MINISTÈRE DE LA SANTÉ BURKINA FASO

------------- Unité – Progrès – Justice

GUIDE POUR LA PREVENTION ET LE

SantéTRAITEMENT
de la femmeCURATIF
et du nouveau-
DE
L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM

Janvier 2021
REMERCIEMENTS

Le Ministère de la santé tient à remercier toutes les institutions, les personnes

physiques ou morales qui ont contribué à l’élaboration du guide pour la prévention et
le traitement de l’hémorragie du post partum.

Il adresse ses vifs remerciements à l’ensemble des partenaires techniques et

financiers du Ministère de la santé, les associations, les sociétés savantes, les ordres
professionnels pour leur appui constant.

Ses remerciements vont particulièrement à WACI Health qui a apporté son soutien
financier à l’élaboration et à la reproduction de ce guide.

2
SOMMAIRE

LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES ..................................................................... 4

EQUIPE DE REDACTION .......................................................................................... 5
INTRODUCTION ........................................................................................................ 6
I. PROCESSUS D’ELABORATION ........................................................................ 6
II. MEDICAMENTS UTILISES DANS LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT
CURATIF DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM ................................................ 7
2.1. Médicaments utilisés pour la prévention de l’hémorragie du post partum ..... 9

2.2. Médicaments utilisés pour le traitement curatif de l’hémorragie du post partum

11
III. POLITIQUE ..................................................................................................... 12
I. NORMES ET PROTOCOLES ............................................................................ 14
4.1. Normes ............................................................................................................. 14
4.2. Protocoles ........................................................................................................ 15
II. EVACUATION EN CAS D’HEMORRAGIE DU POST PARTUM .................... 28
III. TRAITEMENT DE L’ANEMIE APRES HEMORRAGIE DU POST PARTUM . 29
CONCLUSION ......................................................................................................... 30
ANNEXE 1 : Compression bimanuelle de l’utérus ............................................... 31
ANNEXE 2 : Le tamponnement intra-utérin par ballonnet dans le traitement de
l’HPP ........................................................................................................................ 32
ANNEXE 3 : Compression de l’aorte abdominale ................................................ 33
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 34

3
LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES

ASBC : Agent de santé à base communautaire

CHR : Centre hospitalier régional

CHU : Centre hospitalier universitaire

CHUR : Centre hospitalier universitaire régional

CM : Centre médical

CMA/HD : Centre médical avec antenne chirurgicale / Hôpital de district

CSPS : Centre de santé et de promotion sociale

GATPA : Gestion active de la troisième période de l’accouchement

GTT : Groupe technique de travail

HPP : Hémorragie du post partum

HPPI : Hémorragie du post partum immédiat

OMS : Organisation mondiale de la santé

TXA : Acide tranexamique

UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la population

WACI Health : World AIDS Campaign International, rebaptisé WACI Health

4
EQUIPE DE REDACTION

Prénoms – Nom Structures

Moussa DADJOARI
Coumbo DAO
Judith COMPAORE DSF
Valérie ZOMBRE
Masséta MAIGA DCAPS
Michel ROUAMBA ANRP
Blandine THIEBA UFR-SDS
Paul KAIN UFR-SDS
Laurentine BARRY ENSP
Sibraogo KIEMTORE SOGOB
Elisabeth HIEN ABSFM
Maïmouna DONDASSE APSAM/BF
Ramatou SAWADOGO OMS
Wilfried ZOUNGRANA
Fatoumata TONI UNICEF

5
INTRODUCTION

En 2018, il a été notifié 890 décès maternels au Burkina Faso. Les principales causes
de ces décès sont : hémorragie (28,31%), infections (10,78%), éclampsie (8,31%) et
rétention utérine (4,15%)1.

L’hémorragie du post partum (HPP), qui correspond à des saignements excessifs

après l’accouchement, reste l’une des principales causes de mortalité maternelle dans
les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Elle représente ainsi plus d’un quart
des décès maternels dans le monde. L’Organisation mondiale de la santé (OMS)
recommande de prévenir l’HPP par l’administration systématique d’utérotonique. Elle
recommande également de traiter l’HPP par un utérotonique et un acide tranexamique
en intraveineuse, complétés par d’autres interventions en fonction de la cause de
l’hémorragie et de l’état clinique de la patiente.

Suite aux recommandations de l’OMS de 2018 et à la révision de la liste nationale de

médicaments essentiels du Burkina Faso, il s’est avéré nécessaire d’élaborer un guide
pour la prévention et le traitement curatif de l’HPP.

Ce guide aborde d’une part les médicaments utilisés dans la prise en charge de l’HPP
et d’autre part la mise à jour des Politique, normes et protocoles de santé de la
reproduction dans leur volet HPP.

I. PROCESSUS D’ELABORATION

Un groupe technique de travail (GTT) a été mis en place. Il avait pour attributions :
- Assurer la coordination de l’initiative HPP au niveau du pays,
- Développer un guide pour la prise en charge de l’HPP,
- Assurer la diffusion de ce guide.

Il a été prévu quatre (4) réunions au cours desquelles, il a fait le point des activités
réalisées et donne des orientations pour les activités suivantes.

Une rencontre d’échanges a eu lieu avec les sociétés savantes et les écoles de
formation en santé afin de solliciter leur accompagnement tout au long du processus.
Un draft du document a été élaboré par le GTT puis soumis à la finalisation lors d’un
atelier.

1
Ministère de la santé – Annuaire statistique 2018.

6
Le document finalisé a été validé lors d’un atelier ayant regroupé toutes les parties
prenantes (niveaux central, régional et périphérique, sociétés savantes, écoles de
formation en santé et partenaires techniques et financiers).

