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Barotraumatismes sinusiens

Introduction
Lois physiques
Physiopathologie
Conditions anatomiques et extraphysioloques favorisantes
Mécanismes lésionnels
Fréquence des barotraumatismes sinusiens
Clinique
Symptomatologie
Formes cliniques
En fonction de la topographie
En fonction de l'étiologie
En fonction de la fréquence
Formes cliniques symptomatiques
Formes associées
Bilan clinique
Interrogatoire
Examen clinique
Bilan paraclinique
Diagnostic différentiel
Traitement
BTS accidents
BTS récidivants
Prévention
Aspects médicolégaux
Normes énoncées pour les activités de plongée sous-marine ou aéronautique
Normes militaires pour le personnel navigant de l'aéronautique
Normes civiles des professionnels de la conduite d'aéronefs
Conclusion

Introduction
Les barotraumatismes sinusiens (BTS) sont la conséquence d'un défaut d'équipression entre les
fosses nasales et une ou plusieurs cavités sinusiennes. Ils surviennent lors de variations
pressionnelles essentiellement au décours de plongées sous-marines ou lors d'activités
aéronautiques. Ils peuvent survenir lors des deux phases de la variation de pression ambiante,
l'augmentation ou la diminution de la pression.

Ils touchent essentiellement les grands sinus de la face, tout particulièrement les sinus frontaux et
à un degré moindre les sinus maxillaires.

Lois physiques
Le BTS résulte de la variation relative du volume gazeux d'une cavité sinusienne suite à une
variation de la pression ambiante.

La pression de l'air au niveau de la mer est de 1 bar. Il existe plusieurs unités pour exprimer la
pression. Un bar est égal à 1013 hPa, 760 mm de mercure, 1 atmosphère absolue (ATA).

Lors de l'élévation de l'altitude la pression ambiante diminue, c'est une situation dite d'hypobarie.
La pression diminue de 0,1 bar tous les 1000 jusqu'à 5000 mètres. À 5000 mètres d'altitude la
pression atmosphérique est de 0,5 bar. À 10 000 mètres d'altitude la pression atmosphérique est
de 0,2 bar, soit divisée par 5.
En plongée sous-marine lors de la descente la pression ambiante augmente rapidement. Elle est
de 2 bars à 10 mètres de profondeur, 3 bars à 20 mètres. La pression augmente de 1 bar tous les
10 mètres.

La physiopathologie de ces BTS découle de la loi de Boyle Mariotte :

Pression×volume = constante : le volume d'un gaz est inversement proportionnel à la pression


ambiante.

Pour bien comprendre le retentissement de cette variation de pression sur le volume d'air on
prend l'exemple d'un ballon gonflé avec 1 litre d'air au niveau de la mer.

Immergé à 10 mètres sous l'eau, soit 2 bars si on applique la loi de Boyle Mariotte (P × V =
constante), le volume du ballon est diminué de moitié soit un demi-litre.

En altitude on note l'effet inverse la pression diminue et le volume du ballon augmente de façon
proportionnelle et est de 2 litres à 5000 mètres.

Les sinus de la face sont des cavités closes à parois osseuses. Le volume de la cavité ne peut donc
pas varier. Ainsi, en cas de défaut d'équipression entre la fosse nasale et un sinus, lors de la
descente le volume de la cavité sinusienne ne diminue pas mais il s'installe une dépression
relative dans le sinus par rapport à la fosse nasale. Lors de la montée en altitude c'est l'inverse
qui se produit, soit une hyperpression relative.

Physiopathologie
Le BTS est la traduction d'un défaut d'équipression, entre les fosses nasales et les sinus de la
face, lors de variations rapides de la pression ambiante.

Les activités subaquatiques ou le passage en caisson thérapeutique représentent les situations


d'hyperbarie et les activités aéronautiques celles d'hypobarie.

Sous l'eau, le plongeur est soumis à une pression hydrostatique qui augmente d'un bar tous les
10 mètres. Les variations de la pression sont donc plus importantes à proximité de la surface. En
effet de 0 à 10 mètres la pression double pour passer de 1 à 2 ATA. Pour qu'elle double à nouveau
(4 ATA) la profondeur à atteindre est de 30 mètres. Ceci explique la fréquence plus grande des
BTS à proximité de la surface entre 0 et 10 mètres.

En aéronautique les variations de pression atmosphérique sont moins rapides. En effet, il faut
atteindre environ 5000 mètres pour atteindre une pression deux fois moins importante que celle
du niveau de la mer. Lors des vols commerciaux la pressurisation de la cabine place le sujet à une
altitude équivalente de 2500 mètres avec lors de la descente des variations de 150 mètres par
minute. Les BTS en situation hypobare sont moins fréquents car les variations de pression sont
plus lentes qu'en plongée sous-marine, excepté pour les avions militaires, en particulier de chasse
où la pression n'est pas régulée comme sur les vols commerciaux.

