Lipoprotéines et bilan lipidique

Risque cardiovasculaire et
athérome

Dr Claude Bendavid PCEM2 « Cœur et vaisseaux »

MCU-PH Biochimie Hôpital Sud Biochimie
claude.bendavid@univ-rennes1.fr Rennes 03 et 10 Oct 2007

Accidents vasculaires
cérébraux
Angor, infarctus du
myocarde
Claudication, amputation
Complications cardiovasculaires :
première cause de décès dans les
sociétés occidentales

• Strie lipidique • Nécrose de l’intima • Calcification

• Plaque fibreuse • Extension des cellules • Ulcération
spumeuses jusqu’à la • Formation d’un
media thrombus
• Chape fibreuse
• Vascularisation de
l’endartère

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 Plan (1)
• Structure et métabolisme
– Composition lipidique des lipoprotéines
– Répartition des apolipoprotéines
– Notion de lipoparticule
• Métabolisme des lipoprotéines
– Transport des lipides alimentaires
– Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL
– Lipoprotéines d’épuration du cholestérol
périphérique : HDL

Plan (2)
• Bilan lipidique de base
– Aspect du sérum
– Dosage des triglycérides
– Dosage du cholestérol total
– Dosage de cholestérol-HDL
– Calcul du cholestérol-LDL
– Dosage du cholestérol-LDL
• Autres paramètres de l’exploration lipidique
– Dosage des apolipoprotéines A1 et B
– Electrophorèse des lipoprotéines
– Dosage de la Lp(a)
• Standardisation des méthodes
• Valeurs recommandées pour un moindre risque
cardiovasculaire
• Examens spécialisés

Plan (3)

• Hyperlipoprotéinémies familiales
• Hyperlipoprotéinémies secondaires
– Métaboliques
– Hormonales
– Iatrogènes
• Anomalies des apoprotéines

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STRUCTURE DES LIPOPROTEINES
Définition

OH

· Triglycérides
OH
Apolipoprotéines Cholestérol Hydrophobes
estérifié

TG
Chol. Lipides
est.
OH Cholestérol
non estérifié
Amphiphiles
Phospholipides
OH
OH

Corps hydrophobe

Plasma, lymphe, liquides interstitiels

Composition lipidique des lipoprotéines

Selon leur densité hydratée
apoAIV
apoE apoAI apo (a)
apoAI

Chylomicron VLDL IDL LDL Lp(a) HDL

apoC apoAII
apoB100 apoB100 apoB100
apoB100
apoB48

Densité
TG
Cholestérol

Classification en fonction de leur densité hydratée

Chylomicron VLDL IDL LDL HDL

Triglycérides

Cholestérol NE

Cholestérol E
Phospholipides
apolipoprotéine

Répartition des apolipoprotéines

Nom Distribution Tissu Fonctions

Structure
A-I Chylo, HDL Foie, intestin Activateur LCAT
Efflux cholestérol

Structure
B-48 Chylomicrons Intestin Synthèse/sécrétion Chylo
Ligand B48R

Structure
B-100 VLDL, IDL,LDL Foie Synthèse/sécrétion VLDL
Ligand LDL-R

C-I Chylo, VLDL Foie, (intestin) Inhibiteur CETP

C-II Chylo, VLDL Foie, (intestin) Activateur LPL

C-III Chylo, VLDL Foie, (intestin) Inhibiteur LPL

Chylomicrons, Foie, cerveau,

E Ligand LDL-R et LRP
VLDL, IDL, HDL macrophage

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Classification des lipoparticules
Selon leur contenu en apolipoprotéines

Exemples de classification en fonction de leur contenu en apolipoprotéines

LDL VLDL IDL VLDL IDL HDL

LpB LpB:E LpAI:AII:CIII:E

IDL VLDL Lp(a) Lp(a) HDL HDL

LpB:E:CIII Lp(a):B Lp(a):B:E LpAI LpAI:AII

METABOLISME DES LIPOPROTEINES

Absorption

Structural
Tissus périphériques Energétique
Précurseurs
Synthèse

Cholestérol
excès

Recyclage
dégradation

Assemblage intra-cellulaire des chylomicrons*

Golgi

Lymphe mésentérique

Circulation sanguine

* Id VLDL dans les hépatocytes (apoB100)

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 Enzymes et protéines de transfert impliquées dans le
Métabolisme intravasculaire des lipides

Absorption et transport des lipides exogènes:

voie entéro-hépatique

Lipides alimentaires:

- Triglycérides

- phospholipides

- Stérols et Cholestérol (1/5)

Estomac: lipase gastrique

Duodénum: - Tg lipases, phospholipases,

Cholestérol ester hydrolase,..