II. MEDICAMENTS UTILISES DANS LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT

CURATIF DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM

Certains médicaments prescrits dans le cadre de la prévention et du traitement curatif

de l’HPP sont connus depuis des décennies (ocytocine, ergométrine et misoprostol),
alors que d’autres sont plus récents. En 2018, l’OMS a mis à jour ses
recommandations de traitement pour y inclure l’administration d’acide tranexamique
par voie intraveineuse dans les 3 heures suivant l’accouchement chez les femmes
souffrant d’HPP, quelle que soit la cause de cette hémorragie. La même année, l’OMS
a également publié ses directives de prévention afin d’y inclure le recours à la
carbétocine thermostable et de préciser davantage ses conseils sur le choix des
utérotoniques à utiliser dans la prévention de l’HPP. En effet, certains utérotoniques
(ocytocine et misoprostol) ont des indications obstétricales distinctes, notamment le
déclenchement et la stimulation du travail, tandis que d’autres sont contre-indiqués
dans ce type de situation et peuvent poser un risque en cas d’utilisation inappropriée.

La liste des médicaments permettant de prévenir et traiter l’hémorragie post-partum et

les autres indications obstétricales s’allongeant, les prestataires et les gestionnaires
de programmes ont besoin d’un document récapitulant de façon claire les indications,
contre-indications, profils d’innocuité et considérations vis-à-vis du système de santé
pour chacun afin de choisir les médicaments adaptés aux différents niveaux du
système de santé.

Le tableau suivant récapitule les indications et considérations vis-à-vis du système de

santé pour chaque utérotonique et pour l’acide tranexamique. Certains de ces
médicaments ont fait preuve de leur efficacité pour la prévention et le traitement de
l’HPP et d’autres indications obstétricales courantes. Pour plus d’informations sur
chaque médicament, y compris ses contre-indications, caractéristiques et informations
d’innocuité, consulter les pages 9 et 10.

7
Tableau I : Liste des médicaments utilisés dans la prise en charge de l’HPP2

Indications Médicaments dont l’efficacité a été démontrée pour la prévention ou le traitement de l’HPP et
recommandées et d’autres indications obstétricales
considérations vis-à-
vis du système de Ocytocine Misoprostol Carbétocine Ergométrine3 Acide
santé thermostable tranexamique
Prévention de l’HPP Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Non recommandé

Traitement de l’HPP Recommandé Recommandé Non recommandé Recommandé Recommandé

Déclenchement du Recommandé Recommandé Non recommandé Contre-indiqué Non recommandé

travail
Accélération du travail Recommandé Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Non recommandé

Soins après avortement Non recommandé Recommandé Non recommandé Non recommandé Non recommandé

Voie d’administration IV, IM Orale, IV, IM IV, IM IV

Sublinguale
Chaîne du froid Oui Non Non Oui Non
obligatoire ?
Prix unitaire + + +4 + ++
Personnel soignant Oui Non Oui Oui Oui
qualifié requis
+ = Bon marché ++ = Moyen +++ = Coûteux IV = Intraveineuse IM = Intramusculaire

2
Médicaments pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum et d’autres indications obstétricales, USAID, Septembre 2019 (adapté).
3
Remarque : le recours à l’ergométrine est contre-indiqué chez les femmes souffrant d’hypertension. Le terme « ergométrine » fait à la fois référence à
l’ergométrine et à la méthylergométrine
4
Un accord a été conclu pour permettre la production de carbétocine thermostable à un prix subventionné raisonnable et durable (comparable à celui dont bénéficie
l’UNFPA pour l’ocytocine) pour le secteur public des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire
 2.1. Médicaments utilisés pour la prévention de l’hémorragie du post
partum

L'utilisation d'un utérotonique efficace pour la prévention des HPP pendant la troisième
période de l’accouchement est recommandée pour tous les accouchements.

Pour prévenir efficacement les HPP, seul un des produits suivants doit être utilisé :
- Ocytocine,
- Carbétocine,
- Misoprostol,
- Ergométrine / méthylergométrine,
- Combinaison d'ocytocine et d'ergométrine à dose fixe.

2.1.1. Ocytocine

L'utilisation de l'ocytocine (10 UI, IM/IV) est recommandée pour la prévention des HPP
pour tous les accouchements : après accouchement par voie basse ou par césarienne.

Un personnel de santé qualifié est nécessaire pour son administration.

Considérations pour le produit :

- Il est sûr, efficace et largement disponible ;
- Mais :
o il n’est pas thermostable,
o l’étiquetage peut être trompeur,
o il y a beaucoup de produits de mauvaise qualité.

2.1.2. Carbétocine

La carbétocine a été ajoutée à la liste nationale des médicaments essentiels le 17

novembre 2020.

L'utilisation de la carbétocine (100 µg, IM/IV) est recommandée pour la prévention des
HPP pour tous les accouchements dans des contextes où son coût est comparable à
celui d'autres utérotoniques efficaces : après accouchement par voie basse ou par
césarienne.

Un personnel de santé qualifié est nécessaire pour son administration.

Considérations pour le produit :
- Efficacité très similaire à l'ocytocine,
- Bonne stabilité thermique.
- Utilisée uniquement pour la prévention de l'HPP.

