Vous êtes sur la page 1sur 5

REVUE MÉDICALE SUISSE

Purulence des expectorations :


aide pratique pour initier
une antibiothérapie
Drs MICAELA EGGER a, MARC-ANDRÉ RAETZO b et OMAR KHERAD a

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 250-5

Dans l’inconscient collectif des médecins et des patients, la puru- Purulence des expectorations
lence des expectorations est corrélée à une surinfection bacté-
rienne, nécessitant une antibiothérapie. L’introduction d’une Une muqueuse de 5 μm d’épaisseur tapisse les voies respira-
­antibiothérapie chez un patient qui présente des expectorations toires et protège l’épithélium bronchique des toxiques inhalés.
purulentes peut être légitime uniquement dans certaines situa- Cette couche sécrétoire est continuellement renouvelée et la
tions. La présence d’expectorations purulentes lors d’une infec- quantité sécrétée peut augmenter lors de tout processus in-
tion bénigne des voies aériennes ne suffit généralement pas pour flammatoire. L’aspect purulent des expectorations est défini
justifier l’instauration d’un traitement antibiotique. Chez les pa- par des sécrétions épaisses et souvent jaunâtres ou verdâtres.
tients souffrant de pathologies respiratoires chroniques, des Ceci découle de la libération de leucoprotéines et leucover-
études ont démontré que l’aspect purulent des expectorations dines par des foyers d’inflammation nécrosés, ainsi que de la
est souvent associé à une surinfection bactérienne et qu’une présence de granulocytes et, dans une moindre mesure, de
­antibiothérapie peut apporter un bénéfice clinique. produits bactériens (figure 1).1

Pour pouvoir nous aider dans notre analyse décisionnelle, la


Sputum purulence : practical guide to introduce purulence des expectorations ne devrait pas se baser unique-
antibiotic therapy ment sur l’anamnèse. En effet, une étude a révélé qu’il existe
In the collective unconscious of doctors and patients, purulent sputum souvent une discordance dans la définition de la purulence
is correlated with bacterial infection requiring antibiotics. The in- rapportée par le patient et celle observée par le médecin.2 Dans
troduction of antibiotic therapy in a patient with purulent sputum la mesure du possible, il convient donc d’objectiver la couleur
is legitimate only in certain situations. The presence of purulent des expectorations avec l’aide d’un tableau standardisé (sputum
sputum during a mild infection of the upper airways does not gene- colour chart) (figure 2).3 Un de ces tableaux standardisés consiste
rally justify the introduction of antibiotic treatment. In patients en neuf valeurs qualitatives ; les valeurs 0 et 1 correspondent
with chronic respiratory diseases, studies have shown that purulent à des expectorations mucoïdes avec une coloration blanchâtre,
sputum is often associated with a secondary bacterial infection and plus ou moins épaisses, et les valeurs 2 à 8 représentent des
antibiotic therapy may provide clinical benefit. expectorations jaunâtres à verdâtres foncées. Les différentes
catégories de purulence sont basées sur la concentration de
myéloperoxidase relâchée par les neutrophiles, correspon-
Introduction dant à une certaine couleur. En utilisant ce tableau standardisé,
Stockley et coll. ont trouvé que 40 % des patients présentant
Toute lésion du tractus respiratoire par des toxiques ou des
micro-organismes inhalés fait augmenter la sécrétion de mucus.
Cela se traduit cliniquement par l’apparition d’expectorations fig 1 Aspect purulent des expectorations
qui peuvent prendre un aspect muqueux ou purulent, lors­
qu’elles contiennent des cellules inflammatoires et / ou des
micro-organismes pathogènes. Dans l’inconscient collectif,
tant des médecins que des patients, la purulence des expecto-
rations est forcément corrélée à une surinfection bactérienne.
Au lit du malade, le médecin de premier recours peut se retrou­
ver démuni et doit souvent se baser uniquement sur des cri-
tères cliniques pour poser un diagnostic. Aussi, la purulence des
expectorations est souvent recherchée à l’anamnèse. L’aspect
purulent des expectorations est-il dès lors utile pour prédire
la nécessité d’introduire une antibiothérapie face à un patient
qui tousse ?

a Service de médecine interne, Hôpital de La Tour, 3, avenue Jacob-Daniel


Maillard, 1217 Meyrin, b Groupe médical d’Onex, 3, route de Loëx, 1213 Onex
micaela.egger@latour.ch | raetzo@gmo.ch | omar.kherad@latour.ch

