17 de Febrero de

ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA
2011

ENDOCIRUGIA GINECOLOGICA

EDIN AGUILAR
DIANA BARRIOS NAVARRO
MIRIAM ORTIZ QUIÑONEZ
ISIS RICARDO
LAURA RIVADENEIRA
LUCY VASQUEZ

IX SEMESTRE DE MEDICINA
FUNDACION UNIVERSITARIA
SAN MARTIN SEDE
CARIBE

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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. Introducción 2

2. Marco teórico 3

2.1 Laparoscopia quirúrgica en ginecología 3

2.2 Reparación pre –operatoria 5

2.3 Técnica operatoria 5

2.4 Existen dos tiempos en toda cirugía laparoscópica ginecológica 6

2.4.1 Tiempo vaginal 6

2.4.2 Tiempo abdominal 7

2.5 Ventajas y desventajas 9

2.6 Cirugías ginecológicas laparoscópicas 10

2.7 Cirugías ginecológicas 10

3. Análisis 13

4. Conclusión 14

5. Bibliografía 15

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1. INTRODUCCION

La endocirugía es la técnica más utilizada por los médicos cirujanos en nuestros días y la
principal razón es evitar grandes incisiones requeridas en las cirugías tradicionales. Con la
esta técnica se realizan de 3 a 5 orificios pequeños de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a través de
los cuales se introducen los instrumentos que incluyen; una cámara de video, un telescopio,
e instrumentos quirúrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce además en gran
medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la
manipulación de vísceras son mínimos.

La técnica laparoscópica comienza a desarrollarse a principios del siglo XX en Europa en el

campo de la Ginecología, como procedimiento diagnóstico y en los últimos años como
procedimiento terapéutico.

En la actualidad su uso se ha extendido a un gran número de intervenciones quirúrgicas

como la de vesícula biliar, de hernia hiatal, corrección del reflujo gastroesofágico, inserción
de anillo esofágico para control de obesidad, apendicetomías, resecciones del intestino
grueso, exploración de rodilla, y en el área de Ginecología operaciones de los ovarios, de
trompas de Falopio, de útero, etc.

2. MARCO TEORICO

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2.1 LAPAROSCOPIA QUIRURGICA EN GINECOLOGIA

La laparoscopía es una técnica que se viene empleando

desde inicios del siglo pasado, los primeros en utilizarla
fueron los ginecólogos, para realizar diagnósticos, y
liberación de adherencias, posteriormente fue ganando
adeptos y se aplicó también en cirugía general.. Los
ginecólogos en Europa vienen realizándola con mucho
entusiasmo desde la década del 70 , en diferentes países; sin
embargo es en los años 80,con la aparición de las cámaras
de video cuando se genera un uso explosivo de esta modalidad quirúrgica, ya que la
imagen es vista en un monitor , permitiendo al ayudante y equipo quirúrgico participar
activamente de la operación, al igual que en una cirugía abierta, lo que facilita y acorta los
tiempos operatorios.

Simultáneamente con la aplicación y desarrollo de las cámaras de video, se logra un gran

avance en el desarrollo tecnológico de los instrumentos, permitiendo tener diferentes tipos
de pinzas, tijeras, pinzas de coagulación, sistemas de aspiración e irrigación etc.…para
ser utilizados en esta modalidad quirúrgica.

El equipo para realizar tanto la cirugía laparoscópica ginecológica o abdominal está

compuesto por:

 Insuflador de CO2: Equipo computarizado que permite introducir CO2 al

abdomen del paciente a una presión y flujo conocidos. Dispone de diferentes
pantallas digitales que muestran las presiones y los flujos que se están usando.

 Fuente de Luz : Equipo que permite generar un haz luminoso que se transmite por
una fibra óptica , la que se conecta a la óptica o laparoscópico, el que tiene forma
de tubo, estos tienen habitualmente visión de cero grados o treinta grados , la más
empleada son las de cero grados. Existen diferentes tipos de luz, las más usadas
son las de xenón.

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 Fuente de la cámara de video;. Equipo al cual se conecta la cámara de video que

está ubicada en el extremo proximal del laparoscópico para transmitir la imagen
a un monitor., permite graduar los colores, brillo. Nitidez de la imagen y tiene
zoom.

 Sistema de grabación: Hoy en día se utiliza el DVD, de modo que las cirugías se
pueden grabar para su posterior evaluación o mostrárselas a las pacientes.