2.1.3. Misoprostol

L'utilisation du misoprostol (400 µg ou 600 µg par voie orale) est recommandée pour
la prévention des HPP après accouchement :
- Des voies d’administration alternatives peuvent être nécessaires pendant la
césarienne, mais la voie orale est préférée par les femmes ;
- Aucune preuve claire permettant de déterminer la meilleure dose, mais des
doses plus élevées ont plus d'effets secondaires ;
- Peut être utilisé dans les formations sanitaires ou en milieu communautaire
(dans les situations sanitaires précaires où le personnel de santé est absent et
où les ASBC ont été formés à l’accouchement).

2.1.4. Ergométrine / méthylergométrine

L'utilisation de l’ergométrine (200 µg, IM/IV) est recommandée pour la prévention des
HPP pour tous les accouchements (accouchement par voie basse ou par césarienne).

Le produit est contre-indiqué chez les femmes hypertendues ou drépanocytaires.

Un personnel de santé qualifié est nécessaire pour son administration.

2.1.5. Combinaison d’ocytocine et d’ergométrine à dose fixe

La combinaison de l’ocytocine et de l’ergométrine à dose fixe (5 UI/500 µg IM) est

utilisée pour la prévention des HPP pour tous les accouchements (accouchement par
voie basse ou par césarienne).

Le produit est contre-indiqué chez les femmes présentant une hypertension artérielle,
une drépanocytose, une prééclampsie ou une maladie cardiaque.

Un personnel de santé qualifié est nécessaire pour son administration.

10
 2.1.6. Recommandations

- Dans les milieux où plusieurs choix d'utérotoniques sont disponibles,

l'ocytocine (10 UI, IM/IV) est l'agent utérotonique recommandé pour la
prévention des HPP pour tous les accouchements.
L’ocytocine est le premier choix mais :
o elle doit répondre à des exigences de qualité ;
o elle doit être conservée dans une chaîne du froid entre +2 et +8º C pour
la distribution et le stockage ;
o L'étiquette doit indiquer les exigences en matière de stockage et de
transport entre +2 et +8º C.

- Dans les milieux où l'ocytocine n'est pas disponible (ou dont la qualité ne peut
être garantie), l'utilisation d'autres utérotoniques injectables (carbétocine, ou le
cas échéant ergométrine / méthylergométrine ou combinaison d'ocytocine et
d'ergométrine à dose fixe) ou du misoprostol par voie orale est recommandée.

- Dans les milieux où il n'y a pas de personnel de santé qualifié pour administrer
des utérotoniques injectables, l'administration de misoprostol (soit 400 µg ou
600 µg par voie orale) par des agents de santé communautaires est
recommandée pour la prévention des HPP.

2.2. Médicaments utilisés pour le traitement curatif de l’hémorragie du post

partum

Il faut assurer une surveillance de l’accouchée pour détecter à temps toute HPP.

2.2.1. Acide tranexamique (TXA)

L'acide tranexamique ou TXA est un anti-fibrinolytique (coagulant) utilisé pour le

traitement curatif des hémorragies du post-partum ou pertes de sang importantes
dues à un traumatisme ou à une chirurgie.

Il est recommandé d'utiliser l'acide tranexamique par voie intraveineuse à un stade

précoce (dans les 3 heures suivant l’accouchement) en plus des soins habituels pour
les femmes ayant une hémorragie du postpartum diagnostiquée cliniquement à la suite
d’un accouchement par voie basse ou par césarienne.

11
Il doit être utilisé dans tous les cas d'HPP quelle qu'en soit la cause. Le TXA doit être
administré à une dose fixe de 1 g (100 mg/ml) par voie intraveineuse à raison de 1 ml
par minute (administré sur 10 minutes).

Si le saignement continue après 30 minutes, ou si le saignement recommence dans

les 24 heures suivant la première dose, réévaluer l’accouchée avant d’administrer une
seconde dose de TXA de 1 g IV.

Pour le traitement des HPP, il est destiné à être utilisé comme adjuvant conjointement
avec un utérotonique.

2.2.2. Utérotoniques

Les utérotoniques suivants sont utilisés dans le traitement curatif des HPP :
- Ocytocine,
- Misoprostol,
- Ergométrine / méthylergométrine.
- Combinaison d’ocytocine et d’ergométrine à dose fixe.

Ils ont été décrits dans les pages 9 et 10.

Ces nouvelles mises à jour ont été introduites dans les documents de Politique,
normes et protocoles de santé de la reproduction 2018, dans leur volet prévention et
traitement curatif de l’hémorragie du post partum comme suit.

III. POLITIQUE

Toute femme en travail doit bénéficier d’une assistance appropriée en soins

obstétricaux essentiels et d’urgence par un personnel qualifié. Les Soins obstétricaux
et néonatals d’urgence ont pour but de réduire la morbidité et la mortalité maternelles
et néonatales. Ils comprennent la prise en charge des complications pendant la
grossesse, l’accouchement et la période du post partum.