WWW.REVMED.CH
250 3 février 2016

10_15_39029.indd 250 28.01.16 09:05


REVUE MÉDICALE SUISSE

purulentes. Une toux productive parle même contre une pharyn-


fig 2 Sputum chart gite bactérienne.6
a)
Dans le cas d’une rhinosinusite aiguë, la purulence des sécré-
tions, comme seul facteur, ne permet pas de distinguer une
origine virale ou bactérienne. Selon les recommandations in-
M ternationales, l’introduction d’une antibiothérapie peut se dis-
cuter seulement après un minimum de sept jours d’évolution
ou lors d’une évolution en deux temps avec des symptômes
et signes initiaux de rhinosinusite virale qui s’améliorent en
5-6 jours, puis s’aggravent, avec notamment la présence d’un
écoulement purulent.7 Lors des épidémies de grippe, les ex-
perts estiment qu’une antibiothérapie peut être discutée en
présence d’expectorations verdâtres, uniquement après plu-
sieurs jours d’évolution. Il y a donc une dimension temporelle
à respecter lors d’infection des voies aériennes supérieures
MP
avant d’initier une antibiothérapie.8 Force est donc de cons­
tater que la purulence des expectorations ne suffit pas pour
discriminer une infection bactérienne d’une infection virale.
L’initiation d’une antibiothérapie dès le début des symptômes
d’IVRS et ce, même en présence d’expectorations purulentes,
n’est donc pas justifiée.

Purulence des expectorations dans


P
les infections des voies aériennes basses
Actuellement, plus de 60 % des patients souffrant d’une bron-
chite aiguë seraient traités par antibiotiques, surtout lors
d’expectorations purulentes, bien qu’une origine virale soit le
plus souvent évoquée. Ceci s’explique notamment par l’insis-
tance des patients qui n’acceptent pas l’évolution naturelle de
la bronchite virale, pouvant prendre plusieurs semaines avant
une résolution complète des symptômes. Il a pourtant été dé-
montré que, dans le contexte d’une bronchite aiguë, la mise
P en évidence d’expectorations purulentes n’est pas associée à
la présence d’une infection bactérienne. La sensibilité et la
spécificité des expectorations purulentes pour prédire une in-
fection bactérienne sont respectivement de 0,79 (IC 95 % :
0,63-0,94) et 0,46 (IC 95 % : 0,04-0,53).9 Cela a incité des cher-
cheurs espagnols à mener un essai clinique randomisé, auprès
(Avec accord de réf.  3 (ne doit pas être reproduite sans la permission de BronkoTest Ltd)).
de 416 adultes âgés de 18 à 70 ans, suivis en ambulatoire, sans
antécédent respiratoire particulier et présentant des symp-
tômes de bronchite aiguë avec, au premier plan, une toux, des
des expectorations mucoïdes avaient auparavant déclaré à expectorations purulentes et un autre symptôme respiratoire.10
tort avoir des expectorations purulentes à l’anamnèse.4 Comparées à la prise de placebo, ni la prise d’ibuprofène ni
celle d’antibiotique n’ont été associées à une chance accrue
de résolution de la toux.
Purulence des expectorations dans les
Ces études renforcent l’importance du traitement symptoma-
infections des voies aériennes supérieures tique de la bronchite aiguë dans la population sans antécédent
Un grand nombre de patients consultent en ambulatoire pour respiratoire. Il faut toutefois admettre que la distinction entre
une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), ceci une bronchite et une bronchopneumonie n’est pas toujours
regroupant la rhinosinusite, la grippe et la pharyngite. Bien que aisée. Les recommandations internationales insistent sur l’im-
la grande majorité des IVRS soit d’origine virale, 60-80 % des portance des symptômes et des signes généraux faisant évo-
patients reçoivent une prescription d’antibiotique.5 Or, seule quer une bronchopneumonie (dyspnée, hypoxémie, fièvre > 39°,
une minorité des IVRS évoluent défavorablement avec le dé- trouble de l’état de conscience). De plus, seul un infiltrat visible
veloppement d’une surinfection bactérienne. A titre d’exemple, sur une plage pulmonaire à la radiographie thoracique permet
seulement 5 % à 10 % des pharyngites aiguës sont causées par de conclure au diagnostic de bronchopneumonie. Une radio-
une infection à streptocoque et nécessitent une antibiothérapie. graphie du thorax devrait donc systématiquement être de-
Le score de Centor comme aide à la prescription d’antibioti­ mandée lors d’une suspicion de bronchopneumonie. A noter
que ne prend pas en considération la présence de sécrétions que l’analyse microbiologique systématique des expectorations

