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148 Octobre/
Avril/
Mai/
Novembre/
juin 2012 2016
Décembre

RÉFÉRENCES
EN SANTÉ
AU TRAVAIL

>>Revue
Revuetrimestrielle
trimestriellede
del’INRS
l’INRS

MEOPA EN MILIEU TROUBLES PERTURBATEURS


DE SOINS MUSCULOSQUELETTIQUES ENDOCRINIENS
Risques pour la santé 9e Conférence internationale État des connaissances
et prévention PREMUS et pistes de prévention
RÉFÉRENCES
EN SANTÉ
AU TRAVAIL

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DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
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Références
en Santé au Travail est
COMITÉ DE RÉDACTION diffusée gratuitement aux
Rédacteur en chef : BERNARD SIANO acteurs des services de santé
Rédactrice en chef adjointe : ANNE DELÉPINE au travail. L'abonnement est
établi pour une durée de deux
Rédactrice : MYRIAM BOUSLAMA ans. Un avis de réabonnement
Secrétaire générale de la rédaction : ANNE SCHALLER
PAGES est envoyé à échéance.
Chargée d’études bibliographiques et de veille : ANNIE BIJAOUI + D’INFOS
www.rst-sante-travail.fr
Correctrice : CYNDIE JACQUIN-BRISBART
Chargée de rubrique Allergologie professionnelle :
NADIA NIKOLOVA-PAVAGEAU
Relecteurs et conseillers médicaux : MARIE-CÉCILE BAYEUX-DUNGLAS,
PHILIPPE HACHE, FLORENCE PILLIÈRE
Assistante de gestion : DÉBORAH PAYAN

COMITÉ SCIENTIFIQUE
AGNÈS AUBLET-CUVELIER, Département Homme au travail, INRS
CATHERINE AUBRY, Direction scientifique, INRS
ISABELLE BALTY, Département Expertise et conseil technique, INRS
ANNE BARRIER, Groupement des infirmier(e)s du travail, Orléans
MARIA GONZALEZ, Service de pathologie professionnelle, hôpital civil de Strasbourg
GUY HÉDELIN, Département Épidémiologie en entreprise, INRS
FAHIMA LEKHCHINE, Département Information et communication, INRS
SERGE MÉSONIER, Association française des intervenants en prévention des risques
professionnels de services interentreprises de santé au travail, Cergy-Pontoise

GÉRARD MOUTCHE, Département Formation, INRS


CHRISTOPHE PARIS, Centre de consultation de pathologie professionnelle et de médecine
environnementale, Centre hospitalier de Rennes

JEAN-LOUIS POYARD, Département Expertise et conseil technique, INRS


ALAIN ROBERT, Département Toxicologie et biométrologie, INRS

ONT PARTICIPÉ À CE NUMÉRO


ANNE BOURDIEU, LAURELINE COATES, LAURÈNE DUFAYET ET L'ATELIER CAUSSE

Dépot légal 4e trimestre 2016. N° 184805 - ISSN 2261 - 544X


ACTUALITÉS CONNAISSANCES
ET RÉFÉRENCES
RÉF. PAGE RÉF. PAGE
INFOS À RETENIR GRAND ANGLE
AC 97 P. 5 Champs électromagnétiques : TC 156 P. 25 Perturbateurs endocriniens :
nouvelle réglementation contexte, dangers, sources
d’exposition et prévention des
sommaire

AC 98 P. 7 Substances classées de manière risques en milieu professionnel


harmonisée cancérogènes,
mutagènes et toxiques pour la
reproduction (CMR). Une liste VU DU TERRAIN
des CMR de catégorie 1A, 1B et 2 TF 241 P. 45 Risques infectieux sous anti-TNF _
disponible sur le site de l’INRS et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose
AC 99 P. 8 Obligations vaccinales des
professionnels de santé. Avis du TF 242 P. 57 Analyse des biomarqueurs dans
Haut Conseil de la santé publique le condensat de l’air exhalé dans
du 27 septembre et du 7 octobre 2016 une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés
NOUVEAUTÉS DE L’INRS
P. 11 Brochures, dépliants, fiches
pratiques et documents en ligne… PRATIQUES ET MÉTIERS
TM 39 P. 73 Apports d’une consultation de
pathologie professionnelle dans la
PARTICIPEZ À LA RECHERCHE prise en charge des risques « dits »
P. 17 Développement d’un modèle psychosociaux
d’intervention sur les violences au
travail (MIVT)
SUIVI POUR VOUS
P. 18 Dispositif de prélèvement TD 232 P. 81 Regards croisés sur les
individuel pour les mesures collaborations internes et externes
d'exposition à l'acide sulfurique des professionnels de santé et
perspectives d’évolution. Journée
P. 19 Projection thermique et soudage : nationale de l’AFISST. Paris,
évaluations biologique et 27 mai 2016
atmosphérique des expositions au
chrome et au nickel TD 233 P. 91 9e Conférence scientifique
internationale sur la prévention
P. 20 Évaluation des transferts d’agents des troubles musculosquelettiques
chimiques des surfaces de travail (PREMUS). Toronto (Canada),
vers les salariés : caractériser les 20-23 juin 2016
expositions professionnelles par
contact avec les surfaces de travail

P. 21 Évaluation de l’exposition
professionnelle au DiNP sur la
concentration plasmatique de
testostérone

2 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


À VOTRE
SERVICE
PAGE
AGENDA
TD 234 P. 99 Prévention des risques P. 137 Janvier à septembre 2017
psychosociaux : des outils pour agir.
Symposium INRS et CRAMIF,
34e Congrès national de médecine et FORMATIONS
santé au travail. Paris, 22 juin 2016 P. 141 Formations 2017 en santé et
sécurité au travail de l'INRS
MISE AU POINT
TP 26 P. 105 Protoxyde d'azote lors de l'utilisation P. 145 Enseignement
du MEOPA en milieu de soins : post-universitaire
toxicité, situations d'exposition,
données métrologiques, pistes de
prévention et rôle du médecin du À LIRE, À VOIR
travail P. 146 Sélection d'ouvrages

JURIDIQUE
P. 153 Textes officiels relatifs
à la santé et la sécurité au
OUTILS travail parus du 15 août
au 31 octobre 2016
REPÈRES P. 159 Recommandations aux auteurs
RÉF. PAGE

ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE
TR 61 P. 117 Rhinite et asthme dans l’industrie
pharmaceutique

VOS QUESTIONS/NOS RÉPONSES


QR 115 P. 131 Travail dans les caves : la vaccination
contre la leptospirose est-elle
nécessaire ?

QR 116 P. 133 Exposition au benzène et livraison


de carburant : quelle surveillance
biométrologique ?

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 3


1
ACTUALITÉS
P. 5 INFOS À RETENIR

P. 11 NOUVEAUTÉS DE L’INRS

P. 17 PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


INFOS À RETENIR AC 97

Champs électromagnétiques :
nouvelle réglementation
Auteur :
P. Hache, département Études et assistance médicales, INRS

A u 1er janvier 2017, entreront en vigueur


plusieurs dispositions, inscrites dans le Code du tra-
vail, relatives à la protection des travailleurs contre
VA, VLE
Les articles R. 4453-3 et R. 4453-4 disposent des VA et
VLE en fonction de la fréquence du CEM auquel le
les risques dus aux champs électromagnétiques salarié est exposé. Ces valeurs réglementaires appa-
(CEM). Ces dispositions font suite au décret n° 2016- raissent sous forme de tableaux à multiples variables.
1074 du 3 août 2016 pris pour la transposition de la En effet, pour une même fréquence, il peut y avoir plu-
directive 2013/35/UE du Parlement européen et du sieurs VA et VLE en fonction de la situation de travail
Conseil du 26 juin 2013 concernant les prescriptions (exposition localisée de la tête, des membres, de l’en-
minimales de sécurité et de santé relatives à l’exposi- semble du corps…) et des effets à prévenir :
tion des travailleurs aux risques dus aux agents phy- O effets biophysiques directs des CEM : effets senso-
siques (CEM). riels et/ou sur la santé ;
Les points abordés ci-dessous sont une sélection des O effets indirects : risque d’attraction et de projection
dispositions qui peut être utile aux équipes pluridis- en cas de champ intense, risque d’interférence avec les
ciplinaires de santé au travail. dispositifs médicaux actifs.

Évaluation des risques En cas de dépassement des VA (article R. 4453-11), l’em-


Conformément aux articles R. 4453-6 et suivants du ployeur est tenu de mettre en œuvre des mesures et
Code du travail, l’employeur évalue les risques résul- moyens de prévention, sauf exception.
tant de l’exposition des travailleurs aux CEM, dont les Les articles R. 4453-20 à R. 4453-26 encadrent la situa-
fréquences vont de 0 Hertz (Hz) à 300 Gigahertz (GHz). tion où le travailleur est exposé à une valeur de CEM
Cette évaluation permet, entre autres : dépassant la VLE relative aux effets sensoriels, tout en
O d’identifier les Valeurs déclenchant l’action (VA) et respectant la VLE relative aux effets sur la santé. Parmi
des Valeurs limites d’exposition (VLE) pertinentes au les différentes dispositions, figurent :
regard de la situation de travail ; O la désignation d’un conseiller à la prévention des
O de déterminer les mesures et moyens de prévention risques liés aux CEM ;
en cas de dépassement d’une de ces valeurs. O la mise en place d’un dispositif permettant aux tra-
vailleurs de signaler l’apparition de tout effet sensoriel ;
Lors de l’évaluation des risques liés aux CEM, l’em- O la transmission au médecin du travail de la nature du
ployeur prend en considération plusieurs aspects, travail, des caractéristiques des CEM, des niveaux et de
dont : la fréquence d’exposition.
O tout effet biophysique direct sur le travailleur ou La possibilité de dépassement des VLE relatives aux ef-
tout effet indirect pouvant résulter de l’exposition aux fets sur la santé est encadrée par les articles R. 4453-27 à
CEM ; R. 4453-34. Ces dispositions limitent cette situation aux
O toute incidence sur la santé et la sécurité des travail- équipements d’imagerie par résonnance magnétique
leurs de moins de 18 ans et des travailleurs à risques (IRM) destinés aux soins des patients ou à la recherche
particuliers, notamment les femmes enceintes et les dans le secteur de la santé. Parmi les dispositions, il
travailleurs équipés de dispositifs médicaux implantés est à noter que l’employeur demande l’avis du méde-
ou non, actifs ou passifs ; cin du travail et celui du Comité d’hygiène, de sécurité
O les informations fournies par le médecin du travail et des conditions de travail (CHSCT) ou, à défaut, des
concernant la surveillance de l’état de santé des tra- délégués du personnel. De même, l’employeur définit
vailleurs pour ce type d’exposition. des mesures et moyens de protection appropriés

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 5


INFOS À RETENIR

garantissant, entre autres, que le travailleur ne fait à un niveau inférieur aux valeurs limites d’exposition
l’objet d’aucune contre-indication médicale. Enfin, du public aux champs électromagnétiques ». Pour mé-
l’employeur demande l’autorisation de la Direction moire, ces valeurs sont citées dans l’annexe du décret
régionale des entreprises, de la concurrence, de la n° 2002-775 du 3 mai 2002 relatif aux valeurs limites
consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE) d'exposition du public aux CEM émis par les équipe-
afin de dépasser ce type de VLE. ments utilisés dans les réseaux de télécommunication
Il est interdit d’affecter les jeunes travailleurs de moins ou par les installations radioélectriques.
de 18 ans à des travaux pour lesquels l’évaluation des
risques liés aux CEM met en évidence la possibilité de Porteurs de dispositifs médicaux
dépasser les VLE relatives aux effets sensoriels et/ou Au cours des séances d’information et de formation,
aux effets sur la santé (article R. 4153-22-1). les travailleurs doivent être informés de l'importance
de déclarer le plus précocement possible au médecin
Prévention et suivi médical du travail qu’ils sont équipés de dispositifs médicaux
La réduction des risques liés à l’exposition aux CEM se implantés ou non, passifs ou actifs (article R. 4453-17).
fonde sur les principes généraux de prévention. La VA pour le risque d’interférence avec des dispositifs
Elle comporte, entre autres (article R. 4453-13) : la mise actifs implantés est de 0,5 mT (millitesla) pour les CEM
en œuvre d’autres procédés de travail et choix d’équi- dont la fréquence est strictement inférieure à 1 Hz.
pements de travail moins émissifs, la modification des
lieux de travail, la réduction de la durée d’exposition,
la maintenance des équipements de travail, la mise en
œuvre de mesures techniques et organisationnelles…
Les lieux de travail où il existe un dépassement des
VA bénéficient d’une signalisation, voire d’une limita- POUR EN SAVOIR +
tion d’accès (article R. 4453-14). Une restriction ou un DE SÈZE R, COURTIN C, GRUET P, BECKER A ET AL. - Exposition des
contrôle d’accès sont mis en place lorsque les VLE sont travailleurs aux risques dus aux champs électromagnétiques.
dépassées. Guide d'évaluation des risques. Édition INRS ED 6136. Paris :
Lorsque le travailleur est exposé au-delà des VLE, ou INRS ; 2013 : 33 p. (en cours de révision).
lorsqu’il signale un effet indésirable ou inattendu sur Fiches de la collection « Champs électromagnétiques ». In:
sa santé susceptible de résulter d’une exposition à des Champs électromagnétiques. INRS, 2014 (www.inrs.fr/risques/
CEM, une visite médicale est organisée (article R. 4453- champs-electromagnetiques/ce-qu-il-faut-retenir.html).
19). BOURDIEU A - Wifi et travail : quels risques pour les
travailleurs exposés ? Vos questions/nos réponses QR 114.
Travailleurs à risques particuliers Réf Santé Trav. 2016 ; 147 : 124-26.
Guide non contraignant de bonnes pratiques pour
Dispositions communes la mise en œuvre de la directive 2013/35/UE « Champs
L’employeur adapte les mesures de prévention pour électromagnétiques ». Volume 1 Guide pratique, Volume 2
les travailleurs à risques particuliers, en liaison avec le Étude de cas, Volume 3 Guide à l’intention des PME.
médecin du travail (article R. 4453-15). Bruxelles : Commission Européenne, Direction générale de
l’emploi, des affaires sociales et de l’inclusion ; 2015 : 226 p.,
Femme enceinte 146 p. et 22 p.
L’article R. 4152-7-1 dispose que « lorsque, dans son
emploi, la femme enceinte est exposée à des champs
électromagnétiques, son exposition est maintenue à un
niveau aussi faible qu’il est raisonnablement possible
d’atteindre en tenant compte des recommandations
de bonnes pratiques existantes, et en tout état de cause

6 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


AC 98

Substances classées de manière


harmonisée cancérogènes,
mutagènes et toxiques pour la
reproduction (CMR)
Une liste des CMR de catégorie 1A, 1B et 2
disponible sur le site de l’INRS
Auteur :
S. Cadou, département Expertise et conseil technique, INRS

P lus de 4 000 substances font l’objet d’une clas-


sification et d’un étiquetage harmonisés établis au
niveau communautaire dans le cadre d’une procé-
Pour chaque substance sont indiqués :
O son numéro CAS (Chemical abstracts service) et
son numéro d’index ID – identification au sein de l’an-
dure de comitologie avec contrôle. L’ensemble de ces nexe VI du règlement CLP ;
données harmonisées est inclus dans les tableaux O le numéro de la dernière ATP qui l’a modifiée ; si
figurant à l’annexe VI partie 3 du règlement CLP (Clas- le numéro d’ATP n’apparaît pas, cela veut dire que la
sification, Labelling, Packaging). substance a été mentionnée dans la version originale
Depuis son entrée en vigueur, le règlement CLP et ses du règlement CLP de 2009 ;
annexes font régulièrement l’objet de modifications O le numéro du tableau de maladie professionnelle du
d’ordre technique publiées le plus souvent sous forme régime général s’il fait clairement mention d’un effet
d’adaptations au progrès technique et scientifique cancérogène ;
(APT ou en anglais ATP). L’INRS met à disposition un fi- O la classification en C, M et R ;
chier, au format excel, regroupant en un seul document O et, pour les substances complexes dérivées du char-
toutes les modifications de l’annexe VI partie 3 pour les bon et du pétrole, la note qui indique les conditions de
substances classées de manière harmonisée cancéro- prise en compte de la classification
gènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction Le fichier permet d’avoir directement la liste com-
(CMR) de catégorie 1A, 1B et 2 publiées depuis l’entrée plète, exhaustive et mise à jour de ces substances
en vigueur du règlement CLP jusqu’à sa dernière modi- sous un format facilement utilisable et exploitable.
fication (9e adaptation : règlement UE 2016/1179 de la Lorsqu'une nouvelle publication d'ATP sera publiée et
Commission du 19 juillet 2016). Attention, les informa- si elle donne lieu au niveau de l'annexe VI à modifica-
tions figurant dans ce tableau n’ont pas de valeur juri- tion de substances classées de manière harmonisée
dique, le règlement CLP étant la seule référence légale. cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la repro-
Ce fichier se décompose en 2 feuilles : duction, alors le tableau sera mis à jour.
Ola liste principale des substances ; Le fichier téléchargeable est disponible à l’adresse sui-
O la liste des substances complexes dérivées du pé- vante : www.inrs.fr/risques/cmr-agents-chimiques/
trole et du charbon. outils-information-prevenir-risque-cmr.html.

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 7


AC 99
INFOS À RETENIR

Obligations vaccinales
des professionnels de santé
Avis du Haut Conseil de la santé publique
du 27 septembre et du 7 octobre 2016
Auteurs :
D. Abiteboul, M.C. Bayeux-Dunglas, département Études et assistance médicales, INRS

L e Haut Conseil de la santé publique (HCSP)


vient de publier un nouvel avis sur les obligations
vaccinales des personnels de santé, daté du 27 sep-
Au total, le HCSP recommande pour les professionnels
de santé exposés et les étudiants ou élèves des filières
correspondantes :
tembre et du 7 octobre 2016. Cet avis fait suite à une Oune obligation vaccinale concernant l'hépatite B ;
modification de l'article L. 3111-4, introduite par la Loi Oune recommandation forte pour :
n° 2016-44 du 26 janvier 2016 : « Une personne qui, dans - les vaccinations contre la diphtérie et la poliomyélite,
un établissement ou organisme public ou privé de pré- - la vaccination contre la grippe saisonnière.
vention de soins ou hébergeant des personnes âgées, Cependant, ces vaccinations pourraient être rendues
exerce une activité professionnelle l'exposant ou expo- obligatoires dans certaines situations particulières
sant les personnes dont elle est chargée à des risques de (modification inattendue de l'épidémiologie, situation
contamination, doit être immunisée contre l'hépatite B, de pandémie grippale…) ;
la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe ». Ola suppression de l'obligation vaccinale pour :
Le caractère altruiste de la vaccination (se protéger - la vaccination contre le tétanos,
pour protéger les autres) doit maintenant être pris - la vaccination contre la typhoïde pour le personnel de
en compte. L'obligation vaccinale des professionnels laboratoire exposé.
de santé a désormais deux objectifs indissociables :
protéger les soignants et protéger les patients d'une Par ailleurs, le HCSP rappelle sa recommandation de
contamination par le soignant. levée de l'obligation de vaccination par le BCG (rapport
et avis du 5 mars 2010) et précise que les critères qui
Le HCSP considère que l'obligation vaccinale des pro- pourraient justifier une obligation vaccinale des pro-
fessionnels de santé doit être justifiée par les quatre fessionnels de santé non immunisés sont également
conditions suivantes : remplis pour la coqueluche, la rougeole et la varicelle.
Oprévention d'une maladie grave ;
O risque élevé d'exposition pour le professionnel de
santé ; Il faut souligner qu’en l’attente de la déclinaison
Orisque élevé de transmission soignant-soigné ; éventuelle des recommandations figurant dans
O existence d'un vaccin efficace et bien toléré, dont la cet avis dans de nouveaux textes, la réglementa-
balance bénéfices-risques est largement en faveur du tion actuelle (articles L. 3111-4 et L. 3112-1 du Code la
vaccin. santé publique) continue à s’appliquer. En outre,
les conclusions de la concertation citoyenne en
Il estime également que toute recommandation ou cours sur l'obligation vaccinale sont susceptibles
obligation vaccinale devrait concerner de la même d'avoir un impact sur les suites qui seront données
manière les professionnels de santé libéraux et les à cet avis.
professionnels du secteur médico-social. Enfin, le HCSP
souligne que les modalités d'indemnisation des effets
indésirables des vaccins recommandés en milieu pro- L'avis est disponible à cette adresse : www.hcsp.fr/
fessionnel devraient être alignées sur celles des vac- Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=577
cins obligatoires.

8 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Évaluation et prévention des risques
psychosociaux : comment faire ?
Rendez-vous le 19 janvier 2017 à 10 heures
pour un séminaire en ligne

M embre d’un service de santé au travail,


chargé de prévention, intervenant en prévention des
risques professionnels, représentant du personnel…,
vous avez besoin de conseils pour accompagner les en-
treprises dans l’évaluation et la prévention des risques
psychosociaux. L’INRS vous donne rendez-vous pour un
séminaire en ligne d’une heure afin de vous expliquer
comment faire.

Pour préserver la santé physique et mentale de ses salariés,


l’employeur doit évaluer l’ensemble des risques auxquels
ses salariés sont exposés, dont les risques psychosociaux.
Cela implique, entre autres, la rédaction du document
de risq Évaluer les fa
unique (DU), obligatoire pour chaque entreprise. ues ps
ychoso cteurs
l’outil ciaux :
Comment accompagner cette démarche ? RPS-DU
Les experts en prévention des risques psychosociaux de
l’INRS vous donnent rendez-vous le jeudi 19 janvier 2017
de 10 heures à 11 heures, afin de vous proposer des repères
méthodologiques et des conseils pour repérer et évaluer
ces risques, et les intégrer dans le document unique.
Ils présenteront également des exemples de pistes pour la
mise en place d’un plan d’actions. Réf. INRS ED 6140

Vous pouvez vous inscrire à ce séminaire en ligne à partir du 3 janvier 2017


à l’adresse internet suivante : www.inrs.fr/RPSDU

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 9


i
trichloramine
La

Réduire les risques,


c'est possible

L'INRS propose des


solutions innovantes en
prévention ainsi que des
recommandations pour
réduire l'exposition des
salariés à la trichloramine.

La trichloramine est un gaz pouvant entraîner des irritations


2016 Crédit photo : Serge MORILLON

importantes au niveau des yeux et du nez ainsi que des


troubles respiratoires en cas d’exposition prolongée.
Sa présence se décèle dans l’air ambiant des piscines
couvertes, des spas et des saunas.
www.studio-synchro.fr

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www.inrs.fr/trichloramine

Santé et sécurité
au travail
NOUVEAUTÉS DE L'INRS

Brochures, dépliants, fiches pratiques


et documents en ligne…

Produits chimiques Les messages de prévention du do-


Protégez votre grossesse cument sont principalement :
(nouvelle édition) - Agir à temps, c’est agir avant.
PRODUITS Ce dépliant a pour objectif de Si une salariée pense être exposée,
S
. CHIMIQUE sensibiliser les futurs parents en parler avec son médecin du tra-
Protégez aux risques liés à l'expostion aux vail est très important ;
votre
nt grossesse produits chimiques. Si, en milieu - Agissez avant même d’envisager
professionnel, ces risques sont une grossesse.
signalés par une étiquette et un Certains produits présentent des
pictogramme qui indique la dan- risques dès le début de la grossesse
gerosité du produit, l'absence et même avant la conception ;
d'étiquette ne signifie pas pour - Les pères aussi sont concernés.
autant absence de risque (produits Pour eux, les précautions sont à
nouveaux…). Attendre un enfant prendre pour certains produits plus
relève de la sphère privée pour les particulièrement pendant les trois
salariées concernées, mais elles se mois qui précèdent la conception
privent ainsi de la prévention et de l’enfant.
d’une surveillance médicale ren- Réf. ED 6261, dépliant 4 volets.
forcée nécessaires.

Grossesse, maternité et
travail
Collection aide-mémoire
juridique Fiches toxicologiques
Cet aide-mémoire juridique pré- de l'INRS
sente les dispositions réglemen- www.inrs.fr/fichetox
taires relatives à la grossesse et à
la maternité. Concernant la pro- Nouvelles éditions
tection de la santé de la femme OBifenthrine (FT 274)
enceinte, les règles relatives à la ONicotine (FT 312)
prise en compte de la grossesse OWollastonite (FT 313)
Grossesse, maternité et travail
lors de l’évaluation des risques, à OTébuconazole (FT 314)
l’aménagement des conditions de OGéraniol (FT 315)
TJ 14 AIDE-MÉMOIRE JURIDIQUE

travail, à la surveillance médicale


des femmes enceintes sont ainsi Mises à jour
précisées, avec également une par- OÉthylène-glycol (FT 25)
tie spécifique consacrée aux tra- OAnhydride phtalique (FT 38)
vaux interdits (liés à des travaux taillées les dispositions relatives au OAcide oxalique (FT 110)
exposant à des risques chimiques, congé de maternité et à la reprise OAlcool allylique (FT 156)
physiques ou biologiques). du travail, ainsi que celles proté-
Concernant la protection de l’em- geant contre le licenciement.
ploi de la femme enceinte, sont dé- Réf. TJ 14, 6e édition, 22 p.

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 11


NOUVEAUTÉS DE L'INRS

FICHE PRATIQUE RADIOPROTECTION

LA RADIOPROTECTION
DES PERSONNELS NAVIGANTS
ORIGINE
DE L’EXPOSITION
Le rayonnement cosmique, d’origine
galactique, extragalactique et solaire,
est constitué de particules chargées
diverses, principalement des protons,
qui traversent et interagissent
avec notre atmosphère et contribuent
à l’exposition des populations.
Fortement atténuée par l’atmosphère,
l’exposition ou la dose reçue
au niveau de la mer est environ
cent fois inférieure à celle reçue
à 10 km d’altitude. Ce sont donc RISQUES
les personnels des compagnies Le risque pour les travailleurs à bord d’aéronefs est l’exposition externe du fait
aériennes qui vont être les plus de la présence de rayonnements ionisants qui ne sont pas ou peu arrêtés
exposés et leur exposition sera par la structure des avions. Les données disponibles montrent que les personnels
d’autant plus importante que l’altitude navigants des principales compagnies françaises reçoivent en moyenne
est élevée et que le temps de vol une dose annuelle de 2 mSv avec une dose maximale autour de 5 mSv.
est long. Par ailleurs, l’exposition Les actions envisageables pour diminuer les doses sont très limitées ;
varie avec la latitude, elle est il convient a minima d’agir sur la programmation des vols pour les personnels
en effet 2 à 3 fois supérieure les plus exposés.
dans les régions polaires qu’au
niveau de l’équateur. Les personnels
navigants (PN) seront donc plus PRINCIPALES OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES
ou moins exposés en fonction
de la route empruntée (parcours,
La réglementation prévoit de façon Une personne compétente
altitude, durée) et aussi de la période,
générale qu’au-delà de 1 mSv en radioprotection (PCR) dûment
compte tenu de la variation
l’employeur mette en place formée (formation de niveau 1)
de l’exposition liée à l’activité solaire.
des mesures de prévention visant doit être désignée par l’employeur.
à réduire les doses reçues.
Une évaluation prévisionnelle de dose
Pour ce qui concerne l’exposition
doit être effectuée pour chaque PN
des personnels navigants, la dose
(R. 4451-140 et 141).
reçue ne peut pas être réduite

Valeurs limites d’exposition Valeurs limites À RETENIR par l’utilisation de blindage ou par
le port d’équipements de protection
– Si le résultat obtenu est supérieur
ou égal à 1 mSv pour l’année,
l’employeur met en œuvre
pour la prévention d’exposition professionnelle La dose reçue augmente
avec la durée et l’altitude
individuelle (EPI) mais doit être
évaluée. Lorsque l’on connaît tous
des dispositions destinées à réduire
la dose reçue.
des vols. les paramètres d’un vol, la dose
des risques chimiques aux agents chimiques en France Les routes à grandes
peut être calculée en utilisant l’outil
SIEVERTPN accessible en ligne
– Si, malgré ces dispositions,
la dose annuelle prévisionnelle
latitudes sont les plus reste > 1 mSv, chaque PN bénéficie
et géré par l’IRSN. Ce suivi
exposantes. d’un suivi dosimétrique individuel
dosimétrique permettra le cas échéant
mis en œuvre par l’employeur.
Si besoin, la réduction de mettre en place des mesures
ED 984 AIDEMÉMOIRE TECHNIQUE de la dose passe organisationnelles destinées à réduire
par une planification la dose cumulée des personnels
adaptée des vols. navigants concernés. suite

ASSOCIATION INTERNATIONALE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE AISS

Comité pour la prévention dans l’industrie chimique

La radioprotection des
Valeurs limites d'exposition personnels navigants
Valeurs limites d’exposition professionnelle aux agents Fiche pratique de
pour la prévention des chimiques en France radioprotection
risques chimiques Aide-mémoire technique Le risque pour les travailleurs à
Issue des travaux d’un groupe inter- Cette brochure regroupe, dans bord d’aéronefs est l’exposition
national d’experts, mis en place par un tableau unique, les différents externe du fait de la présence de
le Comité chimie de l’Association agents, y compris cancérogènes, rayonnements ionisants qui ne
internationale de la sécurié sociale pour lesquels le ministère chargé sont pas ou peu arrêtés par la struc-
(AISS) et présidé par l’INRS, cette du Travail a publié des valeurs ture des avions. Cette fiche fait le
brochure a pour objet de donner un limites d'exposition profession- point sur l'origine de l'exposition et
aperçu des aspects pris en compte nelle (VLEP), que ces valeurs soient les risques, rappelle les obligations
et des démarches adoptées pour indicatives (VL), réglementaires réglementaires et le processus de
l’établissement et l’application des indicatives (VRI) ou réglementaires suivi dosimétrique des personnels
valeurs limites d’exposition pro- contraignantes (VRC). navigants, ainsi que l'optimisa-
fessionnelle. Le Comité chimie de Réf. ED 984, 4e édition, 28 p. tion/limitation des doses reçues.
l’AISS entend ainsi contribuer à une Réf. ED 4445, 2 p.
meilleure compréhension de l’im-
portance de ces valeurs et favoriser
leur respect.
Réf. ED 6254, 84 p.

Les maladies nelle, système complémentaire,


professionnelles du régime modalités de déclaration, procé-
général dures de reconnaissance, obli-
Aide-mémoire juridique gations des employeurs, rôle des
Cette brochure présente les disposi- médecins. Est reproduite la liste
tions réglementaires relatives aux des 114 tableaux de MP du régime
maladies professionnelles (MP) du général ainsi qu’en annexe le cer-
Les mala
régime général de la Sécurité so- tificat médical et les déclarations dies prof
du régim
essionnell
es
e généra
ciale. Est ainsi précisé le cadre juri- à fournir (déclaration de MP, décla- l

dique qui contribue à la reconnais- ration de l’employeur utilisant des TJ 19


AIDE-MÉMO
IRE JURIDIQ
UE

sance du caractère professionnel procédés de travail susceptibles


des maladies : aspect médico-légal, de provoquer des maladies profes-
présomption d’origine profession- sionnelles).
Réf. TJ 19, 22 p.

12 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


NOUVEAUTÉS DE L’INRS

COMMERCES DE DÉTAIL
NON ALIMENTAIRES

Commerces de détail non alimentaires


La santé de votre entreprise passe par la santé de
vos salariés !
Ce dépliant de sensibilisation sur les principaux risques ren-
contrés dans les commerces de détail non alimentaires pré-
sente les chiffres clés en matière d'accidents du travail et de
La santé de votre entreprise maladies professionnelles dans ce secteur. Il rappelle égale-
TEWWITEVPEWERX¬HIZSWWEPEVM¬Wc
ment les principales situations à l'origine d'accidents du tra-
vail ainsi que des outils de prévention pour passer à l'action.
Réf. 6259, dépliant 3 volets

6 fiches « Solutions de prévention incoutournables » en ligne


Les six fiches pratiques destinées aux chefs d'entreprise de TPE/PME dans
le secteur du commerce de détail non alimentaire proposent des solutions
de prévention et de bonne pratique concernant le stockage et le range-
ment, la manutention, les chutes, la ventilation ou le risque d'agression…

ES COMMERCES DE DÉTAIL NON ALIMENTAIRES


IME NTAIR BL ES
NON AL TOUR NA
SOLUTIONS DE PRÉVENTION INCONTOURNABLES
DÉ TA IL N INC ON
CE S DE
COMMER ÉV EN TIO
NS DE PR
SOLU TIO COMMERCE S DE
DÉTA IL NON ALIM
SOLU TION S DE ENTA IRES
PRÉV ENTION
INCONTOURNAB
LES

S
ADAP TÉ
S OU TILS
PRODUITS ÉCHANGEABLES

LE
UN MOIS

TÉ AV EC
(CONSERVEZ VOTRE
TICKET
DE CAISSE)

EZ EN avec SÉCURIeaux SOLUTION N° 2 SÉCURISEZ LES ACCÈS EN HAUTEUR


DÉ BA LL
.
adaptés
1 des cout
UT ION N° ations Les accès aux rayonnages en hauteur se font avec des plateformes sécurisées.
se fait
SOL des colis ES ? CIF IQU ures lors
des opér
L’ouvert
ure
UX SPÉ breuses coup graves SOLU TION N°
3
ER DES
COU TEA
est à l’orig
ine de nom par des accidents
les risques POURQUOI UTILISER DES PL ATEFORMES SÉCURISÉES ? LIMITEZ LES RISQ
POU RQU
OI UTI LIS
ers, cisea
ux…) non
adaptés
, peuvent
aussi se
traduire
outils adap
tés, vous
réduisez
Dans le commerce non alimentaire, les chutes de hauteur représentent la deuxième cause d’accidents du travail. Le point de vente UES D’AGRES SION
de cout eaux (cutt souv ent bénignes choisissant des Elles peuvent notamment intervenir lors des opérations de mise en rayon ou dans les réserves lorsque des moyens
est organisé et
équipé pour dissuad
plus En
L’utilisation Ces coupures, le lisation. handises. POURQ UOI ANTIC
er les actes malveil
. de leur loca nt d’altérer les marc d’accès adaptés ne sont pas disponibles. L’utilisation de plateformes sécurisées permet d’éviter ces chutes. lants et protége
de déballage ondeur et IPER LE RISQU r les salariés.
de leur prof tout en évita E D’AGR ESSIO
N?
en raison les efforts Le risque de violence
et limitez SÉS ?
s est le premier
de coupure SÉC URI les… COMMENT CHOISIR UNE PL ATEFORME SÉCURISÉE ? De l’agression verbale risque professionnel
TEA UX
cité spontanément
s rétractab au braquage, les
DES COU ou de lame : et psychologique, conséquences sont par les commer
outil sûr dégradation des çants.
T CHO ISIR de gâchette chaque tâche, son COUTEAU Choisissez une plateforme sécurisée EMER (équipements de mise en rayon) conforme au fascicule conditions de travail, souvent lourdes : atteintes à la
COM MEN tran chan t, présence bles sure .À ON
TYPE DE
de documentation de l’AFNOR FD E 85-301. Cet équipement, disposant de garde-corps, offre un accès COMM ENT AMÉN AGER
sentiment d’insécu
rité…
santé physique
re sur le risques de ILLUSTRATI
LE POINT DE
l’ouvertu limiter les en hauteur sans risque ni effort, y compris dans un espace réduit. VENTE
Forme de évolué pour Couteau
à gâchette Assurez une bonne POUR LIMITE
eaux ont USAGE
rétractabl
e
visibilité de l’intérie R LES RISQU ES
Les cout COUTEAU
avec lame Choisissez des équipements légers et pliables qui peuvent être facilement rangés à proximité immédiate les angles morts. ur du point de ?
TYPE DE ns,
vente en installan
ON de carto des lieux d’utilisation. Exposez les produits t des éclairages
ILLUSTRATI Découpe , films et des miroirs pour
plastiques de valeur dans éviter
emballages Équipez le point des vitrines sécurisé
USAGE de vente de caisses es.
de type Coupe-film Disposez la caisse enregistreuses
Couteau sécurisées pour
quet de façon à compliq les paiements en
es bec de perro de pouvoir se soustrai uer les tentativ liquide.
de lanièr plastiques re d’une éventue es de vol (éloigne
Découpe de films lle agression. ment des issues)
ge Découpe Installez un système et à permettre
de cercla de vidéoprotection aux salariés
plastiques réglementaires
(autorisation préfecto en concertation avec les salariés
es
et de films Ouvre -lettr
de sécur
ité rale, affichage obligato et dans le respect
ire). des dispositions
COMM ENT ORGAN ISER
lle de lettres LE TRAVA IL POUR
Anne au coupe-fice Ouverture Communiquez claireme LIMITE R LES
nt envers les clients RISQU ES ?
Limitez le fond : offre commerciale
de ficelle
s achage de caisse : encoura précise, conditio
Découpe des d’arr gez le paiemen ns d’échange ou
ion d’outils (ban Prévoyez la présenc
e d’au moins deux
t par carte bleue
et prélevez régulièr
de remboursement

l’utilisat personnes lors ement les fonds.
nt d’éviter Organisez les transfer des ouvertures
permette er. ts d’argent vers et fermetures du
ballage qui les privilégi ection. Informez/forme la banque en variant point de vente.
tions d’em urs pour es de proj égées z les salariés sur l’horaire, l’itinéra
des solu fournisse des risqu s non prot la conduite à tenir ire, la personne,
– Il existe Échangez avec vos en raison ion de lame e préhensi
on. face aux clients
agressifs.
le contenant…
intégrée
s). séca ble (cutter) ue l’utilisat une bonn
à lame er lorsq ettant ire – Limitez les hauteurs de rayonnage pour privilégier le travail de plain-pied.
les couteaux particuli che perm -alimenta
– Évitez ures, en e de man erce-non
– En cas d’agress
s anticoup z une form .fr/comm – Ne stockez pas en hauteur des objets lourds ou encombrants
ion, l’accompagnem
z des gant choisisse www.inrs POUR ALLER PLUS LOIN
Une attention
particulière doit
ent et le soutien
des victimes par
R PLUS
LOIN – Fournisse le. Dans ce cas, ention sur Maître â
© INRS
2016
(voir la fiche solution n° 4 Organisez le rangement de vos produits, ED 6267). POUR ALLER des réponses concrèt être portée à la l’employeur sont
POUR ALLE
s de prév : Michel PLUS LOIN reprise du travail. essentiels.
est inévitab es pratique graphique es
d’accident du travail, aux agressions dont sont victime L’entreprise doit
ez d’au tres bonn Deledda â
Conception Découvrez d’autres bonnes pratiques de prévention sur www.inrs.fr/commerce-non-alimentaire
mise en place de s les salariés : dépôt apporter
Découvr : Jean-A
ndré
– Pour plus de mesures de prévent de plainte, déclara
Illustrations conseils sur la ion… tion
ED 6264 â protection de votre
Découvrez d’autres commerce, vous
ED 6265 â Illustrations : Jean-André Deledda â Conception graphique : Michel Maître â © INRS 2016 bonnes pratiqu pouvez consult
es de prévention er le site : cespplu
sur www.inrs.fr/co ssur.fr
mmerce-non-al
imentaire
ED 6266 â Illustration
s : Jean-André
Deledda â Conception