12
 Tableau I : Maternité à moindre risque

PRESTATAIRES NIVEAUX GROUPES CIBLES

SERVICES/ACTIVITES

C
ASB
ASC
AIS/

AA

AB
IB

IDE

ME
SFE/
ATS
sant
er de
seill
Con
G.
Méd
SP
Méd
Com
PSC
S
CSP
CM
HD

CHR
/CH
CHU
1) Bilan initial rapide Femmes en
grossesse, en travail
- - + + + + + + + + + - - + + + + +
ou dans le post
partum
2) Prise en charge des D D D Femmes enceintes
complications de la R - et
+
et et + + + + + - - + + + + +
grossesse R R R
3) Soins après avortement D D D Femmes en situation
- - et
+
et et + + + + + - - + + + + + d’avortement
R R R
4) Prise en charge des D D D D Femmes en travail
complications de R - et et et et + + + + + - - - + + + +
l’accouchement R R R R
5) Soins néonataux d’urgence D D D D Nouveaux nés de 0 à
R - et et et et + + + + + - - - + + + + 28 jours
R R R R
6) Prise en charge des D D D Femmes en post-
complications du post-partum R - et
+
et et + + + + + - - + + + + + partum
R R R
7) Prévention de Femmes en post-
l’hémorragie du post +5 - + + + + + + + + + + - + + + + + partum
partum
D = diagnostic R = référence - = service non offert + = service offert

5
Dans les situations sanitaires précaires où le personnel de santé est absent et où les ASBC ont été formés à l’accouchement
 I. NORMES ET PROTOCOLES

4.1. Normes

4.1.1. Définition des soins préventifs et curatifs de l’HPP

Les soins préventifs et curatifs de l’HPP sont des soins offerts à toute femme en vue
de prévenir ou de traiter une hémorragie survenant dans les quarante-cinq (45) jours
suivant l’accouchement.

4.1.2. But

Contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles due à l’HPP.

4.1.3. Objectifs

- Prévenir l’HPP selon les nouvelles recommandations de l’OMS ;

- Assurer un traitement curatif standardisé et adapté de l’HPP.

4.1.4. Qui offre ces soins ?

Gynécologues obstétriciens, anesthésistes réanimateurs, médecins généralistes,

conseillers de santé, attachés de santé en soins obstétricaux et gynécologiques, en
soins infirmiers et obstétricaux, en chirurgie, en anesthésie, sages-
femmes/maïeuticiens, infirmiers, accoucheuses brevetées, accoucheuses auxiliaires,
agents de santé à base communautaire (ASBC) dans les zones à sécurité précaire.

4.1.5. Quand ?

Dès l’accouchement ou dès qu’une hémorragie du post partum est diagnostiquée.

4.1.6. Où ?

Au niveau communautaire, Centre de santé et de promotion sociale (CSPS), Centre

médical (CM), Centre médical avec antenne chirurgicale (CMA)/Hôpital de district
(HD), Centre hospitalier régional (CHR), Clinique/Polyclinique/Cabinet de soins
médicaux privé, Centre hospitalier universitaire régional (CHUR), Centre hospitalier
universitaire (CHU), Centres de santé et hôpitaux confessionnels.
4.2. Protocoles

4.2.1. Prévention de l’HPP

Faire la délivrance dirigée active ; la Gestion active de la troisième période de

l’accouchement (GATPA) permet de minimiser les pertes de sang :
- Palper l’abdomen pour vérifier l’absence d’un autre fœtus,
- Administrer un utérotonique (voir les utérotoniques ci-dessous),
- Attendre 2 à 3 minutes l’apparition d’une bonne contraction,
- Faire la traction contrôlée du cordon selon la technique enseignée,
- Examiner le placenta et les membranes pour vérifier s’ils sont complets,
- Examiner la filière génitale pour rechercher d’éventuelles déchirures.

L'utilisation d'un utérotonique efficace pour la prévention des HPP pendant la

troisième phase du travail est recommandée pour tous les accouchements :
- Ocytocine,
- Carbétocine,
- Misoprostol,
- Ergométrine / méthylergométrine,
- Combinaison d'ocytocine et d'ergométrine à dose fixe

L’ocytocine est l’utérotonique de premier choix. L’algorithme ci-dessous aide au

choix de l’utérotonique à utiliser.

15
Un membre du personnel de
santé qualifié capable
d’administrer les Des agents de santé
utérotoniques injectables est- communautaires formés
il disponible ? NON
peuvent administrer le
misoprostol (600 µg par
voie orale)
OUI
L’ocytocine est-elle
NON
disponible ? L’ocytocine n’est pas
disponible ou alors sa
OUI qualité ne peut être
NON garantie
L’ocytocine est-elle de
qualité suffisante*
La carbétocine thermostable
(100 µg IM/IV)
ou
Ergométrine /
méthylergométrine (200 µg,
IM/IV), en l’absence de
contre-indications
ou
Combinaison d’ocytocine et
d’ergométrine à dose fixe,
en l’absence de contre-
indications

OUI ou

Utiliser l’ocytocine Misoprostol (600 par voie

(10 UI en IV ou IM) orale)

Figure 1 : Algorithme de choix des utérotoniques en prévention des HPP

* Qualité suffisante : respect de la chaîne de froid, produit non périmé, étiquetage lisible.

4.2.1. Conduite à tenir devant une hémorragie du post partum immédiat

4.2.1.1. Définition

L’hémorragie du post-partum (HPP) est communément définie comme une perte

sanguine d’au moins 500 ml ou une perte sanguine ayant un retentissement sur l’état
général survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement.

L’hémorragie est grave si la perte de sang est supérieure à 1000 ml.

Considérations à prendre en compte :

L’HPP peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta. Elle peut être brutale, très
abondante ou être distillante s’étalant sur plusieurs heures.

Il est difficile de mesurer visuellement la perte de sang. La prise de décision doit être
guidée par les signes que présente l’accouchée.

16
Toute accouchée est à risque de souffrir d’une hémorragie du post partum.

Les femmes anémiques ou sous alimentées peuvent présenter des signes de gravité
même si elles perdent une petite quantité de sang.

Le prestataire doit prendre certaines mesures pour aider à diminuer le saignement

après la naissance.