- Emulsification lipides alimentaires

(acides biliaires/sécrétion pancréas)

Jéjunum: Absorption lipides alimentaires

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 Cycle entéro hépatique
Sécrétions
pancréatiques

LDL
apoB100 Foie
Duodénum

Jéjunum
VLDL
apoB100

Iléum

CM Remnant CM
apoB48 apoB48
Colon

Absorption et transport des lipides exogènes

Circulation sanguine
Remnant
B48 Rc B48
LPL
Chylomicron HL B48 LPL
Lipides E
alimentaires AI TG HL
AGL
Rc E
E,C AI
CETP TG

Intestin Tissu
adipeux
β
Pré-β
LpAI E
E AI HDL 2
HDL 3
Chol. est. TG AI Tissus
Périphériques

cœur,
muscles squelettiques

II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES

Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques:

voie endogène d’apport
Synthèse endogène du cholestérol: 4/5 Cholestérol total
Hépatique +++
Acétyl-CoA

3 HMG-CoA
3 HMG-CoA Réductase

Mévalonate Tg, PL

Cholestérol
VLDL
Mécanisme d’assemblage intra-cellulaire des VLDL:
Id Chylomicrons
A partir d l’apoB100

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 II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES

Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques:

voie endogène d’apport et voie de retour
TG
Foie
Tissu
Rc B/E adipeux Circulation
Rc E

AGL

Rc AI B100
B100 B100
VLDL
LPL IDL LPL LDL
HL E HL Cholestérol
E TG

CETP CETP
E Rc B/E
E AI
HDL 2 HDL 3 β
Pré-
Cholestérol
TG AI Chol. est. LpAI Tissus
Périphériques
AI
AI
Chylomicrons

EAL Exploration d’une Anomalie

lipidique
• A jeûn sur sérum (tube sec)
• Critères :
– Aspect après décantation
– Triglycérides totaux
– Cholestérol total
– HDL cholestérol (+/- Apo A1)
– Calcul du LDL cholestérol (+/- ApoB ou
Chol-LDL direct)

EAL Exploration d’une Anomalie

lipidique
• Fréquence
– Tous les 5 ans sauf incident
– Si anormal, refaire à 3 semaines sans
changer les habitudes et traitements
• En prétraitement
– Transaminases et CPK (muscle)
• Sous traitement
– EAL + transaminases +/- CPK à 3 mois

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 Aspect après décantation
• Transparent, jaune d’or (pas de
chylomicrons et VLDL faibles)
• Opalescent (VLDL?)
• Lactescent (Chylo?)
– Crèmage à 24h à 4C°

Dosages des triglycérides totaux

• 90% des cas : technique enzymatique
en point final
• Dosage enzymatique du glycérol libéré
par une lipase agissant sur les TG
TG Lipase Glycérol + 3 AG

Glycérol + ATP Glycérol kinase Glycérol3 Phosphate + ADP

Phosphoénol Pyruvate kinase Pyruvate + ATP
pyruvate + ADP

Pyruvate + LDH Lactate + NAD+

NADH + H+
340 nm

Dosages des triglycérides totaux

• Homme : 0,3 à 1,8 mmol/l (moy = 1mmol/l)
• Femme : 0,25 à 1,45 mmol/l (Moy = 0,82
mmol/l)
• Augmentation au cours de la vie
• Hyperglycérolémie par déficit en glycérol-
kinase
• Post prandial : effet pendant 6 heures

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 Dosages du cholestérol total
• Ester de cholestérol+++
• Cholestérol estérase et cholestérol oxydase
• Libération d’H2O2 et révélation colorimétrique
en point final
• Normales : de 4, 1 à 5,8 mmol/l, selon sexe et
âge

Dosages du cholestérol-HDL
• Fraction isolée en ultracentrifugation et dosée

• Précipitation sélective des lipoprotéines de

basse densité
• Dosage du cholestérol dans le surnageant
• Normales 0,9 à 2 mmol/l « ou supérieures »

Dosages du cholestérol-LDL
• Calculé par la formule de Friedewald
• CholLDL = CholTot-(TG/2,2)-HDL Chol
• Si et seulement si TG<3,75 mmol/l

• Sinon, calcul par la formule de Planella (sauf

lactescence TG)
• CholLDL = (0,41xCholTot)-(0,32xTG)+(1,7xapo B)

• Dosage direct du LDLchol

• Masquage des VLDL chylo et HDL et dosage en
2ème étape
• Normales 2,6 à 4,2 mmol/l ou « inférieures »

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Dosages des apo A1 (B50) et B (B50)

