Vous êtes sur la page 1sur 71

La cheville

Dr Guillemot Pierrick
Service de médecine du sport
CHU Rennes

traumatique du sportif pierrick.guillemot@chu-


rennes.fr
I. Rappel anatomique et biomécanique
❖ Articulation talo-crurale : mortaise (tibia +
fibula) où se loge le tenon talien, solidarisés
par les ligaments tibio-fibulaires inférieurs
(antérieur et postérieur)
❖ Mouvement de flexion-extension

❖ Articulation sous-talienne : indissociable


❖ Mouvement de prono-supination
I. Rappel anatomique et biomécanique
❖ Plan ligamentaire collatéral latéral : 3 faisceaux
❖ Ligament talo-fibulaire antérieur
❖ Ligament calcanéo-fibulaire
❖ Ligament talo-fibulaire postérieur
I. Rappel anatomique et biomécanique
❖ Plan ligamentaire collatéral médiale : 2 couches
❖ Superficielle : ligament deltoïdien
❖ Profonde : ligaments tibio-talien antérieur et postérieur
I. Rappel anatomique et biomécanique

❖ Syndesmose tibio-fibulaire inférieure :


❖ Amphiarthrose stabilisée par le ligament
tibio-fibulaire antéro-inférieur, le ligament
postéro-inférieur, la membrane inter-
osseuse et le ligament interosseux (partie
inférieure, épaissie de la membrane)
❖ Le dôme talien est plus large en avant
qu’en arrière. Pour assurer une bonne
stabilité, la syndesmose s’écarte en flexion
dorsale et se resserre en flexion plantaire
I. Rappel anatomique et biomécanique
I. Rappel anatomique et biomécanique
❖ Inversion du pied : association
d’une flexion plantaire, supination
et rotation médiale. Ample et limité
seulement par l’appareil
ligamentaire latéral du fait de la
brièveté de la malléole tibiale
❖ Éversion : association d’une flexion
dorsale, pronation et rotation
latérale. Tout de suite bloqué par le
contact avec la malléole latérale et
exposée à la fracture
II. La cheville Aiguë
❖ Les atteintes du plan ligamentaire collatéral latéral sont les
plus fréquents :
❖ 1 accident pour 10 000 personnes/jr, 6 000 en France, dont
20 % sont des lésions graves qui pourront laisser des
séquelles dans près de la moitié des cas en l’absence de
traitement. 165 000 euros par jour pour le traitement initial
❖ 20 % des traumatismes sportifs
❖ Impact économique
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ LTFA le plus menacé et toujours le premier lésé


❖ LCF : stabilisateur de la sous-talienne
❖ LTFP : lésion rare

❖ Système triangulaire à sommet malléolaire et base large afin de


s’opposer aux contraintes en inversion , complété par la capsule
antérieure
❖ La rupture du plan ligamentaire survient entre 30 et 34 ms alors que
la latence des fibulaires est physiologiquement située entre 60 et 89 ms
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Interrogatoire :
❖ ATCD (recherche d’accidents d’instabilités anciens),
❖ Circonstances du traumatisme : mécanisme lésionnel,
sensation de craquement (de grande valeur si
retrouvée), gonflement (immédiat ou différé), douleurs,
impotence fonctionnelle
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Examen clinique :
❖ Inspection : gonflement et tuméfaction (l’oeuf de pigeon pré
malléolaire latéral, ecchymose)
❖ Testing tendineux (fibulaires, tendon d’Achille,…) et
ligamentaire
❖ Palpation : recherche des points douloureux (Ottawa) au
niveau osseux et ligamentaire : malléoles, la base du 5ème
métatarsien, les ligaments, naviculaire, Chopart, Lisfranc
❖ Sensibilité et motricité (nerf fibulaire commun ?)
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Recherche de mouvements anormaux :


❖ Varus Forcé : quasiment impossible du fait de la douleur
et des réactions de défense en aiguë
❖ Tiroir antérieur : moins douloureuse, peut permettre de
ressentir le déchaussement du talus

