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Défibrillations semi-automatique et entièrement

automatique externes 
Introduction
Historique de la défibrillation
Physiologie de la fibrillation ventriculaire
Défibrillation externe
Facteurs influençant la défibrillation
Types d'onde de défibrillation
Énergie délivrée
Matériels
Différents types de défibrillateurs automatisés externes
Caractéristiques d'un défibrillateur automatisé externe
Critères de détection
Choc électrique
Accessoires utiles
Utilisation par du personnel non médical
Expériences internationales et françaises
Législation
Formation des utilisateurs
Place du défibrillateur automatisé externe dans la réanimation cardiopulmonaire
Priorités au massage cardiaque externe ou à la défibrillation
Mise en œuvre du défibrillateur : recommandations, fréquence des chocs
Conduite à tenir avec un défibrillateur automatisé externe
Procédures particulières avec défibrillateur manuel
Défibrillation de l'enfant
Contre-indications et cas particuliers
Contre-indications
Précautions d'emploi
Cas particuliers
Téléphone et défibrillateur automatisé externe
Sécurité et maintenance
Sécurité
Maintenance
Utilisation dans les transports
Suivi d'intervention
Implantations et applications numériques de localisation
Implantation
Signalétique
Géolocalisation
Au sein des établissements de soins
Nouveautés et perspectives
Aide au massage cardiaque externe
Assistance au massage cardiaque automatisé
Matériels communicants
Perspectives
Conclusion
Déclaration d'intérêts
Introductio
n
Les arrêts cardiaques hors de l'hôpital représentent aujourd'hui en France environ 60  000 cas par an.
Il est communément admis que la plupart des arrêts cardiaques sont dus à des fibrillations
ventriculaires (FV) ou à des tachycardies ventriculaires (TV) sans pouls. Il est démontré que la
défibrillation précoce des patients s'accompagne d'un taux de survie beaucoup plus élevé que celui de
5 % retrouvé dans les études sur l'arrêt cardiaque [1]. Certains auteurs ont même évalué que toute
minute perdue correspondait à 10 % de diminution de la survie [2].
En 2007, face à ce constat et sur l'avis positif de l'Académie de médecine, l'État a acté par décret
que : « Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé
externe répondant aux caractéristiques définies à l'article R. 6311-14 ».

Historique de la
défibrillation
En 1775, Abildgrad, un vétérinaire danois pratique la première expérience de défibrillation externe
par un choc électrique sur le thorax d'une poule en état de mort apparente, et la ramène à la vie [3].
Le phénomène de fibrillation ventriculaire (FV) est décrit en 1849 par Ludwig et Hoffa.

En 1899, les physiologistes Prévost et Batelli montrent par des expériences sur des chiens que l'on
peut induire une FV par des décharges électriques et qu'ensuite on peut, par des décharges
d'intensité supérieure, arrêter cette FV. Ils utilisent, à l'époque, un courant alternatif sinusoïdal de
45 Hz [4].
À partir de 1933, les travaux de Hoocker bénéficient de budgets importants de recherche par les deux
grandes compagnies d'électricité américaine pour réduire la mortalité de leurs employées victimes
d'électrocution. Cette année-là, il décrit avec Kouwenhoven le traitement de la FV par la décharge
d'un condensateur [5].
En 1947, Beck et al. pratiquent avec succès la première défibrillation interne chez un enfant de
14 ans après 45 minutes de FV [6].
En 1956, Zoll et al. réalisent les premières défibrillations transthoraciques humaines par des
électrodes externes ; un seul de ses quatre patients va survivre, ce qui fait dire à Zoll que « le succès
d'une défibrillation dépend de l'identification immédiate de la FV et l'utilisation rapide du défibrillateur
externe » [7].
En 1966, à Belfast, un premier défibrillateur transportable placé dans une ambulance est utilisé en
dehors de l'hôpital.

En 1972, l'équipe de Rose et Press dans la ville de Portland confie des défibrillateurs portables à des
secouristes non médecins après une formation de 84 heures. Eisenberg et al. montrent alors une
amélioration de la survie des arrêts cardiaques pris en charge par des secouristes équipés de
défibrillateur [8].
En Angleterre, en 1980, apparaissent les premiers appareils automatiques et leur utilisation par des
non médecins est acceptée à titre expérimental par la Food and Drug Administration (FDA) deux ans
plus tard.

En France, ce n'est qu'en 1990 que le comité d'éthique puis trois ans plus tard l'Académie de
médecine donnent un avis favorable à l'utilisation de défibrillateur automatisé externe (DAE) par des
équipes non médicales pour une première expérimentation sur l'agglomération de Lyon [9].

Physiologie de la fibrillation
ventriculaire
La FV est un rythme ventriculaire inefficace et non réversible spontanément qui correspond
cliniquement à un arrêt cardiaque fatal en quelques minutes.
Physiologiquement l'hyperexcitabilité des cellules myocardiques entraîne de multiples « micro-
réentrées ». Cela provoque une désynchronisation complète du myocarde.

La cause la plus fréquente des FV est l'ischémie myocardique liée à l'athérosclérose coronarienne.
Cette dernière est retrouvée dans 70 à 85 % des morts subites [10, 11].
Mais l'apparition des FV peut aussi être associée à des causes morphologiques : cardiopathies
dilatées, dysplasies arythmogènes, fibrose diffuse, etc.

Des causes purement électriques sont possibles, souvent sont incriminés les syndromes de QT longs,
de Wolff-Parkinson-White ou de Brugada.

Enfin, 10 % des FV semblent idiopathiques.

Certains facteurs vont favoriser l'hyperexcitabilité des cellules myocardiques : les dyskaliémies, les
dyscalcémies, une augmentation des catécholamines circulantes ou encore l'action de certains
médicaments proarythmogènes [12].

