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14/11/2013

Principe
d’évaluation des tests
diagnostiques

Dr Sandra DAVID TCHOUDA

Cellule d’évaluation médico-économique des innovation, CHUG


sdavidtchouda@chu-grenoble.fr

Plan
„ Objectif et contexte de ces études visant à
évaluer un test diagnostique
„ Rappel LCA
„ Principe d’un test diagnostique
„ Performance diagnostique d’un test /
application pratique (EP)
„ Se, Sp,
„ rapports de vraisemblance (RV)
„ VPP, VPN
„ Nomogramme de Fagan : P(M) a priori et a postériori
„ Biais / précautions d’interprétation
… Biais de sélection, de classement et de publication,
„ Exemple de calcul
„ Référence bibliographique
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Objectif
et contexte de ce type d’étude

Objectif de ces études

„ Mesurer la performance/ validité d’un « test »


pour une maladie donnée :
… critèreintrinsèque : Sensibilité, spécificité, RV+, RV-,
indice de Youden
… Recherche d’un seuil (courbe ROC, aire sous la
courbe)
… critère extrinsèque : VPP, VPN
F Le différencier de reproductibilité ou fiabilité
(variabilité intra et inter laboratoire)
F Cout
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Design d’étude
„ Le plus souvent, étude observationnelle
… Cohorte
… Cas témoins
… Étude transversale
F interventionnelle si le test ne fait pas partie
de la pratique de soins courante
„ Plus rarement, étude interventionnelle
… Essai clinique
… Test rajouté à la pratique habituelle
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Contexte d’étude
„ Respect d’un continuum à cette recherche :
1. Mise en évidence de l’association entre le test
(biologie, imagerie, génétique, SC…) et la maladie
„ Recherche étiologique (étude de cohorte, cas témoins, …)
F objectif préalable
2. Intérêt de ce test pour diagnostiquer la maladie ?
„ Fiabilité / reproductibilité en 1er lieu
F objectif préalable
„ qualités diagnostiques du test (Se, Sp)
F Validité interne
3. … Si test « satisfaisant », autres objectifs :
„ Intérêt dans dépistage (stade pré symptomatique),
„ Intérêt dans le pronostic de la maladie
F Validité externe (VPP, VPN)
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…Rappel LCA
24 objectifs pour l’ECN…

Rappel LCA (1) : quels objectifs ?

„ Critiquer un article pour modifier sa


pratique… ou pas !
… Implication +++
„ Proposition de grille de LCA en santé
… Support HAS janvier 2000
… grille de l’ECN en médecine :
„ LCA des articles épidémiologiques et en recherche
clinique
„ Contient 24 objectifs (ci-après)

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Rappel LCA (2) : grille ECN

„ IDENTIFIER
1. l’objet d’un article médical scientifique parmi les
suivants : évaluation d’une procédure diagnostique,
d’un traitement, d’un programme de dépistage,
estimation d’un pronostic, enquête épidémiologique
à l’exclusion des MA,
2. La question posée par les auteurs (hypothèses).

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Rappel LCA (3) : grille ECN (suite)

„ ANALYSER LA METHODOLOGIE
… Population
3. Identifier les caractéristiques de la population source /
cible,
4. Analyser les modalités de sélection des sujets, critères
inclusion/exclusion
5. Analyser la technique de randomisation, le cas échéant,
6. Discuter la comparabilité des groupes soumis à la
comparaison,
7. Discuter l’évolution des effectifs étudiés et leur
cohérence dans la totalité de l’article. Calcul du nombre
de sujet fait a priori ?

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Rappel LCA (4) : grille ECN (suite)

„ ANALYSER LA METHODOLOGIE (suite)


… Méthode
8. S’assurer que la méthode employée est cohérente
avec le projet du travail et qu’elle est effectivement
susceptible d’apporter « une » réponse à la
question posée dans l’article,
9. Vérifier que les analyses statistiques (en fonction
de notions élémentaires) sont cohérentes avec le
projet du travail, connaitre les limites de l’analyse
en sous- groupe, notion de perdus de vue (PDV),
10. Vérifier le respect des règles éthiques.