4.2.1.2. Causes de l’hémorragie du post partum immédiat

L’hémorragie du post partum immédiat (HPPI) peut survenir avant ou après l’expulsion
du placenta. Ses causes sont regroupées selon la terminologie des quatre « T » :
- Tonus : L’insuffisance du tonus ou atonie utérine ou inertie utérine est la
première cause de l’HPPI (environ 70%). Elle est due à une surdistension
utérine (un hydramnios, une grossesse multiple, une macrosomie), une
mauvaise qualité de l’utérus (un fibrome ou une malformation), une grande
multiparité, un travail prolongé, un travail rapide, une chorioamniotite ;
- Traumatismes : toute lésion traumatique de la filière peut entraîner une HPPI
(déchirures du vagin, du périnée, du col, rupture utérine, inversion utérine) ;
- Tissus : les tissus retenus dans la cavité utérine peuvent entraîner une HPPI. Il
peut s’agir d’une rétention placentaire totale ou partielle, de membranes ou de
caillots ;
- Thrombopathie : les troubles de la coagulation sont responsables d’environ 2%
des cas de HPPI.

4.2.1.3. Signes de l’hémorragie du post partum immédiat

Il peut s’agir :
- soit d’une hémorragie externe par voie vaginale, indolore, tantôt brutale faite de
sang rouge liquide ou en caillots, tantôt abondante discontinue par caillots ;
- soit d’une hémorragie intra-utérine distendant la cavité utérine.

Les signes généraux sont en rapport avec l’abondance et la répétition de l’hémorragie :

signes de choc (vertiges, hypothermie, pâleur souvent extrême, pouls rapide,
refroidissement des extrémités).

La pratique de la gestion active de la troisième période de l’accouchement (GATPA)

aide à prévenir l’HPPI.

17
4.2.1.4. Conduite à tenir

- Appeler à l’aide
- Faire un Bilan initial rapide (BIR).
- Rechercher les signes de gravité :
o Evaluer les signes de choc (pouls faible, rapide > 110 bpm, tension
artérielle basse (diastolique < 60 mm Hg), pâleur, sueur, extrémités
froides, anxiété, confusion, perte de connaissance, vertiges, agitation,
respiration rapide > 30 cycles/min).
o Evaluer les signes de saignements importants (abondance et couleur du
sang, avec ou sans caillots, vêtements trempés de sang, trace de sang
sur le corps surtout entre les orteils, anémie clinique, signes de choc).
o Evaluer les signes infectieux (température > 38°C, frissons, défense
abdomino-pelvienne, pertes vaginales malodorantes, faciès terreux).

Si état de choc évident ou imminent :

- Au niveau communautaire :
o Appeler à l’aide,
o Reconnaitre les signes d’urgence,
o Evacuer.

- Au niveau CSPS/CM :
o Appeler à l’aide,
o Vérifier les signes vitaux,
o Prendre une voie veineuse sûre avec intranule G 16 ou 18 pour remplissage
(Ringer lactate, SSI),
o Eviter l’hypothermie,
o Libérer les voies aériennes,
o Mettre la femme en position latérale de sécurité et Trendelenburg,
o Ne rien administrer per os,
o Placer une sonde urinaire à demeure avec poche,
o Communiquer avec la famille,
o Utiliser l’acide tranexamique (TXA) injectable :
 Dose fixe de 1 g/10 ml (100 mg/ml) par voie IV à un débit de 1 ml par
minute (administration sur 10 minutes).

18
  Seconde dose de 1 g par voie IV si l’hémorragie persiste après 30
minutes ou récidive dans les 24 heures suivant l’administration de la
première dose.
 A défaut du TXA, utiliser un utérotonique.
o Rechercher la cause de l’hémorragie.
o Evacuer si pas d’amélioration.

- Au niveau CMA/HD/CHR/CHUR/CHU :
o Appeler à l’aide,
o Vérifier les signes vitaux,
o Prendre une voie veineuse sûre avec intranule G 16 ou 18 pour remplissage
(Ringer lactate, SSI),
o Eviter l’hypothermie,
o Libérer les voies aériennes et oxygéner,
o Mettre la femme en position latérale de sécurité et Trendelenburg,
o Ne rien administrer per os,
o Placer une sonde urinaire à demeure avec poche,
o Faire une transfusion sanguine (concentré de globules rouges) si taux Hb <
7 g/dl avec signes d’intolérance,
o Administrer d’autres médicaments si indiqué : par exemple, antibiotiques,
o Communiquer avec la famille,
o Utiliser l’acide tranexamique (TXA) injectable :
 Dose fixe de 1 g/10 ml (100 mg/ml) par voie IV à un débit de 1 ml par
minute (administration sur 10 minutes).
 Réévaluer l’accouchée.
 Seconde dose de 1 g par voie IV si l’hémorragie persiste après 30
minutes ou récidive dans les 24 heures suivant l’administration de la
première dose.
 A défaut du TXA, utiliser un utérotonique (voir tableau III, page
suivante).
o Rechercher la cause de l’hémorragie,
o Evacuer si pas d’amélioration.

19
Tableau III : Utilisation des utérotoniques dans le traitement de l’HPP

Ocytocine Ergométrine / Misoprostol

méthylergométrine
Voie IV : 20 UI en IVD lente IM (en injection lente): 0,2 Voie
d'administra mg sublinguale:
tion et 800 µg
posologie

Précautions/ Ne pas administrer sous forme Hypertension artérielle,

contre- de bolus* intraveineux prééclampsie, maladie
indications cardiaque, drépanocytose
*bolus = injection rapide
Note : En cas d’inversion utérine, ne pas administrer d’ocytocique tant que l’inversion
n’est pas corrigée.

