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XIVe Colloque d’économétrie de la Santé - « Santé et régionalisation »

Ajaccio, 10-11 octobre 2002

Utilisation des bases de données de l’Assurance Maladie dans une


perspective de modélisation des trajectoires de patients et de redéfinition
des formes d’action sanitaire au niveau régional.

F. Engel, O. Lenay, J.C. Moisdon, O. Vallet


Centre de Gestion Scientifique, Ecole des Mines de Paris
60 Bd Saint Michel, 75006 Paris, France

Introduction
L’état de la connaissance sur la prise en charge d’une pathologie donnée au niveau régional
s’appuie maintenant sur de nombreux et importants apports statistiques : PMSI, SAE, bases
médicales élaborées à différents niveaux (sociétés savantes, registres spécifiques, études
épidémiologiques ad hoc), travaux conduits dans le cadre des CROS, statistiques des CRAM
etc. Mais si les progrès en la matière sont incontestables, ces différents systèmes
d’information restent segmentés (particulièrement entre ville et hôpital), hétérogènes,
lacunaires et difficiles à relier entre eux.

Dans ces conditions, l’action sanitaire au niveau régional souffre d’un manque de connaisance
des interactions entre les différentes structures de soins. Les acteurs en charge de concevoir
les politiques sanitaires, ARH en particulier, sont alors dans l’incapacité de définir les
répercutions de leur action sur l’ensemble du système. En effet, bien que leur action reste
circonscrite à un champ délimité, hospitalisation par exemple, ils font face à des questions
débordant en permanence ce champ.

Cette problématique s’est posée de façon précise à l’ARH d’Ile de France (ARHIF), où
l’absence de connaissance sur la nature des prises en charges cardiologiques dans leur
globalité (intensité d’utilisation des différents types de prises en charge, variété) freine la mise
en œuvre de schémas d’action plus intégrés (consistant par exemple à favoriser la coopération
ville- hôpital).

Dans ce contexte, l’ARHIF a mis en œuvre un projet original : celui de produire de nouvelles
connaissances sur les modalités d’utilisation du système de soins au travers de la
reconstitution d’itinéraires de patients franciliens atteints de maladies cardiaques, cela avec
l’aide du Centre de Gestion Scientifique (CGS). Les pathologies concernées sont la
cardiopathie ischémique, l’hypertension artérielle, les troubles du rythme et l’insuffisance
cardiaque.

La recherche s’est essentiellement appuyée sur le SIAM (Système d’Informations de


l’Assurance Maladie), qui fournit une description riche de la plupart des activités des offreurs
de soins (par exemple les actes en ville, les séjours et actes en hospitalisation privée).
Cependant, dans un tel SI n’apparaissent pas les pathologies. Il a donc été nécessaire au
préalable d’identifier des traceurs permettant de repérer les patients dits « cardiologiques ». Ils

1
permettent de sélectionner la population au niveau du SIAM, de recenser les consommations
au niveau des différents segments de l’offre sanitaire, de manière chronologique et
spatialement localisées, et donc de disposer des itinéraires des patients dans le système de
soins régional.

Ces informations permettent d’ores et déjà de disposer d’une description des interactions entre
les différents acteurs du système de soins au niveau régional. Sont ainsi révélées, pour
chacune des pathologies étudiées, les modalités d’utilisation du système de soins par les
patients. A partir de là, différentes analyses pourront être conduites, en comparant par
exemple les modalités d’utilisation selon les différents secteurs sanitaires.

Ces informations pour raient constituer le support d’un nouvel outil de gestion de la
planification, en offrant aux professionnels une vision globale du fonctionnement système de
soins qui leur permettrait de mieux appréhender l’impact leur action, par nature relative à un
segment d’offre particulier, sur l’ensemble du système.

L’utilisation actuelle des SI au niveau régional :


segmentation et lacunarité des informations
La mise en place des SROS a fortement renforcé le besoin de disposer d’informations
sanitaires au niveau régional, et cela pour chacun des grands axes de planification, ceux-ci
étant le plus souvent centrés autour de spécialités ou de secteurs d’activité. Parmi ces
spécialités, figure dans le SROS d’Ile de France, aux côtés par exemple de l’oncologie ou des
urgences, la prise en charge cardiologique. Or à l’heure actuelle, les données disponibles sur
la prise en charge cardiologique au niveau de la région concernent essentiellement
l’hospitalisation, qu’il s’agisse des hôpitaux publics ou privés. En effet, au niveau des
établissements on dispose au travers du PMSI simultanément de l’information sur la nature
des pathologies traitées et sur l’activité globale correspondante. En revanche, l’activité
ambulatoire n’est aujourd’hui connue que par l’intermédiaire des données donnant lieu à
remboursement.