Défibrillation
externe
La défibrillation externe consiste en la délivrance d'un choc électrique par voie transthoracique à
travers deux électrodes de grandes tailles. Il s'agit d'appliquer un courant pour dépolariser 100 % des
cellules simultanément afin de reproduire un rythme coordonné.

Facteurs influençant la défibrillation


L'efficacité du choc en termes d'énergie est fonction de l'impédance rencontrée. Pour l'American
Heart Association (AHA) : « Quelle que soit l'intensité du choc choisie (en joules [J]), c'est le courant
qui défibrille » [13].
L'impédance varie en fonction de la résistance au passage du courant, cette résistance peut être liée
à la qualité de la peau du patient, la taille des électrodes et la qualité de leur contact, d'où
l'importance de ce contact [14].
Pour renforcer l'efficacité de la défibrillation, plusieurs facteurs sont à prendre en compte  : l'intensité
du seuil de défibrillation, la période de décharge du courant et le type d'onde employé.

Types d'onde de défibrillation


Plusieurs études expérimentales ont déterminé les critères d'efficacité et d'innocuité des ondes de
défibrillation.

L'onde ne doit pas durer plus de 100 ms car c'est l'excès en durée qui favorise la refibrillation.
L'excès d'amplitude peut aller jusqu'à la FV irréversible et à la destruction totale des cellules
myocardiques [15].
Plusieurs types d'onde peuvent être employés :

•les ondes monophasiques (Figure 1). Elles sont caractérisées par la forme du courant électrique
délivré. Les plus utilisées sont la sinusoïdale amortie ou exponentielle tronquée. Les ondes
monophasiques se caractérisent par le passage du courant d'une électrode à l'autre dans un seul
sens. C'est l'onde utilisée dans les premiers DAE ;

•les ondes biphasiques (Figure 2). Le type d'onde biphasique est celui délivré par les défibrillateurs
modernes et disponibles sur le marché français. Elle consiste en une inversion du passage du courant
d'une électrode à l'autre pendant la décharge. Cela permet de délivrer des chocs de basse énergie
(120 à 150 J). Les configurations de choc sont différentes suivant les modèles : cette onde
biphasique peut être tronquée, rectiligne ou pulsatile. Il n'existe aucune étude de comparaison entre
ces différentes configurations [16]. L'efficacité supérieure du choc biphasique chez l'homme a été
démontrée ; en abaissant le seuil de défibrillation, on augmente le taux de succès de la défibrillation
et de récupération d'une activité cardiaque spontanée [17, 18] tout en réduisant sa nocivité.
Énergie délivrée
Comme citée ci-dessus, l'énergie délivrée doit être suffisante mais non nocive. Les recommandations
internationales de l'European Resuscitation Council (ERC), de l'International Liaison Committee
(ILCOR) et de l'AHA incitent à utiliser une onde biphasique et un seuil d'énergie de 120 à 150  J (qui
correspond à 200 J en monophasique) lors du premier choc [19].
Néanmoins, l'utilisation de basse énergie (120 à 150 J), si elle a démontré une supériorité concernant
la récupération d'une activité cardiaque spontanée comparée aux hautes énergies (200 à 360 J), ne
semble pas améliorer le pronostic neurologique lors de la survie [20].
Certaines études cliniques proposent, dans le cas d'une FV réfractaire d'utiliser une stratégie de chocs
de niveaux croissants d'énergie : 100-150-200 J [21].

Matériel
s
Différents types de défibrillateurs automatisés externes
Sous l'appellation DAE, on trouve sur le marché français deux types d'appareil utilisables par le grand
public : Les défibrillateurs semi-automatiques (DSA) et les défibrillateurs entièrement automatiques
(DEA). La différence entre les deux appareils est essentiellement technique. Les DSA nécessitent pour
la délivrance du choc une action d'un secouriste sur proposition de l'appareil contrairement aux DEA
qui délivrent le choc automatiquement dès la reconnaissance de la FV.

Tous deux utilisent des messages visuels (diodes lumineuses ou messages écrits) et vocaux pour
guider l'utilisateur. Leurs caractéristiques techniques en termes de sensibilité et spécificité d'analyse,
d'énergie délivrée ou de maintenance sont similaires.

Aucune étude n'a démontré une supériorité de l'un ou de l'autre appareil. Dans son étude d'utilisation
par des personnels entraînés, l'équipe de Monsieurs et al. a montré que la seule différence réside
dans le temps moyen écoulé entre la pose des électrodes et l'administration du premier choc qui est
de 22 secondes pour les DEA et de 24 secondes pour les DSA, mais cette différence n'est pas
significative [22].
Le choix de l'appareil repose uniquement sur des arguments psychologiques en faveur du DEA ou
sécuritaire en faveur du DSA. En effet, le choix d'achat d'un DAE est fonction du type d'utilisateur
potentiel : il convient d'équiper les secouristes formés d'un matériel semi-automatique leur
permettant de ne pas délivrer le choc si la situation le contre-indique. À l'inverse, il est préférable de
mettre à disposition d'un public non formé ou en libre-service un DEA pour supprimer la réticence
d'un public non entraîné lors de la délivrance du choc.

Enfin, certains DSA sont débrayables et peuvent être utilisés en mode manuel si un médecin se
présente. Ce type d'appareil a toute sa place sur un chariot d'urgence au sein d'un service hospitalier.

Caractéristiques d'un défibrillateur automatisé externe


Un DAE est principalement composé d'un condensateur de forte capacité dont la charge est assurée
par un courant continu de tension variant de 1000 à 5000 volts (V) en fonction de l'énergie
demandée. Sa charge est obtenue avec une pile longue durée. Il lui est associé un module d'analyse
qui lui permet de détecter les troubles du rythme choquables et de calculer l'impédance thoracique du
patient.

