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Goutte
G. Chalès, G. Coiffier, J.-D. Albert

La goutte est une maladie chronique, la plus fréquente des arthrites chez l’homme, due à la présence
chronique d’une hyperuricémie, conduisant à des dépôts d’urate monosodique dans les tissus, respon-
sables d’arthropathie, de tophus et de néphropathie et/ou lithiase. Le diagnostic est confirmé par la
présence de microcristaux d’urate dans le liquide synovial et les tissus. La prévalence de la goutte aug-
mente dans le monde et touche 1 à 2 % des adultes dans les pays développés. On commence de plus
en plus à reconnaître que la goutte est une maladie sérieuse entraînant un handicap, des difficultés au
travail et un impact sur la qualité de vie. La goutte primitive est liée à une prédisposition génétique,
qui inclut un polymorphisme génétique des transporteurs rénaux de l’urate (ce qui réduit l’élimination
rénale de l’urate), et à des modifications de l’alimentation. La goutte et l’hyperuricémie sont associées à
un risque augmenté de maladies cardiovasculaires, rénales et de syndrome métabolique (obésité, hyper-
tension artérielle, diabète, dyslipidémie) : ces comorbidités et leur traitement peuvent avoir un effet sur
le développement de la goutte et le choix d’un traitement. La prise en charge de la goutte a certaine-
ment changé ces cinq dernières années. Un « traitement avec des objectifs à atteindre » (uricémie cible
à 60 mg/l/360 ␮mol/l) est essentiel pour une prise en charge effective de la goutte, l’abaissement de
l’uricémie à long terme permettant la dissolution des cristaux et in fine la disparition des accès goutteux.
Bien qu’il existe des traitements efficaces de la goutte, l’utilisation des traitements hypo-uricémiants reste
imparfaite et l’adhésion des patients au traitement est médiocre. La prise en charge à long terme néces-
site une éducation complète du patient, une prise en charge des facteurs de risque modifiables et un
traitement hypo-uricémiant permettant d’obtenir l’uricémie cible (60 mg/l/360 ␮mol/l).
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Mots-clés : Goutte ; Hyperuricémie ; Métabolisme de l’acide urique ; Épidémiologie de la goutte ;


Facteurs de risque de la goutte ; Comorbidités de la goutte ; Facteurs diététiques de la goutte ;
Manifestations cliniques de la goutte ; Imagerie de la goutte ; Prise en charge de la goutte ;
Traitement anti-inflammatoire de la goutte ; Hypo-uricémiant

Plan ■ Prise en charge de la goutte 12


Principes généraux 12
■ Introduction 1 Traitement de l’accès goutteux 13
Traitement hypo-uricémiant 13
■ Métabolisme de l’acide urique 2 Traitement prophylactique des accès goutteux 15
■ Épidémiologie 2 Traitement des comorbidités 15
Prévalence 3 Traitement non pharmacologique 16
Incidence 4 Hyperuricémie asymptomatique 16
Facteurs de risque 4 Traitement en fonction du terrain (sujet âgé ; transplanté) 17
■ Physiopathologie 8 ■ Éducation 17
■ Clinique 8 ■ Conclusion 17
Goutte aiguë 8
Goutte tophacée et/ou arthropathique 9
Goutte atypique 10
■ Diagnostic
Arguments biologiques
10
10
 Introduction
Arguments tirés de l’imagerie 11
La goutte est une maladie paradoxale. Les mécanismes de
Critères de classification de la goutte 12
l’hyperuricémie (causes génétiques et acquises) et la physiopatho-
Diagnostic différentiel 12
logie de l’accès goutteux sont parfaitement connus permettant
■ Étiologies 12 d’établir une « pharmacothérapie rationnelle » de la maladie
Gouttes primitives 12 pour atteindre les objectifs du traitement (treat to target), à savoir
Gouttes « secondaires » 12 une uricémie « cible » inférieure à 60 mg/l (360 ␮mol/l) si l’on

EMC - Appareil locomoteur 1


Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(17)61996-X

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veut obtenir la dissolution des cristaux d’urate [1] . La goutte est • il y a deux voies d’élimination de l’acide urique [7, 8] (Fig. 2),
une maladie chronique potentiellement curable, arthrite la plus la voie rénale assure environ deux tiers de l’élimination. La
fréquente chez l’homme, dont l’incidence et la prévalence ont pra- filtration glomérulaire de l’acide urique est presque complète,
tiquement doublé en 30 ans, impactant non seulement les indices suivie de la réabsorption de plus de 80 % de la quantité filtrée
DALY (disability adjusted life years : années de vie corrigées de à l’issue de processus de réabsorption et sécrétion principale-
l’incapacité) et YLD (years lost due to disability : années vécues avec ment dans le tube proximal (l’uraturie ou uricurie des 24 h est
incapacité) mesurant le fardeau de la maladie [2] , mais aussi la qua- normalement inférieure à 700 mg/4200 ␮mol), Il existe donc
lité de vie et la vie professionnelle. Et pourtant, sa prise en charge une prépondérance nette de la réabsorption de l’urate filtré se
reste encore largement insuffisante en soins primaires. Dans une traduisant par une excrétion fractionnelle dans l’urine finale
étude récente au Royaume-Uni, en 2012, seulement 37,6 % des d’environ 10 %. Le reste de l’élimination d’acide urique se fait
goutteux recevaient un traitement hypo-uricémiant [3] . par voie intestinale (dégradation de l’acide urique en allantoïne
Y a-t-il vraiment du nouveau dans la prise en charge de la goutte par les bactéries : 30 %, environ 100 à 150 mg/j).
et de l’hyperuricémie ? La réponse est oui, sans aucune hésitation, Uric Acid Transporter 1 (URAT1), découvert en 2002, codé par le
tant il est vrai qu’on assiste à des progrès significatifs concer- gène SLC22A12 (dont la perte de fonction entraîne une hypo-
nant l’épidémiologie, la génétique, les critères diagnostiques, le uricémie rénale), est essentiel pour la réabsorption tubulaire
dépistage des comorbidités, l’imagerie, les traitements de l’accès proximale de l’urate (Fig. 2), inhibée par les uricosuriques (probé-
goutteux et les traitements hypo-uricémiants. Tout ceci devrait nécide, benzbromarone, fénofibrate, et losartan), en échangeant
permettre d’établir un nouveau « panier de soins » de la goutte l’urate avec des anions (notamment acide nicotinique, métabolite
où l’éducation doit jouer un rôle fondamental, afin d’améliorer du pyrazinamide). Plusieurs cotransporteurs d’échange sont aussi
sa prise en charge. impliqués dans la réabsorption tubulaire proximale : organic anion
transporter (OAT) 4 (SLC22A13) et OAT10 (SLC22A13), cotrans-
porteurs ion sodium/anions type solute carrier family-5 member-8
 Métabolisme de l’acide urique (SLC5A8) et SLC5A12, permettant l’élimination d’un autre anion
(lactates, nicotinates, pyrazinoates, ␤-hydroxybutirates et acétoa-
L’acide urique (forme moléculaire) est un acide faible (pKa 5,8) cétates) lors de la réabsorption d’une molécule d’urate. Ainsi,
qui prend essentiellement la forme ionisée, appelée urate, au pH l’acide urique entre dans la cellule en échange d’un monocarboxy-
physiologique. L’acide urique est le produit final de la voie méta- late par URAT1 et en échange d’un dicarboxylate par OAT4 [8] .
bolique des purines, à la fois endogènes et exogènes. L’adénine et Le passage vers le sang à la partie basolatérale des cellules
la guanine sont des éléments essentiels pour la synthèse de l’acide du tubule proximal est presque exclusivement réalisé par glucose
nucléique quand ils sont convertis en ribonucléosides et ribo- transporter 9 (GLUT9) (Fig. 2) codé par SLC2A9 (dont la perte
nucléotides, précurseurs de l’acide ribonucléique (ARN), l’acide de fonction entraîne une hypo-uricémie), molécule initialement
désoxyribonucléique (ADN) et de l’adénosine monophosphate décrite comme transporteur du glucose et du fructose [8] .
(AMP) cyclique. La voie métabolique est résumée sur la Figure 1 Enfin, la sécrétion (Fig. 2) dans la lumière tubulaire (membrane
et démontre que [4] : apicale) est réalisée principalement par les molécules multidrug
• la contribution au pool miscible de l’acide urique (600 à resistance protein 4 (MRP4), ATP-binding cassette (ABCG2), sodium-
1600 mg) est assurée par l’ingestion des purines d’origine ali- dependent phosphate transporter (NPT1) (SLC17A1) et/ou NPT4
mentaire exogène (environ un tiers, environ 125 mg/j), le (SLC17A3) tandis qu’à la membrane basolatérale, l’acide urique
catabolisme des acides nucléiques cellulaires (75 mg/j) et de entre dans la cellule en échange avec de l’␣-cétoglutarate, médiée
l’adénosine triphosphate (ATP) ainsi que l’excès de synthèse par OAT1 et OAT3, ou en échange avec des anions inconnus via
endogène (environ deux tiers, environ 400 mg/j) des nucléo- OAT2 [8] .
tides puriques dans le processus de biosynthèse de novo en deux De nombreuses protéines codées par des gènes de découverte
temps, consommateur d’énergie (six moles d’ATP pour chaque récente (GCKR, RREB1, SLC22A12, UBE2Q2, IGF1R, NFAT5 et HLF,
mole d’inosine monophosphate [IMP] générée). Les enzymes NIPAL1 et FAM35A) modulent la réabsorption et la sécrétion des
clés sont la phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthétase urates, réunies sous le terme de « transportasome » de l’acide
(dont l’hyperactivité est un trouble du métabolisme de la purine urique [9] . Ce concept permet de mieux comprendre le mode
lié à l’X associé à une hyperuricémie et une hyperuraturie, une d’action des uricosuriques et d’ouvrir de nouvelles avenues théra-
goutte et une urolithiase pouvant débuter au début de l’âge peutiques [1] .
adulte dans sa forme modérée) et la PRPP amidotransférase ; ABCG2 a une expression faible dans le rein, forte dans l’intestin
• la biosynthèse des ribonucléotides puriques selon la voie grêle (membrane apicale de l’entérocyte) modulant l’élimination
d’épargne ou de recyclage peut se faire en un seul temps intestinale de l’acide urique ; un de ses variants jouerait un rôle
(épargne d’énergie) grâce à deux enzymes : l’adénine phospho- dans la réponse à l’allopurinol ; son dysfonctionnement conduit
ribosyltransférase (APRT) convertissant l’adénine en AMP ; le à une absence de sécrétion intestinale d’acide urique, une hyper-
déficit en APRT est une maladie rare autosomique récessive, uricémie (et/ou une goutte plus précoce) et une augmentation de
causant une urolithiase et une néphropathie cristalline [5] ; l’excrétion fractionnelle de l’urate [8, 10] .
l’hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase (HGPRT),
convertissant l’hypoxanthine et la guanine en respectivement
IMP et guanosine monophosphate (GMP) ; les déficits total en
HGPRT dans le syndrome de Lesch-Nyhan et partiel dans le syn-  Épidémiologie
drome de Kelley-Seegmiller sont associés à une hyperuricémie
et une goutte. Cette voie d’épargne est efficace (récupération de Il reste difficile d’établir une comparaison de l’incidence et de la
90 % des purines libres) ; prévalence de la goutte entre les pays développés (les données sont
• la xanthine oxydase joue un rôle clé dans cette voie méta- plus limitées pour les pays en voie de développement) pour des
bolique. Elle est responsable de la conversion de la xanthine raisons méthodologiques compte tenu de l’absence d’approche
en acide urique ; le gène codant l’urate oxydase (ou uricase), standardisée pour définir la goutte chez un individu donné. Exiger
enzyme capable de catalyser l’acide urique en allantoïne, existe la présence de microcristaux, ce qui est rarement fait en situa-
dans l’espèce humaine mais n’est pas fonctionnel. Sa fonction a tion de soins primaires, conduit à sous-estimer la prévalence de
été perdue au cours des premières étapes de l’évolution des pri- la goutte. D’autres investigateurs se sont basés sur le déclaratif du
mates pour des raisons inconnues, en dehors des spéculations patient, l’interview, l’examen physique, le diagnostic du médecin,
sur les bénéfices de cette perte de l’uricase : rôle anti-oxydant les critères ou les codes diagnostiques médicaux, les bases de don-
(mais l’acide urique a aussi un rôle pro-oxydant), diminution nées administratives pour définir le statut d’un goutteux, chaque
de l’incidence du cancer (mais l’acide urique aurait un impact méthode ayant ses propres limites [11] .
sur la croissance cellulaire dans le cancer de la prostate), com- Il n’en reste pas moins vrai que les études de ces dernières décen-
plexation du fer circulant et inhibition de l’oxydation catalysée nies suggèrent que la prévalence et l’incidence de la goutte sont
par le fer, capacité de survie en cas de déficit d’apport en sel [6] ; en voie d’augmentation, due au vieillissement de la population

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Cycle court Cycle long

ATP + Ribose 5-phosphate

Phosphoribosyl
pyrophosphate synthétase

PRPP

PRPP
amidotransférase
Synthèse Catabolisme
− Phosphoribosylamine de novo Nucléoprotéines
- tissulaires
(Fructose, - alimentaires
ATP
alcool)

AMP IMP GMP

APRT Voie de Nucléotides


recyclage
Adénine HGPRT Guanine

Nucléosides
Hypoxanthine

Xanthine Catabolisme Purines libres


oxydase Xanthine

Pool
Allopurinol Acide urique Acide urique
miscible
Fébuxostat

Urate oxydase

Intestin Rein

Benzbromarone
Probénécide
Lésinurad

Figure 1. Métabolisme de l’acide urique (d’après [4] ). AMP : adénosine monophosphate ; ATP : adénosine triphosphate ; IMP : inosine monophosphate ;
GMP : guanosine monophosphate ; PRPP : phosphoribosylpyrophosphate ; HGPRT : hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase ; APRT : adénosine-
phosphoribosyl transférase.

et aux modifications des facteurs de risque de la goutte tels que chez la femme) selon l’étude National Health and Nutrition Exa-
l’alimentation, l’obésité et le nombre croissant de comorbidités mination Survey (NHANES) 2007-2008, 3 % au Canada, 4,75 %
associées à l’hyperuricémie et à la goutte [12] . en Grèce, 3,22 % au Royaume-Uni en 2012 selon les données de
la base Clinical Practice Research Data-link (CPRD) dans la popu-
lation adulte et 2,49 % dans la population entière, similaire aux
Prévalence estimations rapportées en Espagne et aux Pays-Bas ; 1,48 % en
Allemagne (2000–2005) identique à la prévalence au Royaume-
La prévalence de la goutte varie selon les pays et les ethnies :
Uni pendant la même période et avec la même définition du cas ;
elle est élevée (> 10 %) chez les aborigènes de Taïwan et les Maoris,
plus basse à 0,9 % en France en 2013 [14] , 0,91 % en Italie en 2009,
fréquente en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord (1–4 %),
0,3 % au Portugal et en République tchèque ; la prévalence de la
rare dans les pays de l’ancienne Union soviétique et de l’Afrique,
goutte augmente avec l’âge dans tous les pays et de façon globale
au Moyen-Orient, aux Philippines, en Malaisie [12] .
ces trois dernières décennies.