Plus précisément, comme nous allons le voir, deux types d’exploitations de SI sont
actuellement menées au niveau régional. Celles-ci permettent de disposer d’un premier
constat relativement précis sur la prise en charge cardiologique dans les établissements
hospitaliers mais reste beaucoup plus général en ce qui concerne la coopération inter-
hospitalière, les prises en charges ambulatoires et plus généralement les interactions entre les
différents acteurs de santé.

Production routinière et spécifique d’informations à destination de


l’administration
Depuis 1996, les tutelles hospitalières régionales disposent, outre les traditionnelles
informations issues de la SAE (Statistique Annuelle des Etablissements) de l’information
issue des bases PMSI. L’exploitation de ces dernières permet de connaître l’activité des
établissements publics et privés, au niveau des GHM, au niveau plus fin des RSA
(informations sur les diagnostics et les actes), à des niveau d’agrégations par lignes de

2
produits (OAP 1 ) ou encore en sélectionnant des séjours à partir d’actes spécifiques (par
exemple les coronarographies, les angioplasties, etc.).
Du point de vue de la planification, ces informations peuvent être mobilisées pour traiter des
questions classiques de seuils d’activité (nombre d’actes par structure) ou de lourdeur de prise
en charge. Par ailleurs elles offrent des critères frustes de description et de comparaison (selon
différentes références, nationales ou par type d’établissement) de la prise en charge (DMS,
âge moyen et code postal)

En outre, depuis maintenant deux ans un nouveau type d’exploitation du PMSI a été conduit
au niveau régional sur les flux des patients hospitalisés, l’attractivité des établissements par
bassin de vie et plus récemment par secteur sanitaire. Ces données sont là encore disponibles
à différents niveaux d’agrégation, au niveau OAP, GHM ou à un niveau de regroupement
différent, constitué à dire d’experts (regroupements d’actes par grands types).

Enfin les données de la SAE offrent un état des moyens par structure sanitaire, qu’il s’agisse
de moyens matériels (lits et équipements soumis à autorisation), d’activités soumises à
autorisation ou de personnel.

Dans le cadre des CROS, un certain nombre de comités techniques, composés essentiellement
d’experts médicaux, sont amenés à construire des SI pour des besoins plus spécifiques. Il peut
aussi bien s’agir de registres liées à l’introduction de nouvelles thérapeutiques, tel le registre
cardio-ARHIF concernant les coronarographies et les angioplasties.
Dans ce cadre, les comités techniques conduisent aussi des investigations de type
bibliographiques (recensement de travaux épidémiologiques) et réalisent des états de l’art sur
des problématiques spécifiques pour lesquelles l’information routinière s’avère insuffisante.

Le nombre d’informations précédemment énumérées ne doit cependant pas laisser à penser


que l’on dispose d’une vision claire de la prise en charge cardiologique. En effet, ces
différentes bases restent al plupart du temps centrées sur un mode particulier de prise en
charge, correspondant à un segment de l’offre de soins, sans que l’on puisse les relier entre
elles. En outre, elles n’apportent pas nécessairement une information sur tous les segments
d’offre, en particulier pour les consultations hospitalières.

La situation de la cardiologie en Ile de France, le cadre d’action du


SROS
A partir du SROS de deuxième génération, il est apparu que la planification hospitalière ne
pouvait être réalisée sans conna issance et prise en compte de l’activité ambulatoire. En effet,
la prise en charge d’un patient nécessite aujourd’hui une coopération étroite entre structures
hospitalières et ambulatoires, coopération dont on ne mesure aujourd’hui pas la nature et
l’intensité, faute de SI adéquats.

Un certain nombre de constats sur la prise en charge cardiologique dans la région sont
aujourd’hui largement partagés et reflètent en outre la segmentation des SI. Sont notamment
mis en évidence des problèmes de répartition de l’offre et de coordination insuffisante entre
les différents acteurs.