 Fuente de energía. Este equipo permite generar corriente mono o bipolar la que se
transmite a los instrumentos como tijeras o pinzas de coagulación, dotándolos de
energía para realizar tanto coagulación como corte de tejidos y estructuras.

En la presente foto se muestra los diferentes tipos y tamaños

de instrumental quirúrgico desarrollado para realizar todo tipo
de cirugías ginecológica. Existe por supuesto también
instrumental específico desarrollado para diferentes
patologías en diferentes especialidades como Urológica,
Traumatológica, Cirugía de Tórax, Otorrinolaringología etc…

Hoy en día prácticamente todas las patologías ginecológicas se pueden resolver por esta
vía. Evidentemente que depende de la habilidad y técnica operatoria empleada por el
ginecólogo, de su experiencia en determinado tipo de cirugías, del tipo de patología que
tiene la paciente y de las condiciones generales de la enferma.

Siempre hay que advertir a la paciente que existe la posibilidad de que deba convertirse la
laparoscopía a una cirugía abierta por diferentes motivos, complicaciones durante el acto
quirúrgico, malas condiciones de la paciente, sangrado excesivo, dificultad técnica , sin
embargo esto ocurre en un porcentaje muy bajo , inferior al 3 % de los casos .

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2.2 REPARACIÓN PRE OPERATORIA

La preparación pre operatoria no difiere de la acostumbrada en la cirugía abierta, y es

indispensable, para tener el día de la cirugía un buen campo operatorio.

La paciente debe estar en ayuno y haber ingerido un laxante el día anterior permitiendo una
mejor visualización de la pelvis, si la paciente será sometida a una cirugía donde es
probable o se sabe de antemano que se abrirá la vagina , como es en las histerectomías ,
entonces adicionalmente deberá utilizar óvulos vaginales de metronidazol o clindamicina
los 3 días previos a la cirugía para evitar una infección ascendente , es decir desde la
vagina a la pelvis.

2.3 TECNICA OPERATORIA

Para realizar cualquier CIRUGÍA GINECOLOGICA

LAPAROSCOPICA, la paciente requiere de ANESTESIA
GENERAL y debe ubicarse en la mesa quirúrgica en
posición de Litotomía dorsal con ambas piernas separadas y
en semiflexión, ya que en esta posición se debe localizar
el segundo ayudante o habitualmente la arsenalera, quien
ayudará con la movilización del útero a través de un
manipulador endouterino. La paciente será puesta en
posición de Trendelemburg, es decir su cuerpo permanecerá inclinado con la cabeza más
baja que el resto del cuerpo, esto con la finalidad de que el intestino salga de la pelvis y se
ubique hacia arriba hacia el diafragma , liberando espacio para practicar la cirugía.

Una vez dispuesta en la mesa operatoria la paciente permanecerá en dicha posición durante
toda la cirugía, debe comprobarse que las piernas y manos no permanezcan comprimidas
para evitar lesiones, a continuación el anestesista inicia la anestesia general. Una vez
“dormida” la paciente, la enfermera le realiza un aseo abdominal y vulvar con una solución
jabonosa , posteriormente el cirujano y primer ayudante colocan los paños de campo,
estériles , para crear el campo operatorio y aislarlo.

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2.4 EXISTEN DOS TIEMPOS EN TODA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

GINECOLÓGICA

1- TIEMPO VAGINAL
2- TIEMPO ABDOMINAL

2.4.1 TIEMPO VAGINAL

El ginecólogo realiza un aseo de la vagina con una gasa ( tórula ) que contiene una
solución antiséptica , habitualmente clorhexidina acuosa ,posteriormente se introduce una
sonda folley por la uretra ,la que permanecerá en la vejiga durante toda la cirugía ,y que
dependiendo del tipo de cirugía se extraerá en el post operatorio inmediato, antes de ir a su
habitación ,o permanecerá hasta el día siguiente; por ejemplo si ha habido movilización de
la vejiga durante la cirugía , como sería en el caso de la histerectomía.

Una vez puesta la sonda vesical , se introducen dos valvas ( separadores metálicos ) en la
vagina para justamente separar las paredes anterior y posterior, de este modo se logra ver
el cuello del útero, el que pinza o toma con una pinza gancho ( Pozzi ) localizada en el
labio anterior , esto permite la tracción del cuello y enderezar el útero. A continuación se
realiza una histerometría ( se introduce un tutor fino estéril, que es como una varilla en la
cavidad del útero para medir su longitud), luego se dilata el canal cervical para introducir
un manipulador uterino.