Prévalence de la goutte en Europe et Amérique


du Nord [12, 13] Prévalence de la goutte dans les pays en voie
La prévalence de la goutte est globalement supérieure ou égale de développement [12]
à 1 % dans la plupart des pays développés : 3,9 % de la popula- Les données sont rares, rapportées dans 15 pays par la
tion adulte (> 20 ans) aux États-Unis (5,9 % chez l’homme, 2 % Community Oriented Program for Control of Rheumatic

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Purinosynthèse de Alimentation
2/3 1/3
novo riche en purines
(ADN, ARN, AMP) Production
Inhibiteurs de la XO Xanthine oxydase (XO)

Acide urique

Élimination rénale Élimination digestive


2/3 1/3 Uricases bactériennes

Urates Anions Urates Urates

Secteur urinaire
URAT1 SMCT 1/2 GLUT9 Na+ Élimination
Na+
Probénécide Anions Carbohydrates
Benzbromarone Cellule OAT
tube proximal ABCG2
NPT1
GLUT9 GLUT9
Secteur plasmatique

Urates Urates Urates

Réabsorption tubulaire Sécrétion


Figure 2. Production et élimination de l’acide urique (d’après [7] ). La production de l’acide urique résulte d’une production endogène (purinosynthèse
de novo) et de l’apport alimentaire. L’élimination principale de l’acide urique se fait par voie rénale par filtration glomérulaire puis régulée au niveau du
tube proximal selon des mécanismes de réabsorption et sécrétion. Il existe deux grandes voies de réabsorption. Urate transporter-1 (URAT1) réabsorbe l’urate
en échange d’un anion (chlore, lactate, pyrazinoate) et nécessite l’action synergique de Na+ coupled monocarboxylate cotransporter (SMCT ½). URAT1 est
bloqué par les différents médicaments uricosuriques. Glucose transporter 9 (GLUT9) est la voie majeure de réabsorption des urates, plus efficace qu’URAT1.
Ils sont bloqués à 90 % par la benzbromarone et à 50 % par le losartan. En rouge : cible des médicaments hypo-uricémiants disponibles. ADN : acide
désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléique ; AMP : adénosine monophosphate ; ABCG2 : adénosine triphosphate (ATP)-binding cassette sub-family G
member 2 ; NPT1 : SLC17A1 protein ; OAT : organic anion transporter.

Diseases (COPCORD) (questionnaire validé dans plusieurs Facteurs de risque non modifiables
langues + interview par un professionnel de santé + validation
Génétiques
par un médecin). La prévalence de la goutte est inférieure à 1 %
dans les pays d’Amérique latine, asiatiques (exception faite de L’implication des facteurs génétiques dans la goutte est évidente
l’Indonésie : 1,7 %), africains (exception faite du Burkina Faso : si l’on considère les données cliniques (agrégation familiale dans
3 %, et du Togo : 1,9 %) et de l’ancienne Union soviétique. environ 40 %) et épidémiologiques (variation de la prévalence de
la goutte selon les pays et les ethnies).
Des gènes spécifiques de la goutte et/ou de l’hyperuricémie ont
Incidence [12, 13] été identifiés dans des maladies monogéniques (cf. supra) (Fig. 1),
à rechercher systématiquement chez l’enfant et l’adulte jeune,
L’incidence de la goutte a été beaucoup moins analysée. comme les déficits en HGPRT partiel (Kelley-Seegmiller) ou total
Globalement, elle est deux à six fois plus élevée chez l’homme (maladie de Nesh-Nyhan) [15] , l’hyperactivité de la PRPP [16] , les
que chez la femme, augmentant avec l’âge avec un plateau après mutations des gènes de l’uromoduline (UMOD) codant la protéine
70 ans. L’incidence de la goutte, analysée dans plusieurs études de Tamm-Horsfall, de la rénine (REN), de l’hepatocyte nuclear factor
de cohortes, était de 0,84 à 1,4 cas pour 1000 personnes-années 1β (HNF1B) et de la mucine-1 (MUC1) impliqués dans la genèse
(PA) aux États-Unis (1,4 pour 1000 PA chez la femme versus 4,0 de la néphropathie hyperuricémique familiale juvénile [12] , et le
chez l’homme dans la Framingham Heart Study), avec un dou- déficit en glucose-6-phosphatase (maladie de von Gierke) [17] .
blement de l’incidence de la goutte primitive entre 1977 et 1995 On connaît les gènes codant les transporteurs impliqués dans la
à Rochester. L’augmentation de l’incidence est plus modeste au clairance rénale et intestinale de l’acide urique (URAT1, GLUT9,
Royaume-Uni, à partir de la base de données CPRD, passant de ABCG2) contribuant à l’héritabilité de la goutte [18] . Les deux nou-
1,19 pour 1000 PA en 1991 à 1,8 cas pour 1000 PA en 1994 puis à veaux loci de l’urate sont SLCA9 (GLUT9) et ABCG2. SLC2A9 est
1,3 en 1999. En Italie, l’incidence de la goutte a été estimée à 0,94 impliqué dans l’excrétion rénale de l’acide urique et a un rôle
cas pour 1000 PA entre 2005 et 2009. Comme prévu, l’incidence anti-oxydant ; ce locus est d’une grande complexité (multiples
cumulée reste très élevée chez les Maoris et les Taïwanais. variants génétiques indépendants, épistasie) ; ABCG2 module
surtout l’élimination intestinale de l’acide urique ; des gènes pro-
Facteurs de risque bablement responsables ont été identifiés à trois loci (PDZK1,
SLC22A11 et INHBB) [19] .
Les nombreux facteurs de risque, directs ou indirects, de la Le séquençage complet du génome a examiné les facteurs
formation de microcristaux d’urate de sodium (UMS) qui caracté- génétiques contrôlant l’uricémie et identifié, chez 140 000 indi-
risent la goutte, sont liés d’une part à l’hyperuricémie chronique et vidus d’origine européenne, 28 loci influençant l’uricémie [9] .
d’autre part aux caractéristiques tissulaires permettant la nucléa- Cependant toutes ces associations actuellement connues de
tion et la croissance du cristal d’urate. l’hyperuricémie/goutte avec des variants génétiques ne semblent

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Figure 3. Intrication des facteurs génétiques et d’environne-


Génétique Calorie Hyperinsulinisme Génétique
ment (d’après [1] ).

Fructose

Alimentation ↓ Excrétion urates Diurétique


riche en :

Purines animales Hyperuricémie

Alcool, bière ↑ Production urates

expliquer qu’une faible partie de la variance de l’uricémie, Facteurs de risque modifiables


renvoyant au concept de « l’héritabilité manquante » et/ou
Hyperuricémie
aux interactions méconnues entre ces variants et les facteurs
d’environnement. Les analyses de ségrégation familiale ont mon- Une hyperuricémie chronique est nécessaire mais non suffi-
tré que l’uricémie avait une composante héréditaire significative, sante au développement de la goutte. Cependant la définition
avec une interaction entre des gènes majeurs, des gènes modifica- de l’hyperuricémie est loin d’être homogène dans la littérature,
teurs et des facteurs d’environnement (Fig. 3). sans consensus sur la valeur seuil, définie à 70 mg/l (420 ␮mol/l)
dans l’étude NHANES 2007-2008 et la base de données CPRD, et
Âge à 60 mg/l (360 ␮mol/l) dans l’étude italienne de prévalence de la
L’augmentation de la prévalence de la goutte avec l’âge est due goutte [20] .
à la lenteur de la cristallisation des cristaux d’urate monosodique En effet, la définition de l’hyperuricémie peut être statistique
(+ 200 mg/j ? ou + 72 g/an ? ou + 1 kg/15 ans ?) et il faut un certain ou physicochimique. La distribution de l’uricémie dans les deux
temps, et partant un certain âge pour passer de l’hyperuricémie sexes est grossièrement gaussienne permettant de définir un taux
asymptomatique à la goutte. L’augmentation de la prévalence moyen de l’uricémie ± 2 écarts-types (ET) mesuré dans une popu-
de l’hyperuricémie et/ou de la goutte a été démontrée dans lation saine appariée selon le sexe et l’âge, l’hyperuricémie étant
l’étude transversale NHANES I ; l’âge était un facteur prédictif définie comme un taux d’acide urique supérieur à deux écarts-
d’hyperuricémie et de goutte, tout comme l’indice de masse cor- types au-dessus de la moyenne, expliquant des valeurs « cadres »
porelle (IMC), l’hypertension artérielle (HTA), le cholestérol, et larges (entre 40 et 80 mg/l/240 et 480 ␮mol/l) fournies par les
l’alcool dans la Normative Aging Study (NAS) et une population laboratoires de biologie médicale.
japonaise [18] . L’effet de l’âge, constaté dans les deux sexes, est plus La méthode statistique est inappropriée pour l’uricémie
important chez la femme, celle-ci développant la goutte plus tar- puisqu’il faut prendre en compte la valeur « pathogénique », cor-
divement après la ménopause en raison de l’effet uricosurique des respondant au seuil de solubilité de l’urate de sodium dans le
estrogènes. Outre la prolongation de l’hyperuricémie, cette aug- plasma, au-dessus de laquelle l’urate va cristalliser, valable chez
mentation de la prévalence et de l’incidence de la goutte avec l’âge l’homme comme chez la femme. Reste à déterminer ce point
a des causes multiples : prévalence plus élevée des maladies liées à de saturation en urate défini le plus souvent dans la littérature
l’âge (HTA, diabète) et exposition plus importante aux traitements pour une uricémie supérieure à 68 mg (408 ␮mol/l) ou à 70 mg/l
« hyperuricémiants » (diurétiques notamment) [12] . (420 ␮mol/l). Cependant la limite de solubilité de l’urate de
sodium est atteinte à 37 ◦ C pour une uricémie de 64 à 66 mg/l
Sexe (384–392 ␮mol/l) et à 35 ◦ C (température estimée du gros orteil)
La goutte est plus fréquente chez l’homme avec un ratio pour une uricémie de 60 mg/l (360 ␮mol/l), en soulignant que le
homme/femme de 4/1 avant 65 ans et de 3/1 après 65 ans [18] . point de saturation de l’urate de sodium dans les tissus articulaires
Cependant, l’incidence de la goutte a doublé chez les femmes n’est pas connu [20] .
ces 20 dernières années, la maladie débutant dix ans plus L’épidémiologie peut-elle nous aider à choisir une valeur seuil ?
tard que chez l’homme, sauf en cas de ménopause précoce Le taux d’incidence pour un premier épisode de goutte articulaire
(< 45 ans). L’avancée en âge et la carence en estrogènes, l’obésité augmentait de façon exponentielle dans la NAS qui a suivi une
et l’augmentation de la prévalence de l’insulinorésistance dans la cohorte de 2046 hommes, initialement indemnes de goutte, pen-
population postménopausique, la consommation d’alcool, l’HTA dant 15 ans [21] ; l’incidence cumulée sur 5 ans de la goutte était
et l’utilisation de diurétiques expliquent cette augmentation de de 30,5 % lorsque l’uricémie initiale était supérieure à 100 mg/l
l’incidence chez la femme [12, 18] . (600 ␮mol/l), 19,8 % pour une uricémie entre 90 et 99 mg/l (540
Facteurs socioéconomiques et 594 ␮mol/l), 4,1 % entre 80 et 89 mg/l (480 et 534 ␮mol/l),
Plusieurs études européennes ont montré un risque plus faible 2 % entre 70 et 79 mg/l (420 et 474 ␮mol/l), 0,6 % entre 60 et
de goutte dans la population d’origine rurale que dans celle 69 mg/l (360 et 414 ␮mol/l), et 0,5 % pour une uricémie infé-
d’origine urbaine, et plus important dans les zones défavorisées rieure à 60 mg/l (360 ␮mol/l) ; cependant 78 % des hommes de la
du Royaume-Uni (Pays de Galles, nord-est de l’Angleterre) [12] . NAS avec une uricémie supérieure à 90 mg/l (540 ␮mol/l) ne déve-
loppaient pas de goutte sur une période de 5 ans d’observation :
Ethnie d’autres facteurs que l’uricémie jouent un rôle dans l’apparition
Le risque de développer une hyperuricémie et/ou une goutte d’une goutte. Cette augmentation à la fois de l’incidence et du
varie selon les populations, en fonction de la race et de l’ethnie. risque de développer une goutte, dépendante du taux d’uricémie,
La comparaison entre Afro-Américains et la population blanche était aussi présente dans la Framingham Heart Study et la base
fournit cependant des données différentes selon les études (risque de données italienne Health Search/longitudinal Patient Primary
plus important pour les Afro-Américains dans l’étude Atheros- Care [13] .
clerosis Risk in Communities [ARIC], moins important [jeunes] Le risque de goutte chez les femmes avec une uricémie supé-
ou similaire dans l’étude Coronary Artery Risk Development in rieure ou égale à 80 mg/l (480 ␮mol/l) était 46 fois plus élevé
Young Adults [CARDIA] et NHANES 1999-2006) [12, 18] . On a déjà que celui des femmes avec une uricémie inférieure à 50 mg/l
vu les variations de la prévalence selon les pays et les ethnies (cf. (300 ␮mol/l) dans une étude prospective de cohorte suivie pen-
supra), dues à une combinaison potentielle des comorbidités, du dant 52 ans (2476 femmes dont 104 deviendront goutteuses,
changement d’alimentation et des facteurs génétiques [18] . 1951 hommes dont 200 goutteux), l’incidence annuelle de la

