des résultats

Mesure des résultats


Mesures des résultats Scores et interprétations Fiabilité DMCI
test-retest
Index de handicap cervical (Neck Disability On demande aux sujets de classer les difficultés qu'ils rencontrent à exécuter CCI = 0,50 19 [42]
Index [NDI]) 10 tâches fonctionnelles, sur une échelle de 0 à 5 avec différents descripteurs pour [42]
chaque tâche. Un score total de 100 est calculé par l'addition de chaque résultat et en
doublant le total. Les réponses vont de 0 à 100, le résultat le plus élevé représentant
le pire handicap
Questionnaire évaluant les croyances On demande aux sujets de classer leur degré d'accord avec des définitions concernant FABQW : Non
d'immobilisme par peur (FABQ) leur degré de croyance à propos des relations entre l'activité physique, le travail et CCI = 0,82 disponible
leurs douleurs postérieures (« postérieur » peut être remplacé par « cou »). Le niveau FABQPA :
de résultat est renseigné au moyen d'une échelle type Likert allant de 0 (désaccord CCI = 0,66
complet) à 7 (accord complet). L'échelle est composée de deux parties : une sous- [43]
échelle de 7 éléments se rapportant au travail et une sous-échelle de 4 éléments se
rapportant à l'activité physique. Chaque échelle est évaluée séparément. Un score
élevé représente le maximum d'immobilisme par peur
Échelle d'évaluation numérique de la Les sujets classent leur niveau de douleur sur une échelle numérique comportant CCI = 0,76 1,3 [42]
douleur (ENED) 11 niveaux de 0 à 10. Les chiffres élevés représentent le maximum de douleur. [42]
On demande souvent : « douleur habituelle », « moindre » ou « pire » ou « douleur
moyenne » durant les 24 dernières heures

DMCI : différence minimale cliniquement importante ; FABQPA : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire physical activity subscale (Questionnaire sous-échelle évaluant
les croyances d'immobilisme par peur pendant une activité physique) ; FABQW : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire work subscale (Questionnaire sous-échelle
évaluant les croyances d'immobilisme par peur pendant le travail).

3. Rachis cervical 125


Appendice Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le protocole QUADAS

Appendice
Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le
protocole QUADAS

Uchihara 1994
Viikari-Juntura

Hoffman 2000

Wainner 2003
Uitvlugt 1988

Lauder 2000

Stiell 2001

Tong 2002
Sandmark
Jull 1988

1989

1995
1. Est-ce que l'ensemble de la population étudiée est O O N NR N O O O O O
représentative des patients susceptibles en pratique
de subir le test ?
2. Est-ce que les critères de sélection de la O N N N O O O O O O
population sont clairement décrits ?
3. Est-ce que la référence standard permet de classer O O NR O N O O O O O
avec une bonne probabilité les buts poursuivis ?
4. Est-ce que la durée séparant la référence standard et N NR O NR NR O O NR NR NR
le test lui-même est suffisamment courte, de façon à être
sûr que les buts poursuivis n'ont pas été modifiés entre les
deux épreuves ?
5. Est-ce que l'ensemble de l'échantillon ou une O O NR O O O O O NR O
sélection de l'échantillon faite au hasard a reçu une
vérification, au moyen de la référence standard du
diagnostic ?
6. Est-ce que les patients ont subi la référence O O NR O O O O N O O
standard identique sans tenir compte des résultats
du test lui-même ?
7. Est-ce que la référence standard est totalement O O N O O O O O O O
indépendante du test lui-même (c'est-à-dire : le test
en lui-même ne forme pas une partie de la référence
standard) ?
8. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer O O O O O O O O O O
le test est suffisamment expliquée pour permettre
une reproduction du test ?
9. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer O O N O O O O O O O
la référence standard est suffisamment expliquée
pour permettre une reproduction de la référence
standard ?
10. Est-ce que les résultats du test ont été O NR N O O O O O O O
interprétés sans avoir connaissance des résultats
exprimés par ceux issus de la référence standard ?
11. Est-ce que les résultats issus de la référence NR NR N O O NR O O NR O
standard ont été interprétés sans avoir connaissance
des résultats exprimés par le test lui-même ?
12. Est-ce que les données cliniques étaient NR O O O N O O O O O
disponibles quand les résultats du test lui-même ont
été interprétés ; ou bien étaient-elles connues quand
le test lui-même a été fait ?
13. Est-ce que les résultats du test lui-même O O NR O O NR O O NR NR
ininterprétables ou transitoires sont mentionnés ?
14. Est-ce que les exclusions de l'étude sont O O NR O O NR O O NR O
expliquées ?
Résumé de l'échelle de qualité :

O = oui, N = non, NR = non répertorié ou manque de clarté. Bonne qualité (O – N = 10 à 14) Qualité modérée (O – N = 5 à 9) Faible qualité (O – N ≤ 4).

126 3. Rachis cervical


Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le protocole QUADAS Appendice

Humphreys 2004
Dickinson 2004
Bandiera 2003

Cleland 2007
Duane 2007

Raney 2009
Tseng 2006
Shah 2004
Stiell 2003

King 2007
1. Est-ce que l'ensemble de la population étudiée est O O O N O O O O O O
représentative des patients susceptibles en pratique de
subir le test ?
2. Est-ce que les critères de sélection de la population O O O O O O NR O O O
sont clairement décrits ?
3. Est-ce que la référence standard permet de classer O O O N O NR O O O O
avec une bonne probabilité les buts poursuivis ?
4. Est-ce que la durée séparant la référence standard NR NR NR NR NR O NR O NR O
et le test lui-même est suffisamment courte, de façon à
être sûr que les buts poursuivis n'ont pas été modifiés
entre les deux épreuves ?
5. Est-ce que l'ensemble de l'échantillon ou une O O O O O O O O N O
sélection de l'échantillon faite au hasard a reçu une
vérification, au moyen de la référence standard du
diagnostic ?
6. Est-ce que les patients ont subi la référence standard N N N O O O O O O O
identique sans tenir compte des résultats du test lui-
même ?
7. Est-ce que la référence standard est totalement O O O O O O O O O O
indépendante du test lui-même (c'est-à-dire : le test
en lui-même ne forme pas une partie de la référence
standard) ?
8. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer le NR O O O O NR N O O O
test est suffisamment expliquée pour permettre une
reproduction du test ?
9. Est-ce que la procédure utilisée pour administrer la O O O O O O NR O O O
référence standard est suffisamment expliquée pour
permettre une reproduction de la référence standard ?
10. Est-ce que les résultats du test ont été interprétés NR O O O NR O NR O O O
sans avoir connaissance des résultats exprimés par ceux
issus de la référence standard ?
11. Est-ce que les résultats issus de la référence NR O O O O O NR O NR O
standard ont été interprétés sans avoir connaissance
des résultats exprimés par le test lui-même ?
12. Est-ce que les données cliniques étaient disponibles O O O N O O NR O O O
quand les résultats du test lui-même ont été interprétés ;
ou bien étaient-elles connues quand le test lui-même
a été fait ?
13. Est-ce que les résultats du test lui-même O O O O O O O O O NR
ininterprétables ou transitoires sont mentionnés ?
14. Est-ce que les exclusions de l'étude sont O O O O O O O O O NR
expliquées ?
Résumé de l'échelle de qualité :

O = oui, N = non, NR = non répertorié ou manque de clarté. Bonne qualité (O – N = 10 à 14) Qualité modérée (O – N = 5 à 9) Faible qualité (O – N ≤ 4).

3. Rachis cervical 127


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128 3. Rachis cervical


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3. Rachis cervical 129


Chapitre

Rachis thoracolombal
4
Résumé clinique et recommandations 132

Anatomie 133
Ostéologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Arthrologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Ligaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Fascias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Nerfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Histoire du patient 149


Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient. . . . . . . . . . . . . . . 149
Territoires de référence des articulaires postérieures lombales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Fiabilité de l'interrogatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter des sténoses de la colonne lombale . . . . . . . 153
Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter une radiculopathie lombale. . . . . . . 154
Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter une pelvispondylite rhumatismale. . . . . 154

Tests d'examen clinique 155


Examen neurologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Amplitudes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Force et endurance dans la musculature thoracolombale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Évaluation de la posture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Déplacements passifs intervertébraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Phénomène de médialisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Élévation jambe tendue (signe de Lasègue). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Test d'élévation de la jambe tendue en controlatéral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Test en hyperflexion rachidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Tests pour l'instabilité segmentaire lombale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Tests pour une sténose rachidienne lombale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Tests pour une instabilité lombale radiographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Tests pour la pelvispondylite rhumatismale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Méthodes de classement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Prises en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Mesure des résultats 192

Appendice 193
Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le protocole QUADAS. . . . . . . . 193

