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Traumatologie

Entorse cheville

Dr KAUX JF
Médecine de l’Appareil Locomoteur et Traumatologie du Sport
CHU Liège - Université Liège
2
Entorse aigüe de cheville

❖ 23000 cas/jour aux USA


❖ 5000 cas/jour au Royaume-Uni
❖ 6000 cas/jour en France
❖ Entorse externe sans fracture = 90%
❖ Mouvement exagéré du pied en position varus et équin
❖ Atteinte +/- importante 1, 2 ou 3 faisceaux LCL
Entorse aiguë
Anamnèse

❖ Quand & comment ?


❖ Mécanisme lésionnel ?
❖ Craquement ? Déchirure?
❖ Douleur brutale ? Où ? Évolution ?
❖ Tuméfaction immédiate ?
❖ Ecchymose ? Où ? Quand ? Diffusion ?
❖ Gonflement ? Où ? Quand ? Combien de temps ?
❖ 1ère ou récidive ? Traitement antérieur ?
❖ Etat actuel ? Douleur ? Gêne fonctionnelle ? Instabilité ?
Entorse aiguë
Signes précoces

❖ Perception d’un craquement ou la sensation de déchirure


❖ Douleur initiale et son mode évolutif :
❖ évolution en 3 temps ➙ grand nombre d’entorses
❖ rupture ligamentaire :
❖ extension progressive d’une douleur pré et sous-malléolaire
❖ indolence très nette suite à douleur extrêmement brutale
sans réapparition de phénomène douloureux tardif
❖ Tuméfaction pré et sous-malléolaire
Entorse aiguë
Suites rapprochées

❖ Apparition d’une ecchymose et sa diffusion


❖ Importance du gonflement péri-articulaire
❖ Nuit suivant son entorse
❖ Degré d’impotence fonctionnelle
Cheville

Organe sensitif,
Articulation mobile proprioceptif et
nociceptif
Innervation
❖ FIBRES
❖ non myélinisées (fibres lisses des vaisseaux)
❖ myélinisées de petit diamètre (capsule - ligament, sensibilité douloureuse)
❖ myélinisées de grand diamètre (capsules - neurones afférents)
❖ RECEPTEURS
❖ Type I : mécanorécepteurs (couche superficielle capsule)
❖ statiques
❖ dynamiques (seuil excitabilité bas - adaptation lente)
➙ sensation posturale
❖ Type II : mécanorécepteurs (couche profonde capsule) (seuil excitabilité bas - adaptation lente)

➙ position intermédiaire
❖ Type III : mécanorécepteurs (ligaments)
❖ dynamiques (seuil excitabilité assez haut - adaptation très lente)

➙ positions extrêmes
❖ Type IV : algorécepteurs (capsule - ligaments, graisse péri-articulaire, paroi vaisseaux)
(seuil excitabilité haut - adaptation nulle)
Proprioception
Physiopathologie articulaire

LESION CAPSULAIRE ET/OU LIGAMENTAIRE

➙ DESTRUCTION STRUCTURES SENSITIVES

DEAFFERENTATION PROPRIOCEPTIVE

(absence d’émission par les mécanorécepteurs)

INSTABILITE FONCTIONNELLE ARTICULAIRE

(avec stabilité mécanique apparente)


Types de traitements

❖ Trois types de prise en charge peuvent être envisagés, à


savoir :
❖ traitement fonctionnel
❖ traitement orthopédique
❖ traitement chirurgical
Types de traitements
❖ Entorse bénigne : traitement fonctionnel
❖ Entorse moyenne : traitement fonctionnel éventuellement traitement
orthopédique
❖ Entorse grave : traitement fonctionnel le plus fréquent, traitement
chirurgical selon critères précis, traitement orthopédique comme
dernier recours

