LE POINT SUR...
Le score calcique en pratique
David Rosenbaum, unité de prévention des maladies cardiovasculaires
Pole Cœur Métabolisme, Hôpital Pitié Salpêtrière
david.rosenbaum@aphp.fr
e calcul du score calcique s’est peu à peu
imposé ces dernières années comme le
prédicteur le plus puissant d’évènements
coronariens chez les patients asymptoma-
tiques, en particulier à risque intermédiaire.
Pourtant il reste peu connu et peu utilisé
par la communauté médicale.
Comment calculer un score
calcique ?
Le score calcique coronaire est obtenu à partir d’un
scanner cardiaque non injecté, avec une acquisition li-
mitée à la zone myocardique. Il est acquis durant une
seule apnée de 3 à 5 secondes.
L’examen du score expose à une irradiation très faible
comprise en 0,4 et 1mSv ( contre 4 pour un scanner
coronaire, 9 pour une coronarographie et 15 pour une
scintigraphie), ce qui est comparable à une mammo-
graphie (0,8mSv). Plusieurs études ont essayé de pro-
jeter quelle serait l’augmentation du risque de cancer
due à la réalisation de cet examen. Si le risque est réel, il
s’avère sur le long terme relativement faible.La réalisa-
tion du score calcique est réalisable sur presque toutes
les machines de scanner actuellement disponibles.
Comment interpréter un score
calcique ?
La présence de calcifications coronaires épicardiques est
quantifiée de façon semi automatique par un logiciel dé-
veloppé par Agatston et al et disponible sur les stations
de post traitement. Il prend en compte chaque lésion >
1mm2 avec une densité Hounsfield > 130 UH. Le score
(CAC) est issu de la multiplication de la surface de la ou
des calcifications par la densité de la plaque.
Le rationnel est que les seules calcifications visibles
au niveau des coronaires épicardiques sont liées à des
plaques d’athérome. Dans ce cas, la quantification des
calcifications permet la mesure indirecte de la quantité
d’athérome présent sur les artères coronaires. Cela n’est
pas identique à la détection de sténoses coronaires.
Des catégories standardisées ont été développées avec
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des scores permettant de faciliter l’interprétation :
• CAC = 0 : pas de plaque calcifiée
• CAC 1 à 10 : peu de plaque calcifiée
• CAC 10 à 100 : fardeau athéromateux calcifié léger
• CAC 100 à 400 : fardeau athéromateux calcifié modéré
• CAC > 400 : fardeau athéromateux calcifié important.
Cependant, le CAC augmente très notablement avec
l’âge, avec le sexe masculin et chez les caucasiens. L’étude
du CAC dans de très larges populations a permis de dé-
terminer des abaques disponibles online
(https://www.mesa-nhlbi.org/calcium/input.aspx) per-
mettant de « normaliser » le CAC pour ces 3 critères.
Ainsi, si ces catégories permettent une classification
simple, il peut être judicieux de comparer le CAC à des
abaques normalisées pour l’âge et le sexe dans certaines
populations, notamment chez les plus jeunes où un CAC
faible peut en fait révéler un fardeau athéromateux très
important pour l’âge. Il est admis qu’un CAC au dessus
du 75ème percentile est le témoin d’un athérome précoce
et d’un risque cardiovasculaire important.
A quoi sert le score calcique ?
Un CAC élevé est un marqueur de mauvais pronostic
Le pouvoir pronostique du CAC a été démontré dans
plusieurs très larges études prospectives portant sur
des milliers de patients avec des durées de suivi allant
jusqu’à 15 ans. En particulier, l’étude MESA1 a suivi
6800 patients pendant 4 ans. Comparés aux patients
avec un CAC à 0, les « hazard ratios » d’évènements
coronariens des patients avec un CAC de 100-300 et >
300 étaient de 7,7 et de 9,7, respectivement.