WWW.REVMED.CH
252 3 février 2016

10_15_39029.indd 252 28.01.16 09:05


médecine
THÈMEinterne
générale

Tableau 1 Aspect des expectorations selon le germe infectieux


Caractéristiques des expectorations Pneumonie
Type Caractéristiques

Staphylocoque
Pneumocoque

Pseudomonas
Mycoplasme

Tuberculose
Klebsiella

Virale
Muqueux Clair, fin, mousseux X X X
Purulent Jaunâtre ou verdâtre, épais, visqueux, malodorant (pus) X X X X
Mucopurulent Muqueux et purulent X X
Hémoptysie Rouge vif, sang mousseux X
Gelée de groseilles Caillots de sang X
Couleur rouille Mucopurulent avec une teinte rouge X
Jus de pruneaux Brun foncé, mucopurulent, malodorant X X
Filets de sang X X X

n’est pas recommandée chez un patient sans antécédent res- utilisés chez les patients BPCO (tableau 2). L’intérêt principal
piratoire et sans signe de sévérité, au vu du faible rendement de ces critères réside dans leur côté pragmatique permettant
des différents examens.11 Bien que non diagnostique, certains de standardiser la prise en charge des exacerbations de BPCO,
auteurs se sont risqués à établir une corrélation entre la cou- une antibiothérapie étant recommandée si les trois ou deux
leur des expectorations et les différents types de pathogènes critères, dont la purulence des expectorations, sont présents.
rencontrés, en se basant uniquement sur des données obser- Ces critères donnent ainsi beaucoup de poids à la présence
vationnelles (tableau 1).12 On retrouve notamment souvent d’expectorations purulentes. Toutefois, la validité de cette pra­
des expectorations couleur « rouille » lors d’une infection à tique chez les patients avec une BPCO légère à modérée n’était
Streptococcus pneumoniae. pas établie. Plus récemment, une étude a révélé que si l’on
n’instaure pas d’antibiotique, des expectorations purulentes
et une protéine C-réactive (CRP) > 40 mg / l sont les seuls fac-
Patients souffrant de maladie respiratoire teurs associés à un risque d’échec clinique.15 Inversement,
l’absence d’expectorations purulentes lors d’exacerbations de
chronique BPCO légère à modérée a une bonne valeur prédictive néga-
Dans la population atteinte de maladie respiratoire chroni­que, tive et semble permettre de ne pas initier de traitement anti-
dont la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) biotique.16 Plusieurs auteurs soulignent le fait qu’une culture
et les bronchiectasies, la situation est relativement différente. positive sur des expectorations non purulentes peut être due
Une surinfection bactérienne est souvent à l’origine des exa- à la colonisation des bronches dans cette population atteinte
cerbations sévères, qui sont grevées d’une morbi-mortalité de maladie respiratoire chronique. La surinfection bactérienne
élevée. La prescription rapide d’antibiotique peut fortement provoque une réponse immune avec un recrutement marqué
améliorer le pronostic de ces patients. Cependant, d’autres de neutrophiles, ce qui entraîne un changement d’aspect des
facteurs déclenchants peuvent être responsables d’une exa- expectorations. Par conséquent, l’aspect non purulent des ex-
cerbation, comme par exemple une infection virale ou l’expo- pectorations peut être utilisé comme critère clinique relative-
sition aux allergènes ou à certains polluants. La prescription ment fiable pour justifier l’abstention d’un traitement anti-
ou non d’un traitement antibiotique lors d’une exacerbation biotique dans cette population.16 Il convient toutefois de gar-
­légère de BPCO ou de bronchiectasies peut donc représenter der à l’esprit que certains patients issus de cette population
un ­dilemme pour le médecin de premier recours. Il semble que, n’arrivent pas à produire des expectorations.
dans cette population, la purulence des expectorations objec-
tivée à l’aide d’un sputum color chart plutôt que rapportée,
puisse aider le médecin de premier recours dans son analyse Définitions de l’exacerbation
décisionnelle.13 L’équipe de Stockley et coll. a en effet démontré Tableau 2 de BPCO et indications
que l’aspect purulent des expectorations corrélait avec une à un traitement antibiotique
charge bactérienne importante.4 Soler et coll. sont même allés
Définition selon Anthonisen Traitement Type d’exacerbation
jusqu’à effectuer des bronchoscopies pour démontrer une antibiotique si
corrélation entre l’aspect des expectorations et une infection
A. Augmentation de la dyspnée A+B+C I = 3 critères
bactérienne. Cette étude a pu démontrer une forte association
entre la purulence des expectorations et la présence de bacté- B. Augmentation de la A+B II = 2 critères
ries pathogènes dans les bronches distales.14 purulence des expectorations
C. Augmentation du volume C+B III = 1 critère + (symptômes
De plus, trois paramètres cliniques, les « critères d’Anthonisen » des expectorations nasopharyngés)
établis dans les années 80, restent encore largement cités et (Selon les critères d’Anthonisen).

