Examen Clinique

NDS,
SJRO, juin 2014 1
EXAMEN CLINIQUE ORL

Pr. Nicolas Daly-Schveitzer
Introduction
2
¨  Pas de bonnes pra,ques sans clinique sûre

¨  L’imagerie et la clinique se complètent, mais ne se
subs,tuent pas l’une à l’autre
¨  Nécessité d’une technique et d’une instrumenta,on
adaptées
¨  Connaissance de l’anatomie et de la séméiologie des
paires crâniennes indispensables
¨  Pra,que et expérience nécessaires
¨  « On ne trouve que ce que l’on cherche »
NDS, SJRO, juin 2014

Diplôme d’Université de Radiothérapie des Cancers ORL
Circonstances
3
¨  Bilan ini,al

¨  En cours de traitement
¨  Lors du suivi
¨  Toujours
¤  Interrogatoire : signes fonc,onnels +++

¤  Poids corporel et son évolu,on
¤  Examen ORL complet (2° localisa,on)
¤  Ne dispense pas du reste de la clinique

Examen clinique « au fauteuil »
4
¨  Instrumenta,on
¨  Examen cervical
¨  Examen neurologique
¨  Les différentes zones anatomiques

NDS, SJRO, juin 2014 5
EXAMEN ORL INSTRUMENTAL

Matériel
6

Matériel
7

Matériel irremplaçable
8

Miroir laryngé
9

Laryngoscope indirect
10

Nasofibroscope
11

L’EXAMEN CLINIQUE DES

AIRES GANGLIONNAIRES
CERVICALES
Examen cervical
13

Examen cervical
14
¨  Ne pas oublier les aires

« accessoires »:
¤  Sous-mentales (plancher
antérieur, lèvre inférieure)
¤  Jugales ou géniennes (nez, joue)
¤  Prétragiennes (cuir chevelu)

¤  Axillaires (N3, cavum)

Examen cervical
15
¨  Adénopathie
¤  Topographie
¤  Taille (2 dimensions)
¤  Consistance
¤  Fluctuation éventuelle
¤  Rapports aux vaisseaux et aux plans
profonds
¨  Etat cutané, fistule
¨  Signes inflammatoires
¨  Nodules de perméation
¨  Compressions
¤  IX X XI XII
¤  CBH
Examen cervical bi-manuel
16
¨  Palper bi-manuel

¤  Diagnostic différentiel : sous-maxillite,
parotidite
n  Glande sousmandibulaire est luxable
sur la mandibule
n  Douleur, écoulement purulent
n  Echographie
¨  Palper cervical bilatéral simultané

¤  Os hyoïde
¤  Cartilage thyroïde

Examen neurologique
17
¨  Les paires crâniennes

¤  Oculomoteurs
¤  V (+++)
¤  VII
¤  IX (++)
¤  X
¤  XI
¤  XII (++)
¨  Sympathique cervical

¨  Plexus cervical et/ou brachial

Schémas
18
• Dimensions
• Aspect macro
• Rouge : vu
• Bleu : palpé
• Daté, signé

Localisations
19
¨  Cavum et cavités naso-‐sinusiennes

¨  Cavité buccale et oropharynx
¨  Pharyngolarynx

Cavum
20
¨  Rhinoscopie postérieure,

fibroscopie
¨  Fibroscopie
¤  Fosse\es de Rosenmüller
¤  Parois latérales

¤  Souplesse
¨  Trismus
¨  Paires crâniennes II, III, IV,
V, VI
Cavum
21

Cavités naso-sinusiennes
22
¨  Examen clinique

¤  Examen de la cavité buccale
n  Palais dur, ves,bules, gencives, den,,on
¤  Palpa,on du visage (par,es molles, plancher, pyramide)
¤  Ouverture de bouche, paires crâniennes
¤  Rhinoscopie antérieure

n  Endoscopie des fosses nasales
n  Au fibroscope souple
n  À l’op,que rigide : 0°, 30°, 70°.
¤  Cavité opératoire

23

24

Cavité buccale
25
¨  Faire ouvrir largement la bouche !

