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CANCER DE

L’OESOPHAGE
Dr N AIT BENAMAR
Dr ML ACHAB
Service de Chirurgie Générale
EPH Rahmouni Djillali
2011
INTRODUCTION -I-
Tumeur épithéliale primitive de la paroi Œsophagienne

 8° rang des cancers dans le monde


 4° cause de mortalité par cancer

 Carcinome epidermoide & Adénocarcinome

 Situation anatomique Symptomatologie pauvre = Dysphagie

 Absence de séreuse Extension Rapide


 Drainage lymphatique Extension anarchique
Anarchique « Skip Nodes metastases »
INTRODUCTION -II-

 Gravité: +++
 DGC Tardif (Dysphagie + Extension) 80% mortalité dans
 Retentissement nutritionnels +++ l’année suivant le DGC
 Comorbidité 10% de survie a 05 ans

 TRT multidisciplinaire: Chirurgie / Radiothérapie / Chimiothérapie


 Chirurgie: Résultats mitigés malgré une bonne clearance (Oeso+ N)
carcinologique Thoracotomie (oui/non)?
 Progrès: Imagerie Meilleur stagging Survie a 05 ans
Trt Adjuvants 10 - 40%
Anesthésie / Réanimation après chirurgie radicale
OBJECTIFS
 Pré requis (objectifs contributifs)
 Rappels anatomiques Compréhension des implications
 Rappels histologiques cliniques, pathologiques et thérapeutiques
 Dysphagie cancer de l’œsophage ? FOGD
 Savoir évaluer le statu du cancer: Clinique et Morphologique
 Savoir apprécier l’état nutritionnel et respiratoire:
Clinique - Biologique - Spirométrique
 Enumérer les armes thérapeutiques adaptables au malade
 Etablir une stratégie thérapeutique curative ou palliative,
en fonction de : Statu de la maladie = Stagging
Compétences du malade
Environnement
EPIDEMIOLOGIE -I-

Epidémiologie Descriptive

 8° cancer digestif
 En France: incidence 5000 cas/an ----- 3° cancer digestif
 Prédominance ♂ 10/1♀
 Rare avant 40 ans , incidence /Age, Pic 50-75 ans
EPIDEMIOLOGIE -II-
Epidémiologie Causale
 Prédominance des cancers epidermoide surtout en Asie
 75% en France
 Facteurs incriminés: Tabac – Alcool – Boissons chaudes –
œsophagites caustiques – Sd de Kelly Paterson - Megaoesophage
 Adénocarcinomes en
 Facteurs incriminés: Tabac – Obésité – RGO – Endobrachy Œsophage

 DGC Tardif (Localement avancé & métastatique)


Population a haut risque
Surveillance rigoureuse (Clinique et FOGD+++)
RAPPEL ANATOMIQUE -I-
 Œsophage = Organe profond plaqué contre le rachis
Inaccessible cliniquement DGC tardif du cancer
 Commence en regard de C6 (B ouche de Killian) : Portion Cervicale
 Chemine dans le médiastin postérieur: Portion Thoracique
 Se termine en regard de D10: Portion Abdominale
TRIPLE ABORD/ CERVICAL-THORACIQUE -ABDOMINAL
 Rapport/Cervicale: Rachis – Thyroïde – N Récurent – Axe A/V
 Rapport/ Thoraciques: Trachée (membraneuse)+Carène+GVAzygoss
Thoracotomie : Œso Sus Carinaire
Œso Sous Carinaire
 Portion Abdominale: Courte (02cm) contre les piliers
diaphragmatiques: phrenotomie pour l’abord de l’Œso sous Carinaire
RAPPEL ANATOMIQUE -II-
 Vascularisation d’emprunt & Zones de moindre vascularisation

Risque de lâchage d’anastomose (+++)


 Drainage Lymphatique:
 Courant transparietale Drainé par 02 courants
 Courant sous muqueux longitudinale mediastinal et cœliaque