www.revmed.ch
3 février 2016 253

10_15_39029.indd 253 28.01.16 09:05


REVUE MÉDICALE SUISSE

fig 3 Algorithme de prise en charge selon la présence d’expectorations purulentes


BPN : bronchopneumonie.

Infection des voies


respiratoires

Patient souffrant de
maladie respiratoire
chronique ?

Non Oui

Infection des voies Infection des voies Exacerbation Exacerbation


respiratoires respiratoires BPCO légère à BPCO
supérieures basses modérée avec sévère avec
expectorations expectorations
non purulentes
purulentes (Anthonisen
I et II)

Pharyngite Rhinosinusite Bronchite avec Suspicion Traitement


ou grippe ou sans de BPN symptomatique Antibiothérapie
expectorations
purulentes
Foyer mis en
évidence
Score CENTOR Score Evoluant Mauvaise Traitement à la
≥ 2 / 4 CENTOR 0-1 < 7 jours avec évolution sur symptomatique radiographie
et test OU test ou sans > 7 jours avec du thorax
streptococcique streptococcique expectorations expectorations
rapide positif négatif purulentes purulentes

Traitement Traitement
Antibiothérapie symptomatique symptomatique Antibiothérapie Antibiothérapie

Corrélation avec les biomarqueurs antécédent respiratoire et ceux souffrant d’insuffisance respi-
ratoire. L’aspect purulent des expectorations ne peut pas être
Ces études n’ont toutefois pas cherché à établir une corréla- utilisé comme seul critère pour initier une antibiothérapie
tion entre la purulence des expectorations et les biomarqueurs lors d’IVRS chez des personnes en bonne santé. Une mauvaise
fréquemment utilisés en clinique. Stolz et coll. ont trouvé une évolution sur plusieurs jours, associée à la présence d’expecto­
relation étroite entre les exacerbations de type I selon Antho- rations purulentes, peut toutefois justifier une antibiothérapie
nisen et une valeur de CRP augmentée.17 En revanche, Soler et dans ce contexte. Chez les insuffisants respiratoires, l’aspect
coll. n’ont démontré qu’une faible association entre les diffé- purulent des expectorations est souvent associé à une surin-
rentes classifications d’Anthonisen et la valeur de procalcito- fection bactérienne et une antibiothérapie peut apporter un
nine.16 Il est donc possible que la procalcitonine reflète une bénéfice clinique. Un suivi strict de l’algorithme illustré dans
inflammation systémique et non pas une inflammation locali- la figure 3 permettrait de réduire l’utilisation systématique
sée bronchique. La purulence des expectorations et l’augmen­ des antibiotiques qui contribuent à une sélection de souches
tation de la procalcitonine pourraient représenter des voies bactériennes résistantes et génèrent des coûts importants pour
distinctes dans le processus infectieux.16 Ces biomarqueurs, notre système de santé.
surtout la procalcitonine, ont toutefois démontré leur utilité,
notamment pour ne pas initier d’antibiothérapie, mais ne sont Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
pas toujours faciles d’accès au lit du malade.

CONCLUSION
Dans l’analyse décisionnelle face à un patient qui tousse, il
faut d’emblée distinguer deux populations : les patients sans