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Rappel LCA (5) : grille ECN (suite)

„ ANALYSER LA PRESENTATION DES


RESULTATS
11. Analyser la présentation, la précision et la lisibilité des
tableaux et des figures, leur cohérence avec le texte et
leur utilité,
12. Vérifier la présentation des indices de dispersion
(intervalle de confiance, valeurs extrêmes, quantiles,
écart-types) permettant d’évaluer la variabilité des
mesures / l’imprécision des estimations.

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Rappel LCA (6) : grille ECN (suite)


„ CRITIQUER L’ANALYSE DES RESULTATS ET
DE LA DISCUSSION
11. Discuter la nature et la précision des critères de
jugement des résultats.
12. Relever les biais qui ont été discutés. Rechercher
d’autres biais de classement et de sélection éventuels
non pris en compte dans la discussion et relever leurs
conséquences dans l’analyse des résultats.
13. Vérifier la logique de la discussion et sa structure.
Reconnaître ce qui relève des données de la littérature
et ce qui est opinion personnelle de l’auteur.

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Rappel LCA (7) : grille ECN (suite)

„ CRITIQUER L’ANALYSE DES RESULTATS ET


DE LA DISCUSSION (suite)
14. Discuter la signification statistique des résultats.
15. Discuter la pertinence clinique des résultats.
16. Vérifier que les résultats offrent une réponse à la
question annoncée,
17. Vérifier que les conclusions sont justifiées par les
résultats,
18. Indiquer le niveau de preuve de l’étude (grille de l’HAS).

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Rappel LCA (8) : grille ECN (suite)

„ EVALUER LES APPLICATIONS CLINIQUES


21. Discuter la ou les applications potentielles /décisions
médicales auxquelles peuvent conduire les résultats
et la conclusion de l’article

„ CRITIQUER LA FORME DE L’ARTICLE


22. Identifier la structure IMReD (Introduction, Matériels
et Méthodes, Résultats, Discussion) et s’assurer que
les divers chapitres de la structure répondent à leurs
objectifs respectifs
23. Faire une analyse critique de la présentation des
références
24. Faire une analyse critique du titre

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Rappel LCA (9) : en bref ?


Argumenter :
„ Au début, en utilisant une grille d’aide à la LCA !

„ En utilisant vos connaissances


… Sur la structure des articles originaux en général
… Sur la méthodologie de l’article (objectif, exigences dans
population, méthodes et résultats)
F validité
interne
„ En discutant la conclusion
…« Ampleur » des résultats
… Pertinence clinique et statistique
… Extrapolation
F validité
externe
F Replacer l’étude dans son contexte
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Principe du raisonnement
probabiliste

Raisonnement probabiliste (1)


Pourquoi en santé, raisonner sur des probabilités?

Parce que:
„ Le signe clinique parfait pathognomonique
„ ou l’examen complémentaire idéal (non couteux,
non douloureux, non invasif…)
existe rarement…
ª On est rarement en situation de certitude absolu
Le vivant n’est pas un théorème
de maths démontrable…

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Raisonnement probabiliste (2)

„ Le but pour un médecin est de transformer


une probabilité de maladie a priori
… probabilité clinique défini avant l’information
fournie par une exploration suppl.…

„ en une probabilité de maladie a posteriori


… en intégrant dans la démarche diagnostique
l’information fournie par l’exploration !

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Raisonnement probabiliste (3) :

„ Le raisonnement probabiliste fait partie de


la démarche diagnostique :
1. Probabilité de M avant / après le recueil
d’un signe clinique
2. Probabilité de M avant / après un examen
paraclinique

„ Application à
l’ embolie pulmonaire (EP)
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1/ Proba d’EP à la clinique


Cancer évolutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) +1
Symptômes cliniques de thrombose veineuse +3
Fréquence cardiaque supérieure à 100 + 1.5
Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent + 1.5
Antécédent thromboembolique veineux + 1.5
Hémoptysie +1
Absence d’alternative diagnostique +3