¨  2 abaisse-langues
¨  Déplisser toute la surface muqueuse
¨  Visualisation des orifices du Sténon et du Wharton
¨  Palpation bimanuelle du plancher latéral et de la région
sousmandibulaire
¨  Dents, aspect, sensibilité et mobilité
¨  Ecart inter-gingival médian (mesuré)

Cavité buccale
26
¨  Plancher antérieur

Cavité buccale
27

Cavité buccale
28

Cavité buccale
29

Cavité buccale
30

Cavité buccale
31
¨  Protrac,on linguale : médiane ou déviée

¨  A apprécier par rapport au franchissement de l’arc
mandibulaire médian

Cavité buccale
32
¨  Palpa,on ++

¤  Plancher buccal
¤  Langue
¤  Cavité buccale postérieure
¤  Oropharynx

Cavité buccale postérieure
33
¨  Trigone rétro-‐molaire

¨  Commissure
intermaxillaire
¨  RBMI

Cavité buccale
34
¨  Les pièges

¤  Prothèse dentaire adjointe non enlevée
¤  Plancher antérieur : les torus
¤  Gencives : les deux faces

¤  Sous es,ma,on
n  De l’extension sous muqueuse
n  De l’extension postérieure vers l’oropharynx (zone de
jonc,on linguale)

Oropharynx
35

Oropharynx
36
¨  Inspec,on et palpa,on

•  Voile: mobilité, symétrie
•  Zone de jonc,on linguale, BDL : palpa,on, miroir
•  Sillon amygdalo-‐glosse : palpa,on, protrac,on, miroir
•  Région sous amygdalienne : miroir , fibroscope
•  Carrefour : miroir et fibroscope
•  Vallécules : miroir ou fibroscope + protrac,on
•  Ecart inter-‐gingival médian (extension parapharyngée)

Oropharynx
37
¨  Palpa,on

Oropharynx
38
¨  Les pièges

¤  Région sous amygdalienne

¤  Epaisseur de la langue, défense antalgique
¤  Examen du pilier postérieur sur toute sa hauteur
¤  Carrefour et margelle
¤  Extension haute sous une muqueuse saine
¤  Espace retro-‐pharyngé (douleurs), mas,cateur médial

(trismus), ptérygo-‐maxillaire (anesthésie douloureuse)

Pharyngo-larynx
39
¨  Inspec,on par visualisa,on indirecte

¨  Palpa,on dans les tumeurs évoluées

Pharyngo-larynx
40
¨  Laryngoscopie indirecte

Pharyngo-larynx
41

¤  Posi,on
n  Poitrine en AV
n  Tête en AR
¤  Faire respirer le pa,ent par la

bouche
¤  Passer le miroir entre voile
et base de la langue

Pharyngo-larynx
42

Corde vocale
Epiglotte
Sillon glosso-
épiglottique
(vallécule)
Base de langue

Pharyngo-larynx
43
¨  Tout voir en plusieurs étapes successives

¤  Corde vocale
¤  Commissure antérieure
¤  Face laryngée de l’épiglo\e + pied
¤  Bande ventriculaire, ventricule, margelle (RAE)
¤  Carrefour D et G
¤  Sous glo\e (?)
¤  Mobilité des CV, mobilité des aryténoïdes
¤  Régions sous amygdaliennes
¤  Vallécules

Pharyngo-larynx
44
¨  Nasofibroscopie

Pharyngo-larynx
45
¨  Nasofibroscopie
n  Mercryl, salive du pa,ent (an,buée)
n  Xylocaïne en spray nasal (non indispensable)
¤  Posi,on du pa,ent pendant l’examen
n  Tête légèrement antéfléchie
¤  Faire respirer par le nez jusqu’au passage du voile
¤  Trajet ini,al du fibroscope
n  Horizontal d’avant en arrière
n  Parallèle au plancher de la fosse nasale
n  Parallèle à la cloison nasale
n  Dans un plan para-‐sagi\al

Nasofibroscopie
46
Cloison Cornet
nasale inférieur
Plancher de la fosse nasale

Nasofibroscopie
47
Choane
Cloison
nasale
Plancher de la fosse nasale

Nasofibroscopie
48
Cornet moyen
Cloison
nasale
Cavum

Nasofibroscopie
49
Amygdale pharyngée
Queue
Cloison du cornet
nasale
inférieur
Cavum

Nasofibroscopie
50
Fosse\e de Rosenmüller
Amygdale Sourcil
pharyngée tubaire
Orifice
tubaire

Nasofibroscopie
51
Paroi pharyngée postérieure
Face
postérieure
du voile

Nasofibroscopie
52
Face
postérieure
du voile

Nasofibroscopie
53
Epiglo\e
(bord libre)

