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Ostéodystrophie rénale
M.-H. Lafage-Proust

L’ostéodystrophie rénale (ODR) est une ostéopathie métabolique diffuse en rapport avec l’insuffisance
rénale chronique, qui inclut diverses lésions histologiques. Elle comprend des troubles du remodelage
(haut niveau de remodelage, lié à l’hyperparathyroïdie secondaire [HPT II], et bas niveau de remodelage
avec l’ostéomalacie [OM] et l’ostéopathie adynamique, l’ostéopathie mixe combinant une OM et des
lésions d’HPT II) et une perte osseuse. L’ODR se développe du fait des troubles métaboliques qui
compliquent l’urémie chronique et impliquent l’hypocalcémie, la rétention de phosphate, la diminution
de la synthèse rénale de calcitriol, l’acidose, l’inflammation chronique et les troubles de la nutrition
auxquels s’ajoutent des complications iatrogènes. Les manifestations cliniques et biologiques telles que
les douleurs osseuses et les fractures dont l’incidence est accrue dans l’insuffisance rénale chronique (IRC),
ou l’hypercalcémie sont peu spécifiques d’un type histologique. Le diagnostic repose sur l’histologie avec
étude histomorphométrique d’une biopsie osseuse de crête iliaque et, en l’absence de biopsie, sur les
concentrations sériques de parathormone. L’utilisation des marqueurs biologiques du remodelage osseux
tels que les phosphatases alcalines osseuses est proposée. Le traitement repose sur la chélation du
phosphate alimentaire, la vitamine D (naturelle ou dérivés 1-a-hydroxylés), et les agonistes des
récepteurs sensibles au calcium des glandes parathyroïdes, la parathyroïdectomie n’étant réservée
qu’aux HPT II réfractaires.
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Mots clés : Ostéodystrophie rénale ; Remodelage osseux ; Hyperparathyroïdie secondaire ; Fractures ;


Insuffisance rénale chronique

Plan II), ce qui induit des lésions osseuses qui sont maintenant bien
décrites. De plus, l’insuffisance rénale perturbe de nombreuses
¶ Introduction 1 autres fonctions telles que la régulation du pH ou la nutrition
et associe, à des degrés divers, des phénomènes inflammatoires
¶ Rappels sur le remodelage osseux 2 qui, à leur tour, peuvent retentir de façon plus ou moins
¶ Lésions osseuses au cours de l’insuffisance rénale chronique 3 spécifique sur le squelette. Les lésions osseuses rencontrées lors
Troubles du remodelage et de la minéralisation 3 de l’IRC résultent donc de l’accumulation des toxines urémiques
Réduction de la masse osseuse ou « ostéoporose » 6 au sens large, à laquelle s’ajoute une pathologie iatrogène. Leur
¶ Signes cliniques 6 physiopathologie déborde largement du simple cadre nosologi-
Fractures 6 que des troubles du métabolisme phosphocalcique dans lequel
Autres signes 7 on les a trop longtemps cantonnées. Ces lésions sont responsa-
¶ Moyens d’explorations du statut osseux 7 bles d’une symptomatologie osseuse variée qui n’est pas
Radiographies 7 spécifique, comme des fractures ou des douleurs, et s’accompa-
Indications de la biopsie osseuse 8 gnent d’une série de signes biologiques qui ne sont pas spécifi-
Dosages biologiques 8 ques non plus, comme l’hypercalcémie, d’où la nécessité
Densitométrie osseuse 9 d’utiliser des techniques permettant un diagnostic étiologique
précis lorsque cela est nécessaire.
¶ Traitement 10
L’ostéodystrophie rénale (ODR) était le terme généralement
Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire 10
utilisé pour décrire les différents symptômes osseux et anoma-
Traitement de l’ostéomalacie 11
lies phosphocalciques qui surviennent chez les insuffisants
Traitement de l’ostéopathie adynamique 11
rénaux. Cependant, la conférence de consensus KDIGO (Kidney
Traitement de la perte osseuse et des fractures 11
Disease Improving Global Outcomes), a proposé récemment
¶ Conclusion 11 d’utiliser le terme chronic kidney disease-mineral and bone disorder
(CKD-MBD) [1] pour définir « la maladie systémique de l’insuf-
fisant rénal touchant le métabolisme osseux et minéral », qui se
■ Introduction caractérise par une ou plusieurs des manifestations suivantes :
ostéodystrophie rénale, calcifications vasculaires, calcinose
L’insuffisance rénale chronique (IRC) entraîne de façon tumorale et anomalies des concentrations de parathormone
précoce une rétention phosphorée et une balance calcique (PTH), calcium, phosphore et vitamine D circulants » (Fig. 1).
négative conduisant à une hyperparathyroïdie secondaire (HPT Ainsi, le terme d’ODR ne devrait être utilisé que pour décrire

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14-275-A-10 ¶ Ostéodystrophie rénale

CKD-MBD

1. Quiescence 2. Activation
Calcifications
vasculaires Tissu osseux ancien
Ostéodystrophie
rénale Cellules bordantes Ostéoclastes

Calcinose
Anomalies tumorale
biologiques 6. Minéralisation secondaire 3. Résorption
PTH, P
Ca, VitD Ligne cémentante Lacune
Tissu
ostéoïde Ostéoblastes
Figure 1. Représentation schématique du nouveau cadre nosologique
des anomalies du tissu osseux et du métabolisme phosphocalcique chez
l’insuffisant rénal chronique (d’après la conférence consensus KDIGO
[Kidney Disease Improving Global Outcomes]). CKD-MBD : chronic kidney
disease-mineral and bone disorder ; PTH : parathormone ; VitD : vitamine 5. Formation 4. Inversion
D ; P : phosphore ; Ca : calcium.
Front de minéralisation
A
l’ensemble des altérations de l’histologie osseuse des patients
urémiques, quantifiables par l’étude histomorphométrique 4
d’une biopsie osseuse. Nous ne traiterons ici que des lésions
osseuses de l’adulte à l’exclusion de celles survenant après une
transplantation rénale. 1

■ Rappels sur le remodelage osseux 2

Le tissu osseux est un tissu en perpétuel renouvellement 5


appelé « remodelage » (turnover osseux des Anglo-Saxons). Ce 6
remodelage est assuré par les « unités de remodelage » (ou BMU
pour basic multicellular unit) constituées par un groupe d’ostéo-
clastes qui résorbent la matrice minéralisée en formant des
lacunes et par un groupe d’ostéoblastes qui synthétisent, au sein
des lacunes, la matrice osseuse (ostéoïde) qui est ultérieurement
minéralisée. L’activité d’un BMU conduit à la formation d’un
« ostéon » (appelé aussi unité structurale osseuse ou BSU des
Anglo-Saxons). Dans l’os cortical, ces ostéons s’organisent
autour de cylindres, les canaux de Havers, plus ou moins
ouverts suivant leur stade fonctionnel et, dans l’os trabéculaire, 3 7
ils sont ouverts sur la moelle hématopoïétique. L’os est formé B
de millions d’unités structurales et l’on évalue que, chez
l’adulte, un million d’unités sont actives en un temps donné. La Figure 2. Le remodelage osseux.
natalité des BMU est plus importante dans l’os trabéculaire que A. Schéma des différentes phases du remodelage osseux.
dans l’os cortical. Ainsi, l’os trabéculaire se renouvelle, chez B. Coupe histologique de tissu osseux trabéculaire humain crête iliaque.
l’humain, cinq à huit fois plus vite que l’os cortical. Un BMU Deux basic multicellular units (BMU) en activité sont visualisés. L’un est
naît en un point et à un moment donné, il se déplace ensuite coupé pendant la phase de formation et l’autre est sectionné pendant la
sur la surface osseuse sur une distance variable, puis, une fois phase de résorption (coloration trichrome de Goldner × 400). 1. Tissu
l’os remplacé, il disparaît. Cette structure nécessite ainsi un osseux calcifié ; 2. tissu ostéoïde ; 3. lacune de résorption ; 4. ligne
apport constant de cellules précurseurs ostéoclastiques à l’avant cémentante ; 5. moelle ; 6. front de minéralisation ; 7. vaisseau.
et ostéoblastiques à l’arrière [2, 3].
Au sein des BMU se succèdent les étapes du remodelage
(Fig. 2). La surface osseuse inactive est recouverte de cellules l’accumulation de minéral dans la matrice organique se fait très
bordantes qui, dans une première phase, vont se rétracter afin lentement et de façon cellule-indépendante au cours d’un
de découvrir la matrice osseuse. Puis surviennent les précurseurs processus appelé « minéralisation secondaire ». La durée de ce
mononucléés des ostéoclastes. Cette phase d’activation est suivie cycle de remodelage (de l’activation du BMU jusqu’à la fin de
d’une phase de résorption et, une fois que les cellules ostéoclas- la minéralisation primaire) dure environ 6 à 9 mois chez
tiques ont adhéré à la matrice osseuse, elles résorbent l’os l’adulte.
ancien. La phase d’inversion correspond au remplacement des Les unités de remodelage ne sont pas synchrones, ce qui
ostéoclastes par des cellules mononuclées qui lissent le fond de permet d’adapter la masse et l’architecture de l’os, sous l’action
la lacune (appelée ligne cémentante). Cette étape précède le de facteurs systémiques (PTH, vitamine D) ou locaux (prosta-
recrutement des ostéoblastes au sein de cette lacune qu’ils glandines, cytokines, interleukines ou contraintes mécaniques).
comblent en apposant une nouvelle matrice pendant la phase La plupart des facteurs qui contrôlent la résorption ostéoclasti-
de formation. Cette matrice non minéralisée ou ostéoïde est que modulent la synthèse de l’ostéoprotégérine (OPG) et/ou du
progressivement minéralisée au cours du processus appelé receptor activator of NFkB ligand (RANKL). L’OPG et le RANKL
« minéralisation primaire ». Enfin vient une phase de quiescence appartiennent respectivement à la famille des récepteurs du
pendant laquelle les ostéoblastes survivants se transforment en tumor necrosis factor (TNF) et du TNF-a. Les précurseurs ostéo-
cellules bordantes, métaboliquement peu actives, alors que clastiques possèdent un récepteur appelé RANK (pour receptor