Score < 2: probabilité faible


Score = 2 à 5: probabilité modérée
Score > 5: probabilité forte
Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416
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2/ Proba d’EP

D-dimère (ELISA)
Angioscanner
Écho-doppler
des MI

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Raisonnement probabiliste (4) :


finalité en santé

„ Quand P(M) est estimée très forte


(> 99 %) ou très faible (< 1 %)
… on décide « malade » ou « non malade
… on arrête les investigations

ª La démarche diagnostique est une suite


d’évaluation de la probabilité d’une maladie
intégrant des informations successives

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Principe d’un test


diagnostique

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Test diag (1) : apport

„ Source d’information
… Clinique ou paraclinique

„ Utilisé dans une démarche de décision

ªBut : réduire l’incertitude clinique

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Test diag (2) : définition


„ Tout examen anamnestique, clinique ou
paraclinique dont le résultat peut être
analysé vis à vis d’un diagnostic supposé et
exprimé en valeurs ordinales :
… positif / négatif
… positif / intermédiaire / négatif
… très forte probabilité / forte probabilité /
probabilité intermédiaire / faible probabilité /
très faible probabilité
… transformation d’une variable continue

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Test diag (3) : principe

Test maladie
dg

Faux
Positifs Vrai Faux
Positifs Vrai Négatifs
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Calcul
de la performance d’un test

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Un mot sur la reproductibilité


„ « Fiabilité » et « reproductibilité » sont synonymes.
… Un test reproductible est un test qui donne le même résultat sur
un sujet,
„ quel que soit l’opérateur (reproductibilité inter opérateur)
„ et quel que soit le moment où on l’applique (reproductibilité
temporelle / intra opérateur).
ªPlus un examen est reproductible, plus il est fiable.

„ La reproductibilité se mesure avec le coefficient kappa


(variabilité inter-opérateur ou intra-opérateur)

F Ne pas confondre avec la validité du test qui est sa


capacité à identifier la maladie (efficacité du test /
performance) : Se, Sp, VP, RV, courbe ROC…
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Performance (1)
„ Caractéristiques « intrinsèques » : capacité
informative
… propres au test (ne dépendent pas de la prévalence)
Î sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance
(RV+, RV-)

„ Caractéristiques « extrinsèques » :
… caractéristiques intrinsèques + contexte utilisation
… prévalence (= probabilité pré-test)
Î valeurs prédictives positive / négative (= probabilité
post-test)

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Performance (2)
„ Nécessite d’être «comparé» au test de
référence (gold standard) qui définit les
malades et les non malades
„ Elaboration d’un tableau de contingence

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Application pratique du cours : l’EP

„ La question : valeur prédictives de l’EP


par les « D dimères »?

„ Performance diagnostique des D Dimères


… Cas du critère binaire
(seuil D dimères patho ≥ 500 µg/L)
… Cas du critère quantitatif

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Se et Sp

Sensibilité et Spécificité
Gold standard
Résultats du test
Malades (M+) Non malades (M-)
Test positif (T+) VP FP
Test négatif (T-) FN VN
Total (VP+FN) (FP+VN)

Se = P(T + / M + ) = Sp = P(T − / M − ) =
VP VN
(VP + FN ) (VN + FP )
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„ Se ≈ 1 : test très sensible/ dg «d’exclusion»


… test toujours positif (T+) chez les sujets malades
(M+) Î existence de FP ?
⇒ la négativité du test (T-) écarte la maladie (M-)

EP
oui non
D-dimer ≥ 500µg/L 195 278
D-dimer < 500µg/L 1 197
Total 196 475

Se = P (T + / M + ) =
195
= 99 . 5 %
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„ Sp ≈ 1 : test spécifique/ dg de «confirmation»


… test
toujours négatif (T-) chez les sujets sains (M-)
Î existence de FN ?
⇒ sa positivité (T+) est pathognomonique de la
maladie (M+) EP
oui non
D-dimer ≥ 10,000µg/L 20 2
D-dimer < 10,000µg/L 176 473
Total 196 475

Sp = P (T − / M − ) =
473
= 99.6%
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 (473 + 2) 36