Nasofibroscopie
54
Glo\e
Epiglo\e
(bord libre)
Ligament
palato-‐
pharyngé Vallécule
(pilier Base de
postérieur) langue
Lue\e
Nasofibroscopie
55
Glo\e
Sinus
piriforme
Epiglo\e
(bord libre) Repli ary-‐
épiglolque
« Carrefour »
Vallécule
Base de
NDS, SJRO, juin 2014 langue
Nasofibroscopie
56
Sinus
piriforme Car,lage
cunéiforme
Repli ary-‐
épiglolque Corde
vocale

Nasofibroscopie
57
Région rétro-‐ Aryténoïde

cricoïdienne
Sinus
piriforme Corde
vocale

Nasofibroscopie
58
Bande ventriculaire
Corde
vocale
Commissure
Face
vocale
laryngée
antérieure
de
l’épiglo\e

Nasofibroscopie
59
Commissure laryngée postérieure
Sinus
piriforme
Trachée
cervicale
Repli ary-‐
épiglolque

Nasofibroscopie
60
¨  Manœuvre de Valsalva

Nasofibroscopie
61
¨  Complica,ons après traitement

Conclusions
62
¨  Examen clinique ORL « au fauteuil » : élément

majeur de la décision thérapeu,que
¤  Renseignements spécifiques : ganglions, mobilité
vocale, examen neurologique
¤  Complété par l’examen sous anesthésie générale
¨  Nécessite une pra,que régulière pour être fiable

et performant

PANENDOSCOPIE SOUS
ANESTHESIE GENERALE
Contenu de la panendoscopie
64
¨  La pan-‐endoscopie associe:

Ø  Hypopharyngoscopie,
Ø  Laryngoscopie,
Ø  Oesophagoscopie (au tube rigide ou souple)

Indications de la panendoscopie
65
¨  Bilan ini,al d’extension, idéalement après

l’imagerie
¨  Evalua,on du résultat du traitement
¨  Surveillance après traitement
¨  Endoscopie thérapeu,que

Panendoscopie diagnostique
66
¨  Indispensable pour tous les carcinomes des VADS

¨  Excep,ons : cavum, sinus de la face, mais le plus
souvent biopsie sous AG

¨  Avantages
¤  explore la totalité de la muqueuse
¤  évalue l’extension de la lésion en surface
¤  recherche une autre localisa,on
¤  permet la ou les biopsies

L’anesthésie
67
¨  L’anesthésie doit être profonde mais courte, donc difficile

¨  La technique de jet ven,la,on à haute fréquence avec
ponc,on intercrico-‐thyroïdienne a supplanté l’AG avec
intuba,on et la neuroleptanalgésie

Le matériel
68
¨  Les spatules et op,ques 0° et 70°

¨  La source lumineuse
¨  Les instruments :
¤  aspira,ons,
¤  pinces à biopsie,
¤  ouvre bouche,
¤  abaisse langue,
¤  protège dents
¨  Le microscope opératoire

¨  Le laser CO2
L’œsophagoscopie
69
¨  Passage de la BO puis

progression lente en
défléchissant
progressivement la tête
¨  Attention à l’arthrose
cervicale
¨  Progression prudente, si
difficultés : ne pas hésiter à
demander une fibroscopie
Une complica8on grave: la perfora8on œsophagienne

Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx
70
¨  Palpation+++, souvent

impossible en consultation
(réflexes, douleur)
¨  Plutôt en fin d’examen
(risque de saignement
gênant la suite de l’examen)
¨  Extractions dentaires
éventuellement

Laryngoscopie en suspension
71
¨  Non systématique :

indiquée en cas
n  De tumeur endolaryngée
n  De possibilité d’exérèse
laryngé
n  De lésion hypopharyngée
pour décoller le larynx
vers l’avant
n  Nécessité de palpation de
la lésion
¨  Utilisation du microscope
¨  Désobstruction laser

Colorations vitales : bleu de toluidine
72
¨  Permet de visualiser les extensions

en surface, mais les progrès des
op,ques l’ont fait abandonner
¨  Allonge le temps opératoire
Œsophage avant
bleu
Œsophage après
Carcinome en bleu
nappe

Résultats de la panendoscopie
73
¨  Schéma daté et annoté +++++

¨  Compte rendu détaillé sur la méthode, les difficultés et sur
les résultats
¤  Recherche et décrit les extensions qui risquent de modifier la
prise en charge : chirurgie conservatrice vs mu,lante, chirurgie
vs radiothérapie
n  ex: pour l’endolarynx : extension sous-‐glolque commissure antérieure,
plancher du ventricule
n  pour l’hypopharynx : bouche œsophagienne, SP car,lagineux
¤  Dépistage des pe,tes lésions surtout basses (SP car,lagineux, BO,
rétrocricoide) qui échappant à la clinique et des localisa,ons
synchrones
¤  Lacune : la mobilité laryngée