1
Outil d’Aide à la Planification, développé par le Cotrim d’Ile -de-France.

3
On peut mentionner, à titre d’exemple, quelques unes des conclusions du comité technique
cardiologique formulées dans le cadre de l’élaboration du SROS 2 :

- En ce qui concerne l’activité d’angioplastie et coronarographie : « attitude invasive


avant tout corrélée à l’offre et à la proximité de la salle de coronarographie »
- « Le maniement complexe des nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque
nécessite une parfaite articulation entre les généralistes et cardiologues de ville et
les hospitaliers. »
- « On recense environ 1000 cardiologues en Ile de France, sans que l’organisation
de leur activité ne soit parfaitement connue. »

Ces constats ont conduit l’ARHIF a engager une réflexion sur la possibilité de décrire à partir
des SI existants, et ce malgré les limites précédemment mentionnées, la manière dont les
différents offreurs concourent à la prise en charge cardiologique dans la région.

Utilisation du SIAM
Afin de pallier aux difficultés précédemment évoquées, il a été décidé de mobiliser le Système
d’Information de l’Assurance Maladie (SIAM). En effet, c’est le seul SI qui permette de
reconstituer au mieux2 , pour un patient donné, l’ensemble des consommations de soins dont il
a bénéficié, quelle que soit la nature de la structure dans laquelle il a été pris en charge. En
revanche, un tel SI, centré sur les assurés sociaux, ne fournit pas d’information sur les
pathologies pour lesquelles les patients ont recours au système de santé. La seule information
qui puisse éventuellement permettre d’identifier les pathologies est le type de médicament
donnant lieu à remboursement. Il a donc été nécessaire dans un premier temps d’établir une
correspondance entre chacune des quatre pathologies de l’étude et un ou plusieurs
médicaments, appelés marqueurs. Muni de ceux-ci, il a été possible dans un second temps de
sélectionner les populations souffrant des quatre pathologies étudiées et de décrire leurs
consommations de ressouces.

A la recherche de marqueurs
Pour certaines pathologies, telles que le diabète, la mise en évidence de médicaments
permettant de cibler certaines pathologies est d’emblée possible. En revanche dans le cas de
chacune des quatre pathologies cardiaques étudiées, la correspondance exclusive entre ces
dernières et un médicament est moins évidente. Il a donc été nécessaire de mener des
investigations complémentaires pour identifier de tels marqueurs. Nous allons ici présenter, à
titre d’exemple, le cheminement qui a conduit à la mise en évidence de marqueurs de la
pathologie ischémique.

Dans un premier temps, deux bases ont été utilisées :


- L’enquête Santé protection sociale (ESPS) menée par le CREDES qui repose sur
un échantillon de 10 000 personnes. Il s’agit d’un recueil d’information mené
directement auprès des individus de l’échantillon et qui identifie, entre autres, les
pathologies et les médicaments consommés 3 .

2
Aucun système d’information ne permet de disposer des consultations hospitalières pour chaque patient.
3
Cf Dumesnil, S., N. Grandfils, et al. (1998). Méthode et déroulement de l'Enquête sur la Santé et la protection
sociale. Paris, CREDES.

4
- La base IMS (Information Médicale et Statistique) 4 a été mobilisée afin de préciser
les premiers résultats. Cette base repose sur un panel de médecins qui répondent à
une enquête une semaine donnée et indiquent à cette occasion les associations
entre les médicaments prescrits et les pathologies traitées. Contrairement à ESPS,
c’est donc le prescripteur qui est à la source de l’information et qui de plus précise
pour chacun des médicaments prescrits la pathologie traitée.

Ces deux bases ont permis de recenser les médicaments prescrits pour chacune des quatre
pathologies étudiées, regroupés par classes thérapeutiques.

On dispose donc de tableaux qui indiquent les prescriptions des classes thérapeutiques par
ordre décroissant d’occurrences représentant au total au moins 80% des prescriptions. On
trouvera ci-dessous, à titre d’exemple, les tableaux correspondant à deux pathologies.