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Rapports de vraisemblance

Rapports de vraisemblance :
définition

„ Regrouper la sensibilité et la spécificité du


test en un seul indicateur, le rapport de
vraisemblance
… LR+ = P(T+/M+)/P(T+/M-)

… Capacité du T+ à distinguer les M des nonM…


… coefficient multiplicateur de la probabilité a
priori de la maladie

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Rapports de vraisemblance : calcul


Gold standard
Résultats Malades Non malades
du test (M+) (M-)
Test positif VP FP
(T+)
Test négatif FN VN
(T-)
Total

P(T + / M + ) Se P(T − / M + ) 1 − Se
LR + = = LR − = =
P(T + / M − ) 1 − Sp P(T − / M − ) Sp
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RV positif : interprétation
D-dimère ≥ 500 µg/L

P(T + / M + ) Se 0.995
LR + = = = = 1.70
P(T + / M − ) (1 − Sp ) (1 − 0.414 )
„ LR+ = (VP/M+) / (FP/M+)
„ Interprétation : les DD sont « quasi 2 fois
plus souvent positifs chez les M par rapport
aux nonM »
„ Le test est d’autant plus informatif que
LR+ >>1 (bon test > 5-10 selon la communauté
scientifique)
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RV négatif : interprétation
D-dimer < 500 µg/L

P(T − / M + ) (1 − Se ) (1 − 0.995)
LR − = = = = 0.01
P(T − / M − ) Sp 0.414

„ « LR- = 0.01 » signifie que les DD sont « 100


fois moins souvent négatifs chez les M par
rapport aux nonM »
„ Le test est d’autant plus informatif que LR-
proche de 0 (FN / VN)
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Application à l’EP
pour l’utilisation des RV

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Application à l’EP

„ Probabilité a priori
… Implicite (raisonnement non formel du
médecin par expérience)
… Explicite (règle prédictive : score de Wells)

ÎPrévalence(EP) a priori

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Rappel : score clinique de Wells


Cancer évolutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) +1
Symptômes cliniques de thrombose veineuse +3
Fréquence cardiaque supérieure à 100 + 1.5
Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent + 1.5
Antécédent thromboembolique veineux + 1.5
Hémoptysie +1
Absence d’alternative diagnostique +3

Score < 2: probabilité faible


Score = 2 à 5: probabilité modérée
Score > 5: probabilité forte
Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416
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Rappel : D DIMERE

RV- = 0.01

D-dimère (ELISA)

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Rapport de vraisemblance (+)


de l’angioscanner thoracique spiralé
100%
90%

80%
Rapport de
Post-test probability

70%

vraisemblance
60% positif: 24.1
50%

40%
30%

20%
10%
Roy et al.
BMJ 2005
0%
10% 30% 50% 70% 90%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Pre-test probability
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Diagramme
de Fagan

Scanner : LR+= 24.1

D Dimère : LR- = 0.01

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Synthèse interprétation RV
„ Coefficient multiplicateur de P(M)

„ Interprétation RV+: un sujet a « RVP fois »


plus de risque d'avoir un test positif s'il est
atteint de la maladie étudiée que s'il n'est
pas atteint de la maladie.
„ Interprétation RV-: un sujet a « RVN fois »
moins de risque d'avoir un test négatif s'il
est atteint de la maladie étudiée que s'il
n'est pas atteint de la maladie.
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Prev (M)
et valeurs prédictives
(VPP et VPN)
dans le cas d’une cohorte

Probabilité a priori : Prévalence

Gold standard
Résultats du Malades (M+) Non malades (M-)
test
Test positif (T+) VP FP
Test négatif (T-) FN VN
Total m1 m0

m1
Prévalence = P (M + / Total ) =
m1 + m 0
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Ex : prévalence de l’EP
EP

oui non

D-dimer ≥ 500µg/L 195 278


D-dimer < 500µg/L 1 197
Total 196 475

Prévalence = P(M + / Total ) =


196
= 29%
(196 + 475)
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 51

Probabilité a posteriori (+) : VPP


Gold standard

Résultats du Malades (M+) Non malades


test (M-)
Test positif (T+) VP FP

Test négatif (T-) FN VN

Total (VP+FN) (FP+VN)