2 Appareil locomoteur
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Ostéodystrophie rénale ¶ 14-275-A-10

activator of NFkB) capable d’être activé par RANKL qui, lui, est Tableau 1.
exprimé, entre autres, par les précurseurs ostéoblastiques [4]. Paramètres histomorphométriques. Colonne de gauche : abréviations
RANKL est une molécule membranaire qui peut être éventuel- selon la nomenclature internationale, colonne du milieu : nomenclature
lement clivée (comme le TNF-a) par des métalloprotéases et française, colonne de droite : unités.
donc être dosée dans le sang. La liaison RANK/RANKL stimule Paramètres de formation osseuse
à la fois l’ostéoclastogenèse et l’activité des ostéoclastes matures.
L’OPG, agit, elle, comme un récepteur soluble capable de se lier Statiques
à RANKL et de l’inhiber : elle peut ainsi supprimer l’ostéoclas- O.Th Épaisseur moyenne µm
togenèse par compétition avec RANKL [5]. des liserés ostéoïdes
OS/BS Surfaces ostéoïdes %

■ Lésions osseuses au cours


Ob.S/BS Surfaces ostéoblastiques %
OV/BV Volume ostéoïde %
de l’insuffisance rénale chronique MW Th : mean wall Épaisseur moyenne du mur µm
thickness ostéonique
Il est classique de parler de deux types de lésions osseuses à
Dynamiques
haut ou à bas niveau de turnover osseux :
MAR : mineral apposition Vitesse de minéralisation µm/j
• turnover osseux bas : ostéomalacie (OM) et ostéopathie
rate
adynamique (ABD, pour adynamic bone disease) ;
• turnover osseux élevé : hyperparathyroïdie secondaire pure MS/BS = 1/2 sLS/BS Surfaces minéralisantes %
(HPT II ou ostéite fibreuse des Anglo-Saxons) et ostéopathie + dLS/BS
mixte associant des lésions d’HPT II et d’OM. – sLS/BS Simplement marquées %
La définition et le diagnostic sont histologiques. – dLS/BS Doublement marquées %
BFR/BS : bone formation rate Taux de formation osseuse µm3/µm2/j
Troubles du remodelage = MAR × MS/BS (surface referent)
et de la minéralisation Ac.f : activation frequency Fréquence d’activation /an
Aj.AR : adjusted apposition Vitesse de minéralisation %/µm/j
Biopsie osseuse à visée histomorphométrique rate = MAR × (MS/OS) ajustée
MLT : mineralisation lag Délai de minéralisation j
Le remodelage osseux peut être mesuré de façon très précise
time = O.Th/Aj.AR normalement < 28 jours
grâce à l’histomorphométrie osseuse quantitative. Elle s’effectue
sur une carotte osseuse réalisée sur la crête iliaque près de Paramètres de résorption osseuse
l’épine iliaque antérosupérieure avec un trocart de 8 mm de ES/BS Surfaces érodées %
diamètre interne après anesthésie locale. Avant la biopsie, on a (avec ou sans ostéoclastes)
pris soin de donner au patient du chlorhydrate de tétracycline Oc.S/BS Surfaces ostéoclastiques %
(25 mg/kg par jour). La tétracycline se dépose à la jonction Oc.N/BPm (osteoclast Nombre d’ostéoclastes :
entre tissu ostéoïde et tissu minéralisé appelée « front de number/bone perimeter) – par mm de périmètre /mm
minéralisation » et a la propriété d’émettre une fluorescence de travée ou
jaune-vert lorsqu’elle est observée en lumière ultraviolette (UV).
Oc.N/BAr (osteoclast – par mm2 de surface osseuse /mm2
Deux prises de tétracycline, réalisées à 15 jours d’intervalle,
number/bone area)
entraînent la présence de deux marquages fluorescents sur les
travées, correspondant à la progression du front de minéralisa-
tion entre les deux prises de tétracycline. Ce marquage est pour le compartiment trabéculaire et épaisseur et porosité des
indispensable pour le diagnostic précis du type d’ostéodystro- corticales pour le compartiment cortical). On peut rajouter à
phie rénale. Le prélèvement est ensuite fixé puis inclus dans ces données des paramètres de microarchitecture osseuse,
une résine plastique sans décalcification préalable. Le bloc est mais malheureusement, aucune norme n’est publiée concer-
enfin sectionné avec un couteau spécial et les coupes sont nant ces paramètres.
traitées pour des colorations permettant de différencier l’os Ainsi, comme il est illustré dans la Figure 3B, en combinant
minéralisé du tissu ostéoïde, de visualiser puis de quantifier, les trois groupes de paramètres, on retrouve les lésions ancien-
grâce à un analyseur semi-automatique d’image, l’activité des nement décrites avec, en complément, des informations
cellules osseuses. Les paramètres histomorphométriques que l’on concernant la masse osseuse. Il est à noter que les données
mesure sont résumés dans le Tableau 1. Ils sont rapportés à des obtenues à partir de la biopsie d’un patient sont comparées à
valeurs normales qui dépendent de l’âge et du sexe. Un effort des données collectées chez des sujets normaux et que différen-
d’harmonisation des paramètres et des normes utilisés est en tes normes publiées sont utilisées par les laboratoires. Il n’y a
cours. pas de normes pour ce qui concerne la porosité corticale.
Pour des raisons « pédagogiques », nous reprenons ici les
Description des différentes lésions osseuses différentes lésions classiquement décrites.
Depuis la conférence de consensus de KDIGO, il a été
proposé que seules les lésions histologiques soient décrites sans Hyperparathyroïdie secondaire
préjuger de leur étiologie en utilisant trois groupes de paramè-
Lésions histologiques de l’hyperparathyroïdie secondaire
tres (Fig. 3A) :
de l’insuffisance rénale chronique (Fig. 4A)
• niveau de remodelage osseux (turnover des Anglo-Saxons) : il
peut être normal, élevé ou bas, mesuré la plupart du temps On peut observer des lésions d’HPT II pure modérée qui
par le BFR (bone formation rate ou taux de formation osseuse) comprennent une augmentation du nombre et de l’activité des
ou par la fréquence d’activation (Ac.f, probabilité qu’un BMU ostéoclastes, associée à une augmentation de la formation
soit activé en un endroit donné), associé à un paramètre de osseuse caractérisée par une augmentation des surfaces et du
résorption (nombre d’ostéoclastes ou de surfaces ostéoclasti- volume ostéoïdes et du nombre d’ostéoblastes, des surfaces de
ques) ; minéralisation et de la vitesse de minéralisation. Ces deux
• minéralisation, qui peut être normale ou diminuée, qui décrit derniers paramètres contribuent à l’augmentation du taux de
l’état de la minéralisation primaire uniquement, mesuré par formation osseuse. Une fibrose de la moelle péritrabéculaire
le MLT (mineralisation lag time ou délai de minéralisation), et peut être visible, notamment à proximité des foyers de résorp-
les paramètres démontrant l’accumulation de tissu ostéoïde tion. Lorsque l’hyperparathyroïdie secondaire est sévère, on
non minéralisé (volume et épaisseur ostéoïdes) ; parle alors d’ostéite fibreuse, avec, dans ce cas, de nombreuses
• masse osseuse, qui peut être normale, élevée ou basse, zones d’os tissé, liées à l’intensité de l’hyperremodelage osseux,
mesurée en histologie par le BV/TV (bone volume/tissue volume correspondant à une perte du caractère lamellaire de la matrice

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Minéralisation

Minéralisation
Os
normal 1 3
Remodelage
Remodelage

6
2
4

ux

ux
5

se

se
os

os
e

e
lum

lum
Vo

Vo
A B
Figure 3. Classification des lésions histologiques osseuses (conférence consensus KDIGO [Kidney Disease Improving Global Outcomes]).
A. Trois classes de paramètres sont mesurées : remodelage (turnover osseux), minéralisation (marquage par la tétracycline), masse osseuse (bone volume/tissue
volume [BV/TV] et épaisseur et porosité corticales). Les barres noires en pointillés représentent les fourchettes normales.
B. Exemples de combinaisons de paramètres histologiques. Les termes « classiques » des lésions sont en italique. 1. Remodelage élevé : (hyperparathyroïdie
secondaire [HPT II]) + masse osseuse basse ; 2. remodelage élevé (HPT II) + masse osseuse élevée ; 3. remodelage bas, minéralisation normale (ostéopathie
adynamique) + masse osseuse basse ; 4. remodelage élevé + minéralisation diminuée (ostéopathie mixte) + masse osseuse normale ; 5. remodelage normal
+ minéralisation diminuée (ostéomalacie) + masse osseuse normale ; 6. remodelage normal + minéralisation diminuée (ostéomalacie) + masse osseuse basse.