Examen Clinique de l'appareil locomoteur


© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


Résumé clinique et recommandations


Histoire du patient
Plaintes Quelques plaintes subjectives apparaissent utiles dans la mise en évidence des pathologies spécifiques
du rachis. Faire état de « pas de douleurs assis » est la seule question à poser ayant la meilleure utilité
diagnostique pour une sténose de la colonne lombale (RV+ = 6,6). « La douleur ne se dissipe pas en
se couchant », « douleurs postérieures la nuit » et « raideur matinale pendant plus d'une demi-heure »
constituent toutes des signes permettant de mettre en évidence une pelvispondylite rhumatismale
(RV+ = 1,51 à 1,57). Les plaintes subjectives de faiblesse, d'engourdissements, de picotements et/ou
de brûlures ne sont pas habituellement utiles, au moins dans l'identification d'une radiculopathie lombale.
Examen clinique
Examen neurologique L'examen neurologique traditionnel (sensibilité, réflexes et évaluation manuelle de la force musculaire)
systématique est raisonnablement utile pour identifier une radiculopathie lombale. Quand on teste isolément une
faiblesse au moyen d'une évaluation manuelle des muscles, et même plus, s'il y a diminution
des réflexes, on doit penser à une radiculopathie lombale, particulièrement au niveau L3–L4. Tester la
sensibilité (vibration et pique-touche) seule ne semble pas être particulièrement utile. Toutefois, quand
on note un changement simultané des réflexes, de la force musculaire et de la sensibilité, avec
un signe de Lasègue positif, une radiculopathie lombale est plus que probable (RV+ = 6,0).
En plus, une diminution de la sensibilité (vibration et pique-touche), une faiblesse musculaire, et une
modification des réflexes sont chacune modérément utiles pour mettre en évidence une sténose de
la colonne lombale (RV+ = 2,1 à 2,8).
Histoire du patient
Amplitudes, La mesure des amplitudes thoracolombales et celle de la force des muscles du tronc ont montré
force musculaire une grande fiabilité, mais leur utilité diagnostique est inconnue.
et évaluation manuelle
Les résultats des études évaluant la fiabilité des mouvements passifs intervertébraux (MPIV) sont
hautement variables, mais généralement, les résultats sont d'une faible fiabilité quand on évalue
les mouvements excessifs ou limités, et d'une fiabilité modérée quand on évalue la douleur.
Les études diagnostiques évaluant les MPIV suggèrent qu'un mouvement segmentaire anormal est
d'une utilité modérée à la fois pour mettre en évidence une hyper-/hypomobilité et pour prédire
les réponses à certains traitements conservateurs. Cependant, des MPIV restreints peuvent avoir ou
ne pas avoir de liens avec des douleurs du bas du dos.
Tests spécifiques Le phénomène de médialisation (déplacement des symptômes depuis le distal/latéral vers une
région plus centrale) a montré qu'il est à la fois d'une haute fiabilité et vraiment utile pour la mise
en évidence des douleurs discales lombales (RV+ = 6,9).
Le test de Lasègue (flexion de hanche, genou en extension), le test de Lasègue controlatéral et le test
de Slump (extension du genou quand tout le tronc est en flexion) ont tous les trois montré qu'ils étaient
modérément utiles pour identifier les pathologies discales, telles que gonflements, hernies et extrusions.
Un grand nombre de tests ont pour but de mettre en évidence les instabilités segmentaires
lombales. La fiabilité de ces tests est hautement variable. Leur utilité diagnostique est inconnue,
probablement à cause d'un manque de référence standard bien établie.
Le test de Romberg et le test sur tapis roulant en deux étapes ont tous les deux montré une utilité
modérée dans le diagnostic des sténoses de la colonne lombale.
Prises en charge Les patients qui ont une douleur du bas du dos depuis moins de 16 jours, avec une absence
de signes distaux dans les genoux, tout en ayant un score de 4 sur 5 aux critères de Flynn et al. [1]
peuvent être traités par des mobilisations lombosacrales.
Les patients présentant une douleur du bas du dos et avec au moins 3 sur 5 des critères de Hicks
[2] doivent être traités par des exercices de stabilisation lombaire.

132 4. Rachis thoracolombal


Ostéologie Anatomie

Anatomie

Ostéologie
Figure 4-1. Vertèbres thoraciques.

Corps Processus et surface


Fossette costale articulaires supérieurs
Foramen vertébral supérieure
Pédicule
Corps
Fossette costale
transversaire
Incisure vertébrale
supérieure Fossette articulaire
supérieure Processus
(formant le bord transverse
inférieur du Pédicule
foramen
intervertébral) Processus
articulaire
inférieur
Fossette
costale
transverse Fossette costale
inférieure
Lame Processus
Incisure vertébrale
inférieure épineux
Surface articulaire
supérieure Processus épineux Vertèbre T6 :
vue latérale
Vertèbre T6 :
vue supérieure

Processus et surface
articulaires supérieurs
Corps

Processus
transverse

Fossette costale
Processus
épineux
Processus et surface
articulaire inférieurs

Vertèbre T12 :
vue latérale

Figure 4-2. Vertèbres lombales.

Corps vertébral Anneau fibreux

Noyau
Foramen vertébral pulpeux

Pédicule

Processus transverse Disque intervertébral

Processus articulaire supérieur Processus accessoire


Processus mamillaire

Lame
Processus épineux

Vertèbre L2 :
vue supérieure

4. Rachis thoracolombal 133


Anatomie Arthrologie

Arthrologie

Figure 4-3. Articulation du rachis thoracique : vertèbres.

Canal vertébral
Processus et surface
7e côte articulaires supérieurs

T7

Processus épineux de
T8
la vertèbre T7

Processus transverse
de la vertèbre T9
T9
Processus articulaire inférieur (T9)
Lame

Processus épineux (T9)

Vertèbres T7, T8 et T9 :
vue postérieure

Figure 4-4. Articulation du rachis thoracique : articulations sternocostales.

Ligament interclaviculaire
Clavicule Disque articulaire
Manubrium

1 Ligament
costo-claviculaire
Côte Cavité articulaire
Articulation manubrio-
sternale Ligament
sterno-costal
2 intra-articulaire
Cavités articulaires
Cartilages costaux
3
Articulations
chondro-costales

4
Ligaments Cartilages costaux
radiés intercostaux
5
Articulations interchondrales

6 Processus
xiphoïde
Ligament Articulations sterno-costales :
7 8 vue antérieure
costo-xiphoïdien

134 4. Rachis thoracolombal


Arthrologie Anatomie

Articulations du rachis thoracique

Figure 4-5. Articulations costocorporéales.

Ligament Fossette costale du processus transverse


longitudinal antérieur (pour le tubercule costal de même numéro
Fossette costale que la vertèbre)
inférieure (pour la Ligament costo-transversaire latéral
tête costale
de numéro
immédiatement Ligament intertransversaire
supérieur)
Ligament intra-
articulaire de
la tête costale
Ligament costo-transversaire supérieur
Fossette costale
supérieure
(pour la tête costale
de même numéro)

Ligament
radié de la
tête costale

Articulation costovertébrale : vue latérale gauche


Surface articulaire
de la tête costale

Ligament interarticulaire

Ligament radié
de la tête costale Cavités
synoviales

Ligament costo-transversaire supérieur


(coupé)

Ligament costo-transversaire

Ligament costo-transversaire latéral


Articulation costovertébrale, coupe transverse : vue supérieure

4. Rachis thoracolombal 135


Anatomie Arthrologie

Articulations du rachis thoracique

Figure 4-6. Articulations du rachis lombal.


Processus articulaire supérieur

Pédicule Processus mamillaire

Processus transverse

Processus épineux

L1
Canal vertébral Corps vertébral Processus
articulaire
Processus articulaire Disque intervertébral inférieur
supérieur
Incisure
Processus mamillaire vertébrale
Corps vertébral inférieure
Processus L2
transverse Foramen
intervertébral
(neural)
Incisure
Partie vertébrale
interarticulaire supérieure
L3
Processus
accessoire Lame
L3
Processus
épineux L4

Lame
L4 L5
Surface articulaire
Processus avec le sacrum
articulaire inférieur

Vertèbres L3 et L4 : Vertèbres lombales :


vue postérieure vue latérale gauche

Articulations thoracolombales Type et classification Position de stabilité maximale Mode de fonctionnement capsulaire

En lombal : limitation significative des inclinaisons en


bilatéral et de la flexion-extension
Articulaires interfacettaires Articulation synoviale plane
(sauf au rachis lombal où ce Extension En thoracique : limitation de l'extension, des
postérieures
sont des trochoïdes) inclinaisons et des rotations ; moindre limitation de
la flexion

Articulations intercorporéales Symphyse NA NA

Rachis thoracique Type et classification Position de stabilité maximale Mode de fonctionnement capsulaire

Costotransversaires Synoviale NR NR

Costocorporéales Synoviale NR NR

Costochondrales Synarthrose NR NR

Interchondrales Synoviale NR NR

1  côte
re
Synchondrose NA NA
Sternochondrales
Côtes 2 à 7 Synoviale NR NR

NA : non applicable ; NR : non rapporté.

136 4. Rachis thoracolombal


Ligaments Anatomie

Ligaments
Figure 4-7. Ligaments costovertébraux.
Ligament
longitudinal antérieur Fossette costale du processus transverse
(pour le tubercule costal de même numéro que la vertèbre)
Fossette costale
inférieure (pour la Ligament costo-transversaire latéral
tête costale
de numéro Ligament intertransversaire
immédiatement
supérieur)
Ligament intra-
articulaire de
la tête costale Ligament costo-transversaire
supérieur
Fossette costale
supérieure Surface articulaire
(pour la tête costale de la tête costale
de même numéro) Ligament
Ligament Ligament radié interarticulaire
radié de la de la tête costale
tête costale Cavités
synoviales
Vue latérale gauche

Ligament costo-transversaire
supérieur (coupé)
Fossette costale supérieure
(pour la tête costale
de même numéro)
Processus transverse
(réséqué)
Ligament costo-transversaire
Ligament costo-transversaire latéral
Coupe transverse : vue supérieure
Ligament radié de la
tête costale
Ligament costo-transversaire

Ligament costo-transversaire
latéral
Ligament costo-transversaire
supérieur

Ligament
intertransversaire

Vue postéro-latérale droite

Ligaments Insertions Rôles


Radiés intercostaux Tendu du cartilage costal à la face antérieure et postérieure du sternum Renforce la capsule articulaire

Interchondraux Relient les bords adjacents des articulations entre les cartilages costaux 6 Renforce la capsule articulaire
et 7, 7 et 8 et 8 et 9

Radié de la tête costale Tendu entre les corps vertébraux en latéral et les têtes des côtes Empêche l'écartement de la tête de la côte par rapport
à la vertèbre

Costotransversaire De la face postérieure de la côte à la face antérieure du processus Limite l'écartement de la côte par rapport au processus
transverse de la vertèbre transverse

Sternocostal intra-articulaire De la crête de la tête costale jusqu'au disque intervertébral Divise la cavité articulaire en deux compartiments

4. Rachis thoracolombal 137


Anatomie Ligaments

Figure 4-8. Ligaments thoracolombaux.