Réf. 6264 Réf. 6265


graphique : Michel
Maître â © INRS
2016

Réf. 6266
COMMERCES DE DÉTAI COMM
COMMERCES DE DÉTAIL NON ALIMENTAIRES SOLUT IONS DE PRÉVE L NON ALIME NTAIR ES SOLU
ER CE
S
SOLUTIONS DE PRÉVENTION INCONTOURNABLES NTION INCON TOURN
ABLES TION S DE DÉ TA IL
DE PR NON AL
ÉV EN IMEN
TION
INCONT TA IR ES
OURN
ABLE
S

SOLU
SOLUT ION N° 5 TION
N° 6
SOLUTION N° 4 ORGANISEZ LE RANGEMENT DE VOS PRODUITS ASS URE Z UNE BON M A NIP
NE VEN TILATION
Les lieux de stockage DES RÉS ERV ES DE S É ULE Z VO S
QUIP E P
Les produits sont rangés à la bonne hauteur. de marchandises

ME N T R ODUIT S E
ou de particules polluant sont correctement
es dans l’air. ventilés pour éviter
la présence de vapeurs Les pro
POURQUOI ORGANISER LES RANGEMENTS ?
S D’A ID N
duits

E À L A U T IL IS A N T
sont ma
POURQ UOI VENTIL PO UR nipulé
La mise en rayon des produits en hauteur, en partie basse ou en profondeur peut occasionner des efforts physiques ER LES LIEUX DE QU OI s avec
STOCK AGE ?
M A NU
RÉ DU des aid
ainsi que des contraintes posturales à l’origine de troubles musculosquelettiques (TMS). Face à ces difficultés, Des agents chimique La ma IRE LE es tec
TENT
s (composés organiqu nut hniqu
les salariés recourent parfois à des équipements complémentaires à l’origine de chutes (escabeau…). es volatils – COV, poussière résulta ention manue S MA es qua
ou de particules par NU TE
ION
les marchandises, pendant s…) peuvent être libérés nt nd cel
En rangeant vos produits en fonction de leur poids et de leur utilisation, vous limitez les contraintes posturales diverses : matière dont leur stockage ou leur sous forme de gaz ou diffi d’un accide lle de charge NT ION a est
déballage. Ces émissions cile à nt, tels s peu S MA possib
et supprimez les chutes de hauteur. De plus, cela permet de gagner en efficacité et en confort de travail. traitement insecticid
sont composés les
articles, dégradation ont des origines une solu saisir. que t pro NU
le.
EL LE
e ou antimoisissure… (sous l’effet de la chaleur, tion con Afin de lim des coupur voquer des S?
des rayons solaires… siste à iter les es tro
Ce phénomène concerne ), utiliser contrai ou fractures ubles muscu
particulièrement les CO MM des aid nte . losquel
COMMENT ORGANISER LES RANGEMENTS ? avant leur importati
on. Il peut aussi toucher
marchandises neuves
qui ont EN T RÉ es techni s posturale Le risque aug ettiqu
dans de mauvaises des marchandises entreposé été traitées pour leur conservation Il existe DU IRE ques. De s et les mente es (TM
conditions. Les produits LE S MA plus, cela efforts phy si la charge S) et autres
La manipulation d’objets doit pouvoir s’effectuer Zone à éviter
émis peuvent être dangereu
es pendant longtemp
s de réc de nombreux NU TE perme siqu est lou tra
Une ventilation efficace ept équipe NT ION t de gag es liés à la rde, enc umatismes
dans les zones d’atteinte des bras sans mouvement visible des espaces de stockage x pour la santé. table de ion à la zon ments ner en ma ombra
des salariés à des risques permet de chasser e d’a S MA NU efficac nutention nte
du haut du corps quelle que soit la position de travail chimiques. ces polluants et donc roll con mise en ray de stockage ide à
EL LE ité et en manue
de prévenir l’expositi
on teneur on, tran puis jusq la manutent S? confor lle,
(assis, assis-debout, debout). Ainsi, veillez à organiser, (dans spalett u’à ion util t de trav
l’idéal e l’espac isables
COMME NT VENTIL CO MM choisis manuel (da e ail.
avec vos salariés, le rangement des produits et des matériels ER EFFICA CEMEN EN T CH issez un ns l’id de vente : por pour transpo
en fonction de leur poids et de leur utilisation. Zone à T? Prenez OIS IR roll con éal cho
isissez tant mobile rter les pro
L’objectif est d’assurer teneur
privilégier
le renouvellement de en com UN E AID à niveau un transpa , chariot de duits de la
Il faudra donc une l’air du local et d’évacuer et con pte les E TE CH consta lette ave ma zone
Zone à privilégier : En particulier pour les charges lourdes extraction de l’air pollué les polluants. diti
– portez onnement
conditi
ons de NI QU nt). c assista nutention,
d’air neuf, afin de ne
pas réintroduire de
et un apport d’air neuf.
L’air extrait sera rejeté une att des produi ma nutent E ? nce au dém
et/ou volumineuses et/ou les plus fréquemment utilisées. polluants dans le local. à distance des prises à la nat ention ts…) : ions pro arrage)
Pour installer, vérifier – veillez ure des sols particulière pres à ,
Zone acceptable sous conditions : Limitez les contraintes et entretenir votre à ), afin à la cap votre poi
système de ventilatio du cha respecter la
Zone acceptable nt de
précisément votre besoin. n, faites appel à un de réd
uire acité de vente
liées au volume, au poids et à la fréquence de manipulation sous conditions
professionnel en lui
expliquant – assure rgement ava charge maxim les efforts roulem
ent de
(enviro
nneme
des marchandises. z-v nt util ale pré de tire l’appar nt de
avec l’ut ous que les isation
de l’éq vue par le
r/pous
ser et eil (dia travail
mètre , nature
Zone à éviter : Cette zone peut être utilisée de manière – choisis ilisation des espaces de uipem
ent
constru
cteur
d’assu
rer et qua
circ et assure une mania lité des
exceptionnelle pour des produits légers, peu encombrants – adapte sez des équ équipements ulation (lar ; bilité roues,
ipe ; geur des z-vous adapta
et rarement manipulés. – organi z le nombre ments faciles voies, de la bon optimale ; tion
sez la d’équi à utiliser éta t du sol, ne sta
– forme ma pement bilité
z les sala intenance s (présen inclina
riés à périod au volume de ce de
poi ison, seu
l’utilisa ique vot gnées ils…) soie
tion des et le mainti re activité ada nt com
équipe en en et à sa ptées, présen patible
ments état de variab ce de s
d’aide fon ilité freins…
– Tenez compte de ces spécifications techniques lorsque vous réaménagez vos réserves et rayonnages. POU R – Privilé à la ma ctionneme ; );
nutent nt
ALL ER
PLU S – Dialog giez la réduct ion et de ces aides
– Consultez la fiche n°2 pour sécuriser le travail en hauteur (ED 6265). LOI N informe tec
POUR ALLER PLUS LOIN POUR ALLER PLUS Attention : Les élévation uez ave ion du z-les sur hniques ;
– Faites former un salarié à la prévention des risques liés à l’activité physique (formations Prap). LOIN et des c vos poids les risq
s de températures – Faites supports de fournisseurs et du volum ues ass
Découvrez d’autres favorisent le relargage ociés.
Découvrez d’autres bonnes pratiques de prévention sur www.inrs.fr/commerce-non-alimentaire bonnes pratiques de de composés organiqu forme livrais afin
d’évite e uni
tai
es volatils (COV). Décou r un sal on) r les ma res des cha
prévention sur www.inrs
.fr/commerce-non vrez d’a arié à . nipula rge
-alimentaire utres la pré tions sup s.
bonnes ventio
pratiq n des erflues
ED 6267 â Illustrations : Jean-André Deledda â Conception graphique : Michel Maître â © INRS 2016
ues de risques (choix
ED 6268 â Illustrations liés à des con
: Jean-André Deledda préven l’activi
â Conception graphique :
Michel Maître © tion sur té phy dition
â INRS 2016 ww w.i sique nement
nrs.fr/ (formati s
ED 626 comme ons Pra
9 â Illus rce-no p).
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: Jean entaire

Réf. 6268
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Réf. 6269
INRS 201
6

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 13


NOUVEAUTÉS DE L’INRS

juillet 2016

FICHE PRATIQUE DE SÉCURITÉ ED 142


La prise en compte de la
dangerosité des solvants
habituellement utilisés, renforcée
par la réglementation, amènent
les industriels à se pencher
sur une étape particulière et
commune à de nombreux
procédés : le dégraissage.
Stations-services et autres stations
Toutes les personnes concernées
par la prévention des risques
de distribution de produits pétroliers
professionnels sont impliquées Prévenir les risques lors
dans la recherche de solutions
adaptées. Ces solutions peuvent des opérations de maintenance
entraîner des modifications
importantes au poste de travail
nécessitant de réévaluer la nature
et le niveau de risque et d’adapter
Procédés de dégraissage les mesures de prévention.
Cette fiche pratique présente
et de lavage dans l’industrie les produits et les techniques
utilisables suivis des obligations
réglementaires actuelles. Elle
propose enfin une démarche
de prévention pour aider les
utilisateurs à choisir le produit et
la technique de mise en œuvre
les plus adaptés à l’opération
spécifique de nettoyage à
entreprendre.

Dégraissage
Choix des techniques et des produits

Les produits
et les techniques
Les principales techniques de mise en œuvre
sont les suivantes :
 opération manuelle ou automatique,
Les solutions aqueuses (lessives
ou produits lessiviels aqueux)
Stations-services et autres
stations de distribution des
Il s’agit de mélanges complexes contenant
 trempage ou pulvérisation,
des phosphates, silicates, hydroxydes, agents
Généralités  application à chaud ou à froid
tensio-actifs en solution dans l’eau. La for-
Pour le dégraissage chimique, il existe une Pour traiter des pièces de petites dimensions, mulation de ces produits est généralement

produits pétroliers
large variété de produits que l’on peut classer un procédé mécano-chimique est également adaptée à l’opération spécifique à réaliser.
applicable. Dans ce type de traitement, les Les solutions aqueuses sont efficaces pour
en trois familles :
pièces sont agitées au contact d’un abrasif, une majorité de salissures organiques.
 les solutions aqueuses,
 les solvants organiques halogènés, éventuellement en présence de solutions dé- Les deux principaux procédés sont l’immer-

Procédés de dégraissage et
 les solvants organiques non halogénés. graissantes ou décapantes. sion (traitement « au trempé ») et l’aspersion.

Prévenir les risques


de lavage dans l’industrie lors d’interventions de
Les pratiques concernant le dé- maintenance
graissage doivent évoluer afin de Dans les stations-services et autres
protéger les salariés des divers Dégraissage : choix des postes de distribution de produits
risques auxquels ils sont suscep- techniques et des produits pétroliers, les risques profession-
tibles d’être exposés et être en Fiche pratique de sécurité nels sont principalement liés aux
conformité avec la réglementation La prise en compte de la dangero- transferts des carburants en quan-
applicable. L’offre de produits et de sité des solvants habituellement tités significatives, aux opérations
machines s’est donc adaptée afin utilisés, renforcée par la réglemen- de nettoyage et de dégazage des
de proposer des solutions de subs- tation, amène les industriels à se cuves, ou aux contrôles d’étanchéi-
titution ou des améliorations des pencher sur une étape particulière té de ces installations notamment.
opérations actuelles. Ces évolutions et commune à de nombreux procé- La formation de nuages de vapeurs,
rendent délicat, pour les utilisa- dés : le dégraissage. du fait de la volatilité des produits
teurs, le choix d’un couple moyens/ Cette fiche pratique présente les pétroliers, est en effet source d’acci-
produit qui répondra à l’ensemble produits et les techniques utili- dents, d’incendies, d’explosions ou
des contraintes. sables, suivis des obligations régle- d’exposition des personnes à des
Cette brochure se veut une aide mentaires actuelles. Elle propose produits toxiques.
pour les industriels : elle les gui- une démarche de prévention pour Ce guide technique concerne les
dera vers la technologie la mieux aider les utilisateurs à choisir le interventions de maintenance sur
adaptée à leurs exigences, tout en produit et la technique de mise et dans les installations de stoc-
répondant à la réglementation en œuvre les plus adaptés à l’opé- kage des stations de distribution
sécurité/hygiène/environnement. ration spécifique de nettoyage à de carburant ainsi qu’en zones de
Elle présente des principes de pré- entreprendre. stockage de produits pétroliers
vention s’appliquant non seule- Réf. ED 142, 6 p. d’une capacité inférieure à 120 m3.
ment au choix des produits et à Il établit tout d’abord un inventaire
la conception des machines, mais des risques spécifiques significatifs
aussi à l’installation et à l’exploita- rencontrés lors de ces opérations.
tion des machines de dégraissage. Il préconise également les princi-
Elle peut servir de base pour l’éta- pales précautions et recomman-
blissement d’un cahier des charges dations à suivre pour intervenir en
et d’un dossier d’exploitation. sécurité lors de ces opérations.
Réf. ED 6248, 56 p. Réf. ED 6256, 64 p.

14 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


NOUVEAUTÉS DE L’INRS

Fabrication de prothèses
dentaires

16 GUIDE PRATIQUE DE VENTILATION


Les bioréacteurs
Risques et prévention

Ouvrir et dépoter
un conteneur en sécurité
Fabrication de prothèses
dentaires
Guide pratique de ventilation Les bioréacteurs
n° 16 Risques et prévention
Ce guide rappelle les techniques Les bioréacteurs permettent de
Ouvrir et dépoter un de fabrication des prothèses den- cultiver en masse des cellules. Ils
conteneur en sécurité taires, les polluants et les patholo- sont employés dans toutes les
Cette brochure s’adresse aux em- gies associées, la réglementation et productions par voie biotechno-
ployeurs et aux personnes char- les valeurs limites recommandées. logique, dans les secteurs de la
gées de prévention des secteurs Il procède ensuite à l'analyse du santé, de l’agroalimentaire et de
logistiques et portuaires. Elle pro- risque par type de fabrication (pro- l’industrie. Ils peuvent présenter
pose des points de repères métho- thèses métalliques, en résine ou en de nombreux risques (biologiques,
dologiques pour aider à la mise en céramique) et aux différents postes chimiques, machines, incendie/
place d’actions visant à limiter les de travail. explosion…) plus ou moins signifi-
risques d’exposition des opérateurs Parmi les mesures de prévention catifs selon leur emploi.
aux gaz toxiques lors de l’ouverture préconisées : choix des matériaux, Afin d’aider les personnels en
de conteneurs maritimes. des produits, des techniques ; cap- charge de la prévention des risques
Réf. ED 6249, 20 p. tage et ventilation… professionnels, ce document décrit,
Réf. ED 760, 4e édition, 36 p. pour chaque étape d’exploitation
des bioréacteurs, les risques et les
mesures de prévention à mettre en
œuvre.
Réf. ED 6258, 40 p.
Pour obtenir en prêt les audiovisuels et mul-
timédias ou pour commander les brochures
et les affiches de l'INRS, s'adresser au service
Prévention de la CARSAT, CRAMIF ou CGSS.
Tous ces documents sont disponibles en ligne
sur : www.inrs.fr.

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 15


PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

Développement d’un PART


ICIPEZ à l
a

modèle d’intervention CHE


RC HE
RE
sur les violences
au travail (MIVT)

I l s’agit d’expérimenter et de consolider une


méthodologie d’accompagnement d’entreprises
souhaitant faire progresser leur politique de pré-
privilégier face à une menace, à une interaction qui
se dégrade) ;
- l’instauration d’un dispositif du type groupe de pa-
vention des violences en milieu de travail. role et des démarches de soutien aux personnes vic-
Il est prévu que la démarche mise en œuvre s’appuie times de violences.
sur un modèle d’analyse et d’intervention conçu lors Une charte fixant les droits et devoirs des parties pre-
d’une étude antérieure. Ce modèle d’intervention sur nantes (participants, durée, documents produits) sera
les violences au travail (MIVT) vise à identifier et à établie d’un commun accord entre l’INRS et les entre-
agir sur différentes composantes organisationnelles prises participantes.
susceptibles de favoriser l’apparition de violences, Un calendrier de travail (durée et fréquence des in-
notamment internes. terventions) sera établi d’un commun accord avec
L’étude prévoit la contribution d’un échantillon d’en- chaque entreprise volontaire, selon les disponibilités
treprises de secteurs et de tailles diversifiés. Elle est et contraintes de chacune d’entre elles.
programmée sur trois ans (janvier 2016 – décembre
2018). Entreprises recherchées
O Entreprises tous secteurs d'activité et toutes tailles
Objectif principal de l’étude confondus
O Consolider une méthodologie de prévention des
risques de violences

Méthodologie
O Les entreprises souhaitant participer à l’étude se Responsable d’étude à contacter :
verront proposer la mise en place d’un cadre de tra- Marc Favaro
vail adapté à leurs spécificités (taille, secteur d’acti- Tél. : 03 83 50 98 43
vité) ainsi qu’à leurs besoins exprimés. marc.favaro@inrs.fr
Seront notamment privilégiés : Département Homme au travail
- les échanges entre participants à propos de situa- INRS, rue du Morvan, CS 60027
tions de violences existantes ou susceptibles de se 54519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
produire et les diverses mesures appliquées ou envi-
sageables ;
- l’opportunité d’un apport de connaissances théo-
riques et applicatives (étudier/simuler des scénarios
potentiels d’atteintes aux personnes ou aux biens, POUR EN SAVOIR +
instaurer des retours d’expérience, concevoir des indi- M. FAVARO - Violence interne : derrière
cateurs d’évaluation et de suivi des actions) ; les conflits, l’organisation du travail en
- l’installation ou l’amélioration de protections phy- question. Hyg Séc Trav . 2015 ; 240 : 6-9.
siques (systèmes radios, interphonie, caméras, sys-
tèmes d’alarme) ou comportementales (attitudes à

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 17


PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

ICIPEZ à l
a
PART
Dispositif de ER CHE
ECH
prélèvement individuel R

pour les mesures d’exposition


à l’acide sulfurique

L’ acide sulfurique (H2SO4) est utilisé dans de


nombreux secteurs industriels en France. Il s’agit
d’un produit corrosif pour la peau, les yeux, les voies
Méthodologie
O L'essai de performance sur lieu de travail consiste
à disposer des appareils de prélèvement atmosphé-
respiratoires et digestives, pouvant également avoir rique sur un anneau en rotation à environ 1,7 m de
une toxicité chronique. Le Centre international de hauteur. Des appareils complémentaires seront dis-
recherche sur le cancer (CIRC) suggère un lien entre posés en poste fixe autour de l’anneau et serviront de
l’exposition aux brouillards d’acide sulfurique et l’ap- référence.
parition de certains cancers de l’appareil respiratoire La durée d’intervention sera variable, de 1 à 4 jours,
(sinus, larynx et poumons). en fonction de la concentration atmosphérique en
La valeur limite indicative réglementaire d’exposi- brouillard d’acide sulfurique. Plusieurs cycles de pré-
tion professionnelle (VLIEP) est de 0,05 mg.m-3 définie lèvement seront nécessaires.
en fraction d’aérosol conventionnelle thoracique. Le Aucun prélèvement individuel ne sera réalisé au
contrôle du respect de cette VLIEP nécessite des me- cours de l’étude, limitant ainsi l’impact de l’interven-
surages par un prélèvement individuel réalisé au voi- tion sur l’activité des salariés.
sinage des voies respiratoires du salarié. Pour satis-
faire à ces spécifications, il est nécessaire de disposer Entreprises recherchées
d’un appareil de prélèvement individuel d’aérosols OTout secteur industriel utilisant divers procédés met-
en fraction thoracique résistant aux acides inorga- tant en œuvre de l’acide sulfurique pouvant générer
niques et avec un débit de prélèvement élevé. un brouillard (industrie chimique, métallurgie, traite-
Une étude en laboratoire sur des aérosols modèles a ment de surfaces, industrie du cuir, industrie automo-
permis de tester les dispositifs disponibles en France bile et aéronautique, industrie agroalimentaire…).
et à l’étranger et d’en retenir quatre pour réaliser un
essai de performance sur lieu de travail.

Objectif principal de l’étude Responsable d’étude à contacter :


O Validation sur le terrain de dispositifs de prélève- Davy Rousset
ment individuel de la fraction thoracique de brouil- Tél. : 03 83 50 20 24
lards d’acide sulfurique nécessaire à l’évaluation de davy.rousset@inrs.fr
l’exposition des travailleurs à cet agent chimique. Laboratoire d’analyse inorganique
et caractérisation des aérosols (LAICA)
Département Métrologie des polluants
INRS, rue du Morvan, CS 60027
54519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex

18 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

ICIPEZ à l
a
PART
Projection thermique RCH
E
H E
et soudage : évaluations REC

biologique et atmosphérique
des expositions au chrome et au nickel

L es procédés de projection thermique varient


en fonction de la forme du matériau à projeter et
de la source de chaleur. Cette différence influence
Méthodologie
OLa campagne d’évaluation des expositions en entre-
prise repose sur des mesures atmosphériques indivi-
directement la quantité d’aérosols produits, leur duelles et d’ambiance de Cr, Cr VI et Ni, des dosages
distribution granulométrique, et donc leur toxi- urinaires de biomarqueurs d’exposition, mais égale-
cité. Le risque chimique est très présent lors de ment de biomarqueurs d’effets précoces d’atteinte ré-
ces procédés mais également au cours des phases nale et du stress oxydant. Une équipe de l’INRS effec-
d’entretien et de dépoussiérage qu’il convient de tue les prélèvements atmosphériques et les recueils
ne pas négliger. Des études antérieures effectuées urinaires en début et fin de poste durant une semaine
par l'INRS ont permis de constater que les métal- de travail. Afin de mieux interpréter les résultats, un
liseurs étaient exposés de manière différente en questionnaire sur les activités professionnelles et
fonction du procédé de projection thermique mis l’hygiène de vie est proposé à chaque opérateur vo-
en œuvre ; pour une exposition atmosphérique lontaire. Les échantillons prélevés sont conditionnés
équivalente, les concentrations en chrome (Cr) uri- et congelés sur place, puis acheminés à l'INRS pour
naire des métalliseurs étaient plus importantes que analyse. Ces mesures ne perturbent pas l'activité des
celles des soudeurs. Cette nouvelle étude, qui vise à salariés et la bonne marche de l'atelier.
mieux caractériser les expositions, utilisera des tra-
ceurs métalliques non ubiquitaires tels que le Cr et Entreprises recherchées
le nickel (Ni) ou leur alliage, sachant que l'alliage OIndustries du traitement et revêtement des métaux
Ni-Cr est commun aux différents procédés existants. et de tout secteur industriel utilisant divers procédés
De plus, en termes de prévention, le Cr reste un élé- de projection thermique et de soudage.
ment d'intérêt notamment à cause de la présence de
Cr VI, forme cancérogène du Cr.

Objectifs de l’étude
OÉvaluer les expositions professionnelles au Cr et au
Ni lors des divers procédés de projection thermique et Responsable d’étude à contacter :
les comparer à ceux des opérations de soudage moins Nadège Jacoby
exposantes aux particules ultrafines. Tél. : 03 83 50 21 48
O Proposer, à partir des résultats obtenus, une stra- nadege.jacoby@inrs.fr
tégie de surveillance biologique adaptée aux opé- Laboratoire de Biométrologie
rateurs exposés à ces deux métaux et utilisable en Département Toxicologie et biométrologie
santé au travail. INRS, rue du Morvan, CS 60027
OEstimer l’efficacité des moyens de protection indivi- 54519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
duelle mis en place.

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 19


PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

Évaluation des transferts PARTICIPEZ à la


d’agents chimiques REC
H E R CHE

des surfaces de travail


vers les salariés : caractériser
les expositions professionnelles par
contact avec les surfaces de travail

L e prélèvement surfacique est une tech-


nique complémentaire aux prélèvements atmos-
phériques permettant d’appréhender l’exposition
En fonction du nombre de postes de travail à étudier,
et des différentes techniques à mettre en œuvre,
l’intervention pourra durer de une à deux journées
des salariés dans sa globalité. Or, cette approche consécutives. La comparaison des résultats obtenus
émergeante et suscitant un intérêt grandissant en avec les données expérimentales permettra d’éva-
hygiène industrielle souffre d’un manque d’harmo- luer l’efficacité des méthodes de prélèvement et,
nisation des pratiques. le cas échéant, d’apporter des améliorations aux
futurs guides méthodologiques.
Objectif principal de l’étude
O L’objectif de cette étude est double : étudier les Entreprises recherchées
mécanismes de transfert des surfaces recouvertes OEntreprises disposant de postes de travail ou d’uni-
d’agents chimiques vers la peau ou les vêtements tés de production générant potentiellement des
des salariés et fournir des données expérimentales émissions d’agents chimiques pulvérulents (parti-
objectives sur l’efficacité des différentes méthodes cules, poudres, aérosols…) organiques ou minéraux,
de prélèvements surfaciques. L’une des finalités de ou des composés organiques semi-volatils suscep-
cette étude est de proposer à terme des guides mé- tibles de se déposer sur les surfaces environnantes.
thodologiques visant à simplifier les mises au point Tous les secteurs d’activités peuvent être concernés
de méthodes par les laboratoires de prévention et à tels que l’industrie pharmaceutique, les activités de
harmoniser les pratiques de terrain. soudage ou de découpe de métaux, l’industrie pétro-
Ces travaux, actuellement menés en laboratoire, chimique, l’agroalimentaire… L’étude concerne aussi
nécessitent une phase de validation en entreprises bien des activités générant un seul agent chimique
sur des situations réelles d’évaluation des agents que des mélanges de composés.
chimiques présents sur les surfaces de travail.

Méthodologie
O L’intervention dans l'entreprise consistera à réa-
liser des prélèvements de composés chimiques sur Responsable d’étude à contacter :
des surfaces de travail à l’aide de protocoles préa- Williams Estève
lablement développés et validés en laboratoire sur Tél. : 03 83 50 98 57
des surfaces modèles. Ces prélèvements seront williams.esteve@inrs.fr
effectués par une équipe de deux à trois personnes Département Métrologie des polluants
du laboratoire de chimie analytique organique du INRS, rue du Morvan, CS 60027
département Métrologie des polluants de l’INRS. 54519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex

20 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


PARTICIPEZ À LA RECHERCHE

IC IPEZ à la
Évaluation E
PART
RCH
de l’exposition REC
H E

professionnelle au DiNP
sur la concentration plasmatique
de testostérone

L a possibilité d’effets sur la santé de subs-


tances ayant des propriétés de perturbations en-
docriniennes (PEs) a été soulevée dans plusieurs
Méthodologie
O Des prélèvements urinaires et sanguins seront
effectués par une équipe de l’INRS chez les salariés
rapports scientifiques récents, notamment pour hommes, à deux reprises et à plusieurs jours d'inter-
leurs effets sur la reproduction (fertilité, dévelop- valle. Les échantillons prélevés seront conditionnés
pement). Il y a très peu d’études sur ce thème en sur place, puis acheminés pour analyse ultérieure
milieu professionnel. Or les mécanismes d’action à l’INRS et aux laboratoires participants. Ces pré-
particuliers des PEs (relation dose-effet non mono- lèvements seront accompagnés de questionnaires
tone, effet à faible dose, fenêtre de sensibilité spé- médicaux et professionnels.
cifique…) et les incertitudes sur la transposition
des résultats de l’animal à l’homme interrogent le Entreprises recherchées
niveau de protection et de prévention à mettre en ODes entreprises du secteur de la plasturgie du PVC
place dans les entreprises. souple qui fabriquent ou utilisent le DiNP dans le
procédé de fabrication (plastisols, compounds) :
Le diisononylphtalate (DiNP, n° CAS 68515-48-0) et par exemple, la fabrication de revêtements de sol,
le diéthylhexylphtalate (DEHP, n° CAS 117-81-7) sont de papiers peints, de revêtements en simili cuir, de
deux phtalates largement utilisés dans les entre- câbles, de produits finis divers (chaussures, articles
prises de plasturgie du polychlorure de vinyle (PVC) de loisirs…).
souple notamment. Le DiNP remplace progressive-
ment le DEHP du fait, pour ce dernier, d’un étique-
tage informatif de dangerosité pour la grossesse et
la fertilité. Cependant, le DiNP présente des effets
anti-androgéniques bien caractérisés chez l’ani- Responsable d’étude à contacter :
mal. Il n’existe pas d’étude épidémiologique chez Dr Jean-Bernard Henrotin
l’homme en milieu professionnel sur les effets re- Tél. : 03 83 50 86 12
productifs du DiNP. jean-bernard.henrotin@inrs.fr
Département Épidémiologie en entreprise
Objectif principal de l’étude INRS, rue du Morvan, CS 60027
O Évaluer les effets de l’exposition professionnelle 54519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
au DiNP, sur la concentration plasmatique de tes-
tostérone libre et totale.

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 21


Risques
psychosociaux
9 conseils
pour agir
au quotidien

1 2 3
évaluez Donnez de Soutenez vos
la charge l’autonomie collaborateurs
de travail à vos salariés

TRA VAIL

4 5 6
témoignez de la donnez agissez
reconnaissance du sens face aux
au travail agressions
externes

7 8 9
communiquez facilitez la bannissez
sur les conciliation toute forme
changements travail de violence
et vie privée
Graphisme Zaoum

Plus d’informations
sur www.inrs.fr/RPS
2
CONNAISSANCES
ET RÉFÉRENCES
P. 25 GRAND ANGLE

P. 45 VU DU TERRAIN

P. 73 PRATIQUES & MÉTIERS

P. 81 SUIVI POUR VOUS

P. 105 MISE AU POINT

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148


GRAND ANGLE TC 156

Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources
d’exposition et prévention des
risques en milieu professionnel
AUTEURS :
F. Pillière 1, M. Bouslama 2
* Département Études et assistance médicales, INRS
** Département Études, Veille et Assistance documentaires, INRS

en
résumé

© Serge Morillon/INRS
MOTS CLÉS
Les perturbateurs Perturbateur
endocriniens (PE) sont des endocrinien /
substances chimiques ou Produit chimique /
des mélanges, d'origine Risque chimique /
Disrupteur
naturelle ou artificielle, endocrinien
susceptibles de modifier le
fonctionnement du système
endocrinien. Les PE avérés ou
suspectés tels que bisphénols,
phtalates, parabènes,
polychlorobiphényles,
polybromés, perfluorés,
pesticides… sont retrouvés

L
dans de nombreux secteurs
d’activité. Ils sont caractérisés
par des modes d’action
encore mal connus et sont
soupçonnés d’être à l’origine es perturbateurs endo- La question des effets sur la santé
d’une multitude d’effets criniens (PE) sont des substances chez l’homme de substances ayant
chez l’homme. La démarche chimiques ou des mélanges, d'ori- des propriétés de perturbation
de prévention des risques gine naturelle ou artificielle, sus- endocrinienne émerge depuis peu.
liés à leur exposition doit ceptibles de modifier le fonction- Plusieurs rapports d’instances offi-
être analogue à celle visant nement du système endocrinien ; cielles nationales ou européennes
à réduire les expositions ils sont suspectés de provoquer des produits ces derniers années ont
aux produits CMR. effets sur la santé humaine à type attiré l’attention sur cette question
d’atteintes du système reproduc- [1 à 4].
teur, d’anomalies du développe- Cette problématique de la « pertur-
ment, de cancers hormono-dépen- bation endocrinienne » est surtout
dants, de pathologies thyroïdiennes, associée, dans l’opinion publique,
de troubles métaboliques… à des risques pour la santé et pour

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 25


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

l’environnement. Les risques pro- au règlement UE sur les produits du maintien de l’homéostasie et de
fessionnels ne sont cependant pas phytopharmaceutiques) ont été pu- la régulation du développement de
à négliger : les travailleurs sont bliés le 15 juin 2016 sur « les critères l’organisme ».
susceptibles d’être exposés, et ce scientifiques pour la détermination À noter que l’ANSES, dans un avis
parfois de façon importante, à un des propriétés perturbant le système relatif à la définition de critères
grand nombre de substances po- endocrinien » [5]. La Commission scientifiques définissant les pertur-
tentiellement perturbatrices endo- propose d’approuver la définition de bateurs endocriniens publié en juil-
criniennes. l’Organisation mondiale de la santé let 2016 [6], propose, entre autres,
Cet article se propose de faire le (OMS) et précise de quelle manière de distinguer les PE en 3 catégo-
point sur la question des pertur- un PE devrait être identifié. Ces deux ries : PE « avérés », PE « présumés »
bateurs endocriniens en lien avec projets doivent être adoptés par la et PE « suspectés », en similitude
l’exposition professionnelle. Après Commission selon les procédures avec les catégories cancérogènes,
un rappel du contexte, les effets en vigueur (examen par un groupe mutagènes et reprotoxiques (CMR)
potentiels sur la santé liés aux PE d’experts des États membres, vote du règlement CLP (Classification,
seront détaillés. Les sources d’expo- des États membres) et supposent Packaging and Labelling) ; l'ANSES
sition et secteurs d’activité où les l’intervention du Parlement euro- s’appuie sur la définition OMS/IPCS
PE sont susceptibles d’être rencon- péen et du Conseil. À noter qu’étant (International Programme on Che-
trés ainsi que les grandes lignes de donné qu’il s’agit d'un règlement (et mical Safety) d’un PE tout en reflé-
la prévention et le rôle du médecin non d'une directive), ils seront direc- tant le niveau d’incertitude.
du travail y seront présentés. tement applicables en droit français
sans transposition. CONTEXTE
La définition proposée par l’OMS En France, les PE font l’objet d’une
en 2002 est la suivante : « un per- attention particulière des pouvoirs
DÉFINITION, CONTEXTE ET turbateur endocrinien (PE) désigne publics (avec sollicitations des
CADRE RÉGLEMENTAIRE une substance (ou un mélange) exo- agences sanitaires).
gène qui altère la (les) fonction(s) de Dès 2005, un Programme national
DÉFINITION l’appareil (du système) endocrinien de recherche sur les perturbateurs
Le concept de « perturbation endo- et induit en conséquence des effets endocriniens (PNRPE) a été créé par
crinienne » est un concept relative- nocifs (adverses) sur la santé d’un le ministère chargé de l’Environne-
ment récent apparu au début des organisme intact, ou de ses descen- ment pour soutenir et encourager
années 90. dants, ou au sein de (sous-)popula- la recherche fondamentale sur les
Les critères de définition scienti- tions » [4]. questions de perturbation endocri-
fique des PE sont encore en cours Cette définition a été complé- nienne [9].
d’adoption par la Commission euro- tée par la notion de perturbateur Par ailleurs, la France a été le pre-
péenne (non encore publiés au Jour- endocrinien potentiel : « un per- mier pays à se doter d’une Stratégie
nal Officiel de l’UE en octobre 2016) ; turbateur endocrinien potentiel est nationale sur les PE (SNPE) en avril
celle-ci travaille en lien avec d’autres une substance (ou un mélange) exo- 2014, afin de réduire l'exposition de
autorités des États membres afin de gène, possédant des propriétés sus- la population, et notamment celle
tenter d’identifier les critères per- ceptibles d'induire une perturbation de la population sensible, aux PE.
tinents pour définir et classer ces endocrinienne dans un organisme Cette stratégie s’articule autour de
substances. Ces critères auraient dû intact, ou chez ses descendants ou différents axes comme la pérenni-
être adoptés en décembre 2013 par au sein de (sous-)populations » [4]. sation du soutien à la recherche sur
la Commission européenne (pour Il existe d’autres définitions telles les PE, la poursuite des démarches
n’avoir pas respecté cette date, cette celle de l’EPA (Environmental Pro- de surveillance dans la population
dernière a été condamnée en 2015). tection Agency) de 1996 qui précise et dans l’environnement, la mise
Deux projets d’actes législatifs (ou qu’un PE est « un agent exogène qui en œuvre d’un programme d’exper-
projets de règlement) de la Com- interfère avec la production, la libé- tise sur les substances, la prise en
mission européenne (l’un confor- ration, le transport, le métabolisme, compte des PE dans la réglementa-
mément au règlement UE sur les la liaison, l’action ou l’élimination tion, notamment au niveau euro-
biocides et l’autre conformément des ligands naturels responsables péen, et le renforcement de l’infor-

26 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


mation du public, en particulier des Au niveau international, il existe ment communautaire REACH (rè-
personnes vulnérables et des pro- une préoccupation importante de glement (CE) n° 1907/2006 du 18
fessionnels… Elle prévoit de péren- la part de la communauté scienti- décembre 2006), un système d’au-
niser et soutenir le PNRPE. fique sur la question des PE [12]. torisation et de restriction par-
Dans le troisième Plan santé au En Europe, de nombreux travaux de ticulier est mis en place pour les
travail 2016-2020 (PST3), les PE recherche ont été menés par plu- substances considérées comme
sont cités comme étant un risque sieurs directions de la Commission « extrêmement préoccupantes ». Il
émergent prioritaire. La préven- européenne. En 2014 a été créé un s’agit des substances CMR de caté-
tion de l'exposition aux produits groupe informel « Perturbateurs gorie 1 et 2, mais aussi de celles qui
chimiques, et en particulier aux Endocriniens » (ED-EG, Endocrine sont persistantes, sujettes à bioac-
perturbateurs endocriniens, ainsi Disruptor Expert Group) au sein de cumulation et de toutes celles
que l’amélioration des pratiques l’Agence européenne des produits qui ont des propriétés de pertur-
professionnelles, y figurent parmi chimiques (ECHA, European Che- bation endocrinienne et pour
les priorités. L’action 1.12 de ce PST3 micals Agency) pour faciliter l’éva- lesquelles on dispose de preuves
prévoit « de renforcer la connais- luation des PE. Ce groupe travaille scientifiques de probables effets
sance des expositions profession- notamment sur les substances graves sur la santé humaine ou
nelles aux PE » et « de mettre en du règlement REACH (Registra- l’environnement. Plus récemment,
place une action d’information tion, Evaluation and Autorisation dans les règlements relatifs aux
concernant les PE les plus identifiés of CHemicals), dont on peut pré- produits phytopharmaceutiques
sur les lieux de travail comme le voir qu’elles seront identifiées (règlement (CE) n° 1107/2009 du
Bisphénol A » ; tandis que l’action comme « extrêmement préoccu- 21 octobre 2009) et aux pro-
1.13 prévoit « de soutenir au niveau pantes » (SVHC, Substance of Very duits biocides (règlement (CE)
européen la stabilisation d’une défi- High Concern) en raison de leurs n° 528/2012 du 22 mai 2012), ne
nition commune des PE » [10]. propriétés de perturbation endo- sont pas approuvées les subs-
Dans le troisième Plan national crinienne (avec des conséquences tances actives considérées comme
santé environnement 2015-2019 en termes d’information, voire de ayant des propriétés perturbant le
(PNSE3), une des actions consiste demande d’autorisation au titre de système endocrinien pouvant être
à « soutenir activement l’adoption l’annexe XIV). néfastes pour l’homme, ou dési-
d’une définition et de critères régle- Aux États-Unis, l’EPA dispose d’un gnées en tant que substances pos-
mentaires européens pour les PE» programme de recherche sur les sédant des propriétés perturbant
et plusieurs autres actions sont perturbateurs endocriniens afin le système endocrinien, confor-
proposées sur la thématique des d’améliorer leur identification et mément au règlement REACH.
PE [11]. l’évaluation de leurs effets (« En-
Au sein de l’ANSES, a été créé en docrine Disruptor Screening Pro-
2009 (sur demande du ministère gram ») [13].
chargé de la Santé), un groupe À noter également, la publication CARACTÉRISATION DES
d’experts sur les PE afin d’évaluer récente de nombreux rapports sur EFFETS
les risques pour les utilisateurs de les PE [2, 4, 14, 15].
différentes substances suspectées MÉCANISMES D’ACTION ET
PE ou classées reprotoxiques de CADRE RÈGLEMENTAIRE MODES D’ACTION DES PE
catégorie 2 (règlement européen Bien que les projets de « critères Les mécanismes d’action des PE,
CLP) présentes dans les produits de scientifiques pour la détermination encore mal connus, sont complexes
consommation courante, et dont des propriétés perturbant le système et vont au-delà de la simple action
certaines sont utilisées dans des endocrinien » n’aient pas encore sur les récepteurs hormonaux ou
environnements professionnels. été adoptés par la Commission sur un organe spécifique. Les mé-
L’ANSES formule des recommanda- Européenne, la prise en compte des canismes d’action associés aux PE
tions visant à réduire l’exposition effets des PE a été intégrée dans souvent rapportés sont :
des femmes enceintes à ces subs- l’ensemble de la règlementation O imiter l’action d’une hormone
tances, notamment en milieu de européenne pertinente [16, 17]. naturelle en se substituant à elle
travail. Dès 2006, dans le cadre du règle- avec possibilité d’une inhibition de