Conditions anatomiques et extraphysioloques favorisantes


Les sinus sont des cavités à parois osseuses recouvertes d'une muqueuse de type respiratoire. Ils
se drainent dans les fosses nasales par des ostia pour les sinus maxillaires et sphénoïdaux et par
le canal nasofrontal pour les sinus frontaux. L'ostium du sinus sphénoïdal est court de 2 à 4 mm.
L'ostium du sinus maxillaire ou canal maxillonasal mesure entre 5 et 8 mm de long et le canal
nasofrontal est plus long, de 15 à 20 mm de dimension indépendante de la taille du sinus frontal,
parfois tortueux dans un ethmoïde antérieur étroit. Le canal nasofrontal peut être le siège de
rétrécissement, surtout en cas d'un développement excessif des cellules ethmoïdales antérieures,
en particulier l'ager nasi.

Ces différences anatomiques expliquent la localisation préférentielle des BTS au niveau du sinus
frontal puis au sinus maxillaire et la rareté de l'atteinte du sinus sphénoïdal.
Si la perméabilité ostiale est compromise, les sinus sont isolés lors des variations de pression
ambiante. Ils sont en situation de réaliser un BTS (Figure 1).

Ainsi en plongée, en phase de descente, ils se trouvent en dépression relative par rapport à la
pression ambiante. Un œdème ostial ou un obstacle méatal peut gêner l'équilibration pressionnelle
aggravant la dépression relative tout au long de la descente. Il se produit alors des lésions a
vacuo (accidents implosifs). À l'inverse, à la remontée ils sont en surpression relative en l'absence
d'équipression. Cette surpression est d'autant plus accentuée qu'un obstacle intrasinusien (polype)
empêche l'évacuation d'air. La plus grande fréquence d'accidents à la descente est due au fait
que, lors de l'apparition de la douleur sinusienne à la descente, le plongeur interrompt
habituellement la plongée, évitant la survenue d'un BTS lors de la remontée. Les BTS surviennent
dans 70 % des cas lors de la descente, dans 30 % des cas lors de la remontée [1].

Mécanismes lésionnels
Le rôle des échanges gazeux intrasinusiens transmuqueux est négligeable dans ces situations.

Dans un sinus en dépression relative par rapport à la fosse nasale (accidents « implosifs ») lors de
la descente, les lésions consistent (Figure 2) :

• pour une dépression de 100 à 150 mmHg (0,13 à 0,2 ATA) en un œdème et une hyperhémie de la muqueuse, par
extravasation de plasma sans passage d'éléments sanguins (ultrafiltration) ;

• pour une dépression de 150 à 300 mmHg (0,2 à 0,4 ATA) en un épanchement séromuqueux ou sérohématique, par
passage transcapillaire des éléments figurés ;

• pour une dépression supérieure à 300 mmHg (> 0,4 ATA) en une hémorragie tout d'abord interstitielle puis sous-
muqueuse, puis enfin intracavitaire lors de la déchirure de la muqueuse et constituant l'hémosinus.

La plongée sous-marine est un facteur favorisant de dysperméabilité ostiale :

• la température de l'eau en deçà de 18°C est responsable au niveau des fosses nasales d'une hyperhémie et d'une
réduction du mouvement ciliaire. Outre la température de l'eau, le plongeur respire un mélange détendu, donc froid ;

• la position tête vers le bas favorise la congestion veineuse ;

• l'hypertonie de l'eau de mer est responsable pour certains d'une hypokinésie ciliaire.

Certaines pratiques de plongée telles que « l'ascenseur » qui consiste en des montées et
descentes très fréquentes favorisent la survenue des BTS.

Les causes de dysperméabilité ostiale sont nombreuses, chroniques ou aiguës (Figure 1) :

• toute hyperplasie muqueuse lors de rhinosinusites inflammatoires, allergiques, etc., chez les fumeurs où la perméabilité
ostiale est réduite de 30 % ;

• les polypes, kyste muqueux, tumeurs, etc. ;

• les déformations septales, les concha bullosa, etc., ne sont en général que des facteurs anatomiques favorisants.

Fréquence des barotraumatismes


sinusiens
Classiquement les BTS sont trois fois moins fréquents que les barotraumatismes d'oreille
moyenne [2].

Les statistiques de 2002 à 2005 de l'École de plongée de la Marine Nationale basée à Toulon nous
donnent des informations différentes et intéressantes. Entre 2002 et 2005 on recense :

• 284 cas de barotraumatismes de l'oreille moyenne tous stades confondus ;

• 168 cas de BTS, soit un rapport de 0,59 par rapport aux barotraumatismes d'oreille
moyenne.