❖ Il importe de respecter les différentes phases de cicatrisation et les


délais postopératoires
❖ Eviter de reproduire les mouvements favorisant entorse
Contentions
Bandes élastiques
❖ Immobilisation relative (bande élastique 15 cm largeur)
❖ Application lâche —> pas de risque compressif
❖ Pas chez patients avec troubles sensibilité superficielle (ex. neuropathie)
car excès de compression non ressenti
❖ Faible stabilisation articulation tibio-talienne
❖ Soulagement par maintien qu’elle permet
❖ Suffisante entorses grade I
❖ Marche avec béquilles SN
❖ Pas suffisant pour les entorses de grades II et III
Taping - Strapping - Kinesis-Taping
❖ Traitement de référence avant avènement orthèses amovibles
❖ Actuellement, traitement d’attente ou lors reprise activités sportives
❖ Permet « verrouillage calcanéen »
❖ Bandes adhésives non élastiques plus efficaces que bandes adhésives élastiques
(même étirées)
❖ Une sous-bande en mousse est conseillée
❖ A refaire au-moins toutes les 48h
❖ Eviter en cas de lésion cutanée associée, de peau fine ou d’OMI (fragilisation tissu
sous-cutané et derme)
❖ Efficacité KT non démontrée sur oedème post-traumatique, ni sur douleur ou
stabilité cheville
Chevillères souples avec sangles

❖ Proposées quand patient reprend appui


❖ Eviter récidive durant période de cicatrisation
❖ « Renfort » du LCL
❖ Chevillères à sangles assurent maintient sans
immobiliser complètement cheville
❖ Protection cheville lors reprise sport
Orthèses bimalléolaires en U
❖ Moyen rapide, simple et modulable, apportant rapidement un soulagement grâce
à stabilisation articulation tibio-talienne
❖ Offre compression localisée et certain maintien articulaire tout en permettant
flexion plantaire et dorsale du pied en limitant l’inversion et l’aversion
❖ Cheville maintenue dans le plan coronal, mais plan sagittal potentiellement
instable
❖ Le «tiroir antérieur» de la cheville n’est donc pas stabilisé par
ce type de contention —> sangle supplémentaire associée ou
non à extension semi-tubulaire de l’attelle à l’arrière-pied
❖ Indication : entorses de grade I
❖ Après immobilisation par attelle jambière plâtrée pour entorses graves
Attelle jambière plâtrée ou en résine
❖ Circulaire avec ouverture souple antérieure ou hémi-circulaire postérieure moulée directement
sur patient
❖ Elle ne doit en aucun cas être fermée
❖ Plâtre de Paris ou en matériaux synthétiques
❖ Remonte proximalement jusqu’à 2 travers doigt en-dessous tête fibula

et distalement jusqu’à pointe orteils


❖ Immobilisation en position neutre
❖ Le rembourrage offre tolérance par rapport à oedème post-traumatique
❖ Immobilisation «absolue» de l’articulation tibio-talienne

—> mise au repos complète structures ligamentaires lésées


❖ Indication : entorses de grades II et III (durée limitée)
❖ Elle nécessite une anticoagulation prophylactique
Quelle immobilisation ?
❖ L’entorse aiguë de grade I implique par définition :
❖ douleur à la palpation du LCL
❖ faible tuméfaction
❖ peu d’impotence fonctionnelle
❖ Elle est immobilisée par :
❖ contention bande élastique, voire d’une orthèse de cheville en U (maintenue pendant toute la durée
de la présence de l’oedème traumatique, pouvant aller de trois jours à six semaines)
❖ Dans le cas des entorses dites sévères (grades II et III) il y a :
❖ rupture ligamentaire
❖ impotence fonctionnelle marquée
❖ oedème sévère
❖ Elle est immobilisée par :
❖ par attelle jambière (offre les meilleurs résultats à moyen et long terme et la guérison la plus rapide)
❖ par orthèse de cheville en U (bonne alternative chez la majorité des patients, avec cependant une
amélioration clinique moins rapide)
Rééducation
Phase 1 : inflammatoire aiguë (J1 à J3)
❖ Objectifs :
1. Protéger tissus lésés
2. Lutter contre douleur, oedème et autres phénomènes inflammatoires
3. Entretenir mobilité articulaire
4. Prévenir atrophie musculaire
5. Améliorer stabilité cheville
6. Corriger la marche
7. Identifier et limiter les complications

Précautions :
1. Pas de mobilisation en flexion plantaire
2. Pas de mobilisation en inversion
3. Marche avec mise en charge selon douleur (aide SN)
Stratégies de rééducation et moyens thérapeutiques :