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 27


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

la biosynthèse des hormones ; sont pas nécessairement des PE ; O la problématique des effets
O empêcher la fixation d’une hor- par exemple certains éthers de de mélanges de substances, no-
mone sur son récepteur au niveau glycol ne sont pas des PE car ils ont tamment l’« effet cocktail » lié à
des cellules cibles et bloquer ainsi une action toxique directe sur les l’action combinée de substances
l’action de ces hormones ; organes de la reproduction, sans in- chimiques, pourrait être à l’ori-
O perturber la synthèse, le trans- teragir sur le système endocrinien. gine d’effets de PE inattendus. Par
port, l’excrétion ou la régulation Certains modes d’action des PE (ou exemple, chez le fœtus de rat, trois
d’une hormone naturelle (estro- particularités d’action) pourraient phtalates différents qui individuel-
gènes, testostérone…) ou de son faire que les règles classiques de la lement n’induisent aucun hypos-
récepteur [18]. toxicologie (du type la « dose fait le padias (malformations de l’urètre)
Mais d’autres mécanismes d’ac- poison ») pour appréhender les ef- peuvent en combinaison induire
tion existent ou sont évoqués : les fets d’une substance, ne soient pas des hypospadias chez la moitié des
PE peuvent entrer en compétition applicables. ratons [23] ;
dans la liaison à des protéines de Parmi les modes d’action suspec- O la question de l’existence de
transport ou altérer le métabo- tés des PE [1, 15, 16, 20 à 25], on peut « fenêtre d’action spécifique » (ou
lisme intracellulaire des hormones, citer : « fenêtre de vulnérabilité », ou
moduler l’expression des co-acti- O la question des effets à faibles « fenêtre d’exposition ») rattachée à
vateurs des récepteurs nucléaires, doses, avec, dans certaines situa- une substance se présente comme
modifier l’expression de gènes à tions, des faibles doses qui peuvent une préoccupation déterminante
travers des mécanismes épigéné- avoir un impact plus important pour évaluer les effets de PE. Sui-
tiques… pour la santé qu’une dose élevée, en vant les périodes d’exposition en
Il est nécessaire de souligner particulier si cette exposition inter- période périnatale, dans l’enfance
qu’une perturbation endocri- vient à un moment spécifique de la ou à l’âge adulte, et en fonction des
nienne n’est pas un effet toxique vie. Ainsi, la survenue d’effets pour propriétés de PE, les effets pourront
en soit, mais un mécanisme d’ac- des concentrations plus faibles que s’avérer différents. Par exemple,
tion entraînant un effet et, sous celles repérées en toxicologie clas- certains phtalates sont supposés
certaines conditions, un effet sique et les effets à faibles doses de agir comme PE principalement
nocif [19]. De fait, les effets obser- substances PE peuvent ne pas être par interférence avec le système
vés peuvent être la conséquence prédits à partir des expérimenta- hormonal mâle par un mécanisme
de la mise en jeu de mécanismes tions menées à doses élevées ; anti-androgénique avec des effets
de signalisation, de régulation et O celle des relations dose-réponse sur le développement des tissus et
d’action physiologique très diffé- particulières (non linéaires ou non organes sensibles aux androgènes
rents des mécanismes de toxicité monotones) se présentant comme (comme les testicules, la prostate…).
classique conduisant au dysfonc- une courbe en U ou en U inversé Les moments les plus critiques
tionnement ou à la mort cellulaire par exemple, régulièrement dé- pour ces effets sont les périodes
[20, 21]. C’est pourquoi, l’identi- crites pour les PE. Ainsi, dans cer- de développement du système
fication des propriétés endocri- taines situations, de faibles doses reproducteur (gestation, lactation,
niennes d’une substance (in vitro peuvent avoir un impact plus puberté) ;
ou in vivo) n’implique pas automa- important qu’une dose élevée. En O la survenue d’effets différés à
tiquement un effet nocif pour l’or- termes d’évaluation de risques, les l’âge adulte suite à des expositions
ganisme humain : le système en- fortes doses ne pourraient pas être à des PE pendant la grossesse ou
docrinien disposant de systèmes utilisées pour fixer avec fiabilité les à la puberté qui est soupçonnée ;
de régulation, il existe vraisembla- effets d’une faible dose d’exposi- la possibilité d’effets multigéné-
blement des phases adaptatives tion, ce qui constitue une source de rationnels (effets sur la 1re géné-
situées entre l’état normal et l’état confusion pour les évaluateurs de ration) voire transgénérationnels
pathologique, caractérisées par risques. L'hypothèse mécanistique (effets persistants sur la 2e généra-
des variations des paramètres bio- pour les PE de l’existence d’effets à tion et suivantes) suite à des expo-
logiques demeurant sous contrôle faible dose et de l’absence de rela- sitions durant la vie périnatale (in
homéostatique [16]. tion dose-réponse monotone rend utero) est posée. Par exemple le
Par ailleurs, toutes les substances plus difficile l’établissement de Distilbène® (ou diéthylstilbestrol
toxiques sur la reproduction ne valeur seuil sans effet [22] ; ou DES), un œstrogène de synthèse,

28 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


a été utilisé dans le traitement des molécule à des récepteurs hor- culaire…) et ce, par le biais notam-
femmes enceintes jusqu’à la fin monaux, existent également. Ces ment des récepteurs hormonaux ;
des années 70 en France. Il a entraî- tests permettent d’identifier l’acti- leurs effets varient en fonction de
né chez les descendants de mères vité endocrinienne d’une molécule, l’âge des individus exposés.
traitées des stérilités, des cancers sans pour autant déterminer un Un des exemples les plus connus
de l’appareil reproducteur chez les effet nocif. Toutefois, la pertinence est celui du Distilbène® dont les
filles et une incidence accrue d’hy- du constat in vitro doit être confir- effets sont une preuve solide de la
pospadias, de cryptorchidies (mal- mée in vivo et chez l’homme. possibilité d’effets de type PE chez
positions des testicules) et d’ano- D’autres tests permettent d’évaluer l’homme.
malies du spermogramme chez les les effets toxiques des substances Une augmentation récente du
garçons [26]. chimiques. Cependant, le protocole nombre de nouveaux cas de
Ainsi, les PE sont identifiés plutôt de ces tests (période d’exposition, certains cancers, principalement
par leurs modes d’action qu’uni- choix des doses…) ne permet pas les cancers hormono-dépendants
quement par leurs effets. forcément d’observer les effets dé- (cancers du sein et de la prostate
Afin d’aider à détecter les effets létères d’un PE. surtout, mais aussi du testicule, des
de type perturbateur endocrinien, La grande diversité des effets de ces ovaires…), est observée [1, 16, 21, 29].
l’Organisation de coopération et substances et la complexité du sys- L’implication de PE dans leur surve-
de développement économiques tème hormonal ne permettent pas nue, quoique fortement suspectée,
(OCDE) a établi un guide incluant de disposer à l’heure actuelle d’une reste à démontrer. Par exemple, des
des lignes directrices des proto- stratégie définitive pour identifier études épidémiologiques ont mon-
coles d’essais toxicologiques et un PE. tré des associations entre l’exposi-
écotoxicologiques [14]. Chez l’ani- tion professionnelle aux pesticides
mal in vivo, le test utérotrophique EFFETS POTENTIELS SUR et les cancers hormono-dépen-
permet de mettre en évidence les LA SANTÉ CHEZ L’HOMME dants [30].
propriétés œstrogéniques ou anti- Les résultats des nombreuses Des préoccupations existent aussi
œstrogénique du produit testé. études expérimentales permettent sur la santé reproductive mascu-
Le test de Hershberger permet de d’évoquer l’impact de substances line à travers la diminution de la
détecter l’activité androgénique chimiques sur le système endo- qualité du sperme et l’hypoferti-
ou anti-androgénique du produit crinien chez l’animal. Concernant lité, la baisse de la testostérone,
testé. D’autres examens tels des l’espèce humaine, même si les PE les malformations congénitales
dosages hormonaux (FSH, LH, tes- sont aujourd’hui soupçonnés d’être de l’appareil urogénital (hypospa-
tostérone…) ou la mesure de la dis- à l’origine d’une multitude de dias, cryptorchidie). Le concept de
tance anogénitale (réduite, c’est un pathologies [27, 28], il est très dif- syndrome de dysgénésie testicu-
critère de féminisation chez le petit ficile d’établir un lien causal entre laire (SDT) qui regroupe malfor-
mâle) peuvent être réalisés. l’exposition aux PE et la survenue mations de l’appareil urogénital
À noter que les modèles animaux de pathologies. De plus, prédire les mâle, diminution de la qualité du
ne sont pas toujours pertinents effets des PE est rendu complexe sperme, hypofertilité et tumeurs
pour extrapoler les résultats en raison de leurs modes ou parti- des cellules germinales testicu-
d’études in vivo à l’homme, en par- cularités d’action. Cependant, des laires est évoqué par certains
ticulier en raison de la spécificité inquiétudes sur l’implication de auteurs comme une entité patho-
d’espèces, de conditions d’expo- PE chez l’homme dans la survenue logique pouvant avoir des causes
sition et de doses différentes. Il de pathologies sont posées à partir communes entre autres à cer-
faut donc être très prudent dans de certaines données épidémiolo- taines substances chimiques ren-
l’interprétation de ce type d’études, giques [8, 20, 21]. contrées dans l’environnement
extrapoler les données animales à Les PE sont susceptibles d’agir au [16, 21]. Les PE possiblement incri-
l’homme est particulièrement diffi- niveau de différents organes ou minés seraient essentiellement
cile pour les PE. tissus (organes reproducteurs, thy- des analogues ou des antagonistes
Des tests in vitro (test de liaison à roïde, glande mammaire, pancréas, des hormones stéroïdiennes
différents types de récepteurs aux cerveau, tissus adipeux, mais aussi sexuelles mais les preuves expéri-
œstrogènes…), permettant d’éva- intestin, os, foie, peau, système mentales établissant la réalité du
luer la capacité de liaison d’une immunitaire, système cardiovas- SDT restent encore fragiles [20].

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 29


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

Des interrogations existent éga- alkylphénols, parabènes, polychlo- Au total, parmi les substances PE
lement sur la santé reproductive robiphényles, dioxines, polybro- suspectées et les secteurs d’activité
féminine, notamment avec des més, perfluorés, pesticides, métaux où elles peuvent être retrouvées, on
pathologies telles que puberté lourds… [37, 38]. Ils peuvent être peut citer :
précoce, troubles de la fécondité sous forme de matières premières O les bisphénols A et S (BPA, BPS)
et de la fertilité, endométriose, tels que des plastifiants et/ou présents dans les tickets de caisse
ovaires polykystiques…, dont on monomères dans la plasturgie, de (papiers thermiques) utilisés dans
suspecte qu’elles pourraient résul- substances rentrant dans la com- les secteurs du commerce et de la
ter d’effets de perturbation endo- position de produits utilisés aux grande distribution, dans l’impri-
crinienne [16, 31]. postes de travail (peintures, colles, merie mais aussi dans la fabrica-
Des soupçons sur des troubles du vernis, essences, produits d’entre- tion et/ou la transformation de
développement du fœtus et de tien…) ou de déchets ou sous-pro- résines époxydiques et de polycar-
l’enfant susceptibles d’être entraî- duits émis par des procédés mis en bonates [41, 42] ;
nés par des PE existent : faible œuvre dans l’entreprise (polychlo- O certains phtalates (comme le di-
poids de l’enfant à la naissance, robiphényle – PCB) libérés lors du éthylhexylphtalate ou DEHP, le di-
prématurités, troubles du compor- démantèlement des anciens trans- n-butylphthalate ou DBP, le diéthyl
tement [32, 33]. formateurs électriques…). phthalate ou DEP…) plastifiants
Les effets suspectés des PE ne se Une liste de substances « PE avé- aux propriétés anti-androgéniques
limitent pas aux questions de re- rées » ou « PE suspectées » a été chez l’animal qui peuvent être uti-
production et de développement. établie par la Commission euro- lisés dans des secteurs comme la
Des effets sur les équilibres méta- péenne, en octobre 2015, et com- fabrication et la transformation de
boliques, comme l’obésité et le prend environ 200 PE avérés et 125 matériaux plastiques ;
diabète insulinodépendant sont PE suspectés [39]. D’autres listes O des produits cosmétiques, sus-
suspectés [16, 34]. Plusieurs PE sont existent comme celle du SIN (Sub- ceptibles de contenir des molécules
évoqués (bisphénol A, dioxines…) situte It Now) éditée par Chemsec suspectées d’être des PE (alky-
dans des associations avec la sur- (organisation non gouvernemen- phénols, parabènes, filtres UV ou
venue de maladies cardiovascu- tale travaillant sur les risques phtalates, parfums), peuvent être
laires, métaboliques et avec l’aug- chimiques) qui comprenait, en retrouvés dans les secteurs des cos-
mentation du poids à l’âge adulte avril 2016, 94 substances PE avérées métiques, de la parfumerie, de la
notamment lorsque l’exposition ou suspectées [40]. coiffure, de l’esthétique [43] ;
a eu lieu pendant la période péri- L’ANSES a lancé des travaux d’éva- O les composés perfluorés (comme
natale [35]. Des perturbations de la luation du risque d’une vingtaine de l’acide perfluorooctanoique ou
fonction thyroïdienne liés à des PE substances identifiées comme pré- PFOA...) ou des retardateurs de
sont aussi rapportées [36]. occupantes au regard de leur action flammes polybromés (polybromo-
PE. Parmi celles-ci, se trouvent le diphényléther ou PBDE…) peuvent
méthyl-tert-butyléther (ou MTBE), être retrouvés dans les secteurs de
le cis-1(3-chloroallyl)-3,5,7-triaza-1- la fabrication ou du recyclage de
SOURCES D’EXPOSITION azonia adamantane chloride (ou matériels électroniques, du textile
cis-CTAC ), un ammonium quater- et de l’ameublement, dans l’indus-
En l’absence d’étiquetage spéci- naire utilisé comme conservateur, trie des plastiques et la chimie… ;
fique pour les PE, leur repérage en le toluène, le n-hexane, l’ortho-phé- O les produits phytosanitaires (avec
milieu professionnel n’est pas tou- nylphénol utilisé comme biocide, certains pesticides comme les py-
jours aisé. désinfectant, conservateur… réthrinoïdes de synthèse) utilisés
Les PE potentiels ou avérés se re- Dans une note scientifique et tech- dans le secteur agricole ou l’entre-
trouvent dans une grande diversité nique de l’INRS sur les besoins tien des espaces verts ;
de produits de la vie quotidienne d’études épidémiologiques sur les O des biocides (comme l’acide
(produits d’entretien, emballages, effets de l’exposition à des PE en borique…) dans la fabrication, la
cosmétiques, plastiques, jouets, entreprises, une centaine de subs- formulation ou l’utilisation de pro-
téléphones, équipements médi- tances ou classes de substances est duits contenant des conservateurs
caux…). Ils appartiennent à de mentionnée comme suspectée de biocides ou à usage biocide ;
nombreuses familles chimiques propriétés perturbatrices endocri- O les métaux lourds, les polychlo-
comme les bisphénols, phtalates, niennes [37]. robiphényles (PCBs), les dioxines

30 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


retrouvés dans le secteur des dé- ment dû aux spécificités liées aux pond en conséquence aux mêmes
chets avec le traitement, l’élimina- expositions aux PE (faibles doses, exigences que toute démarche de
tion et le recyclage ; fenêtre d’exposition…). Quelques prévention des risques chimiques,
O sans oublier les sous-produits de études sur les conséquences pour en entreprise. Elle est analogue à
dégradation, tels des hydrocarbures la santé d’une exposition aux PE celle visant à supprimer les risques
aromatiques polycycliques (HAP) sont cependant disponibles. ou, à défaut, à réduire les exposi-
dont le benzo[a]pyrène, émis lors L’annexe I, pp. 37 à 43, présente tions aux produits CMR et s’appuie
de divers procédés (cokerie, fonde- un aperçu des différentes études sur les principes généraux de pré-
rie, épandage routier, usinage, net- épidémiologiques sur la relation vention suivants :
toyage des fours et tuyauteries…) ; entre l’exposition professionnelle O éviter les risques, si possible en
O mais aussi des additifs alimen- aux PE et les effets sur la santé. Les les supprimant ;
taires antioxydants (Buthylhy- études citées dans ce tableau ne O évaluer les risques et les com-
droxyanisol ou BHA), des additifs sont pas exhaustives, la recherche battre à la source ;
pour essence (comme le MTBE, ayant été effectuée avec le terme O remplacer ce qui est dangereux
l’éthyl tert-butyl éther ou ETBE), des « occupational exposure » combiné par ce qui ne l’est pas ou ce qui l’est
monomères utilisés comme inter- uniquement avec le terme général moins : substitution des produits
médiaires de synthèse (résorcinol, « endocrine disruptor » dans Pub- dangereux par des produits pré-
épichlorhydrine...). med et la base de données INRS bi- sentant moins de risques ;
En milieu de travail, très peu blio, et non avec chaque substance O privilégier les mesures de protec-
d’études spécifiques sur les consé- identifiée comme PE. tion collective (ventilation et assai-
quences d’une exposition aux L’exposition professionnelle aux PE nissement de l’air, système clos,
PE sont disponibles. Pourtant, les est évaluée le plus souvent de ma- mécanisation, encoffrement…) par
expositions y sont le plus souvent nière qualitative et rétrospective, rapport aux mesures de protection
multiples, parfois importantes, par soit par une matrice emploi-expo- individuelle ;
voies tant inhalatoire, digestive sition ou un questionnaire lorsqu’il O former et informer les salariés,
(défaut d’hygiène) que cutanée [17, s’agit d’études cas-témoins, soit en particulier les femmes en âge
37, 44 à 46]. par des mesures de biomarqueurs de procréer, sur les risques et leur
Le nombre de salariés exposés d’exposition, notamment dans le prévention.
aux PE dans le cadre du travail cas des études portant sur des mo- Pour les PE classés CMR de catégo-
en France n’est pas précisément difications hormonales. Les erreurs ries 1A et 1B au sens du règlement
connu mais il est probablement de classification liées à l’évaluation CLP, la substitution est obligatoire.
très élevé au regard de la diver- rétrospective et qualitative avec les À défaut, de nombreuses incon-
sité des substances perturbatrices matrices emploi-exposition et l’ab- nues subsistant encore quant aux
endocriniennes potentielles et des sence de prise en compte de fac- effets PE, particulièrement les
secteurs d’activité concernés. teurs d’ajustement dans certaines effets potentiels suspectés à très
Par ailleurs, l’évaluation du danger études ne permettent en aucun faible dose, tout doit être fait pour
lié à l’exposition aux PE est com- cas d’établir une relation causale éviter les expositions (suppression
plexe en raison de la difficulté de entre l’exposition professionnelle à ou substitution par des substances
leur repérage, de certains modes un perturbateur endocrinien et les présentant un risque moindre) ou
d’action des PE et de leurs effets qui effets sur la santé. les réduire au plus bas niveau pos-
ne sont pas spécifiques et peuvent sible.
être provoqués par des agents Lors de l’évaluation des risques,
chimiques d’utilisation répandue le repérage des produits PE est
en milieu professionnel. À cela MESURES DE PRÉVENTION une étape clé, rendue complexe
viennent s’ajouter les données DES RISQUES en l’absence d’étiquetage spéci-
parfois limitées sur les expositions fique de ces derniers. Il convient de
professionnelles à ces substances. DÉMARCHE DE PRÉVENTION rechercher systématiquement la
La plupart des études sur les effets DES RISQUES présence de ces produits et toute
des PE a été réalisée en population Il n’existe pas, à ce jour, de régle- situation de travail susceptible de
générale. En milieu de travail, le mentation spécifique applicable en donner lieu à une exposition.
faible nombre d’études épidémio- tant que telle aux PE. La prévention Les femmes enceintes et allaitant,
logiques sur les PE est probable- des risques liés à ces substances ré- les femmes en âge de procréer et

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 31


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

les jeunes hommes doivent faire ou non de prescrire des examens Pour la plupart des PE, on ne dis-
l’objet d’une attention particulière. complémentaires. pose pas d’étude sur les risques
Ces populations semblent plus par- Pour certains PE, comme le bis- pour l’enfant en cas d’exposition
ticulièrement sensibles aux PE et ce, phénol A ou le di(2-éthylhexyl) de la mère pendant l’allaitement. Si
en raison de la problématique des phtalate (DEHP), une surveillance un passage dans le lait maternel et
fenêtres d’exposition ou de la vulné- biologique des expositions est pos- des effets potentiels sur le système
rabilité : des expositions pendant la sible ; la consultation de la base de reproducteur de l’enfant à naître
grossesse pourraient avoir des effets données Biotox permettra de gui- est suspecté, il conviendra d’éviter
immédiats sur le développement der le médecin du travail dans le d’exposer une femme allaitant. Si
des enfants à naître (mais aussi des choix d’un biomarqueur (www.inrs. malgré tout une exposition devait
effets différés à l’âge adulte). fr/biotox). se produire, une consultation pé-
Pour certains PE susceptibles d’en- diatrique est conseillée.
RÔLE DU MÉDECIN DU traîner des effets sur la fertilité, le
TRAVAIL médecin du travail avertira, le cas
La mise en place d’un suivi médi- échéant, du risque éventuel d'at-
cal spécifique des travailleurs po- teinte de la fertilité et recherchera CONCLUSION
tentiellement exposés aux PE est systématiquement des difficultés
indispensable. En particulier, en de conception à l'interrogatoire L’évaluation des risques sanitaires
l’absence d’information stabilisée durant les visites médicales. Si de liés à l’exposition aux PE est com-
sur les PE et leurs effets, une atti- telles difficultés existent, le rôle de plexe et sujette à controverse en
tude de précaution s’impose, atti- l’exposition professionnelle sera raison notamment de critères har-
tude similaire à celle adoptée avec évalué. Si nécessaire, une orienta- monisés en matière de définition
les CMR. tion vers une consultation spécia- des PE en cours d’adoption, et de
Les salariés exposés aux PE, s’ils lisée sera proposée en fournissant la difficulté de surveiller les patho-
sont également classés CMR 1A ou toutes les données disponibles sur logies suspectées liées aux PE. De
1B, bénéficient d’une surveillance l’exposition et les produits [85]. plus, établir un lien causal entre
médicale renforcée (SMR) dont De même, pour les PE susceptibles l’exposition aux PE et la survenue
les modalités sont définies par le d’entraîner des effets sur la repro- de pathologies chez l’homme est
médecin du travail et guidées par duction (mais non classés toxiques complexe. C’est pourquoi la problé-
l’évaluation des risques, ainsi que pour la reproduction), le médecin matique des PE, similaire à celle des
par les recommandations de bonne du travail avertira les femmes en CMR, doit être intégrée dans une
pratique existantes. La périodi- âge de procréer du danger pour la approche globale d’évaluation et de
cité de la surveillance médicale est reproduction, leur rappellera l'im- prévention des risques chimiques
laissée à la libre appréciation du portance du respect des mesures dans les entreprises.
médecin mais ne doit pas excéder de prévention et les informera de Les mécanismes et les modes
24 mois 1. 1. Les décrets la nécessité de l'avertir dès le début d’action des PE ne sont pas encore
Le rôle du médecin du travail est d’application de de la grossesse. parfaitement connus et complexi-
essentiel dans le cadre de l’infor- la loi n° 2016- Les femmes enceintes et allaitant fient leur évaluation. En effet, l’hy-
1088 du 8 août
mation et de la formation des sala- bénéficient d’une SMR dès que leur pothèse pour les PE de l’existence
2016 relative
riés sur les risques pour la santé des au travail, à la grossesse est déclarée. Celle-ci doit d’effets à faible dose et de l’absence
substances suspectées de pertur- modernisation du permettre d’éventuels aménage- de relation dose-réponse linéaire
bation endocrinienne et sur l'im- dialogue social et ments de poste. rend plus difficile l’établissement
portance du respect des mesures à la sécurisation Par ailleurs, il est interdit d'affec- de valeur seuil sans effet. De plus,
des parcours
de prévention. Si certains risques ter ou de maintenir les femmes la diversité et l’ubiquité des PE,
professionnels
ne peuvent être éliminés, il faut n'ont pas été enceintes et les femmes allaitant la multiplicité de leurs cibles, la
étudier les possibilités d'aménage- publiés en à des postes de travail les expo- nature souvent chronique de l’ex-
ments de poste ou de reclassement. novembre 2016 sant aux PE classés toxiques pour position sont autant de facteurs à
Les cibles des PE potentiels (thy- et pourront la reproduction de catégorie 1A ou prendre en compte dans l’évalua-
éventuellement
roïde, seins, testicules...) oriente- 1B, ou « catégorie supplémentaire tion des risques. La confirmation
modifier les règles
ront l’examen clinique du médecin de la SMR (NDLR). des effets sur ou via l'allaitement » – ou l’infirmation d’effets néfastes de
du travail qui jugera de la nécessité H 362, au sens du règlement CLP. certaines substances pour la santé

32 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


humaine, à des niveaux plus bas la mise en place de mesures de pré-
que ceux repérés jusqu’ici dans cer- vention (identification des risques,
taines études, est un enjeu impor- évaluation, suppression du risque, à
tant des recherches sur les PE pour défaut réduction des expositions…),
la prévention en entreprises. à l’information des médecins du
L’exposition professionnelle aux PE travail et personnels de santé au
est jugée comme insuffisamment travail afin qu’ils soient sensibilisés
caractérisée et prise en compte sur ce sujet mais aussi au dévelop-
comme le souligne le PST3 [10]. En pement des connaissances sur les
réponse à ces incertitudes, la prio- expositions et les effets de type PE
rité doit sans doute être donnée à en milieu de travail.

POINTS À RETENIR

Les perturbateurs endocriniens (PE) sont des substances chimiques ou des mélanges, d'origine naturelle ou
artificielle, susceptibles de modifier le fonctionnement du système endocrinien.
Des critères permettant d’identifier les PE ont été proposés en juin 2016 par la Commission européenne dans
deux projets de règlement.
Une perturbation endocrinienne n’est pas un effet toxique en soit, mais un mécanisme d’action entraînant
un effet et, sous certaines conditions, un effet nocif.
Prédire les effets des PE est complexe en raison de certains modes d’action encore mal connus : effets à
faibles doses, relations dose-réponse particulières non monotones, effets de mélanges de substances (« effet
cocktail »), fenêtre d’action spécifique (ou « fenêtre de vulnérabilité »), effets multigénérationnels.
Les PE sont soupçonnés d’être à l’origine d’une multitude de pathologies chez l’homme mais il est très
difficile à ce jour d’établir un lien causal entre l’exposition aux PE et la survenue d’effets.
Les effets suspectés des PE concernent surtout les atteintes du système reproducteur et les anomalies du
développement, les cancers hormono-dépendants, les troubles de l’équilibre métabolique (obésité, diabète
insulinodépendant…) et de la fonction thyroïdienne.
Les PE suspectés ou avérés appartiennent à de nombreuses familles chimiques : bisphénols, phtalates,
alkylphénols, parabènes, polychlorobiphényles, dioxines, polybromés, perfluorés, pesticides… retrouvés dans de
nombreux secteurs d’activité.
En milieu de travail, le repérage des PE est complexe et il existe très peu d’études spécifiques sur les
conséquences d’une exposition professionnelle aux PE.
La démarche de prévention des risques liés à l’exposition aux PE doit être analogue à celle concernant
l’exposition aux produits CMR (suppression du risque, à défaut réduction des expositions…).
Le rôle du médecin du travail est essentiel dans le cadre de l’information et de la formation des salariés sur
les risques pour la santé des substances suspectées de perturbation endocrinienne et sur l'importance du
respect des mesures de prévention.

BIBLIOGRAPHIE
ET ANNEXE 1

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 33


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

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34 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


endocrinienne : entre enjeux de recherche, 41 | LAFON D, BERTRAND N - Bisphénol A : 51 | OHLSON CG, HARDELL L - Testicular
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DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 35


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

BIBLIOGRAPHIE (suite)

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TOLEDANO MB ET AL. - Endocrine ET AL. - Human exposure to pregnancy among couples in 82 | LIU X, MIAO M, ZHOU Z,
disruptors in the workplace, hair to endocrine-disrupting a large birth cohort study: the GAO E ET AL. - Exposure to
spray, folate supplementation, chemicals and prenatal risk Generation R Study. Fertil Steril. bisphenol-A and reproductive
and risk of hypospadias: case- factors for cryptorchidism and 2011 ; 95 (6) : 2067-72. hormones among male adults.
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Perspect. 2009 ; 117 (2) : 303-07. control study. Environ Health RODRIGUEZ-BARRANCO M, AGUILAR- 39 (2) : 934-41.
63 | NASSAR N, ABEYWARDANA P, Perspect. 2007 ; 115 (Suppl 1) : 8-14. GARDUNO C ET AL. - Association 83 | MIAO M, YUAN W, YANG D,
BARKER A, BOWER C - Parental 69 | MIAO M, YUAN W, HE Y, between organophosphate LIANG H ET AL. - Associations
occupational exposure to ZHOU Z ET AL. - In utero exposure pesticides exposure and thyroid between Bisphenol A Exposure
potential endocrine disrupting to bisphenol-A and anogenital hormones in floriculture and Reproductive Hormones
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Environ Med. 2010 ; 67 (9) : 585- 2011 ; 91 (10) : 867-72. 77 | AGUILAR-GARDUNO C, 12 (10) : 13240-50.
89. 70 | BIRKS L, CASAS M, LACASANA M, BLANCO-MUNOZ J, 84 | REUTMAN SR, LEMASTERS GK,
64 | MORALES-SUAREZ- GARCIA AM, ALEXANDER J ET RODRIGUEZ-BARRANCO M KNECHT EA, SHUKLA R
VARELA MM, TOFT GV, JENSEN AL. -Occupational exposure to ET AL. - Changes in male ET AL - Evidence of reproductive
MS, RAMLAU-HANSEN C ET AL. - endocrine-disrupting chemicals hormone profile after endocrine effects in women
Parental occupational exposure and birth weight and length of occupational organophosphate with occupational fuel and
to endocrine disrupting gestation : a european meta- exposure. A longitudinal study. solvent exposures. Environ
chemicals and male genital analysis. Environ Health Perspect. Toxicology. 2013 ; 307 : 55-65. Health Perspect. 2002 ; 110 (8) :
malformations: a study in the 2016 ; 124 (11) : 1785-93. 78 | ANDERSEN HR, NIELSEN F, 805-11.
Danish National Birth Cohort 71 | BONDE JP, KOLSTAD H - NIELSEN JB, KJAERSTAD MB ET 85 | DEMETER. Documents
study. Environ Health. 2011 ; Fertility of Danish battery AL - Xeno-oestrogenic activity in pour l’évaluation médicale des
10 (1) : 1-9. workers exposed to lead. Int J serum as marker of occupational produits toxiques vis-à-vis de la
65 | ANDERSEN HR, SCHMIDT IM, Epidemiol. 1997 ; 26 (6) : 1281-88. pesticide exposure. Occup reproduction. INRS, 2016 (www.
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development in sons of women Male fertility following 79 | D'ERRICO MN, LOVREGLIO P,
occupationally exposed to occupational exposure to DRAGO I, APOSTOLI, P ET AL. -
pesticides during pregnancy. dichlorodiphenyltrichloroethane influence of occupational
Environ Health Perspect. 2008 ; (DDT). Environ Int. 2015 ; 77 : and environmental exposure
116 (4) : 566-72. 42-47. to low concentrations of

36 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


ANNEXE 1 ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
SUR LA RELATION ENTRE L’EXPOSITION
PROFESSIONNELLE AUX PERTURBATEURS
ENDOCRINIENS ET LES EFFETS SUR LA SANTÉ (1).
Évaluation de l’exposition Références
Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

CANCERS
Cancers du sein Europe Cas-témoins Questionnaire et jugement Mécaniciens : odd-ratio (OR) = [47]
chez l’homme (8 pays) (104 cas et 1 901 d’experts sur les professions 2,1 (1-4,4)
1995-1997 témoins) et les expositions Peintres : OR= 2,3 (1-5,2)
professionnelles aux Travailleurs forestiers :
composés alkylphénolés, OR = 2,4 (1-5,6)
phtalates, PCB et dioxines Travailleurs sociaux et de santé :
OR = 2,3 (1,1-5,1)
Composés alkylphénolés :
OR = 3,8 (1,5-9,5)
Cancers du sein États-Unis 3 Cohortes de Questionnaire et matrice Pas d’effet : ratio d’incidence [48]
chez la femme Massachusetts, 5 752 femmes emploi-exposition semi standardisé (SIR) = 0,8 (0,72-0,92)
1982-1998 ; employées dans quantitative aux PCB
New York, 1976- des usines de
1998 ; Indiana, fabrication de
1987-1998 condensateurs
Cancers du sein Canada Cas-témoins Questionnaire Tous secteurs ; > 10 ans [49]
chez la femme 2002-2008 (1 005 cas et Expositions aux d’exposition : OR = 1,42 (1,18-
1 146 témoins) cancérogènes et PE par 1,73)
construction d’une matrice Agriculture : OR = 1,36 (1,01-1,82)
à partir de la liste de PE Fabrication de plastiques pour
publiée par l’Institute for l’automobile : OR = 2,68 (1,47-
Environment and Health 4,88)
(IEH) Fabrication de conserves
alimentaires : OR = 2,35 (1-5,53)
Métallurgie : OR =1,73 (1,02-2,92)
Tous cancers, États-Unis Cohorte Comparaison Cancer de la thyroïde : [50]
dont la thyroïde 1988-2005 rétrospective esthéticiennes/population rapport d’incidence
chez la femme 325 228 femmes ; générale proportionnel = 1,13 (1,04-1,23)
9 044 cancers
Cancers Suède Cas-témoins Questionnaire OR = 2,9 (1,3-6,5) [51]
des testicules 1989-1992 (148 cas et Exposition au PVC
314 témoins)
Cancers Italie Cas-témoins Questionnaire et matrice Pas d’association entre [54]
des testicules 2002-2004 (103 cas et emploi-exposition aux PE* l’exposition professionnelle aux
215 témoins) PE et le cancer des testicules
Cancers Europe du Nord Cas-témoins Registre et matrice emploi- Pas d’association entre les [55]
des testicules 1978-2013 (9 569 cas et exposition aux pesticides tumeurs des cellules germinales
chez l’enfant 32 028 témoins) de l’enfant et l’exposition
professionnelle maternelle ou
paternelle aux pesticides
Lymphomes Europe Cas-témoins Questionnaire et matrice Association significative [56]
(6 pays) (2 178 cas et emploi-exposition aux PE* (deux sexes confondus) entre
1998-2004 2 457 témoins) l’exposition professionnelle
cumulée aux PE (> 30 ans) et
le lymphome à lymphocytes B
matures OR = 1,24 (1,01-1,51)
QQQ

1 Les études citées dans l’article de Pillière 2002 [44] ne sont pas citées dans ce tableau.
* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates, solvants
organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 37


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

Évaluation de l’exposition Références


Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

Mélanomes Europe Cas-témoins Questionnaire sur les Pas d’association avec [57]
de l’uvée (9 pays) (280 cas et activités professionnelles et l’exposition professionnelle aux
1994-1997 3 084 témoins) matrice emploi-exposition PE
aux PE*
Cancers des Europe Cas-témoins Questionnaire sur les Électriciens : OR = 2,3 (1,2-4,5) [58]
voies biliaires (6 pays) (183 cas et professions et les tâches PCB : OR = 2,8 (1,3-5,9)
extra-hépatiques 1995-1997 1 938 témoins) converties en variables semi- Bisphénol A : OR = 2,1 (1-4,3)
chez les hommes quantitatives pour 14 PE Tous types de PE :
(œstrogènes, alkylphénols, OR = 1,7 (1,1-2,8)
phtalates, huiles avec PCB,
bisphénol A, chlorophénols,
phenylphénols, herbicides,
fongicides, résines
furaniques ou phénoliques,
traitement imputrescible,
antimites, agents
d’imprégnation, durcisseurs)
MALFORMATIONS ET ANOMALIES CONGÉNITALES
Anomalies Chine Cas-témoins Matrice emploi-exposition OR significatifs entre certains [59]
congénitales 2012-2013 (761 cas et aux PE* types de malformations
cardiaques 609 témoins) congénitales cardiaques et
- l’exposition professionnelle
maternelle aux phtalates
(OR 3,5 à 4,2), aux composés
alkylphénoliques (OR 2 à 3,8)
et aux métaux lourds (OR 6,5 et
7,3) et
- l’exposition professionnelle
paternelle aux phtalates (OR
1,6 et 2,4) et aux composés
alkylphénoliques (OR 1,5)
Hypospadias Royaume-Uni Registre de Matrice emploi-exposition Pas d’association entre [60]
1980-1996 malformations aux PE* hypospadias et l’exposition
congénitales professionnelle maternelle aux
(3 471 PE
hypospadias et
35 962 anomalies
congénitales)
Cryptorchidies Pays-Bas Cas-témoins Questionnaire et matrice Exposition paternelle [61]
Hypospadias 1999-2001 nichée dans une emploi-exposition aux PE* aux pesticides :
cohorte de 8 968 Cryptorchidies : OR = 3,8 (1,1-13,4)
naissances de Hypospadias : OR = 0,8 (0,3-3,6)
garçons
(56 hypospadias,
78 cryptorchidies,
313 témoins)
Hypospadias Royaume-Uni Cas-témoins Questionnaire et matrice Exposition maternelle aux [62]
1997-1998 (471 cas et emploi exposition aux PE* phtalates : OR = 3,12 (1,04-11,46)
490 témoins)
QQQ

* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates,
solvants organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

38 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Évaluation de l’exposition Références
Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

Hypospadias Australie Cas-témoins Matrice emploi exposition Exposition maternelle [63]


1980-2000 (1 202 cas et aux PE* - Métaux lourds : OR = 2,6 (1,3-5,2)
2 583 témoins) - Phtalates : OR = 1,2 (0,8-1,7)

Exposition paternelle
- Composés organiques
polychlorés : OR = 1,3 (1-1,8)
- Composés biphénoliques :
OR = 1,66 (1-2,6)
Malformations Danemark Cohorte de Questionnaire et matrice Exposition maternelle à une ou [64]
congénitales 1997-2009 45 341 naissances emploi-exposition aux PE* plus d’une famille de PE :
mâles (1 002 cryptorchi- - Hypospadias : Hazard ratio (HR)
dies, 262 = 2,6 (1,8-3,4)
hypospadias)
Exposition paternelle aux métaux
lourds :
- Hypospadias : HR= 2,2 (1-3,4)
- Cryptorchidie : HR = 1,9 (1,1-2,7)
Malformations Danemark Étude prospective Questionnaire et diagnostic Cryptorchidies chez les enfants [65]
congénitales 1996-2000 113 enfants de médical de femmes travaillant dans
mâles femmes enceintes les serres vs les enfants nés en
travaillant zone urbaine dans la région de
dans des serres Copenhague : risque relatif (RR) =
(91 exposées 3,2 (1,4-7,4)
aux pesticides et
22 non exposées
pendant la
grossesse) et
982 enfants nés
en zone urbaine
Hypospadias France Cas-témoins Questionnaire et matrice Exposition professionnelle [66]
2009-2014 (408 cas et emploi-exposition aux PE* maternelle pendant la grossesse
302 témoins) - à tous PE : OR = 3,13 (2,11-4,65)
- peintures solvants : OR = 3,63
(1,94-7,17)
- détergents : OR = 2,05 (1,08-4,02)
- pesticides : OR = (2,20-4,74)

Professions maternelles avec


exposition à tous PE plus
fréquentes chez les cas
(19,7 % vs 10,26 %, p = 0,0019) :
(agents d’entretien, coiffeuses,
esthéticiennes, techniciennes
de laboratoire).