Taylor [3], sur une série de 709 plongeurs suivis durant une année, analyse la répartition des
barotraumatismes et rapporte 53 % de barotraumatismes d'oreille, 37 % de BTS et 10 % de
barotraumatismes dentaires.

La fréquence des BTS est probablement sous-estimée. Les plongeurs qui pratiquent cette activité
en loisir ne consultent pas un médecin oto-rhino-laryngologiste pour un BTS mineur qui guérit
spontanément, mais uniquement pour les formes les plus algiques et en cas de BTS récidivants.

En médecine aéronautique, une étude analysant le taux de survenue de barotraumatismes chez


des pilotes effectuant des vols commerciaux au décours d'une rhinite aiguë banale rapporte 72 %
de barotraumatisme d'oreille pour 28 % de BTS ; 90 % des barotraumatismes surviennent à la
descente [4].

Clinique
Symptomatologie
La céphalée est le symptôme princeps. D'intensité variable allant de la simple gêne à une douleur
intense, en particulier dans les formes explosives. Elle est localisée le plus souvent en regard du
sinus concerné par le barotraumatisme :

• sus- et rétro-orbitaire lorsqu'il s'agit du sinus frontal ;

• pour ce qui est du sinus maxillaire la douleur peut être de localisation sous-orbitaire et/ou frontale ;

• douleur au niveau du vertex et occipitale en cas d'atteinte rare du sinus sphénoïdal.

L'intensité de la douleur varie en fonction des circonstances de survenue du BTS.

Quand la pression augmente progressivement lors de la descente au décours d'une plongée sous-
marine, la douleur est liée à la dépression relative qui s'installe dans le sinus par rapport à la fosse
nasale. La douleur augmente progressivement et représente un signal d'alarme pour le plongeur
qui doit stopper la plongée avant que la douleur ne soit insupportable. Lorsque l'augmentation de
pression est très rapide, par exemple lors d'une descente très rapide pour les pilotes de chasse, la
douleur atteint rapidement son acmé.

La situation est différente pour les BTS survenant lors de la diminution de la pression ambiante,
lors de la remontée, que ce soit en plongée ou en aviation (forme explosive). Dans ce cas la
douleur est liée à une hyperpression intrasinusienne relative par rapport à la fosse nasale. Si la
douleur survient au décours d'une plongée sous-marine lors de la remontée, le plongeur ne peut
interrompre la remontée et la douleur va augmenter durant la remontée proportionnellement à
l'importance de l'hyperpression relative créée dans le sinus jusqu'à devenir intense et
insupportable, voire syncopale. Le barotraumatisme à la remontée peut mettre en danger la vie
du plongeur en cas de douleur syncopale. Dans la même situation, le pilote de chasse lors d'une
montée rapide peut interrompre la montée et éviter l'aggravation du barotraumatisme.

L'épistaxis : retrouvée dans 58 % des cas [5], elle survient dans les formes implosives et traduit un
saignement intrasinusien lié à la dépression relative intrasinusienne. Ce saignement ne
s'extériorise pas immédiatement dans la fosse nasale.

Lors d'un BTS de stade 3 survenant lors de la descente au décours d'une plongée sous-marine, le
plongeur note la présence de sang dans le masque essentiellement lorsqu'il sort de l'eau. Cette
extériorisation tardive du saignement s'explique par le fait que, lors de la remontée,
l'hyperpression relative qui se crée dans le sinus chasse le sang intrasinusien dans la fosse nasale.

Lors des consultations réalisées à l'École de plongée de la Marine Nationale entre 2003 et 2005
sur 168 cas de BTS, les symptômes sont représentés dans 62,5 % des cas par des céphalées
exclusives et dans 37,5 % des cas par l'association céphalées-épistaxis.
Formes cliniques
En fonction de la topographie
Le BTS localisé au sinus frontal est beaucoup plus fréquent que l'atteinte du sinus maxillaire.

De rares cas d'atteinte du sinus sphénoïdal sont rapportés dans la littérature [6].

En fonction de l'étiologie
Les circonstances de survenue d'un BTS sont essentiellement représentées par la plongée sous-
marine et les activités aéronautiques.

Des BTS peuvent aussi survenir dans des caissons hyperbares utilisés à des fins thérapeutiques  [7].
Des cas exceptionnels de BTS sont rapportés lors d'anesthésies générales utilisant le protoxyde
d'azote [8].