Vue latérale gauche Processus articulaire inférieur
(résection partielle
dans le plan médian) Capsule de l’articulation
zygapophysaire
(partiellement ouverte)
Ligament
longitudinal antérieur Processus articulaire supérieur

Processus transverse
Corps vertébral
Processus épineux

Ligament jaune
Disque intervertébral
Ligament interépineux

Ligament Ligament supra-épineux


longitudinal antérieur
Foramen intervertébral

Ligament
longitudinal postérieur

Segments vertébraux postérieurs :


vue antérieure

Segments vertébraux antérieurs : Pédicule


vue postérieure (surface de coupe)
(pédicules sectionnés)

Ligament jaune
Pédicule
(surface de coupe)

Face postérieure
des corps vertébraux
Lame
Ligament
longitudinal postérieur Processus articulaire
supérieur

Disque intervertébral

Processus transverse

Facette articulaire inférieure

Ligaments Insertions Rôles

Longitudinal antérieur Étendu de la face antérieure du sacrum à la face antérieure du tubercule Stabilisateur important et empêche une extension
de C1. Il s'insère sur la face antérolatérale des corps et sur les disques excessive du rachis

Longitudinal postérieur Étendu du sacrum à C2. Il parcourt le canal vertébral en s'insérant sur Empêche une flexion excessive du rachis et une
les faces postérieures des corps vertébraux protrusion postérieure du disque intervertébral

Ligament jaune Tendu entre deux lames adjacentes Empêche un écartement exagéré des lames

Supraépineux Inséré sur les processus épineux de C7 à S1 Limite l'écartement des processus épineux

Interépineux Inséré sur les processus épineux de C1 à S1 Limite l'écartement des processus épineux

Intertransversaire Inséré sur les processus transverses adjacents des vertèbres Limite l'écartement des processus transverses

Iliolombal Tendu entre le processus transverse de L5 et la partie postérieure de la Stabilise L5 et contrôle le cisaillement antérieur
crête iliaque

138 4. Rachis thoracolombal


Muscles Anatomie

Muscles
Muscles thoracolombaux : couches superficielles

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire

Grand dorsal Processus épineux de T6 à T12, fascia Sillon bicipital Nerf du grand dorsal (C6, Extension, adduction
thoracolombal, crête iliaque, quatre de l'humérus C7 et C8) et rotation médiale de
dernières côtes l'humérus

Moyen Ligne nucale supérieure, protubérance Clavicule en latéral, Rétropulsion de la


occipitale, acromion et épine scapula
Nerf accessoire (nerf
Trapèze ligament nucal, processus de la scapula
crânien XI)
Inférieur épineux de T1 à T12 Abaissement de la
scapula

Grand Processus épineux de T2 à T5 Bord inféromédial Rétropulsion de la


de la scapula scapula, rotation
Nerf dorsal de la scapula médiale de la cavité
Rhomboïde Petit Processus épineux de C7 à T1 Bord supéromédial (C4, C5) glénoïde, stabilise la
et ligament nucal de la scapula scapula sur la cage
thoracique

Dentelé postérosupérieur Processus épineux de C7 à T3 Face supérieure Nerfs intercostaux 2 à 5 Élève les côtes
et ligament nucal des côtes 2 à 4

Dentelé postéro-inférieur Processus épineux de T11 à L2 Face inférieure Branches ventrales des Abaisse les côtes
des côtes 8 à 12 nerfs thoracospinaux 9 à 12

4. Rachis thoracolombal 139


Anatomie Muscles

Figure 4-9. Muscles du dos : couches superficielles.


Ligne nuchale supérieure
Muscle semi-épineux de la tête
Processus épineux
de la vertèbre C2 Muscle splénius de la tête
Muscle sterno-
cléido-mastoïdien Processus épineux de la vertèbre C7

Triangle cervical postérieur Muscle splénius du cou

Muscle élévateur de la scapula


Muscle trapèze
Épine de la Muscle petit rhomboïde (coupé)
scapula

Muscle Muscle
deltoïde supra-épineux

Fascia Muscle dentelé


infra- postéro-supérieur
épineux

Muscle
petit Muscle grand
rond rhomboïde
(coupé)
Muscle
grand Fascia infra-épineux
rond (recouvrant le muscle
infra-épineux)
Muscle
grand
dorsal
Muscles petit
et grand
ronds
Processus épineux
de la vertèbre T12
Muscle grand dorsal (coupé)
Fascia
thoraco-lombaire Muscle dentelé antérieur
Muscle oblique Muscle dentelé postéro-inférieur
externe

Muscle oblique interne 12e côte


dans le triangle
lombaire (de Petit)
Muscle érecteur du rachis

Crête iliaque Muscle oblique


externe
Fascia glutéal
(recouvrant le Muscle oblique
muscle moyen fessier)

Muscle grand fessier

140 4. Rachis thoracolombal


Muscles Anatomie

Figure 4-10. Muscles thoracolombaux : couche intermédiaire.


Ligne nuchale supérieure Muscle petit droit postérieur de la tête
Tubercule postérieur Muscle oblique supérieur de la tête
de l’atlas (C1)
Muscle grand droit postérieur de la tête
Muscle longissimus de la tête
Muscle oblique inférieur de la tête
Muscle semi-épineux de la tête
Muscle longissimus de la tête
Muscles splénius de
la tête et du cou Muscle semi-épineux de la tête (coupé)
Muscle dentelé postéro-supérieur
Muscle épineux du cou

Processus épineux de la vertèbre C7


Muscle ilio-costal
Muscle longissimus du cou

Muscle Muscle Muscle ilio-costal du cou


érecteur longissimus
du rachis
Muscle ilio-costal du thorax
Muscle Érigne
épineux
Muscle épineux du thorax

Muscle longissimus du thorax


Muscle dentelé Muscle ilio-costal des lombes
postéro-inférieur
Processus épineux
de la vertèbre T12
Aponévrose d’origine
du muscle transverse Muscle transverse de
de l’abdomen l’abdomen et son
aponévrose d’origine
Muscle oblique
interne Fascia thoraco-lombaire
(bord de coupe)
Muscle oblique
externe (coupé)

Crête iliaque

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire

Iliocostal du thorax Processus transverses cervicaux et Rameaux dorsaux des nerfs


angles supérieurs spinaux correspondants
des côtes 1 à 6

Iliocostal des lombes Faces inférieures des côtes Rameaux dorsaux des nerfs En bilatéral : ils
Crête iliaque, face postérieure 4 à 12 spinaux correspondants étendent la colonne
du sacrum, processus épineux vertébrale
Longissimus Processus transverses Rameaux dorsaux des nerfs
du sacrum et des vertèbres En unilatéral : ils
du thorax des vertèbres thoraciques et face spinaux correspondants
lombales inférieures, ligament inclinent la colonne
supérieure des côtes
supraépineux vertébrale du côté de
la contraction
Longissimus Processus transverses Rameaux dorsaux des nerfs
des lombes des vertèbres lombales spinaux correspondants

Épineux du thorax Processus épineux de T3 à T9 Rameaux dorsaux des nerfs


spinaux correspondants

4. Rachis thoracolombal 141


Anatomie Muscles

Figure 4-11. Muscles thoracolombaux : couche profonde.


Ligne nuchale supérieure Muscle petit droit postérieur de la tête
Processus mastoïde Muscle oblique supérieur de la tête
Tubercule postérieur de l’atlas Muscle grand droit postérieur de la tête
(vertèbre C1) Processus transverse de l’atlas (C1)
Processus épineux de l’axis Muscle oblique inférieur de la tête
(vertèbre C2)
Muscle semi-épineux de la tête Long
Muscles rotateurs du cou
Court
Processus épineux de
la vertèbre C7 Muscle interépineux du cou

Muscles intercostaux Muscle élévateur de la côte


externes
Long Muscles rotateurs
Court du thorax
Muscle semi-épineux
du thorax
Court Muscles élévateurs
Long des côtes

Muscles multifides

Fascia thoraco-lombaire Muscle interépineux


(lame antérieure) des lombes
Fascia thoraco-lombaire Muscle intertransversaire latéral
(lame postérieure) (coupée)
Muscle carré des lombes
Muscle transverse de l’abdomen
et son aponévrose d’origine
Crête iliaque
Muscles multifides
Muscle érecteur du rachis Muscles multifides (coupés)
(coupé)

Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et Action


radiculaire

Rotateurs Processus transverses Processus épineux des Rameaux dorsaux des nerfs Fournit une stabilisation
des vertèbres vertèbres 1 et 2, au-dessus de spinaux correspondants vertébrale et accompagne
l'origine la rotation et l'extension

Interépineux Face supérieure Face inférieure Rameaux dorsaux des nerfs Exerce une extension et
des processus épineux du processus épineux spinaux correspondants une rotation de la colonne
des vertèbres cervicales et de la vertèbre au-dessus de vertébrale
lombales l'origine

Intertransversaire Processus transverses Processus transverse Rameaux dorsaux En bilatéral : stabilise


des vertèbres cervicales et de la vertèbre adjacente et ventraux des nerfs spinaux la colonne vertébrale
lombales correspondants En homolatéral : incline
la colonne vertébrale

Multifides Sacrum, ilion, processus Processus épineux des Rameaux dorsaux des nerfs Stabilise les vertèbres
transverses de T1 à T3 vertèbres 2 à 4 au-dessus de spinaux correspondants
et processus articulaires l'origine
postérieurs de C4 à C7

142 4. Rachis thoracolombal


Muscles Anatomie

Figure 4-12. Concept du « caisson abdominal » dynamique assurant la stabilité


lombale.