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14-270-A-10  Goutte

Figure 4. Mécanismes d’action des facteurs diététiques dans


↑ Apport en purines ↑ Turnover nucléotides ↓ Excrétion rénale
l’étiologie de l’hyperuricémie. NP : nucléoprotéines ; AU : acide
Alcool Alcool Alcool urique ; ER : excrétion rénale ; IR : insulinorésistance ; XO :
Bière Fructose (acidose lactique) xanthine oxydase.
Viande Obésité (↑ IR)
Poisson Fructose
(IR ?)
NP AU ER

Mesures Café Perte de poids (↓ IR)


hygiéno (inhibition Café (↓ IR)
diététiques XO ?) Lait
Vitamine C

↓ Apport en purines ↓ Synthèse AU ↑ Excrétion rénale

goutte, examinée en fonction de la dernière uricémie mesurée, après 9 ans de suivi) [13] . Le risque de goutte était 2,5 fois plus
étant respectivement de 27,3 et de 0,8 pour 1000 PA chez les élevé chez ceux qui consommaient 50 g ou plus d’alcool par jour
femmes versus 32,9 et 0,8 pour 1000 PA chez les hommes. Les (ou deux bières et plus par jour) comparés aux abstinents [18] ;
femmes ont donc un risque plus faible que les hommes de déve- l’alcool de contrebande expose en outre à une contamination par
lopper une goutte [22] . le plomb avec un risque de goutte saturnine [18] .
Dans d’autres études de cohortes, on a constaté que l’apparition La bière et les alcools forts (spiritueux) sont les boissons les plus
de la goutte débutait pour des uricémies voisines de 60 mg/l à risque, la consommation de vin avec modération (< deux à trois
(360 ␮mol/l), notamment chez les hommes de plus de 65 ans verres/j) n’étant pas associée à une augmentation du risque de
(données de l’Assurance maladie de Taïwan), ou encore chez goutte [13, 18] .
les hommes et les femmes de la cohorte de Framingham [20] . La même relation dose-dépendante a été observée pour les bois-
L’ensemble de ces données suggère que le maintien prolongé de sons sucrées (sodas et boissons aux fruits), en particulier riches
l’uricémie au-dessus de 60 mg/l (360 ␮mol/l) entraîne un risque en fructose (> deux prises de sodas sucrés par jour ; risque relatif
de goutte en fonction du taux et de la durée de l’hyperuricémie, le [RR] : 1,85 ; 1,0–3,1) qui, en outre, augmentent le risque cardio-
temps qu’il faut pour passer de l’hyperuricémie asymptomatique vasculaire [18, 24] . Le fructose est le seul carbohydrate connu pour
à la goutte tophacée chronique étant assez variable (de 3 à 42 ans, augmenter l’uricémie, via la dégradation de l’ATP, et le risque
en moyenne 11 ans) [11] . Définir l’uricémie normale à 60 mg/l d’insulinorésistance [18] . Il y a cependant une discordance entre
(360 ␮mol/l) a l’avantage d’avoir une valeur seuil à la fois du risque les résultats des études observationnelles (HPFS, NHANES III) et
de goutte et de l’objectif à atteindre (uricémie cible) après mise en ceux d’une méta-analyse d’essais contrôlés d’alimentation isoca-
route d’un traitement hypo-uricémiant, ce qui facilite le dialogue lorique (93 /j) et hypercalorique (215 g/j) en fructose, où seul le
avec le patient [20] . régime hypercalorique augmente l’uricémie [18] .
En revanche la prise de café (≥ quatre à cinq tasses), de lait
Alimentation
écrémé (diminue la fréquence des accès goutteux, effet anti-
Une alimentation riche en purines augmente le substrat exo- inflammatoire) [25] , de folates, de vitamine C est négativement
gène destiné au métabolisme des purines (Fig. 4). Le lien entre associée au risque de goutte (effet protecteur) [18, 23, 24] . Les cerises
goutte et alimentation riche en purines a été établi en 2004 auraient un effet hypo-uricémiant mais les données épidémiolo-
dans l’étude Health Professionnal Follow-up Study (HPFS) aux giques concernant l’association entre la consommation de cerise
États-Unis, portant sur 47 150 hommes de 40 à 75 ans suivis et la goutte sont encore limitées [13] . Les Figures 3 et 4 résument
pendant 12 ans (730 cas de goutte incidente), et rapportant une les effets de l’alimentation sur l’uricémie.
risque relatif de goutte incidente de 1,41 (1,0–1,8) pour ceux qui
avaient un apport de viande dans le quintile supérieur et de 1,51 Tabac
(1,17–1,95) pour ceux qui avaient un apport de poissons et de pro-
Il existe très peu de données sur le tabac et le risque de goutte.
duits de la mer dans le quintile supérieur en comparaison avec le
Les fumeurs avaient une uricémie plus basse que les non-fumeurs,
quintile inférieur [23] .
mais il n’y avait pas dans cette étude d’ajustement pour l’IMC [18] .
Fait important, il n’y avait pas de risque de goutte lié à la prise de
purines d’origine végétale ni à l’apport protéique total. Un régime
Médicaments [12, 13, 24]
riche en purines animales multiplie par 5 le risque de crises de
goutte chez un patient goutteux [12] . La prise de diurétiques de l’anse, de thiazides et apparentés était
associée à un risque de goutte incidente (odds ratio : OR), res-
Boissons pectivement de 2,6, 1,7 et 2,3, et l’association d’un diurétique
La consommation excessive d’alcool, et notamment de bière (y de l’anse et d’un diurétique thiazidique était corrélé à un risque
compris sans alcool) qui contient de la guanosine, est un facteur de goutte incidente multiplié par 5 selon les données de la base
de risque important pour la survenue d’une goutte et/ou d’accès CPRD, confirmant les données de l’étude HPFS chez l’homme et de
goutteux [24] , l’alcool augmentant la production d’urate (via la l’étude Framingham Heart Study chez l’homme et chez la femme.
dégradation de l’ATP nécessaire à son métabolisme) et de lactates La prise de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’enzyme de conver-
inhibant l’excrétion rénale de l’urate (Fig. 4). La relation entre sion, d’antagonistes de l’angiotensine II (non losartan) est aussi
consommation d’alcool et risque de goutte était dose-dépendante associée à un risque de goutte incidente. En revanche, les inhibi-
dans l’étude HPFS, avec un risque relatif de 1,17 (1,1–1,2) pour teurs calciques et le losartan ont un effet uricosurique.
chaque augmentation de 10 g de la consommation d’alcool jour- Chez les transplantés, la ciclosporine et le tacrolimus aug-
nalière et dans l’étude cas-témoin Health Improvement Network mentent le risque de goutte en diminuant l’excrétion rénale de
(THIN) [13] . Les données de l’étude HPFS ont été confirmées par l’urate, avec un OR évalué à 3,72 (2,8–6,4) pour la ciclosporine
l’étude NHANES 1988-1994. dans la base CPRD.
La consommation d’alcool était associée à un risque trois fois L’aspirine à faible dose (< 2 g/j), le pyrazinamide et la niacine
plus élevé de goutte incidente chez la femme, et deux fois plus (vitamine B3 ) diminuent l’excrétion rénale de l’urate en agissant
élevé chez l’homme, comparés aux abstinents dans la cohorte sur les transporteurs de l’urate (cf. supra). Les données sont cepen-
de Framingham [24] . Ceux qui remplissaient le critère d’apport dant discordantes pour l’aspirine.
d’alcool élevé doublaient le risque de goutte incidente dans la Les agents rétroviraux (ritonavir) peuvent entraîner une hyper-
cohorte ARIC (10 87 participants non goutteux, 274 goutteux uricémie.

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Goutte  14-270-A-10

Plomb de la concentration d’acide urique dans les urines, associée à


Les paramètres concernant le stock de plomb étaient plus élevés l’hyperuricémie, un volume urinaire faible et une diminution du
chez les goutteux que chez les témoins dans une étude taïwa- pH urinaire (< 6). L’IRC était associée à la goutte, avec un HR de
naise [12] ; une plombémie élevée (même pour des valeurs non 1,88 (1,1–3,1) chez l’homme et de 2,31 (1,2–4,2) chez la femme
toxiques) était associée à une augmentation de la prévalence de dans la cohorte Framingham Heart Study [36] .
la goutte dans l’étude NHANES 2005-2008. Hypertension
Prévention L’hyperuricémie et la goutte sont fortement associées à l’HTA,
Le patient devrait être éduqué sur le rôle des facteurs de risque même si le lien de causalité reste discuté. L’hyperuricémie est un
modifiables pour réduire le risque de goutte et/ou d’accès goutteux facteur prédictif fiable et indépendant de l’HTA ; la prévalence de
(prévention de l’obésité et de l’HTA, traitement des comorbidi- l’HTA est aussi plus élevée chez les sujets ayant une hyperuricé-
tés). Le fait de maintenir l’uricémie au-dessous de l’uricémie cible mie associée au surpoids et à l’obésité, autres facteurs de risque de
(60 mg/l/360 ␮mol/l) conduisait à la prévention d’accès goutteux l’HTA [37] . Dans l’étude ARIC, cohorte prospective avec un suivi
ultérieurs [24] . de neuf ans, le risque (HR) de goutte incidente était deux fois
plus élevé chez les hypertendus après ajustement pour les facteurs
Comorbidités de confusion et de 1,3 (1,0–1,8) après ajustement pour le niveau
d’uricémie, sans effet dû au sexe et à l’obésité initiale [37] .
Beaucoup d’arguments expérimentaux, cliniques, épidémiolo- L’augmentation du risque d’HTA par l’hyperuricémie était
giques plaident en faveur d’un lien entre la goutte, le syndrome cependant modeste selon une méta-analyse portant sur 25 études,
métabolique (SM), les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance que l’effet taille soit ajusté ou non, que les variables soient caté-
rénale. gorielles (RR : 1,7 ; 1,4–2,0) ou continues (RR : 1,2 ; 1,0–1,4), avec
Cependant, plusieurs études de randomisation mendélienne une association uricémie-dépendante (plus l’uricémie est élevée,
analysant les relations entre l’acide urique et un certain nombre plus grand est le risque d’HTA) : le risque d’HTA incidente aug-
de comorbidités ont montré un effet de causalité marginal de mentait de 15 % (RR : 1,15 ; 1,0–1,2) pour chaque augmentation
l’acide urique marqueur de risque plus que facteur de risque, de 10 mg/l (60 ␮mol/l) de l’uricémie et de 19 % (RR : 1,19 ; 1,1–1,3)
l’IMC pouvant être le lien de causalité entre l’acide urique et les pour chaque augmentation d’une déviation standard [38] .
comorbidités [26, 27] . L’association entre la goutte et les comorbi- Le caractère bidirectionnel de l’association entre la goutte et
dités pourrait être due à des mécanismes physiopathologiques l’HTA a été illustré par le suivi de la cohorte Singapore Chinese
communs. Health Study comportant 63 257 Chinois de 45 à 74 ans. Les
Rein hypertendus avaient une augmentation du risque de développer
L’association entre hyperuricémie/goutte et néphropathie est une goutte de 88 % supérieure aux participants normotendus (HR :
complexe et bidirectionnelle. 1,88 ; 1,6–2,2) et les goutteux avaient une augmentation du risque
L’hyperuricémie peut conduire à une altération de la fonction de développer une HTA de 18 % (1,18 ; 1,0–1,4), association plus
rénale (par artériolopathie des vaisseaux préglomérulaires et glo- étroite chez les sujets sans surpoids et chez les femmes [39] . Les
mérulaires, hypoperfusion rénale), au développement et peut-être hypertendus avaient deux fois plus de chance de développer une
à la progression d’une insuffisance rénale, selon une vingtaine goutte incidente [37] .
d’études observationnelles, avec ou sans diabète ; les individus Bien qu’il n’existe pas d’études d’intervention randomisées
qui étaient dans le quartile supérieur pour l’uricémie avaient un contre placebo chez l’adulte, il faut souligner que la réduction de
hazard ratio (HR) de 2,1 (1,6–2,8) pour une insuffisance rénale l’uricémie par hypo-uricémiants diminuait la pression artérielle
chronique (IRC) dans la cohorte US Renal Data System (USRDS), chez des adolescents obèses au stade préhypertensif [28] .
la plus importante, portant sur 177 570 sujets suivis pendant Maladies cardiovasculaires
25 ans [28] , donnée confirmée par des études de suivi de popula- L’hyperuricémie et la goutte sont étroitement corrélées au
tion apparemment saine, notamment une étude prospective sur risque cardiovasculaire, qu’il s’agisse de micro- ou de macroangio-
des sujets sains normotendus (l’HTA étant un facteur de confu- pathie, en raison de l’inflammation systémique, de la dys-
sion dans l’analyse du lien entre acide urique et IRC) montrant fonction endothéliale et des modifications du système rénine-
que chaque augmentation de 10 mg/l (60 ␮mol/l) de l’uricémie angiotensine. Cependant l’association entre l’hyperuricémie et les
conduisait à une augmentation de 28 % du risque de diminu- maladies cardiovasculaires reste discutée selon les études [40, 41] ,
tion du débit de filtration glomérulaire sur cinq ans (HR : 1,28 ; car l’augmentation du risque cardiovasculaire disparaît ou dimi-
1,1–1,5) [29] . nue fortement après ajustement pour les facteurs de confusion en
Une association positive significative entre hyperuricémie et analyse multivariée [42] , ce que confirment les études de randomi-
apparition d’une insuffisance rénale lors du suivi a été obser- sation mendélienne, l’hyperuricémie étant plus un marqueur de
vée (OR : 1,15 ; 1,0–1,2) chez des patients avec et sans diabète risque qu’un facteur de risque.
(même effet taille) dans une méta-analyse comportant 13 études Cependant, de nombreuses études épidémiologiques suggèrent
et 190 718 participants [30] ; cependant, certaines études épidé- une association indépendante entre l’uricémie et les maladies
miologiques n’ont pas montré d’association significative entre cardiovasculaires, plus étroite chez les femmes et chez les plus
hyperuricémie et progression de l’insuffisance rénale [31] : la dégra- jeunes ou ceux qui ont moins de facteurs de risque cardiovascu-
dation de la fonction rénale était liée non seulement à une laires [29] . Quelques études récentes ont montré que l’allopurinol
hyperuricémie mais aussi à une hypo-uricémie (courbe en U) dans et la colchicine pourraient diminuer le risque d’événements car-
une population saine [32] ; quelques petites études d’intervention diovasculaires.
ont démontré une réduction modeste du déclin du débit de filtra- L’implication pratique est que les goutteux, en particulier les
tion glomérulaire après traitement par l’allopurinol [28, 33] . femmes et les sujets jeunes, surtout après l’âge de 40 ans, doivent
Inversement, l’IRC était associée à une augmentation de 60 % avoir un bilan et un suivi cardiovasculaire.
du risque de goutte (HR : 1,6 ; 1,60–1,61) dans l’étude Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) portant sur 12 886 hommes Syndrome métabolique et obésité
(35–57 ans) dont 722 avaient une goutte [34] , donnée confirmée La goutte est très fréquemment associée à des comorbidités
par la cohorte HPFS, la base de données CPRD, la cohorte NHANES incluant le SM défini par une obésité abdominale, une HTA,
2007-2010 et la base de données German Chronic Kidney Disease une hypertriglycéridémie, de faibles taux de cholestérol high den-
(GCRD) [29] . sity lipoprotein (HDL) et une hyperglycémie. Le SM a été repéré
La prévalence estimée de l’IRC (IRC stade > 3) et de la lithiase (Tableau 1) chez 47,2 % des goutteux de l’étude Goutte et obser-
rénale (déclaratif) chez les goutteux était respectivement de 24 % vation des stratégies de prise en charge en médecine ambulatoire
(19–28 %) et de 14 % (12–17 %) alors que la goutte était asso- (GOSPEL) [43] et chez 61 % des goutteux de l’étude Prise en charge,
ciée à l’IRC (OR : 2,4 ; 1,9–3,1) et à la lithiase (1,8 ; 1,4–2,2) dans caractéristiques, patients, épidémiologie de la goutte en France
une méta-analyse (sept études d’IRC, huit études de lithiase) [35] . (CACTUS) [44] . La prévalence du SM a été de 62,8 % chez les gout-
L’augmentation du risque de lithiase est liée à l’augmentation teux versus 25,4 % chez les non-goutteux, avec un OR de 3,0