Cette mesure se fait grâce à un courant continu de faible intensité généré entre les électrodes
pendant l'analyse du rythme cardiaque.

Il est associé à des électrodes autocollantes de grandes dimensions (50 cm2 minimum) et gélifiées. La


qualité de l'adhérence de ces électrodes est le facteur déterminant d'une bonne analyse du rythme et
de la qualité de défibrillation (Figure 3)
Chaque appareil est doté de deux types de mémoire : une mémoire destinée aux constructeurs qui
permet d'assurer la matériovigilance, et une seconde mémoire dédiée à l'enregistrement du rythme
électrique du patient et aux incidents survenant lors de la réanimation. Cette dernière permet a
posteriori d'étudier l'étiologie de l'arrêt cardiaque du patient et de contrôler la qualité de la
réanimation cardiopulmonaire pratiquée par les secouristes [23].
Les caractéristiques d'un DAE varient peu d'un constructeur à l'autre, leurs modes de fonctionnement
et d'utilisation sont standardisés.

Critères de détection
Le plus souvent, l'appareil effectue deux analyses successives en mode interne pour déterminer la
possibilité de choc électrique ; en cas de discordance, une troisième est effectuée et le résultat est
obtenu à la majorité des trois analyses.

Les critères utilisés dans les algorithmes de fonctionnement des DAE sont :

•une fréquence cardiaque supérieure à 150 par minute ;

•une amplitude du QRS supérieure à 1 mV ;

•une durée du QRS allongée supérieure à 120 ms ;

•l'impédance thoracique du patient dans une plage de 10 à 300    (en fonction des modèles).

Pour ces algorithmes de défibrillation, la spécificité doit être proche de 100  % et la sensibilité
supérieure à 95 %. Ces caractéristiques permettent en toute sécurité de ne choquer que les FV ou les
TV supérieures à 150 par minute.

Lors de cette analyse, toute anomalie du rythme ne correspondant pas à ces critères exclut la
possibilité de choc électrique [24, 25].
La durée moyenne d'analyse et de chargement du défibrillateur est inférieure à 30  secondes, variant
selon le matériel et l'intensité du choc.

Choc électrique
Le choc électrique est délivré à travers les mêmes électrodes que celles utilisées pour l'analyse du
rythme cardiaque du patient. L'énergie dispensée est ajustée par les DAE modernes en fonction du
calcul de l'impédance thoracique du patient.

Le choc électrique externe est délivré automatiquement par l'appareil dans le cas des DEA ou par
l'opérateur appuyant sur un bouton bien identifié dans le cas des DSA  ; cela à la suite d'un message
vocal et visuel annonçant ce choc.

Accessoires utiles
Certains accessoires sont utiles pour améliorer l'utilisation du DEA et optimiser son analyse. Il
convient de joindre à l'appareil :

•une paire de ciseaux pour découper les vêtements et avoir accès plus rapide au thorax ;

•des compresses pour essuyer un thorax en sueur ;

•un rasoir pour améliorer l'adhérence des électrodes sur un thorax velu ;

•une paire de gant nitrile de préférence pour le sauveteur ;

•éventuellement un masque permettant une ventilation par bouche-à-bouche en sécurité.

Utilisation par du personnel non


médical
Expériences internationales et françaises
Eisenberg et al. étudient au début des années 1990 dans 29 villes des États-Unis le taux de survie
des arrêts cardiaques en fonction de la précocité de la défibrillation. Il constate que ce taux de survie
est supérieur chez les patients présentant un rythme choquable et pris en charge en première
intention par une équipe dotée d'un défibrillateur [26].
En 1991, Cummings par le concept de la chaîne de survie met en évidence le rôle majeur de la
défibrillation précoce dans la récupération des arrêts cardiaques. Dès 1992, l'AHA et l'ERC établissent
les recommandations dans le même sens [27, 28].
Dans leur méta-analyse regroupant plus de 1800 patients en FV, Auble et al. observent une
diminution significative de la mortalité dans le groupe de patients pris en charge par des équipes de
secouristes munis de DSA [29].
Dans le même temps, une étude rétrospective de Hargarten sur dix ans, montre que le taux de survie
s'effondre rapidement lorsque la défibrillation est effectuée au-delà de la troisième ou quatrième
minute en l'absence de geste immédiat de défibrillation [30].
En France, à la suite de l'avis du comité d'éthique puis de l'Académie de médecine, la première
expérimentation de défibrillation par des secouristes est réalisée à Lyon avec des résultats
prometteurs, sur 60 patients pris en charge, chez les malades défibrillés par les premiers secours, le
taux de survie est de l'ordre de 30 %.

S'ensuivent des études de faisabilité à Lille et à Paris qui permettent la mise en place d'un texte
législatif en 1997 [31, 32]. Déjà, en 1994, la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR)
précisait que la défibrillation est le premier geste à effectuer en cas de FV.
Législation
Suite à la circulaire du 6 janvier 1962 relative à l'utilisation des défibrillateurs, cette technique est
réservée uniquement à la profession médicale. Il faut attendre le premier décret en 1996 autorisant
les personnels paramédicaux à utiliser les DAE dans le cadre de protocole écrit sous le contrôle
médical.

Le décret de mars 1998 défini juridiquement l'utilisation du DSA ; il précise les catégories de
personnel habilitées à l'utiliser ainsi que les conditions techniques auxquelles doit répondre les
appareils : analyse automatique de l'électrocardiogramme (ECG), chargement automatique de
l'appareil, déclenchement du choc par l'utilisateur et enregistrement de l'ECG et des données
d'utilisation de l'appareil [33]. La formation spécifique des utilisateurs est précisée par un arrêté l'année
suivante.
Le décret 2007-705 du 4 mai 2007 met fin à la restriction d'utilisation des DAE et modifie le code de
santé publique : « Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur
automatisé externe correspondant aux caractéristiques définies à l'article 6311-14 ». Ainsi, chaque
citoyen français est autorisé à utiliser un DAE [34].
Formation des utilisateurs
Même si le décret de 2007 indique que les DAE peuvent juridiquement être mis en œuvre par «  toute
personne », il est préférable que les utilisateurs aient reçu une formation pour pourvoir les manipuler
efficacement.