❖ Le plus souvent, la recherche de ses mouvements est


sans valeur réelle dans le cadre d’une entorse récente
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral
❖ Imagerie : Radiographies standards
❖ Règles d’Ottawa : Entre 18 et 55 ans
❖ Impossibilité d’effectuer 2 pas complets immédiatement après le traumatisme et
lors de la première consultation
❖ Palpation : Douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord
postérieur sur une hauteur de 6 cm, au niveau de la styloïde du 5ème métatarsien
et du tubercule de l’os naviculaire

Stiell and all, Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury.
JAMA, 1993, 269, 1127-1131
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Si des clichés se justifient :


❖ Face en rotation neutre, pour étudier l’espace tibio talien
interne
❖ Face en rotation interne, pour dégager l’angle supero
latéral du dôme du talus
❖ Profil, pour dépister une fracture de la malléole fibulaire
❖ Oblique externe du tarse, pour étudier la styloïde du 5ème
métatarsien et le médio tarse si doute sur une fracture
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Radiographies dynamiques
❖ aucun intérêt dans le cadre d’une entorse récente
❖ seule indication : dans le cadre d’une laxité chronique,
en dehors d’un épisode récent
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Échographie : Moyen le plus simple, le moins onéreux


et le plus sûr pour étudier les structures ligamentaires
❖ Scanner : examen de référence si l’on cherche des
lésions ostéochondrales
❖ IRM : problème d’accessibilité et du coût
❖ Arthroscanner : pas d’indication dans le cadre d’une
lésion récente
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral
❖ Classification d’O’Donoghue ou de Castaing :
❖ 0 : absence de rupture, simple distension
❖ 1 : rupture du LTFA
❖ 2 : Rupture associée du LCF
❖ 3 : rupture des 3 ligaments
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Diagnostics Différentiels :
❖ Lésions osseuses : fracture de la malléole externe, du
processus latéral du talus, la styloïde du 5ème méta….
❖ Lesions tendineuses : luxation des fibulaires (écaille
latéraux malléolaire à la radio, signe pathognomonique
mais rare)
❖ Autres lésions ligamentaires : entorse du Chopart et du
Lisfranc, entorses sous-talienne
Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse chez un
homme de 30 ans
Homme de 50 ans . Entorse il y a 3 mois. douleurs externes résiduelles
Radiographies considérées comme normales
Pseudarthrose du processus latéral du talus
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Traitement :
❖ Traitement immédiat : RICE
❖ Rest, Ice, Compression, Elévation, (en Français ; GREC :
Glace, repos, élévation, compression)
❖ Si la lésion paraît grave ou s’il existe un doute :
décharge complète puis réévaluation
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Traitement des lésions ligamentaires pures


❖ Lésions bénignes : glaçage, traitement antalgique,
abstention ou contention par bandage, kinésithérapie
(drainage, physiothérapie, renforcement des éverseurs,
travail proprioceptif). Reprise sportive possible sous 15
jours
❖ Lésions moyennes : stabilisation 10 à 21 jours, rééducation
❖ Lésions graves : mixte « orthopédico-fonctionnel » par
orthèse amovible 6 semaines, appui et rééducation précoces
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral : Particularités
pédiatriques

❖ Plus grande résistance des ligaments et des tendons par


rapport à l’os chez les enfants
❖ Fragilité accrue du cartilage de conjugaison au moment
des poussées de croissance en pré-adolescence et
adolescence
❖ Principe de précaution : tout traumatisme de cheville est
une fracture salter 1 jusqu’à preuve du contraire
II. 1- Les lésions du plan ligamentaire latéral

❖ Dans le cas d’une entorse vraie, l’oedème et le pic de


douleur seront au niveau de la partie antéro-inférieure
de la malléole externe et non de la malléole comme telle
❖ Par contre, lorsque la douleur est directement sur la
malléole, il faut penser à la fracture
Radiographies ?

❖ Les critères d’Ottawa ne s’appliquaient pas initialement


aux patients de moins de 18 ans.
❖ Mais selon une méta-analyse récente qui regroupait
3130 enfants provenant de douze études, ces critères ont
une sensibilité de 98,5 % et peuvent être utilisés chez les
jeunes patients de 6 ans et plus.