❖ Contention jour et nuit


❖ Douleur : cryothérapie, massage transverse profond, électrothérapie
❖ Œdème : élévation, compression, drainage lymphatique, massage
circulatoire de retour, pressothérapie
❖ Mobilité : mobilisation passive et active en flexion dorsale et valgus
de la cheville, mobilisation passive et active des articulations du pied
❖ Proprioception : éveil proprioceptif par mise en charge selon
douleur et transfert du poids en position assise et debout
❖ Exercices complémentaires : renforcement des membres supérieurs et
du tronc, réentrainement cardio-vasculaire avec ergomètre pour bras
Phase 2 : prolifération (J4 à J30)
❖ Objectifs :

1. Protéger tissus lésés

2. Lutter contre phénomènes inflammatoires (douleur, oedème)

3. Gagner amplitudes articulaires passives et actives

4. Mettre charge complète

5. Gagner en force musculaire

6. Améliorer stabilité fonctionnelle

Précautions :

1. Pas de mobilisation en flexion plantaire

2. Pas de mobilisation en inversion


Stratégies de rééducation et moyens thérapeutiques :

❖ Contention
❖ Douleur : cryothérapie, massage transverse profond, électrothérapie
❖ Œdème : élévation, compression, drainage lymphatique, massage circulatoire de retour,
pressothérapie
❖ Mobilité : mobilisation active et passive de la cheville (tibio astragalienne, tibiopéronière
sup. et inf., médio-pied et pied)
❖ Flexibilité: étirements musculaires du triceps et de la chaîne postérieure
❖ Renforcement musculaire: en isométrique et en concentrique, en chaîne ouverte et fermée
dans secteurs protégés
❖ Proprioception et équilibre: reprogrammation neuromusculaire en bipodal assis et debout
❖ Exercices complémentaires: renforcement des membres supérieurs et du
tronc,réentrainement cardio-vasculaire, balnéothérapie
Phase 3 : de maturation et de remodelage (J31 J60)

❖ Objectifs :
1. Combattre voire éliminer signes inflammatoires notamment oedème et douleur
2. Gagner amplitude articulaire progressivement jusqu’à totalité en actif et en passif
3. Réduire déficits musculaires
4. Améliorer stabilité fonctionnelle
5. Marcher sans aide

Précautions :
1. Mobilisation douce en flexion plantaire et inversion complète dès J45
2. Position debout et marche prolongées à proscrire
Stratégies de rééducation et moyens thérapeutiques :

❖ Orthèse portée uniquement lors activités physiques


❖ Œdème: drainage lymphatique, massage circulatoire de retour, pressothérapie, stimulation de la
voûte plantaire
❖ Douleur : massage transverse profond, courants antalgiques
❖ Mobilité : mobilisations actives et passives dans les plans stricts FP/FD et INV/EV, mouvements
accessoires, mobilisations du péroné, mobilisations sous-astragalienne, médio-pied et pied
❖ Flexibilité : étirements triceps et chaîne postérieure, contracté-relâché, postures
❖ Renforcement musculaire: chaîne ouverte et fermée, isocinétique, isotonique, concentrique,
excentrique, résistance manuelle, appareils de fitness, poids libres…
❖ Réentraînement musculaire impliquant les muscles des membres inférieurs comme vélo,
rameur, step, etc.
❖ Proprioception et équilibre : en bipodal, ensuite dès J60 en unipodal, les yeux ouverts et fermés,
divers plans instables, statique et dynamique sur un plan, etc.
❖ Exercices complémentaires: renforcement des membres supérieurs et du tronc, balnéothérapie
Rééducation proprioceptive
Règles d’application

❖ Pas trop précoce ➙ attendre


❖ articulation relativement indolore
❖ amplitude suffisante
❖ Prescription limitée
❖ résultats rapides si indication bien posée
❖ Prescription renouvelée
❖ épuisement effets après quelques mois
• Coussin mousse

• Bosu

• Plateau de Freeman

• Trampoline

• Escarpolette de Dotte

• Myolux
Phase 4 : de consolidation (J61 à J90)
❖ Objectifs :
1. Eliminer tout signe inflammatoire
2. Maîtriser stabilité fonctionnelle en unipodal`
3. Récupérer symétrie en force musculaire
4. Gagner amplitudes articulaires passives et actives combinées dans plans
multidirectionnels
5. Intégrer les activités sportives et de loisirs