Cette formation aujourd'hui de courte durée, moins d'une heure, est dispensée dans tous les
programmes de formation aux premiers secours pour le grand public (initiations, prévention et
secours civique de niveau 1, premiers secours en équipe, etc.).

Pour les personnels de santé, depuis 2006, la pratique de la défibrillation semi-automatique est
intégrée à la formation aux gestes et soins d'urgence (Attestation de formation aux gestes et soins
d'urgence [AFGSU]), niveau 1 obligatoire pour toute formation initiale de santé [35].
La direction de la sécurité civile a mis en place un référentiel de formation à la défibrillation intitulé
« Alerter, masser, défibriller » [36].

Place du défibrillateur automatisé externe dans la réanimation


cardiopulmonaire
La chaîne de survie résume les étapes obligatoires nécessaires à une réanimation cardiopulmonaire
efficace. Une chaîne est solide par la solidité de chacun de ses maillons qui sont les quatre suivants  :
l'alerte immédiate dès la reconnaissance de l'arrêt cardiaque, la réanimation précoce par le premier
témoin, la défibrillation précoce et la réanimation médicalisée précoce et, enfin, une protection
cérébrale en service hospitalier de réanimation.

Une réanimation cardiopulmonaire et la défibrillation mise en route en moins de trois à cinq minutes
améliorent la survie de 49 à 79 % [29]. Chaque minute de perdue diminue la survie de 10 %.
En mesurant la durée de l'appel au secours, le trajet des secours, le bilan des sauveteurs et la mise
en œuvre du DAE, il se passe en moyenne dix minutes avant le premier choc potentiel. Ce retard
justifie l'apparition de DAE en accès libre utilisable simplement par un public non ou peu formé  [37].

Priorités au massage cardiaque externe ou à la


défibrillation
Quelle est la priorité de mise en œuvre entre les compressions thoraciques et la défibrillation
automatisée externe ?

En cas d'arrêt cardiaque prolongé supérieur à cinq minutes, sans démarrage des gestes de premiers
secours, la pratique d'une réanimation cardiopulmonaire de 1,5 à trois minutes avant de mettre en
place le DAE a été proposée. La notion de faciliter le choc électrique par un massage cardiaque
externe (MCE) n'a pas été prouvée. La comparaison de l'utilisation du DAE avec ou sans réanimation
cardiopulmonaire préliminaire ne montre pas d'augmentation significative d'une reprise d'une activité
cardiaque efficace et une augmentation de la survie.

Une interruption de cinq à dix secondes des compressions thoraciques avant le choc, pendant
l'analyse par l'appareil, diminue les chances de délivrer un choc. Il est certain que les compressions
thoraciques doivent être débutées immédiatement et ne pas être interrompues ou le moins possible.
L'alternance des ventilations artificielles ou la mise en œuvre complète du défibrillateur doivent être
effectuées en moins de cinq secondes. Pendant l'analyse du rythme par les DAE, l'opérateur et les
autres sauveteurs s'écartent pour ne pas provoquer d'artefact dès la demande de l'appareil. Il faut
raccourcir le temps de non MCE avant et après le choc. Pour cela, il est recommandé de masser
pendant la charge du DAE [38], mais le MCE doit être interrompu pendant la délivrance du choc.
La continuité du MCE pendant le temps de charge est possible avec une équipe de secours entraînée
et qui communique. Le risque électrique est négligeable si tous les sauveteurs sont équipés de gants.
Le temps post-choc est raccourci en faisant reprendre immédiatement la réanimation
cardiopulmonaire après la séquence de choc.

Mise en œuvre du défibrillateur : recommandations, fréquence des


chocs
Conduite à tenir avec un défibrillateur automatisé externe
L'enchaînement des gestes lors de la mise en œuvre du DAE est la suivante ( Figure 4) : la victime et
l'ensemble des personnes présentes, témoins et sauveteurs, doivent être mis comme la victime en
sécurité. Il faut vérifier l'environnement (risque de suraccident, atmosphère explosive, etc.).

Le bilan montre une victime inconsciente, qui ne respire pas ou très mal et de façon inefficace (gasp).
L'alerte des secours doit être précoce. Le téléphone portable est devenu incontournable et le
sauveteur peut, dans la majorité des cas, appeler les secours sans quitter la victime et débuter des
manœuvres de réanimation. Si le sauveteur est seul, sans téléphone, il appelle à l'aide pour se faire
aider d'un témoin pour l'appel des secours et rechercher un DAE.

La réanimation cardiopulmonaire est mise en œuvre immédiatement. Le sauveteur pratique des


compressions thoraciques plus ou moins associées à une ventilation artificielle.

En cas d'appareil de défibrillation accessible dans un environnement proche, le prendre et le mettre


en œuvre le plus tôt possible ; à défaut, le seul MCE est poursuivi, plutôt que d'attendre l'appareil.
Une fois le DAE sur place :

•il faut mettre immédiatement en marche l'appareil et suivre les directives audiovisuelles ;

•les électrodes sont collées de part et d'autre du cœur. Une électrode est placée en haut et à droite à
la face antérieure du thorax sous la clavicule, une électrode est placée en bas et à gauche, à
l'emplacement de V6 sur la ligne axillaire moyenne (Figure 3).