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Tableau 1.
Fréquence de l’obésité et du syndrome métabolique (SM) chez le goutteux (d’après [37] ).
Études GOSPEL [43] CACTUS [44] NHANES [45]
2007-2008
Participants 1003 goutteux 2763 goutteux 8,2 millions
H : 87,6 % H : 84 % H : 48,2 %
Obésité % H+F 28,7 39,0 53,0
H 28,1 38,0 53,3
F 33,1 42,0 53,5
SM % H+F 47,2 61,0 62,8 [19],a
H 48,0 59 60,0 a
F 55,2 70 69,9 a
HTA 54,0 68 69,1 a
Hyperglycémie 46,6 25 33,1 a
HDL-cholestérol bas 43,7 - 47,4 a
Triglycérides 40,7 40 53,7 a

H : homme ; F : femme ; HDL : high density lipoprorein ; HTA : hypertension artérielle ; NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey ; GOSPEL : Goutte et
observation des stratégies de prise en charge en médecine ambulatoire ; CACTUS : Prise en charge, caractéristiques, patients, épidémiologie de la goutte en France.
a
NHANES III (8807 participants, H : 49,7 % ; 223 goutteux).

(2,0–4,6) dans la grande étude transversale américaine NHANES sont plus limitées pour savoir si la goutte est un facteur de risque
III [45] . Les données suivantes sont tirées de la revue sur obésité, indépendant et additionnel de l’hyperuricémie. Une association
hyperuricémie et goutte (in [37] ). de type courbe en U a été montrée entre uricémie et morta-
La prévalence du SM était multipliée par 2 chez les sujets hyper- lité cardiovasculaire dont le risque était élevé chez les hommes
uricémiques comparés aux sujets normo-uricémiques avec une dont l’uricémie était inférieure à 50 mg/l (300 ␮mol/l) et chez les
forte association entre hypertriglycéridémie et hyperuricémie. femmes dont l’uricémie était inférieure à 40 mg/l (240 ␮mol/l),
La fréquence de l’obésité chez les goutteux (Tableau 1) a été dans l’étude NHANES [46] .
estimée à 28,7 % dans l’étude française prospective transversale
GOSPEL, à 39 % dans l’étude observationnelle française CACTUS
et à 53 % dans la cohorte américaine NHANES 2007-2008.  Physiopathologie
L’obésité, et partant l’IMC, sont un facteur de risque de goutte,
et un effet « dose-dépendant » entre l’augmentation de l’IMC et le La crise de goutte (ou accès aigu) résulte d’une interaction entre
risque de goutte incidente a été démontré dans plusieurs grandes les cristaux d’UMS et les synoviocytes responsable d’une réaction
études épidémiologiques prospectives. de type auto-inflammatoire impliquant les acteurs cellulaires et
L’hyperuricémie est un facteur prédictif fiable de l’HTA (cf. moléculaires de l’immunité innée.
supra).
Les interactions entre l’uricémie et les composantes du SM
peuvent augmenter le risque de goutte. L’hypertriglycéridémie est
un facteur de risque indépendant chez les hommes avec ou sans
 Clinique
hyperuricémie. L’hyperuricémie demeure asymptomatique pendant de nom-
Le SM est un contributeur majeur dans le développement du breuses années, la durée de cet intervalle de temps étant fonction
diabète de type 2 (DT2), l’hyperuricémie et le DT2 étant associés à du taux d’uricémie et du temps d’exposition à une hyperuricémie
une hyperinsulinémie ; plusieurs études prospectives ont montré chronique. Certains auteurs parlent de goutte asymptomatique
une association indépendante entre uricémie et risque de DT2, lorsqu’il existe des dépôts d’urate (mis en évidence par l’imagerie)
celui-ci augmentant avec l’importance de l’uricémie, avec un effet sans manifestation clinique, conséquence d’une hyperuricémie
« dose-dépendant ». chronique [47] , mais on ne sait pas combien de ces sujets vont
Inversement, les diabétiques de type 2 avaient une augmen- développer une goutte symptomatique ni au bout de combien de
tation du risque de goutte plus élevé chez la femme que chez temps [48] .
l’homme ; mais ce risque de goutte chez les diabétiques de type 2 Classiquement, on distingue trois stades évolutifs dans
ne serait peut-être pas lié au diabète mais aux comorbidités asso- l’histoire naturelle de la goutte non traitée. L’épisode initial de
ciées. goutte peut survenir plusieurs années (3 à 42 ans, en moyenne
Les interactions entre hyperuricémie, hyperinsulinémie et com- 11 ans) après le stade d’hyperuricémie asymptomatique ; chez
posantes du SM sont résumées sur la Figure 5. L’hyperuricémie l’homme, il survient entre la 4e et la 6e décennie. La deuxième
est associée au SM par le biais de l’insulinorésistance et du crise survient le plus souvent (75 %) dans les 2 ans suivant la pre-
dysfonctionnement rénal. L’hyperuricémie peut être à l’origine mière crise aiguë [47] . Ensuite, les crises deviennent plus longues
d’un dysfonctionnement de l’endothélium et de l’inhibition et plus sévères : c’est la phase de crises aiguës récurrentes. Enfin,
de la biodisponibilité de l’oxyde nitrique (NO), conduisant l’intervalle entre deux crises se raccourcit et on passe au stade de
à l’hyperinsulinémie ; celle-ci augmente la réabsorption de goutte tophacée et/ou arthropathique [4] .
l’acide urique conduisant à l’hyperuricémie. L’hyperinsulinémie En pratique, la goutte s’exprime par des manifestations cli-
et l’insulinorésistance ont des effets bidirectionnels. niques aiguës et/ou chroniques : c’est une maladie chronique due
Maladies neurodégénératives et autres facteurs de risque à la présence chronique de dépôts d’urate de sodium, même si elle
est potentiellement curable [47] .
Le lien entre l’uricémie (et/ou la goutte) et les maladies neu-
rodégénératives est l’objet de controverses, compte tenu des
effets ambivalents de l’acide urique (à la fois facteur de risque Goutte aiguë
cardiovasculaire et neuroprotecteur du fait de ses propriétés
anti-oxydantes). La goutte aiguë (crise de goutte, accès goutteux) débute le plus
souvent par :
Mortalité • une monoarthrite aiguë (90 %) [49] , touchant de façon
Si beaucoup d’études ont analysé les relations entre hyperuri- privilégiée les articulations distales des membres inférieurs
cémie et morbidité, notamment cardiovasculaires, les données (85–90 %), en particulier la 1re métatarsophalangienne (MTP)

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Goutte  14-270-A-10

Fructose

synthèse d’AU

les
élia
Obésité

doth
Adipocytes abdominale

n
Syndrome

s e
métabolique Dysrégulation

lule
SRA
ges
cropha

Cel
Ma
Active SRA
Inflammation Hypertension
adipocytes
stress oxydatif production réabsorption excrétion
Stéatose de XO AU d’AU
hépatique

réabsorption AU
Intolérance Insulinorésistance Hyperuricémie
au glucose Hyperinsulinémie Goutte
biodisponibilité NO production AU
(dysfonction vasculaire)

Inhibe efflux
C-HDL
DT2
ratio Apport d’alcool
excessif
TG-C-HDL

excrétion
AU (URAT1)
Ratio Alcool
TG/C-HDL

Maladies cardiovasculaires

Figure 5. Interactions obésité, hyperuricémie et goutte (d’après [37] ). SRA : système rénine-angiotensine ; XO : xanthine oxydase ; NO : oxyde nitrique ;
AU : acide urique ; C : cholestérol ; TG : triglycérides ; DT2 : diabète de type 2 ; C-HDL : high density lipoprotein-cholesterol.

« inaugurale » dans 50 % des cas et touchée dans 80 % des Les facteurs déclenchant un accès goutteux sont ceux qui
patients non traités ; le genou, la cheville et le tarse sont des entraînent une fluctuation du pool de l’acide urique : trauma-
localisations fréquentes des premiers accès goutteux ; l’atteinte tisme, maladie intercurrente, acte chirurgical, jeûne, prise d’alcool
des mains est rarement révélatrice sauf chez la femme âgée avec ou de certains médicaments (diurétiques, aspirine à faible dose,
arthrose des mains et chez les transplantés sous diurétiques [47] . mise en route d’un traitement hypo-uricémiant), surconsomma-
L’atteinte initiale est rarement polyarticulaire (3–14 %) et tion d’aliments riches en purines et en graisses [4] .
touche exceptionnellement les épaules et les hanches [49] ;
• une tendinite (cheville), tendinobursite aiguë, ou bursite
(notamment olécranienne, prépatellaire) [50] . Goutte tophacée et/ou arthropathique
La crise de goutte se caractérise par la rapidité de l’apparition
d’une douleur articulaire ou périarticulaire importante (à type de Le patient non traité peut passer au stade de goutte topha-
brûlures, de broiement), de survenue nocturne, notamment au cée et/ou arthropathique où il n’existe plus de périodes indolores
repos (Échelle visuelle analogique [EVA] > 3/10) qui atteint son entre les crises, en général après dix ans ou plus de goutte aiguë
maximum en 6 à 12 heures (EVA > 7/10), d’un gonflement et d’une intermittente, parfois plus rapidement en cas de goutte secondaire
augmentation de la chaleur locale avec rougeur, éléments rap- aux diurétiques chez les femmes.
portés par le patient [51] et confirmés par l’examen clinique qui L’atteinte peut devenir polyarticulaire et toucher les articula-
montre une sensibilité extrême à la palpation ; cette crise est tions des membres supérieurs [10] . Cette phase est caractérisée
souvent précédée de signes « annonciateurs », tels que douleur par [4] :
modérée, picotements, inconfort, limitation de la mobilité : la • des articulations douloureuses et gonflées en permanence,
reconnaissance de cette phase prodromique par le patient per- l’intensité de la symptomatologie étant moins importante
met la mise en route précoce du traitement anti-inflammatoire de que lors des accès goutteux ; ceci doit conduire à l’analyse
l’accès goutteux [47] . du liquide synovial à la recherche de microcristaux d’urate.
L’accès non traité se résout spontanément en 1 à 2 semaines ; L’existence d’une limitation de la mobilité articulaire suggère
l’accès traité régresse habituellement sous anti-inflammatoires une arthropathie goutteuse, due à des dépôts d’urate articu-
non stéroïdiens (AINS) ou sous colchicine mais ceci ne consti- laires ou périarticulaires (ligaments, tendons) en soulignant que
tue pas un argument diagnostique, ces molécules étant efficaces seulement 52 % des patients suspects d’arthropathie goutteuse
dans toute pathologie inflammatoire. L’accès goutteux peut ont des lésions structurales radiographiques [43] ; ces lésions
s’accompagner de fièvre et de frissons, et il faut éliminer un sepsis entraînent des déformations et une perte de fonction, notam-
(cellulite, arthrite), ce d’autant qu’il existe des signes inflamma- ment aux mains et aux pieds ; elles peuvent être prévenues par
toires locaux s’étendant aux tissus mous périarticulaires [47] . un diagnostic et un traitement précoces [47] ;

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14-270-A-10  Goutte

Figure 8. Aspect microscopique de cristaux d’urate de sodium, colo-


ration de May-Grünwald-Giemsa ; grossissement × 400 (avec l’aimable
Figure 6. Tophus des doigts, face dorsale de la main. autorisation de N. Stock, service d’anatomie et cytologie pathologiques,
pôle cellules et tissus, CHU de Rennes).

ner [49] . La lithiase urique est aussi un facteur d’obstruction,


de surinfection et de néphropathie interstitielle. Enfin, la
goutte peut aussi augmenter le risque de formation de lithiase
oxalocalcique,
◦ néphropathie : interstitielle (dépôts de cristaux d’urate dans
l’interstitium rénal), tubulaire (soit par lésions des cellules
tubulaires rénales dues à la microcristallisation de l’acide
urique, soit par précipitation tubulaire de cristaux d’acide
urique) (néphropathie hyperuricémique aiguë lors du syn-
drome de lyse tumorale après chimiothérapie) ; globale,
multifactorielle (artériopathie préglomérulaire, HTA, diabète,
alcool, médicaments néphrotoxiques) [31] .