4.2.1.5. Prise en charge étiologique

La prise en charge de l’HPPI est basée sur le traitement des causes.

4.2.1.5.1. Prise en charge de l’atonie utérine

La cause principale de l’HPPI est un utérus qui ne se rétracte pas après

l’accouchement. Les vaisseaux sanguins qui se trouvent à l’intérieur de l’utérus
alimentent le placenta pendant la grossesse. Après l’accouchement, l’utérus doit se
contracter pour fermer les vaisseaux sanguins. Si l’utérus ne se contracte pas, les
vaisseaux sanguins continuent d’envoyer le sang dans l’utérus vide.

Vérifier fréquemment si l’utérus est contracté peut aider à identifier si c’est l’atonie qui
est la cause du saignement. Rechercher un globe vésical. Palper le fond utérin permet
de savoir si l’utérus est bien rétracté.

Le massage aide un utérus mou à se contracter et arrête le saignement. Parfois des

caillots sont expulsés, ce qui aide aussi l’utérus à se contracter.

Si une atonie utérine est diagnostiquée, il faut :

- Faire uriner l’accouchée ou faire un sondage, si présence de globe vésical.
- Continuer à masser le fond utérin : masser l’utérus fermement dans un
mouvement circulaire jusqu’à ce qu’il se contracte et vérifier que le saignement
ralentit. Il faut montrer à la mère comment masser son propre utérus.
- Si l’utérus tarde à se contracter : utiliser des utérotoniques selon le tableau III
(plus haut).

20
Il faut anticiper un éventuel besoin de sang et transfuser selon les besoins.

Si le saignement persiste :
- Vérifier que le placenta est expulsé :
o S’assurer que le placenta et les membranes sont complets,
o Si le placenta ou les membranes ne sont pas complets, donner des
antalgiques par voie parentérale (exemple : paracétamol 1 g injectable
en perfusion) et faire une révision utérine,
o Si le placenta n’est pas expulsé, suivre les étapes pour la délivrance
artificielle.

- Evaluer la qualité de la coagulation en réalisant un test de coagulation au lit de

la patiente : prélever 3 à 5 ml de sang veineux dans un tube sec, tenir le tube
dans un poing fermé ou le maintenir au chaud. Si au bout de 4 minutes, un
caillot se forme ou que tout le sang se coagule permettant de retourner
complètement le tube, alors, il n’y a pas de trouble de coagulation. Si au bout
de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le caillot est mou et se
désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie.
- Puis, si le saignement n’a toujours pas cessé, procéder à une compression
bimanuelle de l’utérus (voir Annexe 1) :
o après avoir enfilé des gants de révision stériles, introduire une main
sous la forme de cône à l’intérieur du vagin et fermer le poing ;
o placer le poing dans le cul-de-sac antérieur du vagin et exercer une
pression contre la paroi antérieure de l’utérus ;
o avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière
le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus ;
o maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé
et que l’utérus se rétracte.
- A défaut de pouvoir exercer une compression bimanuelle de l’utérus, exercer
une compression de l’aorte abdominale (voir Annexe 3). Pour l’efficacité du
geste, se hisser sur un escabeau :
o exercer une pression directement à travers la paroi abdominale,
vers le bas avec le poing fermé à 1 cm au-dessus de l’ombilic et
légèrement à gauche, dans le but d’obtenir la compression de
l’aorte abdominale (pendant le post-partum immédiat, on sent
aisément le pouls aortique à travers la paroi abdominale) ;

21
 o rechercher avec l’autre main, le pouls fémoral pour vérifier si la
compression est suffisante :
 Si le pouls est palpable pendant la compression, c’est que la
pression exercée par le poing est insuffisante ;
 Si le pouls fémoral n’est pas palpable, la pression est efficace.
Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit
maîtrisé.
NB : la compression de l’aorte abdominale peut être conduite par
toute personne non prestataire, disponible et apte à accomplir la
procédure.
- Si le saignement persiste malgré la compression : procéder à un tamponnement intra
utérin au condom masculin (voir Annexe 2) et référer si CSPS.

- Au centre de référence, si le saignement persiste, procéder à une ligature

vasculaire ou une plicature utérine selon B-Lynch ou une hystérectomie
subtotale.

4.2.1.5.2. Déchirures cervicales, vaginales ou périnéales

Les lésions traumatiques de la filière génitale constituent la deuxième cause la plus

fréquente des hémorragies du post-partum. Ces lésions peuvent être associées à une
atonie utérine. Lorsque l’utérus est bien rétracté, le saignement est généralement dû
à une déchirure cervicale ou vaginale :
- Examiner soigneusement la patiente et procéder, le cas échéant, à la réfection
des déchirures cervicales, vaginales ou périnéales.
- Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en réalisant un
test de coagulation au lit de la patiente (voir procédure à la page 21).

4.2.1.5.3. Rétention placentaire complète

- S’assurer que la patiente a la vessie vide. Sinon, lui demander de vider sa
vessie ou la sonder si besoin.
- Vérifier la rétention :
o Procéder à la délivrance artificielle suivie de la révision utérine.
o Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation par un test de
coagulation au lit de la patiente.
o Administrer un antalgique (par exemple, paracétamol 1 g injectable en
perfusion).

22
 o Faire une antibioprophylaxie : ampicilline 2 g et métronidazole 500 mg ou
ceftriaxone 2 g et métronidazole 500 mg en IV.