Muscles extenseurs
Caisson Multifide
Longissimus
Iliocostal

Muscles fléchisseurs
Psoas
Oblique externe
Oblique interne
Transverse
Droit de l’abdomen

Muscles de la paroi antérieure de l'abdomen


Muscles Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire Action
et radiculaire

Droit Symphyse pubienne et crête Cartilage des côtes 5 à 7 et Rameau ventral Fléchit le tronc
de l'abdomen du pubis processus xiphoïde de T6 à T12

Oblique interne Fascia thoracolombal, crête iliaque Bord inférieur des côtes Rameau ventral Fléchit et imprime
antérieure, ligament inguinal 10 à 12, ligne blanche de T6 à L1 une rotation au tronc
en latéral et épine du pubis

Oblique externe Face externe des côtes 5 à 12 Partie antérieure de la crête Rameau ventral Fléchit et imprime
iliaque et épine de T6 à T12 et nerf une rotation au tronc
du pubis sous-costal

Transverse Face interne des cartilages costaux 7 à Ligne blanche, épine Rameau ventral Supporte les viscères
de l'abdomen 12, fascia thoracolombal, crête iliaque, et crête du pubis de T6 à L1 abdominaux et augmente la
ligament inguinal en latéral pression intra-abdominale

4. Rachis thoracolombal 143


Anatomie Fascias

Fascias
Fascia thoracolombal

Figure 4-13. Transverse de l'abdomen. Le muscle transverse de l'abdomen


exerce une force sur le fascia thoracolombal, créant une force de stabilisation
sur le rachis lombal [8].

Fascia thoracolombal
(lames superficielle et
profonde du plan postérieur)

Transverse de
l’abdomen

Le fascia thoracolombal est une nappe fibreuse dense de tissu conjonctif qui court depuis
la région thoracique jusqu'au sacrum [3]. Il est formé de trois couches séparées et dis-
tinctes : antérieure, moyenne et postérieure. Les couches moyenne et postérieure se rejoignent
pour former un fascia dense appelé la lame fusionnée [4]. La couche postérieure est for-
mée de deux lames séparées et distinctes. Les fibres de la lame superficielle sont courbées vers
le bas tandis que celles de la lame profonde sont courbées vers le haut. Bergmark [5] a montré que
le fascia thoracolombal a trois fonctions :
• transmettre les forces des muscles vers le rachis ;
• transmettre les forces entre segments du rachis ;
• transmettre les forces du rachis thoracolombal vers le rétinaculum des muscles érecteurs du rachis.
Les insertions du muscle transverse de l'abdomen se font sur la couche moyenne du fascia thoraco-
lombal et exercent une force sur la lame fusionnée, d'où il résulte une force crâniale sur la couche
profonde et une force caudale sur la couche superficielle de la lame postérieure [3, 4, 6]. On a ainsi
pu montrer qu'il en résultait une force de stabilisation exercée sur la colonne lombale avec une assis-
tance au contrôle des déplacements intersegmentaires de la colonne lombale [7–9].

144 4. Rachis thoracolombal


Nerfs Anatomie

Nerfs
Figure 4-14. Nerfs du rachis thoracique.
Tronc du nerf spinal
Muscle érecteur du rachis Rameau ventral (antérieur) du nerf spinal (nerf intercostal)
Rameau méningé
Branche médiale, Branche collatérale
Ganglion spinal
sensitif (racine dorsale) Branche latérale du
Muscle intercostal externe
Rameau dorsal
Racine dorsale (postérieur) Muscle intercostal interne
Racine ventrale Muscle intercostal intime

Muscle grand
dorsal

Muscles
subcostaux

Muscle
dentelé
antérieur

Fenêtre découpée Rameau


dans le muscle cutané
intercostal intime latéral

Rameau communicant
Muscle
Membranes intercostal
intercostales internes interne
Nerfs grand et en avant des muscles Muscle
petit splanchniques intercostaux externes intercostal
thoraciques Branche collatérale intime
du nerf intercostal
Tronc sympathique Muscle
Muscle transverse de l’abdomen intercostal
Rameaux communicants gris et blancs interne

Muscle droit de l’abdomen Muscle


intercostal externe
Ligne blanche
Membrane
intercostale externe

Muscle
oblique externe

Rameau
cutané antérieur

Nerf Niveau Territoire sensitif Territoire moteur


segmentaire

Intercostal T1–T11 Intercostaux, dentelé postérieur, élévateur des côtes,


Faces antérieure et latérale transverse thoracique
Rameau ventral
du thorax et de l'abdomen
Sous-costal T12 Partie de l'oblique externe

Rameau dorsal T1–T12 Face postérieure du thorax Splénius, iliocostal, longissimus, épineux, interépineux,
et de la région lombale intertransversaire, multifides, semi-épineux, rotateurs

4. Rachis thoracolombal 145


Anatomie Nerfs

Figure 4-15. Nerfs du rachis lombal.

Schéma Nerf subcostal (T12) T12

Rameaux communicants blancs et gris


L1

Nerf ilio-hypogastrique

L2
Nerf ilio-inguinal

Rameaux ventraux
Nerf génito-fémoral du plexus lombal
des nerfs spinaux
L3
Nerf cutané
latéral de la cuisse

Rameaux communicants gris


L4

Rameaux musculaires
pour le psoas et l’iliaque

Nerf fémoral L5

Division antérieure
Nerf obturateur accessoire (souvent absent)
Division postérieure
Nerf obturateur
Tronc lombo-sacral

Rameaux communicants
Diaphragme (coupé) blancs et gris

Nerf subcostal (T12) Nerf subcostal (T12)


Nerf ilio-hypogastrique (L1)
Tronc sympathique L1
Nerf ilio-inguinal (L1)
Nerf ilio-hypogastrique
Muscle transverse de l’abdomen
L2
Nerf ilio-inguinal
L3 Muscle carré des lombes
Nerf génito-fémoral (coupé)
Muscle grand psoas
L4
Nerf cutané Rameaux communicants gris
latéral de la cuisse
Nerf génito-fémoral (L1, 2)
Nerf fémoral
Muscle iliaque
Nerf obturateur Nerf cutané latéral
de la cuisse (L2, 3)
Muscle grand psoas (coupé)
Nerf fémoral (L2, 4)
Troncs lombo-sacraux Rameau génital (L1) et
Ligament inguinal Rameau fémoral (L2)
(de Poupart) du nerf génito-fémoral
Nerf obturateur (L2, 4)

146 4. Rachis thoracolombal


Nerfs Anatomie

Nerf Niveau segmentaire Territoire sensitif Territoire moteur

Nerf sous-costal T12 Hanche en latéral Oblique externe

Nerf iliohypogastrique T12, L1 Région glutéale en postérolatéral Oblique interne, transverse de l'abdomen

Ilio-inguinal L1 Partie supéromédiale de la cuisse Oblique interne, transverse de l'abdomen

Génitofémoral L1, L2 Partie antérosupérieure de la cuisse Pas de territoire moteur

Cutané latéral de la cuisse L2, L3 Partie latérale de la cuisse Pas de territoire moteur

Rameaux musculaires pour Aucun territoire sensitif Iliaque


l'iliaque

Nerf fémoral L2, L3, L4 Cuisse par les nerfs cutanés terminaux Iliaque, sartorius, quadriceps fémoral, muscle
articulaire du genou, pectiné

Nerf obturateur L2, L3, L4 Partie médiale de la cuisse Long adducteur, court adducteur, grand
adducteur (sauf 3e faisceau), gracile,
obturateur externe

Nerf sciatique L4, L5, S1, S2, S3 Articulation de la hanche Fléchisseurs du genou et tous les muscles
de la jambe et du pied

4. Rachis thoracolombal 147


Anatomie Nerfs

Figure 4-16. Nerfs du rachis lombal.


Nerf intercostal (T11) Division antérieure
Nerf subcostal (T12) T12 Division postérieure

Nerf ilio-hypogastrique (T12, L1)


Tronc sympathique

Nerf ilio-inguinal (L1) Rameaux


communicants L1
Vers les muscles
grand et petit psoas
Nerf génito-fémoral (L1, L2)
Nerf cutané latéral
de la cuisse (L2, L3) L2
Rameau génital (L1) et Plexus lombal
Rameau fémoral (L2)
du nerf génito-fémoral
Vers les muscles grand L3
psoas et iliaque
Branches antérieures
et
Branches latérales
des nerfs subcostal
et ilio-hypogastrique L4

Tronc lombo-sacral
Nerf du carré fémoral
(et du jumeau
inférieur) (L4, L5, S1) L5

Vers les muscles obturateur


interne et jumeau Plexus sacral
supérieur (L5, S1, S2) S1

Nerf glutéal supérieur S2


(L4, L5, S1)
Nerf du muscle piriforme
(S1, S2) S3
Nerf obturateur (L2, L3, L4)
S4
Nerf obturateur accessoire
(L3, L4) (inconstant) S5 Plexus coccygien
Nerf glutéal inférieur Co
Nerfs splanchniques
(L5, S1, S2) pelviens
Nerf fémoral (L2, L3, L4) (parasympathiques)
Nerf perforant cutané
Nerf sciatique (ischiatique) (S2, S3)
Nerf cutané postérieur Nerf des muscles élévateur
de la cuisse (S1, S2, S3) de l’anus et coccygien
(S3, S4)
Nerf pudendal (honteux) Rameau périnéal
(S2, S3, S4) du 4e nerf sacral
Nerf fibulaire Nerfs ano-coccygiens
commun (péronier) Nerf obturateur
Nerf (L4, L5, S1, S2)
sciatique Nerf anal inférieur (rectal)
(ischiatique) Nerf tibial
(L4, L5, S1, S2, S3) Nerf cutané Nerf dorsal du pénis/clitoris
postérieur
de la cuisse Nerf périnéal et Rameaux postérieurs scrotaux/labiaux