Goutte atypique
La présentation peut être plus atypique avec des tophus pré-
coces révélateurs de la goutte ou de localisation atypique, comme
les yeux, le nez, les cordes vocales, les viscères (cœur, côlon), le
canal carpien et le rachis [53] , ou fonction du terrain (sujet jeune,
féminin, âgé, transplanté).
Figure 7. Tophus du pied. Dépôt sous-cutané de cristaux d’acide urique
entouré d’une réaction inflammatoire (d’après [4] ).
 Diagnostic
• la possibilité de survenue d’accès goutteux ; L’European League Against Rheumatism (EULAR) a émis des
• la survenue de tophus sous-cutanés (articulations, derme, ten- recommandations en 2006 [54] revues en 2014 [55] basées sur la
dons, bourses séreuses), décelables ou non cliniquement, lésion pratique clinique et les meilleures preuves disponibles pour le
la plus caractéristique de cette phase de goutte articulaire chro- diagnostic de goutte. Il y a huit recommandations pour le diag-
nique, fonction de la durée et de la sévérité de l’hyperuricémie, nostic de goutte.
touchant le plus fréquemment les doigts (Fig. 6), les poi- Le renvoi à une recommandation est appelé dans le texte par la
gnets, les oreilles (hélix), les genoux (bourse prépatellaire), mention RD suivie du numéro de la recommandation.
les pieds (Fig. 7), l’olécrane et les points de pression (face
ulnaire de l’avant-bras, tendon d’Achille) [4] ; la présence de
tophus palpable est directement corrélée d’une part à une plus Arguments biologiques
grande fréquence de tophus dans l’os et les structures articu-
laires non décelables cliniquement mais détectables à l’imagerie
Identification des cristaux d’urate monosodique
(échographie, scanner double énergie, imagerie par résonance L’identification de cristaux d’UMS, par l’analyse du liquide
magnétique [IRM]), d’autre part à des lésions structurales synovial, du produit d’aspiration d’un tophus ou des tissus (frag-
visibles radiographiquement et à une incapacité fonctionnelle ments prélevés à fixer dans l’alcool absolu), reste le gold standard
(préhension, marche) [47] , retentissant sur la qualité de vie [52] . du diagnostic de goutte (RD1). La ponction de la première MTP,
Les tophus peuvent se fistuliser, s’ulcérer et se surinfecter [10] . jugée difficile et douloureuse, peut être confortable sous échogra-
Cette goutte tophacée survient dans les cinq ans suivant le phie et en utilisant une aiguille fine (29 G) [49] .
début de la goutte dans 30 % des sujets non traités [49] ; La détection des cristaux d’UMS peut se faire sans préparation
• des manifestations rénales, à type de : à l’état frais avec un microscope optique [56] . La nature des cris-
◦ lithiase rénale (10–40 % des patients), le plus souvent de taux est déduite de leur forme et leur biréfringence précisée par
type urique, fonction de l’importance de l’uraturie (50 % l’utilisation de filtres polarisants et de compensation. Les cristaux
si uraturie des 24 h > 1100 mg/6600 ␮mol) et de l’uricémie, d’UMS ont le plus souvent une forme allongée et effilée (type
de la diurèse (plus la diurèse est importante, plus faible est aiguilles ou bâtonnets), et sont fortement et négativement biré-
la concentration urinaire d’acide urique) et d’un pH bas fringents (Fig. 8), de topographie à la fois intra- et extracellulaire
inférieur à 6, l’acidité urinaire permanente (fréquente en alors que les cristaux de pyrophosphate de calcium ont la forme
cas d’hyperinsulinisme, chez le sujet âgé) étant le principal d’un parallélépipède, et sont faiblement et positivement biréfrin-
facteur de risque de lithiase urique [35] ; c’est une lithiase gents ; la détection des cristaux reste possible même à distance
radiotransparente, repérable à l’échographie ou au scan- d’une crise aiguë [57] ; l’hypercellularité (neutrophiles) du liquide

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Goutte  14-270-A-10

Tableau 2.
Modèle validé pour le diagnostic de goutte en médecine générale (score
de Nijmegen) (d’après [59] ).
Facteur Score
Homme 2
Accès similaire ≥ 1 2
Survenue < 24 h 0,5
Rougeur 1
Localisation 1re MTP 2,5
HTA ou ≥ 1 MCV 1,5
Uricémie > 420 ␮mol/l 3,5
Score maximal 13

MTP : métatarsophalangienne ; HTA : hypertension artérielle ; MCV : mala-


dies cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance
cardiaque, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, arté-
riopathie). Score < 4 : goutte improbable ; > 4 et < 8 : goutte incertaine (30 %
microcristaux d’urate de sodium) ; ≥ 8 : goutte probable (> 80 % microcristaux
d’urate de sodium). Figure 9. Radiographie des avant-pieds pied (face). Goutte : encoches
épiphysaires, aspect en « hallebarde », interligne conservé (d’après [4] ).

synovial (> 2000 éléments/mm3 , parfois > 50 000 éléments/mm3 )


témoigne du caractère inflammatoire du liquide ; il existe des
signes inflammatoires non spécifiques (syndrome inflammatoire
biologique, forte cellularité dans le liquide synovial).
L’examen bactériologique est indispensable car goutte et sepsis
peuvent coexister et une étude de cohorte a suggéré que la goutte
serait associée à une augmentation du risque d’arthrite septique
(OR : 2,6 ; 1,9–3,5) [58] . L’identification de cristaux dans une arti-
culation asymptomatique (genou, première MTP) peut permettre
un diagnostic en période de crises aiguës récurrentes.
En l’absence de confirmation de la présence de cristaux d’UMS
dans le liquide de ponction articulaire et en cas de présentation
typique de goutte, un diagnostic clinique seul est possible mais
pas formel. Il est vrai qu’en pratique de ville la ponction articu-
laire n’est pas toujours possible, notamment en cas d’atteinte de
la première MTP, d’où l’intérêt d’un score validé pour le diagnostic
de goutte en médecine générale (score de Nijmegen) (Tableau 2)
(RD2), avec une valeur prédictive positive de 0,87 lorsque le score
est supérieur ou égal à 8 points ; et une valeur prédictive néga-
tive de 0,95 lorsque le score est inférieur ou égal à 4 points [59] .
Les différents items constituant le score de Nijmegen ont aussi
été identifiés dans l’étude SUGAR portant sur les critères diagnos-
tiques [60] . Tout patient souffrant d’une arthrite indifférenciée doit
avoir une analyse du liquide synovial (RD3).
Figure 10. Radiographie de mains (face). Goutte : opacité des parties
molles (tophus), destruction des interphalangiennes proximales et distales
Surcharge uratique (d’après [4] ).
La surcharge uratique, en dehors de la présence de microcristaux
d’UMS, se traduit par :
• une hyperuricémie non constante durant l’accès goutteux (effet
uricosurique de l’inflammation, doser à nouveau l’uricémie 15 j
Arguments tirés de l’imagerie
après la crise) ; l’uricémie ne confirme ou n’exclut pas une crise L’imagerie est particulièrement utile lorsque l’analyse du liquide
de goutte (RD4), certains patients hyperuricémiques n’ayant synovial n’est pas possible et que le diagnostic de goutte reste
jamais de crise de goutte, et certains patients ayant une uricémie incertain (RD5).
normale durant une crise de goutte (un/trois) [10] ;
• une hyperuraturie (> 700 mg/4200 ␮mol/24 h) chez les hyper-
excréteurs (10 %) ; elle doit être évaluée chez certains patients, Radiographies
notamment en cas d’histoire familiale, de début précoce, La radiographie standard n’est pas utile pour confirmer le diag-
de calcul rénal (goutte enzymatique). La fraction d’excrétion nostic de goutte aiguë ou récente, même si elle peut avoir un
(FE) de l’acide urique (clairance de l’acide urique/clairance intérêt pour le diagnostic différentiel et peut montrer des aspects
de la créatinine [ClCr] ou [acide urique urinaire × créatinine typiques de goutte chronique (RD6).
plasmatique]/[acide urique plasmatique × créatinine urinaire]), Les radiographies permettent de déceler des modifica-
mesurée sur un spot urinaire (bonne corrélation avec le recueil tions ostéocartilagineuses asymétriques (mains, pieds, poignets,
des urines de 24 h) permet d’objectiver l’excrétion des urates, coudes, genoux), secondaires à la réaction inflammatoire autour
et en particulier l’efficience des mécanismes tubulaires de la des tophus, comportant :
clairance de l’urate en ajustant pour l’effet du DFG estimé par • des érosions osseuses caractéristiques : encoche épiphysaire
la ClCr [61] . Les normes retenues sont : une FE acide urique (Fig. 9, 10) avec un éperon osseux (aspect en « hallebarde ») ;
entre 5 et 11 % chez l’homme, 10 à 15 % chez la femme et • une image d’empreinte dans les parties molles (augmentation
de 12 à 30 % chez l’enfant (valable si la ClCr Chronic Kidney de la densité des parties molles due au tophus) très évocatrice
Disease-Epidemiology [CKD-EPI] > 50 ml/min). L’hyperuraturie (Fig. 9) ;
peut être définie par un rapport acide urique urinaire/créatinine • un interligne tardivement conservé (Fig. 9), et l’absence de
urinaire supérieur à 0,4. raréfaction osseuse périarticulaire permettant de différencier

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la goutte d’autres arthropathies ; à un stade avancé, la goutte Les derniers critères, publiés en 2015 par une collaboration
tophacée peut avoir un potentiel destructeur à la fois articulaire ACR/EULAR, selon la méthodologie de l’analyse conjointe [68]
et osseux (Fig. 10) [62] . prennent en compte l’identification des cristaux comme un cri-
tère nécessaire et suffisant, des données cliniques, biologiques
(uricémie) et d’imagerie (radiographies, échographie) permettant
Échographie d’établir un score (> 8/23 = goutte), avec une sensibilité de 92 % et
La révolution de l’échographie dans le diagnostic et la classifica- une spécificité de 89 % [69] . Un calculateur de score est disponible
tion de la goutte (transition de la phase de crises aiguës récurrentes sur le web : www.goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz
à la goutte tophacée) est basée sur le fait que la présence d’agrégats
de cristaux d’UMS (tophus) est parfois détectable au premier épi- Diagnostic différentiel
sode d’accès goutteux survenant à la première MTP ou au genou,
en soulignant que l’échographie peut rester négative (40 à 50 %) Le diagnostic différentiel principal est l’arthrite septique (cf.
dans les gouttes débutantes, ce qui n’élimine pas le diagnostic [63] . supra). D’autres rhumatismes inflammatoires peuvent avoir une
L’échographie peut montrer un aspect dit en « double contour » présentation « pseudo- » goutteuse : l’arthropathie à pyrophos-
(renforcement irrégulier hyperéchogène de la marge chondro- phate de calcium, le rhumatisme apatitique, le rhumatisme
synoviale du cartilage, indépendant de l’angle du faisceau psoriasique et l’arthrite réactionnelle ; les tophus doivent être dif-
d’ultrasons), correspondant à des dépôts uratiques à la surface férenciés des nodules rhumatoïdes et des nodosités d’Heberden
des cartilages hyalins, un tophus des parties molles (agrégats ou de Bouchard [10] . L’atteinte de la première MTP n’est pas syno-
sous-cutanés hyperéchogènes et hétérogènes avec des bords peu nyme de goutte et peut s’observer dans la chondrocalcinose, la
définis, avec ou sans cône d’ombre) et un aspect de synovite en sarcoïdose, le rhumatisme psoriasique, l’arthrite gonococcique ou
« tempête de neige » chargée en cristaux d’urate (RD6), voire des réactionnelle.
érosions de la tête du premier métatarsien.
Ces aspects, dont la spécificité reste discutée pour certains
(« tempête de neige » qui a une sensibilité inférieure [50 %] à  Étiologies
celle du double contour, érosions), peuvent même se voir sur
La goutte peut être classée comme primitive ou secondaire
des articulations non symptomatiques [63] . Le double contour à
selon l’absence ou la présence d’une cause identifiable de
l’échographie et la mise en évidence de dépôts d’urate par le scan-
l’hyperuricémie.
ner à double énergie avaient, respectivement, une sensibilité de
0,83 et 0,87, et une spécificité de 0,76 et 0,84, chez des sujets
présentant un gonflement articulaire avec présence de microcris- Gouttes primitives
taux [64] . Néanmoins, la véritable performance de ce signe du
double contour lors du premier accès goutteux n’est pas connue La goutte primitive n’est pas liée à un mécanisme enzymatique ;
et peut varier selon la sévérité de la goutte, le type et le nombre elle est souvent familiale (40 % des cas), à prédominance mas-
d’articulations examinées, la présence d’un épanchement lors de culine, due à un défaut d’élimination de l’acide urique (90 %
l’examen [65] . En outre, ces signes sont aussi présents chez envi- des cas) lié génétiquement à des mutations des transporteurs
ron 25 % des sujets ayant une hyperuricémie asymptomatique [10] . d’urate. La suralimentation et l’obésité aggravent cette hyperuri-
Enfin, il faut rappeler que les caractéristiques cliniques et écho- cémie idiopathique en raison de l’hyperinsulinisme qui augmente
graphiques de la goutte et de la chondrocalcinose peuvent être la réabsorption tubulaire des urates [4] .
similaires. Dans cette dernière, le dépôt intéresse cependant la Les gouttes enzymopathiques sont rares (moins de 1 % des
partie moyenne du cartilage et non sa surface articulaire. gouttes primitives) (cf. supra), touchant l’homme, caractérisées
Il faut donc faire « échographier » tous les gros orteils des par leur apparition précoce, une hyperuricémie et une hyperura-
patients suspects de goutte par le rhumatologue qui pourra don- turie élevées (lithiase révélatrice), liées soit à une hyperactivité de
ner aussi un avis thérapeutique et même infiltrer sous échographie la PRPP synthétase (exceptionnel) [16] , soit à un déficit en HGPRT
la première MTP en cas de goutte difficile à traiter. Le scanner, le complet (syndrome de Lesh-Nyhan avec encéphalopathie chez
scanner à double énergie et l’IRM sont plus destinés à la recherche le jeune garçon) ou incomplet (à évoquer chez l’homme jeune)
(corrélation tophus-érosions, résolution des tophus lors des essais (Fig. 1) [15] .
cliniques) [1] . L’IRM a un intérêt pour l’exploration de l’atteinte
rachidienne de la goutte. Gouttes « secondaires » [4, 49]
Il s’agit de gouttes :
Critères de classification de la goutte • par hyperproduction d’acide urique, liée à :
◦ une augmentation du catabolisme cellulaire (hémopathies,
Depuis les critères préliminaires de l’arthrite aiguë goutteuse anémies hémolytiques, hémoglobinopathies, psoriasis),
par l’American College of Rheumatology (ACR) en 1977, de très ◦ une augmentation de production des nucléoprotéines
nombreux critères de classification et de diagnostic de la goutte (glycogénose hépatique de type 1 par déficit en glucose-6-
ont été publiés [66] . phosphate) [17] ;
Première confusion : on utilise des critères de classification • par défaut d’élimination rénale de l’acide urique lors de :
comme des critères de diagnostic, ce qui est inopérant pour faire ◦ l’insuffisance rénale [31] (RD7),
le diagnostic chez un individu donné ; ces critères sont faits ◦ l’obésité (insulinorésistance) [37] (RD7),
essentiellement pour sélectionner des patients homogènes dans ◦ la prise de médicaments (diurétiques, notamment chez la
les essais cliniques ; quand les critères ACR sont confrontés au femme âgée, ciclosporine et tacrolimus chez les transplantés,
gold standard du diagnostic de goutte (présence de microcristaux aspirine à faible dose) (RD7) (cf. supra),
dans les tissus), la sensibilité (0,7–0,8) et la spécificité (0,64–0,78) ◦ la néphropathie uratique familiale (rare, à évoquer chez
ne sont pas optimales. Deuxième confusion : les critères publiés un sujet jeune développant une insuffisance rénale avant
concernent les items de la goutte typique et sont inopérants en 40 ans) [12] ,
cas de goutte atypique et leur utilisation en soins primaires est dis- ◦ la dysthyroïdie.
cutable ; l’identification des microcristaux d’UMS sur un simple
microscope est la méthode la plus rapide, la plus facile, et la moins
chère pour faire le diagnostic de goutte [66] . Les caractéristiques  Prise en charge de la goutte
cliniques individuelles montraient une utilité diagnostique faible
(rapport de vraisemblance positif < 3, négatif > 0,2), à l’exception Principes généraux
de la présence de tophus et de la réponse à la colchicine dans
une revue systématique, les données échographiques étant plus Le but de la prise en charge de la goutte est de supprimer la dou-
performantes que les données cliniques [67] . leur des accès goutteux, de prévenir les accès goutteux ultérieurs,