Précautions :
1. Adapter les activités fonctionnelles en fonction de l’acquisition des compétences en
mobilité, stabilité et force
2. Attelle de protection lors des activités sportives
Stratégies de rééducation et moyens thérapeutiques :

❖ Identiques à la phase III, en plus :


1. Course dans un plan strict
2. Pliométrie
Phase 5 : d’athlétisation (J91 à J120)
❖ Objectifs :
1. Retrouver symétrie en force musculaire
2. Retrouver course dans toutes ses formes
3. Engager dans activités physiques avec déplacements multidirectionnels
4. Reprendre sport à son niveau antérieur au traumatisme
5. Retrouver toutes activités fonctionnelles sans appréhension

Précautions :
1. Attelle de protection jusqu’au sixième mois pour les sports à risque (basketball,
football, rugby, etc.)
Quand arrête-t-on la rééducation ?
❖ L’évaluation chronologique des indicateurs de surveillance (douleur, oedème,
mobilité, force, stabilité fonctionnelle, activités de la vie quotidienne) permet de décider
de l’arrêt du traitement de rééducation en fonction des objectifs préalablement définis
en commun avec médecin, kinésithérapeute et patient. Ces objectifs doivent tenir
compte des activités spécifiques du patient (sociales, professionnelles ou sportives).
❖ Une rééducation inachevée peut déboucher sur instabilité résiduelle ou chronique de
la cheville, responsable d’épisodes récidivants d’entorses. Les facteurs à surveiller sont:
❖ un affaiblissement verseurs
❖ une dysbalance musculaire
❖ une hyperlaxité constitutionnelle
❖ une posture inadéquate
❖ une reprogrammation neuro-musculaire non-aboutie
Efficacité du traitement fonctionnel ?
❖ Aucune preuve de efficacité BREF / GREC / RICE
❖ Mettre la cheville au repos en évitant appui pendant les 3 premiers jours
❖ Réévaluation après 3 jours
❖ Pas d’immobilisation stricte pour les entorses non sévères
❖ Pas d’immobilisation prolongée en cas d’entorse sévère
❖ Rééducation précoce de la cheville y compris proprioception
❖ Peu, voire pas du tout de données scientifiques de bonne qualité démontrant
efficacité traitements de entorse de cheville
❖ Recommandations ont été formulées sur base d’un consensus de cliniciens
❖ Des études cliniques sur ce sujet sont indispensables
Traitement orthopédique
❖ En général, le traitement orthopédique comporte trois phases :
❖ Phase 1 : Rééducation sous plâtre (jusqu’à 6 semaines)
❖ Prophylaxie anti-thrombotique, travail des muscles et articulations avoisinants,
mise en charge progressive avec botte plâtrée possible après la troisième semaine.

❖ Phase 2 : Rééducation hors plâtre (dès 6 semaines)


❖ Rééducation à la marche en charge totale, récupération des amplitudes
articulaires, tonification musculaire, stabilité fonctionnelle (se rejoint au
traitement fonctionnel)

❖ Phase 3 : Rééducation proprioceptive (dès 8 semaines)


❖ Reprogrammation neuromusculaire, intégration sportive
Traitement chirurgical
❖ Il existe diverses techniques opératoires pouvant être
classées en deux types:
❖ les techniques dites anatomiques (Broström-Gould,
Duquennoy, Karlsson) : réparation directe des
ligaments lésés par des sutures chirurgicales
❖ les techniques dites non-anatomiques (Castaing,
Elmslie, Watson-Jones) : remplacement des ligaments
lésés par une plastie (ex : TFL) ou par une ténodèse
le plus souvent du court fibulaire
❖ Phases de rééducation variables selon la technique opératoire employée
❖ Période d’immobilisation plâtrée d’au minimum 3 semaines et au maximum 6
semaines
❖ Période après laquelle la rééducation suit le même cursus que le traitement
fonctionnel