En fonction de la fréquence
Il est très important de différencier deux formes cliniques de BTS :

• les BTS accidents qui sont les plus fréquents et qui posent peu de problèmes thérapeutiques. Il s'agit d'un BTS qui
survient généralement chez un plongeur ou aviateur, le plus souvent au décours d'une infection virale des voies aériennes
supérieures ou d'une rhinite aiguë. Ce BTS accident ne récidive que rarement ;

• les BTS récidivants : il s'agit d'une pathologie différente dans son étiologie et dans la prise en charge puisqu'elle peut
contre-indiquer la pratique de l'activité causale (plongée sous-marine ou activité aéronautique). Cette forme nécessite un
bilan nasosinusien approfondi afin d'aboutir à un diagnostic étiologique précis dans un but thérapeutique. Les
conséquences d'une inaptitude sont moindres s'il s'agit d'une activité de loisir mais parfois dramatiques si cette
pathologie survient dans un cadre professionnel avec une remise en cause de l'aptitude professionnelle, en particulier
pour des personnels navigants ou plongeurs sous-marins professionnels.

Formes cliniques symptomatiques


Elles sont très rares et ne surviennent que dans les formes explosives.

L'hypoesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire : elle se traduit par un engourdissement de


la joue et de la lèvre supérieure. Elle est toujours associée à une douleur causée par un BTS du
sinus maxillaire survenant au décours de la remontée lors d'activités de plongée sous-marine ou
aéronautique [9]. L'hyperpression relative qui se développe dans le sinus maxillaire entraîne dans
ce cas une lésion réversible du nerf infraorbitaire dans le canal infraorbitaire, en particulier s'il
existe une déhiscence. Cette hypoesthésie disparaît en moins de 48 heures.

La rupture exceptionnelle d'une paroi du sinus ou l'issue de gaz à travers une déhiscence qui peut
être spontanée, post-traumatique ou consécutive à une chirurgie sinusienne peut se traduire par :

• un emphysème sous-cutané de localisation sus- ou sous-orbitaire ;

• une pneumorbite ;

• une pneumencéphalie avec ou sans complication infectieuse méningoencéphalique associée.

Ces formes exceptionnellement rapportées surviendraient dans 50 % des cas chez des patients
présentant des antécédents de chirurgie endoscopique, en particulier ethmoïdale [10].

Formes associées
Il est indispensable d'éliminer par l'interrogatoire et l'examen un barotraumatisme de l'oreille
moyenne associé qui est retrouvé dans 20 % des cas de BTS [2].

Bilan clinique
Interrogatoire
Il doit faire préciser :

• les circonstances de survenue du BTS : symptômes évocateurs d'une infection ou inflammation aiguë des voies
aériennes supérieures ou symptomatologie évocatrice d'une pathologie nasosinusienne chronique avant la pratique de
l'activité causale ;

• des antécédents rhinosinusiens :


○ traumatisme craniofacial, chirurgie sinusienne en particulier ethmoïdale,

○ BTS,

○ rhinite chronique,

○ pathologie sinusienne chronique et faire préciser les éventuels traitements antérieurs médicaux ou
chirurgicaux,
○ maladie de la muqueuse respiratoire,

○ terrain allergique ;

• les symptômes évocateurs d'une pathologie nasosinusienne chronique :


○ hyposmie ou anosmie,

○ obstruction nasale en précisant ses caractéristiques : uni- ou bilatérale, permanente ou non,

○ rhinorrhée, prurit nasal, éternuement.

Examen clinique
L'examen des fosses nasales avec un spéculum est complété par une endoscopie à la recherche
d'une étiologie et d'une surinfection.

L'endoscopie nasale avec un fibroscope ou une optique rigide doit être réalisée d'abord sans
vasoconstricteur pour ne pas masquer une anomalie de la muqueuse, puis après rétraction de la
muqueuse avec de la Xylocaïne naphazoline ®. Cet examen permet de différencier un problème
architectural d'une pathologie de la muqueuse :

• anomalies architecturales : déviation de la cloison nasale, hypertrophie non muqueuse des cornets ou inversion de
courbure du cornet moyen ;

• pathologie de la muqueuse nasosinusienne : œdème de la muqueuse nasale, en précisant s'il existe un œdème du
processus unciforme et/ou de la bulle, cause d'un dysfonctionnement ostioméatal, polypose nasosinusienne, surinfection
par la recherche de pus au niveau du méat moyen.

L'interrogatoire et l'examen clinique sont très importants, essentiellement pour les BTS récidivants
pour réaliser un diagnostic étiologique en vue d'un traitement préventif.

Bilan paraclinique
Il est différent suivant qu'il s'agit d'un BTS accident ou récidivant.

BTS accident
• Si la symptomatologie est modérée, il n'est pas nécessaire de réaliser une imagerie.