Dowling S, Spooner CH, Liang Y et coll. Accuracy of Ottawa Ankle


Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a
meta-analysis. Acad Emerg Med 2009 ; 16 (4) : 277-87.
❖ Radiographies normales + Douleur sur la malléole
latérale = Salter I
❖ Radiographies normales sans douleur sur la malléole
latérale = Entorse
Traitement
❖ Chez l’adulte le traitement des entorses est fonctionnel voire « othopédico-
fonctionnel » selon la gravité alors que le traitement classique de la fracture
de Salter-Harris de type I est l’immobilisation par une botte plâtrée pendant
3 semaines
❖ Selon une étude canadienne de 2007, la pose d’une attelle amovible
(chevillère de stabilisation Aircast) pourrait donner de meilleurs résultats
fonctionnels.
❖ Le traitement fonctionnel n’est pas validé chez l’enfant
❖ mais : qualité de la cicatrisation ligamentaire avec une immobilisation
prolongée ?
❖ Manque de preuves
Boutis K, Willan AR, Babyn P et coll. A randomized, controlled trial
of a removable brace versus casting in children with low-risk ankle
fractures. Pediatrics 2007 ; 119 (6) : e1256-e1263.
II. 2- Les lésions du plan ligamentaire médial
❖ La lésion isolée est rare. recherche des lésions associées +++
❖ Le mouvement d’éversion s’accompagne souvent d’une fracture fibulaire.
C’est alors un équivalent de fracture bi-malléolaire qui a un traitement
spécifique
❖ Signes cliniques sont localisés à la région sous malléolaire
❖ Le bilan radiographique s’impose
❖ Traitement mixte « orthopédico-fonctionnel » par orthèse amovible 6
semaines, appui et rééducation précoces
❖ Sauf si incarcération du ligament dans l’espace tibio-talien médiale, visible
à la radio par élargissement de l’espace => intervention chirurgicale
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ 15 % des traumatismes de la cheville lors d’une saison


de ski
❖ Souvent méconnues
❖ Risque de séquelles
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ Interrogatoire :
❖ Mécanisme lésionnel en rotation externe forcée en dorsi-flexion du pied
❖ soit sur un traumatisme appuyé : joueur tombant sur le sol, face
médiale du pied au sol et recevant une charge
❖ soit sur un traumatisme non appuyé : skieur enfourchant avec sa
spatule un piquet de slalom
❖ Séquence lésionnelle : ligament antérieur puis ligament et membrane
interosseuse
❖ Douleur face antéro-latérale, présente à l’appuie disparaît en décharge
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ Examen clinique :
❖ Inspection : empâtement de la face antérieure diffusant
vers la face latérale
❖ Testing : douleur en flexion dorsale ; rotation externe
forcée, genou à 90° et talo crurale en position neutre
(Kleiger test) ; pression transversale des 2 os (squeeze test
de Hopkinson)
❖ Palpation : douleur au niveau de l’interligne tibio-fibulaire
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ Imagerie :
❖ Radiographies standards : à faire
❖ Échographie : permet une étude plus précise
❖ Scanner si suspicion d’arrachement osseux
❖ IRM, ArthroTDM : peu d’indication
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ Classification :
❖ Stade 1 : présence de signes cliniques spécifiques sans
rupture ligamentaire ni avulsion osseuse
❖ Stade 2 : rupture du ligament antérieur ou avulsion
osseuse non déplacée et sans écart de la syndrome
❖ Stade 3 : diastasis
II. 3-Les lésions de la tibio-fibulaire inférieure