1- GINECOLOGO (Cirujano )

2- PRIMER AYUDANTE

3- SEGUNDO AYUDANTE

4- ARSENALERA

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2.5 TIEMPO ABDOMINAL

El primer cirujano se localiza al lado izquierdo de la paciente y utiliza sus dos manos con
instrumentos.

El primer ayudante se ubica al lado derecho de la paciente., El segundo ayudante se ubica

en frente de ambos, entre las dos piernas de la paciente para movilizar el manipulador
uterino de acuerdo a las instrucciones del cirujano.

La arsenalera o instrumentista se ubica al lado del cirujano.

El primer cirujano utiliza ambas manos con instrumentos, con la izquierda tomará una
pinza bipolar para coagular los tejidos y con la mano derecha usará la tijera, la que entra
por la punción media sobre el pubis, estos instrumento se cambiarán por otros necesarios
para realizar la cirugía., además se pueden rotar los instrumentos entre los trocares de
acuerdo al lado que se está interviniendo.

El primer ayudante en cambio , con la mano izquierda sujeta la cámara de video para
mostrar el área quirúrgica , la cámara está conectada al laparoscopio y entra por la
punción superior central o umbilical , con la mano derecha sujeta una pinza para tomar
el útero desde el ligamento redondo u otra estructura , ya sea trompa u ovario y mostrar al
cirujano el área a abordar , esta pinza entra a través del trocar derecho.

Finalizado el Tiempo Vaginal se inicia el Tiempo Abdominal con una incisión por dentro
del ombligo de 1 cm. de longitud, esta incisión permitirá introducir una aguja de Verres
( aguja especial para introducir el CO2 ), ésta se conectada por una manguera de silicona
estéril al INSUFLADOR ; equipo computarizado que introduce el CO 2 al abdomen ,gas
que entra a una presión y flujo previamente establecido por el cirujano, habitualmente la
presión que se utiliza es de 15 mmHg. intra- abdominal, con la finalidad de distenderlo y
crear una cavidad amplia que separe la pared abdominal de los intestinos , de esta manera
se puede tener el espacio suficiente para realizar los movimientos con los instrumentos
dentro del abdomen y poder operar.

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La presente imagen, muestra como una vez finalizada la

insuflación de CO2, dentro del abdomen se separa la
pared abdominal del intestino y órganos abdominales,
creando un espacio que permita mover los instrumentos
y realizar la cirugía en forma más segura. La distensión
del abdomen es fundamental.

Una vez lograda la distensión requerida, se extrae la

aguja de Verres y se reemplaza por un trocar de 10 mm.
de diámetro, el que se introduce por la misma incisión
umbilical. A través de este trocar, se introduce la óptica
( laparoscopio ) conectado a una cámara de video para
inspeccionar y ver el interior del abdomen de la
paciente, y sus órganos . Se realizan otras 3 incisiones
de 5 mm. ,cada una en la región supra púbica, para la
ubicación de los trocares accesorios , a través de los
cuales se introducirán el instrumental quirúrgico, tijeras,
pinzas , y pinzas de coagulación necesarias para realizar
la cirugía.

Ubicación de los trocares en el abdomen.

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A continuación se muestra la ubicación de la cámara de video en el extremo del

laparoscopio que entra por el trocar de 10 m. umbilical y los instrumentos que entran por
los trocares accesorios de 5 mm, dispuestos en la zona suprapúbica.

2.6 VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas Desventajas
No hay dolor postoperatorio o es mínimo Primera punción ciega
Cirugía semi ambulatoria o de un día Mayor uso de insumos desechables
Incorporación laboral en mejores Se necesita > entrenamiento para el dominar
condiciones las diferentes técnicas quirúrgicas
No deja cicatriz abdominal Entrenamiento adecuado
Menos adherencias postoperatorias
< días de hospitalización

La mayor desventaja se refiere tal vez a que la primera punción , la umbilical , donde se
introduce la aguja de Veres para realizar el Neumoperitoneo ( insuflación del gas CO2
dentro del abdomen) y por donde se introduce posteriormente una vez teniendo buena
distensión el trocar de 10 mm. , es ciega , es decir no vemos si existen adherencias de
intestino o grasa por dentro del abdomen en las cercanías del ombligo y por lo tanto
puede teóricamente producirse una complicación (perforación de una visera, asa de
intestino ) durante ese acto.