Tableau 1 : Principales classes thérapeutiques prescrites pour la pathologie ischémique


Classe thérapeutique Nb lignes de prescription % % cumulé
C01E NITRES 3069 26.82% 26.82%
C01D THERAP CORON SF C01E+C08 2035 17.78% 44.60%
C08A ANTAGONISTES CA SEULS 1656 14.47% 59.07%
C07A BETA BLOQUANTS SEULS 978 8.55% 67.61%
B01C INHIBITEUR AGREG PLAQUET 963 8.41% 76.02%
N02B ANALGES NON NARC ANTIPYR 864 7.55% 83.57%

Tableau 2 : Principales classes thérapeutiques prescrites pour l’HTA


Classe thérape utique Nb lignes de prescription % % cumulé
C07A BETA BLOQUANTS SEULS 5456 16.85% 16.85%
C08A ANTAGONISTES CA SEULS 5230 16.15% 33.01%
C09A IEC SEULS 5214 16.11% 49.11%
C03A5ASS DIURETIQ C03A1/C03A3 2814 8.69% 57.81%
C09B1IEC + C02/C03/C08 2708 8.36% 66.17%
C03A2DIURET ACT ANSE HENL SEUL 1782 5.50% 71.67%
C02A1ANTIHYPERTENS SEUL CENTR 1659 5.12% 76.80%
C02A2ANTIHYPERTENS SEUL PERIPH 1645 5.08% 81.88%

Muni de ces tableaux, des marqueurs ont été recherchés, sous les deux contraintes suivantes :

?? d’une part permettre de sélectionner le plus de patients possible, en retenant les classes
thérapeutiques les plus utilisées ;
?? d’autre part être le plus spécifique possible de la pathologie étudiée (à l’intérieur des
quatre groupes de pathologies) ; il faut donc vérifier qu'il n'est pas (ou que très peu)
utilisé également dans d’autres pathologies

Afin de contrôler la spécificité de ces marqueurs, on a ensuite dénombré pour chacun d’entre
eux les pathologies cardiologiques et non cardiologiques pour lesquelles il ont été prescrits.
Ce test a donné des résultats satisfaisants pour 3 pathologies, dont la cardiopathie ischémique,
mais décevants pour la quatrième.

4
source : IMS HEALTH- Etude Permanente de la Prescription Médicale

5
Un autre problème se posait pour les trois premières pathologies : on pouvait craindre que les
marqueurs soient surtout représentatifs de patients présentant une forme simple de ces
pathologies. Afin d’éliminer ce biais, les chercheurs ont rencontré à plusieurs reprises des
spécialistes, afin de définir à dire d’expert, des associations de médicaments qui soient à la
fois spécifiques d’une pathologie et d’un groupe de gravité afin d'obtenir dans l'échantillon
des patients de gravité différenciée. Ces marqueurs ont ensuite été testés sur la base IMS, à
l’instar des premiers marqueurs obtenus, pour en vérifier la spécificité vis à vis des
pathologies considérées. On trouvera dans le tableau ci-dessous ce test pour le
marqueur « dérivé nitré + aspirine conditionnée cardio + béta bloquant ».

Tableau 3 : Associations de pathologies pour lesquelles est prescrit le marqueur


« dérivé nitré + aspirine conditionnée cardio + béta bloquant »

Maladie 1 Maladie 2 Maladie 3 Maladie 4 Fréq. %

HTA HTA HTA 1 0.61

HTA HTA Cardio Ischémique 2 1.22

HTA Cardio Ischémique Cardio Ischémique 37 22.56

HTA Cardio Ischémique Cardio Ischémique Cardio Ischémique 4 2.44

HTA Cardio Ischémique Cardio Ischémique Autres maladies 1 0.61

HTA Cardio Ischémique Trouble rythme 1 0.61

HTA Cardio Ischémique Insuf. cardiaque 1 0.61

HTA Cardio Ischémique Autres maladies 5 3.05

HTA Autres maladies Autres maladies 5 3.05

Cardio Ischémique Cardio Ischémique Cardio Ischémique 82 50.00

Cardio Ischémique Cardio Ischémique Insuf. cardiaque 1 0.61

Cardio Ischémique Cardio Ischémique Autres maladies 12 7.32

Cardio Ischémique Trouble rythme Trouble rythme 1 0.61

Cardio Ischémique Autres maladies Autres maladies 1 0.61

Trouble rythme Trouble rythme Trouble rythme 2 1.22

Insuf. cardiaque Insuf. cardiaque Insuf. cardiaque 1 0.61

Insuf. cardiaque Insuf. cardiaque Autres maladies 1 0.61

Autres maladies Autres maladies Autres maladies 4 2.44

Autres maladies Autres maladies Autres maladies Autres maladies 2 1.22

6
On constate que les cardiopathies ischémiques représentent 90% des pathologies pour
lesquelles le marqueur est prescrit, tandis que l’HTA, l’insuffisance cardiaque, les troubles du
rythme et les autres maladies ne représentent respectivement que 4%, 1%, 1% et 4%.