Professions paternelles avec


exposition à tous PE plus
fréquentes chez les cas (40,13 %
vs 27,5 %, p = 0,02) (agriculture,
travail en laboratoire, activités
de nettoyage, mécanique et
peinture)
QQQ
* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates,
solvants organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 39


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

Évaluation de l’exposition Références


Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

Hypospadias Italie, Cas-témoins Questionnaire sur les Exposition maternelle à tous PE : [67]
2005-2007 (80 cas et expositions professionnelles - 1 seule famille de PE : OR = 2,44
80 témoins) et alimentaires aux (1,06-5,61)
PE pendant la période - > 1 famille : OR = 4,11 (1,34-12,59)
périnatale et matrice emploi-
exposition aux PE* Risque d’hypospadias associé
Mesures sériques à la concentration sérique
chez les mères de 37 d’Hexachlorobenzène (HCB)
cas et 21 témoins supérieure à la concentration
(dichlorodiphenyl, médiane de tous les sujets
dichloroethylène, HCB, PCB) OR= 5,50 (1,24-24,31)

Cryptorchidies Espagne Cas-témoins Matrice emploi-exposition Hypospadias ou cryptorchidie [68]


Hypospadias 2000-2002 nichés dans une aux PE* confondus :
cohorte Mesures des pesticides Professions maternelles :
(47 cas et organochlorés dans le agricultrices : OR = 3,47 (1,33-9,03)
105 témoins) placenta
Exposition paternelle aux PE :
OR = 2,98 (1,11-8,01)
Associations significatives avec
la présence de DDT, endosulfan,
lindane, mirex dans le placenta
(OR entre 2,19 et 3,38)
Distance Chine Cohorte Mesure du BPA dans l’air Diminution significative de [69]
anogénitale 2004-2008 rétrospective la distance anogénitale chez
de travailleurs les enfants de mères exposées
dans la (71,9 mm vs 87,4 mm ; p = 0,003)
fabrication de
résines époxy
exposés au
bisphénol A
(56 garçons
exposés et 97
non exposés)
TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT
Poids de Europe Cohorte de Matrice emploi-exposition Association significative entre le [70]
naissance (13 pays) naissances aux PE* faible poids de naissance (< 2,5 kg)
Durée de 1994-2011 européennes et l’exposition :
gestation (133 957 - à plusieurs familles de PE (> 4 ) :
Prématurité couples mères- OR = 2,11 (1,10-4,06)
enfants) - aux HAP : OR = 1,62 (1,12-2,34)
- aux pesticides : OR = 1,85 (1,15-
2,98)
- aux phtalates : OR = 2,35 (1,16-
4,75)
- aux alkylphénols : OR= 1,33 (1,02-
1,74)
- aux retardateurs de flammes
bromés : OR = 3,88 (1,37-11,02)

Allongement de la durée de
gestation avec l’exposition :
- au BPA : +3,9 jours (0,7-7,1)
- aux retardateurs de flammes
bromés : +2,8 jours (0,7-4,9)
QQQ

* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant
des propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés
biphénoliques, métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides,
phtalates, solvants organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

40 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Évaluation de l’exposition Références
Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

REPRODUCTION MASCULINE
Fertilité Danemark 1 349 hommes Mesure de la plombémie Pas d’effet sur la fertilité [71]
masculine 1964-1992 dans la
fabrication de
batteries et
9 596 témoins
Fertilité Italie 1 223 travailleurs Exposition professionnelle Pas de preuve d’une diminution [72]
masculine 1946-1950 participant à au DDT par comparaison des de la fertilité
une campagne groupes
anti-paludisme
(446 applicateurs Matrice emploi-exposition
de DDT ; aux PE *
399 conducteurs,
inspecteurs
et travailleurs
d’entrepôt ;
358 non exposés)
REPRODUCTION FÉMININE
Délai Californie Cohorte de Questionnaire Exposition Fécondabilité réduite associée [73]
nécessaire 1999-2000 402 femmes aux pesticides avec l’exposition professionnelle
pour concevoir enceintes maternelle aux pesticides :
vivant dans une Niveaux de DDT et DDE dans OR = 0,8 (0,6-1)
communauté le sérum
d’ouvriers Pas d’association avec les
agricoles niveaux de DDT et DDE sériques
migrants mesurés

Avortements Italie Étude Questionnaire Exposition Augmentation du risque [74]


spontanés 2000 transversale chez aux pesticides d’avortement spontané chez les
184 hommes épouses des travailleurs exposés
travaillant à des composés spécifiques
dans des serres (atrazine, bénomyl, carbendazim,
(136 exposés aux carbaryl et DDT) : OR = 11,8 (2,3-
pesticides, 48 non 59,6)
exposés)
Délai Pays-Bas Cohorte de 9 778 Questionnaire et matrice Pas d’association significative [75]
nécessaire 2002-2006 femmes enceintes emploi-exposition aux PE* entre le délai pour concevoir
pour concevoir et l’exposition maternelle aux
différentes familles de PE

Fécondabilité réduite avec


l’exposition professionnelle
paternelle aux métaux :
HR = 0,83 (0,71-0,97) et avec
l’exposition à tous PE : HR = 0,85
(0,75-0,96)
QQQ

* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates, solvants
organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 41


GRAND ANGLE
Perturbateurs endocriniens :
contexte, dangers, sources d’exposition
et prévention des risques en milieu
professionnel

Évaluation de l’exposition Références


Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

TROUBLES HORMONAUX
Hormones Mexique Étude Exposition aux pesticides Associations positives [76, 77]
2004-2005 longitudinale organophosphorés par significatives entre les taux
chez 136 mesure des métabolites de FSH, LH, TSH, T4, prolactine
floriculteurs urinaires (dialkylphosphates) sériques et dialkylphosphates
(hommes) aux saisons sèches et urinaires
humides
Associations négatives
significatives entre les taux de T3,
testostérone, inhibine B sériques
et dialkylphosphates urinaires
Activité Danemark 2 cohortes Questionnaire Association positive entre [78]
œstrogénique 1996-2000 d'employées Exposition aux pesticides l’exposition professionnelle aux
de serres : pesticides dans les deux cohortes
173 femmes et l’activité xéno-œstrogénique
enceintes et mesurée dans le sérum (par un
270 femmes test de prolifération cellulaire
non-enceintes MCF-7)
Hormones Italie 26 hommes Mesures sériques des PCB Diminution significative de [79]
corticostéroïdes 1980-2005 travaillant dans l’excrétion urinaire des hormones
la maintenance corticostéroïdes associées au taux
électrique dans sérique de PCB
une sidérurgie,
exposés aux PCB,
et 30 témoins
non exposés
Hormones Suède Hommes Plomb sanguin et osseux Concentrations sériques basales [80]
hypophysaires, (dates non 70 fondeurs et des hormones T4, T3, TSH, SHBG
thyroïdiennes et déterminées) 26 témoins (globuline liant les hormones
la testostérone sexuelles) similaires entre les
fondeurs et les témoins

Pas d’association significative


entre ces taux sériques
d’hormones et les niveaux de
plomb sanguin et osseux

Diminution significative des taux


sériques de FSH stimulée chez les
fondeurs par rapport aux témoins
Hormones Italie 277 travailleurs Exposition au cadmium par Corrélation négative entre les [81]
thyroïdiennes (dates non extérieurs dosages atmosphériques taux urinaires de cadmium et
déterminées) de la police et dosages de cadmium les taux sériques de T3 et T4 libres
municipale (184 urinaire
hommes et 93 Corrélation positive entre les taux
femmes) urinaires de cadmium
et la thyréostimuline sérique
QQQ

* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates, solvants
organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

42 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Évaluation de l’exposition Références
Pathologies Pays, dates Type d’étude Risques
professionnelle aux PE bibliographiques

Hormones Chine Étude BPA urinaires Association significative [82]


reproductives 2004-2008 transversale entre l’augmentation des
masculines 592 hommes taux urinaires de BPA et
travaillant dans l’augmentation des taux sériques
la fabrication du de prolactine, œstradiol, SHBG
BPA et de résines
époxy Association significative entre
l’augmentation des taux urinaires
de BPA et la diminution des taux
sériques d’androstènedione
Hormones Chine Étude BPA urinaires Augmentation significative de la [83]
reproductives 2004-2008 transversale prolactine, de la progestérone et
féminines 105 femmes de l’œstradiol sériques chez les
exposées au BPA femmes exposées au BPA
travaillant dans
la fabrication de
résines époxy et
250 témoins
Hormones États-Unis 63 femmes Dosage dans l'air expiré des Diminution significative des taux [84]
reproductives (dates non travaillant dans hydrocarbures aliphatiques urinaires de LH pré-ovulatoires
féminines déterminées) l’armée de l’air et aromatiques chez les femmes ayant des taux
d’hydrocarbures aliphatiques
Taux sériques d’hormones supérieurs à la médiane dans l’air
lutéinisantes (LH), de expiré
prégnanediol-3- et
d’estrone-3-glucuronides

* La matrice utilisée dans ces études est celle développée par Van Tongerenen en 2002 [52] ou la version affinée publiée en 2009 par Brouwers [53]. Les substances chimiques présentant des
propriétés perturbatrices endocriniennes ont été classées en sept familles dans la version initiale (pesticides, substances organiques polychlorées, phtalates, alkylphénols, composés biphénoliques,
métaux lourds et autres composés), puis 10 familles dans la version actualisée (Hydrocarbures aromatiques polycyliques ou HAP, substances organiques polychlorées, pesticides, phtalates,
solvants organiques, bisphénol A, alkylphénols, retardateurs de flamme polybromés, métaux et autres composés).

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 43


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et plus diversifiées • Des articles d’analyse
• Des outils et des méthodes

HYGIÈNE Au sommaire du n°245 (décembre 2016) :


Décryptage / Les nouvelles formes d'organisation

& SÉCURITÉ du travail : opportunités ou illusions ?


Normalisation / Imprimantes 3D : des opportunités

DU
U TRAVAIL et des risques
Dossier / De la conception au recyclage d'une machine,
la sécurité avant tout
LA REVUE Note technique / Perturbateurs endocriniens en milieu
de travail : priorité à la recherche et à la surveillance
TRIMESTRIELLE Note technique / Projet Amiante-Meta : bilan
TECHNIQUE et perspectives
Et d'autres articles et infos dans les rubriques :
DE L’INRS Actualité juridique, Focus Normalisation,
Notes techniques, Étude de cas, Congrès,
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Reste du monde : 90 €
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Ressources humaines
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VU DU TERRAIN TF 241

Risques infectieux sous


anti-TNF _ et exposition
professionnelle : l’exemple
de la légionellose
AUTEURS :
V. Guilloton 1, D. Dupas 2, C. Cozic 3, T. Guimard 4, G. Cormier 3
1. Service médical interentreprises de santé au travail du nord-ouest vendéen, (SMINOV), Challans.
2. Service des consultations de pathologie professionnelle et environnementale (SCPPE), Centre hospitalo-
universitaire (CHU) de Nantes.
en
résumé 3. Service de rhumatologie, Centre hospitalier départemental (CHD) de Vendée, La Roche-sur-Yon.
4. Service de médecine post-urgences, infectiologie, CHD de Vendée, La Roche-sur-Yon.

L
Un risque accru d’infections MOTS CLÉS
opportunistes a été Légionellose /
observé chez des patients Risque biologique /
Maladie
traités avec des molécules
infectieuse /
anti-TNF _, justifiant es inhibiteurs du fac- de nombreuses situations profes-
Conduite à tenir /
un suivi régulier et une Maladie teur de nécrose tumorale _ (anti- sionnelles exposent à un tel risque
éducation thérapeutique. chronique / TNF _) sont des molécules dont (émission d’aérosols d’eau conta-
Souvent oublié par les Médicament
médecins prescripteurs, le développement a révolutionné minés par des légionelles, contact
le risque infectieux la prise en charge de maladies avec un patient tuberculeux en
d’origine professionnelle chroniques graves et invalidantes milieu de soins…). Cette exposition
est exploré à partir de cas telles que la polyarthrite rhu- professionnelle peut-elle remettre
de légionelloses publiés matoïde, les spondyloarthrites, en cause le maintien au poste de
dans la littérature et le psoriasis ou les maladies travail ou justifie-t-elle un renfor-
d’une cohorte de patients inflammatoires chroniques de cement des mesures de préven-
sous anti-TNF _ suivis l’intestin. De plus en plus pres- tion ? Les salariés concernés sont-
en Vendée. Le médecin crites, ces molécules concernent ils informés de ce risque ?
du travail doit évaluer, également des patients en acti-
prévenir et informer sur
vité professionnelle et suivis par
ce risque, et prendre en
les services de santé au travail.
compte le maintien dans
l’emploi de ces patients. Les effets secondaires de ces trai- CAS CLINIQUE
tements, notamment infectieux,
justifient la réalisation d’un bilan En 2013, au Centre hospitalier dé-
pré-thérapeutique complet, d’un partemental (CHD) de Vendée, un
suivi régulier et d’une éduca- homme de 43 ans était hospitalisé
tion thérapeutique primordiale pour un tableau de détresse res-
(conduite à tenir en cas de fièvre, piratoire fébrile. Rapidement des
d’interventions chirurgicales, de troubles de la vigilance, une insuf-
voyages…). Néanmoins le risque fisance respiratoire aiguë puis une
professionnel infectieux est sou- défaillance multiviscérale ont justi-
vent oublié par les médecins pres- fié l’hospitalisation en réanimation.
cripteurs. Or, il est indéniable que Le bilan étiologique a retrouvé une

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 45


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

antigénurie légionelle positive et les spondyloarthrites (spondylar-


une culture positive à Legionella ANTI-TNF _ thrite ankylosante…), le psoriasis, les
pneumophila de type 1. Après 3 se- entérocolopathies inflammatoires
maines d’antibiothérapie par spira- GÉNÉRALITÉS (maladie de Crohn et rectocolite
mycine, 4 semaines de réanimation ET INDICATIONS hémorragique) et l’arthrite juvénile
et plusieurs semaines de rééduca- THÉRAPEUTIQUES idiopathique articulaire.
tion, l’évolution clinique a été favo- Le TNF _ est une cytokine pro-
rable. inflammatoire qui participe à RISQUES INFECTIEUX
Cet homme de 43 ans était traité de- l’activation de la réaction inflam- À l’état physiologique, le TNF _ joue
puis 2011 par un anti-TNF _, l’adali- matoire locale et générale [1] et un rôle primordial dans la défense
mumab, pour une spondyloarthrite qui est sécrétée en réponse à une anti-infectieuse de l’organisme.
évolutive depuis 11 ans et résistante stimulation du système immu- Ainsi sa neutralisation par les anti-
aux traitements conventionnels. nitaire. À l’état physiologique, il TNF_ constitue un facteur de risque
Exerçant la profession de plom- existe des mécanismes de régu- infectieux majeur. Dès les premiers
bier-chauffagiste, ce patient a indi- lation du TNF_. Or, dans de nom- mois de mise sur le marché, des pre-
qué lors de son interrogatoire être breuses maladies inflammatoires miers cas de tuberculoses sévères
intervenu sur un chantier de main- cet équilibre est perturbé et le ont été rapportés [2]. Afin de colliger
tenance d’un réseau d’eau chaude TNF _ se trouve en excès, entrai- tous les cas d’infections graves sous
sanitaire en mauvais état ainsi que nant une réaction inflammatoire anti-TNF _, des registres ont été
sur un changement de climatiseur excessive et anormale. Le rôle du créés. En France, le registre RATIO a
quelques jours avant l’infection. TNF _ dans la physiopathologie colligé les infections opportunistes,
L’enquête ne retrouvant pas d’autre de ces maladies a donc orienté les les infections bactériennes graves
facteur de risque, l’exposition pro- recherches thérapeutiques vers le et les lymphomes sous anti-TNF _
fessionnelle est suspectée dans ce développement de molécules blo- entre février 2004 et janvier 2007 [3]
cas clinique. quant son action : les anti-TNF _ (tableau II). Les études cas-témoins
Compte tenu de son traitement im- (tableau I). réalisées à partir de ces données ont
munosuppresseur, ce patient était- En règle générale, l’instauration montré une augmentation signifi-
il informé du risque ? Des mesures d’un traitement anti-TNF _ inter- cative du risque de tuberculose [4] et
de prévention étaient-elles mises vient après l’échec thérapeutique de légionellose [5] sous anti-TNF _
en œuvre ? Dans quelles conditions des traitements conventionnels, Par ailleurs, les résultats ont éga-
aurait-il dû intervenir sur ce chan- selon des critères dépendants de lement rapporté 38 cas de lym-
tier ? Des aménagements du poste l’évolution et de l’activité de chaque phomes [7]. Cependant des études
de plombier chauffagiste auraient- maladie. Les principales indications avaient déjà été réalisées pour
ils dû être préconisés ? sont la polyarthrite rhumatoïde, analyser ce risque et n’avaient pas
mis en évidence de sur-risque sous
anti-TNF _ [8].
,Tableau I Concernant le risque de cancers
solides les études divergent mais
> LES ANTI-TNF _ il n’y a pas assez d’arguments à ce
jour pour affirmer qu’il existe un
Molécule Nom commercial Mode d’administration risque significatif de cancers sous
Infliximab - Remicade® Intra-veineux anti-TNF _ [9, 10].
- Inflectra®
- Remsima® BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
Adalimumab Humira® Sous-cutané ET ÉDUCATION
Certolizumab pegol Cimzia® Sous-cutané THÉRAPEUTIQUE
Un bilan pré-thérapeutique est ef-
Golimumab Simponi® Sous-cutané
fectué avant l’instauration du traite-
Etanercept Enbrel® / Benepali® Sous-cutané ment pour éliminer des pathologies
tumorales ou infectieuses (examen

46 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


,Tableau II ment par un praticien hospitalier LÉGIONELLOSE
est imposé en plus du suivi par le PROFESSIONNELLE
> CAS D’INFECTIONS NOTIFIÉS spécialiste de ville.
À PARTIR DU REGISTRE RATIO CAS CLINIQUES DÉCRITS DANS LA
ENTRE FÉVRIER 2004 ET LITTÉRATURE
JANVIER 2007 [4 À 6] LÉGIONELLOSE Peu de cas de légionellose pro-
fessionnelle ont été documentés
Les données générales sur la légio- et rapportés dans la littérature.
Tuberculose : 69
Légionellose : 27 nellose sont reprises dans l’enca- En effet, il est souvent difficile de
Zona : 8 dré 1. retrouver l’origine de la contami-
Pneumocystose : 5
Infections à Cytomégalovirus : 4 ,Encadré 1
Listériose : 4
Nocardiose : 4
Mycobactéries atypiques : 4 > GÉNÉRALITÉS SUR LA LÉGIONELLOSE
Varicelle : 3 La légionellose est une infection respiratoire En France, en 2015, 1 389 cas ont été déclarés soit
Infections à Herpes simplex : 3 provoquée par une bactérie bacille gram une incidence de 2,09 pour 100 000 habitants.
Salmonellose : 3
négatif du genre Legionella, bactérie de la Neuf pour cent des cas ont conduit au décès [13].
Aspergillose : 3
flore aquatique colonisant les eaux douces Les facteurs de risque de la légionellose
Cryptococcose : 2
naturelles et artificielles et les sols humides [12]. sont un âge supérieur à 50 ans, le sexe
Leishmaniose : 2
La transmission de la légionellose se fait par masculin, le tabagisme, l’alcool, le
voie respiratoire par inhalation d’aérosols de diabète, l’immunodépression (Syndrome
clinique complet notamment der- fines gouttelettes d’eau contaminées. La période d’immunodéficience acquise – SIDA –, corticoïdes,
matologique, bilan biologique rénal, d’incubation varie entre 2 et 14 jours. La forme chimiothérapies, immunosuppresseurs,
hépatique, infectieux, sérologies classique débute par un syndrome pseudo-grippal, insuffisance rénale chronique…). En 2015, dans
[hépatites, virus de l’immunodéfi- puis la phase d’état voit apparaître des signes près de 76 % des cas déclarés, a été retrouvé un
cience humaine – VIH –, varicelle], respiratoires (dyspnée, toux, syndrome alvéolaire de ces facteurs (en dehors de l’âge et du sexe).
radiographie pulmonaire, bilan radiologique souvent bilatéral) associés à une Une exposition à risque (séjours hospitaliers,
bucco-dentaire avec panoramique fièvre importante puis à des signes neurologiques voyages, hôtels, expositions professionnelles…)
dentaire, dépistages des cancers (confusion, troubles de la vigilance). L’évolution a été retrouvée dans 42 % des cas.
les plus fréquents) [11]. La mise à peut se compliquer d’une insuffisance respiratoire Le traitement de référence de la légionellose
jour des vaccins, selon le calendrier aiguë puis d’une défaillance multiviscérale. On est une antibiothérapie par macrolides pendant
vaccinal, doit être effectuée avant peut retrouver une forme bénigne, dite fièvre 14 jours. Du fait de l’absence de transmission
la mise en route du traitement. Les de Pontiac, se caractérisant par un syndrome interhumaine, il n’est pas nécessaire de
vaccinations contre la grippe et le pseudo-grippal disparaissant en quelques mettre en place des mesures de précaution
pneumocoque sont fortement re- jours, ou des formes plus rares et graves, extra- d’hygiène spécifique ou d’antibioprophylaxie
commandées. pulmonaires. Le diagnostic de confirmation se pour l’entourage. La prévention consiste en la
L’éducation thérapeutique chez fait à l’aide de la recherche d’antigènes solubles limitation de l’exposition aux légionelles, d’une
ces patients est primordiale. En urinaires, méthode rapide et spécifique, et par part par le choix technologique des systèmes
effet, certaines circonstances l’examen direct et la culture d’un prélèvement de climatisation, d’autre part en réduisant les
peuvent imposer l’arrêt provisoire bactériologique (sanguin, bronchique, alvéolaire). conditions favorables à leur prolifération ou leur
du traitement ou un avis spéciali- D’autres techniques existent, moins sensibles diffusion sous forme d’aérosols (par exemple,
sé (fièvre, signes infectieux, inter- (réaction en chaîne par polymérase – PCR –, éviter la stagnation et assurer une bonne
ventions chirurgicales, grossesse, immunofluorescence, sérologie). Tout cas circulation de l’eau, lutter contre l’entartrage et
certains soins bucco-dentaires). De confirmé de légionellose doit être déclaré à la corrosion, assurer une température de l’eau
plus, un suivi régulier pour vérifier l’Agence régionale de santé (ARS) par une fiche supérieure à 50° sur le réseau d’eau chaude,
la tolérance et l’efficacité du trai- de déclaration obligatoire. Une enquête pour surveiller la concentration en légionelles dans les
tement est mis en place (notam- retrouver la source de la contamination peut alors installations à risque).
ment clinique et biologique). Un être effectuée.
renouvellement annuel du traite-

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 47


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

nation. De plus, le prélèvement en dans une aire de service d’auto- Les cas cliniques issus de cette
milieu professionnel est rarement route par des chauffeurs poids- recherche sont présentés dans le
effectué, surtout en présence d’un lourds, le creusement d’un puit par tableau III.
cas isolé. En 2004, l’INRS a publié des puisatiers… D’autres articles ont par ailleurs été
une revue de la littérature sur les Pour faire le point sur les cas pu- publiés sur le sujet de la légionel-
infections à légionelles contractées bliés depuis la parution de cet ar- lose professionnelle. Une étude da-
lors d’une activité professionnelle ticle en 2004, une recherche sur la noise a montré une augmentation
[14]. Les cas décrits retrouvaient base de données bibliographique du taux d’anticorps anti-légionelle
des expositions aussi diverses que Medline a été effectuée en utili- chez 258 membres du personnel
la maintenance de pompes de cir- sant les mots clés suivants issus du soignant des hôpitaux, suggérant
cuits de refroidissement, de station Medical Subject Headings (MeSH) : un risque plus important d'être
d’épuration ou de tours aéroréfri- (« Legionaire’s disease » OR « legio- exposés à des légionelles chez ces
gérantes (TAR), la manipulation de nella » OR « pontiac fever ») AND derniers par rapport à la popula-
terreau, l’utilisation d’une douche (« occupational » OR « workers »). tion générale [26].

,Tableau III

> CAS DE LÉGIONELLOSES PROFESSIONNELLES RECENSÉS DANS MEDLINE DEPUIS 2004


Références Nombre de cas Sexe, âge, Méthode de Lieu d’exercice Circonstances
bibliographiques facteurs de diagnostic de l’exposition
risque
[15] 15 cas de fièvre de Hommes de 22 à 4 séro-conversions Usine de betterave Intervention de nettoyage
Pontiac 53 ans à sucre, Minnesota, à haute pression dans un
USA espace confiné
[16] 2 cas de légionellose Usine de traitement Maintenance de tours aéro-
de déchets, Japon réfrigérantes
[17] 5 cas de légionellose Age médian : Antigénuries positives, Usine de fabrica-
37,6 ans 3 cultures positives tion de céramique,
Espagne
[18] 2 cas de légionellose 2 hommes de 40 à Antigénuries positives Usine de métallur- Traitement de produits mé-
50 ans, fumeurs gie, Grande- talliques avec une solution
Bretagne aqueuse
[19] 2 cas de légionellose 2 hommes de 1 antigénurie et 1 Bureaux, Dublin, Employés de bureaux à
et 54 cas de fièvre de 48 ans non fumeur culture positives Irlande proximité d’une tour aéro-
Pontiac et 58 ans fumeur réfrigérante (parking)
[20] 2 cas de légionellose 2 hommes Chantier dans un Nettoyage avec pulvérisa-
tunnel, Grande- tion d’eau sur la paroi d’un
Bretagne tunnel avant la mise en
peinture
[21] 9 cas de fièvre de 2 cultures positives, Entreprise horticole, Mise en pots de fleurs avec
Pontiac 7 séro-conversions Nouvelle-Zélande. du terreau (L. longbeachae)
[22] 2 cas de légionellose 2 hommes de 51 et Antigénuries et Usine de traitement Maintenance d’une pompe
61 ans sérologies positives des eaux
[23] 1 cas de légionellose 1 femme Cabinet dentaire Utilisation d’instruments
rotatifs utilisant de l’eau
[24] 8 cas de fièvres de Maison de retraite Infirmières et aides-soi-
Pontiac gnantes utilisant des
douches pour la toilette des
résidents
[25] 2 cas de légionellose 2 hommes Usine de recyclage Contamination par aérosols
de métaux, Québec d’eau utilisés pour réduire
l’empoussièrement des
opérations

48 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Une étude italienne, réalisée après taines et bassins décoratifs, bains à un aérosol d’eau contaminée ;
le décès d’un travailleur d’une légio- à remous, brumisateurs… O le personnel pratiquant le net-
nellose fulgurante, a montré une toyage haute pression (nettoyage
augmentation du titre d'anticorps Tours aéroréfrigérantes (TAR) agro-alimentaire) ;
chez les salariés intervenant dans À l’origine de la plupart des O le personnel utilisant des pom-
les conduits de câbles téléphoniques grandes épidémies récentes de meaux de douche (soins à la per-
[27]. Enfin, une étude polonaise a légionellose [30], ces installations sonne) ;
retrouvé la présence de légionelles sont particulièrement à risque. Il O le personnel des stations ther-
dans 27,2 % des prélèvements effec- s’agit de systèmes de refroidisse- males, spas ;
tués sur des procédés industriels ment utilisés en climatisation de O le personnel des stations d’épura-
utilisant des systèmes hydriques de grands bâtiments, pour le refroi- tion.
refroidissement, suggérant l’expo- dissement de salles informatiques
sition des salariés et la nécessité de ou pour les grandes installations MESURES DE PRÉVENTION EN MILIEU
mettre en place des mesures de pré- industrielles générant de la chaleur PROFESSIONNEL
vention [28]. [31]. Les épidémies sont causées par Les mesures de prévention
Ainsi, l’analyse des cas de légionel- la dissémination bactérienne dans s’orientent selon deux axes priori-
lose professionnelle publiés dans le panache de vapeur d’eau émis taires :
la littérature montre la diversité dans l’atmosphère. O agir sur le réservoir notamment
des professions touchées, rendant en luttant contre le développement
compte de la difficulté du ciblage Autres réservoirs potentiels des légionelles et en surveillant
spécifique de ce risque et donc de Les systèmes de refroidissement l’état de contamination des instal-
la prévention difficile en milieu de industriels sont susceptibles de lations ;
travail. générer une exposition à un aéro- O limiter les possibilités de trans-
sol d’eau (fluides de coupe, fluides mission en évitant ou en réduisant
EXPOSITIONS À RISQUE EN MILIEU réfrigérants, distillerie…). les émissions d’aérosols, ou en inter-
PROFESSIONNEL La manipulation des boues de sta- posant des barrières entre le réser-
tions d’épuration est potentielle- voir et l’hôte, par exemple protéger
Réservoirs potentiels ment exposante [32]. les voies respiratoires des travail-
de légionelles L’eau irriguant les instruments ro- leurs exposés à des aérosols…
tatifs des cabinets dentaires a été Les mesures de prévention tech-
Réseaux d’eau chaude sanitaire à l’origine de plusieurs cas de légio- nique et collective doivent être
Les réseaux d'eau chaude peuvent nellose [33]. mises en place dès la conception de
permettre la prolifération des Les terreaux et composts ont été à l’installation (éviter les bras morts…)
légionelles : température entre 25 l’origine de contaminations par la puis lors de sa maintenance (vi-
et 40 °C, faible débit ou stagna- souche L. longbeachae [34]. dange et désinfection régulières…).
tion de l’eau (présence de bras Un carnet sanitaire doit être rempli
morts dans des circuits longs et Salariés concernés pour le suivi de l’entretien des ins-
complexes, circuits en boucle), Les salariés considérés comme ex- tallations. Une surveillance régu-
présence de dépôts de tartres, cor- posés lors de certaines de leurs acti- lière de la concentration en légio-
rosion [29]. Ainsi, toutes les ins- vités sont [35] : nelles des installations à risque
tallations générant des aérosols à O les plombiers chauffagistes ; est prévue par la réglementation
partir de ces réseaux d’eau sont à O le personnel assurant la mainte- sur les établissements recevant
risque d’exposition aux légionelles nance des TAR, ou tout profession- du public et les TAR [13]. En cas de
et susceptibles de contaminer les nel dont l’activité est proche des dépassement d’une concentration
salariés : douches, bains bouillon- émissions d’aérosols d’une TAR ; supérieure à 1 000 UFC.l-1, des me-
nants, ballons d'eau chaude, appa- O le personnel travaillant sur des sures de lutte contre les légionelles
reils individuels d’humidification, procédés industriels dont les sys- doivent être entreprises : détartrage,
équipements de thérapie respira- tèmes de refroidissement sont sus- purge, choc thermique, désinfection,
toire, équipements thermaux, fon- ceptibles de générer une exposition interdiction des usages à risque…

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 49


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

En complément des mesures de situations à risque, mesures de pré- (« anti-tumor necrosis factor » OR «
prévention collective, des mesures vention, conduite à tenir en cas de anti-TNF alpha »).
de prévention individuelle peuvent symptômes…). Les résultats sont décrits dans le
être mises en œuvre. Pour les sala- tableau IV. Il est à noter qu’une rela-
riés amenés à travailler à proximité tion éventuelle avec une exposition
des aérosols d’eau potentiellement professionnelle n’est pas recherchée
contaminée, le port d’un équipe- LÉGIONELLOSE ET ANTI- même si la profession peut être
ment de protection respiratoire TNF _ mentionnée.
muni d’un filtre FFP3 est conseillé. Par ailleurs, les résultats du groupe
Pour les interventions prolongées Une revue de la littérature a été réa- RATIO, complétés par un article en
ou en cas d’intervention en milieu lisée pour recenser les cas publiés 2013 analysant l’incidence et les fac-
confiné, un masque à ventilation de légionellose sous anti-TNF _ et teurs de risque de légionellose sous
assistée est nécessaire. Un demi- analyser les caractéristiques des anti-TNF _ [5], montrent l’existence
masque peut suffire en cas d’inter- cas décrits. La recherche a été effec- de 27 cas sur 3 ans en France, ce qui
vention courte. tuée sur la base de données biblio- représente une incidence moyenne
La prévention individuelle sera graphique Medline, en utilisant les calculée de légionellose sous anti-
complétée par l’information et la mots clés suivants issus du MeSH : TNF _ de 46,7 pour 100 000 patients.
formation des salariés au risque (« legionnaire’s disease » OR « legio- Le risque de contracter une légionel-
lié aux légionelles (repérage des nella » OR « pontiac fever ») AND lose lors de la prise d’un traitement
,Tableau IV

> CAS DE LÉGIONELLOSE SOUS ANTI-TNF _ RECENSÉS DANS MEDLINE


Références Date, lieu Age, sexe Molécule Évolution Exposition
bibliographiques et facteurs et indication professionnelle
de risque suspectée ou évoquée
[36] 2001, Nice, France Femme de 73 ans Infliximab pour une Guérison sous antibio- Non
polyarthrite rhuma- thérapie. Reprise des
toïde (PR) depuis 2000 anti-TNF_ 2 mois après
[37] 2004 Infliximab pour une PR Non
[38] 2006, Rome, Italie Homme de 30 ans Infliximab pour une Guérison après antibio- Non
maladie de Behçet thérapie
[39] 2007, Metz, France Homme de 60 ans, Etanercept pour une Guérison après 3 semaines Non
tabac sevré PR depuis 2 ans de traitement par lévo-
floxacine et érythromycine
[40] 2009, USA Femme de 67 ans Adalimumab pour Non
une PR
[41] 2009 Homme de 58 ans Infliximab pour une Guérison après 2 semaines Non
maladie de Crohn de réanimation
[42] 2009, Montréal, 2 hommes de Infliximab pour une Hospitalisation en réani- Non (cas nosocomiaux)
Québec 26 ans (électricien) maladie de Crohn (les mation. Guérison pour le
et 59 ans, fumeurs 2 cas) 1er cas. Décès pour le 2e cas

[43] 2010, Italie 1 homme, fumeur Infliximab pour un Non


psoriasis
[44] 2010 1 femme enceinte Anti-TNF _pour une Guérison après traitement Non
maladie de Crohn
[45] 2012, Nagasaki, 1 homme de Adalimumab depuis Décès 8h après l’admission Non
Japon 65 ans, fumeur, 2 ans pour une PR
cancer gastrique,
électricien
[46] 2014, Florianopolis, 1 femme de 50 ans Infliximab depuis Guérison sous antibio- Non
Brésil 2 mois pour une PR thérapie

50 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


anti-TNF _ serait donc 13,1 fois plus sentant des facteurs de risque de reconnaissance des maladies pro-
important que pour la population légionellose (immunodépression, fessionnelles (CRRMP).
générale. Il est intéressant de noter diabète…). Les visites médicales se-
que cette étude, qui s’intéresse spé- ront l’occasion de refaire le point sur FACE AUX SALARIÉS SOUS
cifiquement aux facteurs de risque le risque d’exposition individuelle. ANTI-TNF_
de survenue de cette maladie chez En cas de légionellose avérée chez ÉVALUATION DE LA POPULATION
des patients traités par anti-TNF _, un salarié, il faut rechercher une CONCERNÉE
n’aborde pas l’exposition profes- éventuelle exposition profession- Il n’existe pas de données nationales
sionnelle. La littérature actuelle ne nelle dans les deux semaines pré- ou internationales sur les caractéris-
fait donc pas mention et ne décrit cédant l’infection. Il est possible de tiques socioprofessionnelles des pa-
pas de cas combinant exposition demander une enquête avec réali- tients sous anti-TNF _. En France, en
professionnelle à la légionellose sation de prélèvements si besoin. 2015, le nombre de patients traités
et traitement anti-TNF _. Ainsi, ce Il faut également rechercher si uniquement pour les rhumatismes
risque reste méconnu par les profes- d’autres salariés ont pu être expo- inflammatoires chroniques était
sionnels de santé et, en particulier, sés et s’assurer que des mesures de estimé à 71 000, auquel il convient
les médecins du travail. prévention ont bien été mises en d’ajouter ceux suivis pour les autres
place. Si l’exposition professionnelle indications.
est avérée et un fait accidentel peut L’analyse d’une cohorte de 422 pa-
être déterminé, une déclaration en tients sous anti-TNF _, suivis par
RÔLE DU MÉDECIN DU accident du travail peut être effec- le service de rhumatologie du CHD
TRAVAIL tuée. En l’absence de fait accidentel, Vendée, a montré que 70 % d’entre
si la maladie a entraîné le décès ou eux sont en âge d’exercer une acti-
FACE À LA LÉGIONELLOSE une incapacité prévisible supé- vité professionnelle (figure 1). Chez
PROFESSIONNELLE rieure à 25 %, une déclaration au les patients traités pour spondy-
Si le médecin du travail a pu repérer titre de l’alinéa 4 de l’article L.461-1 loarthrite, cette proportion monte à
des situations d’expositions profes- du Code de la Sécurité sociale peut 86 %. Parmi ces patients en âge de
sionnelles, ou s’il est contacté par être envisagée. Le dossier sera alors travailler, 79 % exercent une profes-
l’entreprise en raison de concen- examiné par le Comité régional de sion à l’instauration du traitement
trations de légionelles importantes
dans une installation, il devra s’as- ,Figure 1
surer auprès de l’employeur que
Âge et effectif des patients sous anti-TNF _ suivis par le service de rhumatologie
toutes les mesures ont été prises du CHD Vendée
pour tenter d’obtenir des taux de
légionelles le plus bas possible et
en tous cas inférieur à 1 000 UFC.l-1 150 Femmes
sur les installations suspectées. Ce
risque devra être recensé dans la Hommes
fiche d’entreprise et les mesures de 120
prévention mises en œuvre.
Une information claire devra être
donnée à l’employeur, aux membres 90
du Comité d’hygiène de sécurité et
des conditions de travail (CHSCT) et
aux salariés portant sur les mesures 60
de prévention appropriées, la mala-
die et ses premiers symptômes.
Éventuellement, l’information sera 30
transmise également aux médecins
traitants du secteur.
Le médecin du travail doit être 0
vigilant pour tous les salariés pré- < 25 ans 25-34 ans 35-44 ans 45- 54 ans 55-62 ans > 62 ans

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 51


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

(figure 2). Un quart d’entre eux est ,Figure 2


potentiellement exposé à un agent
Catégories socioprofessionnelles des patients de la cohorte du CHD de Vendée en âge de
infectieux à risque sous anti-TNF _ travailler à l’instauration du traitement anti-TNF _
(tableau V).