Courant bidirectionnel
 Cancer lymphophile qui emprunte les deux courants surtout le
sous muqueux longitudinal avec possibilité de sauter certains
collecteurs ou relai ganglionnaire : « SKIP METASTASE »
HISTOLOGIE
 Œsophage dépourvu de séreuse Envahissement rapide des
organe voisin par contiguïté
 Muqueuse: 2/3 Sup Epithélium Malpighien C.Epidermoide
1/3 Inf Epithélium Glandulaire ADK
 L’Adénocarcinome peut se développer également sur métaplasie
intestinale ou « Œsophage de BARETT »
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
 Carcinome Epidermoide:
 90%
 Touche Œsophage cervical et sus carinaire
 Adénocarcinome
 5-10%
 En nette augmentation Œsophage de BARETT
 Forme: Infiltrante, Bourgeonnante, Ulcérée ou Mixte
 Extension transparietal:
 Sous muqueux: meilleur PNC car accessible a des Trt locaux + /- Rx Chimio NA
 Dépassant la Sous muqueuse: « Invasif »: Mauvais PNC
 Extension extra œsophagienne rapide Absence de séreuse
 Extension lymphatique: précoce et non systématisée « Skyp metastase »
 Metastase viscérale: hépatiques, pulmonaire, osseuse et cérébrale
CI une chirurgie a visée curatrice
DIAGNOSTIC CLINIQUE -I-
 Clinique: apparition signent le caractère avancé du cancer voir
métastatique
 Dysphagie +++: Progressive et permanente (Dysphagie Organique)
 Stade I: accrochage alimentaire
 Stade II: Dysphagie aux solides
 Stade III: Dysphagie aux liquides
 Stade Iv: Aphagie
 Hoquets, hypersiallorhée, haleine fétide
 Signes d’extension: Odynophagie Atteinte de la graisse péri-œsophagienne
Dysphonie Atteinte du Nerf récurent
 Signes respiratoire: pneumopathie récurrentes Compression trachéale
Quintes de toux a la déglutition Fistule O-T
Pneumopathie d’inhalation Sténose œsophagienne
DIAGNOSTIC CLINIQUE -II-
 Pauvre
 Objectif:
 Extension:
Gglion de Troisier, Hépatomégalie , Carcinose péritonéale, masse épigastrique
EPLiquidien
 Apprécier le retentissement systémique du cancer:
Respiratoire:
Nutritionnel: perte pondérale, IMC , OMI, Déshydratation, Pâleur
 Recherche d’affections associés
 Cardio Vasculaires: HTA, Coronaropathie
 Hépatiques: Cirrhose, IHC Tabac+Alcool
 Respiratoires
 Recherche d’un cancer associé:
 Bronchique
 ORL
PARACLINIQUE -I-
 Objectif: DGC & recherche de critères de non curabilité du cancer
 Envahissement d’un organe de voisinage « T4 »
 ADP sus claviculaire ou cœliaque
 Metastase viscérale
 FOGD = impératif devant toute dysphagie +++
 Visualise la tumeur
 Apprécie sa distance / AD et son caractère stenosant
 Faire des Biopsies+++
 TOGD
 Situe le processus/ a la carène Indication de la thoracotomie
 Apprécie l’étendue de la tumeur (Vertèbre = 3cm repère )
 Recherche une fistule O-T
 Apprécie l’état de l’estomac Eventuelle Gastroplastie
PARACLINIQUE -II-
 Echo-Endoscopie:
 Apprécie le degrés d’infiltration des différentes couches de la paroi
œsophagienne
 Détecte les ADP métastatique et permet d’en faire des Biopsie echoguidées
 Elle est limitée par l’existence d’une sténose
 TDM thoraco-abdominale
 Bilan métastatique (foie, poumon)
 Recherche d’ADP mediastinales ou cœliaques
 Laryngoscopie indirecte
 Recherche un Cancer ORL synchrone
 Atteinte du nerf récurent
 Non nécessaire pour les ADK
 Trachéo-bronchoscopie
 Indiquée dans les cancers sus carinaire
CLASSIFICATION TNM (UICC 2010)
 T- Tumeur primitive  N- Adénopathies régionales
 T0 Pas de signe de tumeur  Nx Ganglions non évalués
 Tis Tumeur in situ ou dysplasie de  N0 Absence des ganglions atteints
haut grade(intra épithélial)  N1 métastase ds 1-2 ganglions régionaux
 T1 Infiltration de la lamina propria,  N2 métastase ds 3-6 ganglions regionaux
la muscularis mucosae ou la sous  N3 métastase ds 7 ou+ Gg régionaux
muqueuse
 T1a: infiltration de la lamina propria ou de la
pN0 si aucun Gg sur piece fixée n’est atteint
Muscularis Mucosae (au moin 6 Gg prelevée)
 T1b infiltration de la sous muqueuse
 T2 Infiltration de la musculeuse  M- Métastases à distance
 T3 Infiltration de l’adventice  M0 pas de métastases à distance
 T4 Infiltration des structures  M1 présence de métastases à distance
adjacentes pour les tumeurs de la partie inférieure de
 T4a plevre, pericarde,, diaphragme
 T4b Aorte, Trachée, Vertebre
BILAN D’OPERABILITE -I-
Recherche de facteurs de Comorbidité
 Bilan nutritionnel:
 % d’amaigrissement
 IMC <18.5
 Protidémie, albuminémie, Hb , Tx de lymphocytes
Dénutrition = Facteur PNC péjoratif
Immunodépression + cancer avancé
 Evaluation de la F(x) respiratoire:
 VEMS
 Gazométrie
 BPCO
 Fonction CV: ECG, Echocoeur, recherche de coronaropathie
 Fonction hépatique: Child C ( TP----, Albumine----, ascite) = CI
BILAN D’OPERABILITE -II-
Critères de non opérabilité
 Nutritionnels:
 Perte pondérale >20%
 IMC<18
 Karnofsky<80%
 Respiratoires (Insuffisance Respiratoire)
 CV <90%
 VEMS<1000ml/s
 Indice de Tiffenau <60%
 PaO2 <70mm Hg
 Insuffisance Cardiaque: Stade III & IV (NYHA)
 Insuffisance Hépatique: Child C
BILAN D’EXTIRPABILITE
Critères d’inéxtirpabilité