Conclusions
74
¨  Examen clinique, au fauteuil et sous anesthésie,

déterminant en oncologie cervico-‐faciale
¨  Prolongé et non remplacé par l’imagerie
¨  Prend régulièrement le pas sur les examens
complémentaires
¨  Sa maîtrise est un prérequis pour chacun des
acteurs de la prise en charge mul,disciplinaire


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¨ Pas de bonnes pra,ques sans clinique sûre

¨ « On ne trouve que ce que l’on cherche »

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¨ Bilan ini,al

¨ Lors du suivi

¤ Interrogatoire : signes fonc,onnels +++

¤ Examen ORL complet (2° localisa,on)

¤ Ne dispense pas du reste de la clinique

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¨ Examen neurologique

¨ Les diﬀérentes zones anatomiques

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EXAMEN ORL INSTRUMENTAL

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L’EXAMEN CLINIQUE DES

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¨ Ne pas oublier les aires

¤ Prétragiennes (cuir chevelu)

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¨ Palper bi-manuel

¨ Palper cervical bilatéral simultané

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¨ Les paires crâniennes

¨ Sympathique cervical

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¨ Cavum et cavités naso-­‐sinusiennes

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¨ Rhinoscopie postérieure,

¤ Fosse\es de Rosenmüller

¤ Parois latérales

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¨ Examen clinique

¤ Ouverture de bouche, paires crâniennes

¤ Rhinoscopie antérieure

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¨ Faire ouvrir largement la bouche !

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¨ Plancher antérieur

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¨ Protrac,on linguale : médiane ou déviée

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¨ Palpa,on ++

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¨ Trigone rétro-­‐molaire

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¨ Les pièges

¤ Plancher antérieur : les torus

¤ Gencives : les deux faces

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¨  Pas de bonnes pra,ques sans clinique sûre

¨  « On ne trouve que ce que l’on cherche »

¨  Bilan ini,al

¨  Lors du suivi

¤  Interrogatoire : signes fonc,onnels +++

¤  Examen ORL complet (2° localisa,on)

¤  Ne dispense pas du reste de la clinique

¨  Examen neurologique

¨  Les diﬀérentes zones anatomiques

¨  Ne pas oublier les aires

¤  Prétragiennes (cuir chevelu)

¨  Palper bi-manuel

¨  Palper cervical bilatéral simultané

¨  Les paires crâniennes

¨  Sympathique cervical

¨  Cavum et cavités naso-‐sinusiennes

¨  Rhinoscopie postérieure,

¤  Fosse\es de Rosenmüller

¤  Parois latérales

¨  Examen clinique

¤  Ouverture de bouche, paires crâniennes

¤  Rhinoscopie antérieure

¨  Faire ouvrir largement la bouche !

¨  Plancher antérieur

¨  Protrac,on linguale : médiane ou déviée

¨  Palpa,on ++

¨  Trigone rétro-‐molaire

¨  Les pièges

¤  Plancher antérieur : les torus

¤  Gencives : les deux faces

¨  Inspec,on et palpa,on

¨  Les pièges

¤  Extension haute sous une muqueuse saine

¤  Espace retro-‐pharyngé (douleurs), mas,cateur médial

¨  Inspec,on par visualisa,on indirecte

¨  Laryngoscopie indirecte

¨  Laryngoscopie indirecte

¤  Faire respirer le pa,ent par la

¨  Laryngoscopie indirecte

¨  Tout voir en plusieurs étapes successives

Région rétro-‐ Aryténoïde

¨  Manœuvre de Valsalva

¨  Complica,ons après traitement

¨  Examen clinique ORL « au fauteuil » : élément

¨  Nécessite une pra,que régulière pour être ﬁable

¨  La pan-‐endoscopie associe:

¨  Bilan ini,al d’extension, idéalement après

¨  Surveillance après traitement

¨  Endoscopie thérapeu,que

¨  Indispensable pour tous les carcinomes des VADS

¤  explore la totalité de la muqueuse

¤  évalue l’extension de la lésion en surface

¤  recherche une autre localisa,on

¤  permet la ou les biopsies

¨  L’anesthésie doit être profonde mais courte, donc diﬃcile

¨  Les spatules et op,ques 0° et 70°

¨  Le microscope opératoire

¨  Passage de la BO puis