❖ Si traitement chirurgical comprend une suture de l’appareil capsulo-ligamentaire


externe, le mouvement d’inversion sera limité d’une manière délibérée
❖ Si traitement chirurgical est effectué par ténodèse du court fibulaire, la force des
éverseurs peut présenter un déficit important
❖ Si le ligament collatéral médial est lésé sans fracture associée et un enclavement du
ligament deltoïdien a lieu, une arthroscopie peut être pratiquée
❖ Si le ligament tibio-péronier inférieur est lésé avec la rupture de la syndesmose, une
réduction et fixation par une ou deux vis peut être envisagée
Chevilles douloureuses et instables
Anamnèse - Enquête étiologique

❖ Malformation congénitale ou néo-natale


❖ pied bot varus équin et pied talus
❖ Epiphysites de croissance
❖ ostéochondrite du talus
❖ Synostoses du tarse
❖ blocage arrière-pied – adaptation ++ talo-crurale
❖ Etiologies traumatiques
❖ entorse cheville avec instabilité chronique
❖ séquelle de fractures
❖ fracture calcanéus avec cal vicieux
Chevilles douloureuses et instables
Anamnèse - Enquête étiologique

❖ Séquelles arthrite cheville


❖ polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthropathies
❖ sujets jeunes – dégradation articulaire rapide
❖ Arthropathies micro-cristallines
❖ goutte et chondrocalcinose
❖ Arthrites infectieuses (diabète, …)
❖ germes banaux : origine iatrogène ou départ cutané pied
❖ tuberculose ostéo-articulaire
Signes fonctionnels
❖ Douleur
❖ mécanique puis tardivement permanente
❖ si nocturne et résistance traitement : chirurgie
❖ Tuméfaction
❖ pré-malléolaire externe puis extension
❖ empâtement dégénératif talo-crural
❖ ostéophytose péri-articulaire
❖ permanent diurne, ne disparaissant pas au dérouillage
❖ nocturne
Signes fonctionnels
❖ Raideur nécessitant dérouillage classique
❖ Craquements intra-articulaires
❖ mobilisation flexion extension
❖ instabilité antéro-postérieure
❖ Retentissement fonctionnel
❖ aigu : sportif +
Tableaux cliniques
❖ Entorses récidivantes
❖ circonstances banales (terrain accidenté …)
❖ peu douloureuses
❖ signes physiques et fonctionnels réduits
❖ évolution rapidement favorable
❖ Entorses plus sévères se reproduisant ± fréquemment
❖ symptômes progressifs d’une entorse grave cheville jamais
réunis au cours d’un même accident (douleur syncopale Acc 1,
gonflement immédiat ; Acc 2, hématome de constitution rapide ; Acc 3, …)
Tableaux cliniques
❖ Impression insécurité permanente
❖ pas de véritable entorse
❖ instabilités congénitales
❖ microtraumatismes à répétition
❖ Instabilité positionnelle
❖ luxation tendineuse (péroniers latéraux)
❖ Craquements - pseudo-blocage
❖ corps étrangers intra-articulaires
❖ Douleur prédominante
❖ nocturne (ostéome ostéoïde)
❖ inflammatoire (PCE, SA, …)
Examen clinique
❖ Inspection et podoscopie (pieds creux - varus arrière-pied)
❖ Étude de la marche
❖ Présence mouvements anormaux
❖ varus forcé ⊕ par rapport au côté opposé
❖ choc astragalien
❖ surélévation malléolaire externe
❖ tiroir astragalien antérieur
❖ recul malléole externe
❖ craquement caractéristique
❖ Réveil de douleurs (mise tension capsulo-ligamentaire)
❖ faisceau péronéo-astragalien antérieur (flexion plantaire)
❖ faisceau péronéo-calcanéen (varus arrière-pied)
❖ ligament deltoïdien (valgus forcé)
Examen clinique
❖ Points douloureux
❖ partie antérieure du pilon tibial
❖ sinus du tarse
❖ Evaluation isométrique (déficit - contracture - subluxation)
❖ fibulaires
❖ tibial postérieur
❖ Examen neurologique (radiculopathie déficitaire L5, fibulaires)
Examens complémentaires
❖ Radiographies standard
❖ Radiographies dynamiques / fonctionnelles
❖ Échographie
❖ Arthro-scanner
❖ IRM
❖ Scintigraphie
Radiographies
❖ CLICHES STANDARDS
❖ Face :
❖ arrachement extrémité inférieure fibula
❖ fracture malléole médiale
❖ diastasio tibio-fibulaire
❖ lésion ostéochondrale dôme astragalien
❖ Pied :
❖ fracture col astragale
❖ fracture déplacée ou non base Vème méta
❖ Profil :
❖ fracture verticale margelle postérieure du tibia
❖ fracture du tubercule postérieur astragale
❖ arrachement capsulaire col astragale
❖ fracture malléole externe
Cliché RX de
profil
Arthropathie talo-crurale (footballeur 20
ans)