L’analyse combinée des 5 grandes études prospectives
évaluant le CAC (tableau 1) a conduit au consensus
qu’un CAC > 400 témoigne d’un risque cardiovascu-
laire élevé avec un taux d’évènements > 20% à 10 ans
chez des sujets asymptomatiques en prévention pri-
maire. De façon intéressante le CAC était aussi un mar-
queur pronostique d’AVC. Cette valeur pronostique du
CAC a été montrée quel que soit le nombre de facteurs
de risque.
CORDIAM
 TABLEAU 1. Résumé du risque absolu d’évènements
cardiovasculaires dérivé de 14586 patients dans 5 études
prospectives d’après 8 Hecht HS
Taux d’évènements Equivalent
CAC Score Framingham
à 10 ans (%)
0 1.1 – 1.7 Très bas
1 – 100 2.3 – 5.9 Bas
101 – 400 12.8 – 16.4 Intermédiaire
Ø 400 22.5 – 28.6 Elevé
➢Ø 1000 37.0 Très élevé
Un CAC à zéro est un marqueur de très bon pronostic
Il existe des plaques exclusivement non calcifiées qui ne
sont pas objectivées par le calcium score (environ 4%
chez les patients asymptomatiques)
Et pourtant, l’étude des patients avec un CAC = 0 a ré-
vélé que ceux ci présentaient un taux d’événements extrê-
mement faible (1,1 à 1,7 % à 10 ans)2. De façon intéres-
sante, cela a été observé de façon constante dans toutes
les populations, quelque soit leur nombre de facteurs de
risque et même chez les diabétiques.
La réalisation du CAC permet de mieux déterminer le
risque cardiovasculaire.
Le challenge de la détermination du risque cardiovascu-
laire se pose dans les populations à risque intermédiaire.
En effet, les attitudes thérapeutiques sont claires en cas de
risque faible ou au contraire élevé. La population de pa-
tients en prévention primaire à risque intermédiaire est très
importante et les stratégies de prévention mal définies. De-
puis plusieurs années, de nombreux marqueurs de risque
cardiovasculaires anatomiques (IMT carotidienne, index
de pression systolique) ou biologiques (hsCRP, homocysté-
ine) ont été étudiés pour leur capacité à permettre de mieux
classer et reclasser les patients dans les bonnes catégories
de risque. L’utilité du score calcique a été évaluée dans 3
larges études avec au total près de 12 000 patients. Au final,
plus de la moitié des patients à risque intermédiaire ont pu
être reclassés grâce au score calcique contre près de 10%
dans le groupe à bas risque et 35% dans celui à haut risque.
Dans une sous étude de la MESA comparant directement
le score calcique aux autres marqueurs dans une popu-
lation à risque intermédiaire, les index de reclassification
étaient de 66 % pour le CAC Score, contre 10% pour l’IMT,
8% pour la CRPus et 4% pour l’IPS3.
Le score calcique peut être utile dans certains sous groupes
• Chez les patients diabétiques, la présence de calcifications
est extrêmement péjorative avec des taux d’évènements su-
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périeurs pour le même CAC en comparaison avec les non
diabétiques. A l’inverse, un CAC nul a la même signification
et le même pouvoir prédictif négatif que chez les non dia-
bétiques4. Ainsi, récemment un avis d’expert de l’AHA re-
commande le CAC comme la première méthode d’imagerie
à effectuer chez un diabétique de type 2 asymptomatique.
• Chez les patients avec une histoire familiale de maladie
coronaire précoce mais à faible risque selon le score de
Framingham, le CAC a permis de déceler une atteinte
coronaire précoce permettant d’identifier un sur-risque
cardiovasculaire.
• Chez les patients jeunes : en dehors de ceux présen-
tant des antécédents familiaux, un CAC élevé chez les
sujets âgés de 35 à 45 ans avec des facteurs de risque
précoces (dyslipidémie, HTA familiale) permet de dé-
masquer un risque cardiovasculaire non objectivé par
d’autres moyens.