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et de ralentir ou prévenir la formation de tophus et de calculs cas d’insuffisance rénale ou d’un traitement par statine, il faut se
rénaux. méfier de la toxicité neuromusculaire de la colchicine (RT8).
Ceci est possible si l’on baisse l’uricémie au-dessous d’une valeur La liste des interactions médicamenteuses avec la colchicine
seuil (cf. supra), à savoir 60 mg (360 ␮mol/l) ou 50 mg (300 ␮mol/l) est impressionnante, notamment avec les inhibiteurs de la P-
en cas de goutte sévère, afin d’obtenir la dissolution des urates [70] . glycoprotéine et du cytochrome CYP3A4 (RT2, RT4) (consulter
®
Il faut faire comprendre aux patients (et aux médecins) qu’il impérativement le dictionnaire Vidal : macrolides, pristina-
ne faut pas se focaliser sur l’accès goutteux et que la goutte mycine, ciclosporine, vérapamil, kétoconazole, inhibiteurs des
est une maladie chronique (traitement à vie) mais potentielle- protéases, antivitamines K, statines [surveillance de la numération
ment curable, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire globulaire et de la créatine kinase]), éviter le jus de pample-
(omnipraticien, rhumatologue, cardiologue, néphrologue, pro- mousse [76] .
fessionnels de santé) afin de contrôler la goutte mais aussi les La prévalence des patients ayant reçu de la colchicine malgré
comorbidités associées [70] . l’existence d’au moins une contre-indication importante variait
Le choix des médicaments doit se faire en fonction de leurs entre 30 et 39,6 % selon les critères de goutte retenus dans une
contre-indications liées à l’âge, aux comorbidités (tube digestif, étude de cohorte [77] .
rein, cœur, SM), aux interactions médicamenteuses, au terrain
(sujet âgé, transplanté). Le traitement hypo-uricémiant n’est indi- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
qué qu’en cas de goutte confirmée et doit être conseillé le plus
L’efficacité des AINS (RT2) est globalement similaire selon la
tôt possible après le premier accès goutteux. On comprend que
molécule testée dans les essais cliniques (étoricoxib, indométa-
l’éducation joue un rôle crucial [70] quand on connaît la mauvaise
cine, célécoxib, étodolac), et même si les critères principaux sont
adhésion des goutteux au traitement [71] .
différents, on observe généralement une diminution de 50 % des
Les nouvelles recommandations EULAR 2016 pour le traitement
paramètres évalués (douleur, sensibilité, réponse au traitement
de la goutte comprennent 14 items [55] ; le renvoi à une recom-
rapportée par le patient) au quatrième jour de traitement [78] . Le
mandation sera appelé dans le texte par la mention RT suivie du
choix entre colchicine et AINS est fonction de l’âge et de la pré-
numéro de la recommandation.
sence de comorbidités (digestives, rénales, cardiovasculaires ; à
On peut se référer à la revue de Khanna et FitzGerald [72] pour
proscrire chez le transplanté rénal, l’insuffisant rénal [RT2] et le
la comparaison entre les différentes recommandations interna-
sujet âgé) sachant que les deux molécules peuvent être associées.
tionales (EULAR 2006 et 2014, ACR 2012, British Society for
Les AINS auraient une rapidité d’action supérieure à la colchicine.
Rheumatology 2007, 3e initiative 2014). Le traitement pharmaco-
logique de la goutte comprend le traitement de l’accès goutteux,
le traitement hypo-uricémiant et la prévention des accès goutteux Corticoïdes
induits par le traitement hypo-uricémiant. On peut se référer, pour En cas d’échec ou de contre-indication à la colchicine ou aux
une analyse détaillée de l’efficacité et de la tolérance des molécules AINS, on peut utiliser les corticoïdes per os en cure courte en
disponibles, aux revues Cochrane et aux revues systématiques. respectant leurs contre-indications sur ce terrain métabolique
(diabète). Il faut généralement utiliser des doses de l’ordre de
30 à 35 mg/j d’équivalent prednisone, pendant 5 à 10 jours,
Traitement de l’accès goutteux en soulignant qu’en cas d’atteinte monoarticulaire il faut pri-
La colchicine orale et/ou les AINS sont les traitements vilégier la voie intra-articulaire après avoir éliminé un sepsis
de première ligne de la crise de goutte : en l’absence de (RT2) [10] .
contre-indications, les AINS conviennent et sont bien adaptés [73] ;
les corticoïdes sont utiles en cas de contre-indications à la col- Inhibiteurs de l’interleukine 1 (IL-1)
chicine et aux AINS. Le choix du meilleur traitement dépend des En cas d’échec ou de contre-indications aux AINS, à la colchi-
contre-indications, de son efficacité et de sa tolérance antérieures, cine et aux corticoïdes, on dispose maintenant des inhibiteurs de
du nombre d’articulations atteintes et du temps écoulé depuis la l’IL-1 (RT3) [79] car l’IL-1 a un rôle central dans l’inflammation
crise (RT1). déclenchée par les cristaux d’UMS. Les inhibiteurs de l’IL-1 n’ont
aucun effet sur l’uricémie et la dissolution des cristaux, mais sont
Colchicine efficaces sur les accès goutteux et la prévention des crises lors de
La colchicine est efficace à condition d’être administrée le plus l’initiation du traitement hypo-uricémiant. L’infection active est
précocement possible, dès le début de la crise de goutte. Les une contre-indication aux inhibiteurs de l’IL-1 (RT7).
®

anciens schémas posologiques utilisant de fortes doses (3 mg à L’anakinra (Kineret ) a été la première molécule utilisée (100 mg
j1 dose maximale autorisée dans les résumés des caractéristiques en sous-cutané pendant 3 j) mais n’a pas d’autorisation de mise
du produit, 2 mg à j2 et j3) n’ont plus lieu d’être, en soulignant sur le marché (AMM) pour la goutte [80] .
®

cependant que l’étude GOSPEL 2 [74] a montré de façon flagrante Le canakinumab (Ilaris ), prescrit en une seule injection de
qu’en 2009 (3 ans après les recommandations EULAR et 1 an 150 mg, a montré son efficacité sur la douleur et la probabilité de
avant l’étude Acute Gout flare Receiving Colchicine Evaluation survenue d’une nouvelle crise de goutte dans les 24 semaines sui-
[AGREE]) que des doses élevées de colchicine étaient habituelle- vant le traitement (réduction des accès goutteux de 56 %) [81] . Il a
ment prescrites par les médecins, particulièrement chez les sujets désormais l’AMM dans le traitement symptomatique des patients
âgés et/ou ayant une insuffisance rénale et qu’il n’y avait pas eu adultes ayant des crises fréquentes d’arthrite goutteuse (au moins
d’adaptation des doses de charge ou cumulées en fonction de la trois crises au cours des 12 mois précédents) chez qui les AINS
ClCr et de l’âge des patients. et la colchicine sont contre-indiqués, mal tolérés ou n’entraînent
Les doses fortes ne sont pas plus efficaces et donnent beaucoup pas de réponse suffisante et chez qui des cures répétées de cor-
plus d’effets indésirables ou toxiques selon l’étude AGREE [75] . Il ticoïdes ne sont pas appropriées (goutte difficile à traiter) mais
faut débuter à la dose de 1 mg (1 comprimé) le plus tôt possible n’est toujours pas commercialisé dans cette indication (avis de la
dès les prémices de la crise (colchicine dans la poche) suivie d’une commission de transparence du 3 juin 2015) ; il y a un surrisque
prise de 0,5 mg (1/2 comprimé) une heure après (RT2), éventuel- infectieux qui devrait conduire à faire un bilan à la recherche de
lement répétée deux heures après (ne pas dépasser 2 mg le 1er j). À foyers infectieux comme avant toute biothérapie. Le rilonacept
partir du deuxième jour, la dose de 1 mg/j (voire 0,5 mg 2 à 3 fois/j (IL-1 trap) n’a pas d’AMM dans la goutte et n’est pas disponible
pour réduire l’intolérance digestive) est généralement suffisante, en France [78] .
à poursuivre jusqu’à cessation des signes locaux.
Chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale, il faut réduire Traitement hypo-uricémiant
les doses (0,5 mg deux fois/j pour une ClCr > 50 ml/min ; 0,5 mg/j
pour une ClCr entre 35 et 49 ; 0,5 mg tous les 2 ou 3 j pour une La stratégie thérapeutique clé pour « guérir » la goutte est
ClCr entre 10 et 34 ; à éviter chez les patients avec une ClCr < 10, la réduction à long terme de l’uricémie au-dessous de 60 mg/l
hémodialysés ou avec une pathologie hépatobiliaire sévère) [1] . En (360 ␮mol/l), voire 50 mg/l (300 ␮mol/l) s’il s’agit d’une goutte