Figure 4. Lésions histologiques de l’ostéodystro-


phie rénale (ODR).
A. Hyperparathyroïdie secondaire. Flèches lon-
gues : ostéoclastes dans une lacune de résorption ;
flèches courtes : ostéoblastes nombreux et actifs ;
f : fibrose médullaire. Coloration trichrome de
Goldner, × 100.
B. Ostéomalacie. Flèche longue : lisérés ostéoïdes
larges (rose). m : tissu osseux minéralisé. Colora-
tion solochrome cyanine R, × 100.

osseuse, et dont la compétence mécanique est médiocre. Il mesure que l’insuffisance rénale s’aggrave, l’augmentation de la
existe une « tunnellisation » de la matrice par les ostéoclastes, production de parathormone ne peut plus prévenir le dévelop-
bien visible dans l’os cortical, et la résorption sous-périostée est pement de l’hyperphosphatémie et la diminution de produc-
accrue. Dans les formes très sévères, il existe une ostéoconden- tion de calcitriol, ce qui réduit la freination de la synthèse de
sation trabéculaire, la texture osseuse est essentiellement tissée, PTH. L’hyperphosphatémie diminue l’efficacité de la 1-alpha
colorée uniformément par la tétracycline en lumière UV. La hydroxylase rénale [12] et stimule de façon indirecte, mais
fibrose médullaire est alors diffuse, elle est le fait de l’action indépendamment de son action sur la 1-alpha-hydroxylase
directe sur les cellules stromales de la moelle de la parathor- rénale [13], l’augmentation de synthèse de la PTH [14]. Il se
mone qui stimule leur prolifération de façon très active et développe une résistance de l’organisme à l’action hypercalcé-
favorise leur différenciation en fibroblastes. Cette fibrose vient miante de la PTH [15] qui semble elle-même conditionnée par
aggraver l’anémie de l’IRC par diminution de l’érythropoïèse le déficit en vitamine D [16] et l’hyperphosphatémie [17]. Cette
médullaire [6, 7]. résistance, illustrée par le fait qu’un niveau normal de turnover
Physiopathologie (Fig. 5). Le développement de l’hyperpa- osseux n’est obtenu chez un patient sous dialyse que si la
rathyroïdie secondaire de l’IRC résulte de facteurs multiples concentration sérique de l’iPTH se situe entre une fois et
incluant la rétention de phosphate, le déficit de synthèse de demie [18] et trois fois [19] la normale, est due en partie à la
calcitriol, la diminution de l’expression dans les glandes diminution de l’expression des récepteurs de la PTH dans
parathyroïdes des récepteurs sensibles au calcium [8] et du l’os [20]. L’HPT II apparaît aux stades précoces de l’insuffisance
récepteur de la vitamine D [9, 10]. L’hypocalcémie est en rapport rénale [21]. Malluche et al. ont montré que chez des patients
avec la diminution de la réabsorption tubulaire rénale et de sans traitement préventif, les surfaces ostéoclastiques augmen-
l’absorption intestinale du calcium, liée à la réduction de la taient dès que la clairance de la créatinine était inférieure à
production de calcitriol et à l’augmentation progressive de la 50 ml/min/1,73 m 2 et que la fibrose péritrabéculaire était
concentration sérique en phosphate [11] . L’hypocalcémie observée à partir d’une clairance à 30 ml/min/1,73 m2 [22]. De
chronique induit une augmentation de la synthèse de para- plus, récemment, il a été montré qu’au cours de l’insuffisance
thormone (PTH) qui, en retour, va stimuler l’excrétion urinaire rénale, un ou plusieurs fragments C-terminaux de la parathor-
du phosphate et augmenter la production de calcitriol. À mone (dont le fragment 7-84) sont majoritairement sécrétés et

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Figure 5. Schéma de la physiopathologie des


Insuffisance rénale troubles du remodelage et de la minéralisation
au cours de l’insuffisance rénale chronique (voir
FGF23 texte). PTH : parathormone ; HPT II : hyperpara-
thyroïdie secondaire ; FGF : fibroblast growth
Acidose factor.
Synthèse Rétention phosphorée
1-25 (OH)2 D3

Récepteurs Facteurs locaux


PTH du remodelage
Absorption du
calcium intestinal
Résistance
à la PTH

Calcémie Ostéomalacie
HPT II
Sécrétion Ostéopathie adynamique
Transcription
Prolifération Tissu osseux
Glande parathyroïde
Chélateurs du phosphate :
PTH - aluminium
- sels de calcium
Vitamine D
Calcimimétiques

qu’ils auraient une action inhibitrice sur les récepteurs de la est alors suspectée grâce au dosage sérique de l’aluminium. Le
parathormone, contrairement au fragment N-terminal [23] . diagnostic est histologique et fondé sur la détection de l’alumi-
Enfin, plus récemment, le FGF23, une hormone circulante nium osseux par une coloration à l’Aluminon®. Le pourcentage
synthétisée par les ostéoblastes et responsable de l’augmenta- de surfaces positives peut être mesuré afin d’apprécier la sévérité
tion de l’excrétion urinaire du phosphate, a été mise au jour. de l’intoxication.
Dans l’insuffisance rénale, sa concentration sérique augmente Les hypovitaminoses D par manque d’apport alimentaire de
à mesure que la filtration glomérulaire diminue et est corrélée vitamine D native ou par anhélie sont rares, mais peuvent
positivement à la phosphatémie [24]. Le FGF23 joue un rôle s’observer chez des patients IRC et peuvent induire une ostéo-
complexe car il inhibe la 1-alpha-hydroxylase rénale et la malacie même si une vitaminothérapie par dérivés 1-alpha-
synthèse de PTH. Une étude longitudinale chez des patients hydroxylés est administrée [29]. L’acidose métabolique liée à
hémodialysés a montré que les concentrations initiales de l’IRC peut entraîner à elle seule une accumulation de tissu
FGF23 semblent mieux prédire le développement d’une hyper- ostéoïde non minéralisé, surtout en prédialyse [30], et il a été
parathyroïdie secondaire [25], ainsi que la réponse au traitement montré que la correction de cette acidose pouvait normaliser la
par le calcitriol [26] que la concentration sérique de parathor- minéralisation [13]. Quelques rares cas d’hypophosphatémie
mone initiale. Ainsi, le dosage du FGF23 pourrait devenir, dans responsable d’ostéomalacie ont été observés chez des sujets en
les années futures, un marqueur utile dans le suivi des patients prédialyse, en hémodialyse [31] et en dialyse péritonéale [32],
IRC. parfois après parathyroïdectomie [33]. Des ostéomalacies ont été
Ostéomalacie mises sur le compte d’intoxication fluorée observée chez des
sujets en prédialyse buvant de l’eau de Vichy [34], l’insuffisance
Lésions histologiques de l’ostéomalacie (Fig. 3B). L’ostéo- rénale favorisant la rétention du fluor. Enfin, les taux de
malacie est définie au plan histologique par une accumulation strontium osseux ont été trouvés élevés chez les patients
de tissu ostéoïde illustrée par l’augmentation du volume et des
insuffisants rénaux qui présentaient une ostéomalacie [35]. Or,
surfaces ostéoïdes (volume ostéoïde/volume osseux [OV/BV] et
on sait que le strontium peut induire expérimentalement une
surface ostéoïde/surface osseuse [OS/BS]), liée à une altération
ostéomalacie chez le rat urémique [36]. Il se pourrait donc que
du processus de minéralisation primaire qui se traduit par une
l’accumulation osseuse de strontium présent comme contami-
diminution de la vitesse de minéralisation (MAR) et du taux de
nant dans les bains de dialyse puisse être la cause de certaines
formation osseuse et par une augmentation du délai de miné-
ostéomalacies chez l’insuffisant rénal. Enfin il est possible que
ralisation. L’ostéomalacie peut être isolée, ce qui reste actuelle-
l’excès de fer soit potentiellement responsable d’ostéo-
ment la circonstance la plus rare. On peut en décrire plusieurs
malacie [37].
formes histologiques selon le degré d’accumulation de tissu
ostéoïde et la sévérité de l’altération de la minéralisation Ostéopathie adynamique
(préostéomalacie, ostéomalacie atypique, focale, ou généralisée).
Elle peut également être associée à une hyperrésorption ostéo- Lésions histologiques de l’ostéopathie dynamique. Cette
clastique et à une fibrose dans le cadre de ce que l’on appelle dernière est caractérisée par des surfaces minéralisantes effon-
l’ostéopathie mixte. Dans ce cas, le BFR n’est pas toujours drées, une vitesse de minéralisation normale quand elle est
effondré comme dans l’ostéomalacie pure, mais le MLT reste mesurable ou basse, sans qu’il existe d’hyperostéoïdose, ce qui
augmenté. la différencie de l’ostéomalacie [38]. On ne note que peu ou pas
Étiologies. Une ostéomalacie peut avoir plusieurs origines [27]. d’ostéoblastes le long des travées osseuses et la résorption
L’intoxication à l’aluminium, décrite au début des années ostéoclastique est elle aussi diminuée ou absente dans la plupart
1980 [28], était une cause majeure du fait de l’utilisation des des cas. Lorsque l’activité de résorption est normale ou aug-
chélateurs aluminiques du phosphate, mais ce n’est plus le cas mentée, ce qui semble être le cas au début de la survenue de
aujourd’hui. La clairance de l’aluminium dépend de son l’ABD, on est en présence d’un découplage où la résorption
excrétion urinaire et, de ce fait, l’aluminium peut ainsi s’accu- excède la formation, ce qui peut conduire à une perte osseuse.
muler dans le tissu osseux, les os, le cerveau, les glandes Étiologies. L’intoxication à l’aluminium a été longtemps la
parathyroïdes et d’autres organes. L’intoxication à l’aluminium cause principale de l’ABD, appelée alors « os aplastique » et