PRISE EN CHARGE D’UN SALARIÉ Professions


non retrouvées
SOUS ANTI-TNF _ dans le dossier
Le médecin du travail, grâce à sa 2%
connaissance de l’entreprise, est Retraités Agriculteurs
4% 5%
en mesure d'estimer les risques Artisans, commerçants
et chefs d'entreprise
infectieux au poste de travail. Ainsi, 7%
lorsqu’il est averti de la prise d’un
traitement anti-TNF _, le médecin Inactifs
Cadres et professions
intellectuelles
du travail doit, en premier lieu, in- (chômage, supérieures
invalidité)
former le salarié sur les expositions 15 %
6%
professionnelles. Il peut ensuite
réaliser une étude de poste afin de Professions
intermédiaires
compléter l’évaluation des risques Ouvriers
12 %
pour donner la meilleure informa- 17 %
tion possible au salarié.
À partir de cette évaluation du Employés
32 %
risque de légionellose, le médecin
informe le salarié sur les mesures
de prévention à adopter, tel que le
port d’un appareil de protection
respiratoire lors d’activités expo-
sant aux légionelles. Avec l’accord
du salarié, le médecin prescripteur
peut être contacté par le médecin ,Tableau V
du travail. Enfin, il est important
d’informer le salarié qu’il peut le > EFFECTIF DES PATIENTS DE LA COHORTE DU de spondyloarthrites a permis
consulter, à sa demande, à tout CHD DE VENDÉE EXERÇANT DES PROFESSIONS d’améliorer leur présence au tra-
moment, en cas de doute sur une POTENTIELLEMENT EXPOSANTES À UN RISQUE vail (gain de 6,6 heures/ semaines)
exposition par exemple. INFECTIEUX SOUS ANTI-TNF _ et leur productivité [48]. Une autre
Souffrant de maladies inflamma- étude, britannique, a conclu à l’in-
toires chroniques souvent invali- térêt de l’introduction précoce des
Profession Effectif
dantes sur le plan socio-profession- anti-TNF _ dans les rhumatismes
nel, en particulier les rhumatismes Personnel soignant (aide-soignante, 23 inflammatoires chroniques pour
infirmière, médecin)
inflammatoires, les anti-TNF _ limiter les arrêts de travail [49]. Les
sont un véritable tournant dans la Agriculteur, jardinier 19 auteurs ont notamment montré
vie quotidienne de ces salariés. En Personnel de la petite enfance 14 que les patients exerçant un métier
2008, Kimel a montré que l’asso- Ouvrier agro-alimentaire 9 manuel avaient moins de risque
ciation méthotrexate et adalimu- Plombier 5 d’être en arrêt s’ils avaient pris un
mab dans la polyarthrite rhuma- traitement anti-TNF _ que ceux
Vétérinaire 1
toïde débutante permettait à ces n’en n’ayant pas pris, exerçant la
patients d’avoir moins de difficul- Employé de piscine, spas 1 même activité. En 2009, une revue
tés pour garder leur emploi [47]. Assistante dentaire 1 de la littérature met en évidence
Une étude australienne de 2014 Ambulancière 1 que l’adalimumab a permis, dans
a montré qu’un traitement anti- la polyarthrite rhumatoïde, d’amé-
TNF _ chez des patients atteints liorer la présence au travail et de ré-

52 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


duire les coûts liés à la désinsertion Les professionnels de la petite en- cette problématique dans l’ana-
professionnelle de ces patients [50]. fance doivent être sensibilisés au lyse des cas d’infections opportu-
Le médecin du travail, lors de sa dé- risque accru d’infections par les nistes sous anti-TNF _, en particu-
cision médicale, doit donc peser la viroses. lier concernant la légionellose. Ce
balance bénéfice/risque entre l’im- Les travailleurs du secteur agricole risque mérite cependant d’être pris
portance du maintien dans l’emploi doivent être informés et prendre en compte par le médecin du tra-
pour ces patients atteints de patho- les mesures de prévention néces- vail lors de sa consultation. Une in-
logies chroniques, et le risque sous saires pour lutter contre certaines formation claire doit alors être déli-
anti-TNF _. Une contre-indication maladies, telles que l’aspergillose, vrée et les mesures de prévention à
peut être prononcée, en excluant la cryptococcose, les salmonelloses adopter doivent être rappelées. La
les tâches les plus exposantes aux ou la listériose. décision de maintien au poste doit
risques infectieux. Cela doit se faire prendre en compte la présence de
si les mesures de prévention, qui LYMPHOMES ET TUMEURS ce risque mais ce dernier ne doit
restent la priorité, ne sont pas appli- SOLIDES pas occulter l’importance du main-
cables dans l’entreprise. La décision Une vigilance particulière est tien dans l’emploi pour ces salariés.
d'inaptitude doit n'être prononcée portée sur les lymphomes et les Les problématiques liées à l’exposi-
qu'en dernier recours. cancers, notamment cutanés, tion professionnelle posées par ces
Le médecin du travail doit égale- sous anti-TNF _ malgré l’absence nouveaux traitements, vis-à-vis du
ment s’assurer que les vaccinations d’argument pour un sur-risque à risque infectieux, doivent attirer
sont à jour. En cas de survenue d’un ce jour. La question de l’exposition l’attention des médecins du travail
épisode infectieux, un contact avec professionnelle de ces patients aux et sont une raison supplémentaire
le médecin traitant, après accord produits cancérogènes, mutagènes de renforcer les liens avec les méde-
du salarié, peut s’avérer utile pour ou reprotoxiques pour la reproduc- cins prescripteurs.
renforcer la prévention au poste. tion (CMR) sur leur lieu de travail
peut se poser.
Des mesures de protections col-
lectives et individuelles existent et
ANTI-TNF _ ET TRAVAIL : sont impératives pour tous les sala-
D’AUTRES RISQUES ? riés lors de l’exposition aux CMR.
Néanmoins, une étude spécifique
AUTRES INFECTIONS sur le risque professionnel des sala-
OPPORTUNISTES riés sous anti-TNF _ exposés à ces
D’autres infections opportunistes produits pourrait être menée.
que la légionellose peuvent être
contractées sur le lieu de travail. Au
Royaume-Uni, deux cas de tuber-
culose ont par exemple été rappor- CONCLUSION
tés en 2011 chez des personnels de
soins sous anti-TNF _ [51]. Ce risque Le développement des anti-TNF _ POINTS À RETENIR
ET BIBLIOGRAPHIE
doit être connu par les salariés ex- a été un véritable tournant dans la PAGES SUIVANTES
posés compte tenu de la potentielle prise en charge de plusieurs mala-
gravité et de la fréquence impor- dies chroniques. La qualité de vie,
tante de cette infection sous anti- en particulier au travail, des pa-
TNF _ (le risque serait augmenté de tients traités a été largement amé-
12,2 fois par rapport à la population liorée par ces nouvelles molécules.
générale [4]). L'intradermoréaction Cependant, l’immunodépression
à la tuberculine (IDR) ou un quan- acquise sous ce traitement soulève
tiféron peut être demandé pour les la question de l’exposition profes-
salariés exposés au risque tubercu- sionnelle au risque infectieux.
leux au travail. La littérature récente n’aborde pas

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 53


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

POINTS À RETENIR

Les anti-TNF _ sont principalement indiqués dans les rhumatismes


inflammatoires chroniques, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
et le psoriasis.
La légionellose et la tuberculose sont les deux infections les plus fréquentes
sous anti-TNF _ et pour lesquelles un sur-risque significatif a été montré.
La légionellose professionnelle peut toucher des professions très variées, dont
le repérage est parfois difficile.
Une grande majorité des patients traités par anti-TNF _ est en âge de travailler.
Le médecin du travail doit informer le salarié sur le risque infectieux
professionnel et les mesures de protection à mettre en place.
Les vaccinations doivent être à jour.
Les résultats du bilan pré-thérapeutique peuvent être récupérés, avec l’accord
du salarié, auprès du médecin prescripteur.
La décision d’aptitude doit prendre en compte l’importance du maintien dans
l’emploi chez ces salariés atteints de maladies chroniques invalidantes sur le
plan socioprofessionnel.

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DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 55


VU DU TERRAIN
Risques infectieux sous anti-TNF _
et exposition professionnelle :
l’exemple de la légionellose

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56 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


VU DU TERRAIN TF 242

Analyse des biomarqueurs dans


le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés
AUTEURS :
A. Radauceanu 1, M. Grzebyk 1, S. Hulo 2,3, J.L. Edmé 2,3, D. Rousset 1, M. Dziurla 1, V. Matera 1,
N. Chérot-Kornobis 2,4, V. de Broucker 2,3, A. Sobaszek 2,4, G. Hédelin 1
1. Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies
professionnelles (INRS)
en
résumé 2. EA 4483 – IMPECS- IMPact de l’environnement chimique sur la santé humaine, Université Lille
3. Service des explorations fonctionnelles respiratoires, CHU Lille
4. Service de médecine du travail du personnel hospitalier, CHU Lille

L
Métal incontournable MOTS CLÉS
dans les industries de Béryllium /
pointe à fortes contraintes Surveillance
thermiques et mécaniques, biologique /
le béryllium peut Surveillance
médicale / e béryllium (Be) est un (poussières, fumées, aérosols) peut
provoquer une bérylliose métal doté de caractéristiques conduire à la bérylliose pulmonaire
Affection
pulmonaire chronique
respiratoire / physico-chimiques intéressantes chronique (BPC), une granuloma-
(BPC), précédée par un Biométrologie / (résistances mécanique et à la cor- tose immunologique d’hypersen-
état de sensibilisation Suivi médical
au béryllium (SeBe). La rosion, conductivité thermique, sibilité de type retardée. La sensibi-
valeur limite d’exposition perméabilité aux rayons X, légè- lisation spécifique au Be (SeBe) est
professionnelle sur 8 heures reté, point de fusion élevé), d’où une étape préalable nécessaire à la
actuellement en vigueur son utilisation accrue dans les survenue d’une bérylliose et peut se
en France insuffisamment industries de pointe (aéronau- produire par voie respiratoire ou par
protectrice, l’augmentation tique et aérospatiale, nucléaire contact cutané. La sensibilisation,
prévisible du nombre de et militaire, électronique, métal- qui met en jeu l’immunité cellulaire
sujets professionnellement lurgie, instrumentation scienti- sans manifestation clinique, est
exposés, la latence longue fique et technique, fabrication rapportée dans des cohortes pro-
d’apparition de la BPC
de céramiques, matériel médical, fessionnelles aux États-Unis chez
et l’absence d’outils
prothèses dentaires, horlogerie, 1 à 16 % des sujets exposés dans
standardisés de surveillance
médicale justifient l’intérêt bijouterie). Le Be est utilisé essen- différentes industries [1]. Dans ces
d’étudier des biomarqueurs tiellement sous trois formes : Be mêmes cohortes, 11 % des travail-
d’exposition et d’effets métal, alliages à base de Be (conte- leurs au maximum ont développé
précoces au niveau de nant de 2 à 60 % de Be, avec l’alu- une bérylliose chronique [2].
l’organe cible, le poumon. minium – Al, le nickel – Ni, le cuivre La SeBe et la BPC nécessitent un
Cette étude propose de les – Cu, le nickel-chrome, le nickel-co- temps de latence qui peut aller de 2
mesurer dans le condensat balt…) et oxydes de Be. mois jusqu’à 40 ans. Ce fait, ajouté
de l’air exhalé, nouvelle L’exposition prolongée par inha- à l’utilisation croissante de Be dans
matrice biologique. lation à des niveaux faibles de Be l’industrie, explique la persistance

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 57


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium et/ou
ses composés

de cette maladie. La BPC est un auquel le Be est fréquemment allié. sant du Be et d’évaluer les niveaux
modèle de maladie multifactorielle, La valeur limite d’exposition pro- d’exposition dans ces secteurs
conséquence de l’interaction entre fessionnelle actuellement en vi- d’activité, l’INRS et les Caisses
des facteurs environnementaux, gueur en France, exprimée comme d’assurance retraites et de santé
individuels et génétiques [3, 4]. La moyenne d’exposition pondérée au travail (CARSAT) ont conduit
sensibilisation est explorée par le 8 heures/jour (VLEP-8h), est de une campagne de mesurage entre
test de transformation des lympho- 2 μg.m-3. Plusieurs études ont 2004 et 2006 [14]. Plus de 50 % des
cytes (TTL ou Be-LPT) en présence de montré qu’elle n’est pas suffi- mesures atmosphériques réalisées
Be, réalisé sur échantillon sanguin samment protectrice vis-à-vis du dépassent la TVL-TWA et 15 % la
ou de lavage broncho-alvéolaire risque de sensibilisation au Be et VLEP-8h française. Les mesures at-
(LBA) [5]. Dans une étude longitudi- de BPC, susceptibles d’apparaître mosphériques les plus élevées ont
nale de faible puissance (55 sujets) à des niveaux d’exposition 20 à été observées dans le secteur de la
[6], le taux annuel de progression de 100 fois inférieurs [11], de l’ordre de métallurgie (moyenne de 5 μg.m-3,
la SeBE vers la BPC était de 6 à 8 %, 0,05 et 0,20 μg.m-3 [12]. Une exper- avec 75 % des mesures atmosphé-
pour un suivi moyen de 3,8 ans. Les tise collective de l’ANSES (Agence riques qui dépassent 0,05 μg.m-3 et
indicateurs de la progression vers la nationale de sécurité sanitaire de 40 %, 2 μg.m-3) et celui de la fabrica-
BPC étaient la lymphocytose dans l’alimentation, de l’environnement tion d’équipements de radio, télévi-
le LBA à l’inclusion (22 % vs 15 %) et du travail) portant sur l’évalua- sion et communication (moyenne
et le fait d’avoir occupé le poste de tion des effets sur la santé et des de 2,4 μg.m-3).
machiniste, mais aucune donnée méthodes de mesure des niveaux Les données internationales pu-
d’exposition n’a été incluse dans d’exposition sur les lieux de tra- bliées ont montré que, dans une
l’analyse. Les taux de BPC parmi vail pour le Be et ses composés, a usine de production de céramiques
les sujets sensibilisés variaient de recommandé de fixer une VLEP-8h à partir d’oxydes de Be, l’usinage
27 à 100 %, cependant, il est pro- à 0,01 μg.m-3 afin de prévenir la BPC des métaux semble l’activité le plus
bable que la BPC ait été sous-dia- et la SeBe. Étant donné qu’aucun à risque de sensibilisation et de
gnostiquée du fait de la méconnais- seuil d’effet sanitaire ne peut être bérylliose [15]. La prévalence de la
sance de l’exposition au Be et de la mis en évidence au regard de la can- sensibilisation pour les personnes
ressemblance clinique avec une sar- cérogénicité du Be, cette VLEP-8h ayant travaillé avant 1992 était de
coïdose, ou avec une fibrose inters- « pragmatique » n’a pas pour but de 30 % pour les activités d’usinage vs
titielle diffuse idiopathique [7]. En prévenir des risques cancérogènes 16 % pour les autres activités, et la
effet, dans une cohorte allemande du Be et ses composés [12]. Cette prévalence de la bérylliose respec-
et israélienne de 536 patients dia- valeur est assortie d’une mention tivement de 20 % et 12 %. Le suivi
gnostiqués avec une sarcoïdose, 84 « peau » (mention accordée aux pendant 11 ans, à partir de 1992, de
avaient des antécédents d’exposi- substances pour lesquelles l’absorp- la même cohorte de 136 travailleurs
tion au Be et 34 une bérylliose chro- tion cutanée peut potentiellement a montré, pour ceux ayant travaillé
nique [8]. entraîner des effets sanitaires, dans l’usinage avant 1992, une inci-
En France, il n’existe pas d’extrac- indépendamment du respect des dence cumulée de la sensibilisation
tion ni de traitement de minerai valeurs limites atmosphériques, le et de la bérylliose de 15 % et de 11 %
de Be. Ce métal est importé sous cumul des deux voies d’exposition respectivement et des prévalences
forme de Be pur, d’oxyde, d’alliages pouvant entraîner un dépassement de 20 % et 14 % respectivement [2].
et de déchets contenant du Be. À de la dose considérée comme n’in- Des données récentes concernant
partir de la base de données CAREX duisant aucun effet sur la santé). l’évaluation des programmes de
(1990-1992) (CARcinogen EXpo- La nouvelle valeur limite TLV- prévention mis en place dans des
sure), le nombre de travailleurs en TWA (Threshold limit value-Time entreprises de production/usinage
contact avec le Be et ses composés, weighted average) adoptée en de différentes formes de Be – métal,
en France, a été estimé à 12 000 en 2009 aux États-Unis par l’ACGIH oxyde, alliages – ont montré que la
2003 [9, 10], mais une augmenta- (American Conference of Govern- prévalence de la SeBe a été divisée
tion du nombre de salariés exposés mental Industrial Hygienists) est de par plus de 10 dans les neuf an-
est prévisible, en raison du dévelop- 0,05 μg.m-3 [13]. nées suivant l’instauration de pro-
pement des activités de recyclage En France, afin d’identifier les sec- grammes de prévention : 10 % avant
des métaux, en particulier le cuivre teurs d’activité industrielle utili- et 0,7 % après le début des pro-

58 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


,Encadré 1

> SURVEILLANCE MÉDICALE DES TRAVAILLEURS EXPOSÉS AU BÉRYLLIUM


Le béryllium est un cancérogène avéré pour le aucune recommandation officielle spécifique
poumon ; il est classé cancérogène catégorie concernant le contenu de la surveillance
1B (H350) dans le cadre du règlement CLP et médicale des salariés exposés au béryllium et
dans le groupe 1 des cancérogènes certains ses composés. Toutefois, les recommandations
pour l’homme par le Centre international de pour la surveillance des salariés exposés à
grammes [16]. Les mesures prises
recherche sur le cancer (CIRC). La prévention des cancérogènes pulmonaires peut servir de
comprenaient plusieurs aspects,
des risques liés au béryllium et ses composés guide [10]. Le contenu des visites médicales
comme la ventilation des locaux, la
répond aux mêmes exigences que toute est laissé à l’appréciation du médecin du
propreté et l’hygiène, la circulation
démarche de prévention et en particulier à travail en fonction des études de poste et des
et l’organisation des activités, l’utili-
celles de la prévention du risque chimique. Sa résultats de l’évaluation du risque. Néanmoins,
sation de gants, masques et combi-
formalisation (évaluer, supprimer ou réduire préalablement à l’exposition et en cours
naisons, la formation des salariés et
les risques, informer et former) est identique à d’exposition, il est souhaitable que soient
les contrôles administratifs.
celle mise en œuvre pour l’ensemble des risques réalisées une radiographie pulmonaire (RP) et
L’exposition au Be peut également
professionnels. des explorations fonctionnelles respiratoires
avoir une origine non-profession-
L’attribution de la mention « peau » par le (EFR) avec une courbe débit-volume (et
nelle liée au tabagisme (Be présent
comité d’experts spécialisés (CES VLEP) de éventuellement une DLCO – capacité de
dans les cigarettes) et à la pollution
l’ANSES souligne l’importance de prendre en diffusion du monoxyde de carbone).
environnementale (l’intensification
compte la voie cutanée lors de l’évaluation En fonction de l’évaluation des risques, la mise
de l’utilisation industrielle du Be
de l’exposition afin de mettre en œuvre des en place d’une surveillance biologique de
explique sa présence dans la terre,
mesures de prévention appropriées (port l’exposition (SBEP) sera discutée, et notamment
l’eau, les produits agricoles ou la
de gants, évaluation de la contamination le dosage du béryllium urinaire.
poussière de maison) [3, 4].
surfacique…) [12]. L’étude de la pertinence de la mise en place
Les données sur les effets respira-
Les travailleurs exposés au béryllium relèvent d’indicateurs biologiques d’exposition associés
toires en lien avec les expositions
d’une surveillance médicale renforcée, ou non à une valeur limite biologique pour les
actuelles au Be sont rares dans la
avec une périodicité minimale des visites salariés exposés au béryllium et des composés
littérature scientifique. Pour la plu-
médicales de 24 mois (article R. 4624-18 est en cours au sein du CES VLEP de l’ANSES [12].
part, elles ont été publiées il y a plus
du Code du travail)*. Il n’existe à ce jour * (novembre 2016)
de 15 ans et sont en rapport avec des
expositions anciennes ou dans des
secteurs à faible exposition comme
le nucléaire [17, 18]. vention des risques chimiques [19]. ,Encadré 2
La VLEP-8h actuellement en vi- Dans ce contexte, une étude trans-
gueur en France insuffisamment versale auprès de salariés actifs ex-
protectrice, la latence longue de posés au Be sous différentes formes
> CONDENSAT DE L’AIR EXHALÉ -
INVESTIGATION RÉALISABLE
la BPC et l’absence d’outils de sur- physico-chimiques a été conduite
SUR LE LIEU DE TRAVAIL
veillance médicale standardisée afin d’analyser l’effet de l’exposi-
des salariés exposés (encadré 1) tion professionnelle au Be sur des
A. Radauceanu/INRS

mettent en avant l’intérêt d’iden- indicateurs de santé respiratoire. Il


tifier les effets précoces des expo- s’agit d’analyser des biomarqueurs
sitions actuelles sur la santé respi- dans les condensats de l’air exhalé
ratoire des salariés exposés au Be. (encadré 2), obtenus par une mé-
D’autant plus que la soustraction thode entièrement non invasive et
au risque a pour but de stopper permettant d’explorer de manière
l’évolution d’une BPC débutante répétée l’inflammation du poumon
chez les sujets atteints asympto- profond. Encore en cours de valida-
matiques et d’éviter l’apparition de tion clinique, l’analyse du conden-
la BPC chez les sujets sensibilisés sat de l’air exhalé a fait l’objet de re- Les condensats de l’air exhalé permettent
[7]. Réservés encore à la recherche, commandations méthodologiques en même temps la mesure de l’exposition
les indicateurs biologiques ou bio- et de standardisation concernant le et des effets précoces de toxiques au
marqueurs d’effets précoces ana- recueil du condensat et les dosages niveau pulmonaire, sans modifier les autres
lysés dans les condensats de l’air des biomarqueurs [20]. Il ne semble paramètres fonctionnels respiratoires
exhalé pourraient, à terme, être pas exister, à ce jour, de donnée ou de l’inflammation. Ils présentent tout
utilisables pour la surveillance publiée concernant l’analyse du l’intérêt d’être intégrés dans la batterie de
médicale de salariés professionnel- condensat d’air exhalé chez les sala- tests non invasifs appropriés aux études
lement exposés et avoir un intérêt riés exposés au Be. L’objectif secon- épidémiologiques en entreprise.
particulier dans le cadre de la pré- daire a été de tester la faisabilité de

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 59


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

la mesure du Be dans les condensats POPULATION DE L’ÉTUDE de sécurité sanitaire des produits
de l’air exhalé. Les salariés ont été recrutés entre de santé (AFSSAPS), Commission
2009 et 2011 dans des entreprises nationale de l’informatique et des
dont l’exposition au Be a été préala- libertés (CNIL).
blement objectivée par des mesures
MÉTHODOLOGIE atmosphériques et/ou surfaciques. DONNÉES INDIVIDUELLES
Elles appartenaient aux secteurs RECUEILLIES
Les paramètres fonctionnels res- aéronautique, électronique et élec- Les données individuelles ont été re-
piratoires et de l’inflammation tromécanique de haute précision, cueillies auprès des salariés au cours
pulmonaire ont été recueillis lors production d’aluminium pour le d’une seule visite, par un question-
d’épreuves fonctionnelles respira- groupe exposé, et aux entreprises de naire standardisé et par les mesures
toires (EFR) par la spirométrie et nettoyage et de restauration pour le des paramètres fonctionnels respi-
par la mesure de la fraction exhalée groupe non-exposé. Les salariés ont ratoires et des biomarqueurs exha-
du monoxyde d’azote (FeNO). Les été inclus dans l’étude sur la base lés (figure 1).
biomarqueurs d’effets (marqueurs du volontariat, après information
de l’inflammation et du stress oxy- collective en réunion du Comité QUESTIONNAIRE
dant) ont été mesurés dans les d’hygiène, de sécurité et des condi- Il comportait deux parties.
condensats de l’air exhalé. Les don- tions de travail (CHSCT) et indivi- Q Le questionnaire médical de la
nées des salariés exposés au Be ont duelle écrite et orale, et la signature Communauté européenne du char-
été comparées aux données d’un du formulaire de consentement. bon et de l’acier (CECA) [21] a été
groupe de salariés non-exposés à ce Les accords réglementaires relatifs utilisé car il est adapté au recueil les
métal, recrutés dans les mêmes en- à l’étude ont été préalablement données sociodémographiques et
treprises ainsi que dans deux autres obtenus : Comité de protection des cliniques suivantes :
entreprises de service. personnes Est-III, Agence française O l’âge, le sexe, la taille, le poids ;

,Figure 1

Recueil des données individuelles

Explorations
Questionnaire Questionnaire Biomarqueurs fonctionnelles
médical professionnel respiratoires

Questionnaire médical Carrière professionnelle Condensats Spirométrie


- marqueurs
Tabac Tâches exposantes
d’inflammation
Symptômes - description
- marqueurs du stress
- durée oxydant
Traitements
- fréquence - béryllium
- formes de Be
FeNO*
Moyens de prévention
Recueil d’urines
Co-expositions - béryllium

*FeNO = fraction exhalée du monoxyde d’azote

60 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


O la consommation de tabac : fu- ratoire maximum à la première se- d’azote (NOx).
meur, ex-fumeur, non-fumeur ; conde (VEMS), l'indice de Tiffeneau Les mesures ont été réalisées à l’Uni-
O les antécédents respiratoires : (VEMS/CVF), le débit expiratoire de versité de Lille par des méthodes
asthme, polypose nasale, apnée du pointe (DEP) et les débits expira- validées dans la littérature :
sommeil… ; toires maximaux à différents vo- O 8-IP par EIA (Enzyme immu-
O les symptômes respiratoires lumes pulmonaires (DEM 25, DEM noassay) kit (Cayman, Interchim),
(auto-déclaration) : toux sèche ou 25-75, DEM 75) ont été mesurés selon lecture avec spectromètre 405 à
productive, dyspnée, douleurs tho- les recommandations en vigueur 420 nm (Apollo LB912 ; Berthold
raciques, infections respiratoires. [22]. Les résultats ont été exprimés Technologies) (limite de quantifica-
L’ancienneté et la durée ont été ren- sous forme de rapport entre les tion 3 pg.ml-1) ;
seignées ; valeurs observées et celles prédites O protéines par la méthode μBCA
O les symptômes généraux (auto- à partir des valeurs de référence de (MicroBC assay Protein Quantitation
déclaration) : asthénie, perte de l’European Respiratory Society. Small kit, Uptima, Interchim) sur du
poids, douleurs articulaires, sueurs, condensat brut décongelé (limite de
épisodes fébriles. L’ancienneté et la MESURE DE LA FRACTION EXHALÉE quantification 1,1 μg.ml-1) ;
durée ont été renseignées ; DU MONOXYDE D’AZOTE (FENO) O TNF _ par ELISA (Enzyme-linked
O les traitements en cours, date et La mesure de la FeNO a été réalisée immunosorbent assay) kit Human
heure de la dernière prise. pour tous les salariés par chimi- TNF alpha Ultra Sensible, Invitrogen,
Q Un questionnaire de carrière luminescence (ENDONO 8000®, DO 450 nm (limite de quantification
professionnelle a permis de rensei- SERES, Aix-en-Provence, France) se- 0,09 pg.ml-1) ;
gner : lon les recommandations de l’Ame- O NOx (nitrites et nitrates) par une
O l’histoire professionnelle avec re- rican Thoracic Society [23]. première étape de réduction des
constitution de la carrière dans son nitrates en nitrites (technique en-
ensemble : emplois successifs avec RECUEIL DES CONDENSATS DE L’AIR zymatique en tube, Sigma, Saint-
indication des dates de début et de EXHALÉ (CAE) Quentin-Fallavier, France) suivie par
fin ; Les CAE ont été recueillis indé- la détection spectrophotométrique
O la description détaillée des postes pendamment de l’heure de prise des nitrites totaux par la méthode
de travail potentiellement expo- de poste. Ils ont été obtenus par Griess (Griess Reagent Kit, Invi-
sants au Be occupés dans l’entre- le recueil et le refroidissement trogen, Cergy Pontoise, France) (li-
prise et au cours des emplois suc- à - 4° C de l’air exhalé lors d’une mite de détection 2 μmol.l-1) ;
cessifs : liste des tâches par poste, ventilation orale calme pendant O 3-NT par chromatographie en
durée et fréquence de chaque tâche 30 minutes, à l’aide d’un matériel phase liquide couplée à la spectro-
exposante, formes et composants de recueil portable (Turbo-DECCS, métrie de masse (HPLC-MS/MS)
de Be concernés, moyens de pro- Medivac, Parme, Italie) selon les (limite de détection 20 pg.ml-1).
tection collective, protection indivi- recommandations en vigueur [20].
duellesau poste de travail et leur fré- Un volume de 2 à 4 ml de condensat DOSAGE DU BE DANS LES CAE
quence d’utilisation. À également a été ainsi recueilli et réparti ensuite La faisabilité de la mesure du Be
été recueillie la date de la dernière dans plusieurs aliquotes conge- dans le condensat de l’air exhalé a
tâche exposante rapportée par le lés immédiatement puis stockés à constitué l’objectif secondaire de
salarié ; - 80° C. l’étude. Un recueil ponctuel d’urines
O les expositions professionnelles à a été réalisé en même temps que ce-
d’autres toxiques pulmonaires au DOSAGE DES BIOMARQUEURS DANS lui du CAE afin de comparer les me-
cours des emplois successifs. LES CAE sures de Be dans les deux matrices
En fonction du volume recueilli, biologiques : les urines (mesures
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES plusieurs biomarqueurs d’effet non déjà utilisées dans la pratique cou-
RESPIRATOIRES spécifiques ont pu être mesurés : rante) et les condensats d’air exhalé
La spirométrie a été réalisée par O les marqueurs de l’inflammation : (première tentative de mesurer le
un technicien entraîné, à l'aide protéines totales, tumor necrosis Be dans cette matrice biologique).
du même spiromètre (SpeeDyn®, factor _ (TNF _) ; Les mesures du Be dans les urines
Dyn’R, Muret, France) pendant O les marqueurs du stress oxydant (et aussi dans les CAE) n’ayant pas
toute la durée de l’étude. La capacité et nitrosant : 8-isoprostane (8- été utilisées pour évaluer l’exposi-
vitale forcée (CVF), le volume expi- IP), 3-nitrotyrosine (3-NT), oxydes tion au Be, les recueils d’urines ont

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 61


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

été effectués indépendamment de pulmonaires (aluminium, titane, d’exposition cumulée et la durée


l’heure de prise de poste. zirconium, baryum, cuivre, cobalt, d’exposition au Be (μg.m-3) ;
Les mesures du Be dans les urines fibres de verre, laine de roche…), les O intensité d’exposition au poste
et dans le condensat ont été réali- moyens de protection collective et actuel : produit entre la fréquence et
sées par spectrométrie de masse à individuelle et leurs évolutions dans l’intensité de l’exposition au poste
plasma induit. La limite de quan- le temps. occupé au moment du recueil de
tification du Be est de 1 ng.l-1 dans Des visites de postes ont été effec- données (μg.m-3).
le condensat d’air exhalé et de tuées lors de la pré-visite. Pour tous
6,4 ng.l-1 dans les urines. les sites industriels, les mesures CO-EXPOSITIONS
d’exposition atmosphérique ou PROFESSIONNELLES À DES
ÉVALUATION DE surfacique au Be et aux autres AGENTS TOXIQUES POUR LE
L’EXPOSITION nuisances chimiques réalisées POUMON
PROFESSIONNELLE AU Be antérieurement, soit par des labo- Les co-expositions aux toxiques pul-
Les données recueillies par ques- ratoires interrégionaux de chimie monaires ont été limitées aux co-
tionnaire ont permis un premier des CARSAT, soit par l’INRS ou par expositions au poste actuel suscep-
classement des sujets en fonction des prestataires extérieurs ont été tibles de modifier les marqueurs de
de leur statut d’exposition au Be mises à disposition. L’ensemble de l’inflammation recueillis. À chaque
en deux groupes - non-exposé et ces informations a été synthétisé sujet a été attribué un indice de
exposé (figure 2). Le groupe exposé dans des matrices tâches-exposi- co-exposition, basé sur le nombre
a été divisé en trois sous-groupes tions propres à chaque entreprise. de nuisances et la durée des tâches
d’exposition en tenant compte à À partir de la description de la car- co-exposantes, pondéré par la fré-
la fois de la voie principale d’expo- rière professionnelle du salarié et quence.
sition et de la forme de Be : sous- de la matrice tâches-expositions
groupe exposé aux formes solubles, de son entreprise, les indicateurs ANALYSE STATISTIQUE
sous-groupe exposé aux formes d’exposition suivants ont été calcu- Une analyse descriptive des indica-
moins solubles et sous-groupe ex- lés pour tous les sujets exposés par teurs d’exposition et des données
posé par voie cutanée. La voie d’ex- voie principalement respiratoire individuelles de santé a été réalisée
position pour les groupes exposés (figure 2) : par groupe d’exposition. Une ana-
aux formes solubles et aux formes O délai depuis la dernière exposition lyse descriptive des mesures du Be
moins solubles de Be est principa- au Be : nombre de jours entre le jour dans le condensat de l’air exhalé
lement respiratoire. de la visite et la date de la dernière et dans les urines a été réalisée par
L’exposition professionnelle au Be exposition au Be ; groupe d’exposition. Les corréla-
des salariés a été quantifiée à l’aide O durée des emplois exposants : tions entre le Be urinaire et le Be
des matrices tâches-expositions durée totale des emplois exposants dans le condensat d’air exhalé, et
constituées pour chaque entreprise au Be, calculée sur l’ensemble de la entre le NO exhalé et les NOx dans
en partie à partir de données qu’elle carrière professionnelle (années) ; le condensat d’air exhalé ont été
a fournies. En effet, lors de la pré- O durée d’exposition pondérée : évaluées à l’aide des coefficients de
visite de l’entreprise, les données somme des produits entre la durée corrélation de Pearson.
suivantes concernant l’entreprise des tâches/postes exposants au L'analyse statistique a modélisé les
et l’activité du site industriel ont été Be et leur fréquence, calculée sur marqueurs de santé respiratoire
recueillies par questionnaire auprès l’ensemble de la carrière profession- en fonction de l'exposition au Be
des encadrants (directeur, respon- nelle (années) ; en prenant en compte des facteurs
sable hygiène sécurité, encadrants O indice d’exposition cumulée : d’ajustement, dans les différents
de proximité) : le secteur d’activité, somme des produits entre la durée, groupes d’exposition. Des régres-
la matière première, la forme de la fréquence et l’intensité de l’expo- sions linéaires multiples ou des
Be utilisée et le(s) fournisseur(s), sition au Be pour chaque tâche/ régressions logistiques multiples
l’effectif de salariés potentiellement poste exposant, calculé pour l’en- ont été utilisées selon la nature de
exposés, la vie du produit dans semble de la carrière profession- la variable à expliquer.
l’entreprise, les procédés et postes nelle (μg.m-3.années) ; Les marqueurs de santé respiratoire
de travail, l’empoussièrement et les O indice d’exposition moyen car- à expliquer ont été :
co-expositions aux autres toxiques rière entière : rapport entre l’indice O les mesures spirométriques : rap-

62 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


,Figure 2

Évaluation de l’exposition professionnelle au béryllium

Groupes d’exposition
DONNÉES
INDIVIDUELLES

Exposition par voie Exposition par voie


Carrière professionnelle Non exposés
respiratoire cutanée

Tâches exposantes Formes moins solubles


Formes solubles Alliage Cu-Be
(sels de Be) (Be métal, alliages
Cu-Be et Al-Be)

Indicateurs individuels d’exposition

- délai depuis la dernière exposition au Be


- durée des emplois exposants au Be
- durée d’exposition pondérée au Be
- indice d’exposition cumulée au Be
- indice d’exposition moyen carrière entière
- intensité d’exposition au poste actuel

DONNÉES Matrice tâches-expositions


ENTREPRISE (par entreprise)