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sévère (RT6). Un traitement hypo-uricémiant doit être envisagé cas d’association à la colchicine, il est parfois difficile de détermi-
chez les patients dont le diagnostic de goutte est confirmé (hyper- ner l’origine des symptômes.
uricémie symptomatique : accès goutteux, arthropathie, tophus, Certaines interactions médicamenteuses contre-indiquent
lithiase), dès la première crise (RT9), sans se préoccuper du stade l’utilisation de l’allopurinol (antivitamines K, chlorpropa-
évolutif (aiguë, intermittent, chronique), ce d’autant qu’il s’agit mide, azathioprine). Une interaction, moins bien connue,
d’un patient jeune (moins de 40 ans) ou avec une uricémie élevée entre l’allopurinol et le furosémide, entraîne une élévation de
(> 80 mg/l/480 ␮mol/l), ou avec des comorbidités (RT5) ; il peut l’uricémie, conduisant à majorer les doses d’allopurinol pour
être commencé au minimum 1 à 2 semaines après résolution de obtenir l’uricémie cible.
l’accès goutteux (ce qui permet de doser correctement l’uricémie Il faut rappeler qu’avec une dose de 300 mg/j d’allopurinol,
« basale » et la ClCr). environ 60 % des patients n’atteignent pas l’uricémie cible
Plus on traite tôt après le premier symptôme, plus on a de (60 mg/l/360 ␮mol/l) et que la posologie de l’allopurinol doit être
®
chance de dissoudre le stock des cristaux d’urate et de guérir la impérativement adaptée à la ClCr (cf. dictionnaire Vidal ).
goutte. Les traitements hypo-uricémiants doivent être débutés à
Fébuxostat
faible dose puis augmentés progressivement jusqu’à l’obtention
de l’uricémie cible qui doit être maintenue toute la vie (RT7). Les Le fébuxostat est un inhibiteur de la xanthine oxydase, non
moyens thérapeutiques sont les inhibiteurs de la xanthine oxy- purinique, sélectif (n’inhibe pas les autres enzymes impliquées
dase, les uricosuriques et les uricases (cf. impact des molécules sur dans le métabolisme purique ou pyrimidique). Le fébuxostat
le métabolisme de l’acide urique [Fig. 1]) [82] . est indiqué en cas d’inefficacité (uricémie cible non atteinte),
d’intolérance ou de contre-indication à l’allopurinol (RT8, RT9)
Inhibiteurs de la xanthine oxydase et reste intéressant chez le sujet âgé (sauf en cas d’insuffisance
cardiaque sévère) [78] . La posologie initiale recommandée est de
Les inhibiteurs de la xanthine oxydase, l’allopurinol et le 80 mg/j ; si l’uricémie est supérieure à 60 mg/l après 2 à 4 semaines
fébuxostat, doivent être initiés à la plus petite dose possible. de traitement, l’administration d’une posologie de 120 mg une
Allopurinol fois par jour peut être envisagée.
L’allopurinol est le traitement de première intention, appro- Dans les 16 études comportant un bras fébuxostat, l’analyse
prié pour diminuer au long cours l’uricémie chez le goutteux à poolée montrait que 70,7 % des patients atteignaient l’uricémie
fonction rénale normale (RT8) ; débuté à 50–100 mg/j, il est aug- cible avec dans huit études une réduction de 43,3 % de l’uricémie ;
menté progressivement toutes les 2 à 4 semaines (1 à 2 mois dans globalement le fébuxostat est supérieur à 300 mg d’allopurinol,
les RCP) (RT8). Chez l’adulte, la posologie usuelle varie de 2 à en termes de probabilité d’atteindre l’uricémie cible, avec un OR
10 mg/kg par jour, soit 100 à 200 mg/j dans les cas légers, 300 à de 2,64 (1,7–4,0) et de réduire l’uricémie avec un OR de 13,08
600 mg dans les cas modérés ou 700 à 900 mg dans les cas sévères. (7,6–18,5) [82] .
L’allopurinol diminue l’uricémie d’environ 10 mg (60 ␮mol/l) par La pharmacocinétique n’est pas modifiée en cas d’insuffisance
100 mg d’allopurinol. La posologie doit être adaptée en fonction hépatique légère à modérée (Child-Pugh A et B). Il n’y a pas
de la ClCr (RT9). En pratique, en France, d’après les données de d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale légère à
l’AMM, lorsque la ClCr est inférieure à 90 ml/min, on ne peut pas modérée (ClCr entre 30 et 90 ml/min), notamment chez le
dépasser la dose de 300 mg/j. sujet âgé. Une étude récente, multicentrique a collecté les don-
Il faut bien reconnaître que les doses d’allopurinol les plus sou- nées cliniques et biologiques de 73 patients ayant une goutte
vent prescrites (≤ 300 mg/j) ne sont pas efficaces dans les gouttes compliquée d’une insuffisance rénale avec ClCr inférieure à
sévères, comme en attestent les études APEX et FACT [78] où 30 ml/min/1,73m2 , mais traitée par fébuxostat durant au moins
seulement 20 % des patients sous allopurinol (300 mg/j) attei- trois mois. Après trois mois, l’uricémie moyenne était de 51 mg/l/
gnaient l’uricémie cible. L’analyse poolée de 14 études montrait (366 ␮mol/l) (versus 98 mg/588 ␮mol à l’entrée), avec 58 % des
que 44,4 % des patients atteignaient l’uricémie cible avec une patients ayant une uricémie inférieure à 60 mg/l (360 ␮mol/l). Le
réduction de 33,8 % de l’uricémie [82] . L’augmentation de la poso- fébuxostat est donc efficace et bien toléré chez ces patients insuf-
logie d’allopurinol au-dessus de 300 mg/j est efficace, mais la fisants rénaux. Une surveillance de la créatinine reste néanmoins
tolérance pour ces doses élevées est mal connue ; on peut aussi nécessaire [84] .
associer un uricosurique à l’allopurinol ou le substituer par le Les effets indésirables les plus fréquents sont des anomalies
fébuxostat. du bilan hépatique, des diarrhées, des nausées, des céphalées et
L’allopurinol peut provoquer des toxicodermies graves, des œdèmes. Le fébuxostat peut aussi provoquer des toxidermies
incluant des syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson et des graves et les mêmes précautions doivent être prises qu’en cas de
syndromes de drug rash with eosinophilia and systemic syndrome prescription de l’allopurinol (cf. supra) mais il ne semble pas y
(DRESS). Leur survenue est rare (un cas pour 2000 nouveaux avoir de réaction croisée entre les deux molécules [85] . La pres-
patients traités), mais l’issue peut en être fatale (20 %) [78, 83] . Le cription de fébuxostat n’est pas recommandée chez les patients
syndrome d’hypersensibilté à l’allopurinol (SHA) est favorisé par atteints de cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque
l’insuffisance rénale, la prescription de diurétiques, une posologie congestive, et est contre-indiquée, comme celle de l’allopurinol,
élevée d’allopurinol en début de traitement, un antécédent chez les patients sous azathioprine ou mercaptopurine. Deux
d’intolérance cutanée à l’allopurinol et la présence de l’antigène larges essais cliniques prospectifs sont en cours pour évaluer
B*5801 dans le groupe tissulaire (surtout chez les Asiatiques mais la tolérance cardiovasculaire du fébuxostat et de l’allopurinol :
aussi chez les Européens) [78] ; la gravité du SHA est conditionnée l’étude Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in
par l’avancée en âge, l’insuffisance cardiaque et la réintroduction Patients With Gout and Cardiovascular Comorbidities (CARES)
de l’allopurinol après une période d’arrêt du médicament ; il et l’étude Febuxostat versus Allopurinol Streamlined Trial (FAST).
survient généralement dans les deux mois qui suivent l’initiation Cependant, 20 à 50 % des patients n’atteignent pas l’uricémie
de l’allopurinol, se manifestant par des éruptions cutanées [78] ; le cible dans les essais cliniques [78] .
fébuxostat reste une alternative thérapeutique en cas de survenue
de SHA avec l’allopurinol (cf. infra).
Uricosuriques
Il convient de rappeler aux patients traités par l’allopurinol En conséquence, il existe un besoin thérapeutique non satis-
qu’en cas de survenue d’une éruption cutanée ou d’autres signes fait chez les patients qui ne répondent pas à un traitement par
d’hypersensibilité (atteinte des muqueuses oculaire, buccale ou inhibiteurs de la xanthine oxydase en monothérapie. Puisque
génitale, fièvre, adénopathies, éruption cutanée), l’allopurinol 90 % des patients hyperuricémiques excrètent l’acide urique de
doit être immédiatement arrêté et qu’un avis médical doit être façon inefficace, l’addition d’un inhibiteur de la réabsorption de
pris. La reprise de l’allopurinol est alors formellement contre- l’acide urique à un inhibiteur de la xanthine oxydase pour aug-
indiquée. menter l’excrétion rénale pourrait favoriser une meilleure baisse
Des manifestations d’intolérance digestive (nausées, vomisse- de l’uricémie chez ces patients (RT8). En cas d’échec réel ou
ments, diarrhée) sont signalées dans 5 % des cas mais, le plus d’allergie à l’allopurinol et au fébuxostat, on peut recourir aux
souvent, ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement. En uricosuriques en monothérapie (RT8, RT9). Il faut disposer de

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Goutte  14-270-A-10

l’uraturie des 24 heures qui doit être inférieure à 700 mg ou de Uricases


la fraction excrétée de l’acide urique et s’assurer de l’absence de
La pégloticase (AMM européenne, non encore disponible en
lithiase urinaire. Les uricosuriques sont indiqués en deuxième
France) est un médicament de « rattrapage » utilisé uniquement
ligne pour les patients n’obtenant pas l’uricémie cible, soit
en milieu hospitalier. C’est une uricase permettant une réduc-
en monothérapie, soit associés à un inhibiteur de la xanthine
tion « massive » des dépôts d’urate dans des gouttes tophacées
oxydase.
sévères, réfractaires, difficiles à traiter (RT10). C’est un traitement
Probénécide et benzbromarone à utiliser temporairement après avoir arrêté le traitement hypo-
Le probénécide (la posologie de 500 mg/j est progressivement uricémiant qui devra être repris à la fin du traitement par la
augmentée toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à 2 g/j au maxi- pégloticase. L’administration se fait par voie intraveineuse deux
mum) n’est plus fabriqué sous forme de Bénémide 500 mg
® fois par mois après prémédication (antihistaminique, corticoïde)
mais reste à disposition, à titre exceptionnel et transitoire, sous en raison du risque d’allergie. Des anticorps se développent chez
®
forme de Probénécid Biokanol 500 mg, comprimé sécable, dispo- 40 % des patients, entraînant une inefficacité et des réactions aller-
nible auprès des pharmacies hospitalières (avis Agence nationale giques lors de la perfusion ; si l’uricémie reste supérieure à 60 mg/l
de sécurité du médicament et des produits de santé [ANSM] (360 ␮mol/l) avant la perfusion ultérieure, il faut arrêter le traite-
21/12/2016) ; la benzbromarone (possible en autorisation tempo- ment, l’uricémie étant un marqueur du risque de réactions aux
raire d’utilisation nominative en cas d’échec des inhibiteurs de la perfusions de pégloticase [78] .
xanthine oxydase), à une posologie de 50 à 100 mg/j, sous contrôle La pégloticase est ainsi indiquée chez les patients atteints
biologique hépatique (contre-indiquée en cas d’hépatopathie de goutte confirmée par la présence de cristaux d’urate, sévère
chronique), est efficace même en cas d’insuffisance rénale modé- tophacée avec mauvaise qualité de vie et chez qui l’uricémie
rée. L’analyse poolée (quatre études) suggérait que 81,8 % des cible ne peut pas être atteinte avec aucun des traitements hypo-
patients atteignaient l’uricémie cible avec une réduction de 55,3 % uricémiants classiques à la dose maximale autorisée (RT10).
de l’uricémie, à nuancer compte tenu du faible nombre de patients
inclus dans ces études [82] . Molécules à venir
Tous deux [RT9] induisent le risque de lithiase urique qu’il faut De nouvelles molécules sont développées : inhibiteurs de la
prévenir en assurant une diurèse suffisante et par le contrôle du xanthine oxydase (topiroxostat, commercialisé au Japon), urico-
pH urinaire qu’il faut maintenir au-dessus de 6, en alcalinisant si suriques (arhalofénate, phase IIb ; vérinurad, phase IIa), inhibiteur
besoin les urines ; le probénécide perd en efficacité pour une ClCr de la purine nucléoside phosphorylase (ulodésine, phase III pré-
inférieure à 50 ml/min, la benzbromarone, utilisable si la ClCr est vue).
inférieure à 50 nécessite une surveillance hépatique.
Le probénécide interagit avec les antibiotiques (pénicilline,
␤-lactamine) en augmentant leur concentration sérique. Les Traitement prophylactique des accès
interactions médicamenteuses avec la benzbromarone sont plus goutteux
nombreuses : augmentation de l’effet de la warfarine, des médi-
caments métabolisés par le CYP2C9, fluconazole (inhibe le Lors de l’initiation d’un traitement hypo-uricémiant, un traite-
métabolisme de la benzbromarone). ment prophylactique des crises est nécessaire et doit être maintenu
pendant au moins six mois (éventuellement 3 mois après atteinte
Lésinurad de l’uricémie cible dans la goutte non tophacée) [89] , en pri-
Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de vilégiant la colchicine (0,5 mg/j) (RT4) ; si la colchicine est
l’Agence européenne des médicaments (EMA), réuni du 14 au contre-indiquée ou mal tolérée, les AINS à faible dose peuvent être
17 décembre 2015 à Londres, a rendu un avis favorable pour proposés (RT8) en l’absence de contre-indications, sachant qu’il
®
l’octroi de l’AMM au lésinurad (Zurampic ) à raison de 200 mg/j y a peu de données sur l’utilisation des AINS faible dose (essais
dans le traitement de l’hyperuricémie symptomatique. Chez des sur le fébuxostat où le naproxène [250 mg × 2/j] était utilisé en
goutteux (n = 208) ayant une réponse inadéquate à l’allopurinol chimioprophylaxie).
(200–600 mg), on a montré dans un essai de phase 2 que l’ajout Cette prophylaxie des crises doit être expliquée et discutée avec
de lésinurad (200, 400, ou 600 mg/j) versus placebo, entraînait les patients (RT4), car les crises constituent un motif fréquent
une diminution de l’uricémie, respectivement, de 16 %, 22 % et d’arrêt du traitement hypo-uricémiant. En cas d’intolérance ou
30 % versus une augmentation de l’uricémie de 3 % sous placebo, de contre-indications à la colchicine et aux AINS, il faut discuter
y compris chez des patients ayant une ClCr entre 30 et 90 ml/min. la balance bénéfice/risque des corticoïdes à faible dose (< 10 mg
Les effets indésirables les plus fréquents étaient des accès goutteux, de prednisone) même s’il n’y a aucune donnée sur cette straté-
arthralgies, céphalées, rhinopharyngites, diminution de la ClCr ; gie. En cas de contre-indications ou d’intolérance à ces molécules,
cette élévation de la créatinine était modérée et réversible à la l’utilisation des inhibiteurs de l’IL-1 est possible (pas de données
poursuite du traitement [86] . L’essai de phase III Combining Lesinu- ni AMM pour l’anakinra, données disponibles mais pas d’AMM
rad with Allopurinol Standard of Care in Inadequate Responders en prophylaxie pour le canakinumab) [89] .
(CLEAR) 2 [87] , essai multinational randomisé contrôlé versus pla-
cebo, a montré, chez des patients n’atteignant pas l’uricémie cible
avec l’allopurinol, que l’addition du lésinurad à l’allopurinol per- Traitement des comorbidités
mettait d’obtenir l’uricémie cible (60 mg/l/360 ␮mol/l) à six mois La prise en compte des comorbidités associées à la goutte doit
dans 55,4 % des patients recevant 200 mg de lésinurad, 66,5 % guider la prise en charge thérapeutique [90] , que l’hyperuricémie
des patients recevant 400 mg de lésinurad comparés au 23,3 % soit symptomatique (goutte) ou non symptomatique. Il faut pré-
des patients recevant l’allopurinol seul plus placebo ; il existait à voir des examens cliniques et complémentaires pour les préciser
la fin de l’étude une élévation de la créatinine initiale de plus d’une (cf. supra). Celles-ci peuvent être source de difficultés thérapeu-
fois et demi dans respectivement 5,9 % (200 mg), 15 % (400 mg) tiques pour la prise en charge de la goutte, notamment en cas
et 3,4 % (allopurinol) des cas [87] . L’essai de phase III CLEAR 1 [88] , d’insuffisance rénale qui limite les prescriptions (AINS, colchicine,
avec le même schéma que CLEAR 2 mais réalisé aux États-Unis, hypo-uricémiants) et d’interactions médicamenteuses, notam-
a montré que l’addition du lésinurad à l’allopurinol permettait ment en cas de pathologie cardiovasculaire (les diurétiques et
d’obtenir l’uricémie cible à six mois dans 55,2 % (200 mg), 59,2 % l’aspirine à faible dose augmentent l’uricémie).
(400 mg) comparés au 27,9 % des patients (allopurinol + placebo) ; Il faut privilégier les médicaments qui ont un effet uricosurique
en revanche, il n’y avait pas de supériorité du lésinurad sur les (RT11) (fénofibrate ou atorvastatine en cas de dyslipidémie, losar-
critères secondaires (nombre de crises, résolution des tophus) ; tan ou inhibiteurs calciques en cas d’HTA, biguanides et glitazones
l’élévation de la créatinine était observée dans respectivement en cas de diabète, remplacer l’aspirine par le clopidogrel et utili-
1 %, 6 % et 15,9 % ; le profil de tolérance du lésinurad 200 mg ser préférentiellement la spironolactone comme diurétique quand
qui sera la seule posologie autorisée semble voisin de celui de cela est possible) [1, 13] . Chez les goutteux, l’inhibition à long terme
l’allopurinol. de la xanthine oxydase est une stratégie potentielle d’amélioration