WWW.REVMED.CH
254 3 février 2016

10_15_39029.indd 254 28.01.16 09:05


médecine
THÈMEinterne
générale

Implications pratiques Relationship of sputum color to nature nity and hospital acquired pneumonia
and outpatient management of acute in adults : Summary of NICE guidance.
L’aspect purulent des expectorations doit être objectivé par un exacerbations of COPD. 2000. Chest BMJ 2014;349:g6722.
professionnel de la santé avec l’aide d’un tableau standardisé, afin 2009;136(Suppl. 5):e30. 12 Ryan KJ, Ray CG. Medical Microbio-
5 Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. logy (4th ed.). Tucson, Arizona : The
de pouvoir l’utiliser dans l’analyse décisionnelle Antibiotic prescribing for adults with McGraw-Hill Companies, 2004.
colds, upper respiratory tract infections, 13 Goeminne PC, Vandooren J, Moelants
Lors d’une infection des voies aériennes supérieures (IVRS), la and bronchitis by ambulatory care phy- EA, et al. The Sputum Colour Chart as a
purulence des expectorations ne suffit pas pour discriminer une sicians. JAMA 1997;278:901-4. predictor of lung inflammation, proteo-
infection bactérienne d’une infection virale et ne justifie pas l’initiation 6 Centor RM, Witherspoon JM, Dalton lysis and damage in non-cystic fibrosis
d’une antibiothérapie HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of bronchiectasis : A case-control analysis.
strep throat in adults in the emergency Respirology 2014;19:203-10.
L’introduction d’une antibiothérapie peut se discuter seulement room. Med Decis Making 1981;1:239-46. 14 Soler N, Agusti C, Angrill J, Puig De
après un minimum de sept jours d’évolution d’une IVRS ou lors 7 ** Chow AW, Benninger MS, Brook I, la Bellacasa J, Torres A. Bronchoscopic
et al. IDSA clinical practice guideline for validation of the significance of sputum
d’une évolution en deux temps, avec notamment la présence acute bacterial rhinosinusitis in children purulence in severe exacerbations of
d’expectorations purulentes and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72- chronic obstructive pulmonary disease.
e112. Thorax 2007;62:29-35.
Chez les insuffisants respiratoires, l’aspect purulent des expec- 8 Werner K, Deasy J. Acute respiratory 15 Miravitlles M, Moragas A, Hernandez
torations est souvent associé à une surinfection bactérienne et tract infections : When are antibiotics S, Bayona C, Llor C. Is it possible to iden-
une antibiothérapie peut apporter un bénéfice clinique indicated ? JAAPA 2009;22:22-6. tify exacerbations of mild to moderate
9 Altiner A, Wilm S, Daubener W, et al. COPD that do not require antibiotic
L’absence d’expectorations purulentes semble avoir une bonne Sputum colour for diagnosis of a bac- treatment ? Chest 2013;144:1571-7.
valeur prédictive négative, permettant parfois de surseoir au trai­te­ terial infection in patients with acute 16 * Soler N, Esperatti M, Ewig S, et al.
cough. Scand J Primary Health Care 2009; Sputum purulence-guided antibiotic
ment antibiotique lors d’une exacerbation de BPCO légère à modérée 27:70-3. use in hospitalised patients with exa-
10 ** Llor C, Moragas A, Bayona C, et cerbations of COPD. Eur Respir J 2012;
al. Efficacy of anti-inflammatory or 40:1344-53.
1 * Medici TC, Häcki M, Spiegel MV. tions of chronic obstructive pulmonary antibiotic treatment in patients with 17 Stolz D, Christ-Crain M, Morgenthaler
Toux et expectorations : diagnostic au disease. Clin Microbiol Infect 2010;16: non-complicated acute bronchitis and NG, et al. Copeptin, C-reactive protein,
cabinet médical. Forum Med Suisse 2001; 583-8. discoloured sputum : Randomised and procalcitonin as prognostic bio-
28:727-30. 3 Stockley RA, Bayley D, Hill SL, et al. ­placebo controlled trial. BMJ 2013;347: markers in acute exacerbation of COPD.
2 Daniels JM, de Graaff CS, Vlaspolder Assessment of airway neutrophils by f5762. Chest 2007;131:1058-67.
F, et al. Sputum colour reported by sputum colour : Correlation with airways 11 Eccles S, Pincus C, Higgins B,
patients is not a reliable marker of the inflammation. Thorax 2001;56:366-72. Woodhead M, Guideline Development G. * à lire
synlab-A5quer-rdf.qxp_Layout
presence of bacteria1 in29.06.15 09:47
acute exacerba- Seite 2 RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL.
4 Stockley Diagnosis and management of commu- ** à lire absolument

Votre laboratoire de proximité


Nous vous proposons :
• Une vaste gamme de services de haute qualité issus de laboratoires locaux et
de centres de compétence nationaux
• Suivi personnalisé, rapide et fiable assuré par un personnel qualifié et spécialisé
• Une technologie de pointe d’analyse et de transmission des résultats
• Le rattachement au réseau international synlab
1007697

www.synlab.ch

10_15_39029.indd 255 28.01.16 09:05