• Utile en confirmation de diagnostic ou

pour Planella (sauf lactescence TG)
• Dosage par techniques immunologiques
avec antisérums spécifiques et étalons
• Immunonéphélémétrie
• Immunoturbidimétrie
• apoA1 : 1,14 à 1,62 g/l
• apoB : 0,7 à 1,3 g/l

Electrophorèse des lipoprotéines

• Indication : sérum trouble avec HyperTG
+/- HyperChol
• Sur agarose ou polyacrilamide
• Révélation par le noir soudan
• Séparation des fractions : qualitatif+++
• Classification de Fredrickson
Dépôt

+
Chylo VLDL LDL HDL
IDL

Dosage de la Lp(a) (B50)

• Dosage par techniques immunologiques
avec antisérums spécifiques et étalons
• Immunonéphélémétrie
• Immunoturbidimétrie
• Lp(a) <0,30 g/l
• Génétiquement déterminée et fixe

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 Standardisation
• Paramètres répétés et suivis (même
labo?) : Reproductibilité?
• Effort international (IFCC)
• En France : NSFA et SFBC
• Concerne :
– Chol total
– Triglycérides
– Apo A1

Valeurs recommandées de moindre

risque cardiovasculaire
• Consensus Europe-USA
• Concernent :
– Chol total : <4,65 (avant 30 ans) puis <5,17mmol/l
– Triglycérides : <1,70 mmol/l
– HDL-Chol : >1 mmol/l
– LDL-Chol : selon facteurs de risque associés, vont
de <5,7 à <2,6 si ATCD cardiovasculaire

Examens spécialisés

• Séparations par ultracentrifugation

• Etude des apo C et E quantitatives
• Isoformes de l’apoE (allèles E2, E3 et E4)
• Dosages d’activités enzymatiques
– Lipoprotéine lipase (PHLA : post heparin lipolitic
activity)
– LCAT
• Etudes génétiques des formes familiales

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 Applications en pathologie : les
dyslipoprotéinémies

• Hyperlipoprotéinémies familiales
• Hyperlipoprotéinémies secondaires
– Métaboliques
– Hormonales
– Iatrogènes
• Anomalies des apoprotéines

HYPERLIPIDEMIES
Dyslipidémies Primaires Dyslipidémies Secondaires

Comment et pourquoi? Défaut au niveau des acteurs

Lipides Apolipoprotéines
Excès d’apport Mutations/isoformes

Enzymes Récepteurs
Mutations inactivatrice Mutations inactivatrice

La classification de Fredrickson

• Type I : chylomicrons
Sérum trouble, hypertriglycéridémie.
• Type IIA : LDL Athérome +++
Sérum clair, hypercholestérolémie.
• Type IIB : VLDL et LDL
Sérum clair ou trouble, hyperlipidémie mixte.
• Type III : soudure VLDL-LDL ou IDL
Sérum trouble, hyperlipidémie mixte.
• Type IV : VLDL
Sérum trouble, hypertriglycéridémie majeure.
• Type V : Type IV majoré avec chylomicrons

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Hyperlipidémies primaires

• Hypercholestérolémies familiales
• Hyperlipidémie de type III
• Hyperlipidémie familiale combinée
• Déficit en LPL

Hypercholestérolémies familiales
• Maladie monogénique la plus fréquente
• Dépôts lipidiques extravasculaires
• Hypercholestérolémie
– Déficit du récepteur LDL
– Mutation de l’apo B

Hyperlipidémie de type III

• Homme adulte ou femme ménopausée

• Dépôts lipidiques extravasculaires
• Hyperlipidémie Mixte
• Présence d’IDL
• Enrichissement des VLDL en cholestérol
• Phénotype E2/E2

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Hyperlipidémie familiale combinée

• Hypercholestérolémie ou hyperlipidémie
mixte avec alternance d’un profil à l’autre
• Caractère familial
• Augmentation de l’apo B sans rapport
avec le LDL

Déficit en LPL

• Hypertriglycéridémie
• Profil de type I ou V
• Sensibilité aux graisses alimentaires
• Déficit génétique de la LPL ou de l’apo CII

Hyperlipidémies secondaires

Hypothyroïdie Atteintes rénales

Diabète Cholestase
Hypercorticisme Hyperlipidémies iatrogènes

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 Hypercorticisme
• Soit hormones endogènes (Cushing)
• Soit corticothérapie
• Augmentation du cholestérol et des TG
• Diminution de la dégradation des LDL

Hyperlipidémies iatrogènes
• Antihypertenseurs : béta bloquants et diurétiques
thiazidiques
– Augmentation des VLDL
– Diminution des HDL
• Contraceptifs oraux :
– Estrogène : augmentation des TG
– Progestatif : diminution des HDL
– Effet variable selon dose, molécules et type
d‘association

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