•s'il y a plusieurs sauveteurs sur les lieux, la réanimation cardiopulmonaire peut être poursuivie
pendant la pose des électrodes sur le thorax ;

•les sauveteurs s'écartent à la demande du DAE ;

•les compressions thoraciques peuvent être poursuivies après l'analyse et arrêtées seulement au
moment de la charge par le DAE ;

•le DAE va délivrer, si nécessaire, un choc à la fois ; ne pas enchaîner des séries consécutives de
choc. Un choc seul, répété toutes les deux minutes si nécessaire, en alternance avec des
compressions thoraciques, montre une baisse de récidive de la FV et une survie qui augmente.

Les chances de conversion de la FV se réduisent si on interrompt trop longtemps le MCE. Après la


séquence et quelle que soit la décision de l'appareil, qu'il y ait eu un choc ou non, il faut reprendre
immédiatement la réanimation cardiopulmonaire. Même en cas de choc efficace, il est très difficile de
contrôler la présence d'un pouls juste après la reprise d'une activité cardiaque efficace. En cas
d'absence d'efficacité du choc, il y aurait une perte de chance en cas de non-reprise immédiate du
MCE et, enfin, les compressions thoraciques sur un cœur battant n'entraînent pas de risque de
reproduire l'arrêt cardiaque ou une FV.

Les consignes du DAE doivent être suivies jusqu'au relais par les secours spécialisés. Les gestes de
réanimation sont arrêtés si la victime présente des signes de réveil, des mouvements, une ouverture
des yeux ou reprend une respiration normale.

Procédures particulières avec défibrillateur manuel


La probabilité pour un deuxième choc consécutif d'être efficace est faible et il n'est pas recommandé
d'enchaîner les chocs. Il y a deux cas particuliers où une séquence de trois chocs consécutifs reste
recommandée, il s'agit de la post-chirurgie cardiaque et le cathétérisme cardiaque. En cas de
chirurgie cardiaque, le MCE est retardé au troisième choc pour éviter un lâchage de suture, en cas
d'échec, cela se poursuit par une resternotomie, une reprise chirurgicale, un choc électrique
interne [39].

Point fort
•Dès que le DAE est présent auprès de la victime, sa mise en place devient prioritaire.

•Il faut interrompre le moins possible le massage cardiaque lors de l'utilisation d'un DAE.

Défibrillation de l'enfant
Une étude prospective sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque de l'enfant en intrahospitalier sur
une durée de deux ans a recensé 563 arrêts cardiaques chez 502 enfants. Il a été possible d'analyser
40 événements pour 37 enfants. Les causes retrouvées d'arrêts cardiaques sont d'origine cardiaque
dans 56,8 % des cas, 13,5 % sont des sepsis, 10,8 % sont des maladies respiratoires, 5,4 % sont
d'origine neurologique et 13,5 % sont de causes diverses. Le nombre moyen de choc est de 2,4 et
l'intensité pour le premier choc est de 3,7 J avec des doses croissantes pour les chocs suivants. On
obtient des doses cumulées de 10 J/kg.
Il est admis que l'intensité et le nombre de chocs doivent être optimisés pour limiter les lésions
myocardiques. Les études chez l'enfant sont limitées et le modèle animal est beaucoup utilisé. Cette
étude, malgré le peu de cas retenu, permet de conforter l'idée d'un choc plutôt unique à l'intensité
assez forte. L'intensité retenue est de 4 J/kg, ce qui est aussi évoqué par le registre américain sur
l'arrêt cardiaque où il est noté une moindre réduction de FV avec des intensités faibles de 2 J/kg [40].
Les DAE modernes mesure la conductance de la victime et adapte, dans une certaine mesure,
l'intensité du choc. Il est tout de même recommandé d'utiliser des électrodes pédiatriques avec
réducteur d'intensité ou un DAE pédiatrique. Beaucoup de défibrillateurs ne proposent pas de
système pour s'adapter à la pédiatrie et, par défaut dans l'urgence, l'utilisation d'un DAE destiné à
l'adulte est toléré [41].
Sur les cas rapportés de la littérature, la défibrillation chez l'enfant de plus de 1 an est efficace et
sans complication spécifique.

Les cas de mise en œuvre d'un DAE chez le nourrisson de moins de 1 an se résument à quelques
publications [42]. L'indication de choc électrique chez un nourrisson est extrêmement rare et
uniquement quand il existe une maladie cardiaque. Dans ces rares cas, le rapport bénéfice/risque est
favorable au choc par le DAE et son utilisation doit être envisagée de préférence avec un atténuateur
d'intensité.
Les recommandations françaises pour le grand public formé aux premiers secours ne font pas de
distinction d'âge entre nourrisson, enfant et adulte pour la décision de mise en œuvre du DAE dans le
cas d'un arrêt cardiaque [43]. Cela se justifie par la très faible incidence des arrêts cardiaques
pédiatriques et par la part non négligeable de l'origine cardiaque des arrêts chez les tout-petits.
L'autre justification de cette non-distinction est l'objectif éducationnel qui est de former le plus grand
pourcentage possible de la population avec des informations faciles à mémoriser.
La technique d'utilisation est très proche des recommandations pour l'adulte :

•un seul choc d'intensité suffisante à 4 J/ kg ;

•limiter le temps de non-massage ;

•une onde biphasique est recommandée ;

•les électrodes sont positionnées l'une antérieure sur le sternum, l'autre postérieure pour éviter qu'elle
se chevauche et de risquer un arc électrique (Figure 5).

Contre-indications et cas
particuliers
Contre-indications
Pour la victime, Il n'existe pas de contre-indication à la mise en place d'un DAE, on peut parler de
non-indication quand la victime est consciente et/ou réceptive, qu'elle respire ou qu'un pouls est
décelable.

Quand il y a un risque explosif dans l'environnement, en entreprise spécialisée avec un risque


d'émanation de gaz ou de vapeur explosive ou une station-service au niveau des pompes, la mise en
œuvre du DAE est interdite. Il faut donc éloigner la victime de la zone dangereuse avant de mettre en
œuvre un DAE.