• Si la douleur est intense et persiste une imagerie doit être réalisée. L'imagerie de référence est le scanner des sinus qui
permet de préciser le sinus en cause et de retrouver une pathologie sinusienne préexistante au traumatisme et qui est la
cause du barotraumatisme.

BTS récidivant
Dans ce cas il est indispensable de réaliser un bilan complémentaire à visée diagnostique dans
l'optique de permettre au patient de continuer à exercer l'activité causale du BTS une fois
l'étiologie connue et traitée. Le bilan repose sur trois examens :

• l'endoscopie nasale, soit avec un fibroscope soit une optique rigide ;

• une imagerie : scanner des sinus à la recherche :


○ d'anomalies anatomiques : concha bullosa qui peut causer un rétrécissement du méat moyen, cellules unciformiennes
ou méatiques antérieures anormalement développées,
○ anomalies muqueuses : opacité sinusienne en particulier ethmoïdale, frontale et maxillaire. Il précise le caractère uni-
ou bilatéral des anomalies notées,

• la rhinomanométrie présente un intérêt dans les formes où une obstruction nasale chronique est notée. L'analyse des
résistances, si elles sont perturbées permet de proposer au patient, si la tomodensitométrie des sinus est normale, un
geste non invasif sur la cloison nasale et/ou les cornets inférieurs.
Si le bilan est négatif, une enquête allergologique doit être réalisée.

À l'issue de ce bilan des anomalies sinusiennes évidentes sont notées, mais dans un nombre de
cas non négligeable on trouve des anomalies nasosinusiennes peu importantes, voire pas
d'anomalie, bien que le retentissement clinique soit important avec des conséquences importantes
en cas de survenue de ce BTS lors d'activités professionnelles (pilotes ou plongeur sous-marin).

Diagnostic différentiel
En raison des circonstances de survenue le diagnostic est assez simple mais on peut discuter :

• une odontalgie barotraumatique survenant le plus souvent à la remontée. Elle survient en général sur une dent ayant fait
l'objet d'un traitement canalaire incomplet, mais le plus souvent une récidive de la carie est retrouvée ;

• une algie faciale (migraine, algie vasculaire de la face, névralgie faciale). Les algies vasculaires de la face sont volontiers
déclenchées par l'hypoxie relative régnant dans les avions [11]. La douleur est volontiers calmée par l'inhalation d'oxygène
et peut être prévenue par la prise de dérivés de l'ergot de seigle avant les vols. Dans le doute, l'imagerie permet de
confirmer le diagnostic de BTS ;

• l'épistaxis peut être causée par le squeeze du masque d'un plongeur sous-marin. Il s'agit d'une dépression dans le
masque qui survient à la descente. Pour l'éviter, le plongeur doit insuffler de l'air dans le masque par le nez. Certains
plongeurs, en particulier en milieu militaire, pour éviter d'être repérés par les bulles qui sortent du masque ou des
néophytes qui l'oublient peuvent ne pas faire cette manœuvre. Lors d'une plongée de longue durée le maintien de cette
dépression peut entraîner une épistaxis par rupture des vaisseaux de la cloison nasale, en particulier au niveau de la
tache vasculaire. Il peut s'y associer une hémorragie sous-conjonctivale et/ou une ecchymose périorbitaire bilatérale qui
sont caractéristiques.

Traitement
Il est intéressant d'analyser l'évolution naturelle de certains BTS accidents.

L'École de plongée de la Marine Nationale à Toulon organise plusieurs cours annuels de formation
de durée variable. Le cours de plongeur de bord professionnel ne dure qu'un mois. Une
interruption de plus de cinq jours pour raison médicale ne permet pas au stagiaire de valider le
diplôme. Dans ces conditions les interruptions doivent être parfaitement motivées.

Leur attitude sur les BTS est très intéressante. Les plongeurs présentant lors du stage un BTS
accident se manifestant par des douleurs tolérables avec ou sans épistaxis reprennent la plongée
le plus souvent le lendemain sans incident.

Sur 105 patients présentant des douleurs sinusiennes exclusives, et typiques de localisations


frontales et maxillaires de stade 1, 80 % replongent le lendemain de l'incident après un traitement
associant des aérosols et un anti-inflammatoire stéroïdien per os. Seulement deux plongeurs sont
déclarés inaptes à la poursuite du cours.
Sur 63 cas de BTS se manifestant par une épistaxis, 55 replongent le lendemain soit 90  % sans
problème à l'issue d'un traitement symptomatique.

Cette attitude réalisée avec un encadrement médical spécialisé en médecine de la plongée n'est
en aucun cas un arbre décisionnel à proposer mais permet de montrer la réversibilité rapide de
ces BTS accidents de stade 1 et 2.

Il est indispensable de différencier les BTS accidents qui vont le plus souvent guérir spontanément
des BTS récidivants.