Remaniements dégénératifs
Ostéophytose tibiale antérieure
Ostéophytose talienne antérieure
Radiographies
❖ CLICHES EN POSITION FORCEE
➙ Objectiver instabilité de l’astragale par rapport
mortaise tibio-péronière
❖ Face :
❖ varus progressif de l ’arrière-pied
❖ pied en léger équin (faisceau péronéo-astragalien anterieur)
❖ pied angle droit (faisceaux péronéo-astragalien antérieur + péronéo-calcanéen + péronéo-
astragalien postérieur)

➙ IMPORTANCE BASCULE ASTRAGALE


❖ mesure angle : bord inférieur pilon tibial - bord supérieur astragale
Radiographies
❖ CLICHES EN POSITION FORCEE
❖ Profil :
❖ pied en flexion plantaire de 10°-15°
❖ immobilisation segment jambier
❖ traction sur le pied (main enserrant méta)

➙ EXPLORATION ENSEMBLE L.L.E. ⊕ capsule antérieure


⊕ partie antérieure ligament deltoïdien
Radiographies dynamiques

Varus équin Tiroir astragalien

Atteinte f FAA 10° 8 à 10 mm

Atteinte f FAA
20° 10 à 15 mm
+ f CF

Atteinte f FAA
25-30° > 15 mm
+ f CF + f FAP

EN PRATIQUE : varus > 15°, tiroir > 10 mm


Coupe TDM après
arthrographie

Défect cartilagineux
supéro-médial de la
trochlée du talus
Coupe TDM
frontale

Pincement interligne
Sclérose sous-chondrale en
miroir
Géodes
Ostéophytose
Arthroscanner en coupe frontale

Excellente appréciation état cartilagineux et os sous-chondral Volumineuse géode


Arthroscanner
en coupe
frontale
Arthropathie talo-crurale (footballeur 20
ans)

Lésion cartilagineuse supéro-latérale


Arthroscanner
en reconstruction
sagittale

Arthropathie talo-crurale
(footballeur 20 ans)

Remaniements dégénératifs
Corps étranger intra-articulaire antérieur (tête
de flèche)
Traitement général
❖ MESURES PREVENTIVES
❖ interdire port chaussures à hauts talons
❖ déconseiller marche terrain accidenté
❖ contention souple pour activités sportives
❖ TRAITEMENT POINTS DOULOUREUX
❖ massage transverse profond Cyriax
❖ ultrasons
❖ infiltrations locales (corticoïdes, anesthésique)
❖ REEDUCATION
❖ gain amplitude
❖ proprioceptive
Diagnostics différentiels

I. CONGENITALES
❖ bilatérales - prédominance féminine
❖ majorées en phase prémenstruelle – grossesse
❖ laxité constitutionnelle (score de Beighton)
Diagnostics différentiels
II. ACQUISES
1. DISTENSIONS CAPSULO-LIGAMENTAIRE DEFINITIVE
❖ séquelles d’entorse, gravité variable, négligées
❖ séquelles anatomiques diverses:
❖ distension ligamentaire
❖ déhiscence capsulaire
❖ arrachement osseux d’un ligament
❖ lésions synovio-ligamentaire
Diagnostics différentiels
II. ACQUISES
2. DIASTASIS TIBIO-PERONIER
❖ fracture des deux os jambe jonction 1/3 moyen - 1/3
inférieur
❖ fracture isolée malléole externe avec diastasis intra-
fibulaire
❖ rupture des 2 ligaments tibio-fibulaires inférieurs
(diagnostic difficile)
Distentions capsulo-ligamentaires définitives
Ligamentoplasties