• Chez les patients non observant, une métanalyse portant
sur 15 études5 a montré que l’observance au traitement
ou aux règles hygiéno-diététiques était meilleure chez des
patients pour lesquels le score calcique est disponible et
à qui le résultat a été explicité.
Un score calcique, et après ?
Un test d’ischémie ?
Le point important à souligner est que le score calcique n’est
pas l’équivalent de la détection d’une sténose coronaire
asymptomatique. Il n’est pas non plus validé chez les patients
présentant des douleurs thoraciques. Cependant la logique
veut que plus il est élevé, plus la probabilité d’existence d’une
sténose significative est forte. La prévalence d’anomalies scin-
tigraphiques a été évaluée à 1.3% en cas de CAC <100, 11.3%
si 100> CAC > 400 et plus de 35% en cas de CAC > 4006. Ain-
si c’est seulement dans ce dernier groupe que la réalisation
d’un test d’ischémie à l’effort est recommandée.
Des modifications thérapeutiques ?
En tant que tel, il n’existe aucune prospective sur l’utilité du
score calcique en tant que test pré-thérapeutique. Etant don-
né le nombre très élevé de patients à inclure dans chaque bras
pour arriver à une significativité dans ces populations à bas/
moyen risque, il est fort à parier qu’il n’y en aura jamais.
Dans les cohortes publiées, il apparaît raisonnable de ne pas
proposer de statines aux patients présentant un score cal-
cique = 0, étant donné leur faible risque et quel que soient
leurs facteurs de risque. A l’opposé, il apparait judicieux de
proposer une statine aux patients présentant un score> 400,
en raison de leur risque élevé et ce aussi quel que soit leurs
facteurs de risque cardiovasculaires. Dans les populations à
risque intermédiaire, si la réalisation du score calcique permet
une reclassification dans une catégorie de risque plus faible
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ou plus élevée, il apparaît logique de suivre le raisonnement et du risque. De façon cohérente, il n’est pas recommandé
de proposer à ces patients une stratégie thérapeutique et des d’utiliser le score calcique chez des patients symptomatiques
objectifs adaptés à leur nouvelle catégorie. à bas risque pour éliminer une coronaropathie. Chez les
Un nouveau score calcique? diabétiques, imaging council de l’ACC vient tout récemment
De même que pour le chiffre du CAC, sa progression entre de plaider pour une modification des recommandations en
2 examens successifs est la traduction d’un risque impor- faveur de sa mise en première ligne parmi examens à pratiquer
tant alors qu’une lente progression ou son maintien à zéro chez les diabétiques asymptomatiques de plus de 40 ans7.
sont plutôt de bon pronostic. A l’heure actuelle, il n’existe
pas de recommandations sur l’intervalle à respecter avant TABLEAU 2
de répéter l’examen. Quelques données sur les CAC = 0 sug- Chez qui faire Chez qui ne pas faire
gèrent qu’il n’est pas utile de le répéter avant au moins 4 ans. un Calcium Score ? un CAC Score ?
Risque intermédiaire Haut risque cardiovasculaire

Les limites du score calcique Patients à bas risque

Le calcul du calcium score fait appel à un examen irradiant
et qui demande un matériel spécialisé avec un logiciel adap-
té. Il est encore peu pratiqué par les radiologues et il n’existe
pas de cotation dédiée. La principale limite est l’absence
d’étude randomisée montrant un bénéfice clinique sur des
critères durs. Pour des raisons de puissance et de faisabilité,
il est très peu probable qu’une telle étude voit le jour. En
revanche, de nombreuses études médico-économiques ont
montré qu’a l’ère des statines génériques, il était moins coû-
teux de prescrire une statine à tout le monde que de faire
un examen scannographique pour décider une stratégie
thérapeutique. Souvent vécue comme anxiogène, la réali-
sation du score calcique doit être entourée d’une expertise
médicale permettant de délivrer les bons messages. Enfin, il
existe entre 1 et 7% d’ « incidentalomes », tels que la décou-
verte d’une dilatation de l’aorte ou de nodules pulmonaires.