148 4. Rachis thoracolombal


Territoires de référence des articulaires postérieures lombales Histoire du patient

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements


fournis par le patient
Interrogatoire Hypothèses initiales

Le patient exprime un déficit d'amplitude dans la colonne lombale Syndromes douloureux dans les articulaires
associé à une douleur dans le bas du dos ou dans la fesse, exacerbée postérieures [10–12]
par des mouvements et qui indique une possibilité de restriction
articulaire en divergence ou convergence (par exemple, diminution de
l'extension, l'inclinaison droite et la rotation à droite)

Le patient exprime un resserrement ou une dispersion Possibilité de douleurs d'origine discale [13]
des symptômes pendant des mouvements répétitifs, ou lorsqu'une
position est maintenue longtemps

Le patient exprime une douleur (ou une paresthésie) dans l'extrémité Possibilité de sciatique ou de radiculopathie lombale
distale du membre inférieur, plus forte qu'une douleur du bas du dos. [14]
Le patient peut ajouter des épisodes
de faiblesse dans l'extrémité distale du membre inférieur

Le patient indique une douleur dans les extrémités distales Possibilité de sténose spinale [15]
des membres inférieurs, exacerbée par une position en extension et
rapidement soulagée par une mise en flexion de la colonne

Le patient rapporte l'existence de blocages récurrents, Possibilité d'instabilité lombale [16, 17]
de heurts ou des exacerbations de la douleur lombale pendant un
mouvement

Le patient indique que la douleur lombale est augmentée par Entorse et déformation des muscles
l'étirement de ligaments ou de muscles. Il y a aussi et des ligaments
une possibilité de douleur par une contraction des muscles

Territoires de référence des articulaires postérieures lombales


Localisation principale de la douleur Pourcentage de patients présentant une douleur
(n = 176 patients ayant une douleur lombale)

Aine gauche 15 %

Aine droite 3%

Région glutéale gauche 42 %

Région glutéale droite 15 %

Cuisse gauche 38 %

Cuisse droite 38 %

Mollet gauche 27 %

Mollet droit 15 %

Pied gauche 31 %

Pied droit 8%

Prévalence des localisations de référence pour des patients porteurs de syndromes douloureux des articulaires postérieures,
confirmées par des groupements de diagnostics [12]. Dans une étude postérieure [18], il a été mis en évidence que, dans une
cohorte de 63 patients présentant une douleur lombale chronique, la prévalence d'une douleur des articulaires postérieures était de
40 %.

4. Rachis thoracolombal 149


Histoire du patient Territoires de référence des articulaires postérieures lombales

Figure 4-17. Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne


lombale, comme décrit par Fukui et al. [90]. Les articulaires postérieures lombales
L1–L2, L2–L3 et L4–L5 s'expriment toujours par une douleur de la région lombale.
La localisation principale en région glutéale provenait de l'étage L5–sacrum
(68 % des cas). Les niveaux L2–L3, L3–L4, L4–L5 et L5–S1 donnent quelquefois
une douleur de la région trochantérique (10 à 16 %). Une localisation primaire
dans les régions latérale ou postérieure de la cuisse, ainsi que dans la région de
l'aine, provenait le plus souvent de L3–L4, L4–L5 et L5–S1 (5 à 30 % des cas).

Région lombale

Région glutéale
Région trochantérique

Région latérale de la cuisse


Région postérieure de la cuisse

Région de l’aine

150 4. Rachis thoracolombal


Territoires de référence des articulaires postérieures lombales Histoire du patient

Figure 4-18. Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne


thoracique.

T3-4
T4-5

T5-6
T6-7
T7-8
T8-9
T9-10
T10-11

T2-3

T9-10

4. Rachis thoracolombal 151


Histoire du patient Fiabilité de l'interrogatoire

Fiabilité de l'interrogatoire
CCI ou κ Interprétation

0,81–1,0 Fiabilité forte

0,61–0,80 Fiabilité modérée

0,41–0,60 Fiabilité passable

0,11–0,40 Fiabilité faible

0,0–0,10 Fiabilité nulle

Questions sur l'historique et études Population Fiabilité

Douleur du pied Inter-examinateur κ = 0,12 ; 0,73

Douleur à la jambe Inter-examinateur κ = 0,53 ; 0,96


2 groupes séparés de patients porteurs de
Le patient fait état de [21] : Douleur à la cuisse Inter-examinateur κ = 0,39 ; 0,78
douleurs lombales (n1 = 50, n2 = 33)
Douleur à la fesse Inter-examinateur κ = 0,33 ; 0,44

Douleur lombale Inter-examinateur κ = –0,19 ; 0,16

Position assise Test-retest κ = 0,46


53 sujets avec une douleur lombale de première
La douleur augmente avec [22] : Position debout Test-retest κ = 0,70
intention (primary complaint)
À la marche Test-retest κ = 0,67

Position assise Inter-examinateur κ = 0,49

Position debout Une sélection aléatoire de 91 patients exprimant Inter-examinateur κ = 1,0


La douleur augmente avec [23] :
À la marche une douleur lombale Inter-examinateur κ = 0,56

Position couchée Inter-examinateur κ = 0,41

Douleur en s'asseyant [24] Inter-examinateur κ = 0,99 ; 1,0


95 patients ayant une douleur lombale
Douleur en s'inclinant [24] Inter-examinateur κ = 0,98 ; 0,99

Douleur en s'inclinant [22] 53 sujets avec une douleur lombale de première Test-retest κ = 0,65
intention

Douleur en s'inclinant [21] 2 groupes séparés de patients porteurs de douleurs Inter-examinateur κ = 0,51 ; 0,56
lombales (n1 = 50, n2 = 33)

Augmentation de la douleur en toussant ou en éternuant [23] Une sélection aléatoire de 91 patients exprimant Inter-examinateur κ = 0,64
une douleur lombale

Augmentation de la douleur en toussant [22] Test-retest κ = 0,75


53 sujets avec une douleur lombale de première
intention
Douleur en poussant, en soulevant, en portant [22] Test-retest κ = 0,77 ; 0,89

152 4. Rachis thoracolombal


Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter des sténoses de la colonne lombale Histoire du patient

Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter


des sténoses de la colonne lombale
RV+ Interprétation RV–

>10 Bonne < 0,1

5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2

2,0–5,0 Faible 0,2–0,5

1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Questions sur l'historique Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–

Âge > 65 [25] 0,77 (0,64 ; 0,90) 0,69 (0,53 ; 0,85) 2,5 0,33

Douleurs au-dessous des 0,56 (0,41 ; 0,71) 0,63 (0,46 ; 0,80) 1,5 0,70
genoux [25]

Douleurs au-dessous des 0,88 (0,78 ; 0,98) 0,34 (0,18 ; 0,50) 1,3 0,35
fesses [25]

Pas de douleurs en position Sténose de la colonne 0,46 (0,30 ; 0,62) 0,93 (0,84 ; 1,0) 6,6 0,58
assise [25] lombale évaluée
93 patients
subjective­ment par un
Importantes douleurs ≥ 40 ans ayant 0,65 (0,51 ; 0,79) 0,67 (0,51 ; 0,83) 2,0 0,52
médecin ; 88 % ont
distales [25] des douleurs
également subi une
lombales
tomographie numérisée
Symptômes améliorés en 0,52 (0,37 ; 0,67) 0,83 (0,70 ; 0,96) 3,1 0,58
ou une IRM
position assise [25]

Pire en marchant [25] 0,71 (0,57 ; 0,85) 0,30 (0,14 ; 0,46) 1,0 0,97

Engourdissement [25] 0,63 (0,49 ; 0,74) 0,59 (0,42 ; 0,76) 1,5 0,63

Équilibre perturbé [25] 0,70 (0,56 ; 0,84) 0,53 (0,36 ; 0,70) 1,5 0,57

Avez-vous des douleurs dans 0,81 (0,66 ; 0,96) 0,16 (0,00 ; 0,32) 0,82 1,27
vos membres inférieurs en (0,63 ; 1,1)
marchant et qui diminuent
en vous asseyant ? [15]

45 patients ayant
Sentez-vous que vous des douleurs 0,63 (0,42 ; 0,85) 0,67 (0,40 ; 0,93) 1,9 (0,8 ; 4,5) 0,55
marchez mieux quand vous lombales et
poussez un caddie de Sténose de la colonne
des membres
supermarché ? [15] lombale montrée par
inférieurs avec
IRM ou tomographie
La position assise est-elle une limitation à la 0,89 (0,76 ; 1,0) 0,39 (0,16 ; 0,61) 1,5 (0,9 ; 2,4) 0,28
numérisée
celle où vous vous sentez le marche rapportée
mieux par rapport à vos par les patients
symptômes ? [15] eux-mêmes

Marcher/être debout sont-ils 0,89 (0,76 ; 1,0) 0,33 (0,12 ; 0,55) 1,3 (0,8 ; 2,2) 0,33
les pires positions en ce qui
concerne vos symptômes ?
[15]

4. Rachis thoracolombal 153


Histoire du patient Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter une pelvispondylite rhumatismale

Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter


une radiculopathie lombale
RV+ Interprétation RV–

>10 Bonne < 0,1

5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2

2,0–5,0 Faible 0,2–0,5

1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Le patient fait état de Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–

Faiblesse [26] 0,70 0,41 1,19 0,73

170 patients ayant des 0,68 0,34 1,03 0,94


Engourdissement [26] Radiculopathies
symptômes de douleur
lombosacrales révélées par
dans la région lombale 0,67 0,31 0,97 1,06
Picotements [26] un électrodiagnostic
et les membres inférieurs

Brûlure [26] 0,40 0,60 1,0 1,0

Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter


une pelvispondylite rhumatismale
Symptôme clinique Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
standard

La douleur n'est pas apaisée par la position 0,80 0,49 1,57 0,41
allongée [27]

Douleur nocturne [33] Critères de 0,71 0,53 1,51 0,55


449 patients
New York et
Raideur matinale pendant plus sélectionnés au 0,64 0,59 1,56 0,68
confirmation
d'une demi-heure [27] hasard et porteurs
radiologique de
d'une douleur du
La douleur ou la raideur sont calmées la spondylarthrite 0,74 0,43 1,30 0,60
dos
par l'exercice [27] ankylosante

L'âge du début est inférieur ou égal 1,0 0,07 1,07 0,00


à 40 ans [27]

154 4. Rachis thoracolombal


Utilité diagnostique de l'histoire du patient pour détecter une pelvispondylite rhumatismale Tests d'examen clinique

Tests d'examen clinique


Figure 4-19. Pelvispondylite rhumatismale.