Visite des postes

Description des
procédés/tâches

Métrologie
(atmosphérique/
surfacique)

ports entre les valeurs observées et sionnelle au Be analysés ont été : rière entière (μg.m-3) ;
les valeurs prédites du CVF, VEMS, O le délai depuis la dernière exposi- O l’intensité d’exposition au poste
VEMS/CVF, DEP, DEM 25-75 ; tion au Be (jours) ; actuel (μg.m-3).
O les mesures de la fraction exhalée O la durée des emplois exposants au Après l’analyse de la littérature,
du monoxyde d’azote (FeNO) ; Be (années) ; les facteurs d’ajustement suivants
O les marqueurs d’effet mesurés O la durée d’exposition pondérée ont été retenus : le sexe, le statut
dans le condensat d’air exhalé : pro- (années) ; tabagique, les antécédents respira-
téines, oxydes d’azote (NOx), 8-IP, O l’indice d’exposition cumulée toires confirmés par un médecin, la
3-NT, TNF_. (μg.m-3.. années) ; co-exposition professionnelle à des
Les indicateurs d’exposition profes- O l’indice d’exposition moyen car- agents chimiques toxiques pour le

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 63


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

poumon autres que le Be. cutanée pour celle de montage- à l’exception d’un résultat à 3 μg.m-3
Dans toutes les analyses, pour les assemblage de connecteurs élec- rapporté dans une entreprise d’usi-
marqueurs présentant un nombre triques. nage d’alliage Al-Be 62 %.
important de valeurs en dessous de Le groupe non-exposé a été recruté Les indicateurs d’exposition (durée
la limite de quantification, un mo- sur les mêmes sites industriels que médiane des emplois exposés de
dèle Tobit simple à censures mul- les sujets exposés et dans des entre- 12 ans et indice d’exposition cumu-
tiples a été utilisé [24]. prises de nettoyage et de restaura- lée de 2,1 μg.m-3.années) et de co-
tion. Le tableau I résume les effec- exposition les plus élevés sont re-
tifs par type d’exposition et secteur trouvés dans le groupe exposé aux
industriel. formes solubles de Be dans le sec-
RÉSULTATS Les caractéristiques sociodémogra- teur de la production d’aluminium
phiques et cliniques des groupes ex- par électrolyse. À noter que, pour
Un total de 120 travailleurs (âge posé et non-exposé sont présentés   de ce groupe, le délai depuis la
moyen 44 ans, 69 % hommes) a été dans le tableau II. Le groupe non-ex- dernière exposition au béryllium
recruté entre 2009 et 2011 dans 8 posé est constitué d’une proportion est de 1 jour alors que ce délai est
entreprises. Dans cette population, significativement plus importante supérieur ou égal à 7 jours pour les
83 sujets étaient exposés et 37 non- de femmes. Dans le groupe exposé,   du groupe exposé aux formes
exposés au Be. plus de la moitié des hommes est moins solubles. Dans le groupe
Les sujets exposés ont été recrutés fumeurs actifs. À l’exception de la avec exposition cutanée, la dernière
dans 6 entreprises, dont 3 d’usinage CVF, les deux groupes sont compa- exposition (cutanée) a eu lieu le jour
de Be métal et d’alliages à base de rables en termes de fonction respi- même du recueil des données.
Be, 2 de production d’aluminium par ratoire. Les principaux produits auxquels
électrolyse et 1 de montage-assem- Le tableau III détaille les valeurs ont été co-exposés les sujets du
blage de connecteurs électriques. (médianes et intervalles interquar- groupe exposé au Be sont l’alumi-
Dans ces entreprises, les salariés tile) des indicateurs d’exposition au nium, le cuivre, le fer, les brouillards
sont exposés à des formes solubles Be par voie respiratoire du groupe d’huile et les solvants.
de Be (sels de Be dans la production exposé à des formes solubles et du Les valeurs des biomarqueurs d’ef-
d’aluminium) et à des formes moins groupe exposé à des formes moins fet mesurés dans les différentes ma-
solubles de Be sur les autres sites in- solubles. À noter que toutes les me- trices biologiques sont présentées
dustriels (alliages Al-Be 62 %, Cu-Be sures atmosphériques historiques dans le tableau IV (p. 66). Comparés
2 % et Cu-Be 3 %). La voie principale qui ont été utilisées pour construire au groupe non-exposé, le groupe ex-
d’exposition est la voie respiratoire les matrices tâches-expositions et posé aux formes moins solubles de
pour les entreprises d’usinage et de les indicateurs d’exposition étaient Be et le groupe exposé par voie cu-
production d’aluminium et la voie inférieurs à la VLEP-8h de 2 μg·m-3, tanée présentent des niveaux NOx

,Tableau I

> EFFECTIFS RECRUTÉS PAR TYPE D’EXPOSITION ET SECTEUR INDUSTRIEL

Type d’exposition Nombre Secteur d’activité


Nombre de sujets
dans l’entreprise d’entreprises (forme de béryllium)
Voie respiratoire 50 exposés
Production d’aluminium
q formes solubles de 2 7 non exposés
par électrolyse (sels de béryllium)
béryllium
Voie respiratoire
Usinage des métaux (alliages Cu-Be 2 21 exposés
q formes moins 3
ou 3 %, Al-Be 62 %) 8 non exposés
solubles de béryllium
Montage-assemblage connecteurs 12 exposés
Voie cutanée 1
électriques (Cu-Be 2 %) 1 non exposé
Pas d’exposition au
2 Nettoyage, restauration 21 non exposés
béryllium

64 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


,Tableau II

> CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES


DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE (MOYENNE ± ÉCART-TYPE)
Non
Exposés p*
exposés
Nombre de sujets 37 83
Sexe (H/F) 13/24 70/13 < 0,0001
Âge (années) 44,4 ± 10,8 43,8 ± 8,9 0,75
Hommes 177,7 ± 6,6 175,8 ± 6,6 0,34
Taille (cm)
Femmes 161,0 ± 4,1 161,2 ± 8,5 0,94
Hommes 83,3 ± 9,3 81,8 ± 13,2 0,70
Poids (kg)
Femmes 61,9 ± 7,5 66,8 ± 14,1 0,25
Iindice de masse corporelle (kg.m-2) 24,8 ± 3,1 26,3 ± 4,1 0,02
Statut tabagique, hommes (N (%)) 0,04
Fumeurs 2 (15,4) 36 (51,4)
Ex fumeurs 3 (23,1) 13 (18,6)
Non-fumeurs 8 (61,5) 21 (30,0)
Statut tabagique, femmes (N (%)) 0,20
Fumeurs 9 (37,5) 2 (15,4)
Ex fumeurs 1 (4,2) 2 (15,4)
Non-fumeurs 14 (58,3) 9 (69,2)
Asthme (a) (N (%)) 0 7 (8,4) 0,07
(a)
Polypes nasaux (N (%)) 0 1 (1,2) 0,50
Mesures spirométriques (% prédit)
CVF 108 ± 13 102 ± 13 0,03
VEMS 107 ± 12 105 ± 12 0,28
VEMS/CVF 107 ± 7 108 ± 7 0,13
DEP 111 ± 16 111 ± 15 0,88
DEM 25-75 101 ± 27 108 ± 26 0,22
* p < 0,05 statistiquement significatif, exposés vs non exposés
(a) confirmé par un médecin
CVF : Capacité vitale forcée ; VEMS : Volume expiratoire maximal à la première seconde
DEP : Débit expiratoire de pointe ; DEM 25-75 : Débit expiratoire médian mesuré entre 25 % et
75 % de la CVF

,Tableau III

> PRINCIPAUX INDICATEURS D’EXPOSITION AU BÉRYLLIUM (MÉDIANE [INTERVALLE


INTERQUARTILE]) DANS LES GROUPES EXPOSÉS PAR VOIE RESPIRATOIRE

Exposés, Exposés,
formes solubles formes moins solubles
Nombre de sujets 50 21
Durée des emplois exposants au béryllium (années) 12,0 [6,4 ; 19,5] 10,7 [3,7 ; 13,7]
Durée d’exposition pondérée (années) 11,4 [5,1 ; 16,3] 3,4 [0,5 ; 8,8]
Indice d’exposition cumulée
2,122 [1,016 ; 3,750] 0,042 [0,003 ; 0,548]
(μg.m-3.années)
Indice d’exposition moyen carrière entière (μg.m-3) 0,184 [0,077 ; 0,293] 0,003 [0,001 ; 0,189]
-3
Intensité d’exposition au poste actuel (μg.m ) 0,070 [0,024 ; 0,095] 0,003 [0,001 ; 0,046]
Délai depuis la dernière exposition au béryllium ( jours) 0 [0 ; 1] 8 [7 ; 9]

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 65


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

,Tableau IV

> RÉSULTATS DES MESURES DES BIOMARQUEURS (MOYENNE ± ÉCART-TYPE) DANS LES DIFFÉRENTS GROUPES
D’EXPOSITION ET LES DIFFÉRENTES MATRICES
Exposés aux Exposés aux Exposés par voie
Non exposés
formes solubles formes moins solubles cutanée
Biomarqueurs condensats et urines
2,37 ± 1,80 (39/8) 1,91 ± 1,25 (13/3) 1,46±0,48 (7/2)
Protéines totales (μg.ml-1) 1,99 ± 1,63 (31/4)(a)
0,34(b) 0,85 0,13
8,67 ± 4,24 (48/0) 11,33 ± 3,92 (19/0) 17,23 ± 10,61 (9/0)
NOX (μM) 8,23 ± 3,85 (34/0)
0,61 0,004 0,008
2,88 ± 2,15 (48/0) 3,06 ± 2,73 (20/0) 3,30 ± 3,27 (10/0)
8-IP (pg.ml-1) 3,62 ± 1,93 (31/0)
0,11 0,41 0,76
1,01 ± 0,39 (39/0) 1,15 ± 0,64 (21/0) 1,23 ± 0,60 (9/0)
TNF _ (pg.ml-1) 1,09 ± 0,63 (33/0)
0,55 0,72 0,49
< LDQ < LDQ
1,14 ± 1,62 (36/24)
Be condensat (ng.l-1) 0,43 ± 0,63 (22/20) (15/15) (5/5)
0,04
0,23 0,48
13,88 ± 24,64 (38/8) 32,85 ± 47,48 (18/0)
Be urinaire (ng.g-1 créatinine) 19,36 ± 23,92 (36/3) non mesuré
0,03 0,16
Autres biomarqueurs exhalés
50 21 11
37(c)
FeNO (ppb) 23,58 ± 21,98 15,46 ± 9,19 9,47 ± 4,86
15,22 ± 11,56
0,02 0,57 0,04
(a)
nombre total d’échantillons analysés/nb échantillons analysés ) limite de quantification (LDQ)
(b)
p < 0,05 statistiquement significatif, exposés vs non exposés
(c)
nombre de mesures
NOx : oxydes d'azote ; 8-IP : 8-isoprostane ; TNF _tumor necrosis factor _FeNo : fraction exhalée du monoxyde d'azote

dans le CAE significativement plus à la limite de quantification, mais ment inférieure à celle mesurée
élevés. La 3 nitro-tyrosine (3-NT) n’a pour lesquelles le Be a été détecté), chez les non-exposés (cette diffé-
été détectée dans aucun échantil- les concentrations (moyennes ± rence reste statistiquement signi-
lon. Une absence de corrélation a écart-type) du Be dans les CAE sont ficative en stratifiant sur le statut
été observée entre les niveaux des estimées à 1,1 (± 1,6) ng.l-1 chez les tabagique fumeur/non-fumeur)
NOx dans le condensat et la FeNO. exposés à des formes solubles et à (tableau IV).
Le Be a été détecté dans la plupart 0,4 (± 0,6) ng.l-1 chez les non-exposés, Les mesures du Be dans le conden-
des CAE aussi bien chez les expo- différence statistiquement signifi- sat et dans les urines n’étaient pas
sés (56 sujets sur un total de 83) cative (cette différence reste statisti- corrélées (figure 4).
que chez les non-exposés (22 sujets quement significative en stratifiant Les paramètres fonctionnels res-
sur un total de 37). Cependant, sa sur le statut tabagique fumeur/ piratoires et les biomarqueurs de
quantification n’a été possible que non-fumeur). La figure 3 présente la l’inflammation pulmonaire (FeNO,
dans un sous-groupe de sujets distribution des mesures du Be dans biomarqueurs d’effet dans le CAE)
exposés à des formes solubles (12 les CAE selon le groupe d’exposition. ont été analysés en relation avec
sujets exposés à des sels de Be) et Le recueil urinaire pour la mesure les indicateurs d’exposition par
chez très peu de témoins (2 sujets) du Be a été réalisé chez 92 sujets (36 des modèles multivariés avec ajus-
(tableau IV). Il est à noter que le témoins et 56 exposés). La concen- tement sur le sexe, le tabac, les co-
délai depuis la dernière exposition tration moyenne de Be la plus éle- expositions et les antécédents res-
des sujets exposés pour lesquels le vée a été observée dans le groupe piratoires.
Be a été quantifiable est inférieur à exposé aux formes moins solubles Dans ces modèles, aucune relation
20 jours, et le plus souvent de 1 jour. (32,85 ± 47,48 ng.g-1 créatinine). Pour statistiquement significative n’a été
En prenant en compte toutes les les formes solubles, la concentra- trouvée entre les indicateurs d’ex-
valeurs (y compris celles inférieures tion moyenne était significative- position au Be (délai depuis la der-

66 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


,Figure 3
nière exposition, durée des emplois
exposants, durée d’exposition pon- Distribution des mesures de béryllium dans les condensats d’air exhalé selon
les différents groupes d’exposition (moyenne ± écart-type)
dérée, indice d’exposition cumulée,
indice d’exposition moyen carrière
entière, intensité d’exposition au 10 20 30 40
non exposés (0,4 ± 0,6 ng.l-1) soluble (1,1 ± 1,6 ng.l-1)
poste actuel) et les paramètres fonc-
tionnels respiratoires ou les valeurs
de la FeNO.
Les résultats des modèles multiva-
Nombres de sujets

riés de l’analyse des biomarqueurs


dans le CAE en fonction des diffé-
0

rents indices d’exposition au Be sont moins soluble cutané


10 20 30 40

résumés dans le tableau V (p. 68). La


durée des emplois exposants au Be
est associée, de manière statistique-
ment significative, au niveau des
oxydes d’azote chez les sujets expo-
sés aux formes solubles de Be et au
0

niveau du TNF _ chez ceux exposés 0 )LDQ 2 4 6 0 )LDQ 2 4 6


aux formes moins solubles. L’inten- Béryllium dans les condensats (ng.l ) -1

sité d’exposition au poste actuel


est associée, de manière statisti-
) LDQ : valeurs inférieures à la limite de quantification du béryllium
quement significative, aux niveaux dans le condensat d’air exhalé
des protéines totales et des oxydes
d’azote dans le CAE chez les sujets
exposés aux formes solubles. Chez ,Figure 4
les sujets exposés par voie cutanée, Corrélation entre les mesures du béryllium dans le condensat et les urines
le niveau des NOx dans le CAE est si-
gnificativement plus élevé comparé
au groupe non-exposé.
50
Béryllium urinaire (ng.g-1 créatinine)

Aucune relation n’a été mise en Be condensat > LDQ


et Be urinaire > LDQ
évidence entre le Be dans le CAE et
40

Be condensat )LDQ
les paramètres spirométriques ou Be urinaire )LDQ
les biomarqueurs d’effet exhalés, ni Be condensat )LDQ
et Be urinaire )LDQ
30

même avec les indicateurs d’expo-


sition.
20

DISCUSSION
10

Cette étude s’est intéressée parti-


0

culièrement à des biomarqueurs


mesurés dans le CAE, technique 0 LDQ 2 4 6
nouvelle permettant d’évaluer les Béryllium dans les condensats (ng.l-1)
effets infracliniques et l’exposition
à des agents chimiques dont l’or- LDQ = limite de quantification
gane cible est le poumon. LDQ Be condensat = 1 ng.l-1
LDQ Be urinaire = 6,4 ng.l-1. Le Be urinaire est exprimé sur le graphique en ng.g-1
Les résultats montrent que, chez les créatinine afin de corriger la concentration/dilution des urines, principalement
sujets exposés aux formes solubles associée à l’état d’hydratation du sujet.
de Be, l’intensité de l’exposition au

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 67


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

,Tableau V toxiques pour le poumon. Ainsi,


le changement dans le profil pro-
> RELATIONS ENTRE LES NIVEAUX DES BIOMARQUEURS DANS LE CONDENSAT téique pourrait survenir rapide-
D’AIR EXHALÉ ET LES INDICATEURS D’EXPOSITION AU BÉRYLLIUM DANS LES ment après l’exposition aux formes
DIFFÉRENTS GROUPES D’EXPOSITION solubles et probablement peu
Groupe exposé aux formes solubles de béryllium biopersistantes comme les sels de
Protéines totales Associés à l’intensité d’exposition au poste actuel (`(a) = 2 ,32 ± 0,94 ; p(b) = 0,01)
béryllium. Cependant, ces résultats
sont à interpréter avec prudence
TNF _ Aucun indicateur d’exposition associé
étant donné la variabilité élevée du
NOX Associés à la durée d’exposition (` = 0,01 ± 0,06 ; p = 0,02) et à l’intensité de dosage des protéines totales liée à
l’exposition au poste actuel (` = 0,6 ± 0,24 ; p = 0,01)
la dilution, la contamination sali-
8-IP Aucun indicateur d’exposition associé
vaire, l’équipement de recueil ou la
Groupe exposé aux formes moins solubles de béryllium méthode analytique [28].
Protéines totales Aucun indicateur d’exposition associé Cytokine proinflammatoire puis-
TNF _ Associé à la durée d’exposition (` = 0,03 ± 0,01 ; p = 0,01) sante intervenant dans le recru-
NOX Aucun indicateur d’exposition associé tement cellulaire et la formation
des granulomes immunitaires
8-IP Aucun indicateur d’exposition associé
dans le poumon, le TNF _ semble
Groupe exposé par voie cutanée (pas d’indicateur d’exposition calculé)
un marqueur robuste malgré les
Protéines totales – observations faites par Kuban sur
TNF _ – ses faibles niveaux de concentra-
NOX Associés au statut exposé (` = 0,63 ± 0,17 ; p < 0,01) tions dans le CAE et sa variabi-
8-IP – lité de mesure [29]. Dans l’étude
présente, chez les sujets exposés
(a)` = coefficient de régression (moyenne ± erreur-type), estimant l’augmentation des niveaux des aux formes moins solubles de Be,
biomarqueurs (exprimée dans leurs unités respectives) associée de manière statistiquement significative la durée d’exposition est asso-
à l’augmentation d’une unité des indicateurs d’exposition au Be
ciée de manière statistiquement
(b)p < 0,05 statistiquement significatif
significative au niveau de TNF _
NOx : oxydes d'azote ; 8-IP : 8-isoprostane ; TNF _tumor necrosis factor _ dans le CAE. La durée des emplois
exposants représente un indi-
cateur d’exposition plus robuste
que l’estimation rétrospective de
poste actuel est associée de manière les protéines totales sont considé- l’exposition, basée principalement
statistiquement significative au rées comme des biomarqueurs de sur des séries de mesures anté-
niveau des protéines totales et des l’inflammation à part entière. Une rieures réalisées dans des labo-
NOx dans le CAE. En plus, dans ce différence significative des concen- ratoires différents. Par ailleurs, le
même groupe, la durée d’exposition trations de protéines totales dans calcul des indicateurs d’exposition
au Be est associée au niveau des le CAE a été rapportée chez les fu- pourrait être biaisé, ici, par l’oubli
NOx. Chez les sujets exposés aux meurs sains comparés aux non-fu- ou la méconnaissance par les sala-
formes moins solubles de Be, la du- meurs et chez les patients atteints riés eux-mêmes des tâches et des
rée d’exposition est associée de ma- d’asbestose ou de fibrose pulmo- expositions professionnelles anté-
nière statistiquement significative naire comparés aux témoins [25 à rieures. En outre, les indicateurs
au niveau du TNF _ dans le CAE. En- 27]. Dans le cas présent, l’intensité d’exposition dans l’étude présente
fin, dans le groupe exposé par voie de l’exposition au poste actuel est ne concernent que l’exposition
cutanée, le niveau des NOx dans le associée de manière statistique- professionnelle alors qu’on peut
CAE est significativement plus élevé ment significative au niveau des s’attendre à une exposition au
comparé aux non-exposés. protéines totales dans le CAE pour Be liée à l’environnement et au
Les phénomènes inflammatoires et les formes solubles de Be, ce qui tabagisme [3, 4]. D’ailleurs, la part
oxydatifs sont liés et coexistent lors suggère l’hypothèse d’une réponse environnementale de l’exposition
des atteintes pulmonaires. Compo- quantifiable à l’exposition aux au Be est probable puisque du Be
santes non-volatiles du condensat, agents chimiques professionnels (dans les urines et le CAE) a été

68 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


détecté et quantifié dans le groupe flammatoire ou oxydative, comme l’étude malgré la bonne sensibilité
professionnellement non-exposé. d’autres auteurs l’ont déjà montré de la méthode analytique.
L’effet de la durée d’exposition sur chez des soudeurs [32], et contri- Le 8-isoprostane (8-IP) est un bio-
le niveau du TNF _ dans le CAE ne bue à une meilleure compréhen- marqueur pertinent de la peroxy-
permet pas, dans l’état actuel des sion des mécanismes oxydatifs en dation des lipides, classiquement
connaissances, une interprétation relation avec l’exposition profes- augmenté lors des atteintes pul-
clinique, notamment en termes sionnelle au Be. monaires et précocement impli-
de prédiction du risque de mala- Le niveau le plus élevé des NOx qué dans la pathogénèse liée à
die, mais le lien entre la durée des dans le CAE a été trouvé chez les des expositions professionnelles
emplois exposants et le niveau de salariés exposés par voie cutanée, comme l’amiante [34]. Bien que
TNF _ montré dans des modèles et la différence est statistiquement quantifiées dans tous les échan-
multivariés suggère l’intérêt poten- significative comparé au groupe tillons, les valeurs mesurées avoi-
tiel du TNF _ dans le CAE comme non-exposé. Cependant, aucune sinent la limite de quantification
biomarqueur infraclinique des exposition professionnelle au Be et il n’a été trouvé aucun lien sta-
atteintes pulmonaires liées au Be. par voie respiratoire n’a été mise en tistiquement significatif avec des
Cela d’autant plus que les résultats évidence dans l’entreprise concer- indicateurs d’exposition au Be.
prennent en compte les co-exposi- née, comme montré par les séries La quantification du Be dans le CAE
tions dans des modèles d’analyse de mesures atmosphériques dis- a été possible pour les sujets expo-
avec ajustement statistique. ponibles au moment du recueil de sés aux formes solubles de Be dans
Produits non volatiles stables du données. Des publications récentes le secteur de la production électro-
métabolisme oxydatif du mo- ont souligné le rôle de l’exposition lytique de l’aluminium, le niveau
noxyde d’azote (NO), les oxydes cutanée aux agents chimiques de Be étant significativement plus
d’azote dans le CAE (NOx : nitrites professionnels et environnemen- élevé comparé aux non-exposés.
et nitrates) sont des biomarqueurs taux dans le développement des Pour un sous-groupe homogène
directs du stress oxydant au niveau maladies pulmonaires. En effet, d’exposition (30 sujets), dont le
pulmonaire, dont les dosages sont un passage trans-épidermique des délai depuis la dernière exposition
les plus avancés en termes de ro- allergènes professionnels comme était inférieur à 8 jours, une rela-
bustesse, reproductibilité et stan- des isocyanates ou le Be pourrait tion statistiquement significative
dardisation [29]. Murgia et al. ont conduire à une sensibilisation et avec l’indice d’exposition cumulé a
trouvé, deux heures après la fin ultérieurement à des pathologies été rapportée [35]. Ce résultat sug-
du poste, des concentrations de ni- pulmonaires (asthme, bérylliose) gère l’intérêt de la mesure du Be
trites dans le CAE plus élevées chez après une exposition respiratoire dans le CAE comme biomarqueur
des salariés « sains » exposés au [33]. Malheureusement, dans l’étude d’exposition, mais nécessite d’être
chrome et aux fumées de soudage actuelle, le test de transformation confirmé par d’autres études et
comparés à des sujets non-exposés lymphocytaire n’a pas été réalisé dans des populations plus impor-
[30]. De plus, Gube et al. ont rappor- et le statut de sensibilisation au Be tantes.
té une augmentation significative des sujets n’était pas connu. Comme Le niveau de Be dans le CAE n’est
des concentrations de nitrites et de l’analyse des liens avec l’exposition pas corrélé au niveau de Be dans
nitrates dans le CAE en fin de poste ou les effets sur la santé n’a pu être les urines, et cette absence de cor-
chez les soudeurs ne portant pas de faite, le résultat de l’étude reste pu- rélation entre les mesures réalisées
protection respiratoire [31]. rement descriptif. dans ces deux matrices a été déjà
Dans l’étude présente, l’intensité Le 3-NT a également été mesuré. montrée pour le chrome, le cobalt
d’exposition au poste actuel ainsi Il s’agit d’un autre biomarqueur et le tungstène [36, 37]. Les deux
que la durée d’exposition sont dérivé du NO produit lors du stress types de mesures ne reflétant pro-
associées de manière statistique- nitrosant, dont l’exploration per- bablement pas la même informa-
ment significative au niveau des met de compléter les mécanismes tion permettrait d’expliquer cette
NOx dans le CAE chez les salariés reliant l’inflammation, le stress « non corrélation ». Les dosages
exposés aux formes solubles de Be. oxydant et le stress nitrosant. La urinaires intègrent toutes les voies
Ce résultat suggère l’intérêt des quantité de 3-NT est inférieure à d’exposition, alors que la mesure du
NOx pour renseigner le caractère celle des NOx et le 3-NT n’a été dé- Be dans le CAE évalue sa concentra-
aigu ou chronique de l’atteinte in- tectable dans aucun échantillon de tion au niveau de l’organe cible - le

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 69


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

poumon, représentant au moins en d’effets inflammatoires précoces Les auteurs remercient les
partie la dose biologiquement ac- du Be. techniciens des départements de
tive responsable des effets locaux Encore réservée à la recherche et recherche de l’INRS, notamment
inflammatoires et pro-oxydants. nécessitant des études de valida- M. Veille et C. Bertrand du
De plus, les différentes concen- tion, l’analyse des biomarqueurs département Épidémiologie en
trations urinaires et pulmonaires dans le CAE pourrait constituer entreprise, les salariés volontaires,
du Be dépendent également de sa un des éléments de la surveillance les entreprises, les médecins du
forme physico-chimique entraî- des salariés exposés à différentes travail et les CARSAT qui ont
nant des cinétiques différentes, formes de Be afin d’évaluer la dose permis que cette étude puisse
de la solubilité et la taille des par- interne pulmonaire et les effets au être réalisée dans les meilleures
ticules, de sa biopersistance, de la niveau pulmonaire. conditions. Ils remercient
durée et ancienneté de l’exposition, vivement le Dr. F. Pillière, du
de la latence par rapport à la der- département Études et assistance
nière tâche exposante. Ces aspects médicales de l'INRS, pour sa
sont en cours de clarification. relecture attentive et ses précieux
conseils.

POINTS À RETENIR
CONCLUSION
Le recueil du condensat de l’air exhalé (CAE) permet
Dans une population de salariés d’analyser l’inflammation du poumon profond, de façon non
actifs exposée à différentes formes invasive et utilisable sur le lieu de travail.
de Be, la durée et l’intensité de Le CAE représente une matrice prometteuse pour mesurer les
l’exposition récente sont asso- biomarqueurs d’exposition et d’effets précoces pulmonaires
ciées à certains biomarqueurs de chez les salariés exposés professionnellement au béryllium et/
l’inflammation (protéines totales, ou ses composés.
TNF _) et du stress oxydant (NOx)
Le béryllium a été quantifié dans le CAE pour les formes
dans le condensat de l’air exhalé. La solubles du béryllium et les expositions récentes au béryllium,
quantification du Be dans le CAE a mais pas pour les formes insolubles ni pour les expositions
été possible chez les sujets exposés anciennes.
à des formes solubles de Be, avec,
Les taux du béryllium dans le CAE et dans les urines ne sont
pour un sous-groupe dont le délai
pas corrélés.
depuis la dernière exposition est
inférieur à 8 jours, une relation L’effet de l’exposition au béryllium sur des biomarqueurs
statistiquement significative avec de l’inflammation et du stress oxydant mesurés dans le
l’indice d’exposition cumulée. CAE diffère selon la forme physico-chimique du béryllium,
L’analyse du CAE semble une
notamment sa solubilité.
méthode appropriée à l’étude des La durée d’exposition et/ou l’intensité de l’exposition
agents chimiques toxiques pour récente au béryllium semblent associées à des marqueurs
le poumon. Elle devrait permettre d’inflammation et du stress oxydant (protéines, oxydes d’azote,
de contribuer à une meilleure tumor necrosis factor-_) dans le CAE.
compréhension des mécanismes Encore réservée à la recherche et nécessitant des études de
physiopathologiques au niveau validation, l’analyse des biomarqueurs dans le CAE pourrait
de l’organe cible et apporter des contribuer à la surveillance biologique des salariés exposés à
informations complémentaires différentes formes de béryllium afin d’évaluer la dose interne
en termes de toxico-cinétique et pulmonaire et les effets au niveau pulmonaire.

70 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


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DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 71


VU DU TERRAIN
Analyse des biomarqueurs dans
le condensat de l’air exhalé dans
une population de salariés exposés
professionnellement au béryllium
et/ou ses composés

QQQ
condensate and biomonitoring 34 | PELCLOVA D, FENCLOVA Z, Chromium in exhaled breath
29 | KUBÁÑ P, FORET F - in welders: impact of smoking KACER P, KUZMA M ET AL. - condensate (EBC), erythrocytes,
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for clinical diagnosis and 32 | BRAND P, GUBE M, in subjects with asbestos soluble Cr (VI). J Environ Monit.
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Chim Acta. 2013 ; 805 : 1-18. AL. - Internal exposure, effect 46 (5) : 484-89. 37 | BRODING H, MICHALKE B,
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72 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


PRATIQUES ET MÉTIERS TM 39

Apports d’une consultation de


pathologie professionnelle dans
la prise en charge des risques
« dits » psychosociaux
AUTEURS :
Q. Durand-Moreau1,2, J.D. Dewitte1,2

1- Service de santé au travail et maladies liées à l'environnement, CHRU de Brest


en 2- Laboratoire d’études et de recherche en sociologie, Université de Bretagne Occidentale, Brest
résumé

La plupart des Centres MOTS CLÉS


de consultation de Risque psycho-
pathologie professionnelle social / RPS /
et environnementale Santé au travail /

E
disposent d’une consultation Psychopathologie /
de psychopathologie Souffrance
professionnelle. Cet article
présente le fonctionnement
de la consultation brestoise,
en détaillant son assise n France, il existe à ce
théorique sur la clinique jour 31 centres de consultation LES CENTRES DE
médicale du travail et,
notamment, l’importance du
de pathologie professionnelle CONSULTATION
retour en faits localisables et environnementale (CCPPE) si- DE PATHOLOGIE
dans le temps et dans tués, pour l’essentiel d’entre eux, PROFESSIONNELLE ET
l’espace. Les apports pour dans des centres hospitaliers ENVIRONNEMENTALE
les médecins du travail, que universitaires (CHU), couvrant la
ce soit pour étayer un avis métropole. Dans la plupart de ces Les missions des CCPPE sont les sui-
d’inaptitude ou croiser les centres existent des consultations vantes :
subjectivités pour se faire une de psychopathologie profession- O aider au diagnostic médical de
meilleure idée de la situation nelle. Cet article a pour objet de patients atteints de maladies se-
du patient-salarié, sont décrire le fonctionnement de ces condaires aux expositions profes-
abordés. Enfin, l’alimentation consultations – en s’appuyant sur sionnelles ;
de la base de données du
le cas particulier du CHU régional O assurer la prise en charge de
Réseau national de vigilance
(CHRU) de Brest – et leur apport ces patients, leur insertion pro-
et de prévention des
pathologies professionnelles pour les médecins du travail et fessionnelle et, pour les cas où la
(RNV3P) et la nécessité de dans la production de connais- pathologie influe sur l'aptitude au
confronter ces données aux sances scientifiques, sans éluder poste de travail du patient, propo-
cas cliniques individuels les dilemmes que ces consulta- ser des conseils au médecin du tra-
sont également évoquées. tions posent. vail, l'avis d'aptitude restant de la

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 73


PRATIQUES ET MÉTIERS
Apports d’une consultation
de pathologie professionnelle
dans la prise en charge des risques
dits psychosociaux

responsabilité de ce dernier ; toire professionnel. Cette possibilité, en charge thérapeutique par un


O participer à l'orientation profes- la plus ancienne, est particulière- psychiatre, un psychologue ou un
sionnelle des jeunes (apprentis…) ; ment adaptée aux situations dans médecin généraliste par exemple)
O coordonner certains suivis post- lesquelles les médecins du travail ni d’aider au montage d’un dossier
professionnels ou post-exposition cherchent à obtenir un diagnostic pour aller aux prud’hommes (ce qui
pour proposer des dépistages ap- psychiatrique. est le rôle des organisations syndi-
profondis, en particulier chez les tra- La seconde modalité de consulta- cales ou des avocats spécialisés en
vailleurs indépendants ; tion, dite consultation de psycho- droit social).
O former les futurs médecins du pathologie professionnelle, a pour La consultation de psychopatholo-
travail et participer aux activités de buts : gie professionnelle brestoise dure
recherche. O d'instruire les liens entre l’état de environ une heure et se déroule en
Les praticiens des CCPPE sont soit santé du patient et son activité pro- quatre temps :
des médecins du travail, soit des fessionnelle ; O le descriptif des antécédents per-
spécialistes d’autres disciplines O d'aider les médecins du travail à sonnels, médico-chirurgicaux, psy-
couvrant les principales patholo- la prise d’avis d’aptitude dans les chiques, addictifs et familiaux, les
gies professionnelles (pneumolo- situations les plus complexes ; traitements actuels, les habitus ;
gie, dermatologie, rhumatologie, O d'argumenter en vue d’une de- O le descriptif de l’intégralité du par-
médecine physique et réadaptation, mande de reconnaissance d’une cours scolaire, universitaire, profes-
otorhinolaryngologie, psychiatrie, maladie psychique en maladie pro- sionnel jusqu’au jour de la consul-
ophtalmologie, toxicologie…). L’offre fessionnelle, au titre de l’alinéa 4 de tation ;
de consultation de chaque centre l’article L. 461-1 du Code de la Sécu- O le descriptif de l’activité du patient
est en rapport avec les compétences rité sociale, via le Comité régional à son poste de travail, qui lui pose
des professionnels y exerçant. La de reconnaissance des maladies problème ;
plupart des CCPPE propose des professionnelles (CRRMP). O la mise en perspective de l’activité
consultations de psychopathologie Les patients-salariés sont adressés du patient avec d’éventuelles pro-
professionnelle, parfois appelées par leur médecin du travail. Seul ce- blématiques de santé psychique.
consultation de « souffrance au tra- lui-ci a la possibilité de proposer les Il n’est pas demandé aux patients
vail ». aménagements du poste de travail, de préparer quoi que ce soit avant
les formations adaptées, jusqu’à de venir. Les éventuels documents
l’avis d’inaptitude. Il est donc de- apportés par les patients ne sont
mandé aux patients-salariés sollici- pas examinés pendant la consul-
L’OFFRE DE CONSULTATION tant directement une consultation tation, mais au décours du travail
EN PSYCHOPATHOLOGIE de s’en référer préférentiellement de synthèse qui se fait a poste-
PROFESSIONNELLE AU CHRU à leur médecin du travail, afin que riori. La consultation est menée en
DE BREST l’opérabilité de la consultation de référence au cadre théorique de la
psychopathologie professionnelle « clinique médicale du travail » [1].
L’hétérogénéité de l’organisation soit la meilleure possible. Pour les
concrète de chacun des CCPPE – en patients n’ayant pas de médecin du
particulier concernant les consulta- travail (comme les travailleurs non-
tions de psychopathologie profes- salariés par exemple), s’agissant L’APPROCHE SPÉCIFIQUE EN
sionnelle – n’autorise pas à généra- d’une consultation médicale, visant « CLINIQUE MÉDICALE DU
liser leur mode de fonctionnement. aussi à traiter d’une problématique TRAVAIL »
C’est donc ici l’expérience brestoise de santé, il leur est demandé de
qui est rapportée. faire adresser un courrier au CCPPE Dans cette approche, le principe
Deux modalités de consultations par leur médecin généraliste. Il est est d’amener le patient-salarié à
existent. La première au cours de important que le rôle de la consul- s’exprimer en éléments localisables
laquelle les patients voient en pre- tation de psychopathologie pro- dans le temps et dans l’espace lors
mier lieu un psychiatre et en second fessionnelle soit bien expliqué aux du colloque singulier dans le but
lieu un praticien ou un interne de la salariés : l’objectif n’est ni de faire du d’instruire le lien santé-travail [2]. Il
consultation réalisant un interroga- suivi (ce qui relèverait d’une prise s’agit de s’extraire des éléments de

74 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


langage ou des discours généraux, ,Encadré 1
pour accéder à la parole en détail-
lant des anecdotes, des événements
saillants rapportés par le patient-sa- > LA PRATIQUE DES QUESTIONNAIRES
larié [2, 3].
La littérature internationale semble pas d’un bon soutien social et qu’il subit une
Les questionnaires (le Job Content
encourager l’usage massif des questionnaires, pression temporelle trop importante, quelles
Questionnaire de Karasek ou le
non seulement dans une perspective pistes d’action opérantes cela dégage-t-il ?
Questionnaire du modèle de la ba-
épidémiologique, mais également dans le Quel retour peut-on faire vers le médecin du
lance effort-récompense de Siegrist)
colloque singulier avec le salarié. Effectivement, travail, puis vers l’entreprise ? Faut-il attendre
ne sont pas proposés, car la clinique
les discours spontanés des salariés vont d’avoir des tests concordants provenant de
médicale du travail ne s’appuie pas
souvent dans le sens d’une attaque envers salariés en souffrance avant d’aller conseiller
sur l’épistémologie de la « clinique
l’employeur ou les collègues de travail. aux employeurs – si tant est que cela puisse
armée », pour reprendre l’expres-
Le questionnaire devient alors un média être utile ou immédiatement réalisable – de
sion de Lagache [4]. En effet, il ne
utilisé comme stérilisateur de la parole réduire la pression temporelle ou de manifester
s’agit pas de faire passer des ques-
nécessairement douteuse du salarié, parce que de l’empathie pour les salariés ? Dans la
tionnaires pour objectiver ou pour
partisane. Le médecin du travail n’est pas censé perspective clinique à focale micro, centrée sur
chiffrer un état de mal-être chez
prendre parti pour l’un ou pour l’autre. l’activité déployée par un salarié donné dans
le salarié qu’il serait nécessaire de
Par ailleurs, la pratique des questionnaires une entreprise donnée – en résonnance avec
confirmer (encadré 1) et qui corres-
pose la question des résultats éventuellement l’avis d’aptitude à rendre concernant un poste
pondrait à une approche de norma-
discordants : que faire d’un salarié qui dit de travail donné pour un salarié donné d’une
lité (encadré 2). La clinique médicale
aller mal à cause du travail et dont les tests entreprise donnée –, l’usage des questionnaires
du travail, quant à elle, repose sur la
seraient normaux ? N’irait-on pas plus loin généraux paraît fort peu contributif.
normativité au sens de Canguilhem
dans l’instruction de la plainte ? On peut Ceux-ci visent d’autres buts, notamment
(encadré 2).
également s’interroger sur la pertinence de épidémiologiques et c’est certainement dans
D’autres médias – c’est-à-dire
l’apport qualitatif d’un questionnaire. Une cette perspective qu’ils ont le plus d’intérêt.
d’autres prismes, d’autres filtres –
fois que le salarié a répondu qu’il ne bénéficie
peuvent être apportés en consul-