4.2.1.5.4. Inversion utérine

On dit que l’utérus est inversé lorsqu’il se retourne en doigt de gant pendant la
délivrance. Dans ce cas, il faut le repositionner immédiatement. Plus le temps passe,
plus l’anneau de rétraction qui entoure l’utérus inversé devient rigide et plus l’utérus
est engorgé de sang.

Administrer un antalgique (par exemple, paracétamol 1 g injectable en perfusion).

Si la douleur est très forte, injecter lentement du Tramadol 50 mg en IV à raison de

1 ampoule toutes les 8 heures ou administrer 0,1 mg de morphine par kg en IM.
Note : Ne pas administrer d’ocytocique tant que l’inversion n’est pas corrigée.

Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en utilisant un test de

coagulation au lit de la patiente.

Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques à la patiente après avoir

corrigé l’inversion utérine :
- 2 g d’ampicilline en IV PLUS 500 mg de métronidazole en IV ;
- ou 1 g de céfazoline en IV PLUS 500 mg de métronidazole en IV.

Si la patiente présente des signes d’infection (fièvre, leucorrhées nauséabondes), lui

administrer les mêmes antibiotiques que pour une endométrite.

En cas de nécrose présumée, procéder à une hystérectomie par voie vaginale.

23
 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMORRAGIE DU POSTPARTUM IMMEDIAT

Hémorragie > 500 ml ou ayant un

retentissement sur l’état général

Mise en condition
Réanimation
Administrer TXA

Délivrance faite
Délivrance non faite

Examiner l’utérus, le placenta

Faire la délivrance Placenta Placenta

artificielle + révision Incomplet complet
utérine
Antibioprophylaxie
Utérus retracté
Atonie utérine

Révision utérine Examen du col et du

Sondage vésical, vagin sous valves Vider la vessie
massage utérin Massage utérin,
Antibioprophylaxie Ocytocine IVD
Saignement
endocervical perfusion,
Compression de
Vacuité utérine assurée l’aorte abdominale et/
Persistance d’une hémorragie ou Compression
bimanuelle et/ou
Tamponnement intra-
Lésions utérin au condom
Arrêt de l’hémorragie Troubles de la Evacuer
génitales
coagulation

Transfuser du Réparer les

plasma frais lésions génitales
congelé (PFC)
Si la femme n’avait pas reçu d’utérotonique
auparavant, administrer :
Ocytocine 10 UI IVD ou
Misoprostol 600 µg par voie orale ou s
Ergométrine / méthylergométrine 0,2 mg, IM Si persistance de l’hémorragie,
rechercher et prendre en charge
les autres causes troubles de la
coagulation

Surveillance (Fiche de surveillance)

24
 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMORRAGIE DU POSTPARTUM IMMEDIAT
PAR LESION GENITALE TRAUMATIQUE

Administrer le TXA à une dose fixe de 1g (100 mg/ml) par voie intraveineuse à raison
de 1 ml par minute (administré sur 10 minutes)

Suspicion d’une lésion génitale traumatique

Examen du col et du vagin sous valves

Saignement des voies génitales basses Saignement d’origine

endo-utérine

Rupture utérine
Lésion Lésion Lésion
cervicale vaginale périnéale
épisiotomie
déchirure

Suturer toutes les lésions génitales Suture ou hystérectomie

Surveillance

25
 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMORRAGIE DU POSTPARTUM IMMEDIAT
PERSISTANTE D’ORIGINE ENDO UTERINE

Administrer le TXA à une dose fixe de 1 g (100 mg/ml) par voie intraveineuse à raison
de 1 ml par minute (administré sur 10 minutes)

Hémorragie d’origine endo utérine après

délivrance complète

Absence de globe Bon globe utérin sang Bon globe utérin,

utérin de sécurité + caillots sang incoagulable

Saignement d’origine
Inertie utérine Troubles de l’hémostase
isthmique : placenta bas inséré

Administration d’ocytocine 20 UI Transfusion de plasma frais

IVD lente ou Misoprostol 800 µg
sublingual
Tamponnement mécanique congelé et/ou de concentré
intra-utérin (au condom) ou de plaquettes plus concentré
à défaut compression de globules rouges (CGR)
bimanuelle de l’utérus

Réévaluation régulière du saignement

Persistance de l’hémorragie :
Arrêt de l’hémorragie TXA, ligature vasculaire,
plicature de l’utérus, rarement
hystérectomie d’hémostase

Surveillance (à l’aide d’une fiche)

26
4.2.1. Conduite à tenir devant une hémorragie du postpartum tardif

4.2.1.1. Définition

Les hémorragies du post partum tardif sont des saignements qui surviennent au-delà
de 24 heures après l’accouchement et dans les 45 jours. Les principales causes sont
les suivantes :
- Endométrite,
- Rétention partielle du placenta ou d’un cotylédon,
- Troubles de la coagulation.

4.2.1.2. Problématique

Ce ne sont pas les plus courantes ; cependant, elles surviennent la plupart du temps
après le retour à domicile. Elles peuvent être graves même si le saignement est
minime.

4.2.1.3. Diagnostic

Clinique : hémorragie de plus de 500 ml ou moins survenant au-delà des 24 heures

ou persistant ou réapparaissant dans les 45 jours après l’accouchement.

Paraclinique : test de coagulation au lit du malade, Taux de prothrombine (TP), Temps

de céphaline activée (TCA), fibrinémie, taux de fibrinogène, Numération formule
sanguine (NFS), numération des plaquettes, Produits de dégradation de la fibrine
(PDF), D-dimères, échographie pelvienne.

