ROYAUME DU MAROC Date : ……………………

MINISTERE DE L’INTERIEUR

Région :………………………………..

Province :……………………………..

N° :……………………………………….

ATTESTATION DE DEPLACEMENT EXCEPTIONNELLE

Je soussigné

Monsieur/Madame : ……………………………………………………………………………………………………………………………

N° de carte nationale d’identité électronique :…………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Atteste que mon déplacement hors du domicile est dicté par la nécessité ci-dessous (cocher la case
correspondante

Déplacement pour le travail (secteur……………………………………… adresse du lieu de

travail…………………………………………………) ;

Déplacement pour l’achat de biens nécessaires à la vie quotidienne, dans les alentours de mon
domicile ;

Déplacement pour recevoir des soins ;

Déplacement pour l’achat de médicaments ;

Déplacement pour une affaire urgente*.

Signature du titulaire de l’attestation : Signature de l’agent contrôleur :

*
Après accord de l’agent contrôleur