,Encadré 2

> NORMALITÉ ET NORMATIVITÉ


La normalité suppose la conformité de s’y conformer (manger moins gras pour entre les choses des rapports qui n’existeraient
valeurs à des normes, définies à l’avance. avoir moins de cholestérol, arrêter de pas sans moi » ; ou de Winnicott : « La vie
C’est le sens de la définition de la santé de fumer, pratiquer une activité physique…). d’un individu sain se caractérise autant par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), Finalement, il leur est demandé de tenir des des peurs, des sentiments conflictuels, des
considérée comme un état de « complet bien- comportements visant à éviter la maladie, doutes, des frustrations que par ses aspects
être physique, mental et social et ne consiste ce qui serait le moyen d’être en bonne positifs. L’essentiel est que l’homme ou la
pas seulement en une absence de maladie santé. Celle-ci serait une situation objective, femme se sente vivre sa propre vie, prendre
ou d’infirmité ». Il s’agit d’un état statique indépendante du sujet. Maladie et santé la responsabilité de son action ou de son
et quelque part, inatteignable, car il est seraient antinomiques. inaction, se sente capable de s’attribuer le
impossible d’être dans un état de « complet La normativité permet au patient de se mérite d’un succès et la responsabilité d’un
bien-être », c’est-à-dire absolument parfait, construire ses propres normes. La santé est échec » [5]. Dans cette perspective, maladie
à la fois sur les plans physique, mental et plutôt perçue comme une dynamique. Cette et santé ne sont pas nécessairement
social. Cette approche est également celle de perspective est celle de Canguilhem : « Je me antinomiques : une personne atteinte d’une
médecins qui projettent leur propre vision porte bien dans la mesure où je suis capable maladie peut se sentir en bonne santé.
de la santé à leurs patients, connaisseurs de porter la responsabilité de mes actes, de
de normes et demandant aux patients de porter des choses à l’existence et de créer

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 75


PRATIQUES ET MÉTIERS
Apports d’une consultation
de pathologie professionnelle
dans la prise en charge des risques
dits psychosociaux

tation par les salariés eux-mêmes. ,Encadré 3 disputés, pas un exemple général,
Il s’agit de documents, parfois en pas l’avant-dernière, mais la dernière
quantités pléthoriques : échanges fois ». Quand la consultation s’orga-
de mails, courriers de convocation
> LE MODÈLE DE L’ACTIVITÉ DIRIGÉE nise ainsi, il existe un moment de
à des entretiens préalables à des Ce modèle est issu des théories de Bakhtine, psychologue « lutte » entre le médecin et le pa-
sanctions, journaux tenus par les russe du XXe siècle, portant sur le dialogue et a été tient. Ce dernier va résister, ce qui
salariés, photographies… Ces docu- formulé par Yves Clot [7]. De ce point de vue, l’activité est est tout naturel. Il peut assez sou-
ments présentés par le salarié vont triplement dirigée : vent tenter de ramener l’incitation à
appuyer le positionnement du O elle est développée par un individu et est donc dirigée aller sur du particulier à du général ;
médecin comme « officier de police vers soi. Elle est personnelle et personnalisante ; quand le patient déclare « mais doc-
judiciaire » : ils sont présentés par O elle est tournée vers l’objet du travail, ce sur quoi on teur, des exemples de ce type, j’en ai
le salarié dans le but d’emporter la agit ; des dizaines », le médecin doit insis-
conviction du médecin quant à la Oelle est également adressée vers autrui – les collègues ter pour que le patient se remémore
matérialité d’un comportement de travail, l’employeur par exemple – dont l’activité porte une situation singulière. En insis-
maltraitant à son encontre. sur le même objet. tant, il arrive que le patient déclare
Finalement, l’approche par l’inter- Les instruments de travail, les outils à disposition pour qu’il ne s’en souvient plus…
subjectivité seule amène le méde- travailler, sont le lien entre ces trois pôles de l’activité. Cette résistance à se focaliser sur
cin du travail à devoir se positionner ces éléments localisables dans le
soit en prenant parti ou en refusant Objet temps et dans l’espace se matéria-
de prendre parti pour le salarié lise jusque dans les variations syn-
ou l’employeur, soit en se plaçant taxiques utilisées par les patients-
comme vérificateur de la maté- salariés. Il est effectivement très
rialité des faits subis par le salarié. peu probable qu’un patient qui s’ex-
Il est possible d’adopter un autre prime au présent de l’indicatif soit
positionnement en réintroduisant Instrument réellement focalisé sur des éléments
d’emblée la question du travail. précis et datés. Lorsqu’il cesse bruta-
Selon Davezies [6], les situations de lement de s’exprimer en utilisant le
souffrance au travail sont souvent présent de l’indicatif pour recourir
des symptômes d’un dysfonction- Soi Autrui à l’imparfait ou au passé composé,
nement organisationnel prenant cela signe un basculement dans son
ses racines ailleurs que dans une esprit et une focalisation de sa part
intersubjectivité décontextualisée. en termes d’éléments réellement
L’apport de la clinique de l’activité et localisés dans le temps et l’espace.
notamment du modèle de l’activité sation saisisse sur le vif qu’ils sont des Il peut donc passer d’éléments du
dirigée est particulièrement utile êtres humains toujours responsables type : « le matin j’arrive, j’allume
pour envisager la consultation dif- de ce qu’ils font, ce qui ne peut être mon ordinateur, je salue mes collè-
féremment (encadré 3). mis en évidence qu’à condition de gues… » à « ce matin-là, j’ai démarré
Le retour en termes d’éléments loca- faire avec eux quelque chose d’autre mon ordinateur et, j’ai été saluer mes
lisables dans le temps et dans l’es- que ce qu’ils font d’habitude, qu’à collègues, j’ai été me faire un café… ».
pace permet d’investiguer l’activité, condition de rendre transformable Si le patient se cantonne à l’évoca-
au-delà de la seule dimension inter- ce qu’ils font d’habitude. Par une tion des éléments de langage qu’il a
subjective. Cette méthode permet activité dialogique sur le travail ». préparé – l’invocation des classeurs
à la fois au médecin et au patient Le patient se met alors dans un remplis de pièces justificatives, les
de se mettre au travail. Se retrouve travail particulièrement intense discours généraux, voire surgénéra-
ici l’idée défendue par Tosquelles car le médecin résiste au déroulé lisés [8] –, le médecin court le risque
concernant à la base la psychothé- naturel d’un discours préparé de de devoir se positionner en termes
rapie institutionnelle [7] : « Il s’agit longue date. On tente de passer du de justice ou d’injustice. Or, ce n’est
aussi, en clinique du travail, de faire « mon patron ne fait que me disputer pas au cabinet de consultation que
travailler nos interlocuteurs pour constamment » à un « racontez-moi se joue cette question – pourtant
“ soigner ” le travail afin que l’organi- la dernière fois que vous vous êtes légitime – du sentiment de justice

76 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


ou d’injustice, elle se traite aux causale, laisse en suspens la ques- Relativement rares il y a quelques
Prud’hommes. L’objet de la consul- tion du régime de production du années encore, les recours (par les
tation médicale doit être la mise en savoir et le rapport dialectique entre employeurs ou les salariés) contre
lien avec la pathologie. Est-ce que connaissance et action ». les décisions des médecins du tra-
le vécu subjectif du travail rend le vail sont souvent mal vécus par
patient malade ? La question n’est ceux-ci. Quand bien même il n’y a
donc pas de savoir si sa situation pas de conséquence judiciaire pour
est juste ou non. Estimer qu’il DES APPORTS POUR LES le médecin du travail, retourner vers
existe un lien entre le vécu subjec- MÉDECINS DU TRAVAIL un employeur qui a contesté un
tif délétère des conditions de travail avis peut être délicat. Seuls les avis
et l’état de santé du salarié ne pré- La consultation de psychopatholo- prononcés par le médecin du tra-
juge pas de la justice ou non de la gie professionnelle a un but prescrit vail du salarié ont une valeur règle-
situation. Dire qu’un salarié vit mal officiel (concernant l’instruction mentaire auprès d’un employeur.
son travail, que cela le rend malade, des liens santé-travail, les dossiers Le praticien de consultation de
ne signifie pas que son employeur de maladie professionnelle, l’aide à psychopathologie professionnelle
soit intentionnellement malveil- l’avis d’aptitude). Mais elle produit vient donc en appui au médecin du
lant. Cette volonté de clarifier, de d’autres apports pour les médecins travail : il ne s’y substitue pas. Pour-
séparer le médical du judiciaire ex- du travail. Deux d’entre eux seront tant, il est fréquent que le médecin
plique la réticence pouvant exister, détaillés ci-dessous : l’argumenta- du travail ait en fait déjà sa propre
dans le contexte de la consultation tion des avis d’inaptitude en vue opinion, voire, qu’il ait déjà lancé la
de psychopathologie profession- d’une éventuelle contestation et procédure d’inaptitude médicale au
nelle, à instruire des demandes l’apport d’un deuxième regard sur poste en deux visites 1. Dans cette 1. Pour mémoire,
émanant directement des organi- la situation d’un salarié. perspective, souvent, la demande de cet article a été
sations syndicales pour le compte consultation vient pour étayer une écrit avant les
modifications
d’un salarié ou bien de leurs avo- DES ARGUMENTS POUR orientation déjà prise. Néanmoins,
législatives sur
cats. Des exemples de cas cliniques ÉTAYER UNE POTENTIELLE il est important de savoir pouvoir re- la procédure
rapportés utilisant cette approche CONTESTATION DES AVIS mettre en question ces décisions si d’inaptitude
sont disponibles dans la littérature D’INAPTITUDE l’analyse le justifie. En l’occurrence, (NDLR).
[2, 3]. Un grand nombre de demandes il apparaît nécessaire que le prati-
L’approche en clinique médicale du est fait par des médecins du travail cien de la consultation de psycho-
travail, en revenant en termes de qui souhaitent étayer une déci- pathologie professionnelle échange
faits localisables dans le temps et sion d’inaptitude à tout poste dans avec le médecin du travail afin, no-
l’espace, peut permettre une telle l’entreprise qu’ils ont souvent déjà tamment, de recueillir des éléments
décentration, même s’il faut être prise, mais dont ils estiment qu’elle difficiles à écrire tels que le ressenti
particulièrement lucide sur les pers- a un risque d’être contestée par du médecin du travail vis-à-vis du
pectives concrètes de changement l’employeur ou le salarié. salarié, de l’employeur, de l’entre-
des représentations, de transfor- La décision d’aptitude (ou d’inapti- prise. Pour autant, les médecins du
mation du travail dans une simple tude) est une incertitude [10] : elle travail restent libres de suivre ou
consultation d’une heure. n’est jamais incontestable et se non les propositions faites par le
La clinique médicale du travail fonde sur une connaissance tou- praticien de psychopathologie pro-
se rapproche de ce qui est appel- jours incomplète, pour le méde- fessionnelle. Même si, de facto, c’est
lée la clinique du travail [9] : « La cin du travail, des déterminants souvent le cas, la consultation ne
démarche clinique s’oppose à la qui concernent le salarié. Dans ce peut pas uniquement se contenter
démarche positiviste de la science, contexte, vouloir étayer son avis de « valider » une décision d’inapti-
elle est analyse du particulier plutôt peut être une demande des méde- tude au poste.
que du général, elle est qualitative cins du travail. L’inaptitude est une Lorsqu’un médecin du travail
(fondée sur l’expression symbolique) décision qui doit être prise de façon en vient à demander l’avis de la
plutôt que quantitative (fondée sur mesurée tant le devenir sociopro- consultation de psychopathologie
la mesure), elle privilégie la com- fessionnel des inaptes est incertain professionnelle, cela intervient le
préhension plutôt que l’explication [11]. plus souvent pour des salariés en

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 77


PRATIQUES ET MÉTIERS
Apports d’une consultation
de pathologie professionnelle
dans la prise en charge des risques
dits psychosociaux

bout de parcours. Ils ont déjà vu un salariés. Ils peuvent l’émouvoir, sus- occupé, codés selon la classification
grand nombre d’interlocuteurs et citer la sympathie, ou au contraire internationale type des professions
souvent, le médecin de la consul- l’agacer, l’énerver… établie par le Bureau international
tation de psychopathologie profes- L’avis d’un autre médecin peut per- du travail (BIT) ;
sionnelle vient confirmer une inap- mettre aux médecins du travail de O le secteur d’activité de l’entreprise
titude qui paraît inéluctable. Dans rechercher à prendre la décision la responsable de la pathologie princi-
un certain nombre de situations, la plus juste. Ils peuvent l’exprimer en pale et, s’il est différent, celui de l’en-
consultation de psychopathologie disant : « là, je ne suis plus neutre ». treprise où travaille le salarié lors de
professionnelle est placée au bout Mais le médecin de consultation de la consultation selon la nomencla-
du bout de la prévention tertiaire, psychopathologie professionnelle ture des activités française (NAF).
s’adressant à des patients souvent est également sujet de sa propre Enfin, Le praticien ayant réalisé la
malades de leur travail. Néanmoins, activité… Il se fait son opinion dans consultation doit se prononcer sur
pour ceux qui y ont recours plus un temps relativement court. Il n’y a la force du lien entre le ou les fac-
précocement dans leur histoire, les aucune raison qu’il ait un sentiment teurs de risques mis en évidence et
perspectives de prévention peuvent « supérieur » ou « de meilleure quali- l’atteinte à la santé (lien fort, moyen,
être différentes : proposition de té » que le médecin du travail adres- faible ou nul).
formation, de rendez-vous à trois sant. Le médecin de consultation de Une école de codage réunissant
entre le patient, le médecin du tra- psychopathologie professionnelle au moins un praticien de chaque
vail et l’employeur pour préparer la n’est pas nécessairement plus ob- CCPPE se réunit régulièrement pour
reprise, de changement de poste au jectif. L’idée, pour certains médecins garantir la qualité de celui-ci.
sein de l’entreprise, d’affectation à du travail, pourrait être de croiser les L’intérêt majeur de ce codage est
des tâches différentes… regards afin de dégager l’idée la plus de permettre une exploitation sta-
juste possible. tistique des données des consulta-
UN DEUXIÈME REGARD SUR tions offrant la possibilité d’études
LA SITUATION D’UN SALARIÉ d’envergures [13 à 15 ]. Parallèlement,
Le médecin du travail peut avoir le RNV3P contribue à faire de la vigi-
une grande connaissance des entre- D’UNE ACTIVITÉ CLINIQUE lance en matière de maladies pro-
prises de son secteur et des salariés À UNE COLLECTION DE CAS fessionnelles émergentes [16].
dont il assure le suivi. Il s’agit là du La prise en charge des probléma-
développement des connaissances Le Réseau national de vigilance et tiques psychiques et de l’instruction
du médecin du travail, du ration- de prévention des pathologies pro- de leur lien avec le travail est parti-
nel. Mais il développe également fessionnelles (RNV3P), regroupant culièrement hétérogène au sein des
des sentiments, des affects vis-à-vis l’ensemble des CCPPE, a été créé au CCPPE selon les pratiques cliniques,
des employeurs ou des salariés. On début des années 2000 pour mettre et par conséquent les postures épis-
peut bien aimer tel ou tel, ou bien en commun les connaissances témologiques qu’elles sous-tendent
le détester. Cela n’a rien de ration- acquises dans les CCPPE dans une (la psychodynamique du travail, la
nel ou de maîtrisable. Mais ce n’est perspective d’analyse épidémiolo- clinique de l’activité, la psychosocio-
pas anormal ou pathologique pour gique [12]. logie du travail, la clinique médicale
autant. Chaque consultation fait l’objet du travail, les approches épidémio-
Le médecin du travail a une activité d’un codage qui prend en compte : logiques du stress…). De ce fait, il
dirigée vers la santé du salarié, diri- O la pathologie principale et, le cas n’existe pas de dénomination uni-
gée vers les collègues, l’employeur, échéant, les autres pathologies, co- voque de ces consultations et leur
médiée par des instruments tech- dées selon la 10e édition de la Classi- codage, avec une affectation à des
niques (le stéthoscope, le marteau- fication internationale des maladies facteurs de risques fixés dans un
réflexe, l’audiomètre…) ou symbo- (CIM-10) ; thésaurus limitatif s’avère délicat.
liques (l’entretien médical). Mais O les nuisances codées selon un thé- De plus, le passage d’une activité de
le médecin du travail est lui-même saurus spécifique ; consultation à un codage, puis à la
sujet de sa propre activité. Un sujet O le poste de travail responsable récupération de ce codage se traduit
pensant, mais également traversé de la pathologie principale et, s’il forcément par un « broyage » de
par des sentiments vis-à-vis des est différent, le poste actuellement cette activité.

78 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


L’intérêt du RNV3P au regard de ces la remplacer. Dans cette situation, ne pouvait plus exercer cette activi-
consultations semble être davan- elle se trouve donc en situation de té professionnelle du fait d’un ques-
tage dans la production de données manager ses propres collègues, ce tionnement sur sa propre légitimité
statistiques du cadre de travail des qui lui pose des problèmes de posi- à vendre ces produits. Là encore, ce
patients-salariés, mais il ne peut y tionnement et de légitimité. Elle n’est pas le simple contact avec le
avoir aucune prétention à investi- ne rapporte aucune problématique public qui a été responsable de son
guer l’activité proprement dite. avec le public ; état de santé. Ce cas clinique a éga-
Ainsi, l’analyse des données montre O Mme G., née en 1965 est VRP en lement été publié in extenso [2].
que la population des patients matériel de bureau. Elle a 17 ans Dans l’expérience de la CCPPE,
consultants pour une probléma- d’ancienneté à ce poste, qu’elle s’est l’explication de l’état de souffrance
tique de souffrance psychique pro- créé elle-même. Un nouveau mana- psychique des salariés par le simple
fessionnelle est majoritairement ger est arrivé par la suite. Celui-ci de- contact avec le public n’a jamais, in
féminine, majoritairement consti- mande du reporting d’objectifs très fine, été retenue. Cette explication
tuée d’employé(e)s, travaillant es- détaillé. Ce secteur économique est toute faite est un prêt-à-penser, un
sentiellement dans le domaine de en difficulté du fait des restrictions élément de langage qui n’est pas
la santé et de l’action sociale ou du budgétaires des collectivités locales confirmé par l’étude de l’activité.
commerce [17, 18]. qui centralisent leurs achats. Mme Peut-être qu’il ne faudrait pas
Néanmoins, il est important que G. a donc ainsi perdu de gros clients. réduire le potentiel du RNV3P en
les deux (cadre et activité) soient Elle s’est donc retrouvée en difficul- termes de recherche scientifique à
mis en perspective. Analyser les té, sa part variable de rémunération la seule exploitation de la base de
chiffres indépendamment de l’acti- a diminué et elle a développé un données informatisée. La confron-
vité peut conduire à des interpréta- syndrome dépressif. Ce n’est pas le tation des données épidémiolo-
tions fausses. Par exemple, un grand contact avec le public qui lui a posé giques aux données issues direc-
nombre de salariés se présentant en problème : elle a toujours entrete- tement des consultations permet
consultation de psychopathologie nu d’excellentes relations avec ses une interprétation, une lecture
professionnelle vient du secteur du clients ; plus fine et plus avisée de chiffres.
commerce. Une explication rapide, O Mme R., née en 1958, travaille Le retour direct vers les praticiens,
assez souvent avancée, est que cette comme vendeuse ambulante de les dossiers, les courriers de cas
souffrance, plus importante dans ce vêtements. Elle est rémunérée à la d’intérêt semblent essentiels. Il
domaine d’activité, serait liée à une part variable, a le stock de marchan- s’agirait alors de décrire des cas
exposition au public. Être confronté dise à son domicile. Elle dispose cliniques – ou case-reports –, figure
au public serait donc d’une part, une d’un téléphone portable de fonction malheureusement la moins valori-
spécificité du commerce et d’autre qui lui sert autant pour les appels sée dans les standards de l’écriture
part, cette exposition serait intrin- professionnels que personnels. Elle d’articles médicaux, mais pourtant
sèquement pathogène. Or, dans a développé une addiction au tra- probablement la plus riche en cli-
la description de cas cliniques de vail (workaholisme). Ce n’est pas la nique médicale du travail.
salariés travaillant dans ce secteur relation au public qui en est respon-
d’activité, peuvent être retrouvés sable, mais les modalités d’organisa-
des facteurs causaux autres que la tion du travail. Ce cas clinique a été
simple exposition au public, comme publié in extenso [3] ; CONCLUSION
le montrent les situations authen- O Mme C., née en 1985, travaille
tiques suivantes schématiquement comme chargée de clientèle en as- Le rôle de ces consultations est
résumées : surance et vend notamment des as- souvent d’étayer un avis d’inapti-
OMme D., née en 1994, est équipière surances vie et des conventions ob- tude que va prendre le médecin du
en restauration. Elle a de multiples sèques. Elle a développé un trouble travail. Devant l’augmentation du
comorbidités addictives (alcool, anxieux généralisé. Au décès de son nombre de contestations des avis
cannabis, antécédent d’anorexie mari, elle s’est retrouvée en grande d’inaptitude, la volonté d’un certain
mentale, achats pathologiques, jeux difficulté financière parce qu’ils nombre de médecins du travail est
excessifs…). En cas d’absence de la n’avaient pas eux-mêmes souscrit de conforter leur avis. Les acteurs
responsable, il lui est demandé de de produit financier de ce type. Elle des consultations de psychopa-

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 79


PRATIQUES ET MÉTIERS
Apports d’une consultation
de pathologie professionnelle
dans la prise en charge des risques
dits psychosociaux

thologie professionnelle en France peut faire de ces chiffres à l’activité investiguent bien mieux le travail
proviennent d’horizons divers. afin d’avoir une vision plus élargie que ce qui peut être fait dans un
C’est certainement là une grande et contextualisée du sujet et éviter CCPPE en une seule consultation
richesse, même si les prises en de tirer des conclusions hâtives à d’une heure. La consultation de
charge dans ces consultations sont, propos de la souffrance au travail. psychopathologie professionnelle
de fait, hétérogènes sur le territoire. La tentation pourrait être grande ici n’est donc pas indispensable pour
Le codage de l’activité des praticiens de justifier mordicus l’existence de tout patient. Le recours à celle-ci
permet d’alimenter le RNV3P et de consultations de psychopathologie doit émaner d’une demande clai-
produire des données statistiques professionnelle. Or, certains méde- rement formalisée du médecin du
sur le cadre de travail de ces pa- cins du travail, particulièrement à travail.
tients. Néanmoins, il est essentiel de l’aise, formés sur les questions de
confronter les déductions que l’on psychopathologie professionnelle,

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80 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


SUIVI POUR VOUS TD 232

Regards croisés sur


les collaborations internes et
externes des professionnels de
santé et perspectives d’évolution
Journée nationale de l’AFISST*. Paris, 27 mai 2016

AUTEURS :
A. Robieux 1, S. Mesonier 2, C. Gouvenelle 3,
1 : interne en santé au travail, département Études et assistance médicales, INRS
2 : Association française des intervenants en prévention des risques professionnels de services interentreprises
de santé au travail
en 3 : Université Blaise Pascal, Clermont-Ferrand et Association interentreprises de prévention et de santé au
résumé travail du département du Cher (AIPST 18)

Les évolutions MOTS CLÉS


réglementaires et IPRP /
culturelles de la santé au Pluridisciplinarité /

L’
Santé au travail
travail sont une opportunité
de donner du sens aux
métiers de la prévention REGARD D’UNE
des risques professionnels SOCIOLOGUE
mais aussi de renforcer B. Barlet, sociologue
l’efficience des services AFISST promeut et favo- Dans sa thèse « La pluridisciplina-
par le biais de la recherche rise le développement des activi- rité en santé au travail », la socio-
et la pérennisation tés et la réflexion des intervenants logue pose deux postulats. D’une
de collaborations en prévention des risques profes- part, faire travailler des profession-
internes et externes sionnels (IPRP) des services inte- nels de santé d’horizons différents
innovantes et visibles.
rentreprises de santé au travail sur des « territoires professionnels
(SIST). La journée nationale 2016 a communs » impose une mise en
été l’occasion de croiser les regards concurrence. D’autre part, la « plu-
* Association sur les collaborations internes et ridisciplinarité » met à l’épreuve les
française des externes des IPRP. Des chercheurs conceptions qu’ont les médecins de
intervenants (sociologie, anthropologie, ergono- leur propre activité.
en prévention mie) et des intervenants internes Les réformes de 2002 (Loi de mo-
des risques (technicien hygiène sécurité (THS), dernisation sociale) puis celle de
professionnels ergonome…) et externes (Caisse 2011 (réforme des services de santé
de services d’assurance retraite et de la santé au travail) inscrivent la pluridisci-
interentreprises au travail (CARSAT)…) ont pu évo- plinarité dans les services et trans-
de santé au quer leur vision sur la construction forment la « médecine du travail »
travail de ces collaborations et leurs pers- en « santé au travail ». Les méde-
pectives d’évolution. cins du travail expérimentent les

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compétences de leurs nouveaux des résultats) et les enquêtes épi- interventions « pluri » et l’accueil
collègues, qui peuvent partager des démiologiques. Cette position est par les assistant(e)s de service de
conceptions différentes de l’évalua- principalement portée par certains santé au travail (AST). Cette vision
tion des risques (controverses sur enseignants de médecine du tra- est principalement portée par les
les risques psychosociaux – RPS…) vail et les institutions régionales : IPRP et les directeurs de service. La
et des modes d’exercice des diffé- CARSAT et Direction régionale de pluridisciplinarité apparaît alors
rents métiers (par exemple, rôle la concurrence, de la consomma- comme un atout qui enrichit la
des entretiens individuels). Dans ce tion, du travail et de l'emploi (DI- gamme de prestations offerte aux
contexte, les médecins peuvent se RECCTE). Considérant l’approche services et favorise leur commer-
positionner selon cinq « idiotypes », individuelle comme « désuète », cet cialisation en abaissant la quotité
non exclusifs et éventuellement idiotype se réjouit de ce tournant de prestation attribuée aux méde-
changeants, qui se manifestent, à vers l’approche pluridisciplinaire, cins.
un moment donné, par des com- qui assure la survie de la médecine
portements ou des discours polari- du travail. D’autre part, la collabo- LE POSITIONNEMENT
sés. Les traits de ces idiotypes sont ration entre les groupes favorise DÉPASSÉ
volontairement caricaturaux. Ils ne la traçabilité et la visibilité de leur Cet idiotype cherche un mode
sont que conceptuels, visant à enri- activité. d’exercice compatible avec un
chir la réflexion. faible investissement dans le tra-
LE POSITIONNEMENT vail. Il « jongle » avec les contraintes
LE POSITIONNEMENT ENGAGÉ (juridiques, démographiques, in-
NEUTRE Cet idiotype vise avant tout à proté- jonctions patronales…) en limitant
Ce médecin considère son rôle ger les salariés des atteintes à leur les dommages pour lui, l’entreprise
comme l’exercice de la médecine santé dues à leur travail. Il cherche et le salarié. Il favorise le colloque
en milieu de travail. Il valorise les l’amélioration des conditions de singulier, en particulier les consul-
aspects médicaux de l’activité, travail des salariés en négociant tations d’aptitude. Cette position
les situations de colloque singu- avec les employeurs. Il privilégie le est principalement portée par cer-
lier, à visée diagnostique et plé- colloque singulier et les approches tains médecins du travail qui font
biscite le conseil médical expert « action collective » et « alerte em- bon accueil aux IPRP parce que
à l’employeur. Cette position est ployeur » qui s’en dégagent. Porté ceux-ci pallient certaines lacunes
principalement portée par certains par certains médecins du travail techniques et allègent la charge de
médecins du travail ayant une for- et infirmiers, il apprécie la mise à travail, mais sont mal à l’aise avec
mation initiale ou une expérience disposition de nouvelles ressources la nécessité de transparence que
préalable très cliniques et certains pour cette tâche, mais perçoit les cette collaboration implique (trans-
enseignants de médecine du tra- menaces d’une perte d’autonomie mission de dossiers, objectivant un
vail. Cet idiotype voit la pluridisci- professionnelle (l’équipe pluridisci- suivi parfois léger).
plinarité avec attrait, car l’arrivée de plinaire, moins bien protégée juri-
ces nouveaux collègues permet de diquement que le médecin du tra-
recentrer la pratique sur les aspects vail pourrait être instrumentalisée)
« vraiment médicaux », les tâches et d’une gestion « marchande » de REGARD D’UN
plus techniques (examens com- la santé au travail (délégation à des ANTHROPOLOGUE
plémentaires…) étant déléguées professionnels moins chers visant C. Gouvenelle, anthropologue, Uni-
aux infirmiers. Néanmoins, ils sou- à augmenter le nombre d’adhé- versité Blaise Pascal, Clermont-
haitent maintenir le monopole des rents). Ferrand et Association interentre-
consultations individuelles. prises de prévention et de santé au
LE POSITIONNEMENT travail du département du Cher
LE POSITIONNEMENT « PRESTATAIRE DE SERVICE » (AIPST 18)
PROGRAMMATIQUE Cet idiotype fournit des prestations L’anthropologue en situation de
Ce médecin gère la santé au tra- aux employeurs pour les aider dans participation observante précise
vail comme une politique de santé la gestion de leurs risques profes- que les résultats de son travail « La
publique. Il favorise le mode projet sionnels. Il cherche à satisfaire l’ad- conception d’actions de prévention
(plans et programmes, priorisation hérent en lui proposant un éventail en santé au travail et les effets sur
selon des indicateurs, évaluation large de prestations. Il favorise les les dynamiques collectives au sein

82 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


d’un SIST » s’appliquent au SIST étu- sion du champ professionnel des nelles se réalisent pleinement, il est
dié et ne sont pas nécessairement AST…) façonnent ce formatage. nécessaire que des pratiques collec-
extrapolables à d’autres services. Lors de l’analyse du matériau de ces tives soient finalisées par les genres
L’objectif est de comprendre l’in- premières observations au sein des sociaux de métier. Or, aujourd’hui,
fluence que peuvent avoir les inte- groupes hétérogènes temporaires si les genres « médecins » et « ergo-
ractions institutionnelles, sociales comme au sein du groupe « méde- nomes » ont défini des normes de
ou cognitives entre les différents cin », il est constaté que le genre métier collectivement, ce n’est pas
groupes professionnels, en regar- social professionnel est prégnant le cas des autres genres profession-
dant en particulier leur rôle dans la et qu’il va être transversal. Ce genre nels. Et encore, pour les genres éta-
construction de la pluridisciplina- de métier peut déterminer les com- blis, l’instabilité sociale et cognitive
rité et les dynamiques des interac- portements et les modes d’interac- des situations actuelles fait sentir
tions qui en émergent. tion avec les autres acteurs mais aux acteurs que l’on est dans une
Les IPRP sont une entité de fonc- aussi, à l’inverse, déterminer le période de redéfinition, de reca-
tion et non de métier. Ils partagent comportement d’autrui envers le lage du genre, un lien entre deux
une activité collective en mode médecin, du fait des asymétries so- périodes. Il est indispensable que
projet, qui nécessite une « répar- ciales et institutionnelles ancrées les genres sociaux de métier soient
tition des tâches et des échanges dans la société et au sein de l’orga- construits, et par là-même, qu’ils
de savoirs et de savoir-faire, selon nisation des SIST. soient les révélateurs des identités
un référentiel normatif collecti- C’est par le style individuel que professionnelles. Sinon, les débats
vement admis ». Élaborer préa- des nuances vont être apportées intermétiers prennent le risque de
lablement ces règles sociales est au genre social professionnel. Le n’être porteurs que du vécu person-
indispensable. Dans les SIST, où style est la réélaboration du genre, nel des acteurs et de leur rapport
ces déterminants ne sont pas sys- en situation, par les acteurs. Ainsi, à des pratiques personnelles, non
tématiquement présents, les indi- il va favoriser les interactions, la normées par un retour collectif aux
vidus interagissent au sein de col- co-construction avec l’ensemble de pairs.
lectifs hétérogènes temporaires. l’équipe ou mettre à l’aise les autres Il est indispensable pour que la plu-
Le genre social professionnel, acteurs pour que ceux-ci soient ridisciplinarité prenne sens, mais
lui-même défini par une culture, dans les meilleures conditions co- aussi pour dynamiser l’activité, que
un vocable et des attributs socio- gnitives et gagnent en efficience. les genres professionnels finalisent
professionnels communs, norme Une piste de réflexion et de déve- cette construction commune des
les comportements. Le détermi- loppement de la recherche est le pratiques de métier.
nisme majeur lié au groupe métier rapport au « sensible » en tant que
(par exemple, groupe médecin ou norme propre. Il détermine le com-
groupe ergonome) est décliné par portement des acteurs vis-à-vis des
un style individuel, construit par la autres membres du groupe, norme REGARD D’UNE
sensibilité de l’acteur à différentes socialement les comportements, CHERCHEUSE EN
valeurs, ses expériences et ses représente le « répondant générique ERGONOMIE
émotions. Enfin, chaque interac- du métier » comme le définit Y. Clot. S. Caroly, laboratoire PACTE (poli-
tion intermétier est, par construc- Les débats intermétiers sont un tique, action publique, territoire),
tion, asymétrique. Au sein des moment où les acteurs ont à gérer Université de Grenoble
services, les genres professionnels un ensemble de contradictions « Comment le travail collectif plu-
« médecin » et « ergonome » sont vis-à-vis du milieu professionnel, ridisciplinaire modifie-t-il les per-
matures, tandis que les normes du genre social professionnel et ceptions réciproques ? ». La collabo-
d’autres groupes métiers, comme d’autrui. Cependant, si les groupes ration nécessite une construction
les infirmiers du travail, les AST, les portent en eux l’essence même de la préalable d’un référentiel opératif
THS, les ingénieurs hygiène sécu- possibilité de l’échange intermétier, commun basé sur quatre objec-
rité environnement (HSE) sont en ils ont aujourd’hui une limite forte, tifs : connaître ses limites de com-
cours de construction (réflexion même s’il semble apporter une pétences et son positionnement ;
autour de normes parfois ambiva- dynamique à l’activité. Au-delà de connaître et reconnaître ses collè-
lentes, positionnement). Les évo- la simple construction d’outils com- gues (territoire, fonctionnement,
lutions réglementaires (nouvelles muns, pour que des débats inter- compétences), ce qui est rendu pos-
prérogatives des infirmiers, exten- métier sur les pratiques profession- sible par l’action-terrain ; élaborer

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 83


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des objets intermédiaires (procé- l'information et le conseil en toxi-


dures, catégorisation/hiérarchisa- cologie, l'hygiène industrielle, ef- REGARD D’UNE INTERNE EN
tion des demandes) ; et partager fectue de la métrologie d’ambiance MÉDECINE DU TRAVAIL
des règles de métier. chimique ; C. Baschet, Association nationale
Les objets intermédiaires doivent O l’ingénieur HSE s’occupe de l’éva- des internes en médecine du tra-
circuler entre les espaces (réunions, luation des risques, de la sécurité, vail (ANIMT)
notes de service…) et les métiers, de l’hygiène industrielle, effectue « Comment l’équipe pluridiscipli-
pour devenir d’autant plus opéra- de la métrologie d’ambiance ; naire et le métier sont-ils présentés
tionnels. Ces objets interagissent en O les préventeurs techniques pendant la formation des médecins
matrice, pour une complémentarité interviennent dans la gestion des du travail et quelles perspectives ? »
des logiques (par exemple celle des risques, l’intégration de ceux-ci Les évolutions réglementaires et
alertes avec la prévention, ou celle dans les logiques de l’entreprise culturelles ont amené le médecin
des préventions primaire et secon- (production, qualité…). du travail à déplacer son position-
daire). Une matrice action/métier Ainsi leurs territoires d’action se nement de « homme-orchestre » à
bien définie évite la sensation de recoupent selon leur métier. L’IPRP « chef d’orchestre », pour mieux
« dépossession » d’une mission, est d’autant plus indépendant du exercer ses missions. Ce qui com-
puisque chacun agit à son niveau. médecin du travail qu’il est auto- plique l’enseignement de la spé-
Par exemple, définir qui rend le nome et expert technique dans cialité, a fortiori, dans un contexte
rapport d’une action en milieu de son intervention. Pour illustrer dégradé : démographie médicale
travail (AMT) (le médecin ? l’ergo- cela, une étude ergonomique s’est sinistrée (40 % des postes d’in-
nome ?) permet d’approfondir les intéressée à un couple IPRP/méde- ternes en santé au travail ne sont
fonctions de chacun, afin d’assoir cin du travail lors d’une première pas pourvus en France) et peu
le rôle de chaque collaborateur. De visite commune d’entreprise, en attractive (certaines solutions
même, les journées de service (sé- vue de la formalisation d’une fiche comme l’augmentation du nume-
minaire, team-building…) favorisent d’entreprise (FE). Sans concerta- rus clausus sont inopérantes), évo-
le débat sur la qualité du travail, les tion préalable réelle, le médecin lutions rapides des réformes régle-
valeurs, les freins au travail pluri- introduit simplement l’IPRP puis mentaires, nombreuses résistances
disciplinaire. Ce référentiel opéra- s’efface pour lui laisser tenir son portées par le lobbying de chaque
tif commun permet la coaction et rôle technique. Ils se déplacent groupe professionnel (médecins,
l’interdisciplinarité qui implique ensemble dans les locaux avec le IPRP, directeurs de services, syndi-
l’intrication matricielle des métiers responsable. L’AMT est suivie de cats…) et par la place des identités
et la construction commune de l’auto-confrontation simple de professionnelles dans les organisa-
solutions, à la différence de la plu- chacun des 2 acteurs : l’ergonome tions (frein au changement).
ridisciplinarité. Le collègue d’une questionne l’IPRP sur son ressenti. Selon les enseignants de médecine
équipe pluridisciplinaire devient Celui-ci s’interroge sur l’utilité de du travail, la période actuelle est
partenaire au sein d’une équipe la présence du médecin, en par- une « formidable source d’oppor-
interdisciplinaire. ticulier dans un contexte de res- tunités » pour les futurs médecins
Les IPRP partagent une fonction, source médicale contrainte. Il se du travail qui pourront « évoluer
mais leurs domaines de compé- plaint également du manque de dans un environnement riche
tence et d’activité diffèrent : retours et d’échanges avec son par- (pluridisciplinaire) » et bénéficier
O l’ergonome s’intéresse aux condi- tenaire médecin. Le médecin, lui, d’« évolutions de poste (animation
tions de travail, à l’accompagne- apprécie la visite d’entreprise en de groupe projet, management) », et
ment du changement, aux risques binôme, la « diversion » par l’IPRP d’un « marché du travail favorable ».
organisationnels et au maintien permettant l’observation brute des Les médecins du travail sont parfois
dans l’emploi ; conditions de travail (produit, mo- plus pessimistes, évoquant la « mort
O le psychologue du travail est bilier, relation entre les salariés). annoncée » de la spécialité.
expert de la relation entre le travail Ensuite, l’auto-confrontation col- Le cadre réglementaire qui régit
et le subjectif, des risques organisa- lective enrichit la vision de chacun les missions des médecins du tra-
tionnels mais il peut aussi agir sur sur son partenaire : finalement, vail (article R.4123-1 du Code du
le champ de l’ergonomie ou de la cette action commune a permis de travail) ne répond pas à leur crise
psychosociologie ; partager un diagnostic de risques, identitaire, dans un contexte de
O l’ingénieur chimiste organise afin d’orienter les actions futures. formalité impossible. Les méde-