VPP = P(M + / T + ) =
VP
(VP + FP )
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 52

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Variation de la VPP en fonction de la


prévalence (1)
Pulmonary Embolism
Yes No
D-dimer ≥ 500µg/L 195 278
D-dimer < 500µg/L 1 197
Total 196 475

„ Se = 0.995 et Sp = 0.414
„ Prévalence = 196 / 671 = 29%
„ VPP= 195 / 473 = 41%
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 53

Variation de la VPP en fonction de la


prévalence (2)
Pulmonary Embolism
Yes No
D-dimer ≥ 500µg/L 195 2780
D-dimer < 500µg/L 1 1970
Total 196 4750

„ Se = 0.995 et Sp = 0.414
„ Prévalence = 196 / 4946 = 4%
„ VPP= 195 / 2975 = 6.5%
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 54

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Probabilité a posteriori (-) : 1-VPN


Gold standard

Résultats du Malades (M+) Non malades


test (M-)
Test positif (T+) VP FP

Test négatif (T-) FN VN

Total (VP+FN) (FP+VN)

VPN = P(M − / T − ) =
VN
(VN + FN )
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 55

Interprétation VP (1)
„ les VP impose de ne parler que de la
population concernée.
1,00

ª on sait que la 0,90

VPN augmente
0,80

0,70

quand la P[M] 0,60

diminue et
VPP
0,50
VPN

0,40

inversement 0,30

pour la VPP. 0,20

0,10

0,00
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00
Prévalence
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Interprétation VP (2)

VPP = Prev*Se / [(Prev *Se) + (1-Prev)*(1-Sp)]


= P(M/T+) si cohorte
… dénominateur VPP = % de tests positifs
VPN = (1-Prev)*Sp / [(1-Prev)*Sp + (Prev)*(1-Se)]
= P(nonM/T-) si cohorte

F si la Sp tend vers 1 la VPP tend vers 1


(diagnostic de confirmation quand T+)
F si la Se tend vers 1 la VPN tend vers 1
(diagnostic d’exclusion quand T-)
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Interprétation VP (3)
„ VPP
…A Se égale, la VPP croit avec P(M) et décroit
avec le % de tests positifs (dénom. VPP).
ª A Se égale, la VPP d'un test est donc
d'autant plus forte que la maladie est
fréquente ET le test rarement positif.
„ VPN
ª A Sp égale, la VPN d'un test sera d'autant
meilleure que la maladie est rare ET que la
positivité du test est fréquente (i.e. test
rarement négatif ).
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 58

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Cas du critère quantitatif

Cas d’un test quantitatif


„ Quel seuil adopter ?

Gold standard

Résultats du Malades (M+) Non malades


test (M-)
Test positif (T+) VP FP
? Test négatif (T-) FN VN

Total (VP+FN) (FP+VN)

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 60

30
14/11/2013

effectif
70 PE = no
60 PE = yes
50
40
30
20
10
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
>=10000
Seuil ≥ 100 µg/L D-dimer (µg/L)

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 61

Seuil ≥ 100 µg/L

Pulmonary Embolism
Yes No
D-dimer ≥ 100µg/L 196 470
D-dimer < 100µg/L 0 5
Total 196 475

Se = 1 et Sp = 0.01

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 62

31
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effectif
70 PE = no
60 PE = yes
50
40
30
20
10
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
>=10000
Seuil ≥ 500 µg/L D-dimer (µg/L)

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 63

Seuil ≥ 500 µg/L

Pulmonary Embolism
Yes No
D-dimer ≥ 500µg/L 195 278
D-dimer < 500µg/L 1 197
Total 196 475

Se = 0.995 et Sp = 0.414

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 64

32
14/11/2013

Courbe ROC
(Receiver Operating Characteristics)
D-dimer ≥ Se Sp
100 100 1.1
200 100 13.7
300 100 24.8
400 99.5 34.9
500 99.5 41.4
600 95.4 49.9
… … …
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 65

Courbe ROC
„ AUC (area under curve) = 1 si test parfait (Se=1 et Sp=1)
„ AUC = 0,5 si test non discriminant (courbe ROC =
diagonale)
500 100

1000

1-Sp= FP

95% CI [0.84-0.90]
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 66

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14/11/2013

Conclusion… pratique
Moyens diagnostiques EP…

… nouveau test tests diag à évaluer ?


S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 67

Biais / Précautions
d’interprétation

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14/11/2013

1. Biais de sélection (1)

„ Biais de sélection : la population étudiée ne


correspond pas à celle que nous prenons en
charge
… Patients aux caractéristiques différentes
… Panel de patients insuffisamment varié
… Prévalence de la M plus basse ou plus élevée

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 69

1. Biais de sélection

Î Performance modifiée
… Surestimation des propriétés « intrinsèques »
potentielles (i.e. phase symptomatique M)
… Sur(sous)estimation des valeurs des VP en
fonction de la prévalence

Î Extrapolation limitée des résultats :


… estimations non extrapolables à la pratique
courante pour laquelle le test est développé

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 70

35
14/11/2013

2. biais de classement (1)


„ Biais d’exclusion/ biais de suivi : au fil de
l’étude, la population étudiée ne
correspond plus à celle que nous prenons
en charge (PDV)

„ Biais de subjectivité de l’enquêteur / biais


d’évaluation / biais d’interprétation
„ Pour l’éviter, la lecture du test doit être
Aveugle et/ou indépendante de l’examen
de référence (R)
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 71

2. biais de classement (2)

„ les biais d’évaluation sont souvent


investigateur dépendant :
… Expérience du praticien (théorie)
… habitudes du praticien (caractéristiques en
pratique réelle : pragmatique)

„ Pour les éviter, on peut :


… Standardiser le recueil

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 72

36
14/11/2013

2. biais de classement (3)

„ Biais de vérification : gold standard imparfait


„ Pour l’éviter le gold standard doit être :
„Le plus « parfait » possible
„exhaustif : réalisé chez tout le monde

„ Biais d’incorporation : le test est inclus dans


gold standard (perte d’indépendance)

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 73

3. biais de publication

„ Biais de publication : Les résultats de


l’étude sont regroupés avec d’autres
études publiées et seules les études avec
des résultats probants ont été publiées.

Î majoration des performances possible ?

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 74

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14/11/2013

6. Exemple de calcul
Application en santé

Evaluation de la valeur diagnostique


du dosage radio-immunologique des
phosphatases acides dans le
dépistage du cancer de la prostate

Cancer Pas
„ Étude de cancer
cohorte
Test + 75 30 105
„ T+ si
dosage > Test - 40 210 250
8,0 mg /0,1 115 240 355
ml
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 76

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14/11/2013

calcul Cancer Pas


cancer
Test + 75 30 105

„ Se = P [T+/M+] = Test - 40 210 250


115 240 355
75/115 = 65,2%
„ Sp = = P [T-/M-] = 210/240 = 87,5%

„ VPP = P [M+/ T+] = 75/105 = 71,4%


„ VPN = = P [M-/ T-] = 210/250 = 84%

„ RV+ = P [T+/M+] / P [T+/M-] = 5,2


„ RV- = P [T-/M+] / P [T-/M-] = 0,40
S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 77

7. Références
bibliographiques

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14/11/2013

Pour en savoir plus

„ Delacour H. et al. Critères d’évaluation de la validité d’un


test biologique. Revue francophone des laboratoires
2009;39(412):41-48.
„ Knottnerus J.A. et al. Evaluation of diagnostic procedures.
BMJ. 2002 February 23; 324(7335): 477–480
„ F Doyon et al. Evaluation des méthodes diagnostiques.
J Radiol. 2001 Feb;82(2):117-25.

„ Site internet du CNCI (conseil Scientifique de médecine),


onglet « épreuve de Lecture critique d’article (objectifs
pédagogique, glossaire, exemples, annales )
http://www.cnci.parisdescartes.fr/medecine/

S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014 79

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