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des comorbidités cardiovasculaires et rénales, du fait de la baisse arguments expérimentaux et épidémiologiques ont montré que
de l’uricémie et de la réduction de la production de radicaux l’hyperuricémie est un facteur de risque indépendant d’HTA, de
libres [91] . maladie cardiovasculaire, d’insuffisance rénale et de DT2. Le lien
causal est cependant loin d’être démontré et il reste à savoir si
l’hyperuricémie et/ou la goutte sont la conséquence ou la cause
Traitement non pharmacologique d’une comorbidité [1] .
Un certain nombre de facteurs diététiques influencent poten- L’hyperuricémie est une condition nécessaire mais non
tiellement à la fois le risque de risque de goutte et les accès suffisante pour l’apparition d’une goutte (hyperuricémie symp-
goutteux [13, 23] (cf. supra). tomatique) : 10 % des hyperuricémiques vont développer une
Cependant, il existe un manque de preuves démontrant le béné- goutte ; sur une période de trois ans, environ 18 % des sujets
fice thérapeutique des modifications diététiques chez les patients avec une hyperuricémie sévère (> 90 mg/l/540 ␮mol/l) vont déve-
goutteux [92] . Si les mesures hygiénodiététiques ont un effet très lopper une goutte [48] . Initier un traitement hypo-uricémiant sur
modeste sur l’uricémie, elles gardent tout leur intérêt en termes la seule base de l’uricémie conduirait à traiter 82 % de sujets qui
de santé globale, étant donné les comorbidités fréquemment ne développeront jamais de goutte, ce qui n’est pas justifié. Il fau-
associées à la goutte, et le risque augmenté de maladies cardio- drait développer des scores de risque de goutte comme le score
vasculaires ; il faut donc encourager l’arrêt du tabac et traiter les de risque cardiovasculaire, comprenant des paramètres cliniques,
éléments du SM ; conseiller une perte de poids progressive et réa- biologiques et échographiques : on sait mettre en évidence des
liste (entre 5 à 15 %), l’exercice physique et des conseils diététiques dépôts d’urate chez des sujets qui ont une hyperuricémie asympto-
raisonnables (interdire la bière, y compris sans alcool, les alcools matique mais on ne sait pas combien de ces sujets vont développer
forts et les sodas sucrés) ; conseiller une alimentation équilibrée une goutte ni au bout de combien de temps [48] .
en alternant viande maigre et poissons à consommer avec modé- Le risque de développer ultérieurement une goutte doit être
ration ; encourager la prise de laitages maigres, le café, la vitamine confronté au risque thérapeutique (balance bénéfice/risque). Il
C (sauf s’il existe une lithiase oxalocalcique) et les cerises. s’avère que les traitements hypo-uricémiants, et en particulier
Une chirurgie d’exérèse des tophus devrait être envisagée l’allopurinol ne sont pas anodins. Selon les séries de la littéra-
pour les patients présentant des complications liées aux tophus ture, 60 à 86 % des patients atteints de toxidermies sévères à
(volume important non sensible au traitement hypo-uricémiant, l’allopurinol recevaient ce traitement pour une hyperuricémie
infection, neuropathie par compression, risque de destruction asymptomatique. Dans cette enquête de pharmacovigilance faite
articulaire) [93] ; l’utilisation d’un système de shaver (utilisé en sur trois ans (2008–2010), on a enregistré 86 cas de toxidermies
arthroscopie) des tissus mous réduit le taux de complications (cica- sévères à l’allopurinol, dont 65 DRESS et 21 toxidermies bulleuses
trisation) et améliore les résultats de l’excision des tophus. graves (soit environ 30 à 40 cas par an) avec une « non-indication
à l’allopurinol » dans 56,8 % des cas notifiés [83] .
Ceci a conduit à une modification de l’ANSM (février 2013)
Hyperuricémie asymptomatique et à une modification du résumé des caractéristiques du produit
Faut-il traiter une hyperuricémie asymptomatique ? La ques- (allopurinol) : « l’hyperuricémie asymptomatique n’est pas une
tion mérite d’être posée quand on sait que de très nombreux indication au traitement par l’allopurinol ».

Freins liés au médecin


Interventions pour - faible taux de prescription des THU
améliorer l’adhésion - pas de prescription de
- éducation thérapeutique chimioprophylaxie anti-inflammatoire
- augmentation progressive lors de la mise en route d’un THU
des doses du THU - pas de coopération avec le
rhumatologue, les professionnels de
santé
- inertie clinique

Facteurs liés au patient


Freins Adhésion au traitement
- patient jeune Estimations récentes :
- peu de comorbidités entre 39,7 et 88 %
- doute sur l’efficacité et la tolérance
du THU
- peur de la polymédicamentation

Facilitateurs
- contrôle de la douleur et prévention
des accès gouteux Système de santé
- faire de la prise médicamenteuse Barrières : coût des
une routine prescriptions

Figure 11. Barrières et facilitateurs concernant l’adhésion au traitement de la goutte chronique (d’après [95] , modifié). THU : traitement hypo-uricémiant.

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Enfin, on ne dispose pas aujourd’hui d’études d’intervention, et méthodologie solide ; on peut faire le diagnostic de goutte en soins
en particulier d’essai randomisé sur de larges effectifs démontrant primaires sans recourir systématiquement à la ponction articu-
par exemple le bénéfice cardiovasculaire des traitements hypo- laire (sachant que la mise en évidence des cristaux d’urate dans le
uricémiants. Les données sur l’efficacité de l’allopurinol ou du liquide articulaire reste le gold standard du diagnostic), avec l’aide
fébuxostat dans des indications « non goutteuses » sont limitées, de l’échographie et des sets de critères diagnostiques ; la méde-
avec un niveau de preuve insuffisant pour suggérer que la baisse cine personnalisée (ou dite « de précision ») doit tenir compte
de l’uricémie chez les sujets asymptomatiques pouvait prévenir la de la présentation clinique, de la génétique, de l’environnement
goutte, les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance rénale [94] . et des habitudes de vie, en intégrant l’uricémie cible, la cause de
En revanche il est impératif de prendre en charge médicalement l’hyperuricémie, et les facteurs prédictifs de l’efficacité et de la
les comorbidités (cf. supra). tolérance des traitements disponibles [101] . Les stratégies thérapeu-
tiques nouvelles suggèrent une combinaison d’un inhibiteur de la
xanthine oxydase et d’un uricosurique (nouvelle génération bien-
Traitement en fonction du terrain tôt disponible) pour atteindre plus facilement l’uricémie cible [102] ,
(sujet âgé ; transplanté) sans descendre au-dessous de 30 mg/l/180 ␮mol/l (hypo-uricémie
délétère à long terme) (RT10), compte tenu de la relation inverse
Le traitement de la goutte est complexe chez le sujet âgé compte entre uricémie et maladies neurodégénératives.
tenu du déclin de la fonction rénale lié à l’âge et à la goutte, des La goutte est entrée dans l’ère des biothérapies pour le traite-
nombreuses comorbidités associées (notamment rénales et cardio- ment des accès goutteux. La prise en compte des comorbidités
vasculaires) et de la polymédicamentation. doit guider la prise en charge thérapeutique.
Le traitement du sujet transplanté a des particularités. Enfin, il faut définir pour cette maladie chronique un parcours
de soins personnalisé du goutteux, réunissant l’expertise des pro-
fessionnels de santé (le médecin généraliste, le rhumatologue, les
 Éducation spécialistes, l’infirmière, le pharmacien, etc.) dans des actions édu-
catives pour améliorer la prise en charge de la goutte.
Les actions éducatives nécessitent l’implication du patient De nombreux points clés nécessitent cependant d’être mieux
(adhésion au traitement), la mise en évidence de freins (patient définis dans l’avenir : quand commencer le traitement hyporuricé-
non suffisamment écouté et informé et médecin souvent pressé miant, quelle est l’uricémie cible la plus appropriée et combien de
qui sous-estime la sévérité de la goutte) à une prise en charge temps la maintenir, quelle est la durée optimale de la chimiopro-
correcte [95] (Fig. 11) et une planification du suivi. phylaxie, quelle est la stratégie la plus efficace et la mieux tolérée
La goutte reste encore perçue par le patient mais aussi par la en cas d’IRC, quelle modification alimentaire est bénéfique pour
société et notamment les médias [96] comme une maladie hon- le goutteux, quelle est la stratégie la plus efficace pour améliorer
teuse due à une mauvaise hygiène de vie (celui qui mange et qui l’adhésion au traitement hypo-uricémiant et l’uricémie cible [103] ?
boit trop) entraînant des sentiments de culpabilité (stigmatisation
du goutteux) à l’origine de comportements inadaptés et délétères
(déni de la maladie traitée par le mépris) [97] .
Les mesures hygiénodiététiques (RT2) (perte de poids, arrêt de la
bière, des alcools forts et des sodas sucrés, alimentation équilibrée,
“ Points essentiels
exercices physiques [98] ) (RTB), la prise en charge des comorbidi- • Une recherche de microcristaux est recommandée sur
tés, l’explication de la maladie et de ses traitements (éducation
tout liquide articulaire d’arthrite indifférenciée.
thérapeutique) doivent nécessairement compléter l’arsenal thé- • Tout individu avec une uricémie supérieure à 60 mg/l
rapeutique si l’on veut faire comprendre au patient l’intérêt d’un
traitement hypo-uricémiant qui doit être pris à vie, pour une mala- (360 ␮mol/l) est à risque de goutte.
die apparemment épisodique, et obtenir une meilleure adhésion • L’hyperuricémie est une cause nécessaire mais non suf-
au traitement. fisante de goutte.
Il faut donc prévoir plusieurs consultations pour expliquer • Les facteurs de risque de goutte et les comorbidités (y
(RTA) les causes de la goutte, les facteurs de risque modifiables, compris le SM) doivent être évalués et traités.
les comorbidités associées, les conséquences d’une goutte non • La goutte primitive est due dans 90 % des cas à un
traitée, les stratégies thérapeutiques en différenciant le traite- défaut d’élimination de l’acide urique.
ment de l’accès goutteux (autogestion des crises) du traitement de • L’hyperuricémie n’est pas constante durant l’accès gout-
fond hypo-uricémiant (ne pas l’arrêter en cas de crise), la balance
teux.
bénéfice/risque de chaque molécule (intérêt des petites doses de • L’échographie peut parfois permettre un diagnostic de
colchicine) et l’uricémie cible, biomarqueur simple et efficace que
l’on peut comparer à l’hémoglobine glyquée du diabétique. Et goutte.
ce d’autant que l’on a montré que seulement 14 % des patients • L’éducation et les conseils d’hygiène de vie sont au
connaissaient le taux d’uricémie cible dans une enquête par ques- centre de la prise en charge du goutteux.
tionnaire [99] et que l’adhésion au traitement au long cours est • Les petites doses de colchicine (1,5 mg à j1 puis 1 mg/j)
médiocre (50 % des patients poursuivent leur traitement au-delà sont aussi efficaces et moins toxiques que les fortes doses.
de 1 an). • La valeur cible de l’uricémie sous traitement hypo-
Il faut donc négocier une décision médicale partagée [70] , plus uricémiant doit être inférieure à 60 mg/l.
facilement obtenue au sein de séances d’éducation thérapeu- • L’hyperuricémie asymptomatique ne doit pas être trai-
tique (ETP) mais seuls trois centres en France (Lons-le-Saunier,
tée par traitements hypo-uricémiants.
Paris-Lariboisière, Le Havre) ont des séances d’ETP dédiées à la • L’allopurinol doit être débuté à 100 mg, et augmenté
goutte [69] . Lorsque les professionnels de santé prennent du temps
pour éduquer les patients et les encourager à participer activement très progressivement tous les 1 à 2 mois, en ajustant chez
à la prise en charge de leur maladie, 90 % des patients atteignent l’insuffisant rénal.
l’uricémie cible [70] . L’aide d’un site internet spécialisé peut être • La survenue d’une éruption cutanée ou d’autres signes
utile au patient et au médecin (www.crisedegoutte.fr) ainsi que d’hypersensibilité sous inhibiteurs de la xanthine oxydase
les outils de la m-santé (téléphones portables) [100] . doit faire arrêter le traitement.

 Conclusion
La goutte, maladie de surcharge, fait sa révolution : on a des Déclaration de liens d’intérêts : conseils et Formation médicale continue
données épidémiologiques précises en France, basées sur une (FMC) : Menarini-Ipsen, Novartis, Mayoly-Spindler.

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G. Chalès, Professeur des Universités, praticien hospitalier (gerard.chales@chu-rennes.fr).


Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
Faculté de médecine, Université Rennes 1, 35043 Rennes, France.
G. Coiffier, Praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
J.-D. Albert, Praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France.
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)-Unité mixte de recherche UMR) 1241, Institut NuMeCan, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chalès G, Coiffier G, Albert JD. Goutte. EMC - Appareil locomoteur 2017;12(3):1-20 [Article 14-270-A-10].

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20 EMC - Appareil locomoteur

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