Hay que mencionar que la probabilidad de que ocurra es muy baja, sobre todo si la
paciente no tiene cirugías abdominales previas. Si estamos frente a una paciente con una
o varias cirugías abdominales anteriores, entonces es preferible no realizar el
neumoperitoneo cerrado , es decir no introducir la a guja de Verres para insuflar el gas, en
estos casos se abre el ombligo para acceder a la cavidad abdominal y se
introduce un trocar de 10 mm, sin el punzón, de esta manera si hay
adherencias en el ombligo las vamos a ver con antelación y evitamos una
complicación.

Existen además trocares especiales que permiten introducir la óptica y cámara de video
simultáneamente para ir viendo la entrada del trocar de 10 mm. , y así evitar una
perforación de intestino, si este se encuentra adherido al ombligo.

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Finalmente otra opción en estas pacientes es introducir la aguja de Verres en el punto de

Palmer, que es un punto de la pared abdominal donde no se producen adherencias, está
localizado a 3 cm por debajo del parilla costal izquierdo, en la línea media clavicular. Si se
escoge este punto, se realiza el neuma peritoneo, y posteriormente se introduce u trocar
fino de 3 mm. de diámetro, y a través de él una micro óptica de 2 mm. de diámetro, la que
nos permite ver el interior del abdomen y examinar el ombligo por dentro para descartar
adherencias.

2.7 CIRUGIAS GINECOLOGICAS LAPAROSCOPICAS

Las cirugías ginecológicas más frecuentes, la gran mayoría de ellas desde hace ya 12 años

 Miomectomias

 Anexectomia

 Salpingectomia

 Esterilización tubarica

 Embarazo tubarico

 Liberación de adherencias

 Salpingoplastia

 Cirugía endometriosis

 Recanalización de trompas

 Cirugía de piso pelviano

2.8 CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS

 Histerectomía

 Quistectomias de ovarios

 Cirugía oncológica

Las complicaciones, cuando ocurren, son en su mayoría durante la primera etapa de la

curva de aprendizaje de la técnica, es decir en los primeros años en que el médico inicia
este tipo de intervenciones. La mayoría de ellas se detectan intraoperatoriamente y se

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resuelven inmediatamente, algunas por laparoscopía y otras por cirugía

abierta, es decir hay que convertir a la paciente a una laparotomía, y
habitualmente no dejan secuelas.

El problema se produce si la complicación no es detectada durante la laparoscopía, lo

mismo es válido para las cirugías por laparotomía, pues se puede generar una situación
sería en las horas siguientes , teniendo que reoperar a la paciente, algunas de ellas
requerirán de cuidados intensivos ( UCI ) post operatorios , si son complicaciones
mayores serias.

Algunas complicaciones son inherentes a la patología que tiene la paciente en ese

momento, no hay que olvidar que muchas patologías alteran la anatomía de la pelvis y los
tejidos están adheridos entre sí como es el caso de la endometriosis o cirugías previas
abdominales o pelvianas que generan adherencias firmes entre los órganos. En ocasiones
los tejidos están inflamados por un proceso infeccioso, lo que aporta una dificultad técnica
hasta para el cirujano más experto.

Muchas veces es inevitable , que durante una cirugía para separar un órgano de otro , uno
de éstos se lesione, como puede ocurrir con una trompa o un ovario durante un proceso
endometriósico complejo , lo importante es que lo podemos reparar. Lo más complicado
es que se produzca una lesión de intestino grueso porque si se perfora , aunque la lesión
sea mínima , puede significar la producción de una peritonitis en las horas siguientes, ya
que los gérmenes que salen del interior del intestino hacia la cavidad abdominal generan
un cuadro infeccioso, aunque el cirujano se de cuenta y repare la lesión y lave con
abundante suero la pélvis y se usen antibióticos y se tomen todas las medidas para
minimizar el riesgo infecciosos, éste existe .

La lesión de grandes vasos , como la arteria Aorta o Arteria o vena Ilíacas son las más
graves porque se transforman en una urgencia inmediata, estas complicaciones mayores
requieren habitualmente de la ayuda de un cirujano vascular y son causa de muerte por su
gravedad y por el poco tiempo que se tiene para solucionarlas.

La lesión vesical , perforación de vejiga, es fácil de reparar y generalmente se produce

cuando la paciente ha tenido cesáreas anteriores o cirugías del útero en la cara anterior
( miomectomía ) y la vejiga está firmemente adherida al útero. Una vez reparada la vejiga
la paciente deberá permanecer con sonda foie durante 10 a 15 días.