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14-275-A-10 ¶ Ostéodystrophie rénale

décrite dès 1985 [39]. Néanmoins, à l’heure actuelle, la générali- Réduction de la masse osseuse
sation de l’utilisation des chélateurs calciques non aluminiques
non calciques du phosphate a conduit à une réduction substan-
ou « ostéoporose »
tielle de la prévalence des intoxications à l’aluminium. L’accu- Généralités
mulation de fer dans les os de patients dialysés est connue
depuis longtemps, et est d’autant plus fréquente que les patients D’après la conférence de consensus de 2001, l’ostéoporose est
« une maladie du squelette définie comme une affection
ont été transfusés. Les patients ayant un contenu osseux en fer
caractérisée par une réduction de la résistance osseuse prédispo-
élevé ont un bas niveau de turnover osseux et une PTH plus
sant à un risque accru de fracture » [59]. Cette définition, plus
basse que les patients dont le contenu osseux est moins
large que celle de 1991, fait que de nombreuses maladies
important [40]. L’ABD non aluminique a été décrite en 1989, osseuses métaboliques sont maintenant incluses dans ce cadre
chez des patients qui n’avaient pas été exposés à l’alumi- nosologique, allongeant ainsi la liste des ostéoporoses dites
nium [41]. Parmi les facteurs de risques d’ABD, on retrouve l’âge, « secondaires ». Cependant, la physiopathologie de la fragilité
le diabète, la dialyse péritonéale et la suppression excessive de osseuse que l’on observe chez l’insuffisant rénal et qui conduit
la sécrétion de PTH par les sels de calcium [42] , les dérivés à une augmentation du risque de fracture est différente de celle
1-alpha-hydroxylés de la vitamine D [43, 44] et la restriction de l’ostéoporose primitive ou postménopausique, même si les
phosphorée sévère [45]. Cette suppression du turnover osseux est facteurs de perte osseuse liés à l’âge et à la privation estrogéni-
donc principalement en rapport avec une « hypoparathyroïdie que s’ajoutent à ceux de l’urémie chez les insuffisants rénaux.
fonctionnelle » développée chez ces insuffisants rénaux qui La réduction du BV/TV, qui caractérise la « perte osseuse », est
présentent une résistance osseuse à la PTH et dont les concen- très rarement mentionnée dans les séries de biopsies osseuses
trations de PTH circulante active sont basses ou modérément chez les patients dialysés, montrant bien ainsi que l’ostéodys-
élevées (Fig. 5). Néanmoins, il semblerait que la physiopatholo- trophie rénale s’est réduite pendant longtemps à la description
gie de cette ostéopathie soit plus complexe et que l’absence des troubles du remodelage osseux. Shober et al. [60] ont montré
d’HPT II permette d’observer les manifestations d’une « ostéo- qu’il existait une réduction de l’ordre de 45 % du volume de
pathie urémique propre » liée aux modifications de synthèse des tissu minéralisé chez 40 patients présentant soit une HPT II, soit
cytokines et à d’autres facteurs locaux contrôlant le remodelage une ostéomalacie histologique. Cette perte osseuse était essen-
osseux, induites par l’insuffisance rénale. De plus, l’ABD a été tiellement corticale dans le groupe HPT II où il existait une
augmentation de 36 % du BV/TV trabéculaire. Une étude
décrite chez des patients en prédialyse qui n’avaient eu aucun
brésilienne récente a analysé la prévalence de l’ostéoporose
traitement préventif de l’HPT II. Parmi les facteurs participant à
définie comme un BV/TV trabéculaire inférieur à 17,4 % chez
la réduction de la formation osseuse, on note la diminution de
les hommes et inférieur à 14,7 % chez les femmes, dans une
la BMP7 [46], du récepteur soluble antagoniste de l’interleukine population de 98 patients. Quarante-six pour cent des patients
1 (IL-1) et l’excès de synthèse ou rétention d’OPG, d’IL-4 et étaient ostéoporotiques. Le BV/TV était corrélé à l’âge, à la durée
IL-11, inhibiteurs du remodelage osseux, mais les liens de d’aménorrhée et au rapport OPG/RANKL [61]. Dans la Figure 6
causalité sont loin d’être établis [47]. sont illustrées les anomalies majeures de la microarchitecture
Pour autant, la morbidité réelle de cette ostéopathie n’est pas trabéculaire et corticale de patients dialysés présentant divers
encore complètement connue [48]. La plupart des études fondent types d’ODR, observées sur des images de microtomodensito-
le diagnostic d’ABD sur des dosages de PTH basse ou normale métrie 3D par rayonnement synchrotron de biopsies osseuses de
et non sur l’histologie. Quelques rares travaux prospectifs crête iliaque.
publiés sous forme de résumé [49] ont suggéré que l’ostéopathie
adynamique non aluminique pouvait être associée à une Physiopathologie
mortalité et à une incidence de fractures plus importantes. La physiopathologie de la perte osseuse chez l’insuffisant
Néanmoins, les ajustements pour l’âge et les comorbidités rénal est complexe. D’une part, elle implique les troubles du
comme le diabète n’ont pas été analysés [38]. L’ABD s’accompa- remodelage liés aux anomalies de PTH circulante. Il est connu
gne d’un risque accru d’hypercalcémie et de calcifications depuis fort longtemps que l’HPT II induit une perte osseuse
vasculaires [50] et pourrait favoriser une calciphylaxie (artériolo- chez les patients non urémiques. D’autre part, l’hypogonadisme,
pathie calcifiante nécrosante) [51]. L’hypothèse physiopathologi- souvent précoce chez les femmes [62] et les hommes [63], vient
que de base est que l’absence de remodelage osseux empêche le s’ajouter. De plus, l’inflammation chronique (avec TNF-a et
squelette de tamponner un excès de calcium circulant dû à la IL-6 circulants élevés), entretenue par les troubles de la nutri-
prise de vitamine D active et de sels de calcium [52]. tion [64] associés à l’augmentation de la concentration sérique
des adipokines pouvant influencer la masse osseuse comme la
Prévalence des différents types histologiques leptine [65-67], la résistine ou l’adiponectine [68] sont autant de
facteurs potentiels de perte osseuse chez l’urémique, et dont
Il y a 25 ans, plus de 80 % des lésions présentées par l’insuf- l’impact réel n’est pas encore connu. Enfin, les antécédents de
fisant rénal chronique relevaient de l’hyperparathyroïdie transplantation rénale étant souvent retrouvés comme facteur
secondaire associée ou non à une ostéomalacie. Maintenant, la de risque de diminution de la densité minérale osseuse (DMO)
prévalence des différentes lésions histologiques de l’IRC s’est ou de fractures, il est donc vraisemblable que la corticothérapie
modifiée à la faveur des interventions thérapeutiques visant à et les traitements immunosuppresseurs en général jouent un
lutter contre l’HPT II et des changements survenant chez les rôle important.
patients dialysés, comme l’accroissement du nombre de diabé-
tiques et le vieillissement de la population [53]. La prévalence de
l’HPT II est de l’ordre de 45 % à 80 % selon les séries, selon que ■ Signes cliniques
l’on compte les HPT II pures seulement ou dans le cadre de
l’ostéopathie mixte (turnover élevé) [54-57] , qu’il existe une Fractures
intoxication aluminique chez un pourcentage plus ou moins Il est maintenant clairement reconnu que l’insuffisance rénale
important des patients, ou selon les habitudes de traitement chronique augmente le risque de fractures [69] bien que son coût
préventif de l’HPT II. La prévalence de l’ABD varie de 15 % à ne soit pas entièrement évalué [70]. Les sites les plus fragiles sont
50 % [42], l’ostéomalacie pure restant toujours la lésion la plus les côtes, le poignet, les vertèbres et le col du fémur. Utilisant
rarement rencontrée. Cette augmentation récente de la préva- la base de données de l’United States Renal Data System portant
lence de l’ABD non aluminique, suivie d’une augmentation de sur plus de 300 000 patients dialysés, Alem et al. ont rapporté
l’incidence et de la gravité des calcifications vasculaires chez le un risque accru de fracture du col du fémur (× 4,4) chez les
patient sous dialyse, pose le problème d’un lien physiopatholo- hommes et les femmes dialysés par rapport à une population
gique potentiel entre les deux événements [58]. non dialysée, avec une incidence plus importante chez les

6 Appareil locomoteur
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Ostéodystrophie rénale ¶ 14-275-A-10

Figure 6. Coupes de biopsies osseuses de patients hémodialysés présentant diverses anomalies de la microarchitecture osseuse trabéculaire et corticale dans
le cadre d’une ostéodystrophie rénale. Images obtenues par microtomographie par rayonnement synchrotron (European Synchrotron Radiation Facility [ESRF],
Grenoble).
A. Architecture trabéculaire et corticale subnormales. c : corticale.
B. Ostéocondensation trabéculaire, augmentation de la porosité corticale.
C. Altération très importante de la microarchitecture osseuse trabéculaire et corticale, perforation des travées osseuses, amincissement cortical majeur.
D. Amincissement cortical et trabéculaire, déconnection des travées osseuses.