Au début de la maladie (atteinte


sacro-iliaque seule), la forme du rachis À un stade plus avancé (atteinte
thoraco-lombal paraît normale alors sacro-iliaque et du rachis lombal bas),
que la flexion est limitée le dos paraît rigidifié comme une
barre de métal

L‘atteinte sacro-iliaque bilatérale est un signe


radiologique précoce : amincissement du cartilage
et condensation osseuse de part et d’autre de la
jonction sacro-iliaque

Ligament longitudinal antérieur

Ligament radié de la
tête de la côte

Ligaments
costotransversaires

Côte
Posture caractéristique
à un satde avancé de la
maladie. La mesure au
niveau de la ligne
bimamelonaire met en
L‘ossification des ligaments radié
et costotransversaires limite évidence la diminution Ossification de l’anneau fibreux du disque
l’expansion thoracique de l’expansion intervertébral, des articulaires
thoracique postérieures, du ligament longitudinal
antérieur et du ligament interépineux

4. Rachis thoracolombal 155


Tests d'examen clinique Examen neurologique

Examen neurologique
Utilité diagnostique d'étudier la sensibilité, l'évaluation manuelle
de la force musculaire et les réflexes pour mettre en évidence une
radiculopathie lombosacrale
RV+ Interprétation RV–

>10 Bonne < 0,1

5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2

2,0–5,0 Faible 0,2–0,5

1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
études et signes positifs

Sensibilité (vibration Considéré comme 0,50 0,62 1,32 0,81


et pique-touche) [26] anormal quand le
test de vibration
ou de pique-
touche est diminué
du côté lésé

Gastrocné­ S1 = 0,47 S1 = 0,76 1,96 0,70


mien–soléaire

Long La faiblesse est L5 = 0,61 L5 = 0,55 1,36 0,71


extenseur des Examen par électrodiagnostic.
Faiblesse définie comme La radiculopathie est définie
[26] orteils tout niveau par la présence : d'ondes
Fléchisseurs inférieur à 5/5 positives aiguës, des potentiels L3–4 = 0,7 L3–4 = 0,84 4,38 0,36
de hanche de fibrillation, des décharges
170 patients répétitives complexes, de
Quadriceps ayant des grandes amplitudes, des L3–4 = 0,40 L3–4 = 0,89 3,64 0,67
symptômes de potentiels d'unité motrice de
Calcanéen Considéré comme douleur dans la longue durée, un recrutement S1 = 0,47 S1 = 0,9 4,70 0,59
anormal quand région lombale réduit ou bien une
Réflexes Patellaire les réflexes sont L3–4 = 0,50 L3–4 = 0,93 7,14 0,54
et les membres augmentation des potentiels
[26] diminués en inférieurs d'unité motrice polyphasique
comparaison avec (> 30 %) dans deux ou plus
le côté opposé muscles innervés par la même
Réflexes racine nerveuse, mais avec 0,12 0,97 4,00 0,91
+ une innervation tronculaire
Tous les 3 sont différente
Faiblesse
anormaux
+
Sensibilité [26]

Réflexes Tous les 4 sont 0,06 0,99 6,00 0,95


+ anormaux
Sensibilité
+ 0,87 0,35 1,34 0,37
Un des 4 est
Faiblesse anormal, quel qu'il
+ soit
Test de Lasègue [26]

156 4. Rachis thoracolombal


Examen neurologique Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique d'étudier la sensibilité, l'évaluation manuelle de


la force musculaire et les réflexes pour mettre en évidence une sténose
de la colonne lombale

Figure 4-20. Expression clinique d'une hernie discale du rachis lombal.

Niveau de la hernie Douleur Engourdissement Faiblesse Atrophie Réflexes

L3

L4
L4
L5

S Bas du dos,
hanche, cuisse
Disque L3– Cuisse et Diminution
en postérolatéral,
L4 ; 4e racine face antérieure genou en Quadriceps Quadriceps du réflexe
lombale antéromédial patellaire
de la jambe

L3

L4 Modifications
En regard
Flexion rares (absence
de la
dorsale du Peu ou diminution
L5 jonction
gros orteil importante du réflexe
sacro-iliaque,
L5 hanche, et du pied ; tibial
S difficulté à la postérieur)
cuisse et
marche sur
jambe en Jambe en les talons ; un
Disque L4–
latéral latéral, steppage du
L5 ; 5e racine
lombale 1er espace pied est
interdigital possible

En regard La flexion
L4 plantaire du
de la
jonction pied et du
sacro-iliaque, gros orteil
L5
hanche, peut être
cuisse en diminuée ;
S difficulté à
postérolatéral,
S1 et de la marcher sur
Postérieur du la pointe des Le réflexe
jambe au calcanéen
Disque mollet, talon pieds
talon peut être
L5–S1 ; en latéral, Gastrocnémien
1re racine pied et orteils diminué ou
et soléaire
sacrée absent

L4
Les
Bas du dos, Cuisses, paralysies
cuisses, jambes, ou les
L5
jambes pieds et/ou parésies
L5 et/ou périnée, périnée ;
S des membres Peux être
selon le variable ; inférieurs extensive
S1 niveau de peux être sont
S2 la lésion ; bilatéral variables ; Le réflexe
S3 Protrusion peut être incontinence calcanéen
S4 massive au bilatérale urinaire ou peut être
S5 milieu diminué ou
intestinale
Coccygien absent

4. Rachis thoracolombal 157


Tests d'examen clinique Examen neurologique

Utilité diagnostique d'étudier la sensibilité, l'évaluation manuelle


de la force musculaire et les réflexes pour mettre en évidence
une sténose de la colonne lombale
RV+ Interprétation RV–

>10 Bonne < 0,1

5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2

2,0–5,0 Faible 0,2–0,5

1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Figure 4-21. Évaluation pour une sténose de la colonne lombale.

Test de la force du muscle long


extenseur de l’hallux

Test du pique-touche

Tests et qualité Descriptions et signes positifs Population Référence Sens. Spéc. RV+ RV–
des études standard

Déficit de sensibilité Évalué en regard de la tête du 0,53 (0,38 ; 0,81 (0,67 ; 2,8 0,58
vibratoire [25] 1er métatarsien avec un diapason 0,68) 0,95)
vibrant à 128 Hz. Considéré
comme anormal si le patient ne
perçoit aucune vibration
Diagnostic
Déficit au La sensibilité est évaluée en de sténose 0,47 (0,32 ; 0,81 (0,67 ; 2,5 0,65
pique-touche [25] dorsomédial et latéral du pied, en 93 patients médullaire 0,62) 0,95)
médial et latéral du mollet. Gradué ayant des établi par étude
comme « diminué » ou « normal » douleurs rétrospective
lombales, avec du dossier
Faiblesse [25] On évalue la force des fléchisseurs, ou sans diffusion et confirmé 0,47 (0,32 ; 0,78 (0,64 ; 2,1 0,68
des extenseurs du genou et du long aux extrémités par IRM et 0,62) 0,92)
extenseur de l'hallux. Graduée de tomographie
0 (pas de mouvement) à 5 (normal) numérisée

Absence du réflexe Le réflexe est mis en évidence 0,46 (0,31 ; 0,78 (0,64 ; 2,1 0,69
calcanéen [25] au niveau du tendon calcanéen 0,61) 0,92)
(tendon d'Achille). Gradué de
0 (pas de réponse) à 4 (clonus)

158 4. Rachis thoracolombal


Amplitudes Tests d'examen clinique

Amplitudes
Fiabilité de la mesure des amplitudes
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Mesure et études Instrument utilisé Population Fiabilité

Intra-examinateur* Inter-examinateur

Flexion [28] Mesure de la distance doigt–sol Coefficient de corrélation CCI = 0,99


intraclasse (CCI) = 0,95 (0,98 ; 0,10)
(0,89 ; 0,99)

Inclinaison latérale [28] Mesure de la longueur du CCI (droite) = 0,99 (0,95 ; CCI (droite) = 0,93
glissement des doigts le long de 1,0) (0,89 ; 0,96)
la face latérale de la cuisse CCI (gauche) = 0,94 CCI (gauche) = 0,95
30 patients avec des douleurs (0,82 ; 0,98) (0,91 ; 0,97)
postérieures et 20 sujets
Rotation du tronc [28] Le patient est assis avec asymptomatiques (seuls les CCI (droite) = 0,92 (0,76 ; CCI (droite) = 0,82
une barre horizontale sur le sujets asymptomatiques ont été 0,97) (0,70 ; 0,89)
sternum. Un poids pend vers utilisés pour les comparaisons CCI (gauche) = 0,96 CCI (gauche) = 0,85
le sol et l'angle est mesuré au intra-examinateurs) (0,87 ; 0,99) (0,75 ; 0,91)
moyen d'un rapporteur

Test de Schöber modifié On mesure la distance entre CCI = 0,87 (0,68 ; 0,96) CCI = 0,79
[28] la jonction lombosacrale, 5 cm (0,67 ; 0,88)
au-dessous et 10 cm au-dessus
en position debout érigée et en
flexion complète