❖ Utilisation tendon CF pour reconstituer néo-ligament externe


❖ section la plus proximale possible
❖ insertion distale conservée sur le Vème méta
❖ forage malléole externe
❖ partie externe col astragale
❖ partie distale malléole externe
❖ suture sur lui-même
❖ Immobilisation plâtrée 6 à 8 semaines
❖ Appui autorisé après 2 à 3 semaines

❖ Difficile + manque longueur tendon CF


Distentions capsulo-ligamentaires définitives
Ligamentoplasties

❖ Montage triangulaire tendon CF solidarisant la malléole


externe et le Vème méta
❖ creusement malléole externe 1 seul tunnel
❖ passage arrière ➙ avant du tendon sectionné
❖ suture sur lui-même près insertion Vème méta
❖ fermeture de ce triangle tendineux

➙ Tension constante pied à angle droit ou équin


Problèmes techniques ligamentoplasties CF

❖ Tension du transplant (si ++ ➙ limitation inversion voire


impossibilité de varus)

❖ Cicatrisation cutanée
❖ Saillie ± marquée du néo-ligament en avant malléole
externe
❖ Conservation de la tension ligamentoplastie
❖ Caractère préjudiciable sacrifier CPL pour stabilité
ultérieure cheville
Distentions capsulo-ligamentaires définitives

❖ Réfection capsulo-ligamentaire
❖ résection tissu cicatriciel
❖ suture revêtement capsulaire
❖ reposition fragment osseux pseudarthrosé
❖ plastie du périoste (Roy-Camille et Saillant, 1986)
Diastasis tibio-fibulaire
❖ VISSAGE OU BOULONNAGE tibio-péronier effectué juste au-dessus articulation
❖ plâtre 6 à 7 semaines (3 semaines sans appui)
❖ AMOS systématique délais rapprochés car :
❖ complications boulonnage
❖ intolérance matériel (peau fragile)
❖ synostose tibio-péronière ➙ limitation ++ flexion dorsale
❖ rupture du matériel
❖ rééducation ++
❖ LIGAMENOPLASTIE INTER-TIBIO-PERONIERE (tendon CPL)
❖ partie postérieure malléole externe
❖ partie externe de la malléole interne
❖ partie antérieure malléole externe
❖ suture sur lui-même
Chevilles douloureuses et instables acquises sans mouvement
anormal

1. « ENTORSE CHRONIQUE »
2. LESIONS TALIENNES (fracture chondrale/ostéo-chondrale, ostéonécrose
partielle)

3. INSTABILITE SOUS-TALIENNE
4. SYNDROME SINUS DU TARSE
5. LUXATION RECIDIVANTE PERONIERS LATERAUX
6. VARUS ARRIERE-PIED
7. NEURO-MUSCULAIRES : PARESIE MUSCLES
STABILISATEURS CHEVILLE
« Entorses chroniques »
• Cheville oedématiée, douloureuse, instable
• Empâtement douloureux région prémalléolaire externe
• Limitation de la flexion dorsale (en charge)
• Désinsertion capsulo-synoviale antérieure avec cicatrisation insuffisante
➙ épaississement capsulo-synovial
➙ gêne fonctionnelle marquée
Traitement
- infiltrations locales corticoïdes et anesthésiques
- ultra-sons
- talonnette de 0,5 cm

- manipulation (étirement faisceaux astragalo-fibulaire ant., calcanéo-fibulaire)


Fractures ostéo-chondrales dôme talien
❖ Supéro-externes : traumatisme en inversion flexion dorsale
❖ Supéro-internes : traumatisme en inversion flexion plantaire
❖ Complications : pseudarthrose – nécrose

❖ Traitement
- lésion fraîche : immobilisation plâtrée

- lésion chronique : chirurgie ➙ exérèse dufragment ostéo-


chondral
Ostéonécrose partielle talus
❖ ORIGINE TRAUMATIQUE
❖ traumatisme vrai (entorse, luxation, …)
❖ microtraumatismes répétés
❖ FORMES VARIABLES
❖ localisée (ostéochondrite disséquante)
❖ géodes intra-osseuses ± volumineuses (arthroscanner)
❖ VERSANT SUPERO-INTERNE