femmes (13,6 versus 7,4 pour 1 000 personnes/année chez les de transplantation rénale (RR : 1,89 et 2,6 pour toute fracture
hommes). Bien entendu, le risque relatif de fractures était plus ou une fracture du col, respectivement, p < 0,01) et une prise
important dans les populations les plus jeunes [71]. Dans une de sédatifs. Peu d’études se sont intéressées aux fractures
autre population de 7 200 patients dialysés étudiée entre vertébrales. Le diabète est mentionné comme facteur de risque
1994 et 1999, l’incidence des fractures des os longs était de chez des femmes avec une prévalence deux fois plus élevée que
17 pour 1 000 patients/année, le col du fémur représentant près chez des patientes sous dialyse non diabétiques [77]. Chez des
de 60 % de ces fractures [72]. Dans cette étude, la mortalité hommes japonais, la prévalence est de 20 % avec, comme
postfracture est de 523/1 000 patients/année (comparée à facteur de risque, une PTH dans le tertile inférieur [78].
215 dans la population dialysée non fracturée). Les complica-
tions responsables de la mortalité étaient identiques à celles que Autres signes
l’on trouve dans la population générale non urémique (insuffi-
sance cardiaque, septicémie, embolie pulmonaire). Dans l’étude L’ODR s’accompagne d’autres signes cliniques touchant
transversale multicentrique DOPPS II, portant sur des popula- l’appareil locomoteur qui rentrent maintenant dans le cadre de
tions de patients sous dialyse dans 12 pays différents, la la CKD-MBD (cf. plus haut) et qui ne sont pas détaillés ici. Ces
prévalence de fractures du col pour 1 000 patients/année était signes sont en rapport avec des calcifications extrasquelettiques
de 10,3 et, pour toutes les fractures, de 30,4. à type de calcifications périarticulaires ou de calcinose tumorale
Les facteurs de risque de fracture du col du fémur sont, qui sont en rapport avec un excès de calcium circulant pouvant
comme dans la population générale [73], l’âge, le sexe féminin, être lié soit à une HPT II non contrôlée, soit à une ABD traitée
la dénutrition, illustrée par un indice de masse corporelle (IMC) par sels de calcium et/ou vitamine D. Les calcifications vascu-
bas (< 23 kg/m 2 ) ou une masse grasse faible, mesurée par laires dont la morbidité et la mortalité sont majeures chez le
densité du corps entier [74], le caractère caucasien et l’existence patient sous dialyse sont, quant à elles, une préoccupation
d’une maladie vasculaire périphérique [75] . Dans l’étude de croissante pour la communauté des néphrologues. Le lien
Stehman-Breen et al. [75] qui porte sur 700 fractures, une PTH physiopathologique entre lésions osseuses et vasculaires est
ou des phosphatases alcalines trop hautes ou trop basses (une complexe.
seule mesure au début de l’étude), un diabète, la dialyse
péritonéale ne sont pas des facteurs de risque après ajustement.
En revanche, Coco et al., qui ont étudié 56 fractures de hanche ■ Moyens d’explorations du statut
au sein d’une population de 1 272 patients hémodialysés, ont osseux
retrouvé qu’une PTH basse était un facteur de risque [76]. Dans
une autre étude [71], une PTH située dans le quatrième quintile
(227-538 pg/ml) était protectrice par rapport aux autres quinti-
Radiographies
les. Ces discordances reflètent probablement l’hétérogénéité des Les signes radiologiques sont longtemps restés les seuls
populations de patients dialysés étudiées et des différences de utilisés pour l’évaluation de l’ostéodystrophie rénale [79]. L’HPT
méthodologie dans le recueil des données de PTH. Dans l’étude II induit des signes de résorption sous-périostée au bord radial
transversale multicentrique DOPPS II, l’ancienneté de la dialyse des 2e phalanges des 2e et 3e doigts et au niveau des houppes
était un facteur de risque (odds ratio [OR] : 2,92 entre la phalangiennes qui peuvent aller jusqu’à la disparition de la
première et la troisième année de dialyse et 3,74 après la 3e phalange. Il existe également une résorption sous-chondrale,
troisième année de dialyse ; p < 0,01 et 0,001, respectivement). intracorticale et endostéale responsable de l’aspect vermoulu de
L’hypercalcémie (> 10,2 mg/dl) était significativement associée l’os avec irrégularité du bord interne des corticales. Au niveau
au risque de fracture (OR : 1, 82 ; p < 0,002), contrairement à la des vertèbres, elle induit une ostéocondensation floue avec un
phosphatémie ou aux concentrations de parathormone sérique. renforcement sous-chondral donnant au rachis un aspect rayé
Dans l’étude DOPPS II prospective, les risques d’hospitalisation caractéristique (rugger jersey des Anglo-Saxons). Les tumeurs
pour une nouvelle fracture étaient significativement associés à brunes liées à l’HPT II sont exceptionnelles [80] plus souvent
une dénutrition (phosphatémie < 3,5 mg/ml, RR : 1,69 ; p localisées à la mâchoire, sur le crâne ou les os longs. Les stries
< 0,01 ; albuminémie < 3,8 g/dl, RR : 3,2 pour les fractures du de Looser ne sont par forcément le fait d’une OM pure. Au
col, p < 0,01), des difficultés à marcher sans aide, un antécédent final, si les radiographies restent l’examen de base indispensable

Appareil locomoteur 7
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pour détecter l’origine de douleurs osseuses localisées (fissure, Tableau 2.


calcifications extraosseuses, etc.), leur place dans le diagnostic Marqueurs biochimiques du remodelage osseux.
précis de l’ODR est secondaire en raison de leur faible Formation Résorption
sensibilité [81].
Marqueurs non collagéniques
Indications de la biopsie osseuse Sérum : Sérum :
Phosphatase alcaline osseuse (PAO) Phosphatase acide tartrate
Les indications de la biopsie osseuse sont les suivantes : résistante (TRAP5b)
Ostéocalcine (BGP)
• divergence dans les paramètres biologiques rendant l’inter-
prétation finale impossible ; Marqueurs collagéniques
• fracture ou douleurs osseuses inexpliquées ; Sérum : Sérum :
• calcifications vasculaires sévères progressives ; Peptide N-terminal du procollagène C-télopeptides du collagène
• hypercalcémie inexpliquée ; de type I (PINP) de type I (CTX)
• suspicion d’intoxication à l’aluminium ; Urine :
• avant parathyroïdectomie, s’il y a eu une exposition à Hydroxyproline (peu spécifique)
l’aluminium ou si les paramètres biochimiques ne sont pas
Peptide C-terminal du procollagène Pyridinoline (Pyr)
cohérents avec une HPT II ou III ;
de type I (PICP) Déoxypyridinoline (Dpd)
• si l’on envisage de mettre un patient sous bisphosphonates.
Ces indications sont à discuter de façon individuelle en C-télopeptides du collagène
fonction des données cliniques, des antécédents, du traitement de type I (CTX)
en cours et surtout du bénéfice potentiel pour le patient après N-télopeptides du collagène
diagnostic précis de sa maladie osseuse. de type I (NTX)

Dosages biologiques
Marqueurs de formation ostéoblastique
Calcémie et phosphatémie
Marqueurs non collagéniques. L’ostécalcine est une protéine
L’usage de la calcémie corrigée est recommandé chez l’IRC de 49 acides aminés (AA) synthétisée à la fin de la différencia-
([40 – albuminémie g/l × 0,02)] + calcémie totale mmol/l. La tion ostéoblastique au moment de la minéralisation. Elle est
calcémie peut être normale, basse ou augmentée. Une hypercal- quasi spécifique du tissu osseux. Sa synthèse est sous la dépen-
cémie peut être le fait d’une HPT II ou d’une ABD. Elle dépend dance du calcitriol. Sa caractéristique est de posséder des résidus
également des apports calciques alimentaires et thérapeutiques, d’acide glutamique qui sont carboxylés de façon vitamine
de la teneur en calcium des bains de dialyse, et du traitement K-dépendante et qui lui confèrent une affinité particulière pour
par la vitamine D. Il est à noter que la calcémie ne reflète pas le minéral osseux. Elle est métabolisée par le foie et le rein et
la balance calcique. La phosphatémie dépend des apports circule dans le sang sous forme intacte (36 %) ou sous forme de
alimentaires en phosphates, directement liés aux apports fragments (au moins quatre chez l’homme). Les concentrations
protidiques, des traitements par chélateurs de phosphate ou sériques d’ostéocalcine varient en fonction du kit de dosage
vitamine D reçus par le patient et de l’existence d’une HPT II. utilisé (selon que les anticorps ne reconnaissent que la molécule
Ces dosages sont surtout utilisés pour la surveillance des intacte ou les fragments). Les agents chélateurs du calcium
patients IRC du fait de la morbimortalité induite par un produit comme l’éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) peuvent
phosphocalcique élevé dans cette population, mais ne sont pas modifier la conformation de la molécule et donc interférer avec
des éléments majeurs du diagnostic étiologique de l’ODR et de le dosage. Enfin, le mode de conservation est très important :
l’évaluation du statut osseux des patients. dans l’heure qui suit le prélèvement, une fraction importante de
la molécule intacte est clivée en un fragment 1-43, ce qui
Parathormone diminue l’immunoréactivité lorsque l’on mesure la molécule
Le diagnostic d’hyperparathyroïdie est fondé sur le dosage de intacte. Les résultats des études évaluant la corrélation entre la
la PTH sérique. Les recommandations des KDOQI (Kidney concentration d’ostéocalcine circulante et les paramètres de
Disease Outcomes Quality Initiative) ont été données d’après les l’histologie osseuse sont variables. Certains auteurs ont trouvé
mesures réalisées avec le Kit Allegro®. Cependant, il existe qu’elle était bien corrélée au BFR, mais qu’elle ne permettait pas
actuellement plus de 15 kits différents sur le marché. Si l’on de distinguer les ostéomalacies chez les patients à bas niveau de
retrouve globalement une bonne corrélation entre les concen- turnover osseux [90] alors que d’autres n’ont retrouvé aucune
trations de PTH obtenues avec les différents kits, il existe une corrélation significative [91]. Dans une étude récente, il a été
grande variabilité dans les valeurs obtenues [82]. Ces différents cependant montré qu’un nouveau dosage de l’ostéocalcine
kits dosent ce que l’on appelle la PTH « intacte » et reconnais- intacte prédisait l’ostéopathie adynamique et l’HPT II, chez des
sent à la fois la PTH 1-84 active et un fragment 7-84 dont on patients ayant une parathormone intacte sérique entre 65 et
suspecte un rôle inhibiteur de la PTH 1-84 [23, 83]. Un nouveau 455 pg/ml, avec une sensibilité de 94,4 % et de 96,2 % et une
dosage mesurant la PTH dite « bio-intacte » (whole PTH pour les spécificité de 84 % et 88,8 %, respectivement [92].
Anglo-Saxons) qui ne mesure que la PTH 1-84 est maintenant La phosphatase alcaline osseuse (PAO) est une enzyme mem-
disponible [84]. Les valeurs de PTH bio-intacte sont à peu près branaire ostéoblastique qui participe à la minéralisation. Les
inférieures d’un tiers à celles de la PTH intacte, mais la propor- techniques de dosages actuelles permettent de différencier les
tion de fragment 7-84 augmente avec la sévérité de l’hyperpa- phosphatases d’origine osseuse de celles d’origine intestinale,
rathyroïdie [85]. L’utilisation du rapport PTH 1-84/PTH 7-84 a été rénale et hépatique. La concentration de phosphatase alcaline
proposée pour améliorer la prédiction des lésions osseuses osseuse sérique dépend de la fonction hépatique. Chez les
histologiques [86], mais le bénéfice de cette mesure n’a pas été patients insuffisants rénaux, elle est bien corrélée à la PTH
confirmé par d’autres équipes [87, 88]. On ne connaît pas encore intacte (R = 0,559) et aux paramètres histologiques de formation
les concentrations optimales de PTH bio-intacte associées à un osseuse [90]. Elle semble plus sensible pour prédire les paramètres
remodelage osseux normal chez le dialysé, ce qui fait que ce de formation osseuse que ne le sont la parathormone, l’ostéo-
dosage est encore peu utilisé en Europe et non recommandé par calcine ou les phosphatases alcalines totales [93]. En effet, la
la dernière conférence de consensus KDIGO [89]. valeur prédictive positive de la parathormone combinée à la
phosphatase alcaline osseuse et de 96,7 % pour les maladies à
Marqueurs du remodelage osseux haut turnover osseux et de 72,7 % pour les bas niveaux de
Pendant le remodelage osseux, un certain nombre de protéi- remodelage. En revanche, quand la parathormone et la phos-
nes sont relarguées dans la circulation générale, dont le dosage phatase alcaline totale sont utilisées, les valeurs prédictives
permet l’évaluation de l’activité des cellules ostéoclastiques et positives sont alors de 96,3 % et de 57,2 %, respectivement. Une
ostéoblastiques. Elles sont résumées dans le Tableau 2. phosphatase alcaline osseuse sérique supérieure à 10 ng/ml [94]