Précautions d'emploi
L'envoi d'un courant électrique entre deux électrodes entraîne des interrogations quand le corps de la
victime repose sur un sol mouillé ou métallique. Sur un sol qui conduit le courant, il n'y a pas de
risque pour le sauveteur s'il n'est pas en contact direct avec la victime au moment du choc. En
revanche, l'énergie délivrée va diffuser à travers la surface conductrice et se perdre dans le sol.
L'efficacité optimale de la défibrillation est incertaine. Dans certains lieux, par exemple sur un bateau
métallique, le DAE est accompagné d'une couverture isolante à placer sous la victime.
Pour optimiser l'efficacité du choc, les électrodes doivent être collées sur une surface cutanée
parfaitement sèche. Tout dispositif médicamenteux pouvant se retrouver entre les électrodes et la
peau doit être enlevé.

Cas particuliers
Femme enceinte
Dans une revue de la littérature, sur 44 cas de femmes enceintes ayant été choquées avec des
intensités allant de 50 à 400 J, il est décrit trois accouchements prématurés, deux césariennes en
urgence avec des enfants nés en bonne santé. Il semble difficile de faire un lien de cause à effet pour
ces différents événements. Pour ces cas, les chocs sont programmés pour traiter un trouble du
rythme et ce ne sont pas des situations de grande détresse circulatoire ou d'arrêt cardiaque [44, 45].
Chez la femme enceinte, le DAE est utilisable avec les recommandations habituelles. Il n'existe pas
d'étude sur ce thème mais uniquement des publications à propos de cas isolés. En théorie, il existe
un risque pour le fœtus. Les facteurs aggravants sont la durée et l'intensité du choc, le trajet du
courant à travers l'utérus, le liquide intra-utérin conduit très bien le courant. Il est évoqué, sans
étude formalisée, de déplacer l'électrode axillaire pour la ramener sous le sein gauche et limiter un
trajet du courant intra-utérin. En pratique la défibrillation transthoracique semble à risque faible,
toutefois il est recommandé d'enlever le monitoring de l'enfant au moment du choc pour éviter un arc
électrique [46].
Stimulateur cardiaque ou défibrillateur
implanté
Lors du choc, il y a un risque d'échauffement, de déréglage ou de déprogrammation du dispositif, de
panne permanente [47].
La peau ou les tissus sous-cutanés peuvent être brûlés.

Il est recommandé de placer une électrode en antérieur et l'autre en postérieur sur un axe
perpendiculaire à l'axe stimulateur-cœur. Il est nécessaire de faire réviser le dispositif après l'usage
du DAE.

Point fort
• L'utilisation du DAE chez l'enfant est identique à l'adulte et sans limite d'âge.

• Chez une femme enceinte, il n'y a pas de différence de recommandation pour la défibrillation.

Téléphone et défibrillateur automatisé


externe
La notion d'interférence entre les dispositifs médicaux et les téléphones portables date des années
1990. L'évolution technologique des téléphones a remis en question cette idée, le risque
d'interférence est minime et contrôlable [1].
L'analyse de l'interaction des téléphones portables avec les dispositifs médicaux en général dans les
hôpitaux conclus qu'une distance de un mètre est suffisante pour éviter les interactions [48].
En ce qui concerne les DAE, plusieurs études ont été menées, dont notamment l'analyse du
fonctionnement de 12 DAE interférants avec deux types de téléphone d'une puissance respective de
deux et de huit watts (W) ; l'objectif étant la bonne indication du choc mesurée sur un simulateur de
rythme et sur deux volontaires sains. Chaque DAE a été testé 720  fois et aucune erreur n'est
retrouvée, que ce soit par excès ou par défaut. La sensibilité et la spécificité pour ces 12  appareils
sont de 100 % pour un téléphone émettant sur la fréquence de 900 MHz, seul existe un parasitage
du haut-parleur qui peut entraîner une mauvaise compréhension des messages du DAE [49].
Les téléphones sont positionnés soit sur le thorax entre les électrodes, sur le DAE ou sur la connexion
électrodes et boîtier. L'analyse montre un bruit parasite dans le haut-parleur du DAE qui apparaît
deux à quatre secondes avant la sonnerie et pendant toute sa durée puis à l'extinction du téléphone.
Il n'y a pas de dysfonction du défibrillateur et les interférences disparaissent si le téléphone est
éloigné de 15 cm du dispositif [50].
Le téléphone portable devient aujourd'hui un outil d'aide à la réanimation cardiopulmonaire en
localisant les DAE ou en proposant un métronome pour contrôler la fréquence du MCE ou encore une
assistance à l'aide de l'accéléromètre inclus dans certains smartphones [51].

Sécurité et
maintenance
Sécurité
L'algorithme de la détection de la FV, la haute sensibilité et la spécificité des appareils assurent la
sécurité du patient.

Celle du sauveteur est assurée par le respect des recommandations d'utilisation et par l'innocuité
relative des courants employés en défibrillation, notamment les courants biphasiques [52].
Maintenance
Les défibrillateurs procèdent à des autotests journaliers qui permettent à l'appareil de vérifier
périodiquement l'état des circuits électroniques et des batteries, et ainsi qu'il est immédiatement prêt
à l'emploi. Les résultats de ces autotests se traduisent sur un témoin visuel qui permet à l'utilisateur
de voir du premier coup d'œil si l'appareil a détecté un dysfonctionnement empêchant son utilisation.
Ces résultats sont stockés dans la mémoire de l'appareil qui est accessible au constructeur en cas de
problème.

Il est également recommandé de contrôler périodiquement l'état extérieur de l'appareil et les dates
de péremption des électrodes et des batteries. Toutes ces informations sont disponibles dans la
notice d'instruction de l'appareil.