Score calcique et recommandations
Les recommandations 2013 ACC/AHA sur la prise en charge
du risque et des hypercholestérolémies ont donné une
recommandation de classe IIB pour la stratification du risque
dans les populations à risque intermédiaire et à bas risque en
cas d’ATCD familiaux. Les recommandations EAS/ESC pour
la prise en charge des dyslipidémies le recommandent comme
un des examens pouvant être utilisés pour la stratification
Prévention secondaire
Patients à bas risque
avec ATCD familiaux
Patients jeunes à risque Patients symptomatiques.
intermédiaires
➢Patient intolérants aux statines
➢Patients non observants
Diabétiques de type 2
asymptomatiques
Conclusion
Au final, en dehors de recommandations officielles, il est
possible de dégager des situations où il ne faut pas faire de
CAC et d’autres ou il peut se révéler interéssant (tableau 2).
Il existede très nombreuses données robustes en faveur de
la quantification du calcium coronaire chez les patients à
risque intermédiaire et dans de nombreux sous-groupes.
Ceci est en accord avec les concepts actuels du lien entre le
fardeau athéromateux et le risque cardiovasculaire. Malgré
cela, le score calcique n’est toujours pas implémenté dans
les recommandations. A cause de ses réelles limites pratiques
et en raison peut être aussi de sa nature radiologique, sa
pratique reste encore limitée en France. Dans l’intervalle, des
données continuent de s’accumuler partout dans le monde
avec maintenant plus 15 ans de recul sur cet examen
qui avait commencé dans les années 80 avec une simple
radiographie.

Références
1. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G, Folsom AR, Liu K, Shea S, Szklo M, Bluemke DA, O’Leary DH, Tracy R, Watson K, Wong ND, Kronmal RA. Coronary calcium as a
predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med.2008;358(13):1336-1345. doi:10.1056/NEJMoa072100.
2. Nasir K, Rubin J, Blaha MJ, Shaw LJ, Blankstein R, Rivera JJ, Khan AN, Berman D, Raggi P, Callister T, Rumberger JA, Min J, Jones SR, Blumenthal RS, Budoff MJ. Interplay of coronary artery
calcification and traditional risk factors for the prediction of all-cause mortality in asymptomatic individuals. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):467-473. doi:10.1161/CIRCIMAGING.111.964528.
3. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, O’Leary D, Carr JJ, Goff DC, Greenland P, Herrington DM. Comparison of novel risk markers for improvement incardiovascular risk
assessment in intermediate-risk individuals. JAMA J Am Med Assoc.2012;308(8):788-795. doi:10.1001/jama.2012.9624.
4. Hecht HS, Narula J. Coronary artery calcium scanning in asymptomatic patients with diabetes mellitus: a paradigm shift. J Diabetes. 2012;4(4):342-350. doi:10.1111/j.1753-0407.2012.00212.x.
5. Mamudu HM, Paul TK, Veeranki SP, Budoff M. The effects of coronary artery calcium screening on behavioral modification, risk perception, and medication adherence among asymptomatic
adults: a systematic review. Atherosclerosis. 2014;236(2):338-350. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2014.07.022.
6. Hacker M, Becker C. The incremental value of coronary artery calcium scores to myocardial single photon emission computer tomography in risk assessment. J Nucl Cardiol Off Publ Am Soc
Nucl Cardiol. 2011;18(4):700-711; quiz 712-716doi:10.1007/s12350-011-9384-x.
7. Budoff MJ, Raggi P, Beller GA, Berman DS, Druz RS, Malik S, Rigolin VH, Weigold WG, Soman P, Imaging Council of the American College of Cardiology. Noninvasive Cardio vascular Risk
Assessment of the Asymptomatic Diabetic Patient: The Imaging Council of the American College of Cardiology. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):176-192.doi:10.1016/j.jcmg.2015.11.011.
8. Hecht HS. Coronary artery calcium scanning: past, present, and future. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(5):579-596. doi:10.1016/j.jcmg.2015.02.006.

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