❖ Traitement :
❖ Protocole RICE
❖ Stade 1 : glaçage et décharge partielle quelques jours
❖ Stade 2 : traitement orthopédique par immobilisation
stricte et sans appui pour 3 à 6 semaines
❖ Stade 3 : traitement chirurgical
III. La cheville chronique
❖ On peut regrouper toutes les manifestations chroniques
pouvant affecter la cheville :
❖ les séquelles de lésions ligamentaires : douleurs,
instabilité, laxité
❖ les conséquences microtraumatiques, soit direct,
soit indirects par hyperutilisation aux limites
physiologiques
❖ De nombreux tableaux pathologiques existent
III. 1-La cheville douloureuse
Les fibroses péri-articulaires
❖ Cause la plus fréquente des séquelles douloureuses des
entorses. Cette fibrose est due à la cicatrisation
« pathologique » des lésions ligamentaires initiales
❖ Signes cliniques : tuméfaction douloureuse permanente,
limitation d’amplitude en flexion dorsale, pas
d’instabilité, zone douloureuse exquise
❖ ex : conflit antéro-latéral : fibrose cicatriciel comblant la
gouttière pré-péronière
Les fibroses péri-articulaires

❖ Imagerie :
❖ Radio dynamique normale
❖ Echo + I.R.M.
❖ Epaississement et déformation du TAFA + comblement
de la gouttiere talo-fibulaire antérieure (tissu fibreux de
hyposignal T1- T2)
Les fibroses péri-articulaires
❖ Traitement :
❖ Repos sportif
❖ kinésithérapie : physiothérapie
❖ Infiltration
❖ Débridement arthroscopique et synovectomie partielle
Ossifications et corps étrangers
❖ Conséquences de microtraumatismes directs ou les séquelles de petits arrachements
capsulaires ou ligamentaires. Il peur aussi exister des ossicules surnuméraires
❖ Intra-articulaire ou péri-articulaire
❖ Douleurs chroniques parfois aiguë, blocage si intra-articulaire, sensation d’insécurité
voire d’instabilité
❖ Examen clinique pauvre, perception d’une ossification si elle est superficielle
❖ Rx, scanner et arthroscanner : afin de bien localiser les corps étrangers (CE)
❖ Traitement :
❖ Les CE intra-articulaires sont retirés par arthroscopie
❖ Les CE péri-articulaires : on peut essayer le traitement médical (physiothérapie,
infiltration). Si résultats insuffisants, exérèse chirurgicale à discuter
Lésions ostéochondrales du dôme astragalien
❖ 4 types de pathologies différentes :
❖ Les fractures parcellaires pseudarthrosées du dôme : souvent supéro-
latérales, contemporaine d’une entorse de la cheville
❖ L’ostéochondrite de l’adolescent : presque toujours médiale et qui peut
devenir douloureuse dans les suites d’un traumatisme ; parfois bilatéral
❖ Les lésions dystrophies ou de nécrose partielle : médiales ou latérales, de
pathogénie discutée mais presque toujours secondaire à un traumatisme
ancien
❖ Les kystes muqueux intra osseux, probablement secondaire à des lésions
chondrales traumatiques
❖ Si l’expression clinique peut être similaire, l’imagerie et le traitement sont
différents
Lésions ostéochondrales du dôme astragalien

❖ Signes cliniques : douleurs chroniques avec parfois des


épisodes aigus de douleur, de blocage et de craquement.
L’examen est pauvre
❖ Rx standards en rotation interne indispensables pour le
dépistage
Lésions ostéochondrales du dôme astragalien

❖ Scanner et arthroscanner : examens clés pour l’analyse des lésions, préciser le


type de lésion et donc orienter la thérapeutique
❖ La pseudarthrose se présente sous la forme d’une mince écaille
ostéochondrale de siège supéro-latéral
❖ L’ostéochondrite se voit chez un adolescent avec l’image de « l’oeuf au
nid », plutôt supéro-médial
❖ La lésion dystrophique se présente avec lésion chorale et modifications de
l’os sous-jacent avec des images pluri géodésiques
❖ Le kyste muqueux sous la forme d’une cavité vide sous chondrale
❖ L’IRM est également intéressante et permet de juger de la viabilité du fragment
Lésions ostéochondrales du dôme astragalien

❖ Traitement :
❖ Fractures parcellaires pseudarthrosées du dôme : retirées par
arthroscopie
❖ L’ostéochondrite : ablation du noyau par arthroscopie et
perforation du fond de la niche
❖ Les lésions dystrophies ou de nécrose partielle : curetage,
comblement par greffons spongieux ou greffes
ostéocartilagineuse en mosaïque
❖ Kyste muqueux : mêmes techniques
Conflit astragalien antérieur
❖ Douleur antérieures, sur l’interligne tibio-tarsienne lors de la dorsiflexion
❖ Cause exact débattue. Présence d’un faisceau accessoire du ligament
tibio-fibulaire antérieur (ligament de Basset - 80 % de la population), qui
vient en conflit avec le talus en cas d’instabilité même minime
❖ Clinique : Limitation de la flexion en charge, quelques fois empâtement,
douleur col du talus et de la marge tibiale antérieure
❖ Test d’impaction antérieur positif
❖ Rx de profil, complétées éventuellement par des clichés en flexion et
extension forcées : objectivent le conflit et les ostéophytes
❖ IRM : tissus mous, chondral et sous chondral
Conflit astragalien antérieur
Conflit astragalien antérieur

❖ Traitement :
❖ Repos sportif
❖ Immobilisation , physiothérapie
❖ Infiltration
❖ Chirurgie : débridement du tissu et des ostéophytes
Le syndrome du carrefour postérieur
❖ Phénomènes de coincement postérieur entre la marge postérieure du tibia, la queue du talus et la partie
postérieure de l’articulation sous-talienne, conséquence de microtraumatismes répétés en flexion
plantaire forcée.
❖ Facteurs favorisants ou associés : Apophyse postérieure longue du calcanéum, Os trigone, Synovite du
récessus postérieur de l'articulation talo crurale, Synovite du récessus postérieur de l'articulation sous
talienne, Ténosynovite du tendon long fléchisseur de l’hallux
❖ Sports exposés : danse, foot, rugby
❖ Signes cliniques : douleurs postérieurs aiguës lors de traumatismes en flexion plantaire forcée (tacle,
shoot contré) ; reproduction des douleurs par flexion plantaire brutal, augmentée par la percussion du
talon
Le syndrome du carrefour postérieur
❖ Rx de profil, complétées par des clichés en flexion plantaire
forcée : modifications locales (difficultés d’interprétation de la
queue du talus avec une grande variabilité individuelle)
❖ Scanner et arthroscanner : modifications osseuses postérieures
et dilatation kystique postérieure
❖ IRM : recherche signes de souffrance (oedème osseux,
synovite)
❖ Traitement : Médical par infiltration, chirurgical pour excision
des parties molles et de la queue de l’astragale en cas d ‘échec
Le syndrome du sinus du tarse
❖ La stabilité de l’articulation sous-talienne est assurée par le ligament calcanéo-fibulaire et le ligament
interosseux talo-calacanéen (ou ligament en haie). Donc toute entorse grave peut entraîner une lésion
de la sous-talienne
❖ Signes cliniques :
❖ Sensation d’instabilité et d’insécurité de l’arrière pied
❖ Douleurs de l’arrière-pied, sous et pré-malléolaire dans les mouvements de prono-supination,
notamment à la marche en terrain irrégulier et gênantes pour les changements de direction et les
réceptions de sauts…
❖ Douleurs à la mobilisation de l’articulation sous-talienne
❖ Rx standards et echographie : non contributives
❖ TDM et IRM pour le diagnostic
❖ Traitement : médical surtout avec infiltration dans le sinus, stabilisation de l’arrière pied avec Orthèses
plantaires avec cuvette ou coque ; la chirurgie peu d’indication (sauf ablation d’une ossification)
Les pathologies des tendons fibulaires
❖ Luxations récidivantes :
❖ Signes cliniques : accidents de type instabilité lors de la
luxation, de localisation rétro-malléolaire, reproduction de la
luxation lors des mouvements d’éversion contrariée surtout
avec une pression en arrière des tendons
❖ Rx : écaille osseuse latéro malléolaire, pathognomonique
❖ Échographie : l’examen le plus performant car dynamique
❖ IRM : intérêt de préciser un éventuel syndrome fissuraire
associé
❖ Traitement : chirurgical par réinsertion du rétinaculum
Les pathologies des tendons fibulaires
❖ Les syndromes fissuraires :
❖ Lésions longitudinales ± complètes
❖ Signes cliniques : douleurs et tuméfaction rétro-
malléolaires, qq phénomènes d’instabilité. Douleur au
testing et à la palpation
❖ Échographie peu fiable ; intérêt de l’IRM ++
❖ Traitement : chirurgical : suture ou excision d’une
bandelette et refaire le rétinaculum
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Séquelle la + fréquente des entorses : 5 à 20 %