Les défibrillateurs étant des dispositifs médicaux, ils sont régis par le code de la santé publique dans
son article R5212-25 : « L'exploitant veille à la mise en œuvre de la maintenance et des contrôles de
qualité prévus pour les dispositifs médicaux qu'il exploite. La maintenance est réalisée soit par le
fabricant ou sous sa responsabilité, soit par un fournisseur de tierce maintenance, soit par l'exploitant
lui-même. »

L'article R5212-28 du même code modifié par décret (n o 2011-968 du 16 août 2011,
article 1) [53] précise les dispositions à respecter, portant en particulier sur :
•la définition d'une organisation de la maintenance ;

•le recueil des informations permettant d'apprécier la pertinence des modalités de cette maintenance
et de son exécution ;

•la tenue d'un registre pour assurer la traçabilité des opérations ;

•l'accès aux appareils et informations par les personnes chargées de leur maintenance et contrôle.

La maintenance des DAE trouve sa justification dans le vieillissement de deux composants essentiels
de l'appareil :

•les piles et/ou batteries qui doivent être changées périodiquement. Leur durée de vie est variable de
un à cinq ans selon leur type, les fabricants et les conditions d'utilisation ;

•les électrodes dont le gel de contact se dessèche (selon les modèles et l'exposition  : entre deux et
sept ans), rendant l'ensemble inopérant.

Enfin, associé à cette maintenance, chaque utilisateur ainsi que le médecin référent de leur autorité
d'emploi doivent signaler tout dysfonctionnement dans le cadre de la matériovigilance.

Jost et al. ont traduit cette capacité à décider, analyser et corriger un incident par le concept de
« DSA-vigilance » [54].
Point fort
•La maintenance des DAE doit en priorité porter sur les batteries et les électrodes.

•Le médecin référent de l'autorité d'emploi doit signaler tout dysfonctionnement dans le cadre de la
matériovigilance.

Utilisation dans les transports


Depuis le début des années 1990, les compagnies aériennes ont équipé leurs appareils de DAE. Les
premières études faites par ces compagnies ont montré un taux de survie important lorsque le choc
est délivré précocement pendant le vol. Dans ce but, les personnels navigants sont maintenant
systématiquement formés à l'utilisation de ce genre de dispositif. Par exemple, la compagnie Air
France forme l'ensemble de ses personnels navigants et au sol à l'utilisation des DAE, qui sont
maintenant implantés dans tous leurs appareils. Dans un article de 2004, Bertrand et al. décrivent
même une survie sans séquelles chez 17 % des patients en arrêt cardiaque pris en charge à bord des
avions d'Air France [55]. Dans le même temps, suite à l'expérience de l'aéroport de Chicago, les
aéroports, notamment en France, ont développé un plan d'équipement de leurs plates-formes.
À la suite d'expériences positives dans les transports aériens, la Société nationale des chemins de fer
français (SNCF) a installé des DAE dans tous ses trains à grande vitesse (TGV) et dans la majorité de
ces gares.

Suivi
d'intervention
Un registre des arrêts cardiaques préhospitaliers a été mis en place en 2013 à la demande de la
Direction générale de la santé (DGS). Ce registre a été confié au Centre d'expertise mort subite
(CEMS), Inserm unité 970.

Il est établi à partir des données renseignées par les services d'aide médicale urgente (Samu) dans la
fiche de la DGS : il consiste à évaluer l'installation et l'utilisation des défibrillateurs automatisés. Pour
chaque arrêt cardiaque, cette fiche renseigne sur l'utilisation d'un défibrillateur, la commune de
survenue, la cause de l'arrêt cardiaque, le lieu de survenue, la présence de témoins et les soins
prodigués par ces derniers, les délais de premier choc électrique et d'intervention des secours, le type
d'accès au défibrillateur, le niveau de formation des témoins ayant donné les premiers soins, le
devenir à moyen terme du patient et son état neurologique à la sortie de l'hospitalisation. Cette fiche
répond aux critères d'Utstein relatifs à la mise en place d'un registre de recueil de données sur les
arrêts cardiaques.

Un second registre reprenant les mêmes données, le registre électronique des arrêts cardiaques
(RéAC), a été initié en 2009 par les professeurs Gueugniaud et Hubert à Lyon puis à Lille. Il est
opérationnel depuis 2011 et regroupe les données issues de 60 % des Samu et services mobiles
d'urgence et de réanimation (Smur) de France [56].

Implantations et applications numériques de


localisation
Implantation
Face aux coûts économiques que cela représente, l'implantation de DAE destinés au grand public
nécessite de répondre à une question : les résultats dans la prise en charge de l'arrêt cardiaque sont-
ils améliorés lorsque des DAE sont mis à disposition du public pour permettre la délivrance plus
rapide d'un choc électrique externe en cas de FV ?

Un groupe multicentrique américain patronné par l'AHA a formé à la réanimation cardiopulmonaire


plus de 19 000 volontaires en deux groupes. Dans l'un des groupes en plus de cette formation,
1600 DAE était mis à disposition des volontaires pour délivrer des chocs électriques externes en cas
de FV avant l'arrivée des secours. Les auteurs de l'étude concluent que la survie après un arrêt
cardiaque extrahospitalier peut être multipliée par deux grâce à la mise à disposition de DAE pour le
grand public [57].
D'autres travaux internationaux ont confirmé l'efficacité du DAE utilisé par le grand public. Le plus
célèbre est l'expérience des aéroports de Chicago où plus de 50 défibrillateurs ont été mis à
disposition du public en libre-service. Sur deux ans, 18 patients en FV sur 21 en arrêt cardiaque ont
été défibrillés et ainsi dix patients ont survécu sans séquelles neurologiques [58].
En France, de nombreuses expériences ont confirmé ces résultats, notamment celles réalisées à
Montbard où des DAE ont été mis à disposition du public après une formation courte en 2006 [59].
En revanche, l'étude menée par Bardy et al. n'a pas mis en évidence l'amélioration de la survie en
cas d'installation de DAE au domicile de sujets coronariens [60].
Depuis, de nombreuses villes ont mis en place des programmes d'équipement en DAE dans des sites
fréquentés par le public ou accessibles par celui-ci.