 Envahissement Trachéo-bronchique ± fistule Oesotrachéale


 l’envahissement récurrentiel
 Adhérence à l’aorte > 80%
 Envahissement vertébral

Tumeurs T4b
BILAN DE CURABILITE
Contre-indication a une chirurgie curatrice

 Envahissement ganglionnaire régionale et/ou de métastases


 Présence d’adénopathies cœliaques ou sus claviculaires pour les
cancers de l’œsophage thoracique  métastase.
TRAITEMENT - Préambule -

 Nombreuse options thérapeutiques actuellement en cours:


Radiothérapie – chimiothérapie
forage au laser- endoprothese
 Traitement Curateur = Chirurgie avec Clearance R0
(absence de résidus Macro & Microscopique)
 Malgré les progrès (chirurgie, Rx TRT, et Anesthésie / Réa)
Peu de cas curables
Survie a 05 ans 10 - 40 %
TRAITEMENT - Objectifs-

 Stopper la dénutrition (arrêter le catabolisme) et corriger l’état


nutritionnel si possible.
 Améliorer les compétences respiratoires.
 Rétablir la fonction de déglutition.
 Supprimer la tumeur en respectant les principes carcinologiques
TRAITEMENT -Moyens -I-
Préparation à la chirurgie

 Préparation Respiratoire :
 Sevrage Alcoolo-Tabagique 06 mois avant l’intervention
 Kinésithérapie respiratoire

 Préparation Nutritionnelle
 Alimentation parentérale / vois centrale
 Alimentation enterale par stomie d’alimentation , Gastrostomie ne compromet
pas l’utilisation de l’estomac comme transplant.
TRAITEMENT -Moyens -II-
 Chimiothérapie : En association à Chirurgie ou Radiothérapie
CH+RxTRT Améliore le taux de résection
 Radiothérapie
 Néo-Adjuvante + ChimioTRT Rendre une Tr Extirpable
 Adjuvante Stérilisation d’un foyer résiduel
 Exclusive:
Curative Dysphagie -, Stérilisation FOGD et Histologique
Palliative Regression de la Dysphagie et de la douleur
Permis d’améliorer les résultats (Survie ) en cas d’inopérabilité