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Ostéodystrophie rénale ¶ 14-275-A-10

ou à 20 ng/l [95] est un excellent prédicteur d’HPT II. Dans une Cette variation minimum est de 15 % pour la phosphatase
autre étude utilisant l’histologie osseuse comme référence chez alcaline osseuse et l’ostéocalcine, de 25 à 40 % pour la Pyr, la
des patients en dialyse péritonéale, il a été montré qu’une Dpd et le NTX. Néanmoins, toutes des données ont été validées
phosphatase alcaline osseuse inférieure ou égale à 27 unités par en l’absence d’IRC.
litre était un bon indice d’ostéopathie adynamique avec une Les données récentes de la littérature suggèrent que le dosage
sensibilité et une spécificité de 78 % et 86 %, respectivement [96]. de la phosphatase alcaline osseuse permet de différencier les
Marqueurs collagéniques. Le collagène de type I constitue HPT II des ostéopathies adynamiques de façon plus sensible et
l’élément majeur de la matrice organique osseuse, mais on le plus spécifique que la PTH seule [106]. Néanmoins, il semble
impossible pour le moment de prédire un trouble de la miné-
trouve également dans la peau, les tendons et les ligaments. Le
ralisation avec les marqueurs surtout si celui-ci est associé à une
collagène est d’abord synthétisé sous forme de procollagène qui,
HPT II dans le cadre d’une ostéopathie mixte. L’intérêt de
avant d’être sécrété, est excisé à sa partie N et C-terminale de
diagnostiquer un tel trouble de la minéralisation chez le patient
deux propeptides le P1CP et le P1NP qui passent dans la
sous dialyse reste toutefois à démontrer. L’utilisation de
circulation générale et sont métabolisés par le foie. combinaison de marqueurs pour améliorer leur valeur diagnos-
Il a été montré que le P1CP est significativement corrélé aux tique est actuellement à l’étude. À l’échelon d’une population,
paramètres histologiques de formation osseuse chez les insuffi- un bon nombre d’études ont montré des corrélations entre des
sants rénaux. En prédialyse, le P1CP est inversement corrélé à marqueurs biologiques du remodelage osseux et certains
la chute de la filtration glomérulaire [97] et positivement corrélé paramètres histologiques. Néanmoins, à l’échelon individuel,
aux paramètres histologiques dynamiques de formation l’utilisation de tels marqueurs reste encore difficile. C’est pour
osseuse [98]. Le P1NP est corrélé aux marqueurs de formation et cette raison que lors de la conférence de consensus KDIGO,
de résorption et sa concentration sérique ne semble pas influen- l’utilisation des marqueurs lors du suivi systématique des
cée par une séance d’hémodialyse [99]. patients dialysés n’a pas été recommandée.
Marqueurs de la résorption osseuse Aluminium
Marqueurs non collagéniques. Les ostéoclastes sécrètent des Les recommandations sont de mesurer les concentrations
enzymes lysosomiales dont les phosphatase acide tartrate d’aluminium sérique chez tous les patients une fois par an, et
résistante (TRAP) pendant la phase de résorption osseuse ou tous les 3 mois chez ceux qui reçoivent encore des traitements
après leur détachement de la surface osseuse. Comme pour les aluminiques. Elles doivent être inférieures à 20 µg/l. En général,
phosphatases alcalines, plusieurs isoenzymes originaires de cette concentration reflète une charge aluminique récente, mais
différents tissus (l’os, la prostate, les plaquettes, la rate et les pas nécessairement une toxicité. Néanmoins, chez les patients
érythrocytes) sont trouvées dans le sérum. La TRAP5b est sous dialyse, des concentrations supérieures à 60 µg/l ont une
spécifique des ostéoclastes. Trop peu de travaux ont été consa- sensibilité de 82 % et une spécificité de 86 % avec une valeur
crés à la valeur de ce marqueur dans le diagnostic de l’ODR. prédictive de 76 % pour diagnostiquer une ostéopathie alumi-
Marqueurs de la dégradation collagénique. Les molécules nique. Un test à la déféroxamine doit être réalisé chez les
de collagène s’accrochent fermement les unes aux autres par patients ayant des concentrations plasmatiques d’aluminium
l’intermédiaire de pontages intermoléculaires. Ces molécules entre 65 et 210 µg/l et qui ont des symptômes d’intoxication
sont nommées pyridinoline (Pyr) et déoxypyridinoline (Dpd). aluminique, ou ceux pour lesquels une chirurgie parathyroï-
Cette dernière est relativement spécifique du tissu osseux. Lors dienne est envisagée.
de la résorption ostéoclastique de la matrice osseuse, le colla-
gène de type I est dégradé et des molécules de pontage sous Densitométrie osseuse
forme libre (40 %), ou associées à des extrémités peptidiques
(60 %) non hélicoïdales du collagène appelées télopeptides, sont Difficultés d’interprétation de la densité minérale
libérées dans la circulation puis dans les urines où elles peuvent osseuse dans l’insuffisance rénale chronique
être dosées [100] : le C-télopeptide du collagène de type I (CTX), La densité minérale osseuse est mesurée par absorptiométrie
et le N-télopeptide du collagène de type I (NTX) [101]. Leur à rayons X de double énergie (DEXA). Elle permet d’obtenir une
concentration sérique et urinaire dépend de la fonction rénale. projection de la répartition de la densité minérale osseuse
La Pyr et la Dpd ne sont pas réutilisées pour la synthèse globale moyenne, sans que l’on puisse différencier l’os cortical
collagénique et la concentration sérique ou urinaire est indé- de l’os trabéculaire. Les sites osseux mesurés sont le col du
pendante de l’alimentation [102]. Le beta-CTX peut être dosé par fémur (trois zones : col, trochanter, ward), le rachis lombaire et
méthode Elisa (enzyme linked immunoabsorbent assay) dans les le poignet (trois zones : ultradistal – UD, site essentiellement
urines, mais aussi dans le sérum (CrossLaps®). spongieux, proximal – 1/3 RAD, essentiellement cortical,
Au cours de l’insuffisance rénale, les produits de dégradation médian – MID, site mixte). Au niveau du col du fémur et du
du collagène s’accumulent [96]. Les études cliniques chez les poignet, il est possible, cependant, d’isoler des régions essentiel-
dialysés [103] et en prédialyse [104] montrent une corrélation lement corticales. Les résultats bruts sont donnés en grammes
étroite entre les concentrations plasmatiques Pyr et Dpd, et la d’hydroxyapatite/cm2 de surface osseuse, et sont rapportés sur
parathormone intacte, la phosphatase alcaline osseuse et les des courbes de valeurs normales qui prennent en compte l’âge
paramètres histologiques de remodelage. Il a été montré, dans et le sexe. Les résultats sont alors exprimés en Z-score lorsque
une population de patients dialysés, que le CTX sérique basal c’est une population de même âge qui est prise comme réfé-
prédisait mieux que la parathormone la diminution de densité rence, ou en T-score lorsque c’est une population jeune en fin
de croissance qui est la référence. Lorsqu’il n’y a pas de trouble
minérale osseuse au poignet à 2 ans [105].
de la minéralisation primaire et seulement des troubles modérés
Utilisation des marqueurs chez l’insuffisant rénal chronique de la minéralisation secondaire, comme c’est le cas, par exem-
ple, dans l’ostéoporose postménopausique, il est possible
Il est à signaler que bon nombre de ces marqueurs suivent d’assimiler la masse osseuse à la DMO. Dans une population
des variations circadiennes, il est donc préférable de réaliser les non urémique, pour chaque diminution de DMO du col fémo-
prélèvements toujours à la même heure et plutôt à 8 h le matin ral d’une déviation standard, le risque de fracture de hanche est
chez les sujets en prédialyse, les normes ayant été établies pour multiplié par 2,6 [107]. La définition de l’ostéoporose densitomé-
cette heure. Chez le sujet normal, les taux de marqueurs varient trique est un T-score inférieur ou égal à – 2,5. Ces données ne
d’un jour à l’autre d’environ 10 % pour les marqueurs de sont pas connues chez l’insuffisant rénal et ce seuil diagnostique
formation et de plus de 20 % pour les marqueurs de résorption, est donc difficilement utilisable. De plus, plusieurs éléments
d’où l’intérêt de dosages répétés pour minimiser cet effet. Une sont à prendre en compte lors de l’interprétation de résultats de
autre approche consiste à interpréter les variations d’un mar- DMO dans cette population. D’une part, les troubles de la
queur en connaissant « sa variation minimum significative ». minéralisation sont fréquents chez l’urémique, et l’on ne peut