BTS accidents
Ils surviennent le plus souvent au décours d'une rhinite aiguë et le traitement est essentiellement
symptomatique [12] : traitement de la douleur par des antalgiques de palier 1 type paracétamol,
voire palier 2 et traitement de la rhinite aiguë. Dans certains cas, en particulier pour les BTS
survenant à la remontée, l'hyperpression relative sinusienne peut être importante et entraîner des
céphalées intenses qui résistent à toutes les classes d'antalgiques y compris les morphiniques
(Figure 3). Il s'agit pratiquement toujours de BTS touchant le sinus frontal. Seule la restauration
d'une pression normale au niveau du sinus frontal bloqué entraîne la sédation de la douleur. La
mise en place d'un clou de Lemoyne sous anesthésie générale entraîne la sédation immédiate de
la douleur. Le clou est laissé en place 2 à 3 jours (Figure 4).

En cas d'atteinte identique rare au niveau du sinus maxillaire une ponction du sinus maxillaire par
voie du méat inférieur avec mise en place d'un drain d'Albertini est réalisée.

Les décongestionnants locaux ou généraux sont prescrits pour favoriser la reperméabilisation de


l'ostium et traiter une inflammation aiguë nasosinusienne.

Les aérosols soniques avec un anti-inflammatoire stéroïdien peuvent être proposés.

Une antibiothérapie per os type amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine de 2 e


génération est nécessaire en cas de rhinorrhée purulente associée. Pour les BTS survenus au
décours d'une plongée sous-marine, une surinfection secondaire est retrouvée dans 28 à 60 %
des cas [13, 14] et il est proposé pour les stades 2 et 3 cliniques une antibiothérapie per os
systématique.

La corticothérapie per os peut être discutée et est le plus souvent prescrite. Son but comme dans
la pathologie sinusienne est de traiter l'œdème responsable du dysfonctionnement de l'ostium. Cet
œdème est le plus souvent localisé au niveau du méat moyen.

BTS récidivants
En phase aiguë le traitement est identique au BTS accident, mais s'il existe une pathologie
sinusienne chronique il est licite d'instaurer une antibiocorticothérapie per os durant 5 à 7  jours
comme pour les BTS accidents.

Traitement de la cause
À l'issue du bilan étiologique on peut individualiser deux groupes de patients.

Patients dont le scanner des sinus est normal


Une rhinite chronique est traitée médicalement au long cours par un corticoïde intranasal et des
instillations nasales de sérum physiologique [15]. Un traitement par antihistaminique suivant les
recommandations ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) peut être prescrit en cas
d'allergie.

Une hypertrophie turbinale non améliorée par le traitement médical peut faire l'objet d'un
traitement instrumental (laser, radiofréquence, cautérisation) et en cas d'échec une turbinectomie
inférieure partielle est indiquée.
Les anomalies architecturales, si elles paraissent jouer un rôle dans l'étiopathogénie sont traitées
chirurgicalement :

• déviation septale par septoplastie ;

• concha bullosa ;

• hypertrophie turbinale par turbinectomie partielle en cas d'échec des autres méthodes.

Avant d'envisager tout traitement chirurgical il est indispensable de disposer d'un bilan complet
endoscopique, scanner et d'une rhinomanométrie pour affiner le diagnostic étiologique. Il s'agit
d'une chirurgie fonctionnelle dont le plus souvent le seul but est de retrouver une aptitude à une
activité professionnelle ou de loisir. Le patient doit être informé de l'éventualité d'un échec
fonctionnel. En raison du contexte, le risque de complication doit être réduit au maximum.

Patients dont le scanner est en faveur d'une pathologie rhinosinusienne chronique


Le traitement médical par corticoïdes inhalés est prescrit en première intention.

En cas d'échec fonctionnel le praticien se trouve confronté à deux situations :

• la pathologie en cause pose un problème dans la vie courante et ne permet pas la pratique de la plongée. Le traitement
de la pathologie sinusienne est identique aux standards pour la pathologie en cause, mais il se pose secondairement la
question de l'aptitude pour la pratique de l'activité responsable du BTS ;

• la pathologie ne gêne le patient que pour la pratique de l'activité responsable du BTS. Nous sortons du cadre habituel des
indications thérapeutiques, le but étant de redonner au patient une aptitude à une activité professionnelle ou de loisir. Si
un traitement médical est possible on débute toujours par le traitement médical bien conduit adapté à la pathologie. En
cas de résultat insuffisant, une corticothérapie per os est prescrite à la dose de 1 mg/kg/j durant cinq jours [16]. Dans 50 %
des cas le traitement médical, en particulier les corticoïdes intranasaux, permet de reprendre l'activité responsable du
BTS. Ce n'est qu'en cas d'échec de ce traitement qu'un traitement chirurgical de la pathologie en cause est proposé, par
exemple :
○ pour le sinus maxillaire : méatotomie moyenne,

○ pour le sinus frontal : le but de la chirurgie est de reperméabiliser le sinus frontal pour permettre la reprise de l'activité
déclenchante du BTS.