A l’issue de ces différents traitements, mêlant exploitation de bases de données et dires


d’experts, on dispose pour chacune des pathologies d’un ou plusieurs marqueurs, simple ou
formé d’associations de classes thérapeutiques.

La description des informations issues du SIAM


A partir des marqueurs identifiés, un travail en coopération avec les services de l’Assurance
Maladie nous a permis d’extraire de la base régionale de l’assurance maladie un échantillon
de patients relevant effectivement de l’une des quatre pathologies définissant le champ de
l’étude. Dans les fichiers transmis au CGS, les malades sont repérés par un numéro d’ordre
déterminé par l’Assurance Maladie et n’ayant aucun rapport avec un code quelconque
permettant de les identifier. Un dossier CNIL a été établi et adressé le 29 novembre 2001. La
CNIL n’ayant pas exprimé d’objection sur la période de deux mois suivant la réception du
dossier, l’anonymisation prévue ci-dessus est considérée comme acceptée.
Les informations dont on dispose portent :

?? Sur le patient :
o association de médicaments traceurs consommés
o sexe
o année de naissance
o décès s’il a eu lieu pendant la période considérée
o code postal (un critère d'inclusion étant la stabilité au cours de l'année pour
éviter les difficultés liées aux mutations intra et inter régionales)

?? Sur chacune des visites chez des médecins libéraux


o date
o spécialité du médecin
o code postal du cabinet (du lieu de consultation)
o catégorie de conventionnement
o total des K effectués lors de la visite
?? Sur les ordonnances de médicaments
o total en Francs
o total en Francs des médicaments cardio

?? Sur les déplacements


o date du transport
o codes postaux départ et arrivée
o distance parcourue
o montant de la dépense
o motif du déplacement

?? Sur les prescriptions d’actes en ambulatoire


o total dépenses pour les actes de biologie, d’imagerie, de rééducation,
d’infirmières

7
?? Sur les hospitalisations publiques
o n° FINESS de l'établissement
o date de début de l'hospitalisation
o existence d'un séjour partiel dans une discipline tarifaire cardiologique ou
assimilable
o durée de séjour totale

?? Sur les hospitalisations privées


o n° FINESS de l'établissement
o code postal
o date
o le patient a-t- il vu un cardiologue ? si oui, combien de K ?
o le patient a-t- il vu un chirurgien cardiaque ? si oui, combien de K ?
o le patient a-t- il vu un chirurgien non cardiaque ? si oui, combien de K ?
o total de l’hospitalisation en francs

En pratique, les requêtes sur la base SIAM sont rédigées par le SMAMIF (Service Médical de
l’Assurance Maladie de l’Ile de France) et effectuées sur la base régionale regroupant les
informations des 8 CPAM d’Ile de France. Le CGS a récupéré la totalité des bases ainsi
constituées et en a fait l’analyse.

La faisabilité de l’utilisation du SIAM avait auparavant été testée sur le département de Paris
à partir d’un marqueur médicamenteux des pathologies ischémiques (dérivés nitrés+beta-
bloquants+aspirine conditionnée cardio). Les indications qualitatives fournies par le Service
Médical et la CPAM ont conduit à la constatation que ce test fournissait des résultats
satisfaisants. L’extension aux autres marqueurs et aux autres départements a donc pu être
déclenchée.

Compte tenu de la méthode utilisée pour le recueil de données, la taille de l’échantillon


obtenu n’est pas prévisible, étant un résultat de l’interrogation de SIAM. A partir des
estimations préalables effectuées, la base complète (région parisienne et les quatre
pathologies) comportera plusieurs dizaines de milliers de malades.