Flexion Instrument de mesure des CCI = 0,91 CCI = 0,77


Extension amplitudes thoracolombales CCI = 0,63 CCI = 0,35
Rotation gauche CCI = 0,56 CCI = 0,37
47 sujets asymptomatiques
Rotation droite CCI = 0,57 CCI = 0,35
Inclinaison gauche CCI = 0,92 CCI = 0,81
Inclinaison droite [19, 29] CCI = 0,89 CCI = 0,89

Rotation active debout [30] Les patients sont debout avec une CCI (droite) = 0,86 (0,70 ; CCI (droite) = 0,74
barre horizontale sur les épaules. 0,94) (0,49 ; 0,88)
24 golfeurs asymptomatiques
Un fil à plomb pend depuis CCI (gauche) = 0,80 CCI (gauche) = 0,78
l'extrémité de la barre vers le sol (0,58 ; 0,92) (0,56 ; 0,90)

Flexion lombale [31] 49 patients présentant des Inter-examinateur CCI = 0,60 (0,33 ; 0,79)
douleurs du bas du dos
Extension lombale [31] et subissant des radiographies Inter-examinateur CCI = 0,61 (0,37 ; 0,78)

Un simple inclinomètre en flexion-extension

Flexion lombale [32] 123 patients ayant des Inter-examinateur CCI = 0,74 (0,60 ; 0,84)
douleurs du bas du dos
Extension lombale [32] depuis moins de 90 jours Inter-examinateur CCI = 0,61 (0,42 ; 0,75)

* Dans les cas où plusieurs examinateurs étaient présents, les estimations présentées concernent seulement le premier examinateur.

4. Rachis thoracolombal 159


Tests d'examen clinique Amplitudes

Fiabilité de l'apparition de la douleur tout au long de l'amplitude

Figure 4-22. Mesure des amplitudes.

Placement de l’inclinomètre en regard


du processus épineux de la
12e vertèbre thoracique

Mesure de la flexion thoracolombale

Mesure de l’extension thoracolombale

160 4. Rachis thoracolombal


Amplitudes Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'apparition de la douleur tout au long de l'amplitude


CCI ou κ Interprétation

0,81–1,0 Fiabilité forte

0,61–0,80 Fiabilité modérée

0,41–0,60 Fiabilité passable

0,11–0,40 Fiabilité faible

0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 4-23.
Douleur
provoquée durant
des mouvements
actifs.

Flexion + inclinaison + rotation Extension + inclinaison + rotation

Test et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Inclinaison [33] Le patient est debout avec ses bras le long du corps. Il se κ = 0,60 (0,40 ; 0,79)
penche vers le côté en glissant la main sur la face latérale
de la cuisse

Rotation [33] Le patient est debout avec ses bras le long du corps. Il κ = 0,17 (–0,08 ; 0,42)
effectue une rotation

Inclinaison Le patient est debout avec ses bras le long du corps. Il κ = 0,29 (0,06 ; 0,51)
+ rotation [33] déporte son bassin vers un côté, créant ainsi une inclinaison- 35 patients porteurs de douleurs
rotation vers le côté opposé lombales

Flexion Le patient est debout. L'examinateur le guide vers une κ = 0,39 (0,18 ; 0,61)
+ inclinaison flexion lombale, puis il l'incline et enfin le fait tourner
+ rotation [33]

Extension Le patient est debout. L'examinateur le guide vers une κ = 0,29 (0,06 ; 0,52)
+ inclinaison extension lombale, puis il l'incline et enfin le fait tourner
+ rotation [33]

Rotation thoracique vers Le patient place ses mains sur l'épaule opposée et fait une κ = –0,03 (–0,11 ; 0,04)
la droite [34] rotation du tronc aussi importante que possible dans les
deux directions. L'examinateur détermine ensuite les effets 22 patients ayant des douleurs
Rotation thoracique vers de chaque mouvement sur les symptômes du patient : « pas mécaniques du cou κ = 0,7 (0,4 ; 1,0)
la gauche [34] d'effet », « augmente les symptômes » ou « diminue les
symptômes »

4. Rachis thoracolombal 161


Tests d'examen clinique Force et endurance dans la musculature thoracolombale

Force et endurance dans la musculature thoracolombale


Fiabilité de l'évaluation de la force et de l'endurance dans la musculature
thoracolombale
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Figure 4-24. Test de Biering-Sorensen modifié.

Mesures et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Endurance de la À partir d'une position de coucher dorsal en Intra-examinateur CCI = 0,90


musculature abdominale crochet, le patient se soulève de façon que (0,75 ; 0,97)
[28] ses doigts touchent les patellas et il maintient Inter-examinateur CCI = 0,92
la position aussi longtemps que possible. Le (0,87 ; 0,96)
temps est chronométré en secondes 30 patients ayant des douleurs du
dos et 20 sujets asymptomatiques
Test de Biering–Sorensen Le patient commence en coucher ventral avec (seuls les sujets asymptomatiques Intra-examinateur CCI = 0,92
modifié [28] le bassin et les membres inférieurs en appui participent à la comparaison intra- (0,75 ; 0,97)
sur la table. Le tronc est en dehors de la table examinateur) Inter-examinateur CCI = 0,91
et en appui sur une chaise. Ensuite, le patient (0,85 ; 0,95)
fait une extension du tronc en maintenant une
position neutre, aussi longtemps que possible.
Le temps est chronométré en secondes

162 4. Rachis thoracolombal


Évaluation de la posture Tests d'examen clinique

Évaluation de la posture
Fiabilité de l'évaluation de la posture
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Test et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur

Tête en avant [34] « Oui » si le conduit auditif externe du patient κ = –0,10 (–0,20,–0,00)
est dévié antérieurement (par rapport à la
colonne lombale)

Antépulsion excessive des épaules [34] « Oui » si les acromions du patient sont déviés κ = 0,83 (0,51 ; 1,0)
antérieurement (par rapport à la colonne lombale)
22 patients ayant
Cyphose excessive en C7–T2 [34] Enregistré comme « normal » (pas de déviation), une douleur mécanique κ = 0,79 (0,51 ; 1,0)
« cyphose excessive » ou « cyphose diminuée ». du cou
Cyphose excessive en T3–T5 [34] Une cyphose excessive est définie comme κ = 0,69 (0,30 ; 1,0)
une augmentation de la convexité et une
Diminution de la cyphose en T3–T5 [34] κ = 0,58 (0,22 ; 0,95)
diminution de la cyphose est définie comme
Cyphose excessive en T6–T10 [34] un aplatissement de la convexité du rachis κ = 0,90 (0,74 ; 1,0)
thoracique (à chaque groupe segmentaire)
Diminution de la cyphose en T6–T10 [34] κ = 0,90 (0,73 ; 1,0)

Cyphose [35] Sur un patient debout, l'examinateur inspecte κ = 0,21


la position en vue de profil. Notée comme
« présente » ou « absente »

Scoliose [35] Sur un patient debout, l'examinateur glisse ses 111 adultes, âgés de κ = 0,33
doigts le long des processus épineux. Le patient plus de 60 ans, ayant des
se penche en avant et l'examinateur évalue douleurs chroniques du
la hauteur des muscles paravertébraux. Notée bas du dos et 20 patients
comme « présente » ou « absente » asymptomatiques

Différence entre la longueur fonctionnelle En bilatéral, on compare la hauteur des deux κ = 0,00
des membres inférieurs [35] crêtes iliaques, sur un patient debout. Notée
comme « symétrique » ou « asymétrique »

4. Rachis thoracolombal 163


Tests d'examen clinique Évaluation de la posture

Fiabilité de l'évaluation de la posture

Figure 4-25. Anatomie pathologique de la scoliose.

Les côtes
sont proches
l’une de l’autre
côté concave,
et largement
espacées côté
convexe ; les
vertèbres sont
en rotation, avec
les processus
épineux et les
pédicules tournés
vers la concavité

Vérification
de l’alignement
du tronc au
moyen d’un
fil à plomb

Processus épineux
déviés vers le côté
concave
Lame amincie,
canal vertébral
rétréci du côté Côté poussée
concave en postérieur ;
cage thoracique
rétrécie

Corps vertébral
déformé vers
le côté convexe
Côte déviée
latéralement
et vers l’avant

Côté convexe

Côté concave

Section au travers de vertèbres scoliotiques ;


diminution de la hauteur vertébrale et de Distorsion caractéristique d’une vertèbre et d’un
l’épaisseur du disque côté concave arc costal pour un thorax scoliotique (vue inférieure)

164 4. Rachis thoracolombal


Déplacements passifs intervertébraux Tests d'examen clinique

Déplacements passifs intervertébraux


Fiabilité de l'évaluation des déplacements excessifs ou insuffisants
des vertèbres entre elles
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Test et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité


Mobilité des segments (Épines) Inter-examinateur
lombaux supérieurs [36] κ = 0,02 (–0,27 ; 0,32)
(Facette gauche) Inter-examinateur
κ = 0,17 (–0,14 ; 0,48)
Sur un patient en coucher ventral, l'examinateur (Facette droite) Inter-examinateur
applique une force postéroantérieure sur les κ = –0,01 (–0,33 ; 0,30)
39 patients ayant des
processus épineux et les facettes lombales de chaque
Mobilité des segments douleurs du bas du dos (Épines) Inter-examinateur
vertèbre. La mobilité de chacun des segments est
lombaux inférieurs [36] jugée comme « normale » ou « réduite » κ = –0,05 (–0,36 ; 0,27)
(Facette gauche) Inter-examinateur
κ = –0,17 (–0,41 ; 0,06)
(Facette droite) Inter-examinateur
κ = –0,12 (–0,41 ; 0,18)
Identification du segment Inter-examinateur κ = 0,71 (0,48 ; 0,94)
le moins mobile [37] Sur un patient en coucher ventral, l'examinateur 29 patients avec
applique une force antéropostérieure sur les une douleur lombale
Identification du segment processus épineux de chacune des vertèbres médiane Inter-examinateur κ = 0,29 (–0,13 ; 0,71)
le plus mobile [37]