En cas de pathologie ethmoïdofrontale unilatérale

Sont préconisées :

• ethmoïdectomie antérieure ou complète qui est parfaitement codifiée ;

• ou ablation de la cloison intersinusienne frontale par un abord externe unilatéral sourcilier qui permet d'aérer et de drainer
le sinus frontal pathologique dans le sinus frontal sain ;

• de nouvelles techniques chirurgicales [17], « cathéters ballons sinusoplastie », sont proposées, en particulier en cas de
pathologie limitée au canal nasofrontal. Le principe est de dilater le canal nasofrontal à l'aide d'un ballonnet après avoir
repéré et franchi l'ostium du sinus avec un cathéter guide. La fluoroscopie ou la transillumination permet de s'assurer de
la bonne localisation du cathéter [18]. Cette technique récente semble donner des résultats identiques à la chirurgie
conventionnelle mais doit encore être évaluée car des échecs sont rapportés [19].

En cas de pathologie bilatérale, telle une polypose


nasosinusienne

Les indications thérapeutiques actuelles pour cette pathologie, qui sont développées dans un autre
chapitre de cet ouvrage, sont à proposer dans le cadre de la prise en charge d'un BTS :

• traitement médical et en cas d'échec un traitement chirurgical est proposé ;

• polypectomie sous guidage endoscopique au niveau du méat moyen associée à une méatotomie moyenne ;

• chirurgie ethmoïdale en première intention ou secondaire en cas d'échec de la polypectomie. Si une indication de type
ethmoïdectomie est retenue il est alors nécessaire de réaliser une chirurgie radicale de type ethmoïdectomie bilatérale
avec sphénoïdotomie qui donne de meilleurs résultats qu'une chirurgie endoscopique fonctionnelle en cas de polypose
nasosinusienne [20].

Résultat du traitement

Le traitement médical bien conduit [15] permet dans 50 % des cas une reprise de l'activité. En cas
d'échec, le traitement chirurgical est indiqué.

Ces interventions chirurgicales adaptées à la pathologie permettent de retrouver une aptitude à


l'activité en cause dans plus de 90 % des cas. Les séries publiées rapportant les résultats de la
chirurgie endoscopique sinusienne fonctionnelle en particulier dans ces indications sont peu
nombreuses. Parsons [21] rapporte 92 % de bons résultats pour des pilotes professionnels traités
par une chirurgie endoscopique ethmoïdale ainsi répartis : guérison dans 62 % des cas, et dans
28 % survenue de quelques BTS ne compromettant pas la pratique aéronautique, y compris
professionnelle.

Les publications concernant les résultats de chirurgie endoscopique fonctionnelle dans le cadre de
BTS sont peu importantes. Le milieu ambiant en plongée sous-marine est plus hostile que les
conditions rencontrées en aéronautique et les résultats des traitements sont moins bons que pour
les BTS survenant lors d'activités aéronautiques.

Les risques bien connus de la chirurgie endoscopique sinusienne, en particulier ethmoïdofrontale


doivent inciter le praticien ORL à la prudence, surtout si la pathologie sinusienne en cause ne gêne
le patient que dans des conditions extraphysiologiques de loisir.

Si une chirurgie sinusienne, en particulier ethmoïdale, est envisagée uniquement pour restaurer
une aptitude sportive et/ou professionnelle il apparaît raisonnable de confier le patient à un
spécialiste référent en pathologie nasosinusienne.

Prévention
Il est nécessaire d'informer les patients effectuant des activités avec un risque de BTS d'éviter
l'activité à risque, en particulier la plongée sous-marine, en cas d'infections des voies aériennes
supérieures. Pour les personnels navigants des compagnies aériennes il est souhaitable de
proposer la même attitude en cas d'inflammation importante des voies aériennes supérieures.

Quelle est la place des décongestionnants par voie nasale ou générale ? Ces traitements à visée
préventive en vente libre sur internet sont très utilisés en automédication par les plongeurs mais
aussi par les personnels navigants des compagnies aériennes, même si aucune étude ne permet
de préciser la fréquence de cette pratique.

Le risque de cette pratique, surtout lors d'une plongée sous-marine, est d'empêcher la survenue
du BTS à la descente qui est moins grave et d'exposer le plongeur à un BTS à la remontée, très
dangereux en raison du caractère syncopal de la douleur. Il est raisonnable de déconseiller cette
pratique particulièrement chez les patients qui présentent des BTS récidivants. Certains  [16]
préconisent de ne pas utiliser les vasoconstricteurs par voie générale ou locale dans les 12  heures
précédant une plongée sous-marine.