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14-275-A-10 ¶ Ostéodystrophie rénale

HPT II
Os normal Ostéoporose OM ABD
Masse osseuse
Masse Masse Masse Masse normale
osseuse osseuse osseuse osseuse ou élevée
normale basse normale basse
Minéralisation
secondaire
Minéralisation diminuée
primaire et Minéralisation Minéralisation
secondaire primaire primaire Minéralisation
normale normale diminuée secondaire Tissu ostéoïde
élevée abondant

1,250 g/cm² 0,625 g/cm² 0,625 g/cm² 0,625 g/cm² 0,625 g/cm²

Os normalement minéralisé Tissu ostéoïde non minéralisé Masse osseuse


Figure 7. Difficultés d’interprétation des résultats de mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie à rayons X de double énergie (DEXA)
chez l’insuffisant rénal. Les grands rectangles représentent la masse osseuse minéralisée et l’intensité de la teinte illustre le degré de minéralisation secondaire.
Dans un os normal, à gauche, le chiffre de DMO est de 1,250 g/cm2. Dans l’ostéoporose, c’est la quantité d’os minéralisé qui est diminuée (ici, de façon
caricaturale : diminution de 50 % de la masse osseuse, ce qui correspond à un chiffre de DMO diminué de moitié par rapport à ce qui est mesuré sur un os
normal, soit 0,625 g/cm2). Dans une ostéomalacie, sans modification de la masse osseuse, si le contingent ostéoïde représente 50 % de la masse osseuse, le
résultat de DMO sera aussi de 0,625 g/cm2. Dans l’ostéopathie adynamique associée à une perte osseuse, le niveau de remodelage est bas et la minéralisation
secondaire peut être augmentée par rapport à ce que l’on trouve dans un os normal, on peut donc obtenir un résultat de DMO identique aux deux cas
précédents. Dans des lésions d’hyperparathyroïdie secondaire, le remodelage osseux est élevé, le contingent ostéoïde est augmenté, la masse osseuse peut être
augmentée, mais la minéralisation secondaire est, elle, diminuée ; mais, au final, on peut obtenir un chiffre de 0,625 g/cm2. OM : ostéomalacie ; ABD :
adynamic bone disease (ostéopathie adynamique) ; HPT II : hyperparathyroïdie secondaire.

plus, alors, assimiler la masse osseuse à la DMO (Fig. 7). De fait, plus basse en cas d’aménorrhée et que, comme c’est le cas dans
une diminution de DMO chez un patient sous dialyse ne la population non urémique, les concentrations d’œstradiol
signifie pas nécessairement une perte osseuse pure, mais peut sérique étaient positivement corrélées à la DMO rachidienne
résulter, à des degrés divers, de troubles de la minéralisation dans ce groupe [114].
primaire et secondaire. De plus, il a été montré, lors d’essais En prédialyse, il a été montré par Rix et al., que la DMO
cliniques de traitement de l’ostéoporose par la parathormone diminuait à tous les sites en parallèle avec la fonction rénale. La
injectable, que la variation de la taille des os, liée à une diminution de DMO était plus importante chez les patients qui
apposition périostée, pouvait influencer de façon significative la avaient la PTH la plus haute [96]. Dans une enquête portant sur
mesure de la DMO [108]. Par ailleurs, l’insuffisance rénale affecte près de 14 000 sujets, Hsu et al., en revanche, n’ont pas trouvé
différemment les compartiments trabéculaire et cortical. Enfin, que l’insuffisance rénale modérée était un facteur de risque
la mesure de la colonne lombaire est une projection antéropos- indépendant de diminution de la DMO [115].
térieure du rachis et inclut, de ce fait, dans les résultats, les
calcifications aortiques, fréquentes chez l’insuffisant rénal. Il a
été proposé que le site du poignet soit privilégié car il est moins ■ Traitement
biaisé chez l’IRC [109] et que le Z-score soit utilisé à la place du
T-score dans l’interprétation des résultats [110]. Néanmoins, des
travaux complémentaires sont nécessaires pour que des recom-
Traitement de l’hyperparathyroïdie
mandations claires soient proposées. Enfin, des techniques secondaire
d’imagerie 3D telles que la tomodensitométrie, la tomodensito- La surveillance et le traitement des troubles du métabolisme
métrie quantitative périphérique (pQCT) [111] ou la microtomo- phosphocalcique sont encadrés par des recommandations de la
densitométrie (µCT) sont à l’étude pour pallier les inconvé- National Kidney Foundation (K/DOQI) [116]. Le traitement a
nients de la DEXA dans l’IRC. pour but la normalisation de la phosphatémie (1,10-
1,78 mmol/l) et de la calcémie (2,10-2,37 mmol/l), afin d’éviter
Densité minérale osseuse et insuffisance rénale une augmentation du produit phosphocalcique (< 4,51 mmol2/
chronique l2) dont on sait qu’il est un facteur de risque indépendant de
Du fait du manque de données étudiant le risque de fracture mortalité chez le patient sous dialyse [117]. Le traitement vise
en fonction de la DMO dans des cohortes de patients sous l’optimisation des concentrations de parathormone (150-
dialyse suffisamment importantes, la conférence de consensus 300 pg/ml) afin de maintenir un remodelage osseux normal,
KDIGO n’a pas recommandé la pratique de cette mesure, à sachant que, pour le moment, aucune mesure de marqueurs du
l’échelon individuel, dans le diagnostic ou le suivi de l’os des remodelage n’est recommandée en pratique courante. Cet
patients urémiques. Pour autant, si la densitométrie osseuse équilibre est difficile à atteindre, car on navigue toujours entre
n’est pas assez sensible pour détecter efficacement les patients effet bénéfique et iatrogénicité parce que les fenêtres thérapeu-
insuffisants rénaux à risque de fracture, une DMO basse, quelle tiques sont souvent étroites. Néanmoins, la grande étude
qu’en soit l’origine, n’en reste pas moins un marqueur de d’observation DOPPS [118] montre que très peu de patients
fragilité osseuse, même si la maladie osseuse sous-jacente est très satisfont les recommandations des K/DOQI.
différente de l’ostéoporose commune [112]. Une méta-analyse Les possibilités thérapeutiques sont les suivantes :
récente, étudiant la relation entre DMO et fractures chez les • restriction du phosphate alimentaire en assurant une nutri-
dialysés, a sélectionné six études transversales portant sur un tion optimale ;
total de 683 sujets dont la durée de dialyses variait de 35 à • optimisation de l’épuration extrarénale (efficacité de la
87 mois en moyenne. La DMO était significativement plus basse dialyse, concentration en calcium des bains de dialyse ; plus
à tous les sites, sauf au col fémoral, chez les patients fracturés le bain a une concentration en calcium élevée, plus le
par rapport aux patients sans fractures [113]. freinage de la PTH est efficace, mais plus la balance calcique
Weisinger et al. ont montré, dans une population de femmes se positive) ;
hémodialysées de moins de 50 ans, que la DMO lombaire était • traitements médicamenteux.

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Ostéodystrophie rénale ¶ 14-275-A-10