Premiers résultats sur une pathologie


Les informations issues du SIAM permettent de mener des analyses globales sur le recours
aux différents offreurs de soins sur un territoire donné.
Comme on va le voir ensuite, elles permettent de reconstituer la trajectoire de chaque patient
présent dans l’échantillon issu du SIAM et d’en tirer des conclusions quant à l’adéquation
géographique entre les besoins de santé, exprimés au travers des consommations de
ressources recensées dans le SIAM, et les structures d’offres disponibles.

Une analyse des relations ville-hôpital


Disposant des effectifs de patients concernés par les prises en charges suivantes : visites chez
le généraliste, chez le spécialiste, hospitalisation publique et hospitalisation privée, on peut
déjà chercher à identifier dans le département du test les modes de recours à ces différents
professionnels et déterminer ainsi combien de patients ont recours à l’un seulement de ces
professionnels, à deux, à trois, etc.

8
Dans un premier temps on peut réaliser ces croisements à partir des ensembles « visites de
généralistes », « visites de spécialistes » et « hospitalisation privée », ensembles pour lesquels
on dispose d’ores et déjà de coûts :

On peut représenter ces différents ensembles de patients et leurs intersections de la manière


suivante :

Généralistes
2516 patients

4 Spécialistes
1 2 (1773 patients)

7
6 5
3
Hospitalisation privée
(661 patients)

Ainsi, l’ensemble 1 est- il constitué des patients qui n’ont consulté qu’auprès de généralistes
au cours de l’année, tandis qu’à l’opposé, l’ensemble 7 correspond aux patients ayant
bénéficié des trois types de soins, etc.

Pour chacun des sept ensembles on donne ci-dessous les effectifs et les coûts moyens :

Tableau 4 : Catégories de recours aux professionnels

Ensembles Effectifs Coût moyen (en €)


1 774 1995
2 161 1448
3 7 11584
4 1119 2005
5 31 10177
6 161 5434
7 462 5832

On peut réaliser le même type d’analyse pour les trois ensembles « visites de généralistes »,
« visites de spécialistes » et « hospitalisation publique » mais dans ce cas on ne dispose que
des effectifs et non des coûts. Les effectifs sont inscrits directement dans les ensembles
concernés :
Généralistes
2516 patients Spécialistes
(1773 patients)
1205 167
684
376
25
251
40
Hospitalisation publique
(642 patients)

9
Ces premières exploitations illustrent l’utilité de poursuivre les investigations. En effet, il
serait utile de comprendre par exemple pourquoi le coût moyen des patients qui n’ont recours
qu’à des médecins généralistes est supérieur à celui des patients ayant recours uniquement à
des spécialistes. Ou encore pourquoi l’effectif de patients hospitalisé est supérieur lorsque les
patients consultent par ailleurs un généraliste plutôt qu’un spécialiste ? Le suivi des
trajectoires des patients, et en particulier leur inscription dans un contexte d’offre de soins
donné pourrait, à n’en pas douter permettre d’explorer de telles questions.

Vers l’identification des trajectoires de patients


Le concept de trajectoire a déjà été mobilisé par différents auteurs ((Strauss 1992), (Minvielle
1996)) pour mettre en évidence la nécessaire coordination des acteurs hospitaliers autour de la
prise en charge des patients. Cependant, il s’agissait dans les cas étudiés de formes de
coopération restreintes à l’intérieur des établissements hospitaliers.
La montée en puissance de problématiques de coordination autour de fonctionnements en
réseau, notamment sous l’impulsion conjointe d’acteurs tels que les ARH et les CROS d’une
part, et de travaux de recherche sur les formes d’organisation (Gadreau 2000) d’autre part,
révèle un élargissement de la réflexion à l’ensemble des acteurs du système sanitaire.
Cependant le mot d’ordre « réseau » n’est sans doute pas suffisant pour organiser la
coopération des professionnels. Encore faut- il que l’on dispose d’un objet commun à même
de rendre visible la nature et l’intensité de cette coopération.
Il nous semble que c’est précisément l’objet « trajectoire », défini pour une pathologie
identifiée, qui, en révélant la manière dont chacun des acteurs coproduit les itinéraires des
patients dans le système de santé, peut favoriser effectivement la coopération entre
professionnels.