4.2.1.4. Prise en charge thérapeutique

- Administrer le TXA à une dose fixe de 1 g (100 mg/ml) par voie intraveineuse à
raison de 1 ml par minute (administré sur 10 minutes) ;
- Faire le traitement étiologique.

27
 II. EVACUATION EN CAS D’HEMORRAGIE DU POST PARTUM

L’évacuation se fait après avoir pris en charge l’urgence.

Ce qu’il faut faire :

- Après la gestion de l’urgence et lorsque l’accouchée est stabilisée, discuter la
décision de référence avec l’accouchée et ses proches.
- Organiser rapidement le transport et l’aide financière éventuelle.
- Informer le centre de référence.
- Accompagner la femme et son nouveau-né : l’accompagnement de la femme
par un agent de santé en soins liés à l’accouchement qui soit capable de
prendre en charge une urgence durant le transport est indispensable.
- Garder le nouveau-né avec sa mère pendant le transfert.

Apporter des médicaments essentiels d’urgence :

- Ocytocine et ergométrine ou misoprostol pour le traitement de l’HPP,
- Acide tranexamique en cas de reprise de l’hémorragie,
- Hydralazine pour le traitement IV de la tension artérielle élevée,
- Sulfate de magnésium pour le traitement de l’éclampsie,
- Gluconate de calcium pour l’intoxication au sulfate de magnésium,
- Ampicilline, gentamycine et métronidazole pour les infections,
- Paracétamol injectable pour le soulagement des douleurs,
- Phénobarbital pour le nouveau-né en cas de convulsions,
- Adrénaline pour le nouveau-né et la mère en cas d’arrêt cardiaque.

Prévoir des provisions :

- Champs,
- Matériel de perfusion + solutés IV,
- Moniteur multiparamétrique (TA, pouls, fréquence respiratoire, saturation en
oxygène),
- Ballons, masques adulte et nouveau-né, avec des tailles de masques
appropriées,
- Aspirateur (à pédale, électrique, pingouin),
- Sondes d’aspiration pour adulte et nouveau-né,
- Seringues de différentes tailles,
- Gants d’examen et gants stériles.

28
Conduite à tenir pendant le transport :
- Contrôler les signes vitaux et le niveau de conscience ;
- En cas de saignement abondant, appliquer une compression bimanuelle de
l’utérus ;
- Si le saignement ne s’arrête pas, appliquer une compression de l’aorte
abdominale (peut se faire jusqu’à 6 heures de temps) ;
- Si l’état de la femme le permet, prévenir l’hypoglycémie et l’hypothermie du
nouveau-né (allaitement, contact peau à peau) ;
- Tenir un registre de tous les solutés IV, médicaments donnés, heure
d’administration et état de la femme.

III. TRAITEMENT DE L’ANEMIE APRES HEMORRAGIE DU POST PARTUM

Evaluer l’anémie et les signes d’instabilité hémodynamique après l’arrêt de

l’hémorragie pendant 24 heures.

En cas de signes d’instabilité hémodynamique : si l’hémoglobine est inférieure à 7 g/dl

ou si l’hématocrite est inférieure à 20% (anémie sévère), préparer une transfusion
sanguine et donner du fer et de l’acide folique par voie orale.

Donner 120 mg de fer par voie orale x 2 par jour pendant 3 mois plus 400 µg d’acide
folique par voie orale une fois par jour pendant 3 mois.

Après 3 mois, continuer la supplémentation en fer 60 mg par voie orale plus acide
folique 400 µg par voie orale pendant 3 mois.

Si l’hémoglobine est entre 7 et 11 g/dl, donner 60 mg de fer par voie orale et 400 µg
d’acide folique une fois par jour pendant 3 mois.

Donner des conseils sur une alimentation suffisante, équilibrée et surtout riche en fer.

29
CONCLUSION

Suite aux recommandations de 2018 de l’OMS, ce document se veut une référence

dans la prévention et le traitement de l’hémorragie du post partum qui est la première
cause de mortalité maternelle.

L’administration de l’acide tranexamique est systématique quel que soit la cause de

l’hémorragie du post partum.

L’utilisation des algorithmes aussi bien dans le choix des utérotoniques pour la
prévention que pour le traitement étiologique de l’HPP permet une prise de décision
rapide.

30
ANNEXE 1 : Compression bimanuelle de l’utérus

31
ANNEXE 2 : Le tamponnement intra-utérin par ballonnet dans le traitement de l’HPP

32
ANNEXE 3 : Compression de l’aorte abdominale

33
BIBLIOGRAPHIE

1. Ministère de la santé du Burkina Faso – Politique, normes et protocoles de

santé de la reproduction, 2018.
2. Organisation mondiale de la santé – Recommandations de l’OMS pour la
prévention et le traitement de l’hémorragie du post partum, 2014.
3. Recommandations pour la pratique clinique des soins obstétricaux et
néonataux d’urgence en Afrique, 2018.
4. Maternity Foundation - Safe Delivery (application mobile), 2020.
5. World Health Organization – WHO recommendations on tranexamic acid for the
treatment of postpartum haemorrhage, 2017.
6. World Health Organization – WHO recommendations, Uterotonics for the
prevention of postpartum haemorrhage, 2018.
7. World Health Organization – Model List of Essentials Medicines, 21 st List, 2019.
8. Ministère de la santé du Burkina Faso – Liste nationale des médicaments
essentiels, 2020.
9. USAID – Médicaments pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du
post-partum et d’autres indications obstétricales, Septembre 2019.
10. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis. Say L, Chou
D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels JD, et al. Lancet Global Health.
2014;2(6): e323-e333.

34