Traitements médicamenteux Traitement de l’ostéomalacie


On peut agir sur la rétention phosphorée en chélatant le Il est si possible étiologique et comprend la correction de
phosphate alimentaire par des sels de calcium (carbonate ou l’acidose et la supplémentation en vitamine D. Les injections de
acétate), ou des produits ne contenant pas de calcium : le desferrioxamine, agent chélateur de l’aluminium, sont indiquées
sévélamer hydrochloride (Renagel®) [119] et le carbonate de en cas d’intoxication, comme c’est le cas pour l’ostéomalacie et
lanthanum (Fosrenol®) [120] récemment introduits sur le marché. l’ABD induites par l’aluminium [135].
La présence d’une hypercalcémie doit faire arrêter la chélation
du phosphate par les sels de calcium. On peut aussi inhiber Traitement de l’ostéopathie adynamique
l’absorption intestinale du phosphate par le nicotinamide [121], Chez les patients présentant une ostéopathie adynamique
mais ce produit, bien qu’il soit efficace et peu onéreux, n’appar- histologique non aluminique, ou suspects d’ostéopathie adyna-
tient pas encore officiellement à l’arsenal thérapeutique mique (PTH < 100 pg/ml), on peut tenter de relancer le remo-
antiphosphate. delage osseux en arrêtant le traitement par la vitamine D et/ou
Afin de réduire directement la transcription du gène de la en réduisant la charge calcique par réduction des chélateurs
parathormone, on peut utiliser les dérivés 1-alpha-hydroxylés de calciques du phosphate alimentaire ou en diminuant la concen-
la vitamine D : UN-ALFA®, ou calcitriol per os (Rocaltrol®) [122] tration en calcium dans les bains de dialyse [136]. On encourt
ou intraveineuse. Ce dernier est efficace dans le traitement de alors un risque de voir réapparaître une HPT II.
l’HPT II chez le patient sous dialyse, mais il expose au risque
d’hyperphosphatémie et d’hypercalcémie [123] et, associé aux sels
Traitement de la perte osseuse
de calcium, fait courir le risque de la survenue d’ABD (cf. supra). et des fractures
Ainsi, d’autres métabolites de la vitamine D, tels que le Chez les patients dialysés
22-oxacalcitriol [124], le paricalcitol [125] et le doxercalciférol [126]
ont été développés, avec pour but une action moins hypercal- En théorie, toutes les molécules utilisées dans le traitement de
cémiante que le calcitriol. Ils peuvent tous trois réduire effica- l’ostéoporose commune sont contre-indiquées et aucune d’entre
elles n’a été testée pour vérifier l’efficacité antifracturaire dans
cement la sécrétion de PTH induite par l’IRC. Aucun n’a
cette population. Les bisphosphonates font courir le risque
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour le
d’ostéonécrose à la mâchoire [137] et pourraient potentiellement
moment car leur avantage par rapport au calcitriol n’est pas
favoriser la survenue d’une ostéopathie adynamique ou d’une
clairement démontré. L’optimisation des concentrations sériques
ostéomalacie. Torregosa et al., dans un résumé de congrès,
de 25-OH vitamine D, par l’administration de vitamine D rapportent le cas de 14 patients dialysés hypercalcémiques,
naturelle (ergo- ou cholécalciférol), est recommandée par les ayant une PTH supérieure à 500 pg/ml et un T-score lombaire
K/DOQI en prédialyse. Chez les patients sous dialyse, il est inférieur à – 1, traités par pamidronate intraveineux (60 mg
néanmoins montré qu’un déficit en 25-OH vitamine D aggrave tous les 2 mois pendant 1 an). La densité minérale osseuse
les lésions d’ostéodystrophie rénale [127, 128]. augmente de 30 % en 1 an. On assiste, chez certains patients, à
Plus récemment, le cinacalcet (Mimpara®), un calcimimétique une augmentation de la parathormone sérique qui passe à plus
qui se lie aux récepteurs du calcium de la glande parathyroïde de 1 400 pg/ml 3 mois après la mise en traitement, non
et qui freine la synthèse et la sécrétion de PTH, est proposé dans contrôlable par le calcitriol pour trois patients [138].
le traitement de l’HPT II [129]. Il est indiqué « dans le traitement Hernandez et al., dans une étude contre placebo, ont montré
de l’HPT II chez les patients adultes présentant une maladie dans une population de femmes hémodialysées ménopausées
rénale chronique, sous dialyse, après échec d’un traitement qu’un traitement de 1 an par raloxifène [139] était capable
conventionnel bien conduit et chez qui la PTH sérique est d’augmenter la densité minérale osseuse rachidienne de façon
supérieure à 300 pg/ml ». Une étude du suivi à long terme des significative, sans modification au col du fémur. Les patientes
1 184 patients initialement inclus dans les études randomi- traitées voyaient baisser de façon significative (– 30 %) leur
sées [130] montre une réduction du risque de parathyroïdectomie concentration sérique de CTX et de low density lipoprotein
(RR = 0,07). Chez des patients traités au long cours, on peut cholestérol (LDL-cholestérol). Un des effets secondaires potentiels
observer une hypocalcémie à prévenir par la diminution de la à long terme du raloxifène pourrait être la thrombose de la
posologie. Un arrêt du traitement par cinacalcet pour dispari- fistule.
tion de l’HPT II grave a pu être rapporté récemment chez L’utilisation de la parathormone injectable intermittente
quelques patients [131]. serait « théoriquement » indiquée chez des patients fracturés
après une parathyroïdectomie avec hypoparathyroïdie résiduelle,
mais aucune étude n’a été réalisée à ce jour.
Traitement chirurgical
En prédialyse
La parathyroïdectomie est indiquée chez des patients qui ont
des concentrations de parathormone intacte supérieures à Dans les stades 3 et 4 de l’insuffisance rénale, outre les règles
800 pg/ml, associées à une hypercalcémie et/ou à une hyper- diététiques, il est nécessaire de s’assurer que les concentrations
phosphatémie, quand le traitement médical est inefficace. Il de 25-OH vitamine D sont à la limite supérieure de la normale,
grâce à une supplémentation, si besoin, par la vitamine D
s’agit, au plan histologique, d’hyperplasie nodulaire ou diffuse.
naturelle. Chez les patients qui ont des concentrations optima-
Il existe un risque important d’hypocalcémie majeure postopé-
les de 25-OH vitamine D et chez qui la parathormone sérique
ratoire (hungry bone syndrome). Il s’agit d’une parathyroïdectomie
reste élevée, on peut commencer un traitement par dérivés 1-a-
subtotale, le risque étant qu’elle soit excessive, laissant le patient
hydroxylés de la vitamine D.
en hypoparathyroïdie définitive. Afin d’éviter cette situation, Pour ce qui concerne les patients fracturés, il a été montré, a
une parathyroïdectomie totale, suivie de la réimplantation d’un posteriori, que l’utilisation du risédronate [140], de l’alendro-
fragment de tissu parathyroïdien dans un muscle est propo- nate [141] était sans danger avec une efficacité antifracturaire
sée [132]. Les taux de récidives de l’HPT II (jusqu’à un tiers des comparable à celle observée chez des patients ostéoporotiques
patients selon les séries) sont identiques entre les deux techni- sans insuffisance rénale. Pour le tériparatide [142] il n’y a pas
ques. La diffusion de tissu parathyroïdien (parathyromatose) au plus d’effets secondaires que dans une population non
médiastin et au cou est très rare. Après parathyroïdectomie, les urémique.
marqueurs biologiques de formation augmentent rapidement
après l’intervention puis diminuent, alors que les marqueurs de
résorption diminuent rapidement dès l’intervention [133]. La
■ Conclusion
DMO s’accroît de façon très rapide et significative de 15,6 % au L’ODR résulte de la combinaison de troubles du remodelage
rachis lombaire et de 6,4 % au poignet au cours de la première osseux qui font le lit d’anomalies du métabolisme phosphocal-
année après la chirurgie [134]. cique et d’une perte osseuse. Ces troubles conduisent à la

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14-275-A-10 ¶ Ostéodystrophie rénale

survenue de complications systémiques graves comme les [15] Llach F, Massry SG, Singer FR, Kurokawa K, Kaye JH, Coburn JW.
calcifications vasculaires et des complications « locales » telles Skeletal resistance to endogenous parathyroid hormone in pateints with
que les fractures, qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel et early renal failure. A possible cause for secondary
vital des patients urémiques. On commence à peine à compren- hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1975;41:339-45.
dre les relations physiopathologiques complexes existant entre [16] Massry SG, Stein R, Garty J, Arieff AI, Coburn JW, Norman AW, et al.
ces différents modes d’expression clinique des désordres Skeletal resistance to the calcemic action of parathyroid hormone in
métaboliques de l’IRC. Certes, l’hyperparathyroïdie secondaire uremia: role of 1,25 (OH)2 D3. Kidney Int 1976;9:467-74.
domine le tableau et les innovations thérapeutiques des dix [17] Rodriguez M, FelsenfeldAJ, Llach F. Calcemic response to parathyroid
dernières années ont contribué à améliorer son contrôle. hormone in renal failure: role of calcitriol and the effect of
Néanmoins, les autres déficits métaboliques engendrés par parathyroidectomy. Kidney Int 1991;40:1063-8.
[18] Solal ME, Sebert JL, Boudailliez B, Marie A, Moriniere P, Gueris J,
l’insuffisance rénale chronique induisent des anomalies diverses
et al. Comparison of intact, midregion, and carboxy terminal assays of
dont le retentissement sur l’os n’est sûrement pas négligeable,
parathyroid hormone for the diagnosis of bone disease in hemodialyzed
bien qu’il soit encore mal évalué. Le diagnostic des troubles du
patients. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:516-24.
remodelage repose encore principalement sur la mesure des [19] Quarles LD, Lobaugh B, Murphy G. Intact parathyroid hormone
concentrations sériques de parathormone dont le dosage est en overestimates the presence and severity of parathyroid mediated
pleine réévaluation et qui ne reste qu’un marqueur subrogé du osseous abnormalities in uremia. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:
métabolisme osseux. La méthodologie de l’évaluation du statut 145-50.
osseux de l’urémique n’est pas encore bien établie et c’est [20] Picton ML, Moore PR, Mawer EB, Houghton D, Freemont AJ,
sûrement à travers la combinaison de marqueurs biologiques du Hutchison AJ, et al. Down-regulation of human osteoblast PTH/PTHrP
remodelage et le développement de techniques d’analyse du receptor mRNA in end-stage renal failure. Kidney Int 2000;58:1440-9.
squelette plus performantes que la DMO qu’un diagnostic plus [21] Pitts TO, Piraino BH, Mitro R, Chen TC, Segre GV, Greenberg A, et al.
précis peut être fait en l’absence d’histologie. Dans ce sens, Hyperparathyroidism and 1,25-dihydroxyvitamin D deficiency in mild,
l’ODR devrait bénéficier des progrès réalisés dans le domaine de moderate, and severe renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:
l’ostéoporose commune. Les futurs traitements de l’ostéodystro- 876-81.
phie rénale naîtront d’une meilleure compréhension de sa [22] Malluche HH, Ritz E, Lange HP, Kutschera L, Hodgson M, Seiffert U,
physiopathologie, comme cela est le cas pour l’hyperparathyroï- et al. Bone histology in incipient and advanced renal failure. Kidney Int
die secondaire. Dans ce contexte, les recommandations des 1976;9:355-62.
KDOQI sont difficiles à respecter et déjà obsolètes. [23] Slatopolsky E, Finch J, Clay P, Martin D, Sicard G, Singer G, et al. A
.
novel mechanism for skeletal resistance in uremia. Kidney Int 2000;58:
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M.-H. Lafage-Proust (lafagemh@univ-st-etienne.fr).


Laboratoire de biologie du tissu osseux, CHU Saint-Étienne, Université Jean Monnet, INSERM 890, Faculté de médecine, 15, rue Ambroise-Paré, 42023
Saint-Étienne cedex 2, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lafage-Proust M.-H. Ostéodystrophie rénale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-275-A-10, 2008.

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