Les informations extraites du SIAM correspondent tout particulièrement à ce concept de


trajectoire. En effet, il est possible de reconstituer pour chaque patient présent dans
l’échantillon son itinéraire dans le système de santé. Chacun des événements constitutifs de la
trajectoire (actes, hospitalisation, etc.) est repéré à la fois temporellement et spatialement. Le
tableau ci-dessous illustre la suite chronologique des consommations de ressources d’un
individu donnée au cours de l’année 2000.

Tableau 5 : exemple de trajectoire d’un patient durant l’année 2000

Date de Date de Type Code Bassin de Catégorie Quantité Lettre Coeff spécialité Code Bassin de
l'acte ou sortie d'épisode postal vie établ. actes clé ou exécutant postal vie du
d'entrée DMS du patient
patient
13/01/2000 Acte 75012 1 1 CSC 1 3 75012 1
01/02/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
01/02/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
14/02/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
14/02/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
06/03/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
06/03/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1

10
13/03/2000 Acte 75012 1 1 CS 1 3 75012 1
13/03/2000 Acte 75012 1 1 K 6 3 75012 1
17/03/2000 Acte 75012 1 1 C 1 1 75012 1
22/03/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
22/03/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
08/04/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
08/04/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
17/04/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
17/04/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
18/04/2000 22/04/2000 BG 75010009 1 101 0 4 75012 1
28/04/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
28/04/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
15/05/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
15/05/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
14/06/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
14/06/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
23/06/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
23/06/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
08/07/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
08/07/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
12/07/2000 28/07/2000 BG 75010009 1 101 0 16 75012 1
12/07/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
12/07/2000 Acte 75012 1 1 V 1 1 75012 1
06/09/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
06/09/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
09/09/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
09/09/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
19/09/2000 Acte 75012 1 1 V 2 1 75012 1
19/09/2000 Acte 75012 1 1 ID 1 1 75012 1
19/09/2000 02/10/2000 BG 75010009 1 101 0 13 75012 1

Conclusion

Les formes d’action sanitaires actuellement conçues au niveau régional mettent de plus en
plus l’accent sur la coopération entre les différents acteurs du système de santé. Ce souci est
guidé à la fois par une amélioration de la qualité de la prise en charge du patient et la
recherche d’une meilleure efficience. Cette problématique bute à l’heure actuelle sur la
capacité des systèmes d’informations à rendre visible la manière dont chacun des acteurs du
système intervient autour de la prise en charge des patients. Notre méthodologie révèle la
capacité du SIAM à fournir les informations relatives à chacun des événements sanitaires des
patients d’une zone géographique données. Ces informations qui concernent aussi bien les
prises en charges hospitalières qu’ambulatoires nous permettent de retracer les trajectoires des
patients au sein de la région.

On conçoit bien que le fait de disposer des trajectoires des patients pour l’ensemble de la
région constitue sans doute une information trop élémentaire pour envisager de nouveaux
schémas d’action sanitaire. Il faudra alors certainement réussir à définir une information de
niveau plus agrégé permettant de traiter dans cette perspective les questions suivantes.

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L’analyse des relations ville-hôpital du type de celle présentée ci-dessus permet, lorsqu’elle
est menée dans différentes zones géographique, d’identifier des déséquilibres de la structure
de l’offre de soins.
La mise en évidence de la coproduction des trajectoires de patients par les professionnels
permet en outre de repérer des formes d’organisation implicites et d’en évaluer l’importance.
Il peut s’agir par exemple de formes d’organisation structurées autour d’établissements de
santé jouant un rôle prépondérant dans un type de prise en charge.

Disposant d’un outil révélant les formes actuelles d’organisation sanitaire au niveau régional,
il permettra d’impliquer les professionnels et les patients dans une réflexion sur de nouvelles
formes d’organisation. Dans cette perspective, il sera sans doute nécessaire de déterminer les
critères permettant de rapprocher les itinéraires et de disposer ainsi d’une typologie des
trajectoires de patients. Celle-ci pourra alors constituer le support de réflexions normatives
visant à définir ce qu’est une « bonne » trajectoire dans le système de santé et par conséquent
les formes de coordination à promouvoir.

Bibliographie

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intenational des économistes français de la santé, Paris.

Minvielle, E. (1996). Gérer la singularité à grande échelle. Comment maîtriser les trajectoires
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143-189.

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