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Annexe 2

Demande de candidature à l’examen de sortie du BTS


Candidats libres
➢ Etat civil du candidat(e)
Prénom : .................................................................................................................................................................. : ‫االسم‬
Nom :................................................................................................................................................................................: ‫النسب‬
Date de naissance : | | | | | | | | | | | Lieu : ..................................................................................
Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin Nationalité.......................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tél. étudiant(e) : | | | | | | | | | | E-mail : ……………………………………………………………
➢ Baccalauréat
Série .................................................. Mention : ................................ Année d’obtention : ..................................................

Lycée : ...............................................................................................AREF : ...................................................................


➢ Derniers établissements fréquentés

Année scolaire Etablissements Niveau Option

➢ Centre d’examen
Nom du centre : ....................................................................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Filière demandée : …………………………………………………………. Nombre de candidatures antérieures : .......................

Pièces à fournir :
☐ La demande remplie et signée par le(a) candidat(e)
☐ 1 photocopie de la CIN légalisée
☐ 1 extrait d’acte de naissance
☐ 1 photocopie du BAC légalisée recto-verso
☐ 1 photo d’identité à coller à la demande
☐ 1 attestation de réussite de la première année d’un établissement de l’enseignement supérieur
☐ 1 attestation de scolarité de la 2ème année d’un établissement de l’enseignement supérieur

Fait à ........................................., le .........................................


Signature de l’étudiant (e) Visa et cachet du centre d’examen

➢ Réservé aux membres du jury national d’examen de sortie


Dossier reçu le : ......................................................... Signatures
Etudiant(e) autorisé(e) à passer l’examen  oui  non
Observations : ......................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................