❖ Traitement chirurgical
- ablation de la totalité du tissu osseux nécrosé

- comblement du défect (greffon osseux spongieux prélevé sur l’épiphyse tibiale inférieure)
Instabilité sous-talienne isolée
❖ Rare
❖ Examen clinique : pauvre …
❖ Bilan radiographique standard - dynamique : normal
➙ mesure angle astragalo-calcanéen
➙ cliché en varus forcé à angle droit
❖ Traitement
❖ Rééducation proprioceptive
❖ Ligamentoplastie avec CF :
❖ creusement tunnel malléole externe
❖ passage tendon avant ➙ arrière
❖ forage second canal sous tubercule péroniers latéraux
❖ passage transplant tendineux
❖ insertion sur cuboïde sur lui-même
Syndrome du sinus du tarse
❖ Souffrance ligament interosseux astragalo-calcanéen et pédicule vasculo-nerveux
❖ Secondaire à entorse sous-astragalienne
❖ Douleur face externe de la cheville ➙ médio-pied
❖ Instabilité de cheville
❖ Douleur ++ au niveau de l’orifice externe du sinus du tarse
❖ Evolution parfois rebelle : CDRC, enraidissement

❖ Traitement
❖ Conservateur
❖ Infiltration de corticoïdes
❖ Rééducation proprioceptive
❖ Chirurgical
❖ Nettoyage lésions synovio-ligamentaires
Luxation récidivante des fibulaires
❖ Déchirure-décollement gaine péroniers latéraux
maintenant tendons gouttière malléolaire externe
❖ Lésion rare – méconnue
❖ MECANISMES LESIONNELS :
❖ mouvement forcé (inversion, flexion dorsale ou plantaire isolée
ou associée inversion - éversion)

❖ contraction violente péroniers latéraux (cheville en position


favorisante)
Luxation récidivante des fibulaires
AIGU :
- douleur vive malléole externe
- claquement ou sensation de ressaut
- luxation : réduction spontanée ou simple mouvement
- reprise marche possible
- tuméfaction externe (2 à 3 h, et puis diffusion)
- région rétro-malléolaire externe : douleur ++
Luxation récidivante des fibulaires
RECIDIVANTE : - épisode initial puis évolution favorable
- récidive avec symptomatologie moins évidente
Mouvement actif - contrarié éversion (flexion - extension)
➙ luxation
➙ simple saillie (poussée arrière-avant : provoque luxation)

Traitement chirurgical
- renforcement retinaculum
- intervention sur gouttière … ?
- utilisation du faisceau péronéo-calcanéen ?
Déviation en varus de l’arrière pied
❖ Etiologies :
❖ supra-malléolaires (cals vicieux après fracture-décollement
épiphysaire chez l’enfant)

❖ arrière-pied varus congénital ou acquise (arthrodèse sous-


talienne)
Atteintes neurologiques périphériques
❖ DOULEUR :
❖ cheville (externe - parfois diffuse)
❖ irradiation orteils - jambe
❖ DEFICIT MOTEUR :
❖ discret
❖ releveurs du pied
❖ intermittent à l’effort
❖ TROUBLES SENSITIFS :
❖ subjectifs
❖ paresthésies, parfois hypoesthésie
❖ INSTABILITE CHEVILLE
Chevilles instables par atteinte neurologique

❖ ATTEINTES A DISTANCE
❖ Nerf fibulaire commun (col fibula)
❖ douleur postéro-externe du genou

irradiant face externe jambe


❖ paresthésies dorsales du pied
❖ déficit moteur : discret extenseur des orteils
Chevilles instables par atteinte neurologique
❖ ATTEINTES LOCALES
❖ Fibulaire superficiel (perforation aponévrose) (1)
❖ douleur face antéro-externe jambe ➙ dos pied
❖ paresthésies
❖ aggravation effort
❖ Fibulaire profond (ligament annulaire antérieur) (4)
❖ douleur : cheville ➙ face dorsale pied
❖ paresthésies 1er espace interdigital
❖ Sural (gouttière rétro-malléolaire externe) (3)
❖ douleur face externe cheville ➙ pied externe ➙ 5ème orteil
❖ Tibial (gouttière rétro-malléole interne) (5 ➙ 7)
❖ douleur interne pied ➙ plante pied ➙ orteils (I)
❖ recrudescence nocturne
http://hdl.handle.net/2268/196370