Raideur allant du postérieur Intra-examinateur κ = 0,54


vers l'antérieur [38] Intra-examinateur (± 1 écart) κ = 0,64
Inter-examinateur κ = 0,23
Inter-examinateur (± 1 écart) κ = 0,52

Inclinaison segmentaire [38] Intra-examinateur κ = 0, 57


Intra-examinateur (± 1 écart) κ = 0,69
Chaque niveau de la colonne lombale est évalué pour Inter-examinateur κ = 0,22
un dysfonctionnement segmentaire. Sur un patient Inter-examinateur (± 1 écart) κ = 0,45
en coucher ventral, l'examinateur évalue la raideur
Flexion segmentaire [38] Intra-examinateur κ = 0,31
postéroantérieure et l'hypertonicité du multifides.
60 patients ayant des Intra-examinateur (± 1 écart) κ = 0,45
Sur un patient en latérocubitus, l'inclinaison et la
douleurs du bas du dos Inter-examinateur κ = 0,22
flexion sont évaluées en déplaçant les membres
Inter-examinateur (± 1 écart) κ = 0,44
inférieurs du patient. Une fois les quatre examens
Hypertonicité du muscle faits, l'examinateur met en évidence le niveau de Intra-examinateur κ = 0,51
multifides [38] dysfonctionnement maximal Intra-examinateur (± 1 écart) κ = 0,60
Inter-examinateur κ = 0,12
Inter-examinateur (± 1 écart) κ = 0,57

Niveau maximal Intra-examinateur κ = 0,60


de dysfonctionnement Intra-examinateur (± 1 écart) κ = 0,70
segmentaire [38] Inter-examinateur κ = 0,21
Inter-examinateur (± 1 écart) κ = 0,57

Mobilité Sur un patient en latérocubitus, l'examinateur palpe 20 patients ayant des Inter-examinateur κ évalué de –0,25 à 0,53
segmentaire [39] les processus épineux adjacents, tout en déplaçant douleurs du bas du dos selon l'examinateur et l'étage vertébral
les membres inférieurs du patient pour provoquer
une flexion-extension passive de la colonne
lombale. La mobilité segmentaire est notée sur une
échelle à 5 niveaux

4. Rachis thoracolombal 165


Tests d'examen clinique Déplacements passifs intervertébraux

Fiabilité de l'évaluation des déplacements excessifs ou insuffisants


des vertèbres entre elles
CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Test et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Déterminer des fixations 60 volontaires Intra-examinateur κ allant de –0,09


segmentaires [40] asymptomatiques à 0,39
La palpation pendant les mouvements passifs est Inter-examinateur κ allant de –0,06
pratiquée et le segment est considéré comme fixe à 0,17

Palpation pendant si l'on sent une butée pendant l'évaluation 21 sujets symptomatiques et Inter-examinateur κ = allant
des mouvements passifs [41] 25 asymptomatiques de –0,03 à 0,23, avec
une moyenne de 0,07

Évaluation des mobilités Sur un patient en latérocubitus, avec les hanches et 71 patients ayant Inter-examinateur κ = 0,54
segmentaires [42] les genoux en flexion, l'examinateur vérifie la mobilité des douleurs lombales
en déplaçant passivement le patient. L'examinateur
détermine quelle est la mobilité du segment :
« diminuée », « normale » ou « augmentée »

Hypermobilité à chaque Sur un patient en coucher ventral, l'examinateur 49 patients ayant des Inter-examinateur
niveau [31] exerce une poussée postéroantérieure sur les douleurs lombales et κ = 0,48 (0,35 ; 0,61)
processus épineux de chaque vertèbre lombale. La subissant des radiographies
Hypermobilité à chaque mobilité est jugée « normale », « hypermobile » en flexion-extension Inter-examinateur
niveau [31] ou « hypomobile » κ = 0,38 (0,22 ; 0,54)

Détermination de la Cinq évaluateurs testent la mobilité 40 sujets asymptomatiques Inter-examinateur CCI dans la première
raideur rachidienne postéroantérieure des étages lombaux sur une étude = 0,55 (0,32 ; 0,79)
postéroantérieure [43] échelle de 11 niveaux, de « raideur fortement Inter-examinateur CCI dans la seconde
diminuée » à « raideur fortement augmentée » étude = 0,77 (0,57 ; 0,89)

Évaluation de la mobilité Sur un patient en coucher ventral, l'examinateur 18 patients porteurs Inter-examinateur CCI = 0,25 (0,00 ;
postéroantérieure [44] évalue l'amplitude de la mobilité postéroantérieure. de douleurs lombales 0,39)
La mobilité est graduée sur une échelle à 9 niveaux
allant de « mobilité très exagérée » à « pas de
mobilité », et on enregistre la présence de douleurs

Évaluation de la mobilité Sur un patient en coucher ventral, l'examinateur 63 patients ayant Inter-examinateur κ allant
segmentaire [45] applique une force dirigée vers l'antérieur des douleurs lombales de –0,20 à 0,26 selon le niveau testé
sur les processus épineux des segments à communes
tester. L'examinateur grade la mobilité comme
« hypermobile », « normale » ou « hypomobile »

Identification de vertèbres mal On utilise une palpation statique pour déterminer 21 sujets symptomatiques et Inter-examinateur κ allant
alignées [41] les déplacements d'une vertèbre par rapport à 25 asymptomatiques de –0,04 à 0,03 avec une moyenne
sa voisine de 0,00

Détection d'une lésion Deux cliniciens utilisent une analyse visuelle posturale, 19 patients ayant Intra-examinateur
segmentaire au niveau des descriptions de la douleur, des écarts de longueur des douleurs lombales κ = –0,08 à 0,43
T11–L5/S1 [46] des membres inférieurs, un examen neurologique, une mécaniques chroniques Inter-examinateur
palpation pendant les déplacements, une palpation κ = –0,16 à 0,25
statique et tout test orthopédique spécialisé pour
mettre en évidence le niveau de lésion segmentaire

166 4. Rachis thoracolombal


Déplacements passifs intervertébraux Tests d'examen clinique

Fiabilité de l'évaluation des déplacements intervertébraux


passifs et douloureux
Figure 4-26. Évaluation de la mobilité segmentaire antéropostérieure.

CCI ou κ Interprétation
0,81–1,0 Fiabilité forte
0,61–0,80 Fiabilité modérée
0,41–0,60 Fiabilité passable
0,11–0,40 Fiabilité faible
0,0–0,10 Fiabilité nulle

Test et études Descriptions et signes positifs Population Fiabilité

Intra-examinateur Inter-examinateur

Test ressort T10–T7 [47] Le patient est en procubitus. κ = 0,73 (0,39–1,0) κ = 0,12 (–0,18–0,41)
L'examinateur applique une force
Test ressort L2–T11 [47] 84 sujets, parmi lesquels κ = 0,78 (0,49–1,0) κ = 0,36 (0,07–0,66)
postéroantérieure sur le processus
53 % avaient eu des
épineux de T7 à L5. Chaque pression
Test ressort L5–L3 [47] douleurs lombales durant κ = 0,56 (0,18–0,94) κ = 0,41 (0,12–0,70)
est tenue 20 secondes. On considère
les 12 mois précédents
le test comme positif si la force
déclenche une douleur

Douleur en évaluant la Sur un patient en coucher ventral, (Épineuses) Inter-examinateur κ = 0,21 (–0,10 ; 0,53)
mobilité lombale supérieure l'examinateur applique une force (Facette gauche) Inter-examinateur κ = 0,46 (0,17 ; 0,75)
[36] postéroantérieure sur les processus (Facette droite) Inter-examinateur κ = 0,38 (0,06 ; 0,69)
39 patients présentant
épineux et les facettes de chaque
Douleur en évaluant la des douleurs lombales (Épineuses) Inter-examinateur κ = 0,57 (0,32 ; 0,83)
vertèbre lombale. La réponse de
mobilité lombale inférieure chaque segment est jugée comme (Facette gauche) Inter-examinateur κ = 0,73 (0,51 ; 0,95)
[36] « douloureuse » ou « non douloureuse » (Facette droite) Inter-examinateur κ = 0,52 (0,25 ; 0,79)

Douleur provoquée [45] 63 patients avec Inter-examinateur κ allant de 0,25 à 0,55 selon
Le patient est en procubitus. des douleurs lombales le niveau segmentaire testé
L'examinateur applique une force banales

Douleur pendant des directement antérieure sur le 49 patients porteurs Inter-examinateur κ = 0,57 (0,43 ; 0,71)
tests de mobilité [31] processus épineux du segment à de douleurs lombales
tester. On considère le test positif si et consultant pour des
la douleur est reproduite radiographies
en flexion-extension

4. Rachis thoracolombal 167


Tests d'examen clinique Déplacements passifs intervertébraux

Fiabilité de l'évaluation des limites des déplacements intervertébraux


passifs et douloureux

Figure 4-27. Examen de la mobilité segmentaire.

Évaluation manuelle de la mobilité,


en position assise

Évaluation manuelle en latérocubitus droit

168 4. Rachis thoracolombal


Déplacements passifs intervertébraux Tests d'examen clinique

Utilité diagnostique de l'évaluation des déplacements


intervertébraux passifs et douloureux
RV+ Interprétation RV–

>10 Bonne < 0,1

5,0–10,0 Modérée 0,1–0,2

2,0–5,0 Faible 0,2–0,5

1,0–2,0 Rarement important 0,5–1,0

Tests et qualité des Descriptions et signes Population Référence standard Sens. Spéc. RV+ RV–
études positifs

Amplitudes actives Quantification des 0,75 0,60 1,88 0,42


[48] déplacements antérieurs. (36 ; 94) (27 ; (0,57 ; (0,07 ;
Notation en « hypomobile »,