84 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


cins et internes sont en quête du maquette d’enseignements intè- interne les interactions de chacun
sens de leur métier. La mise en pra- grera des compétences humaines en fonction de son champ de com-
tique reste également en attente (collaborer, manager, organiser, pétences.
des évolutions réglementaires gérer les conflits) et transversales. Les partenaires sociaux « partagent
prochaines 1, pour préciser leur 1. Pour mémoire, Les internes se préoccupent de le constat de l’insuffisance de la res-
rôle : s’agit-il d’animer l’équipe le colloque s’est leur identité professionnelle et source médicale en médecine du tra-
trenu avant la
pluridisciplinaire ? De déléguer sont force de proposition pour vail pour satisfaire aux obligations
promulgation de
ou de transférer une responsabi- la loi 2016-1088 construire ensemble les solutions actuelles, et formulent des proposi-
lité (polémique sur la responsa- du 8 août 2016 qui permettent de sécuriser la tions pour y faire face […]. Au-delà
bilité d’un manager fonctionnel relative au travail, mutation de la spécialité. Ils sont des conditions de suivi médical des
et non hiérarchique) ? Quid de la à la modernisation favorables à la résolution de pro- salariés, cela implique d’une part de
du dialogue social
coordination de l’activité des IPRP blématiques multifactorielles par mettre en place les conditions d’un
et à la sécurisation
mutualisés à des secteurs ayant des parcours des réponses pluridisciplinaires. meilleur fonctionnement collectif
plusieurs médecins du travail ? professionnels des équipes pluridisciplinaires et,
Quid de l’indépendance des IPRP, (NDLR). d’autre part, de mener une réflexion
dont les statuts sont moins protec- de fond sur les formations initiales
teurs que ceux des médecins ? Ces CONTEXTE DE RÉFORME et continues des professionnels de
imprécisions tendent à cristalliser DES SERVICES DE SANTÉ AU santé au travail » et estiment qu’il
des crispations qui peuvent enli- TRAVAIL convient de « proportionner ce suivi
ser les services : rapports hiérar- M. Brun, directeur général, Centre aux risques professionnels encou-
chiques, gouvernance, frontières interservices de santé et de mé- rus ». Les cultures évoluent donc
des compétences, protocolisation… decine du travail en entreprise depuis la réforme de 2011 qui envi-
Les mutations du métier laissent (CISME), Paris sageait seulement une adaptation
supposer des perspectives riches : La santé au travail est-elle un objet du projet de service aux priorités
évaluation et partage des pra- juridique (lois « Rebsamen » et locales (injonction réglementaire
tiques professionnelles (confiance « El Khomri », réformes…), social (Co- paradoxale par rapport aux visites
et échange au sein de l’équipe), mité d’orientation des conditions systématiques).
management… De nouveaux outils de travail – COCT – partenaires so- Un mémorandum se prépare sur
sont à inventer pour faire face à de ciaux) ou de santé ? La prescription l’attractivité du métier de médecin
nombreux défis : complexification d’examens complémentaires, sans du travail, notamment en termes
et traçabilité des expositions, pé- réel support scientifique (comme d’aménagement de la formation
rennité du dossier médical de santé par exemple, la surveillance semes- sur le territoire.
au travail (DMST), judiciarisation, trielle des travailleurs de nuit), par Dans ce contexte mouvant, l’iden-
atteintes à la santé d’origine mul- les négociations entre partenaires tification des professionnels à leur
tifactorielle comme les troubles sociaux est-elle de l’exercice illégal mission est amenée à être réfléchie
musculosquelettiques (TMS) ou les de la médecine ? Mixer ces 3 enjeux selon le besoin sociétal plutôt que
RPS… nécessite beaucoup de dialogue. La par l’identité du genre profes-
Les initiatives locales et nationales, mission historique de prévention en sionnel. Chaque corporation doit
au sein d’associations comme vue d’éviter des altérations de santé dépasser son réflexe identitaire.
l’ANIMT ou l’AFISST, font partie de du fait du travail peut alors rejoindre À Toulouse, des formations com-
ces outils, pour enseigner les com- son objet social et juridique. munes aux acteurs de l’équipe sont
pétences de demain (accompagner Le processus engage l’État à dif- proposées, apparaissant comme
le changement, management et férents niveaux. Les évolutions un levier du travail collaboratif. À
organisations du travail, communi- réglementaires cherchent à ratio- Montpellier, la DIRECCTE expéri-
cation, gestion de projets…), conce- naliser les ressources en période mente une nouvelle répartition
voir des cours mixtes pluridisci- contrainte sur la démographie des ressources médicales entre les
plinaires et débattre en congrès, afin de rejoindre la pratique réelle différents types de service (Service
en séminaires ou aux rencontres puisque les SIST se sont déjà adap- interentreprises, service autonome,
nationales pédagogiques. tés en pratique en fonction de leurs Fonction publique).
La réforme du 3e cycle des études moyens. Ce redéploiement des Le troisième Plan santé au travail
médicales touche également la ressources peut donner du sens (PST 3) présente sa stratégie natio-
spécialité de santé au travail. La au projet de service, qui définit en nale en 5 axes dans lesquels les

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 85


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équipes pluridisciplinaires sont sites doit être étendue 1, p. 85, et que Période 2009-2013 : les AST oc-
invitées à intervenir : la ressource semble manquer pour cupent le rôle de secrétaire médi-
O la recherche, avec les enquêtes évaluer les situations de travail, cale.
remontant les informations du certains services semblent réussir L’AST, rattachée à un secteur, par-
terrain par les médecins du travail cette formalité lorsqu’ils se dotent tage son temps entre missions
(SUMER par exemple) ; d’assistantes en santé au travail de terrain (sonométrie/luxmétrie,
O la culture de prévention et la pro- (AST) en nombre. Cette démarche sensibilisations en entreprise) et
motion de la qualité de vie au tra- permet un dépistage des situa- secrétariat médical (convocations,
vail, où il s’agit de faire du travail un tions de travail à risque pour des gestion des DMST). Les missions
déterminant de santé et de changer actions de prévention plus ciblées sont prescrites par le médecin du
les représentations, sur les équipe- et donc plus en adéquation avec la travail au coup par coup, puis l’AST
ments de protection par exemple ; ressource. est autonome pour la réalisation.
O la veille et l’alerte consistant Cette double lecture de la santé Il n’y a pas de référentiel commun
dans le repérage des situations de des travailleurs et des situations au sein du SIST : chaque secteur tra-
travail à risque et le suivi de l’état de travail aboutit à un diagnostic vaille en autarcie, les binômes AST/
de santé des salariés ; des foyers de risque notamment THS sont rares et se constituent au
O les actions de prévention de désinsertion professionnelle, cas par cas.
cherchent un transfert de compé- pour permettre une priorisation Les avantages de cette organisation
tences des organismes techniques des actions en milieu de travail, et sont la perception d’une évolution
(CARSAT, branches professionnelles) une traçabilité (langage harmonisé professionnelle (côté terrain), et
vers les entreprises, en accompa- sous forme de short-lists ou de thé- l’enrichissement et la personna-
gnant notamment les très petites saurus, matrice emploi exposition, lisation de la relation aux entre-
entreprises (TPE) qui représentent dossier médical informatisé). Il se prises du secteur. Cependant, les
80 % du tissu des entreprises fran- poursuit par un retour à l’entre- AST se sentent démunies et isolées.
çaises (1 million et demi d’établis- prise de compétences de préven- La polyvalence implique un exer-
sements et 15 millions de salariés). tion et par un rapport annuel mis cice superficiel, une surcharge de
La prévention de la désinsertion à disposition des entreprises et de travail et des conflits avec certains
professionnelle et le maintien en l’administration. médecins qui ne leur reconnaissent
emploi en font partie ; Enfin, les compétences des méde- pas des compétences propres.
O la prise en charge assurantielle cins et des IPRP doivent se stabi- Période 2013-2015 : les AST in-
des risques professionnels de- liser et s’harmoniser (formations tègrent le pôle prévention tech-
meure le seul axe où l’équipe pluri- initiales et continues) et des réfé- nique (PPT).
disciplinaire n’intervient pas. rentiels de bonnes pratiques au Le rattachement au PPT est accueil-
Le PST 3 propose également des sein de l’équipe pluridisciplinaire li avec soulagement : les AST res-
actions transversales : l’adaptation doivent être établis. sentent une inclusion dans l’équipe
du cadre juridique et des politiques (soutien du collectif). La collabora-
de contrôle, le développement d’un tion avec les THS permet un travail
système d’information cohérent plus organisé et une régulation des
(protection du secret professionnel EXEMPLES demandes d’intervention par le
et optimisation de la circulation de D’INTERVENTIONS responsable du pôle. Concomitam-
l’information, pour mieux structu- EN SIST ment, les pratiques s’harmonisent
rer l’équipe autour de diagnostics et la formation des binômes est
territoriaux partagés), le pilotage COLLABORATION INTERNE protocolisée (quand la ressource le
en mode projet (PST/PRST/CPOM) AST/IPRP permet).
avec l’évaluation, la mobilisation C. Pereira, AST, Association méde- À cette étape, les AST bénéficient
des ressources (dont la ressource cine du travail de l'Île-de-France d’une reconnaissance, d’une meil-
médicale) et l’élaboration concer- (AMETIF) et M. Frère-Kerzerho, leure confiance dans leur travail,
tée. ingénieur HSE (AMETIF) ainsi que d’une montée en compé-
Les services doivent se recentrer L’organisation de la collabora- tences. Néanmoins, l’hétérogénéité
sur les missions réalistes et sur la tion AST-IPRP au sein de ce SIST a des ressources selon les secteurs et
possibilité de toucher tous les sa- connu trois phases ces dernières l’absence d’échange de pratiques
lariés. Lorsque la périodicité des vi- années. sont regrettées.

86 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


Dès 2016 : les AST et THS sont sec- La mission Handicap de l’entre- RQTH étaient méfiants car ils res-
torisés et travaillent en binôme. prise sollicite un SIST pour per- sentaient un risque de stigmatisa-
Suite à une restructuration, l’AST mettre le maintien en emploi et la tion. La coopération interservices
et le THS fonctionnent en binôme prévention des TMS chez des distri- via les médecins était délicate
affecté à un secteur géographique buteurs reconnus travailleurs han- pour identifier la population cible
et rattaché à son médecin respon- dicapés (RQTH). Ces distributeurs et rassembler des médecins qui ne
sable. L’AMT incombe au binôme. présentent un état physique dé- se connaissaient pas. La recherche
Une procédure régule les missions : gradé, une proportion importante des fournisseurs était fastidieuse.
les FE sont réalisées par l’AST dans de cumuls emploi-retraite, et ne Certains SIST étaient réticents
les entreprises de moins de 20 sont pas formés aux gestes et pos- quant à la mise à disposition d’un
salariés et par le THS au-delà. Les tures. L’entreprise étant multisite, ergonome pour réaliser les tests
métrologies de repérage (1er niveau) les ergonomes sollicités dépendent dont le déploiement sur l’ensemble
sont réalisées par l’AST, le 2e niveau de départements différents et de des sites présentait des contraintes
et les études de poste étant attri- SIST différents ; s’en suit la propo- logistiques et géographiques.
bués au THS. Les sensibilisations en sition d’un accompagnement par Cependant le retour sur inves-
entreprise sont réparties. le réseau sur les différents sites. Les tissement demeure satisfaisant :
Un collectif AST/THS se crée, avec ergonomes conçoivent une phase solution déployée à l’échelon na-
un projet de groupe métier per- de diagnostic (observations de tional (groupe de 23 000 salariés),
mettant l’échange de pratiques (8 terrain et entretiens), suivie d’une pour un temps humain estimé à 4
réunions par an). Les AMT sont plus restitution. Il en ressort deux pro- ergonomes temps plein pendant
visibles au niveau local (secteur) et blématiques : le chariot et la pré- 15 jours (répartis sur 3 services). Le
global (SIST). L’équipe reste soudée quantification du temps de travail réseau « Présanse » a permis de
et l’entraide est maintenue. Cette (temps prescrit inférieur au temps dépasser les frontières départe-
nouvelle organisation ne bénéficie de travail réel). Un premier groupe mentales et fonctionnelles. Enfin,
pas d’un recul suffisant pour ap- de travail (GT) inclut trois membres cette action visible et concrète
précier les conséquences à moyen de l’entreprise (le directeur des res- a contribué à l’amélioration de
et long terme. sources humaines, le responsable l’image de l’entreprise et du climat
de la Mission Handicap et l’ingé- social.
COOPÉRATIONS nieur HSE), et trois ergonomes
INTERSERVICES : conception « Présanse ». Le GT élabore un ca- COOPÉRATION MÉDECIN/
et déploiement régional hier des charges du nouveau cha- ERGONOME, EN
d’une solution ergonomique, riot, cherche un fabricant (d’abord PRÉVENTION DES RPS DANS
au bénéfice d’une entreprise français, et finalement chinois) et UNE POLYCLINIQUE
multisite de distribution de crée une grille d’évaluation com- G. Oyane, ergonome, J.P. Bouchez,
courrier mune. Il s’investit dans les phases médecin, Association santé au
O. Lamarche, Association inter- d’essais des nouveaux chariots, travail du Nord - Pas-de-Calais -
professionnelle santé au travail sur plusieurs sites. L’évaluation Picardie (AST 62-59)
(AIST 83) et J. Bérengier, Santé au auprès des travailleurs prend en En mars 2015, le médecin demande
travail Provence (ST Provence), compte les remontées du terrain une intervention RPS pour une
ergonomes (conception avec les travailleurs) ce structure hospitalière qui pâtit d’un
Au sein du réseau régional « Pré- qui permet les adaptations néces- lourd passif (changements stra-
sanse », les ergonomes mutualisent saires. Le nouveau chariot peut être tégiques et organisationnels). Les
les pratiques et opérationnalisent poussé (plutôt que tiré). Il est doté actions précédentes (échelle d’éva-
une entraide entre pairs. L’exemple d’une poignée réglable en hau- luation du stress, questionnaires)
traité montre l’accompagnement teur et de roulettes facilitatrices. sont un échec car le diagnostic est
ergonomique de maintien en em- Il est déployé à l’échelle nationale, partagé mais les actions correctrices
ploi coordonné avec l’entreprise d’abord aux distributeurs RQTH ne sont pas suivies par le CHSCT.
multisite (distribution de courrier et (démarche de maintien en emploi), Dans un contexte socio-écono-
de publicités), opéré par ce réseau. puis à l’ensemble des distributeurs mique difficile (changement de
Le projet a lieu en deux phases : une (démarche préventive). directeur, emprunts toxiques),
intervention ergonomique locale, Les freins au projet étaient nom- la polyclinique se restructure en
puis une coopération interservices. breux. Au début, les distributeurs pôle gériatrique, avec de lourdes

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 87


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conséquences humaines (travail La synergie coopérative a pu se La CARSAT et l’ASMIS ont co-organi-


intensifié, collectifs déstructurés, développer grâce au positionne- sé un colloque sur les thématiques
précarité, personnels en souffrance ment confiant du médecin sur la de santé au travail (toxicologie,
avérée). La direction souhaite compétence ergonomique et à addictologie, pénibilité, maintien
mettre à disposition un n° vert RPS, l’anticipation conjointe des freins en emploi…).
ce que le médecin déconseille, pré- à la démarche, pour définir l’éven- La Fédération des entreprises de
férant orienter les actions vers la tuel réajustement du projet. L’or- propreté et services associés (FARE)
prévention primaire. Il propose une ganisation du SIST est facilitante et la CARSAT ont déployé l’offre
intervention ergonomique. via des espaces de discussion qui de formation « Animer un projet
Après avoir pris connaissance du font reconnaître à chacun sa place de prévention des TMS (APPTMS) »
contexte (historique, position des singulière et favorisent la recon- dans la branche professionnelle du
instances représentatives du per- naissance des compétences com- secteur propreté, après avoir ciblé
sonnel – IRP), l’ergonome relève plémentaires de chaque acteur de les entreprises prioritaires. Des
les leviers de l’intervention : la l’équipe. actions techniques (par exemple,
direction est favorable (« carte mise en place de hayon), organisa-
blanche »), les demandeurs et les ACCOMPAGNEMENT tionnelle et humaines (formation
interlocuteurs permanents de la EN PRÉVENTION : aux métiers) ont été menées par le
structure sont identifiés. Il ren- COLLABORATION SIST, tandis que l’analyse acciden-
contre les acteurs (DRH, IRP), leur ERGONOME/CARSAT tologique, les actions ciblées (inter-
présente son approche en préci- L. Da Conceicao, contrôleur de sé- vention sur les entreprises exté-
sant ses besoins et ses ressources curité, CARSAT Hauts-de-France, rieures) et la signature de contrat
en se basant sur les préconisa- N. Lachambre, ergonome, Associa- de prévention étaient accompa-
tions du rapport Gollac. Un comité tion santé et médecine interentre- gnées par la CARSAT.
de pilotage est créé en octobre prises du département de la Somme L’action nationale TMS-PROS est un
2015 (direction, responsable qua- (ASMIS) autre exemple d’accompagnement
lité, management de proximité, Dans la transition de la médecine personnalisé de l’entreprise par la
représentants CHSCT, médecin, du travail vers la santé au travail, CARSAT (témoignage d’entreprises,
ergonome). L’enjeu est dans la chaque intervenant devait trouver formation des dirigeants…) et le
transformation des situations de sa position, mais aussi la place de SIST (études de poste).
travail, plus que le simple constat sa discipline et la singularité des Lors de ces actions, l’IPRP a pu
d’un climat dégradé. services par rapport aux autres échanger avec la CARSAT et les
Deux salariés référents par unité organismes de prévention. L’orga- organismes de prévention, mais
de travail dans la polyclinique sont nisation française est complexe aussi avec les entreprises pour envi-
formés pour mener des entretiens avec de nombreuses institutions sager leurs difficultés et délivrer un
auprès des collègues. Ils sont accom- publiques, des organismes de pré- conseil plus précis. Le contrôleur
pagnés lors de GT par l’ergonome vention et les services de santé au CARSAT a pu comprendre l’histo-
pour mieux identifier les situations travail. Tout cela avec 3 niveaux de rique et la dynamique de préven-
problématiques, favoriser la verba- pilotage (national, régional et lo- tion dans l’entreprise, identifier les
lisation des équipes et proposer des cal) et deux tutelles, les ministères interlocuteurs locaux durables (SIST,
actions correctrices. En avril 2016, chargés du Travail et de la Santé. ARACT, DIRECCTE, OPPBTP, réseau
la présentation de la synthèse des La CARSAT, en tant qu’assureur, Consultants) et leur rôle, s’appuyer
entretiens est l’occasion d’échanges vise à diminuer la sinistralité AT/ sur les dispositifs préventifs élabo-
qui permettent de définir un pro- MP des entreprises. Elle coordonne rés par la branche et maintenir la
gramme d’action. Du temps est la prévention (article L. 215-1 du pérennité des actions engagées et
dédié aux salariés pour les entre- Code de la Sécurité sociale) et la position des partenaires. Enfin,
tiens et le CHSCT est intégré à la autonomise les entreprises dans la montée en compétences per-
démarche. leur démarche de prévention. Le mise auprès des acteurs de terrain
La démarche a consommé 5 jours SIST vient en appui pour conseil- favorise l’autonomisation de l’entre-
et demi de temps ergonomique et ler l’employeur, les travailleurs et prise, ce qui est conforme à la mis-
3 jours de temps métier (référents). leurs représentants. sion institutionnelle de la CARSAT.

88 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


COLLABORATION ENTRE (comme les effets carcinogènes de
UN SIST ET UNE BRANCHE certains produits) ont été abordés
PROFESSIONNELLE avec les apprentis.
B. Boucicot, déléguée départemen- Sur la période 2007-2009, la CAR-
tale du Vaucluse, Conseil national SAT Sud-Est et la DIRECCTE du
des professions de l’automobile Vaucluse (84), en partenariat avec
(CNPA 84), M. Girard, toxicologue, l’ARACT, la chambre des métiers,
AIST 84 le SIST Vaucluse et le CNPA 84, ont
Dès 2001, l’élaboration du Docu- mis en place des actions collec-
ment unique relevait une percep- tives de sensibilisation dans ces
tion inexacte des risques par les CFA : diaporamas et remise de pla-
salariés. Pour amorcer cette prise quettes sur le bruit et les produits
de conscience, le CNPA voulait édu- chimiques (en particulier CMR)
quer chefs d’entreprise et salariés par l’AIST, échange avec les ensei-
aux risques professionnels, à l’uti- gnants… L’interaction à plusieurs
lité des équipements de protection voix (IPRP, CNPA, CARSAT) est bien
collective et individuelle, et sur les accueillie par les jeunes et la prise
moyens de les appliquer et de les de conscience par ce public est sa-
financer. Cela a commencé par tisfaisante.
la sensibilisation et la formation De 2013 à 2015, le risque chimique
des apprentis par le biais de fas- et la pénibilité dans les garages ont
cicules (port d’une charge, risque été inscrits au CPOM de l’AIST 84.
chimique…). Mais la visibilité et la Ce service diffuse une information
pédagogie du dispositif pouvaient auprès de 200 garages adhérents. À
être améliorées par une collabo- la demande du CNPA, la pénibilité
ration avec les organismes locaux est présentée à ces adhérents par
(DIRECCTE, CARSAT, SIST). un duo ergonome / toxicologue de
Depuis 2006, des sessions inte- l’AIST.
ractives de sensibilisation sont Dans cette coopération à double
menées auprès d’apprentis méca- sens, le CNPA fait appel aux com-
niciens, carrossiers, peintres (BEP/ pétences techniques du SIST et les
CAP). Ils échangent sur les risques IPRP bénéficient du levier de com-
liés aux conditions de travail ren- munication permis par la branche.
contrés pendant leur stage, ainsi Une sensibilisation aux TMS et aux
que sur les équipements de protec- addictions faisant intervenir CNPA
tion. et CARSAT, et des partenariats avec
Dans les Centres de formation d’autres branches professionnelles
d’apprentis (CFA), les maîtres d’ap- sont en projet (OPPBTP et substi-
prentissage et les enseignants se tution du risque CMR, Fédération
sont progressivement appropriés du Secteur sanitaire et social et
ces enjeux. La diffusion de bonnes TMS dans l’établissement d’héber-
pratiques sur ces thèmes s’amé- gement pour les personnes âgées
liore (fiches de poste, affiches dans dépendantes – EHPAD). L’AIST pro-
les ateliers) et le discours s’harmo- pose également des modules de
nise entre le CFA et le lieu de stage. cours aux apprentis (hygiène de
Après une première entrevue en vie, manutention, RPS, addictions).
2006 entre la déléguée départe- Ces collaborations ont fait l’objet
mentale du CNPA et les médecins d’un guide de bonne pratique, dis-
de l’AIST 84, certains sujets consi- ponible sur le site de l’ANACT.
dérés comme tabous par le CNPA

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 89


© Nicolas Robin pour l’INRS

NÉE
JOUR IQUE

DEEE
N
TECH

DÉCHETS D’ÉQUIPEMENTS ÉLECTRIQUES ET ÉLECTRONIQUES

26 janvier 2017
Maison de la RATP - Espace du Centenaire,
189 rue de Bercy, 75012 Paris

Les équipements électriques et électroniques (lampes, écrans, appareils électro-ménagers, équipe-


ments professionnels…) ont envahi notre quotidien et le rythme de remplacement de ces produits
s’est accéléré. Les activités liées à leur recyclage génèrent potentiellement des risques profession-
nels de toute nature pour les salariés de la filière concernée. Cette journée, destinée à l’ensemble
des acteurs du secteur (opérateurs de collecte et de traitement, éco-organismes, préventeurs, mé-
decins du travail,…) a pour objectif de présenter un état des connaissances et d’échanger sur les
risques présents dans cette filière et les solutions de prévention qui peuvent y être associées.

www.inrs-d3e2017.fr Journée technique organisée par l’INRS


contact : d3e2017@inrs.fr en partenariat avec :
SUIVI POUR VOUS TD 233

9e Conférence scientifique
internationale sur la prévention
des troubles musculosquelettiques
(PREMUS)
Toronto (Canada), 20-23 juin 2016

AUTEURS :
L. Claudon, A. Cuny-Guerrier, K. Desbrosses K, M.A. Gilles, A. Savescu
Département Homme au travail, INRS

en
résumé

sédentaire, des études épidémio-


Réunissant près de MOTS CLÉS
400 participants, 360 Trouble musculo- TRAVAIL SÉDENTAIRE logiques qui en découlent et des
squelettique / TMS / interventions de prévention.
communications orales et
60 posters, PREMUS, la Pathologie ostéo- Le travail sédentaire est défini
9e Conférence scientifique
articulaire / Patho- comme un travail réalisé en pos- MESURE OBJECTIVE
internationale sur la
logie péri-articulaire
ture assise avec une dépense éner- DU TRAVAIL SÉDENTAIRE
prévention des troubles gétique <1,5 METs1 (ex : le travail de Gupta et al. (Danemark) ont com-
musculosquelettiques (TMS) bureau). Dans les pays développés, paré les réponses de salariés à un
a permis d’échanger sur les le temps passé en activité séden- questionnaire sur le temps passé
recherches actuelles et les taire a fortement augmenté ces assis à une mesure objective (au
pratiques d’interventions 1. MET dernières décennies, notamment moyen d’accéléromètres). Une
sur ce sujet. Plusieurs (Metabolic au travail. Or, la sédentarité est sous-estimation du temps de tra-
thèmes ont notamment été
Equivalent of associée à une augmentation de vail assis journalier a été relevée
abordés : travail sédentaire,
Task) : Unité la mortalité toutes causes confon- avec le questionnaire (272 minutes)
travail en posture
debout, biomécanique de mesure de dues, des maladies cardio-vascu- par rapport aux mesures objectives
des membres supérieurs la dépense laires, de certaines formes de can- (476 minutes), soulignant la néces-
lors de l’utilisation des énergétique. cers, des maladies métaboliques sité de ces dernières pour quantifier
nouvelles technologies telles que le diabète de type 2, de l’exposition au travail sédentaire.
de communication, prise l'obésité ou encore à une détério- Forsman et al. (Suède) ont souligné
en compte du sexe/ ration de la santé mentale. La pré- que l’évaluation par observation
genre, variabilité motrice, vention de la sédentarité au travail peut également induire des biais
exercices physiques au apparaît donc comme fondamen- et ont présenté une application
travail et capteurs inertiels. tale en santé au travail et en santé pour smartphone permettant de
publique, et a ainsi été particulière- connaître le temps de travail assis.
ment développée dans ce congrès. Enfin, Weber et al. (Allemagne) ont
Elle a notamment fait l’objet d’une proposé trois catégories d’outils
conférence de J. Callaghan (Canada) techniques d’évaluation du travail
et de symposiums axés autour sédentaire et de l’activité physique,
de la mesure objective du travail en fonction de leur facilité d’utili-

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 91


SUIVI POUR VOUS
9e Conférence scientifique
internationale sur la prévention des
troubles musculosquelettiques (PREMUS)

sation et du niveau d’information pourraient évoluer avec l’apport de tarité au travail : « Bouger tôt, bouger
apportée. Si la catégorie 3 est prin- nouvelles données. Une autre revue souvent ».
cipalement dédiée aux chercheurs, (van der Beek et al., Pays-Bas) a sug-
les catégories 1 et 2 peuvent inté- géré que les postes alternatifs pour
resser les préventeurs. le travail de bureau (debout, marche,
pédalage, stepping) réduisaient le T R AVA I L E N P O S T U R E
ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES temps passé assis et apportaient DEBOUT
Ces mesures objectives de la sé- des bénéfices au niveau de l’appa-
dentarité et de l’activité physique reil locomoteur. Toutefois, des effets ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
au travail ont été utilisées lors négatifs liés, entre autres, au travail Les données présentées par Läubli
d’études épidémiologiques. Ainsi, en posture debout pourraient éga- et al. (Suisse), issues de l’Enquête
Straker et al. (Australie) ont rap- lement apparaître. Les stations de européenne sur les conditions
porté d’importantes différences travail dynamiques (tapis roulant de travail, ont mis en avant une
quant à la durée de sédentarité en ou vélo elliptique) ont été abordées forte corrélation entre le temps
fonction du métier de 306 jeunes par Ellegast et al. (Allemagne). de travail en posture debout et
adultes (managers, secrétaires, Dans une étude de laboratoire, un des problèmes au niveau du dos
conducteurs…) et ont souligné la bénéfice de ces stations de travail et des jambes (douleur, fatigue…).
nécessité de connaître objective- dynamiques sur le versant physio- Ces effets doivent être soulignés à
ment le profil de sédentarité de logique a été mis en évidence et ce, l’heure où la promotion de la santé
chaque métier pour mieux en com- sans impact important sur la per- tend à recommander d’éviter la
prendre les risques sur la santé. formance. Cependant, l’intégra- posture assise et que, comme l’ont
Jorgensen et al. (Danemark) ont tion de ces dispositifs en situation souligné Läubli et al., la moitié des
présenté la cohorte DPhacto (1 087 réelle de travail nécessite d’inves- européens travaille debout plus de
participants), qui investigue l’asso- tiguer d’autres dimensions pour trois quarts de leur temps. Chez
ciation entre la mesure objective de s’assurer de leur apport et de leur 19 000 employés du secteur indus-
l’activité physique au travail et de utilisation effective. triel allemand, Klussmann et al.
loisir et les douleurs musculosque- (Allemagne) ont souligné que 37 %
lettiques. Les résultats sont encore MESSAGES À RETENIR d’entre eux travaillaient debout
en cours d’analyse. D’autres projets Dans sa conférence intitulée « Sit- plus de 4 heures par jour. Pour
sur les relations entre les patholo- ting to death – or at least until we’re 88,5 % d’entre eux, un changement
gies cardio-pulmonaires, l’activité injured » (« Assis jusqu’à la mort – ou de posture de travail était possible
physique journalière et le travail du moins jusqu’à ce que nous soyons au cours de la journée, mais restait
sédentaire (Palm et al., Suède, pro- blessés »), Callaghan (Canada) a fortement limité.
jet SCAPIS, 5 000 participants) ou parcouru ces travaux sur les effets
entre les troubles musculosquelet- délétères pour le dos du travail assis ÉTUDES EN LABORATOIRE
tiques (TMS) et l’activité physique et du travail debout. Au terme de Antle et al. (Canada) ont com-
journalière des soignants (Karstad son exposé, les messages étaient : paré la posture debout et la pos-
et al., Danemark, projet DOSES, 553 1) un travail assis ou debout, dans ture assis-debout et ont mis en
participants) ont également été des conditions contraintes, peut évidence une augmentation de
présentés. accélérer la survenue de lombalgie ; l’activité électrique des muscles
2) il faut alterner le travail assis et des jambes au cours du maintien
INTERVENTIONS DE le travail debout ; 3) si l'on attend de la posture debout, signe de fa-
PRÉVENTION de ressentir une douleur avant de tigue musculaire. De plus, le flux
Une revue de la littérature (Shrestha changer de posture, il est déjà trop sanguin, la pression sanguine et
et al., Australie) a montré un faible tard et 4) des interventions qui favo- l’inconfort étaient plus élevés pour
niveau de preuve de la relation risent l'exercice physique ou des la posture debout. Antle et al. ont
entre l’utilisation de postes assis- changements fréquents de postures donc souligné l’intérêt de dispo-
debout et la réduction significa- peuvent être une voie prometteuse. sitifs permettant le travail assis-
tive du temps de travail assis. Tou- Il a conclu cette conférence par ce debout. Une autre étude sur l’ap-
tefois, ces conclusions portaient qui pourrait être le mot d’ordre gé- port des dispositifs assis-debout
sur un faible nombre d’études et néral d’une prévention de la séden- pour réduire l’exposition au travail

92 N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016


assis ou debout a été présentée par cette modalité de travail n’est pas musculaire réside dans son adap-
Nicoletti et al. (Suisse). Les réponses apparue pour l’auteur comme la tation aux caractéristiques des sa-
physiologiques lors d’un travail sur solution ultime à envisager pour lariés et aux exigences physiques
ordinateur en étant assis, debout réduire les effets du travail debout. des tâches. Dans cette perspective,
ou avec un dispositif assis-debout le concept de « pratique d’exercice
avec 4 inclinaisons différentes du MESSAGES À RETENIR physique intelligent » (PEPI), déve-
siège ont été investiguées. Il a été Au même titre que le travail assis, loppé à partir d’essais randomi-
mis en évidence que le dispositif le travail debout peut induire des sés contrôlés conduits dans des
assis-debout avec une inclinaison effets délétères sur la santé. La va- secteurs variés (bureau, industrie,
de l’assise de 25° vers l’avant pou- riation des postures et une distribu- construction, soin, propreté), a été
vait réduire l’activité des muscles tion optimale entre le temps passé présenté (Søgaard et Sjøgaard,
lombaires comparé aux postures assis, debout et un temps pour bou- Danemark). Les PEPI sont basées
assises et debout ainsi que l’activité ger devraient être favorisées. sur les principes de l’entraînement
des muscles des jambes comparé à sportif et sont adaptées à l’état de
la posture debout. Les participants santé du salarié, à ses capacités
à l’étude ont par ailleurs souligné fonctionnelles ainsi qu’à sa charge
le caractère confortable de cette EXERCICES PHYSIQUES AU physique de travail. D’une durée
position. TRAVAIL moyenne de 1 heure par semaine
répartie sur 2 ou 3 sessions, elles
TECHNIQUES DE REVUES DE LA LITTÉRATURE sont supervisées et le taux de par-
MESURE DES EFFETS Deux revues de la littérature ont ticipation est contrôlé. L’implica-
PHYSIOLOGIQUES été présentées sur ce thème. La tion de l’employeur doit être forte.
Wall et al. (Allemagne) se sont in- première (Van Eerd et al., Canada), Enfin, les auteurs ont également
téressés à la fiabilité de la pléthys- basée sur 13 études jugées de qua- recommandé d’observer les effets
mographie par eau pour évaluer lité élevée et moyenne, a rapporté de ces programmes sur d’autres
l’œdème des jambes suite à une que les exercices de renforcement variables, notamment la produc-
posture debout prolongée. Cette musculaire et les étirements pré- tivité, la capacité de travail, les ar-
technique est apparue comme sentaient un effet positif, respecti- rêts maladie et le retour au travail
fiable et les résultats ont démon- vement avec un niveau de preuve ainsi que sur des facteurs de risque
tré une augmentation du volume élevé et modéré, dans la gestion et la de pathologies consécutives au
de la jambe significativement plus prévention des symptômes de TMS. manque d’activité physique.
élevée à la suite d’une période pas- La seconde (Chen et al., Australie),
sée debout (+ 109 ml) par rapport portant sur 27 essais randomisés EXEMPLES DE PRATIQUES EN
à une période de marche (+ 9 ml), contrôlés, ciblés exclusivement sur ENTREPRISES
soulignant le risque de problèmes les activités de bureau, a montré Plusieurs études se sont intéressées
veineux liés au travail debout. En- que les exercices de renforcement aux effets de la pratique d’exercices
fin, Garcia et al. (Suisse) ont inves- musculaire au niveau du cou et physiques sur la santé lors d’un tra-
tigué la fatigue musculaire après des épaules ainsi que les exercices vail sédentaire. Ainsi, Dalager et
une posture debout maintenue physiques généraux permettaient al. (Danemark) ont présenté une
(5 heures) sur sol dur, sur un tapis une diminution, avec un niveau de étude sur la mise en place d’une
anti-fatigue ou après une marche preuve élevé, des douleurs au niveau PEPI sur un groupe d’employés
lente. La posture debout sur tapis du cou chez des employés sympto- de bureau (groupe PEPI ; n = 194)
anti-fatigue avait induit le même matiques. Toutefois, aucun effet n’a comparé à un groupe de référence
niveau de fatigue musculaire des été observé pour une population (groupe REF ; n = 195). Une amélio-
membres inférieurs que celle sur générale d’employés de bureau. ration significative des douleurs
sol dur, démontrant l’inefficacité lombaires et de la force de flexion
de ce dispositif pour ces effets. NOTION D’EXERCICE et d’extension du dos a été observée
Par ailleurs, un niveau de fatigue PHYSIQUE INTELLIGENT chez le groupe PEPI par rapport au
plus faible avait été observé après (PEPI) groupe REF. De plus, un plus grand
la marche lente par rapport aux Une des difficultés dans la mise en nombre d’employés était devenu
conditions de posture debout mais place d’un programme d’exercice asymptomatique dans le groupe

DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 93


SUIVI POUR VOUS
9e Conférence scientifique
internationale sur la prévention des
troubles musculosquelettiques (PREMUS)

PEPI par rapport au groupe REF. et en ressources nécessaires à leur type de nouvelles technologies. Une
De même, une autre étude (Cabral mise en place. étude longitudinale (Gustafsson et
et al., Brésil), réalisée auprès de 34 al., Suède) a permis d’analyser des
employés de bureau, a montré que MESSAGES À RETENIR variables d’exposition de jeunes
des exercices de 15 minutes réalisés Les communications présentées adultes (20-24 ans, n = 7 092) à un
deux fois par semaine durant 12 lors de cette conférence semblent et cinq ans d’utilisation de smart-
semaines et comprenant échauf- indiquer que des programmes de phone (écriture de messages texte)
fement, renforcement musculaire renforcement musculaire adaptés au moyen d’un questionnaire web.