Actuellement pas de place a Chirurgie


associé a la chimio seule ou a la Radiothérapie seule
TRAITEMENT -Moyens -III-
Endoscopie
 Curatifs:
 Mucosectomie (+++) permet de confirmer le stagging / Etude Ana-Path
 Electro coagulation au Plasma Argon
 Laser
 Condition : Stagging pertinent (EE) et Correct (Tis-T1a et N0)

 Palliatif (+ de 60% des cas) Action / Dysphagie


 Dilatations Endoscopique -- - - Morbidité ( Hémorragie – Perforation)
 Forage au Laser YAG meilleurs résultats pour moins de CPC
 Endoprothese expansibles Seules ou après dilatation ou forage
Résultats immédiats sur la dysphagie
Fistules OT
Cpc: Migration, Obstruction
TRAITEMENT -Moyens -IV-
Chirurgie «Pierre angulaire»

T non 4, N0-1 et M0 Curative


Chirurgie Palliative a envisager en absence d’autre moyens moins invasifs
Si N+ ou T3 associer une RadioChimioTRT concomitante
 Curative:
 Principes: Œsophage : 8cm > du pole sup , si Œsophage cervical atteint(OPLT)
Curage (N): Cœliaque & médiastinal
 Techniques: Thoracotomie ou Thoracoscopie Impérative
 Lewis – Santy: Laparotomie- thoracotomie droite
Oesophagectomie subtotal + Anastomose Intrathoracique O-G
Curage mediastinal et cœliaque
Cancers Sous Carinaires
TRAITEMENT -Moyens -V-
Chirurgie -II-
 Akiyama: Laparotomie- Thoracotomie droite- Cervicotomie gauche
Curage médiastinal, Cœliaque et cervicale
Anastomose cervicale O-G
Cancers Sus Carinaires ou Sus Cross Aortique
 Sweet: Thoracophrenolaparotomie gauche
Mauvais résultats: Lim de résection Œsophagienne sup insuffisante
Curage mediastinal incomplet
RGO résiduel invalidant

Complications respiratoires importantes


Morbi-Mortalité +++
Fistules Intrathoracique
TRAITEMENT -Moyens -VI-
Chirurgie –III-

 Palliative Rétablir la déglutition


 En absence d’autres moyens moins invasifs
 Orringer: Laparotomie - Cervicotomie
Oesophagectomie Transhiatale
Moins de cpc respiratoire
Pas de fistules Intra-Thoraciques
 « By Pass » colique ou gastrique: laisse l’œsophage en place et le
Shunt par voie retro sternale
 Gastrostomie d’alimentation
TRAITEMENT -Indications-I-
 Idem pour Cancer Epidermoide ou Adénocarcinome
 Repose sur:
Statu de la maladie: TNM
Statu du malade :
compétences respiratoire-nutritionnelles-hépatiques
Perte Ponderal>20%, Score OMS >2, VC<70%, Tiffenau<60%
PaO2<70mm Hg et Child C

THORACOTOMIE
TRT Palliatifs RCT ou Trt Endoscopique +++
TRAITEMENT -Indications-II-
 Tumeur Inextirpable ou M+
RCT
TRT Endoscopique
By Pass - Gastrostomie
Si Fistule OT : Endoprothese
 Tumeur Extirpable TNM usTNM (sm - / N0)
Tis –Tm1-Tm2 Mucosectomie (- de 4% N+)
(T1b – T2)N0 LS (Sous carinaire) – Akiyama (Sus carinaire)
> T3- N+ TRT Néo-Adjuvant + Chirurgie R0
Œsophage sous carinaire OTH / OTT
Œsophage Cervicale OPLT(mutilante) RCT
CONCLUSION
 Incidence du cancer de l’œsophage ADK du bas œsophage +++
associé le plus souvent à l’EBO (œsophage de BARETT).

 Si Mo – Bonne compétences – ASA I Chirurgie R0


 Si Cancer sous carinaire Thoracotomie
Controversés
étendue du curage
 Si chirurgie Exérèse Radicale R0 ± RCTNA
 DGC Tardif 60% TRT Palliatif f(x) statu du malade
 Morbidité chirurgicale +++ Sélectionner les malades
 Survie a 05 ans faible Détection « Stade Utiles »