En 2008, le Conseil français de réanimation cardiopulmonaire (CFRC) a réuni une conférence


d'experts et a établi les Recommandations pour l'organisation de programmes de défibrillation
automatisée externe par le public [61].
Signalétique
Mais encore faut-il que le public sache où sont implantés les appareils ! Une signalétique
internationale a été créée et a été approuvée par l'International Liaison Committee on Ressucitation
(ILCOR) en septembre 2008. L'arrêté du 16 août 2010 en France fixe désormais les modalités de
signalisation des DAE dans les lieux publics [62]. Elle représente un cœur blanc sur fond vert barré d'un
éclair et accompagné d'une croix blanche (la couleur normalisée est le RAL 6032) (Figure 6).
Géolocalisation
Pour faciliter l'accès aux DAE à disposition du public, plusieurs applications pour téléphone mobile ou
Internet existent. Elles émanent de sociétés privées (mutuelles, station de radio, etc.) avec des sites
à destination du grand public, ou d'associations comme l'Association pour le recensement et la
localisation des défibrillateurs (ARLoD), qui met à disposition des secours publics une base de
données de géolocalisation des appareils [63, 64, 65]. Cette base de données a pour but, lors de l'appel aux
services d'urgence, de guider rapidement l'appelant vers un défibrillateur.
Au sein des établissements de soins
Il n'existe aucun texte réglementaire imposant un chariot d'urgence et spécifiant sa composition pour
les établissements hospitaliers. Néanmoins, de nombreuses recommandations existent et conseillent
la présence d'un défibrillateur sur ce chariot. En l'absence de présence permanente d'un médecin
dans le service, il est admis qu'un DAE, si possible débrayable, est indispensable pour une utilisation
par le personnel soignant [66].

Nouveautés et perspectives
Aide au massage cardiaque externe
La plupart des appareils est aujourd'hui équipée d'un métronome permettant ainsi à l'utilisateur
d'obtenir un rythme de compressions régulier, il propose aussi un guidage vocal de la réanimation
cardiopulmonaire pour les utilisateurs novices.

Certains fabricants ont mis au point des systèmes d'aide au MCE intégré à leurs appareils. Deux types
d'aides sont proposés :

•le calcul de la variation de l'impédance thoracique ;

•le calcul de la profondeur à partir d'un accéléromètre intégré à des électrodes « intelligentes ».

Ces aides permettent de modifier l'amplitude et la fréquence de la compression pour adapter la


conduite à tenir de l'utilisateur au plus près des recommandations internationales.

Assistance au massage cardiaque automatisé


Les dispositifs de massage cardiaque automatisé (MCA) tendent aujourd'hui à se généraliser,
notamment dans le cadre de la prise en charge de l'arrêt cardiaque réfractaire. L'association de ce
type de dispositif avec un défibrillateur permettant l'analyse du rythme cardiaque en continu, peut
éviter les interruptions de compression thoracique et favoriser ainsi le maintien de la perfusion
cérébrale.

De plus, la synchronisation du dispositif de MCA avec le DSA permet d'effectuer le choc électrique
pendant la phase de compression thoracique au moment où la densité du muscle cardiaque est
maximale.

À ce jour, seul un constructeur propose ce type de dispositif [67].


Matériels communicants
En 2007, l'académie de médecine proposait une alerte systématique, voire automatique, du Samu
quand le défibrillateur mis à disposition du grand public est mis en marche, associée à un système de
localisation de type Global Positioning System (GPS).

Aujourd'hui déjà, des coffrets « communicants » reliés au réseau téléphonique existent pour ce type
de DAE, ils communiquent automatiquement avec les services de secours permettant de connaître la
cause de la demande de DAE et de localiser l'endroit de l'arrêt cardiaque.

Perspectives
L'implantation systématique dans les lieux recevant du public, au même titre que les extincteurs,
pourrait être associée à des dispositifs communicants permettant une augmentation de la
défibrillation précoce et donc de la survie des patients pris en charge pour arrêt cardiaque. Une
proposition de loi a été déposée dans ce sens le 21 février 2012 pour l'obligation de disposer d'un
DAE dans tout établissement recevant du public.

De même, pour faciliter l'utilisation des DAE, l'augmentation des formations aux premiers secours est
en cours par leur enseignement systématique pour l'obtention du brevet des collèges et lors des
journées d'appel de préparation à la défense.

Enfin, certains auteurs ont envisagé pour améliorer l'efficacité des compressions thoraciques en
éliminant les périodes d'interruption du MCE, de pratiquer ces compressions pendant l'administration
du choc électrique [68]. Or cette étude ne fournit que des indications partielles sur la fiabilité des gants
utilisés pour ces compressions, à ce jour aucune étude n'a montré une innocuité totale du MCE pour
le sauveteur pendant la défibrillation, sachant qu'un défibrillateur biphasique génère une tension de
2200 V [69]. Sullivan recommandait, en attendant que des gants adaptés à la défibrillation isolant le
sauveteur du patient soient fabriqués, que les sauveteurs respectent les règles en vigueur avant
d'administrer le choc [70].

Conclusio
n
Tout médecin, à l'instar du grand public, doit connaître l'utilisation d'un DAE, voire d'en posséder un
lui-même.

Il peut être appelé à participer au projet de mise en place de DAE dans sa commune ou dans son
établissement. Il doit dans ce cas raisonner sur l'implantation géographique du dispositif et de son
accessibilité permanente et facile.

Déclaration
d'intérêts
les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts en relation avec cet article.