La lesión ureteral se presenta cuando se está realizando cirugía de endometriosis en la

pélvis o una Histerectomía, generalmente debido a un compromiso cicatricial de la
enfermedad en el caso de la endometriosis, la que compromete al uréter. También se han

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descrito lesiones de uréteres generadas por coagulación excesiva de la

arteria uterina cuando inadvertidamente el cirujano no se ha percatado de
la ubicación del uréter el que puede estar inusualmente más cerca de la
arteria.

Las tasas de complicaciones son bajas y esto se debe principalmente al dominio de la

técnica, la experiencia acumulada por el equipo médico afiatado y a la metodología
empleada en la cirugía. Las cirugías en general son bien regladas y durante su realización
no hay que saltarse etapas, de esta forma se minimizan los riesgos de complicaciones.

Como cualquier cirugía, la ginecológica no está exenta de la potencial muerte de la

paciente, pues hay complicaciones serias que no pueden resolverse por diferentes razones,
o porque el estado crítico en que la paciente es llevada a pabellón debido a la gravedad de
la patología que la aqueja, no permiten su recuperación posterior.

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ANALISIS

La endocirugía ginecológica es un tema que crea grandes expectativas y una gran

herramienta en la cirugía actual que siembra gran interés en el área de la salud en general y
específicamente especialistas, ginecólogos y médicos generales ya que con esta técnica se
confirman diagnósticos de pacientes con enfermedades ginecológicas como la
endometriosis siendo este método más exacto gracias a su cámara de video para llegar al
lugar deseado para la solución del problema que afecta la paciente y con pocos días de
hospitalización obteniendo más ventajas de sobrevida; Gracias a este método de tratamiento
su principal virtud estriba en utilizar pequeñas aperturas cutáneas y no poner el contenido
abdominal en contacto con el exterior, lo cual reduce el riesgo de complicaciones y el
tiempo de curación. Todo ello facilita la reanudación de la actividad cotidiana con mayor
celeridad hay que tener en cuenta que esta clase de cirugías llevan a que la paciente lleve
menor tiempo en su hospitalización generando menor cantidad de complicaciones que se
corren al realizar los métodos tradicionales de cirugía así como también grandes beneficios,
ya que las pacientes que son sometidas a estos procedimientos se es podrá garantizar
menor cantidades de cicatrices que generen complejidad en su desarrollo y su aspecto físico
y la vanidad que caracteriza el ser mujer esta nueva ola quirúrgica llenaría de gran
motivación a las pacientes que han diferido sus cirugías programadas llevándolas
finalmente a que decidan operarse y pierdan el temor al quirófano habiendo evaluados cada
una de ellas los riesgos y beneficios, esta nueva técnica es mucho mas sencilla en manos de
profesionales entrenados y que garantizan recuperaciones rápidas y menor cantidad de
riesgos a las anteriores procedimientos ginecológicos.

Hay que resaltar que con esta nueva era quirúrgica los cirujanos deben recibir capacitación
pertinente sobre los procedimientos y la forma de manipular la instrumentación así como
ganar destrezas que garanticen su competitividad y un buen desempeño con relación a los
médicos de esta nueva era.

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CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta que el hallazgo más frecuente en pacientes adolescentes sometidas a

laparoscopia fue la endometriosis y patología ovárica benigna.

Esta técnica quirúrgica es utilizada no solo como manejo laparoscópico de patologías

ginecológicas ya que también evita cirugías inútiles mediante la revisión de la cavidad
abdominal a través de un lente laparoscopio conectado a un sistema de video con el fin de
aclarar una duda diagnostica, tomar biopsia de órganos intra-abdominales, definiendo la
conducta medica a seguir y de manera estética evita cicatrices de gran tamaño
comprometiendo la vitalidad de la paciente. Esta técnica es muy utilizada en casos de
urgencia o en su defecto en dolores abdominales crónicos cuando otros estudios no han
demostrado la causa, y como estudio prequirúrgico de patología abdominal compleja.

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BIBLIOGRAFIA

1. http://laparoscopiaginecologica.cl/?page_id=16
UNIDAD DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLOGICA

2. http://www.fecolsog.org/archivos/Resumenes_videos_ginecologia.pdf
FEDERACIÓN COLOMBIANA DE ASOCIACIONES DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA