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Rhinite chronique non allergique

Introduction
Symptômes nasaux et innervation
Hyperréactivité nasale
Rhinite chronique non allergique
Rhinite idiopathique
Rhinite non allergique à éosinophiles
Rhinite à œstrogènes, hormonale
Rhinite médicamenteuse
Rhinites gustatoires, liées à des irritations, à des aliments, au froid
Rhinites liées à l'âge
Rhinites liées aux maladies systémiques et rhinite atrophique
Traitement
Conclusion

Introduction
Les symptômes d'une rhinite évoquent l'histoire naturelle du nez qui réagit à des stimuli exogènes
ou endogènes dans des mécanismes physiopathologiques que l'on peut catégoriser en
mécanismes allergiques, infectieux et non allergiques. Le terme « rhinite » devrait être employé
lorsqu'il existe une inflammation dans l'épithélium et/ou la sous-muqueuse nasale tandis que le
terme « rhinopathie » devrait être utilisé uniquement lorsque des symptômes rhinologiques n'ont
pas de fondement inflammatoire [1, 2, 3].

Habituellement, les rhinites allergiques sont classées selon la périodicité où les symptômes sont
présents, à savoir la rhinite saisonnière ou la rhinite perannuelle (pérenne). Les guidelines édités
par un groupe international d'experts (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA]) ont, en
l'an 2000, reclassifié cette rhinite allergique en rhinite allergique intermittente ou persistante selon
la durée des symptômes et ont introduit une échelle de sévérité de cette rhinite allergique en
légère ou modérée à sévère [2]. Si la classification de la rhinite allergique semble être actuellement
connue de tous, diffusée parmi la communauté médicale, et employée par les médecins oto-rhino-
laryngologistes (ORL) et généralistes, la classification des rhinites non allergiques est encore
sujette à caution (Tableau 1).

Aux côtés des rhinites allergiques, il existe également un groupe nosologique de rhinites
infectieuses qui ne fait pas partie des objectifs de cet article. Les patients atteints d'une rhinite
persistante avec sécrétions colorées sont classés comme souffrant d'une rhinite infectieuse. Il est
bien clair qu'il faut effectuer une endoscopie nasale et/ou un scanner du massif maxillofacial afin
d'exclure une rhinosinusite avec composante infectieuse (European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps [EPOS] 2012). Les rhinites infectieuses aiguës ne posent pas de
problème diagnostique ni thérapeutique car les symptômes se résolvent généralement
spontanément.

Le cadre nosologique des rhinites non allergiques non infectieuses repose sur une mise au point
allergique négative : tests allergiques cutanés négatifs, dosage des immunoglobulines E (IgE)
totales normales (bien qu'une élévation ne signe pas une prédisposition allergique certaine) et des
IgE sériques spécifiques de certains allergènes absentes. La rhinite non allergique est donc un
groupe hétérogène de maladies qui ont en commun généralement une inflammation nasale
chronique indépendante et non liée à des mécanismes IgE-médiés. La liste des différents types de
rhinites non allergiques comprend ainsi beaucoup de phénotypes qui ont des différences dans
l'expression et l'importance des symptômes, dans la maladie sous-jacente, dans le type
d'inflammation sous-jacent et dans le mécanisme physiopathologique.

Le fait d'effectuer des tests allergiques cutanés qui ont un résultat négatif et des dosages sériques
d'IgE qui restent dans des valeurs normales conduit généralement le clinicien au diagnostic de
rhinite non allergique. Cependant, il faut se souvenir que dans ce type de rhinite non allergique,
des productions locales d'IgE, des éosinophiles dans les sécrétions peuvent être retrouvés et des
réponses anormales à certains tests de provocation à l'histamine. On peut donc considérer une
distinction dans la rhinite allergique avec d'une part la rhinite allergique avec des manifestations
systémiques (atopie systémique) et la rhinite allergique sans réaction systémique et avec une
réaction purement locale (entopie) où l'on peut, malgré des tests allergiques cutanés négatifs et
malgré l'absence d'IgE spécifiques sériques anormales, démontrer une production d'IgE
spécifiques locales, une infiltration de la sous-muqueuse avec un pattern TH2 et une positivité à
des tests de provocation allergénique nasaux avec libération de médiateurs inflammatoires
semblables à ceux décrits dans la rhinite allergique classique [4, 5, 6].

Aux côtés de ces mécanismes inflammatoires reposant essentiellement sur un pattern


d'inflammation TH2, il existe également à l'origine de nombreux mécanismes physiopathologiques,
une inflammation neurogénique avec un déséquilibre neuronal autonomique et surtout
l'implication de neuropeptides provenant des fibres sensitives non myélinisées et entraînant un
état inflammatoire local.

Enfin, classer le patient dans un cadre nosologique distinct est certainement utile pour la prise en
charge médicale mais il faut se souvenir qu'une maladie n'exclut pas l'autre et qu'il peut y avoir
des patients qui présentent une symptomatologie globale avec des mécanismes
physiopathologiques différents et une origine mixte. À présent, il est difficile à distinguer les
facteurs étiologiques qui contribuent à la sévérité et à la persévérance d'une rhinite mixte.

Symptômes nasaux et innervation


Les symptômes rhinologiques habituellement présentés par le patient sont expliqués par
l'exacerbation de notre système de défense immunitaire que l'on retrouve au niveau de
l'épithélium nasal et par une perturbation des fonctions homéostatiques du nez. La muqueuse
nasale est recouverte d'un épithélium respiratoire pseudostratifié avec des cellules ciliées, des
cellules séreuses, des cellules muqueuses, des cellules caliciformes et des glandes séromuqueuses
qui sont à l'origine des sécrétions nasales et du mucus nasal. Ces sécrétions nasales et ce mucus
ont bien entendu un rôle immunitaire mais également un rôle d'humidification et de
réchauffement de l'air inhalé.

L'exagération de la production de ces sécrétions conduit au symptôme de rhinorrhée qui peut être
soit antérieure soit postérieure avec écoulement dans le rhinopharynx (post nasal drip).

Un système élaboré de microvascularisation existe également dans la muqueuse nasale, au niveau


principalement du cornet inférieur, avec des vaisseaux capillaires sous-épithéliaux, des vaisseaux
de capacitance (sinusoïdes veineux) et des anastomoses artérioveineuses qui permettent de
moduler rapidement la quantité de sang au niveau des fosses nasales. Cette fonction a également
pour but un rôle homéostatique majeur par humidification et réchauffement de l'air inhalé.
L'exagération ou dérèglement neuronal des mécanismes de contrôle conduit à l'obstruction nasale
et à la congestion nasale. C'est pourquoi, l'ensemble des symptômes nasaux ne doivent pas être
uniquement mis en relation avec l'innervation autonomique mais également avec l'innervation
sensitive des fosses nasales.

L'innervation des fosses nasales est en effet divisée en innervation sensitive (système afférent) et
en une innervation autonomique (système efférent). L'innervation sensitive afférente des fosses
nasales est assurée par la branche maxillaire supérieure (V2 du nerf trijumeau).

L'innervation autonomique efférente des fosses nasales repose sur le système parasympathique et
sur le système orthosympathique. Dans le système parasympathique, les neurones
préganglionnaires sont dans le noyau muco-lacrymo-nasal et l'influx nerveux suit le grand nerf
pétreux, le nerf vidien et le ganglion sphénopalatin. Les fibres postganglionnaires quittent le
ganglion sphénopalatin, dans le nerf nasal postérieur, et atteignent la muqueuse nasale. Les
neurotransmetteurs sont essentiellement l'acétylcholine et le vaso-intestinal peptide (VIP). Les
structures innervées sont principalement les glandes sous-muqueuses mais également les
vaisseaux artériels et veineux. L'effet principal d'une stimulation du système parasympathique au
niveau nasal est une augmentation de la sécrétion glandulaire et une augmentation des sécrétions
nasales avec également un effet plus modéré de dilatation de la muqueuse turbinale entraînant
respectivement rhinorrhée et congestion nasale [7, 8, 9, 10]. Le système autonomique efférent
orthosympathique a ses fibres préganglionnaires dans la région thoracolombaire avec un relais au
niveau du ganglion cervical supérieur. Les fibres postganglionnaires suivent le trajet de l'artère
carotide interne et s'acheminent au niveau des fosses nasales via le nerf pétreux profond, le nerf
vidien et le nerf nasal postérieur. Les terminaisons nerveuses ont une action principale sur le
réseau artérioveineux et sur les anastomoses entraînant une vasoconstriction et ont une action
minime sur les glandes séreuses et séromuqueuses. Les neurotransmetteurs du système
orthosympathique au niveau nasal sont la noradrénaline et le neuropeptide Y. La noradrénaline,
comme neurotransmetteur libéré à partir de la terminaison nerveuse, agit sur les récepteurs
vasculaires et sur la musculature lisse vasculaire, et est recapturée par la terminaison nerveuse
dans un processus que l'on nomme reuptake. Certaines médications peuvent entraîner une
vasoconstriction prolongée en inhibant ce reuptake (par exemple : cocaïne). Les fibres nerveuses
orthosympathiques entraînent essentiellement, au niveau de la muqueuse nasale, une
vasoconstriction et une légère diminution des sécrétions nasales. Les fibres nerveuses
parasympathiques entraînent principalement une augmentation des sécrétions nasales au niveau
de la muqueuse nasale et également une vasodilatation menant à la congestion nasale. Dans les
conditions normales, le système nerveux orthosympathique est dominant et assure le contrôle de
la perméabilité vasculaire au niveau de la muqueuse nasale et principalement turbinale.

Les fibres sensitives sont situées dans la muqueuse nasale principalement turbinale mais
également septale. Les fibres sensitives sont essentiellement de deux types, à savoir les fibres C
non myélinisées lentes et les fibres A-delta myélinisées de petits diamètres rapides. Ces fibres
sont distribuées dans la sous-muqueuse de notre muqueuse nasale mais également au niveau de
l'épithélium de surface où leur terminaison se situe sous les tight junctions de l'épithélium. De la
même manière qu'au niveau cutané, les fibres C non myélinisées sont responsables de la
sensibilité de brûlure tandis que les fibres A-delta myélinisées sont responsables de
l'acheminement de stimuli plus brefs tels que des piqûres.

Les fibres sensitives afférentes atteignent le récessus dural dans la fosse cérébrale moyenne et les
corps cellulaires sont localisés dans le ganglion trigéminal. L'innervation sensitive afférente est
donc orthodromique dans cette description mais il existe également un acheminement de
l'information nerveuse qui est de nature antidromique. En effet, suite à certains médiateurs des
mastocytes, eux-mêmes libérés suite à l'action de certains irritants chimiques, thermiques ou
toxiques, les fibres trigéminales peuvent libérer au niveau du système artérioveineux et au niveau
des glandes sous-muqueuses des neuromédiateurs, en particulier la substance P et d'autres
neuropeptides tels que la neurokinine A et le calcium glucose-regulated proteins (GRP). Ce
mécanisme est connu sous le nom de réflexe d'axone ou réflexe antidromique et peut expliquer
l'apparition de certains symptômes très rapides après l'exposition aux irritants chimiques,
thermiques ou toxiques (Figure 1) [11].

Les terminaisons sensitives du nerf trijumeau sont parfois appelées « fibres nerveuses non
adrénergiques et non cholinergiques » (NANC). Les récepteurs présents sur les fibres C non
myélinisées répondent à des stimuli extérieurs chimiques grâce à des protéines qui appartiennent
à la famille des transient receptor potential (TRP). Ces récepteurs sont assez spécifiques
de molécules différentes. Ainsi, le TRP V1 est le récepteur pour la capsaïcine, le TRP A1 pour
l'isothiocyanate (huile moutardée), le TRP M8 pour l'eucalyptol et pour le menthol ( Figure 2). Les
fibres nerveuses sensitives ont comme principaux neurotransmetteurs la substance P (SP), le
calcitonin gene-related peptide (CGRP) et la neurokinine A et B (NK A et NK B). Le système non
adrénergique et non cholinergique (d'origine trigéminale donc) assure avec le système
parasympathique le rôle protecteur des voies respiratoires supérieures en répondant à des stimuli
extérieurs sous forme d'une vasodilatation et d'une augmentation des sécrétions nasales afin
d'entraîner un mécanisme d'élimination par l'éternuement, la production de mucus et la
congestion nasale (Tableau 2) [12, 13, 14].

L'ensemble de l'innervation sensitive et autonomique des fosses nasales participe également au


réflexe systémique d'origine nasale et au cycle nasal. Le réflexe oculonasal, le réflexe
nasobronchique, le réflexe nasocardiaque et le réflexe nasodigestif sont des exemples en ce qui
concerne l'impact nasal sur d'autres organes. De manière inverse, la pression sur certains endroits
du corps ou un changement de température sur une partie du corps peut entraîner un réflexe au
niveau nasal avec diminution du flux nasal et des congestions nasales. L'ensemble de ces réflexes
et cycles nasaux répondent de manière bilatérale à un stimulus même si celui-ci est donné de
manière unilatérale (réaction ipsi- et hétérolatérale).

Enfin, le réflexe d'axone est secondaire à la libération de neurotransmetteurs par les fibres non
adrénergiques et non cholinergiques au niveau de la sous-muqueuse suite à un stimulus
(allergénique, chémosensoriel, toxique, irritatif) et par excitation des fibres nerveuses de nature
antidromique. Ce réflexe d'axone est essentiel dans l'apparition rapide de certains symptômes
(éternuements, rhinorrhée) et explique partiellement la réaction allergique immédiate. Ce réflexe
d'axone explique aussi la pathophysiologie de certaines rhinites non allergiques lorsque le patient
réagit à des stimuli non allergéniques. Certains médiateurs inflammatoires, générés par une
réaction non allergique, stimulent les terminaisons nerveuses non adrénergiques et non
cholinergiques de la muqueuse nasale et libèrent des neurotrophines (nerf growth factor [NGF]) et
des neuropeptides tels que la SP, des NK A, des NK B et du CGRP. La SP, la NK A et la NK B sont
regroupées généralement sous le terme de tachykinine, et sont inactivées par la sécrétion
d'endopeptidase présente dans la sous-muqueuse. Les neurotrophines, initialement décrites pour
expliquer la croissance du tissu nerveux périphérique et central, peuvent également stimuler la
sécrétion de SP et être présentes en quantité abondante en cas d'inflammation nasale.

La relation entre les terminaisons nerveuses non adrénergiques et non cholinergiques, les
mastocytes et les éosinophiles explique de nombreux mécanismes de physiopathologie dans la
réaction allergique au niveau de la muqueuse nasale mais les terminaisons nerveuses non
adrénergiques et non cholinergiques permettent également d'expliquer des mécanismes
physiopathologiques dans des pathologies non allergiques en induisant une inflammation
neurogénique.

Hyperréactivité nasale
Le nez, en tant qu'organe, répond à des stimuli endogènes ou exogènes en ayant une réponse
fonctionnelle, c'est-à-dire non immunologique, de manière à préserver les mécanismes de défense
intacts et de manière à préserver l'homéostasie. Ces stimuli endogènes ou exogènes peuvent être
de nature physique ou chimique. Ainsi, lorsqu'un sujet normal respire de l'air froid, des
mécanismes adaptateurs existent afin de ne pas avoir une déperdition trop importante au niveau
de la muqueuse nasale qui entraînerait une sécheresse et une perte de l'homéostasie ainsi qu'une
perte des moyens de défense. Des symptômes légers et transitoires de rhinorrhée et de
congestion nasale existent donc et sont une manifestation normale d'une réactivité normale
nasale.

Le terme d'hyperréactivité nasale est utilisé pour définir une réponse exagérée à un ou plusieurs
stimuli exogènes et/ou endogènes avec, comme conséquence, l'apparition de symptômes
d'hyperréactivité nasale à répétition et modérée à sévère.

L'inflammation de la muqueuse nasale, quand elle est d'origine allergique par exemple, représente
un état d'hyperréactivité nasale. Ceci explique la réactivité de certains patients allergiques à des
stimuli tels que la fumée, certaines odeurs fortes ou certains irritants, entraînant des symptômes
sans qu'il n'y ait un contact allergénique ni de mécanisme IgE-médié. Cette hyperréactivité nasale
chez les patients présentant une rhinite allergique est similaire à l'hyperréactivité bronchique chez
les asthmatiques. Étant donné que la maladie allergique associe souvent un tableau clinique
rhinologique et pneumologique, l'hyperréactivité nasale est fréquemment associée à
l'hyperréactivité bronchique [15].

Le substrat de l'hyperréactivité nasale réside dans une augmentation de l'expression de certains


neuropeptides, dans les fibres non adrénergiques et non cholinergiques, avec en particulier une
augmentation de l'expression de la SP et de la CGRP.

L'hyperréactivité nasale peut se manifester comme une réponse excessive à un stimulus


d'intensité normale mais qui s'exprime d'une manière exagérée car le nez contient une quantité
importante de médiateurs inflammatoires. Il s'ensuit une activation des médiateurs
inflammatoires. L'exemple le plus classique est celui de la personne allergique qui réagit
exagérément à l'air froid ou au vent. D'un autre côté, le stimulus peut être perçu en quantité
excessive parce que les mécanismes de défense et ceux qui maintiennent l'homéostasie sont
altérés, ce qui entraîne également, par voie de conséquence, des symptômes d'hyperréactivité
nasale. Les rhinites atrophiques secondaires à des turbinectomies totales entraînant une absence
de réaction d'hypersécrétion et de vasodilatation à l'air froid sont un exemple de ce deuxième
mécanisme d'hyperréactivité nasale (Figure 3).

Il faut bien considérer que l'hyperréactivité nasale n'est pas un cadre nosologique défini mais bien
l'expression d'un ensemble de symptômes rhinologiques tout comme l'hyperréactivité bronchique
est reliée à la maladie asthmatique.

La mise en évidence d'une hyperréactivité nasale repose essentiellement sur des tests de
provocation. Au niveau nasal, les tests de provocation peuvent être réalisés avec des
concentrations croissantes d'histamine (0,125, 0,25, 0,5, 1, 2 et 4 mg/ml) appliquée sur la
muqueuse nasale avec mesure concomitante de débits nasaux ou de résistance nasale ou de
surface de section et de leurs variations (rhinométrie acoustique).

Un test de provocation à l'air froid peut être également utilisé avec les mêmes mesures étudiées
après provocation. Ce test de provocation a semble-t-il une meilleure spécificité et une meilleure
sensibilité pour distinguer l'hyperréactivité nasale en particulier chez les patients avec rhinite
idiopathique des sujets contrôles. Ces tests de provocation à l'histamine et à l'air froid sont utilisés
en recherche clinique rhinologique mais ont cependant des procédés standardisés qui rendent leur
utilisation en routine et en clinique peu fréquente [16, 17, 18, 19, 20, 21].

Rhinite chronique non allergique


Les rhinites chroniques non allergiques regroupent un ensemble de pathologies différentes et de
cadre nosologique varié qui est considéré quand une origine infectieuse (virale ou bactérienne) et
une origine allergique (test allergique cutané et/ou dosage des IgE spécifiques) ont été exclues.
Un diagnostic de rhinite allergique locale peut être évoqué quand une augmentation locale d'IgE
spécifiques, un pattern inflammatoire TH2 ou une hyperréactivité nasale après challenge
allergique ou à l'histamine ont été mis en évidence. Dans la pratique clinique, ces trois derniers
examens sont rarement réalisés et le diagnostic de rhinite allergique locale sans manifestation
systémique est rarement posé. Il est sans doute probable que certains patients sont considérés
comme présentant une rhinite non allergique et non infectieuse alors qu'ils présentent en fait une
rhinite allergique locale (Figure 4).

Le diagnostic de rhinite non allergique non infectieuse regroupe plusieurs entités nosologiques qui
sont passées en revue dans cet article.

Rhinite idiopathique
La rhinite idiopathique est généralement considérée comme un diagnostic d'exclusion. Les termes
de non allergic non infectious perennial rhinitis (NANIPER) ou le terme de non infectious non
allergic rhinitis (NINAR) ont parfois été utilisés dans la littérature anglo-saxonne.

Actuellement, les guidelines internationaux recommandent l'usage du terme de rhinite


idiopathique et d'abandonner le terme de rhinite vasomotrice [22, 23, 24].

La rhinite idiopathique concerne généralement de patients qui souffrent d'une congestion nasale
perannuelle avec rhinorrhée et éternuements, sans véritable cause identifiable. L'exclusion d'une
étiologie allergique repose essentiellement en clinique sur l'histoire clinique, les tests allergiques
cutanés et sur le dosage biologique des IgE spécifiques. Des tests plus spécifiques, pour
diagnostiquer une rhinite allergique locale (augmentation des IgE totales, inflammation sous-
muqueuse, hyperréactivité nasale) ne sont généralement pas effectués en clinique courante et il
est probable qu'une proportion de patients étiquetés comme rhinite idiopathique soient en fait des
patients qui présentent une rhinite allergique locale [25].
Les diagnostics d'exclusion pour le diagnostic de rhinite idiopathique existent tels que la mise en
évidence d'une allergie mais également des habitudes tabagiques, un diagnostic de sinusite
chronique avec ou sans polype, des anomalies anatomiques significatives, un état hormonal
pathologique ou physiologique (grossesse, lactation) et aussi l'effet bénéfique d'un spray de
corticoïde nasal qui oriente plutôt le patient vers un diagnostic de rhinite non allergique à
éosinophiles (non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome [NARES]) [26, 27].

Les patients avec une rhinite idiopathique ont une hyperréactivité nasale qui peut être étudiée
avec un test de provocation à l'air froid. Ce test de provocation à l'air froid permet de faire la
distinction entre les patients avec une rhinite idiopathique et les contrôles [17]. Le test entraîne une
augmentation de la production de mucus et une sensation de congestion nasale sans crise
sternutatoire. Ce test semble avoir une bonne sensibilité et une excellente spécificité, et permet
d'effectuer un monitoring du traitement proposé au patient.

Les hypothèses étiopathogéniques qui mènent à la rhinite idiopathique sont nombreuses.


Premièrement, l'hypothèse d'un désordre inflammatoire chronique local a été évoquée. L'existence
de cet état inflammatoire chronique est discutée dans la littérature avec des données
contradictoires. Lorsqu'on effectue des biopsies de la muqueuse nasale, certains auteurs ne
trouvent pas d'augmentation significative pour des lymphocytes nasaux, des cellules
présentatrices d'antigènes, des éosinophiles, des macrophages, des monocytes, des mastocytes et
d'autres cellules IgE-positives [28]. Au contraire, certains auteurs ont pu prouver une augmentation
des mastocytes et des éosinophiles [29]. La pauvre réponse aux corticoïdes nasaux des patients
avec rhinite idiopathique ainsi que les données contradictoires concernant l'état inflammatoire de
la muqueuse nasale permettent de conclure que l'inflammation nasale ne doit pas jouer un rôle
prépondérant dans l'étiopathogénie de la rhinite idiopathique. Le deuxième mécanisme est un
mécanisme neurologique avec un déséquilibre entre le système autonomique orthosympathique et
parasympathique. Une hyperréactivité du système parasympathique chez les patients avec une
rhinite idiopathique semble exister en dépassant le système autonomique orthosympathique qui, à
l'état normal, est prépondérant. Les récepteurs alpha 1-, alpha 2- et bêta-adrénergiques ne
semblent pas être différents entre les patients avec une rhinite idiopathique et les contrôles en
postulant que le mécanisme physiopathologique est sans doute central plutôt que périphérique. Le
troisième mécanisme repose sur le système neurologique non adrénergique et non cholinergique
présent dans la muqueuse nasale qui serait hyperréactif suite à des stimuli chimiques, mécaniques
ou thermiques. Comme déjà explicité, ce système périvasculaire et intraépithélial de fibres NANC
met en jeu des fibres nerveuses qui contiennent des neuropeptides tels que le VIP, la SP, le CGRP.
L'action de ces neuropeptides est limitée par les dégradations provenant d'endopeptidases. Ces
neuropeptides, pour rappel, sont libérés suite à une stimulation antidromique des fibres,
principalement des fibres C sensitives non myélinisées présentes dans la muqueuse nasale. Les
irritants peuvent être retrouvés dans la vie de tous les jours et ceux qui ont été particulièrement
étudiés en rhinologie expérimentale sont la nicotine, la fumée de cigarette, le formaldéhyde et la
capsaïcine. Une dernière hypothèse expliquant la rhinite idiopathique est une origine centrale du
problème avec le système nerveux central qui serait hypersensible à un ensemble de stimuli
extérieurs. On peut spéculer que l'hyperesthésie du système nerveux central est induite par un
cercle vicieux d'irritants qui viennent de l'environnement et de changements dans les conditions
atmosphériques qui sont perçus comme un irritant constant avec, comme voie de conséquence,
un mécanisme protecteur de rhinorrhée, de congestion vasculaire et d'éternuements [26, 27].

L'hypothèse d'une hyperréactivité du système neurologique NANC a été confortée par la mise en
évidence d'une augmentation d'une concentration de ces neuropeptides dans un groupe de
patients avec rhinite idiopathique et par l'effet bénéfique d'un traitement par capsaïcine [30, 31]. En
effet, la capsaïcine, qui est l'agent irritant du poivre rouge, stimule le système neural NANC en y
induisant rhinorrhée, congestion nasale et éternuements via le réflexe d'axone et la stimulation
d'afférence antidromique mais peut également être utilisée comme agent thérapeutique lorsqu'elle
est appliquée de manière répétée, menant à une désensibilisation et même à une dégénérescence
des fibres C sensitives non myélinisées dans la muqueuse nasale [32]. Cependant, le mécanisme qui
sous-tend l'action de la capsaïcine pour traiter les patients avec une rhinite idiopathique est
encore largement méconnu. Dans le même ordre d'idée, les concentrations utilisées, la fréquence
des applications répétées et l'effet à moyen et long terme de la capsaïcine dans ce cas de figure
sont encore largement méconnus.

D'une manière synthétique, on peut affirmer que l'application répétée de capsaïcine a montré un
effet thérapeutique chez les trois-quarts de patients présentant une rhinite idiopathique avec une
diminution des symptômes pour une période moyenne de six mois (Tableau 3) [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

L'application répétée de capsaïcine est active sur les récepteurs présents au niveau des
terminaisons nerveuses sensitives non myélinisées : transient receptor potential vanilloid (TRPV1).
Cette application déclenche un mécanisme proche de l'apoptose et qui entraîne la mort de la
cellule nerveuse portant le récepteur. Le récepteur TRPV1 est très sélectif pour la capsaïcine et
pour d'autres substances vanilloid-like. Ce récepteur TRPV1 peut être activé par de l'acidité ou par
des températures supérieures à 42°C. D'autres traitements que la capsaïcine ont été essayés pour
traiter les problèmes de rhinite idiopathique. Les patients présentant des symptômes perannuels
de rhinite sont fréquemment traités par corticoïde intranasal. Il faut cependant reconnaître que
l'efficacité de ces produits dans les rhinites idiopathiques est assez pauvre. Comme explicité plus
haut dans le texte, si un patient, avec une rhinite idiopathique, répond à un corticoïde, la
possibilité que ce soit une rhinite non allergique, à éosinophiles ou une rhinite allergique locale
doit être évoquée. La posologie et la durée du traitement des corticoïdes nasaux dans les cas de
rhinite idiopathique n'ont pas été étudiées [30, 36].

Un autre traitement possible est la prescription d'antihistaminique et en particulier l'azélastine en


spray nasal qui, dans certaines études, a montré une efficacité sur l'obstruction nasale et la
rhinorrhée. Les mécanismes qui expliquent l'efficacité de l'azélastine dans la rhinite idiopathique
ne sont pas connus [37, 38, 39, 40]. Une hypothèse peut être que les propriétés anticholinergiques de
certaines histamines, en particulier deuxième génération, comme est l'azélastine, peuvent
contribuer à une diminution des symptômes.

Le bromure d'ipratropium, qui est une médication anticholinergique, peut être également utilisé en
cas de rhinite idiopathique, en réduisant la sévérité de la rhinorrhée. Ce type de traitement doit
être essayé si la rhinorrhée est à l'avant-plan, et être prescrit de manière symptomatique deux à
trois fois par jour sur une longue période.

L'application de toxine botulinique au niveau nasal a montré une certaine efficacité dans une
étude ouverte, avec là encore un mécanisme d'explication peu clair [41].

Enfin, la chirurgie peut, dans certains cas précis, aider le patient avec une rhinite idiopathique. Les
techniques chirurgicales pour lever l'obstruction nasale avec une réduction volumétrique des
cornets inférieurs peuvent être proposées de manière spécifique pour la rhinite idiopathique. La
neurectomie vidienne a été proposée par certains auteurs avec succès [42]. Cette procédure semble
surtout efficace pour diminuer les sécrétions et la rhinorrhée mais semble être moins efficace pour
lever l'obstruction nasale. La technique de neurectomie vidienne est censée détruire les fibres
préganglionnaires à la fois parasympathiques mais également orthosympathiques. Une dernière
série de neurotomies vidiennes par voie trans-sphénoïdale a été récemment publiée sur
317 patients, avec plus de 90 % de succès sur base de questionnaires et d'échelles visuelles
analogiques [43].

Rhinite non allergique à éosinophiles


Le terme de rhinite non allergique à éosinophiles a été introduit par Jacobs en 1981 pour décrire
des patients qui présentaient des symptômes perannuels de rhinorrhée, de crises sternutatoires,
de manifestations nasopharyngées, de congestion nasale et de légers troubles de l'odorat chez qui
on retrouvait, dans les sécrétions nasales, une augmentation très nette des éosinophiles, et cela
sans mise en évidence de prédisposition allergique.

Par la suite, le NARES a été considéré comme le précurseur d'une sensibilité accrue à l'Aspirine ®,
associée à de l'asthme non IgE-médié et à une polypose nasosinusienne [27].
La relation qui existe entre la rhinite non allergique avec éosinophiles et une rhinite allergique à
expression uniquement locale est également postulée suite aux travaux qui ont prouvé cette
production locale d'IgE et cette éosinophilie dans les sécrétions nasales.

Ainsi, aucune décision définitive n'a été prise concernant la rhinite non allergique à éosinophiles
comme étant soit un précurseur d'une maladie systémique associant rhinite, intolérance à
l'Aspirine® et polypose nasosinusienne ou, au contraire, comme étant l'expression d'une allergie
locale avec production locale d'IgE et d'éosinophiles. Le terme de NARES correspond à non allergic
rhinitis with eosinophilia syndrome et le terme BENARES lorsqu'il y a une éosinophilie sanguine
supplémentaire (blood eosinophile non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome).

Il est cependant important d'individualiser le terme de rhinite non allergique à éosinophilie dans
l'ensemble des rhinites non infectieuses non allergiques car il s'agit d'un groupe de patients
répondant à la corticothérapie nasale probablement suite à l'action des éosinophiles.

Rhinite à œstrogènes, hormonale


De nombreuses conditions hormonales physiologiques peuvent influencer l'équilibre au niveau de
la muqueuse nasale et entraîner des symptômes classiques de congestion et d'hypersécrétion.
Ainsi, les modifications physiologiques liées au cycle menstruel, à la puberté, à la grossesse et à la
lactation peuvent entraîner des manifestations rhinologiques. Il semble que la sévérité des
symptômes rhinologiques soit parallèle au taux sérique des estrogènes. Après la ménopause, il
peut y avoir également une sécheresse et une légère atrophie de la muqueuse nasale
responsables de symptômes.

Enfin, des maladies endocriniennes telles que l'hypothyroïdie ou l'acromégalie sont généralement
associées à des symptômes rhinologiques [44].

Rhinite médicamenteuse
L'utilisation de médicaments de manière abusive ou non peut avoir des conséquences sur la
muqueuse nasale et induire une véritable rhinite (Tableau 4) [45, 46, 47].

D'un point de vue symptomatique, on peut séparer les médicaments qui induisent principalement
une rhinorrhée (Aspirine ® et anti-inflammatoires non stéroïdiens) de ceux qui induisent
principalement une obstruction nasale (les autres).

Les mécanismes physiopathologiques qui amènent la rhinite peuvent être nombreux comme une
réaction inflammatoire locale, une exacerbation des mécanismes neurogéniques décrits dans cet
article et l'absence de toute explication pour les autres.

L'Aspirine® et les anti-inflammatoires non stéroïdiens induisent une réaction inflammatoire locale
dont l'explication réside dans l'inhibition de la cyclo-oxygénase. Il s'ensuit une diminution de la
synthèse des prostaglandines (PG) protectrices telles que PGF 2 et PGE1 et PGE2, et une
augmentation de la synthèse des leucotriènes (LTC 4, D4, E4) qui entraîne une vasodilatation, une
inhibition de la clairance mucociliaire et une hypersécrétion au niveau cellulaire. Il s'ensuit
également une activation des éosinophiles. Certains individus sont particulièrement sensibles à
l'Aspirine® et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, particulièrement dans le groupe de patients
qui présente un asthme non IgE-médié et une polypose nasosinusienne.

Certains médicaments entraînent une réaction neurogénique, en étant vasoactifs : les


antihypertenseurs, les antagonistes des récepteurs adrénergiques alpha et bêta. La méthyldopa
diminue le tonus du système autonomique orthosympathique et est donc principalement
sympathicolytique. De ce fait, ils induisent une obstruction nasale. De plus, ils modulent ou
régulent les autres neuropeptides qui ont une action surtout vasoconstrictrice. Les bêtabloquants
peu sélectifs et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entraînent également, chez certains
patients, une obstruction nasale et une rhinite avec un fondement neurogénique.

L'utilisation abusive de gouttes nasales vasoconstrictrices entraîne également une rhinite


médicamenteuse. Les vasoconstricteurs locaux à base d'éphédrine, d'oxylométazoline,
d'oxymétazoline, de naphazoline, lorsqu'ils sont utilisés sur une période plus longue de huit à dix
jours, entraînent une diminution de leur efficacité avec recours à des doses plus importantes et
installation d'un cercle vicieux menant à la rhinite médicamenteuse Les médicaments
vasoconstricteurs à usage topique ont une rapidité d'action en quelques minutes et beaucoup plus
rapide que les médicaments oraux qui n'entraînent une diminution de l'obstruction nasale qu'après
quelques dizaines de minutes. Cependant, les médicaments oraux ont également beaucoup
d'effets secondaires systémiques au niveau cardiovasculaire, au niveau des voies urinaires et chez
la femme enceinte, et au niveau ophtalmologique.

Le mécanisme physiopathologique à l'origine de la rhinite médicamenteuse repose essentiellement


sur une hypoxie tissulaire engendrée par les vasoconstricteurs de manière prolongée, cette
hypoxie libérant des substances dilatatrices. D'autre part, il semble que l'utilisation abusive de
gouttes vasoconstrictrices modifie également le rapport des récepteurs alpha et bêta-
adrénergiques au niveau de la muqueuse nasale et des terminaisons vasculaires.

L'effet rebond à l'arrêt des gouttes vasoconstrictrices est également expliqué par le déséquilibre
entre les systèmes autonomiques orthosympathique et parasympathique avec une augmentation
d'activité du système parasympathique. Le traitement de la rhinite médicamenteuse repose sur
l'abondance des gouttes nasales vasoconstrictrices, sur une corticothérapie topique, voire sur une
corticothérapie orale.

Les traitements chirurgicaux dédiés à la chirurgie de l'obstruction nasale sont également proposés
aux patients atteints de rhinite médicamenteuse.

La cocaïne, en inhibant le reuptake de la noradrénaline au niveau de la jonction neurovasculaire,


induit également une très nette augmentation des substances vasoconstrictrices au niveau de la
muqueuse nasale entraînant une diminution de la congestion nasale mais également, lors de
l'usage abusif, une atrophie et une nécrose tissulaire.

D'autres substances médicamenteuses, comme les psychotropes ou les drogues


immunosuppressives, peuvent également avoir un effet secondaire au niveau de la muqueuse
nasale et entraîner des symptômes.

Les gouttes bêtabloquantes utilisées en ophtalmologie afin de diminuer la pression intraoculaire


peuvent aussi avoir un effet secondaire au niveau de la muqueuse nasale.

Les médications vasoconstrictrices sont généralement en vente libre dans les pharmacies : over
the counter (OTC).

Les effets secondaires sur l'odorat des gouttes nasales vasoconstrictrices peuvent être présents
mais seulement à doses très élevées et avec des préparations contenant une quantité importante
de zinc.

Rhinites gustatoires, liées à des irritations, à des aliments, au froid


L'ensemble des mécanismes physiopathologiques décrit dans cet article comme le déséquilibre
entre le système ortho- et parasympathique et l'inflammation neurogénique avec les
neuropeptides peut également être observé dans des circonstances particulières de la vie chez les
patients qui ne présentent pas de pathologie rhinologique à la base.

On décrit ainsi les rhinites gustatoires, les rhinites sur irritants alimentaires, les rhinites à l'air
froid, les rhinites liées aux polluants et les rhinites liées à l'exposition à la lumière.