❖ Instabilité ≠ laxité
❖ Entorses authentiques à répétition
❖ Signes cliniques :
❖ atcd traumatiques,
❖ recherche de mouvement anormaux en varus et tiroir
en dehors de tout traumatisme récent, comparatif.
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Rx standard en première intention : éliminer fracture,


synostose
❖ Rx dynamiques :
❖ Varus forcée de face
❖ Tiroir antérieur de profil
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Rx dynamiques :
❖ Manuelle : passive : opérateur
reproduisant l’examen clinique en
salle de radio
❖ Instrumentale : Telos (150 N) :
passive : forces appliquées
quantifiées, reproductibles sans
irradiation pour l’opérateur
❖ Auto varus : active : impliquant le
patient
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Valeurs obtenues avec le Télos < valeurs obtenues


manuellement
❖ Auto-varus : ➚ de 30 % la sensibilité par rapport aux
épreuves passives (Peyre- Rodineau. « l’auto varus : une technique d’exploration des instabilités
externes de cheville » 3èmes journées d’imagerie ostéo articulaire de la Pitié Salpêtrière 1993)

❖ Valeur diagnostique des Rx dynamiques ? n’ont de valeur


que positive
❖ Revue critique de la littérature : Aucune méthodologie
commune dans les séries, donc résultats peu exploitables
(Frost S.C. " Is stress radiography necessary in the diagnosis of chronic ankle instability ? Clin J Sport Med. 1999)
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Bilan ligamentaire et des lésions associées :


❖ échographie : éventuellement de première intention.
analyse dynamique
❖ Arthroscanner (si suspicion de lésion osseuse ou
cartilagineuse associée),
❖ IRM (si suspicion de lésion tendineuse associée) ou
IRM-Gado
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Traitement :
❖ Le traitement initial est conservateur :
❖ Corrections des troubles statiques associés ou
favorisants : varus de l’arrière pied, pied plat
❖ Rééducation proprioceptive et reprogrammation
neuromusculaire (Thonnard, Chanussot):
❖ Orthèses (perte d’efficacité du stripping de 40 %
au bout de 10min),
III. 2-La cheville instable - Laxités chroniques latérales :

❖ Si les symptômes persistent une chirurgie est à envisager


(de Vries JS et all. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane database 2011)

❖ Techniques chirurgicales multiples - pas de consensus


❖ Remise en tension capsulo-ligamentaire / plastie de
renforcement
❖ 80 à 95 % de bons résultats à court et moyen termes
❖ Douleurs résiduelles : 5 à 67 %
❖ Pas de résultats à long terme (stabilité ? arthrose ?)
III. 2-La cheville instable
❖ Laxités chroniques de la tibio-fibulaire inférieure :
❖ dues à un diastasis tibio-fibulaire inférieur séculaire
❖ Signes cliniques : douleur antérieure plus qu’une véritable instabilité. La
palpation reproduit des douleurs antérieures. Le ballottement astragalien est
spécifique (écart inter-malléolaire lors des mouvements de l’arrière pied dans
le plan frontal)
❖ Rx : en regardant l’espace séparant malléole interne de la joue interne du talus
❖ TDM voit bien les ossifications et avulsion osseuses mais l’analyse est
meilleure par arthroTDM ou IRM
❖ Traitement : traitement chirurgical par vissage temporaire de la pince
malléolaire