Pour les passagers de vols commerciaux il est licite de prescrire un vasoconstricteur per os avant
le vol et un vasoconstricteur par voie nasale juste avant la descente [22].

Aspects médicolégaux
Normes énoncées pour les activités de plongée sous-marine ou aéronautique
Elles laissent une grande latitude au praticien pour l'aptitude.

Pour la plongée sous-marine de loisir : toute pathologie sinusienne compromettant de façon


définitive l'équilibre des pressions dans les sinus de la face constitue une contre-indication
absolue. La seule contre-indication mentionnée précisément est une contre-indication relative
pour la polypose nasosinusienne. En pratique, on voit souvent des plongeurs sous-marins atteints
de polypose nasosinusienne qui continuent à plonger.

Pour la plongée professionnelle : les mêmes normes que la plongée de loisir s'appliquent avec un
élément supplémentaire : les sinusites chroniques sont considérées comme une contre-indication.

Cette définition très large doit nous inciter à la prudence et il paraît raisonnable de ne pas
autoriser une activité de plongée professionnelle à un patient qui présente une pathologie
rhinosinusienne chronique dès qu'elle entraîne un BTS récidivant (Figure 5 : polype de
l'infundibulum). Un traitement actif doit être proposé avec contrôle du résultat anatomique au
niveau du sinus en cause par un scanner des sinus.

Normes militaires pour le personnel navigant de l'aéronautique


Les fosses nasales doivent être perméables. Les déviations de la cloison nasale, les hypertrophies
des cornets lorsqu'elles provoquent une diminution sensible de la perméabilité nasale, les
infections aiguës ou chroniques des voies aériennes supérieures et de leurs annexes, constituent
une cause d'élimination temporaire ou définitive, suivant leur curabilité et le résultat fonctionnel
postopératoire.

Normes civiles des professionnels de la conduite d'aéronefs


La présence d'un des troubles suivants entraîne l'inaptitude : une limitation notable de la
perméabilité aérienne des voies nasales ou dysfonctionnement des sinus.

Conclusion
Pour les BTS accidents qui sont les plus fréquents la reprise de l'activité déclenchante (plongée
sous-marine ou aéronautique) ne pose pas de problème. Le délai de reprise est fonction de
l'intensité des symptômes.

Dans les BTS de stade 1, l'activité peut être reprise au bout de sept jours. Dans les stades 2 et 3
la prudence impose un arrêt de l'activité responsable du BTS durant un mois après vérification de
l'intégrité des sinus de la face par un scanner.

Pour les barotraumatismes récidivants, la reprise de l'activité est envisagée une fois l'étiologie
traitée et après vérification par un scanner.

Pour la plongée sous-marine exercée à titre professionnel un test réalisé en caisson hyperbare à
4 ATA est indiqué avant de se prononcer sur l'aptitude.

Figure 1 : 

A. Forme implosive : en cas d'obstruction ostiale lors de la descente, la dépression relative dans
le sinus/pression ambiante dans la fosse nasale entraîne un collapsus de la muqueuse
sinusienne.B. Forme explosive : en cas d'obstruction ostiale, lors de la remontée, survenue d'une
hyperpression relative dans le sinus/pression ambiante dans la fosse nasale.
Figure 2 : 

Stades anatomocliniques des barotraumatismes sinusiens : forme implosive.A. État normal :


équipression entre la fosse nasale (IP2) et le sinus (IP1).B. Stade 1 : δP=100-150mmHg, œdème
et hyperhémie de la muqueuse sinusienne.C. Stade 2 : δP=150-300mmHg, épanchement
séromuqueux ou sérohématique intrasinusien.D. Stade 3 : δP>300mmHg, déchirure de la
muqueuse sinusienne, hématome sous-muqueux et hémosinus.
Figure 3 : 

Barotraumatisme sinusien frontal gauche récidivant de stade 3 sur pathologie nasosinusienne


chronique. Céphalées frontales résistantes à la morphine. Indication de clou frontal de Lemoyne.
Figure 4 : 

Barotraumatisme sinusien récidivant de stade 3 du sinus frontal gauche. Contrôle


tomodensitométrique 1 mois après l'ablation du clou de Lemoyne. Bonne aération du sinus
frontal gauche.
Figure 5 : 

Barotraumatisme sinusien (BTS) récidivant de stade 3. Plongée sous-marine. Contrôle


tomodensitométrique à 1 mois. Persistance d'une opacité de l'infundibulum gauche. Risque de
récidive de BTS frontal gauche. Inaptitude temporaire.