La rhinite gustatoire est l'ensemble des symptômes rhinologiques tels que rhinorrhée,
éternuements et congestion nasale apparaissant dans les suites de la mise, dans la cavité
oropharyngée, d'un aliment avec des propriétés thermiques ou chimiques particulières chez un
individu particulièrement sensible.

La rhinite par irritant alimentaire a l'ensemble de la symptomatologie identique à celle de la rhinite


gustatoire comme on peut la rencontrer lors de l'ingestion d'aliments particulièrement épicés ou
avec des substances irritantes.
La rhinite à l'air froid peut être une légère exacerbation d'une symptomatologie rhinologique lors
de l'exposition à l'air froid telle qu'on la retrouve dans certaines professions (boucher, personnel
travaillant dans les frigos, en agroalimentaire).

La rhinite liée aux polluants fait généralement partie des rhinites occupationnelles qui ne sont pas
abordées ici.

Enfin, la rhinite liée à l'exposition à la lumière est présente chez certaines personnes pour qui le
passage de l'ombre à la lumière ou le passage d'une ambiance avec une variation de température
peut provoquer des symptômes rhinologiques.

L'ensemble de ces rhinites déclenchées par des mécanismes particuliers et par un


conditionnement particulier répond généralement bien à l'éviction du facteur précipitant et à
l'application de bromure d'ipratropium lors de l'exposition ou lors de l'apparition des
symptômes [48, 49].

Rhinites liées à l'âge (sénile)


Les personnes âgées présentent fréquemment un écoulement nasal que l'on inscrit dans un cadre
nosologique de rhinite vasomotrice hydrorrhéique liée à l'âge ou plus simplement de rhinite sénile.

La symptomatologie est surtout marquée par une rhinorrhée antérieure claire et profuse qui est
probablement secondaire à un dysfonctionnement entre les systèmes autonomiques
parasympathique et orthosympathique lié à l'âge.

La symptomatologie peut être exacerbée par les conditions particulières (cf. supra) telles
qu'ingestion d'aliments, changements de température, changements d'hydrométrie.

Le traitement se fait par médication atropinique, anticholinergique, à base de bromure


d'ipratropium à raison de trois fois deux pulvérisations par jour et par narine, et ce d'une manière
symptomatique, sans modification du mécanisme étiopathogénique.

Rhinites liées aux maladies systémiques et rhinite atrophique


Les maladies systémiques comme la maladie de Wegener, la sarcoïdose, les maladies auto-
immunes au sens large peuvent être associées à diverses manifestations rhinologiques.

Le traitement des manifestations rhinologiques, mais qui peuvent également toucher la sphère
ORL, repose principalement sur le traitement de la maladie sous-jacente.

Le lecteur est invité à se reporter au chapitre consacré aux maladies systémiques spécifiques et
aux manifestations ORL qui s'y rapportent, de même qu'aux rhinites atrophiques qui sont
discutées dans un autre article.

Traitement
Les traitements médicaux utilisés dans les rhinites chroniques non allergiques sont des
traitements symptomatiques et ont finalement été peu étudiés. La difficulté de préciser le cadre
nosologique de la rhinite a suscité peu d'intérêt auprès des laboratoires pharmaceutiques qui n'ont
pas réalisé les mêmes études avec le même niveau de preuve d'efficacité que dans la rhinite
allergique. Il existe des preuves d'efficacité basées sur l'avis d'experts et regroupées dans des
guidelines qui permettent de citer comme traitement possible des rhinites chroniques non
allergiques les corticoïdes (topiques et oraux), certains antihistaminiques (azélastine), la
capsaïcine (principalement dans des essais sans groupe placebo et à des doses variables), le
bromure d'ipratropium (connu de longue date pour son action anticholinergique) et les
vasoconstricteurs nasaux d'utilisation limitée dans le temps (Tableau 5).

Conclusion
Les rhinites chroniques non allergiques sont généralement considérées comme un ensemble de
symptômes pour lesquels l'attitude du clinicien est davantage guidée par l'expérience que par des
arguments scientifiques solides. Cependant, la mise en évidence du système non adrénergique et
non cholinergique, une meilleure connaissance des récepteurs TRP et la mise en évidence d'une
véritable inflammation neurogénique permettent de mieux appréhender ce type de pathologies,
d'imaginer des essais cliniques et de mieux catégoriser les patients, permettant une meilleure
prise en charge. Il existe cependant encore une grande différence dans la prise en charge et dans
la mise au point entre une pratique de ville et le milieu scientifique expert en rhinologie
expérimentale. Mais il n'est pas exclu que de nouveaux traitements soient prochainement
disponibles pour les patients.

Figure 1 : 

Innervation des fosses nasales. SCC : solitary chemonsensory cell ; SP : substance P ; NKA :
neurokinine A ; CGRP : calcitonin gene-related protein ; VIP : vaso-intestinal peptide ; NPY :
neuropeptide Y ; Ach : acétylcholine ; Nor : noradrénaline.
Figure 2 : 

Transient receptor potentials (TRP) pour stimuli exogènes (température et nociception).


Figure 3 : 

Mécanismes de l'hyperréactivité nasale (HRN).


Figure 4 : 

Arbre décisionnel. Diagnostics des rhinites non allergiques. Ig : immunoglobulines ;


NARES : non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome.
Figure 4 : 

Arbre décisionnel. Diagnostics des rhinites non allergiques. Ig : immunoglobulines ;


NARES : non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome.